Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Исаева Наталья Викторовна

конституциональные аспекты клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий

14.03.01 - анатомия человека

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Красноярск - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Николаев Валериан Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Дралюк Михаил Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Родионов Анатолий Антонович

доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор  Медведева Надежда Николаевна

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург

Защита состоится л16 ноября 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский  университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан л____ ___________2010 г.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Позвоночный столб  в сложном ансамбле анатомии человеческого организма занимает одно из центральных мест, являясь основным формообразующим звеном осевого скелета человека, органом опоры, движения и защиты. Влияние конституционального фактора на анатомо-функциональную организацию его структур установлено многими исследователями (Сак Н.Н., Сак А.Е., 2002; Шакало Ю.А., 2006; Шатохин Н.В., 2006; Taylor G.R., Twomey L.T., 1984 и др.). Индивидуально-типологические характеристики физического развития индивидуума сопряжены с особенностями течения различной вертеброгенной патологии и существенно влияют на характер клинических проявлений (Беляев А.Ф., Беляева Н.Е., 1992; Аксенова О.А., 1999; Николаев В.Г. с соавт., 2001-2007; Дралюк М.Г. с соавт., 2002; Nightingale S., 1989; Videman T. et al., 2007). В этой связи антропологический подход имеет большое значение в решении научных и практических задач клинической вертеброневрологии.

Остеохондроз позвоночника до настоящего времени занимает ведущее место в структуре патологии пояснично-крестцового отдела (Антонов И.П., 1986; Веселовский В.П. с соавт., 1990; Шмидт И.Р., 1992; Жулев Н.М. с соавт., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003). Грыжи межпозвоночных дисков входят в число наиболее частых патоморфологических субстратов этого заболевания и во многом обуславливают развитие группы компрессионных синдромов, требующих оперативного лечения. Наблюдаемый в последние годы рост хирургической активности в лечении компрессионных форм поясничного остеохондроза способствует активному развитию и совершенствованию оперативных методик (Луцик А.А., 1995; Коновалов Н.А., 1999; Хелимский А.М., 2000; Шевелев И.Н. с соавт., 2008; Davis R.A., 1994). В то же время отмечено увеличение числа неудовлетворительных исходов дискэктомий, которые выявляются у 20-40% оперированных больных в разные сроки после операции.  Это привело к появлению новой сложной междисциплинарной проблемы - синдрома оперированного позвоночника, среди причин которого формирование эпидурального фиброза (ЭФ) представляет одну из частых и, вместе с тем, нерешенных проблем (Фраерман А.П., Шимбарецкий А.Н., 1992; Сак Л.Д., 2000; Бакланов А. Н., 2004; Fritch E.W. et al., 1996; Robertson J.T., 1996).

По данным большинства авторов, частота развития ЭФ достигает 20-25% среди других причин неудовлетворительных исходов отдаленного периода поясничных микродискэктомий (Матвеев В.И. с соавт., 2005; Braverman D.L. et al., 2001; Fium D. et al., 1995). Эпидуральный фиброз вызывает компрессию невральных и сосудистых структур, способствует хронизации боли, углублению неврологической симптоматики, трудно поддается различным видам лечения, что приводит к значительному проценту инвалидизации больных и в целом значительно ухудшает отдаленный результат хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков (Герман Д.Г., Сокол Т.В., 1988; Симонович А.Е., Байкалов А.А., 2005; Coskun E. et al., 2000).

Механизмы избыточного формирования соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на операционную травму до конца еще не изучены. Остается неясным, почему при одинаковых условиях у одних больных после операции  развивается выраженный эпидуральный спаечный процесс, а у других он минимален или вообще отсутствует. Существуют указания о значимой роли иммунологических факторов  в реализации и прогрессировании этого процесса (Асс Я.К., 1977; Чаплыгин В.И., 1973; Делевский Ю.П., 1980; Благодатский М.Д., Солодун Ю.В., 1988; Черемисин В.М. с соавт., 1993). Вместе с тем, сведений о состоянии иммунного статуса у больных с ЭФ после поясничных микродискэктомий в доступной литературе нами не найдено.

С позиции метаболических основ регуляции иммунного ответа изучение функционального состояния иммунокомпетентных клеток имеет большое значение (Савченко А.А, Кондаков А.Е., 1990; Робинсон М.В., Труфакин В.А., 1993; Булыгин Г.В. с соавт., 1999; Камзалакова Н.И. с соавт., 1999). Высокой информативностью обладают показатели ферментативной активности лимфоцитов, которые определяют реализацию организмом иммунных реакций при различных состояниях и используются в настоящее время в диагностических, лечебных и прогностических целях (Савченко А.А., Сунцова Е.Н., 1989; Кишиневский М.В., 2003; Keast D.,  Newsholme E.A., 1991).

Поддержание иммунного гомеостаза организма находится под генетическим контролем. Наиболее важную роль играет главный комплекс гистосовместимости человека. Одно из биологических значений HLA-системы предполагает, что присутствие тех или иных антигенов определяет специфику иммунных и метаболических реакций от которых, в свою очередь, зависит возникновение, течение и исход патологического процесса (Зарецкая Ю.М., 1983;  Наумов Ю.Н. с соавт., 1993; Butcher J.A., 1985; Zinkernagel R.M., 1986). В этой связи исследование иммуногенетических аспектов эпидурального фиброза представляется перспективным и, вместе с тем, малоизученным направлением.

Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью интегративного подхода к изучению проблемы эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий. Основой этого может являться комплексный анализ морфофункциональных характеристик физического статуса и клинических особенностей больных, что позволит уточнить механизмы развития данного процесса и усовершенствовать подходы к его профилактике, диагностике и лечению.

Цель исследования:

Выявить индивидуально-типологические  закономерности формирования и течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий и разработать способ дооперационного прогнозирования его развития на основе комплекса антропометрических, иммунологических, иммуногенетических и клинических показателей.

Задачи исследования:

1. Определить антропометрические показатели физического статуса пациентов второго зрелого возраста с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий.

2. Выявить особенности распределения типов телосложения пациентов с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий обоего пола по сравнению с аналогичными данными лиц популяции края и общей группы больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.

3. Исследовать иммунный статус и установить  особенности иммунологических показателей у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в зависимости от пола и типа конституции.

4. Определить метаболический статус лимфоцитов больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий.

5. Провести HLA-типирование, изучить частоту встречаемости в HLA-фенотипе пациентов с эпидуральным фиброзом антигена HLA B27 и оценить его взаимосвязь с показателями метаболического статуса лимфоцитов больных.

6. Выявить особенности клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий в зависимости от типа телосложения, показателей иммунного статуса, наличия в фенотипе антигена HLA-В27 с учетом полового диморфизма.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику способ дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника на основе результатов антропометрического, иммунологического, иммуногенетического и клинического обследования.

Научная новизна исследования:

Изучены особенности антропометрических показателей, компонентного состава тела и пропорциональности телосложения больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий с учетом полового диморфизма. Установлено, что пациенты обоего пола с ЭФ по ряду морфометрических показателей физического статуса отличаются не только от здоровых лиц популяции края, но и от общей группы пациентов с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, что имеет прогностическое значение.

Определена конституциональная принадлежность пациентов с ЭФ. Обоснована целесообразность использования для соматотипирования мужчин с ЭФ схему J. Tanner (1968), женщин - схему L.Rees-H.J.Eisenck (1945).

Установлены особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у больных с ЭФ, которые подобны изменениям, наблюдаемым при заболеваниях с аутоиммунным компонентом. Показатели метаболического статуса лимфоцитов больных с ЭФ указывают на состояние функционального напряжения и возрастание их активности в реализации иммунного ответа.

Впервые исследована частота встречаемости в HLA-фенотипе больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий антигена HLA B27. Доказано, что антиген HLA B27 имеет значимую достоверную ассоциацию с развитием эпидурального фиброза (RR=12,49, 2=5,612, p<0,001) и взаимосвязан с функциональными возможностями лимфоцитов.

Изучены особенности клинического течения эпидурального фиброза с учетом пола, конституциональных характеристик больных, состояния иммунного статуса и влияния иммуногенетических факторов. Установлено, что неблагоприятное клиническое течение эпидурального фиброза преобладает в группе женщин по сравнению с мужчинами, чаще наблюдается у мужчин гинекоморфного типа по J. Tanner (1968) и женщин нормостенической конституции по L. Rees - H.J. Eisenсk (1945), а также у носителей HLA B27 антигена, что сочетается с наиболее глубокими изменениями в клеточном и гуморальном звене иммунитета.

На основании полученных данных разработан способ прогноза степени риска развития эпидурального фиброза (заявка на изобретение №2010107040/14 (009861), приоритет от 25.02.2010), который позволяет с точностью 91,30% (p<0,05) прогнозировать степень риска развития эпидурального фиброза у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде микродискэктомий.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Результаты комплексного исследования физического статуса, показателей иммунитета, состояния внутриклеточного метаболизма лимфоцитов и особенностей HLA-фенотипа больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий существенно расширяют и углубляют имеющиеся сведения о механизмах индивидуальной биологической предрасположенности к развитию данного процесса.

Обоснована целесообразность использования антропометрического, иммуно-метаболического и иммуногенетического обследования для прогнозирования возникновения и течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий.

Установленные конституциональные особенности формирования и клинического течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий могут являться теоретическим обоснованием их учета в создании лечебно-реабилитационных схем данной категории больных.

Применение в клинической практике разработанного способа дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий позволяет выявлять лиц, нуждающихся в проведении хирургической и терапевтической профилактики эпидурального спайкообразования, что в целом способствует улучшению отдаленных исходов хирургического лечения больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.

Результаты исследования пополнили региональный банк данных физического статуса жителей Восточной Сибири. Основные положения диссертации используются в научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе на кафедрах анатомии человека, нейрохирургии, неврологии имени профессора Н.С. Дралюк института последипломного образования, нервных болезней с курсом традиционной медицины ПО, клинической иммунологии, межкафедральной научной лаборатории интегративной антропологии Красноярского государственного медицинского университета, кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, а также внедрены в практику нейрохирургических отделений г. Красноярска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формирование эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий имеет конституциональную предрасположенность.

2. Развитие и течение эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий зависит от иммунологических особенностей организма, степень выраженности которых взаимосвязана с полом и типом конституции.

3. Развитие и течение эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий ассоциировано с наличием антигена B27 в HLA-фенотипе.

4. Комплексный учет антропометрических, иммунологических и иммуногенетических показателей больных является основой дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.

Апробация работы

Тема диссертационной работы представлена и утверждена проблемной комиссией Морфология человека КрасГМА (2005), Ученым Советом КрасГМА (2005). Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и представлены на краевой научно-практической конференции Современные проблемы лучевой диагностики (Красноярск, 2003), V Международном конгрессе по интегративной антропологии (Винница, 2004), XII Международном Русско-Японском симпозиуме (Красноярск, 2005), Красноярском социальном форуме Красноярск - город инноваций, партнерства и согласия (Красноярск, 2005), II Российско-Японском семинаре по нейронаукам (Красноярск, 2007), Сибирском конгрессе Здоровье человека как основа национальной безопасности (Красноярск, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010), IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 10 статей и 2 тезисов в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 12 публикаций в материалах международных и всероссийских конференций, издана монография, методические рекомендации, имеется приоритетная справка на изобретение. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы Материал и методы исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 31 рисунком, 5 клиническими примерами. Список литературы состоит из 283 отечественных и 143 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объект исследования. За период с 2004 по 2009 гг. на клинической базе Красноярского государственного медицинского университета в нейрохирургическом отделении Краевой клинической больницы г. Красноярска (гл. врач - Маштаков Б.П., зав. отделением - Пестряков Ю.Я.) обследовано 158 больных (82 мужчин и 76 женщин) 36-60 лет с манифестированным эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, что составило 10,97% из общего числа 1440 больных, прооперированных за этот период по поводу дискогенных компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника. Все обследованные являлись европеоидами, постоянно проживали в условиях Красноярского края и относились ко II периоду зрелого возраста согласно схеме возрастной периодизации онтогенеза человека (1965). Средний возраст мужчин составил 45,680,92 года, женщин - 44,260,99 года. 

Все обследованные соответствовали следующим критериям включения:

1. Пациенты с поясничным остеохондрозом, которым в анамнезе (6 месяцев назад и свыше) в условиях специализированного нейрохирургического стационара проведена стандартная микродискэктомия по W.A. Caspar (1977) по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков с корешковыми синдромами.
2. Оперативное лечение ретроспективно (по выпискам из историй болезней, изучению доступных архивных материалов, путем тщательного  выяснения анамнеза болезни) расценено как удачно проведенное: технически достигнуто полное удаление грыжи с максимальной декомпрессией и минимальной травматизацией сосудисто-нервного пучка, клинически  -  пациенты выписаны с регрессом болевого корешкового синдрома.
3. Рецидив неврологических проявлений возник без объективных причин: пациенты соблюдали все рекомендации в послеоперационном периоде, не отмечено явных провоцирующих факторов в виде травматизации, подъема тяжести, выраженного переохлаждения и т.д.
4. Отсутствие по данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника иных, кроме эпидурального фиброза, значимых факторов компрессии нервно-сосудистых структур, которые имеют основное значение в возникновении болевого синдрома после операции, таких как рецидив или появление новой грыжи межпозвоночного диска, протрузии МПД 4 и более мм, центральный и фораминальный поясничный стеноз, нестабильность ПДС и спондилолистез, блокаду ликворных пространств (Овчаренко С.И., 2007).
5. Отсутствие сопутствующих острых и хронических воспалительных процессов, аутоиммунных заболеваний, длительной антибактериальной и системной гормональной терапии в течение 1 месяца до забора крови на иммунологическое исследование.

Критериями исключения были следующие позиции:

1. Больные после малоинвазивных вмешательств на дисках, а также после удаления поясничных межпозвоночных грыж микроэндоскопическим способом.

2. Пациенты с осложненным течением раннего послеоперационного периода стандартной микродискэктомии по W.A. Caspar.

3. Пациенты с развитием в дооперационном или раннем послеоперационном периоде клиники радикуломиелоишемических синдромов.

В таблице 1 приведена характеристика материала исследования в соответствии с проведенными разделами работы. Принимая во внимание тот факт, что эпидуральный фиброз есть следствие неблагоприятного послеоперационного течения основного заболевания - поясничного остеохондроза, мы сочли целесообразным провести анализ данных в сравнении с 2 группами. 

Группу сравнения 1 составили показатели практически здоровых лиц обоего пола популяции края. При сравнении показателей физического статуса использованы результаты антропометрического обследования здоровых мужчин и женщин аналогичного возраста популяции края, полученные сотрудниками кафедры анатомии человека Красноярского государственного медицинского университета Л.В. Синдеевой (2001) и О.В. Ходкевич (1996). Сопоставление иммуно-метаболических параметров производилось с показателями иммунограмм и активности НАД/Н/-зависимых ферментов лимфоцитов практически здоровых доноров популяции края, полученные

профессором кафедры клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета Г.В. Булыгиным с соавт. (1999).

Таблица 1

Характеристика материала исследования

в соответствии с проведенными разделами работы

Группы   Методы	Больные с ЭФ		Группа сравнения 1		Группа сравнения 2
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины	Всего
Измерение антропометрических показателей по В.В. Бунаку (1941)	82	76	3291	1972	1013	1014	886
Соматотипирование по схемам L. Rees- H.J. Eisenk (1945), J. Tanner (1968)	82	76	329	197	101	101	886
Расчет индексов  относительной ширины плеч, относительной ширины таза, тазоплечевого указателя, массо-ростовых индексов	82	76	329	197	101	101	886
Вертеброневрологический осмотр по Я.Ю. Попелянскому (1989) с анализом результатов общеклинических лабораторных и лучевых методов диагностики	82	76	--	--	--	--	158
Исследование показателей иммунного статуса (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990)	34	40	575		9	14	154
Определение активности 10 НАД/Ф/-зависимых ферментов лимфоцитов по А.А. Савченко и Л.Н. Сунцовой (1989)	45	15	575		--	--	117
HLA-типирование путем стандартного микролимфоцитотоксического теста на гистотипирующей панели HLA B27 (Terasaki P.I., 1964)	16	26	--	--	--	--	42

Примечание: 1 - по данным Л.В. Синдеевой (2001), 2Ц по данным О.В. Ходкевич (1996), 3 - по данным А.Н. Терехова (2003), 4 - по данным П.Г. Руденко (2004), 5 - по данным Г.В. Булыгина (1999).

В группу сравнения 2 вошли показатели больных обоего пола 35-60 лет с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде микродискэктомий. При сравнении параметров физического статуса использованы данные антропометрических измерений мужчин и женщин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника аналогичного возраста, полученные в исследованиях нейрохирургов А.Н. Терехова (2003) и П.Г. Руденко (2004).

Для результатов HLA-типирования в качестве группы сравнения использованы среднепопуляционные значения частоты встречаемости HLA-антигенов у европеоидов по данным профессора Ю.М. Зарецкой (1983).

Проведенное исследование выполнено с соблюдением этических принципов (протокол №24/2010 заседания локального этического комитета ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого от 14.05.2010г).

Методы исследования

Клинический метод исследования включал тщательный сбор жалоб больного, анамнестических данных, уточнялась общая продолжительность заболевания и характер его течения, эффективность проведенной микродискэктомии, срок возникновения рецидива неврологической симптоматики после операции, выяснялась динамика симптомов и факторы, с которыми больные связывали их появление. Объективный осмотр осуществляли по стандартной методике обследования вертеброневрологических больных (Попелянский Я.Ю., 1989). Для количественной оценки интенсивности болевого синдрома использована Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ): 0 баллов расценивалось как отсутствие боли, 1-2 б. - незначительная боль, 3-4 б. - умеренная интенсивность боли, 5-6 - выраженная боль, 7-9 - значительно выраженная степень боли, 10 - нестерпимая боль (Белова А.Н., 2002).

Антропометрический метод исследования проводили по методике В.В. Бунака (1931) с использованием набора стандартизированных инструментов (Николаев В.Г. с соавт., 2001). Методика антропометрического исследования была построена на измерении 28 параметров и включала в себя определение длины и массы тела, ряда продольных, поперечных и обхватных размеров. На основании полученных данных рассчитывали количественные характеристики жирового, мышечного и костного компонентов сомы по формулам  J. Matiegka  (1921).

Соотношение отдельных антропометрических признаков оценено в виде ряда индексов. Массо-ростовые отношения оценивались с помощью индексов Кетле-2 и Рорера.

Индекс относительной ширины плеч рассчитывался по формуле: ширина плеч х 100/длина тела (Никитюк Б.А., Козлов А.И., 1990). На основе популяционного исследования антропометрических показателей мужчин и женщин аналогичного возраста, полученных Л.В. Синдеевой (2009), методом сигмальных отклонений установлен диапазон варьирования этого индекса, согласно которому телосложение индивида характеризовали как долихоморфное при его значении менее 20,6, мезоморфное при значениях - 20,6-23,5 и брахиморфное - более 23,5.  Для женщин расчет индекса относительной ширины плеч производился аналогичным способом и для долихоморфного типа  составил менее 19,1, мезоморфного - 19,1-21,7 и брахиморфного - более 21,7.

Индекс относительной ширины таза рассчитывали как отношение ширины таза к длине тела, умноженное на 100. Стенопиэлии (узкий таз) соответствуют значения индекса до 15,9, метриопиэлии (средний таз) - 16,0-17,9, эурипиэлии (широкий таз) - 18,0 и более (Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В., 1991).

Тазо-плечевой указатель (ТПУ) определяли по формуле: ТПУ= ширина таза (см) х 100/ ширина плеч (см). Значение ТПУ до 69,9 характеризуют трапециевидный корпус, 70,0-74,9 - средний корпус, 75,0 и более - прямоугольный корпус (Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В., 1991).

Индекс полового диморфизма (ИПД) использован для определения типа соматического пола по формуле: 3х ширина плеч (см) - ширина таза (см). Значения ИПД менее 83,7 соответствуют гинекоморфному типу телосложения, значения 83,7-93,1 - мезоморфному и более 93,1 - андроморфному типу (Tanner J., 1968).

Конституциональные варианты пропорций телосложения определяли в соответствии с индексом L.Rees - H.J. Eisenck (1945), который основан на использовании показателей продольного и поперечного размеров скелета, компонента тела человека, который менее всего изменяется в течение онтогенетического цикла (Николаев В.Г. с соавт., 2006). Индекс L.Rees - H.J. Eisenck (1945) рассчитывался на основе величины двух параметров по формуле: длина тела х 100/(поперечный диаметр грудной клетки х 6). Величина индекса менее 96 определяет тип телосложения как пикнический, 96-106 - нормостенический, при значении более 106 - астенический.

абораторные методы исследования. Общеклинические анализы крови и мочи, показатели иммунного статуса определялись на базе клинико-диагностической лаборатории Краевой клинической больницы г. Красноярска. Изучение активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов и HLA-типирование пациентов с эпидуральным фиброзом проведены на кафедре клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета под руководством профессора Г.В. Булыгина (зав. кафедрой проф. Камзалакова Н.И).

Общеклинические анализы крови и мочи включали определение по стандартизированным методикам показателей гемо- и лейкограммы, основных биохимических параметров крови (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, глюкоза, аминотрансферазы, креатинин, электролитный баланс), общего анализа мочи.

Исследование и оценка показателей иммунного статуса производилась в соответствие с общепринятыми рекомендациями (Лебедев К.А. Понякина И.Д, 1990; Михайленко А.А. с соавт., 1986; Петров Р.В. с соавт., 1994). Фенотип лимфоцитов идентифицировали методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (МедБиоСпектр, г. Москва) к CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-цитотоксические/супрессоры), CD19+ (B-лимфоциты). О состоянии иммунорегуляторных субпопуляций судили по иммунорегуляторному индексу (ИРИ), который равен соотношению CD4+/ CD8+.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М и G определялась методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al. (1965). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали методом преципитации в полиэтиленгликоле (ДИА-М, г. Москва). Функциональные возможности фагоцитов оценивались методом хемилюминесценции.

Определение активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов Выделение лимфоцитов из периферической крови проводили по методу А. Bouym (1974). Активность внутриклеточных ферментов в общей популяции лимфоцитов периферической крови (500 тысяч клеток) проводилось биолюминесцентным методом А.А. Савченко и Л.Н. Сунцовой (1989) на биолюминометре "БЛМ8801" (СКТБ "Наука", г. Красноярск) с бактериальной люциферазой (Институт  биофизики  СО  РАН, г. Красноярск). Активность ферментов вычисляли по наработке восстановленного или окисленного кофермента в избыточно обогащенной субстратом среде. Изучена активность НАД/Ф/-зависимых ферментов: глюкозо-6-фосфатденгидрогеназы (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (Г3ФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ),  НАД- и НАДФ-зависимой изоцитратдегидрогеназ (НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ),  НАД- и НАДФ-зависимой глутаматдегидрогеназ (НАДГДГ, НАДФГДГ), НАД- и НАДФ-зависимой малатдегидрогенназ (НАДМДГ, НАДФМДГ), а также  глютатионредуктазы (ГР).

HLA-типирование больных осуществляли путем стандартного микролимфоцитотоксического теста (Terasaki P.I. et al., 1964) в микропланшетах с использованием гистотипирующей панели HLA В27 (Гисанс, СПб.; серия панели 009). Для определения значимости различия частот HLA-антигенов в группах сравнения использовался 2. Помимо статистической достоверности рассчитывали силу ассоциации по величине относительного риска (RR - relative risk) с использованием поправки на малочисленность выборки. Значимой ассоциацией считается величина относительного риска (RR), равная 2 и более (Певницкий Л.А., 1988).

Измерение силы ассоциации HLA-антигенов с заболеванием осуществлялось также посредством вычисления этиологической фракции (EF). Величина EF, выраженная в долях единицы, дополняет показатель RR и показывает ту часть больных, у которых заболевание связано с наличием данного HLA-гена или сегрегирующего с ним гена чувствительности к заболеванию. Значение RR<1 указывало, что частота HLA-антигена среди заболевших ниже, чем в популяции, в связи с чем сходным образом определяли величину превентивной фракции (PF). Показатель PF может свидетельствовать о защитной роли исследуемого антигена.

При оценке взаимосвязи антигена HLA B27 с особенностями функционального состояния лимфоцитов больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий с целью дополнительного подтверждения установленных различий был применен метод однофакторного дисперсионного анализа. В качестве параметров, указывающих на зависимость уровня активности того или иного фермента от наличия у больного HLA В27, использованы F-критерий и показатель силы влияния фактора hx2 (Плохинский Н.А., 1980). 

Методы лучевой диагностики. Для оценки морфологического и морфофункционального состояния костных структур, а также для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями позвоночника проводили рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника. Исследование выполняли на диагностическом рентгеновском аппарате РУМ 20М в стандартных проекциях (прямой и боковой), которое при необходимости дополнялось функциональным рентгенографическими снимками пораженного отдела позвоночника в положении сгибания и разгибания.

Визуализация эпидурального пространства, межпозвоночных дисков и мягкотканных структур позвоночного столба производилась путем магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника в режимах Т1 - и Т2-взвешенных изображений в саггитальной (вертикальной) и аксиальной (горизонтальной) проекциях. Исследования выполняли на базе Краевой клинической больницы (лGeneral electric Vectra, напряженность поля 0,5 Тс) и лечебно-диагностического центра МИБС г. Красноярска (лMagnetom Vision, напряженность поля 1,5 Тс). При трудностях дифференциального диагноза эпидурального фиброза и рецидивной грыжи межпозвоночного диска проводили МРТ-исследование с контрастным усилением Gd+ВМА Омнискан 10 мл в/в.

Методы математико-статистической обработки результатов исследования

Статистические методы. Репрезентативность выборки больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий оценена по формуле: n=(t2pq)/2, где n - необходимое число наблюдений, t - доверительный коэффициент, обеспечивающий 95% вероятность безошибочного прогноза (t=2), p - показатель частоты развития эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий (p=10,97%), q - (100-p), - предельная ошибка показателя, равная 5% (Артюхов И.П. с соавт., 2008). Расчетное значение n составило 156 человек.

Статистический анализ показателей включал в себя методы описательной статистики, парных групповых сравнений, корреляционного анализа. Количественные показатели оценивались на нормальность распределения по тесту Колмогорова - Смирнова. В случае асимметричного распределения в доверительном интервале более 95% методы описательной статистики включали определение медианы (Ме), верхнего (С25) и нижнего (С75) квартилей. Статистическую значимость различий двух независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Mann-Whitney. Описание количественных признаков при нормальном распределении осуществляли с помощью среднего арифметического значения (М),  стандартной ошибки средней (m), среднего квадратического отклонения (). Оценка достоверности различия параметрических показателей проводилась с использованием t-критерия Стьюдента-Фишера. В качестве нижней границы достоверности принят уровень 0,05. Уровень значимости, равный 0,1, расценивался как тенденция к достоверно различимой величине (Автандилов Г.Г., 1990; Гланц С., 1999).

Для изучения наличия и силы взаимосвязи между исследуемыми признаками использован метод корреляционного анализа (Реброва О.Ю., 2002; Плохинский Н.А., 1980). Количественные параметрические данные анализировали путем расчета коэффициента парной корреляции (r) по методу Пирсона, непараметрические количественные и качественно-количественные данные - по методу Спирмена. При значении коэффициента корреляции до 0,25 определяли слабую степень корреляции, при r 0,26-0,75 - как среднюю, от 0,76 и свыше - как сильную степень корреляции. Достоверность коэффициентов корреляции принимали при p<0,05.

Вычислительные методы математического прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий

Отбор прогностических признаков с выделением наиболее значимых антропометрических, иммунологических и иммуногенетических показателей степени риска развития эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий проводили 2 методами. Первым является метод главных компонент, основные цели которого направлены на снижение размерности признакового пространства путем выявления статистически значимых линейных комбинаций нескольких признаков (Реброва О.Ю., 2002). В качестве прогностических использовали несколько первых компонент с наиболее большим расчетным весом, описывающих до 80% изменчивости (Дерябин В.Е., 1988). Вторым является метод экспертной оценки, который заключается в возможности использования информации, содержащейся в конкретной обучающей выборке с учетом экспертного опыта исследователей (Дривотинов Б.В., Лупьян Я.А., 1982).  С помощью метода экспертной оценки в качестве прогностических критериев использованы измерительные и расчетные признаки, имеющие значимые достоверные различия между сравниваемыми группами.

Решающие правила построения прогностической таблицы для определения степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде основаны на непараметрической процедуре распознавания патологических процессов А.А. Генкина и Е.В. Гублера, представляющей собой модификацию алгоритма Байеса (Гублер Е.В., 1978). Для всех градаций отобранных признаков вычислили соответствующие им прогностические коэффициенты (ПК). Прогностические пороги рассчитали при уровне ошибок ==5%.

Полученные материалы обработаны на IBM Intel Pentium-IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel Windows - 2000, Statistica 6.0 и программы анализа антропометрических измерений Soma.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный сравнительный анализ показал, что существуют морфометрические и конституциональные особенности, присущие больным обоего пола с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий. Габаритные размеры тела у больных с эпидуральным фиброзом  характеризовались достоверно более высокими значениями по сравнению с данными популяции края. Длина и масса тела у мужчин с ЭФ превысила аналогичный показатель в группе сравнения 1 на 2,21 см и 4,95 кг (p<0,01), у женщин с ЭФ - на 2,09 см и 4,41 кг (p<0,05) соответственно. От группы сравнения 2 больные с ЭФ отличались более высоким значением массы тела (мужчины на  4,74 кг, женщины - на 6,39 кг при p<0,01) при отсутствии достоверных различий в показателях длины тела.

Анализ массо-ростового индекса Кетле-2 у пациентов обоего пола не выявил достоверных отличий его значений с данными популяции края. У мужчин с ЭФ сопоставление с пациентами группы сравнения 2 позволило достоверно чаще диагностировать число лиц с крайними градациями этого признака: лица с хронической энергетической недостаточностью и ожирением встречались  чаще (на 4,40% и 18,2% соответственно), чем в группе сравнения 2 (р<0,05). У женщин с ЭФ сопоставление с группой сравнения 2 позволило зарегистрировать более высокий средний показатель ИМТ (на 2,19 кг/см2) и чаще на 17,2% диагностировать число лиц с ожирением по сравнению с пациентками с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза.

В компонентном составе тела больных с ЭФ выявлены достоверные отличия от сравниваемых групп (табл. 2). Мужчины с ЭФ от обеих групп сравнения отличались более высокими значениями мышечной и костной массы (p<0,05) и уменьшением  показателей жирового компонента по отношению к группе сравнения 2 (p<0,001). Соотношение тканевых соматических компонентов у женщин с ЭФ отличалось от обеих групп сравнения значительным уменьшением жировой массы (p<0,001) и увеличением значений мышечного (p<0,001) и костного (p<0,001) компонента. 

Следует отметить, что многими исследователями выявлено высокое содержание жировой массы на фоне снижения показателей мышечной ткани  у большинства больных с различными неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза позвоночника (Веренич С.В., 1993; Терехов А.Н., 2003; Руденко П.Г., 2004; Малицкий А.В., 2006). Мы получили несколько иные данные, которые свидетельствуют о наличии особенностей компонентного состава тела больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, позволяющих выделять этих пациентов из общей группы больных с поясничным остеохондрозом.

Таблица 2

Компонентный состав тела больных

с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, лиц популяции края (группа сравнения 1) и больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника (группа сравнения 2)

№ Группы	Жировой, кг и  % массы тела	Мышечный, кг  и  % массы тела	Костный, кг и % массы тела
Мужчины (Mm)
1. Мужчины с ЭФ (n=82)	16,351,07 кг	33,710,84 кг	12,690,19 кг
	19,441,04 %	41,850,84 %	15,940,38 %
2. Группа сравнения 1 (n=329)	14,870,47 кг	31,880,30 кг	11,350,10 кг
	18,390,42 %	41,920,29 %	14,970,11 %
3. Группа сравнения 2 (n=101)	20,700,70 кг	28,760,58 кг	11,690,24 кг
	26,580,76 %	37,460,65 %	15,230,27 %
Достоверность различий	р1-2 (кг) -- р 1-2(%) -- р 1-3 (кг)  <0,001 р1-3 (%) <0,001	р 1-2 (кг) < 0,05 р 1-2 (%) -- р 1-3 (кг)  <0,001 р 1-3 (%) <0,01	р 1-2 (кг) <0,05 р 1-2 (%)<0,001 р 1-3 (кг)<0,01 р 1-3 (%) --
Женщины (Mm)
1. Женщины с ЭФ (n=76)	19,081,17	31,731,11	10,870,50
	24,711,24	41,821,89	14,300,54
2. Группа сравнения 1 (n=197)	27,130,68	25,890,34	10,040,12
	36,600,54	36,130,38	14,020,13
3.Группа сравнения 2 (n=101)	26,540,69	24,310,34	8,590,13
	37,160,67	34,950,57	12,330,20
Достоверность различий	р 1-2 (кг) <0,001 р 1-2 (%) < 0,001 р 1-3 (кг)  <0,001 р1-3 (%) <0,001	р 1-2 (кг) <0,001 р 1-2 (%)<0,001 р 1-3 (кг) < 0,001 р1-3 (%) <0,001	р 1-2 (кг) <0,05 р 1-2 (%) -- р 1-3 (кг) <0,001 р 1-3 (%)<0,001

Значительная изменчивость формообразующих компонентов сомы обусловила различия антропометрических параметров физического статуса больных с эпидуральным фиброзом по сравнению со здоровыми лицами популяции края и больными с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза. Мы отметили, что для пациентов с ЭФ обоего пола было характерно увеличение значений большинства обхватных размеров и дистальных диаметров конечностей при уменьшении величин ряда жировых складок. Наибольшая изменчивость указанных параметров у мужчин и женщин с ЭФ установлена по отношению к группе сравнения 2 (p<0,05).

Среди больных с ЭФ зарегистрирован большой удельный вес пациентов с изменением продольно-поперечных пропорций тела. По отношению к обеим группам сравнения у мужчин с ЭФ зарегистрировано увеличение значений передне-заднего (на 0,97 см и 2,52 см), у женщин - передне-заднего (на 1,53 см и 2,34 см)  и поперечного (на 2,36 см и 2,67 см) диаметров грудной клетки (p<0,05).

В соответствие с индексом относительной ширины плеч среди мужчин с ЭФ преобладали лица долихоморфного типа (узкие плечи), которые составили 82,90%, что на 54,80% превысило данный показатель в популяции края (p<0,001) и на 15,0% (p<0,05) было больше, чем в группе сравнения 2 (рис.1).

Рис. 1. Распределение значений индекса относительной ширины плеч у мужчин с эпидуральным фиброзом, мужчин популяции края (группа сравнения 1) и больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2)

Женщины с ЭФ по индексу относительной ширины таза в 37,0% случаев имели стенопиэлию (рис. 2), соответствующей значениям узкого таза, что на 17,7% было больше, чем в популяции края и на 19,1% превысило аналогичный показатель в группе сравнения 2 (p<0,05).

Корреляционный анализ антропометрических параметров больных с ЭФ после поясничных микродискэктомий позволил установить значимые различия с аналогичными показателями популяции края. У обследованных пациентов обоего пола зарегистрировано значительное уменьшение количества и силы внутри- и межтканевых связей (p<0,05), что может свидетельствовать о нарастающей в процессе заболевания дезинтеграции соматических структур организма (Мисюк Н.С. с соавт., 1976). Вместе с тем, такая взаимосвязь изучаемых параметров обеспечивает их определенную вариабельность, что позволяет предполагать приспособительную роль данных изменений в условиях изучаемого патологического процесса.

Рис. 2. Распределение значений индекса относительной ширины таза у женщин с эпидуральным фиброзом, женщин популяции края (группа сравнения 1) и пациенток с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2)

Результаты конституциональной диагностики по L.Rees - H.J. Eisenck (1945) показали, что обследованные мужчины соответствовали в 47,57% пикнической конституции,  в 32,92%  случаев зарегистрирован нормостенический и в 19,51% - астенический тип телосложения. Вместе с тем, достоверных различий с аналогичными показателями мужчин популяции края и группы сравнения 2 не получено.

Конституциональная диагностика по L.Rees - H.J. Eisenck (1945) среди женщин с ЭФ показала преобладание лиц пикнической конституции, которая зарегистрирована в 52,63% случаев, что на 17,13% превысило аналогичный показатель в популяции края (p<0,05) и на 33,93% было больше, чем в группе сравнения 2 (p<0,001). Нормостенический тип диагностирован у 26,32% обследованных женщин, достоверно не отличался от группы сравнения 1 и встречался на 23,28% реже, чем в группе сравнения 2 (p<0,05). Количество женщин астенического типа среди обследованных больных составило 21,05% и не отличалось от обеих групп сравнения (рис. 3).

Определение типа соматического пола по индексу полового диморфизма Таннера установило, что мужчины с эпидуральным фиброзом более, чем в половине процентов случаев  (54,88%) относились к гинекоморфному типу, что было на 42,58% больше, чем в популяции края (p<0,001) и на 15% превысило аналогичный показатель в  группе сравнения 2 (p<0,05). Андроморфный тип у

  Рис. 3. Распределение конституциональных типов по L.Rees - H.J. Eisenck (1945) среди женщин с эпидуральным фиброзом, женщин популяции края (группа сравнения 1) и пациенток с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2).

обследованных мужчин, напротив, встречался наиболее редко - у 12,19% больных, что было на 48% меньше, чем в популяции края, но не отличалось от группы сравнения 2. Пациенты мезоморфной конституции составили 32,93%, что было сопоставимо с аналогичным числом в популяции края и на 14,8% было достоверно меньше, чем у мужчин с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (рис. 4).

Женщины с ЭФ при соматотипировании по индексу полового диморфизма Таннера в 87,0% случаев относились к гинекоморфному типу, лица мезоморфной и андроморфной конституции встречались в равном количестве и составили по 6,50%. Такое распределение соматических типов телосложения у обследованных женщин соответствовало аналогичным данным в популяции края. Сопоставление с группой сравнения 2 показало, что из общей массы пациенток с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза группа женщин с ЭФ отличалась значительно большим количеством лиц гинекоморфной конституции (на 64,2% при p<0,001) и меньшим (на 53,7% при p<0,001) числом женщин мезоморфной конституции (рис. 5).

Рис. 4. Распределение (%) соматических типов телосложения по J. Tanner (1968) в группе мужчин с эпидуральным фиброзом, в популяции края (группа сравнения 1) и у мужчин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2).

Рис. 5. Распределение (%) соматических типов телосложения по J. Tanner (1968) в группе женщин с эпидуральным фиброзом (ЭФ), в популяции края (группа сравнения 1) и у пациенток с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2).

Антропологический подход в медицине предполагает одновременный и сопряженный анализ всех характеристик, репрезентирующих конституциональный тип больного и анатомо-физиологические особенности семиотической структуры болезни (Корнетов Н.А., 2008). С позиций клинической антропологии для уточнения механизмов развития и прогрессирования эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий нами были изучены иммунологические, иммуногенетические и клинические показатели больных обоего пола во взаимосвязи с их конституциональными параметрами физического статуса.

Проведенное исследование позволило установить у больных с ЭФ особенности иммунного статуса (таб. 2). В показателях клеточного звена  зарегистрированы более высокие значения абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3+) и сдвиг баланса иммунорегуляторных субпопуляций в сторону Т-хелперов (CD4+). Последнее обусловило достоверное

Таблица 2

Показатели иммунного статуса больных с эпидуральным фиброзом и здоровых лиц популяции края (группа сравнения 1)

Показатели	Группа сравнения 1 (n=57) Mm	Больные  с ЭФ (n=74) Mm	Достоверность различий
ейкоциты (10 /л)	6,360,37	6,340,21	--
имфоциты, %	30,000,48	32,751,30	р<0,1
имфоциты, абс.	1888,0727,70	1795,5323,36	--
Т-лимфоциты (CD3+), %	51,510,97	63,501,83	р<0,001
Т-лимфоциты (CD3+), абс.	976,2515,55	1163,0114,12	р<0,001
Т-хелперы (CD4+), %	34,120,51	37,321,29	р<0,05
Т-хелперы (CD4+), абс.	330,451,04	424,212,02	р<0,05
Т-цитотоксические/ супрессоры (CD8+), %	28,400,44	30,02,35	--
Т-цитотоксические/ супрессоры (CD8+), абс.	280,022,68	315,592,05	--
ИРИ (CD4+/CD8+)	1,070,05	1,190,14	р<0,05
IgA, г/л	2,800,12	2,100,13	р<0,001
IgM, г/л	1,100,05	1,140,03	--
IgG, г/л	12,930,34	15,090,43	р<0,001
ЦИК, у.е.	57,422,77	52,283,65	--
Фагоцитарный индекс, %	41,71,35	57,683,28	р<0,001
Показатель АБОК, %	2,100,5	6,760,97	р<0,001
СОЭ, мм/час	8,10,15	10,130,76	р<0,05

повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц. В гуморальном звене иммунитета у пациентов с эпидуральным фиброзом зарегистрирован более высокий, чем в группе сравнения, уровень IgG, что может говорить о повышении антителогенеза у данной категории больных. Содержание IgA, напротив, было ниже, чем у здоровых доноров (p<0,001). По уровню IgM и циркулирующих иммунных комплексов достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено. Фагоцитарный индекс, характеризующий функциональное состояние нейтрофилов крови, в наблюдаемой группе больных составил 57,683,28 и отличался более высоким средним значением, чем у здоровых лиц (p<0,001). Показатель антителобляшкообразующих комплексов (АБОК) на 4,66% превысил аналогичный параметр в группе сравнения. Величина СОЭ у больных с эпидуральным фиброзом равнялась 10,130,76 мм в час и на 2,03 мм в час была больше, чем значение СОЭ у здоровых лиц (p<0,001). Установленные особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у больных с ЭФ подобны изменениям, наблюдаемым при заболеваниях с аутоиммунным компонентом, что способствует развитию и поддержанию хронического асептического воспалительного процесса в эпидуральной клетчатке.

Исследования последних лет убедительно доказывают, что вариабельность конституциональной типологии оказывает существенное влияние на изменчивость морфофункциональных параметров иммунокомпетентных клеток (Маркова Е.В. с соавт., 1991; Казакова Т.В., 2009). Изучение показателей иммунного статуса пациентов с ЭФ показало, что степень выраженности установленных иммунологических нарушений зависела от пола больных, их конституциональной принадлежности и соотносилась с особенностями клинического течения эпидурального фиброза.

В группе женщин с ЭФ  после поясничных микродискэктомий получены более низкие средние значения лейкоцитов и абсолютного количества лимфоцитов в лейкограмме по сравнению с мужчинами (p<0,05). Относительное содержание Т-лимфоцитов, абсолютное число и процентный уровень Т-хелперов (CD4+), напротив, были выше, чем у мужчин (p<0,05). По уровню IgA и IgG достоверных отличий в зависимости от пола не установлено. Вместе с тем, концентрация IgM в группе женщин составила 1,600,03 г/л и превысила аналогичный показатель в группе мужчин (p<0,001). Отмеченные половые различия в содержании антител можно объяснить выявленным у женщин более высоким уровнем CD4+, что способствует большей активации В-системы иммунитета. Это подтверждается и достоверным увеличением количества ЦИК в группе женщин (56,742,02 у.е.)  по сравнению с мужчинами (48,502,05 у.е.). Значение СОЭ у женщин (11,550,92 мм/час) также было выше, чем у мужчин (8,800,63 мм/час, p<0,05). Полученные данные свидетельствует о более выраженной степени иммунологических нарушений у женщин с ЭФ, чем у мужчин (табл. 3).

Таблица 3

Показатели иммунограммы больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий (n=74) в зависимости от пола

Показатели	Женщины с ЭФ (n=40) Mm	Мужчины с ЭФ (n=34) Mm	Достоверность различий
ейкоциты (10 /л)	5,960,23	6,690,18	р<0,05
имфоциты, %	29,740,79	28,870,81	--
имфоциты, абс.	169722,37	185525,23	р<0,05
Т-лимфоциты (CD3+), %	64,330,83	61,651,03	р<0,05
Т-лимфоциты (CD3+), абс.	1104,5715,09	1231,7617,40	--
Т-хелперы (CD4+), %	38,750,78	35,651,09	р<0,05
Т-хелперы (CD4+),  абс.	437,962,08	375,192,73	р<0,05
Т-цитотоксические/ супрессоры (CD8+), %	31,801,41	29,311,48	--
Т-цитотоксические/ супрессоры (CD8+), абс.	325,602,03	297,062,70	--
ИРИ (CD4+/CD8+)	1,170,03	1,160,04	--
IgA, г/л	1,980,16	2,230,16	--
IgM, г/л	1,600,03	1,150,04	р<0,001
IgG, г/л	14,130,63	13,920,68	--
ЦИК, у.е.	56,742,02	48,502,05	р<0,01
Фагоцитарный индекс, %	52,653,62	63,593,51	р<0,05
Показатель АБОК, %	5,830,70	7,851,68	--
СОЭ, мм/час	11,550,92	8,800,63	р<0,05

Установленные различия иммунологических показателей в зависимости от пола больных соотносились с особенностями  клинической картины эпидурального фиброза. В группе женщин течение процесса характеризовалось более ранней, чем у мужчин, манифестацией ЭФ (p<0,05), ярким полиморфизмом клинических проявлений в виде более частого присоединения новых симптомов в процессе болезни (p<0,05), достоверного преобладания  числа радикулоишемических синдромов и выраженной степени эпидурального фиброза по данным МРТ (p<0,05). Следовательно, существует половой диморфизм клинических проявлений эпидурального фиброза после поясничных дискэктомий, что целесообразно учитывать при решении практических задач прогнозирования, профилактики и организации лечебно-реабилитационной помощи данной категории больных.

Выявлены конституциональные различия в состоянии иммунитета у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий. В группе обследованных мужчин (рис. 6) наиболее глубокие изменения в клеточном и гуморальном иммунитете, сопровождающиеся перестройками в Т-звене, угнетением Т-супрессорной функции, повышенной продукцией IgG и образованием ЦИК, высоким уровнем АБОК зарегистрированы у гинекоморфных мужчин по индексу J. Tanner (1968). В этой же конституциональной группе мужчин, по сравнению с лицами других типов телосложения, отмечен быстрый прогредиентный характер течения заболевания, наиболее высокая частота развития полирадикулярного характера корешковых расстройств и двустороннего болевого синдрома на фоне достоверного преобладания частоты выраженной степени эпидурального фиброза по данным МРТ, что свидетельствовало о неблагоприятном клиническом течении процесса (p<0,05).

Конституциональные особенности иммунологических показателей женщин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий установлены для распределения больных по индексу L.Rees-H.J.Eisenck (1945). У пациенток нормостенического телосложения, уступающих по частоте встречаемости женщинам пикнического типа, установлены наиболее выраженные сдвиги в клеточном и гуморальном звене иммунитета (рис. 7). Это подтверждалось у пациенток нормостенического типа усилением антителогенеза в виде наиболее высокого, чем  у женщин астенического и пикнического типа, уровня IgG, показателя АБОК, повышения ЦИК на фоне преобладания числа CD4+, способствующих большей активации В-системы. Эпидуральный фиброз у женщин нормостенического типа характеризовался более выраженным, по сравнению с другими конституциональными типами, клиническим течением в виде достоверного усиления степени симптома Лассега (43,750,620), значительного преобладания частоты развития радикулоишемических синдромов (50,0%), обуславливающих более глубокий и стойкий неврологический дефицит. В соответствии с индексом полового диморфизма J. Tanner (1968), достоверных различий иммунологических и клинических показателей у обследованных женщин нами не получено.

Полученные данные согласуются с одним из основных вопросов конституциологии, согласно которому комплексный подход в медицине более полно реализуется при целостном изучении морфологических и функциональных аспектов биологического статуса человека (Хрисанфова Е.Н., Перевозчиков И.В., 1999). Установленные результаты позволяют заключить, что для выявления наиболее значимых различий конституционально обусловленных морфофункциональных особенностей физического статуса больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, имеющих прогностическое и клиническое значение, при соматотипировании  мужчин достаточно использовать только схему J. Tanner (1968), женщин - схему L.Rees-H.J.Eisenck (1945).

Степень установленных иммунологических нарушений у больных с ЭФ нарастала в динамике на фоне прогрессирования рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве. У больных с выраженной степенью ЭФ по данным МРТ (рис. 8) в клеточном звене иммунитета абсолютное и процентное содержание  CD4+  превышало аналогичные показатели пациентов с умеренной степенью ЭФ (p<0,01), что свидетельствует о более значимом дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций. В гуморальном звене у больных с выраженным эпидуральным рубцово-спаечным процессом зарегистрировано повышение уровня IgG (p<0,01), циркулирующих иммунных комплексов (p<0,01) и показателя антителобляшкообразующих комплексов (p<0,01) по сравнению с пациентами, у которых диагностирована умеренная степень ЭФ по данным МРТ.  Следовательно, наиболее глубокие нарушения в клеточном и гуморальном звене иммунитета наблюдаются больных с выраженной степенью эпидурального фиброза, что может иметь прогностическое и диагностическое значение.

Рис. 8. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника больного Ч., 59 лет. Поясничный лордоз выпрямлен. Распространенный остеохондроз поясничного отдела. Состояние после поясничных микродискэктомий, удаления грыж дисков L3-4, L4-5 с обеих сторон. Выраженный полисегментарный послеоперационный эпидуральный фиброз двухсторонней компрессией корешков L4, L5, S1.  Данных за рецидив грыжи диска нет.

Участие иммунологических реакций с аутоиммунной направленностью  в реализации эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у лиц с поясничным остеохондрозом позвоночника подтверждают выявленные нами особенности метаболических реакций лимфоцитов обследованных больных. Активность ферментов ЛДГ и НАДФИЦДГ у пациентов с ЭФ оказалась достоверно ниже, чем у лиц группы сравнения 1. Показатели энзимов НАДФГДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ и ГР, напротив, превышали аналогичные значения сравниваемой группы (табл. 4).

Таблица 4

Активность НАД/Ф/-зависимых ферментов (мкЕ/10000 клеток)

в  лимфоцитах больных с эпидуральным фиброзом  после поясничных микродискэктомий и в группе сравнения 1 (Mm)

Ферменты	Группа сравнения 1 (n=37)	Больные с ЭФ (n=60)	Достоверность различий
Г6ФДГ	2,740,31	3,380,19	--
Г3ФДГ	0,840,16	0,46 0,05	p<0,01
ДГ	0,840,08	0,300,05	p<0,001
НАДИЦДГ	1,950,25	1,910,27	--
НАДФИЦДГ	31,020,18	13,162,71	p<0,001
НАДГДГ	0,340,06	0,220,03	--
НАДФГДГ	0,110,02	0,370,04	p<0,001
НАДМДГ	21,621,67	28,562,27	p<0,05
НАДФМДГ	0,330,07	1,200,15	p<0,001
ГР	1,280,30	5,300,70	p<0,001

Полученные данные свидетельствуют, что наиболее характерным проявлением метаболизма лимфоцитов пациентов с ЭФ является ингибирование начальных и активация заключительных реакций цикла трикарбоновых кислот, что обусловлено изменениями объема субстратного обеспечения в цикле. Снижение интенсивности начальных этапов ЦКТ в лимфоцитах больных с ЭФ подтверждается уменьшением показателя НАДФИЦДГ более, чем в 2 раза по сравнению с данными группы сравнения 1 (p<0,001) при отсутствии изменения активности НАДИЦДГ. Это обстоятельство, вероятнее всего, является причиной более интенсивного использования в  ЦТК субстратов аминокислотного обмена: активность ферментов НАДФГДГ (p<0,001) и ГР (p<0,001) значительно превышает аналогичные  значения сравниваемой группы. Повышение в ЦТК количества субстратов с аминокислотного обмена способствует активизации его заключительных этапов Ц  активность НАДМДГ и  НАДФМДГ значительно выше, чем в группе сравнения 1 (p<0,05 и p<0,001).  Эти реакции обеспечивают, по-видимому, достаточно высокую наработку макроэргов в ЦТК. Вместе с тем, восполнение энергетических потребностей путем повышенного использования интермедиатов белкового обмена, скорее всего, нельзя считать рациональным.

Такой механизм компенсирует снижение продукции АТФ в гликолизе, на которое указывает значительное достоверное уменьшение активности ЛДГ (на 64,29% по сравнению с показателем практически здоровых лиц) и снижение активности Г3ФДГ  - фермента, связанного с субстратным обеспечением этого метаболического пути (p<0,01). За счет активации реакции, катализируемой ферментом НАДФМДГ (p<0,001), увеличивается поток субстрата по пути малат-пируват и усиливается выработка в клетках НАДФН+, что указывает на повышение способности внутриклеточного обмена к синтетическим процессам, что создает предпосылки для возрастания функциональной активности лимфоцитов в реализации иммунного ответа. Полученные особенности метаболических реакций лимфоцитов в группе больных с эпидуральным фиброзом отражают состояние их функционального напряжения, которое подобно изменениям, наблюдаемым при процессах типичной аутоиммунной природы, в частности, ревматоидном артрите (Кишиневский М.В., 2003).

У больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий обнаружена высокая достоверная частота идентификации антигена HLA B27. Антиген HLA B27 определен в 61,90% случаев, что на 51,0% (p<0,001) превысило аналогичное среднепопуляционное значение частоты указанного антигена у европеоидов (табл. 5). Критерий относительного риска (RR) для HLA B27 составил 12,49, что свидетельствует о наличии значимой силы ассоциации данного антигена с развитием эпидурального фиброза. Полученная информация позволяет говорить о наличии детерминирующих факторов к развитию послеоперационного рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника. Наличие HLA B27, по-видимому, определяет генетически запрограммированный вариант функционирования иммунной системы и предполагает его роль в развитии сложных патогенетических механизмов запуска процессов с аутоиммунной направленностью.

Таблица 5

Частота встречаемости некоторых HLA-антигенов локуса В у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий (n=42)

с поправкой на непрерывность для малых выборок

HLA антигены	Частота в популя-ции, %	Частота в группе больных, %	х2	Досто- верность отличий (Р)	Относи- тельный риск (RR)	Этиологичес-кая (EF) или превентив-ная (PE) фракция
В7	20,60	23,81	2,570	--	1,19	EF 0,039
В13	10,00	14,29	8,098	--	1,53	EF 0,049
В22	5,10	9,52	5,731	--	2,02	EF 0,048
В27	10,90	61,90	5,612	0,001	12,49	EF 0,569
В40	14,00	9,52	1,033	--	0,69	PE 0,417

Сравнительный анализ антропометрических параметров двух групп больных с ЭФ, разделенных по признаку наличия или отсутствия антигена HLA B27, не выявил достоверных различий по большинству исследуемых признаков и компонентному составу тела (табл.6). Исключение составили значения длины тела, которые в группе пациентов HLA B27(+) равнялись в среднем 168 см, что на 8 см превысило аналогичный  показатель пациентов без HLA B27 (p<0,05). Другим отличительным признаком группы больных с HLA B27(+) было достоверно более низкое, по сравнению с больными HLAB27(-), среднее значение индекса Кетле-2 и тенденция к уменьшению плотности тела по индексу Рорера.

Таблица 6

Сравнение некоторых антропометрических параметров больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий (n=42)

в зависимости от наличия или отсутствия в их HLA-фенотипе

антигена B27

Параметры	Больные с ЭФ HLA B27(+), n=26 Ме (С25-С75)	Больные с ЭФ HLA B27(-), n=16 Ме (С25-С75)	Достовер- ность различий
1. Длина тела, см	168 (160,31-170,60)	160 (154,80-163,75)	p<0,05
2. Масса тела, кг	84 (71,0-93,0)	80 (73,75-85,50)	---
3. Индекс Кетле-2 (кг/см2)	26,39 (22,77-30,29)	33,46 (27,98-33,73)	p<0,05
4. Индекс Рорера (кг/см3)	17,68 (13,05-19,95)	19,46 (17,48-21,95)	p<0,1

Для уточнения взаимосвязи иммуногенетических факторов и характера иммунных реакций у больных с ЭФ после поясничных микродискэктомий, мы исследовали особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов в зависимости от наличия или отсутствия у больных антигена HLA B27. У больных с наличием антигена HLA B27 установлены более глубокие, по сравнению с лицами HLA B27(-), изменения уровня активности ряда ферментов - основных лучастников формирования метаболических механизмов регуляции функционального состояния лимфоцитов (рис. 9).

Активность НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, НАДГДГ была достоверно ниже, чем у лиц с HLA B27(-). Показатели Г6ФДГ, НАДФГДГ, НАДФМДГ и ГР, напротив, были выше, чем у больных без антигена HLA B27 (p<0,05). Следовательно, присутствие антигена HLA B27 у больных с ЭФ предопределяет более высокие, чем у лиц с данным процессом, но не имеющих этого антигена, функциональные возможности лимфоцитов и, как следствие, их готовность более активному участию в иммунном ответе. Установленные нами особенности  внутриклеточного метаболизма лимфоцитов крови больных с эпидуральным фиброзом, имеющих HLA B27, можно считать характерными для аутоиммунного процесса, учитывая не вызывающую сомнения связь этого антигена с подобными заболеваниями (Беневольская Л.И., Яковлева Д.Б., 1988).

Рис. 9. Активность НАД/Ф/-зависимых ферментов в лимфоцитах больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в зависимости от наличия или отсутствия в HLA-фенотипе антигена В27

Клиническое течение ЭФ у больных HLA B27(+) по сравнению с лицами HLA B27(-) характеризовалось более активным прогредиентным характером с ранней манифестацией процесса, чаще регистрировался двусторонний характер неврологических проявлений со значительным преобладанием частоты полирадикулярного поражения, большей степенью выраженности симптома Лассега, увеличением частоты встречаемости радикулоишемического синдрома в клинике заболевания (табл. 7). Вероятнее всего, более тяжелое клиническое течение ЭФ у больных с  HLA B27(+) можно объяснить частым развитием выраженной степени эпидурального фиброза по данным МРТ, которая наблюдалась у 69,23% больных и на 31,73% (p<0,05) превысила аналогичный показатель группы HLA B27(-) .

Перспективным направлением конституциологии является решение задач прогностического отбора (Николаев В.Г., 2006). Полученные данные позволили разработать способ дооперационного прогноза степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у пациентов с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (заявка на изобретение №2010107040/14 (009861), приоритет от 25.02.2010).

В качестве прогностических признаков с помощью метода главных компонент у мужчин были отобраны такие антропометрические показатели, как масса (32,31%) и длина тела (11,25%), дистальный диаметр плеча (10,08%), обхват плеча (8,60%), жировая складка бедра (6,13%), жировая складка грудной клетки (5,61%), поперечный диаметр грудной клетки (4,87%). У женщин главными антропометрическими компонентами были масса тела (расчетный вес 38,84%), жировая складка плеча сзади (13,54%), длина тела (8,30%), дистальный диаметр лодыжки (6,38%), жировая складка плеча спереди (4,32%), обхват бедра (3,90%), жировая складка бедра (3,53%). Среди показателей иммунного статуса наиболее важными главными компонентами у мужчин и женщин были процентное содержание CD3+ (расчетный вес 25,66%),  ИРИ (13,73%), процентное содержание CD8+ (10,28%), уровень IgA (9,34%), IgМ (8,82%), ЦИК (8,28%) и IgG (7,39%). Методом экспертной оценки в качестве прогностических признаков включены антропометрические индексы (индекс Кетле, индексы относительной ширины плеч и таза, тазоплечевой указатель, индекс Таннера для мужчин и Rees-Eisenck для женщин), а также антиген HLA В27. Всего отобрано 20 прогностических признаков, содержащих 12 антропометрических параметров отдельно для мужчин и женщин, 7 иммунологических и 1 иммуногенетический показатель.

Таблица 7

Некоторые особенности клинического течения эпидурального фиброза в зависимости от наличия или отсутствия в HLA-фенотипе больных

антигена HLA B27

Клинические признаки	Больные с ЭФ HLA B27(+) (n=26)	Больные с ЭФ HLA B27(-) (n=16)	Достовер-ность различий
Количественные признаки: Ме (С25-С75)
1. Общая продолжительность заболевания, г.	10 (8,0-15,0)	20 (8,0-24,0)	р<0,01
2. Степень выраженности симптома Лассега, 0	44 (40,0-45,0)	46 (42,0-48,0)	р<0,05
Качественные признаки: n (%)
3. Появление 2-х сторонних  неврологических проявлений	12 (46,15%)	2 (12,50%)	р<0,05
4. Клиника полирадикуляр- ного поражения	13 (50,0%)	1 (6,25%)	р<0,01
5. Клиника монорадикуляр- ного поражения	13 (50,0%)	15 (87,50%)	р<0,01
6. Люмбоишиалгический синдром	4 (15,38%)	8 (50,0%)	р<0,05
7. Радикулоишемический синдром	8 (30,77%)	0	р<0,05
8. Каудомедуллярный синдром	2 (7,69%)	0	--
9. Выраженная степень эпидурального фиброза по данным МРТ	18 (69,23%)	6 (37,50%)	р<0,05

Способ прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий осуществляют путем перевода значений всех 20 прогностических признаков, которые выявлены у конкретного больного с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде микродискэктомий в соответствующие им прогностические коэффициенты, которые последовательно суммируют с учетом их знака. Чем больше полученное суммарное значение прогностических коэффициентов, тем выше риск развития эпидурального фиброза. Согласно рассчитанным прогностическим порогам, к группе высокого риска по развитию фиброза в эпидуральном пространстве после хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков следует относить лиц с суммарным прогностическим коэффициентом, равным +13 и более (95% и более вероятности). Таким пациентам показано проведение комплекса мер хирургической и терапевтической профилактики эпидурального спайкообразования. Если сумма прогностических коэффициентов составила 13 и менее, то риск развития эпидурального фиброза у пациента низкий (5% и менее вероятности). В случае, когда суммарный прогностический коэффициент не достиг ни один из указанных порогов и составляет менее +13 и более 13, то прогноз расценивают как неопределенный, т.е. анализируемой информации недостаточно для решения вопроса с уровнем надежности  p<0,05. Предложенная методика позволяет с точностью 91,30% (p<0,05) прогнозировать степень риска развития ЭФ и может быть основой для индивидуального подбора хирургических и терапевтических методов профилактики и лечения эпидурального спайкообразования.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить конституциональные, антропометрические, иммуно-метаболические и иммуногенетические особенности возникновения и течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий. Полученные результаты вносят существенный вклад в изучение механизмов развития эпидурального рубцово-спаечного процесса и могут служить основой для дальнейшей разработки технологий его прогнозирования, диагностики и лечения.

Выводы

1. Комплексный подход к изучению проблемы эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий позволил установить конституциональные, иммуно-метаболические и иммуногенетические особенности, влияющие на формирование и клиническое течение данного процесса.
2. Антропометрические показатели пациентов обоего пола с эпидуральным фиброзом характеризуются более высокими показателями массы тела (p<0,01), большими размерами передне-заднего диаметра грудной клетки (p<0,05), изменением соотношения тканевых соматических компонентов в виде уменьшения количества жировой массы и увеличения значений мышечного и костного компонентов (p<0,05) по сравнению с представителями популяции края и лицами с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза. У мужчин зарегистрирован достоверно более высокий процент лиц  (82,90%) с шириной плеч долихоморфного типа (узкие плечи), у женщин чаще диагностированы значения ширины таза (37,0%, p<0,01), соответствующие стенопиэлии (узкий таз).
3. Конституционально обусловленные морфофункциональные особенности физического статуса больных с эпидуральным фиброзом, имеющие наиболее значимое прогностическое и клиническое значение, у мужчин  отражает схема J. Tanner (1968), женщин - схема L. Rees - H.J. Eisenсk (1945).
4. Мужчины с эпидуральным фиброзом представлены следующими типами по J. Tanner (1968): гинекоморфный тип составляет 54,88%, что на 42,58% больше, чем в популяции края (p<0,001) и на 15% превышает аналогичный показатель у мужчин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (p<0,05); андроморфный тип у обследованных мужчин, напротив, встречается наиболее редко (12,19%), что на 48% меньше, чем в популяции края; пациенты мезоморфного типа конституции составляют 32,93%, что сопоставимо с аналогичным числом в популяции края и на 14,8% меньше, чем у мужчин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (p<0,05).
5. Женщины с эпидуральным фиброзом представлены следующими типами по L. Rees - H.J. Eisenсk (1945): пикнический тип конституции встречается в 52,63% случаев, что на 17,13% превышает аналогичный показатель в популяции края (p<0,05) и на 33,93% больше, чем у женщин с дискогенными компрессионными синдромами  поясничного остеохондроза (p<0,001);  нормостенический тип диагностируется у 26,32% обследованных женщин, что достоверно не отличается от популяции края и встречается на 23,28% реже, чем у женщин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (p<0,05); количество женщин астенического типа среди обследованных больных составляет 21,05% и не отличается от обеих групп сравнения.
6. В иммунном статусе больных с эпидуральным фиброзом наблюдается увеличение абсолютного и относительного количества CD3+, дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций со сдвигом в сторону CD4+ и повышение ИРИ, активация антителогенеза и фагоцитарного звена. Наиболее глубокие изменения со стороны клеточного и гуморального звена иммунитета зарегистрированы у женщин по сравнению с мужчинами. Конституциональные различия установленных иммунологических нарушений более выражены у мужчин гинекоморфного типа по J. Tanner (1968) и  женщин нормостенического типа по L. Rees - H.J. Eisenсk (1945).
7. Состояние  внутриклеточного метаболизма лимфоцитов больных с эпидуральным фиброзом характеризуется достоверно более низким уровнем активности ферментов ЛДГ, НАДФИЦДГ и более высокими показателями энзимов НАДФГДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ и ГР по сравнению со здоровыми лицами популяции края (p<0,05). Перераспределение объема субстратного обеспечения в ЦТК способствует возрастанию функциональной активности лимфоцитов и подтверждает участие иммунологических реакций с аутоиммунной направленностью в развитии эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий.
8. У больных с эпидуральным фиброзом частота идентификации антигена B27 в HLA-фенотипе составляет 61,90%, что на 51,0% превышает аналогичное среднепопуляционное значение частоты указанного антигена у европеоидов (RR=12,49, EF=0,569, х2=5,612, p<0,001). Для пациентов, являющихся носителями HLA B27, по сравнению с больными, не имеющими данного антигена,  характерны более высокие функциональные возможности лимфоцитов, что определяет их способность к наиболее активному участию в реализации иммунного ответа.
9. Неблагоприятное клиническое течение эпидурального фиброза преобладает среди мужчин гинекоморфного типа по J.Tanner (1968), женщин нормостенического типа по L. Rees - H.J. Eisenсk (1945) и носителей антигена B27 в HLA-фенотипе, имеющих наиболее глубокие перестройки в клеточном и гуморальном звене иммунитета.
10. Разработанный способ прогнозирования позволяет с точностью 91,30% (p<0,05) определять степень риска развития эпидурального фиброза в дооперационном периоде поясничных микродискэктомий. В группу высокого риска входят больные с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника, имеющие суммарный прогностический коэффициент +13 и более баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс мер для диагностики эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с остеохондрозом позвоночника мы считаем целесообразным включение антропометрического, иммунологического и иммуногенетического обследования.
2. В оценке прогноза развития и характера клинического течения эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у мужчин рекомендуется использовать конституциональную схему J.Tanner (1968), женщин - схему L. Rees - H.J. Eisenсk (1945).
3. Разработанный способ дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий следует применять в качестве составляющей части комплексного предоперационного обследования больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника. Сведения о степени риска развития эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий целесообразно отражать в истории болезни.
4. Больные с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, имеющие в дооперационном периоде микродискэктомий +13 и более баллов по разработанной прогностической таблице, относятся к группе высокого риска по развитию эпидурального фиброза и нуждаются в проведении хирургических и терапевтических методов профилактики эпидурального спайкообразования.
5. Пациентам с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника, входящим в группу высокого риска развития эпидурального фиброза, а также лицам с активным прогредиентным характером течения этого процесса показано исследование показателей иммунного статуса и наблюдение иммунолога.
6. Полученные теоретические данные о закономерностях возникновения и течения эпидурального фиброза на основе конституциональных, иммуно-метаболических и иммуногенетических параметров больных после поясничных микродискэктомий могут быть включены в учебные программы по анатомии, антропологии, неврологии, нейрохирургии и иммунологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исаева, Н.В. Остеохондроз позвоночника с позиций клинико-конституционального подхода / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Современные проблемы лучевой диагностики: матер. краевой науч.-практ. конф. - Красноярск, 2003. - С. 105-109.
2. Исаева, Н.В. Влияние габаритных размеров и компонентного  состава тела на течение остеохондроза позвоночника / Н.В. Исаева //Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: матер. II Сиб. конгр. Человек и лекарство. - Красноярск, 2004. - С. 129-130.
3. Исаева, Н.В. Медикаментозные блокады как метод реабилитации больных с вертеброгенными болевыми синдромами / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк // Актуальные вопросы нейрореабилитации: матер. I межрег. конф. - Красноярск, 2004. - С. 195-198.
4. Draluk, M.G.  Infared lazer in treatment of vertebral osteochondrosis painful syndrome / M.G. Draluk, A.A. Dryannich, N.V. Isaeva // The XII Sumposium of the Rassia-Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk, 2005. - P.122-123.
5. Immunogenetic and constitutional peculiarities of the patient having scarry and adhesive epiduritis after lumbar disсectomy / N.V. Isaeva, Draluk M.G., Buligyn G.V. et al. // The XII Sumposium of the Rassia-Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk, 2005. - P.130-131.
6. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных в отдаленном периоде поясничных герниоэктомий / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Ю.Р. Солончук, Г.В. Булыгин // Нейрохирургия и неврология: матер. юбил. сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. нейрохирургии и неврологии ФПК и ППс КрасГМА. - Красноярск, 2005. - С.107-111.
7. Исаева, Н.В. Конституциональные особенности синдрома плече-лопаточного периартроза у мужчин / Н.В. Исаева // Нейрохирургия и неврология: матер. юбил. сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. нейрохирургии и неврологии ФПК и ППс КрасГМА. - Красноярск, 2005. - С.93-95.
8. Дралюк, М.Г. Перкутанная лазерная декомпрессия дисков в лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника / М.Г. Дралюк, А.А. Дрянных, Н.В.  Исаева // Нейрохирургия и неврология: матер. юбил. сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. нейрохирургии и неврологии ФПК и ППс КрасГМА. - Красноярск, 2005. Ц  С.51-53.
9. Исаева, Н.В. Остеохондроз позвоночника с позиций клинико-конституционального подхода / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Современные проблемы лучевой диагностики: матер. краевой науч.-практ. конф. - Красноярск, 2003. - С.105-109.
10. Исаева, Н.В. Конституциональные особенности патоморфологических субстратов пояснично-крестцового остеохондроза позвоночника / Н.В. Исаева // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию проф. В.Г. Николаева. - Красноярск, 2005. - С. 104-106.
11. Исаева, Н.В. Роль аутоиммунных маркеров в развитии послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева // Здоровье человека как основа национальной безопасности: матер. Сиб. конгр. - Красноярск, 2006. - С.313-314.
12. Исаева, Н.В. Отдаленные результаты поясничных дискэктомий: причины неудовлетворительных исходов / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк // Сиб. мед. обозрение. - 2006. - №3. - С.9-12.
13. Исаева, Н.В. Иммуногенетические маркеры в развитии послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.575.
14. Исаева, Н.В. Связь между антигеном гистосовместимости HLA-B27 и развитием послеоперационного эпидурального рубцово-спаечного процесса / Н.В. Исаева // Материалы IV Съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С.45.
15. Исаева, Н.В. Кортексин в комплексном лечении послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, Н.С. Дралюк // Первая краевая. - Красноярск, 2006. - №27. - С.8.
16. Исаева, Н.В. Опыт применения Кортексина в лечении неврологических проявлений послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк // Поленовские чтения: матер. всерос. науч.- практ. конф. - СПб., 2007. - С.112.
17. Исаева, Н.В. Иммуногенетические аспекты послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк // Сиб. мед. журн. (Иркутск). - №4. - 2007. - С.28-30.
18. Исаева, Н.В. Морфометрические маркеры неблагоприятного послеоперационного течения поясничного остеохондроза  позвоночника / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев // Biomed. Biosoc. Anthropol. - 2007. - №9. - С.3-6.
19. Исаева, Н.В. Клинические аспекты послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева // Поленовские чтения: матер. всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2008. - С.139.
20. Исаева, Н.В. Особенности морфометрических параметров женщин с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева // Материалы IV съезда нейрохирургов Украины. - Днепропетровск, 2008. - С.42.
21. Исаева, Н.В. Индексный метод в оценке течения поясничного остеохондроза у мужчин в отдаленном периоде дискэктомий / Н.В. Исаева // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2008. - С.36-39.
22. Исаева, Н.В. Особенности метаболических параметров лимфоцитов крови больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий / Н.В. Исаева, Г.В.  Булыгин // Мед. иммунология. - 2008. - № 6. - С. 589-592.
23. Исаева, Н.В. Возможности комплексной оценки морфометрических параметров в диагностике и прогнозе развития эпидурального фиброза после поясничных дискэктомий у мужчин / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев // Морфол. ведомости. - 2009. - №1-2. - С.90-93.
24. Исаева, Н.В. Половой диморфизм клинического течения послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Поленовские чтения: матер. всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С.139-140.
25. Исаева, Н.В. Состояние внутриклеточного метаболизма лимфоцитов крови больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева // Поленовские чтения: матер. всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С.140-141.
26. Исаева, Н.В. Диагностическое значение морфометрических параметров больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С. 115-116.
27. Исаева, Н.В. Антропометрические и иммуногенетические особенности больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев // Морфология. - 2009. - № 4. - С. 65.
28. Исаева, Н.В. Клинические особенности послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. - 2009. - №4. - С. 55-60.
29. Исаева, Н.В. Современный взгляд на клиническое значение эпидурального фиброза у больных после поясничных дискэктомий / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Хирургия позвоночника. - 2010. - №1. - С. 38-45.
30. Прогнозирование степени риска развития эпидурального фиброза у больных после хирургического удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев и др. // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. - 2010. - №2. - С. 68-73.
31. Исаева, Н.В. Гинекоморфия у мужчин как конституциональный фактор риска развития и прогрессирования послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - №3. - С.49-53.
32. Исаева, Н.В. Роль иммунных механизмов в развитии послеоперационного эпидурального фиброза /Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк // Дальневост. мед. журн. - 2010. - №1. - С. 78-81.
33. Способ прогноза степени риска развития эпидурального фиброза после хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - №5. - С. 45-49.
34. Исаева, Н.В. Основные подходы к диагностике, лечению и профилактике послеоперационного эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий / Н.В. Исаева // Нейрохирургия. - 2010. - №3. - С. 32-36.
35. Исаева, Н.В. Особенности иммунологических показателей больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом и механизмы генетической регуляции их функций / Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк // Поленовские чтения: матер. всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 127-128.

36. Исаева, Н.В. Роль антигена HLA B27 в развитии послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин // Междунар. журн. по иммунореабилитации. - 2010. - №2. - С. 171.

37. Конституциональные аспекты послеоперационного эпидурального фиброза у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев, П.Г. Руденко, А.Н. Терехов // Журн. теор. и практ. медицины. - 2010. - №2. - С. 75-79.

38. Прогнозирование степени риска развития эпидурального фиброза у больных после хирургического лечения дискогенных компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника: методические рекомендации для нейрохирургов, неврологов, клинических ординаторов, интернов / сост. Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев, Г.В. Булыгин. - Красноярск: Новые компьютерные технологии, 2010. - 20 с.
39. Эпидуральный фиброз у больных после хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев, Г.В. Булыгин. - Красноярск: Буква С, 2010. - 150 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБОК - антителобляшкообразующие комплексы

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли

ГК - грудная клетка

ГР - глютатионредуктаза

Г6ФДГ  - глюкозо-6-фосфатденгидрогеназа

Г3ФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназы

ДД - дистальный диаметр

ЖС - жировая складка

ИМТ - индекс массы тела

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ДГ - лактатдегидрогеназа

МПД - межпозвоночный диск

МРТ - магнитно-резонансная томография

НАДИЦДГ-НАДЦзависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФИЦДГ-НАДФЦзависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДГДГ-НАДЦзависимая глутаматдегидрогеназа

НАДФГДГ-НАДФЦзависимая глутаматдегидрогеназа

НАДМДГ-НАДЦзависимая малатдегидрогенназа

НАДФМДГ-НАДФЦзависимая малатдегидрогенназа

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПФП - пентозо-фосфатный путь

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Т-ИД - Т-иммунодефицит

ТПУ - тазо-плечевой указатель

ФИ - фагоцитарный индекс

ЭП - эпидуральное пространство

ЭФ - эпидуральный фиброз

ХЭН - хроническая энергетическая недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦТК - цикл трикарбоновых кислот

CD3+ - Т-лимфоциты

CD4+ ЦТ-хелперы 

CD8+ - Т-цитотоксические /супрессоры

CD19+ - B-лимфоциты

EF - этиологическая фракция

HLA (Human Leucocyte Antigen) - человеческий лейкоцитарный антиген

IgA - иммуноглобулин А

IgМ - иммуноглобулин М

IgG - иммуноглобулин G

RR (relative risk) - показатель относительного риска

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине