Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Старостина Светлана Викторовна

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ГОРТАНИ И ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ В АСПЕКТЕ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ТЕХНОЛОГИИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧАХ И СОЧЕТАННЫХ СТЕНОЗАХ ГОРТАНИ

       14.03.01 - анатомия человека        

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов Ц 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:	доктор медицинских наук, профессор Николенко Владимир Николаевич;
	доктор медицинских наук, профессор Мареев Олег Вадимович.
Официальные оппоненты:	заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
	Козлов Валентин Иванович; доктор медицинских наук, профессор Калмин Олег Витальевич; доктор медицинских наук, профессор Русецкий Юрий Юрьевич.

Ведущая организация Ц Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится л__ ___________ 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л_______________2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор        Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Необходимость изучения вариантной анатомии строения гортани и подъязычной кости (ПК) неоднократно отмечали морфологи, хирурги, анестезиологи, оториноларингологи (Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А., 1997; Алексина Л.А., Звягин В.Н., Мальцева Н.Л., 2006; Close D.M., 1981; Lipton R.J., McCaffrey T.V., Cahill D.R., 1989; Pollanen M.S., Ubelaker D.H., 1997). В ряде работ указано на недостаточную исследованность и незнание практическими врачами вариантов анатомии и топографии гортани и ПК у различных конституциональных типов, приводящие к поздней диагностике и тяжелым осложнениям при травме органов шеи, прогнозировании оперативного вмешательства и осложнений интубации (Перельман М.И., 1972; Юнина А.И., 1972; Пальчун В.Г., 1974; Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И., 1989; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Паршин В.Д., 2008; Montgomery N.N., 1974).

Стереотопометрическая морфология гортани и ПК является одним из наименее изученных разделов анатомии человека, имеющим прямой выход в практическую ларингологию в связи с важностью морфо-топометрических данных при оперативном лечении больных с параличами и стойкими деформациями голосовых складок, нуждающихся в восстановлении голоса и нормализации дыхания. Именно в этих двух взаимосвязанных направлениях развивается совершенствование методов функциональной микрохирургии - разработка хирургических способов восстановления голоса и лечение больных со стенозами гортани (Дормаков В.В., Лапченко С.Н., Токарев О.П., 1991; Карпова О.Ю., 2001; Плужников М.С., Карпенко А.В., 2002; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д., 2007; Кирасирова Е.А., Тарасенкова Н.Н., Лафуткина Н.В., 2007; Иванченко Г.Ф., Демченко Е.В., Новицкая Н.В., Кочесокова Э.А., 2009; Friedrich G., 1998, 1999; Maragos N.E., 1999; Rosen C.A., 2004; МilsteinC.F., 2005; Umeno H., Shirouzu H., Chitose S., Nakashima T., 2005).

Индивидуализация оперативно-технических приёмов за пределами сложившихся средних норм анатомического строения предполагает детальное знание морфо-топометрических характеристик локальной конституции органов (Шевкуненко В.Н., 1925; Маргорин Е.М., 1951; Николаев В.Г., 2001; Николаев В.Г., Кобежиков А.И., Кобилева Н.Г., 2008). Трудности, возникающие в ходе оперативных вмешательств на шее, зачастую обусловлены изменчивостью многочисленных анатомических структур и органов, расположенных в данной области (Карпова О.Ю., 2001; Николаев В.Г., 2001; Паршин В.Д., 2008). Вопросы систематизации вариантов строения, прогнозирования топографии анатомических структур шеи с учетом ее типовых особенностей в настоящее время остаются актуальными и требуют дальнейших разработок (Малеев Ю.В., Черных А.В., 2004, 2009; Mahajan P.V., 1994).

Выполнение фундаментальных исследований в анатомии на современном этапе невозможно без использования классических морфологических методик, а также существующих новых методов изучения прижизненной анатомии (Каган И.И., Железнов Л.М., Фатеев И.Н., 2005; Kantor E., Berci G., Hagiike M., 2006). Большой исторический опыт использования ключевых анатомических методик (Кернисюк Н.Л., Сысрева Л.Ф., Гетманова А.В. и соавт., 1998; Lehmann W., Pidoux J.-M., Widmann J.-J., 1981) в сочетании с современными возможностями прижизненной визуализации, фиксации секционного материала, статистической обработки полученных данных выводит проведение морфологических исследований на более высокий уровень (Нетер Ф., 2007; Луцай Е.Д., 2011; Eckel H.E., Sprinzl G.M., Sittel C. et al., 2000; Mouton P.R., 2002).

В связи с оптимизацией оперативно-технических подходов к анатомическим образованиям гортани и разработкой новых хирургических технологий стала очевидной необходимость изучения топографии её структур в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях (Николенко В.Н., Мареев О.В., Старостина С.В., 2007; Lipton R.J., McCaffrey T.V., Cahill D.R., 1989). Топографо-анатомическая вариабельность структур гортани и их изменчивость в норме и при хронических стенозах у взрослых людей вызывают необходимость выбора индивидуализированных вариантов реконструктивной ларингопластики, учитывающих общую и локальную морфологическую конституцию субъекта. Эти данные имеют базисное значение для решения вопросов, касающихся разработки принципиально новых способов высокотехнологичных хирургических вмешательств с использованием наружных и внутренних методов фиксации парализованных голосовых складок (Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А., 2004; Шиленкова В.В., Шиленков А.А., Морозов А.И. и соавт., 2010; Friedrich G., 1998, 1999), совершенствования и индивидуализации подбора аутотрансплантата, импланта, эндопротеза при параличах и сочетанных стенозах гортани (Фоломеев В.Н., 2001; Паршин В.Д., 2003; Кирасирова Е.А., 2004; Новицкая Н.В., 2008).

Между тем, несмотря на имеющиеся работы по анатомии гортани и ПК, до сих пор не имеется комплексных исследований закономерностей топографической, половой и индивидуально-типологической изменчивости стереотопометрических характеристик гортани и ПК, взаимосвязей варианта шеи и телосложения. Сведения о пространственной ориентации структур гортани единичны, получены без учета индивидуально-типологической принадлежности и не касаются всех её отделов. Данных о выборе хирургического доступа к структурам гортани с учётом стереотаксиса в литературе практически не найдено.

Исследование закономерностей изменчивости структур гортани и подъязычной кости является актуальной функциональной проблемой клинической анатомии, имеющей прикладное значение для хирургии, реаниматологии и крайне важной для морфо-топометрического обоснования методов ларингопластики при хронических стенозах гортани.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава (Протокол № 6 от 26.06.07г.).

Цель исследования. Выявить закономерности стереотопометрической анатомии и индивидуально-типологической изменчивости структур гортани и подъязычной кости для оптимизации результатов и разработки способов хирургического лечения больных с односторонними и двусторонними периферическими параличами и сочетанными стенозами гортани.

Задачи исследования

1. Изучить половую и индивидуально-типологическую изменчивость гортани и ПК у взрослых людей с различным вариантом шеи и телосложением.
2. Определить характер корреляций стереотопометрических характеристик структур гортани и ПК с антропометрическими параметрами и разработать методику конституциональной ларингостереотопометрии для построения регрессионных моделей параметров гортани и ПК в норме и патологии.
3. С учётом изменчивости морфометрических характеристик гортани и ПК разработать алгоритм выбора оптимальной технологии ларингопластики в зависимости от клинических данных при параличах и сочетанных стенозах гортани.
4. Разработать основанные на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента способы латерофиксации голосовой складки (ГС) и подбора Т-образной силиконовой трубки при стенозах гортани, технику инъекционной медиализации и медиафиксации ГС при односторонних параличах гортани.
5. Проанализировать отдалённые результаты ларингопластик, проведённых с учётом конституциональной морфологии гортани и ПК, на основании объективных количественной и качественной оценок функционального состояния системы внешнего дыхания, провести сравнение эффективности лечения с результатами традиционных методов.

Научная новизна

Впервые проведено стереотопометрическое изучение структур гортани и ПК у взрослых и выявлены закономерности индивидуально-типологической и половой изменчивости их морфо-топометрических характеристик в связи с вариантом шеи и телосложением. Оригинальными являются сведения о корреляции параметров гортани и ПК с шейным и грудно-ростовым индексами и степени совпадения антропометрических параметров групп субъектов различного телосложения и трёх вариантов шеи у обоих полов.

Впервые с помощью метода сигмальных отклонений дана характеристика гортани и ПК на основе соотношения количественных параметров, частота встречаемости которых показана у субъектов с различным вариантом шеи.

Разработаны и применены в клинике методики хирургического лечения больных с параличами и сочетанными стенозами гортани, основанные на регрессионном анализе антропо- и органометрических характеристик пациента: Способ хирургического лечения срединных стенозов гортани экстраларингеальным доступом (Пат. № 2284773 РФ), Способ подбора длины Т-образной трубки в лечении хронических стенозов гортани (Пат. № 2432969), Способ медиализации голосовой складки в лечении односторонних параличей гортани (Приоритет № 2010153707), Способ медиафиксации голосовой складки в лечении односторонних параличей гортани (Приоритет № 2011131913). Выбор способа ларингопластики анатомо-топографически обоснован для различных клинических групп. Создана полезная модель Стереотопометр (Пат. № 48738 РФ).

Практическая значимость работы и формы внедрения

Проанализированы и определены показания для применения стереоморфометрических характеристик гортани и ПК в диагностике и хирургическом лечении больных с различным телосложением и вариантом шеи, страдающих периферическими параличами и сочетанными стенозами гортани. Отражён многолетний опыт клиники в совершенствовании существующих и поисках новых способов лечения данной категории больных.

Предложена оригинальная методика выбора тактики хирургического вмешательства, основанная на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента. Разработанная методика конституциональной ларингостереотопометрии позволяет дооперационно прогнозировать размерные характеристики и взаиморасположение структур гортани по антропометрическим данным пациента с помощью регрессионных уравнений и, наоборот, по размерам гортани и ПК охарактеризовать антропометрические данные индивидуума с вероятностью 95%. Последнее может быть использовано в судебно-медицинской экспертизе для установления личности по фрагментам тела.

Детализированная морфометрическая база данных об индивидуально-типологической изменчивости параметров гортани и ПК получена с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exsel Windows-2000 на PC/Sony VPCEB1E1R в среде Windows-XP и имеет прикладное значение при проведении реконструктивной ларингопластики - выборе объёма и размеров импланта и аутотрансплантата для медиализации ГС, подбора длины Т-образной трубки после латерофиксации ГС и оптимизации анатомо-топографического доступа к структурам гортани. Опрелены зависимости между морфометрическими характеристиками голосовой щели при хронических срединных и сочетанных стенозах гортани и показателями функции внешнего дыхания (ФВД) у различных конституциональных типов.

Методика конституциональной ларингостереотопометрии и консультативные таблицы с вариационно-статистическими стереотопометрическими характеристиками гортани и ПК у субъектов с различными вариантами шеи и телосложения, а также полезная модель Стереотопометр (Пат. № 48738 РФ) внедрены в практическую работу кафедр анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, оториноларингологии, судебной медицины ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Предложенные способы медиализации и медиафиксации ГС при односторонних параличах гортани, латерофиксации ГС (Пат. № 2284773 РФ) и подбора Т-образной трубки (Пат. № 2432969 РФ) при хронических срединных и сочетанных стенозах гортани внедрены в лечебную деятельность при производстве оперативных вмешательств на гортани в оториноларингологических отделениях МУЗ Городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева и МУЗ Городская клиническая больница № 10 (г. Саратов). Применение данных способов реконструктивных ларингопластик, основанных на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента, повышает надежность стабилизации просвета гортани, уменьшает кратность вмешательств и сокращает сроки реабилитации пациентов.

Материалы диссертации по индивидуально-типологической изменчивости гортани и ПК с учетом полового диморфизма и билатеральных различий, сопряжённости размеров гортани и ПК с вариантом шеи могут быть использованы в антропологических реконструкциях голоса и речи, судебно-медицинской экспертизе, интерпретации данных рентгено-, КТ-, МРТ- исследований и промышленном изготовлении металлоимплантов, а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека (Спланхнология), топографической анатомии и оперативной хирургии (Хирургия шеи), оториноларингологии (Хирургия гортани), судебной медицины высших медицинских учебных заведений. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, оториноларингологии, судебной медицины Волгоградского, Самарского и Саратовского государственных медицинских университетов.

Полученные морфо-топометрические данные о размерных характеристиках и пространственном взаимоотношении структур гортани и ПК позволяют оториноларингологам дооперационно прогнозировать ларингометрические параметры по шейному индексу пациента, исключить возможные интра- и послеоперационные осложнения, а также увеличить количество деканюлированных пациентов с 45,8% до 96,1%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности строения, взаиморасположения и индивидуальной изменчивости структур гортани и ПК у лиц различного пола детерминируются вариантами шеи у различных соматотипов.
2. Морфо-топометрическим характеристикам гортани и ПК свойственна большая корреляционная зависимость от варианта шеи, чем от типа телосложения, достигающая максимального значения у среднешейных женщин.
3. Методика конституциональной ларингостереотопометрии делает возможным построение регрессионных моделей морфо-топометрических характеристик гортани и ПК по антропометрическим данным пациента.
4. Регрессионный анализ антропо- и органометрических характеристик пациента позволяет оптимизировать выбор размеров эндопротеза после проведения ларингопластики и объём трансплантата для хирургической коррекции голоса с применением разработанных методик хирургического лечения больных с параличами и сочетанными стенозами гортани.
5. Применение консультативных таблиц с диапазоном изменчивости морфо-топометрических характеристик гортани и ПК при различном варианте шеи позволяет дооперационно прогнозировать размерные характеристики последних по шейному индексу пациента, улучшить результаты хирургического лечения и сократить сроки реабилитации больных с параличами и сочетанными стенозами гортани.

Апробация работы

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета Молодые ученые - здравоохранению региона (Саратов, 2005); III научноЦпрактической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета Молодёжь и наука: итоги и перспективы (Саратов, 2005); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии (Москва, 2005); XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); заседании Саратовского отделения Всероссийского научно-медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2007, 2009, 2011); заседании Саратовского научного общества оториноларингологов им. М.Ф. Цытовича (Саратов, 2008, 2011); международной гистологической конференции Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте (Тюмень, 2008); Первых докторантских чтениях (Саратов, 2008); VI Всероссийском съезде морфологов с международным участием (Саратов, 2009); XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); научно-практической конференции с международным участием Фундаментальные исследования практической и экспериментальной оториноларингологии в 80-летию клиник СамГМУ (Самара, 2010); научно-практической конференции Междисциплинарные связи: медицинский и педагогические аспекты (Саратов, 2010); международной научно-практической конференции оториноларингологов к 70-летию проф. Р.К. Тулебаева (Казахстан, Астана, 2011); юбилейной научно-практической конференции с международным участием Междисциплинарные проблемы голоса (Омск, 2011); международной научной конференции Научные исследования высшей школы по приоритетным направлениям науки и техники (Хорватия, 2011); научно-практической конференции Актуальное в оториноларингологии (Барнаул, 2011); международной научной конференции Новые технологии, инновации, изобретения (Турция, 2011); VII международной научной конференции Фундаментальные и прикладные исследования в медицине (Сочи, 2011); международной научной конференции Практикующий врач (Италия, Рим-Флоренция, 2011); межкафедральном заседании кафедр анатомии человека и оториноларингологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского (2011).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 39 научных работ, из которых 15 - в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора медицинских наук; монография Конституциональная ларингостереотопометрия в хирургическом лечении срединных стенозов гортани (Саратов, 2007). Получены патенты: 1) на полезную модель Стереотопометр (Пат. № 48738 РФ), 2) Способ хирургического лечения срединных стенозов гортани экстраларингеальным доступом (Пат. № 2284773 РФ), Способ подбора длины Т-образной трубки в лечении хронических стенозов гортани (Пат. № 2432969 РФ); имеются положительные решения по двум заявкам на изобретение: Способ медиализации голосовой складки в лечении односторонних параличей гортани (Приоритет № 2010153707), Способ медиафиксации голосовой складки в лечении односторонних параличей гортани (Приоритет № 2011131913).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 363 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 315 отечественных и 233 иностранных источника. Работа содержит 45 таблиц и 60 рисунков (фотографии анатомических препаратов, полезной модели и оперативного вмешательства; гистограммы, схемы, диаграммы).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы и объем исследования

Материалом анатомической части исследования послужили 100 препаратов гортани и ПК, взятыхв течение 12-24 часов после смерти от трупов 50 мужчин (А=26-64 лет; Mm=50,03,2; =11,7; CV=6%) и 50 женщин (А=33-70 лет; Mm=56,02,9; =10,4; CV=5%) в ГУЗ Саратовское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с травмой и патологией органов шеи, и представлявших собой однородную в этническом отношении группу жителей Среднего и Нижнего Поволжья. Для выявления типа телосложения и частной конституции шеи проводили измерение длины тела (ДТ), акромиального диаметра (АД), окружности грудной клетки (ОГК), длины шеи спереди (ДШ) и её окружности (ОШ).

В вариационно-статистической обработке и анализе данных использованы 2 индекса: 1) грудно-ростовой индекс (обычный грудной - Т) , где агрудной периметр, аДТ, номер исследуемого индивидуума, , где аобъём выборки; 2) длиннотно-окружностный (шейный - С) индекс , где - ДШ, - ОШ,номер исследуемого индивидуума, , где объём выборки.

Методы анатомической части исследования:

1. Антропо- и органометрия.
2. Препарирование гортани и ПК.
3. Стереотопометрия препаратов гортани и ПК.
4. Вариационно-статистическая обработка данных.
5. Метод компьютерного моделирования гортани и ПК в программе Maya.

Разработана методика ларингостереотопометрии, сконструирован прибор ларингостереотопометр (Пат. № 48738 РФ), позволяющие исследовать в трёх плоскостях координаты 98 анатомических точек с точностью до 0,2 мм на препаратах гортани и ПК (рис. 1). По окончанию протоколируемого стереотопометрического исследования препараты гортани и ПК возвращались судебно-медицинского эксперту, производившему вскрытие трупа.

Рис. 1. Стереотопометр в рабочем состоянии: 1 - стереотопометр, 2 - препарат гортани и подъязычной кости, 3 - штатив для крепления препарата.

Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами по Г. Крамеру (1948) и Г.Г. Автандилову (1990) с применением парного корреляционного и регрессионного анализов на PC/Sony VPCEB1E1R в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exsel Windows-2000. Различия считались достоверными при 95%-ном пороге вероятности.

Вариабельность признаков оценивали коэффициентом вариации (Cv%), которую считали слабой, если Cv не превышает 10%, средней, когда Cv составлял 11-25%, и значительной - при Cv>25% (Лакин Г.Ф., 1973). Для изучения диапазона анатомической нормы за среднюю величину признака принимали диапазон варьирования M; значения в пределах 2 - отклоняющимися от средней величины; значения за пределами 2 - резко отклоняющимися от средней величины (Штефко В.Г., Островский А.Д., 1929; Каминский Л.С., 1959; Гинзбург В.В., 1963; Martin R., 1928). Ввиду отсутствия точных данных нормы параметров гортани и ПК было принято, что отклонение их среднего М более 3 средних квадратических отклонений () является необычным значением и может вести к патологии, и предложено провести границу по 3. В этом случае здоровыми будут считаться 99,73 % людей, а носителями патологии (или необычных значений) - 0,27 % (Реброва О.Ю., 2002).

Сопряженность связи признаков определяли по коэффициенту корреляции (r). При r < 0,30 корреляция считалась слабой, при r = 0,31-0,70 - средней, при r = 0,71-0,99 - сильной. Достоверность различий величин проводили по критериям Стьюдента (Плохинский Н.А., 1970; 1980; ЛакинаГ.Ф., 1973; Закс Л., 1976; Гланц С., 1998; Кулаичев А.П., 1998; Медик В.А., 2001; Макарова Н.В., 2002; Реброва О.Ю., 2002; Зворыгин И.А., 2006). Коэффициенты вычисляли в каждой из трёх групп варианта шеи. В случае, когда коэффициент корреляции оказывался меньше 0,3, он не учитывался.

С целью практического применения результатов комплексного анатомического, стереоморфометрического исследований для оптимизации выбора адекватных способов ларингопластики при хирургическом лечении стенозов гортани были составлены консультативные таблицы изменчивости стереотопометрических характеристик ларингометрических параметров с учетом пола, варианта шеи и билатеральных особенностей размеров гортани взрослых людей, содержащие среднее значение с ошибкой (Mm), амплитуду значений (A), среднее квадратическое отклонение (), коэффициент вариации (Cv%).

В клинической части работы использованы результаты обследования и хирургического лечения 75 пациентов в возрасте от 32 до 67 лет с паралитическими и сочетанными стенозами гортани, проходивших лечение во взрослом отоларингологическом отделении КБ № 3 Саратовского ГМУ им В.И. Разумовского с апреля 1996 по ноябрь 2011 годов. Осуществлялся сравнительный анализ историй болезни пациентов с данной патологией, оперированных в клинике в периоды с 1996 по 2003 гг. (n=24) и с 2004 по 2011 гг.(n=51). У 24 больных (клиническая группа I - архивная) с паралитическими и сочетанными стенозами гортани изучались результаты хирургического лечения методом традиционной латерофиксации ГС по И.А. Курилину, Ф.А.Тышко (1983) и анализировались показатели деканюляции в отдалённом послеоперационном периоде (1 год). В клиническую группу II был включен 51 пациент с хроническим стенозом гортани, обследованный на дооперационном этапе с помощью антропометрии, спирометрии, КТ и фиброларингоскопии; оперированный по усовершенствованным методикам с учётом варианта шеи и телосложения. Оценка эффективности лечения больных данной группы (n=51) проводилась по критериям: деканюляции, динамики показателей ФВД и интенсивности голоса до и после произведённой ларингопластики в отдалённом послеоперационном периоде.

Методы клинической части исследования:

1.аКлинический осмотр больных, непрямая и прямая ларингоскопия (опорная система фирмы Karl Storz).

2.аФиброларингоскопия (аппарат фирмы Olympus, эндоскопы BF3).

3.аРентгенотомография, компьютерная томография гортани и шейного отдела трахеи (аппарат Hi Speed Fx/I фирмы General Electric).

4.аАнтропометрия тела.

5.аИсследование показателей функции внешнего дыхания (АПДК "SpiroLan", СПб).

6.аОценка голосовой функции (шумомер Brel & Кjaer модели 2204, Германия).

Формирование базы данных, статистическую обработку материалов и представление результатов исследования выполняли на PC/Sony VPCEB1E1R в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exsel Windows-2000, Statistica-6. Определялись средние значения показателей по группам и их стандартные отклонения. Различия порядковых признаков в группе до и после лечения изучались с помощью критерия Уилкоксона (W) и считались статистически значимыми при 95%-ном пороге вероятности (р<0,05). Согласно примененной в клинике методике конституциональной ларингостереотопометрии (Николенко В.Н. и соавт., 2007), по антропометрическим данным пациента и регрессионным моделям (p<0,05) определялись необходимые при проведении ларингопластики параметры гортани, а также объём импланта, размеры Т-образного эндопротеза и аутотрансплантата.

Проведены операции 51 больному (клиническая группа II):

1) с двусторонними параличами гортани - экстраларингеальная латерофиксация ГС (n=22);

2) с сочетанными (рубцово-паралитическими) стенозами гортани (n=29):

- экстраларингеальная латерофиксация ГС со стентированием Т-образной силиконовой трубкой пациентам (n=26);

- иссечение рубцов после предыдущих ларингопластик с последующим стентированием гортани Т-образной трубкой (n=3).

Дополнительно 10 пациентам (клиническая группа III) в возрасте от 38 до 54 лет с односторонними параличами ГС с целью реабилитации голосовой функции произведены операции по предложенным методикам: инъекционная медиализация ГС (n=6); медиафиксация ГС хрящевым аутотрансплантатом перегородки носа (n=4). Показанием к вмешательству являлось наличие одностороннего паралича гортани с интермедианным и латеральным положениями парализованной ГС.

Проанализированы результаты хирургического лечения больных с хроническими стенозами гортани (n=51, клиническая группа II), у которых в предоперационном планировании метод ларингопластики и подбор оптимальных размеров эндопротеза и трансплантата осуществляли с учетом данных консультативных таблиц и регрессионных моделей (2004-2011 гг.). Они были сопоставлены с результатами хирургического лечения больных (n=24, клиническая группа I), проведенного без использования данных таблиц и регрессионных уравнений (1996-2003 гг.). Учитывали наличие технических интра- и послеоперационных осложнений: неадекватные размер эндопротеза и трансплантата; наличие грануляций и хондроперихондрита хрящевых структур; прорезывание латерофиксирующего шва и дислокация ГС к средней линии; нарушение защитной функции гортани в послеоперационном периоде.

На основании выявленных закономерностей изменчивости стереотопометрических характеристик гортани были разработаны: Способ хирургического лечения срединных стенозов гортани экстраларингеальным доступом (Пат. № 2284773 РФ), Способ подбора длины Т-образной трубки в лечении хронических стенозов гортани (Пат. № 2432969 РФ); Способ медиализации голосовой складки в лечении односторонних параличей гортани (Приоритет № 2010153707), Способ медиафиксации голосовой складки в лечении односторонних параличей гортани (Приоритет № 2011131913), которые использованы при лечении 61 пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Варианты шеи у различных соматотипов

При распределении на 3 группы по грудно-ростовому индексу (Т) у мужчин прослеживали увеличение грудно-ростового коэффициента от долихоморфов к мезоморфам и брахиморфам - от 0,479 до 0,528 и 0,602. У женщин также отмечали увеличение грудно-ростового коэффициента от долихоморфов к мезоморфам и брахиморфам - от 0,465 до 0,569 и 0,663 (табл. 1).

Таблица 1. Распределение мужчин и женщин по группам в зависимости от грудно-ростового индекса

Пол	Телосложение	Грудно-ростовой индекс (Т), границы	А	Мm	Количество наблюдений
					Абс.	%
Мужчины	Долихоморфы	Т <0,506	0,453-0,506	0,4790,260	13	26%
	Мезоморфы	0,506Т<0,559	0,506-0,558	0,5280,232	20	40%
	Брахиморфы	0,559Т	0,566-0,639	0,6020,286	17	34%
Женщины	Долихоморфы	Т <0,506	0,411-0,472	0,4650,221	17	34%
	Мезоморфы	0,506Т<0,601	0,509-0,586	0,5690,279	16	32%
	Брахиморфы	0,601Т	0,605-0,743	0,6630,315	17	34%

По шейному индексу (С) мужчины распределились на 3 группы: Iагруппа - короткошейные (КШ) 0,233<C<0,295; IIагруппа - среднешейные (СШ) 0,304<C<0,345; IIIагруппа - длинношейные (ДШ) 0,352<C<0,416; среди женщин соответственно: Iагруппа - КШ - 0,225<C<0,299; IIагруппа - СШ - 0,3<C<0,396; IIIагруппа - ДШ - 0,432<C<0,468. В каждой из этих групп распределение случайной величины является нормальным (рис. 2, 3; табл. 2).

У мужчин при увеличении среднего значения шейного индекса у КШ 0,276 к СШ 0,328 и к ДШ 0,373 (p<0,001) - грудно-ростовой индекс уменьшается соответственно от 0,572 до 0,509 (p<0,05) вследствие обратного отношения признаков (табл. 1, 2; рис. 2).

Таблица 2. Распределение мужчин и женщин по группам в зависимости от длиннотно-окружностного (шейного - С) индекса

Типы шеи и пол		Шейный индекс (С), границы	А	Мm	Количество наблюдений
					Абс.	%
Мужчины	Короткошейные	0,233<C<0,296	0,233Ц0,296	0,2760,004	16	32%
	Среднешейные	0,305<C<0,345	0,304Ц0,345	0,3280,003	16	32%
	Длинношейные	0,352<C<0,417	0,352Ц0,417	0,3730,004	18	36%
Женщины	Короткошейные	0,225<C<0,298	0,225Ц0,298	0,2570,005	18	36%
	Среднешейные	0,301<C<0,397	0,301Ц0,397	0,3640,007	15	30%
	Длинношейные	0,431<C<0,468	0,431Ц0,468	0,4460,002	17	34%

У женщин шейный индекс увеличивается в той же тенденции, как и у мужчин, от 0,257 до 0,445 (p<0,001). При этом грудно-ростовой индекс увеличивается от КШ 0,599 к СШ 0,627 (p>0,05) и затем уменьшается к ДШ 0,476 (p<0,001) (табл. 1, 2; рис. 3).

Рис. 2. Вариантные группы мужчин в зависимости от величины шейного (С) индекса: по оси Х - шейный индекс, по оси У - количество наблюдений, включенных в интервал.

Рис. 3. Вариантные группы женщин в зависимости от величины шейного (С) индекса: по оси Х - шейный индекс, по оси У - количество наблюдений, включенных в интервал.

Данные корреляционного анализа показали явное преимущество шейного индекса над грудно-ростовым. Сумма квадратов (R) значений коэффициентов корреляции индексов с параметрами антропометрии такова: по С - мужчины R=8,086; женщины R=8,601; по Т - мужчины R=3,001; женщины R=3,787 (табл. 3). Полученные данные подтвердили необходимость выбора именно шейного индекса как критерия разделения всей выборки на 3 группы для дальнейшей вариационно-статистической обработки стереотопометрических данных гортани и ПК, показывая более выраженную зависимость параметров последних от ДШ и ОШ.

Таблица 3. Суммарные корреляционные зависимости антропометрических данных с грудным и шейным индексами

Индексы		Шейный индекс (С)а				Грудной индекс (Т)
Группы	Пол	I	II	III	все	I	II	III	все
Cреднеквадратичноезначение коэффициента корреляции (R)	М	2,525	3,119	1,839	8,086	4,290	2,333	3,606	3,001
	Ж	4,951	5,313	4,271	8,601	3,165	5,277	3,478	3,787
Количество значимо коррелируемых (n)	М	12	12	8	23	14	8	14	15
	Ж	17	17	13	22	14	10	13	14

Проведено изучение степени совпадения антропометрических параметров групп субъектов различного телосложения и трёх вариантов шеи у обоих полов.

Среди мужчин при распределении по грудно-ростовому индексу в группе КШ преобладают брахиморфы - 62,5%; мезоморфы составили 31,25%; долихоморфы - 6,25%. В группе СШ также преимущество составляют брахиморфы - 41,2 %; мезоморфы - 35,3% и долихоморфы - 23,5%. В группе ДШ преобладают мезоморфы - 52,42% над долихоморфами - 47,58%; брахиморфы отсутствуют (рис. 4).

Рис. 4. Вариантные группы мужчин в зависимости от грудного (Т) индекса

Рис. 5. Вариантные группы мужчин в зависимости от шейного (С) индекса

При распределении мужчин по шейному индексу в группе долихоморфов преобладают ДШ - 61,5%; 30,75% составили субъекты с промежуточным вариантом шеи; 7,75% - с короткой и толстой шеей. В группе мезоморфов также преобладают ДШ - 45%; субъектов с промежуточным вариантом шеи - 30%; КШ - 25%. В группе брахиморфов - 58,8% с толстой и короткой шеей; 41,2% - СШ; ДШ субъекты отсутствуют (рис. 5).

Среди женщин при распределении по грудно-ростовому индексу (Т) в группе КШ преобладают мезоморфы - 61%; брахиморфы составляют 33%; долихоморфы - 6%. В группе с промежуточным вариантом шеи преобладают брахиморфы - 66,6%; 20% составляют мезоморфы и 13,4% - долихоморфы. В группе ДШ женщин наблюдается 82% долихоморфов; 11,7% мезоморфов и 6,3% брахиморфов (рис. 6).

Рис. 6. Вариантные группы женщин в зависимости от грудного (Т) индекса

Рис. 7. Вариантные группы женщин в зависимости от шейного (С) индекса

При распределении женщин по шейному индексу в группе долихоморфов преобладают ДШ - 82,3%; СШ составили 11,7%; КШ - 6%. В группе мезоморфов наблюдается 68,7% КШ; 18,7% субъектов с промежуточным вариантом шеи; 12,6% - ДШ. В группе брахиморфов преобладают СШ - 58,8%; КШ составили 35,3%; субъекты с длинной и тонкой шеей - 5,9% (рис. 7).

В группе мужчин с короткой и толстой шеей средние значения антропометрических параметров оказались максимальными: ДТ - 178,01,52 см; АД - 47,51,0 см; ОГК - 94,02,77 см. В группе ДШ мужчин средние значения данных параметров составили: ДТ - 176,181,41 см; АД - 45,710,78 см; ОГК - 89,531,32 см. Минимальные средние значения ДТ (175,941,36 см) и АД (44,820,86 см) определены в группе СШ мужчин. У мужчин наиболее изменчива ОГК в группе КШ (=11,08), наименее - ДШ (=0,154) в группе СШ.

У женщин средние значения антропометрических параметров оказались минимальными: ДТ - в группе СШ - 159,471,1 см; АД - 38,00,59 см и ОГК - 76,821,75 см - в группе ДШ. Максимальные средние значения названных параметров составили: ДТ - 161,711,37 см - в группе ДШ; АД - 45,731,39 см и ОГК - 100,073,07 см - в группе СШ женщин. Среди антропометрических параметров у женщин, как и у мужчин, наиболее изменчива ОГК (=11,89) в группе СШ, наименее - ДШ ( =0,651) в группе ДШ.

Стереотопометрическая морфология подъязычной кости

При изучении индивидуальной и типовой изменчивости ПК определены её размерные характеристики, коррелирующие с антропометрическими параметрами и формой шеи в каждой группе у мужчин и женщин. Длина ПК увеличивается сверху вниз и максимальна у КШ, высотные размеры преобладают у ДШ мужчин и СШ женщин (p<0,05).

Отмечен половой диморфизм: мужские параметры преобладают над женскими в каждой группе. У мужчин высота тела ПК по средней линии увеличивается от КШ к ДШ (p<0,001); длина на двух уровнях (p<0,05) и ширина тела ПК уменьшаются от КШ к ДШ (p>0,05). У женщин высота тела ПК увеличивается от 1-й ко 2-й группам (p>0,05) и несущественно уменьшается к ДШ (p0,001); длина тела ПК на двух уровнях статистически достоверно уменьшается от КШ к СШ (p>0,05) и ДШ (p<0,001); ширина тела ПК увеличивается от 1-й ко 2-й группам (p>0,05) и незначительно уменьшается к 3-й группе (p<0,001).

Длина больших рогов ПК у мужчин увеличивается от КШ к ДШ (p<0,01), у женщин - обратная тенденция (p>0,05). Данный параметр максимально изменчив у ДШ мужчин (Сv 9,4%) и КШ женщин (Сv 8,8%). Длина малых рогов ПК наиболее вариабельна у СШ женщин (Сv 24,2%) и КШ мужчин (Сv 15,0%); ширина основания малых рогов - у СШ мужчин (Сv 14,0%) и женщин (Сv 12,9%). Длина малых рогов увеличивается от 1-й к 3-й группам (р>0,05); ширина основания малых рогов меняется в обратной типовой тенденции (р<0,05). Высота щитоподъязычной мембраны увеличивается у обоих полов от КШ к ДШ (p<0,001).

Анализ значений длиннотно-широтного индекса ПК показывает его уменьшение у обоих полов от 1-й к 3-й группам (p<0,001); у женщин ПК уже, чем у мужчин. Билатеральная диссимметрия выявлена в длине больших рогов ПК у обоих полов (p<0,001), а также в её ориентации к координатным плоскостям.

При изучении угла между телом и большими рогами ПК обнаружено, что среднее его значение колеблется у мужчин от 40,10,6 до 46,50,4, у женщин от 34,50,5 до 40,30,4; минимальное - у ДШ, максимальное - у КШ. Правосторонние значения угла между телом и большим рогом ПК преобладают у обоих полов (p<0,001).

Выражен половой диморфизм ПК: 23 из 25 изучаемых нами признаков ПК у мужчин достоверно превышают женские. Исключение составили максимальные средние значения длины малых рогов, принадлежащие ДШ женщинам (8,40,1 мм), а также ширина их основания - максимальная у КШ женщин (12,60,26 мм).

Изученные параметры ПК обладают слабым и средним диапазонами индивидуальной изменчивости (Сv 2,7-19,5%). Билатеральная диссимметрия размеров ПК проявляется в различной длине больших и малых рогов ПК, выраженной чётче у женщин, с преобладанием левосторонних значений (p<0,05). Исследование показало преобладание вариабельности нижнего расстояния длины тела над верхним, более выраженное у мужчин в 3-й группе (Сv 10,8 и 7.6% соответственно). Менее выражено преобладание верхнего расстояния длины тела по сравнению с нижним в 1-й и 2-й группах (Сv 4,7-4,1 и 2,9-3,4% соответственно). У женщин наибольшая вариабельность длины тела ПК отмечена в группе КШ (Сv 13,6-14,2%), наименьшая - во 2-й группе (Сv 9,5-7,5%); значения нижней длины ПК преобладают над верхней во всех группах (p<0,05).

Учитывая выявленные корреляционные взаимосвязи между параметрами ПК и антропометрическими, проведена стандартная процедура множественного регрессионного анализа, при которой в уравнение включены все антропометрические параметры независимо друг от друга. Представлены регрессионные уравнения для определения длины тела ПК на верхнем уровне у мужчин и женщин: КШ (у1), СШ (у2), ДШ (у3), исходя из пяти доминантных антропометрических показателей: х1 ДТ; x2 АД; x3ааОГК; x4 ДШ; x5 ОШ.

Мужчины:

Y1=6,55+0,13*X1+0,26*X2-0,12*X3+0,31*X4-0,09*X5

Y2=11,31+0,06*X1+0,04*X2-0,03*X3-0,12*X4+0,22*X5

Y3=46,91+0,04*X1-0,25*X2+0,22*X3-0,76*X4-0,66*X5

Женщины:

Y1=-8,9+0,07*X1+0,32*X2-0,28*X3+0,65*X4+0,79*X5

Y2=21,64-0,09*X1-0,14*X2+0,17*X3-0,96*X4+0,53*X5

Y3=13,810*X1+0,33*X2-0,08*X3+3,78*X4-1,72*X5

Рис.а8.аСтепень совпадения данных регрессионных уравнений с эмпирическими длины тела ПК на верхнем уровне у мужчин: а - короткошейные, б - среднешейные, в - длинношейные.

Рис.а9.аСтепень совпадения данных регрессионных уравнений с эмпирическими длины тела ПК на верхнем уровне у женщин: а - короткошейные, б - среднешейные, в - длинношейные.

Фактически рассчитанные по регрессионной модели значения параметров слабо отличаются от эмпирических (рис. 8, 9), что косвенно подтверждает линейное приближение признаков (p<0,05) и адекватность модели.

Стереотопометрическая морфология перстневидного хряща

Изучены стереоморфометрические особенности 10 параметров перстневидного хряща (ПХ) во взаимосвязи с вариантом шеи и телосложением. Проекция дуги ПХ на его пластину изменчива при различных вариантах шеи от отношения, при котором нижний край дуги совпадает с нижним краем пластины, до пересечения пластины дугой пополам независимо от возраста, пола (Зелигман С.Б., 1957) и варианта шеи. Максимальные средние значения расстояния от середины верхнего края дуги до середины пластины ПХ на среднем уровне составили у ДШ мужчин 41,80,6 мм и КШ женщин 35,70,5 мм; минимальные средние значения - у КШ мужчин 36,30,6 мм и ДШ женщин 30,60,4 мм. Данный параметр колеблется от 30,60,4 мм до 41,80,6 мм и положительно коррелирует у КШ мужчин - с ДШ (0,59) и СШ женщин - с АД (0,85), ОГК (0,68), ОШ (0,69).

Максимальные средние значения ширины пластины ПХ на среднем уровне составили в группах ДШ мужчин 27,60,2 мм и женщин 21,20,2 мм. Она минимальна в группах КШ мужчин 21,30,1мм и женщин 19,40,1 мм. Ширина пластины ПХ колеблется от 19,40,3 мм до 27,60,2 мм. Выявлены сильная и средняя корреляционные взаимосвязи ширины пластины ПХ у обоих полов в группах КШ - с АД (от -0,62 до -0,69); мужчин 1-й группы - с ОГК (0,68); у СШ женщин - с АД (0,86), ОГК (0,67), ДШ (0,52), ОШ (0,65).

При изучении высоты пластины ПХ по средней линии максимальные средние значения составили у ДШ мужчин 24,90,3 мм и КШ женщин - 23,50,4 мм. Она минимальна - у КШ мужчин 25,30,2 мм и ДШ женщин 18,70,1 мм. Высота пластины ПХпо средней линии колеблется от 18,70,1 мм до 24,90,3 мм и сильно коррелирует у мужчин - 1-й, 2-й групп с ОШ (-0,89), 3-й группы - с ОГК (0,7). Высота дуги ПХ по средней линии колеблется от 7,50,3 мм до 10,00,2 мм и зависима от варианта шеи и пола.

У обоих полов ширина пластины ПХ на среднем уровне увеличивается от 1-й к 2-й, затем уменьшается к 3-й группам (p<0,001). У мужчин остальные высотные и широтные параметры увеличиваются от КШ к ДШ; билатеральные различия незначительные (0,1-1,4 мм). Во всех мужских группах высота пластины ПХ латерально превышает высоту ПХ по средней линии на 2,1-2,8 мм (p<0,05).

Во всех женских группах, в отличие от мужских, высотные размеры ПХ уменьшаются от 1-й к 3-й группам (p<0,05); высота пластины ПХ по средней линии превышает высоту ПХ латерально: максимально - в группе СШ (3,3 мм), минимально в группе ДШ (1,7 мм). Билатеральные различия высоты пластины ПХ латерально у женщин cлабо выражены во всех группах; левосторонние значения преобладают. Широтные размеры пластины ПХ уменьшаются во всех женских группах незначительно (p<0,001) от верхнего к среднему уровню (0,4-1,1 мм) и далее к нижнему уровню (2,8-3,8 мм). У мужчин же отмечается уменьшение ширины пластины (p<0,001) только от среднего к нижнему уровню (2,5-3,0 мм). Полученные данные подтверждают половой диморфизм ПХ у взрослых.

Колебания средних значений изученных параметров ПХ учитывались при дооперационном прогнозировании и моделировании Т-образной силиконовой трубки, выполняющей функцию эндопротеза после произведённой ларингопластики. Расчёт производился по шейному индексу и антропометрическим данным пациента.

Степень корреляции параметров ПХ по шейному индексу (С) в сумме квадратов значений коэффициентов корреляции (R) превышает аналогичную по грудно-ростовому (Т): по С - мужчины R=10,405; женщины R=5,688; по Т - мужчины R=0,6518; женщины R=2,3349. Суммарная корреляция шейного индекса с параметрами ПХ и антропометрии (R) преобладает у мужчин, по грудному - у женщин. Среди мужских групп максимальное значение R составило у КШ (5,1227); минимальное - у СШ (0,9646); у женщин R максимально во 2-й группе (5,5608) и минимально в 3-й группе (2,8407).

Рассчитаны коэффициенты и составлены регрессионные уравнения для определения ширины пластины ПХ на среднем уровне (Y) и высоты дуги ПХ по средней линии (Z) для трёх групп, исходя из пяти доминантных антропометрических показателей: х1 ДТ; x2 АД; x3ааОГК; x4 ДШ; x5 ОШ.

Женщины: 1гр. Y=26,38+0,01*X1-0,17*X2-0,01*X3+0,28*X4-0,11*X5

2гр. Y=13,940*X1+0,32*X2+0,09*X3-0,25*X4-0,36*X5

3гр. Y=16,99-0,01*X1-0,09*X2+0,03*X3+0,49*X4+0,02*X5

Мужчины: 1гр. Y=19,89-0,05*X1+0,15*X2+0,01*X3+0,54*X4-0,01*X5

2гр. Y=25,04+0,09*X1-0,18*X2+0,1*X3-0,02*X4-0,42*X5

3гр. Y=16,31+0,05*X1-0,08*X2+0,09*X3+1,05*X4-0,42*X5

Женщины: 1гр. Z =13,080*X1-0,02*X2-0,05*X3+0,32*X4-0,02*X5        

2гр. Z =12,44-0,01*X1-0,06*X2+0,06*X3-0,53*X4+0,04*X5

3гр. Z =-6,65+0,09*X1-0,51*X2+0,03*X3+0,18*X4+0,48*X5

Мужчины: 1гр.Z =28,65-0,06*X1-0,2*X2+0,12*X3-0,67*X4-0,07*X5

2гр.Z =7,2+0,02*X1-0,02*X2+0,01*X3+0,19*X4-0,09*X5

3гр.Z =5,92-0,01*X1+0,09*X2+0,06*X3+0,59*X4-0,33*X5

Высокая вероятность совпадения эмпирических и данных регрессионного анализа позволяет рекомендовать представленные регрессионные уравнения для практического использования в судебно-медицинской экспертизе при идентификации личности по фрагментам тел и в оториноларингологии для предоперационного расчёта стереотопометрических характеристик ПХ с учётом варианта шеи, телосложения и пола субъекта.

Стереотопометрическая морфология грушевидных синусов, надгортанника, щитовидного хряща

При изучении морфологии надгортанника (НГ), грушевидных синусов, щитовидного хряща (ЩХ) были определены 20 характеристических расстояний, коррелирующих с антропометрическими параметрами в каждой группе.

Для высоты НГ по средней линии максимальные средние значения составили в группах СШ мужчин 26,40,5 мм и женщин 27,31,07 мм (p>0,05). Минимальные средние значения параметра принадлежат КШ мужчинам 25,70,48 мм и женщинам 20,00,78 мм (p<0,001). Высота НГ по средней линии колеблется от 20,00,78 мм до 27,31,07 мм и сильно коррелирует у СШ женщин - с АД (0,93), ОГК (0,82) и ДШ (0,9), ОШ (0,83).

Максимальные средние значения ширины НГ на среднем уровне принадлежат ДШ мужчинам 20,30,59 мм и женщинам 15,90,34 мм (p<0,001). Она минимальна у КШ мужчин 17,80,32 мм и женщин 12,80,27 мм (p<0,001). Ширина НГ по средней линии колеблется от 12,80,27 мм до 20,30,59 мм и сильно коррелирует у СШ женщин - с АД (0,68), ДШ (0,75).

Для расстояния между нижними точками глубины грушевидных синусов максимальные средние значения составили в группах КШ мужчин 32,10,27 мм и женщин 25,40,26 мм (p<0,001). Минимальные средние значения у ДШ мужчин 28,50,47 мм и женщин 22,60,12 мм (p<0,001). Данный параметр колеблется от 22,60,12 мм до 32,10,27 мм и сильно коррелирует у мужчин всех групп - с ДШ (от -0,65 до -0,76) и СШ женщин - с АД (0,94), ОГК (0,79), ОШ (0,79).

Независимо от пола высота НГ по средней линии увеличивается от КШ (p<0,001) к СШ (p>0,05) и максимальна у СШ женщин 27,31,07 мм (20,8-31,4 мм). Ширина его на среднем уровне увеличивается - от КШ (p<0,001) к ДШ (p<0,001) субъектам. У обоих полов характеристические расстояния - между серединой межчерпаловидной складки и серединой основания НГ (p>0,05), от нижней вырезки ЩХ до середины основания НГ (p<0,001), между нижними точками глубины синусов (p<0,001) - уменьшаются от КШ к ДШ. Расстояние от нижней точки глубины грушевидного синуса до латерального края основания черпаловидного хряща (ЧХ) меняется с минимальными билатеральными различиями: у мужчин преобладают левосторонние значения, возрастающие от КШ к ДШ (от 0,5 до 1,7 мм); у женщин - правосторонние значения, убывающие от 1-й к 3-й группам (от 1,7 до 0,2 мм). Наиболее изменчиво у обоих полов расстояние между серединой межчерпаловидной складки и серединой основания НГ (Сv 17,9-18,1%) у СШ субъектов; наименее - расстояние между нижними точками глубины синусов у СШ мужчин и ДШ женщин (Сv 3,2 и 2,2 %).

Выражен половой диморфизм НГ, грушевидных синусов и ЩХ. У женщин высотные и широтные размеры меньших значений за исключением высоты НГ по средней линии в группе с промежуточным вариантом шеи, где выявлена сильная положительная корреляционная зависимость представленных параметров НГ от доминантных антропометрических (r от 0,75 до 0,93). У мужчин во всех группах широтные размеры отрицательно коррелируют с ДШ (r от -0,81 до -0,65).

Учитывая имеющиеся корреляционные взаимосвязи ларингометрических параметров с антропометрическими, рассчитаны коэффициенты и составлены регрессионные уравнения для определения высоты НГ по средней линии у мужчин и женщин: КШ (у1), СШ (у2), ДШ (у3), исходя из пяти доминантных антропометрических показателей: х1 ДТ, x2 АД, x3ааОГК, x4 ДШ, x5 ОШ.

Мужчины: Y1=97,25-0,12*X1-0,06*X2+0,16*X3-3,2*X4-0,31*X5

Y2=45,12-0,76*X1+1,25*X2-0,01*X3+7,63*X4-0,69*X5

Y3=29,48+0,03*X1-0,1*X2+0,27*X3+0,21*X4-0,66*X5

Женщины: Y1=54,75-0,26*X1+0,09*X2+0,19*X3+2,26*X4-0,97*X5

Y2=-30,75+0,14*X1+0,59*X2-0,18*X3+1,7*X4+0,1*X5

Y3=-9,89+0,05*X1+0,43*X2-0,08*X3+5,81*X4-2,06*X5

Фактически рассчитанные по регрессионной модели значения ларингометрических параметров слабо отличаются от эмпирических (рис. 10, 11), что косвенно подтверждает адекватность модели (Реброва О.Ю., 2002).

Рис. 10. Степень совпадения данных регрессионных уравнений с эмпирическими высоты надгортанника по средней линии у мужчин: а - короткошейные, б - среднешейные, в - длинношейные.

Рис. 11. Степень совпадения данных регрессионных уравнений с эмпирическими высоты надгортанника по средней линии у женщин: а Ц короткошейные, б - среднешейные, в - длинношейные.

Произведена оценка суммарной степени квадратов значений корреляции (R) С- и Т- индексов с параметрами НГ, грушевидных синусов, ЩХ и подтверждена более выраженная зависимость последних от варианта шеи, чем от типа телосложения субъекта. Среди групп: у мужчин максимальное значение R - у ДШ (3,540), минимальное - у СШ (1,714); у женщин - R максимально во 2-й группе (4,018) и минимально в 1-й группе (1,239). Женские значения R преобладают над мужскими по С - на 31,2%; по Т - на 50,8%.

Стереотопометрическая морфология полости гортани

На нашем материале установлены закономерности 27 параметров полости гортани в зависимости от варианта шеи и антропометрических данных пациента. Описаны 6 наиболее значимых в ларингологии характеристических расстояний полости гортани. Все параметры полости гортани среди мужчин и женщин увеличиваются от КШ к ДШ (p<0,05), меняются с минимальными билатеральными различиями (0,1-1,4 мм). Левосторонние значения у женщин преобладают за исключением расстояния от среднего края ГС до середины пластины ЩХ на среднем уровне (D>S 1,3-2,4 мм). Различия левых и правых размеров проявляются чётче у расстояния от заднего края вестибулярной складки (ВС) до медиального края верхушки ЧХ (0,3-1,4 мм) и расстояния от среднего края ГС до середины пластины ЩХ на среднем уровне (D>S 1,0-2,4 мм).

При изучении расстояния от латеральной точки гортанного желудочка (ГЖ) до голосового отростка ЧХ максимальные средние значения составили в группах ДШ мужчин 12,40,3 мм и женщин 10,00,2 мм. Минимальные средние значения - у КШ мужчин 10,10,2 мм и женщин 7,80,2 мм. Данный параметр колеблется от 7,80,2 мм до 12,40,3 мм и отрицательно коррелирует у СШ женщин - с ДТ (от -0,62 до -0,63).

Для расстояния от среднего края ГС до середины пластины ЩХ на среднем уровне максимальные средние значения составили в группах ДШ мужчин 39,50,8 мм и женщин 35,80,5 мм. Минимальные средние значения принадлежат КШ мужчинам 2,60,4 мм и женщинам 28,60,4 мм. Данный параметр колеблется от 28,60,4 мм до 39,50,8 мм и положительно коррелирует у мужчин 1-й группы - с ДТ (0,59-0,64), АД (0,4-0,42), ОГК (0,46-0,57), ДШ (0,5-0,76).

Степень корреляции шейного коэффициента (С) с параметрами полости гортани и антропометрии в сумме квадратов значений коэффициентов корреляции (R) значительно превышает аналогичную грудного индекса (Т): по С - мужчины R=16,96; женщины R=15,21; по Т - мужчины R=6,87; женщины R=4,52. Среди мужских групп - максимальное значение R у СШ (6,62), минимальное - у КШ (4,78); среди женских - значение R максимально во 2-й группе (9,07) и минимально - в 3-й группе (5,63).

Рассчитаны коэффициенты и составлены регрессионные уравнения для определения расстояния от среднего края ГС до середины пластины ЩХ на среднем уровне (Y) и расстояния от латеральной точки ГЖ до голосового отростка ЧХ (Z) для трёх групп, исходя из пяти доминантных антропометрических показателей: х1 ДТ, x2 АД, x3 ОГК, x4 ДШ, x5 ОШ (p<0,05).

Мужчины        1гр.Y=-60,89+0,09*X1-0,01*X2-0,06*X3+4,76*X4+0,65*X5

2гр. Y=56,54-0,33*X1+0,4*X2-0,08*X3+3,48*X4-0,43*X5

3 гр. Y=25,55+0,02*X1+0,09*X2+0,27*X3+0,66*X4-0,73*X5

Женщины        1гр. Y=29,65+0,02*X1+0,35*X2-0,12*X3+0,99*X4-0,43*X5

2гр. Y=43,78-0,05*X1+0,04*X2-0,24*X3+1,28*X4+0,08*X5

3 гр. Y=43,72-0,01*X1+0,12*X2-0,08*X3+4,33*X4-2,1*X5

Мужчины        1гр. Z =49,03-0,06*X1+0,17*X2+0,04*X3-1,46*X4-0,49*X5

2гр. Z=-6,58-0,11*X1+0,23*X2-0,04*X3+2,41*X40*X5

3 гр. Z =-31,88+0,12*X1-0,06*X2+0,12*X3+1,44*X4-0,11*X5

Женщины        1гр. Z =4,91+0,03*X1-0,03*X20*X3+0,22*X4-0,08*X5

2гр. Z =15,31-0,04*X1+0,01*X2-0,06*X3+0,15*X4+0,08*X5

3 гр. Z=17,18-0,03*X1-0,01*X2+0,03*X3+1,2*X4-0,71*X5

Оценка просвета голосовой щели производилась с помощью до- и послеоперационного исследований ФВД, дооперационного расчёта передне-заднего размера голосовой щели по данным антропометрии пациента, а также её ширины между голосовыми отростками черпаловидных хрящей методами фиброларингоскопии и непрямой ларингоскопии градуированным зеркалом. Получены максимальные средние значения передне-заднего размера голосовой щели у ДШ мужчин 22,40,2 мм и СШ женщин 16,60,3 мм, минимальные - у КШ мужчин 18,40,4 мм и женщин 15,20,6 мм. Данный параметр колеблется от 15,20,6 мм до 22,40,2 мм.

Длиннотные и широтные размеры полости гортани коррелируют с ОШ в большей мере у брахиморфов, чем с её длиной, однако у женщин - с мезо- и брахиморфией расстояние между голосовыми отростками ЧХ сильно коррелирует с ОШ (0,9-0,8), расстояние от передней комиссуры до верхушки голосового отростка - с ДШ (0,9). У мужчин-брахиморфов расстояние от передней комиссуры до голосового отростка ЧХ сильно коррелирует со всеми пятью доминантными параметрами (0,6-0,8) (Николенко В.Н. и соавт., 2007). Нами морфометрически доказана большая зависимость параметров полости гортани от варианта шеи, чем от типа телосложения, что значимо при выборе способа реконструктивной ларингопластики, в частности, оптимального анатомо-топографического доступа к хрящевым структурам гортани и голосовой складке.

Использование данных о закономерностях конституциональной морфологии гортани и подъязычной кости при операциях у больных с параличами и сочетанными стенозами гортани

При изучении методом сигмальных отклонений параметров ПК и гортани с учётом варианта шеи выявлены зоны изменчивости их средних значений. У мужчин 1-й группы с ДШ и ОШ, выходящими за границы 10,9-13,12 см и 38,07-49,04 см соответственно, характеристики ПК и гортани можно прогнозировать в виде патологических или необычных значений (>3). Мужчины 3-й группы с ДШ и ОШ, выходящими за границы 12,05-14,81 см и 33,96-38,02 см соответственно, статистически достоверно могут составлять группу с необычными средними значениями ПК и гортани (p<0,05). У КШ женщин с ДШ и ОШ, выходящими за границы 7,2-11,85 см и 30,71-43,45 см соответственно, характеристики ПК и гортани предполагаются в виде патологических или необычных значений (>3). Женщины 3-й группы с ДШ и ОШ, выходящими за границы 11,62-15,53 см и 25,69-35,19 см соответственно, с вероятностью 95% могут составлять группу с необычными средними значениями гортани и ПК (p<0,05).

На основании полученных стереоморфометрических данных предложены оригинальные методики выбора тактики хирургического вмешательства, основанные на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента, и разработаны способы: латерофиксации ГС при срединных стенозах гортани, подбора длины Т-образной трубки в лечении хронических рубцово-паралитических стенозов гортани, медиализации и медиафиксации ГС при односторонних параличах гортани.

Нами впервые предложен способ медиализации ГС (приоритет № 2010153707) в лечении больных с односторонними параличами гортани, включающий введение импланта кпереди от прикрепления голосового отростка ЧХ на глубину 3-4 мм, оттесняя ВС латеральнее щито-черпаловидной мышцы; отличающийся тем, что предварительно до операции у пациента измеряют ДШ, ОШ, ДТ, АД, ОГК, рассчитывают вертикальный и горизонтальный диаметры импланта по формулам:

для мужчин Dv =13,255-0,06*X1-0,025*X2+0,04*X3+0,62*X4+0,035*X5

Dh= 12,18-0,045*X1-0,13*X2+0,1*X3+0,475*X4+0,04*X5

и для женщин Dv=-0,675+0,055*X1+0,02*X2-0,025*X3+0,07*X4+0,12*X5

               Dh=0,11+0,03*X1+0,115*X2+0,025*X3+0,04*X4-0,075*X5,

где Dv - вертикальный диаметр импланта, Dh - горизонтальный диаметр импланта; х1 ДТ, x2 АД, x3 ОГК, x4 ДШ, x5 - ОШ; измеряют величину просвета голосовой щели на фонации и определяют объём вводимого импланта по формуле , где L - недостающее на фонации расстояние между голосовым отростком ЧХ парализованной ГС до средней линии (рис. 12).

Рис. 12. Способ инъекционной медиализации голосовой складки: фиг. 1 - вид гортани во фронтальной плоскости; фиг. 2 - вид гортани в горизонтальной плоскости; 1 - передняя комиссура; 2 - голосовой отросток ЧХ; 3 Цсередина пластины ЩХ на среднем уровне; 4 Цсередина пластины ЩХ на нижнем уровне; 5 Цимплант, 6 Цщито-черпаловидная мышца.

В послеоперационном периоде не требуется дополнительного введения импланта в ГС, отсутствует риск передозирования и развития стеноза гортани. В наиболее близком по методике введения способе Ю.С. Василенко (2000) объём вводимого импланта берётся ориентировочно под контролем зрения от 0,1 до 0,6 мл методом непрямой микроларингоскопии, что не исключает повторной инъекции и риска развития стеноза гортани из-за неточного определения объёма импланта.

Предлагаемым способом медиализации ГС в клинике прооперированы 6 пациентов с односторонними параличами гортани (интермедианное положение ГС): 4 женщины и 1 мужчина относились к мезоморфам с промежуточным вариантом шеи, 1 мужчина - брахиморф с короткой и толстой шеей.

Нами предложен способ медиафиксации ГС (Приоритет № 2011131913) в лечении больных с односторонними параличами гортани, включающий в себя введение трансплантата через локно в пластине ЩХ между внутренней надхрящницей последнего и щито-черпаловидной мышцей парализованной ГС горизонтально кпереди от прикрепления голосового отростка ЧХ до проекции передней комиссуры голосовой щели с фиксацией лигатурой к ЩХ (рис. 13).

Рис. 13. Способ медиафиксации голосовой складки: фиг. 1 - аутотрансплантат; фиг. 2 - вид гортани во фронтальной плоскости; фиг. 3 - вид гортани в горизонтальной плоскости; 1 - аутотрансплантат; 2 - локно в пластине щитовидного хряща; 3 - передняя комиссура голосовой щели; 4 - голосовой отросток черпаловидного хряща; 5 - горизонтальный размер трансплантата h; 6 - толщина трансплантата; 7 Ц  вертикальный размер трансплантата v; 8 - проекция черпаловидного хряща на наружной поверхности ЩХ; 9 - хондро-перихондральный лоскут.

Дооперационно измеряют ДТ, АД, ОГК, ДШ и ОШ пациента и определяют величину несмыкания голосовой щели на фонации; выкраивают трансплантат из четырёхугольного хряща перегородки носа в виде прямой призмы, основанием которой является равнобедренный треугольник, основание которого равно величине несмыкания, а вертикальный и горизонтальный размеры трансплантата определяют по уравнениям:

для мужчин        v = 13,255-0,06*X1-0,025*X2+0,04*X3+0,62*X4+0,035*X5

       h = 12,18-0,045*X1-0,13*X2+0,1*X3+0,475*X4+0,04*X5

и для женщин        v = -0,675+0,055*X1+0,02*X2-0,025*X3+0,07*X4+0,12*X5

       h = 0,11+0,03*X1+0,115*X2+0,025*X3+0,04*X4-0,075*X5,

где v - вертикальный размер трансплантата, h - горизонтальный размер трансплантата, х1 ДТ, x2 АД, x3ааОГК, x4 ДШ, x5 ОШ пациента (рис. 13).

По разработанной методике медиафиксации ГС в клинике прооперированы 4 пациента с односторонними параличами гортани: 2 женщины и 1 мужчина относились к мезоморфам с промежуточным вариантом шеи, 1 женщина - брахиморф с короткой и толстой шеей.

Предварительно рассчитанный объем импланта и смоделированный аутотрансплантат с учетом данных антропометрии и трансназальной фиброларингоскопии позволили исключить риск передозирования с развитием стеноза гортани и добиться восстановления голосовой функции у всех пациентов в клинической группе III (n=10) c односторонними параличами гортани (табл. 4). В связи с малым количеством пациентов они включались в одну совокупность; показатели интенсивности голоса слабо отличались у мужчин и женщин. Группы сравнения не было в связи с первым опытом проведения подобных операций в клинике.

Таблица 4. Показатели интенсивности голоса до и после хирургического лечения у пациентов с односторонними параличами гортани

Показатели, ед. изм. Хирургическое вмешательство	Среднее значение до лечения, дБ	Среднее значение после лечения, дБ	Динамика, дБ
Медиализация ГС, n=6	47,30,7	79,20,4	31,90,8
Медиафиксация ГС, n=4	48,60,6	78,60,7	30,00,5

Разработан способ хирургического лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии методом экстраларингеальной латерофиксации ГС (Пат. № 2284773 РФ), включающий передний доступ к пластине ЩХ, отведение эластического конуса с ГС и фиксацию его на поверхности пластины ЩХ (рис. 14).

Рис. 14. Экстраларингеальная атерофиксация голосовой складки: фиг. 1, 5 - вид гортани спереди; фиг. 2-4 вид гортани в горизональной плоскости; 1 - хондро-перихондральный лоскут; 2 - щитовидный хрящ; 3 - щито-перстневидная мембрана; 4 - черпаловидный хрящ; 5 - голосовой отросток черпаловидного хряща; 6 - щито-черпаловидная и внутренняя перстне-щитовидная мышцы; 7 - аутотрансплантат, подведённый под переднюю треть голосовой складки; 8 - аутотрансплантат, наложенный на пластину щитовидного хряща; 9 - лигатуры, наложенные на эластический конус; 10 - лигатуры, проведённые через хондро-перихондральный лоскут.

В нашей методике, в отличие от наиболее близкого способа С.Н. Лапченко, Р.Ш. Гаджиева (1987), формируют хондро-перихондральный лоскут, резецируют голосовой отросток ЧХ, иссекают внутреннюю перстне-щитовидную и щито-черпаловидную мышцы, подводят предварительно смоделированный по регрессионным формулам хрящевой аутотрансплантат под переднюю треть ГС, накладывают аутотрансплантат на пластину ЩХ и на нём фиксируют швы. Способ клинически применён у 22 пациентов с паралитическими стенозами гортани: трёх мужчин-мезоморфов с промежуточным вариантом шеи; 19 женщин - 16 брахиморфов с короткой и толстой шеей и трёх долихоморфов с тонкой и длинной шеей.

В результате хирургического лечения основные показатели ФВД у больных с двусторонним параличом гортани (n=22) приблизились к условной норме, а индекс Тиффно - к норме по Л.Л. Шику, Н.Н. Канаеву (1980), что клинически соответствует компенсации стеноза гортани. Основными показателями ФВД являлись жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ вд.), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ вд.). Различия порядковых показателей ФВД в группе до и после лечения изучены с помощью критерия Уилкоксона: полученные эмпирические значения (Tэмп.) находятся в зоне статистической значимости. Критические значения при n=22 составили: Tкр.(0,01)=55; Tкр.(0,05)=75 (табл. 5).

Таблица 5. Результаты исследования функции внешнего дыхания у больных с паралитическими стенозами гортани до и после лечения

Показатели, ед. изм.	Значение до лечения, % к должн.	Значение после лечения, % к должн.	Динамика, %	Tэмп. Tкр (0,01)=55, Tкр (0,05)=75
ЖЕЛ вд (л)	52,853,16	68,493,67	15,645,84	36
ФЖЕЛ (л)	61,273,66	73,283,66	12,015,86	32
ОФВ 1(л)	44,963,87	65,343,76	20,396,74	21
Инд. Тиффно (%)	84,994,40	95,453,49	10,477,03	47

После латерофиксации ГС с подведением под её переднюю треть смоделированного аутотрансплантата удалось сохранить и незначительно улучшить интенсивность голоса с 57,40,2 дБ до 59,70,2 дБ. Различия порядковых показателей интенсивности голоса в группе (n=22) до и после экстраларингеальной латерофиксации ГС (Tэмп.=15; p<0,05) являются статистически значимыми (табл. 6).

Таблица 6. Показатели интенсивности голоса до и после хирургического лечения у пациентов с двусторонним параличом гортани

Показатели, ед. изм.	Среднее значение до лечения, дБ	Среднее значение после лечения, дБ	Динамика, дБ	Tэмп Tкр (0,01)=55, Tкр (0,05)=75
Экстраларингеальная латерофиксация ГС, (n=22)	57,40,2	59,70,2	2,30,4	15

Предложен способ подбора длины Т-образной трубки (Пат. № 2432969 РФ) у больных с хроническими стенозами гортани, включающий измерение ДТ пациента, АД, ОГК, ДШ и ОШ и определение длины краниального отрезка трубки по формуле:

для мужчин        Lкр = -63,23+0,16*X1+0,16*X2+0,53*X3+0,29*X4+0,39*X5

и для женщин        lкр = -42,18+0,2*X1+0,33*X2+0,13*X3+0,21*X4+0,39*X5;

определение длины каудального отрезка трубки по формуле:

для мужчин        Lкауд. = -103,77+0,37*X1+0,28*X2+0,52*X3+0,24*X4+0,91*X5

и для женщин        lкауд. = -32,1+0,26*X1+0,24*X2+0,15*X3+0,24*X4+0,37*X5;

определение длины отводящего отрезка трубки по формуле:

для мужчин        Lотвод. = -118,05+0,27*X1+0,36*X2+0,68*X3+0,99*X4+0,64*X5

и для женщин         lотвод.= -15,16+0,03*X1+0,08*X2+0,38*X3+0,17*X4+0,24*X5;

где Lкр. - длина краниального отрезка трубки у мужчин; lкр. - длина краниального отрезка трубки у женщин; Lкауд. - длина каудального отрезка трубки у мужчин; lкауд. - длина каудального отрезка трубки у женщин; Lотвод. - длина отводящего отрезка трубки у мужчин; lотвод. - длина отводящего отрезка трубки у женщин; х1 ДТ; x2 АД; x3ааОГК; x4 ДШ; x5 ОШ (рис. 15).

Способ атравматичен из-за отсутствия необходимости извлекать и укорачивать трубку в раннем послеоперационном периоде; не нарушает защитную функцию гортани вследствие оптимального расположения краниального конца трубки и отсутствия давления на основание НГ и черпаловидно-надгортанные складки.

Способ клинически применён у 29 пациентов с хроническим сочетанным стенозом гортани, причём 26 из них производилось стентирование после латерофиксации ГС. Оперированные по изложенной методике больные разделились следующим образом: 3 женщины относились к долихоморфам с длинной и тонкой шеей, 21 - брахиморфы с короткой и толстой шеей, 2-е мужчин - мезоморфы с промежуточным вариантом шеи. Трём КШ женщинам с брахиморфией производилось стентирование Т-образной трубкой по иссечению рубцов после предыдущих ларингопластик, одной из них ранее выполнялась латерофиксация ГС.

Рис. 15. Взаиморасположение отрезков Т-образной трубки в просвете гортани и трахеи: фиг. 1 - вид справа; фиг. 2 - вид слева на сагиттальном распиле; фиг. 3 - вид сзади; 1 - краниальный отрезок трубки (Lкр.); 2 - отводящий отрезок трубки (Lотвод.); 3 - каудальный отрезок трубки (Lкауд.); 4 - середина высоты черпаловидного хряща; 5 - голосовая складка.

После хирургического лечения основные показатели ФВД у больных с сочетанными стенозами гортани (n=27) приблизились к нормальным значениям и выросли на 12,43-28,35%, а индекс Тиффно - на 31,37%. Различия порядковых показателей ФВД в группе до и после лечения находятся в зоне статистической значимости (Tэмп.=4-21; p<0,05); критические значения при n=27 составили: Tкр.(0,01)=92, Tкр.(0,05)=119 (табл. 7). Двум КШ женщинам, находящимся на длительном стентировании после предыдущих ларингопластик, исследование ФВД в отдалённом послеоперационном периоде не проводилось.

Таблица 7. Результаты исследования функции внешнего дыхания у больных с сочетанными (рубцово-паралитическими) стенозами гортани до и после лечения

Показатели, ед. изм.	Значение до лечения, % к должн.	Значение после лечения, % к должн.	Динамика, %	Tэмп. TКр.(0,01)=92, TКр.(0,05)=119
ЖЕЛ вд. (л)	63,521,19	75,961,98	12,432,29	11
ФЖЕЛ (л)	60,662,84	84,573,96	23,915,41	15
ОФВ 1 (л)	40,412,28	68,766,07	28,357,48	21
Инд. Тиффно (%)	63,653,21	95,026,05	31,377,05	4

Результаты исследования интенсивности голоса в данной группе до и после вмешательства (Tэмп.=21; p<0,05) показали её незначительную положительную динамику с 46,91,0 дБ до 52,40,6 дБ (табл. 8).

Таблица 8. Показатели интенсивности голоса до и после хирургического лечения у пациентов с сочетанными стенозами гортани

Показатели, ед. изм.	Среднее значение до лечения, дБ	Среднее значение после лечения, дБ	Динамика, дБ	Tэмп Tкр (0,01)=92, Tкр (0,05)=119
Экстраларингеальная латерофиксация ГС со стентированием Т-образной трубкой, (n=27)	46,91,0	52,40,6	5,51,4	21

Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения 75 больных с хроническими срединными и сочетанными стенозами гортани за периоды с 1996 г. по 2003 г. (n=24, клиническая группа I) и с 2004 г. по 2011 г. (n=51, клиническая группа II), когда дооперационно стало проводиться прогнозирование ларингометрических параметров по шейному индексу пациента и антропометрическим данным, показал, что при увеличении количества оперированных больных в 2,1 раза количество деканюлированных пациентов увеличилосьв 4,45 раза, с 45,8% до 96,1% (табл. 9).

Таблица 9. Распределение прооперированных и деканюлированных больных с учётом этиологии хронического стеноза

Этиология стеноза	Пол	Периоды
		1996-2003 гг. (клиническая группа I)		2004-2011гг. (клиническаягруппа II)
		Прооперированы	Деканюлированы	Прооперированы	Деканюлированы
Двусторонний паралич гортани после струмэктомии	Муж	4	2	3	3
	Жен	11	5	18	18
Идиопатический срединный стеноз гортани	Муж	-	-	1	1
	Жен	-	-	-	-
Сочетанный(рубцово-паралитический)	Муж	3	1	2	1
	Жен	6	3	27	26
Всего	72	24	11	51	49

Дифференцированный конституциональный подход к выбору способа ларингопластики при паралитических и сочетанных стенозах с учетом закономерностей изменчивости параметров гортани позволил в 96,1% получить адекватное дыхание через естественные пути, стойкий просвет гортани и сохранить голосовую функцию пациенту, что дает возможность провести максимально раннюю реабилитацию больных данной категории. С помощью регрессионного анализа изменчивости структур гортани у субъектов с различным вариантом шеи морфометрически обоснована индивидуализация способа хирургического вмешательства при параличах и сочетанных стенозах гортани.

ВЫВОДЫ

1. Размеры и формы гортани и подъязычной кости характеризуются определенными особенностями половой, индивидуально-типологической, билатеральной изменчивости и взаимосвязаны с вариантом шеи и телосложением в большей степени у среднешейных женщин.
2. Суммарная степень квадратов значений корреляции шейного индекса с параметрами гортани и подъязычной кости статистически достоверно превышает аналогичную грудного индекса. По шейному индексу возможно дооперационное прогнозирование диапазона изменчивости средних значений ларингометрических параметров (p<0,05).
3. Длина тела подъязычной кости увеличивается сверху вниз и преобладает у короткошейных субъектов, высотные размеры преобладают у длинношейных мужчин и среднешейных женщин. Длиннотно-широтный индекс подъязычной кости у обоих полов уменьшается и показывает сужение формы кости от короткошейных кдлинношейным. Угол между телом и большими рогами подъязычной кости уменьшается от короткошейных к длинношейным; его правосторонние значения преобладают над левосторонними у обоих полов (p<0,001).
4. Независимо от пола высота надгортанника увеличивается от короткошейных (p<0,001) к среднешейным (p>0,05) и максимальна у среднешейных женщин 27,31,07 мм (20,8-31,4 мм). Ширина его увеличивается от короткошейных к длинношейным (p<0,001); мужские значения преобладают.
5. Выражен половой диморфизм перстневидного хряща. Широтные и высотные параметры перстневидного хряща у мужчин увеличиваются от короткошейных к длинношейным (p<0,05), а высота пластины латерально превышает её высоту по средней линии на 2,1-2,8 мм (p<0,05). В женских группах, в отличие от мужских, высотные размеры перстневидного хряща уменьшаются от короткошейных к длинношейным (p<0,05); высота пластины по средней линии превышает её высоту латерально: максимально - в группе среднешейных (3,3 мм), минимально - в группе длинношейных (1,7 мм).
6. Все параметры полости гортани среди мужчин и женщин увеличиваются от короткошейных к длинношейным (p<0,05). Среди групп - у мужчин по сумме квадратов корреляций шейного индекса (R) с параметрами полости гортани - максимальное значение у среднешейных (6,62), минимальное - у короткошейных (4,78); у женщин - максимальное R - в группе среднешейных (9,07) и минимальное - в группе длинношейных (5,63).
7. Используя конституциональный подход и регрессионный анализ, представляется возможным дооперационно с вероятностью в 95% определять размерные характеристики гортани и подъязычной кости по антропометрическим данным субъекта и осуществлять по разработанному алгоритму расчёт размеров аутотрансплантата, длины Т-образного стента при проведении ларингопластики с учётом клинических данных больных с параличами и сочетанными стенозами гортани.
8. Предложенные способы медиафиксации и медиализации голосовой складки для реабилитации голосовой функции у больных с односторонними параличами гортани позволяют дооперационно рассчитать (р<0,05) объём вводимого импланта и размеры аутотрансплантата без риска передозирования и развития стеноза гортани.
9. Оптимальным способом лечения больных с хроническими паралитическими стенозами гортани является экстраларингеальная латерофиксация голосовой складки с введением смоделированного аутотрансплантата под её переднюю треть, что делает возможным улучшить показатели функции внешнего дыхания в отдалённом послеоперационном периоде (tэмп. 21-47; р<0,05) и сохранить голосовую функцию (tэмп.=15; р<0,05). Предоперационная коррекция длины Т-образного стента по антропометрическим данным у пациентов с сочетанными стенозами позволяет добиваться компенсации стеноза (tэмп. 4-21; р<0,05) с сохранением голосовой функции (tэмп.=21; р<0,05).
10. Планирование способа и объёма ларингопластики у больных с хроническими паралитическими и сочетанными стенозами гортани с учетом закономерностей индивидуально-типологической изменчивости гортани при различных вариантах шеи и телосложения позволяет сохранить голосовую функцию (tэмп. 15-21; р<0,05), получить адекватное дыхание через естественные пути и стойкий просвет гортани у 96,1% пациентов в сравнении с результатом традиционного метода - 45,8% деканюлированных больных.

Практические рекомендации

1. При подготовке больного к хирургическому вмешательству на структурах гортани рекомендуется проводить антропометрию и учитывать шейный индекс пациента для прогнозирования диапазона изменчивости средних значений параметров гортани и подъязычной кости, что позволит индивидуализировать технологию ларингопластики и анатомо-топографический доступ к структурам гортани.
2. Рекомендуется использовать при выборе методов хирургического вмешательства созданную нами информационную базу в виде консультативных таблиц изменчивости стереоморфометрических характеристик гортани с учетом пола и варианта шеи, что позволит оптимизировать хирургическую тактику, обеспечить восстановление адекватного дыхания, сохранение голосовой функции и раннюю реабилитацию пациентов после хирургического вмешательства.
3. При сочетанных (рубцово-паралитических) стенозах гортани целесообразно проведение экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки с эндопротезированием Т-образной силиконовой трубкой. Разработанный способ подбора длины трубки позволит добиться стойкого просвета гортани (tэмп. 4-21; р<0,05) в связи с оптимальным расположением краниального отрезка трубки и отсутствием его давления на основание надгортанника и черпаловидно-надгортанные складки.
4. Для реабилитации голосовой функции при односторонних параличах гортани рекомендуется применять предложенные способы медиафиксации и медиализации голосовой складки, основанные на математическом анализе органо- и антропометрических характеристик пациента, позволяющие исключить повторные вмешательства и риск развития стеноза гортани (р<0,05).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Старостина, С.В. Стереотопометрия гортани / С.В. Старостина // Молодые учёные - здравоохранению региона: материалы 66-й науч.-практ. конф. - Саратов, 2005. - С. 146.
2. Старостина, С.В. Морфометрические характеристики и закономерности структур гортани у людей различного типа телосложения / С.В. Старостина // Молодёжь и наука: итоги и перспективы: материалы III осенней науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных. - Саратов, 2005. - С. 177-179.
3. Старостина, С.В. Стереотопометрия гортани / О.В. Мареев, С.В. Старостина // Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии: материалы юбилейной Всероссийской науч.-практ. конф. - М., 2005. - С. 55.
4. Старостина, С.В. Способ лечения срединных стенозов гортани методом латерофиксации голосовой складки / О.В. Мареев, С.В. Старостина // Патология респираторного тракта: материалы II национального конгресса ринологов Казахстана и Международной конференции молодых оториноларингологов. - Астана - Шымкент, 2005. - С. 134-136.
5. Старостина, С.В. Клинико-анатомическое обоснование хондропластической латерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани / О.В. Мареев, В.Н. Николенко, С.В. Старостина // Вестник оториноларингологии. - 2006. - № 2. - С. 8-14.
6. Старостина, С.В. Регрессионный анализ стереотопометрических характеристик щитовидного хряща и антропометрических параметров взрослых мужчин и женщин / В.Н. Николенко, О.В. Мареев, С.В. Старостина // Морфологические ведомости. - Москва-Берлин. - 2006. - № 3-4. - С. 108-113.
7. Старостина, С.В. Закономерности антропометрических характеристик в выборе тактики лечения больных со срединными стенозами гортани / О.В. Мареев, В.Н. Николенко, С.В. Старостина // Современные проблемы развития амбулаторно-поликлинической помощи и обще-врачебной практики: сб. науч. тр. - Саратов, 2006. - Вып. 1. - С. 256-262.
8. Старостина, С.В. Взаимоотношения структурных особенностей гортани и антропометрических характеристик у взрослых / О.В. Мареев, С.В. Старостина // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - Н. Новгород, 2006. - С. 197-198.
9. Старостина, С.В. Стереотопометрические характеристики щитовидного хряща у взрослых людей различного пола и телосложения / В.Н. Николенко, О.В. Мареев, С.В. Старостина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - № 1(15). - С. 32-40.
10. Старостина, С.В. Хирургическое лечение больных со срединными стенозами гортани экстраларингеальным доступом / О.В. Мареев, С.В. Старостина // Вестник оториноларингологии. - 2007. - № 4. - С. 52-55.
11. Старостина, С.В. Конституциональная ларингостереотопометрия в лечении срединных стенозов гортани / В.Н. Николенко, О.В. Мареев, С.В. Старостина: монография / Под ред. П.В. Глыбочко. - Саратов: Изд-во Саратовского государственного медицинского ун-та, 2007. - 142 с.
12. Старостина, С.В. Математическое моделирование гортани в аспекте индивидуализации способа хирургического лечения больных со срединными стенозами гортани / О.В. Мареев, С.В. Старостина // Российская оториноларингология. - 2008. - Приложение. - Т. 3. - С. 414-420.
13. Старостина, С.В. Стереотопометрические характеристики гортани у взрослых людей различного телосложения и хирургическое вмешательство / С.В. Старостина // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2008. - Вып. 7. - С. 114-117.
14. Старостина, С.В. Стереотопометрические характеристики черпаловидных хрящей у взрослых людей различного пола и телосложения / В.Н. Николенко, С.В. Старостина // Морфология. - 2008. - № 3. - С. 79.
15. Старостина, С.В. Компьютерное моделирование гортани при выборе способа хирургического лечения больных со срединными стенозами гортани / С.В. Старостина // Докторантские чтения: сб. науч. тр. - Саратов, 2008. - Вып. 1. - С. 112-118.
16. Хирургическое лечение срединных стенозов гортани: метод. рекомендации / сост.: О.В. Мареев, С.В. Старостина. - Саратов: Изд-во Саратовского государственного медицинского ун-та, 2008. - 23 с.
17. Старостина, С.В. Хирургическое лечение больных с хроническими стенозами гортани / О.В. Мареев, С.В. Старостина // Российская оториноларингология. - 2009. - № 2. - С. 125-129.
18. Старостина, С.В. Стереотопометрия голосовых складок у взрослых людей различного пола и телосложения / С.В. Старостина // Морфология. - 2009. - № 4. - С. 131.
19. Старостина, С.В. Конституция субъекта в аспекте индивидуализации технологии стереотаксических операций при хронических стенозах гортани / В.Н. Николенко, С.В. Старостина, О.В. Мареев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - № 1 (6). - С. 32-35.
20. Старостина, С.В. Анализ закономерностей морфологии голосовых складок у взрослых - к выбору хирургического доступа при параличах возвратного нерва / С.В. Старостина // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Том. 8. Специальный выпуск. - С. 213-215.
21. Старостина, С.В. Морфофункциональные основы различного положения голосовой складки при параличах возвратного нерва / С.В. Старостина // Молодые учёные - здравоохранению: материалы 71-й науч.-практ. конф. - Саратов, 2010. - Ч. 2. - С. 90-91.
22. Старостина, С.В. Варианты шеи у различных соматотипов / С.В. Старостина, В.Н. Николенко // Морфологические ведомости. - 2010. - № 4. - С. 64-72.
23. Старостина, С.В. Изменчивость стереоморфометрических характеристик перстневидного хряща у взрослых с различным вариантом шеи / С.В. Старостина, О.В. Мареев // Фундаментальные исследования практической и экспериментальной оториноларингологии: материалы науч.-практ. конф. - Самара, 2010. - С. 42-44.
24. Старостина, С.В. Стереоморфометрические характеристики подъязычной кости взрослых людей при различных вариантах строения шеи / С.В. Старостина, В.Н. Николенко // Морфология. - 2011. - № 4. - С. 51-56.
25. Старостина, С.В. Корреляционный анализ стереоморфометрических характеристик грушевидных синусов и надгортанника у взрослых с различным типом шеи / С.В. Старостина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 2 (18). - С. 56-64.
26. Старостина, С.В. Диагностическое значение антропометрических параметров больных с хроническими стенозами гортани / С.В. Старостина // Оториноларингология - Хирургия Головы и Шеи. - 2011. - № 1-2: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - Казахстан, Астана. - С. 86-87.
27. Старостина, С.В. Способ коррекции длины Т-образной трубки в лечении больных с хроническими стенозами гортани / С.В. Старостина, О.В. Мареев // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 5. - С. 35-39.
28. Старостина, С.В. Прогнозирование патологических стереоморфометрических характеристик перстневидного хряща у взрослых с различным вариантом шеи / С.В. Старостина // Макро- и микроморфология: межвузовский сб. науч. тр. / под ред. проф. В.С. Сперанского. - Саратов, 2011. - Вып. 6. - С. 199-206.
29. Старостина, С.В. Закономерности стереоморфометрических характеристик полости гортани у взрослых с различным вариантом шеи - к оптимизации хирургического доступа при параличах гортани / С.В. Старостина, О.В. Мареев // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - СПб., 2011. - Т. 3. - С. 384-387.
30. Старостина, С.В. Новый подход к инъекционной медиализации голосовой складки у больных с односторонними параличами гортани / С.В. Старостина, О.В. Мареев // Российская оториноларингология. - 2011. - № 3 (52). - С. 137-141.
31. Старостина, С.В. Способ определения объёма импланта при проведении инъекционной медиализации голосовой складки / С.В. Старостина // Междисциплинарные проблемы голоса: материалы междунар. науч.-практ. конф. - Омск, 2011. - С. 130-132.
32. Старостина, С.В. Лечебная тактика при хронических посттравматических стенозах гортани у пациентов с различным телосложением и вариантом шеи / С.В. Старостина // Доклады академии военных наук. - 2011. - № 3 (47). - С. 125-130.
33. Старостина, С.В. Конституциональный подход в хирургическом лечении больных с хроническими паралитическими и сочетанными стенозами гортани / С.В. Старостина // Современные технологии в оториноларингологии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Барнаул, 2011. - С. 93-103.
34. Старостина, С.В. Индивидуальная изменчивость морфометрических характеристик полости гортани у субъектов с различным вариантом шеи / С.В. Старостина, В.Н. Николенко // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - № 8. - С. 103-105.
35. Старостина, С.В. Регрессионный анализ стереоморфометрических характеристик подъязычной кости у взрослых с различным вариантом шеи / С.В. Старостина, В.Н. Николенко // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - № 10. - С. 72-74.
36. Старостина, С.В. Влияние типа шеи на морфометрические характеристики перстневидного хряща у взрослых / С.В. Старостина, В.Н. Николенко // Успехи современного естествознания. - 2011. - № 10. - С. 11-13.
37. Старостина, С.В. Типовые особенности стереоморфометрических параметров перстневидного хряща у взрослых людей / С.В. Старостина // Морфология. - 2011. - № 5. - С. 118.
38. Старостина, С.В. Инъекционная медиализация голосовой складки в хирургическом лечении односторонних параличей гортани / С.В. Старостина, В.Н. Николенко // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - № 11. - С. 22-23.
39. Старостина, С.В. Реабилитация голоса методом медиафиксации голосовой складки у больных с односторонними параличами гортани / С.В. Старостина, О.В. Мареев // Вестник оториноларингологии. Приложение. - 2011. - № 5: Материалы X Всероссийского конгресса оториноларингологов. - М., 2011. - С. 282-283.

Изобретения

1. Пат. № 48738 РФ, МКИ А61В 1/00. Стереотопометр / О.В. Мареев, С.В. Старостина (РФ); заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава). - № 2005119006; заявл. 20.06.05; опубл. 10.11.05. Бюл. № 31. - С. 1-2.
2. Пат. № 2284773 РФ, МКИ А61В 17/24. Способ лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии / О.В. Мареев, С.В. Старостина, Л.В. Шувалова (РФ); заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава. - № 2005104919/14; заявл. 22.02.2005; опубл. 10.10.06. Бюл. № 28. - С. 1-8.
3. Пат. № 2432969 РФ, МПК А61М 16/00. Способ подбора длины Т-образной трубки в лечении хронических стенозов гортани / С.В. Старостина, О.В. Мареев, В.Н. Николенко (РФ); заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского. - № 2010125594/14; заявл. 22.06.10; Опубл. 10.11.2011. Бюл. №. 31. - С. 1-9.

Список принятых сокращений

АД - акромиальный диаметр

ВС - вестибулярная складка

ГС - голосовая складка

ГЖ - гортанный желудочек

ДШ - длина шеи

ДШЦдлинношейные

ДТ - длина тела

ЖЕЛ вд. Ц жизненная емкость легких

КШ - короткошейные

НГ - надгортанник

ОФВ1 Ц объем форсированного выдоха за интервал времени

ОФВ1/ЖЕЛ вд. Ц индекс Тиффно

ОГК - окружность грудной клетки

ОШ - окружность шеи

ПК - подъязычная кость

СШ - среднешейные

С - шейный коэффициент

Т - грудно-ростовой коэффициент

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость легких

ЧХ - черпаловидный хрящ

ЩХ - щитовидный хрящ

Подписано в печать 22.12. 2011 г. Объём - 2 печ. л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в т ипографии по адресу:

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине