Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КОРЫТЦЕВ Владимир Константинович

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ

С ОСТАНОВИВШИМСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара

2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Росздрава

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Вачев Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ещенко Игорь Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович

доктор медицинских наук Борисов Анатолий Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава 

Защита состоится  л___ ______________ 2009 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан л___ ______________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые желудочно-кишечные кровотечения уже длительное время остаются сложной и до конца не решенной медицинской проблемой (Юдин С.С., 1955; Розанов Б.С., 1960; Стручков В.И. и соавт., 1961; Горбашко А.И., 1974; Братусь В.Д., 1972; Гринберг А.А. и соавт., 1996; Лосев Р.З. и соавт., 1996; Затевахин И.И. и соавт., 2001; Лещенко И.Г. и соавт., 2000; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Ивашкин В.Т., 2004; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Church N.I. et al., 2006; Sung J., 2006; Zullo A. et al., 2007). Более половины больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляют пациенты с кровотечениями из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В последнее десятилетие был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни (Лобанков В.М. и соавт., 2000).

Несмотря на многолетние усилия большого количества исследователей, показатели летальности при кровотечении из дуоденальной язвы не имеют тенденции к снижению. Так, в 2003 году на Всероссийской конференции хирургов Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (г. Саратов) было констатировано, что послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на цифрах 10 - 14% и не имеет тенденции к снижению.

Особо следует отметить факт того, что летальность при этом осложнении язвенной болезни не снижается даже на фоне современной противоязвенной терапии (Матвеев Н.В. и соавт., 2000; Freston J.W., 2000).

В структуре летальных исходов доминируют те, которые произошли из-за рецидива язвенного кровотечения (Горбашко А.И., 1980; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Черепанин А.И. и соавт., 2008; Thon K.P. et al., 1995). По мнению И.И. Затевахина и соавт. (1995), Г.Л. Ратнера и соавт. (1999), H. Messmann et al. (1998),  в основном погибают именно те больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые не были своевременно оперированы.

Прежде всего следует признать, что сегодня ещё не выработано единого тактического подхода в ведении этих пациентов (Чернышев В.Н. и соавт,, 1993; Станулис А.И. и соавт., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Millat B. et al., 2000; Monig S.P. et al., 2002; Imhof M. et al., 2002).

Настойчивые попытки остановить кровотечение и препятствовать его рецидиву посредством эндоскопических методик, нередко приводят к запоздалым оперативным вмешательствам и, как следствие, высокой летальности (Луцевич Э.В. и соавт., 2003). При этом использование эндоскопических методов остановки кровотечения не приводит к сокращению числа рецидивов язвенного дуоденального кровотечения (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2006).

Наибольшие трудности при определении лечебной тактики вызывают больные с ненадежно остановившимся кровотечением, которые составляют до 40% среди всех больных с этой патологией (Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Sung J.J. et al., 2008). Особенно актуальной является задача прогнозирования рецидива кровотечения и определения тактики лечения этих больных в зависимости от результата прогнозирования (Гельфанд И.М. и соавт., 1983; Затевахин И.И. и соавт., 1995; Гринберг А.А. и соавт., 1996). Одни авторы для прогнозирования течения заболевания предлагают ориентироваться только на показатели гемостаза (Жуков Б.Н. и соавт., 2000; Быстров С.А., 2001 и др.), другие на состояние язвенного дефекта (Forrest J. et al., 1974; Гринберг А.А. и соавт., 1996; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт., 2008 и др.)

Дело осложняется ещё и тем, что несмотря на многочисленные работы, посвященные лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, до сих пор нет четкого заключения о том, какое кровотечение считать рецидивным, а какое повторным. А ведь именно от четкой трактовки этих понятий зависят многие вопросы лечебной тактики.

Имеются противоречивые суждения и о стратегии трансфузионной терапии у больных с остановившимся кровотечением. Одни авторы предлагают минимизировать переливание компонентов крови (Зильбер А.П., 1999; Домрачев С.А. и соавт., 2005), другие считают их переливание не утратившим своего значения и в настоящее время (Воробьев А.И., 2000; Столяров Е.А. и соавт., 2005). Третьи пытаются заменить переливание компонентов крови трансфузией искусственно созданных кровезаменителей (Кемеров С.В., 2005; Клигуненко Е.Н. и соавт., 2005). При этом оптимизация сроков, объёмов переливания компонентов крови этим больным вообще не обсуждается.

Таким образом, несмотря на многолетний опыт в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями, эта проблема остается актуальной, а многие вопросы прогнозирования течения заболевания и определения тактики лечения ещё ждут своего решения.

Цель исследования

Разработать методологию принятия индивидуального тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением для улучшения результатов их лечения.

Задачи исследования

1. Определить основную причину летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.
2. Изучить клинико-морфологическую сущность рецидива язвенного дуоденального кровотечения и чётко определить само понятие рецидив кровотечения.
3. Уточнить эндоскопические критерии неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы.
4. Определить наиболее значимые критерии прогнозирования возможного рецидива кровотечения из дуоденальной язвы.
5. Определить критерии лабораторной оценки надежности остановки язвенного дуоденального кровотечения.
6. Разработать тактику трансфузионной терапии в зависимости от степени тяжести кровопотери и прогнозирования клинического течения заболевания.
7. Обосновать необходимость выполнения срочных операций у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением при прогнозировании рецидива кровотечения.
8. Разработать алгоритм принятия тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением.

Научная новизна

Впервые разработан способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы при остановившемся кровотечении, посредством которого возможно определить показания к хирургическому лечению больного с остановившимся кровотечением  из язвы (Патент РФ на изобретение №2140632 от 27.10.1999 г.).

Впервые описан эндоскопический признак, патогномоничный для прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения, ориентируясь на который со 100% гарантией можно предвидеть развитие рецидива кровотечения и выбирать оперативный способ лечения больного до развития этого рецидива (Патент РФ на изобретение №2157086 от 10.10.2000 г.).

Впервые конкретизированы те изменения в системе гемостаза, ориентируясь на которые возможно достоверно прогнозировать клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 от 20.03.2003 г.).

Изучено влияние различной трансфузионной тактики на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Показано влияние готовности организма к перенесению кровопотери на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Впервые дана чёткая трактовка понятия рецидив кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (Патент РФ на изобретение №2369317 от 10.10.2009 г.).

Усовершенствован алгоритм действий хирурга при определении тактики лечения больного с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость

Использование врачами предлагаемого Способа прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы позволит им в клинической практике более чётко определять тактику лечения больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Посредством внедрения разработанного Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы стало возможно определить показания к срочной операции у больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки позволяет практическому врачу на основании изменений в системе гемостаза определять как стратегию консервативной терапии у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением, так и выявлять больных, нуждающихся в оперативном лечении вследствие высокой вероятности развития рецидива кровотечения.

Применение разработанной трансфузионной тактики позволяет в ургентной ситуации сократить число больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения.

Чёткая трактовка понятия рецидив кровотечения из дуоденальной язвы позволяет на основании клинико-морфологических данных выбирать стратегию лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Все разработанные критерии прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения просты в использовании, не предполагают закупки дополнительного оборудования и могут быть использованы без дополнительных капитальных вложений практическими врачами в общехирургических и специализированных стационарах.

Внедрение результатов исследования

Предлагаемая хирургическая тактика лечения больных язвенными дуоденальными кровотечениями используется в ММУ ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г.о. Самара, на базе которой с 1988 года функционирует специализированный городской центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями, и в работе клиники факультетской хирургии клиник СамГМУ. Результаты работы используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на городской конференции Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи (г. Самара, 1999), на XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2000), на XII научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (г. Пенза, 2000), на II Российском научном форуме с международным участием Актуальные вопросы современной хирургии (г. Москва, 2000), на XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института Актуальные вопросы современной медицины (г. Самара, 2001), на III международной конференции Прогрессивные технологии в медицине (г. Пенза, 2001), на Международном конгрессе хирургов Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии (г. Петрозаводск, 2002), на II Всероссийской конференции с международным участием Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (г. Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции Гастродуоденальные кровотечения (г. Саратов, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции Ошибки и осложнения при хирургическом лечении гастродуоденальных кровотечений (г. Сызрань, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 14 в центральной печати, из которых 7 в журналах из перечня ВАК РФ. Получено 4 Патента РФ на изобретение.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 341 источник, из них 168 работ отечественных авторов и 173 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 37 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

2. Необходимость проведения многофакторного анализа при прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения.

3. Необходимость переливания компонентов крови в комплексном лечении больных с язвенным дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери.

4. Целесообразность уточнения понятия рецидив кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки на основе клинико-морфологического анализа.

5. Обоснованность применения активной хирургической тактики у больных при прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения.

6. Выбор способа операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Исследование основано на результатах лечения 1732 первичных пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением. Все больные находились на лечении в ММУ Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова г.о. Самара и Клиниках Самарского государственного медицинского университета в период с1995 по первую половину 2006 года. Какой-либо специальной выборки пациентов не производилось. Единственным аргументом включения пациентов в данное исследование было верифицированное у них при поступлении кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.

Больные с сочетанием язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки (ΙΙ тип по H.D. Johnson), осложненные кровотечением, в настоящее исследование не включались. Это было связано с тем, что при сочетании язвы желудка и двенадцатиперстной кишки тактика лечения пациента соответствовала лечению больного с язвой, расположенной в желудке.

Исследование выполнялось в 2 этапа. На первом этапе исследования были использованы данные лечения всех пациентов, пролеченных с 1995 по 1999 годы. Таких больных было 1108.

На данном этапе исследования:

- вырабатывали оптимальные критерии прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки;

- определяли оптимальные сроки выполнения операций у этих больных;

- определяли оптимальную консервативную терапию для больных с остановившимся кровотечением, в зависимости от степени тяжести кровопотери.

Второй этап исследования продолжался с 2000 г. по первую половину 2006 г. За это время было пролечено 624 человека. На этом этапе исследования лечение пациентов проводили с учетом выработанных на 1 этапе критериев.

Всего было 1266 мужчин и 466 женщин. Средний возраст больных составил 50,8 ± 10,4 лет. Все пациенты поступали в больницы в экстренном порядке.

Всем без исключения больным при поступлении в стационар было выполнено срочное ФГДС.

При этом мы выделяли 3 варианта расположения язв в двенадцатиперстной кишке. Распределение больных в зависимости от установленной локализации язвы представлено на рисунке 1.

У 1578 больных (91,1%) язва, как источник кровотечения, была установлена при ФГДС. У 64 пациентов (3,7%), у которых размер и локализация язвы не были установлены в связи с продолжающимся кровотечением, эти параметры язвы были установлены интраоперационно. Ещё у 90 пациентов (5,2%) из-за пилородуоденального стеноза осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки посредством ФГДС было невозможно. У этих больных локализация и размер язвы были установлены во время выполненного в последующем рентгенологического исследования и у части подтверждались интраоперационно.

Рис. 1 Локализации язвы двенадцатиперстной кишки

У 407 больных (23,5%), вошедших в исследование, размер язвы составил 0,5 см и менее, у 779 пациентов (45,0%) размер язвы был 0,6 - 0,9 см, а у 546 больных (31,5%) размер язвы был 1,0 см и более.

Для определения состояния язвы в работе была использована классификация J. Forrest (1974) (таблица 1).

Для определения степени тяжести кровопотери в работе была использована классификация А.И. Горбашко (1974). У 779 больных (45,0%) была установлена легкая степень тяжести кровопотери, у 513 пациентов (29,6%) диагностирована - средняя степень кровопотери и ещё у 440 больных (25,4%) - тяжелая степень кровопотери.

Таблица 1

Распределение больных по классификации Forrest

Активность кровотечения	Количество пациентов
F1a	64 (3,7%)
F1b	59 (3,4%)
F2a	6 (0,4%)
F2b	865 (49,9%)
F2c	648 (37,4%)
Не удалось установить	90 (5,2%)
Итого	1732 (100%)

Деление пациентов на группы

В зависимости от того, продолжалось кровотечение при поступлении пациента в стационар или уже остановилось, мы разделили всех больных на 2 группы. Ι-ю группу составили пациенты, у которых при поступлении в стационар кровотечение продолжалось. Таких больных было 123 человека (Forrest 1). ΙΙ-ю группу составили пациенты, у которых при поступлении в стационар мы констатировали остановившееся кровотечение. Таких больных было 1609 человек.

Но среди пациентов ΙΙ-ой группы были те, у которых мы определяли лгемостаз ненадежный (Forrest 2а и Forrest 2b). Таких пациентов было 871 человек. Они были отнесены нами к совокупности А (ненадёжный гемостаз). В эту же совокупность были отнесены 90 пациентов, у которых охарактеризовать язвенный дефект при ФГДС не удавалось из-за явлений пилородуоденального стеноза. Они также первоначально были оценены как больные с ненадежным гемостазом.

Тех же пациентов, у которых с нашей точки зрения, гемостаз был надежным (Forrest 2с), мы отнесли к совокупности В. Их было 648 человек.

Отличий в методах диагностики и определении степени тяжести кровопотери между  больными этих групп не было.

Для определения оптимальной тактики трансфузионной терапии больные ΙΙ-ой группы со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко (1974) были дополнительно разделены на 2 категории в зависимости от различий трансфузионной тактики.

Так 1-ую категорию составили те больные ΙΙ-ой группы, которым уже в первые сутки производили переливание препаратов крови. Таких больных было 316 человек. 2-ую категорию составили те больные ΙΙ-ой группы, которым в первые сутки переливание препаратов крови не производили. Их было 176 человек.

Для определения эффективности выработанной в процессе работы тактики при лечении больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки, больные были разделены на группу сравнения и основную группу. Группу сравнения составили те больные, лечение которых проводили без учета данных выполненного исследования. Их было 1028 человек. Основную группу составили 533 пациента, лечение которых проводили в соответствии с выработанными в работе положениями.

Общие принципы консервативного лечения

При поступлении в стационар больного с остановившимся кровотечением гемостатическую терапию  проводили не менее 5 суток. Эта терапия включала дицинон или этамзилат по 4 мл 2 раза в день внутримышечно; викасол 1% раствор 3 мл внутривенно 1 раз в день; аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно 1 раз в день; хлористый кальций 1% раствор 100 - 150 мл внутривенно капельно 1 раз в день. По показаниям проводили переливание одногруппной свежезамороженной плазмы в количестве не менее 200 - 400 мл.

Противоязвенная терапия включала в себя применение Н2-блокаторов рецепторов гистамина с целью снижения продукции соляной кислоты (квамател по 20 мг внутривенно 2 раза в день), ингибиторов протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Указанные препараты назначали на протяжении не менее 3 недель.

Для защиты слизистой оболочки от повреждающего воздействия соляной кислоты назначали антациды. Викаир или викалин по 1 таблетке 3 раза в день или альмагель по 1 мерной ложечке 3 раза в день, начиная с 3 - 4 дня после остановки кровотечения. Длительность применения антацидов была также не менее 3 недель.

С целью воздействия на Helicobacter pylori использовали комбинацию антибактериальных препаратов (полусинтетические пенициллины - ампициллин или его аналоги по 1,0 внутримышечно 4 раза в день и метронидазол внутрь по 250 мг 2 раза в день). Антибактериальную терапию назначали на протяжении 10 дней.

Эндоскопический контроль за эффективностью противоязвенной терапии осуществляли на 2 -3 сутки и затем на 10 - 14 сутки. Больным с подозрением на пилородуоденальный стеноз выполняли рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки не ранее 5 - 8 суток с момента остановки кровотечения. 

У больных с нестабильной гемодинамикой проводили комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики. Только после стабилизации артериального давления больному производили ФГДС. При продолжающемся кровотечении устанавливали показания к экстренной операции.

Определение показаний к операции

Операции, в зависимости от сроков их выполнения, традиционно подразделяли на экстренные, срочные, отсроченные.

К экстренным операциям относили те, которые были выполнены при поступлении в стационар больного с продолжающимся кровотечением (97 человек), а также операции, выполненные при развитии рецидива кровотечения (83 человека). Всего экстренные операции были выполнены 180 больным.

К срочным операциям относили те, которые были выполнены по поводу угрозы рецидива кровотечения. Такие операции были выполнены 58 больным.

К отсроченным операциям относили те, которые выполняли через 14 - 21 день после остановки кровотечения, когда последствия острой кровопотери считались нами уже компенсированными и это было подтверждено лабораторными показателями (66 человек). Показания к отсроченным операциям устанавливали индивидуально. Оптимальным сроком отсроченных операций считали 21 день от момента остановки кровотечения.

Принципы выбора объёма оперативного лечения

Планируя и выполняя оперативное вмешательство при язвенном дуоденальном кровотечении, мы стремились к обязательному соблюдению 2-х основных принципов. Первый принцип - это надежная остановка кровотечения, с обязательным удалением источника кровотечения или выведением его за пределы желудочно-кишечного тракта. Второй принцип заключался в выполнении патогенетически обоснованной операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом безусловный приоритет отдавали выполнению первого принципа. Все операции, отвечающие обоим предъявляемым принципам, мы считали радикальными. Если же выполненная операция соответствовала только первому принципу, предъявляемому к оперативному вмешательству, то ее мы считали паллиативной.

При локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки мы выполняли как операцию пилоропластики по Джадду с иссечением язвы в сочетании со стволовой ваготомией, так и операцию резекции желудка в объеме 2/3.

При локализации же язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки стремились к выполнению операции резекции желудка в объеме 2/3 или операции антрумрезекции со стволовой ваготомией. При этом мы полагали, что такой объем оперативного вмешательства отвечает обоим принципам. При выполнении резекции желудка предпочтение отдавали методике Бильрот- I.

У 7 пациентов была выполнена операция прошивания кровоточащей дуоденальной язвы. В последующей работе с 1999 года мы полностью отказались от выполнения этого вмешательства.

Характер выполненных вмешательств представлен в таблице 2.

Результаты исследования были обработаны методами математической статистики. Для определения статистической значимости различий использовали параметрические и непараметрические методы с вычислением критериев Стьюдента и Пирсона, а также критерии доказательной медицины. Различия считали значимыми в том случае, если величина ошибки вычислений соответствовала вероятности меньше 5% (р < 0,05).

Таблица 2

Характер выполненных оперативных вмешательств

Вид операции	Количество операций	етальность
Резекция 2/3 желудка	226	14 (6,2%)
Антрумрезекция с ваготомией	7	1 (14,3%)
Иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду	59	2 (3,4%)
Прошивание кровоточащей язвы с пилоропластикой по Гейнеке - Микуличу	7	1 (14%)
Дуоденопластика с резекцией луковицы двенадцатиперстной кишки	5	1 (20%)
Итого	304	19 (6,3%)

Основные результаты исследования

Основная причина летальности

Для определения основной причины летальности у больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки были сопоставлены результаты лечения больных I-ой группы (продолжающееся кровотечение) и тех больных II -ой группы (остановившееся кровотечение), которые проходили лечение до 1999 года включительно. При их лечении не учитывались разработанные критерии прогнозирования возможного рецидива кровотечения.

Больных I-ой группы было 123 человека. Больных II -ой группы, которые вошли в данное сопоставление, было 1028 человек. Никаких значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующих заболеваний между этими группами больных установлено не было.

Среди 97 оперированных больных I-ой группы (продолжающееся кровотечение) погибло 3 пациента. Летальность составила 3,1%. Среди пациентов II-ой группы (остановившееся кровотечение) по поводу развившегося рецидива кровотечения было оперировано 72 человека из 1028 пациентов (7,0%). Погибло 13 пациентов. Летальность составила 18,1%. Разница статистически значима: Х2 = 9,12 (р < 0,05).

С учетом полученных данных всё последующее исследование было посвящено изучению клинического течения заболевания и выработке оптимальной тактики у больных ΙΙ-ой группы (остановившееся кровотечение).

Эндоскопический признак, патогномоничный для развития рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки

Одной из задач исследования было определение признаков, которые свидетельствовали бы о степени надежности гемостаза. Для решения этой задачи нами были ретроспективно проанализированы истории болезней 452 пациентов, у которых при проведении ФГДС была установлена группа 2b по классификации Forrest. Эти пациенты находились на лечении с 1995 по 2000 год включительно. Специальную выборку пациентов не производили.

Всего из этих 452 пациентов рецидив кровотечения в стационаре развился у 43 больных (9,5%). Было установлено, что у 9 из них заключение после первого ФГДС, выполненного при поступлении, было абсолютно одинаковым: УЕ луковица двенадцатиперстной кишки заполнена крупным рыхлым тромбом, осмотреть стенки кишки невозможно, подтекания крови нет. Отмывание тромба врачом-эндоскопистом не производилось из-за опасности вызвать возобновление кровотечения. Несмотря на проведение гемостатической терапии у всех этих больных в течение 3-5 суток развился рецидив кровотечения.

Таким образом, при описании подобного признака прогностичность положительного результата (ожидаемый рецидив кровотечения) составила PVP = 100%.

В итоге, все 9 пациентов были оперированы в экстренном порядке. У всех этих пациентов на операции была обнаружена крупная (более 1,0 см) язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу с аррозией крупного сосуда. Всем этим пациентам была выполнена резекция 2/3 желудка. Из 9 оперированных больных один пациент погиб. Причиной гибели больного был инфаркт миокарда, развившийся на фоне выраженной постгеморрагической анемии.

На основании этих данных был предложен Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы (Патент РФ №2157086 на изобретение). Суть предложения заключается в том, что если при ФГДС находят крупный рыхлый тромб без подтекания крови, то подобная ФГДС-картина со 100% вероятностью предполагает развитие рецидива кровотечения, а значит данный больной должен быть оперирован в срочном порядке до развития рецидива кровотечения, даже при крайне тяжелом общем состоянии.

Из 413 пациентов с активностью кровотечения Forrest 2b, проходивших лечение с 2001 по 2006 годы, описываемый эндоскопический признак был обнаружен еще у 7 пациентов. Все эти больные были оперированы в срочном порядке по поводу высокой вероятности рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. У всех этих пациентов на операции также была обнаружена крупная язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу с аррозией крупного сосуда.

Всем этим 7 больным также была выполнена операции резекции 2/3 желудка. Летальных исходов в этой группе больных отмечено не было.

Таким образом, описанный диагностический признак следует расценивать как абсолютное показание к срочной операции.

Способность организма к перенесению кровопотери

Отдельно мы провели оценку результатов лечения мужчин и женщин в возрасте до 60 лет при средней или тяжелой степенях кровопотери по А.И. Горбашко (1974). В исследование были включены пациенты, проходившие лечение с 1995 по 2006 год. Задача этого исследования заключалась в изучении готовности организма к кровопотере при язвенном дуоденальном кровотечении.

Проводя данное исследование, мы исходили из того, что у женщины, до угасания овариально-менструальной функции регулярно, 1 раз в месяц, происходит физиологическая кровопотеря. Поэтому у женского организма природа сформировала компенсаторные механизмы для перенесения кровопотери. У мужчины кровопотеря возникает только при развитии какого-либо заболевания или повреждения. А потому он менее подготовлен к компенсации возникающей кровопотери.

Критериями включения больных в данное исследование были:

а) возраст больного моложе 60 лет;

б) верифицированное при ФГДС остановившееся кровотечение;

в) установленная на момент поступления в стационар средняя или тяжелая степень кровопотери по А.И. Горбашко (1974).

г) время от проявления клинических признаков кровотечения до поступления в стационар не превышало 24 часов;

д) при поступлении в стационар у всех этих больных была избрана консервативная тактика лечения.

В исследование были включены 331 мужчина (72,4%) и 126 женщин (27,6%). По степени тяжести кровопотери, размерам язвы, ее локализации и морфологическому состоянию дна язвенного дефекта статистически достоверного различия между мужчинами и женщинами выявлено не было.

Сначала нами были изучены количество рецидивов кровотечения у мужчин и женщин.

Частота развившихся рецидивов кровотечения у мужчин и женщин представлена на рисунке 2.

Затем, были изучены скорости естественного восстановления количества эритроцитов и гемоглобина крови после состоявшегося кровотечения у мужчин и женщин, которым переливание каких-либо компонентов крови не производили. Среди 99 таких пациентов было 75 мужчин и 24 женщины.

Параметры, по которым мы оценивали скорость естественной компенсации перенесенной кровопотери, были такие, как изменения показателей эритроцитов и гемоглобина крови в одинаковые временные промежутки после поступления пациента в стационар. Для этого мы условно приняли 100 г гемоглобина и 1,01012/л эритроцитов за 100%. А скорость восстановления указанных показателей рассчитывали в % за 1 сутки.

Рис. 2 Частота рецидивов кровотечения у мужчин и женщин

За начальные показатели эритроцитов и гемоглобина крови были приняты показатели, зарегистрированные у больных на 2-е сутки после начала кровотечения. При этом пациент уже находился в стационаре не менее 12 - 24 часов и у него за это время отсутствовали признаки рецидива кровотечения. При этом считали, что ко вторым суткам гемодилюция, как проявление компенсаторной реакции организма на кровопотерю, уже произошла. Компенсацию же недостаточности эритроцитов и гемоглобина оценивали на 7 - 10-е сутки от начала кровотечения.

Оказалось, что у мужчин скорость естественного восстановления гемоглобина крови к 9-ым суткам составила 0,946 0,102 % за 1 сутки, а скорость естественного восстановления эритроцитов крови составила 1,640 0,369 % за 1 сутки. Эти же показатели скорости естественного восстановления гемоглобина и эритроцитов крови у женщин составили 1,645 0,576 % за 1 сутки и 4,777 1,716 % за 1 сутки соответственно.

При сравнении полученных результатов оказалось, что Т-критерий Стьюдента = 3,86 при сравнении разницы по скорости прироста гемоглобина и Т-критерий Стьюдента = 5,51 при сравнении разницы по скорости прироста эритроцитов, что является статистически значимым. Следовательно, пол пациента с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки обязательно должен учитываться при прогнозировании угрозы рецидива кровотечения.

Многофакторное прогнозирование рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки

На первом этапе исследования для выявления факторов, которые следует учитывать при прогнозировании возможного рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки при остановившемся кровотечении были ретроспективно изучены 1028 историй болезни больных с остановившимся кровотечением, которые проходили лечение в течение 1995 - 1999 г.г. Специальную выборку больных не производили. Среди больных, подвергнутых первоначальному анализу, было 752 мужчины и 276 женщин. Средний возраст больных составил 48,610,6 лет.

Для анализа были взяты те критерии возможного рецидива кровотечения, на которые наиболее часто ссылаются другие авторы, проводившие подобные исследования. Всего для анализа было взято 10 критериев: размер язвы и ее локализация, характер тромба в дне язвы, тяжесть кровопотери по А.И. Горбашко, показатели артериального кровяного давления при поступлении, наличие язвенного анамнеза и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом, возраст и пол больного, резус-фактор крови.

Сущность разработанного способа прогнозирования (Патент РФ на изобретение №2140632) заключается в том, что у каждого больного производили расчет суммы баллов диагностических критериев. На основании суммы баллов сочетания различных диагностических критериев оценивали вероятность рецидива кровотечения.

Затем, для обоснования включения какого-либо конкретного критерия в таблицу прогнозирования и присвоения этому признаку какого-либо количества баллов была использована формула Байеса:

a/b

Дк = 10lg-----------

c/d

где: a - количество положительных результатов при наличии данного признака; b - общее количество положительных результатов; c - количество отрицательных результатов при наличии данного признака; d - общее количество отрицательных результатов. Полученные Дк округляли с точностью до 1 балла. Вероятность рецидива кровотечения у больного рассчитали в процентах в зависимости от суммы баллов, полученной в результате сложения Дк. Если какой-либо из показателей Дк оказывался равным л0, то мы его исключали из составляемой таблицы прогнозирования возможного рецидива кровотечения.

В результате оказалось, что к значимым Дк могут быть отнесены лишь 5 из 10 анализируемых критериев, а именно: локализация язвы, размер язвы, характеристики дна язвы, тяжесть кровопотери по А.И. Горбашко, пол пациента.

Окончательный вариант определения вероятности рецидива кровотечения из дуоденальной язвы по вычисленным Дк представлен в таблице 3.

Таблица 3

Значимость факторов риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения

Диагностический критерий	Количество баллов
Тяжелая степень тяжести кровопотери	+ 5 баллов
Язва задней стенки двенадцатиперстной кишки	+ 4 балла
Размер язвы 1,0 см и более	+ 3 балла
Рыхлый тромб в дне язвы	+ 2 балла
Средняя степень тяжести кровопотери	+ 1 балл
Размер язвы 0,6 - 0,9 см	- 1 балл
Женский пол	- 1 балл
Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки	- 3 балла
Размер язвы не более 0,5 см	- 5 баллов
Фибрин в дне язвы	- 6 баллов
егкая степень тяжести кровопотери	- 10 баллов

Таким образом, сумма баллов всех неблагоприятных признаков в плане развития рецидива кровотечения может достигать +14. Этот показатель и был принят за лабсолютную вероятность развития рецидива кровотечения. Сумма баллов по признакам, которые указывают на малую вероятность развития рецидива кровотечения составила -25 баллов. На рисунке 3 представлено распределение пациентов с рецидивом кровотечения в зависимости от суммы баллов Дк.

В зависимости от суммы полученных баллов мы условно разделили пациентов на подгруппы. Подгруппа 1 - +11 и более баллов - вероятность рецидива кровотечения высокая. При этом считали, что такому больному показана срочная операция. Подгруппа 2 - от 0 до +10 баллов - вероятность рецидива кровотечения сомнительная. Считали, что такому больному было показано прогнозирование возможности рецидива кровотечения с использованием других способов прогнозирования, если кровотечение не продолжалось. Подгруппа 3 - менее 0 баллов - вероятность рецидива кровотечения практически отсутствует. Этим больным считали необходимым проводить только консервативное лечение.

Рис. 3 Развитие рецидивов кровотечения в зависимости от суммы Диагностических критериев у больных, лечившихся без применения способа прогнозирования (n = 76)

Данный способ прогнозирования был применен у 526 больных. Эти пациенты находились на лечении с 2000 года по первую половину 2006 года. Среди них было 373 мужчины и 153 женщины. Средний возраст составил 52,1 9,8 лет. Специальную выборку пациентов не производили. Больных, у которых сумма баллов Дк была +10 и более оперировали в срочном порядке из-за возможной угрозы развития рецидива кровотечения.

Не использовали этот метод прогнозирования тем 7 больным, которые были оперированы в срочном порядке вследствие обнаружения у них эндоскопического признака луковица двенадцатиперстной кишки заполнена рыхлым тромбом, стенки осмотреть невозможно и ещё 90 больным с явлениями пилородуоденального стеноза.

При сравнении этих пациентов по возрасту, по полу и степени тяжести кровопотери статистически достоверного различия выявлено не было.

Сравнительные результаты лечения, полученные у больных до и после внедрения разработанного способа прогнозирования представлены в таблице 4.

Таблица 4

Рецидивы кровотечения до и после внедрения способа прогнозирования

Подгруппа пациентов (по сумме баллов)	До внедрения способа прогнозирования			После внедрения способа прогнозирования
	Количество пациентов	Количество рецидивов	Послеоперационная летальность	Количество пациентов	Количество рецидивов	Послеоперационная летальность
Подгруппа 1 (+11 и >)	27	23 (86%)	6 (26%)	16	2 (13%)	2 (13%)
Подгруппа 2 (от 0 до +10)	250	49 (19,6%)	7 (14%)	117	8 (6,8%)	1 (2%)
Подгруппа 3 (менее 0)	751	4 (0,5%)	0	393	2 (0,5%)	0
Итого	1028	76 (7,4%)	13 (18,1%)	526	12 (2,3%)	3 (4,8%)

Проведенное исследование показало, что внедрение указанного способа прогнозирования рецидива кровотечения привело к сокращению числа больных, оперированных по поводу развившегося в стационаре рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Полученные результаты представлены на рисунке 4.

Как следствие, при этом снизилась общая послеоперационная летальность с 18,1% до 4,8%. (Х2 = 4,35; р < 0,05). Среди 1028 пациентов, при лечении которых данный способ прогнозирования не применяли, рецидив кровотечения развился у 76 человек (7,4%). В последующем мы активно стали ориентироваться на разработанный способ прогнозирования и оперировать больных до развития рецидива кровотечения. В итоге, среди 526 пациентов лишь у 12 возник рецидив кровотечения (2,3%).

Х2 = 17,01 (р < 0,05).

Рис. 4 Рецидивы кровотечения до и после внедрения способа прогнозирования

Было также отмечено статистически достоверное снижение послеоперационной летальности у больных, оперированных в срочном порядке по поводу высокого риска развития рецидива кровотечения, по сравнению с больными, оперированными по поводу развившегося рецидива кровотечения. Так, из 51 пациента, оперированного в срочном порядке на основании применения данного способа прогнозирования, погибло 2 больных (3,9%). А из 83 пациентов, оперированных по поводу развившегося рецидива кровотечения, погибло 14 больных (16,9%). Таким образом, произошло снижение летальности на 13,0%, что оказалось статистически достоверным (Х2 = 3,88; р < 0,05).

Специфичность разработанного способа прогнозирования развития рецидива кровотечения при сумме баллов +11 и более составила 99,6%. Прогностичность положительного результата (рецидив кровотечения) составила PVP = 85,2%.

Не возникало рецидива кровотечения у тех пациентов, у которых сумма баллов была менее 0. Прогностичность отрицательного результата (отсутствие рецидива) составила PVN = 74,0%.

Самой неоднозначной оказалась группа больных с суммой баллов от 0 до +10. При этом чем ближе к +10 была сумма баллов, тем выше была вероятность рецидива кровотечения. Se =64,5%. Sp=78,9%. Прогностичность положительного результата (рецидив кровотечения) составила PVP = 19,6%.

Результаты исследования системы гемостаза у больных с язвенным дуоденальным кровотечением

Для изучения прогностической значимости различных показателей системы гемостаза нами было проведено ретроспективное исследование 23 показателей системы гемостаза у 176 больных II-ой группы (остановившееся кровотечение), находившихся на лечении в 1999 - 2002 годах. В данное исследование были включены 131 мужчина и 45 женщин. Средний возраст пациентов составил 49,5 13,2 лет. В данное исследование были включены лишь пациенты с ненадежно остановившимся кровотечением (совокупность А), у которых сумма баллов, оцененная по диагностическим критериям, оказалась в диапазоне от л0 до +10. Из них у 20 пациентов для оценки эффективности проводимого лечения было выполнено повторное исследование крови на 5 - 7-е сутки после начала гемостатической терапии. Для этого у больного брали 9 мл крови из вены в пробирку с 1 мл 3,8% раствора лимоннокислого натрия в качестве консерванта, производили подсчет 23 показателей гемостаза.

У 33 из них развился рецидив кровотечения. Двадцать пациентов были оперированы. Двое больных скончались от острой сердечной недостаточности, 18 пациента выздоровели. Тринадцать больных, отказавшись от оперативного лечения, продолжали получать консервативное лечение. Все эти пациенты выздоровели.

Полученные при исследовании гемостаза данные представлены в таблице 5.  В результате проведенного исследования было установлено, что гиперкоагуляционные тесты (фибриноген В, РФМК) не могут быть признаны патогномоничными для прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения, так как различия по этим показателям оказались статистически незначимы.

Таблица 5

Показатели системы гемостаза у больных с остановившимся кровотечением (n=143)

Показатель	Значение без рецидива кровотечения	Значение при рецидиве кровотечения	Значимость
Тромбоциты крови (109/л)	140,88,15 (n=143)	123,311,25 (n=33)	р<0,05
Тромбоциты плазмы (109/л)	186,710,24 (n=143)	163,810,25 (n=33)	р<0,05
Адгезия тромбоцитов (%)	30,91,58 (n=40)	35,72,79 (n=18)	р<0,05
Начало АДФ-агрегации (сек)	17,071,21 (n=143)	17,381,07 (n=33)	р>0,05
АДФ-агрегация на 1 мин. (%)	25,51,29 (n=143)	27,22,91 (n=33)	р>0,05
Максимальная АДФ-агрегация (%)	41,81,84 (n=143)	42,53,41 (n=33)	р>0,05
Время максимальной АДФ-агрегации (сек)	412,021,3 (n=143)	438,033,11 (n=33)	р<0,05
Интенсивность АДФ-агрегации на 10 мин. (%)	40,61,89 (n=143)	42,23,47 (n=33)	р>0,05
Коллаген-агрегация (сек)	19,741,00 (n=143)	21,381,99 (n=33)	р>0,05
Агрегация с УИА (сек)	21,813,77 (n=143)	19,571,21 (n=28)	р>0,05
Ристомицин-агрегация (сек)	12,670,44 (n=143)	12,250,88 (n=30)	р>0,05
Высвобождение ТФ3 (%)	21,331,43 (n=82)	19,175,64 (n=23)	р>0,05
Высвобождение ТФ4 (%)	17,090,76 (n=82)	16,171,61 (n=23)	р>0,05
Коалиновое время (сек)	49,331,85 (n=143)	47,884,80 (n=33)	р>0,05
АПТВ (сек)	30,851,00 (n=143)	29,632,27 (n=33)	р>0,05
Потребление протромбина (сек)	44,181,73(n=82)	45,471,45 (n=23)	р>0,05
Протромбиновый индекс (%)	96,642,20 (n=143)	98,032,43 (n=33)	р>0,05
Тромбиновое время (сек)	15,810,09 (n=143)	15,830,09 (n=33)	р>0,05
Антигепариновая активность (сек)	46,822,13 (n=143)	48,03,06 (n=25)	р>0,05
Антитромбин-ΙΙΙ (%)	87,581,08 (n=143)	86,192,31 (n=33)	р>0,05
Фибринолиз (мин)	29,483,59 (n=143)	31,49,24 (n=33)	р>0,05
Фибриноген В	1,420,10 (n=143)	1,710,29 (n=33)	р>0,05
РФМК (г/л)	5,850,35 (n=143)	6,861,02 (n=33)	р>0,05

Плохим прогностическим признаком следует признать лишь снижение количества тромбоцитов и нарушение их функции. При этом было констатировано, что если тромбоцитарное звено гемостаза (агрегация тромбоцитов) не страдает, то гемостатическая терапия, включающая в себя переливание свежезамороженной плазмы, оказывала свое положительное влияние и рецидива кровотечения не наступало. Если же количество тромбоцитов составляет 120 109/л и менее, то у такого больного следует ожидать с высокой долей вероятности развитие рецидива язвенного дуоденального кровотечения.

Больных с количеством тромбоцитов 120 109/л и менее было 12 человек. Ретроспективный анализ показал, что у 8 из этих 12 пациентов развился рецидив кровотечения. При этом у 6 пациентов с таким количеством тромбоцитов диаметр язвы был 1,0 см и более. У 5 из этих 6 больных развился рецидив кровотечения. Se = 15,2%; Sp = 99,3%. Прогностичность положительного результата (рецидив кровотечения) составила PVP = 83,3%.

На основании полученных данных был разработан Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (Патент РФ на изобретение №2200952) (соавт. Бобылев С.А.).

Сущность предложенного способа диагностики заключается в том, что если у пациента с остановившимся кровотечением при Forrest 2b отмечали снижение количества тромбоцитов до 120109/л и менее, а также выявляли нарушение их функции, а сумма Дк была в пределах от 0 до +10 баллов, язва имела диаметр 1,0 см и более, то у такого больного мы прогнозировали высокую вероятность рецидива кровотечения и считали показанным оперативное лечение в срочном порядке. Если же у больного при сумме Дк от 0 до +10 баллов была выявлена язва меньших размеров, но наблюдались нарушения указанных выше параметров гемостаза, то таким больным мы избирали консервативную тактику лечения с обязательным переливанием больших количеств (не менее 1,5 литров) свежезамороженной плазмы для коррекции возникших изменений системы гемостаза.

Этот способ был применен в лечении 30 пациентов. Эти пациенты лечились в клиниках СамГМУ в 2002 Ц2006 году. Среди этих 30 пациентов было 23 мужчины и 7 женщин. Средний возраст составил 44,8 8,9 лет. Поводом к включению пациента в данную группу был лишь факт ненадежно остановившегося язвенного дуоденального кровотечения при сумме Дк от 0 до +10 баллов. У одного пациента количество тромбоцитов было менее 120 109/л, диаметр язвы составил 1,0 см. Этот больной был оперирован в срочном порядке по поводу высокой вероятности развития рецидива кровотечения. У остальных больных количество тромбоцитов превышало 120 109/л. Все они получали консервативное лечение. Развития рецидива язвенного дуоденального кровотечения не было отмечено ни у кого из них. Все эти 30 пациентов выздоровели.

Таким образом, из всех показателей системы гемостаза хирургу при прогнозировании возможного рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки следует ориентироваться прежде всего на тромбоцитарное звено гемостаза.

Тактика трансфузионной терапии при средних степенях кровопотери

Основные различия в стратегии трансфузионной терапии касались ΙΙ-ой группы больных при средних степенях кровопотери. В зависимости от различий трансфузионной тактики эти больные были дополнительно  разделены на 2 категории. Так 1-ую категорию составили те больные, которым уже в первые сутки переливали препараты крови(316 человек). 2-ую категорию составили те больные, которым в первые сутки препараты крови не переливали(176 человек). 

Было изучено клиническое течение заболевания у пациентов с ненадежно остановившимся кровотечением при средней степени кровопотери, которым было начато консервативное лечение. Проводя данный анализ мы оценивали, как различная тактика трансфузионной терапии сказывалась на характере течения заболевания и исходах лечения у больных со средней степенью кровопотери. Критериями включения больных в данное исследование были:

- наличие у пациента остановившегося кровотечения;

- установленная при поступлении в стационар средняя степень кровопотери по А.И. Горбашко (1974).

Ни один из этих пациентов не был оперирован в первые сутки от момента поступления в стационар. Каких-либо других отличий в консервативном лечении язвенного дуоденального кровотечения у больных этих категорий не было.

Было установлено, что из 316 больных 1-ой категории рецидив кровотечения развился у 13 (4,1%). Все эти пациенты были оперированы. Из 176 пациентов 2-ой категории рецидив кровотечения развился у 27 (15,3%). Все 27 больных были также оперированы. Различие в частоте рецидивов кровотечения статистически достоверно. Х2 = 19,07 (р < 0,05). Летальных исходов среди пациентов 1-ой и 2-ой категории не было.

Таким образом, раннее переливание компонентов крови, а именно свежезамороженной плазмы, больным с остановившимся кровотечением при кровопотере средней степени тяжести привело к статистически достоверному уменьшению числа рецидивов кровотечения на 11%. Следовательно, при поступлении в стационар пациента со средней степенью тяжести кровопотери по классификации А.И. Горбашко, при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки ему в ранние сроки показано переливание свежезамороженной плазмы, независимо от показателей количества эритроцитов и гемоглобина крови. Этим компонентом должна быть свежезамороженная плазма, как основной носитель факторов свертывания крови.

Уточнение понятия рецидив кровотечения

С целью уточнения понятия рецидив язвенного дуоденального кровотечения было сделано предположение о том, что эпителизация язвенного дефекта может начаться только после полной компенсации перенесенной кровопотери. Для этого изучали патоморфологические препараты больных, лечившихся по поводу язвенного дуоденального кровотечения в 1995 - 2006 г.г. и сопоставляли полученные данные с показателями крови и клиническим течением заболевания.

В патологоанатомическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова исследовали препараты, взятые у больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения, у которых рецидив развился в сроки от 3 до 10 дней после остановки кровотечения. Если язва пенетрировала в поджелудочную железу и резекцию производили по язве, то исследовали только край язвы, так как дно язвы в такой ситуации оставалось не удаленным.

Препараты окрашивали гематоксилин - эозином по стандартной методике. Патоморфологические препараты изучали на микроскопе фирмы Leica Galen (объектив 40, окуляр 10). При изучении препаратов особое внимание обращали на наличие или отсутствие признаков начала эпителизации удаленных кровоточащих язв. За начало эпителизации язвы принимали сроки начала наползания клеток эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на край язвенного дефекта. Всего было изучено 185 микропрепаратов, взятых у 42 больных с рецидивом кровотечения из дуоденальных язв.

При исследовании всех микропрепаратов было отмечено, что язвы двенадцатиперстной кишки были хроническими с типичным строением стенок и дна язвы. Во всех препаратах отмечались зоны фибриноидного некроза, что свидетельствовало об обострении язвенной болезни. При этом ни в одном из препаратов не было обнаружено признаков начала эпителизации язвы.

У всех этих больных не было отмечено восстановления показателей гемоглобина и эритроцитов крови. В тоже время у больных, которым  не проводили переливание эритроцитарной массы, при начале эпителизации язвенного дефекта к 10 - 12 суткам после остановки кровотечения, было отмечено восстановление показателей гемоглобина и эритроцитов крови.

Таким образом, рецидивным следует считать такое кровотечение из язвы, которое развилось после его остановки, но до начала процесса эпителизации язвы (Патент РФ на изобретение №2369317 - соавт. Вачев С.А.). Эндоскопическая картина начала эпителизации язвенного дефекта заключается в появлении сглаженности краев язвы и уменьшении диаметра язвы.

Результаты лечения больных

Для проверки того, действительно ли выработанная тактика ведения больных с ненадежным гемостазом при язвенном дуоденальном кровотечении приводит к лучшим результатам лечения, были сопоставлены результаты лечения больных группы сравнения и основной группы.

В группу сравнения были сведены пациенты с верифицированным остановившимся кровотечением, ведение которых не было основано на разработанных критериях прогнозирования угрозы развития рецидива кровотечения. Таких больных было 1028 человек.

В основную группу были включены пациенты, у которых были применены разработанные критерии прогнозирования рецидива кровотечения и тактика строилась исходя из полученных при прогнозировании результатов. Таких больных было 533 человека.

Последовательность принятия решений в основной группе была следующей. Всем пациентам со средней  и тяжелой степенями тяжести кровопотери по классификации А.И. Горбашко (1974) считали показанным сразу при поступлении в стационар проводить переливание свежезамороженной плазмы в количестве не менее 400 мл.

Если у больного при выполнении ФГДС выявляли, что луковица двенадцатиперстной кишки заполнена крупным рыхлым тромбом, осмотреть стенки кишки невозможно, то такому пациенту считали показанным выполнение оперативного лечения в срочном порядке из-за высокого риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2157086).

Если данного эндоскопического признака у больного не было, то такому пациенту проводили прогнозирование вероятности рецидива кровотечения согласно разработанному Способу прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы (Патент РФ на изобретение№2140632). При этом пациентам с суммой баллов +11 и более, полученной при сложении диагностических критериев, считали абсолютно показанным оперативное лечение в срочном порядке из-за высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Пациентам с суммой баллов менее 0, полученной при сложении диагностических критериев, считали показанным консервативное лечение.

Если же у пациента сумма баллов, полученная при сложении диагностических критериев, была от 0 до +10 баллов и размер язвы при этом был более 1,0 см, то таким больным проводили подсчет количества тромбоцитов крови. Если в анализе крови у такого больного количество тромбоцитов было 120 109/л и менее, то этому пациенту прогнозировался высокий риск рецидива язвенного дуоденального кровотечения, и ему считали необходимым выполнить операцию в срочном порядке из-за высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 соавт. Бобылев С.А.).

Пациентам, у которых размеры язвы были менее 1,0 см, и отмечалось указанное ранее снижение количества тромбоцитов, мы считали показанным консервативное лечение с обязательным переливанием больших количеств (до 1,5 литров) свежезамороженной плазмы.

Оказалось, что у больных основной группе было 11 рецидивов кровотечения (2,0%). У больных  группы сравнения развилось 76 рецидивов кровотечения (7,4%). Разница статистически достоверна. Х2 = 20,69 (р < 0,05).

Среди больных основной группы были оперированы в срочном порядке по поводу высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения 58 человек. Из них погибло двое больных. Операции по поводу развившегося рецидива язвенного дуоденального кровотечения были выполнены 11 больным. Один пациент погиб и 10 выздоровело. Таким образом, из 69 оперированных пациентов основной группы было 3 летальных исхода (4,3%).

Среди пациентов группы сравнения по поводу развившегося рецидива кровотечения было оперировано 72 человека. При этом летальных исходов было 13, что составило 18,1%. Х2 = 5,29 (р < 0,05). Разница статистически достоверна.

В результате применения предлагаемой тактики лечения больных с язвенным дуоденальным кровотечением статистически достоверно удалось снизить количество операций, выполненных по поводу рецидива язвенного дуоденального кровотечении с 72 операций у 1028 человек (7,0%) в группе сравнения до 11 операций у 533 человек (2,1%) в основной группе.

При этом было отмечено статистически достоверное снижение послеоперационной летальности у пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения у пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения на 13,8%.

Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика общих результатов лечения

Показатель	Группа сравнения	Основная группа
Количество больных	1028	533
Количество операций	72	69
Количество рецидивов кровотечения	76 (7,4%)	11 (2,0%)
Послеоперационная летальность	18,1%	4,3%

Таким образом, применение выработанной тактики ведения больных с язвенным дуоденальным кровотечением позволило добиться достоверно более низкого процента рецидивов кровотечения и посредством этого сократить летальность.

Снижение абсолютного риска развития рецидива кровотечения (САР) составило:

САР =(0,021 - 0,074) х 100% = 5,3%.

Снижение относительного риска развития рецидива кровотечения (СОР) составило:

СОР = (0,021 - 0,074) : 0,074 х 100% = 71,6%.

Снижение абсолютного риска летального исхода (САР) составило:

САР = (0,04 - 0,18) х 100% = 14,0%.

Снижение относительного риска летального исхода (СОР) составило:

СОР = (0,04 - 0,18) : 0,18 х 100% = 77,8%.

Выводы:

1. Основной причиной летальных исходов при лечении больных с остановившимися язвенными дуоденальными кровотечениями является рецидив кровотечения.

2. Рецидивом кровотечения из дуоденальной язвы следует считать такое кровотечение, которое развилось до начала эпителизации язвенного дефекта.

3. Выявленный у пациента с остановившимся кровотечением при фиброгастродуоденоскопическом исследовании крупный рыхлый тромб, заполняющий луковицу двенадцатиперстной кишки, препятствующий осмотру стенок кишки, является признаком абсолютного показания к срочной операции, так как прогностичность вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения при этом составляет 100%.

4. При прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует проводить многофакторный анализ по таким показателям, как размер язвы, локализация язвы, степени кровопотери, характеристика дна язвы и пол пациента в виду высокой прогностической значимости этих параметров. Прогностичность возможного рецидива кровотечения при таком подходе достигает 85,2%.

5. Снижение количества тромбоцитов крови менее 120 Х 109/л у больного при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки диаметром 1,0 см и более следует расценивать как угрозу возможного рецидива кровотечения с прогностичностью 83%, а значит такого пациента следует оперировать в срочном порядке.

6. У больных со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко раннее переливание свежезамороженной плазмы приводит к статистически достоверному снижению количества рецидивов язвенного дуоденального кровотечения на 11,2%.

7. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения привело к снижению послеоперационной летальности на 13,8%. При этом понятие тяжесть состояния пациента с ненадежным гемостазом и высоким риском развития рецидива язвенного дуоденального кровотечения не может служить причиной отказа от выполнения оперативного вмешательства в срочном порядке.

8. Принятие тактического решения у больного с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением должно быть комплексным и последовательным. В комплекс обязательных мероприятий должен содержать эндоскопическую характеристику источника кровотечения, оценку количества тромбоцитов крови при поступлении, степень тяжести кровопотери и пол пациента.

Практические рекомендации:

1. Лечение больных с язвенными дуоденальными кровотечениями целесообразно проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих опыт оказания помощи данной категории больных.

2. У больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки необходимо проводить комплексную последовательную оценку возможности развития рецидива кровотечения. При прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения следует избирать активную хирургическую тактику.

3. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения приводит к снижению послеоперационной летальности.

4. Больным, у которых во время фиброгастродуоденоскопического исследования в день поступления находят крупный рыхлый тромб в луковице двенадцатиперстной кишки с невозможностью осмотреть стенки кишки, показана срочная операция вследствие 100% вероятности рецидива кровотечения.

5. Определение количества тромбоцитов необходимо ввести в перечень обязательных первичных анализов при оценке состояния пациента с язвенным дуоденальным кровотечением.

6. Диаметр язвы 1,0 см и более в сочетании со снижением количества тромбоцитов до 120109/л и менее является показанием к операции вследствие высокой вероятности рецидива кровотечения.

7. Пациентам с язвенным дуоденальным кровотечением при средней степени  кровопотери по А.И. Горбашко необходимо проводить как можно более раннее переливание свежезамороженной плазмы.

8. У женщин в сомнительных случаях возникновения рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует избрать консервативную тактику лечения, а у мужчин предпочтение следует отдать операции.

9. Во время операции хирург обязан удалить источник кровотечения или вывести его за пределы желудочно-кишечного тракта.

10. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки является пилоропластика по Джадду со стволовой ваготомией.

11. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки является операция резекции желудка в объеме 2/3 или антрумрезекции со стволовой ваготомией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Выбор адекватной операции при язве задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Самарский медицинский архив. - 1997. - №5. - С.28-29. (Соавт. Богатов В.Ю., Партин О.И.)
2. Оптимальные сроки оперативного вмешательства при язвенном дуоденальном кровотечении // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 1998. - С.51-53. (Соавт. Богатов В.Ю., Партин О.И., Немченко И.А.)
3. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Самарский медицинский архив. - 1997. - №5. - С.25-26. (Соавт. Будылин И.Н., Куксов В.В.)
4. Выбор адекватной операции при язве передней стенки двенадцатиперстной кишки // Самарский медицинский архив. - 1997. - №5. - С.27-28. (Соавт. Будылин И.Н., Куксов В.В.)
5. Особенности морфологического строения язвы двенадцатиперстной кишки у больных, оперированных по поводу язвенного дуоденального кровотечения // Самарский медицинский архив. - 1997. - №5. - С.26-27. (Соавт. Редкина Л.А., Соколов А.П.)
6. Состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантных систем и мембран эритроцитов у больных язвенной болезнью // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 1998. - С.111-112. (Соавт. Савин А.М., Немченко И.А.)
7. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. - 1999. - №6. - С.20-22. (Соавт. Григорьев С.Г.)
8. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки. Тактика при ненадежном гемостазе // Хирургия. - 1999. - №6. - С.23-24. (Соавт. Ратнер Г.Л., Катков С.А., Афанасенко В.П.)
9. ечение больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями в условиях специализированного отделения // Материалы конференции Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи. - Самара, 1999. - С.82-84. (Соавт. Катков С.А., Горбунов В.Ф.)
10. Выбор операции у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Тезисы ХХХV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 2000. - С.480-482. (Соавт. Афанасенко В.П., Катков С.А., Краснова Н.А., Хлебодарова Л.В.)
11. Прогнозирование клинического течения заболевания как подход к лечению больных с язвенными дуоденальными кровотечениями // Двенадцатые научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко. - Пенза, 2000. - С.110-111. (Соавт. Горбунов В.Ф., Хлебодарова Л.В.)
12. Роль ваготомии в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями // Материалы II Российского научного форума с международным участием Актуальные вопросы современной хирургии. - М., 2000. - С.169-170.
13. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 2000. - С.217-220. (Соавт. Ратнер Г.Л.)
14. К вопросу о классификации операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 2000. - С.140-143. (Соавт. Афанасенко В.П.)
15. Некоторые аспекты лечения больных пожилого и престарелого возраста с гастродуоденальными кровотечениями // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 2000. - С.240-241. (Соавт. Савин А.М., Будылин И.Н.)
16. Особенности трансфузионной терапии больных пожилого и престарелого возраста с желудочно-кишечными кровотечениями // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 2000. - С.242-243. (Соавт. Савин А.М., Будылин И.Н.)
17. Первый опыт прогнозирования течения язвенного дуоденального кровотечения с помощью показателей гемостаза // Материалы XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института Актуальные вопросы современной медицины. - Самара, 2001. - С.81-81. (Соавт. Немченко И.А., Бобылев С.А., Иванова Т.И.)
18. Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Материалы III Международной конференции Прогрессивные технологии в медицине. - Пенза, 2001. - С.53-54.
19. Способ прогнозирования развития осложнений у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы III Международной конференции Прогрессивные технологии в медицине. - Пенза, 2001. - С.51-51. (Соавт. Кондурцев В.А., Бабичева Н.Ю., Говохина В.Н.)
20. Выбор способа операции при сочетании нескольких осложнений язвенной болезни у одного больного // Казанский медицинский журнал. - 2002. - №2. - С.136-137.
21. Показано ли раннее переливание компонентов крови больным с дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери? // Материалы Международного конгресса хирургов Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. - Петрозаводск, 2002. - С.31-32. (Соавт. Вачев А.Н.)
22. Патогномоничный признак неустойчивого гемостаза при язвенном дуоденальном кровотечении // Казанский медицинский журнал. - 2002. - №3. - С.198-199.
23. Переливание компонентов крови при лечении язвенных дуоденальных кровотечений: кому и когда их переливать? // Сборник работ научно-практической конференции Ратнеровские чтения 2003. - Самара, 2003. - С.18-22. (Соавт. Вачев А.Н.)
24. Как диагностировать аррозию сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки? // Сборник работ научно-практической конференции  Ратнеровские чтения 2003 - Самара, 2003. - С.48-50.
25. У кого ожидать рецидив язвенного дуоденального кровотечения? // Сборник работ научно-практической конференции Ратнеровские чтения 2003. - Самара, 2003. - С.50-51. (Соавт. Бобылев С.А.)
26. Эндоскопический признак прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2005. - С.57-58. (Соавт. Вачев А.Н.)
27. Готовность организма к кровопотере и прогнозирование клинического течения язвенного дуоденального кровотечения // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2005. - С.59-60. (Соавт. Вачев А.Н.)
28. Какие показатели гемостаза являются значимыми для выбора тактики лечения больных с язвенным дуоденальным кровотечением? // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2005. - С.61-62. (Соавт. Вачев А.Н., Бобылев С.А.)
29. Причины летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением // Сборник работ научно-практической конференции Ратнеровские чтения 2005. - Самара, 2005. - С.17-20. (Соавт. Вачев А.Н.)
30. Пол пациента как фактор риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения // Сборник работ научно-практической конференции Ратнеровские чтения 2005. - Самара, 2005. - С.20-25. (Соавт. Вачев А.Н.)
31. Особенности трансфузиологической тактики при лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями со средней степенью кровопотери // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. - Самара, 2005. - С.271-273. (Соавт. Вачев А.Н.)
32. Влияние трансфузиологической тактики на течение язвенного дуоденального кровотечения при средних степенях кровопотери // Казанский медицинский журнал. - 2006. - №1. - С.28-30. (Соавт. Вачев А.Н.)
33. Почему пол пациента имеет существенное значение при прогнозировании рецидива язвенного дуоденального кровотечения? // Хирургия. - 2006. - №12. - С.24-26. (Соавт. Вачев А.Н.)
34. Девятнадцатилетний опыт лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в ММУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самара // Самарский медицинский журнал. - 2008. - Спец. выпуск. -  С.46-47. (Соавт. Афанасенко В.П., Катков С.А., Антропов И.В., Николаев А.В.)
35. О времени выполнения операции больным с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки при сохранении угрозы рецидива кровотечения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №1. - С.56-59. (Соавт. Вачев А.Н.)

Авторские свидетельства, Патенты РФ:

1. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы. Патент РФ на изобретение №2140632 от 27.10.99 г./Корытцев В.К.ЦЗаявка № 98109422 от 18.05.98г.ЦПриоритет от 18.05.98г.ЦОпубл.27.10.99г. -  Бюл.№30.
2. Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы Патент РФ на изобретение №2157086 от 10.10.2000г./Корытцев В.К.ЦЗаявка № 99116940 от 03.08.99г. - Приоритет от 03.08.99г. - Опубл. 10.10.2000г. - Бюл. №28.
3. Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Патент РФ на изобретение №2200952 от 20.03.2003 г./ Корытцев В.К., Бобылев С.А.// Самарский государственный медицинский университет. - Заявка № 2000123705 от 14.09.2000 г. - Приоритет от 14.09.2000 г. - Опубл. 20.03.2003 г. - Бюл. №8.
4. Способ диагностики рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Патент РФ на изобретение №2369317 от 10.10.2009 г./Корытцев В.К., Вачев С.А. - Заявка №2008119291 от 15.05.2008г. - Приоритет от 15.05.2008г. - Опубл. 10.10.2009г. - Бюл. №28.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине