Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

В ВЫСШУЮ АТТЕСТАЦИОННУЮ КОМИССИЮ

ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО КОНТРОЛЮ В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

ГУ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НИИ ТУБЕРКУЛЁЗА РАМН

Направляет автореферат диссертации НЕФЕДОВА А.В. на соискание учёной степени

доктора медицинских наук.

НЕФЕДОВ АНАТОЛИЙ ВИКТОРОВИЧ

КОРРЕКЦИЯ ОБЪЁМА ГЕМИТОРАКСА ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ЛЁГКИХ ПО ПОВОДУ

ТУБЕРКУЛЁЗА

14.00.27

Медицинские науки

Д 001.052.01

Государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза Российской Академии медицинских наук

.        107564. Москва, Яузская аллея, д. 2

Тел. 268-53-61; 268-49-60

Е.mаil:citramn@onlain.ru

Предложенная дата защиты: 09.12.2008 года Отправитель письма:  Касьянов П.Г.

 

на правах рукописи

Нефедов Анатолий Викторович

 

Коррекция объёма гемиторакса при резекциях

егких по поводу туберкулеза.

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора  медицинских наук

 

 

Москва - 2008

Работа выполнена по плану НИР Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН

(директор - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор  Ерохин  Владислав Всеволодович),

на базе 4 Центрального военного клинического туберкулезного госпиталя МО РФ

Научный консультант:  Доктор медицинских наук

Гиллер Дмитрий Борисович.

  Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вишневский Александр Александрович;

доктор медицинских наук, профессор

Приймак Алексей Алексеевич;

доктор медицинских наук

Отс Олег Николаевич.

Ведущее учреждение: ФГУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий.

Защита состоится л______________2008 года в___ часов на заседании

Диссертационного Совета  Д.001.052.01. при ГУ Центральном НИИ

туберкулеза РАМН        

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН

Автореферат разослан л____________ 2008 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

при ГУ ЦНИИТ РАМН

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор  Фирсова В.А.

Актуальность исследования.

ечение больных туберкулезом всегда представляет значительные трудности, обусловленные особенностями возбудителя заболевания и состоянием организма больного, длительностью, распространенностью патологического процесса, характером воспалительных изменений легочной ткани, качеством лекарственных средств, социально-экономическими условиями, отношением больного к выполнению комплекса лечебных мероприятий.

В настоящее время туберкулез в нашей стране принял характер эпидемии. Начиная с 1991 года, заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации увеличилась почти в 3 раза и составила 83,3 на 100а000, изменилась и структура форм туберкулёза (Ерохин В.В., 2006). В ней стали преобладать распространенные и деструктивные формы. Среди больных туберкулезом легких,  впервые взятых на учёт в 2000 году, 3,1% составили больные с фиброзно-кавернозным туберкулёзом. В стране около 34 тысяч больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, которые нуждаются в хирургическом лечении, а  оперируют не более 1,5 тысяч в год (Шилова М.В, 2005). Поэтому с каждым годом число таких больных, для которых единственным методом излечения является хирургический, нарастает. Смертность среди больных туберкулёзом с 1991 года увеличилась более чем в 2,5 раза и составила в 2005г.  22,1 на 100а000 населения, являясь самой высокой среди стран Европы (Ерохин В.В., 2006).

Ситуация по туберкулезу в Вооруженных Силах соответствует по многим показателям тому положению, которое сложилось в стране. За счёт так называемого проникшего туберкулёза, который в последние годы достигал 15 - 18% и является следствием недостаточной работы призывных медицинских комиссий, во многом структура туберкулёза легких у военнослужащих соответствует таковой по стране. Заболеваемость туберкулёзом среди военнослужащих по призыву  в 1999 - 2006 годах составила 0,78%, по контракту  - 0,32%. В создавшихся условиях повышение эффективности лечения больных туберкулёзом легких, является исключительно актуальной проблемой,  как гражданского здравоохранения, так и военно-медицинской службы МО РФ.

  Комплексное лечение, основой которого служит специфическая противотуберкулёзная химиотерапия, позволяет добиться клинического излечения у 60-70% больных туберкулёзом  органов дыхания (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А., 2002;  Мишин В.Ю., Садовский А.И., Ханина Н.И., 2007; Шилова М.В., 2002). В остальных случаях вследствие сниженной реактивности организма и высокой резистентности микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам,  в легких развиваются необратимые изменения, когда положительный исход возможен только при применении хирургического лечения (Богуш Л.К., 1979; Перельман  М.И.,  Наумов  В.Н., Добкин  В.Г., Стрельцов  В.П., Дубровский А.В., 2000).

Расширение операбельности и повышение эффективности лечения больных тяжелыми формами туберкулёза  легких  не может быть обеспечено методами только резекционной хирургии (Буров Н.И., 1979; Елькин А.В., Репин Ю.М., Трофимов М.А., Савин И.Б., 1998; Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Тестов В.В., 1991; Отс О.Н., Цыбикова Э.Б., 2003; Ребров А.И., Фишер Э.Ф., 1972) и выбор вида хирургического лечения в таких случаях отдается коллапсохирургическим операциям. Вместе с тем у этого контингента больных расширение показаний к резекциям легких возможно при разработке эффективных и малотравматичных методов коррекции объёма гемиторакса (Андренко А.А., 1998; Боровинский А.И., Горбунов Г.М., Белявский А.Е., 1979; Гиллер Д.Б. Гиллер Б.М., Гиллер Г.В. и  соавт., 2004; Краснов В.А.,  1996).

  Однако,  несмотря на разнообразие существующих методов уменьшения объёма гемиторакса, частота их применения  остается недостаточной, отчасти из-за высокой травматичности существующих методик и недостаточного обоснования их применения. Существующие работы на тему коррекции объёма гемиторакса не рассматривают существующие методики комплексно, зачастую противопоставляя их  друг другу.  В то же время положительное влияние на результаты  резекций легких у больных туберкулёзом, уменьшения объёма гемиторакса в принципе является доказанным.

  Таким образом, разработка новых малотравматичных методов уменьшения  объёма плевральной полости, совершенствование показаний и тактики их применения, разработка алгоритма выбора методики операции в конкретной ситуации, является актуальной проблемой фтизиохирургии на современном этапе.

Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом легких за счет совершенствования техники  и тактики применения различных методов коррекции объема гемиторакса при больших резекциях легких.

Задачи:

  1. Разработать и внедрить малотравматичный метод перемещения диафрагмы, позволяющий уменьшать объем гемиторакса при нижнедолевых резекциях легких.
  2. Усовершенствовать метод экстраплевральной пломбировки с использованием оригинальных материалов.
  3. Разработать алгоритм определения показаний и выбора метода коррекции объема гемиторакса после резекции легких.
  4. Изучить непосредственные результаты больших резекций легких, выполненных с коррекцией объема гемиторакса и без неё по поводу распространенного деструктивного туберкулеза.
  5. Изучить эффективность больших  резекций легких с коррекцией объема гемиторакса и без неё в отдаленный период.
  6. Изучить особенности течения и лечения рецидивов туберкулеза после резекции легких выполненных с применением коррекции объема гемиторакса и без неё.
  7. Изучить 5, 7 и 10-летнюю выживаемость больных после больших резекций легких, выполненных с коррекцией объема гемиторакса и без неё по поводу распространенного деструктивного туберкулеза легких.

8. Изучить влияние применения коррекции объёма гемиторакса на функциональную реабилитацию больных после больших резекций легких.

9. Изучить трудовую реабилитацию и годность  к  воинской службе больных после больших резекций легких, выполненных по поводу распространенного туберкулёза с применением коррекции объёма гемиторакса и без неё.

Научная новизна.

    1. Разработан и внедрен в практику  малотравматичный метод  перемещения диафрагмы  высокоэффективный при нижне-долевых резекциях  (патент  РФ № 2305503).
    2. Разработан и внедрен в практику малотравматичный метод экстраплевральной пломбировки купола плевры (положительное решение на выдачу патента по заявке № 035425/2007132473 от 29.08.07г.) высокоэффективный  при верхне-долевых и комбинированных  резекциях.
    3. Разработан оригинальный алгоритм определения показаний и выбора метода коррекции объёма гемиторакса после резекций  легких.
    4. Впервые на большом материале изучено влияние различных  методов коррекции объема гемиторакса на функциональную и трудовую  реабилитацию  в ближайшем и отдаленном периоде, после резекций легких по поводу туберкулёза, включая годность к воинской службе.
    5. Впервые изучено влияние  применения методов коррекции объёма гемиторакса после резекций легких  по поводу  туберкулёза на 5, 7 и 10-летнюю выживаемость больных.

Практическая ценность.

Внедрение новых малотравматичных методов коррекции объёма гемиторакса и показаний к дифференцированному  применению различных способов уменьшения объёма плевральной полости будет способствовать снижению числа послеоперационных осложнений и повышению эффективности лечения больных туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

Уменьшение объёма гемиторакса при больших резекциях легких  по поводу туберкулеза улучшает непосредственные  результаты лечения  не только за счет снижения числа бронхоплевральных осложнений, но и улучшения  функциональной реабилитации больных. 

Предложенные нами методы коррекции объёма гемиторакса, менее травматичны, чем наиболее широко применяемая сегодня торакопластика.

  Применение коррекции объема гемиторакса при резекциях легких не только  снижает частоту послеоперационных  рецидивов, но и улучшает прогноз  их лечения.

  Дифференцированное  применение различных  методов коррекции объёма гемиторакса позволяет  расширить показания к  резекционным операциям у больных  туберкулезом легких.

Апробация  работы:

Разработанные методики уменьшения объёма плевральной полости и алгоритм определения  показаний и выбора метода коррекции объёма гемиторакса при резекциях легких внедрены в практику 4 Центрального военного клинического туберкулезного госпиталя МО РФ и хирургического отдела ГУ ЦНИИТ РАМН.

  Основные научно- практические положения используются при обучении слушателей кафедры хирургии, пульмонологии с курсом фтизиатрии государственного института усовершенствования врачей МО РФ и кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО РМАПО.

Основные результаты исследования были доложены на Юбилейной научной конференции ГУ ЦНИИТ РАМН (2005), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), Научно - практической конференции Высокотехнологическая специализированная медицинская помощь.  (г. Красногорск, 2006). По материалам диссертации опубликовано 31 печатная работа, получен патент РФ № 2006114156/14(015400) от 27.04.06г. и положительное решение на выдачу патента по заявке № 035425/2007132473 от 29.08.07г.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 188 источников, из которых 118 отечественных и 70 иностранных. Текст иллюстрирован 41 таблицей и 56 рисунками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проводилось на базе 1 и 2 хирургических отделений 4 ЦВКТГ МО РФ, 1 и 2 хирургических отделений ЦНИИТ РАМН. Клиническим материалом для исследования послужили 617 больных оперированных по поводу распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, в период 1980 - 2006 г., которые были разделены на 2 клинические группы:        

  • 1-ю группу (основную) составили 543 больных, которым были произведены большие (3 и более сегментов с  одной  стороны) резекции легких в сочетании с различными методами уменьшения  объема  гемиторакса;
  • 2-ю группу (группу сравнения) составили 74 больных, которым выполнили большие резекции легких, без уменьшения объема гемиторакса.

  В  первую основную группу  вошли три подгруппы:

-1.1.- 281 больных, которым одномоментно или последовательно с резекцией легких выполнили интра- или экстраплевральные торакопластические операции, с  удалением от 2 до 8  ребер;

-1.2.- 232 больных,  которым  были выполнены большие резекции легких, сопровождающиеся  уменьшением  объема  гемиторакса путем экстраплевральной пломбировки купола плевры различными биологическими материалами, нередко в сочетании с  раздавливанием дистальной  части диафрагмального нерва и интраоперационным  пневмоперитонеумом;

-1.3.- 30 больных, которым выполнили большие резекции  легких  с  уменьшением  объема гемиторакса, за  счет перемещения  диафрагмы по  оригинальной  методике.

В обеих клинических группах больных, преобладали мужчины 582 (94,4%). Чаще всего в обеих группах оперировались больные в возрасте от 18 до 25 лет 427 (69,2%).

При исследовании больных в начале  заболевания и изучении  характера впервые  выявленного процесса отмечено, что в  большинстве случаев  во всех наблюдаемых группах отмечался  инфильтративный  туберкулез легких в  фазе  распада (1группа - 486 (89,5%); 2 группа -56 (75,6%), остальные клинические  формы туберкулеза  представлены  в  единичных  случаях. Кроме того, локализация процесса справа наблюдалась чаще. В 531 (86%) случае впервые выявленные больные были бациллярны. 

  Основными методами выявления больных являлись рентгенологический - 605 (98%) и  бактериоскопический - 12 (2%) случаях.

  Распределение больных по нозологическим  формам туберкулеза в  период поступления в 4 ЦВКТГ МО РФ и ЦНИИТ РАМН  не задолго до предполагаемой операции представлено в таблице 1.

Таблица № 1.

Распределение больных в обеих группах по клиническим формам туберкулеза легких перед операцией (абс. числа/%).

Клиническая  форма

1 группа

2  группа

1.1.

1.2.

1.3.

Всего

Инфильтративный  туберкулез в  фазе  распада

3

-

3

6/1,1%

3/ 4%

Казеозная  пневмония

5

3

-

8/1,47%

-

Кавернозный туберкулез

39

81

5

125/23%

35/ 47,3%

Фиброзно-кавернозный туберкулез

190

63

9

262/48,25%

12/16,2%

Цирротический туберкулез

26

47

2

75/13,8%

8/ 10,8 %

Туберкулема

18

38

11

67/12,33%

16/ 21,6%

Итого

281

232

30

543/100%

74/100 %

При изучении клинических форм туберкулёза отмечено, что в первой группе у 262 (48%) диагностировался фиброзно-кавернозный туберкулёз и у 125 (23%) кавернозный туберкулёз, во второй группе фиброзно-кавернозный туберкулёз у 12 (16%), также в этой группе у 35 (47%) диагностировался кавернозный туберкулёз.

Анализ распределения больных в зависимости от длительности заболевания выявил, что  больше всего наблюдаемых больных было со сроками лечения  более 12 месяцев 341 (55,2%) и от 6 до 12 месяцев 250 (40,5%). 

  Всем больным проводились следующие общеклинические методы исследования:

1. Общий анализ крови, свертываемость и длительность  кровотечения по Дуке и Сухареву, коагулограмма.

2.  Общий анализ мочи, проба по Зимницкому, Нечипоренко.

3. Биохимические исследование крови при помощи биохимического анализатора Синхрон цх -4 (ф. Бэкман США) с определением белков в сынворотке крови, билирубина и их фракций, печеночных трансаминаз и их фракций, тимоловой и сулемовой проб, глюкозы, креатинина, остаточного азота, мочевой кислоты, холестерина, глюкозурированного гемоглобина, исследование  крови на ВИЧ, сифилис, антигены  гепатита В и С, группу  крови, резус - фактор, исследование  крови на  иммунный  статус.

4.  Рентгенотомографические исследования проводились в прямой и бонковой проекциях с определением локализации туберкулезного процесса, его характера и распространенности. В течение всего послеоперационного периода исследования повторяли от 3 до 12 раз. Рентгенологическое обследование включало рентгенонскопию, рентгенографию в прямой и боковых проекциях, томографию легких. При соответствующих показаниях выполняли прицельную рентгенографию повышенной жесткости (зонограмму), боковую томографию, бронхографию (рентгеновской  установкой  фирмы  УPhilipsФ, Германия, 2000 г., компьютерную томографию (рентгеновский спиральный компьютерный томограф УXpressGXФ, фирмы УToshibaФ, Япония, 1997 г.), радиоизотопное исследование легких (препарат ММА, изотоп Тс-99м,I131, в дозах до 120 МБк, с последующей количественной обработкой по зонам), исследование при помощи УЗИ-аппарата УLodgicФ USA (фирмы УGenera ElectricФ).

Анализ рентгенологических исследований показал, что у большинства больных в  обеих  группах  выявлялись  деструктивные  формы  туберкулёза.

По степени деструкции лёгочной ткани  отмечено, что в половине случаев у исследуемых больных  деструктивный  процесс был размером более 6 см  в обеих группах, у большинства (2/3) больных деструкция легочной ткани имела единичный характер и только у 1/3 больных множественный.

Наиболее часто встречающимся вариантом локализации патологического процесса в  лёгких была верхняя  доля (150/56,1% -слева; 201/57,4%-справа). Довольно часто встречалось  сочетание  локализации патологического процесса в  двух долях (81/30,3%-слева; 96/27,4%-справа), как  правило, слева - 1-2 и 6 сегменты; справа - верхняя доля и 6 сегменты. Очаги бронхогенного обсеменения в противоположном легком занимающие 2 и более сегментов легкого встретились у 227 (41,8%) пациентов 1-й группы и у 15 (20,2 %) пациентов 2-й группы  (Таблица № 2 и 3) (р<0,05).


Таблица № 2.

окализация поражения туберкулёзом в левом лёгком у оперированных больных в обеих группах.

Анатомическая область

1 группа

2 группа

1.1.

1.2.

1.3.

всего

Верхняя  доля

76

56

2

134/57,5%

16/ 47%

Нижняя доля

7

5

5

17/7,3 %

2/6%

Всё лёгкое

46

33

3

82/35,2 %

16/ 47%

всего

129

94

10

233/100%

34/100%

Таблица № 3.

окализация поражения туберкулёзом в правом лёгком у оперированных больных в обеих группах.

Анатомическая область

1 группа

2 группа

1.1.

1.2.

1.3.

Всего

Верхняя  доля

80

94

1

175/56,45%

26/65%

Средняя  доля

5

1

2

8/2,6%

Нижняя доля

5

10

11

26/8,38%

1/ 2,5%

Две доли

45

32

6

83/26,77%

13/32/5%

Всё лёгкое

17

1

-

18/5,8%

-

152

138

20

310/100%

40/100%

Всем больным выполнялось исследование мокроты:

1.  На микобактерии туберкулеза методами люминесцентной бактериоскопии и посевов на питательные среды с определением лекарственной устойчивости, а  также ПЦР (полимеразно - цепная  реакция);

2. На вторичную микрофлору с антибиотикограммой.

При обнаружении МБТ определяли чувствительность возбудителя заболевания к лекарственным препаратам, что позвонляло делать правильный выбор в назначении больным различных комбинаций антибактериальных препаратов, как в процессе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде. МБТ определяли в промывных водах из бронхов и в мокроте методами  флотации, отбора и микроскопии. Параллельно с исследованием МБТ в мокроте определяли неспецифическую микрофлору. У большинства больных высевали стафилококк, чувствительный к антибиотикам широкого спектра действия. Которые и назначались для профилакнтики в послеоперационном периоде гнойной инфекции. Несмотря на появление в  практике нашей  работы современных и  высокотехнологичных  методов (ПЦР) выявления  МБТ, основным является бактериоскопический и посев материала на  питательные  среды. Выделяли микобактерии туберкулёза 481 (88,6%)  пациент основной и 50 (67,6%) контрольной групп. При этом лекарственная устойчивость МБТ наблюдалось у  189 (30,6%) больных (167/30,8% в основной группе и 22/29,7 % в контрольной). Множественная лекарственная устойчивость выявлена у 62 (10,06%) больных: 57/10,5% в основной группе, 5/6,7% в группе сравнения.

В процессе предоперационного обследования для оценки состояния бронхиального дерева всем больным проводили комплексное бронхологическое исследование и по показаниям эзофагогастродуаденофиброскопию, колонофиброскопию эндоскопами фирмы УOlympusФ (Япония). Все это позволило выявить и уточнить особенности сопутствующих изменений в бронхах специфического и неспецифического характера, их топическую локализацию, наметить дополнительные методы специфической и противовоспалинтельной терапии, как общего, так и местного воздействия.

У большинства больных (450/73%)  не выявлены изменения трахеобронхиального дерева по данным бронхофиброскопии, у  остальных (141/22,9%) имелось  поражение  слизистой  бронхов туберкулезным  процессом (у 137/25,22% в  основной группе; у 4/5,4% в контрольной группе). Им проводился  курс  лечебной  бронхоскопии с  применением специфических антибактериальных препаратов, ферментов, муколитиков, отхаркивающих средств. У 25 (4,05%) больных  с  неспецифическим дренажным эндобронхитом был проведен перед операцией курс неспецифической антибактериальной         терапии.

У  большинства больных в обеих группах (в основной 348/64%, в контрольной 39/52,7%), в  общем анализе крови до операции на  фоне активного туберкулёзного процесса отмечалась нормальная  скорость оседания эритроцитов (СОЭ), объясняется этот факт проведением комплексной антибактериальной терапии. Увеличение СОЭ отмечалось в обеих группах у 232 (37,6%) больных: в основной группе у 193(35,54%), в  группе сравнения 34 (45,95%).

При изучении состояния крови установлено, что умеренное повышение количества лейкоцитов (до 12,0х109/л) - имело место у 560 (90%) больных (в основной группе у 495/91,1%; в группе сравнения у 65/87%,  у  большинства  со сдвигом лейкоцитарной  формулы влево. 

  По данным коагулограммы  у  62 (10%) пациентов  наблюдалась гиперкоагуляция, что характерно для  выраженного воспалительного  процесса.  Состояние  функции печени оценивалось по повышению уровня печеночных трансаминаз (особенно фракции АЛТ), связанному преимущественно с  длительным  приёмом специфических антибактериальных препаратов. У части больных это требовало отказываьтся от ежедневного приёма препаратов (приём последних интермитирующим методом) и назначения гепатопротекторов.

Исследование кислотно-щелочного состояния (КЩР) и  газов  крови проводили анализатором газов крови  фирмы Байер - 348 (Германия). Состояние КЩР до операции у  497/80,5% больных было в норме (в основной  у 443/81,58%; в контрольной у 54/72,98%).

Состояние насыщения крови кислородом(pO2), до операции в  обеих группах  у большинства больных соответствовало норме, у 482 (78,1%) (у 423 (77,9%)  в основной группе; у 59 ( 79,8%) в контрольной).

Наряду с вышеуказанными исследованиями, важное значенние в определении операбельности имело исследование состояние функции внешнего дыхания (ФВД) и реопульмонография. Функцию внешнего дыхания исследовали аппаратами:

  1. УSpiro-analyzer ST-300Ф (фирма Fukuda-Sangio) - Япония;
  2. УGold-hodartФ - Нидерланды;
  3. УBody-pletyzmograpgФ - Нидерланды;
  4. "Метатест-2-02", с помощью которого определяли частоту дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), тест Тиффно (Т-Т), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), потребление кислорода (ПО2) и коэффициент использования кислорода (КИО2).
  5. Скоростные показатели (поток-объем) определяли с помощью аппарата Spirosfift фирмы Fukuda (Япония) - максимальную объемную скорость  выдоха  (МОС),  также  МОС  от  ЖЕЛ  25%, 50%, 75%,  объем форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ).
  6. Реопульмонография проводили реоанализатором РЭОСПЕКТР-2 (Россия) по методикам, изложенным в инструкциях к данным аппаратам.

  Показатели исследования считались нормальными, если:

а) насыщение кислородом крови было более 90%;

б) жизненная емкость легких была выше 85% к должной величине;

в) максимальная вентиляция легких была выше 85% к должной величине;

г) объем форсированного выхода за первую секунду - более 70% к должной величине.

Все изменения (ФВД) трактовали согласно Приказу Министра обороны №260 - 1987 года УО введении в действие положения о медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах (на мирное и военное время)Ф. В  последующем согласно  Постановлению  Правительства  РФ  №  390 Ц1995  года  и  Приказа  Министра  Обороны  РФ № 315 - 95  года  л О  порядке  проведения  военно-врачебной  экспертизы  в  Вооруженных  Силах  Российской  Федерации.

Зональная реография легких выполнялась по методике И.З. Баткина (1970 г.) аппаратом УBioset- 6000Ф, основанной на накожном применении электродов и регистрации изменения суммарного сопротивления импеданса в процессе одного сердечного цикла. Состояние регионарной функции легких у наблюдаемых нами больных выглядело следующим образом:

  • нормальные реографические кривые вентиляции над зоной локализации очаговых изменений выявлены у 230 (37,2%);
  • умеренное снижение амплитуды кривых над зонами локализанции процесса отмечено у 242 (39,3%) обследованных;
  • выраженное и резкое снижение амплитуды у 145 (23,5%).

При исследовании ФВД определяли рядом показателей: подвижность диафрагмы, частоту дыхания, жизненную емкость легких (ЖЕЛ), дыхательную паузу на выдохе по Сообразе и на вдохе по Штанге. Определяя жизненную емкость легких при распространённых формах туберкулеза, мы убедились в том, что у 185(30%) больных (в основной группе у 161/29,6%; в контрольной у 24/32,4%) она была в пределах от 3000 до 5000 мл (85 - 116% к должным величинам).  У 413 (67%) больных (в основной группе 368/67,7%; (в контрольной группе 45/60,8%) отмечалось умеренное снижение ЖЕЛ от 2000 до 3000 мл(45-85% к должным величинам и у 19/3% больных (154/2,7% в основной; 4 / 5,4% в контрольной) более выраженное снижение ЖЕЛ.

Фрагменты исследования ФВД повторялись несколько раз до получения максимальных цифр. В течение послеоперационного периода исследования проводились на 10-е и 30-е сутки.

Нами отмечено, что у наблюдаемых больных степень нарушения ФВД не всегда  соответствовала выраженности туберкулезного процесса.

Исследование  кровотока легких при  помощи реопульмонографии  показало, что  снижение  кровотока в  пораженных отделах легких, отмеченное у 271 (43,9%)  больных, связано с наличием инфильтративных изменений в  легких. Легочное поражение у этих больных сопровождалось интоксикацией в  начале лечения и выраженным фиброзированием с цирротическими изменениями в  последующем. Увеличение кровотока у 34 (5,5%) больных отмечено в  период рассасывания очаговых и ограниченных  инфильтративных  изменений. Нормальный  кровоток отмечен у 312 (50,5%) больных, несмотря на  наличие патологических процессов в  легочной  паренхиме.

В необходимых случаях использовали радиоизотопный метод исследования легких, т.е. их сканирование, которое давало информацию о капиллярном кровотоке малого круга кровообращения. Этот метод позволял оценить не только функциональное состояние легочной ткани, но и истинную распространенность патологического процесса в легких. Радиоизотопный метод исследования капиллярного кровотока позволил установить до операции полноценность планируемых к оставлению участков легочной ткани.

В определении степени дыхательной недостаточности использовали исследования структуры общей ёмкости лёгких (с помощью определения остаточной емкости), бронхиального сопротивления, диффузионной способности лёгких и данные спирометрии при помощи лаборатории дыхания Vimax- 229 фирмы Sensor medix (США). Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что у большинства (412/76% - в основной группе; 58/78,4% в контрольной) больных  впервые выявленные процессы в легких не привели к стойким необратимым изменениям в легочной паренхиме и развитию дыхательной недостаточности, так, как в молодом возрасте, к которому относятся в  большинстве военнослужащие, в результате раннего выявления и своевренменного лечения туберкулезные процессы в легких принимают обратное развитие: только у 136 (22 %) (124/22,8% в основной; 12/16,2% в  контрольной) больных выявлена дыхательная недостаточность I степени, в единичных случаях выявлена дыхательная недостаточность II-III степени.

У большинства пациентов до операции (92,8% в  основной; 91,9%  в контрольной) объём гемиторакса составлял 2600-3000 мл; у 4,6 % больных основной и 6,75% контрольной  групп от составил 3100-3500 мл; у  остальных 2000-2500мл, т.е. объём гемиторакса у  основной части больных первой и второй групп был одинаковым, а  значит, сопоставим.

Объём гемиторакса до и после операции вычисляли, используя формулу определения объёма:

  V= H х R х P;

Где Н - высота гемиторакса от уровня купола диафрагмы до купола плевры;

  R - глубина гемиторакса на уровне корня лёгкого;

  Р - ширина гемиторакса на уровне корня лёгкого;

  Состояние  сердечно-сосудистой  системы оценивалось  по данным электрокардиографического исследования в  покое и с  нагрузкой при помощи электрокардиографа БИОСЕТ-8000 М (Германия), а  также эхокардиографического исследования с велоэргометрией при помощи велоэргометрического комплекса с электрокардиографом БИОСЕТ-8000(Германия). Эхокардиографию выполняли при помощи  эхокардиографа Vivid-3 Pro.

При этом незначительные изменения в миокарде, связанные с основным процессом в легких, отмечены только у 55 (9 %) впервые выявленных больных, которые не представляли противопоказаний к  выполнению операций в  обеих группах. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы определяли систолическое (АДС) и диастолическое (АДД) артериальное давление по методу Короткова, также показатели центральной гемодинамики: минутный объем кровообращения (МОК); ударный объем сердца (УО); общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС); среднее время циркуляции (СВЦ).

Выполненные исследования позволили выявить сопутствующую патологию сердечно-сосудистой  системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата,  урогенитальные, неврологические, аллергические заболевания, провести соответствующее лечение с целью коррекции нарушений, достижению ремиссии и соответственно предотвращению ранних послеоперационных осложнений. У большинства  пациентов 356 (57,7%) (в основной группе - 314/57,8%; в контрольной - 42/56,7%)  не выявлено  сопутствующей  патологии.

В 130 (21%) случаях (в основной группе -115/21,2%; в группе сравнения -15/20,15%) случаях диагностированы - хроническая язвенная болезнь  желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический  гастрит, сахарный диабет;  у 51 (8,2%) больных (в  основной группе 44/8,1%; в группе сравнения 7/9,45%) больных - гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения, нарушения сердечного ритма; у 19 (3%) (в основной группе - 16/2,95%; в группе сравнения 3 /4,05%) - мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит; у 35 (5,6%) пациентов (в основной группе 32/5,9%; в группе сравнения 3 /4,05%) выявлен аллергологический  анамнез; неврологическая патология выявлена у 14 (2,27%) больных (в основной группе -13/2,4%; в группе сравнения -1,35%).  У всех больных санировали полость рта. Только после соответствующего лечения этих больных назначали на операцию.

Всем наблюдаемым больным  проводилась комплексная специфическая антибактериальная  терапия с  учетом  чувствительности к  МБТ. Лишь в 3 (0,6%) случаях проводилась  неспецифическая антибактериальная терапия в виду неподтвержденного диагноза  туберкулеза. В  послеоперационном  периоде, когда  диагноз был подтвержден морфологически, пациентам проводили курс специфической  терапии.

Таким образом, данные функциональных исследований состояния сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а  также лабораторные, рентгенологические и эндоскопические исследования других органов и систем не препятствонвали выполнению хирургических вмешательств, но требовали соответствующей подготовки у части больных. По частоте  сопутствующей патологии и глубине функциональных нарушений основная группа и группа сравнения наблюдаемых больных были сравнимы.

Важным этапом в этот период является предоперационная подготовка. Цель ее состоит в проведении мероприятий, уменьшающих степень оперативного риска, улучшающих условия проведения оперативного вмешательства и предупреждающих послеоперационные осложнения.

Статистическую обработку полученных данных производили с помощью методов вариационной статистики  по Стьюденту.

Таким образом, сравнительная характеристика  больных основной и контрольной групп нуждающихся в выполнении обширных резекций лёгких по поводу распространённых форм туберкулёза показала, что возрастной состав пациентов, длительность заболевания туберкулезом легких, характер туберкулезного процесса в  легких, изменения в лабораторных показателях и функциональное состояние пациентов в обеих группах были сравнимы.

Различия статистически не значимые (р<0,05).

Техника и тактика применения методик коррекции объема гемиторакса.

Для операции на легких применяли следующие оперативные доступы: передне-боковой; задне-боковой; боковой - при положении больного на здоровом боку; трансстернальный доступ - при положении больного на спине, позволяющий проводить одномоментные вмешательства при двухнсторонних поражениях легких. Кроме того,  с  2000  года  начали  использовать  комбинированный  доступ  для  выполнения  эндовидеохирургических  операций, т.е. через  порты  в грудной  клетке, в  тех  областях, где предпочтительнее и удобнее манипулировать эндовидеохирургическими  аксессуарами, а  также миниторакотомные доступы для  операций  на лёгких выполняемых с  видеоподдержкой.

У больных основной группы оперативные вмешательства производились: из передне-бокового, бокового, трансстернального и комбинированного  доступа. Первые два вида доступа давно разработаны и нашли широкие применение в хирургии легких.

Основные этапы операций на лёгких проводили различными способами. Большая часть больших по объёму резекций  лёгких, выполнялась с  обработкой сосудов и бронхов. Использовался ручной шов лёгочной ткани и бронха нерассасывающимся  материалом и аппаратный шов для  сосудов (УКСН -25) и  бронхов (УБ-40). Для бронхов чаще  всего применялась комбинация аппаратного и ручного  шва с  целью более  надежного ушивания. При этом культю бронха с её танталовым швом укрепляли дополнительно узловыми швами пролен № 3 на  атравматической игле. Сосуды после прошивания  аппаратом УКСН-25, перевязывали проксимальнее и дистальнее наложенного аппаратного  шва капроновой нитью № 5, рассекали между механическими швами. Паренхиму  лёгкого в  междолевых бороздах и при атипичной резекции лёгкого прошивали аппаратами УО-40, 60; УДО-40, 60; СОМИ-80; УЖ-100 и линейными сшивателями снаряжёнными титановыми скрепками фирмы Джонсон и Джонсон. Танталовый и титановые  швы при необходимости укрепляли узловыми П - образными швами на атравматической  игле  из нерассасывающегося  материала.

Нами был предложен и апробирован способ коррекции плевральной полости при резекции легких заключающийся в следующем.  После выполнения резекции лёгкого из боковой торакотомии, формируют складку диафрагмы в сагитальной плоскости на 4-5 см латеральнее края перикарда. В передней части образовавшейся складки накладываются четыре-пять швов (типа викрил №1), без сквозного прокола диафрагмы (Рис. 1).

Концы этих швов выводятся через межреберья вокруг V ли VI ребра под отведённую крючком зубчатую мышцу. При одновременном натягивании швов, складка диафрагмы подтягивается к ребру и фиксируется в этом положении завязыванием узлов снаружи от ребра. За счёт смещения сухожильного центра диафрагмы одновременно в краниальную и латеральную  стороны, объём гемиторакса уменьшается как в высоту, так и в ширину путём смещения органов средостения в  сторону операции  (Рис.2).

 

справа  слева

  Рис. 1. 

Рис. 2. Схема операции - перемещение купола диафрагмы по Гиллеру Д.Б., Нефёдову А.В. и соавторам.

С целью профилактики развития остаточной  полости после обширных резекций лёгких, особенно верхних ее отделов, нами разработаны и применялись оригинальные  способы пломбировки купола плевры, а именно:

  1. Экстраплевральная пломбировка купола плевры кетгутом из интраплеврального доступа.

Метод заключается в следующем: Доступ боковой или передне-боковой в 4-5 межреберье (обычно небольшой 10-12 см. и  менее с  применением видеоторакоскопии. Мягкие ткани послойно  рассекаются до ребер, рассекаются межреберные  мышцы. В межреберье вводятся два ранорасширителя расположенные  перпендикулярно друг к другу. Проводится  ревизия легкого и плевральной  полости, при необходимости проводится  выделение легкого из плевральных сращений, разделяются  междолевые борозды, разрушается легочная связка. Выполняется  основной этап операции (резекция  пораженных отделов легкого). Далее легкое раздувается  наркозным аппаратом при закрытом  контуре до 30 мл вод.ст. и, в  случае несоответствия размеров раздутого легкого и объёма плевральной  полости, выполняется один из методов коррекция объёма гемиторакса.

  При  верхнедолевых резекциях легкого или сочетании верхнедолевых резекций с резекцией доли либо части нижней доли, можно выполнить экстраплевральную пломбировку купола плевры одним из биологических материалов.

Формирование  экстраплевральной  полости из интраплеврального доступа выполняют следующим образом: интраплеврально надсекают с  помощью диатермии париетальную плевру по  внутренней  поверхности 3  ребра разрезом длиной 3-5 см. Верхние  края рассеченной плевры придерживая пинцетом, отслаивают экстраплеврально с  помощью рабочего

тупфера от уровня 3  ребра сзади и латерально до купола и далее до уровня корня легкого по медиальной и передней поверхности гемиторакса (Рис.3).

Капиллярное кровотечение останавливают при помощи диатермии. Правильно выполненная отслойка париетальной плевры, выглядит в виде горизонтально натянутой крыши или  паруса и по объёму и Правильно выполненная отслойка париетальной плевры, выглядит в виде горизонтально натянутой крыши или  паруса и по объёму и локализации соответствует раздутой  верхней доле легкого. В  образованную полость вводят две порции (содержимое двух ампул)  не хромированного кетгута,  париетальную плевру ушивают наглухо непрерывным не рассасывающимся атравматическим швом.

  1. Экстраплевральная пломбировка купола плевры фибробластами на микроносителях в коллагеновом геле из интраплеврального доступа.

В разработке и внедрении этой методики мы сотрудничили с лабораторией НИИ биологии и развития имени Кольцова Н.К.. Аллогенные фибробласты человека культивировали в искуственно созданной среде (10% раствор сыворотки крупного рогатого скота с добавлением 100 ед/мл пенициллина, 100 мкг/мл стрептомицина и 40 мкг/мл гентамицина). Перед пересадкой  на раневой дефект фибробласты в течение суток выращивали в биореакторе объемом 250 мл на микроносителях Цитолар-1, имеющих средние размеры 140-230 мкм и удельную плотность 1,045+0,005 г/мл. Скорость премешивания среды составляла 45-50 об/мин. После того как фибробласты покрывали не менее 50% площади микроносителей, их извлекали из питательной среды, переносили в чашку Петри и заключали в коллагеновый гель I типа, приготовленный на среде без сыворотки крови. Затем гель с фибробластами (трансплантат) в течение суток инкубировали при 37С, после чего он был готов к применению в клинике (Рис.36,37). В  созданную полость вводят фибробласты  на  микроносителях в  коллагеновом геле, приблизительно около 20 мл. Париетальная  плевра ушивается наглухо непрерывным швом из не рассасывающегося материала.

В целом в нашей практике мы применили различные методы коррекции гемиторакса в самостоятельном или комбинированном варианте  у  543 больных, в том числе экстраплевральную торакопластику как предварительное или отсроченное вмешательство у 29 (5,3%) человек. Одномоментную интраплевральную торакопластику по Богушу Л.К. у 252 (48,6%) больных. Одномоментную с резекцией интраплевральную торакопластику по Гиллеру Д.Б. у 5 (1%) больных. Одномоментную с резекцией лёгкого экстраплевральную пломбировку кетгутом у 226 (41,6%) больных и пломбировку фибробластами на микроносителях в коллагеновом геле у 6 (1,1%) больных. Перемещение диафрагмы  по Гиллеру Д.Б., Нефёдову А.В. и соавторам  у 30 (5,5%) больных. В 125 (23%) случаях был использован интраоперационный пневмоперитонеум. В 85 (15,7%) случаях до- и послеоперационный пневмоперитонеум.

  У 313 (57,6%) больных использовалась комбинация двух и более методов коррекции объёма гемиторакса в том числе:

-экстраплевральная торакопластика  + пневмопернитонеум  у 12 (2,2%) больных;

-интраплевральная торакопластика+ пневмоперитонеум у 30  (5,5%)  больных;

-интраплевральная торакопластика+ раздавливание диафрагмального нерва у 85 (15,6%) больных;

-экстраплевральная пломбировка купола плевры кетгутом +  пневмоперитонеум у  46 (8,4%) больных;

-экстраплевральная пломбировка купола плевры кетгутом + раздавливание диафрагмального нерва у 137 (25,2%);

-перемещение диафрагмы по Гиллеру Д.Б. + экстраплевральная пломбировка купола плевры у 3 (0,6%) больных.

Планируя обширную резекцию лёгкого в предоперационном периоде мы пользовались следующим алгоритмом действий (Рис.4).

Данный алгоритм помогал нам быть готовым к применению различных методов коррекции объёма гемиторакса, однако, окончательный выбор метода чаще всего происходил во время выполнения операции.

  Мы подразделили все виды больших резекций лёгких на 4 основных варианта:

  I вариант - Верхняя лобэктомия.

II вариант - Верхняя билобэктомиия. 

III вариант - Нижняя лобэктомия  или билобэктомия.

IV вариант - Комбинированные полисегментарные резекции более 3 сегментов.

Рис. 4.

Алгоритм действий хирурга  при  планировании выполнения большой резекции лёгкого по поводу туберкулёза:

- Оценить

активность и распространённость туберкулёзного процесса по долям;

-  Проанализировать показатели

общеклинических исследований крови, мочи, бактериовыделения, газов крови, кщр, рентгенологитческие данные, данные ФВД, ЭКГ в  покое и с нагрузкой, реопульмонографии при выявлении заболевании, в процессе лечения и перед операцией;

- Определить

степень облитерации плевральных листков перед операцией (по данным КТ);

объём резекции лёгкого;

-  Выбрать

оптимальный метод коррекции объёма гемиторакса: торакопластика - интра или экстраплевральная (одномоментная,предварительная или отсроченная); перемещение диафрагмы; пломбировка купола плевры.

-Заготовить

необходимое количество компонентов крови

(аутокровь, аутоплазма, эритроцитарная масса, замороженная плазма) инструмент, шовный материал, материал для пломбировки (кетгут, фибробласты), определить состав хирургической бригады с опытом выполнения указанного перечня оперативных пособий.

 

 

Наиболее применимыми при I варианте мы считаем экстраплевральную пломбировку купола плевры, возможно, также применить предварительную или отсроченную верхнюю торакопластику.

  При II варианте предпочтение следует отдавать экстраплевральной пломбировке или одномоментной интраплевральной торакопластике.

  При III варианте оптимальным методом можно считать перемещение диафрагмы.

При IV варианте экстраплевральную пломбировку купола плевры, возможно в сочетании с перемещением диафрагмы.

Дополнение пневмоперитонеума и раздавливание дистальной части диафрагмального нерва целесообразно при любом из этих вариантов, в  случае наличия в оставшемся лёгком большого количества очагов. Рекомендуемая нами тактика выбора метода коррекции представлены ниже  (Рис. 5).

Наиболее  эффективными методами коррекции объёма гемиторакса после больших резекций лёгких, имевшими наименьший риск послеоперационных осложнений, по нашему мнению являются отсроченная экстраплевральная торакопластика, интраплевральная торакопластика с выкраиванием мышечно-фасциального  лоскута, перемещение диафрагмы по оригинальной методике и экстраплевральная пломбировка купола плевры из интраплеврального доступа кетгутом или фибробластами. Их применение должно быть дифференцированным в зависимости от характера оперируемой  патологии, объёма резекции лёгкого, объёма и конфигурации остающейся лёгочной  ткани и наличия в ней патологических изменений.

  В настоящей работе мы проанализировали результаты хирургического лечения 617 больных  с распространенным деструктивным туберкулезом легких, которым были выполнены большие  резекционные вмешательства

(таблица № 4).

Рис. 5.

Алгоритм интраоперационной тактики хирурга после большой резекции лёгкого по поводу туберкулёза (3 и более сегментов).

  Таблица № 4. Объемы легочных резекций в основной группе оперированных  и группе сравнения.

Объем резекции

  1 группа

2 группа

1.1

1.2 

  1.3

  Всего

обэктомия

114

  109

19

242(44,6%)

24(32,4%)

Билобэктомия

32

17

7

56 (10,3 %)

20(27,0%)

Комбинированная резекция

135

106

4

245(45,1%)

30(40,5%)

Итого

281

  232

  30

543 (100%)

74 (100%)

Наиболее часто выполняемыми объемами операций во всех группах оперированных была лобэктомия (44,6 % в  основной группе и 32,4 %  в группе сравнения) и комбинированная резекция (45,1% и 40,5% соответственно).

Реже выполнялась билобэктомия. Несмотря на то, что по характеру и распространенности легочного процесса, длительности заболевания и объемам выполняемых операций основная группа и группа сравнения достоверно не отличались, длительность оперативного вмешательства в основной группе была несколько большей (в среднем на 20 минут) за счет времени,  необходимого для выполнения коррегирующих объем плевральной полости манипуляций (таблица № 5).

Таблица № 5. Длительность операций у больных основной группы

  и группы сравнения.

Длительность операции

1 группа

2 группа

1.1

1.2

  1.3

Всего

Минимальная

  115 мин.

  75 мин.

  68 мин.

  68 мин.

  65 мин.

Максимальная

  235 мин.

  205 мин.

170 мин.

235 мин.

195 мин.

Средняя

  158 18

  147 15

128 12

151,6 17

132 16

При этом наибольшей длительность операции была при резекциях с одномоментной торакопластикой  (в среднем 158 18 мин.), наименьшей при резекциях с перемещением диафрагмы по предложенной нами методике

(128 12 мин.).

Длительность этой операции достоверно не отличалась от длительности операций в группе сравнения.

Технических сложностей в выполнении методов коррекции гемиторакса и интраплевральных осложнений с ними связанных мы не наблюдали.

  Всего у больных основной группы возникло 18 интраоперационных осложнений (3,3 %), не повлиявших на течение послеоперационного периода (в 1.1 группе у 10 (3, 6%) и в 1.2 группе у 8 пациентов (3,4 %)). В том числе у 7 больных ранения сосудов корня легкого и у 11 вскрытие каверны или плеврального осумкования при выделении легкого.

У больных группы сравнения интраоперационные осложнения развились в 6 случаях (8,1 %). У 2 пациентов ранения сосудов корня легкого и у 4 вскрытие каверны во время пневмолиза.

Средняя интраоперационная кровопотеря у больных основной группы составила 544  55 мл и достоверно не отличалась от объема кровопотери у больных группы сравнения (в среднем 459 45 мл).

При детальном анализе этого показателя в различных подгруппах (таблица № 6), выявлено, что средняя кровопотеря при  резекциях легких с торакопластикой была достоверно выше, чем в группе сравнения и при других методиках коррекции объема гемиторакса.

В послеоперационном периоде средняя крово-плазмопотеря по дренажам за первые сутки после операции в группе больных после резекций с торакопластикой составила 807 78 мл за первые сутки, что было в 1,7 раз больше чем в группе сравнения (482   54 мл). Однако, при использовании менее травматичных методов коррекции объема гемиторакса, послеоперационная  крово-плазмопотеря была достоверно ниже чем, в группе сравнения.

Так при использовании экстраплевральной пломбировки она составила 387 42 мл, а при перемещении диафрагмы 283 25 мл, что было в 1,2 и в 1,7 раз меньше чем в группе сравнения.

Таблица №  6. Объем интраоперационной кровопотери у больных

основной  группы и группы сравнения.

Объем кровопотери

1 группа

2 группа

(74)

1.1(281)

1.2(232)

  1.3(30)

Всего

  (543)

До 200 мл

-

  10 (4,3%)

17 (56,7%)

27 (5,0%)

4 (5,4%)

200-500 мл

104(37,0%)

172(74,1%)

13(43,3%)

289(53,2%)

54 (73,0%)

От 500 до 1000 мл

148(52,7%)

34(14,7%)

182(33,5%)

11(14,9%)

Более 1000 мл

29 (10,3%)

16(6,9%)

45 (8,3%)

5 (6,1%)

Средняя кровопотеря

647 62

468   50

165 22

544   55

459 45

Последнее мы объясняем тем, что экссудация и кровоточивость в плевральную полость тем больше, чем большее отрицательное давление в ней создается. Обширная резекция легкого приводит к выраженному несоответствию объема гемиторакса и легочной ткани, для расправления которой требуется избыточное отрицательное давление. 

Это отрицательное давление высасывает  в  плевральную полость тем больше крови и плазмы, чем больше объем резекции и меньше эластичность легочной ткани. 

Таким образом, уменьшение объема гемиторакса способно положительно повлиять на объем послеоперационной экссудации, однако только в тех случаях, когда сама методика не сопровождается обширной травматизацией париетальной плевры.

Наибольшим эффектом в этом смысле сопровождались резекции с перемещением диафрагмы по нашей методике, при которых достигалось наибольшее уменьшение объема гемиторакса при наименьшей травме плевральных листков. Так средняя периоперативная кровопотеря (интраоперационная  + потери в 1 сутки после операции по дренажам) у пациентов 1.3 подгруппы составила 448 52 мл, а в группе сравнения 941 89 мл (в 2,1 раз больше). В результате, ни у одного из оперированных 1.3 подгруппы не потребовалось гемотрансфузий.

Нами было изучено изменение объема гемиторакса после операции, при различных методиках его коррекции (таблица № 7).

Таблица № 7. Объём гемиторакса после операции в основной группе и группе сравнения.

Объём гемиторакса

  1 группа

2 группа

  1.1

  1.2

1.3

Всего

Менее 1500 мл

7

4

1

12(2,2%)

От 1500 мл до 1900 мл

169

  48

25

242(44,6%)

От 2000 мл до 2500 мл

105

176

  4

285 / 52,5%

68 / 91,9%

От 2600 мл до 3000 мл

  4

4 (0,7%)

4 (5,4%)

От 3100 мл до 3500 мл

 

2 (2,7%)

Всего

281

232

30

543 (100%)

74 (100%)

Как видно из представленной таблицы у подавляющего большинства больных группы сравнения объем гемиторакса после операции составлял от 2000 до 2500 мл и ни у кого не был меньше, тогда как у 46,8% пациентов основной группы объем гемиторакса составлял менее 2 литров.

  Наиболее значимы были изменения в 1.1 и 1.3 подгруппах. После резекций с торакопластикой объем гемиторакса менее 2000 отмечался у 176 (62,6%) больных, а после резекции с перемещением диафрагмы у 26 (86,7%).

  При гистологическом исследовании удаленной части легкого выраженная активность специфического процесса с признаками прогрессирования отмечалась у 65 больных основной группы (12%) и у 5 больных (6,7%) в группе сравнения; сохранение активности без признаков прогрессирования у 426 (78,5%) в основной группе и у 57 (77,0%) в группе сравнения; стабилизация процесса без признаков активности у 52 (9,5%)  и 12 (16,3%) больных соответственно.

  Анализ послеоперационных осложнений показал достоверное отличие их частоты в основной группе и группе сравнения (p < 0,05), а также связь со степенью активности специфического процесса по данным морфологического исследования.

  Всего в основной группе послеоперационные осложнения отмечены у 19 (3,5%) больных,  тогда как в  группе сравнения у 16 (21,6%), то есть в 6,2 раза чаще.

  Различия частоты осложнений в подгруппах с разными методами коррекции объема гемиторакса были менее выражены.  В 1.1 подгруппе они встретились в 5,3%,  в 1.2 подгруппе в 1,7% случаев и не отмечены в 1.3 подгруппе оперированных.

Наиболее частыми осложнениями в основной группе оперированных были ателектаз легкого и интраплевральное кровотечение, характерные для резекций с интраплевральной торакопластикой.  У больных в группе сравнения чаще других осложнений встретилась остаточная полость (6,8%),  тогда как в основной группе это осложнение развилось в 19 раз реже (0,36%).

Почти в 7 раз более редкими в основной группе были такие грозные осложнения как несостоятельность культи бронха (0,6% и 4,1% соответственно) и эмпиема плевральной полости (0,6% и 4,1% соответственно).

В целом применение методов коррекции объема гемиторакса позволило достоверно снизить частоту ранних бронхоплевральных осложнений в основной группе больных, у которых они возникли в 8 случаях (1,4%). В группе сравнения остаточная полость, эмпиема и бронхоплевральный свищ встретились у 11 пациентов (14,9%), что было почти в 11 раз чаще (P<0,005).

  Умер от послеоперационных  осложнений 1 больной (0,2%) основной группы и 3 (4%) пациента группы сравнения. Причиной смерти во всех случаях были бронхоплевральные осложнения и следующее за этим прогрессирование легочного туберкулеза.

Таким образом, применение различных методов коррекции объема гемиторакса позволило снизить частоту бронхоплевральных осложнений в 11 раз, и послеоперационную летальность в 20 раз (P<0,005).

Изучение функции внешнего дыхания и газов крови после операции демонстрировало более быструю и полную функциональную реабилитацию у больных основной группы. Насыщение крови кислородом(pO2) на 3 неделе после операции было нормальным у 489 (90%) больных основной группы (до операции у 82,3%), в то время как в группе сравнения лишь у 43 (58,1%) больных (до операции у 79,8%).

Развернутая в условиях хирургического отделения химиотерапия продолжалась после перевода больных в фтизиотерапевтические  отделения 4 ЦВКТГ МО РФ.  При этом длительность пребывания после операции на хирургической койке определялась не сроком необходимой химиотерапии, а скоростью заживления послеоперационной раны, расправления оперированного легкого, нормализации температуры тела, наличием или отсутствием послеоперационных осложнений.

Длительность пребывания в хирургическом отделении после операции варьировала в широких пределах, но у большинства больных при неосложнённом  течении была менее 15 дней (84,1% в основной и 66,2% в группе сравнения). Более 3 недель лечились в хирургическом отделении лишь 8,7% пациентов первой и 27,1% второй группы. 

В связи с тем, что основная часть наблюдаемых больных была  из категории военнослужащих, после окончания основного этапа лечения в госпитале, их освидетельствовали ВВК (военно-врачебной комиссией) на основании Постановления Правительства РФ  № 123 - 25.02.2003 года л Об утверждении положения о  военно-врачебной экспертизе.

В результате негодными к военной службе признаны 55 (10,5%) больных, из них в основной группе 33 (7,2%) больных, в группе сравнения 22 (31,8%) больных. Ограниченно годными признаны 435 (70,5%) больных, из них в основной группе 388 (85%) и 69 (68,2%)  во 2 группе. Годными с незначительными ограничениями признаны 35 больных, из них в основной группе 35 (7,7%); в группе сравнения таких больных не было.

Около 55% больных после проведенного оперативного лечения переводились в санатории, где продолжали получать антибактериальную терапию и соблюдать санитарно-гигиенический режим.  Многие из них находились в санаториях по 2-4 раза. Начиная с 1991 года в связи с распадом СССР, профильные санатории, где в основном проводилась реабилитация больных туберкулезом легких, остались на  территории стран ближнего зарубежья. Поэтому санаторный этап лечения был практически ликвидирован. Лишь  30 (5%) больных после 1990 года проходили лечение в санаториях Минздрава России. Остальным больным реабилитационный курс лечения проводили в условиях фтизиатрических отделений 4 ЦВКТГ МО РФ. В последующем уволенные из рядов Вооруженных сил гражданские лица  наблюдались в противотуберкулезных диспансерах. Больные из числа действующих военнослужащих, были под наблюдением противотуберкулезных кабинетов частей и учреждений МО РФ и ведомств, входящих в единый реестр больных туберкулезом МО РФ. В весенне-осенний период всем им проводилось противотуберкулезное лечение.

Мы полагаем, что стойкое восстановление трудоспособности является одним из главных критериев эффективности хирургического лечения у больных с туберкулезом легких. Вопросы трудовой реабилитации изучены нами у  613 больных.  Анализ показывает, что в строй вернулись и вступили в трудовую деятельность 548 (89%) больных  (в основной группе 497 (91,5%); в группе сравнения 51 (69%)).

  Таким образом, изучив ближайшие результаты хирургического лечения больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких с применением различных методов коррекции объёма гемиторакса и без их использования можно заключить, что первая группа операций сопровождалась в 11 раз меньшей частотой бронхоплевральных осложнений, в 20 раз меньшей послеоперационной летальностью, более полной и быстрой функциональной и трудовой реабилитацией больных, сокращением пребывания пациентов на хирургической койке.

Эффективность хирургического лечения распространенных форм туберкулеза легких сопровождающегося коррекцией объема гемиторакса  и без неё, оценивали по результатам анкетирования больных, а также существующего мониторинга военнослужащих больных туберкулезом в Вооруженных Силах.

  В результате нами были изучены отдаленные результаты у 314 из 613 выписанных больных (51,2%), в том числе у 279 (51,5%) пациентов в основной группе и у 35 (49,3%) в группе сравнения. В 299 случаях (48,8%) в связи с переездом на новое место жительства и распадом СССР адрес наших бывших пациентов установить не удалось. Большинство оперированных обеих групп наблюдались нами более 3 лет (84,4%) и лишь 49 (15,6%) больных от 1 года до трех лет.

Важным показателем клинического излечения больных туберкулезом легких является перевод в третью группу диспансерного наблюдения и снятие с учета в противотуберкулезных диспансерах.

Полный клинический эффект лечения в отдаленный период до 15 лет с переводом в 3 группу или снятием с учета отмечался у 286 больных (91,1%). В основной группе этот показатель составил 92,8% (259 пациентов), в группе сравнения 77,1 % (27 пациентов).

Послеоперационные рецидивы возникли в 28 случаях (8,9%) и были связаны  чаще всего с обширностью очаговых изменений в оставшемся легком, устойчивостью МБТ к антибактериальным препаратам или непереносимостью химиотерапии.

  Анализ частоты реактиваций туберкулеза после больших резекций легких показал, что в основной группе они наблюдались в 3,2 раза реже, чем в группе сравнения (различие статистически достоверно p< 0,05).

  Всего рецидивы отмечены у 20 (7,1%) больных первой и 8 (22,9%) второй группы.

  Все больные с рецидивами лечились стационарно. После проведения повторного курса специфической антибактериальной терапии в течение 6-8 месяцев у большинства достигнуто рассасывание туберкулезных изменений и относительная стабилизация процесса, и трансформация в кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. В семи случаях стабилизировать процесс не удалось, и больные были оперированы на фоне острого прогрессирования заболевания.

Всего было оперировано по поводу рецидивов 4 пациента основной группы (1,4%)  и 8  (22,9%) пациентов группы сравнения, что от числа рецидивов в этих группах составило 20 % и 100% соответственно.

  Таким образом, после резекций легких без коррекции объема гемиторакса послеоперационные рецидивы возникали достоверно чаще, и протекали тяжелее (в 62,5% случаев с явлениями острого прогрессирования на фоне лечения). Ни в одном случае консервативное лечение пациентов 2 группы не было эффективно, а вынужденные повторные операции сопровождались высокой летальностью (25%).  Лечение рецидивов после резекций сочетавшихся с уменьшением объема плевральной полости было более благоприятным. Полное или частичное  рассасывание, уплотнение или рубцевание туберкулезных изменений отмечалось у 16 из 20 больных 1 группы (80%), причем у 6 из них было достигнуто клиническое выздоровление, без повторных операций.

Причиной смерти после повторных вмешательств, как в основной группе, так и в группе сравнения, была несостоятельность культи главного бронха и последующее развитие дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности.

  Для того, чтобы сделать сравнение отдаленных результатов оперированных обеих групп более объективным, мы изучили выживаемость наших пациентов с применение критериев 5, 7 и 10 - летней выживаемости.

  Были собраны данные о 209 пациентах, оперированных ранее 5-ти лет до момента расчета этих показателей.

  Пятилетняя выживаемость у больных основной группы составила 97,3%, в группе сравнения 88,5%.

Семилетняя выживаемость 95,7% в основной группе и 72,7% в группе сравнения, десятилетняя 93,7% и 66,7% соответственно.

Таким образом, изучение отдаленных результатов обширных резекций легких демонстрирует большую клиническую эффективность операций, выполненных с применением коррекции объема гемиторакса.

Послеоперационные рецидивы в основной группе больных развились в 3,2 реже, а их тяжесть течения и прогноз лечения были более благоприятны. Если у большинства пациентов основной группы удалось с успехом применить консервативное лечение, во всех случаях рецидивов у больных группы сравнения потребовалась повторная операция. Достоверно более высокие показатели 5, 7, 10-летней выживаемости больных первой группы также убедительно демонстрируют необходимость применения коррекции объема гемиторакса при обширных резекциях легких, выполняемых по поводу распространенного деструктивного туберкулеза.

Выводы.

  1. Применение у 30 больных с нижнедолевыми резекциями,  разработанного нами метода перемещения диафрагмы,  доказало его малотравматичность и эффективность. Методика сопровождалась достоверно меньшей интраоперационной и послеоперационной кровоплазмопотерей в сравнении с другими методами коррекции объема гемиторакса и операциями группы сравнения, не сопровождалась интра - и после операционными осложнениями и позволила получить полный эффект от хирургического лечения у всех  пациентов.
  2. Разработанная нами экстраплевральная пломбировка купола гемиторакса с применением кетгута и фибробластов на микроносителях в коллагеновом геле использованная у 232 больных с  верхнедолевыми и комбинированными резекциями легких, позволила уменьшить объем плевральной полости с меньшей травмой и кровопотерей, чем стандартная торакопластика, при этом частота интра- и послеоперационных осложнений при ее выполнении (3,4 % и 1,7%) была достоверно ниже, чем в группе сравнения (8,1 % и 21, 6%) и при использовании традиционной торакопластики (3,6% и  5,3 %), а непосредственная эффективность хирургического лечения с использованием этого метода составила 96, 5 % (в группе сравнения 62, 1 %).
  3. Разработанный нами алгоритм определения показаний и выбора метода коррекции объема гемиторакса позволил дифференцированно применить широкий спектр методик (одномоментная, предварительная или отсроченная торакопластика, перемещение  диафрагмы, френикотрипсия, экстраплевральная пломбировка купола гемиторакса, пневмоперитонеум)  в самостоятельном и комбинированном варианте у 543 пациентов при больших резекциях легких и добиться снижения частоты бронхоплевральных осложнений в 11 раз в сравнении с пациентами, у которых  уменьшение объема плевральной полости не проводилось (1,4% и 14,9 % соответственно).
  4. Применение коррекции объема гемиторакса,  после резекции легких по поводу распространенного деструктивного туберкулеза, достоверно повышает непосредственную эффективность хирургического лечения (88, 6 %), в сравнении с группой пациентов у которых уменьшение объема плевральной полости не проводилось (62, 1%),  многократно снижает частоту  послеоперационных осложнений (3,5% и 21,6 % соответственно) и послеоперационной  летальности (0,2% и  4,0% соответственно).
  5. В отдаленном периоде полный клинический эффект сохранялся у  92,8% пациентов после резекции легких с коррекцией объема гемиторакса и у 77, 1 % больных группы сравнения, причем, послеоперационные рецидивы в первой группе развились в 3,2 раза реже (7,1% и 22,9% соответственно).
  6. Рецидивы туберкулеза после резекции легких без применения коррекции объема гемиторакса протекали тяжелее (в 62,5% с явлениями острого прогрессирования на  фоне лечения) и во всех случаях потребовали повторного хирургического лечения, сопровождавшегося высокой послеоперационной летальностью (25%).  Консервативное лечение рецидивов после резекции легких с коррекцией объема гемиторакса позволило стабилизировать процесс у 80% пациентов и  в том  числе  достичь полного выздоровления у 30%; повторные операции потребовались у 20 % больных  (в 5 раз реже, чем в группе сравнения).
  7.   Больные после больших резекций легких с коррекцией объема гемиторакса имеют лучший прогноз выживания., чем оперированные без использования методов уменьшения плевральной полости,  что косвенно свидетельствует о более полной функциональной реабилитации больных основной группы: 5- летняя выживаемость пациентов основной группы составила 97,3%, группы сравнения 88,5%;  7-летняя - 95,8% и 72,7%;  10-летняя - 93,7% и 66,7% соответственно.
  8. Больные, оперированные с применением коррекции объема гемиторакса отличались от группы сравнения более полной и быстрой функциональной реабилитацией, а также сохранением срока пребывания в хирургическом отделении. Через 3 недели после операции насыщение крови кислородом (pO2) соответствовало норме у 90% больных основной и у 58,1% пациентов группы сравнения (до операции у 82,3% и 79,8% соответсвенно), что коррелировало с частотой развития и степенью дыхательной недостаточности.
  9. Больные, оперированные с применением коррекции объёма гемиторакса достоверно чаще, чем пациенты группы сравнения сохраняли  в отдаленный период трудоспособность (91,5% и 69%) и годность к воинской службе (92,8% и 68,2% соответственно).

Практические рекомендации.

  1. Всем пациентам после больших резекций легких, выполняемых по поводу распространенного деструктивного туберкулёза, целесообразно применение методов уменьшающих объём плевральной полости.
  2. При выборе метода коррекции объема гемиторакса необходимо учитывать объём и локализацию легочной резекции, состояние остающейся части легкого, тяжесть состояние больного, длительность и травматичность основного этапа операции. Разработанный алгоритм определения показаний и выбора метода уменьшения объема гемиторакса позволяет учесть эти факторы.
  3. При выборе метода коррекции объёма гемиторакса предпочтение следует отдавать менее травматичным методикам к числу которых относится предложенный нами способ перемещения диафрагмы и способы экстраплевральной пломбировки.

Список работ опубликованных по теме диссертации

  1. Нефедов А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения двухстороннего туберкулеза легких у военнослужащих. // Проблемы туберкулеза. - 1996. - №3.- с.39-41.
  2. Нефедов А.В. Эффективность хирургического лечения у впервые выявленных больных с двусторонним туберкулёзом лёгких. // Военно-медицинский журнал. - 1997.  - № 7.- с.55.
  3. Нефедов А.В., Колмаков Н.М., Кузьмин О.В. Реабилитация больных туберкулезом легких во фтизиатрическом стационаре. // Материалы научно-практической конференции УАктуальные вопросы военной фтизиатрииФ. - Пушкино. - 1997. Цч. 2. - с. 8-10.
  4. Нефедов А.В., Колмаков Н.М., Полянский В.К., Лизогуб С.М., Карасев В.Б., Дегтярев А.Д., Кузьмин О.В., Львов С.И.,
    Базарнов А.В. Современная программа диагностики и хирургического лечения туберкулеза легких у военнослужащих. // Военно-медицинский журнал. - 1997. -№7.  - с. 76-77.
  5. Нефедов А.В., Колмаков Н.М., Кузьмин О.В.  Хирургическое лечение туберкулеза органов дыхания. // Материалы научно-практической конференции УАктуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощиФ. - М.,ГВКГ им. Бурденко МО РФ. - 2000. - с. 58-59.
  6. Нефедов А.В., Кузьмин О.В., Колмаков Н.М. Хирургическое лечение пострезекционных реактиваций туберкулеза легких. // Материалы научно-практической конференции УАктуальные проблемы современной клинической медициныФ. - Подольск. - 2001.Ц с. 107-108.
  7. Нефедов А.В., Кузьмин О.В., Колмаков Н.М. Хирургическое лечение туберкулёза лёгких на современном этапе. // Материалы научно-практической конференции УАктуальные вопросы современной клинической медициныФ - Подольск. - 2001. - с. 176-177.
  8. Нефедов А.В. Результаты хирургического лечения двухстороннего туберкулеза легких у военнослужащих. // Материалы научно-практической конференции УАктуальные вопросы военной фтизиатрииФ. - Пушкино, 2002. Цвып.2-4.2.Ц с. 30-33.
  9. Нефедов А.В., Карасёв В.Б. Прогнозирование лёгочного кровотечения у больных инфильтративными формами туберкулёза лёгких с помощью рентгеновской компьютерной томографии. // Материалы научно-практической конференции УАктуальные вопросы военной фтизиатрииФ. - Пушкино. - 2003. - с. 72-73.
  10. Нефедов А.В. Кровохарканье и легочное кровотечение как осложнение инфильтративного туберкулёза лёгких, тактика и методы лечения в современных условиях. // Материалы научно-практической конференции УКомбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и леченияФ - М., ГВКГ им. Бурденко МО РФ. 2003. - с. 96-97.
  11. Ефименко Н.А., Петросян Ф.К., Нефедов А.В., Кавандина Г.А.. Виво-рюметрия объёма кровопотери у больных туберкулёзом лёгких в раннем послеоперационном периоде. // Воено-медицинский журнал. - 2003 .- т.324. Ц№ 11. - с. 24-27 
  12. Нефедов А.В. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в хирургической клинике. // Материалы научно-практической конференции УКомбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и леченияФ - М., 2003. - с. 362-363.
  13. Нефедов А.В., Золотарёв Д. В., Кузьмин О. В. Резекция лёгких с видеоподдержкой в лечении и диагностике периферических округлых образований лёгких. // Материалы научно-практической конференции УКомбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и леченияФ - М., ГВКГ им. Бурденко МО РФ. 2003. - с. 96.
  14. Нефедов А.В., Золотарёв Д. В., Кузьмин О. В. Резекция лёгких с видеоподдержкой в лечении и диагностике периферических округлых образований лёгких. // Материалы районной научно-практической конференции УКомбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и леченияФ - Пушкино. - 2003. - с. 7-8.
  15. Нефедов А.В. Преимущества и возможности рентгеновской компьютерной томографии в хирургической клинике. // Материалы районной научно-практической конференции УКомбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и леченияФ - Пушкино. - 2003. - с. 13-14.
  16. Нефедов А.В., Карасев В.Б. Рентгеновская компьютерная томография лёгких в прогнозировании кровохарканья и лёгочного кровотечения у больных с деструктивными формами туберкулёза лёгких. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Туберкулёз сегодня - М.- 2003. - с. 99-100.
  17. Нефедов А.В. Хирургическое лечение инфильтративных форм туберкулёза лёгких, осложненных легочным кровотечением у впервые выявленных больных. // Материалы научно-практической конференции. - Пушкино. 2003. - с. 8-9.
  18. Нефедов А.В. Хирургическая тактика у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких. // Материалы YII Российского съезда фтизиатров. // Туберкулёз сегодня - М., 2003. - с. 283-284.
  19. Нефедов А.В. Современные методы коррекции объёма гемиторакса после обширных резекций лёгких у больных туберкулёзом. // Материалы научно-практической конференции. Высокотехнологическая специализированная медицинская помощь. - М.-2006. - с.41-42.
  20. Нефедов А.В. Оптимизация хирургических методов коррекции гемиторакса. // Материалы научно-практической конференции. - Красногорск. - 2006. - с.310-311.
  21. Нефедов А.В. Коррекция гемиторакса после обширных резекций лёгких. // Материалы научно-практической конференции. Актуальные вопросы военной фтизиопульмонологии.- Пушкино. -2007. -с.221-224.
  22. Нефедов А.В. Тканевые и клеточные  технологии во фтизиохирургии. // Материалы  научно-практической конференции. Актуальные вопросы военной фтизиопульмонологии - М.- 2007.- с.216-218
  23. Нефедов А.В. Новые технологии во фтизиохирургии. // Материалы  научно-практической конференции. Актуальные вопросы военной фтизиопульмонологии - М.-2007. -с.224-228.
  24. Нефедов А.В. Современные методы коррекции гемиторакса после  резекций лёгких по поводу туберкулёза. // Проблемы туберкулёза. 2007., - № 9 с.47-50
  25. Нефедов А.В. Современные методы коррекции гемиторакса после резекций лёгких по поводу туберкулёза. // Военно-медицинский журнал. - 2007., - №4. - с.17.
  26. Нефедов А.В. Клеточные и тканевые технологии во фтизиохирургии. // Военно-медицинский журнал.-2007. - №4.- с.23.
  27. Нефедов А.В. Коррекция объёма гемиторакса после обширных резекций лёгких при туберкуцлёзе. // Материалы VIII  съезда фтириаторов России. - М. 2007., с.481-482.
  28. Гиллер Д.Б., Шайхаев А.Я., Зюзя Ю.Н., Ениленис И.И., Асанов Б.М., Устинов А.В. Нефедов А.В., Частичные резекции лёгких у больных туберкулёзом с МЛУ МБТ. // Материалы VIII  съезда фтириаторов России. - М.- 2007.- с.465-466.
  29. Гиллер Д.Б., Шайхаев А.Я., Васильева И.Я.,Токаев К.В., Асанов Б.М., Нефедов А.В., Тактика химиотерапии на этапах хирургического лечения больных туберкулёзом лёгких с МЛУ МБТ. // Материалы VIII  съезда фтириаторов России. - М. 2007., с.465-466.
  30. Гиллер Д.Б., Иванов А.В., Нефедов А.В., Гиллер Б.М., Гиллер Г.В., Токаев К.В., Устинов А.В., Мартель И.И. Способ коррекции плевральной полости при резекции легких. // Патент на изобретение № 2305503 от 27.04. 2006. Опубликовано 10.09.2007, бюл. №25.
  31. итеинов А.М. Нефедов А.В. Девятов А.С., Способ обширной резекции лёгких с созданием и пломбировкой искусственной экстраплевральной полости из интраплеврального доступа. // Патент № 035425/2007132473 от 29.08.07 г.
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине