Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

Анесоглян

Оганес Мишаевич

КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВРОСШЕМ НОГТЕ

14.01.17.  - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саранск - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель:  доктор медицинских наук 

Коченов Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кукош Михаил Валентинович

  ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития

  России, г. Нижний Новгород;

  доктор медицинских наук, профессор

  Измайлов Сергей Геннадьевич

  Институт федеральной службы безопасности

  России, г. Нижний Новгород

Ведущая организация: ГБОУ ВПО  Кировская государственная  медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита состоится л______________2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.212.117.08 при ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68). Автореферат размещен на сайте Минобрнауки РФ.

Автореферат разослан л____ ________________ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент  А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность  проблемы

Вросший ноготь (onychocryptosis) встречается у 3,16% людей (Ю.Ф.Емельянов, 1984). На вросший ноготь приходится  до 10% больных, обращающихся к хирургу в амбулаторных условиях (В.Ф.Ларин, 1977; Б.В.Петровский, 1979; П.Е.Пермяков, 1999). Терапевтические подходы к лечению вросшего ногтя могут носить только профилактический характер.

В подавляющем большинстве случаев страдает большой палец ноги. Единые взгляды на этиологию  и патогенез развития вросшего ногтя отсутствуют. Однако, всегда отмечается нарушение правильного взаимного положения ногтевой пластины и тканей околоногтевого валика, в результате чего край ногтя становится инородным телом для мягких тканей, провоцирует развитие хронического гнойного воспаления, с сильными болями, иногда кровотечениями, продуктивным воспалением и появлением гранулем, флегманозным воспалением и абсцедированием, развитием околоногтевых бородавок, кератом, гемангиом и других новообразований.

Операция удаления вросшего ногтя до сих пор осуществляется очень часто, была предложена G. Dupuitren в 1847 году. Операция весьма травматична, заново ноготь отрастает только через 5-6 месяцев, опорная функция ноги все это время оказывается неполноценной. Главный же недостаток операции Дюпюитрена - частые рецидивы, которые отмечены у 70,9Ц90% оперированных (Д.И.Муратов, 1965).

Операции на мягких тканях, не затрагивающие ногтевую пластину, оттягивающие околоногтевой валик в сторону по R.W. Bartlett (1937), по W.L. Gist (1948), по М.В. Мелешевичу (1973) не менее травматичны, сопряжены с кровопотерей, болезненностью в послеоперационном периоде и заканчивались рецидивированием патологического процесса более чем у трети пациентов.

В амбулаторной практике лечения вросшего ногтя используют многочисленные способы комбинированного вмешательства на ногтевой пластинке и окружающих ее мягких тканях: а) частичное иссечение ногтя и валика без удаления ложа; б) иссечение края ногтя и подлежащей ростковой зоны с сохранением околоногтевого валика; в) полное иссечение ногтя, части ложа и околоногтевых валиков. Наиболее рациональной в этом плане является операция В. Шмидена (1927), имеется много ее модификаций Б.Е. Гайсинского (1941), А.Г. Бржозовский (1954), Б.Г. Цехановского (1962), Д.И. Муратова (1964), Л.П. Тихоновца (1968), Н.А. Эмирова (1973), Т. Anger (1889), S. Vernon (1938), P. Cheyn (1941), A. Gruca (1959) и др. Однако рецидив заболевания наступает в 46% случаев (Ю.М.Гаин и соавт., 2007).

Это послужило поводом для разработки операций радикального удаления тканей вместе с материнским ложем вплоть до надкостницы (Я.Я.Бету  и соавт., 1985; R Baran et аl., 2001;  De Lauro T.M., 1995).

.И.Артеменко (1983) при двустороннем врастании ногтевой пластинки предложил перемещать ногтевую пластинку с матриксом кверху лоскутным способом без удаления ногтя.

В некоторых случаях после ряда лечебных неудач некоторые хирурги прибегали к операции УотчаянияФ - резекции или ампутации ногтевой фаланги (А.В.Мелешевич и соавт., 1993).

Введение в операции при вросшем ногте использования углекислого лазера, радиоволнового скальпеля, электрокоагулятора (О.К.Скобелкин, 1987; Leal M.J., 1998; Zuber T.J. 2002) не изменило суть осуществляемых действия, добавило ожог послеоперационной раны и не уменьшило количества рецидивов.

Среди новых физических методов лечения выделяется оригинальными характеристиками криохирургия белая хирургия, изучение и внедрение в практику которой длится уже 50 лет (J.Cooper, Lee, 1961). Глубокое локальное замораживание патологических тканей специальными инструментами с использованием в качестве хладагента жидкого азота, имеющего температуру минус 196С вызывает постепенное омертвение ткани, отсоединение от целостного организма по четкой демаркационной линии, высыхание ее и мумификацию, подрастание нового эпителий под крионекроз и самопроизвольное отторжение разрушенного холодом объема ткани через 1- 3 недели, в зависимости от его размеров  (В.А.Козлов и соавт., 2003; Г.Г.Прохоров, 2001; В.А.Кожевников и соавт, 2001). Криохирургию называют самым физиологичным и нежным способом ликвидации патологических тканей (А.И.Пачес и соавт, 1978; В.И.Коченов, 2003; N.N.Korpan, 2001). Нечувствительных к криодеструкции биологических тканей и микроорганизмов в природе не существует (В.Ю.Шахов и соавт., 1983: А.Б Рикберг, Л.И.Трушкевич, 1976)  Криохирургическое воздействие сравнительно безболезненно, чаще оно не сопряжено с нарушением целостности покровов, не только бескровно, но и несет в себе гемостатический эффект (В.И.Грищенко, 1987, А.И.Рылкин и соавт., 1976; Э.И.Кандель, 1974). Криогенное глубокое замораживание стерилизует ткани (В.В.Будрик и соавт, 2005; О.И.Блохин, Т.Н.Цыбусова. 2005; Ю.Г.Боженков, 1982).

Замораживание обладает свойствами стимулировать регенерацию, оказывает нормализующее функциональную активность различных органов и тканей действие, характеризуется иммуностимулирующим эффектом (А.Ю.Баранов, 1999; Н.Л.Кузнецова и соавт., 2008: R.Ablin, 2009)

Однако в криохирургии имеются проблемы обеспечения теплопередачи между криоаппликатором и поверхностью тканей, особенно плотных и выпуклых, как при вросшем ногте, а имеющиеся криогенные аппараты создают недостаточно низкую температуру на криоаппликаторах (В.И.Коченов и соат., 2009).

Криохирургические приемы лечения при вросшем ногте не изучены и на практике не применялись, имеется лишь сообщение из Аргентины E.Turjansry, E.Stolar (2001) о замораживании остающегося после электрокоагуляции  ложа вросшего ногтя для гемостаза.

Мы посчитали целесообразным все положительные оригинальные характеристики метода глубокого локального замораживания использовать  при лечении больных вросшим ногтем.

Цель исследования

       Улучшение результатов лечения при вросшем ногте с применением криохирургических методов.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать криохирургический инструментарий для применения криодеструкции при вросшем ногте.
2. Разработать способ криохирургического лечения при вросшем ногте.
3. Изучить клиническую эффективность криохирургического метода лечения при вросшем ногте.
4. Исследовать местные иммунные сдвиги и реакции микробной флоры послеоперационной раны при использовании криодеструкции.
5. Сформулировать практические рекомендации по использованию криохирургии при вросшем ногте.

Научная новизна

Предложены и впервые применены при вросшем ногте новые модификации криоаппарата, принципиально новые методы криохирургического воздействия, включающие использование явления криооксиконденсации на поверхности криоаппликатора. В ходе исследования созданы новые технические решения, защищенные патентами РФ: Способ криохирургического лечения при вросшем ногте патент RU 2411012 C2; Криогенный аппарат Положительное решение экспертизы от 01.12.2010. по заявке на патент РФ №2009119846 с приоритетом от 25 мая 2009.; Способ лечения новообразований заявка на патент РФ регистрационный № 2009141744 с приоритетом от 13 ноября 2009, положительное решение экспертизы от 16.10.2010. Авторское участие О.М.Анесогляна в создании изобретений 10%.

Впервые был реализован в криохирургии прием многократного капельного воздействия жидким кислородом, криоконденсирующимся на поверхности рабочей части криогенного аппарата, так же прием аппликационного замораживания со сжижением кислорода на инструменте при реализации теплопередачи через хлопковую вату, пропитанную 15-20% взвесью в масле наноферромагнитных частиц в магнитном поле. Впервые исследованы стерилизующие свойства криооксидеструкции при вросшем ногте и показатели миелопероксидазы в послеоперационной ране на 10 день после криодеструкции в сравнении с этими показателями при электрохирургической операции.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполненная на первом этапе хирургического вмешательства  криодеструкция патологически измененных тканей при лечении вросшего ногтя облегчает отделение деформированной части ногтя, обеспечивает бескровность и дополнительное обезболивание при операции удаления вросшей части ногтя, проводимой через 3-6 часов после криодеструкции.
2. Использование мягкой влажной хлопковой прослойки между тканями и криоаппликатором, пропитанной водой или 15-20% взвесью наноферромагнитных частиц в геле, мази, ориентированных магнитным полем перпендикулярно замораживаемой поверхности, обеспечивает адекватную теплопередачу и ускоряет процесс глубокого локального замораживания.
3. Дополнительное криовоздействие в ростковой зоне у основания врастающего ногтя с подведением криоконденсирующегося на максимально  охлажденном жидким азотом активном аппликаторе атмосферного кислорода предотвращает рецидивирование патологического роста ногтевой пластины.
4. При гнойных осложнениях вросшего ногтя использование обработки хирургически вскрытого гнойного очага криокондерсирующимся на криоаппликаторе атмосферным кислородом оказывает антисептическое воздействие и ускоряет заживление.
5. Криодеструкция без удаления измененных тканей околоногтевого валика при осложненном опухолевыми процессами и хроническим продуктивным воспалением вросшем ногте является адекватным хирургическим методом лечения.

Практическая значимость

       Разработана и применена в клинике новая методика криохирургического лечения при вросшем ногте - простая, менее болезненная, не требующая анестезии, более радикальная, многократно уменьшающая количество рецидивов врастания ногтя, позволяющая бороться и с гнойными, и с опухолевыми осложнениями заболевания. Специальный аппарат Ледок, сжижающий кислород воздуха на криоаппликаторе, в ходе настоящего исследования начал серийно производиться, зарегистрирован и сертифицирован, разрешен Минздрасоцразвития к практическому использованию в России.

Реализация результатов исследований

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений МУЗ "Бронницкая городская муниципальная больница",  МЛПУ Городская поликлиника №31 г.Нижнего Новгорода, используются в процессе обучения студентов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии НижГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции Криотерапия в России в С-Петербурге в 2008 году, на форуме Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии в Москве в 2008 году, на л13 Международной Плесской конференции по нанодисперсным магнитным жидкостям в Плесе в 2008 году, на Всемирном Конгрессе криохирургов в Санкт-Петербурге в 2009 году, на конференции Клиническая анатомий и экспериментальная хирургия в ХХ1 веке в Оренбурге в 2009 году, на 11 Всероссийсикой научной конференции Физико-химические и прикладные проблемы магнитных дисперсных наносистем в Ставрополе в 2009 году, на Международной научно-практической конференции Нанотехнологии и наноматериалы в Москве в 2009 году, на Всероссийской научно-практической конференции Опухоли кожи и мягких тканей в С-Петербурге в 2009 году и получили положительную оценку. Изобретения, созданные в ходе исследования удостоены золотой медали выставки Архимед в Сокольниках 2011 года.

       Усовершенствованные в ходе выполнения диссертации аппараты в Наборе инструментов для медицинской криологии по доктору В.И.Коченову одобрены Минздравсоцразвития РФ, сертифицированы (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/05376 от 20 июля 2009 г. Сертификат соответствия № РОСС.RU. ИМ 14.В00681). Новые способы замораживания при вросшем ногте описаны в методических указаниях к набору инструментов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 2 из них в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, который включает 226 источников, из которых 116 отечественных и 110 зарубежных), иллюстрирована 3 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведены испытания усовершенствованной нами конструкции портативного криогенного аппарата Ледок Анализ криоконденсирующегося на криоаппликаторе из воздуха жидкого криогенного вещества химическими и физическими методами осуществлен на кафедре химии НижГМА под руководством зав. кафедрой профессора А.С.Гордецова. Проведены лабораторные испытания скорости замораживания желатинового геля аппликационным методом со стеканием жидкого кислорода, конденсирующегося из воздуха на канюле и криоаппаликаторе, проведено сравнение с параметрами замораживания геля таким же аппликатором с инициацией циркуляции жидкого азота аппаратом Пингвин. Исследована скорость  замораживания геля новым способом замораживания - многократным прикосновением к поверхности замораживаемого материала каплями образующегося на криоаппликаторе аппарата Ледок жидкого кислорода. Осуществлена фоторегистрация динамики роста зоны замораживания в геле через равные промежутки времени и зарегистрированы размеры образовавшейся за 1,5 минуты ледяной полусферы.

В эксперименте на коже спины  8 белых нелинейных  лабораторных крыс обоего пола исследовано формирование зоны замораживания при криооксидеструкции с трехкратным повторением циклов замораживания-оттаивания и сопоставление зон замораживания с размерами формирующегося в последующем и отторгающегося крионекроза кожи.

Применили криохирургическую технологию у 82 пациентов с вросшим ногтем, Простая, не осложненная форма была диагностирована у 22 больных, сопутствующий гнойный абсцедирующий воспалительный процесс у 12, воспалительные продуктивные изменения с грануляциями у 14 пациентов, у 34 хроническое течение вросшего ногтя сопровождалось развитием бородавок, гиперкератозов, гемангиом околоногтевого валика.

Методика криохирургического лечения отличалась, в зависимости от давности патологического процесса, его выраженности и распространенности, характера осложнений (патент RU 2411012 C2).

Первым этапом в лечении всегда осуществляли криодеструкцию в пределах измененных тканей, как ногтя, так и околоногтевого валика. При  простых формах - замораживание путем многократных и множественных прикосновений каплями жидкого кислорода криоконденсирующегося на канюле и аппликаторе криогенного аппарата, - до создания зоны замораживания, охватывающей весь объем измененных тканей. После самопроизвольного оттаивания замораживание повторяли, как минимум два раза.

При наличии осложнений осуществляли аппликационное предварительное замораживание с адгезией и стеканием жидкого кислорода по канюле в зону теплового взаимодействия криоаппликатора и тканей. Для адаптации криоаппликатора аппарата Ледок диаметром 8 мм к очертаниям и неправильному профилю поверхности патологических тканей ногтевой фаланги использовали теплопроводящую прослойку из тонкого слоя ваты кольцеобразной формы или в форме лэритроцита, пропитанную мыльной водой или наноферромагнитными частицами чаще в масле в виде взвеси 15-20% концентрации в масле, официнальном геле или мази. Наноферромагнитные порошки или готовые мягкие магнитные теплопроводящие формы разрабатывали совместно с кафедрой химии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (профессор О.Г.Черкасова, к.м.н. Е.Ю.Шабалкина). Были использованы разные ферромагнитные порошки для изготовления 15-20% взвеси в масле или мази непосредственно перед использованием теплопроводящей среды. Применяли порошок железо восстановленное, который продается в аптеках для приема вовнутрь, Fe2O3, и абсолютно новое и оригинальное соединение Fe-C - полученное плазменно-вакуумным методом, - соединение молекул железа и молекул углерода в виде нанодисперсного порошка (ГНИЭРС г. Саратов - профессор Э.К.Добринский). В постоянном магнитном поле частицы магнетика выстраивались по силовым линиям в цепочки, и мягкая теплопроводящая прослойка приобретала теплопроводящие свойства металла. А ватная основа теплопроводящей прослойки позволяла сформировать теплопередающую прослойку любой формы и размера, округлый криоаппликатор приобретал продолжение овальной формы. Наноферромагнитное вещество свободно заходило и в щелевидное пространство под пораженным валиком у вросшей части ногтя, охватывало валик со всех сторон. Ватная основа для формирования теплопроводной прослойки с частицами железа в магнитном поле была применена в нашем исследовании впервые у 18 пациентов.

В обязательном порядке у всех больных каплями сжижающегося на криоаппликаторе кислорода замораживали 1-2-кратно ростковую зону в основании ногтя со стороны его врастания.

Через 20 минут - сутки (время, необходимое для развития аналгезирующего, гемостатического и разделяющего разнородные ткани эффекта замораживания) после первичной криодеструкции удаляли измененную вросшую часть, половину или весь патологический ноготь. Ложе удаленного ногтя и околоногтевой валик с внутренней стороны подвергали дополнительному замораживанию каплями жидкого кислорода.

При простой форме вросшего ногтя на этом в принципе непосредственно криохирургическое лечение и заканчивали, крионекроз в ложе ногтя, прикрывающий рану и крионекроз части валика формировались и отторгались самопроизвольно, уход за крионекротической поверхностью включал только смачивание полуспиртовыми антисептиками 2 раза в день в домашних условиях.

При гнойной форме вросшего ногтя после отслаивания и удаления части ногтевой платины или всего ногтя так же обрабатывали ложе ногтя каплями жидкого кислорода, затем замораживали околоногтевой валик и на этапе оттаивания обычным или радиоволновым скальпелем (Сурджитрон, Фотек) по замороженным тканям околоногтевого валика проводили два разреза: сверху продольно перпендикулярно вниз и в плоскости бывшего расположения пластины вросшей части ногтя. Края разрезов в последующие дни раздвигали и капали в глубину ткани жидкий кислород с криоаппликатора. Или вводили криоаппликатор в разрез, охлаждали его до исчезновения адгезивного эффекта и выкручивали из замороженной ткани валика, а в зияющее замороженное отверстие капали дополнительно жидким кислородом с  криоаппликатора. В это же замороженное отверстие засыпали порошки антибиотиков (банеоцин).

В дальнейшем в ходе заживления, формирования и отторжения крионекроза пациенты обрабатывали прооперированный палец дома полуспиртовыми антисептиками 2-4 раза в день.

У 4 пациентов сразу после оттаивания зоны замораживания, полученной многократным прикосновением к поверхности каплями криоконденсирующегося на аппликаторе аппарата Ледок жидкого кислорода с тканей околоногтевого валика и нагноившегося ложа удаленной деформированной части вросшего ногтя брали мазки на посев. Микробиологические исследования осуществляли в Нижегородском НИИ микробиологии.

В ГУ НИИ детской гастроэнтерологии города Нижнего Новгорода было осуществлено определение уровня миелопероксидазы в нейтрофильных гранулоцитах раневого отделяемого методом Kazuo Suzuki, который основан на взаимодействии миелопероксидазы с субстратной смесью - О-dianisidine с 33% перекисью водорода, измеряется в нг/мл. Сравнение уровня миелопероксидазы в ране до операции и через несколько дней после криодеструкции (5 пациентов) и электрохирургической операции (у 4 больных).

В группу сравнения результатов криохирургического лечения по количеству рецидивов вошли 45 пациентов, прооперированных в  городской поликлинике №31 традиционными  хирургическими и элктрохирургическими методами.

Статистическая обработка материалов осуществлялась с помощью компьютерных программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

       Усовершенствование конструкции криогенного аппарата Ледок позволило осуществлять транспортировку жидкого азота из емкости вовнутрь криоаппдикатора без потерь его температуры, останавливать хладагент внутри аппликатора, что улучшило степень и интенсивность охлаждения рабочей поверхности криоинструмента. В результате при работе с аппаратом было изучено явление криооксиконденсации на криоаппликаторе, которого при работе с другими криогенными устройства не отмечали. Конденсирующаяся из воздуха криогенная жидкость была исследована, доказано, что она преимущественно является кислородом. Применение сжижения кислорода на криоаппликаторе при замораживании исследовано на желатиновом геле. При экспозиции в 1,5 минуты в геле получили ледяное формирование диаметром 3 см на поверхности и с глубиной зоны замораживания 19 мм. Сравнение с размерами патологических тканей при вросшем ногте позволило сделать вывод, что усовершенствованный криоаппарат обеспечивает возможность производить локальное замораживание патологических тканей при вросшем ногте.

       Экспериментальное исследование границ возникающего после криооксидеструкции некроза кожи у крыс показало, что эта технология позволяет добиться совпадения границы зоны замораживания и границы последующего крионекроза. Таким образом, применяя криооксидеструкцию при вросшем ногте, необходимо добиваться выхода зоны замораживания лишь до пределов патологически измененных тканей, и для этого достаточна индивидуализированная экспозиция криовоздействия до 1,5 минут.

       Клинические исследования проведены на основе информированного согласия больных в соответствие с международными этическими нормами ВОЗ (Женева, 1993).

       В группу сравнения вошли 45 больных, пролеченных нами и другими хирургами в поликлинике №31 г.Нижнего Новгорода в 2001 - 2008 годах с использованием традиционной хирургической технологии и электрокоагулятора. У 17 из них при осмотре были рецидивы вросшего ногтя, причем у 6 в стадии острого воспаления и они были пролечены нами криохирургически.

       Всего криохирургическое лечение вросшего ногтя осуществлено у 82 человек. Возраст пациентов колебался от 16 до 78 лет. Более половины пациентов были в возрасте от 25 до 45 лет. Женщин было чуть больше мужчин - соответственно 44 и 38 человек.

       У 31 больного отмечены общие сопутствующие заболевания - сахарный диабет, ИБС (в т.ч. инфаркты миокарда), ожирение.

       Первые операции мы осуществляли с инфильтрационной анестезией лидокаином при наложении жгута на основание пальца. По мере накопления опыта криохирургических операций стало ясно, что боль, вызванная самим процессом проведения инфильтрацинной анестезией, вполне сопоставима с болью от криогенного воздействия. Использованная нами методика глубокого локального охлаждения не была связана с надавливанием на ткани, поэтому не вызывала болезненности.

       Отечность пальца после криодеструкции была более выражена у тех пациентов, у кого криодеструкция осуществлялась глубже. Отечность давала, безусловно, и болезненные ощущения, и неудобства из-за увеличения объема прооперированного пальца. Но повязка в большинстве случаев не применялась и проблема решалась подбором обуви.

       Обращает на себя внимание тот факт, что у тех пациентов, в ходе криохирургической операции у которых использовали рассечение (26 человек) воспаленных тканей, отечность развивалась в меньшей степени, быстрее купировалась боль, и быстрее шло высыхание ткани.

       Заживление - крионекротизирование, подрастание новой кожи под разрушенный участок и до полного отторжения замороженных с криооксипропитыванием патологических участков длилось от 20 до 35 дней, в зависимости от глубины и объема подвергнутых криодеструкции участков.

       Криохирургическая технология в целом оказалась гораздо менее травматичной, чем хирургические вмешательства, хотя и затрагивала разрушающим эффектом холода все те ткани, которые удаляют чисто хирургически в ходе операции - включала и отсечение ногтевой пластины, и разрешение матрикса, и околоногтевого валика, с любыми его патологическим изменениями. А дополнительно осуществляли и криогенную коррекцию функциональной активности ростковой зоны в основании ногтя. Криохирургическое лечение при вросшем ногте применялось индивидуализированно, в зависимости от выраженности патологических изменений у каждого пациента.

       Простой вросший ноготь без осложнений - 22 пациента, после криодеструкции все замороженные ткани отторгались уже к 20 дню.

У пациентов с выраженным гнойным воспалением (26 человек) у 14 были гранулемы. Заживление и отторжение крионекроза проходило у них немного дольше - до 30 дней, так как использовали более глубокую криодеструкцию.

Пролечено 34 пациента с вросшим ногтем, осложненным хроническим воспалением, и др.  осложнениями. Такие больные представляли наибольшие трудности для лечения чисто хирургическими способами, поэтому врачи из разных медицинских учреждений, в частности из НИИТО направляли их специально  к нам на криодеструкцию из-за наличия осложнений. У 5 из больных этой группы уже шла речь об ампутации фаланги пальца в связи с рецидивированием гемангиом валика. Отторжение крионекроза после криодеструкции опухолевой патологической ткани околоногтевого валика происходило на 30-45 день.

У 5 пациентов после криодеструкции при гнойной форме вросшего ногтя и у 4 пациентов после электрохирургического лечения концентрация миелопероксидазы через 10 дней после криохирургического лечения достоверно снизилась с 109,4+26,4 до 23,8+19,6 нг/мл (р<0,05). Это говорит о стихании воспалительного процесса уже к 10 дню после криодеструкции. После электрохирургической операции миелопероксидаза в раневом секрете достоверно повысилась с 92,5+15,3 нг/мл до 286,8+22,4 нг/мл (р<0,05). Это свидетельствует о продолжении активного воспаления после электрохирургической операции к 10 дню после ее проведения. В целом, исследование миелопероксидазы в раневом секрете после криодеструкции при вросшем ногте и электрохирургического лечения свидетельствует в пользу более скорого стихания воспалительного процесса после криохирургического метода.

У 4 пациентов сразу после оттаивания зоны замораживания, полученной многократным прикосновением к поверхности каплями криоконденсирующегося на аппликаторе аппарата Ледок жидкого кислорода с тканей околоногтевого валика и нагноившегося ложа удаленной деформированной части вросшего ногтя брали мазки на посев.         Во всех случаях колониеобразующих микроорганизмов в мазках обнаружено не было.

Всего рецидив вросшего ногтя отмечен у 2 пациентов, прооперированных криохирургическими методами. Все они констатированы в первый год после криодеструкции. Рецидивы возникли в связи с недооценкой глубины патологических изменений и осуществлением недостаточно интенсивной криодеструкции. Результаты сравнительной оценки частоты рецидивирования после криохирургических вмешательств и после традиционных хирургических операций при вросшем ногте представлены в таблице 3.

Табл.3

Сравнение частоты рецидивов вросшего ногтя после

криохирургического и традиционного лечения (абс./ %)

	Рецидивы Ц кол-во пациентов	Всего пациентов
Криохирургическое лечение	2 Ц 2,4%	82а- 100 %
Хирургическое лечение	17  -  37,8%	45 Ц 100%
Стат достоверность	P<0,05	P<0,05

Отмечено существенное уменьшение рецидивирования вросшего ногтя после криохирургической операции.

Все криохирургические вмешательства проведены амбулаторно, больничный лист на 7-10 дней потребовался только у 16 пациентов. Криохирургическое лечение может быть осуществляться амбулаторно, характеризовалось простотой послеоперационного ухода, экономически выгодно и учреждениям здравоохранения, и пациентам.

ВЫВОДЫ

1. Криохирургическое лечение является методом выбора при лечении простых и осложненных форм вросшего ногтя, многократно снижает количество рецидивов заболевания, уменьшает травматичность, ускоряет процесс заживления.

2. Криодеструкция пораженной ткани ногтя и околоногтевого валика на первом этапе облегчает последующее отделение удаляемой части или всего ногтя, уменьшает боль и кровотечение.

3. Для нормализации процесса роста ногтя необходимо осуществлять замораживание многократными прикосновениями криоконденсирующимися на рабочей части криоинструмента каплями жидкого кислорода воздуха дополнительно в проекции ростковой зоны ногтя  со стороны патологического процесса.

4. Обеспечить адекватную теплопередачу при наличии воспалительной патологии с гипертрофией околоногтевого валика при дополнительной аппликационной криодеструкции можно с использованием мягкой пористой хлопковой прослойки между криоаппликатором и патологической тканью, пропитанной наноферромагнитными частицами (Fe3O4; Fe; Fe-С) на масле или мазевой основе, в постоянном магнитном поле.

5. Рассечение околоногтевого валика при гнойных осложнениях вросшего ногтя может быть осуществлено в периоде оттаивания по замороженным многократными прикосновениями каплями сжижающегося на криоаппликаторе кислорода тканям, повторение замораживания с применением криооксиконденсации полностью стерилизует поверхность раны.

6. Криодеструкция может применяться при рецидивах вросшего ногтя и повторяться при необходимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение при вросшем ногте следует начинать с проведения двух-трех циклов глубокого локального замораживания патологически измененного околоногтевого валика с созданием зоны замораживания, захватывающей вросшую и боковую часть деформированного ногтя, с последующим самопроизвольным оттаиванием. При этом следует использовать многократное прикосновение каплями криоконденсирующегося на криоаппликаторе кислорода воздуха или аппликационное замораживание криоаппаратом (например Ледок из Набора инструментов для медицинской криологии по доктору В.И.Коченову (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/05376 от 20 июля 2009 г., сертификат соответствия № РОСС.RU. ИМ 14.В00681) с канюлей диаметром 4-8 мм с адгезией через влажную хлопковую мягкую прослойку. Мягкую хлопковую прослойку целесообразно пропитывать теплопроводящими мазями, содержащими 15-20 % ферромагнитных наночастиц (Fe3O4; Fe; Fe-c), в постоянном магнитном поле, направленном перпендикулярно замораживаемой поверхности.

2. В обязательном порядке необходимо дополнительно заморозить каплями криоконденсированного на криоинструменте атмосферного кислорода ткани в области ростковой зоны у здорового основания ногтя со стороны патологических изменений.

3. Через 20 мин. - 24 часа после криодеструкции  следует хирургически удалить весь ноготь или вросшую и деформированную часть ногтя в пределах замороженной на первом этапе зоны. Затем осуществить повторное замораживание воспаленных тканей ложа ногтя и околоногтевого валика множественными и многократными прикосновениями каплей атмосферного кислорода, сжижающегося на рабочей поверхности криоинструмента.

4. При наличии гнойного воспаления в тканях околоногтевого валика необходимо рассечь его снаружи и по линии бывшего расположения вросшего ногтя внутри околоногтевого валика в замороженном виде в фазе оттаивания радиоволновым или обычным скальпелем и осуществить криовоздействие каплей сжижающегося на охлажденном криоинструменте атмосферного кислорода на стенки разрезов. В первые дни после операции на перевязках желательно повторить криовоздействие каплей сжижающегося на охлажденном криоинструменте атмосферного кислорода с разведением краев разрезов околоногтевого валика.

5. При наличии гиперпластических воспалительных изменений околоногтевого валика (бородавки, рубца, грануляций) необходимо осуществить их дополнительную криооксидеструкцию с полным охватом зоной замораживания только патологической ткани.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Криогенное лечение вросшего ногтя с мягкой магнитной лекарственной теплопроводной средой.  / О.М. Анесоглян, С.Н. Цыбусов, В.И. Коченов, О.Г. Черкасова, Е.Ю. Шабалкина, Т.Н. Цыбусова, В.В. Ерошевский, Э.К. Добринский, А.Г.Григорьев // 1 Международная научно-практическая конференция  Криотерапия в России (С-Петербург, 2008). - С. 112-114.

2. Криогенная профилактика рецидивирования атером и вросшего ногтя. / О.М. Анесоглян, В.В. Ерошевский, С.Н. Цыбусов, В.В. Козяйкин, И.И. Николаев, А.Г. Григорьев // Актуальные проблемы врсстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Международного конгресса Здравница-2008 (21-24мая 2008). - Москва.- 2008, С. 39.

3. Амбулаторная криохирургия вросшего ногтя и атером с использованием ферромагнитных теплопроводных сред и кислородной криоконденсации. / В.И. Коченов, С.Н. Цыбусов, О.М. Анесоглян, В.В. Ерошевский, И.И. Николаев, В.В. Лещёв, А.Г. Григорьев // 13-й  Международная  Плесская конференция по нанодисперсным магнитным жидкостям (9 -12 сентября 2008, Плес, Россия) Сборник научных трудов.- 2008, Плес.- С. 352-357.

4. Исследование воздушной криоконденсации / А.Г. Григорьев, В.В. Козяйкин, В.И. Коченов, С.Н. Цыбусов, К.В. Кулакова, Т.Г. Щербатюк, А.С. Гордецов, С.В. Зимина, А.А. Орт, С.В. Кунгурцев, И.И. Вьюгина, Я.Ю. Лещёва, И.В. Никитина, И.В. Темнова, Е.А. Ермакова, А.А. Сможный, В.В. Ерошевский, О.М. Анесоглян // 1 Международная конференция Криотерапия в России (С-Петербург, 16 мая 2008 г.). - С. 118-120.

5. Рассечение замороженной ткани радиоволновым скальпелем в криохирургии / Е.А. Ермакова, С.Н. Цыбусов, Г.А. Буланов, А.А. Артифектова, В.В. Козяйкин, Ю.П. Ходаковский, А.Г. Григорьев, В.В. Ерошевский, И.В. Темнова, О.М.  Анесоглян // Медицинская криология. Вып. 7: Международный сборник научных трудов (под ред. д.м.н. В.И.Коченова),- Н.Новгород: лонКолор, 2009 - С 101-104.

6. Криохирургическое лечение с криоконденсацией амосферного кислорода при вросшем ногте / О.М. Анесоглян, С.Н. Цыбусов, Г.А. Буланов, В.И. Коченов, Г.А. Григорьев, Е.А. Ермакова // Медицинская криология. Вып. 7: Международный сборник научных трудов (под ред. д.м.н. В.И.Коченова),- Н.Новгород: лонКолор. -2009 - С.39-43.

7. Способ криохирургического лечения при вросшем ногте / О.М. Анесоглян, В.И. Коченов, С.Н. Цыбусов // Медицинская криология. Вып. 7: Международный сборник научных трудов (под ред. д.м.н. В.И.Коченова),- Н.Новгород: лонКолор, 2009 - С..229-233.

8. Наноферромагнитные мягкие композиции в криохирургии / С.Н.Цыбусов, О.Г.Черкасова, Е.Ю.Шабалкина, Э.К.Добринский, О.М.Анесоглян, В.В.Ерошевский, В.В.Козяйкин, Е.А.Ермакова // Международная научно-практическая конференция Нанотехнологии и наноматериалы (30 марта- 1 апреля 2009 года, Москва). - с. 128-129.

9. Амбулаторная криохирургия вросшего ногтя и атером с использованием ферромагнитных теплопроводных сред и кислородной криоконденсации / О.М. Анесоглян, В.В. Ерошевский, В.И. Коченов, С.Н. Цыбусов, Г.А. Григорьев, Е.А. Ермакова,  О.Г. Черкасова //  Известия Санкт-Петербургского государственного университета низкотемпературных и пищевых технологий. - 2009,- № 1. -  С.104 - 107.

       10. Способ лечения новообразований / В.И. Коченов, С.Н. Цыбусов, А.А. Артифексова, Г.А. Буланов, А.Г. Григорьев, И.В. Темнова, И.И. Николаев, Е.А. Ермакова, Е.В. Андрияшин, О.М. Анесоглян, Х.У. Чегарбиева // Медицинская криология (под редакцией д.м.н. В.И. Коченова). Вып. №7. -Н. Новгород. - 2009. - С. 239-248.

       11. Способы  криохирургического лечения с криоконденсацией атмосферного кислорода и применением  мягких магнитных теплопроводящих сред при вросшем ногте / О.М. Анесоглян, В.И. Коченов, С.Н. Цыбусов, Г.А. Буланов, А.Г. Григорьев,  Е.А. Ермакова, О.Г. Черкасова, Е.Ю. Шабалкина // Морфологические ведомости. Ц 2009. - №3. Ц С.159-160

12. Наноферромагнитные мягкпие композиции в криохирургии / В.И. Коченов, С.Н. Цыбусов, О.М. Анесоглян, В.В. Ерошевский, О.Г. Черкасова, Е.Ю. Шабалкина, В.В. Козяйкин, Е.А. Ермакова, Э.К. Добринский // II Всероссийская научная конференция Физико-химические и прикладные проблемы магнитных дисперсных наносистем (14-17 сентября 2009 г., г. Ставрополь),. - С.59-62.

13. Способы  криохирургического лечения с криоконденсацией атмосферного кислорода и применением  мягких магнитных теплопроводящих сред при вросшем ногте / О.М. Анесоглян, В.И. Коченов, С.Н. Цыбусов, Г.А. Буланов, А.Г. Григорьев, Е.А. Ермакова, О.Г. Черкасова, Е.Ю. Шабалкина // Труды Всероссийской научной конференции Клиническая анатомия и Экспериментальная хирургия в ХХI веке (14-16 октября 2009г., г. Оренбург)., - С.159-160.

       13. Nanoferromagnetic  soft copounds in cryosurgery / S.N.Tsybusov, A.G.Grigoryev, O.M.Anesoglyan, V.V.Eroshevsky, O.G.Tcherkasova, E.Y.Shabalkina, V.V.Kozyaikin, E.A.Ermakova, E.K.Dobrinsky // 15 World Congress International Sosiety of Cryosurgery/ 1-4 October -2009 - S-Peterbsburg, Russia - p. 73.

14. Incision of frozen tissue by radiowave scalpel in cryosurgery / E.A.Ermakova, S.N.Tsybusov, G.A.Bulanov, A.A.Artifeksova, V.V.Kozyaikin, Y.P.Khodakovsky, A.G.Grigoryev, V.V.Eroshevsky, I.V.Temnova, O.M.Anesoglyan // 15 World Congress International Sosiety of Cryosurgery/ 1-4 October -2009 - S-Peterbsburg, Russia - p. 35-36.

15. Способ криохирургического лечения при вросшем ногте. Авторы В.И. Коченов, Г.А. Буланов, С.Н. Цыбусов, О.М Анесоглян. и др. /  Патент RU 2411012 C2 по заявке №2009114025/14 с приоритетом  от 13 апреля 2009. Публ. заявки 20.10.2010 Бюл. №29.  Опубл. 10.02.2011 Бюл.№4.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине