Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

                                                                       На правах рукописи

                                       ПЕНЮГИНА

                        Екатерина  Николаевна

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ СЕТИ БОЛЬНИЦ

И ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

  С УЧЕТОМ ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ И ОСНОВНЫХ

  НАПРАВЛЕНИЙ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 Ц общественное здоровье и здравоохранение

                                       Автореферат

  диссертации на соискание ученой степени

  доктора медицинских наук

                                       Санкт-Петербург

2008 г.

 

       Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

  имени академика И.П.Павлова Росздрава

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

  доктор медицинских наук, профессор

  Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

  Кувакин Владимир Иванович;

  доктор медицинских наук, профессор

  Михайлов Сергей Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор

Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение:  ГОУ ВПО Московская государственная медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита  состоится л23 октября 2008 г.  в  13 часов на  заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургский

Государственный медицинский университет им. акад. .И.П.Павлова Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого,д. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского

государственного медицинского  университета им. академика И.П Павлова

Автореферат разослан  л_______  июля 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного

Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Дискаленко

                         ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

       

Актуальность темы исследования. Результаты исследований, выполненных в последние годы в разных субъектах Российской Федерации, в том числе и в Санкт-Петербурге, свидетельствуют о том, что  система стационарной помощи населению в крупных городах нуждается в существенном  комплексном реформировании  (Вишняков Н.И.. 1992; Павлов Ю.В., 1998; Калининская А.А., 2000; Плавунов Н.Ф., 2004; Емельянов О.В., 2005). В большинстве научных работ предложения по совершенствованию  деятельности больничных учреждений  формулируются с учетом функционирующей на момент исследования сети  стационаров. Вместе с тем, сложившаяся  инфраструктура стационарной помощи  не только не соответствует основным направлениям реформирования отечественного здравоохранения, но и является своего рода тормозом для практической реализации этих направлений.

До настоящего времени стационарная медицинская помощь остается наиболее ресурсоемким и дорогостоящим сектором отечественного здравоохранения и одной из причин сохранения такого положения  является недостаточная реализация принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения  и ухода. Крайне редко соблюдается принцип этапности стационарного лечения, предусматривающий своевременный перевод пациентов после этапа интенсивного лечения в реабилитационные отделения санаторно-курортных организаций,  в стационары (отделения)  восстановительного лечения и медико-социального профиля.

Важно также отметить, что реализация основных направлений Национального проекта в течение двух последних лет привела  к росту потребностей населения в стационарной помощи вследствие выявления при проведении дополнительной диспансеризации  работников бюджетных организаций заболеваний, требующих лечения  в условиях стационаров, в т.ч. с применением высокотехнологичных методов. Результаты анализа показателей использования коечного фонда свидетельствуют о том, что  сложившаяся сеть стационарных учреждений и структура коечного фонда, в основном ориентированная на оказание стационарной помощи по экстренным показаниям,  практически не приспособлена к реализации задач, сформулированных в Национальном проекте.

Нерешенными проблемами до настоящего времени остаются  материально-техническое обеспечение стационарных учреждений, укомплектованность штатов (особенно  средним и младшим медицинским персоналом).  В последние годы  в Санкт-Петербурге проводилось несколько экспериментов с целью выбора оптимального способа оплаты стационарной помощи в системе ОМС. Однако, до сих пор не проводилось комплексных исследований, обобщающих результатов этих экспериментов

       Целью исследования  является разработка практических  рекомендаций по оптимизации сети больниц и совершенствованию  организации стационарной медицинской помощи населению с учетом основных направлений социально-экономического развития крупного города.

Задачи  исследования:

1. Изучить опыт зарубежных стран и различных регионов России по организации стационарной медицинской помощи городскому населению.
2. Проанализировать  показатели здоровья населения Санкт-Петербурга в динамике за двадцатилетний период: с 19888  по 2007 гг..
3. Изучить сеть, мощность, состояние зданий  и особенности размещения больничных  учреждений по  территории Санкт-Петербурга, обеспеченность  больничными койками населения в разных районах и медико-санитарных зонах города,
4. Проанализировать структуру и показатели использования коечного фонда городских стационаров для взрослого населения в динамике.
5. Изучить уровень и структуру госпитализированной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в динамике  за двадцать лет (с 1988 по 2007 гг.).
6. Проанализировать медико-демографический состав пациентов городских больниц и их удовлетворенность качеством  стационарной медицинской помощи.
7. Изучить показатели укомплектованности  штатов и квалификацию врачей и средних медицинских работников больничных учреждений  и их отношение к  основным направлениям реформирования отечественного здравоохранения.
8. Разработать практические рекомендации по оптимизации сети  больничных учреждений и совершенствованию организации  стационарной помощи взрослому населению с учетом градостроительной политики,  принципа медико-санитарного зонирования крупного города и важнейших направлений реформирования здравоохранения.
9. Сформулировать  концептуальные подходы к планированию стационарной помощи с учетом основных направлений социально-экономического развития крупного города и реализации Национального проекта в сфере охраны здоровья.

Научная новизна исследования состоит в том,  впервые проведен ретроспективный анализ  результатов реформирования стационарной помощи крупного города за двадцатилетний период  (с 1988 г. по 2007 гг.). За тот же период времени проанализирована динамика демографических показателей и показателей  общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга.  Проанализирована динамика показателей  обеспеченности  больничными койками населения Санкт-Петербурга и других субъектов Северо-Западного федерального округа, распределение стационарных учреждений по территории  Санкт-Петербурга, обеспеченность больничными койками населения различных медико-санитарных зон и административных районов города. Изучена динамика  уровня и структуры  госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга, состав  пациентов, лечившихся в стационарных учреждениях Санкт-Петербурга. Особое внимание уделено анализу численности и удельного веса иногородних пациентов, госпитализированных в  больницы Санкт-Петербурга, их распределение по  различным стационарам и отделениям разного профиля. Изучены основные причины, способствующие росту потребностей населения в стационарной медицинской помощи. Выявлены недостатки традиционно используемых методик планирования стационарной помощи на районном уровне. По специально разработанной методике выполнена экспертная оценка случаев длительной госпитализации больных.

       Проведен социологический опрос пациентов стационара  с целью изучения их  удовлетворенности стационарной медицинской помощью и анкетирование  врачей и руководителей стационарных учреждений с целью изучения их отношения к основным направлениям  реформирования стационарной помощи.

Научно-практическая  значимость  работы заключается в  том, что на основании результатов исследования определены важнейшие факторы,  оказывающие отрицательное влияние на доступность и качество оказания стационарной медицинской помощи  взрослому населению крупного города, на эффективность использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов здравоохранения. На основании анализа потребностей населения в стационарной помощи,  показателей  уровня и структуры госпитализированной заболеваемости, показателей  использования коечного фонда определены реальные потребности городского населения в разных видах стационарной помощи, разработаны научно обоснованные модели стационарной помощи  для медико-санитарной зоны и модели стационарной медицинской помощи для крупного города, а также разработаны предложения по совершенствованию  порядка госпитализации  и перевода больных с учетом  принципа этапности оказания стационарной помощи.

Данные исследования использовались при подготовке  Постановления Правительства Российской Федерации № 1013  от 29,12.07 г. О финансовом обеспечении  в 2008 г.за счет ассигнований  из федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и приказа Минздравсоцразвития № 83 ЦаН от 20.02.08 г. О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации О финансовом обеспечении  в 2008 г.за счет ассигнований  из федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

Результаты исследования использовались также при разработке и реализации Концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга на 1997 - 2003 гг. ,  при  составлении Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга и выполнении работ по  детализации Генерального плана  Санкт-Петербурга в части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на перспективу, при составлении Адресной программы реконструкции и капитального ремонта зданий  учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга , а также  при  разработке региональных  медико-социальных программ, в том числе, Программы реструктуризации коечного фонда стационаров Санкт-Петербурга,  Программы комплексной реабилитации инвалидов и др.

       Результаты исследования используются в  деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия,  Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Комитета по здравоохранению Ленинградской  области,  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга,  стационаров  Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова и в АНО Институт реформ здравоохранения.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: итоговой научно-практической конференции по программе Повышение экономической эффективности стационарной медицинской помощи (Санкт-Петербург, 1996); 5 Цй ежегодной Российской научно-практической конференции Повышение эффективности служб здравоохранения Российской федерации (Москва, 1998); коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (1996, 1997); 6-й  Российской научно-практической конференции Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения Российской Федерации (Москва, 1999);  V научно-практической конференции  Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения (Москва, 2000); заседаниях комиссии по реструктуризации  коечного фонда Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2000, 2001, 2006); Первом съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2001); научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения  С.Я.Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003); II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации  (Санкт-Петербург, 2004); городской научно-практической конференции Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов (Санкт-Петербург, 2004); IX Российском национальном конгрессе  Человек и его здоровье (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации (Минск,  2005); Втором международном конгрессе  л Восстановительная медицина и реабилитация  2005: Сб. тезисов Второго Международного конгресса (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции  с международным участием  Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения  (Санкт-Петербург, 2007 г.); совещаниях главных врачей Санкт-Петербурга (2007),  заседаниях проблемной комиссии  Гигиена и организация здравоохранения СПбГМу им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 - 2008 гг.), Международной  научно-практической конференции, посвященной 60- летию ВОЗ (Киев, 2008);

       ичный вклад автора. Автором  сформулированы  цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана  программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90 %, в  обработке материала - 95 %, в анализ результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций - 100 %.

               Основные положения, выносимые автором на защиту

1. Характеристика сети стационарных учреждений Санкт-Петербурга и показателей их деятельности в динамике за 1988 - 2007 гг.
2. Методика планирования стационарной помощи населению  с учетом численности населения, деловой и миграционной активности  на обслуживаемой территории.
3. Методика определения потребностей в больничных койках  в ходе реализации Национального проекта в  сфере  охраны здоровья.
4. Концептуальные подходы к  оптимизации сети и организации стационарной  помощи населению с учетом важнейших направлений социально-экономического развития крупного города.
5. Методические подходы к разработке  схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории крупного субъекта Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 303 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов и предложений, приложений, списка литературы, включающего 422 источника, в том числе, 122  иностранных. Работа иллюстрирована  25 рисунками, 45 таблицами.

       Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость исследований, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

       В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, касающейся истории развития и  организации стационарной медицинской помощи населению в современных условиях. Особое внимание уделено анализу  наиболее важных проблем в системе больничной помощи и деятельности стационарных учреждений.

       Вторая глава посвящена описанию методов и методики исследования.  Для реализации цели и задач исследования был проведен комплексный анализ динамики показателей здоровья населения,  показателей обеспеченности населения Санкт-Петербурга  больничными койками, показателей госпитализированной заболеваемости населения и показателей использования коечного фонда  стационарных учреждений за последние двадцать лет (с 1988  г. по 2007 гг.). Выбор временного интервала для проведения ретроспективного анализа был обусловлен тем, что в эти годы  проводилось наиболее активное реформирование отечественного и городского здравоохранения. В 1988 г. в Ленинграде был начат  крупномасштабный экономический эксперимент по  внедрению в практику  городского здравоохранения принципов нового хозяйственного механизма. В 1993 - 1994 гг. в Санкт-Петербурге начала формироваться система  обязательного медицинского  страхования, оказавшая существенное влияние на развитие стационарной помощи. В конце  90-х годов была разработана  региональная Программа реструктуризации коечного фонда. В ходе реализации которой были предприняты попытки приведения структуры коечного фонда в соответствие с реальными потребностями населения.

       В ходе  выполнения исследования были изучены отчетные документы всех стационарных учреждений города за  1988- 2007 гг. (в том числе, формы №№ 30, 14, 17). Проведено анкетирование пациентов и врачей крупного многопрофильного стационара, изучен состав лечившихся в нем больных, результаты и исходы лечения, а также экспертная оценка случаев длительного стационарного лечения.

       При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод,  метод социологического опроса, метод экспертных оценок, методы экономического анализа и современные  методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных  величин, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности,  показателей динамического ряда. Проводился корреляционный анализ и использовались непараметрические методы исследования (расчет критерия Кокрена и критерия Макнимара). Общее число наблюдений составило  - 42707 единиц. 

       Уровень потребностей населения в стационарной медицинской помощи в значительной степени зависит от демографического состава населения и показателей заболеваемости и инвалидности. Поэтому третья глава посвящена анализу показателей здоровья населения Санкт-Петербурга в динамике за последние 20 лет. До начала 90 Цх годов численность населения  Санкт-Петербурга увеличивалась и в 1989 г. достигла 5 млн  чел. (5024 тыс. чел.). Как и в  целом по Российской Федерации, начиная с  1992 г. в северной столице наметилась отчетливая тенденция к сокращению численности постоянного населения. По сравнению с 1988 г. в 2007 г.  численность постоянного населения в Санкт-Петербурге уменьшилась с 4986,9 тыс. чел. до 4567, 6 тыс. чел. ( - 8,4  %), а в Российской Федерации - с  142а400 тыс. чел. до 142а221 тыс. чел.  (- 3,5  %). Однако  на фоне  значительного уменьшения численности постоянного населения, продолжается неуправляемый рост притока в крупные мегаполисы мигрантов как из стран СНГ, так и из других регионов Российской Федерации. В связи с тем, что в структуре мигрантов преобладают лица, не имеющие регистрации  по месту пребывания, отсутствуют хотя - бы приблизительные цифры, позволяющие оценить объемы нелегальной миграции. Недоучет значительных по численности контингентов мигрантов создает целый ряд проблем для  регионального здравоохранения. Важно также отметить, что Санкт-Петербург является  крупным культурным центром, и приток туристов в последние годы возрастает. Однако в связи с коммерциализацией туристического бизнеса отсутствует полноценная система учета туристов. Достоверные данные о численности граждан России, а также о численности граждан стран  СНГ, пользующихся правом безвизового въезда в Россию, отсутствуют, что затрудняет планирование медицинской (в т.ч. стационарной) помощи, оказываемой по экстренным показаниям  значительным по численности контингентам, не имеющим постоянной регистрации в Санкт-Петербурге.

       Сокращению численности постоянного населения в значительной степени способствовало снижение показателей рождаемости и повышение показателей смертности населения Санкт-Петербурга. Минимальный уровень рождаемости имел  место в  1999 г. - 6,2%0. В 1993 г.  зарегистрирован максимальный уровень смертности  - 17,3 %0 и  естественной  убыли населения (- 10,8 %0). В последние годы отмечается некоторая стабилизация важнейших демографических показателей. В 2006 г.  рождаемость составила 8,8 %0, смертность - 15,3 %0. Однако по сравнению с 1988 г. в 2007 г. в Санкт-Петербурге произошло снижение рождаемости на 31,9 % (с 13,8 %0 до 9,4 %0) и увеличение смертности на 27,6 % (с 11,6 %0 до  14,8 %0). 

       Снижение рождаемости  в течение многих лет привело к значительному  уменьшению численности и доли  детей в структуре населения Санкт-Петербурга. В 1988 г.  дети составляли  19,9 % от общего числа постоянного населения, а в 2007 г. - 11,4  %. Наиболее положительной  в Санкт-Петербурге является динамика показателей младенческой смертности. В 2007 г. по сравнению с 1988 г. младенческая смертность уменьшилась  в 3,2 раза  (с 19,0 %0 в 1988 г. до 4,1 %0 в 2007 г.).

       Важнейшими показателями, характеризующими здоровье населения являются показатели общей и первичной заболеваемости. Традиционно уровень данного показателя Существенно отличается в разных возрастных  группах населения. С середины 90-х годов отмечается рост и общей, и первичной заболеваемости, но темпы прироста этих показателей среди детей, подростков и взрослого населения отличаются весьма существенно. Так, показатели общей заболеваемости детского населения по сравнению с 1988 г.  в 2007 г увеличились на 36,2 % (с 1852,7  %0 до 2780,5 %0), подростков - на 26,7  % (с 2552,0 %0 до 2853,7 %0), взрослого населения - на 55,6 % (с 1170,8  %0 до 1821,8 %0).  Показатели первичной заболеваемости  детей увеличились на  32,6 % (с 1682,1 %0 до 2231,2 %0), подростков - на  47,2 % (с 1038,0 %0 в 1988 г. до 1528,4  %0 в 2007 г.), взрослых  - на 29,1 % (с 472,3 %0 до  609,8 %0).

       Необходимо отметить, что  в Санкт-Петербурге увеличивается и численность инвалидов. И в 2007 г. в города было зарегистрировано 863 тыс. инвалидов (139,0 на 10000 населения). В течение двадцатилетнего периода наблюдения не произошло существенного  улучшения  показателей средней продолжительности предстоящей жизни. В 1988 г. уровень данного показателя в целом составил 70,5 года, в том числе для мужчин - 65,8 года, а для женщин - 74,1 года. В 2006 г. для всего населения показатель составил 68,9 года (62,8 года для мужчин и 74,8 года для женщин).

       В целом  анализ показателей здоровья населения Санкт-Петербурга свидетельствует о сохранении негативных тенденций, характеризующихся снижением численности населения,  уменьшением доли детей в структуре городского населения, ростом общей и первичной заболеваемости населения, отсутствием роста показателей средней продолжительности предстоящей жизни. В этой ситуации ожидать снижения потребностей населения в стационарной помощи ожидать не приходится. Более того, без адекватной системы стационарной помощи улучшить показатели здоровья населения северной столицы невозможно.

        Четвертая глава посвящена анализу сети стационарных учреждений Санкт-Петербурга, структуры коечного фонда стационарных учреждений, динамики показателей обеспеченности населения стационарной медицинской помощью с 1988  по 2007 гг.. Важнейшей особенностью  организации стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге является  то, что на его территории размещаются не только стационарные учреждения городского  подчинения (системы Комитета оп здравоохранению Санкт-Петербурга), но и учреждения федерального и ведомственного подчинения.

       С учетом  всех стационарных учреждений различной подчиненности  в 2007 г. в Санкт-Петербурге функционировало 46,2 тыс. коек, в том числе, в системе Минздравсоцразвития 42,0 тыс. коек, из них  31,7 тыс. коек было развернуто в стационарах  городского подчинения, а 10,3 тыс. -  в федеральных учреждениях. Необходимо отметить, что в течение всего двадцатилетнего периода наблюдения  продолжалось сокращение коечного фонда. В целом по сравнению с 1988 г. в 2007 г.  число коек  в стационарах  всех ведомств сократилось на 23,6 %: с 60,5 тыс. до 46,2 тыс.  Максимальный темп  убыли больничных коек имел место в период  внедрения в систему городского здравоохранения нового хозяйственного механизма. Так  в 1990 г. в  стационарных учреждениях городского подчинения было развернуто 46,6 тыс. коек, а  в 1991 г. их число сократилось до  41,5 тысячи  (- 11,0 %).

        Среди причин существенного сокращения коечного фонда  Санкт-Петербурга необходимо отметить следующие причины. Во Цпервых, в период внедрения в практику здравоохранения принципов нового хозяйственного механизма были пересмотрены  принципы бюджетного финансирования амбулаторно-поликлинических и стационарных  учреждений. В новых условиях хозяйствования бюджетные средства стали поступать в территориальные поликлиники, многие из которых были объединены в территориальные медицинские объединения (ТМО), которые, в свою очередь, оплачивали лечение жителей обслуживаемой территории в городских больницах по средней стоимости за пролеченного больного с учетом профиля койки. Новая система  финансирования стимулировала амбулаторные учреждения сдерживать госпитализацию за счет развития  стационарозамещающих  технологий (дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии,  стационаров на дому), увеличения объема и повышения качества амбулаторной медицинской помощи. В условиях сокращения объемов госпитализации между больницами сформировались конкурентные отношения, и в достаточно короткие сроки удалось переориентировать потоки больных в крупные и более современные стационары. Внедрение системы штрафных санкций, в том числе и за неполное обследование и некачественное лечение также способствовало тому, что, прежде всего, маломощные больницы стали испытывать дефицит больных и, как следствие, дефицит бюджетных средств. В определенной степени сокращению числа невостребованных больничных коек способствовала интенсификация лечебно-диагностического процесса ввиду значительного снижения  показателей средней длительности пребывания больных на койке для большинства профилей.

Во- вторых,         некоторому уменьшению больничных коек способствовали коммерциализация и разукрупнение промышленных предприятий, в результате чего стали  уменьшаться мощности медико-санитарных частей, в т.ч. и их стационарных подразделений.

В-третьих,  значительное влияние на сокращение коечного фонда оказало введение в начале 90-х годов  обязательного лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения. В связи с тем, что многие маломощные больницы не могли соответствовать требованиям, предъявляемым в ходе лицензирования и аккредитации к различным больничным службам, происходило постепенное закрытие,  прежде всего, специализированных отделений в небольших  по мощности многопрофильных больницах, а  впоследствии и закрытие некоторых больниц.

       И, наконец, в-четвертых,  начиная с 90-х годов, в связи с расширением прав руководителей больниц по формированию коечного фонда больницы  произошли значительные изменения  в структуре коечного фонда городских больниц: сокращение терапевтических и хирургических коек на фоне значительного увеличения числа специализированных коек хирургического и терапевтического профиля. Этой тенденции способствовали и более высокие тарифы по оплате лечения больных на специализированных койках, как в период нового хозяйственного механизма, так и в период  функционирования больниц в системе медицинского страхования.

       Сокращение коечного фонда в Санкт-Петербурге происходило на фоне некоторого  снижения численности постоянного  населения, но темпы убыли населения были значительно ниже, чем темпы  сокращения числа больничных коек. Более высокие темпы убыли больничных коек по сравнению с темпами снижения численности населения привели к значительному снижению обеспеченности населения города больничными койками. Следует обратить  внимание на то, что в Москве и Санкт-Петербурге сосредоточена значительная часть всех  клиник научно-исследовательских институтов и медицинских ВУЗов, а также крупные ведомственные медицинские организации, которые обслуживают не только жителей этих городов, но и население других регионов. Поэтому фактическое  сокращение обеспеченности больничными койками населения этих городов  значительно выше, чем официальные статистические данные, рассчитываемые путем деления всех больничных коек, функционирующих на территории на среднегодовую численность постоянного населения.

       В целом обеспеченность населения больничными койками с учетом стационаров всех ведомств уменьшилась со 121, 0 койки в расчете на 10а000 населения в 10988 г. до 99,0  коек на 10а000 населения в 2007 г.  По уровню данного показателя Санкт-Петербург в последние годы занимает одно из последних мест среди субъектов Российской Федерации.  В Северо-Западном федеральном округе  более низкие показатели обеспеченности  населения больничными койками  имеют место только в Ленинградской области (в 2007 г.  83 койки на 10а000 населения). 

       Важно также отметить, что  на территории города стационарные учреждения размещены крайне неравномерно. Значительная часть больничных учреждений  находится в центральных районах города. В то же время в некоторых крупных спальных районах с интенсивным жилищным строительством до настоящего времени отсутствуют современные стационарные учреждения. В связи с этим  весьма существенно отличаются и показатели обеспеченности больничными койками населения  в разных районах Санкт-Петербурга. В 2005 г. минимальный уровень обеспеченности населения больничными  койками  (9,0 коек на 10а000 населения) был более чем в 35 раз меньше максимального уровня данного показателя в Петроградском районе - 318,2 койки на 10а000 населения. Столь выраженный дисбаланс в размещении стационаров по городской территории не позволяет  обеспечить получение хотя бы основных видов стационарной помощи населению непосредственно в районе проживания. Поэтому, уже начиная с конца 80 - годов, неоднократно предпринимались попытки организации стационарной помощи в Санкт-Петербурге по зональному принципу. К началу выполнения данного исследования наиболее рациональной  схемой разделения территории города на медико-санитарные зоны  оставалась схема, предложенная В.А.Миняевым и И.В.Поляковым (1979). В соответствии с этой схемой  вся территория города делилась на пять медико-санитарных зон, каждая из которых включала  три-четыре административных района города. Лидером по численности населения стала Восточная зона, на ее территории к началу 2006 г. проживало 1223,6 тыс. чел. Второе место по численности населения заняла Южная зона. В районах  этой зоны проживало 958,4 тыс. чел. Северная зона с численностью населения 885,4 тыс. чел. заняла третье место, а Юго-Западная зона  с численностью населения 788,3 тыс. чел.  - четвертое место. Наименьшей по численности населения стала  Центральная  медико-санитарная зона (724,9 тыс. чел.).  Зонирование территории города позволило в значительной степени выровнять уровень обеспеченности  больничными койками населения  в рамках выделенных  медико-санитарных зон. Однако и в настоящее время имеются  существенные различия этих показателей  в разных зонах. Максимальный уровень обеспеченности населения больничными койками  имеет место в Центральной зоне (223,9 койки на 10а000 населения). Второе место по уровню данного показателя заняла Северная зона (107,5 койки на 10а000 населения). Менее существенно отличаются  показатели обеспеченности населения больничными койками в Восточной (83,4 койки на 10а000 населения) и в Южной медико-санитарной зоне (73,8 койки на 10а000 населения). И, наконец, самый низкий уровень данного показателя (34,2 койки на 10а000 населения) в течение многих лет  сохраняется в Юго-Западной зоне.

       Особое внимание необходимо  обратить на то, что в рамках медико-санитарных зон удалось  единообразить качественный состав стационарных учреждений. В каждой зоне  функционирует крупная зональная многопрофильная больница, коечный  фонд которой включает практически все  профили коек, необходимые для оказания экстренной медицинской помощи.

       При проведении мероприятий, направленных на  снижение затратности стационарной помощи, включающих сокращение числа коек и реструктуризацию коечного фонда  важно  не допустить снижения доступности стационарной медицинской помощи. Поэтому подобные мероприятия должны сопровождаться мониторингом  уровня  потребностей населения в разных видах  стационарной помощи, уровня госпитализированной заболеваемости и показателей использования коечного фонда.

       В пятой главе представлена динамика госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга и показателей использования коечного фонда  в течение двадцатилетнего периода наблюдения. В  период проведения  в Санкт-Петербурге  широкомасштабного эксперимента по переводу учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования уровень госпитализации населения в стационарные учреждения удалось существенно снизить за счет  создания новой системы финансирования  учреждений здравоохранения, ставшей причиной создания конкурентных отношений как между амбулаторными и стационарными учреждениями, так и между различными стационарами.  Как уже отмечалось, в новых условиях хозяйствования поликлиники были материально заинтересованы в  снижении уровня госпитализации. В свою  очередь, стационары были заинтересованы в увеличении числа госпитализаций. Для того чтобы стационары не были заинтересованы в госпитализации  больных, имеющих  относительные показания для госпитализации, использовались сдерживающие механизмы. Все случаи стационарного лечения менее 5 дней оплачивались по числу фактически проведенных койко-дней.

       Результаты эксперимента стали  очевидны  уже в  1990 г., когда число  госпитализированных больных в учреждениях здравоохранения системы Минздрава снизилось по сравнению с  1988 г.  на  % (с 1021,0 тыс. чел. до  978,4  тыс. чел.), а уровень госпитализированной заболеваемости уменьшился с 203,9 %0 в 1988 г. до 185,2 %0 в 1990 г. В последующие шесть лет, в том числе и после  введения обязательного медицинского страхования, сохранялась отрицательная динамика показателя, в 1997 г. показатель 162,8 %0 был практически таким же, как в 1996 г. Однако уже с 1998 г. без увеличения абсолютного числа госпитализированных пациентов за счет значительного уменьшения численности населения  Санкт-Петербурга наметилась тенденция к росту госпитализированной заболеваемости населения. Максимальный темп прироста данного показателя зарегистрирован в 2002 г. По сравнению с 2001 г.  госпитализированная заболеваемость увеличилась в 2002 г. соа178,7  до 193,8 случаев на 10а000 населения. В  2004 г. уровень госпитализированной заболеваемости (204,1 %0) практически достиг уровня  1988 г., а в 2006 - 2007 гг. даже его превысил  (соответственно 207,8 %0 и 214,2 %0).

       Столь существенное увеличение показателей заболеваемости обусловлено влиянием целого комплекса причин, среди которых наиболее важными являются следующие причины. В Санкт-Петербурге  сохраняется  тенденция к увеличению и абсолютной численности, и удельного веса населения пожилого и старческого возраста. Увеличение численности населения пожилого и старческого возраста является одной из основных причин роста потребностей городского населения в стационарной медицинской помощи.

       Постарение населения, ухудшение качества жизни значительной части населения в условиях рыночной экономики, привело и  к значительному росту общей и первичной заболеваемости населения и, соответственно, к росту госпитализированной заболеваемости.

       Существенное влияние на рост госпитализированной заболеваемости  оказало изменение порядка оплаты стационарной помощи, оказываемой в системе обязательного медицинского страхования. В 2002 г. введена новая система оплаты стационарного лечения, предусматривающая снижение стоимости койко-дня с увеличением  сроков пребывания пациента в стационаре. Это привело к росту заинтересованности больниц в госпитализации пациентов, не требующих длительной госпитализации и дорогостоящего лечения, в том числе и пациентов с относительными показаниями для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания.

       Миграционная активность и приток мигрантов (в том числе и нелегальных) также стал одной из причин роста потребностей в стационарной помощи.

Среди причин, способствующих росту госпитализированной заболеваемости,  необходимо отметить и  проблемы, связанные с доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической помощи, прежде всего, специализированной так, как в большинстве территориальных поликлиник города штаты врачей-специалистов и  участковых терапевтов укомплектованы неполностью.

       Кроме того, в структуре населения Санкт-Петербурга значительную долю составляют инвалиды  и другие контингенты населения (участники  войны, жители блокадного Ленинграда и др.), имеющие право на льготное лекарственное обеспечение при  амбулаторном лечении. Однако проблема полноценного лекарственного обеспечения льготных категорий населения до сих пор не решена. Возможности приобретения  дорогостоящих лекарственных препаратов у инвалидов невелики, поэтому снижается качество и эффективность амбулаторного лечения, что также приводит к росту  уровня госпитализации.

       В некоторой степени рост госпитализированной заболеваемости связан и с введением принципа  дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода. В соответствии с этим принципом после этапа интенсивного лечения нуждающиеся в долечивании пациенты переводятся либо в отделения восстановительного лечения, либо в отделения медико-социального ухода. Поэтому у таких пациентов  в процессе этапного лечения регистрируется несколько случаев госпитализации.

       Анализ показателей использования коечного фонда в стационарах городского  подчинения показало, что существенное сокращение коечного фонда в период  внедрения  нового хозяйственного механизма привело к оптимизации показателей среднегодовой занятости койки. Так, если в 1988 г. средняя длительность работы койки в году в городских больницах составила 293,6 дня, то уже в  1993 г. - 304,6 дня, а в 2007 г. - 338,4 дня. По сравнению с 1988 г. уровень данного показателя увеличился в 2007 г. на 15,3 %. Важно отметить, что  среднегодовая занятость койки в учреждениях федерального подчинения на протяжении последних  20 лет оставалась  ниже рекомендуемых нормативов. Более того,  уровень данного показателя в клиниках образовательных учреждений додипломного и последипломного высшего медицинского образования и научно-исследовательских институтов в 2007 г. по сравнению с 1988 г. уменьшился на 17,8  %  (с 284,0 дней до  233,6 дня).

       Следует отметить, что,  несмотря на вполне приемлемый уровень среднегодовой занятости койки в  городских больницах для взрослого населения,  в них  и в 1988 г., и в 2007 г. были перегружены койки некоторых профилей. Так,  койка гнойной хирургии в 1988 г. в среднем работала  352,9 дня, а в 2007 г. - 387,0 дней, среднегодовая занятость кардиологической койки в 1988 г. составила 352,6 дня, а в 2007 г. -  372,8 дня, нефрологической койки Цсоответственно  495,9 дня и  371,6 дня, радиологическая и рентгенологическая койка-  379,9 дня и  404,4 дня, урологическая койка - 349,9 дня и 361,2 дня.

       Интенсификация лечебно-диагностического процесса в  стационарных учреждениях способствовала  значительному сокращению средней длительности пребывания больного на койке:  в городских стационарах с  16,4 дня в 19888 г. до 13,0 дня в 2007 г. (- 20,7 %), а в стационарах федерального подчинения -  с 20,9 дня до  15,9 дня  (23,9 %). Сравнительный анализ средней длительности пребывания больных в отделениях с традиционно высоким уровнем данного показателя свидетельствует о том, что именно в  таких отделениях отмечается максимальный темп  убыли данного показателя. Например, средняя длительность пребывания пациента на кардиологической койке  в городских больницах в 1988 г. составил 23,2. а в 2007 г. - 12,7 дня. Средняя длительность пребывания больного на неврологической койке уменьшилась почти в два раза (с 24,2 дня в 1988 г. до 12,6 дня в 2007 г.). Длительность стационарного лечения на ревматологической койке  уменьшилась с 33,7 дней в 1988 г. до 14,8 дня в 2007 г.

Среди причин, способствующих сокращению сроков стационарного лечения, необходимо отметить и  увеличение случаев госпитализации пациентов, имеющих относительные показания  для лечения в условиях круглосуточного стационара.

       Увеличение среднегодовой занятости койки в стационарах городского подчинения на фоне значительного  уменьшения  сроков стационарного лечения привело к значительному росту оборота койки (с 17,9 в 1988 г. до 26,7 - в 2007 г.).  В  стационарных учреждениях федерального подчинения уровень данного показателя, свидетельствующего об уровне интенсификации использования коечного фонда, изменился несущественно. В 1988 г. оборот койки в клиниках ВУЗов и НИИ составлял 13,6, а в 2007 г. - 14,7.

       В последние годы в стационарах городского подчинения удалось оптимизировать  показатель среднего времени простоя койки. В 1988 г. с момента выписки больного и поступления  следующего пациента на  койку в среднем проходило 4,0 дня, а в 2007 г. - 1,0 день. В учреждениях федерального подчинения уровень данного показателя, наоборот, увеличился: с 6,0 дней в 1988 г. до 8,9 дней в 2007 г.

       Интенсификация использования коечного фонда  может привести к негативным последствиям и, прежде всего, к росту больничной летальности. По сравнению с 1988 г. в 2007 г.  уровень больничной летальности увеличился с 2,2 % до 3,0 % (+ 36,4 %).  Необходимо отметить, что существенное влияние на  показатели больничной летальности оказывает медико-демографический состав пациентов, лечившихся в стационаре.

Нозологический состав пациентов, лечившихся в стационарах города, структура оперативных вмешательств, особенности медико-демографического состава больных, лечившихся в многопрофильном стационаре, а также результаты анкетирования пациентов, выполненного с целью изучения их мнения о качестве и доступности стационарной медицинской помощи, представлены в шестой главе исследования. В 2007 г. среди  пациентов стационарных учреждений Санкт-Петербурга первое ранговое место заняли больные с болезнями системы кровообращения (18,4 %). Второе  место заняли  пострадавшие с травмами, отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин (11,3 %). Третье место разделили  беременные, роженицы и родильницы (10,0 %) и  пациенты с патологией  органов пищеварения (9,8 %). Четвертое место заняли  пациенты, лечившиеся в стационарах по поводу новообразований (8,6 %), пятое место разделили больные с заболеваниями мочеполовой системы и пациенты с болезнями органов  дыхания (соответственно  7,9 % и 7,6 %), шестое место заняли больные с инфекционными и паразитарными заболеваниями (5,8 %). Одинаковую долю составили пациенты с  психическими расстройствами и расстройствами поведения и  пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани (по 4,4 %). 

       Среди пациентов городских больниц в последние годы  растет удельный вес иногородних пациентов, в том числе, и за счет нелегальных мигрантов. В 2005 г. по сравнению с 2000 г. в стационарах Санкт-Петербурга, оказывающих медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования,  число пациентов, не имевших регистрации в Санкт-Петербурге увеличилось в 1,8 раза (с  36691 тыс. чел. до 67559 тыс. чел.).  Удельный вес иногородних пациентов и иностранных граждан в стационарах  северной столицы, финансируемых за счет средств ОМС, увеличился с 6,1 % в 2000 г. до 9,6 % - в 2005 г. Особенности демографического состава мигрантов (преобладание в их структуре лиц молодого возраста) в значительной степени изменяет традиционный для Санкт - Петербурга уровень потребностей  населения в различных видах медицинской помощи. При отсутствии официальной регистрации и  трудового договора  на оказание медицинской помощи иногородним пациентам расходуются средства, предназначенные для реализации  Территориальной программы государственных гарантий обеспечения жителей Санкт-Петербурга бесплатной медицинской помощью. Таким образом,  снижаются финансовые  возможности для обеспечения бесплатной медицинской помощью постоянного населения и мигрантов, застрахованных по обязательному  медицинскому страхованию.  Для решения этой проблемы целесообразно часть средств, собираемых при выявлении нелегальных мигрантов, работающих в различных организациях города, направлять в специально созданный миграционный фонд. За счет средств данного фонда  целесообразно оплачивать оказание медицинской  и социальной помощи  нелегальным мигрантам. При выявлении работодателя, использующего труд нелегального мигранта, получившего бесплатную медицинскую помощь в  государственном или муниципальном учреждении здравоохранения, с работодателя должен  взыскиваться не только штраф, но и полная стоимость проведенного лечения. В случае невозможности выявления работодателя, привлекавшего нелегального мигранта к труду, оплата лечения должна производиться из миграционного фонда.  Данная схема  оплаты медицинской помощи, предоставляемой мигрантам, не  получившим регистрацию и не заключившим трудовой договор, с одной стороны, будет стимулировать работодателей к своевременному  заключению трудовых договоров с мигрантами, получившими регистрацию, и выплате единого социального налога. С другой стороны, она  будет способствовать повышению активности миграционных служб по выявлению нелегальных мигрантов и нарушающих законодательство работодателей.

Следует отметить, что в  крупных многопрофильных стационарах, ориентированных на интенсивное лечение и госпитализацию больных, прежде всего, по экстренным показаниям, доля иногородних пациентов еще более значительна, чем в целом  по стационарам города. Анализ состава пациентов, лечившихся в одной из крупнейших многопрофильных больниц Санкт-Петербурга,  показал, что  доля лечившихся в нем иногородних пациентов в 2006 г. составила 13,3 %. 

Среди пациентов базового стационара  преобладали женщины, составившие 58,8 % и  41,2 % - мужчины.  Почти  каждый  третий пациент на момент госпитализации был старше 60 лет (32,0 %). Анализ нозологического состава пациентов, лечившихся в многопрофильном стационаре, показал, что наибольшую долю среди них (20,2 %) составили больные с болезнями системы кровообращения, второе место заняли пострадавшие с травмами (16,6 %), третье- с заболеваниями органов пищеварения (13,9 %), четвертое -  с болезнями мочеполовой системы (12,8 %). Таким образом, почти 2/3 всех пациентов были госпитализированы по поводу заболеваний, входящих в четыре  класса МКБ-Х. Средняя длительность пребывания пациента в базовом стационаре в 2005 г. составила 9,1 дня, однако сроки лечения варьировали весьма существенно. Результаты экспертной оценки показали, что из  общего числа пациентов с длительными сроками лечения 7,5 %  могли быть переведены в отделения восстановительного лечения и  6,8 % - в  учреждения (отделения) медико-социального профиля (больницы сестринского ухода и хосписы).

В связи со значительным сокращением коечного фонда Санкт-Петербурга на фоне роста  общей заболеваемости населения и  постарения населения  существует опасность снижения доступности стационарной медицинской помощи. Результаты анкетирования  пациентов показали, что  данная проблема оказалась актуальной для  14,7 % респондентов. Большинство же пациентов  (85,3 %), принявших участие в анкетировании были вполне удовлетворены доступностью стационарной помощи.  Среди участников анкетирования преобладали и пациенты вполне удовлетворенные качеством стационарной помощи, оценившие его на л4 и л5 баллов (88,7 %). Вместе с тем, некоторые  пациенты были не удовлетворены санитарным состоянием палат  (6,9 %) и мест общего пользования (11,7 %). Каждый десятый был не удовлетворен  количеством пациентов в палате. Эти показатели существенно отличались по разным отделениям, что доказано с помощью критерия Кокрена.

Важную роль в обеспечении качества медицинской помощи выполняют медицинские работники. Результаты изучения укомплектованности штатов стационарных учреждений и квалификации врачей и средних медработников  представлены в седьмой главе исследования. В настоящее время в Санкт-Петербурге функционирует  пять государственных образовательных учреждений, осуществляющих додипломную подготовку врачей. Поэтому показатель обеспеченности населения врачебными кадрами в северной столице один из наиболее высоких в Российской Федерации. В 2007 г. на 10а000 населения приходилось  83,5 врачей (в России  - 49,4 врача на 10а000 населения). В 1988 г. на 10а000 населения в Санкт-Петербурге приходилось 86,0 врачей.

       В 2007 г.  число штатных должностей в стационарах  городского и федерального подчинения (без учета  должностей в амбулаторных подразделениях) составило 12882, 25 должности, из них было занято 11а862,75 должностей (92,1 %). Укомплектованность штатов врачей  физическими лицами составило 65,3 %, а коэффициент совместительства составил 1, 41.  По некоторым специальностям  сложилась почти критическая ситуация. Так, укомплектованность штатов  врачей - сосудистых хирургов физическими лицами в 2007 г. составила 55,3 %, а коэффициент совместительства - 1,74. Штаты врачей анестезиологов - реаниматологов были укомплектованы  физическими лицами на 59, 1%, а коэффициент совместительства составил 1,56.  Укомплектованность физическими лицами штатных должностей фтизиатров составила 62,1 %,  врачей ультразвуковой диагностики - 46,7 %, а коэффициент совместительства составил соответственно 1,48 и 2,1.

       Следует отметить, что  неукомплектованность штатов врачей стационарных учреждений обусловлена не только относительно низким уровнем заработной платы. В связи с интенсификацией лечебно-диагностического процесса и ростом госпитализированной заболеваемости в последние годы существенно увеличилась нагрузка врачей  больничных учреждений, особенно тех из них, которых  в основном ориентированы на госпитализацию больных по экстренным показаниям.  Значительное увеличение нагрузки в последние годы отмечают  76,5 %  врачей и руководителей  подразделений больниц. Причем,  более половины респондентов связывают увеличение нагрузки с  неукомлектованностью штатов. Еще более острой проблемой для стационарных учреждений Санкт-Петербурга является неукомплектованность штатов средних медработников и младшего медицинского персонала. В 2007 г.  в стационарных учреждениях системы Минздравсоцразвития укомплектованность штатов средних медицинских работников  за счет совместительства составила 91,6 %,  а физическими лицами - лишь 63,4 %, соответственно коэффициент совместительства составил 1, 43.  Штаты младшего медицинского персонала были укомплектованы на 82,8 %, в том числе, физическими лицами - на 39,4 %. Коэффициент совместительства у данной категории медицинских работников составил 2,1.

       Для решения кадровых проблем необходимо не только повышение заработной платы и социальных гарантий, но и улучшение условий труда. Физический и моральный износ основных фондов лечебно-профилактических учреждений создает немало проблем для всех категорий работников больниц, в ряде случаев, делая невозможным выполнение профессиональных обязанностей. 

Восьмая глава исследования посвящена анализу состояния зданий стационарных учреждений  Санкт-Петербурга и изучению основных тенденций  больничного строительства.

Как и в целом по Российской Федерации,  темпы больничного строительства в Санкт-Петербурге  с начала 90-х годов прошлого века  существенно снизились.  Число  введенных в эксплуатацию больничных коек в  России уменьшилось с 21831 койки в 1990 г. до 8989 коек в 2006 г. (- 58,8 %).  Вместе с тем, многие больницы, построенные в 50 - 60- е годы прошлого века уже не соответствуют современным требованиям. 

Следует отметить, что к началу 2006 г.  больничные учреждения городского подчинения в Санкт-Петербурге занимали  278 зданий, из них 2,9 % находились в аварийном состоянии,  6,5 % - требовали реконструкции и  30,9 %  нуждались в капитальном ремонте. Некоторые  больницы функционируют с нарушениями снатарно-эпидемиологических правил и нормативов - СанПин 2.1.3.1375 - 03 Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров, утвержденных Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации  06.06.03 г. В частности,  эксплуатация  зданий некоторых больниц осуществляется с нарушениями п.2.2.2.,  в соответствии с которым, специализированные больницы мощность свыше 1000 коек, а также стационары с особым режимом работы (психиатрические, инфекционные, туберкулезные, онкологические, кожно-венерологические и др.)  должны располагаться  в зеленых массивах, на расстоянии не менее 500 м от территории жилой застройки. Площадь зеленых насаждений и газонов должна составлять не менее 60 % общей площади участка (п.2.2.7. СанПин 2.1.3. 1375 -03).

       Значительная часть зданий стационарных учреждений  находится в центральных районах Санкт-Петербурга. К сожалению, возможности строительства новых больничных учреждений в центральных районах города весьма ограничены  и основным направлением развития сети медицинских учреждений в центральной части города остается реконструкция  имеющихся объектов здравоохранения. При строительстве и реконструкции новых зданий, особенно в охранной зоне Санкт-Петербурга, необходимо учитывать характер окружающей медицинские учреждения застройки, отдавая предпочтение проектам, наиболее удачно вписывающимся в сложившуюся архитектурную среду. Целесообразно использовать и опыт европейских стран по реконструкции исторических центров, в том числе и метод критической реконструкции  (Гельфонд А.Л., 2007), предусматривающий:

-  сохранение исторической планировочной структуры кварталов;

- построение композиции на сочетании открытых и закрытых пространств;

-  ограничение высотности зданий и заглубление аттиковых этажей;

-  сохранение зданий, закрепляющих основу градостроительного каркаса;

-  применение модульности и единого масштаба застройки.

В этой связи повышается значимость основополагающей для градостроения формулы римского архитектора Витрувия (I в. до н.э.), включающей три основных критерия: пользу, прочность, красоту здания.  Позднее к этим критериям был добавлен еще один - экономичность. К сожалению,  при проектировании и строительстве социальных объектов этот критерий нередко становится определяющим.

При проведении реконструкции больничных зданий, расположенных в центральных районах Санкт-Петербурга,  необходимо учитывать особые градостроительные (в том числе и высотные) регламенты. Для  выполнения  этих регламентов в зоне старой, относительно малоэтажной застройки,  более целесообразной является павильонная система, не смотря на ее высокую энергоемкость и затратность. Следует отметить, что результаты анкетирования больных и  врачей показали, что павильонной системе отдают предпочтение значительная часть респондентов (47,8 % пациентов и  34,6 % врачей).

Необходимо  отметить, что большинство  типовых проектов больничных учреждений разрабатывались и реализовывались  более полувека назад и нередко  перепланировка помещений для развертывания современных диагностических или лечебных подразделений  либо требует весьма значительных затрат, либо невозможна. В последние годы с этой проблемой столкнулись многопрофильные больницы при развертывании в приемных отделениях  подразделений экстренной медицинской помощи.

При выборе архитектурно-планировочных решений уже на стадии проектирования необходимо учитывать, что значительную часть  пациентов медицинских учреждений составляют инвалиды и другие маломобильные группы населения с выраженными ограничениями жизнедеятельности. Качество  проектного решения общественных зданий для маломобильных посетителей должно достигаться за счет соблюдения соответствующих  требований, касающихся, прежде всего, беспрепятственного перемещения и  безопасности путей  движения посетителей. Вместе с тем, нередко  для  развертывания  больниц и отделений восстановительного лечения и медико-социального профиля используются  здания маломощных больниц без  необходимой  комплексной реконструкции.

В связи с этим необходимо отметить, что до настоящего времени в программах профессиональной переподготовки и усовершенствования организаторов здравоохранения практически не уделяется  внимания  современным проблемам больничного строительства, капитального ремонта и  эксплуатации зданий учреждений здравоохранения и изучению нормативно-правовой базы, регулирующей  эту деятельность.

       В соответствии с Градостроительным кодексом  (№ 190 ЦФЗ от 29.12.04 г.)  возведение  любых объектов капитального строительства (зданий, сооружений, строений)  должно осуществляться на основе документов  территориального планирования, правил землепользования и застройки с соблюдением требований технических регламентов. На ближайшую перспективу основные  направления больничного строительства и реконструкции больничных зданий определены соответствующими разделами  Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга.

В современных условиях при планировании стационарной медицинской помощи необходимо учитывать не только численность населения, зарегистрированного на территории обслуживания  той или иной больницы, особенности его возрастно-полового состава,  но и  основные направления социально-экономического развития региона и важнейшие градостроительные  тенденции. Разработке концептуальных подходов к планированию и организации стационарной медицинской помощи  населению Санкт-Петербурга в современных условиях посвящена девятая глава исследования. В начале 90-х годов прошлого века в России произошел не только переход от государственной системы здравоохранения к страховой, но и  изменились подходы к планированию медицинской помощи. Принцип преимущественно отраслевого планирования здравоохранения уступил место территориально-отраслевому планированию с учетом особенностей  региона, уровня и структуры заболеваемости населения.

В последние годы потребности населения в стационарной помощи определяются в соответствии с нормативами объемов стационарной помощи, утвержденными Программой госгарантий.  Причем, потребности определяются не числом коек на 1000 населения, а числом койко-дней на 1000 населения,  а с 2005 г. - на 1 жителя. Поэтому для расчета необходимого числа коек  можно использовать формулу:

  N  x  B

       К=Ц где :  К- необходимое число коек;

С 

N - норматив числа койко-дней по данному профилю

  на жителя в год, утвержденный Программой

  госгарантий;

  С - рекомендуемая среднегодовая занятость койки по

  данному профилю;

  В- численность населения

Необходимо отметить, что в последние годы основные направления социально-экономического развития разных районов города существенно изменились. Наметилась четкая тенденция к преобразованию центральных районов города в культурно-деловой центр. Крупные промышленные предприятия переводятся не только из центральных районов, но и из крупных промышленных районов  на городские окраины. Активная реконструкция центральных районов  направлена на развитие гостиничного бизнеса и лофисных центров. Эти  преобразования приводят к существенному перераспределению  постоянного населения по районам города, в частности, к уменьшению населения в центральных районах города. Так, если в 2007 г. по сравнению с 2005 г. численность населения Санкт-Петербурга уменьшилась на 0,6 %, то  темп убыли населения в центральных районах  оказался более значительным. По сравнению с 2005 г. численность постоянного населения в Адмиралтейском районе уменьшилась на 4,4 %,  в Петроградском районе - на 3,3 %, в Центральном районе - на 2,5 %. Традиционные методики определения потребностей населения в стационарной помощи с учетом только численности населения и его возрастно-полового состава  могут привести к серьезным ошибкам  и снижению доступности стационарной помощи для жителей центральных районов города. К началу  2006 г. на территории четырех районов, вошедших в Центральную медико-санитарную зону,  проживало  724,9 тыс. чел.  (15,8 %) от общей численности  населения Санкт-Петербурга, а численность работников крупных и средних организаций, функционирующих в  центральных районах,  составила  518, 6  тыс. чел. (41,4 % от общего числа работников этих организаций). В Северной медико-санитарной зоне, включающей три района, проживало  885,4 тыс. чел. (19,3 % от общей численности городского населения), а численность работников крупных и средних организаций, осуществляющих свою деятельность на территории этих районов, составила 157, 3 тыс. чел. (12,5 % от числа работников всех крупных и средних городских организаций). Повышенная деловая активность в  центре города, наличие  большого количества  развлекательных и торговых центров,  сосредоточенность большого числа туристов требует особых подходов к планированию  и организации медицинской помощи в центральных районах Санкт-Петербурга. При определении оптимальной мощности стационарных учреждений в этом случае необходимо учитывать не только численность населения, проживающего в Центральной медико-санитарной зоне, но и  численность работающих  и учащихся, среднесуточное количество туристов, посетителей торгово-развлекательных  объектов, среднесуточную численность транзитных пассажиров и т.д.  Оптимальная мощность стационарных учреждений в данном случае может быть рассчитана по формуле:

        N x B 1 N x B 2 x k 2  N x B3 x k 3  Nx B4 x k4

К=  --------------- +  --------------- + -------------- +  ----------------, где:

C C  C C

B 1 - численность постоянного населения;

B2  -  численность населения, работающего в зоне дислокации больницы, но проживающие в других районах;

B3 - численность учащихся и студентов, обучающихся в зоне дислокации больницы, но проживающие в других районах;

B4 -  среднесуточная численность транзитных пассажиров городского транспорта, туристы, посетители  деловых и торгово-развлекательных центров;

k 2, k3 , k4 - поправочные коэффициенты, рассчитываемые с учетом среднесуточной длительности пребывания данных контингентов населения в зоне дислокации больницы.

В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденной  Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом ОМС в 2000 г.,  рекомендуется три уровня оказания стационарной медицинской помощи: районный, городской и клинический. В связи с различной численность населения в разных  административных районах  Санкт-Петербурга, особенностями размещения стационарных учреждений по территории города и  наличием существенных различий обеспеченности населения  разных районов города больничными койками  выделение  уровней оказания стационарной медицинской помощи (районного, городского и клинического)  не позволит решить проблему, связанную с обеспечение равной доступности разных видов стационарной медицинской помощи для жителей всех административных районов. Данная система стационарной помощи, основанная на принципе этапности, должна быть дополнена еще одним уровнем - медико-санитарной зоной.  При этом районный уровень оказания стационарной помощи должен быть сохранен только в медико-санитарных зонах, включающих пригородные районы. В остальных  случаях  на зональном уровне должны быть представлены  крупные многопрофильные стационары интенсивного лечения,  психиатрические больницы,  детские  многопрофильные больницы, родильные дома (перинатальные центры), стационары  восстановительного лечения и учреждения медико-социального профиля (дома сестринского ухода и хосписы). При этом зональной многопрофильной больнице отводится  системообразующая роль. Состав и мощность остальных стационарных учреждений  зонального уровня определяются с учетом мощности и структуры коечного фонда зонального стационара. В связи со строительством КАД особое внимание должно уделяться  организации  в структуре крупных многопрофильных зональных стационаров  специализированных центров, ориентированных, прежде всего, на оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

       Обеспечение доступности стационарных учреждений для населения некоторых районов Санкт-Петербурга осложняется  территориальными особенностями северной столицы, прежде всего,  наличием  водных преград, мостов и т.д. Поэтому стационарные учреждения островных  и наиболее удаленных от центра пригородных районов должны иметь все  профили  коек,  необходимые для оказания экстренной стационарной помощи.

       На городском уровне должны быть сосредоточены  инфекционные больницы, противотуберкулезные и кожно-венерологические стационары, а также стационары, ориентированные  преимущественно на лечение плановых больных с использованием  высокотехнологичных методов лечения, а также ведомственные стационары, оказывающие медицинскую помощь жителям  города.

       Клинический уровень должен включать клиники образовательных учреждений додипломного и последипломного медицинского образования, научно-исследовательских институтов,  медицинских центров федерального подчинения.

В соответствии с Программой госгарантий для обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью необходимо предусмотреть  2812, 5 койко-дня на 1000 жителей. При среднегодовой занятости койки в городских больницах равной 330 дням потребность в койках составит 8,6 койки на 1000 жителей  (с учетом учреждений всех ведомств, участвующих в реализации Программы). Однако, только среди пациентов, госпитализированных  в рамках ОМС, как уже отмечалось, около 10 % составляют пациенты, не проживающие в Санкт-Петербурге , а с учетом бюджетных коек эта цифра, по данным МИАЦ, составляет около 20 Ц22 %.  В соответствии  с основными демографическими тенденциями и направлениями социально-экономического развития Санкт-Петербурга на ближайшую перспективу необходимо иметь 10,5  койки на 10а000 населения, из них 5,0 коек должны быть сосредоточены в учреждениях зонального и районного (для пригородных районов) уровня,  3,3 койки - в стационарах городского уровня и 2,2 койки в стационарах клинического уровня.

При планировании различных видов стационарной медицинской помощи необходимо учитывать и основные направления Национального проекта в сфере здравоохранения. Приоритетными направлениями развития высокотехнологичной медицинской помощи являются: сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия и эндопротезирование, нейрохирургия, репродуктивные технологии, эндокринология. Реализация каждого из этих направлений, предусматривающая и соответствующее финансирование, также приведет к росту  потребностей населения в стационарной медицинской помощи.

Одним из важнейших направлений Национального проекта в сфере здравоохранения является дополнительная диспансеризация работающего населения. Реализация данного направления также  будет способствовать выявлению хронических заболеваний и росту  потребностей населения в стационарной помощи.

В связи с предполагаемым ростом рождаемости и снижением уровня смертности населения  уже в ближайшие годы следует ожидать увеличения потребностей населения в акушерско-гинекологической и педиатрической помощи. Государственная политика в области планирования семьи  (в т.ч. внедрение в практику родовых сертификатов, материнских сертификатов развитие репродуктивных технологий) в настоящее время направлена  на повышение рождаемости, в том числе, за счет рождения  двух и более детей и снижения числа прерываний беременности. Анализ числа абортов, соотношения родов и абортов свидетельствует о том, что еще до  утверждения Национального проекта наметилась положительная тенденция в динамике этих показателей, что обусловило некоторый прирост рождаемости. Определенный вклад в повышение рождаемости в начале XXI века внесла некоторая стабилизация социально-экономической обстановки в стране, а также вступление в детородный возраст  поколения  начала 80-х годов прошлого века, когда также отмечалось повышение рождаемости в связи с принятием целого ряда законодательных актов, направленных на повышение рождаемости. Существенным  резервом  увеличения числа рождений является сокращение числа случаев прерывания беременности.

Если предположить, что  общее число зачатий в год сохранится на уровне 2004 г., но при этом число абортов сократится на  30 % потребуется 1478 коек для беременных и рожениц, а при  уменьшении числа абортов на 50 % - 1666 коек. В настоящее время в родильных домах  подчиненных Комитету по здравоохранению  функционирует  790  коек для беременных и рожениц, еще 155  коек данного профиля развернуто  в учреждениях, подчиненных Минздравсоцразвития. Итого общее число коек для беременных и рожениц составляет в настоящее время - 945 коек,  соответственно дефицит коек при первом варианте  составит  533 койки, а при втором -  721 койка.  При снижении числа абортов на 30 %  для госпитализации беременных потребуется также  1368  коек патологии беременности, а при снижении числа абортов на 50 % -  1542  койки данного профиля. В настоящее время в учреждениях городского и федерального подчинения развернуто 932 койки данного профиля. Соответственно дефицит  коек данного профиля составит  при  первом варианте  - 436 , а при втором -  610 коек.

       Следует отметить, что еще в 1991  г.  суммарное число коек для беременных и рожениц и патологии беременности в целом по городским стационарам (роддомам) составляло  2652  койки. Рождаемость в этот период составляла 9,3 %0.. Важно также помнить  о том, что в последние годы  около 1/5 пациенток  родильных отделений составляют  женщины, не имеющие регистрации в Санкт-Петербурге, причем, большинство из них являются жителями ближайших к Санкт-Петербургу районов Ленинградской области. А именно в этом регионе имеется весьма ощутимый резерв для повышения рождаемости за счет снижения числа абортов.

       В связи с постарением населения и ростом численности инвалидов в ближайшие годы следует ожидать  увеличения потребностей данного контингента в стационарной медицинской помощи, в том числе, и в восстановительном лечении в рамках реализации индивидуальных  программ реабилитации инвалидов. Расчеты показали, что для обеспечения  этапного принципа лечения больных пожилого возраста и инвалидов, имеющих противопоказания для проведения после курса интенсивного лечения реабилитационного этапа в санаторно- курортных учреждениях, а также для проведения реабилитации других контингентов больных (в т.ч. детей) необходимо предусмотреть 1,1 койки восстановительного лечения на 10а000 населения. Суммарная расчетная потребность  в койках медико-социального профиля составляет 0,7 койки на 10а000 населения, в том числе, 0,6 койки сестринского ухода и 0,1 хосписной койки.

Актуальность научно обоснованных подходов к планированию стационарной медицинской помощи в современных условиях обусловлена, прежде всего, тем, что  в последние годы по целому ряду причин произошло существенное изменение функций стационарных учреждений. В первую очередь, необходимо отметить  изменение соотношения пациентов, поступающих в плановом и экстренном порядке. В последние годы произошел существенный рост  и уровня, и удельного веса экстренной госпитализации пациентов. Так, в Санкт-Петербурге доля экстренной госпитализации пациентов в больничные учреждения для взрослого населения возросла в последние годы до 65- 67 %.  В крупных многопрофильных больницах удельный вес пациентов, поступившим по экстренным показаниям,  составляет 85 - 88 %.

Для лечения значительной части пациентов с хроническими  заболеваниями, не требующих экстренной госпитализации, широко используются дневные стационары, центры амбулаторной хирургии, стационары на дому. Развитие стационарозамещающих технологий обусловило изменение структуры госпитализированной заболеваемости и потребностей населения в разных видах медицинской помощи. В связи с этим для обеспечения одного из важнейших  компонентов качества  стационарной помощи - ее доступности,  необходимо проведение  исследований с целью изучения изменившихся потребностей населения в стационарной помощи и проведение мероприятий по соответствующей реструктуризации коечного фонда.

       При определении необходимого числа коек в системе городского подчинения  важно учитывать  тенденции развития федерального и ведомственного здравоохранения.  При неизменном или незначительно меняющемся уровне потребностей населения в стационарной помощи изменение числа коек в  системе городского здравоохранения без соответствующей коррекции коек в  системах федерального и ведомственного здравоохранения приведет к снижению пропускной способности койки одновременно  во всех системах.

       Результаты выполненного исследования позволили сформулировать основными концептуальные  направления развития стационарной медицинской помощи населению Санкт-Петербурга на ближайшую перспективу, включающие:

- реструктуризацию стационарной помощи с учетом реальных потребностей населения в разных видах стационарной помощи, принципа  дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода с оптимальным соотношением числа коек для интенсивного лечения и долечивания больных;

-  модернизацию  учреждений здравоохранения, в том числе за счет капитального ремонта и реконструкции  зданий лечебно-профилактических учреждений  с высоким уровнем износа  и  несоответствием  современным требованиям и условиям размещения  оборудования, а также требованиям к  учреждениям здравоохранения, оказывающим помощь маломобильным группам населения;

-  увеличение  мощностей учреждений  родовспоможения  и  детства,  развитие перинатальной службы с учетом предполагаемого роста рождаемости, увеличения числа вторых и последующих родов, увеличения возраста  рожающих  (особенно повторно) женщин;

-  формирование многоуровневой системы стационарной помощи населению крупнейшего центра Северо-Западного федерального округа, включающей  районный уровень  (для пригородных районов), зональный, городской и клинический уровень;

- определение потребностей населения, проживающих на территории  разных медико-санитарных зон,  в разных видах стационарной помощи и планирование коечного фонда больниц с учетом численности постоянного населения, а  также численности работающего и  обучающегося на данной территории контингента, проживающего в районах других медико-санитарных зон;

-  увеличение участия стационаров  федерального подчинения и ведомственных больниц в реализации  Территориальных программ госудасрвтенных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью  и Национального проекта, в том числе в оказании высокотехнологичной медицинской помощи;

       - разработку современных проектов зданий больничных учреждений с учетом требований к технологической оснащенности современных больниц,  условиям труда медицинских работников и условиям пребывания в стационарных учреждениях больных  и пострадавших.

       

                                ВЫВОДЫ

       

       1.  Анализ показателей здоровья населения за длительный период времени (с 1988 по 2007 гг.)  свидетельствует о сохранении и в Российской Федерации, и В Санкт-Петербурге негативной демографической ситуации, характеризующейся снижением численности постоянного населения и увеличением  численности мигрантов (в том числе и не поддающихся никакому учету нелегальных мигрантов). В связи с этим  изменяются уровни потребности населения в разных видах стационарной помощи. Существенное влияние на уровень потребностей населения в стационарной помощи  оказывают и меняющиеся  показатели естественного движения населения (рождаемость и средняя продолжительность предстоящей жизни).

       3.  Результаты исследования показали, что, не смотря на наличие в Санкт-Петербурге  не только больничных учреждений городского подчинения, но и стационаров федерального и ведомственного подчинения, в последние годы по уровню обеспеченности населения  больничными койками Санкт-Петербург занимает одно из последних мест среди всех субъектов Российской Федерации.

2. Изучение динамики госпитализированной заболеваемости населения  свидетельствует о значительном росте данного показателя, особенно в последние годы. В 2007 г. в расчете на 1000 населения Санкт-Петербурга было госпитализировано 214, 2 пациента, в то время как в  1997 г. уровень госпитализированной заболеваемости составил 162,8 %0.  Среди факторов, способствующих росту госпитализированной заболеваемости необходимо отметить существенный рост общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга и внедрение  в 2002 г. способа оплаты стационарной помощи в сиситеме ОМС, стимулирующего стационары к увеличению объемов госпитализации.

3. Важно отметить и существенные различия  показателей обеспеченности больничными койками населения разных районов города. Максимальный уровень данного показателя (318,2 койки на 10а000 жителей) превышает минимальный уровень показателя (9,0 коек на 10а000 жителей) более, чем в 35 раз. Весьма  существенно отличается в разных районах города и качественный  состав стационарных учреждений. Почти во всех  малонаселенных центральных районах имеются крупные многопрофильные больницы, а двух самых  крупных районах города такие учреждения отсутствуют.

4. Анализ показателей использования коечного фонда городских больниц за двадцатилетний период активного реформирования системы стационарной помощи  Санкт-Петербурга показал, что  сокращение числа коек оказало положительное влияние на показатели средней длительности работы койки в году, увеличившиеся с  293,6 дней  в 1988 г. до  338,4 дней в 2007 г.  В то же время  весьма  значительно уменьшилась и средняя длительность пребывания больного на койке (с  16,4 до 13,0 дней),  и среднее время простоя койки (с  4,0 до 1, 0 дня).

       5. Среди пациентов  стационарных учреждений Санкт-Петербурга первое ранговое место заняли больные с болезнями системы кровообращения (18,4 %), второе - пострадавшие с травмами и отравлениями (11,3 %). Третье место разделили беременные, роженицы и родильницы (10,0 %) и пациенты с болезнями органов кровообращения (9,8 %). В последние годы весьма существенно увеличился удельный  вес иногородних пациентов. Так, только в стационарах, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования,  суммарная доля иногородних пациентов и иностранцев по сравнению с 2000 г. в 2005 г. увеличилась в 1,8 раза (с 6,1 % до 9,6 %).

       6. Экспертная оценка случаев стационарного лечения показала, что из числа пациентов с длительными сроками  пребывания в стационаре 7,5 % могли быть переведены в отделения восстановительного лечения, а 6,8 % - в учреждения медико-социального профиля (больницы сестринского ухода и хосписы). По данным анкетирования, для  14,7 % респондентов  актуальной проблемой  является  низкая доступность стационарной помощи.

       7.  Не  смотря на то, что в Санкт-Петербурге в течение многих лет сохраняется один из самых высоких показателей обеспеченности населения врачами, укомплектованность штатов врачей физическими лицами в  стационарах  города составляет 65,3 %. Еже ниже показатели укомплектованности штатов физическими лицами у средних и младших  медработников (соответственно  63,4 % и 39,4 %).

       8.  В последние годы в большинстве регионов  страны, в том числе и в Санкт-Петербурге,  практически прекратилось  больничное  строительство. В то же время почти каждое третье больничное здание в северной столице нуждается в капитальном ремонте, а 2,9 % зданий находятся в аварийном состоянии. Значительная часть таких зданий находится в исторической охранной части города, что в значительной степени  осложняет проведение капитального ремонта и реконструкции.

       9.  В связи с ростом рождаемости и реализацией основных направлений Национального проекта в сфере здравоохранения уже в ближайшие годы  многие регионы  столкнуться  с  проблемой снижения доступности  стационарной помощи из-за роста потребностей населения в больничной помощи по вполне объективным причинам.

        ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При  создании стационарных учреждений медико-социального профиля (домов сестринского ухода и хосписов)  необходимо отказаться от распространенной практики перепрофилирования для этих целей  маломощных больниц со слабой материально-технической базой без  реконструкции здания и максимального их приспособления к нуждам маломобильных групп пациентов с выраженными ограничениями жизнедеятельности (прежде всего, самостоятельного передвижения и самообслуживания).

       2.  При планировании стационарной медицинской помощи населению крупного города районный уровень  целесообразно сохранять только для наиболее удаленных от центра города пригородных районов. Для остальных территорий города необходимо предусмотреть трехуровневую  модель, включающую зональный, городской и федеральный уровень.

       3.  С учетом  сложившихся в последние годы  демографических тенденций,  роста заболеваемости  населения, реализацией индивидуальных программ реабилитации, реализацией Национального проекта в сфере охраны здоровья для  обеспечения  населения доступной стационарной помощью необходимо  увеличить  норматив обеспеченности больничными койками населения Санкт-Петербурга до 10,5 коек с адекватным  распределением коек по разным уровням (зональному, городскому и федеральному).

4. Одной из важнейших задач органов управления здравоохранения и  правительства субъектов  Российской Федерации является  научно обоснованная  корректировка территориальных схем развития здравоохранения и обеспечение условий для  разработки современных проектов больничных учреждений, позволяющих обеспечить соответствующее техническое оснащение  стационаров.

       5. При планировании стационарной медицинской помощи необходимо учитывать не только численность постоянного населения обслуживаемой стационаром территории, но и численность работающих и учащихся, транзитных пассажиров городского транспорта, туристов, посетителей крупных торгово-развлекательных центров,  функционирующих в зоне дислокации больницы. Для расчета мощности больниц для районов Ц  культурно-деловых центров целесообразно использовать  разработанную в  ходе исследования методику, основанную на определении совокупных потребностей в стационарной помощи различных групп населения (с учетом мигрантов) и жителей других районов,  работающих или обучающихся в районе дислокации больницы.

       6. Мероприятия по реструктуризации коечного фонда городских больниц должны быть научно обоснованы и учитывать основные направления реструктуризации  коечного фонда стационаров  федерального и ведомственного подчинения.

       7. При проведении реорганизационных мероприятий во избежание неприятия реформ со стороны непосредственных производителей медицинских услуг и их потребителей целесообразно проводить социологические опросы медицинских работников и пациентов и после анализа их результатов проводить соответствующую разъяснительную работу.

       8.  Необходимо усилить внимание к  подготовке  руководителей учреждений здравоохранения на циклах  усовершенствования по вопросам материально-технического оснащения  медицинского учреждения, проведения  реконструкции и капитального ремонта зданий, порядка инвентаризации основных фондов и т.д.

       9. Важной задачей заместителей главного врача по медицинской части и заведующих отделениями является постоянный контроль за соблюдением оптимальных сроков  стационарного лечения.  Для осуществления этого контроля  целесообразно использовать разработанную и апробированную в ходе  данного исследования методику экспертной оценки.

               СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ  ПО ТЕМЕ

                                       ДИССЕРТАЦИИ

1. Пенюгина Е.Н., Макушенко Е.В. Анализ демографического состава врачебных кадров стационарных учреждений Санкт-Петербурга // Современные проблемы стационарной медицинской помощи: Сб. научных  трудов. - СПб.:  СПбГМУ, 1994. - С. 51 - 54.

2. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Жолобов В.Е., Стожаров В.В., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н., Трофимова Н.В.  Анализ деятельности городской больницы Св. преподобной  мученицы Елизаветы в новых экономических условиях // Современные проблемы стационарной медицинской помощи: Сб. научных  трудов. - СПб.:  СПбГМУ, 1994. - С.6 - 20.

3.  Науменко А.Г., Пенюгина Е.Н.  Актуальные проблемы  организации стационарной медицинской помощи больным алкоголизмом // Сборник научно-практических работ городской больницы Св. пр. мученицы Елизаветы. - СПб., 1995. - С. 56 - 59.

4. Железняк Е.С., Алексеева Л.А., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса // Проблемы социальной медицины и история медицины. - 1996. - № 3. - С. 20 - 22. 

5. Железняк Е.С.,  Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н., Алексеева Л.А.  Анкетирование пациентов как  важное направление оценки и улучшения качества  медицинского обслуживания // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных трудов.- СПб.: ИМСПУ, 1996. - С. 87 - 89.

       6. Накатис Я.А., Григорьева Р.Н., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н., Ельсиновский В.И., Пупышева Г.И., Шерстнов М.Ю.  Повышение экономической эффективности стационарной помощи // Современные аспекты  медицины и здравоохранения крупного города: Сб. научно-практ. работ. - вып. 2. - СПб., 1997. - С. 33 - 37.

       7. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич В.С., Алексеева Л.А., Анисимов Р.П., Афонина Е.В., Гончаренко В.Л., Гусев О.А., Здоровцева

Н.В., Кочорова Л.В., Микиртичан Г.Л., Нечаева Г.Н.,  Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Пивоваров А.Н., Трофимова Н.В. Социальная медицина и организация здравоохранения / Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспиранто: в 2 томах. - СПб., 1997. -  440 с.

       8. Корюкин В.Г., Пантелеева Т.А., Пенюгина Е.Н.  Медико-демографическая характеристика  пострадавших от ожоговой травмы // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 2. - СПб.: СПбГМУ, 1997. - С. 212 - 215.

       9.  Вишняков Н.И., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н. Накатис Я.А., Ельсиновский В.И., Григорьева Р.Н., Шерстнов М.Ю. Медико-экономические основы Единой хирургической службы  медико-санитарной части  в условиях обязательного медицинского страхования. - СПб.: СПбГМУ,  ЦМСЧ № 122, 1997. - 53 с.

       10. Вишняков Н.И., Гусев О.А., Пенюгина  Е.Н.  Концепция развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2003 г. // Мир медицины. - 1997. - № 9. - С. 6 - 9.

       11.  Архипов В.В., Стожаров В.В., Пенюгина Е.Н.  Вопросы управления качеством стационарной медицинской помощи в Концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга на 1997 - 2003 гг. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 3. - СПб., 1998. - С. 72 - 74.

       12. Железняк Е.С., Макушенко Е.В., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н., Пупышева Г.И. Пациент как  субъект контроля качества // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 3. - СПб., 1998. - С.  91 - 97. 

       13. Петрова Н.Г. , Кириллов А.В., Пенюгина Е.Н.  К характеристике медицинского обслуживания лиц старшего возраста // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 3. - СПб., 1998. - С. 304 - 309.

       14.  Вишняков Н.И., Миняев  В.А., Павлов Ю.В., Архипов В.В., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н., Данилов Е.О., Емельянов О.В.,  Кириллов А.В., Клюковкин К.С., Меркулов С.Н., Стожаров В.В. Качество и эффективность лечебно-профилактической помощи населению как  важнейшая задача  реализации концепции развития Санкт-Петербурга // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных  работ. - вып.2. - СПб., 1998. - С. 16 - 26.

       15. Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. О проблемах повышения эффективности труда руководителей // Повышение эффективности служб здравоохранения Российской федерации: Материалы 5-й  ежегодной Российской научно-практической конференции. - М.: НПО Медсоцэкономинформ, 1998. - С. 57 - 59.

       16. Вишняков Н.И., Кириллов А.В., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. О проблеме повышения эффективности медицинского обслуживания пациентов пожилого и старческого  возраста в отделениях сестринского ухода // Повышение эффективности служб здравоохранения Российской федерации: Материалы 5-й  ежегодонйо Российской научно-практической конференции. - М.: НПО Медсоцэкономинформ, 1998. - С. 253 - 255.

       17. Архипов В.В., Стожаров В.В., Пенюгина Е.Н.  Роль органов управления здравоохранением в системе обеспечения качества медицинской помощи населению // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных трудов: СПбГМУ, 1998. - С. 69 - 71.

       18. Вишняков Н.И.,  Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г.  О некоторых актуальных социально-экономических  управленеских проблемах в реформировании здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 1998. - № 4/5. - С. 15 - 17.

       19. Кириллов А.В., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. Анализ деятельности отделений сестринского ухода в Санкт-Петербурге //Экономика здравоохранения. - 1998. - № 6. - С. 32 - 35. 

       20.  Железняк Е.С., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. Мнение пациентов, как важное направление улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в крупной  многопрофильной больнице // Здравоохранение Российской Федерации. - 1998. - № 5. - С. 39 - 41.

       21. Вишняков Н.И., Пенюгина  Е.Н.  Социальная медицина и организация здравоохранения России: особенности становления и развития // БЦЖ. - 1999. - № 2. - С. 29 - 30.

       22. Гончаренко В.Л., Кириллов А.В., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. Новые подходы к определению медико-социального прогноза у лиц пожилого и старческого  возраста // Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения Российской Федерации: Материалы 6-й Российской научно-практической конференции. - М.: НПО Медсоцэкономинформ, 1999. - С. 177 - 179.

       23. Железняк Е.С., Петрова Н.Г.,  Пенюгина Е.Н. К проведению социологических опросов о качестве  медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения  и история медицины. - 1999. - № 4. - С. 11 - 14.

       24.  Вишняков Н.И., Миняев В.А., Пенюгина Е.Н., Криворуцкая М.Б. Альтернативные подходы к решению проблемы финансирования здравоохранения  в условиях медицинского страхования // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 4 -  СПб.: СПбГМУ, 1999. - С. 34 - 37.

       25.  Петрова Н.Г., Кириллов А.В., Пенюгина Е.Н. Методологические подходы к изучению качества жизни и состояния  медицинского обслуживания лиц пожилого и старческого возраста // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 4 -  СПб.: СПбГМУ, 1999. - С. 87 - 93.

       26.  Паустовская С.В., Сергеева Л.И., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. Организация экспертизы качества медицинской помощи в страховой медицинской компании // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 4 -  СПб.: СПбГМУ, 1999. - С. 316 - 320.

       27.  Жолобов В.Е., Мадышев М.Л., Пенюгина  Е.Н. Анализ обращений граждан в страховую медицинскую организацию и ее роль в совершенствовании вневедомственного  контроля качества медицинской помощи // Сборник научных работ ЛОКБ. - СПб.: Эскулап, 1999. - С. 20 -22.

       28.  Миняев В.А., Павлов Ю.В., Красильников И.А., Пенюгина Е.Н. Основные тенденции развития стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге в конце ХХ столетия // Проблемы городского здравоохранения: Сб. Научных трудов. - вып. 5. - СПб.: СПбГМУ, 2000. - С. 218 - 222.

       29.  Вишняков Н.И., Миняев В.А., Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н. Подготовка медицинских менеджеров в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. Научных трудов. - вып. 5. - СПб.: СПбГМУ, 2000. - С. 321 - 324.

       30.  Вишняков Н.И., Васильева Т.П., Куценко Г.И., Лучкевич В.С., Микиртичан Г.Л., Миняев В.А., Орел В.И., Петрова Н.Г., Шапиро К.И., Юрьев В.К., Афонина Е.В., Букреева Н.М., Глущенко В.А., Грандилевская О.Л., Гусев О.А., Данилов Е.О., Дорофеев В.М., Здоровцева Н.В., Криллов А.В., Кочорова Л.В., Красильников И.А., Кузнецова Е.Ю., Михайлова Л.С., Нечаева Е.Н., Пенюгина Е.Н., Стволинский И.Ю., Стожаров В.В. Общественное здоровье и здравоохранение. - СПб.: ООО Издательство Петрополис, 2000. - 914 с.

       31. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Данилов Е.О., Михайлова Л.С., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Клюковкин К.С., Калыгин А.Б., Юрьев В.К. Экономика здравоохранения (учебное пособие). - СПб.: Изд-во НИИХСПбГУ, 2001. - 144 с.

       32. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В.,  Петрова Н.Г., Мерзлая А.А., Калыгин А.Б. Менеджмент в здравоохранении. - СПб.: Изд-во НИИСПбГУ, 2001. - 48 с.

       33.  Вишняков Н.И., Головко Е.В., Пенюгина Е.Н. О роли стандартов в экспертизе качества лечения больных в гинекологическом отделении // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 6. -  СПб.: СПбГМУ, 2001. - С. 161 - 163.

34. Яицкий Н.А., Игнатов Ю.Д., Петрищев Н.Н.,  Вишняков Н.И., Миняев В.А., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., Кириллов А.В., Пенюгина Е.Н., Баранцевич Е.Р.  Подготовка медицинских менеджеров  в рамках реализации Концепции развития отечественного здравоохранения // Организация здравоохранения Северо-Западного региона: Материалы Первого съезда главных врачей Северо-Запада России. - СПб.: МАПО, 2001. - С. 213 - 217.

35. Захрабеков Э.З., Пенюгина Е.Н., Мерзлая А.А. Лекарственное обеспечение льготных категорий населения как медико-социальная и экономическая проблема здравоохранения крупного города // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 6. -  СПб.: СПбГМУ, 2001. - С. 379 - 380.

36. Павлов Ю.В., Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Пенюгина Е.Н. Основные направления решения проблемы кадрового обеспчения больниц интенсивного лечення // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 7. -  СПб.: СПбГМУ, 2002. - С. 158 - 160.

       37. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Дедков Е.Д., Павлов Ю.В., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Клюковкин К.С., Слесаревская Л.С., Тришин В.М.  Основы экономики здравохранения (учебное пособие). - СП.: Полиграфическое искусство, 2002. - 206 с.

       38. Лучкевич В.С., Шиман А.Г., Нечаева Е.Н., Долгополова Е.Г., Пенюгина Е.Н., Павлов Ю.В., Котова Г.Н., Шоферова С.Д.Организация и анализ стационарной медицинской помощи (учебное пособие). - СПб.: СПбГМА, 2002. - 77 с.

39.  Павлов Ю.В., Шелковников А.В., Пенюгина Е.Н., Балохина С.А. Анализ медико-демографического состава пациентов, лечившихся в крупном многопрофильном  стационаре по добровольному медицинскому страхованию // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 7. -  СПб.: СПбГМУ, 2002. - С. 186 - 187.

       40. Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Роль  экономики здравоохранения в системе подготовки современного врача // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 3. - С. 38 - 39.

       41. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Гусев О.А., Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Мерзлая А.А.  Экономические и социально-психологические  методы управления крупной многопрофильной больницей // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 4. - С. 28 - 32.

42. Вишняков Н.И. , Захрабеков Э.З., Пенюгина Е.Н., Додонова И.В. Организация учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ в лечебно-профилактических учреждениях (Методические рекомендации). - СПб.: РТП РГПУ, 2003. - 25 с.

43. Вишняков Н.И.. Захрабеков  Э.З., Пенюгина Е.Н., Додонова И.В. Основы организации лекарственной помощи населению (методические рекомендации). - СПб.: РТП РГПУ, 2003. - 30 с.

  44. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Пенюгина Е.Н., Дедков Е.Д. Управление персоналом крупной многопрофильной больницы (методические рекомендации). - СПб.: НИИХ СПбГУ, 2003. - 24 с.

       45.  Алексеева Л.А., Бойков А.А., Вишняков Н.И., Гусев О.А., Данилов Е.О., Дедков Е.Д., Кочорова Л.В., Микиртичан Г.Л.Миняев В.А., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Стожаров В.В., Тришин В.М., Шеломанова Т.Н. Общественное здоровье и здравоохранение. - М.: МЕДпрессинформ, 2003. - 528 с.

       46.  Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Пенюгина Е.Н.,Федорова Н.М. Некоторые направления решения кадровых проблем здравоохранения // Актуальные вопросы организации медицинской помощи металлургам: Сб. научно-практических работ.- вып. 9. - Череповец: ООО Полиграфист, 2003. - С. 12 - 13.

       47.  Дедков Е.Д., Пенюгина Е.Н., Ворзапова Е.В. Совершенствование постдипломной подготовки врачей и руководителей учреждений здравоохранения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 8. - СПб.: СПбГМУ, 2003. - С. 373- 375.

       48.  Дедков Е.Д., Пенюгина Е.Н., Козырев А.А. Квалификационная характеристика экспертов страховых компаний и их отношение к основным направлениям реформирования отечественного здравоохранения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 8. - СПб.: СПбГМУ, 2003. - С. 399- 402.

       49.  Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Прокофьева А.А. Основные пути снижения досуточной летальности  в крупной многопрофильной больнице // Актуальные проблемы здравоохранения: Сб. научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения  С.Я.Фрейдлина. - СПб.: СПбГМУ, 2003. - С..

       50.  Павлов Ю.В., Пенюгина Е.Н., Немова И.Г. Медико-демографический состав иногородних пациентов крупной  многопрофильной больницы // Актуальные проблемы здравоохранения: Сб. научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения  С.Я.Фрейдлина. - СПб.: СПбГМУ, 2003. - С. 110 -112.

       51. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Методические подходы к обеспечению  качества медицинской реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 388 - 392.

       52. Пенюгина Е.Н., Докиш Ю.М., Хохрякова Л.С.,  Букин В.Е. Развитие реабилитационной службы крупного города в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 392 - 394.

       53.  Шестаков В.П.,  Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Основные направления развития реабилитации инвалидов в крупном городе // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 147 - 148.

       54.  Вишняков Н.И., Букин В.Е., Пенюгина Е.Н., Немова И.Г. Основные направления совершенствования организации восстановительного лечения стационарных больных и пострадавших // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 17 - 18.

55.  Пенюгина Е.Н.,  Хохрякова Л.С., Козырев А.А. Социально-демографический и нозологический состав пациентов межрайонного  реабилитационного центра // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. Цвып. 9. - СПб.: СПбГМУ, 2004. - С. 384 - 386.

56. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н.. Проблемы медико-социального обеспечения инвалидов. // IX Российский национальный конгресс Человек и его здоровье (ортопедия-травмотология-протезирование-реабилитация) 22-26 ноября 2004, Санкт-Петербург,  Материалы конгресса. - СПб.,2004. - С.292.

57. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Здоровье населения крупного города и факторы, влияющие на уровень и структуру инвалидности. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научных статей под ред. профессора В.Б. Смычка. - вып. 6. -  Минск, 2004. - С. 315-318.

58.  Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н.,  Клюковкин К.С.. Проблемы планирования комплексной реабилитации инвалидов. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации: Сб. науч. статей  к научно-практической конференции с международным участием  (Минск, 26-28 мая 2005 года)  / Под пред. проф. В.Б.Смычка - Выпуск 7.- Минск, 2005. - С. 172-176.

59. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н. О соответствии  сети и мощности реабилитационных учреждений (подразделений) в системе здравоохранения Санкт-Петербурга потребностям инвалидов в медицинской реабилитации // Восстановительная медицина и реабилитация 2005: Сб. тезисов Второго Международного конгресса (Москва, 20 Ц21 сентября).  - М., 2005. - С.  97. Ц98.

60. Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Пенюгина Е.Н., Лобжанидзе В.А., Линец Ю.П. О разделении полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в охране здоровья населения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб.: СПбГМУ, 2006. - С. 9 - 12.

61. Вишняков Н.И.. Багненко С.Ф., Емельянов О.В., Стожаров Е.Н., Пенюгина Е.Н., Кечаева Н.В., Бутина Л.В., Солдатенкова Ж.М., Клюковкин К.С.  Сравнительный анализ динамики числа коек и числа больных, госпитализированных больных в стационары  для взрослого населения в 2001 - 2005 гг. //  Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб.: СПбГМУ, 2006. - С. 81 - 84.

62. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Стожарова С.И., Гулуа Г.Ф. Финансовое обеспечение медицинской помощи оптимального объема // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 5. - С. 8 -  14.

63.  Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Хохрякова Л.С., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Чепик К.В.. Проблемы организации медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения крупного города.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сборник научных статей / Под ред. проф. Смычка В.Б.-  вып. 8. - Минск: ГУ НИИ МСЭ и реабилитации, 2006. - С. 274-281.

64. Шестаков В.П., Пенюгина Е.Н. Некоторые организационно-методические аспекты оценки качества реабилитационной помощи инвалидам // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. науч. трудов СПбИУВЭК. - вып.8. - СПб., 2006. - С. 30 - 37.

65. Шестаков В.П., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Результаты

анкетирования руководителей и врачей ЛПУ, экспертов страховых компаний с целью изучения их осведомленности по вопросам организации реабилитационной помощи инвалидам // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Сб. науч. трудов. - Саратов, 2007. -  С. 315 - 317.

66. Вишняков Н.И., Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Пенюгина Е.Н., Кечаева Н.В. Анализ обеспеченности  взрослого населения Санкт-Петербурга больничными койками  и основные направления совершенствования организации стационарной помощи городскому населению //        Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб.: СПбГМУ, 2007. - С. 40 - 45.

67.  Миняев В.А., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Лобжанидзе В.А. Деятельность больниц интенсивного лечения в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб.: СПбГМУ, 2007. - С. 49 - 50.

68. Пенюгина Е.Н., Линец Ю.П. Методические подходы к комплексному изучению мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи //  Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб.: СПбГМУ, 2007. - С. 164 - 166.

69.Пенюгина Е.Н. Важнейшие тенденции в развитии стационарной медиц

инской помощи населению Санкт - Петербурга в 1996 - 2005 гг. // Ученые записки. 2007. - Приложение № 1. -  с. 38 - 40.

70. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Стожаров В.В., Линец Ю.П., Лобжанидзе В.А., Стожарова С.И. Динамика числа коек и показателей обеспеченности населения Российской Федерации, Северо-Западного федерального округа, Ленинградской области и Санкт-Петербурга больничными койками // Ученые записки. 2007. - Приложение № 1. -  с. 40 - 43.

71. Мирошниченко  А.Г., Пенюгина Е.Н., Стожаров В.В., Михайлович В.А., Закарян А.А., Михайлов Ю.М. Распределение погибших  по срокам смерти после дорожно-транспортного происшествия // Скорая медицинская помощь. - 2007. - № 1. - С. 33 - 35.

72. Стожаров В.В.. Пенюгина Е.Н., Кечаева Н.В., Линец Ю.П., Павлыш А.В. Реорганизация стационарной помощи городскому населению с позиций системного и ситуационного подхода // Экономика здравоохранения. - 2007. - № 8. - С. 23 - 27.

73. Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Основные направления реформирования системы здравоохранения Санкт-Петербурга // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2007. - серия 11. - вып.1. - С. 131 - 134.

74. Пенюгина Е.Н. Современные подходы к планированию стационарной медицинской помощи городскому населению // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2007. - серия 11. - вып.1. - С. 136 - 139.

75. Стожаров В.В., Пенюгина Е.Н., Кечаева Н.В., Линец Ю.П., Павлыш А.В. Реорганизаций стационарной медицинской помощи городскому населению с позиций системного и ситуационного подхода // Экономика здравоохранения. - 2007. - № 2/3. - С. 9 -11.

       76. Стожаров В.В., Багненко С.Ф., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н. Перспективы использования стандартов медицинской помощи: организационно-экономические аспекты // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 1. - С.16 - 23.

       77. Пенюгина Е.Н., Стожаров В.В., Кечаева Н.В., Линец Ю.П., Борисевич Е.М. Реализация  Национального проекта Российской Федерации в сфере здоровья населения - важнейшее направление повышения доступности и качества медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения // Охорона здоров'я  Украiни.- 2008. - № 1. - С. 212.

       78. Пенюгина Е.Н. Методические подходы к планированию стационарной медицинской помощи с учетом основных направлений социально-экономического развития крупного города // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. Цвып.13. - СПб., 2008. - С. 111 - 113.

       79. Пенюгина Е.Н., Линец Ю.П.,  Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. Анализ показателей госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга// Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. Цвып.13. - СПб., 2008. - С. 114-117.

       80. Миняев В.А.. Вишняков Н.И.. Пенюгина Е.Н. Современные проблемы организации стационарной медицинской помощи населению крупного города СПб., 2008. -  225 с. 

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине