КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ 14.01.20-анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ростов-на-Дону

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

МУРАВЬЁВА

АЛЛА АНАТОЛЬЕВНА

КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ РЕГИОНАРНОЙ

АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

14.01.20-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович

Официальные оппоненты: Слепушкин Виталий Дмитриевич,

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой анестезиологии

и реаниматологии ГБОУ ВПО

Северо-Осетинская медицинская

академия Минздравсоцразвития России

Малышев Юрий Павлович, доктор

медицинских наук, профессор кафедры

анестезиологии, реаниматологии и

трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ

ВПО Кубанский государственный

медицинский университет

Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: Государственное бюджетное

общеобразовательное учреждение высшего

профессионального образования

Волгоградский государственный медицинский

университет Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

Защита состоится л апреля 2012 года в л часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022 г. Ростов- на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан л____ _____________ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.082.05,

кандидат медицинских наук, доцент Шовкун В.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Ряд авторов считает (Breivik H., Borchgrevink P., 2008) , что даже малые хирургические вмешательства вызывают достаточно сильные послеоперационные боли. К данной категории следует отнести операции, выполняемые в малой колопроктологии, которые непродолжительны по времени, но сопровождаются интенсивной ноцицептивной стимуляцией во время операции и выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде (Б.Д. Поллард, 2006).

Компактная зона иннервации аноректальной области (S2-S5) позволяет проведение низкого спинального блока для обеспечения интраоперационной анальгезии, однако спинальный блок имеет определенные временные рамки и распространяется только на первые часы периоперационного периода, а в дальнейшем требует применения наркотических анальгетиков.

По данным Н.А. Осиповой (2004 г.), системное введение опиоидных анальгетиков при колопроктологических операциях не создает полноценного обезболивания в послеоперационном периоде, что требует разработки новых подходов к периоперационной анальгезии у данной категории больных.

Одним из таких подходов является сегментарная блокада зоны оперативного вмешательства с помощью эпидурального введения местного анестетика, где эпидуральная блокада выполняет роль главного антиноцицептивного компонента как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

На этом принципе основано новое направление современной анестезиологии - предупреждающая анальгезия. Условием успеха является развитие регионарной блокады до начала хирургического вмешательства и продление её в послеоперационном периоде, в идеале - до заживления раны.

Кроме того, особенно остро в настоящее время стоит проблема объективной оценки болевого синдрома. Объективная оценка боли является главной методологической проблемой альгологии, ибо трудно, если вообще возможно, измерить субъективное ощущение, каковым по определению является боль.

Таким образом, актуальной проблемой является поиск наиболее рациональных подходов к совершенствованию методов периоперационной анальгезии при операциях на прямой кишке и разработка объективных критериев адекватности проводимой регионарной анестезии/анальгезии.

Цель работы:

оценить адекватность обезболивания для оптимизации регионарной анестезии у больных при операциях на прямой кишке.

Основные задачи исследования:

1. Изучить стандартный вариант проведения периоперационного обезболивания у больных при малых колопроктологических операциях.

2. Определить эффективность и обосновать применение эпидуральной анестезии/анальгезии как основного компонента периоперационного обезболивания у пациентов с геморроем.

3. Изучить и оценить степень изменения концентрации субстанции Р, нейрокинина В и нейропептида Y как основных маркеров выраженности хирургического стресса и адекватности проводимого обезболивания при выполнении геморроидэктомии.

4. Оценить степень изменения интегральных показателей гемодинамики (МСВ, ОПСС) и ИН Баевского для определения выраженности операционного стресса у больных с геморроем.

5. Оценить уровень качества жизни пациентов после геморроидэктомии при применении различных способов обезболивания.

6. Разработать алгоритм периоперационного обезболивания при операциях на прямой кишке.

Научная новизна исследования

Впервые оптимизирована схема периоперационного обезболивания при операциях на прямой кишке путем сочетания продлённой эпидуральной анестезии/анальгезии с каудальным расположением катетера и введением нестероидных противовоспалительных препаратов.

Доказано, что изменение уровня нейропептидов (субстанции Р, нейрокенина В и нейропептида Y) позволяет использовать данные вещества как специфические маркеры степени выраженности операционного стресса и адекватности проводимого обезболивания.

Совместное определение уровня нейропептида Y и индекса напряжения Баевского позволило прогнозировать удовлетворённость пациента периоперационной анальгезией.

Применён опросник SF-36 для объективизации пациентом субъективных ощущений боли и оценки качества жизни при операциях на прямой кишке.

Проведённые исследования позволили разработать алгоритм периоперационного обезболивания больных после геморроидэктомии, что обеспечило надёжную защиту больных от послеоперационной травмы, улучшило результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

В стационарных условиях на базе колопроктологического отделения проведён анализ схемы обезболивания у пациентов при операциях на прямой кишке. На основании полученных данных выявлены причины недостаточного обезболивания в послеоперационном периоде, в частности, ограниченный временной промежуток после проведения низкого спинального блока, частое применение наркотических анальгетиков и усиление болевого синдрома во время перевязок и первого самостоятельного стула пациента.

Оптимизированная схема обезболивания больных после геморроидэктомии позволяет снизить болевой компонент, а зачастую и полностью купировать острую боль на протяжении всего послеоперационного периода.

Предложенная методика обезболивания может быть использована во многих хирургических стационарах, что значительно повысит качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, снизит общую стоимость лечения больных с хирургической патологией аноректальной области и будет иметь медико-социальную значимость.

ичный вклад автора

Автором разработаны схема обезболивания, план, методическое и практическое обеспечение: автор лично участвовал в сборе информации, подготовке анкет для пациентов, проведении эпидуральной анестезии/анальгезии в колопроктологическом отделении. Автор обосновал, разработал и внедрил в практическое здравоохранение алгоритм обезболивания при операциях на прямой кишке.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Традиционная схема обезболивания, применяемая в малой колопроктологии, не является совершенной.

2.Определение специфических маркеров боли (субстанция Р, нейрокинин В, нейропептид Y) позволяет определить уровень адаптации пациента к операционному стрессу.

3.Интегральные гемодинамические показатели (ОПСС, МСВ) не являются критериями оценки уровня обезболивания и выраженности болевого ощущения после хирургической травмы.

4. Определение уровня концентрации нейропептида Y и индекса напряжения Баевского имеют важное прогностическое значение в определении степени удовлетворённости анестезией.

5. Модифицированная схема обезболивания позволяет обеспечить психологический и эмоциональный комфорт в послеоперационном периоде и улучшает качество жизни больных.

Апробация материалов исследования

Материалы диссертационного исследования обсуждены и доложены на общебольничной конференции МБУЗ л2-я городская клиническая больница г. Ставрополя (Ставрополь, 2009); I конференции анестезиологов - реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии (Беслан, Республика Северная Осетия-Алания, 2011); краевой научно-практической конференции Актуальные вопросы колопроктологии (Ставрополь, 2010); региональном семинаре Вопросы реабилитации стомированных больных (Ставрополь, 2010); заседании краевого анестезиологического общества Асклепий (Ставрополь, 2011); III съезде колопроктологов Российской Федерации (Белгород, 2011); II съезде колопроктологов стран СНГ, III съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Украина, 2011).

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии (Ставрополь, 2012), в Ростовском государственном медицинском университете (Ростов-на-Дону, 2012).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы колопроктологического отделения МБУЗ л2-я городская клиническая больница г. Ставрополя, хирургических отделений МУЗ Городская больница №1 г. Невинномысска, МУЗ Ессентукская центральная больница г. Ессентуки и ГБУЗ СККЦ СВМП г. Ставрополя.

Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий со студентами лечебного, педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии СтГМА.

По результатам исследования в центральных и региональных изданиях опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, входящих в Перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура работы

Материалы исследования изложены на 131 странице машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 145 источников, в том числе 63 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 25 рисунками, 2 диаграммами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Исследование является клинико-инструментальным, оно осуществлялось на базе колопроктологического отделения МБУЗ л2-я городская клиническая больница г. Ставрополя за период с 2008 по 2010 год.

При проведении анализа заболеваемости было выявлено, что геморрой занимает первое ранговое место в структуре диагнозов среди проктологических больных, в связи с чем данная категория больных была выбрана в качестве клинической модели при проведении исследования. Клиническая часть работы основана на результатах комплексного обследования и лечения 150 больных с хроническим геморроем 3-4 степеней. В обследованной группе больных мужчин было 96 (64%), женщин - 54 (36%). Средний возраст составил 455 лет.

Для объективной оценки состояния больных были применены общие и специальные методы обследования. Общие методы обследования включали метод опроса и общепринятые лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови).

Специальные методы обследования включали:

1. Состояние кровообращения (АД, ЧСС, САД) и периферической нервной системы (ИН Баевского) оценивали методом автоматизированной обработки сигнала с помощью прикроватного монитора Митар-01-Р-Д с манжетой и датчиком для пульсоксиметрии.

2. Социолого-психологические измерения: проводилась оценка психоэмоционального состояния пациентов, которая включала в себя определение уровня боли и качества жизни.

3. Определение субстанции Р, нейрокинина В, нейропептида Y и глюкозы крови как основных маркеров стресса проводилось с помощью неконкурентного твёрдофазного иммуноферментного анализа на базе Ставропольской консультативно-диагностической поликлиники.

Выполнялся всесторонний комплексный анализ методами параметрической и непараметрической статистики, оценивалась значимость статистических измерений с помощью критерия Вилкоксона.

Анализ полученных данных проводился с использованием возможности лицензионного пакета Statistica 6,0 №SRB081290918Y21526А12.

Результаты исследований

Неотъемлемой частью хирургического лечения больных с геморроем является адекватная терапия послеоперационной боли.

Во время выполнения геморроидэктомии пациент надёжно защищён от болевого синдрома различными видами анестезиологического пособия, такими как: ингаляционная, тотальная внутривенная анестезия, СМА. Однако выполнение этих методов обезболивания в послеоперационном периоде не позволяет обеспечить пациенту защиту от хирургического стресс-ответа.

Одним из новых перспективных направлений в современной анестезиологии является выполнение предупреждающей анальгезии, основной целью которой является предотвращение индуцированных хирургическим вмешательством изменений нейрональной активности ноцицептивных структур ЦНС за счёт полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного входа.

В связи с этим нами разработана и предложена модифицированная схема обезболивания в виде проведения длительной эпидуральной анестезии/анальгезии с каудальным направлением эпидурального катетера в сочетании с внутримышечным введением кетопрофена. Каудальное расположение эпидурального катетера обеспечивает непосредственное поступление местного анестетика в крестцово-копчиковую область с первостепенным обезболиванием именно аноректальной зоны. Препаратом выбора при проведении эпидуральной анестезии/анальгезии является Ропивакаина гидрохлорид, так как у него наименее выражено кардио- и нейротоксичное действие, а использование низких концентраций (0,375%) обеспечивает сенсорную блокаду при отсутствии моторного блока.

Включение кетопрофена в схему мультимодальной анальгезии предопределяет воздействие на процессы тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации и предупреждение формирования хронического болевого синдрома у данной категории больных.

Объективизация оценки степени выраженности болевого синдрома является по-прежнему актуальной проблемой. Особенно трудным является определение уникального критерия выраженности боли. Тем не менее, наиболее интересной в этом плане группой веществ являются нейропептиды.

Опираясь на литературные данные, при проведении исследования нами изучены и подверглись всестороннему анализу нейропептиды как один из вариантов комплексной оценки выраженности уровня боли. Наибольший интерес в этом плане, по нашему мнению, представляли следующие нейропептиды: субстанция Р (Subst P) Ц полипептид, наиболее изученный и доказавший свою связь с возникновением, распространением и силой болевых ощущений, -эндорфин, участвующий в модулировании болевой передачи в периферических тканях, и нейропептид Y, являющийся современным маркером степени выраженности операционного стресса и напряжения симпатической нервной системы.

Динамику показателей нейропептидов как маркеров выраженности уровня боли определяли путем сравнения их концентраций в сыворотке крови на 1, 2 и 3 сутки после проведенной геморроидэктомии.

Динамическое сравнение изменений показателей исследуемого нейропептида в основной и контрольной группах выявило следующие закономерности в изменении концентрации Subst P в раннем послеоперационном периоде (таб.1).

Таблица 1

Динамика показателей Subst P по группам наблюдения

Me (25%-75% межквартильный интервал), нг/мл

День наблюдения	Группа
	Основная (n=52)			Контролная (n=98)
	Me	25%	75%	Me	25%	75%
1 сут	0,2	0,087	2,73	0,21	0,06	5,63
2 сут	0,36	0,32	0,45	0,83**	0,075	5,70
3 сут	0,07/*	0,069	0,71	3,72**	1,47	5,94

* p < 0,05 при оценке по критерию Вилкоксона в сравнении с аналогичными показателями пациентов контрольной группы

** p < 0,05 при оценке по критерию Вилкоксона в сравнении с исходными данными пациентов контрольной группы

До оперативного вмешательства уровень Subst P у пациентов основной и контрольной групп не превышал аналогичных показателей у здоровых людей, составляя соответственно: медиана -0,22 нг/мл и 0,23 нг/мл и межквартильный интервал - (25%-75%) 0,087-1,7 и 0,06-5,6 при р=1,0.

Непосредственно после операции уровень Subst P у пациентов основной группы составлял 0,2 нг/мл (межквартильный размах 25-75% равен 0,087-2,73 нг/мл), причем достоверные различия между основной и контрольной группами в эти сроки также отсутствовали (р=1,0). Ко вторым суткам наблюдения у пациентов основной группы отмечено незначительное нарастание уровня Subst P в крови - медиана - 0,36 нг/мл (25-75% межквартильный размах - 0,32-0,45 нг/мл). Тем не менее, данные изменения в уровне Subst P не имели статистически значимых различий (р=0,67), по сравнению с начальным уровнем нейропептида в основной группе.

Однако при тщательном анализе показателей в контрольной группе было обнаружено, что на второй день наблюдения уровень Subst P значимо превысил исходные показатели в данной группе наблюдения. Медиана при этом составила 0,83 нг/мл, межквартильный размах - 0,075-5,7 нг/мл при р=0,049.

На третьи сутки после проведения оперативного вмешательства отмечены существенные и статистически значимые различия между пациентами различных групп наблюдения.

В динамике уровень Subst P постоянно снижался у пациентов основной группы наблюдения, медиана показателя при этом составляла к третьим суткам послеоперационного периода 0,07 нг/мл, межквартильный интервал (25%-75%) равен 0,069-0,71 нг/мл.

Данное значение нейропептида у больных контрольной группы составило соответственно 3,72 нг/мл при интервале 25%-75%, равном 1,47-5,94 нг/мл. Отмеченные различия в анализируемых группах статистически значимы (р=0,04).

Указанные различия в динамике показателей Subst P в группе контроля и основной группе к третьим суткам соответствовали и степени выраженности болевого ощущения среди пациентов: оценка по шкале ВАШ в основной группе составила 0,60,53 балла, тогда как в контрольной группе эта оценка равнялась 5,50,8 балла.

Учитывая отчетливо выраженные различия показателей концентрации Subst P по группам и связь динамики показателя с субъективным ощущением боли у пациентов после оперативного вмешательства, следует предположить, что данный нейропептид может выступать в роли объективного критерия оценки степени выраженности болевого синдрома после хирургических манипуляций на прямой кишке.

Сравнительная характеристика динамики концентраций нейрокинина В у больных основной и контрольной групп выявила следующие закономерности в изменении концентрации исследуемого нейропептида в раннем послеоперационном периоде (таб.2).

Таблица 2

Динамика показателей нейрокинина В по группам наблюдения Me (25%-75% межквартильный интервал), нг/мл

День наблюдения	Группа
	Основная (n=52)			Контрольная (n=98)
	Me	25%	75%	Me	25%	75%
1 сут	3,31*	0,94	5,74	1,33	0,24	2,12
2 сут	2,32	2,09	5,91	1,56	0,49	2,41
3 сут	1,94*	0,42	2,92	0,28**	0,01	4,69

* p < 0,1 при оценке по критерию Вилкоксона в сравнении с аналогичными показателями пациентов контрольной группы

** p < 0,1 при оценке по критерию Вилкоксона в сравнении с исходными данными пациентов контрольной группы

Непосредственно после операции уровень нейрокинина В у пациентов основной группы составлял 3,31 нг/мл (межквартильный размах 25-75% равен 0,94-5,74 нг/мл), что существенно и достоверно превышало показатели контрольной группы (Ме=1,33 нг/мл, межквартильный интервал - 0,24-2,12 нг/мл при р=0,09).

Ко вторым суткам наблюдения у пациентов основной группы отмечено незначительное снижение уровня нейрокинина В в крови - медиана 2,32 нг/мл (25-75% межквартильный размах 2,09-5,91 нг/мл). У пациентов контрольной группы концентрация нейрокинина В имела тенденцию к увеличению.

Тем не менее, данные изменения в уровне нейрокинина В не имели статистически значимых различий (р=0,48), по сравнению с начальным уровнем нейропептида в основной группе и в сравнении с контрольной группой.

Однако на третьи сутки послеоперационного наблюдения среди больных основной группы наблюдения уровень нейрокинина В продолжал снижаться, причем данное снижение не являлось статистически значимым, по сравнению с исходными данными (р=0,67). При сравнении показателя с уровнем нейрокинина в контрольной группе в аналогичные сроки наблюдения была обнаружена статистически значимая разница, при этом значение изучаемого нейропептида среди пациентов контрольной группы было существенно ниже аналогичных показателей основной группы наблюдения (Ме равна 0,28 и 1,94 нг/мл соответственно, межквартильный интервал - 25-75% 0,01-4,69 нг/мл и 0,42-2,92 нг/мл соответственно при р=0,02).

В результате проведенного анализа показателей уровня нейрокинина В отчетливо прослеживается тенденция: в случае адекватного послеоперационного обезболивания (основная группа) уровень нейрокинина В снижается незначительно, в то время как при нарастании болевых ощущений (контрольная группа) концентрация его в крови существенно уменьшается, что может свидетельствовать о высоком уровне послеоперационного стресса.

Сравнительная характеристика динамики концентрации нейропептида Y у больных основной и контрольной групп выявила, что в первые сутки после операции концентрация нейропептида Y у пациентов основной группы составила 2,3 нг/мл (межквартильный размах 25-75% равен 0,24-5,3 нг/мл), достоверно превышая показатели контрольной группы в аналогичные сроки наблюдения (медиана - 0,10 нг/мл, межквартильный размах-25-75% 0,04-1,27 нг/мл при р=0,093).

В этот период наиболее выражен ответ организма на операционную травму и хирургический стресс. Полученные данные могут свидетельствовать о лучшей интраоперационной защите от стресса, традиционно проводимой СМА (таб.3).

Таблица 3

Динамика показателей нейропептида Y по группам наблюдения Me (25%-75% межквартильный интервал), нг/мл

День наблюдения	Группа
	Основная (n=52)			Контрольная (n=98)
	Me	25%	75%	Me	25%	75%
1 сут	2,30*	0,24	5,30	0,10	0,04	1,27
2 сут	1,71	1,15	5,60	0,36	0,08	1,81
3 сут	0,21/*	0,07	2,29	1,74**	0,02	3,25

** p < 0,1 при оценке по критерию Вилкоксона в сравнении с исходными данными

При динамическом наблюдении за пациентами основной группы отмечено значимое снижение концентрации нейропептида Y к третьим суткам после операции (медиана - 0,21 нг/мл, межквартильный интервал - 0,07-2,29 нг/мл при р=0,09).

При анализе показателей контрольной группы к третьим суткам наблюдения было отмечено значительное и достоверное (р=0,097) нарастание концентрации нейропептида Y в сравнении с исходными данными, а также показателями основной группы наблюдения в аналогичные сроки.

Учитывая отчетливо выраженные различия по группам, корреляцию изменений концентрации нейропептида Y c субъективным ощущением боли у пациентов после оперативного вмешательства, следует предположить, что данный нейропептид может выступать в роли объективного критерия степени выраженности хирургического стресса после хирургических манипуляций на прямой кишке.

На основании проведенных исследований изменения концентраций Subst Р, нейрокинина В и нейропептида Y можно предположить, что данные нейропептиды являются убедительными маркерами степени выраженности хирургического стресса и адекватности проводимой анестезии/анальгезии после хирургического вмешательства у пациентов с геморроем.

Операционная и хирургическая травма, приводящая к развитию стрессовых реакций в организме, сопровождается изменением гемодинамических показателей пациентов. В связи с этим нам в исследовании представлялось целесообразным оценить изменение показателей гемодинамики при различной степени выраженности хирургического и операционного стресса, болевого синдрома в послеоперационном периоде. Наибольший интерес, по нашему мнению, представляли интегральные показатели (МСВ и ОПСС), всесторонне описывающие гемодинамические сдвиги у пациентов при проведении оперативного вмешательства. Кроме того, целесообразно было оценить еще один гемодинамический показатель, характеризующий выраженность стресса как степень напряжения регуляторных и защитных механизмов, - ИН Баевского.

При анализе показателей МСВ у больных после геморроидэктомии выявлено, что статистически значимые различия между группами обнаружились лишь до проведения оперативного пособия (таб.4).

Таблица 4

Динамика МСВ по группам наблюдения Me (25%-75%

межквартильный интервал), мл\мин

День наблюдения	Группа
	Основная (n=52)			Контрольная (n=98)
	Me	25%	75%	Me	25%	75%
До операции	3837,4*	2334,4	3722,1	4210,5	3334,4	3822,1
1 сут	3741,5	2879,1	3563,2	3862,5	2769,1	3733,2
2 сут	3900,5	2252,7	3786,1	3775,8	2752,7	3586,1
3 сут	4023,8	3567,7	3987,7	3823,1	3557,7	3687,3

Так, у больных основной группы медиана МСВ составила 3837,4 мл/мин при межквартильном размахе (25-75%) 2334,4-3722,1 мл/мин и р=0,0048. Эти значения оказались существенно ниже аналогичных показателей контрольной группы (Ме=4210,5 мл/мин, интервал - 25-75% 3334,4-3822,1 мл/мин).

В последующие сроки наблюдения, тем не менее, уровень МСВ достоверно не различался по группам наблюдения.

Примечательно, что, несмотря на отличия в оценке уровня боли по ВАШ и достоверные различия в уровнях нейропептидов, являющихся объективными маркерами выраженности болевого ощущения у пациентов различных групп наблюдения, изменения минутного сердечного выброса не коррелировали с указанными сдвигами.

При анализе величины ОПСС у больных основной и контрольной групп были выявлено, что, аналогично результатам исследования МСВ, достоверные различия при анализе показателя ОПСС по группам отмечены лишь до проведения оперативного вмешательства (таб.5).

Таблица 5

Динамика ОПСС по группам наблюдения

Me (25%-75% межквартильный интервал), дин⋅с-1⋅см-5

День наблюдения	Группа
	Основная (n=52)			Контрольная(n=98)
	Me	25%	75%	Me	25%	75%
До операции	1822,7	1265,1	1785,2	2361,3	1285,1	1985,2
1 сут	2303,9	1830,1	2092,1	2176,6	1930,1	2192,1
2 сут	2010,9	1678,9	1987,3	2076,6	1678,9	1997,3
3 сут	1677,9	1231,5	1598,2	1850,2	1131,5	1798,2

При этом у пациентов контрольной группы величина ОПСС статистически значимо превышала аналогичные значения пациентов основной группы (Me - 2361,3 дин⋅с-1⋅см-5, межквартильный размах (25-75%) - 1285,1-1985,2 дин⋅с-1⋅см-5).В последующие сроки наблюдения, однако, значения ОПСС по группам достоверно не различались.

Динамика интегральных показателей гемодинамики у больных основной и контрольной групп наблюдения свидетельствует, что после оперативного вмешательства МСВ и ОПСС у пациентов выравниваются. Вероятнее всего, данный феномен связан с нормализацией регуляторных механизмов и устранением стрессового фактора ожидания операции.

Тем не менее, с сожалением приходится признать, что интегральные гемодинамические показатели, прекрасно зарекомендовавшие себя при развитии гиповолемического состояния и шока, не могут являться надежным и четким критерием адекватности анестезиологического обеспечения и степени выраженности болевого ощущения после полученной хирургической травмы.

При проведении сравнительной оценки показателей ИН Баевского обнаружены существенные и достоверные различия по группам наблюдения в различные сроки после проведения геморроидэктомии (таб.6).

Таблица 6

Динамика ИН Баевского по группам наблюдения

Me (25%-75% межквартильный интервал), ЕД

День наблюдения	Группа
	Основная (n=52)			Контрольная (n=98)
	Me	25%	75%	Me	25%	75%
До операции	168,9*	60,3	157,3	250,0	160,1	232,3
1 сут	58,2**	22,2	49,7	60,8**	41,4	59,1
2 сут	54,3**	21,3	49,4	75,2**	48,7	68,1
3 сут	42,2\*	33,4	41,1	108,2**	78,2	98,9

** p < 0,1 при оценке по критерию Вилкоксона в сравнении с исходными данными

Так, перед проведением оперативного вмешательства индекс напряжения оказался существенно и статистически значимо выше среди пациентов контрольной группы, по сравнению с аналогичными показателями основной группы. Медиана при этом составляла 250,0 и 168,9 ЕД, а межквартильный размах (25-75%) - 160,1-232,2 ЕД и 60,3-157,3 ЕД соответственно при р=0,0004.

Далее, после проведения геморроидэктомии на первые и вторые сутки ИН среди пациентов основной и контрольной групп статистически не различался. Эта тенденция сохранялась у пациентов основной группы и на третьи сутки после проведения оперативного вмешательства. В эти сроки медиана ИН составляла 42,2 ЕД при межквартильном размахе (25-75%) 33,4-41,1 ЕД.

У пациентов контрольной группы, напротив, ИН к третьим суткам наблюдения значительно повысился и составил 108,2 ЕД при межквартильном интервале (25%-75%) 78,2- 98,9 ЕД. Указанные различия по группам оказались статистически значимыми (р=0,001).

Примечательно, что указанные изменения совпали с первым актом дефекации и коррелировали с изменением уровня оценки болевого синдрома по шкале ВАШ, также различавшейся по группам наблюдений.

Таким образом, ИН Баевского является надежным клиническим критерием степени выраженности периоперационного стресса.

По нашему мнению, в прогностическом плане сложности послеоперационного обезболивания имеет важное значение совместное определение уровня концентрации нейропептида Y и ИН Баевского, причем, необходимо принимать во внимание исходный уровень показателей до проведения обезболивания.

Полученные нами данные убедительно доказывают, что при исходном уровне нейропептида Y до проведения оперативного вмешательства выше 2,0 нг/мл существенно затрудняется проведение анестезии и постнаркозного периода, возрастает уровень послеоперационной стрессовой травмы и нарушается удовлетворенность пациента анестезией. Указанные изменения подтверждаются существенным повышением у таких больных уровня ИН в динамике, а также нарастанием концентрации Subst P и процента неудовлетворенных анестезией пациентов, независимо от вида проведенной анестезии.

Вероятно, уровень нейропептида Y 2,0 нг/мл может служить пороговым значением для прогностического определения сложностей в проведении послеоперационного обезболивания. При повышении значения более 2 нг/мл существенно и достоверно различаются и прочие исследованные показатели, независимо от вида проведенной анестезии (таб.7).

Таблица 7

Изменение изучаемых показателей в зависимости от исходного уровня нейропептида Y (Ме)

День наблюдения	Нейропептид Y<2,0ng\ml (n=105)			Нейропептид Y>2,0 ng\ml (n=45)
День наблюдения	Субст Р, ng\ml	ИН Баевского, ЕД	Неудовлетворенность анестезией, %	Субст Р, ng\ml	ИН Баевского, ЕД	Неудовлетворенность анестезией, %
1 сутки	0,2	58*	0,9*	0,21	220*	5,9*
2 сутки	0,3*	45*	0,8*	1,8*	135*	3,3*
3 сутки	0,03\*	42*	0,3*	4,7\*	270*	15,6\*

* p < 0,05 при оценке по критерию Вилкоксона в сравнении с аналогичными показателями пациентов сравниваемой группы

** p < 0,05 при оценке по критерию Вилкоксона в сравнении с исходными данными по группе

Так, неудовлетворенность пациентов анестезией во все сроки наблюдения у таких больных значительно выше, чем среди пациентов с нормальным уровнем нейрокинина Y. Одновременно ИН Баевского у таких пациентов достоверно превышает показатели людей с нормальными значениями нейропептида. Как следствие выраженного болевого ощущения в крови пациентов существенно повышается концентрация Subst P .

Учитывая отчетливо выраженную связь динамики показателей, характеризующих периоперационный стресс, и интенсивность боли с концентрацией нейропептида Y, следует предположить, что данный нейропептид может выступать в роли объективного критерия степени выраженности стресса после хирургических манипуляций на прямой кишке.

Полученные данные и их динамическое изменение коррелируют со сдвигами в течение времени гуморальных маркеров выраженности болевого синдрома (Subst Р, нейрокинин В) и оценки интенсивности боли по шкале ВАШ.

Одним из критериев удовлетворенности пациента качеством лечения как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде является оценка качества жизни, которое характеризуется комплексом физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанного на его субъективном восприятии, в связи с чем пациентам, вошедшим в исследование, проведена оценка КЖ с помощью опросника SF -36. В зависимости от времени оценки КЖ и схемы обезболивания все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на 3 группы: 1 группа - оценка КЖ выполнялась до операции; 2 - после операции с применением традиционной схемы обезболивания; и 3 группа - после операции с применением модифицированной схемы обезболивания.

Анализ данных исследования показал, что во всех трёх группах респондентов показатели КЖ находятся в пределах одного диапазона значений (таб. 8).

Таблица 8

Средние показатели КЖ в группах респондентов по опроснику SF-36

Группа	PF	RP	BP	GH	VT	SF	RE	MH
1 группа	73,265,6	35,873,5*	41,7 4.2	65.964.3	49.133.4	64.676,4	43,485.3*	53,394,1
2 группа	56,964,9*	32,144.8	33.895.1*	66.136.3	46,964.3	61.615.3	54,764,6	48,863,7
3 группа	65.895,3	44,574,3	45,614.5	66,576.2	48,043,8	68,486,8	57,975,4	51,654,1

* p<0,05

Наиболее высокие показатели КЖ по шкале Физическое функционирование (PF) 73,265,6 определяются в первой группе исследования, что объясняется исходным уровнем адаптации пациента к своему заболеванию. Более низкие показатели PF отмечаются в послеоперационных группах (65.895,3, 56,964,9*, p<0,05) , что свидетельствует о значительном снижении физической активности пациента в раннем послеоперационном периоде.

Показатели Ролевого физического функционирования (RP) и оценки Интенсивности боли и её влияния на способность заниматься повседневной деятельностью (BP) в третьей группе (44,574,3 и 45,614.5) оказались достоверно лучше, по сравнению с другими группами (p<0,05), что обусловлено устранением исходной причины снижения RP в повседневной жизни (отсутствие боли, ограничивающей физическое функционирование пациента).

Статистически значимых отличий по Общему состоянию здоровья (GH) и Жизненной активности (VT) в группах исследования не выявлено, что, вероятно, связано с коротким временным периодом после выполненного оперативного вмешательства, не позволяющим адекватно оценить общее состояние здоровья и ограничивающим собственную активность пациента.

Улучшение показателей КЖ по шкалам Социальное (SF) и ролевое эмоциональное (RE) функционирование в третьей группе исследования свидетельствует об увеличении повседневной активности пациента, зависящей от его эмоционального состояния, а, следовательно, повышении адаптации к окружающей действительности.

Полученные результаты исследования нейропептидов, ИН Баевского и качества жизни пациентов с геморроем по опроснику SF-36 позволяют сделать вывод, что предложенная модифицированная схема обезболивания пациентов с геморроем обеспечивает психологический и эмоциональный комфорт в послеоперационном периоде, что приводит к повышению адаптационной способности к операционному стрессу и улучшает качество жизни больных после геморроидэктомии.

Для наибольшей практической значимости на основании полученных данных нами был разработан алгоритм обезболивания пациентов с геморроем, который полностью соответствует новому направлению современной анестезиологии - предупреждающей анальгезии и обеспечивает направленность действий в лечении данной категории больных.

Алгоритм периоперационного обезболивания больных

с геморроем

Катетеризация ЭП на поясничном уровне с каудальным

направлением ЭПК

АД,ЧСС,SpO2,ИН, Палата постнаркозного наблюдения

ВАШ, Bromaidg ЭА/А+ НПВС

Ропивакаин 0,375%- 5мл/час

Кетопрофен 5%- 300 мг/сут в/м

Профильное отделение

Ропивакаин 0,375% - 5 мл 4-6 р/сут

Кетопрофен 5% -300 мг/сут в/м

Кетопрофен 5% - 300 мг/сут в/м +

Ропивакаин 0,375%- 5 мл за 15 мин

до перевязки

Удаление ЭПК на 4 сут

ВЫВОДЫ

1. Изучена и оценена сложившаяся практика проведения периоперационного обезболивания больных после геморроидэктомии. Данная схема обезболивания не соответствует новому направлению современной анестезиологии - предупреждающей анальгезии.

2. Разработана и внедрена в практику модифицированная схема обезболивания больных с геморроем, основным компонентом которой является проведение эпидуральной аналгезии с каудальным расположением катетера в послеоперационном периоде.

3. Полученные результаты изменения концентрации нейропептидов (субстанции Р, нейропептида Y, нейрокинина В) свидетельствуют о том, что данные нейропептиды являются убедительными маркерами степени выраженности хирургического стресса и адекватности проводимой анестезии/анальгезии после хирургического вмешательства у пациентов с геморроем.

4. Интегральные гемодинамические показатели (ОПСС, МСВ) не являются критериями оценки уровня обезболивания и выраженности болевого ощущения после полученной хирургической травмы.

5. Оценка качества жизни пациента позволяет объективизировать субъективные ощущения боли, выбрать правильную тактику лечения и периоперационного обезболивания.

6. Предложенный нами алгоритм периоперационного обезболивания обеспечивает психологический и эмоциональный комфорт в послеоперационном периоде, приводит к повышению адаптационной способности к операционному стрессу и улучшает качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применять определение уровня нейропептидов (субстанции Р, нейропептида Y, нейрокинина В) для объективной оценки адекватности анестезии/анальгезии и степени выраженности хирургического стресс-ответа.
Использовать совместное определение уровня нейропептида Y и индекса напряжения Баевского как прогностический показатель удовлетворённости пациента анестезией/анальгезией.
Применение опросника SF-36 для оценки качества жизни рекомендовать для объективизации пациентом субъективных ощущений боли, характера развития заболевания и выбора тактики и метода анальгезии.
Предложенный алгоритм периоперационного обезболивания рекомендуется в качестве метода выбора при операциях на прямой кишке.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Муравьёва А.А., Зинченко О.В., Обедин А.Н., Марочкин С.В. Оптимизация методов анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания у больных с геморроем// Актуальные вопросы колопроктологии, Ставрополь- 2010 - С. 150-152

2. Муравьёва А.А., Зинченко О.В., Обедин А.Н., Марочкин С.В. лОптимизация методов периоперационного обезболивания в подростковом и молодом возрасте// Медицинский Вестник Северного Кавказа, 2010, №3. С.83

3. Муравьёва А.А., Утнасонов Б.А., Тарасюк О.В. Оптимизация подходов к послеоперационному обезболиванию в малой колопроктологии// XVIII итоговая научная конференция студентов и молодых учёных с международным участием: тезисы докладов /СтГМА.- Ставрополь, 2010-C. 386

4 Муравьёва А.А., Зинченко О.В., Обедин А.Н., Марочкин С.В. Оптимизация методов интраоперационного и переоперационного обезболивания у больных с геморроем //Вестник интенсивной терапии №5, г. Москва 2010, С. 88

5. Муравьёва А.А., Зинченко О.В., Обедин А.Н. Сравнительная оценка эффективности продлённой эпидуральной анестезии/ анальгезии у больных после геморроидэктомии в зависимости от направления катетера// Научные тезисы Пленума Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Геленджик 2011, C. 71.

6. Муравьёва А.А., Зинченко О.В., Обедин А.Н., Марочкин С.В. Оптимизация методов интраоперационного и периоперационного обезболивания у больных с геморроем // Колопроктология, - Белгород , - 2011- № 3 (37)., - C. 30.

7.Muravyeva A. Minaev S. Zinchenko O. Obedin A/ л Effectiency of Extended Epidural Analgesia in Patients Depending on the CatheterТs Direction//Abstracts. WOFAPS annual meeting л Updates in pediatric surgery: controversies and advances. ЦTuzla, Bosnia and Hercegovina 22-25 September 2011.-P. 186

8. Муравьёва А.А., Зинченко О.В., Обедин А.Н. Возможность улучшения послеоперационного обезболивания у колопроктологических больных Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена- корреспондента РАМН, профессора К.В. Орехова, - Ставрополь, 2011 - C. 252-253

9. Муравьёва А.А., Зинченко О.В., Обедин А.Н. лНовый способ определения адекватности послеоперационного обезболивания у больных геморроем// Астраханский медицинский журнал, - Астрахань, 2011 - № 3, C. 110-112

10. Муравьёва А.А., Зинченко О.В., Обедин А.Н. Продлённая эпидуральная анальгезия у больных после малых колопроктологических операций//Материалы II конгресса детских врачей Союзного государства, Москва 2011, C. 336-337

11. Муравьёва А.А., Зинченко О.В., Обедин А.Н. лПрименение интегральной оценки качества жизни при хирургическом ечении геморроя//Вестник Ставропольского государственного университета, - Ставрополь 2012, - № 78 (1) C. 206-215

12. Муравьёва А.А., Муравьев А.В., Журавель Р.В. лКомплексное ечение актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей // Медицинский вестник Северного Кавказа,- Ставрополь 2012, Ц № 1 (25) C. 35-38

Список сокращений:

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ИН - индекс напряжения Баевского

МСВ - минутный сердечный выброс

ОПСС- общее периферическое сопротивление сосудов

СМА - спинномозговая анестезия

BP - интенсивность боли

GH - общее состояние здоровья

MH - психологический компонент здоровья

PF- физическое функционирование

RP - ролевое физическое функционирование

RE - ролевое эмоциональное функционирование

SF - социальное эмоциональное функционирование

VT - жизненная активность

Subst P - субстанция Р

МУРАВЬЁВА

АЛЛА АНАТОЛЬЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Сдано в набор 15.03.12. Подписано в печать 15.03.12. Формат 60×84 1/16.

Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Усл. печ. 1,0.

Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1991. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия,

355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog