Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

ЕОНОВА Елена Сергеевна

Концептуальные основы реформирования офтальмологической помощи и разработка организационной модели системы охраны зрения работников ОАО Российские железные дороги

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научные консультанты:        доктор медицинских наук, профессор  Камаев Игорь Александрович

доктор медицинских наук, профессор 

       Панова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:        заслуженный деятель науки РФ,

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук, профессор

инденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Бойко Эрнест Витальевич

Ведущая организация:        ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится Е..________ 2012 года в ___ часов на заседании Диссертационного

Совета Д.208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский

университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ по адресу:

119021 г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1, Научно - исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке 

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. 

Сеченова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117998, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан л    2012 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор  Манерова Ольга Александровна

Актуальность

В последние десятилетия для всех отраслей знания, занимающихся проблемой человека, приоритетным направлением стало повышение производственной безопасности за счет особого внимания к человеческому фактору. В полной мере это относится и к задаче повышения безопасности на железнодорожном транспорте. Важную роль в ее реализации играет железнодорожная медицина, являющаяся составной частью медицины труда (А.А. Прохоров, 1996; В.А. Кудрин, 2000; Н.Ф. Измеров, 2001, 2006, А.З. Цфасман, 2005, 2010, В.А. Капцов, 2010).

Проблема повышения эффективности медицинского обеспечения безопасности движения поездов в последние годы приобретает особую актуальность в связи с переходом отрасли на рыночные отношения, внедрением инновационных технологий высокоинтенсивного скоростного движения, дополнительных средств связи, оперативного регулирования и контроля транспортных потоков (В.И. Якунин, 2004, 2010, О.Ю. Атьков, 2010). Проводимые преобразования многократно повышают уровень информационной нагрузки на работающих, увеличивают степень их психоэмоционального напряжения, формируют новые профессиональные риски для здоровья (В.Б. Панкова, 2001; В.А. Капцов, 2002; Л.С. Нерсесян, 2004, О.Ю. Атьков, 2009).

Важность совершенствования мер, направленных на улучшение состояния здоровья трудоспособного населения, неоднократно подчеркивалась отечественными учеными (Ю.М. Комаров, 2005, А.Л. Линденбратен, 2007, Н.Б. Найговзина, 2007, О.П. Щепин, 2007). Особое значение указанная проблема приобретает в условиях неблагоприятных медико-демографических изменений, имеющих место во многих субъектах РФ (В.А. Медик, 2005, Ю.В. Михайлова, 2008).

Одним из актуальных и наиболее важных направлений в системе медицинского обеспечения безопасности движения поездов является изучение состояния здоровья лиц основных железнодорожных профессий, их профессиональный отбор и профессиональное долголетие, а также формирование эффективных программ медико-психологической реабилитации и восстановительного лечения при развитии патологий, в том числе заболеваний органа зрения (В.З. Кучеренко, 2000, В.С. Викторов, 2005, А.З. Цфасман, 2007). Высокая зрительная нагрузка в особых условиях работы диспетчеров и машинистов приводит к специфическим функциональным изменениям их органа зрения, которые при отсутствии лечебно-профилактических мероприятий со значительной долей вероятности переходят в разряд органических изменений и болезни, что в свою очередь сказывается на надежности обеспечения безопасности железнодорожного движения (В.Г. Козубенко, 2002).

На сегодняшний день проблема ухудшения состояния здоровья, роста заболеваемости по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата среди работников железной дороги представляется недостаточно изученной (А.Е. Белозеров, 2000; Л.Р. Ганина, 2001; Н.А. Захарова, 2001; В.А. Кудрин, 2004; О.В. Гутникова, 2005).

Выбор для углубленного анализа проблем организации медицинской помощи работникам основных офтальмологических заболеваний, обуславливающих профессиональную непригодность в ОАО РЖД, связан с тем, что они могут быть успешно предупреждены, излечены либо компенсированы при применении современных инновационных медицинских технологий, позволяющих восстанавливать и поддерживать высокий уровень профессионально значимых для железнодорожников зрительных функций (Л.И. Балашевич, 2008; Ф.Р. Сайфуллина, 2008; И.Б. Алексеев, 2009; Rachmiel R., 2006). Однако, несмотря на успехи современной клинической офтальмологии, социальная эффективность реабилитационных мероприятий остается крайне низкой в связи с недооценкой трудовых возможностей больных после восстановительного лечения (Б.Э. Малюгин 2002; Т.С. Соснова, 2005; А.Х. Кулмаков, 2007; С.Э.Аветисов, 2010, Shallhorn S., 2008). Этому способствуют отсутствие целостной организационной системы охраны зрения работников отрасли, звенья которой взаимодействуют и взаимодополняют друг друга, а результатом такого взаимодействия становится уверенное повышение качества оказания офтальмологической помощи, а также устаревшие не соответствующие современному уровню развития медицинской науки и практики ведомственные нормативные документы.

До настоящего времени не проводилось комплексного масштабного медико-социального и клинико-функционального исследования проблем организации офтальмологической помощи работникам ОАО РЖД: не выявлены проблемы профессиональной офтальмопатии железнодорожников с учетом факторов производственного риска; не разработаны профессионально значимые критерии функционального состояния зрительного анализатора специалистов; не сформированы профилактические программы и программы реабилитации при зрительных расстройствах; не разработаны оптимальная форма организации и стандарты оказания высокотехнологичной офтальмологической помощи, в т.ч. при лечении основных патологий, обуславливающих приоритетную структуру отстранений от работ на железнодорожном транспорте по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата.

В связи с вышеизложенным сформулирована цель исследования:

Научно обосновать концептуальные основы реформирования офтальмологической помощи и организационно - функциональную модель системы охраны зрения работников ОАО РЖД.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить место болезней органа зрения в формировании заболеваемости работников железнодорожного транспорта РФ по данным обращаемости в ведомственные ЛПУ, ЗВУТ, ПМО и медицинских осмотров дополнительной диспансеризации.
2. Исследовать причины и проблемы отстранений от основных профессий в ОАО РЖД по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата по данным периодических медицинских осмотров.
3. Изучить функциональное состояние зрительного анализатора работников, обеспечивающих движение поездов, как фактора определяющего их профессиональную надежность, научно доказать возможности донозологической коррекции профессионально обусловленных дисфункций.
4. На основе научного подтверждения эффективности высокотехнологичной хирургической реабилитации профессионально значимого уровня зрительных функций железнодорожников обосновать изменение существующих критериев допуска к работам I категории.
5. Научно обосновать концепцию предотвратимости отстранений железнодорожников от работы по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата, разработать основные механизмы ее реализации.
6. Разработать теоретические основы управления качеством оказания офтальмологической помощи в НУЗ ОАО РЖД, разработать и внедрить ведомственные клинико - организационные Стандарты в практику железнодорожной медицины.
7. Научно обосновать и внедрить организационно-функциональную модель системы охраны зрения работников ОАО РЖД, оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведена комплексная всеобъемлющая оценка офтальмологической заболеваемости работников ОАО РЖД, на основе которой определена приоритетная роль периодических медицинских осмотров в получении объективных данных о распространенности патологии органа зрения и донозологических функциональных нарушений, в возможности планирования профилактических мероприятий;

- определены уровни и структура профессиональной непригодности работников, обеспечивающих движение поездов, по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата и доказано, что эти показатели объективно отражают проблемы организации офтальмологической помощи и экспертизы в НУЗ ОАО РЖД;

- на основе эпидемиологических офтальмологических исследований установлена распространенность донозологических факторов риска снижения профессиональной надежности железнодорожников и развития заболеваний органа зрения;

- научно доказано, что особенности условий труда формируют преимущественные типы зрительной астенопии у работников различных групп основных профессий на железнодорожном транспорте;

- определены возможности новых современных методов донозологического офтальмологического контроля (мезовизометрии по методике Mesotest-2 и макускопии - тестирования оптической плотности макулярного пигмента) в оценке клинических результатов проводимых лечебно-профилактических мероприятий (впервые в РФ);

- научно обоснована необходимость динамического исследования функции сумеречного зрения во всех случаях проведения ПМО, ПРМО у работников I категории и при диспансерном наблюдении лиц, имеющих патологию органа зрения, а также использование при осуществлении экспертизы профессиональной пригодности работников 1-ой группы I категории ранее не применявшихся методов офтальмологического исследования - визоконтрастометрии, аккомодометрии, тестирования ОПМП;

- научно доказана роль лютеин - содержащих препаратов в профилактике и коррекции нарушений профессионально значимых зрительных функций;

- на основе анализа результатов клинико-функциональных и морфометрических исследований доказаны возможности современных методов высокотехнологичного лечения основных офтальмологических заболеваний: катаракты, глаукомы и аномалий рефракции в профессиональной реабилитации работников железнодорожного транспорта;

- научно обоснованы и апробированы алгоритмы диагностических, лечебно- восстановительных и организационных мероприятий по раннему выявлению, мониторингу развития основных социально - и профессионально значимых заболеваний органа зрения, оценена клиническая результативность и экономическая эффективность их консервативного, лазерного и хирургического лечения;

- научно обоснованы и апробированы клинико - организационные Стандарты оказания офтальмологической помощи в НУЗ ОАО РЖД;

- обоснована необходимость создания сети офтальмологических центров ОАО РЖД - Междорожных и Дорожных центров микрохирургии глаза, учитывающих специфику целей и задач ведомственного здравоохранения.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования

Проведенными исследованиями установлены особенности офтальмологической заболеваемости и профессиональной офтальмопатии у различных групп работников железнодорожного транспорта, развивающейся под влиянием специфических факторов производственной среды и трудового процесса, что позволяет учитывать эти особенности в практической деятельности специалистов-офтальмологов и организаторов ведомственного здравоохранения при планировании и проведении индивидуальных и групповых оздоровительных мероприятий.

Разработаны и внедрены алгоритмы диагностических, лечебно-восстановительных, организационных мероприятий при функциональных нарушениях и профессионально значимых заболеваниях органа зрения железнодорожников.

Усовершенствована система допуска в основные профессии на железнодорожном транспорте лиц с заболеваниями органа зрения с учетом применения современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения, а также возможностей динамического контроля профессионально значимых зрительных функций.

Полученные материалы явились основанием для организации сети ведомственных офтальмологических центров, а также для создания научно обоснованной концепции комплексной динамической системы охраны зрения работников железнодорожного транспорта ОАО Российские железные дороги, нацеленной на профилактику и своевременную диагностику заболеваний, восстановление утраченного здоровья, сохранение высокопрофессионального кадрового состава отрасли.

На основании материалов научного исследования:

Подготовлена новая редакция офтальмологических статей Приказа №796 Минздравсоцразвития РФ от 17 декабря 2005 года, определяющего перечень противопоказаний к работам I категории на железнодорожном транспорте (работа проведена в 2006-2009 гг., прошла многоэтапный процесс согласований в профильных НИИ, министерствах и ведомствах, в настоящее время документ находится на утверждении в Минздравсоцразвития РФ).

Подготовлены, утверждены и выпущены нормативные документы Департамента здравоохранения ОАО РЖД:

- справочно-методическое пособие по применению Приказа №796 Перечень медицинских противопоказаний для осуществления работ, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой (главы по офтальмологии) (2006 г);

- Приказ начальника Департамента здравоохранения о создании Дорожных центров микрохирургии глаза НУЗ ОАО РЖД (2008 г.);

- Стандарты оказания офтальмологической помощи в НУЗ ОАО РЖД(2010 г.)

Подготовлены, утверждены, выпущены в центральной печати и направлены во все НУЗ ОАО РЖД 2 руководства для врачей, определяющие оптимальный порядок ведения офтальмологических пациентов, в том числе с учетом характера их профессиональной деятельности:

- Планы ведения больных, офтальмология (клинические рекомендации, 2011);

- Клинико-методологические аспекты организации офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта (2011 г.).

Материалы диссертации внедрены в практику работы НУЗ всех дорог ОАО РЖД, в государственных ЛПУ Москвы, Воронежа, Новосибирска, Челябинска, в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и  здравоохранения, на кафедре профилактической медицины, на кафедре организации здравоохранения и управления сестринским делом, на кафедре общей гигиены и экологии Нижегородской медицинской академии, на кафедре железнодорожной медицины Всероссийского института железнодорожного транспорта (г. Москва), на кафедрах глазных болезней Нижегородской, Челябинской, Воронежской медицинских академий, в Нижегородском областном центре повышения квалификации специалистов здравоохранения.

Материалы исследования использованы при повсеместном внедрении методики определения сумеречной остроты зрения в практику работы НУЗ ОАО РЖД при проведении ПМО, при подготовке информационно-методических писем Департамента здравоохранения ОАО РЖД.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость органа зрения железнодорожников по данным обращаемости, периодических медицинских осмотров и дополнительной диспансеризации превышает частоту данной патологии у трудоспособного населения других профессиональных групп. Установленные отличия отражают специфику труда работников, обеспечивающих движение поездов, и эффективность регулярных обязательных медицинских осмотров.
2. Болезни глаза остаются одной из ведущих причин дисквалификаций железнодорожников по медицинским показаниям. Основными проблемами высокой частоты отстранений являются: преимущественно нозологический подход в оценке трудоспособности, отсутствие клинико-организационных стандартов, ограниченное количество применяемых диагностических методик, недооценка эффективности профилактических, восстановительных и реабилитационных возможностей современной офтальмологии.
3. Операторский характер труда работников основных профессий на железнодорожном транспорте, сопряженный с нервно-психологическими перегрузками, влияет на формирование синдрома зрительного утомления, прежде всего нейросенсорного, что снижает профессиональную надежность специалистов, способствует дальнейшему развитию офтальмологической патологии и отстранениям от профессии. Функциональная коррекция зрения позволяет восстановить нарушенные функции.
4. Высокотехнологичные современные методы хирургического лечения глазных заболеваний: фоторефракционные операции, ультразвуковая факоэмульсификация, селективная лазерная трабекулопластика являются эффективными средствами реабилитации профессионально значимых зрительных функций работников железнодорожного транспорта.
5. Разработанные алгоритмы диагностических, лечебно - восстановительных и организационных мероприятий при функциональных нарушениях зрения и офтальмологической патологии у железнодорожников, включающие мониторинг профессионально значимых зрительных функций на всех этапах ведомственного медицинского обеспечения, позволяют провести пересмотр принципов и критериев допуска к работам I категории с целью сохранения ценных для отрасли квалифицированных кадров и, как следствие, предотвратить необоснованные экономические потери.
6. Функциональные зрительные нарушения, влияющие на транспортную безопасность, и патологии, определяющие отстранения от профессий по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата, могут быть предупреждены. Предотвратимость снижения офтальмологической составляющей в обеспечении безопасности движения поездов и потерь профессиональной пригодности железнодорожников обеспечивается системой специальных профилактических мероприятий, включающей групповое лекарственное обеспечение, рефракционную помощь, высокотехнологичный диагностический мониторинг.
7. Основой реформирования офтальмологической помощи работникам ОАО РЖД является приоритет профессионально сберегающего лечения и профилактики. Реализация данного приоритета обеспечивается внедрением отраслевых клинико-организационных Стандартов и организационно-функциональной модели системы охраны зрения работников ОАО РЖД, что способствует профессиональному долголетию специалистов и повышению безопасности движения поездов.

Апробация результатов диссертационного исследования

Материалы исследования доложены, обсуждены и одобрены на  Международных, Всероссийских, Междорожных и Региональных научных конгрессах, научно-практических конференциях, съездах: VIII съезд офтальмологов России, г. Москва, июнь 2007 г.; II съезд врачей железнодорожного транспорта России, г. Москва, июнь 2008 г.; конференция офтальмологов ОАО РЖД и офтальмологов Красноярского края, г. Красноярск, октябрь 2009 г.; всероссийский конгресс Профессия и здоровье, г. Москва, ноябрь 2009 г.; международная научная конференция молодых учёных медиков, г. Курск, январь 2010 г.; междорожная конференция офтальмологов ОАО РЖД, г. Н.Новгород, февраль 2010 г.; международный Конгресс Белые ночи 2010, г. Санкт-Петербург, май 2010 г., июнь 2011г.; междорожной научно-практической конференции Профессиональный взгляд с участием офтальмологов ЮУЖД, Свердловской, Московской, Северо-Кавказской, Горьковской, Калининградской железных дорог, при участии офтальмологов Челябинской области, г. Челябинск, октябрь 2008г.; научно-практическая конференция Федоровские чтения, г.Москва, июль 2009 г.; научно-практическая конференция и Медицинский совет Департамента здравоохранения ОАО РЖД Вопросы модернизации работы ВЭК на современном этапе, Московская обл., г. Руза, декабрь 2009г.; VII Международный конгрессе Восстановительная медицина и реабилитация, г. Москва, сентябрь 2010г.; VIII Всероссийский конгресс Профессия и здоровье (Москва, 2009г.); X Международный конгресс Здоровье и образование в XXI веке, г. Москва, декабрь 2009 г.; научно-практическая конференция к 10-летию Кировской клинической офтальмологической больницы Фармакотерапия заболеваний органа зрения, г. Киров, март 2009 г.; междорожная офтальмологическая конференция Актуальные вопросы офтальмологии в поликлинической практике. Фокус на глаукому, г. Н.Новгород, март 2009г.; общероссийский офтальмологический телемедицинский форум Всемирный день борьбы с глаукомой - 2010 (Москва - Самара - Н. Новгород - Казань) и Всемирный день борьбы с глаукомой-2011; медицинские советы ДЗО ОАО РЖД и научно - практические конференции Совершенствование специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и организации работы центров в НУЗ ОАО РЖД (г. Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.); на проблемной комиссии ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, межкафедральной конференции ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Научные публикации

По результатам исследования опубликовано в печати 65 научных работ, из них 1 справочное пособие, 2 монографии, 2 руководства для врачей.

В научных изданиях, рекомендованных ВАК в качестве рецензируемых периодических журналов, опубликовано 30 статей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 390 страницах печатного текста, содержит 96 таблиц, 43 рисунка, 2 схемы, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список научной литературы включает 311 источников, в том числе, 208 отечественных и 103 иностранных авторов.

ичный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-организационной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формулам специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение и специальности 14.01.07 - глазные болезни.

Результаты проведённого исследования соответствуют областям исследования указанных специальностей, конкретно пунктам 1, 2, 3, 8 паспорта специальности лобщественное здоровье и здравоохранение и пунктам 1, 2, 4, 7 паспорта специальности глазные болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены его цель и задачи, показана научная новизна, практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературных и научных данных, в котором проанализированы социально-гигиенические и организационные аспекты изучаемой проблемы.

Аналитический обзор материалов отечественных и зарубежных источников по проблемам железнодорожного здравоохранения, роли зрительного анализатора в профессиональном здоровье работников, обеспечивающих безопасность движения поездов, современным аспектам функциональных методов исследования при оценке профессионально значимых зрительных функций железнодорожников, позволил интегрировать вопросы предупреждения офтальмологической заболеваемости и связанных с ней профессиональных отстранений в ОАО РЖД с общей идеологией предотвратимости потерь здоровья в современном здравоохранении.

Проведенный анализ литературных данных дал возможность прийти к заключению, что в условиях современных социально-экономических реформ, проводимых в период демографического дисбаланса в обществе, необходимо создание современной системы охраны зрения железнодорожников в целях сохранения квалифицированного кадрового состава Компании РЖД, продления профессионального долголетия специалистов при одновременном повышении их профессиональной надежности.

Во второй главе представлены базы, объекты, объемы, материалы и методы исследования. Работа выполнена на предприятиях ОАО Российские железные дороги: локомотивных депо ОкЖД, ГЖД, ЕДЦУ ГЖД, центрах реабилитации локомотивных бригад, НУЗ 17 железных дорог ОАО РЖД.

Основные этапы исследования проведены на Горьковской и Южно-Уральской железных дорогах ОАО РЖД - наиболее типичных для отрасли по протяженности магистрали, грузообороту и по численности обслуживаемого населения (231,5 тыс. на ГЖД и 269,8 тыс. на ЮУЖД). При этом к началу проведения исследования именно на ГЖД и ЮУЖД сформировались наиболее сильные по кадровому составу и техническому оснащению офтальмологические структуры, что отвечало  его задачам, прежде всего, качественной организации специализированных целевых осмотров и высокотехнологичного лечения. В то же время распределение отдельных этапов работы по разным дорогам ОАО РЖД при соблюдении единой  методологии в их проведении позволило получить максимально достоверный результат.  Непосредственными базами исследования стала существующая сеть офтальмологических 

  Таблица 1

Этапы, методы, объекты и объемы исследования

Этапы исследования		Методы наблюдения и сбора информации	Источники информации и базы исследования	Объекты и объемы наблюдения	Период проведения исследова- ния	Период проведения анализа данных
1		2	3	4	5	6
1. Исследование заболеваемости всего прикрепленного к НУЗ 17 дорог ОАО РЖД населения по данным обращаемости, заболеваемости с ВУТ, периодических медицинских осмотров		Сплошное ретроспективное наблюдение, выкопировка сведений	Годовые отчеты ф. №12; №16ВН; ф. №14 электронная база ДЗО ОАО РЖД, ГЖД  ОАО РЖД; МИАЦ Минздравсоцразвития Нижегородской области	Прикрепленное население: 4025405 чел. (2005 г.) 3751193 чел. (2006 г.) 3606472 чел. (2007 г.) 3415341 чел. (2008 г.) 3299748 чел. (2009 г.)	2005-2009 гг.	2009-2010 гг.
2. Изучение заболеваемости работников локомотивных бригад ГО и диспетчеров ЕДЦУ Горьковской железной дороги по данным заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ)		Сплошное ретроспективное наблюдение, выкопировка из первичной медицинской документации	Медицинская карта амбулаторного больного (ф.025/у), поликлиники №1, №2 и стационара НУЗ ДКБ на ст. Горький ГЖД	Работники локомотивных бригад - 913 (генеральная совокупность); Диспетчерско-операторская группа - 192 человека (генеральная  совокупность)	2005-2008 гг.	2009 г.
3. Изучение заболеваемости  работников локомотивных бригад ГО и диспетчерско-операторской группы Горьковской железной дороги по данным периодических медицинских осмотров (ПМО)		Сплошное ретроспективное наблюдение, выкопировка из первичной медицинской документации	Медицинская карта амбулаторного больного (ф.025/у), поликлиники №1, №2 НУЗ ДКБ на ст. Горький ГЖД	Работники локомотивных бригад - 913 (генеральная совокупность); Диспетчерско-операторская группа - 192 человека (генеральная  совокупность)	2008 г.	2009 г.
4. Изучение заболеваемости трудоспособного населения по материалам медицинских осмотров дополнительной диспансеризации (Национальный Проект Здоровье)		Сплошное ретроспективное наблюдение, выкопировка сведений	Годовой отчет ф.№12-Д-1-07, Калькулятор медико-статистической отчетности  (электронная версия) по Нижегородской области	Работники всех профессиональных категорий  - 71060 человек	2008 г.	2009 г.
5. Характеристика распространенности и структуры офтальмологической патологии среди работников ЖДТ четырех профессиональных групп I-ой категории по материалам целевых  осмотров		Сплошное ретроспективное и текущее наблюдение	Карта регистрации уточненных диагнозов; поликлиники №1, №2; ДРЦ микрохирургии глаза НУЗ ДКБ на ГЖД, ЕЦДУ ГЖД, медицинские пункты локомотивных бригад	Работники ГЖД I категории - 1182 чел, в т.ч.: 1гр.- 690 чел.; 2гр.-142 чел. 3гр.-168 чел.; 5 гр.-182 чел.	2007 -2009 гг.	2010 г.
6. Анализ причин отстранения от работы железнодорожников, обеспечивающих движение поездов (I категория работ) по данным периодических медицинских  (ПМО)		Сплошное ретроспективное наблюдение, выкопировка сведений, специально организованный сбор данных по офтальмологическим отстранениям	Годовые отчеты Департамента здравоохранения ОАО РЖД Деятельность негосударственных учреждений здравоохранения ОАО РЖД, здоровье работников, членов их семей, пенсионеров железнодорожного транспорта Годовые отчеты ф. №НО-21 Электронная база ДЗО ОАО РЖД, ГЖД, ЮУЖД. Отчеты об офтальмологических отстранениях  главных офтальмологов РДМО дорог ОАО РЖД	Работники ОАО РЖД: 16483 чел. (2005г.) 13644 чел. (2006г.) 12525 чел. (2007г.) 11346 чел. (2008г.)   8152 чел. (2009г.) -  работники ГЖД: 21029 чел. (2005 г.) 22091 чел. (2006 г.) 21730 чел. (2007 г.) 22557 чел. (2008 г.) 27802 чел. (2009 г.) - работники ЮУЖД: 23554 чел. (2004аг.) 24565 чел. (2005аг.) 27330 чел. (2006аг.) 22347 чел. (2007аг.) 25447 чел. (2008аг.) Железнодорожники, признанные профнепригодными по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата  за 2006-2009 гг. на17 дорогах  ОАО РЖД - 346 человек.	2005-2009 гг.	2010-2011 гг.
7. Эпидемиологическое исследование состояния мезопического зрения работников ОАО РЖД в системе обеспечения безопасности железнодорожного движения		Специальное  организованное тестирование функции сумеречного зрения, стандартное офтальмологическое обследование; анкетирование.	Бланки №1, №2 регистрации результатов исследования зрительных функций; Поликлиники НУЗ ОАО РЖД, локомотивные депо ОкЖД (ст.Московская, ТЧ-12) и ГЖД  ОАО РЖД (ст.Горький-Сортировочный, ст.Муром)	Работники I категории 67 станций 11 железных дорог РФ - 22711 человек Машинисты  локомотивных депо ОкЖД (ТЧ-12) и ГЖД (ст. Горький-Сортировочный, ст. Муром) - 377 человек	2004-2005 гг. 2010 г.	2006 г. 2011 г.
8. Клинико-организационный экперимент по изучению распространенности факторов риска развития патологии центральной сетчатки у железнодорожников основных профессиональных групп		Специально организованное межцентровое  аппаратное изучение оптической плотности макулярного пигмента; Анкетирование  по факторам риска развития возрастной макулярной дегенерации	Бланк №3  регистрации результатов исследования донозологических зрительных нарушений, Дорожные клинические больницы Горьковской (г.Н.Новгород), Октябрьской (г.С-Петербург), Красноярской (г.Красноярск), Юго-Восточно (г.Воронеж) ЖД ОАО РЖД	Работники 3-х дорог ОАО РЖД: ГЖД, КрЖД, МЖД - - 638  чел. Работники I категории 3-х дорог ОАО РЖД: ГЖД, ОкЖД, ЮВЖД  - 767 чел.	2009 г. 2010-2011 гг.	2010 г. 2011 г.
9. Субъективная оценка качества зрения железнодорожниками		Анкетирование	Опросник качества зрительной жизни (Першина-Овечкина) Медпункты локомотивных депо, ЕДЦУ ГЖД, Дорожный центр микрохирургии глаза ДКБ ГЖД	Железнодорожники, принявшие участие в целевом обследовании: 244 машиниста и  192 диспетчера	2007-2009 гг.	2010 г.
10. Углублённые целевые офтальмологические исследования профессионально значимых зрительных функций работников основных профессиональных групп		Офтальмологические исследования общепринятыми и дополнительными тонкими методами: визоконтрастометрия, мезовизометрия, аккомодометрия и др..	Специальная карта для результатов углублённого целевого медицинского осмотра Медпункты локомотивных депо, ЕДЦУ ГЖД,  поликлиника №1, Дорожный центр микрохирургии глаза ДКБ ГЖД	Железнодорожники, принявшие участие в целевом обследовании: 244 машиниста и  192 диспетчера	2007-2009 гг.	2010 г.
11. Клинико-организационный эксперимент по изучению и внедрению оптимальных научно-обоснованных  профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий по коррекции донозологических состояний, оценка их клинической эффективности		Непосредственное наблюдение офтальмологических показателей, комплекс стандартных и специальных офтальмологических диагностических методик	итературные источники, специальная карта углублённого целевого медицинского осмотра Медпункты депо, поликлиника №1, Дорожный центр микрохирургии глаза НУЗ ДКБ, рабочее место машиниста и диспетчера	Машинисты и диспетчеры из числа участвовавших в целевом обследовании:81+29 чел. машинисты (лютеин-содержащий препарат); 35 чел. машинисты и 33 чел. диспетчеры  - аппаратно-терапевтическая  коррекция зрения	2007-2009 гг.	2008-2010 гг.
12. Формирование клинико-организационного регламента выявления  и коррекции функциональных нарушений зрения		Системное обобщение, организационный эксперимент	поликлиники №1, №2, ДЦМХГ НУЗ ДКБ; медицинские пункты  локомотивных депо, ЕДЦУ	Железнодорожники, принявшие участие в целевом обследовании: 244 машиниста  и 192 диспетчера	2009-2010 гг.
13. Оценка экономического эффекта профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий по коррекции донозологических дисфункций зрительного анализатора		Математический расчёт экономического эффекта	Данные бухгалтерии дорожно-технической школы, НУЗ ДКБ, Управления ГЖД, органов социального страхования	Машинист локомотива отстраняемый или профилактируемый	2010 г.
14. Исследование эффективности современных высокотехнологичных  методов лечения  заболеваний органа зрения, составляющих основные причины отстранений на ЖДТ, по  восстановлению профессионально значимых зрительных функций:	Эксимерлазерных методов коррекции аномалий рефракции	Клинические исследования, выборочные текущие наблюдения, комплекс стандартных, высокотехнологичных и специальных офтальмологических диагностических методик	Медицинская карта стационарного больного ф.033/у, медицинская карта амбулаторного больного (ф.025/у), карта регистрации результатов обследования пациентов с аномалиями рефракции за 2007 - 2009 г.; Дорожные клинические больницы ГЖД, ОкЖД и СКЖД	Пациенты с аномалиями рефракции: 103 чел. (миопия) 32 чел. (гиперметропии) 34 чел. (астигматизм)	2007-2009 гг.	2010 г.
	Ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ	Клинические исследования, выборочные текущие наблюдения, комплекс стандартных, высокотехнологичных и специальных офтальмологических диагностических методик	Медицинская карта стационарного больного ф.033/у,  ф.027.У., Разработанная карта регистрации результатов обследования пациентов с диагнозом катаракта, протоколы исследования ОКТ, ПКЧ, остроты сумеречного зрения, эндотелиальной биомикроскопии Дорожные клинические больницы ЮУЖД и ГЖД	Пациенты с катарактой: ИГ-I ЭЭК - 27 чел.; ИГ-II ФЭК. - 27 чел; ИГ-III ФЭК - 21 чел.; ГК-I - 13чел.; ГК-II - 10 чел.	2004-2009 гг.	2010 г.
	Новых методов лечения ранних стадий глаукомы	Клинические исследования, выборочные текущие наблюдения, комплекс стандартных, высокотехнологичных и специальных офтальмологических диагностических методик	Карта регистрации результатов обследования на глаукому; поликлиники №1, №2; ДРЦ микрохирургии глаза НУЗ ДКБ	Пациенты с глаукомой 1-2 ст.: 1гр. Ксалатан - 28 чел 2 гр. Трусопт - 30 чел 3 гр. СЛТП - 30 чел	2009-2010 гг.	2010 г.
15. Изучение современного состояния организации офтальмологической помощи на сети дорог ОАО РЖД Разработка и внедрение алгоритмов клинико-диагностических и лечебно - восстановительных мероприятий коррекции донозологических  и патологических состояний (оптических и гидродинамических нарушений), оценка социального и экономического эффекта сохранения профессионального зрения		Системное обобщение, метод экспертной оценки, организационный эксперимент, стандартные и модифицированные экономические методы	НУЗ Московской, Октябрьской, Калининградской,Северной, Северо-Кавказской, Юго-Восточной, Свердловской, Южно-Уральской, Красноярской, Восточно-Сибирской, Горьковской ЖД ДРЦМХГ, поликлиники НУЗ ДКБ на ст.Горький; медицинские пункты  локомотивных депо Данные бухгалтерии НУЗ ДКБ, органов социального страхования	Организационная система офтальмологической помощи отдельных дорог Действующие отраслевые и ведомственные директивные, нормативные и методические документы; материалы медицинских советов ОАО РЖД; научные публикации за 2000-2010 гг.	2007-2011 гг.
16. Анализ деятельности офтальмологических центров НУЗ ОАО РЖД		Системное обобщение, организационный эксперимент, стандартные и модифицированные экономические методы	Данные статистической отчетности ДЗО ОАО РЖД и офтальмологических подразделений НУЗ ОАО РЖД	Стационарные отделения Дорожных центров микрохирургии глаза, Офтальмологические отделения НУЗ ОАО РЖД	2005-2010 гг.	2011 г.
17. Разработка справочных пособий, Планов ведения больных, клинико-организационных отраслевых Стандартов оказания офтальмологической помощи в НУЗ ОАО РЖД					2006 - 2011 гг.
18. Разработка и обобщение предложений по предотвратимости профессиональных потерь по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата, формирование инновационных корпоративных программ групповой профилактики офтальмологической заболеваемости и профессиональных отстранений от работ, связанных с обеспечением движения поездов					2009 - 2011 гг.
19. Создание современной организационно - функциональной модели системы охраны зрения работников ОАО Российские железные дороги					2010 - 2011 гг.

и производственных структурных подразделений, дислоцированных на линиях железных дорог России, а также созданные по нашей инициативе ведомственные офтальмологические центры. Методологической основой планирования и организации данного комплексного широкомасштабного и многоэтапного исследования явился системный анализ и системный подход к разработке основных направлений Программы его проведения (таблица 1).

В третьей главе диссертации, состоящей из шести разделов, дана социально - гигиеническая характеристика заболеваемости работников железнодорожного транспорта РФ. Подробно описана заболеваемость по данным обращаемости в ведомственные ЛПУ, заболеваемость железнодорожников с ВУТ и по данным медицинских осмотров дополнительной диспансеризации. Проведен анализ показателей заболеваемости специалистов основных профессиональных групп по результатам периодических медицинских осмотров, а также офтальмологической заболеваемости лиц, обеспечивающих движение поездов, по данным целевых медицинских осмотров. Изучены проблемы общей профнепригодности по состоянию здоровья в ОАО РЖД и отстранений по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата.

Установлено, что уровень заболеваемости по классу болезней глаза и его придаточного аппарата по обращаемости в ведомственные ЛПУ ОАО РЖД всего прикрепленного населения сопоставим с общероссийским, но изучение заболеваемости работников Компании в сравнении с трудоспособным населением других профессиональных групп позволил выявить ряд характерных отличий. Исследование, проведенное на ГЖД, показало, что офтальмологическая патология занимает третью ранговую позицию на ЖДТ, ее доля достаточно высока - 11,6%, а уровень распространения составил 139,1Й. При этом в структуре заболеваемости трудоспособного населения области класс болезней глаза находится на пятом месте и частота обращений по поводу заболеваний почти вдвое ниже, чем среди железнодорожников (p<0,001). В структуре первичной заболеваемости железнодорожников болезни глаза занимают 5-е ранговое местоЦ 7,2%, частота первичных обращений - 37,7Й, что в полтора раза выше показателя среди трудоспособного населения в целом (p<0,02).

При изучении заболеваемости с ВУТ выявлено, что класс болезней глаза и его придаточного аппарата, занимая в структуре одно из последних ранговых мест, на 90% представлен госпитализированной заболеваемостью. Изучение ранговой структуры и частоты госпитализаций по причинам выявило определенные отличия в сравнении с другим трудоспособным населением. Повышенные уровни госпитализации железнодорожников с болезнями глаза - 8,9Й обуславливают различия со сравниваемым контингентом (6,6Й)  и, тем самым, демонстрируют специфику труда на ЖДТ, в том числе необходимость получения допуска к профессиям.

Исследование показало, что уровни и структуру заболеваемости, распространенность функциональных нарушений наиболее объективно отражают результаты ПМО. Данный вид осмотра позволяет выявить влияние факторов производственного процесса на здоровье работников. Так, к примеру, распространённость заболеваний в целом по машинистам достаточно высока и составила 131 заболевание на 100 осмотренных. При этом повышенные уровни заболеваемости отмечены в группе машинистов пассажирского движения, характеризующегося особыми психоэмоциональными и сенсорными нагрузками: в 1,3 раза выше, чем у машинистов маневрового вида движении, и в 1,4 раза, - чем у машинистов грузовых локомотивов.

При изучении структуры офтальмологических заболеваний и сопряженных с ними отстранений от профессий отмечен широкий спектр изменений аккомодационно - рефракционного аппарата глаза работников, что указывало на необходимость проведения динамических офтальмофизиологических исследований влияния профессиональной деятельности на функциональное состояние их зрительного анализатора. Так в структуре заболеваемости машинистов, по данным ПМО, аномалии рефракции составляют 25,0 %. Исследованием установлено, что данные нарушения в 3,1 раза чаще встречаются у машинистов пассажирского движения, чем у машинистов маневрового движения и в 1,4 раза чаще, чем у грузовых машинистов (Рис.1), что в целом коррелирует с более высоким уровнем офтальмологической заболеваемости в данной профессиональной подгрупппе и свидетельствует о выраженном влиянии их рабочих зрительных нагрузок на функциональное состояние органа зрения. Аналогично заболеваемость поездных диспетчеров - операторов зрительного профиля в 1,8 раза выше в сравнении с диспетчерами, имеющими существенно меньшие офтальмологические нагрузки во время работы. Болезни глаза по данным периодических медицинских осмотров занимают ведущие ранговые места среди всех зарегистрированных заболеваний у работников центральных железнодорожных профессий (первое место среди диспетчеров, второе - среди машинистов локомотивов).

Задачей целевых офтальмологических осмотров явилось изучение распределения работников основных профессиональных групп по количеству офтальмологических заболеваний и их нозологической структуре. Полученные результаты свидетельствуют о том, что болезни глаза и придаточного аппарата диагностированы почти у половины осмотренных, при этом из числа железнодорожников с выявленной патологией органа зрения четверть имели 2 и более заболевания. Наиболее болезненной группой стали диспетчеры, среди которых количество лиц с заболеваниями органа зрения самое высокое - 64 на 100 осмотренных.

Профессиональные отстранения по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата являются одним из важнейших показателей качества оказания специализированной медицинской помощи.

Рисунок 1. Структура заболеваемости по результатам ПМО у машинистов исследуемых групп по классу болезней глаза и его придаточного аппарата (число заболеваний на 100 осмотренных)

Болезни органа зрения в структуре причин профнепригодности по ОАО РЖД стабильно занимали третье ранговое место до 2009 года, когда доля отстранений, к которым привели заболевания глаза, составила 5,0 %, что впервые привело к смещению класса на четвертый ранговый уровень. Он не изменился и в 2010 году. Темп убыли по данному классу составил к 2009 году более 50 % (Рис.2).

Рисунок 2. Доля отстранений по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата

в динамике за 6 лет

В связи с тем, что в объединенных отчетных материалах по ОАО РЖД отсутствуют данные о полной структуре отстранений на ВЭК по классу Болезни глаз и его придаточного аппарата, а также не выделена группа машинистов среди дисквалифицированных, представляло особый интерес детальное изучение и анализ этих вопросов. Основное место среди причин профнепригодности у лиц, поступающих на работу по I категории, занимают аномалии рефракции: миопия различных степеней (76,5%), гиперметропия (8,1%) и астигматизм (4,8%). Картина преимущественных отстранений работающих по I категории в целом и машинистов отдельно  выглядит следующим образом: аномалии рефракции -  52,2% и 45,4%, соответственно, травмы - 11,1% и 7,2%, глаукома - 8,2% и 14,6%, катаракта - 6,8% и 10,6%, дистрофии сетчатки - 6,6% и 6,2%. Таким образом, в структуре отстранений в ОАО РЖД среди работающих, так же как и среди поступающих, за весь анализируемый период со значительным отрывом от других причин лидируют аномалии рефракции.

Изучение структуры причин профнепригодности по классу болезни глаза и его придаточного аппарата за пятилетний период на ЮУЖД позволило установить, что статистически достоверно чаще дисквалифицируются лица с аномалиями рефракции (40,3а%) и болезнями хрусталика (22,1а%), реже - с аномалиями цветового зрения (10,7а%) и глаукомой (8,1а%) (табл. 2).

На основании анализа причин профнепригодности по ОАО РЖД в целом и данным, полученным по Горьковской и Южно-Уральской железным дорогам, можно сделать вывод о недостаточной лечебно-диагностической составляющей при вынесении тяжкого приговора на списание квалифицированных работников отрасли.

Таблица 2

Структура офтальмологических причин дисквалификации работников ЮУЖД ОАО РЖД (2004Ц2008агг.) (%СОД)

Вид патологии	2004аг.	2005аг.	2006аг.	2007аг.	2008аг.	Всего
Болезни хрусталика	12,56,8#	5,13,5#	35,58,6*	30,87,4	31,211,6*	22,13,4
Аномалии рефракции и аккомодации	46,710,1*	60,07,9*	35,58,6*	38,57,8**	6,36,1#	40,34,0*
Глаукома	8,35,6	2,62,5#	12,96,0	10,24,9	6,36,1	8,12,2
Прочие, из них:	37,510,0	33,37,5	16,16,6	20,56,5	56,212,4	29,53,7
Аномалии цв зрения	20,88,3	18,06,1	-	5,13,5#	12,58,3	10,72,5
Травмы глаза	8,35,6	5,13,5	6,54,4	2,62,5#	6,38,1	5,41,8

Примечание: * различия статистически достоверны, ** различия статистически достоверны со всеми, кроме патологии хрусталика, #аразличия статистически достоверны между данной группой и группами других лет (р< 0,05).

Четвертая глава посвящена изучению значения снижения анатомо - функциональных показателей органа зрения в формировании рисков безопасности железнодорожного движения и развития офтальмологических заболеваний.

Впервые в нашей стране проведено эпидемиологическое исследование одной из основных профессионально значимых для работников транспортных профессий функций зрительного анализатора - сумеречного зрения, а также впервые оценено состояние плотности макулярного пигмента железнодорожников как важнейшего показателя уровня защиты сетчатки от многочисленных факторов агрессии внутренней и внешней среды.  Обследовано более 22 тыс. работников I категории и поступающих в профессии на 17-ти дорогах ОАО РЖД.

Перед мезовизометрией, с целью исключения патология органа зрения, проводилась комплексная диагностика. При изучении сумеречного зрения на аппарате Мезотест-2 последовательным тестированием по шкале с убывающей контрастностью предъявлялось 8 тестов, 4 из которых - в сочетании с ослеплением, имитирующем встречное освещение прожектором локомотива.

Анализ результатов обследования показал положительное прохождение всех восьми тестов 95,1 % -ми испытуемых. Снижение сумеречного зрения той или иной степени зафиксировано у 4,9 % человек, долевое распределение которых по профессиональному составу представлено в таблице 3. Обращает внимание преобладание лиц с нарушением сумеречного зрения в группах водителей, что является косвенным свидетельством влияния нейросенсорных нагрузок именно у данных групп железнодорожников.

Таблица 3

Долевое распределение лиц с нарушениями мезопического зрения

Группы работников	% с нарушением зрения
Машинисты, помощники машинистов локомотивов	15,0
Диспетчеры, проводники	1,67
Водители дрезин и автомотрис	3,66
Дежурные по переезду	0,19
Дежурные стрелочного поста	1,46
Составители поездов	0,33
Осмотрщики вагонов	0,92
Сигналисты	1,28
Абитуриенты ж/д техникумов и ВУЗов	0,65
Прочие (проводники, регулировщики и др.)	1,11

Возрастная структура обследованных работников и, соответственно, лиц не полностью прошедших тестирование,  представлена в таблице 4.

Таблица 4

Возрастная характеристика лиц прошедших тестирование сумеречного

зрения и имеющих снижение функции

Возрастная группа работников	Процент обследованных	Процент лиц с нарушениями в данной возрастной группе
до 30 лет	26,5 %	2,1%
31  -  40  лет	22,1 %	4,3 %
41  -  45  лет	17,3 %	5,1 %
46  -  50  лет	19,1 %	6,7 %
51 и старше	15%	8,2 %

Анализ результатов исследования показал наличие прямой корреляции между возрастом обследуемых и нарушением мезопического зрения железнодорожников. Коэффициент корреляции r=+0,992 говорит о тесной связи между этими показателями. Статистическая достоверность факта обнаруженной связи подтверждается корреляционной поправкой Sr=0,008 (|r/Sr|>3). Особенно существенно фактор возраста сказывается в группе старше 41 года, где уровень лиц с нарушением функции превышает средний показатель (>4,9%).

Вторым этапом изучения сумеречного зрения работников железнодорожного транспорта стало исследование в 2010 году данной функции у стажированных машинистов средней возрастной группы (30-45 лет) - 377 работников 3-х локомотивных депо Октябрьской и Горьковской железных дорог ОАО РЖД. Целью данного этапа исследования было углубленное изучение распространения нарушений мезопической функции зрительного анализатора у машинистов, связи выявленных дисфункций с возрастом работников и аномалиями рефракции.

Результаты исследования показали, что выраженное снижение функции имеется у 20,4 % человек. Отсутствие различий в распределении лиц с нарушениями функций по возрастным подгруппам в исследуемой группе, представляющей собой достаточно однородную когорту работников, в свою очередь косвенно свидетельствует о преимущественном влиянии производственных факторов на снижение функциональной активности зрительного анализатора машинистов.

При установлении взаимосвязи нарушений сумеречного зрения с аномалиями рефракции выявлено следующее: все нарушения мезопической функции зафиксированы у аметропов, соответственно, ни один случай эмметропии не сопровождался ее снижением, что позволяет  предположить неблагоприятное воздействие производственных нагрузок также и на аккомодационно - рефракционный аппарат глаза работников: 88,9 % машинистов имели аномалии рефракции слабых степеней, несмотря на особую нормативную строгость во время их приема в профессию.

Сравнение результатов 2-х этапов эпидемиологического мезопического тестирования установило, что доля лиц, имеющих профессионально значимые нарушения сумеречного зрения, в исследовании 2010 года значительно превышает аналогичный показатель 2005 года, когда в изучаемую когорту были включены не только специалисты 1-ой группы I категории, но и работники других групп. Полученный результат подтверждает факт неблагоприятного влияния производственных нагрузок машинистов локомотивов на состояние качественных характеристик их зрения, снижение которых свидетельствует о развитии астенопии.

Исследование оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) работников проведено с целью выявления распространенности ведущего фактора риска возрастной макулярной дистрофии (ВМД), сопряженной с необратимым снижением зрительных функций, возможной потерей профессии и инвалидизацией.

У разных людей содержание МП в желтом пятне и его оптическая плотность могут различаться почти в 10 раз. Эти индивидуальные различия связаны с полом, возрастом, с диетой, образом жизни и другими факторами. Исследование проведено в 2 этапа. На первом этапе, с учетом впервые организованного в РФ изучения ОПМП, ставилась задача отработки методики с помощью разных моделей диагностических аппаратов и определения нормативных показателей для граждан нашей страны.

С помощью прибора QuantifEYE обследовано 266 человек в возрасте от 25 до 60 лет (I группа), прибора MacuScope - 372 человека сопоставимых по возрасту с I группой (II группа)- жителей Центрального, Северо-Западного и Сибирского регионов страны. Респонденты обеих групп не имели  офтальмологической патологии, острота центрального дневного зрения была не менее 1,0. По результатам проведенных исследований за интервал средних значений, относительно которого оценивались результаты исследования ОПМП, принят диапазон 0,26-0,34 для прибора QuantifEYE (1-я группа) и 0,37-0,48 для прибора MacuScope (2-я группа). У 34% респондентов 1-ой группы показатель ОПМП находился ниже интервала средних значений (менее 0,26), у 34% находился в пределах интервала средних значений, а у 32% - превышал данный интервал (более 0,34). Аналогичное распределение было и во 2-ой группе. В обеих группах нами зафиксирована обратная зависимость между ОПМП и возрастом обследованных (табл.5 - по данным прибора MacuScope. ).

  Таблица  5

Зависимость между ОПМП и возрастом

возраст	<30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет
N (человек)	119	95	82	76
% от общего количества	32	26	22	20
n (глаз)	238	190	164	152
ПОПМ	0,480,01	0,470,01	0,460,01	0,370,01

Организация 2-го этапа эпидемиологического исследования ОПМП была связана с необходимостью получения данных об изучаемом факторе риска ВМД у работников ОАО РЖД основных профессиональных групп на разных железных дорогах: Горьковской- 372 человека (I группа), Октябрьской- 250 человек (II группа) и Юго-Восточной- 145 человек, (III группа). Исследование выполнено по единой методике с помощью прибора MacuScope. Долевое распределение полученных результатов тестирования ОПМП по возрастным группам подтвердил вывод 1-го этапа об обратной зависимости между этими показателями. Коэффициент корреляции в I группе составил 0,8664, во II группе -0,9234, в III группе -0,8854. Статистическая достоверность обнаруженной связи в каждой группе подтверждается корреляционной поправкой Sr, которая в I группе равна 0,144, во II группе Sr = 0,085, в III группе Sr = 0,125 ( |r/Sr|>3) в каждой группе.

При этом при обнаружении сходной пропорциональности распределения лиц с низким, средним и высоким уровнем пигмента, полученные результаты (0,44 на ЮВЖД, 0,46 на ГЖД и 0,49 на ОЖД) позволили предварительно предполагать зависимость уровня ОПМП от геоклиматических условий: чем южнее регион проживания, тем ниже уровень ОПМП. В то же время какой-либо закономерности между уровнем ОПМП и стажем респондентов получено не было, что говорит об отсутствии влиянии факторов производственной среды на изучаемый показатель. При этом анализ сочетания уровня ОПМП и 2-3х других установленных факторов риска развития ВМД, показал, что во всех трёх группах у респондентов без дополнительных факторов риска, уровень пигмента был выше (табл. 6).

Таблица 6

Зависимость между уровнем оптической плотности макулярного пигмента и наличием факторов риска развития ВМД

ОПМП	в сочетании с факторами риска ВМД	без других факторов риска ВМД
I группа	0,410,10	0,430,02
II группа	0,480,26	0,500,33
III группа	0,380,12	0,580,21

Таким образом, новые современные методики донозологического офтальмологического скрининг - контроля позволяют аргументировано выделять людей с высокой степенью риска патологии и своевременно назначать профилактические и коррекционные мероприятия.

По данным проведенного на ГЖД целевого углубленного офтальмологического осмотра работников основных профессиональных групп - машинистов локомотивов и поездных диспетчеров установлена распространенность различных типов профессионально обусловленного зрительного утомления, сопряженного со снижением профессионально значимых функций, и выделены группы работников с астенопией для изучения эффективности восстановительных мероприятий.

Несмотря на то, что подавляющая часть машинистов (75,4%) не предъявляли жалоб, связанных со зрением, комплексное аппаратное обследование выявило изменения, свидетельствующие о том, что значительные сенсорные и нервно-эмоциональные нагрузки, возникающие при выполнении производственной деятельности, ведут к развитию объективизируемого современными методами диагностики зрительного утомления, снижению адаптационно-компенсаторного потенциала зрительного анализатора машинистов всех видов движения. Так, при сравнительном исследовании остроты зрения без коррекции после работы и после отдыха у машинистов всех групп выявлено повышение данного показателя с 0,960,01 до 0,980,005 (р<0,01), а с коррекцией с 0,990,003 до 1,000,00 соответственно (р<0,01). У машинистов всех групп после работы зарегистрировано достоверное удаление ближайшей точки конвергенции от глаз, по сравнению с состоянием её после отдыха с 11,310,25 до 9,180,24 см (р<0,001). Изменения ПКЧ после работы проявлялись в их снижении и отклонении от нормы при предъявлении разных цветовых стимулов в основных диапазонах пространственных частот, сумеречного зрения - в его достоверном ухудшении при любом соотношении контрастности считываемого знака с фоном, как в серии исследований без ослепления, так и с ослеплением. Но достоверное повышение показателей, характеризующих нейрорецептивную активность, после отдыха даёт предпосылки для успешного проведения профилактических и восстановительных мероприятий.

Возможности лекарственной коррекции и профилактики астенопии впервые были изучены на примере лютеин - содержащего препарата (Окувайт-Лютеин). Находясь снаружи от фоторецепторов, лютеин приводит к пассивной фильтрации ультрафиолета. Внутри фоторецепторов он связывает активные формы кислорода и тем самым уменьшает повреждение чувствительных тканей свободными радикалами. Вышеизложенное позволило предположить, что лютеин- -содержащие препараты являются не только признанным средством профилактики возрастной макулярной дегенерации, но и могут повышать качественные характеристики зрения у здоровых людей, что особенно важно для специалистов водительских  профессий. На фоне курсового приёма препарата произошло статистически достоверное повышение остроты зрения вдаль без коррекции (с 0,650,01 до 0,770,01 в 1 группе, р<0,001) и остроты зрения с оптимальной коррекцией (с 0,910,004 до 0,980,002 ). После проведенного курса лечения  достоверно улучшились показатели  сумеречной остроты зрения и чувствительности к ослеплению (табл.7). Практически все работники без затруднений прочитали все тесты без ослепления и тесты с высокой контрастностью с ослеплением.

Таблица 7

Динамика изменения сумеречного зрения на фоне приема лютеин-содержащего препарата

Наличие ослепления	Тест	До приёма (Мm)	После приёма (Мm)	Уровень достоверности (р)
без ослепления	№1	5,200,06	5,990,003	< 0,001
	№2	5,200,06	5,990,003	< 0,001
	№3	4,720,07	5,940,01	< 0,001
	№4	4,200,08	5,860,019	< 0,001
с ослеплением	№5	4,010,08	5,910,014	< 0,001
	№6	3,140,08	5,820,019	< 0,001
	№7	2,670,08	5,570,031	< 0,001
	№8	2,240,08	4,930,062	< 0,001

В ходе исследования ПКЧ - функции, дополнительно характеризирующей состояние нейрорецепторного аппарата органа зрения, зафиксировано ее достоверное улучшение во всех диапазонах частот после курсовой терапии.

С целью оценки эффективности применения комплекса аппаратной ФКЗ у работников 1 профессиональной группы были отобраны 35 машинистов локомотивов и 33 работника диспетчерско-операторской группы со стойкими проявлениями зрительной астенопии, сохраняющимися, в том числе, и после отдыха. У 91,43% машинистов и 90,9% диспетчеров были выявлены признаки нейросенсорной астенопии, у трети респондентов обеих групп были определены сочетания указанных видов астенопии - смешанный вид утомления. В лечебный комплекс вошли аппаратные методики (оптические методы зрительной релаксации, электрофорез, магнитотерапия, электро- и лазерстимуляция, рефлексотерапия).

Статистический анализ, осуществленный по динамике исследуемых показателей, позволил определить, что выбранная схема коррекции обеспечила выраженное положительной воздействие на функциональное состояние аккомодационного аппарата зрительной системы исследуемых, что подтверждалось достоверным повышением остроты зрения без коррекцией и с оптимальной коррекцией (р<0,001), приближением ближайшей точки конвергенции (р<0,001), увеличением объёма абсолютной аккомодации (на 3,84 дптр) и улучшением положения ближайшей точки ясного видения (р<0,05) (табл.8). Следует отметить, что все исследуемые показатели достигли в результате проведённой коррекции значений нормы.

Таблица 8

Динамика изменения аккомодационного и мышечного аппарата органа зрения машинистов до и после лечения в КФКЗ

	До лечения	После лечения	Уровень достоверности, р
Острота зрения без коррекции (отн.ед.)	0,770,02	0,930,01	0,001
Статическая рефракция (дптр)	-0,440,10	-0,300,09	>0,05
Острота зрения с коррекцией (отн.ед.)	0,940,01	0,990,003	0,001
Ближайшая точка ясного видения (мм)	191,3015,19	140,6714,18	0,05
Объём абсолютной аккомодации (дптр)	6,360,30	10,200,52	0,001
Ближайшая точка конвергенции (см)	8,640,16	7,540,16	0,001

С учетом результатов исследования был разработан алгоритм выявления, мониторинга и коррекции донозологических нарушений зрительного анализатора у работников, обеспечивающих движение поездов, и рассчитан экономический эффект комплекса предложенных мероприятий. Полученные данные свидетельствуют, что стоимость курса лечебно-восстановительного лечения одного машиниста локомотива в условиях дневного стационара на 569896,48 рублей дешевле, чем средняя стоимость обучения и стажирования одного специалиста с нулевого уровня до достижения полной профессиональной независимости и приобретения надлежащего опыта в работе сопряженного с надежностью в выполнении производственных задач, экономический эффект индивидуальной медикаментозной профилактики составил 696907,1 рублей.

Предложенная система индивидуальной коррекции и профилактики апробирована в железнодорожном здравоохранении, а рассчитанный экономический эффект подтвердил целесообразность проведения восстановительных мероприятий.

В пятой главе на основе проведенных клинических исследований научно доказаны реабилитационные возможности высокотехнологичного офтальмологического лечения заболеваний, обуславливающих приоритетную структуру отстранений железнодорожников от профессий, связанных с обеспечением движения поездов.

Проведен анализ современных возможностей высокотехнологичного офтальмологического лечения в профессиональной реабилитации железнодорожников, рассмотрена эксимерлазерная хирургия как равноправный метод коррекции аномалий рефракции, определена роль микроинвазивной энергетической хирургии хрусталика в устранении оптических нарушений, выявлено значение высокотехнологичных методов диагностики и лечения глаукомы в сохранении профессионально значимого уровня зрительных функций работников ОАО РЖД.

При оценка эффективности эксимерлазерной коррекции зрения установлено достоверное повышение некоррегированной остроты зрения (на 41,8%; р<0,001), объема абсолютной аккомодации (на 41,2%; р<0,001), достоверное приближение к глазу положения ближайшей точки конвергенции (на 29%; р<0,001), значительное улучшение (в 4,3-5,6 раза) контрастной чувствительности зрительной системы на всех исследуемых пространственных частотах (в среднем на 18-20 дБ, р<0,001), сумеречной остроты зрения и чувствительности к ослеплению (на 29,4%; р<0,001). Все пациенты при анкетировании в послеоперационным периоде отметили значительное улучшение качества зрения и качества жизни в целом.

Сравнительный анализ клинико-функциональных проявлений раннего послеоперационного периода продемонстрировал достоверное уменьшение воспалительной реакции в переднем и заднем отделе глазного яблока после ФЭК, высокую остроту зрения у статистически значимо большего числа пациентов (81,5а%) и достоверно меньшую долю индуцированного астигматизма (4,2а%).

Исследование качества зрения после ФЭК показало: функция сумеречного зрения находится в пределах физиологической нормы у 71,42а% пациентов, среднестатистические показатели пространственной контрастной чувствительности не имеют статистически значимых отличий по всем частотам на все цвета по сравнению с физиологической нормой, что характеризует высокое качество зрения. При изучении ультраструктурных ОКТ характеристик толщины сенсорной части сетчатки в макулярной области выявлено, что толщина нейроэпителия в фовеа (177,418,3 мкм) и парафовеа (280,2 32,9 мкм) не имеют статистически значимых различий в исследуемой группе и группе контроля (толщина нейроэпителия в фовеа 186,013,2 мкм и парафовеа 293,317,4 мкм). По результатам эндотелиальной биомикроскопии до и после оперативного лечения катаракты методом ФЭК выявлено, что потеря клеток эндотелия в количественном выражении составила 191,7 клеток/мм2 (7,9а%). Поученные результаты  напрямую связаны с минимальной инвазивностью и высокотехнологичностью современного метода хирургического лечения катаракты.

Морфо - функциональные показатели органа зрения на фоне лечения работников ЖДТ с диагнозом первичная открытоугольная глаукома 1-2 стадии аналогом простагландинов (АП) - Ксалатан и ингибитором карбоангидразы (ИК)- Трусопт, а также СЛТП свидетельствует о безопасности, хорошей переносимости примененных методов, достижении стойкого гипотензивного эффекта, улучшении и стабилизации профессионально значимых зрительных функций, а также оптической нейропатии. На фоне лечения АП ВГД снизилось в отдаленные сроки на 13,5% до 19,770,16 мм.рт.ст. при инстилляциях ИК на 16,8% и составило 19,050,22 мм.рт.ст., а однократное проведение лазерного лечения в сочетании с местной гипотензивной терапией у исследуемых лиц в среднем привело к снижению ВГД через 6 месяцев на 5,06 мм.рт.ст. (р<0,01). Темп убыли показателя среднего отклонения светочувствительности сетчатки уменьшился на 82% через 6 месяцев до -0,40,24 dB (р<0,001) на фоне инстилляций АП,  на 93% до  -0,180,28 dB при инстилляциях ИК, и на 52,5% с -3,830,52 dB до -1,820,39dВ после проведения СЛТП. Данные  оптической когерентной томографии на фоне лечения АП подтвердили достоверное увеличение толщины слоя нервных волокон в отдаленные сроки наблюдения на 9,2% до 104,681,12 мкм (р<0,001),  при использовании ИК на 7,8%  до 106,512,59 мкм (р<0,01), а после проведения высокотехнологичного лазерного лечения  на 13,2% с 91,921,95мкм до 104,063,32мкм. Достоверно улучшились показатели мезопического зрения, пространственной контрастной чувствительности и приблизились к нормальным значениям на фоне всех исследуемых методов лечения (р<0,01; р<0,002; р<0,001). Психофизиологическое тестирование не выявило нежелательных побочных эффектов.

Результаты изучения профессионально значимых зрительных функций после микроинвазивных операций убедительно продемонстрировали необходимость пересмотра офтальмологических статей основного ведомственного приказа, определяющего перечень медицинских противопоказаний к работам на железнодорожном транспорте.

С целью получения ожидаемого стабильного анатомо-функционального результата лечения предложены алгоритмы клинико-организационных мероприятий при каждом из изученных заболеваний: аномалий рефракции, катаракте и глаукоме (рис.3). На примере больных с глаукомой рассмотрен экономический эффект сохранения в профессиях квалифицированных специалистов с данным заболеванием.

Рисунок 3. Алгоритм клинико-диагностических мероприятий по выявлению глаукомы у лиц основных  профессий на 

железнодорожном транспорте

Предполагаемый экономический эффект современного медикаментозного лечения глаукомы, включая диагностические обследования из расчета на одного работника составит: 745687,1 руб. - 334052,6 руб. = 411634,5 руб. То есть, проведение в течение 7 лет лечебно-диагностических мероприятий для работника с глаукомой 1-2 стадии будет обходиться ОАО РЖД в 2,2 раза дешевле, чем обучение и стажирование одного специалиста в течение 12,5 лет с нулевого уровня до достижения полной профессиональной независимости и надежности в выполнении производственных задач. Необходимость дополнительного проведения лазерного лечения для стабилизации глаукомного процесса у машинистов не существенно повлияет на сумму средств отрасли, сэкономленных в результате восстановления профессионально значимых функций и сохранения своих квалифицированных кадров.

Использование экономических методов в решении проблемы дисквалификации работников железнодорожного транспорта I категории с диагнозом глаукома 1-2 стадии позволяет доказать необходимость проведения им лечебно-диагностического комплекса мероприятий в целях сохранения кадрового потенциала и экономии средств Компании.

       В шестой главе на основе теоретического развития  понятия предотвратимость потерь здоровья, его распространения преимущественно на экономически-активное население предложена концепция предотвратимости потерь трудоспособности и профессиональной надежности в железнодорожном здравоохранении.

       Если потеря трудоспособности в общем здравоохранении, как правило, означает инвалидизацию индивидуума, то на железнодорожном транспорте это определение следует рассматривать как синоним профессиональной дисквалификации по медицинским показаниям. Таким образом, потеря трудоспособности и, соответственно, снижение социализации железнодорожников декретированных групп возникает при утратах здоровья значительно меньших степеней, чем у экономически активного населения в целом.

Адаптация понятия предотвратимость потерь трудоспособности, расширение его за счет понятия предотвратимость потерь профессиональной надежности для железнодорожной офтальмологии как части ведомственного здравоохранения необходима для:  - определения критериев развития офтальмологической помощи на сети дорог ОАО РЖД;  - доказательства профессиональной и социальной обусловленности предотвратимых потерь; - подтверждения экономической эффективности для Компании сохранения профессиональных кадров специалистов.

Как и в общем здравоохранении, предотвратимость ущерба здоровью во многих случаях равнозначна медицинской профилактике, что в ведомственной офтальмологии означает на всех этапах оказания специализированной помощи профилактику потерь профессионально значимых зрительных функций (табл. 9).

       Таблица 9

Направления воздействия уровней офтальмологической профилактики

№ профилак- тической группы	Уровень профилактики	Характеристика предотвратимых причин отстранений и профессионально значимых нарушений зрительных функций
1	Первичная	Причины отстранения от работы и снижения профессиональной надежности специалистов могут быть предупреждены уменьшением риска возникновения функциональных расстройств и болезней
2	Вторичная	Причины отстранения от работы и снижения профессиональной надежности специалистов могут быть предупреждены своевременным выявлением и коррекцией офтальмологических нарушений, динамическим контролем функций
3	Третичная	Причины отстранения от работы и офтальмологически  обусловленный  производственные нарушения  могут быть предупреждены стандартизацией профессионально реабилитирующего высокотехнологичного лечения и диспансеризации

       Более широкие возможности в осуществлении действенных профилактических мероприятий в производственных коллективах могут быть связаны с использованием дополнительных административно-правовых и финансовых ресурсов работодателя (табл.10). ОАО Российские железные дороги - один из крупнейших российских работодателей, что накладывает на Компанию повышенные социальные обязательства по отношению к сотрудникам, членам их семей и пенсионерам. Так инвестиционная политика ОАО РЖД в течение всех лет существования Компании отличается выраженной социальной направленностью, вниманием ко всем сферам жизнедеятельности своих сотрудников.

       Одними из важнейших задач социальной политики ОАО РЖД являются повышение благосостояния и качества жизни работников и членов их семей, а также осуществление мероприятий по охране труда и промышленной безопасности. Важнейшим условием при решении данных задач становится необходимость синхронизации усилий Компании, общественных организаций, органов управления территориальным здравоохранением, направленных на улучшение здоровья работников и медицинское обеспечение безопасности движения, с общей Стратегией развития железнодорожного транспорта и ведомственной медицины. Корпоративный заказ ОАО РЖД в области охраны здоровья работников, а также медицинского обеспечения безопасности перевозочного процесса не подменяет, а дополняет возможности государственной системы здравоохранения. В этой связи элементы корпоративного заказа должны быть проранжированы, исходя из ожидаемого экономического и социального эффектов, стоимости, а также возможности использования ресурсов государственной системы здравоохранения.

В результате Стратегией определены приоритеты ОАО РЖД в области размещения корпоративного заказа по охране здоровья работников и медицинскому обеспечению безопасности перевозочного процесса, основополагающим назван приоритет профилактики и предупреждения заболеваний, в т.ч. профессиональных.

Таблица 10

Мероприятия по предотвращению отстранений от работ на ЖДТ

№	Мероприятия	№№ Гр. проф-ки (уровня)
1	Возможность реализации только силами служб железнодорожного здравоохранения
1.	Повышение уровня профессиональной квалификации медицинского звена	1,2,3
2.	Диспансерное наблюдение	1,2,3
3.	Улучшение качества обязательных медицинских осмотров (ПМО, ПРМО)	2
4.	Обучение работников Компании знаниям о признаках зрительных функциональных нарушений и  заболеваний, требующих обращения за медицинской помощью (школы профессионального зрения, больных глаукомой, сахарным диабетом, Цзанятий совместно с цеховыми терапевтами)	1,2
5.	Медико-психологическая и профессиональная адаптация железнодорожников к изменениям в состоянии здоровья	2,3
6.	Внедрение современной высокотехнологичной лечебно-диагностической офтальмологической помощи	3
II.	Возможность реализации силами служб железнодорожного здравоохранения с привлечением других ведомств ОАО РЖД,  органов  управления  общим  здравоохранением и общественных организаций
1.	Обеспечение преемственности между общим здравоохранением и здравоохранением на ЖДТ	3
2.	Улучшение оснащения ведомственных медицинских учреждений современной офтальмологической аппаратурой	1,2,3
3.	Развитие организационных возможностей для восстановительных мероприятий и высокотехнологичной реабилитации железнодорожников со снижением функций и заболеваниями	2,3
4.	Адаптация системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) для работников основных железнодорожных профессий	1
5.	Обучение навыкам здорового образа жизни (ЗОЖ) и безопасного поведения	1
6.	Создание здоровых условий труда и быта	1
7.	Обеспечение финансовой возможности получения ВТМП всем категориям работающих железнодорожников, пенсионерам ЖДТ	3
III.	Возможность реализации при условии изменения политики в области охраны здоровья работников железнодорожного транспорта
1.	Создание условий и расширение возможностей железнодорожников по  формированию и ведению ЗОЖ	1
2.	Пересмотр работы ВЭК: создание правовых условий для реализации функционального подхода к вопросам профессиональных отстранений; изменение регламента оснащения и применяемых диагностических  методик	1,2
3.	Стандартизация подходов к профилактике и лечению	1,2,3
4.	Увеличение социальной помощи уязвимым группам железнодорожников	1,3
5.	Проведение структурной реформы организации системы медицинского обеспечения, в том числе охраны зрения железнодорожников	1,2,3

       В настоящее время с учетом уже имеющегося уровня развития железнодорожной офтальмологии при правильном подходе к профилактике, диагностике, реабилитации при заболеваниях глаз у комиссионно - отобранного при приеме на работу контингента пациентов, процент отстранений может быть принципиально снижен (на 60-80 %) при одновременном усилении офтальмологического вклада в обеспечение профессиональной надежности работников.

       Основная роль в реализации идей, заложенных в концепцию предотвратимости нетрудоспособности, принадлежит врачебным кадрам, являющимся наиболее значимым и ценным звеном учреждений здравоохранения, выполняющим миссию воспроизводства здоровья населения. Разработанная в процессе исследования программа повышения квалификации офтальмологов НУЗ ОАО РЖД, предусматривает в числе прочих мероприятий тематические усовершенствования по вопросам производственной офтальмологии с участием кафедры железнодорожной медицины Научно-клинического центра ОАО РЖД и наиболее сильных центров МХГ, имеющих высокий уровень технического и кадрового обеспечения, а также поощрение непосредственного участия специалистов в проведении научно-практических исследований.

       Особенности работы на железнодорожном транспорте, имеющиеся вредные производственные факторы не только способствуют развитию профессионально значимых донозологических нарушений, прежде всего в анализаторных системах организма, но и в целом меняют картину заболеваемости в сравнении с общероссийской, что диктует необходимость особого внимания со стороны медицинской службы ОАО РЖД к разработке особых, часто уникальных методик профилактики, диагностики и лечения, входящих в понятие транспортная медицина.

Применение таких методик диктует необходимость принятия компанией ОАО РЖД дополнительных социальных обязательств.

Значение зрения для работников транспортной корпорации ОАО РЖД переоценить невозможно, и в основные профессии, особенно в группу машинистов, принимаются люди с высоким уровнем зрительных функций. В дальнейшем неблагоприятные факторы производственной среды и трудового процесса вызывают  специфическое  расстройство зрительного анализатора - астенопию, которая, в соответствии с данными проведенного исследования, встречаются у 75% работников локомотивных бригад. Накопленное зрительное утомление приводит к развитию болезней зрительного анализатора. По данным ПМО машинистов локомотивов заболевания органа зрения занимают 2-е место, одна из основных причин офтальмологической заболеваемости железнодорожников - поздноприобретенные и спрогрессировавшие аномалии рефракции. Между тем снижение остроты центрального зрения, нередко сопряженное с другими функциональными нарушениями зрительной системы, а также отсутствием адекватной оптической коррекции, безусловно, сказывается на профессиональной надежности лиц, обеспечивающих железнодорожное движение. Офтальмологические причины находятся в на 3-м месте в общей структуре медицинских отстранений сотрудников ОАО РЖД.

       Преобладание в структуре офтальмологической заболеваемости и отстранений от профессий, связанных с обеспечением движения поездов, профилактируемых и компенсируемых заболеваний, а также значительное распространение донозологических факторов профессионального риска, формируют понимание ближайшего будущего железнодорожной офтальмологии. Оно должно быть связано с внедрением  эффективных механизмов профилактики профессионально значимых функциональных нарушений и с созданием системы коррекции оптических проблем.

Цели специфической офтальмологической профилактики в ОАО РЖД:

1. - повышение офтальмологической составляющей безопасности движения поездов за счет сохранения изначально высокого (при приеме на работу) уровня профессионально значимых зрительных функций;
2. - предупреждение развития производственно-обусловленных офтальмологических заболеваний;
3. - максимальное сохранение в профессии работников, обеспечивающих движение поездов в ОАО РЖД, за счет принципиально - значимого снижения числа офтальмологических отстранений;
4. - продление профессионального долголетия работников Компании, повышение качества их жизни;
5. - экономия средств Корпорации, затрачиваемых на: - подготовку квалифицированных специалистов взамен отстраненных от профессии; - проведение мероприятий по устранению последствий чрезвычайных ситуаций на ЖДТ, возникших вследствие человеческого фактора, обусловленного снижением качества зрения работника; - выполнение социальных обязательств, связанных с необходимостью дорогостоящего стационарного лечения работников и пенсионеров ЖДТ с заболеваниями органа зрения, в т.ч. развившимися вследствие неблагоприятного воздействия производственных факторов.

Далее в главе подробно освещены возможности отраслевой групповой офтальмологической профилактики и предложены ее конкретные инструменты в условиях корпорации РЖД:- дополнительное амбулаторное лекарственное обеспечение (ДЛО) машинистов локомотивов - программа Профессиональный взгляд; - новый организационный регламент донозологического офтальмологического мониторинга, в том числе высокотехнологичного, с внедрением электронной карты зрительного здоровья - программа Сапсан; новые организационные технологии восстановительного лечения- кабинеты функциональной коррекции зрения и проект Рефракционная служба ОАО РЖД.

Возможности профилактики существующей в настоящее время профнепригодности в ОАО РЖД по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата неразрывно связаны с высокотехнологичной высококачественной офтальмохирургией. Программой Профессиональное долголетие, разработанной на период 2010-2015 гг.,  предусмотрено снижение числа отстранений, более чем в 2 раза.

       Оценка результативности предотвращения потерь трудоспособности и профессиональной надежности работников железнодорожного транспорта проведена на примере экономического эффекта групповой офтальмологической профилактики по проекту ДЛО локомотивных бригад (на 1 рубль вложений ожидается 3,1 рубля экономии средств Комании) и расчета периода окупаемости проекта Рефракционная служба ОАО РЖД как наиболее инвестиционно обременительного.

Как показали результаты проведенного научного исследования, формирование эффективных инструментов профилактики зрительных расстройств и коррекции оптических нарушений оправдывает финансовые затраты Компании на их реализацию. 

       Седьмая глава посвящена стратегии развития железнодорожной офтальмологии, обобщению данных исследований изложенных в предыдущих главах диссертации с предложением современной модели системы охраны зрения железнодорожников на текущем этапе преобразований в отрасли.

Концептуальные основы реформирования офтальмологии неразрывно связаны с общим вектором совершенствования железнодорожного здравоохранения. Построение современной стратегии развития железнодорожного здравоохранения, идет, с одной стороны, с учетом необходимости усиления специфических и жизненно-необходимых для Компании направлений медицинской деятельности, с другой стороны, - возможности получения работниками медицинской помощи в государственных лечебно-профилактических учреждениях. В результате анализа всего комплекса медицинских услуг приоритетными направлениями для развития и совершенствования признаны имеющие ограничение в муниципальных и федеральных структурах профилактика заболеваний, дополнительное лекарственное обеспечение и высокотехнологичная медицинская помощь.

       Реформирование ведомственного здравоохранения в области офтальмологии  выполняется посредством реализации комплекса взаимодополняющих и развивающих друг друга специальных мероприятий, следующих по четырем предложенным нами направлениям реформирования:

1Це - внесение дополнений в  регламент порядка освидетельствования работников, обеспечивающих движение поездов, и оснащения ВЭК;

2-е  - развитие системы дополнительного лекарственного обеспечения наиболее эффективных с медико-социальных позиций и чрезвычайно экономически затратных для отдельного индивидуума видов офтальмологической помощи;

3-е - совершенствование диспансерного наблюдения работников на основе эксклюзивных видов высокотехнологичной диагностики и информационных технологий;

4-е - дальнейшее совершенствование организационной системы оказания ВТМП.

       Система управления качеством охраны здоровья работников ОАО РЖД предполагает наличие современных эффективных клинико-организационных технологий, корпоративных стандартов, единого информационного пространства. На железнодорожном транспорте дополнительная цена неоптимально проведенных диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий - отстранения квалифицированных кадров. С целью обеспечения максимально-положительного результата в лечении работников Компании с патологией органа зрения в 2010 году специалистами отрасли разработаны клинико-организационные стандарты офтальмологической помощи в НУЗ ОАО РЖД, учитывающие ведущие международные и национальные клинические рекомендации, нормативные документы Минздравсоцразвития РФ, особенности структурной организации ведомственных офтальмологических подразделений и задачи железнодорожного здравоохранения. Соблюдение разработанных Стандартов позволит на практике эффективно применять предложенные нововведения основного приказа, определяющего медицинские допуски к профессиям.

       Работа по формированию механизма управления качеством офтальмологической помощи состояла из нескольких последовательных и взаимосвязанных этапов: первый этап - создание нового документа - клинических рекомендаций (КР), второй этап - подготовка Стандартов оказания офтальмологической помощи адаптированных к практике применения в негосударственных учреждения здравоохранения ОАО РЖД, третий, информационный, этап - обеспечение разработанными руководствами офтальмологов Компании с целью создания единого профессионального информационного пространства по всем дорогам ОАО РЖД.

       К критериям качества офтальмологической помощи, оказываемой в НУЗ ОАО РЖД на современном этапе нами выделено:

1.Соблюдение стандартов лечения больных;

2.Достижение результата в соответствии с индикаторами качества оказываемых медицинских услуг, к которым, в соответствии с ведомственными стандартами, в большинстве случаев относится восстановление до регламентированного приказом уровня профессионального значимых зрительных функций;

3.Возвращение в профессии, связанные с обеспечением движения поездов;

4.Уверенность работника Компании в заинтересованности врачей-офтальмологов ведомственного здравоохранения в продлении его профессионального долголетия и в возможности железнодорожной медицины в проведении профессионально-реабилитирующего лечения.

       В результате проведенного исследования было показано, что современный  подход к экспертизе профессиональной пригодности при болезнях глаза и его придаточного аппарата предполагает в качестве идеологического фундамента современной системы охраны зрения железнодорожников дефиницию комплекс профессионально значимых зрительных функций,  а центральным вопросом, наряду с повышением уровня квалификации врачей-офтальмологов, становятся возможность равного доступа работников ОАО РЖД к высокотехнологичной профессионально сберегающей  помощи, прежде всего микрохирургической.

       Стержнем новой модели офтальмологической помощи работникам ОАО Российские железные дороги стала сеть Центров микрохирургии глаза, научно обоснованных в ходе данного исследования и созданных по решению Департамента здравоохранения ОАО РЖД  на 6-ти железных дорогах страны.

На примере первого центра микрохирургии глаза ГЖД, созданного при непосредственном участии автора работы в 2004-м году, показаны преимущества данной организационной технологии. Сокращение численности коек круглосуточного пребывания с 50 в 2005 году до 40 в 2010-м, не привело к уменьшению численности пролеченных больных и проведенных сложных оперативных вмешательств, при этом существенно сокращено среднее число дней пребывания больного на койке  и увеличено количество работ, проведенных в амбулаторном режиме (табл.11).        

Таблица 11

Некоторые показатели работы Центра микрохирургии глаза (2005-2010гг)

Год	Число коек	Оборот койки	Средняя длитель- ность госпитализации (к/д)	Общее число про- еченных б-х в стационаре/ число опера- ций	Общее число пролеченных б-х в лазерном отделе (всего /оперирован ных)	Общее число амбулатор- ных  б-х в консультативно-реабилитационном отделе
2005	50	24,0	9,7	1899/1858	252/181	850
2006	50	24,4	9,5	1911/1868	411/279	1100
2007	44	29,6	9,5	1969/1915	764/549	2100
2008	44	31,9	8,5	2210/2050	898/599	3400
2009	40	32,1	7,3	2255/2194	1150/814	4500
2010	40	33,1	6,4	2349/2213	1302/819	4800

Доказательством эффективности действующей с 2008-го года сети Дорожных центров микрохирургии глаза явилась положительная динамика основных показателей деятельности офтальмологической службы ОАО РЖД за период 2008-2010 гг. (увеличение с 2 до 6 видов высокотехнологичной помощи, более, чем в 2 раза, общего числа профессионально реабилитирующих микрохирургических вмешательств). Важнейшим результатом формирования центров стала возможность удовлетворения основных потребностей в высокотехнологичной помощи не только железнодорожников, но и всех обратившихся в НУЗ ОАО РЖД граждан, повышение имиджа железнодорожной офтальмологии  и экономической эффективности деятельности. 

       Процесс формирования сети центров микрохирургии глаза в 2008-2009 гг. затронул и амбулаторное звено офтальмологической помощи: стратегия эффективной реабилитации была реализована включением в систему охраны зрения железнодорожников функциональной коррекции зрения, проводимой  на базах кабинетов офтальмологов поликлиник, центров реабилитации, ЦМХГ, а с 2010 года впервые в нее вошли психофизиологические подразделения медпунктов локомотивных бригад и единых диспетчерских центров управления железнодорожным движением.

Таким образом, в результате проведенной в 2006-2010 гг. клинико - организационной реформы, к 2011 году сформировались современная модель системы  охраны зрения работников ОАО Российские железные дороги (схема 1). Наряду с Дорожными и Междорожными  центрами микрохирургии глаза принципиально новыми структурами в разработанной нами модели стали:

       - функциональное объединение Головной офтальмологический Центр ОАО РЖД: ЦВЭК, офтальмологическое отделение ЦП, экспертное офтальмологическое отделение ЦКБ №2, Центр МХГ, возглавляемый главным офтальмологом ОАО РЖД, НИИ ГБ РАМН (научно-практическое партнерство), центр телемедицины ЦКБ №2 (информационное обеспечение);

- функциональное объединение Рефракционная служба ОАО РЖД: кабинеты оптометрии, логистический центр, центр рефракционной хирургии;

- сеть кабинетов функциональной коррекции зрения;

- психофизиологические подразделения РДМО дорог.

Основным входным условием успешного функционирование новой системы  является соблюдение отраслевых Стандартов на всех этапах оказания офтальмологической помощи, учитывающих уровни оказывающих эту помощь специализированных подразделений:

       Примером наиболее рационального и эффективного межуровневого взаимодействия является алгоритм действий по выявлению зрительных нарушений и лечению пациентов - специалистов центральной железнодорожной профессии - машинистов локомотивов, показанный на схеме 1 соединительными стрелками между блоками. В связи с тем, что в новой модели появляются дополнительные подразделения, где проводится диагностика, консультация и лечение, разгружается работа вышестоящих структур, разделяются потоки пациентов. Работа медицинской службы скоординирована, определена роль каждого структурного подразделения. Кроме того, разработанные ведомственные Стандарты едины, действуют на всех этапах оказания помощи и обеспечивают получение профессионально значимого результата.

       Глобальной целью проводимой реструктуризации офтальмологической помощи работникам Компании РЖД явилась разработка рациональных и эффективных взаимосвязанных поэтапно-проводимых лечебно-диагностических и восстановительно-реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение в профессиях специалистов, связанных с обеспечением железнодорожного движения, при одновременном повышении уровня общей производственной безопасности.        

Схема1

Выводы:

1. Уровень офтальмологической заболеваемости по обращаемости в ведомственные ЛПУ ОАО РЖД всего прикрепленного населения сопоставим с общероссийским (106,6 на 1000 населения). В структуре распространенности класс болезней глаза и его придаточного аппарата занимает пятое ранговое место.

       При этом показатели заболеваемости по данному классу работников железнодорожного транспорта имеют отличия в сравнении с трудоспособным населением других профессиональных групп. В структуре общей заболеваемости железнодорожников ГЖД класс болезней глаза и его придаточного аппарата занимает третье ранговое место и составляет по данным обращаемости 11,6 % (уровень распространения 139,1Й), а по результатам дополнительной диспансеризации - 10,2%. Показатели распространенности болезней глаза среди железнодорожников оказались выше в 1,7 раза в сравнении с остальным работающим контингентом (на примере Нижегородской области), первичной заболеваемости  и частоты случаев госпитализации - в 1,4 раза, ЗВУТ - в 1,5 раза выше, соответственно.

2. Уровни и структуру заболеваемости работников I категории, а также влияние факторов производственного процесса на их здоровье наиболее объективно отражают результаты периодических медицинских осмотров. Так распространённость заболеваний в целом по машинистам достаточно высока и составила 131 заболевание на 100 осмотренных. При этом повышенные уровни отмечены в группе машинистов пассажирского движения, характеризующегося особыми психоэмоциональными и сенсорными нагрузками. Болезни глаза занимают второе ранговое место среди всех зарегистрированных заболеваний машинистов, их распространённость в группе пассажирского движения в 2 раза выше, чем у грузовых и маневровых машинистов. Среди всех зарегистрированных заболеваний в группе диспетчеров болезни глаза занимают 1-е ранговое место. Их частота среди поездных диспетчеров в 1,8 раза выше, чем у диспетчеров другого профиля, что обусловлено разным уровнем зрительной нагрузки. Около 90% всех заболеваний глаза, как в группе диспетчеров, так и в группе машинистов, приходится на ангиопатию сетчатки и миопию.
3. По данным целевых офтальмологических осмотров основных профессиональных групп I категории болезни глаза диагностированы у 44,21,44 на 100 осмотренных работников. В структуре офтальмологической заболеваемости в целом по исследуемой совокупности превалируют ангиопатии сетчатки - 35,8% (19,8 на 100 осмотренных), миопия слабой и средней степени, составившие суммарно 31,2% (17,3 на 100 осмотренных). При этом самый высокий уровень заболеваемости установлен у специалистов диспетчерско-операторской группы (64,14,03 на 100 осмотренных), самые низкие - у работников локомотивных бригад (данный показатель в 1,7 раза меньше (р<0,001), что можно объяснить разной степенью жесткости критериев профессионального отбора и спецификой воздействия вредных производственных факторов.
4. В структуре причин профнепригодности в ОАО РЖД по медицинским показаниям болезни глаза и его придаточного аппарата занимают ведущие позиции (3-е ранговое место). Почти половина отстранений по данному классу связаны с аномалиями рефракции, что в среднем за изучаемый период составило 52,0%. Имеющие место случаи дисквалификации железнодорожников, работающих по I категории, с нарушением сумеречной функции, аномалиями цветового зрения, катарактой, артифакией,  начальной глаукомой обусловлены как несовершенством действующего Перечня противопоказаний, так и системы профессионального освидетельствования в целом.
5. Доля отстранений по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата в динамике за 2005-2009 годы составила 11,2% - 9,5% - 7,6% -7,2%- 5,0%, соответственно, что коррелирует с данными по отдельным дорогам. С 2006 года на фоне снижения общего уровня частоты случаев дисквалификаций на ВЭК НУЗ ОАО РЖД наблюдается значительное уменьшение доли офтальмологических заболеваний в их структуре, в 2009 году ранговое место отстранений по данному классу впервые стало четвертым, которое не изменилось и в 2010-м году. Зафиксированная положительная тенденция непосредственно связана с внедрением новых элементов системы организации офтальмологической помощи работникам Компании.
6. Профессионально обусловленный синдром зрительной астенопии, требующий проведения функциональной коррекции зрения, встречается у 14,3% машинистов (35 человек из 244 обследованных машинистов) и у 17,2% диспетчеров железнодорожного транспорта (33 человек из 192 обследованных диспетчеров). В группе машинистов у 91,43% были выявлены признаки нейросенсорной астенопии, у 20,0% - мышечной, у 17,14% - аккомодационной, при этом у трети машинистов (34,29%) определены сочетания указанных видов астенопии. В группе диспетчеров признаки нейросенсорной астенопии выявлены у 90,9% , аккомодационной - у 57,6%, мышечной у 48,5% работников, при этом следует отметить, что более чем у половины (53,4%) обследованных были определены сочетания указанных видов зрительного утомления. Специфика распространения аккомодационной и мышечной астенопии в 1 и 2-ой профессиональной группах на фоне общего превалирования нейросенсорного компонента связана с особенностями зрительной деятельности специалистов. Доказательством эффективности предложенных коррекционных мероприятий является статистически достоверное улучшение показателей профессионального зрения работников ОАО РЖД: повышение сумеречного зрения, контрастной чувствительности, аккомодационных резервов.
7. О результативности современных микрохирургических методов оптической и гидродинамической коррекции: ультразвуковой факоэмульсификации, эксимерлазерного кератомилеза, селективной лазерной трабекулопластики в профессиональной реабилитации железнодорожников свидетельствуют восстановление и стабилизация пространственной контрастной чувствительности, остроты сумеречного зрения и устойчивости к ослеплению (в среднем у 71,4% больных), отсутствие изменений в толщине сенсорной части сетчатки макулярной области и  перипапилярной зоны, незначительная потеря клеток эндотелия роговицы (8,1% пациентов). Малая травматичность (микроинвазивность) высокотехнологичных операций обуславливают высокие анатомо - функциональные результаты лечения и короткие сроки временной нетрудоспособности.
8. Разработанные, апробированные и внедренные алгоритмы профилактических, диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий при функциональных зрительных нарушениях и офтальмопатологии обеспечивают проведение эффективного мониторинга профессионально значимых зрительных функций, уровень которых является основополагающим критерием допуска в профессии на железнодорожном транспорте, связанные с обеспечением безопасности движения поездов.
9. Целесообразность для Компании РЖД инвестиций в лечебно-восстановительные мероприятия и изменений критериев допуска в профессии дополнительно связана со значимым экономическим эффектом: в отношении машинистов локомотивов с отклонениями в функциональном состоянии зрительного анализатора он составляет 569896,48 рублей от мероприятий долговременной функциональной коррекции и 692707,1 рублей - от оперативной функциональной коррекции (в расчёте на одного работающего), на этапе внедрения мероприятий по усовершенствованию оказания медицинской помощи работникам с глаукомой он составит при медикаментозном лечении - 411634,5 рублей, при проведении селективной лазерной трабекулопластики - 406650,5 рублей, а также с продлением профессионального долголетия специалистов.
10. Предотвратимость потерь трудоспособности и профессиональной надежности основана на всех видах профилактики, включающих разработанный нами комплекс корпоративных мероприятий по предотвращению отстранений от работ. Наиболее перспективными инструментами профилактики с точки зрения медико - социальной  и экономической эффективности может стать программа дополнительного амбулаторного лекарственного обеспечения (ДЛО) членов локомотивных бригад средствами, улучшающими нейрональную активность сетчатки, и система функциональной, в том числе высокотехнологичной, коррекции зрения. Предполагаемый экономический эффект внедрения ДЛО выражается в экономии 3,1 рубля на 1 рубль вложений Компании в программу профилактики.
11. Стандартизация ведения пациентов при офтальмологической патологии и профессионально значимых функциональных зрительных нарушениях является основной формой унификации клинико-организационных подходов, направленных на повышение качества специализированной помощи работникам отрасли. Разработанные нами с учетом особых задач железнодорожного здравоохранения, связанных с обеспечением безопасности перевозочного процесса, и внедренные Стандарты организационной структуры офтальмологических подразделений НУЗ ОАО РЖД, их оснащения, кадрового обеспечения и применяемых лечебно-диагностических методик позволят минимизировать медицинские риски профессиональной сохранности специалистов (предполагаемое сокращение случаев отстранений - на 60-80% к 2014 году).
12. Оптимизация офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта основана на интеграции офтальмологических подразделений НУЗ ОАО РЖД вокруг Центров микрохирургии глаза, обеспечивающих координацию лечебно-профилактического процесса на линиях железных дорог РФ. Эффективность работы Центров связана со смещением объемов помощи со стационарного на амбулаторное звено, применением преимущественно высокотехнологичного профессионально реабилитирующего микрохирургического лечения и выражается в увеличении числа пролеченных пациентов (ЦМХГ ГЖД: с 1714 стационарных больных в 50-коечном отделении в 2004-м году до  2349 больных на 40 койках круглосуточного пребывания и 6102 человек, принятых амбулаторно в лазерном и консультативно-реабилитационном отделах центра), видов оказываемой помощи (к примеру, ВТМП в 2004-м году - 1 вид, в 2010-м году- 5 видов), показателей оборота койки, сокращении средней длительности стационарного лечения (с 10,4 дней в 2004 до 6,4 в 2010 году).
13. В организационную модель системы охраны зрения железнодорожников, включающую ряд разработанных нами новых подразделений и функциональных объединений, а также новые функции уже имеющихся структур, наряду с центрами высокотехнологичной офтальмомикрохирургии входят подразделения, контролирующие и мониторирующие состояние тонких профессионально значимых зрительных функций работников (ВЭК всех уровней, пункты ПРМО, консультативно-диагностические офтальмологические отделения НУЗ ОАО РЖД) и подразделения, проводящие их коррекцию и профилактику нарушений (кабинеты функциональной коррекции зрения, психофизиологические подразделения, рефракционная служба). Основными индикаторами эффективности новой модели являются снижение числа профессиональных отстранений работников ОАО РЖД, доступность качественной высокотехнологичной офтальмологической помощи.

Практические рекомендации:

I.Стратегическими задачами по дальнейшему совершенствованию высокотехнологичной офтальмологической помощи на сети железных дорог ОАО РЖД предлагается считать следующие организационные шаги, требующие принятия решений на уровне Департамента здравоохранения:

1. - придание статуса Междорожный Дорожным центрам микрохирургии глаза, имеющим наилучшие показатели деятельности и оказывающим наряду с традиционными эксклюзивные виды офтальмохирургической помощи, с учетом территориальной принадлежности таких центров, возможности охвата наиболее сложными видами помощи работников сопредельных дорог (Центры ЗСЖД, ЮУЖД, ГЖД, МЖД, СКЖД);
2. - создание нормативных документов, регламентирующих деятельность Междорожных центров: положение, порядок направления, источники финансирования междорожной деятельности по традиционным направлениям офтальмохирургии;
3. - создание единого централизованного источника финансирования для оказания высокотехнологичной витреоретинальной и эксимерлазерной хирургии работникам сопредельных дорог в Междорожных центрах микрохирургии глаза;
4. - усиление технического оснащения Междорожных центров микрохирургии глаза по Инвестиционным программам ОАО РЖД;
5. Ц формирование центрального рефракционного отдела на базе Головного офтальмологического центра - функционального объединения Междорожный офтальмологический реабилитационный центр, оснащение  центра эксимерным и фемтосекундным лазерами;
6. - создание Дорожных центров микрохирургии глаза на базе офтальмологических отделений ДКБ Октябрьской, Северной, Юго-Восточной, Приволжской, Забайкальской железных дорог, основными структурными подразделениями которых, наряду со стационаром, должны стать консультативно-диагностический блок, лазерный отдел, имеющий в своем составе глаукомный, ретинальный кабинет, лазерную операционную;
7. - уменьшение числа офтальмологических стационаров за счет сокращения отделений Отделенческих больниц, не оказывающих основные виды высокотехнологичной помощи: ОБ на ст.Забайкальск, ОБ на ст.Оренбург, ОБ на ст.Тверь, ОБ на ст.Кисловодск либо сохранение данных отделений на условиях самоокупаемости;

II. С целью совершенствования работы по повышению профессиональной надежности работников основных профессиональных групп следует внести следующие дополнения в систему медицинского освидетельствования работников ОАО РЖД:

8. Ц ввести предрейсовый контроль состояния сумеречного зрения машинистов локомотивов;
9. исследовать тонкие профессионально значимые функции зрительного анализатора работников I категории при каждом медицинском освидетельствовании (при ПМО, после высокотехнологичного лечения в стационаре, после восстановительных мероприятий функциональной коррекции зрения, в процессе диспансерного наблюдения);
10. Ц усилить взаимодействие с психофизиологической службой локомотивных бригад - направлять с офтальмологического приема и ПРМО специалистов группы водителей с клинически значимыми нарушениями сумеречно зрения на психофизиологическую коррекцию функций с последующим диагностическим контролем;

III. Для повышения общего качества оказания офтальмологической помощи, ее экономической эффективности, ответственности специалистов НУЗ ОАО РЖД за надлежащий уровень работы рекомендуется:

11. - применять программы функциональной коррекции зрения на всех этапах оказания офтальмологической помощи с контролем профессионально значимых зрительных функций;
12. - сформировать типовые программы офтальмологической помощи при основной хирургической патологии, оказываемой по полису ДМС ЖАСО, учитывающих уровень специализированных подразделений НУЗ ОАО РЖД ;
13. Цлимиты средств по ЖАСО на оказание офтальмологической помощи по междорожным коммуникациям направлять на запланированные объемы помощи с учетом прогноза ее объемов работникам I категории на год и средней стоимости одного случая лечения;
14. - регулярно проводить проверку надлежащего соблюдения единых алгоритмов и Стандартов при оказании специализированной офтальмологической помощи - работы по единой для всех офтальмологических подразделений НУЗ ОАО РЖД методологии (экспертами СК ЖАСО с участием главных офтальмологов дорог и зам.директоров НУЗ по клинико-экспертной работе, главного офтальмолога ОАО РЖД);
15. - заключение об отстранении работников выносить только при согласовании с главными офтальмологами дорог, 1 Цой группы 1-ой категории - с главным офтальмологом ДЗО ОАО РЖД - членом ЦВЭК на функциональной основе (функциональная децентрализация ЦВЭК). При наличии благоприятного или сомнительного прогноза проводить обследование и реабилитационное лечение на базе одного из подразделений Головного офтальмологического центра.

IV. Подходы, разработанные и апробированные в исследовании, данные, полученные при изучении заболеваемости железнодорожников по классу Болезни глаза и его придаточного аппарата рекомендуется использовать при организации офтальмологической помощи другим группам экономически активного населения, работающим в сходных производственных условиях: водителям транспортных средств, сотрудникам ГИБДД, специалистам зрительно-напряженных профессий (анатомо-функциональный диагностический скрининг, регламентация клинико-организационных мероприятий при наиболее значимых патологиях органа зрения, составляющих основу офтальмологической заболеваемости и инвалидности в современном обществе, функциональная коррекция зрения).

  Список работ, опубликованных по теме диссертации

(всего 65, из них 32 работы из списка, рекомендованного ВАК РФ):

1. Карауловская Е.А., Леонова Е.С., Леонова И.С. Автоматизированные диагностические и информационно - аналитические системы в офтальмологии // Актуальные проблемы микрохирургии глаза: Сборник трудов. - Н. Новгород, 2004. - С. 25-29.
2. еонова Е.С. Качество зрительной жизни машинистов локомотивов как показатель надежности их работы // Проблемы управления здравоохранением. Ц Москва, 2004. - № 6 (19). - С.78-79.
3. Фатыхов Р.Р., Леонова Е.С. Использование новых информационных технологий в отделении микрохирургии глаза (по материалам ДКБ Горьковской железной дороги) // Проблемы управления здравоохранением. Ц М., 2005. - № 1. - С. 53Ц57.
4. еонова Е.С.  Роль офтальмологических профилактических и реабилитационных программ в сохранении работоспособности машинистов локомотивов // Проблемы управления здравоохранением. Ц М., 2005. - №2. Ц С. 88Ц90.
5. еонова Е.С. Клинико-организационные аспекты лечения и реабилитации больных при заболеваниях органа зрения у работников железнодорожного транспорта. Ц Монография. Издательство Нижегородской государственной медицинской академии. Ц Н.Новгород, 2005. Ц Тираж 350 экз. Ц 149 с.
6. еонова Е.С., Карауловская Е.А., Усикова Т.Е Результаты обследования и опыт коррекции темновой адаптации у работников железнодорожного транспорта в рамках программы безопасности движения поездов // Естествознание и гуманизм - сборник научных работ Сибирского государственного медицинского университета. - Томск, 2005. - Том 2, № 4. - С.87-88.
7. еонова Е.С.  Исследование состояния сумеречного зрения у работников железнодорожного транспорта // Нижегородский медицинский журнал. Ц Н.Новгород, 2006. - № 4. Ц С. 101 Ц 103.
8. еонова Е.С.  Зрительная астенопия у работников железнодорожного транспорта // Нижегородский медицинский журнал. Ц Н.Новгород, 2006. - № 4. Ц С. 104 Ц 106.
9. еонова Е.С.  Междорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза - новая организационная структура в железнодорожной медицине // Нижегородский медицинский журнал. Ц Н.Новгород, 2006. - № 5. Ц С. 146 Ц 151.
10. Благодатин В.М., Леонова Е.С., Карауловская Е.А., Усикова Т.Е. Зрительная нагрузка поездных диспетчеров как фактор риска, влияющий на безопасность движения поездов // Материалы 3-ей межрегиональной научно-практической конференции Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения. Ц Н.Новгород, 2006. Ц С.116 Ц 118.
11. еонова Е.С., Усикова Т.Е, Карауловская Е.А. Функциональное состояние органа зрения при гипертонической болезни и его коррекция у работников железнодорожного транспорта // Материалы 3-ей межрегиональной научно-практической конференции Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения. Ц Н.Новгород, 2006. Ц С.196 Ц 198.
12. Вопросы экспертизы профессиональной пригодности лиц, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой в ОАО РЖД/ А.М.Выборонов, В.Н.Гайдуков, Н.В.Ефимов, В.Г.Запорожец, С.А.Краевой, В.И. Ни, Е.С.Леонова, А.И.Лопотко, Т.В.Старикова,  под ред. Ефимова Н.В., Краевого С.А. - Справочное пособие. Издательство ПМП АХУ-филиал ОАОРЖД.ЦМ., 2006.ЦТираж 1000 экз.Ц311с.
13. Карауловская Е.А., Леонова Е.С. К проблеме зрительного утомления и его коррекции у поездных диспетчеров на железнодорожном транспорте // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 243-244. 
14. Карауловская Е.А., Леонова Е.С., Благодатин В.М. Офтальмоэргономика операторской деятельности поездных диспетчеров на железнодорожном транспорте // Сборник научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. - Рязань, 2006. - Вып. 10. - С.175-180.
15. еонова Е.С., Усикова Т.Е., Карауловская Е.А.  Оптимизация оценки состояния органа зрения при гипертонической болезни // Сборник научно-практической конференции Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения. - Москва, 2006. - С. 45-47.
16. еонова Е.С., Усикова Т.Е., Карауловская Е.А. Результаты обследования и опыт коррекции нарушений темновой адаптации у работников железнодорожного транспорта // Сборник научно-практической конференции Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения. - Москва, 2006. - С. 47-49.
17. еонова Е.С., Усикова Т.Е. Оптимизация оценки функционального состояния органа зрения при гипертонической болезни у работников железнодорожного транспорта // Ангиология и сосудистая хирургия. II Всероссийская научная конференция с международным участием Микроциркуляция в клинической практике: сб. науч. тр. - Москва, 2006. - С. 18.
18. еонова Е.С., Карауловская Е.А., Коссовский Л.В. Новая методика в лечении расстройств кровообращения сетчатки в рамках программ медицинской и профессиональной реабилитации работников железнодорожного транспорта // Вестник Российского университета дружбы народов Серия Медицина (Вестник РУДН, серия медицина). Ц М., 2007. - № 6. Ц С. 161 Ц165.
19. Леонова Е.С., Карауловская Е.А., Коссовский Л.В. Исследование и коррекция функциональных нарушений зрительного анализатора у поездных диспетчеров на железнодорожном транспорте// Вестник Российского университета дружбы  народов Серия Медицина (Вестник РУДН, серия медицина). Ц М., 2007. - № 6. Ц С. 172 Ц175.
20. еонова Е.С., Карауловская Е.А.  Опыт коррекции синдрома зрительной астенопии у поездных диспетчеров в рамках программ медицинской и профессиональной реабилитации работников железнодорожного транспорта // Научные труды VIII международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации. - Москва, 2007. - С. 382-383.
21. Подушкина И.В., Дмитроченков А.В., Ямуркова Н.Ф., Зубков В.М., Леонова Е.С. Методические основы организации работы стационаров дневного пребывания хирургического профиля //Ц Методические рекомендации. Издательство НижГМА - Н.Новгород, 2007. - 95 с.
22. еонова Е.С., Ни В.И., Прусаков Н.Ю. Состояние мезопического зрения у работников ОАО РЖД, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой // Вестник Российского университета дружбы народов Серия Медицина (Вестник РУДН, серия медицина). Ц М., 2008. - № 7. Ц С. 387 Ц 392.
23. еонова Е.С., Камаев И.А., Азаров А.В.  Роль профилактических офтальмологических программ в сохранении зрительного здоровья работников железнодорожного транспорта // Вестник Российского университета дружбы народов Серия Медицина (Вестник РУДН, серия медицина). Ц М., 2008. - № 7. Ц С. 392 Ц 397
24. еонова Е.С., Карауловская Е.А. Особые подходы к диагностике и лечению глаукомы у работников железнодорожного транспорта, непосредственно обеспечивающих безопасность движения поездов // Сборник статей научно-практической конференции Глаукома: реальность и перспективы. - Москва, 2008. - С. 34-35.
25. Антипенко Л.А., Леонова Е.С., Кудрявцев Ю.М., Карауловская Е.А. Результаты эксимерлазерной коррекции миопии высокой степени и миопического астигматизма // Сборник научных трудов Томского государственного университета: Проблемы и перспективы современной науки. - Томск, 2008. - Том 1, вып.2. - С. 17-20.
26. Антипенко Л.А., Кудрявцев Ю.М., Линева Е.Ю., Леонова Е.С. Эффективность операции ЛАСИК у пациентов с гиперметропией высокой и средней степени и гиперметропическим астигматизмом // Сборник научных трудов Томского государственного университета: Проблемы и перспективы современной науки. - Томск, 2008. - Том 1, вып.2. - С. 20-21.
27. еонова Е.С., Павленко О.А., Бянкина И.Н. Реабилитация лиц с катарактой, работающих в основных профессиях на железнодорожном транспорте // Материалы XVI научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2008. - С. 67-70.
28. еонова Е.С., Дмитроченков А.В., Щекотов Е.В., Карауловская Е.А. Диагностика и лечение функциональных расстройств зрительного анализатора машиниста // Железнодорожный транспорт. Ц М., 2009. - № 12. Ц С. 57Ц59.
29. Бянкина И.Н., Панова И.Е., Леонова Е.С., Павленко О.А. Современные тенденции офтальмологической заболеваемости и состояния зрительного здоровья работников железнодорожного транспорта, обеспечивающих безопасность движения поездов // Пермский медицинский журнал. Ц Пермь, 2009. Ц Т.26, № 6. Ц С. 127 Ц 131.
30. еонова Е.С., Горынина О.А., Карауловская Е.А. Клиническая апробация индикатора ВГД ИГД-2 в системе железнодорожного здравоохранения / Е.С. Леонова, О.А. Горынина, Е.А. Карауловская // Глаукома. Ц М., 2009. Ц № 4. Ц С. 49 Ц 52.
31. еонова Е.С., Бянкина И.Н., Сергеева М.И., Павленко О.А.  Результаты консервативного лечения нарушений мезопического зрения у работников железнодорожного транспорта //  Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2009. - С. 305-306.
32. Бянкина И.Н., Леонова Е.С., Рыжкова Е.П.  Динамика зрительных функций после факоэмульсификации катаракты у работников железнодорожного транспорта //  Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии._-  Екатеринбург, 2009. - С. 32-33.
33. еонова Е.С., Бянкина И.Н., Баймакова М.М., Степанова Н.В., Носуль Ю.В. Пространственная контрастная чувствительность-критерий контроля в процессе реабилитации работников железнодорожного транспорта // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Фёдоровские чтения - 2009. -  Москва, 2009. - С. 287.
34. еонова Е.С., Горынина О.А., Карауловская Е.А., Щёкотов Е.В Ксалатан, как средство повышения качества жизни и профессиональной надёжности работников железнодорожного транспорта с первичной открытоугольной глаукомой // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения : науч. тр.  - Нижний Новгород, 2009. - С. 256-262.
35. еонова Е.С., Дмитроченков А.В., Карауловская Е.А., Щёкотов Е.В., Горынина О.А. Влияние факторов производственной среды на формирование зрительного утомления машинистов и современные аспекты функциональных методов диагностики и лечения расстройств зрительного анализатора // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения : науч. тр.  - Нижний Новгород, 2009. - С. 262-267.
36. еонова Е.С., Дмитроченков А.В., Карауловская Е.А., Щёкотов Е.В., Горынина О.А.  Современные аспекты сохранения зрительного здоровья машинистов локомотивов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные проблемы демографической политики состояния здоровья населения Российской Федерации. - Астрахань, 2009. - С.170-172.
37. еонова Е.С., Горынина О.А., Карауловская Е.А., Е.В. Щёкотов Е.В. Эффективность высокотехнологичных лазерных операций при глаукоме у лиц железнодорожного транспорта // Сборник научных статей научно-практической конференции: Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. - Москва, 2009. - С.344-348.
38. еонова Е.С., Лихачева А.А., Карауловская Е.А. Особенности лазерной коррекции аметропии у лиц, непосредственно обеспечивающих безопасность движения поездов // Сборник научных статей научно-практической конференции: Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. - Москва, 2009. - С. 349-353.
39. еонова Е.С., Камаев И.А., Горынина О.А., Карауловская Е.А. Медико-организационные подходы оптимизации диспансерного наблюдения за работниками железнодорожного транспорта с диагнозом первичная открытоугольная глаукома // Сборник научных трудов Х Международного конгресса: Здоровье и образование в 21 веке. - Москва, 2009. - С. 1152-1154.
40. еонова Е.С., Павленко О.А, Бянкина И.Н. Реабилитация лиц с катарактой, работающих в основных профессиях на железнодорожном транспорте // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции: Современные возможности восстановительного и реабилитационного лечения в условиях НУЗ ОАО РЖД. - Челябинск, 2009. - С. 164Ц166.
41. еонова Е.С., Камаев И.А., Щекотов Е.В., Горынина О.А.  Определение уровня плотности оптического пигмента макулы в комплексной диагностике функционального состояния сетчатки работников железнодорожного транспорта // Сборник научных трудов X Международного конгресса: Здоровье и образование в 21 веке. - Москва, 2009.- С. 1152-1153.
42. Камаев И.А., Леонова Е.С., Горынина О.А. Алгоритм клинико - диагностических мероприятий по выявлению и мониторингу глаукомы у работников, обеспечивающих движение поездов // Уральский медицинский журнал. Ц Екатеринбург, 2010. Ц № 10(75). Ц С. 119 Ц 122.
43. еонова Е.С., Щекотов Е.В. Влияние Окувайт - Лютеина на состояние профессионально значимых зрительных функций машинистов локомотивов // Офтальмологические ведомости. Ц Санкт - Петербург, 2010. Ц Т.3, № 3. Ц С. 79 Ц 84.
44. еонова Е.С., Щекотов Е.В., Колина И.В. Значение методики определения уровня плотности оптического пигмента макулы в сохранении профессионального долголетия работников железнодорожного транспорта // Проблемы стандартизации в здравоохранении. Ц М., 2010. Ц № 5 - 6. Ц С. 55 Ц 60.
45. Азаров А.В., Леонова Е.С. Особенности офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта // Казанский медицинский журнал. Ц Казань, 2010. Ц Т.31, № 6. Ц С. 840 Ц 843.
46. Камаев И.А., Леонова Е.С., Щекотов Е.В. Качество жизни, офтальмологическая заболеваемость машинистов локомотивов и основные причины их отстранения от работы // Общественное здоровье и здравоохранение. Ц Казань, 2010. Ц № 2. Ц С. 27 Ц 31.
47. Камаев И.А., Леонова Е.С., Щекотов Е.В. Особенности заболеваемости машинистов локомотивов Горьковской железной дороги // Медицинский альманах. Ц Н.Новгород, 2010. Ц № 3 (12). Ц С. 14 Ц 17.
48. еонова Е.С., Камаев И.А., Горынина О.А. Организация лечебно-восстановительных мероприятий для железнодорожников с установленным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы // Российский медицинский журнал.Ц М., 2010. Ц Т.11, № 3. Ц С. 93 Ц 95.
49. Камаев И.А., Леонова Е.С., Горынина О.А., Карауловская Е.А. Значение экономической эффективности в решении проблем дисквалификации работников железнодорожного транспорта I категории с диагнозом глаукома // Медицинский альманах. Ц Н.Новгород, 2010. Ц № 4 (13). Ц С. 32 Ц 36.
50. еонова Е.С., Старостин В.А., Камаев И.А. О профилактической офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта // Социальные аспекты здоровья населения (информационно-аналитический вестник) Ц электронный журнал. Ц М., 2010. Ц № 4 (16).
51. еонова Е.С., Бянкина И.Н. Алгоритм клинико-диагностических и лечебных мероприятий для работников, обеспечивающих движение поездов на железнодорожном транспорте, с диагнозом катаракта // Проблемы стандартизации в здравоохранении. Ц М., 2010. Ц № 7 - 8. Ц С. 57 Ц 62.
52. Кульбачинский В.В., Леонова Е.С. Отстранения от основных профессий на железнодорожном транспорте по классу болезни глаза и его придаточного аппарата как клинико - организационная проблема // Проблемы управления здравоохранением. Ц М., 2010. Ц № 6 (55). Ц С. 76 Ц 82.
53. Камаев И.А., Леонова Е.С., Горынина О.А., Карауловская Е.А., Щекотов Е.В. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди работников Горьковской железной дороги // Сборник научных трудов с международным участием: Актуальные проблемы управления здоровьем населения. - Н.Новгород, 2010. - С.160-163.
54. еонова Е.С., Лихачева А.А., Карауловская Е.А. Организация реабилитации зрительных функций при рефракционных нарушениях у лиц зрительно-напряженного труда на железнодорожном транспорте // Сборник научных трудов с международным участием: Актуальные проблемы управления здоровьем населения. - Н.Новгород, 2010. - С. 245-252.
55. еонова Е.С. Возможности современной коррекции зрительных нарушений у работников основных профессий на железнодорожном транспорте и высокотехнологичной офтальмохирургической реабилитации // Сборник VII  международного конгресса: Восстановительная медицина и реабилитация - 2010. - Москва, 2010. - С. 62.
56. еонова Е.С., Камаев И.А., Горынина О.А., Романова И.В. Анализ структуры отстранений работников I категории на железнодорожном транспорте // Сборник научных трудов с международным участием: Актуальные проблемы управления здоровьем населения. - Н.Новгород, 2010. - С. 209-212.
57. Бянкина И.Н., Панова И.Е., Леонова Е.С., Павленко О.А. Восстановление профессионально значимых зрительных функций у работников железнодорожного транспорта после хирургического лечения катаракты // Сборник трудов научно-практической конференции: III Российский общенациональный офтальмологический форум. - Москва, 2010. - С. 272Ц275.
58. еонова Е.С., Щекотов Е.В., Старостин В.А. Особенности формирования заболеваемости машинистов локомотивов разных видов движения железнодорожного транспорта, проблемы их зрительного утомления. Ц Монография. Издательство Нижегородской государственной медицинской академии. Ц Н.Новгород, 2011. Ц Тираж 700 экз. Ц 152 с.
59. Рекомендации по профилактике, раннему выявлению и лечению сухой формы возрастной макулярной дегенерации / Астахов Ю.С., Нероев В.В., Голубев С.Ю., Лисочкина А.Б., Леонова Е.С. и др.  - Методические рекомендации. Издательство Н-Л - Санкт - Петербург, 2011. - 84 с.
60. КлиникоЦметодологические аспекты организации офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта. Стандарты офтальмологической помощи в НУЗ ОАО РЖД / Е.С.Леонова, Е.А.Карауловская и др. /под ред. Атькова О.Ю., Леоновой Е.С. - Руководство для врачей. Издательство ГЭОТАР-Медиа - М., 2011. - Тираж 1500 экз. Ц214 с.
61. Планы ведения больных, офтальмология (Клинические рекомендации) / под ред. Атькова О.Ю., Леоновой Е.С. - Руководство для врачей. Издательство ГЭОТАР-Медиа - М., 2011. - Тираж 1250 экз. - 588 с.
62. еонова Е.С., Бянкина И.Н., Щекотов Е.В., Карауловская Е.А. Результаты углубленного клинико-физиологического обследования органа зрения машинистов локомотивов // Медицина труда и промышленная экология. Ц М., 2011. Ц № 1. Ц С. 38 Ц 42.
63. еонова Е.С. Особенности диагностики и лечения позднеприобретенной миопии у лиц зрительно напряженного труда на железнодорожном транспорте // Казанский медицинский журнал. Ц Казань, 2011. Ц № 3. Ц С.  327 Ц 331.
64. еонова Е.С. Экономический эффект лечебно-профилактических мероприятий у машинистов локомотивов с функциональными нарушениями зрительного анализатора // Проблемы управления здравоохранением. Ц М., 2011. Ц № 1(56)11. Ц С.80 - 85.
65. еонова Е.С., Азаров А.В. Проблемы профилактики и коррекции зрительной астенопии у машинистов локомотивов на железнодорожном транспорте // Здравоохранение Российской Федерации. Ц М., 2011. Ц № 1. Ц С. 48 Ц 52.

Перечень сокращений:

ГЖД - Горьковская железная дорога

ЕДЦУ - Единый диспетчерский центр управления

ЖДТ - железнодорожный транспорт

НУЗ - негосударственные учреждения здравоохранения

ОкЖД - Октябрьская железная дорога

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

СЛТП - селективная лазерная трабекулопластика

ЦМХГ - Центр микрохирургии глаза

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

ЮУЖД - Южно-Уральская железная дорога

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине