Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Костин Андрей Александрович

КОНЦЕПЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

И ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ

БОЛЬНЫМ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ СО СТОРОНЫ

ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

14.03.11. Ц восстановительная медицина, спортивная медицина, 

ечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.23. Ц урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития РФ.

Научные консультанты:

  академик РАМН, профессор  В.П. Харченко 

  доктор медицинских наук, профессор А.Д. Каприн

Официальные оппоненты:

  доктор медицинских наук, профессор О.А. Машков

  доктор медицинских наук, профессор  Л.В. Шаплыгин 

  доктор медицинских наук, профессор  И.В. Чернышов

Ведущая организация: ФГУ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Защита диссертации состоится л 22    декабря  2010 г. в 10 час. 00  мин. на заседании Диссертационного Совета Д.208.001.02  при ФГУ Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники по адресу 129301, Москва, ул. Касаткина, д.3.

С  диссертацией можно ознакомиться  в научной библиотеке ФГУ Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники по адресу 129301, Москва, ул. Касаткина, д.3.

Автореферат разослан  л __   _________  2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.001.02 

при ФГУ Всероссийский научно-исследовательский

и испытательный институт медицинской техники, 

доктор медицинских наук  Т.Н.Цыганова  

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Восстановительная медицина - новое направление,  ориентированное, прежде всего на восстановление утраченных в результате трудовой деятельности или болезни резервных возможностей человека. [Разумов А.Н. 2008]. В настоящее время одной из актуальных проблем, стоящих перед восстановительной медициной, является разработка новых медицинских технологий, направленных на восстановление здоровья онкологических больных. В последние годы достигнуты значительные успехи в борьбе со злокачественными опухолями различных локализаций. [Давыдов М.И. с соавт. 2007].  Разрабатываются и активно применяются на практике методические принципы, постоянно совершенствуется аппаратура и техника выполнения операций и радиологинческих воздействий на опухолевый очаг и зоны регионарнного метастазирования рака. Но зачастую удовлетворительные результаты лечения онкологического процесса нивелируются осложнениями агрессивного лечения. Поэтому именно онкологические больные попадают в зону интересов восстановительной медицины.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями опухоли органов малого таза составляют до 30%, при этом, динамика заболеваемости и смертности имеет характерную тенденцию к росту (так например, среднегодовой темп прироста заболеваемости рака мочевого пузыря составляет 3,34%, рака предстательной железы - 4,83%, колоректального рака - 3,35%, а рака прямой кишки - 2,83%). В связи с неуклонным ростом онкологической заболеваемости повышается роль и требования как к комбинированным методам лечения данной патологии, так и методам восстановительного лечения, паллиативной помощи, и реабилитации этой категории больных [Calderwood A.H., 2008; Старинский В.В. с соавт., 2002; Чиссов 2004; Borden L.S.Jr. et al., 2003].

Большинство комбинированных методов лечения ведут к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям, что в свою очередь значительно сказывается на реабилитации и трудоспособности больных в последующем периоде. [Collett K., 2002; Furlani R., Ceolim M.F., 2002, Coia L., 1995; Chrouser K., 2008]. В частности одной из наиболее частых причин нетрудоспособности онкологических больных с локализацией опухолевого процесса в полости малого таза являются разнообразные урологические осложнения. Данные осложнения обусловлены, главным образом, травмой и денервацией мочеполовых органов после хирургического лечения, а также все чаще используемым в клинической практике радикальным лучевым воздействием на опухолевый очаг, что также способствует неизбежному увеличению подобных осложнений [Bondavalli C., 2003; Borden L.S.Jr., 2003; Eton D.T., 2001; Damber J.E., 2008].

Затрагивая тему осложнений комбинированного лечения опухолей малого таза нельзя обойти стороной многочисленную группу стомированных пациентов, у которых хирургическим путем толстая кишка и мочевые пути выведены на переднюю брюшную стенку с формированием уро- и колостомы, осложнения со стороны которых также представляют серьезную проблему и неизбежно ведут к социальному отчуждению, и потере трудоспособности больных [Bailey C.M., 2003; Bolla M., 2003; Hemal A.K., 2008].

  В целом по совокупности применяемых методов лечения и медико-социальных проблем, опухоли малого таза с полным правом можно отнести к заболеваниям с отчетливо выраженной последующей социальной деградацией. При этом многочисленные осложнения после проведенного комбинированного лечения демонстрируют отчетливо выраженную вариабельность клинических проявлений, что требует проведения своевременной диагностики, разработки адаптированных к степени выраженности осложнений методов восстановительногоного лечения и реабилитации. Актуальность своевременной профилактики и лечения осложнений также обусловлена самой специфичностью данного контингента больных, тяжестью их состояния и особенностями психического статуса [Переверзев А.С., Петров С.Б., 2002; Пугаев А.В. с соавт., 1999; Chretien Y., 2003; Манихас Г.М., 2000; Duchesne J.C., 2002].

Среди онкологов не существует единого и однозначного мнения об эффективности различных схем восстановительного лечения и паллиативной помощи, отсутствуют единые алгоритмы диагностики, лечения и оценки проведенного лечения. При этом оценка качества жизни онкологических больных, также является на сегодняшний день одним из ключевых критериев. Рост интереса к проблеме качества жизни в течение последних двух десятилетий связан с осознанием обществом глобальных проблем современности, вызванных расширением угрозы кризиса здоровья населения  [Агаджанян Н.А. с  соавт, 1996; Ушаков И.Б. с соавт, 1999;  Camilleri-Brennan J.,  2002; Манихас Г.М., 2000; Marquis P., 2003; Gacci M., 2008].

Неуклонный рост онкологической заболеваемости, увеличение количества комбинированных методов лечения опухолей малого таза, отсутствие строгого учета больных с осложнениями после проведенного лечения, а также стройной системы восстановительного лечения и реабилитации вызывают необходимость дальнейшей разработки и внедрения программ комплексной оценки, адекватной коррекции и мониторинга выявленных осложнений. [Блохин Н.Н., 1981; Duchesne J.C. с соавт., 2002; O'Connor G., 2003; Liatsikos E.N., 2008].

Цель исследования: улучшение результатов лечения онкологических больных с осложнениями со стороны органов мочеполовой системы путем оптимизации методов и технологий  комплексного  восстановительного лечения на основе разработки научно-обоснованных диагностических и лечебных подходов.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ структуры и частоты урологических осложнений после комбинированного и комплексного лечения онкологических больных с опухолями малого таза.
2. Определить эффективность и  оптимальные сроки  использования новых хирургических методик восстановительного лечения после окончания лучевой терапии у больных раком предстательной железы.
3. Разработать показания, методику выполнения и оценить эффективность  превентивного дренирования верхних мочевых путей у онкогинекологических больных  на этапах комбинированного лечения.
4. Изучить особенности морфологических, уродинамических и клинических изменений мочевыводящих путей у онкогинекологических больных  и оценить их зависимость от степени лучевых повреждений.
5. Оценить возможности и доказать эффективность применения новых технологий обследования и восстановительного лечения онкологических больных с осложнениями со стороны мочеполовой системы с помощью методик оценки качества жизни.
6. Обосновать целесообразность включения психологических методик восстановительного лечения и реабилитации  в комплексную программу при комбинированном лечении опухолей малого таза.
7. Разработать  алгоритмы диагностических и восстановительных лечебных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и мониторинг урологических осложнений после проведенного комбинированного лечения у больных с опухолевой патологией малого таза с учетом нозологических особенностей.

Научная новизна

Впервые дана оценка частоты и структуры ранних и поздних урологических осложнений после комбинированного и комплексного лечения у больных с опухолями малого таза, включая лучевую терапию по радикальной программе.

Впервые определены функциональные, морфологические и анатомические изменения мочевыводящих путей у онкогинекологических больных в процессе и после комбинированного лечения.

Доказано, что степень функциональных и анатомических изменений мочевыводящей системы  зависят от дозы облучения и объема хирургического пособия; определены показания к их лечению в процессе и после лучевой терапии.

Впервые разработан алгоритм комплексной диагностики и мониторинга осложнений как в процессе, так и после проведенного комбинированного лечения онкологических больных с опухолевыми заболеваниями органов малого таза с учетом локализации опухолевого процесса.

Впервые разработана принципиально новая структура восстановительного лечения и паллиативной помощи онкологическим больным, а также дана оценка эффективности разработанных методов с точки зрения улучшения качества жизни.

Определены наиболее показательные и диагностически значимые критерии оценки течения реабилитационного процесса стомированных больных в зависимости от типа стомы и урологических осложнений.

       Доказана необходимость комплексного и поэтапного использования современных инструментальных методов восстановительного лечения.

Практическая значимость.

Разработанные критерии разделения больных на группы мониторирования в зависимости от выраженности осложнений с точки зрения временных интервалов и методов диагностики позволяют осуществлять мониторинг за больными в оптимальные сроки и осуществлять своевременные адекватные лечебные мероприятия в случае прогрессирования или рецидива выявленных осложнений.

Комплексное урологическое обследование больных с опухолевыми заболеваниями малого таза способствует наиболее ранней диагностике, коррекции и своевременной профилактике осложнений проведенного комбинированного лечения.

Разработанный  алгоритм диагностики и мониторинга осложнений как в процессе, так и после проведенного комбинированного лечения, предусматривает необходимость комплексного использования всех лабораторных и инструментальных методов исследования на всех этапах паллиативной помощи и восстановительного лечения с учетом специфических возможностей каждого из них.

Разработанная программа восстановительного лечения и коррекции урологических осложнений не только значительно улучшает качество жизни онкологических больных, но и влияет на дальнейший прогноз и течение заболевания.

Выявленные диагностически-значимые критерии оценки качества жизни онкологических больных с осложнениями со стороны мочеполовых органов находятся в прямой зависимости от степени выраженности функциональных нарушений мочевыделительной функции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанные алгоритмы, структура восстановительного лечения и реабилитации онкологических больных с опухолевыми заболеваниями органов малого таза с учетом локализации опухолевого процесса, осложнений и их коррекции позволяют существенно улучшить общее состояние и повысить уровень качества жизни пациентов.
2. Своевременное  качественное восстановительное лечение и паллиативная помощь, основанные на своевременном выявлении и коррекции осложнений со стороны мочевыделительной системы влияют на дальнейший прогноз и течение заболевания.
3. Оценка психологического статуса и качества жизни онкологических больных может быть критерием течения и прогноза заболевания. 

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. VI Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний.  Москва, 4-5 октября 2005 г.

2. II - Всероссийской конференции Мужское здоровье. Москва 18-20 октября  2006г.

3. Пленуме  правления Российского общества урологов. Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г.

4. Всероссийского Конгресса по андрологии. Москва, 27-29 апреля 2007г.

5. II Конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 4-5 октября 2007г.

6. Пленуме  правления Российского общества урологов.  С-Петербург,  29-31 октября 2008 г.

7.Совместной конференции Российского общества онкоурологов и Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов Диагностическая и терапевтическая радиология в онкоурологии Обнинск, 5-6 июня 2008 г.

8.IV Конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва 1-2 октября 2009г.

Внедрение результатов в клиническую практику.

Результаты исследования внедрены в работу онкологических и урологических отделений следующих лечебно-профилактических учреждений:

-  ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития РФ

- ФГУ 2-Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка Министерства обороны РФ.

-  Центральная клиническая больница РАН.

- ФГУ 3-Центральный военный клинический госпиталь им.А.А Вишневского Министерства обороны РФ.

- ФГУ Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко.

-  ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена.

Материалы исследования излагаются в лекциях при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре урологии с циклом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, среди них  2 монографии, 35 статей и тезисов (12 в рецензируемых журналах);  получен патент на изобретение, утвержденный Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (№ 2349291 от 01. 10. 2009 г.)

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 279 страницах машинописного текста, иллюстрированы 49 таблицами и 32 рисунками, 6 диаграммами и 4 схемами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 527 источников: из них - 190 отечественных и 337 зарубежных.

Содержание работы

Работа основана на проспективном и ретроспективном анализе результатов комплексного обследования и лечения 1644  онкологических больных с опухолевой патологией малого таза, поступивших в Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий с 2001 по 2009 гг., в возрасте от 25 до 90 лет (средний возраст - 58+2,6 лет), из них мужчины составили - 809 (49,2%), женщины - 835(50,8%).  435 больных  из этого числа составили пять контрольных групп. Критерием отбора больных явилось наличие опухолевого процесса в полости малого таза, его клинические проявления, степень злокачественности опухоли, подтвержденные результатами комплексного клинического и инструментального обследования, а также результатами патоморфологического исследования операционного и биопсийного материала.

В зависимости от локализации опухолевого поражения все больные были разделены на 3 группы: I группу (674 пациента) составили больные раком предстательной железы (стадии T1-4N0-1M0-1), при этом критерием отбора больных явились морфологически подтвержденный рак предстательной железы, с метастазами и без в регионарные лимфатические узлы, а так же больные, имеющие симптомы, обусловленные местно-распространенным раком предстательной железы, II группу (758 больных) составили пациентки  с онкогинекологической патологией и III группу (212 больных) - стомированные больные после хирургического и комбинированного лечения колоректального рака и рака мочевого пузыря. (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение больных в зависимости от нозологии (n=1644).

В свою очередь все больные I группы в зависимости от вида проведенного лечения были распределены на 4 подгруппы (таблица 1):

1 подгруппа (n=231) - получила лечение в объеме стандартного 8-польного фотонного облучения с уровнем очаговых доз на весь объем малого таза и локальными дозами в диапазоне 68-72 Гр;

2 подгруппа (n=268) - получила радикальное лучевое лечение в объеме брахитерапии  в сочетанном или монорежиме.

3 подгруппа (n=98) - подгруппа радикального хирургического лечения в объеме радикальной простатэктомии.

4 подгруппа (n=77) - выполнялись паллиативные и восстановительные методы лечения  и\или проводилось консервативное медикаментозное лечение.

Талица 1. Распределение больных РПЖ в зависимости от стадии и вида проведенного лечения.

Вид лечения	С т а д и я (TNM классификация)				Всего
	Т1N0M0	Т2N0M0	Т3N0-1M0	T4N0-1M0-1
Дистанционная лучевая терапия	-	57	132	42	231
Брахитерапия	95	126	47	-	268
Радикальная простатэктомия	37	61	-	-	98
Симптоматическое и паллиативное лечение	-	19	31	27	77
Всего	132	263	210	69	674

Пациентки II группы с онкогинекологической патологией были разделены на подгруппы, согласно виду проведенного лечения: хирургическое (n=179), химио-лучевое (n=120), и комбинированное (n=459). Также в рамках проведенного исследования нами проанализированы результаты комплексного обследования, лечения и динамического наблюдения 212 стомированных больных (III группа). Показаниями для наложения стомы больным явилось наличие злокачественной опухоли толстой кишки или мочевого пузыря, хирургические вмешательства по поводу которых выполнялись как в экстренном, так и в плановом порядке, и завершались формированием стомы. Больные КРР составили 97 человек, из них мужчины - 46 (47,4%), женщины - 51 (52,6%), рак мочевого пузыря диагностирован у 115 больных из них мужчины - 89 (77,4%), женщины - 26 (22,6%).

Несомненно стомированные больные урологическими осложнениями- самая сложная группа больных. Это обусловлено и тяжестью общего состояния соматически, более  выраженными метаболическими и электролитными нарушения, наличием  нескольких стом.

У всех больных в подгруппах проводилась комплексная диагностика  и оценка наличия осложнений со стороны мочеполовой системы до начала и на всех этапах комбинированного лечения. Всем больным на различных этапах комбинированного лечения было проведено комплексное урологическое обследование: анкетирование (урологический анамнез и заполнение анкеты качества мочеиспускания), клинико-лабораторные исследования, нефросцинтиография, обзорная и экскреторная урография, комплексное уродинамическое исследование, цистоуретероскопия с патоморфологическим исследованием биопсийного материала, оценка психологического статуса больных.

С целью топической диагностики опухоли и оценки степени распространенности опухолевого процесса использовались трансабдоминальное  ультразвуковое исследование (УЗИ) и трансвагинальное УЗИ, рентгенография грудной клетки, по показаниям использовались магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ), эндоскопия  (цистоскопия, уретроскопия, уретероскопия с морфологическим исследованием биопсийного материала).

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга выполнялись по общепринятым методикам. Биохимические исследования сыворотки крови (в том числе и на сондержание креатинина, азота мочевины) выполнялось на автоанализаторе "Спектрум"(фирма "Эббот" - США). ПСА определялся всем мужчинам тест-системой для определения уровня простатспецифического антигена в сыворотке крови 95/399 фирмы Сератек ГмбХ-Германия.

Кроме того, всем больным проводилась оценка КЖ и симптомов нарушения мочеиспускания у мужчин с помощью опросника IPSS, оценка психологического, сексологического и соматического состояний больных с помощью опросника возрастных симптомов мужчины AMS, а так же с помощью опросника МИЭФ проводилась оценка эректильной функции. Общее состояние больных оценивалось поашкале Карновского и ЕСОG-ВОЗ. Лучевые изменения оценивались согласно шкале RTOG/EORTC. Для оценки психического состояния больных, нами использовались следующие личностные опросники: шкалы Цунга, MADRS, Шкала астении,  "Шкала реактивной и личностной тревожности.

Примененные нами методики восстановительного лечения и коррекции осложнений можно подразделить на 2 группы. 1ЦКонсервативные (медикаментозные). 2 - Хирургические.

Медикаментозная терапия включала в себя:

• Применение альфа-адреноблокаторов на всех этапах проведения ЛТ, хируругического комбинированного лечения.
• Гормональную терапию, которая проводилась в режиме МАБ в  двух целях.  1) С целью уменьшения размеров опухоли предстательной железы, снинжения ее митотической активности, уменьшения вероятности манифестации опухолевого процесса до примененния методов радикального лечения в течении 3 месяцев. 2) Как основной вид лечения в интермиттирующем режиме.
• Применение нестероидных противовоспалительных препаратов
• Комплексное медикаментозное лечение лучевых циститов и ректитов.
• Антибактериальная терапия.

Хирургическая коррекция включала в себя:

1) Антеградное и ретроградное стентирование мочеточников, в том числе превентивное в группе высокого риска лучевых повреждений; 

2) Стентирование уретры временными (биорезорбируемыми) и постоянными (металлическими) стентами; 3) Паллиативные ТУР предстательной железы;

4) Нефростомии;  5) Внутренние оптические уретротомии; 6)Контактные цисто- и кондуитолитотрипсии; 7) Троакарные цистостомии; 8) Балонные дилатации мочеточников; 9) Эндоскопические коагуляции сосудов мочевого пузыря при неоперабельном раке и угрозе кровотечения.

Методики выполнения хирургических методов коррекции у онкологических больных.

Ретроградное дренирование выполнялось по стандартной методике с использованием эндоскопического оборудования фирмы Karl Storz с обязательным рентгенологическим контролем. Антеградный метод дренирования использовался при невозможности визуализации устьев мочеточников и  выполнялся следующим образом: под контролем УЗИ  производилась чрезкожная пункция лоханки почки, затем по методике Сельдингера с использованием  струны-проводника, которая заводилась в мочеточник  до мочевого пузыря антеградно проводился катетер стент. Положение стента в мочевом пузыре после установки контролировалось рентгенологически и при цистоскопии.  При планируемых расширенных операциях, для уменьшения риска ятрогенного повреждения мочеточников непосредственно перед хируругическим вмешательством мы применяли дренирование верхних мочевых путей специальными светящимися стентами, которые позволяли получать хирургу не только тактильные, но и визуальные ощущения.  Для восстановления пассажа мочи по мочеиспускательному каналу нами применялась паллиативная трансуретральная электрорезекция (ТУР) опухолевой ткани предстательной железы. Внутренняя оптическая уретротомия выполнялась у больных с постлучевыми стриктурами простатического отдела уретры и у больных со стриктурами пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии.

  При стентировании уретры нами использовались стенты двух видов: саморассасывающиеся стенты Spiroflo и металлические стенты МемokathЩ, изготовлнные из металла  с  памятью. При выполнении контактной цисто- и уретеролитотрипсии использовался гольмиевый лазер с длинной волны 2080 нм., энергией  в диапазоне 0,2 - 1,8 Дж., частота от 5 до 10 Гц. (Гольмиевый лазер Medilas H фирмы  Dornier - лазерная установка 4 класса (IEС 825)) и литотомические щипцы.

Больные, получившие лечение по поводу РПЖ, имели различные виды осложнений, требующие как консервативного восстановительного лечения, так и хирургического. Консервативное лечение лучевых реакций и осложнений получили все 499 больных проходивших лучевое лечение в зависимости от степени выраженности лучевых реакций со стороны мочевыводящих путей. Так, все больные в процессе ЛТ получали a-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальную терапию. Частота и виды осложнений лечения у больных РПЖ в подгруппах представлены в  таблице 2.

Таблица 2. Частота и виды осложнений у больных РПЖ в подгруппах.

Подгруппа   Вид осложнения	I (n=231)	II n=268)	III (n=98)	IV (n=77)	Всего (n=674)
Ухудшение эректильной функции	147/63,6	61/22,8	96/97,8	73/97,4	377/55,9
учевой цистит	171/74,0	10/3,7	-	-	181/26,9
учевой цистит II ст.	51/22,1	3/1,1	-	-	54/8,0
учевой уретрит	61/26,4	35/13,1	-	-	96/14,2
учевой ректит	169/73,2	34/12,6	-	-	203/30,1
Острая задержка мочеиспускания	6/2,6	11/4,1	3/4,4	41/53,2	61/9,1
Стриктура уретры	9/3,9	8/3,0	5/5,1	2/2,6	14/2,1
Стриктуры мочеточников	4/1,7	-	3/3,1	-	7/1,0
Стриктура уретроцистоанастамоза	-	-	10/10,2	-	10/1,5
Недержание мочи	11/4,8	4/1,5	14/14,2	4/5,2	33/4,9
Острый простатит	27/11,7	125/46,6	-	-	152/22,6
Камни мочевого пузыря	18/7,8	-	4/4,1	5/6,5	27/4,0
Уретерогидронефроз	8/3,5	-	3/3,1	27/35,1	38/5,6

При анализе осложнений у больных РПЖ выявлено: несмотря на прослеживаемую тенденцию к увеличению частоты циститов и выраженности ректитов при проведении ДЛТ достоверных отличий в общем количестве лучевых осложнений по сравнению с брахитерапией не выявлено (коэффициент достоверности р>0.05). У 122 (45,4%) пациентов были отмечены осложнения понсле проведения брахитерапии. Основными видами осложнений явились простатит, цистит, ректит и их сочетания. Примерно такие же осложнения и в таком же проценте случаев наблюдались  после проведения ДЛТ - у 113 больных, что составило 48,9%. Но структура и степень выраженности этих осложнений отличались: при анализе частоты осложнений после проведенной брахитерапии РПЖ критерий с высокой степенью достоверности (р < 0,03) мы отметили преобладание более легких форм лучевых реакций. Острый простатит достоверно чаще (p<0.02)  наблюдался после  проведения брахитерапии (46,6%).

Обращает на себя внимание достоверно более высокий процент задержек мочеиспускания после брахитеапии (p<0.01) по отношению к ДЛТ (4,1% и 2,6% соответственно), это объясняется тем, что после имплантации радиоактивных зерен происходит отек предстательной железы. Уретральный катетер у таких больных удалялся на  5-6 сутки послеоперационного периода, однако у части больных после удаления катетера при УЗИ определялся большой объем остаточной мочи (более 90 мл), что явилось показанием для постоянного дренирования мочевого пузыря катетером Фолея с серебряным покрытием еще на протяжении 3-6 недель в амбулаторных условиях и продолжением противовоспалительной терапии. В случае определения у таких больных после удаления катетера большого количества остаточной мочи и неудовлетворительных показателей уродинамики - выполнялась установка временного внутрипростатического стента Spiroflo. Такая тактика позволила нам избежать снижающего качество жизни надлобкового отведения мочи у 76 % больных.

  Наиболее тяжелым поздним послеоперационным осложнением являетнся стриктура везико-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии, которая наблюдалась у 10 (10,2%) больных. У 7 пациентов из этого числа - рецидивирующая, что существенно ухудншило качество их жизни. Недержание мочи диагностировано у 33 (4,9%) больных, из них у 27 (81,8%) отмечено недержание легкой и умеренной степенни тяжести и у 6 (18,2%) - тотальная инконтиненция.

  Сравнения частоты осложнений  лечения в группах III и IV нами не проводилось из-за достоверно значимых различий в возрасте пациентов (p<0.01) и несопоставимости примененных методов лечения. Методы восстановительного лечения, примененные у больных РПЖ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Методы восстановительного лечения у больных РПЖ.

Подгруппы Методы	I (n=231)	II (n=268)	III (n=98)	IV (n=77)	Всего (n=674)
Стентирование мочеточников	4/1,7	-	2/2,1	10/13,0	16/2,4
Нефростомия	3/1,3	-	1/1,0	4/5,1	8/1,2
ТУР предстательной железы, шейки мочевого пузыря	19/8,2	23/8,6	4/4,1	11/14,3	57/8,5
Внутренняя оптическая уретротомия	9/3,9	6/2,2	11/11,2	2/2,6	28/4,1
Установка уретрального стента Spiroflo	8/3,5	2/0,8	-	-	10/1,5
Установка уретрального стента Меmokath	7/3,0	15/5,6	-	19/24,7	42/6,1
Установка мочеточникового стента Меmokath	8/3,5	-	2/2,0	14/18,2	24/3,6
Хирургическая коррекция недержания мочи	7/3,0	4/1,5	6/6,1	-	17/2,5
Троакарная цистостомия	4/1,7	2/0,7	-	12/15,6	18/2,7
Контактная цистолитотрипсия	18/7,8	7/2,6	4/4,1	5/6,5	34/5,0
Всего	80/34,6	55/20,5	24/24,5	77/100	236/35,0

Примечание: числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах

Нами проведено сравнение показателей качества жизни больных в группах  на основании  баллов по шкале EORTC QLQ, баллов качества жизни по шкале  IPSS, и процента больных с индексом по шкале Карновского более 80 %. Эти данные определялись через 2-3месяца  после завершения основного этапа лечения и после проведения восстановительного этапа лечения и сравнивались между собой и с исходными данными. Средние величины показателей качества жизни у больных РПЖ I подгруппы на разных этапах лечения представлены в таблице 4  (n=268)

Таблица 4.Показатели качества жизни у больных II  подгруппы на различных этапах лечения  (n=268) (M±m).

Показатель	Исходные данные	После завершения основного этапа лечения	После восстановительного лечения
Показатель качества жизни в отношении мочеиспускания, шкала IPSS , баллы QoL.	4 [3-4]	2 [2-3]	3 [3-4] " **
EORTC QLQ, баллы	58 [53-65]	54 [50-58]	57[51-58] ** "
Процент больных с индексом по шкале Карновского более 80 %	95,4	89,1	93,2 * "

Примечание : " р>0,05, - степень достоверности различий по отношению к исходным показателям. * р<0,05 ,  **р<0,01- степень достоверности различий между аналогичными показателями после специального лечения.

  Во II подгруппе получены следующие результаты. Средняя сумма баллов EORTC QLQ до проведения брахитерапии составила 56, а через 3 месяца после проведения -54, после проведения восстановительного лечения- 57.При сравнении качества жизни в отношении мочеиспускания до БТ сумма баллов составила 3[2-4], через 3 месяца после завершения - сумма баллов равна 2[2-3], после проведения восстановительного лечения 3[3-4], при уровне р<0,001. Процент больных с индексом по шкале Карновского более 80 % до начала лечения составил 95,4, после проведения - 89,1 и после проведения восстановительного лечения -93,2. Схожие результаты получены во всех четырех группах. В группе хирургического лечения РПЖ мы наблюдали  наиболее скромные результаты восстановительного лечения. По нашему мнению это связано со сложностью процесса восстановительного лечения в отношении удержания мочи и эректильной функции у этой группы больных.

  Таким образом, проведенное сравнение показателей качества жизни больных во всех группах,  показало высокую эффективность примененных методов восстановительного лечения. При этом на первом этапе после завершения основного этапа специального лечения мы наблюдали значительное снижение показателей КЖ по всем параметрам с последующим их восстановлением и/или превышением исходных величин.

  Одним из разделов нашего исследования был анализ данных о длительности восстановительного периода, степени восстановления нарушенных функций, частоте рецидивирования нарушений уродинамики у больных, которым эндоскопические восстановительные операции выполнены в разные сроки после завершения лучевой терпи. Для анализа мы взяли две группы больных: в 1 группе (n=15)-ТУР предстательной железы и шейки мочевого пузыря был выполнен менее чем через 6 месяцев после окончания лучевого лечения, во второй (n=21) - ТУР выполнен больше чем через 6 месяцев после окончания ЛТ. Нами сравнивались: длительность дизурии, частота рецидивирования  нарушений уродинамики НМП, средняя величина Q max через 6 месяцев, баллы EORTC QLQ через 6 месяцев после завершения лечения. Показатели уродинамики  и КЖ в группах с разными сроками проведения восстановительного лечения после завершения курса ЛТ представлены в

таблице 5.

Таблица 5. Показатели уродинамики  и КЖ в группах с разными сроками восстановительного лечения (M±m).

Показатель	Сроки выполнения восстановительного лечения		Значимость различий
	Менее 6 месяцев (n=15)	Более 6 месяцев (n=19)
Длительность дизурии (месяцы)	5,3± 1,3	1,2±0,9	р<0,001.
Частота рецидива нарушения уродинамики НМП (%)	17,9	6,1	р<0,001.
Средняя величина Q max через 6 месяцев.	11,9±2,6	14,2±3,1	р>0,05
EORTC QLQ, баллы через 6 месяцев	50[47-54]	58 [53-61]	р<0,05.

По результатам проведенного исследования  получены достоверные отличия  по большинству показателей (кроме уродинамических).

учшие результаты  получены в группе отсроченного восстановительного лечения после проведенной ЛТ. Это указывает на целесообразность строгого соблюдения временных интервалов между этапами лучевого и восстановительного лечения.

Чрезвычайно важной, но, к сожалению, менее всего изученной является проблема психологической коррекции больных раком предстательной железы. Поэтому мы изучили целесообразность использования психологических восстановительных методик именно на примере больных РПЖ. Для оценки психического состояния больных, нами использовались следующие личностные опросники: шкалы  AMS, Цунга, MADRS, Шкала астении,  "Шкала реактивной и личностной тревожности. Для психологической коррекции нами использовались методики, используемые для коррекции больных психосоматического профиля. Психологические нарушения у больных РПЖ определялись до проведенного лечения, и на всех этапах комбинированного и восстановительного лечения. В исследование включено 268 больных РПЖ, 103 (38,4%) из них проводилась  психологическая восстановительная коррекция в условиях кабинета медико-психологической коррекции и реабилитации ФГУ РНЦРР. В контрольную группу вошли 165 пациентов, которые получали лечение только по поводу основного заболевания. По возрастному составу, наличию сопутствующей  патологии - различия в группах недостоверны (р>0.05). Рандомизация проводилась согласно очередности госпитализации пациентов. Оценка показателей психического состояния больных проводилась при поступлении, через 3 и 6 месяцев. При госпитализации наиболее частыми психологическими нарушениями у больных РПЖ были отмечены нервозность (74,6%), депрессия (55,6%), раздражительность (44,4%) и тревожность (29,4%).Психологические нарушения у больных РПЖ после проведенного лечения через 6 месяцев  представлены в таблице 6. (n=268).

Таблица 6. Психологические нарушения больных РПЖ через 6 месяцев после окончания лечения (M±m).

Симптом	Контрольная группа (n=165)	Основная группа (n=103)
Раздражительность (ощущения агрессивности, раздражение по пустякам, уныние).	2,3±0,6	1,0±0,4*
Нервозность (внутреннее раздражение, суетливость, беспокойство).	4,3±1,4	1,5±0,6""
Тревожность (приступы паники)	2,5±0,7	1,1±0,3*
Депрессия (чувство податливости, грусти, слезливость, отсутствие стимулов, колебания настроения, чувство бесполезности).	2,6±0,9	1,8±0,5*
Опустошенность	1,5±0,4	0,5±0,3""

Примечание: *р<0,05, ""p<0.01 - степени достоверности различий между показателями основной и контрольной группы.

Оценка показателей психического состояния испытуемых позволила установить,  что  интегральный показатель психодиагностических тестов через 3и 6 месяцев после начала занятий был достоверно выше у больных основной группы по сравнению с контрольной,  в контрольной  подгруппе выраженность и количество тревожно-депрессивных расстройств на протяжении всего лечения и восстановительного периода достоверно выше, чем основной подгруппе (р<0,05).

Таким образом, разработанные нами современные методики улучшения КЖ больных РПЖ позволяют не только улучшить клинико-физиологическую составляющую КЖ, но и психическую составляющую. Это отчетливо прослеживается по результатам психокоррекции больных РПЖ на этапах комбинированного и восстановительного лечения. В результате проведенного исследования был разработан алгоритм диагностических и лечебно-восстановительных  мероприятий, направленный на оптимизацию восстановительного лечения больных РПЖ после проведения комплексного лечения, представленный на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм диагностических и лечебно-восстановительных  мероприятий у больных РПЖ.

Урологические осложнения комбинированного лечения онкогинекологических больных являются актуальной проблемой и имеют свои особые характеристики. Они проявляются в изменении функционального состояния нижних мочевых путей: от слабой степени при бессимптомном течении, вплоть до полного нарушения функции органов, что крайне негативно сказывается на качестве жизни пациентов.

  В процессе сбора анамнеза до начала лечения у  242 (31,9%) больных были выявлены хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы: хронический пиелонефрит, цистит, потребовавшие проведения противовоспалительной, антибактериальной терапии до начала комбинированного лечения. У 25 (3,3%) больных было диагностировано недержание мочи. В нашем наблюдении лучевая терапия в монорежиме или в сочетании применена у 579 (76,4%) больных. Результаты лучевого лечения, так же как и хирургического не всегда удовлетворительны. Одна из причин этого - разнообразные урологические осложнения, характеризующиеся многообразием и включающих в себя воспалительные заболевания мочевой системы, недержание мочи, уменьшение емкости мочевого пузыря, нарушение пассажа мочи по мочевыводящим путям. Осложнения обусловлены травмой и денервацией мочевых органов в процессе хирургического и лучевого лечения новообразований малого таза, которые приводят к функциональным и морфологическим изменениям в них. Анализ количества и тяжести осложнений произведен нами согласно  вида проведенного лечения: хирургического (n=179), химио-лучевого (n=120), и комбинированного(n=459).

  Оценка функционального состояния мочевых путей у онкогинекологических больных проводилась до, в процессе и после комбинированного лечения. При первичном обследовании больных у 104 (13,7%) был выявлен уретерогидронефроз, при этом у 14 (1,8%) больных гидронефроз был обнаружен с обеих сторон, что потребовало проведения внутреннего дренирования верхних мочевых путей с двух сторон или выполнения пункционных нефростомий. Ятрогенная травма мочеточника при хирургических операциях выявлена  в 17 случаях (2,2%) и произошла только у тех пациенток, которым предоперационно не выполнялось превентивное дренирование ВМП. В процессе проведения лучевой терапии у 59 (7,7%) больных был выявлен гидронефроз, из них у 7 (0,9%) гидронефроз носил двусторонний характер, что потребовало дренирования верхних мочевых путей с обеих сторон.

Гипотония с гипорефлексией мочевого пузыря была отмечена у 123 (16,2%) пациенток и только в группах хирургического и комбинированного лечения, гипертония у 159(20,9%) больных в группах химио-лучевого и комбинированного лечения, причем при анализе частоты гипотони и гипертонии мочевого пузыря в группе комбинированного лечения достоверных отличий не выявлено. Везде коэффициент достоверности р>0,05. Данные о частоте и  и видах осложнений у онкогинекологических больных обобщены в таблице 7 (n=758).

Таблица 7. Структура осложнений в группе онкогинекологических больных.

Группы лечения Вид осложнения	Химио-лучевое (n=120)	Хирургическое (n=179)	Комбиниро-ванное (n=459)	Всего (n=758)
Гипертония, гиперрефлексия мочевого пузыря	53/44,2	-	106/23,1	159/20,9
Гипотония мочевого пузыря	-	49/27,3	74/16,1	123/16,2
учевой цистит	18/15,0	-	71/15,4	89/11,7
учевой цистит II ст.	14/11,6	-	69/15,0	83/10,9
учевой ректит	7/5,8	-	32/6,9	39/5,1
Микроцистис	6/5,0		15/3,2	21/2,7
Стриктуры мочеточников	14/11,6	2/1,1	43/	57/7,7
Ятрогенные повреждения мочеточников	-	2/1,1	15/3,2	17/2,2
Недержание мочи	11/9,1	-	51/11,1	62/8,1
Уретерогидронефроз	8/6,6	7/3,9	21/4,5	36/4,7

Примечание: числитель - в абсолютных цифрах,  знаменатель - в процентах.

Методы консервативного лечения, которые являлись доминирующими при лучевых осложнениях со стороны мочевого пузыря показали свою  неэффективнось при обструктивных осложнениях со стороны верхних мочевых путей у онкогинекологических больных. У этой категории больных нами наиболее эффективно применялся весь комплекс эндоскопических и открытых методов восстановительного лечения. Применение этих мер позволило снизить количество осложнений и повысить уровень качества жизни онкогинекологических больных. У 142 пациенток (18,7 %) нами использовано внутреннее дренирование ВМП. Гораздо реже выполнялась перкутанная нефростомия (8,8 %), при этом практически у половины из этих больных в последующем при адекватном ответе на проведение химиотерапевтического и лучевого лечения и появлении признаков восстановления проходимости мочеточников выполнена замена внешнего дренажа на внутренний.

В группе онкогинекологических больных нами наиболее часто применялся метод  антеградного проведения мочеточникового стента.  Большинству пациенток  до этого выполнялась попытка типичной ретроградной катетеризации мочеточника, которая не увенчалась успехом из-за отсутствия адекватной визуализации и смещения опухолью устья мочеточников. Хирургические методы восстановительного лечения, которые представлены в таблице 8.

Таблица 8. Хирургические методы восстановительного лечения у онкогинекологических больных.

Группы Методы	I (n=120)	II (n=179)	III (n=459)	Всего (n=758)
Внутреннее дренирование мочеточников	39/32,5	4/2,2	99/21, 5	142/18,7
Чрезкожная пункционная нефростомия	7/5,8	2/1,7	58/12,6	67/8,8
Коагуляция слизистой мочевого пузыря	4/3,3	-	17/3,7	21/2,7
Превентивное дренирование верхних мочевых путей	16/132,3	25/13,9	28/6,1	69/9,1
Установка мочеточникового стента Меmokath	18/15,0	3/1,7	33/7,2	54/7,1
Всего	84/70,0	34/19,0	235/51,2	353/46,5

Примечание: Числитель - в абсолютных цифрах, знаменатель - в процентах

Проведенное исследование позволило разработать алгоритм диагностики и мониторинга, а также методы лечебной коррекции осложнений со стороны мочевыделительной системы у больных раком матки до начала и в процессе комбинированного лечения, с обоснованным привлечением современных диагностических методов, а также стандартизировать тактику ведения больных.

Хирургические методы восстановительного лечения применены  у 353 (46,5%)  больных, (у 104 пациенток из этого числа дренирование верхних мочевых путей выполнено до проведения основного этапа лечения из-за выраженных нарушений уродинамики, а у 69 выполнено превентивное дренирование  из-за определенного на амбулаторном этапе высокого риска повреждения мочевых путей.).

Для определения риска повреждения мочевых путей в ходе многокомпонентного лечения с включением лучевой терапии  мы  расположили факторы и причины повышающие риск повреждения согласно своей значимости, присвоив им условный балл. Среди факторов мы выделили: предшествующие операции, короткий интервал между операцией и началом ЛТ, эскалация дозы облучения, наличие сопутствующих системных заболеваний (сахарный диабет, ожирение и т.д.), хронические инфекции верхних и нижних мочевых путей, расширение полей облучения.Больная относилась к  группе высокого риска, если сумма баллов превышала 6, и соответственно к группе низкого риска, если сумма баллов была 0-1 и умеренного от 2 до 5.

Как указывалось выше превентивное дренирование верхних мочевых путей (ВМП) или отведение мочи до начала специального лечения  при распространенных опухолевых  процессах, а также при высокой вероятности прямого повреждения или обструкции мочевых путей в ходе специального лечения выполнено нами у 69 больных. У 25 пациенток дренирование выполнено перед планируемыми расширенными операциями с использованием специальных светящихся катетеров-стентов, которые удалялись в раннем послеоперационном периоде. Результаты превентивного дренирования  ВМП у онкогинекологических больных отражены в таблице 9.

Таблица 9.  Результаты превентивного дренирования  ВМП у онкогинекологических больных.

Показатель	Группа превентивного дренирования  ВМП (n=69)	Группа без дренирования (n=137)	Значимость различий.
Ятрогенные хирургические повреждения мочеточников	-	9/6,6%	р<0.001.
Среднее время хирургической операции	2ч. 34 мин.	3 ч. 18 мин.	р<0.05.
Количество больных, которым удалось провести курс лучевой терапии и химиотерапии в полном объеме	60/86,9%	84/61,3%	р<0.05.
Частоты обструкции мочеточников после многокомпонентного лечения с включением лучевой терапии	3/4,3%	20,1/15%	р<0.001.
Кол-во больных с потерей почечной функции > 20  (Данные  динамической НСГ)	6/8%	26/19%	р<0.05.

Учитывая высокий процент развития ретенционных осложнений у онкогинекологических больных становится актуальным вопрос о своевременных показаниях к стентированию. Мы предлагали больным выполнение превентивного стентирования ВМП полагаясь не только на группу риска, а также на данные концентрации креатинина в крови и данные ультразвукового исследования. на данные клиренса креатинина (проба Реберга-ПР): средний уровень  ПР составил 74 мл / мин (1,24 мл / с) при одностороннем гидронефрозе, при двустороннем - 52 мл / мин (0,87 мл / сек), стентирование выполнялось при уровне ПР <40 мл / мин (0,67 мл / сек). 75% односторонних гидронефрозов не требует дренирования ВМП со средним показателем ПР = 71 мл / мин (1,19 мл / сек). Результатом превентивного дренирования ВМП у больных с высоким риском лучевых повреждений на этапах комбинированного и комплексного лечения стало  достоверное снижение частоты лучевых повреждений мочеточника в 3,6 раза (р<0,05), (по сравнению с контрольной группой), увеличение процента больных, которым удалось провести курс лучевой терапии и химиотерапии в полном объеме (с 61 до 83), предотвращение потери почечной функции.

  Для оценки эффективности примененного нами комплекса восстановительных и реабилитационных мероприятий  проведено сравнение показателей качества жизни больных в группах  на основании  баллов по шкале EORTC QLQ  и процента больных с индексом по шкале Карновского более 80 %. Эти показатели до начала основного этапа лечения и после проведения восстановительного лечения и сравнивались между собой. В заполнении анкет приняли участие 515  пациенток. Показатели качества жизни у онкогинекологических больных представлены  в таблице 10.

Таблица 10. Показатели качества жизни у онкогинекологических больных (M±m).

Показатель	Исходные данные	После проведения специальных методов лечения	После восстановительного лечения
EORTC QLQ, баллы	58 [53-65]	44[41-48]	57 [53-63]"*
Процент больных с индексом по шкале Карновского более 80 %	87,4	78,6	88,7"*

Примечание : * р>0,05 - степень достоверности по отношению к исходным показателям. "р<0,05 - степень достоверности различий между аналогичными показателями после специального лечения.

  Данные, полученные при эндоскопическом, морфологическом и уродинамическом исследованиях позволили нам провести клинико-морфологические сопоставления при циститах различных степеней тяжести. Морфологические изменения в мочевом пузыре варьинровали от легкой гиперемии слизистой оболочки до язв, сопровождающихся потерей его емкости. По результатам проведенного обследования  у 176 (22,2) больных были выявлены признаки лучевого цистита различной степени выраженности: в 92 (19,4% от общего числа) случаях катаральный постлучевой цистит, в 64 (13,6%) - эрозивно-дескваматозный постлучевой цистит и в 19 (4,1%) случаях - язвенный цистит.

Результаты проведенного комбинированного уродинамического исследования явились основным методом, который позволил нам сопоставить функциональные изменения нижних мочевыводящих путей с морфологическими и их зависимость СОД. Нами получены следующие данные: при суммарных очаговых дозах до 30 Гр. не наблюдалось каких либо уродинамических изменений у 95,3% пациенток. Увеличение очаговых доз более 30 Гр. приводило к гиперрефлексии мочевого пузыря с гипертонией  у  354 (74,5%) больных, что проявлялось в виде учащенного мочеиспускания малыми порциями, а на урофлоуграмме выглядело в виде остроконечного графика с максимальной скоростью потока мочи более 36-40 мл/сек. Причем гиперрефлексия возникала значительно раньше морфологических и клинических проявлений со стороны уротелия. Эти показатели и клинические проявления сохранялись в течение  первых  6 месяцев  постлучевого периода.  В дальнейшем  у большинства больных- (70, 7%) уродинамические показатели возвращались на исходный уровень или незначительно их превышали.

Таким образом, основываясь на  результатах уродинамического, эндоскопического, и морфологического  исследованний можно высказать обоснованное суждение о прогнозе в отношении развития лучевых осложнений. В некоторых случаях.  При комплексном использовании этих методов  возможно раннее обнаружение изменений, что позволяет своевременно назначить патогенетическое лечение  и предупредить развитие осложнений лучевой терапии.

На основе анализа полученных данных нами был разработан алгоритм диагностических и восстановительных лечебных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и мониторинг урологических осложнений после проведенного комбинированного лечения у онкогинекологических больных, представленный на схеме 2.

Схема 2. Алгоритм диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий у онкогинекологических больных.

Значительная часть стомированных больных (118 пациентов -56,7%) получила хирургическое или  комбинированное лечение в других учреждениях и была направлена  в РНЦРР по поводу возникших осложнений со стороны мочеполовой системы. Наиболее частыми осложнениями у стомированных больных явились обструктивные осложнения со стороны мочевых путей: стриктуры  уретероэнтероанастомозов и сдавления мочеточников, по поводу чего у 83 пациентов было выполнено чрезкожное дренирование верхних мочевых путей (у 49 из этого числа - с двух сторон).

Несомненно, стомированные больные с урологическими осложнениями самая сложная категория  больных. Это обусловлено и тяжестью общего состояния, более  выраженными метаболическими и электролитными нарушения, наличием  нескольких стом. Наличие двух и более стом у больного еще в большей мере снижало качество жизни: субъективное ухудшение канчества жизни при наличии одной стомы отмечали  66% прооперированных больных, и 100 % больных оценили качество своей жизни как неудовлетворительное при наличие двух стом. Средний индекс канчества жизни составил 5 - 6 баллов - у 4 (85,4 %) больных.

Поэтому одной из основных задач восстановительного лечения у этой группы больных мы видили максимальное избавление пациентов от наружных дренажей путем перевода наружного дренирования во внутреннее при наличии технической возможности.

При восстановительном лечении стомированных больных нами применялся весь спектр пособий и методов, использованный при других нозологиях. Акцент делался на минимизации интервенционного воздействия и максимальном избавлении пациентов от наружных дренажей.

Для оценки эффективности проведенного лечения,  как и в предшествующих группах  проведено сравнение показателей качества жизни больных в группах  на основании  баллов по шкале EORTC QLQ, и процента больных с индексом по шкале Карновского более 80 %. В заполнении анкет приняли участие 195  больных. Средний балл EORTC QLQ увеличился с 39 до 52, а процент больных с индексом по шкале Карновского более 80 % с 37,2 до 53,4. (р<0,05) Все это свидетельствует об высокой эффективности проведенного лечения в отношении качества жизни пациентов.

  К критериям эффективности восстановительного лечения и реабилитационного процесса стомированных больных нами также были отнесены: полная психологическая адаптация к наличию стомы и ее функционированию, восстановление трудоспособности до уровня, предшествовавшего операции (за исключением тяжелого физического труда), восстановление социального статуса, обеспечивающее возможность участия в жизни общества, сохранение ролевого статуса в семье. При этом  эффективность реабилитационного процесса зависела от многочисленных факторов, что способствовало более конкретной разработки его модели.

  Модель разработанного реабилитационного процесса стомированного больного учитывает принятый порядок медицинского обслуживания населения, поэтому данный процесс был разбит на три последовательных этапа: предоперационный - от начала заболевания и до момента хирургического вмешательства, постоперационный - от момента хирургического вмешательства и до выхода стомированного пациента из стационара и период последующего (амбулаторного) динамического наблюдения, отражающий процесс реабилитации стомированного больного после его выхода из стационара.

Из 212 наблюдаемых стомированных больных все три этапа реабилитационного процесса были прослежены у 94 пациентов. Учитывая то обстоятельство, что часть наблюдаемых больных, поступивших в стационар клиники, уже ранее были прооперированы в других лечебных учреждениях и имели различные осложнения, то выполнить все этапы реабилитационного процесса у них было невозможно, поэтому они в количестве 118 человек составили контрольную группу, из них больные раком толстой кишки составили 58 человек, рак мочевого пузыря - 60. Из 94 больных основной группы, получивших предоперационное информирование, тревожность и страх предстоящей операции, и наложения стомы испытывали 75,7% больных, из них больные колоректальным раком 77,2%, раком мочевого пузыря - 70,1%, также практически каждый второй больной (56,6%) испытывал чувство депрессии.

Психологическая подготовка больного к предстоящей стомирующей операции была одним из ключевых элементов оказания стоматерапевтической помощи, при этом первое, с чем приходилось сталкиваться во время предоперационной подготовки - это болезненная настороженность, а подчас и подозрительность больного. Именно на фоне этой настороженности и подозрительности сообщалась больному новая информация, содержание которой вызывало у неподготовленного человека далеко не однозначные реакции - от слез до категорического отказа от операции. Так, из 94 больных основной группы в предоперационном периоде в начале беседы в группе больных раком мочевого пузыря категорический отказ от операции был заявлен в 11 (11,7%) случаях, а среди больных колоректальным раком - в 9 (9,6%)

После проведенной беседы количество больных, испытывавших страх предстоящего оперативного вмешательства и наложения стомы, снизилось в обеих группах больных и составило среди больных раком мочевого пузыря 25,4%, в группе больных колоректальным раком - 26,1% (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Психологические показатели  до и после беседы с врачом.

В то же время, все больные, заявившие категорический отказ в начале беседы, дали согласие на проведение операции и наложение стомы.

Тогда как опрос, проведенный в контрольной группе, показал, что страх перед предстоящей стомирующей операцией имел место на протяжении всего предоперационного периода в 85,6% случаев и связано это было с недостаточной психологической подготовкой (или ее отсутствием) больных в предоперационном периоде.

В оптимальном варианте амбулаторное наблюдение явилось третьим, завершающим этапом комплексной реабилитации стомированных больных и наступало после предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения, продолжаясь на протяжении всей жизни пациента (основная группа). Однако учитывая то обстоятельство, что часть пациентов была оперирована в других лечебных учреждениях и они впервые попали в поле зрения именно на этом этапе, то выполнение всех этапов реабилитационного процесса у них было невозможно (контрольная группа).

Из 94 стомированных больных основной группы в постоперационном периоде через 12 месяцев наибольшее количество больных находилось в депрессии (17,0%), при этом основные психологические показатели в постоперационном периоде через 12 месяцев в сравнении с данными показателями в постоперационном периоде (сразу после наложения стомы) значительно снизились.

  На основании проведенного исследования были проанализированы результаты восстановительного лечения в основной и контрольной группах (таблица 11)  в соответствии с критериями эффективности реабилитационного процесса.

Таблица 11. Результаты восстановительного лечения в группах .

Критерии эффективности реабилитационного процесса	Группы больных				Значимость различий.
	Основная (n=94)		Контрольная (n=118)
	абс.	%	абс.	%
Полная психологическая адаптация к наличию стомы и ее функционированию	74	78,7	54	45,7	р<0,001
Восстановление трудоспособности до уровня, предшествовавшего операции	40	42,5	40	33,8	р>0,05
Полное восстановление социального статуса	46	48,9	35	29,7	р<0,05
Сохранение ролевого статуса в семье	68	72,3	57	48,3	р<0,001

На основании проведенного исследования была разработана модель восстановительного процесса стомированных больных, предусматривающая последовательное и комплексное использование всех этапов реабилитации.

Выводы

1. Анализ структуры и частоты урологических осложнений у больных с опухолевой патологией малого таза показал преобладание в равной мере лучевых и обструктивных осложнений в группах лучевого и комбинированного лечения  (47% и 52% соответственно). Минимальное количество осложнений, выявленное в группах хирургического лечения больных РПЖ и онкогинекологических больных  представлено обструктивными осложнениями со стороны верхних и нижних мочевых путей (22,8% и 6,1% соответственно) и послеоперационным недержанием мочи (14,2%  группа хирургического лечения РПЖ).
2. Использование новых хирургических методов восстановительного  лечения у больных РПЖ в разные сроки после окончания лучевой терапии доказало рациональность более позднего  их применения  (минимум через 6 мес.), что подтверждается лучшими показателями уродинамики  и КЖ пациентов в группе отсроченного лечения. Различия  в основной и контрольной группах с высокой степенью достоверности выявлены в длительности послеоперационной дизурии (р<0.01), частоте рецидивирования  нарушений уродинамики (р<0.005), баллах по шкале качества жизни EORTC QLQ через 6 мес. (р<0.005) .
3. Выполнение превентивного дренирования верхних мочевых путей показано всем онкогинекологическим больным из группы высокого риска развития лучевых, хирургических и ретенционных осложнений со стороны органов мочеполовой системы. Это доказывается полученными данными о снижении тяжести и частоты осложнений в группе превентивного дренирования.
4. Основываясь на  полученных данных доказано, что для определении пациента в группу высокого риска развития осложнений со стороны органов мочеполовой системы необходимо: 1) ориентироваться на наличие в анамнезе предшествующих операций и  сопутствующих системных заболеваний,  2)  учитывать планируемое расширение полей  и эскалацию дозы облучения, 3) принимать во внимание данные клиренса креатинина (уровень пробы Реберга <40 мл/ мин (0,67 мл / сек).
5. Эффективность  превентивного дренирования верхних мочевых путей у онкогинекологических больных  на этапах комбинированного лечения проявилась в достоверном снижении частоты лучевых повреждений мочевых путей в 3,6 раза (р<0,001), отсутствии ятрогенных повреждений мочеточников при расширенных хирургических операциях, увеличении процента больных, которым удалось провести курс химио-лучевого лечения в полном объеме (с 61 до 83%), благодаря предотвращению потери почечной функции.
6. Проведенное в ходе исследования клинико-морфологические и уродинамические исследования у онкогинекологических больных, показало что морфологические изменения уротелия находятся в прямой зависимости от уровня лучевой нагрузки на ткани и степени выраженности клинических и уродинамических проявлений осложнений со стороны мочевой системы.  При этом  уродинамические изменения возникают значительно раньше (на 2,5-3 мес.) морфологических и могут быть независимым критерием при прогнозировании тяжести лучевого повреждения уротелия.
7. Включение новых технологий восстановительного лечения и реабилитации онкологических больных с осложнениями со стороны мочеполовой системы в комплексную программу лечения имеет значительные преимущества для сохранения и восстановления качества жизни пациента. Получены статистически значимые различия показателей качества жизни (р<0,001) до и после проведения восстановительного лечения у всех групп больных.
8. Всем онкологическим больным с локализацией опухолевого процесса в полости малого таза, при планировании комплексного или комбинированного лечения, необходимо проводить всестороннее урологическое обследование как до начала, так и на всех этапах последующего лечения с целью оценки исходного функционального состояния мочевыделительной системы и раннего выявления осложнений, что в свою очередь позволит своевременно спланировать и выполнить необходимые лечебно-восстановительные вмешательства.
9. В результате изучения динамики психического состояния онкологических больных, находящихся на лечении, доказана  целесообразность включения психологических методик восстановительного лечения и реабилитации  в комплексную программу лечения больных. В контрольной  подгруппе выраженность и количество тревожно-депрессивных расстройств на протяжение всего лечения и восстановительного периода достоверно выше, чем в основной подгруппе (р<0,05).
10. Оценка показателей психологического состояния испытуемых позволила установить,  что  интегральный показатель психодиагностических тестов через 3 и 6 месяцев после начала занятий был достоверно выше у больных основной группы (группа проведения психокоррегирующих мероприятий) по сравнению с контрольной (p<0.05).
11. Разработанные  алгоритмы диагностических и восстановительных лечебных мероприятий для разных групп онкологических больных с осложнениями со стороны органов мочеполовой системы позволили стандартизировать тактику восстановительного лечения,  направленную на раннюю диагностику и мониторинг урологических осложнений после проведенного комбинированного лечения у больных с опухолевой патологией малого таза.

Практические рекомендации

1. При планировании комплексного и комбинированного лечения опухолей малого таза всем больным необходимо проводить всестороннее урологическое обследование как до начала, так и на всех этапах лечения.
2. При выявлении уродинамических нарушений, воспалительных изменений со стороны мочевых путей до начала специального лечения  необходимо проведение соответствующих восстановительных корригирующих лечебных вмешательств.
3. В отдельную группу диагностического мониторинга должны быть выделены больные, перенесшие расширенные хирургические вмешательства на органах малого таза, так как у этих пациентов в большинстве случаев отмечается наиболее выраженные нарушения функционального состояния верхних и нижних мочевых путей.
4. Не рекомендуется выполнение ТУР предстательной железы перед планируемой лучевой терапией в связи с повышенным риском развития недержания мочи в постлучевом периоде.
5. Техника выполнения паллиативной ТУР у больных раком предстательной железы должна ограничиваться только созданием мочевой дорожки и минимальной резекцией тканей рядом с наружным сфинктером мочеиспускательного канала из-за высокого риска развития недержания мочи.
6. Для проведения качественного и адекватного амбулаторного диспансерного наблюдения за онкологическими больными с локализацией процесса в области малого таза в перечень наблюдающих больного специалистов целесообразно включение врача-уролога.
7. Своевременно выполненное эндоскопическое обследование мочевых путей позволяет определить и более точно оценить состояние стенки мочевого пузыря, степень изменений в мочеточнике, что в свою очередь позволяет более правильно определять тактику ведения больных.
8. При восстановительном лечении по поводу урологических осложнений у онкологических больных необходимо более активно использовать современные высокотехнологичные методы, позволяющие с наименьшей травмой и лучшими результатами для качества жизни  осуществлять коррекцию возникших изменений.
9. К достоверно значимым критериям эффективности восстановительного лечения и реабилитационного процесса могут быть отнесены: полная психологическая адаптация пациента, восстановление трудоспособности до уровня, предшествовавшего операции (за исключением тяжелого физического труда), восстановление социального статуса, обеспечивающее возможность участия в жизни общества, сохранение ролевого статуса в семье.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Болихова Н.А., Петрова М.В., Костин А.А. Трансфузионная терапия при радикальном хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря и предстательной железы// Онкоурология.-2009.- №2.- С. 75-78.
2. Гармаш С.В., Костин А.А. Гемцитабин в качестве монотерапии  при распространенных формах рака мочевого пузыря// Материалы л1 конгресса Российского общества онкоурологов.- Москва, 2006.- С. 91-92.
3. Елагин В.О., Костин А.А. Оценка повреждений слизистой оболочки мочевого пузыря при раке стадии T1-2N0M0, леченном лучевой или внутрипузырной химиотерапией.// Вопросы онкологии.-2006.-Том 53;№4.- С.473-479.
4. Каприн А.Д., Костин А.А., Семин А.В. Химиотерапевтическое лечение больных метастатическим андрогенонезависимым раком предстательной железы препаратами группы таксанов// Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний.-  Москва, 2005. - С.91-92.
5. Каприн А.Д., Костин А.А., Меских А.В., Семин А.В. Опыт применения растительных уроантисептиков у онкологических больных в процессе лучевой терапии на органы малого таза// Врачебное сословие. - 2006. - № 5-6.- С. 43-44.
6. Каприн А.Д., Семин А.В., Костин А.А. Лечение гормоночувствительного рака предстательной железы с использованием бикалутамида// Русский медицинский журнал. -  2006. - т.14., №14 (266). - С 1062-1064.
7. Каприн А.Д., Костин А.А., Семин А.В. Роль гормонотерапии в комплексном лечении локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы// Русский медицинский журнал. -  2006. - т.14., №28 (280). - С 2053-2056.
8. Каприн А.Д., Артюхин А.А., Круглов Д.П., Костин А.А., Юшко Д.Ю., Круглов А.А., Семин А.В. Бесплодие у онкологических больных // Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии.- Москва, 2007.- С. 44.
9. Каприн А.Д., Костин А.А., Семин А.В. Химиотерапевтическое  лечение больных метастатическим андрогеннезависимым раком предстательной железы препаратами группы таксано // Материалы II Конгресса российского общества онкоурологов.- Москва, 2007. - С.32-33.
10. Каприн А.Д., Костин А.А., Семин А.В. Бесплодие у онкологических больных //Материалы  IV Всероссийского конгресса Мужское здоровье.- Москва, 2008.- С. 220-221.
11. Каприн А.Д., Гармаш С.В., Костин А.А. Мониторинг больных поверхностным раком мочевого пузыря// Материалы л1 конгресса Российского общества онкоурологов.-  Москва, 2006.- С.86.
12. Каприн А.Д., Нестеров П.В., Костин А.А., Фадеев А.В. и др. Особенности хирургического этапа лечения пациентов, страдающих раком мочевого пузыря с синдромом нижних мочевых путей// Материалы л1 конгресса Российского общества онкоурологов.- Москва, 2006.-  С. 87.
13. Каприн А.Д., Смирнов Ю.Н., Гафанов Р.А., Костин А.А. Стронций -89-хлорид в комплексном лечении гормонорезистентного рака предстательной железы //Онкоурология.-2006.-№1 .- С.49-51.
14. Каприн А.Д., Иванов С.А., Костин А.А., Клименко А.А., Иваненко К.В. Лекарственная терапия при лучевых циститах// Материалы л1 конгресса Российского общества онкоурологов.-  Москва, 2006.- С.170-171.
15. Каприн А.Д., Костин А.А. Роль урологических пособий в улучшении качества жизни онкологических больных// Материалы 3-всероссийской конференции Мужское здоровье. -Москва, 2006.- С. 277-278.
16. Каприн А.Д., Костин А.А. Несвоевременная диагностика некоторых онкоурологических  заболеваний у мужчин, как аспект национальной безопасности// Материалы 3-всероссийской конференции Мужское здоровье.- Москва, 2006.- С. 276-277.
17. Каприн А.Д., Боженко В.К., Кулинич Т.М., Нестеров П.В., Костин А.А. Проточная цитофлоуметрия осадка мочи в диагностике рака мочевого пузыря // Вопросы онкологии.- 2006.- том 52;№ 5.- С. 579-581.
18. Каприн А.Д., Костин А.А. Применение радиочастотной аблации при паллиативном лечении больных почечноклеточным раком// Вопросы онкологии.- 2006.- том 52;№ 5.- С. 673-674.
19. Каприн А.Д., Костин А.А., Эндоурологическое сопровождение онкохирургических и онкологических больных //Материалы всероссийской научно-практической конференции Новые медицинские технологии.- Москва, 2006.- С. 36.
20. Каприн А.Д., Костин А.А., Цыбульский А.Д.,  Сосновский В.В. Применение внутрипузырной озонотерапии в лечении осложнений лучевой терапии у больных местнораспространенным раком предстательной железы// В мире научных открытий. -2009.- №1.-  С.141-143.
21. Каприн А.Д., Цыбульский А.Д., Костин А.А., Елагин В.О. Психологические и деонтологические аспекты реабилитации больных раком предстательной железы //Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов.- Москва,2007.- С. 436.
22. Каприн А.Д., Гафанов Р.А., Костин А.А. Эффективность дистанционной лучевой терапии метастатических поражений костей скелета у пациентов с гормонорезистентным раком предстательной железы// Материалы 4 конгресса российского общества онкоурологов.- Москва, 2009.- С. 45-46
23. Каприн А.Д., Семин А.В., Костин А.А. Химиотерапевтическое лечение больных метастатическим андрогеннезависимым раком предстательной железы препаратами группы таксанов// Материалы 4 конгресса российского общества онкоурологов.- Москва, 2009.- С. 46-47.
24. Каприн А.Д., Костин А.А., ЦыбульскийА.Д.,  Нарушение эректильной функции у больных локализованным раком предстательной железы при различных методах радикального лечения// Андрология и генитальная хирургия.-2008.- №2.- С.17-24.
25. Каприн А.Д., Семин А.В., Костин А.А., Круглов Д.П., Даниелян А.А. Бесплодие как аспект качества жизни онкологических больных // Онкоурология.- 2009.-№4.- С. 63-68.
26. Каприн А.Д., Петрова М.В., Костин А.А., Цыбульский А.Д. Осложнения комплексного и комбинированного лечения местнораспространенного рака предстательной железы// Биомедицинская радиоэлектроника.-2008.-№11.- С 4-9.
27. Каприн А.Д., Костин А.А. Современные возможности диагностики и комбинированного лечения рака мочевого пузыря// Лечащий врач.-2003.- №7.- С. 31-37.
28. Костин А.А., Семин А.В., Каприн А.Д., Цыбульский А.Д. Прогнозирование развития осложнений внутритканевой лучевой терапии при комплексном лечении рака предстательной железы// Онкоурология.-2010.-№3 .- С.49-51.
29. Костин А.А., Каприн А.Д. Возможности современной эндоурологии в паллиативной помощи онкологическим больным //Вопросы онкологии.- 2006.- том 52;№ 5.- С 670-672.
30. Костин А.А., Каприн А.Д., Семин А.В., А.Д Цыбульский. Факторы прогноза осложнений брахитерапии при комплексном лечении рака предстательной железы // Андрология и генитальная хирургия.- 2010.- №2.- С.33-37.
31. Костин А.А. Способ лечения заболеваний простатовезикулярного комплекса с использованием криотерапии / Патент на изобретение №2349291. Заявка №2007136063, приоритет 01.10. 2007. (Соавторы: А.О.Иванов, Д.Н.Цибизов, А.Г.Кочетов)
32. Лекции цикла Онкоурология: Учебное пособие/ Харченко Н.В., Паньшин Г.А., Костин А.А., Нестеров П.В. и др./Под редакцией Харченко Н.В.-М.: Молодая гвардия, 2008 .-241с.
33. Иванов С.А., Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Костин А.А., и др. Диагностика и лечение осложнений у больных раком мочевого пузыря в стадии T1-T2N0M0 после проведенного комбинированного лечения // Врачебное сословие.- 2007.- № 2  С. 12-15.
34. Рерберг А.Г., Титова В.А., Каприн А.Д., Костин А.А., Ю.М.Крейнина. Ретенционные осложнения со стороны верхних мочевых путей у больных раком шейки матки IIbЧIII стадии // Онкоурология.-2009.-№1.- С. 78-82.
35. Ситников Н.В., Цибизов Д.Н., Кочетов А.Г., Костин А.А. и др. Применение  аэрокриотерапии в комплексном лечении хронического абактериального простатита //Вестник постдипломного медицинского образования.- 2007.-№3-4 С. 48-52.
36. Ситников Н.В. Кочетов А.Г., Костин А.А. Методы комплексной диагностики эректильной  дисфункции после нервосберегающей радикальной простатэктомии// Андрология и генитальная хирургия.- 2008.- №4.- С.28-35.
37. Харченко В.П., Каприн А.Д., Ставицкий Р.В., Паньшин Г.А., Костин А.А. Интервенционная радиология: рак мочевого пузыря.- М.:Молодая гвардия, 2003 .-147с.
38. Харченко В.П., Каприн А.Д., Костин А.А. Эндоскопические урологические пособия на верхних и нижних мочевых путях в онкохирургии// Материалы Пленума правления Российского общества урологов Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры.- Екатеринбург, 2006.- С. 163-184.

Список использованных сокращений

РПЖ - рак предстательной железы

БТ -  брахитерапия

ПЖ - предстательная железа

У - лимфатические узлы

ПСА - простатический специфический антиген

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

РПЭ - радикальная простатэктомия

ТЛАЭ - тазовая лимфаденэктомия

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

СОД - суммарная очаговая доза

ГТ - гормональная терапия

КЖ - качество жизни

ЭД - эректильная дисфункция

КРР - колоректальный рак

РМП - рак мочевого пузыря

РШМ - рак шейки матки

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине