Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Синеок Андрей Евгеньевич

Коррекция ригидности глазного яблока 

у больных терминальной глаукомой

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара - 2012

Диссертационная работа выполнена Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Золотарев Андрей Владимирович.

Официальные оппоненты: 

Петухов Валерий Матвеевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры глазных болезней Института последипломного образования.

Еричев Валерий Петрович,  доктор медицинских наук, профессор, научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук, исполняющий обязанности руководителя отдела глаукомы, г. Москва. 

Ведущая организация:        Федеральное бюджетное государственное учреждение Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится л14 июня 2012 года в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165-Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(443001, г. Самара, улица Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан  л    мая  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент                                                В. К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, приводящих к слепоте и инвалидности по зрению во всем мире (Е.С. Либман, 2011; M. C. Leske, 2003; Y.Pan,а2011; H.A. Quigley, 2006). В терминальной стадии глаукомы нередко возникает болевой синдром, что значительно снижает качество жизни пациентов и в 18,9-32,5% случаев является причиной энуклеаций глазного яблока (В.В. Егоров, 2009; Е. А. Кощеева, 2007). В Самарской области за последние десять лет заболеваемость глаукомой выросла с 74,5 до 99,4 на 10 тыс. населения, из них у 30,3% пациентов, состоявших на диспансерном учете, установлена терминальная стадия глаукомы  (Е.Б. Никифорова, 2010; М.В. Шевченко, 2007).

В настоящее время основным принципом лечения больных глаукомой независимо от стадии и формы заболевания является снижение и стойкая нормализация внутриглазного давления (А.П. Нестеров, 2000; В.М. Петухов, 1992, M. B. Shields, 1992). В то же время при терминальной глаукоме актуальным является снятие болевого синдрома и предупреждение его развития (В.В. Егоров 2009; А.П. Ермолаев 2010; М.В. Гуляев 2010). Медикаментозное лечение в таких случаях малоэффективно, поэтому по-прежнему приоритет остается за хирургическими методами лечения (Е. А. Кощеева, 2007; А.П. Нестеров, 2000).

В терминальной стадии глаукомы применяют два основных типа гипотензивных вмешательств: циклодеструктивные, направленные на подавление продукции внутриглазной жидкости и фильтрующие, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости. Циклодеструктивные операции, такие как циклофотокоагуляция, криопексия, диатермокоагуляция, ультразвуковая деструкция цилиарного тела купируют болевой синдром в 50-75% случаев и отличаются хорошим гипотензивным эффектом у 25-95% больных (И. Джуда, 2004; В.П. Еричев, 1998; В.В. Егоров, 2009; Э.В. Егорова, 1968; Г. Д. Жабоедов, 2006; M. E. Iliev 2007; R. Matthes, 1993; Lin P., 2004; M. Pueyo, 2001; H. D. Schubert, 1989). Однако основным недостатком циклодеструктивных вмешательств, является травма оболочек переднего отрезка глазного яблока, которая в 20-80% случаев вызывает воспаление сосудистого тракта (В.В. Егоров 2009; Э.В. Егорова, 1968; Г.О. Клюев, 2006; M. E. Iliev 2007; R. Matthes, 1993; Lin P., 2004; M. Pueyo, 2001; H. D. Schubert, 1989).

Выполнение фильтрующих операций у больных терминальной глаукомой эффективно в 42-68% случаев, однако эти вмешательства часто сопровождаются резким перепадом внутриглазного давления, что может вызывать отслойку сосудистой оболочки и  геморрагические осложнения вплоть до экспульсивного кровотечения (В.П. Еричев, 1998; В.М. Петухов, 1988; А.Д. Чупров, 2010; Н.Х. Шабан, 1998).

Последнее время большинство авторов указывают, что изменение биомеханических свойств глазного яблока, в частности увеличение жесткости или ригидности склеральной капсулы, может являться причиной повышения офтальмотонуса и развития первичной открытоугольной глаукомы (А.П. Нестеров, 1974;  М.В. Засева, 2009; В.И. Козлов, 1967; И.Н. Кошиц, 2005; 2008; О.В. Светлова, 2009; А.И. Симановский, 2005; В.Ф. Шмырева 1996; 1989; 2007; A. J. Bellezza, 2003; J.C. Downs, 2005; A. Ebneter, 2009; A. Hommer, 2008; В. Tengroth, 1984). Повышение ригидности глазного яблока, по мнению исследователей, связано с морфологическим строением и биохимическим составом соединительной ткани склеры (Л.Д. Андреева, 2009;  А.Н. Журавлева, 2010; Н.И. Затулина, 2000; Е.Н. Иомдина, 2010; О.А. Киселева, 2010; В.В. Нероев, 2007; Л.Г. Сеннова, 1981,). В связи с этим появились разновидности операций, эффективность которых может быть связана с коррекцией ригидности глазного яблока, такие как периневральная склеропластика (С.И. Анисимов, 2010), декомпрессионные операции на зрительном нерве (В.Ф. Шмырева, 1989; 1996), множественная трепанация склеры (Н.А. Борисова, 1999; М.В. Гуляев, 2010), супрацилиарные непроникающие надрезы склеры (П.А. Гончар, 2007; И.Н. Кошиц, 2005; С.А. Красницкая, 2005; О.В. Светлова 2009; А.А. Рябцева, 2007; В.Ф. Шмырева, 1996). В то же время отсутствует единое мнение о том, что ригидность глазного яблока может меняться и участвовать в гипотензивном эффекте после хирургических вмешательств на склере (Г.А. Любимов, 2006).

Операции, направленные на коррекцию ригидности глазного яблока с целью снижения внутриглазного давления, можно рассматривать как один из возможных способов лечения глаукомы. Однако этому препятствует недостаточная достоверность данных по оценке ригидности глазного яблока и способов ее изменения в эксперименте и в клинике. Об этом свидетельствует большое количество методов определения ригидности глазного яблока, а также значительная разнородность и противоречивость числовых значений (Э.С. Аветисов, 2008; А.И. Акпатров, 1984; Е.Н. Иомдина, 2006; О.В. Светлова, 2010; К.Е. Котляр, И.Н. Кошиц 2009; В.В. Страхов, 2007; Е.П. Тарутта, 2007; М.В. Шевченко, 2010; A. Ebneter, 2009;  J.E. Eisenlohr, 1962; A. Hommer, 2008; C. Lyon, 1970; I.G. Pallikaris, 2005; A.I. Dastiridou, 2009; C.A. Paterson, 1971;  H. Saiduzzafar, 1962). Одна из причин искажения данных - влияние оттока внутриглазной жидкости  на достоверность результатов исследований (J.E. Eisenlohr, 1962).

Таким образом, остаются открытыми вопросы: возможно ли хирургическим путём изменять ригидность глазного яблока? Какой способ необходимо применить, чтобы достоверно оценить эти изменения? Какой клинический эффект будет оказывать целенаправленная коррекция ригидности глазного яблока и насколько эффективна она по сравнению с известными хирургическими методами лечения больных терминальной глаукомой? Эти вопросы требуют дальнейших экспериментальных и клинических исследований и обусловливают актуальность данной диссертационной работы.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных терминальной  болящей глаукомой на основе уменьшения ригидности глазного яблока.

Задачи исследования:

1. Разработать способ определения коэффициента ригидности изолированного глазного яблока, снижающий влияние оттока на точность получаемых данных на основе экспериментальной оценки взаимосвязи изменения объёма глазного яблока и внутриглазного давления.
2. Изучить в эксперименте влияние ориентации и локализации линейных непроникающих надрезов склеры на изменение ригидности изолированных глазных яблок и определить оптимальные параметры склеротомии.
3. Разработать способ хирургического лечения терминальной болящей глаукомы на основе уменьшения ригидности глазного яблока путем непроникающей экваториальной склеротомии.
4. Оценить клиническую эффективность предложенного способа хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой в сравнении с трансконъюнктивальной криопексией цилиарного тела и трансконъюнктивальной циклофотокоагуляцией.

Научная новизна

  Впервые разработано устройство для определения ригидности энуклеированных глазных яблок на основе прямого измерения объёма глазного яблока и внутриглазного давления, при использовании которого снижена погрешность определения ригидности глазного яблока за счет уменьшения потери внутриглазной жидкости через естественные пути оттока (Патент РФ на полезную модель №  101916  от 10.02.2011)

  Впервые разработан новый способ хирургической коррекции ригидности глазного яблока у больных болящей терминальной глаукомой методом непроникающей экваториальной склеротомии и проведена клиническая оценка эффективности предложенной операции в сравнении с трансконъюнктивальной криопексией и трансконъюнктивальной диодлазерной фотокоагуляцией цилиарного тела (Положительное решение на патент РФ на изобретение Способ лечения глаукомы по заявке № 2011117279 от 27.04.2011).

Впервые в  эксперименте на изолированных глазных яблоках с использованием нового устройства изучена ригидность аутопсированных глазных яблок и энуклеированных глазных яблок больных болящей терминальной глаукомой;  проведено сравнительное изучение влияния склеротомии различной локализации и ориентации на изменение ригидности  изолированного глазного яблока

Практическая значимость

Внедрение результатов работы позволяет использовать щадящий способ хирургического лечения больных терминальной глаукомой, уменьшая вероятность осложнений и послеоперационного воспаления. Предложенная операция легко выполнима, эффективно купирует болевой синдром, обладает гипотензивным действием, позволяет уменьшить интенсивность противовоспалительного лечения, не требует использования дополнительного оборудования, что позволяет использовать ее в широкой клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методика определения ригидности изолированного глазного яблока, заключающаяся в измерении прироста объема глазного яблока и внутриглазного давления, проводимая с помощью сконструированного аппарата. 
2. Способ хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой на основе уменьшения ригидности глазного яблока - операция непроникающая экваториальная склеротомия. 

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международной конференции Биомеханика 2007 (Москва, 2007), на Всероссийской конференции Аспирантские чтения при СамГМУ (Самара, 2010),  Всероссийской конференции Федоровские чтения (Москва, 2011), на Всероссийской конференции Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва 2011), на областном конкурсе Молодой ученый (Самара 2011).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования СамГМУ и научно-исследовательского института глазных болезней СамГМУ, Самарской областной клинической офтальмологической областной больницы имени Т.И. Ерошевского (Протокол № 9 от 5 марта 2012 г.).

Публикации

       Материалы диссертации представлены в 14 работах, из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК, получен один патент Российской Федерации на полезную модель №  101916 от 10.02.2011, положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение Способ лечения глаукомы по заявке № 2011117279 от 27.04.2011.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет.

Номер государственной регистрации 01970004251.

Внедрение результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии, Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов Самарского государственного медицинского университета, врачей-офтальмологов в процессе последипломного образования, а также врачей общей практики.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на  156 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 56 рисунками. Список литературы содержит 172 источника, из них  124 отечественных и  48 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Характеристика экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования были проведены на базе ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского, в отделении глазного банка с 2006 по 2009 г. на 158 изолированных человеческих глазных яблоках. В контрольную группу были включены 126 аутопсированных глазных яблок с отсутствием данных о глаукоме, в основную - 32 глаза, энуклеированных у больных первичной открытоугольной терминальной болящей глаукомой.

Критерием отбора изолированных глазных яблок обеих групп были: отсутствие сведений о травмах глазного яблока, оперативных вмешательствах и воспалительных заболеваниях на фиброзной капсуле глазного яблока.

Для определения ригидности изолированных глазных яблок было сконструировано устройство, схема которого показана на рисунке 1 (Патент России на полезную модель №  101916 от 10.02.2011).

Рис. 1. Схема устройства для определения коэффициента ригидности глазных яблок: 1 - резервуар, заполненный физиологическим раствором; 2 - измерительная трубка; 3 - поршень-шприц; 4 Ц  инъекционная игла; 5 - электронный микроманометр Тритон ИиНД 500/75; 6 - система подачи физиологического раствора; 7 - патрубок инъекционной иглы; 8 Ц  выходной патрубок  электронного манометра с краником; 9 - патрубок поршня шприца; 10 Ц  изолированное глазное яблоко; 11 - патрубок с краником, изолирующий систему подачи физиологического раствора.

Исследование ригидности глазного яблока проводили следующим образом. Энуклеированное глазное яблоко фиксировали через культю зрительного нерва на инъекционной игле для внутримышечных инъекций (толщиной 0,8 мм, длиной 38 мм), которая связывала поршень-шприц и микроманометр с полостью стекловидного тела глазного яблока. C помощью поршня-шприца наполняли физиологическим раствором полость стекловидного тела глазного яблока равными объемами по 10 мм3 (0,01 мл). Для достоверности удерживали одинаковую скорость исследования на всех глазах, при этом на каждое измерение объема и давления тратилось не более 4 секунд.

Уровень жидкости в измерительной трубке являлся показателем прироста объема глазного яблока (dV). Показания микроманометра являлись  соответствующими значениями прироста внутриглазного давления (dP).  Таким образом, мы получили возрастающее множество аргументов (dV) и соответствующее им значение ВГД (dP), что позволило построить кривую и рассчитать среднее значение коэффициента ригидности.

Для определения ригидности изолированных глазных  яблок была использована  формула вида: ; где КР - коэффициент ригидности, мм рт. ст./мм3,  dР -  прирост внутриглазного давления, мм рт. ст., dV - прирост объема глазного яблока, мм3 (Е.Н. Иомдина, 2006; К.Е. Котляр, И.Н. Кошиц 2009; I.G. Pallikaris, 1998; 2005).

Преимуществом данного устройства является проведение исследований в стекловидном теле глазного яблока, что максимально исключало потерю вводимого физиологического раствора через естественные пути оттока и позволяло достоверно измерять увеличение объема глазного яблока и внутриглазного давления. Кроме того, проведение исследования в среде физиологического раствора в подвешенном состоянии позволяет исключить дополнительную  деформацию глазного яблока, которая может изменять биомеханические свойства глазного яблока.

Для разработки оптимальной методики коррекции ригидности глазного яблока проведено исследование на 126 аутопсированных глазных яблоках. Были выполнены линейные непроникающие надрезы склеральной оболочки, которые наносились в четырех симметрично расположенных зонах глубиной на 2/3 толщины склеры, длиной 7 мм. Проводилось сравнение ориентации и локализации, указанных выше надрезов. Для этого аутопсированные глазные яблоки были разделены на четыре группы практически одинаковые по возрасту умерших людей и размеру оси глазных яблок. Возраст умерших людей колебался от 22 до 63 лет, составив в среднем 45,883,12 года. Длина ПЗО аутопсированных глазных яблок колебалась от 22,5 до 25,5 мм, составляя в среднем 23,510,13 мм.

В первой группе у 18 аутопсированных глаз надрезы не выполнялись, она была сравнительной. Во второй группе 31 глаз, надрезы склеры по описанной выше методике выполнялись в переднем сегменте склеры в 4 мм от лимба. При этом у 20 аутопсированных глаз надрезы склеры были ориентированны экваториально (параллельно) по отношению к лимбу, у 11 глаз Ц  меридианально  (перпендикулярно) по отношению к лимбу.

В третьей группе 56 глаз, надрезы склеры выполнялись в экваториальной области склеры в 10-12 мм от лимба. При этом у 28 глазных яблок надрезы склеры были выполнены под сухожилиями прямых мышц: 16 глаз - экваториально и 12 глаз - меридианально по отношению к лимбу. У остальной половины надрезы склеры выполнены в области между прямыми мышцами: 15 глаз - экваториально  и  13 глаз - меридианально по отношению к лимбу.

В четвертой группе 21 глаз надрезы склеры выполнялись в заднем отделе глазного яблока около зрительного нерва в 16-17 мм от лимба. У 11 глаз  надрезы склеры были ориентированны экваториально (параллельно), у 10 глаз - меридианально (перпендикулярно) по отношению к лимбу.

Характеристика клинических исследований.

Клинические исследования были проведены с участием 139 больных терминальной болящей глаукомой пролеченных за период с 2009 по 2011 годы в глаукомном отделении СОКОБ  имени Т.И. Ерошевского. В основную группу были включены 61 больной (61 глаз), у которых по разработанной нами технологии проведена непроникающая экваториальная склеротомия. В сравнительную группу вошли 34 больных (34 глаза), которым выполнена трансконъюнктивальная криопексия цилиарного тела, и 24 больных (24 глаза), с трансконъюнктивальной циклофотокоагуляцией. Контрольную группу составили 20 больных терминальной глаукомой, у которых  проводилась только медикаментозная терапия.

Критериями отбора больных были: декомпенсированное внутриглазное давление на максимальном режиме медикаментов, болевой синдром, отсутствие оперативных вмешательств и воспалительных процессов в фиброзной оболочке, отсутствие факоморфического или факолитического  компонента терминальной глаукомы.

Группы пациентов были практически одинаковые по полу, возрасту, продолжительности заболевания глаукомой.

       Выполнение непроникающей экваториальной склеротомии схематично показано на рисунке 2.  Операция проводилась под эпибульбарной анестезией проксиметакаина 0,5%, конъюнктива и тенонова оболочка рассекалась в 8 мм от лимба в проекции между прямыми экстраокулярными мышцами на 10-11 часах, 13-14 часах, 16-17 часах и 19-20 часах, затем в каждой проекции в 10-12 мм от лимба наносили по одному линейному непроникающему надрезу склеры длиной 7 мм, глубиной на 2/3 толщины склеры, ориентированных экваториально (параллельно) относительно окружности лимба (Положительное решение на патент РФ на изобретение Способ лечения глаукомы по заявке № 2011117279 от 27.04.2011).

Рис. 2. Непроникающая экваториальная склеротомия: 

1 - надрезы склеры, 2 Ц  экстраокулярные прямые мышцы, 3 - роговица, 4 - лимб

Предоперационная подготовка заключалась в назначении больным медикаментозной терапии в виде инстилляции препаратов блокаторов -адренорецепторов, ингибиторов карбоангидразы, при необходимости обезболивающих средств и продолжалась  в послеоперационном периоде в том же объеме.

Всем больным до и после операции проводилось офтальмологическое обследование, которое включало в себя осмотр глазного яблока, биомикроскопию, тонометрию, эластотонометрию, биометрию переднего и заднего отрезков глазного яблока. Для биомикроскопии применяли щелевые лампы XCEL 255 Reichert, USA. Ультразвуковая биометрия и контроль за состоянием заднего отрезка глаза осуществлялись с применением ультразвуковых аппаратов А-Scan Plus, Accuttome (США),  Mentor (США);  Ultrasonic A/B Scanner and Biometer UD -6000,Tomey (Япония). Внутриглазное давление определяли при помощи аппланационного тонометра А.Н. Маклакова. Осмотры пациентов проводили в амбулаторном порядке через 1, 6,  12, 24  месяца.

Клиническая оценка оперативного вмешательства при терминальной глаукоме проводилась по степени уменьшения болевого синдрома,  снижения внутриглазного давления,  выраженности кератопатии,  застойной сосудистой инъекции и перикорнеальной неоваскуляризации.

Эффективность уменьшения болевого синдрома предложено оценивать по методике В.В. Егорова (2009): 0 Ч его отсутствие, 1 Ч незначительные боли, 2 Ч умеренные боли, 3 Ч непостоянные интенсивные и 4 Ч постоянные интенсивные боли. Выраженность кератопатии роговицы оценивалась по  пятибалльной  шкале,  предложенной Н. Эфроном (1999).  Степень застойной  сосудистой инъекции (ЗСИ) и перикорнеальной неоваскуляризации (ПКНВ), также оценивалась по медике В.В. Егорова (2009):  0  Ч  отсутствие  ЗСИ  и  ПКНВ,  1  Ч умеренная  ЗСИ,  2  Ч  выраженная ЗСИ, 3 Ч ЗСИ с умеренной ПКНВ, не более 2 мм от лимба; 4 Ч выраженная ЗСИ и ПКНВ.

Изменение ригидности глазного яблока оценивалась методом  эластотонометрии, которую выполняли по стандартной методике грузиками разного веса: 5 г, 7,5 г, 10 г, 15 г (А.П. Нестеров, 1974). Затем оценивали графическую зависимость внутриглазного давления от веса грузика, определяли величину эластоподъема и характер изгиба кривой. С помощью аппарата Pentacam Allegro Oculyser фирмы Wavelight (Германия) оценивали влияние коррекции ригидности глазного яблока на объем, угол и глубину передней камеры.

Эффективность лечения определялась стандартными статистическими методами с использованием программного обеспечения Microsoft Excell XP. Вычисляли среднюю арифметическую (M), среднее квадратическое отклонение (σ), ошибку средней арифметической (+m), сопоставление значимости различий величин в исследуемых группах сравнения производили с использованием критерия t (Стьюдента) при доверительном интервале 95% (p<0,05). Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем лечебных мероприятий применялись методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Реброва О.Ю., 2003; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 2004). Рассчитывались следующие показатели: снижение относительного и абсолютного рисков, повышение относительной и абсолютной пользы, оценка шансов.

Результаты и обсуждение

Результаты экспериментальных исследований

Изменение объема глазного яблока в контрольной группе находилось в пределах от 230 мм3 до 1080 мм3, составляя в среднем 558,015,0 мм3. Коэффициент ригидности глазного яблока менялся от 0,007 до 0,053 мм рт. ст./мм3, составляя в среднем  0,02150,0008 мм рт. ст./мм3.  Прирост объема глазных  яблок больных терминальной глаукомой  колебался от 180 мм3 до 530 мм3, составив в среднем 344,319,5 мм3. Коэффициент ригидности в группе с терминальной глаукомой менялся от  0,015 до 0,055  мм рт. ст./мм3 составив в среднем 0,03100,0017 мм рт. ст./мм3 (таблица 1).

Таблица 1

Результаты исследования  ригидности глазных яблок.

Пока- затели		Возрастные группы по ВОЗ
		I группа до 23 лет	II группа 24-45 лет	III группа от 46-59 лет	IV группа от 60-74 лет	V группа от 75 лет
Контрольная группа	ПЗО, мм	24,650,36 (n=7)	24,00,11 (n=46)	23,910,10 (n=60)	23,20,30 (n=10)	23,80,18 (n=3)
	(dV) мм3	632,8108,0 (n=7)	603,920,8 (n=46)	531,619,1 (n=60)	523,054,3 (n=10)	323,349,7 (n=3)
	(КР) мм рт ст/ мм3	0,0200,004 (n=7)	0,0190,001 (n=46)	0,0220,001 (n=60)	0,0230,004 (n=10)	0,0370,007(n=3)
Терминальная  глаукома	ПЗО, мм	-	-	23,670,18 (n=12)	23,620,17 (n=19)	24,000,0 (n=1)
	(dV) мм3	-	-	379,231,6 (n=12)	322,622,9 (n=19)	4400,0 (n=1)
	(КР) мм рт ст/ мм3	-	-	0,0230,002 (n=12)	0,0330,002 (n=19)	0,0430,0 (n=1)

В контрольной группе с возрастом прирост объема глазного яблока уменьшался, среднее значение коэффициента ригидности растет. При этом коэффициент ригидности достоверно отличался между II и III возрастными группами (t=2,48; p<0,05), и между II и  IV возрастными группами (t=8,55; p<0,05). Анализируя зависимость коэффициента ригидности от ПЗО глаза по возрастным группам в контроле, было выявлено, что во II группе (24-45 лет) коэффициент ригидности не зависел от ПЗО глазного яблока (r=-0,28: t=0,39; p>0,05), однако в III возрастной группе (46-59 лет) коэффициент ригидности имел достоверную обратную зависимость от величины ПЗО глаза (r=-0,5; t=3,2; p<0,05). При терминальной глаукоме коэффициент ригидности достоверно отличался между III и IV возрастной группой (t=2,5; p<0,05), однако не найдено достоверной зависимости ригидности от ПЗО глаза (t=0,77; p>0,05). Достоверная разница между коэффициентом ригидности глаукомных глазных яблок  (0,0330,002  мм рт. ст./мм3) и в контроле без глаукомы (0,0230,002 мм рт. ст./мм3) наблюдалась только в IV возрастной группе от 60 до 74 лет (t=2,25; p<0,05).

Результаты коррекции ригидности изолированных глазных яблок показали, что после надрезов в переднем сегменте склеры увеличение объема глазного яблока находилось в пределах от 4422 мм3 до 5627 мм3, ригидность глазного яблока уменьшилась с 0,020,0016 мм рт. ст./мм3 до 0,0180,0015 мм рт. ст./мм3 без достоверных статистических различий. При этом ориентация надрезов не оказала достоверного  влияния на изменение объема и ригидности глазного яблока.

После проведения надрезов в экваториальной области склеры прирост объема глазного яблока составил от 4724 мм3 до 11824 мм3. При этом отмечена существенная разница между различной ориентацией надрезов. Статистически достоверное уменьшение  ригидности  достигалось после  нанесения экваториальных надрезов склеры под сухожилиями прямых экстраокулярных мышц  и между сухожилиями прямых экстраокулярных мышц. Коэффициент ригидности глазного яблока снижался соответственно с 0,0210,002  мм рт. ст./мм3  до  0,0150,001  мм рт. ст./мм3 (t= 2,7: p<0,05) и  с 0,0210,002  мм рт. ст./мм3  до  0,0160,001  мм рт. ст./мм3 (t= 2,3: p<0,05). При нанесении надрезов склеры в меридианальном направлении в той же локализации статистически значимого снижения ригидности не выявлено.

После проведения надрезов в заднем сегменте склеры не выявлено статистически достоверного снижения ригидности глазного яблока, прирост объема находился в пределах от 3325 мм3 до 4029 мм3, коэффициент ригидности  менялся от 0,0210,003 мм рт. ст./мм3 до 0,0200,003 мм рт. ст./мм3 (t=0,26; p>0,05). Не выявлено статистически достоверного  влияния ориентации надрезов на изменение объема и ригидности глазного яблока.

       В результате экспериментальных исследований был предложен метод уменьшения ригидности глазного яблока - непроникающая экваториальная склеротомия (НЭС), выполнение которой наиболее безопасно и технически удобно между прямыми экстраокулярными мышцами  (Положительное решение на патент РФ на изобретение Способ лечения глаукомы по заявке № 2011117279 от 27.04.2011).

Для оценки возможных изменений коэффициента ригидности была проведена НЭС на  энуклеированных глазных яблоках больных терминальной глаукомой (n=19) в сравнении с контролем той же возрастной группы (рисунок 3). 

Рис. 3. Изменение внутриглазного давления и объема глазных яблок больных терминальной глаукомой и аутопсированных глаз (контроль).

Представленные графики показывают, что после НЭС прирост объема глазных яблок больных терминальной глаукомой увеличился с 322,622,9 мм3 до 391,524,0 мм3, коэффициент ригидности снизился с 0,0330,002 до 0,0270,002 мм рт. ст./мм3 или на 18,2% (t=2,07; p<0,05). Резкий, скачкообразный подъем внутриглазного давления после операции сглаживается и по форме кривая приближается к контролю.

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что непроникающая экваториальная склеротомия (НЭС) является методом уменьшения ригидности глазного яблока  и может быть предложена в качестве способа хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомы. 

Результаты клинических исследований

Хирургическое лечение больных терминальной глаукомой с болевым синдромом методом непроникающей экваториальной склеротомии (НЭС) показало, что в раннем послеоперационном периоде болевой синдром купирован в 93,4% случаев (t=13,9, p<0,05), в то время как при трансконъюнктивальной криопексии цилиарного тела (ТКЦТ) - в 67,64% случаев (t=3,45, p<0,05) и трансконъюнктивальной циклофотокоагуляцией (ТЦФК) - в 66,66% случаев (t=2,5, p<0,05), в контроле - в 20% случаев (t=0,86, p>0,05). В отдаленном периоде (через 24 месяца) терапевтический эффект сохранялся у  88,2% больных  после НЭС,  у 60,0% больных после проведения ТКЦТ, у  72,7% больных после ТЦФК и в контроле у 20% больных (рисунок 4).

Рис. 4. Клиническая оценка больных по группам.

В раннем послеоперационном периоде после проведения НЭС признаки кератопатии уменьшилась в 37,7% случаях, застойная сосудистая инъекция и перикорнеальная неоваскуляризация (ЗСИ и ПКНВ) уменьшилась в 80,3% случаев. Из интраоперационных осложнений отмечено субконъюнктивальное кровоизлияние в 18% случаях. Послеоперационных осложнений не отмечено. У всех больных после НЭС лечебные назначения ограничивались закапыванием капель.

После проведения ТКЦТ признаки кератопатии уменьшились в 32,3% случаях, застойная инъекция конъюнктивы и перикорнеальная неоваскуляризация увеличилась в 38,23% случаях. Всем понадобилась противовоспалительная терапия, как в местном, так и в общем  виде. В 32,3% случаях болевой синдром не был купирован, что потребовало выполнения операции повторно и назначения лечения в виде внутримышечных инъекций нестероидных противовоспалительных средств, обезболивающих и мочегонных препаратов.

После проведения ТЦФК кератопатия уменьшилась  в  21,16% случаях, застойная инъекция конъюнктивы и перикорнеальная неоваскуляризация усилилась в 87,5% случаях. Из интраоперационных осложнений в 20,83% случаях  отмечен реактивный мидриаз с подтягиванием корня радужки. Из послеоперационных осложнений отмечено развитие реактивного иридоциклита в 33,3% случаях, потребовавшего интенсивного противовоспалительного лечения в виде назначения внутримышечных инъекций нестероидных противовоспалительных средств и обезболивающих препаратов.

В контроле признаки кератопатии уменьшились в 20% случаях, застойная инъекция конъюнктивы и перикорнеальная неоваскуляризация уменьшилась в 55% случаях. Через 2 года после хирургического лечения вследствие отсутствия эффекта от лечения были выполнены 2 энуклеации в основной группе, 2 энуклеации в сравниваемых группах и 4 энуклеации в контроле.

Снижение внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде наблюдалось в 75,4% случаях после НЭС в среднем на 14,7% (7,471,0 мм рт. ст.). В отдаленном периоде внутриглазное давление оставалось сниженным в 76,4% случаях на 16,6% (8,471,5 мм рт. ст.) по сравнению с исходным значением. После проведения ТКЦТ в раннем послеоперационном снижение внутриглазного давления было  в 73,53% случаях в среднем на 14,2% (6,91,0 мм рт. ст.) после ТЦФК снижение внутриглазного давления наблюдалось в 75,0% случаях в среднем на 13,1% (6,541,36 мм рт. ст.). В контроле среднее снижение офтальмотонуса составило 4,21,34 мм рт. ст.. В отдаленном послеоперационном периоде (через 24 месяца) снижение внутриглазного давления после ТКЦТ наблюдалось в 80,00%  в среднем на 15,68% ниже по сравнению с исходным (7,702,38 мм рт. ст.; рисунок 5).

Рис. 5. Динамика снижения внутриглазного давления по группам.

После выполнения ТЦФК оставалось сниженным в 72,72% в среднем на 35,4% (17,733,23 мм рт. ст.) по сравнению с исходным значением. Среднее снижение ВГД в контроле составило 1,802,36 мм рт. ст. (p>0,05).

Показатели эластотонометрии и эластоподъема в раннем послеоперационном периоде после НЭС менялись достоверно: снижался эластоподъем, график приобретал сглаженную форму после операции. К концу срока наблюдения эластоподъем уменьшился с 14,660,94 мм рт. ст. до 12,520,97 мм рт. ст. (t=2,15; p<0,05; рисунок 6, 7).

Рис.6. Эластотонометрия до лечения. Рис.7.Эластотонометрия после лечения.

В сравниваемых группах показатели эластотонометрии имели тенденцию к уменьшению в первые дни после операции, что подтверждало  влияние энергетических циклодеструктивных методик на ригидность глазного яблока, но к концу сроков наблюдения эластоподъем имел тенденцию к увеличению после ТКЦТ с 13,711,61 до 15,91,4 (t=0,35; p>0,05), после ТЦФК с 14,791,44 до  15,451,34 (t=0,33; p>0,05). Изломанный вид графиков в сравниваемых группах и контроле сохранялся в течение всего срока наблюдения. 

Биометрические параметры передней камеры в основной группе после проведения НЭС изменились: объем передней камеры увеличился достоверно в среднем на 11,4 мм3 (t=3,2; p<0,05), угол передней камеры увеличился на 8,2 градуса (t=2,6; p<0,05), глубина передней камеры увеличилась без достоверных отличий (t=0,9; p>0,05; таблица 2).

Таблица 2

Параметры переднего отрезка глаза у больных с терминальной глаукомой до и после операции НЭС (n=18).

Сроки наблюдения	Объем передней камеры (мм3)	Ширина угла передней камеры (градусы)	Глубина передней камеры (мм)
До операции	126,443,29	30,542,61	2,290,06
При выписке	132,222,70	29,112,35	2,310,06
6 месяцев	134,612,27	36,242,03	2,320,07
12 месяцев	137,832,45	38,681,90	2,390,07
24 месяца	136,332,53	38,221,69	2,380,06

Указанные изменения позволяют сказать, что после проведения непроникающей экваториальной склеротомии ригидность склеральной капсулы глазного яблока уменьшалась, что вызывало эффект смещения иридо-хрусталиковой диафрагмы кзади, расширение угла передней камеры и увеличение ее объема. После ТКЦТ и ТЦФК не выявлено статистически достоверных изменений биометрических параметров передней камеры.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ операции - непроникающая экваториальная склеротомия повышает эффективность хирургического лечения больных терминальной болящей глаукомой путём уменьшения ригидности глазного яблока и достижения гипотензивного эффекта без целенаправленного влияния на отток или продукцию водянистой влаги.
2. Разработанный способ изучения ригидности изолированных глазных яблок, основанный на прямом измерении увеличения объёма глазного яблока по мере повышения внутриглазного давления, улучшает точность определения коэффициента ригидности по сравнению с литературными данными и позволяет проводить достоверные сравнительные экспериментальные исследования различных вариантов хирургического воздействия на склеру.
3. Непроникающая склеротомия обеспечивает достоверное снижение коэффициента ригидности глазного яблока, наиболее выраженное (на 28,5%) при проведении экваториальных надрезов склеры длиной 7-8 мм в четырёх квадрантах между прямыми экстраокулярными мышцами на расстоянии 10-12 мм от лимба.
4. Разработанный способ снижения ригидности глаза путём непроникающей экваториальной склеротомии позволяет существенно улучшить биомеханические и биометрические параметры глазного яблока (достоверно уменьшить эластоподъём на 15%, увеличить объём передней камеры и расширить её угол на 25%) и значительно снизить внутриглазное давление (на 16,6% от исходного уровня) у больных терминальной болящей глаукомой.
5. Непроникающая экваториальная склеротомия позволяет купировать болевой синдром при терминальной болящей глаукоме на 28,2% эффективнее по сравнению с трансконъюнктивальной криопексией цилиарного тела и на 15,5%  - по сравнению с трансконъюнктивальной циклофотокоагуляцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных терминальной болящей глаукомой целесообразно проводить непроникающую экваториальную склеротомию, так как она позволяет не только уменьшать болевой синдром, снижать внутриглазное давление, но и по сравнению с циклодеструктивными вмешательствами избежать воспалительных осложнений сосудистого тракта.
2. Непроникающая экваториальная склеротомия проводится под эпибульбарной анестезией, легко переносится больными, что  позволяет рекомендовать ее применение в амбулаторной хирургии.
3. Критериями отбора больных терминальной глаукомой для хирургического лечения по предложенному способу является первичная открытоугольная терминальная глаукома и неоваскулярная терминальная глаукома без острых и хронических воспалительных изменений оболочек глазного яблока, отсутствие факоморфического и факолитического компонента.  Критерии отбора больных с терминальной глаукомой  могут быть внедрены в амбулаторную практику врача-офтальмолога.

Список работ, опубликованных по теме

диссертации

1. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы: роль пресбиопических изменений / А.В. Золотарев, Е.В. Карлова, В.П.  Пересыпкин, О.В. Павлова, А.Е. Синеок // Офтальмохирургия. -  2011. - №2. -  С. 81-84. 
2. Ранние послеоперационные результаты непроникающей экваториальной склеротомии в сравнении с органосохранными методиками при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, Р.А. Васильев, Е.В. Карлова, А.В. Золотарев, Е.С. Милюдин // Сб. конф. IX Всероссийской научно-практичеcкой конференции с международным участием. - М., 2011. - С. 342-343.
3. Ригидность глаза в эксперименте / А.Е. Синеок, А.В. Золотарев, Е.В. Карлова, М.В. Шевченко, Е.С. Милюдин // Российский офтальмологический журнал. - 2011. - Том 4. -  №3. -  С. 73-77. 
4. Синеок, А.Е. Исследование ригидности глазных яблок в эксперименте / А.Е. Синеок // Сб. науч. ст. Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, - 2011. - №5-6. - С. 230-234.
5. Синеок, А.Е. К вопросу о ригидности миопического и гиперметропического глаза / А.Е. Синеок, А.В. Золотарев, Е.В. Карлова, Е.С. Милюдин // Сб. науч. ст. Рефракция 2011. - Самара, - 2011. - С. 151-153.
6. Синеок, А.Е. К вопросу об эластичности и гистерезисе склеры / А.Е. Синеок, А.В. Золотарев, Е.В.  Карлова // Сб. ст. Биомеханика глаза. - М., 2007. Ц  С. 106-111.
7. Синеок, А.Е. Коррекция биомеханических свойств глазного яблока в эксперименте / А.Е. Синеок, А.В. Золотарев, Е.С. Милюдин, Е.В. Карлова // Сб. конф. IV Российский Общенациональный офтальмологический форум. - М., 2011. - Том 2. -  С. 189-194.
8. Синеок, А.Е. Отдаленные результаты непроникающей склеротомии при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, А.В. Золотарев, Е.В. Карлова, Е.С. Милюдин //  Сб. конф. Глаукома: Теории, Тенденции, Технологии. HRT Клуб. - М., 2011. Ц  С. 290-295.
9. Синеок, А.Е. Оценка биомеханических свойств глазного яблока в эксперименте / А.Е. Синеок // Сб. ст. Аспирантские чтения 2010. - Самара, - 2010. - С. 173-177. 
10. Синеок, А.Е. Оценка результатов непроникающей склеротомии при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, А.В. Золотарев, Е.В. Карлова // Сб. науч. ст. Глаукома: Теории, Тенденции, Технологии. HRT Клуб. - М., 2010 - С. 352-356.
11. Синеок, А.Е. Результаты морфологических исследований рубцевания склеры после непроникающей экваториальной склеротомии при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, Г.А. Николаева, Е.В. Карлова // Сб. науч. ст. Бюллетень ВСН - СО РАМН.- Иркутск, - 2011. - №6(82). - С. 171-174.
12. Синеок, А.Е. Результаты непроникающей склеротомии при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, А.В. Золотарев, Е.В. Карлова // Сб. науч. ст. Рефракция 2010. - Самара, - 2010 - С. 244-245.
13. Сравнительная оценка ранних послеоперационных результатов непроникающей экваториальной склеротомии с органосохранными методиками при терминальной глаукоме / А.Е. Синеок, Р.А. Васильев, Е.В. Карлова, А.В. Золотарев, Е.С. Милюдин // Офтальмохирургия. - 2011. - №2. - С. 34-38.
14. Устройство для определения ригидности энуклеированных глазных яблок: пат. Рос. Федерация / А.Е. Синеок, А.В. Золотарев, Е.В. Карлова № 101916;  опубл. 10.02.2011.

Использованные условные сокращения и обозначения

ПЗО - передне-задняя ось

ВГД - внутриглазное давление

КР - коэффициент ригидности

dP Ц  изменение внутриглазного давления

dV - изменение объема глазного яблока

НЭС - непроникающая экваториальная склеротомия

ЗСИ - застойная сосудистая инъекция

ПКНВ - перикорнеальная неоваскуляризация

ТКЦТ  - трансконъюнктивальная криопексия цилиарного тела

ТЦФК - трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция

Синеок Андрей Евгеньевич

Коррекция ригидности глазного яблока у больных терминальной глаукомой (экспериментально-клиническое исследование)

Автореф. дисс. на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Подписано в печать 3.05.2012. Заказ №_______

Формат 6090/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Типография ООО Артпринт, г. Самара

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине