Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ТРЕТЬЯКОВА Наталья Александровна
КОМПЬЮТЕРНАЯ СТАБИЛОМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
14.01.11 - нервные болезни А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Саратов - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.
Официальные оппоненты:
Шоломов Илья Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им.
В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России;
Белопасов Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО Астраханская медицинская академия Минздравсоцразвития России.
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится л____________________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.
Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л_____ ____________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В связи со сложившейся в настоящее время в развитых странах мира тенденцией к увеличению в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста все большую актуальность для теоретической и практической медицины приобретает проблема поздних дегенеративных заболеваний нервной системы. Одним из наиболее распространенных на сегодняшний день нейродегенеративных заболеваний является болезнь Паркинсона (БП). Социальная значимость этого тяжелого страдания обусловлена тенденцией к постарению населения, с одной стороны, а с другой, - увеличением продолжительности жизни уже заболевших на фоне современной адекватной терапии (Голубев B.Л. и соавт., 1999; Артемьев Д.В., Яхно H.H., 2001; Федорова Н.В. и соавт., 2006; Левин О.С., 2011; Gottwald M.D. et al., 1997; Brooks D.J., 2010; Halliday G., 2010). В связи с этим можно прогнозировать дальнейший рост распространенности БП в течение ближайших лет (Обухова А.В., Артемьев Д.В., 2009; Alves G. et al., 2008).
Болезнь Паркинсона - хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов компактной части черной субстанции с накоплением в них белка альфа-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений - телец Леви, которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений - психических, вегетативных, сенсорных и др. (Шток В.Н., Федорова Н.В., 2002;
итвиненко И.В., 2010; Lees A.J., 2002; Van Rooden S.M. et al., 2009). Под постуральной неустойчивостью (ПН) понимают нарушение способности удерживать равновесие при изменении положения тела или ходьбе. Следует отметить, что постуральная неустойчивость и связанные с ней падения относятся к числу наименее изученных и при этом наиболее инвалидизирующих симптомов БП, существенно ухудшающих качество жизни пациентов и утяжеляющих прогноз.
До настоящего времени не существовало единой точки зрения относительно механизмов развития постуральной неустойчивости при БП. Некоторые авторы предполагают, что ПН может быть обусловлена нарушением программирования подготовительных установочных позных реакций из-за поражения базальных ганглиев (Lee R.G. et al., 1995; Kerr G.K. et al., 2010), другие связывают ее с наличием ригидности, акинезии и временной задержкой корригирующих движений в голеностопном суставе (Beckley D.J. et al., 1991; Horak F.B. et al., 1996). Существует гипотеза, что развитие ПН с биохимической точки зрения обусловлено вовлечением в патологический процесс норадренергических структур (Brefel-Courbon С., 2002;
Gilman S. et al., 2008).
Исследование параметров позы человека в настоящее время можно производить с помощью компьютерной стабилометрии (Черникова Л.A., 1998; Скворцов В.Д., 2000; Устинова К.И. и соавт., 2000; Лихачев С.А. и соавт., 2008; Bloem B.R. et al., 2001). Стабилометрическое исследование является наиболее точным методом, позволяющим провести оценку баланса тела, исследовать качество функции равновесия, изучить вклад различных систем в поддержание вертикальной стойки, прямо или косвенно влияющих на постуральные реакции (Слива С.С., 2002; Ayman Mohamed E.L., 1998).
Анализ литературных данных показывает, что стабилометрические критерии диагностики постуральных нарушений при различных формах болезни Паркинсона остаются недостаточно изученными.
Цель исследования. Улучшить диагностику постуральных нарушений при различных клинических формах болезни Паркинсона с помощью компьютерной стабилометрии.
Задачи исследования.
1. Провести комплексное клиническое обследование с направленным изучением постуральных нарушений у больных с различными формами БП (акинетико-ригидной, ригидно-дрожательной, дрожательно-ригидной).
2. Произвести компьютерно-стабилометрическое исследование у больных с различными клиническими формами БП. Изучить показатели компьютерной стабилометрии, оценить характер изменений стабилографического паттерна в разных группах больных.
3. Изучить динамику стабилометрических показателей до и после курса терапии у больных с различными формами БП. Разработать математическую модель качества жизни после лечения болезни Паркинсона.
4. На основании результатов проведенного исследования дать комплексную оценку метода компьютерной стабилометрии в диагностике постуральных нарушений при различных формах болезни Паркинсона.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клиникостабилометрическое исследование постуральных нарушений при различных формах БП - акинетико-ригидной, ригидно-дрожательной и дрожательно-ригидной; при этом уточнена взаимосвязь стабилометрических характеристик с основными клиническими проявлениями БП.
С помощью компьютерной стабилометрии дана объективная оценка эффективности проводимого лечения при БП. Разработана математическая модель качества жизни после лечения при болезни Паркинсона.
Практическая значимость результатов исследования. Уточнен характер нарушений постуральных функций при различных клинических формах БП. Разработан комплекс компьютерно-стабилометрических диагностических критериев для выявления и объективизации постуральных нарушений при БП. Показано, что метод компьютерной стабилометрии и разработанная математическая модель могут быть использованы для объективной оценки эффективности терапии болезни Паркинсона.
Положения, выносимые на защиту:
1. Компьютерная стабилометрия является высокоэффективным методом объективной оценки постуральных нарушений при БП.
2. Основные фенотипы БП, проявляющиеся преимущественно дрожательной или ригидной симптоматикой, характеризуются самостоятельными клинико-стабилометрическими паттернами, имеющими различную патофизиологическую основу.
3. Динамика стабилометрических показателей до и после лечения может служить критерием эффективности терапии, проводимой больным с различными клиническими формами БП.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделения функциональной диагностики и неврологического отделения Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, а также в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на VII Международном конгрессе авиационной, космической, морской и экологической медицины (Москва, 2010); на XIV межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей (Оренбург, 2011), на заседаниях Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2011, 2012). По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы содержит 193 источника, из них 96 отечественных и 97 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования Исследованы 148 пациентов с болезнью Паркинсона (БП) в возрасте от 63 до 101 года, находившихся на лечении в неврологическом отделении Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн. Средний возраст составил 80,32+12,67 года. Среди обследованных были 108 (73,0%) мужчин и 40 (27,0%) женщин. Диагноз БП устанавливали на основании критериев, предложенных A.J. Hughes et al. (1992). Продолжительность заболевания составила от 2 до 20 лет и была в среднем 9,41+ 11,5 года. У 13 (8,8%) больных прослеживали положительный семейный анамнез: 6 (4,1%) отметили наличие подобного заболевания у матери; 3 (2,0%) - у отца; 3(2,0%) - у родных сестры или брата; 1(0,7%) больной указал на подобное заболевание у бабушки по отцовской линии.
У 19 (12,84%) больных имелись данные о наличии профессиональной вредности на производстве, которые включали продукты нефтяной - 6 (4,1%), ртутной - 3 (2,0%), свинцовой - 1 (0,7%) промышленности; воздействия жидкого кислорода - 1 (0,7%), азота - 1 (0,7%), лития - 1 (0,7%), высоких температур - 2 (1,4%), шумового фактора - 4 (2,7%).
Соответственно клинической форме БП были выделены три группы больных. В 1-ю группу вошли 40 (27,0%) пациентов с акинетико-ригидной (АР), во 2-ю - 55 (37,2%) больных с ригидно-дрожательной (РД) и в 3-ю - 53 (35,8%) с дрожательно-ригидной (ДР) формой БП. В табл. 1 представлено распределение больных по группам и степени тяжести заболевания (по M.
Hoehn и M.Yahr, 1967).
Таблица Распределение больных по группам наблюдения и по степени тяжести заболевания Стадия 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего заболевания Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % II 5 3,4 13 8,8 19 12,8 37 25,III 26 17,6 34 23,0 31 20,9 91 61,IV 9 6,0 8 5,4 3 2,1 20 13,И т о г о 40 27,0 55 37,2 53 35,8 148 100,Во всех группах преобладали пациенты с выраженными постуральными нарушениями, что соответствовало III и IV стадиям БП по M. Hoehn и M.Yahr (111 больных - 75,0%).
Больные со II стадией заболевания преобладали в группе больных с дрожательно-ригидной формой БП - 19 (12,8%). В исследование не включали больных с I и Vстадиями, по M. Hoehn и M.Yahr, так как у первых постуральные нарушения отсутствовали, а последние утратили возможность сохранять баланс тела в основной стойке без посторонней помощи.
При поступлении в неврологическое отделение большинство больных (106; 71,6%) в силу разных причин не получали специфического лечения, поэтому после проведения компьютерной стабилометрии (КС) им назначали противопаркинсонические препараты, и на 20-21-й день через 1,5-2,0 часа после последнего приема противопаркинсонического препарата вновь проводили КС.
Клиническое обследование включало в себя изучение анамнеза, комплексное неврологическое исследование по общей схеме. Всем больным выполняли лабораторные и инструментальные исследования, включавшие электроэнцефалографию, электромиографию, УЗДГ БЦС, компьютерную и магнитно-резонансную томографии головного мозга.
Для объективизации степени выраженности имеющихся клинических проявлений БП применяли унифицированную рейтинговую шкалу оценки симптомов паркинсонизма UPDRS (Unified ParkinsonТs Disease Rating Scale), части II и III (Fahn S., Elton R., 1987). С помощью II части данной шкалы оценивали повседневную активность пациентов. Использование III части шкалы UPDRS позволяло оценить двигательные нарушения у больного. Каждый из признаков шкалы UPDRS оценивали в зависимости от степени выраженности - от 0 до 4 баллов.
Для клинической оценки постуральной неустойчивости использовали комплексный показатель постуральной нестабильности и нарушений ходьбы - PIGD (Postural Instability and Gait Disorder). Данный показатель позволяет характеризовать весь спектр двигательных проблем, связанных с нарушением баланса и ходьбы с использованием следующих подпунктов шкалы UPDRS: 13 - падения, 14 - застывания, 29 - походка, 30 - собственно постуральная устойчивость. Каждый из признаков в зависимости от степени выраженности также оценивали - от 0 до 4 баллов. Суммарный показатель PIGD >1 расценивался как отклонение от нормы.
Всем больным в динамике до и после лечения производилась компьютерная стабилометрия. Исследование осуществляли с помощью лечебноЦдиагностического комплекса МБНЦБиомеханика. Принцип стабилометрии основан на регистрации текущих координат и колебаний проекции общего центра массы человека в вертикальной позе на площадь опоры с учетом массы и роста пациента. В системе МБН-Биомеханика предусмотрены стандартизация методов исследования, графического и цифрового представлений информации, а также классификации анализируемых параметров и терминологии в соответствии с принятыми международными стандартами. Комплекс имеет сертификат Министерства здравоохранения РФ.
Стабилометрия осуществляли в специальном помещении достаточной площади в присутствии врача. Для клинических исследований пациента помещали на платформу босиком или в носках в двух позициях: европейской (пятки вместе, носки разведены под углом в 30о) и американской (стопы ног параллельны). От момента готовности пациента до начала исследования выдерживали промежуток времени не менее 20 с, для того чтобы избежать изменения параметров от переходных процессов (Winter D.A., 1995). Время регистрации стабилограммы было не менее 50 секунд, что связано с частотой опроса датчиков. С целью получения корректных данных проводили два последовательных стабилометрических прохода в каждой позиции с перерывом 40 с. Нормативы для европейского варианта являются на сегодняшний день наиболее разработанными (накоплены данные у большого количества больных с различной патологией, которые сравнимы с данными других исследователей).
Однако американский вариант имеет свои преимущества. При этом положении стоп опорнодвигательная система более чувствительно реагирует на различные функциональные асимметрии во фронтальной плоскости, поэтому установка стоп по американскому варианту оказывается более восприимчивой к различного рода субклинической патологии. В качестве возрастных нормативных показателей стабилометрии (табл. 2) были использованы данные, принятые французским постурологическим обществом (Скворцов Д.В., 2000).
Таблица Параметры стабилограмм в норме и разброс каждого параметра, соответствующий уровню вероятности, равному 0,95 (+2СКО) Норма X Y x y L S V Угол Значение 5.40 14.1.110.8 -9.228.2 435.3154.2 99.5 84.4 10.6 7.4 010.Протокол стабилометрического исследования (рис. 1) представляет собой графические и цифровые усредненные данные пациента в сравнении с нормативными данными в пределах заданного доверительного интервала.
Также проводили стабилометрию в модификации тест Ромберга в течение 51 секунды с открытыми и в течение 51 секунды с закрытыми глазами; дополнительно (вручную) рассчитывали Индекс присоединения психопатологического компонента - PPCOI - Psychopathological Component Overlay Index по формуле: PPCOI=ср.LFS x ср.V (где ср.LFS= (LFS1+ LFS2)/2 - средняя длина за единицу площади в двух последовательных стабилометрических проходах; ср.V= V2- V1, модуль разности скорости перемещения центра давления между вторым и первым последовательными стабилометрическими проходами (Левин О.С., Юнищенко Н.А., Скворцов Д.В., 2005). Учитывали параметры LFS и V, полученные при открытых глазах, с целью исключения влияния нарушений проприорецепции на результаты. При значениях индекса 1,1-1,6 диагностируют незначительное, от 1,7 до 4,9 - умеренно выраженное, свыше 5,0 - выраженное влияние расстройств познавательной сферы на проявления статокинетической дисфункции.
Рис. 1. Протокол стабилометрического исследования.
В ходе стабилометрического исследования получаются функциональные параметры стабилограммы, характеризующие состояние различных систем организма. В соответствии с рекомендациями по стандартизации основными параметрами, используемыми для анализа стабилограмм, являются:
- Среднее положение центра давления (ЦД). Характеризует положение центра давления в системе координат базы опоры, отражая характеристики баланса тела. Так как ЦД имеет постоянные колебания около некоторого среднего положения, то дается его среднее положение.
В силу чувствительности метода особое значение имеет динамика перемещений ЦД в процессе проводимого лечения. Положительной динамикой будет любое изменение, изначально направленное на включение естественных компенсаторных реакций и постепенное приведение к центру. Если расстояние от центра увеличивается, констатируется отрицательная динамика. Математическая обработка колебаний ЦД и последующее графическое построение пределов его колебаний на плоскости опоры с 95% - ным уровнем достоверности в соответствии с теорией статистики дает эллипс. Если ЦД не выходит за определенную зону, то это стабильный баланс, при выходе за границы стабильности - нестабильный баланс.
Нестабильный баланс появляется, если ЦД перемещается периодически или постоянно за межлодыжечную линию.
- Площадь статокинезиограммы (S) - параметр, характеризующий поверхность, занимаемую статокинезиограммой. Он имеет интегральный характер и зависит от ряда параметров, в частности, от девиации во фронтальном и сагиттальном направлениях. Его получают с помощью вычисления площади эллипса, образуемого при математической обработке статокинезиограммы. Этот параметр измеряется в квадратных миллиметрах.
- Длина статокинезиограммы (L) - параметр, характеризующий величину пути, пройденную центром давления за время исследования. На величину этого параметра оказывают влияние размах и частота девиаций.
- Скорость перемещения ЦД (V) - величина, определяющаяся отношением длины пути центра давления за время исследования ко времени исследования. На этот параметр оказывает влияние, как величина девиации, так и частота. Он возрастает при увеличении амплитуды колебаний.
Показатели L и V характеризуют напряженность работы компенсаторных звеньев статокинетической системы по поддержанию вертикальной позы и изменяются в одинаковых пределах - до 35%, от 35% до 70%, свыше 70% от нормативных данных (Левин О.С., Юнищенко Н.А., Скворцов Д.В., 2005), что соответствует I, II и III стадиям постуральных нарушений. Параметр S соответствует клиническим проявлениям нарушений статики (Скворцов Д.В., 2007). При S до 50% от нормативных данных говорят о незначительной, от 50% до 200% - умеренной, свыше 200% - клинически выраженной степени астазии (Левин О.С., Юнищенко Н.А., Скворцов Д.В., 2005).
- Спектр частот стабилограммы - зависимость амплитуды (размаха) колебаний центра давления от значений частот гармонических колебаний, на которые разлагаются колебания центра давления в результате математической обработки. Любая стабилограмма состоит из более или менее хорошо видимых крупных волн и накладывающихся на них высокочастотных колебаний средней и малой амплитуд.
Для статистического анализа использовалась ПЭВМ класса PentiumЦIV с тактовой частотой 2,4 Гц и ОЗУ 4 Гб и операционной системой WindowsЦVista. Анализ проводили при помощи современных пакетов статистического анализа - 1. STATGRAPHICS Plus for Windows версии 4.0 и 2. STATISTICA for Windows версии 8.Результаты исследования.
Основные проявления БП у исследованных больных соответствовали клинической форме заболевания. Так, у всех отмечали мышечную ригидность и олигобрадикинезию той или иной степени выраженности, которые были ведущими проявлениями при АР и РД - формах, тогда как у пациентов с ДР- формой доминирующим симптомом был тремор покоя.
Во всех группах больных с приблизительно одинаковой частотой выявлялись неврологические нарушения в виде слабости конвергенции, положительных рефлексов орального автоматизма (Маринеску-Радовичи, хоботковый, ладонно-подбородочный), оживления сухожильных рефлексов и др. Постуральные нарушения отмечались у всех больных, независимо от клинической формы БП.
Были получены достоверные различия по результатам анкетирования с использованием шкалы UPDRS между группами больных преимущественно ригидных и дрожательных фенотипов (табл. 3). Достоверно более низкий балл по шкале UPDRS был у больных с ДР формой БП по сравнению с пациентами с АР и РД - формами.
Таблица Достоверные различия по данным анкетирования по шкале UPDRS между группами больных 1-й признак 2-й признак Среднее -1 Среднее -2 Критерий Стьюдента Достоверность АР -форма ДР форма 51,636 42,55 2,2691 p<0,РД -форма ДР форма 48,952 42,55 1,9612 p<0,В табл. 4 приведены данные, полученные при анализе комплексного показателя PIGD у больных с различными формами БП.
Таблица Данные, полученные при анализе комплексного показателя PIGD Клинические показатели Клинические формы болезни Паркинсона Акинетико - Ригидно - Дрожательно - ригидная (N=40) дрожательная (N=55) ригидная (N=53) Комплексный показатель 5,90 1,3441 4,8365 1,1876 3,16980,97PIGD (в баллах) (1,0-12,0) (2,0-7,0) (1,0-8,0) Склонность к падениям 0,775 0,234 0,45450,155 0,32070,1(0-2,0) (0-2,0) (0-2,0) Застывания 1,70,512 1,32720,441 0,39620,1(0-3,0) (1,0-2,0) (0-2,0) Походка 1,95 0,711 1,7636 0,509 1,49050,4(0-3,0) (0-3,0) (0-3,0) Проба на устойчивость 1,4750,324 1,29090,399 0,96220,3(0-3,0) (0-3,0) (0-3,0) Проведенное клиническое исследование показало, что наиболее высокая степень постуральной неустойчивости по шкале PIGD наблюдается у пациентов с акинетико-ригидной формой БП (5,901,34 балла), больные с дрожательными формами оказались более устойчивыми (3,2 0,97 балла) в вертикальном положении.
Стабилометрические исследования, проведенные в европейской позиции до лечения (табл. 5), показали, что у всех больных, независимо от клинической формы заболевания, отмечается общая недостаточность баланса с преобладанием по фронтальной оси. На это указывают большее смещение среднего положения ЦД в боковом направлении (Х1=11,959,6мм; Х2=12,2110,367 мм; Х3=10,6938,05 мм) и значительное превышение значений нормативных данных девиации ЦД во фронтальной плоскости (х1=11,874 7,915 мм; х2= 12,647 5,897 мм; х3=12,302 7,273 мм).
Таблица Параметры стабилограмм до и после терапии. Европейская позиция Характе- Х, мм У, мм х, мм у, мм L, мм S, мм V, мм/с LF ристики S,1/мм Норма 1,110,8 29,2 5,4 14,1 435,3 99,584,4 10,67,4 1,28,2 154,До 11,95 23,76 11,874 15,662 928,419 646,253 18,153 2,2лечения, 1-я 9,677* 15,177 7,915* 5,494 429,97*** 564,041* 8,461*** 1,419*** группа После 11,71 20,906 11,686 16,132 1362,461 656,890 17,894 1,8лечения, 1-я 10,483 18,251 5,335 6,077 2067,448* 456,888 5,273 0,884* группа До 12,21 24,287 12,647 16,928 1099,539 742,348 21,376 2,2лечения, 2-я 10,367* 13,372 5,897* 7,505 637,71*** 596,972* 12,377*** 1,493*** группа После 12,11 25,83 12,042 19,788 1037,476 801,540 20,064 1,7лечения, 2-я 9,543 18,379 4,289 10,295* 732,487 615,787* 14,340 0,929* группа До 10,69 25,34 12,302 17,246 1344,328 736,337 26,175 2,7лечения, 3-я 8,050* 15,632 7,273* 5,603 845,131*** 639,405* 16,542*** 1,727*** группа После 9,614 26,865 11,559 17,080 1259,683 640,649 23,537 2,6лечения, 3-я 6,745 18,137 3,809 6,267 497,602* 405,751** 9,382* 1,7группа Примечание: звездочками обозначаются показатели, достоверно различающиеся на разных стадиях лечения внутри группы: *** - p < 0,001; ** - p < 0,05; * - p < 0,01.
Это свидетельствует об оказываемой неравномерной нагрузке на нижние конечности в вертикальном положении, обусловленной различными причинами: последствиями ОНМК, болевым синдромом, суставной патологией (Скворцов Д.В., 2007), а также вследствие бокового отклонения оси туловища (синдром Пизанской башни), часто встречающегося у больных БП (Левин О.С., Федорова Н.В., 2012). В сагиттальной плоскости среднее положение центра давления практически соответствует норме у всех больных (Y1= 23,761 15,177 мм; Y2= 24,287 7 13,372 мм; Y3= 25,341 15,632 мм), но девиация ЦД по данной оси достоверно отличается от нормативных данных (у1=15,662 5,494 мм; у2=16,928 7,505 мм; у3=17,246 5,603 мм).
Кроме того, рассматривали значения L (длины), S (площади) статокинезиограммы и V (скорости). Результаты исследования показали, что у всех пациентов, независимо от клинической формы БП, значения данных стабилометрических показателей были значительными. Так, S превышала нормативные данные более чем на 200%, L и V - более чем на 70%, что свидетельствует в целом о нестабильном балансе, о значительном снижении компенсаторных возможностей поддержания равновесия и основной стойки, о клинически выраженной степени астазии. Сочетанное изменение этих параметров косвенно свидетельствует об органическом генезе нарушений статики при БП.
После лечения отмечено улучшение стабилометрических показателей у всех пациентов в виде смещения ЦД в сторону центра по фронтальной оси (Х1 11,7110,483 мм; Х2=12,119,5мм; Х3=9,6146,745 мм) и уменьшения девиации ЦД во фронтальной плоскости (х1=11,65,335 мм; х2= 12,042 4,289 мм; х3= 11,559 3,809 мм). Данные результаты свидетельствуют о тенденции к стабилизации баланса в основной стойке. Наиболее выраженная положительная динамика была отмечена в группе пациентов с ДР - формой заболевания: улучшилось положение ЦД в системе координат и уменьшилась девиация ЦД по двум направлениям.
Только в этой группе отмечалось достоверное уменьшение значений показателей длины, площади статокинезиограммы (1259,683497,602 мм и 640,649405,751 мм2), а также скорости перемещения ЦД (23,537 9,382 мм/с). При этом следует отметить, что коэффициент LFS (LFS1=1,850,884; LFS2=1,733 0,929; LFS3=2,643 1,706) уменьшился во всех группах больных, что свидетельствует о тенденции к нормализации отношения длины к площади статокинезиограммы и, следовательно, о положительной динамике.
Подобные результаты получены при проведении стабилометрического исследования в американской позиции (табл. 6). Была отмечена общая нестабильность (в обеих плоскостях) с преобладанием недостаточности баланса тела по сагиттальной оси (S1=72,895 22,414 мм;
S2=64,77223,757 мм; S3=57,90924,185 мм; s1=15,8136,108 мм; s2= 17,715 7,542 мм;
s3=16,7716,918 мм). Данная позиция оказалась более неудобной для больных с АР - формой БП, у которых выявлено значительное смещение ЦД вперед. В таком положении в процесс поддержания баланса вовлекаются пальцы стоп, что является крайней формой поддержания баланса и отличается энергоемкостью (Скворцов Д.В., 2007). Сохранение основной стойки в таком положении длительное время невозможно, но при данном положении ЦД сохраняется физиологический механизм поддержания основной стойки. Полученные результаты можно объяснить преобладанием тонуса в програвитационной мускулатуре и сформированной у больных с преимущественно ригидными формами позы просителя.
После лечения отмечена стабилизация вертикального баланса у больных с АР - и ДР формами БП, что проявлялось перемещением ЦД к центру во фронтальной и сагиттальной плоскостях (F1=12,7569,298 мм; F3=10,6627,881; S1=72,467 29,187 мм; S3=57,20320,0мм;), уменьшением девиации ЦД в обеих плоскостях (f1=9,9825,012; f3=9,88455,877;
s1=15,2454,04; s3=17,4465,877).
Таблица Параметры стабилограмм до и после терапии. Американская позиция Характе- F, мм S, мм f, мм s, мм L, мм S, мм V, мм/с Угол ристики Норма 0 50 8 8 435,3 201,06 10,6 До 14,889 72,895 10,235 15,813 1012,065 604,866 17,489 14,лечения, 22,414 1-я 10,64*** *** 6,108 6,108 467,593*** 613,256* 7,5844*** 12,88* группа После 12,756 72,467 9,982 15,245 858,377 484,102 18,561 11,лечения, 9,298* 1-я 29,187* 5,012** 4,04* 279,373* 407,017** 11,306* 11,18* группа До 12,4846 64,772 10,015 17,715 1099,626 584,477 19,473 17,лечения, 2-я 10,097*** 23,757* 5,775 7,542 571,349*** 498,554* 9,905*** 13,59*** группа После 13,312 66,180 10,66 17,721 1148,195 643,459 21,233 14,57 лечения, 10,71* 2-я 7,787* 22,752* 6,057 6,092 646,418** 602,305** 11,859** группа До 11,2148 57,909 10,235 16,771 1322,013 640,794 23,282 17,лечения, 3-я 9,292* 24,185* 9,133 6,918 798,63*** 962,512** 12,610*** 16,49*** группа После 10,6625 58,203 9,8845 17,446 1378,634 539,792 23,873 18,лечения, 3-я 7,881* 20,097 4,451* 5,877** 614,149* 225,058* 10,416* 15,297* группа Примечание: звездочками обозначаются показатели, достоверно различающиеся на разных стадиях лечения внутри группы: *** - p < 0,001; ** - p < 0,05; * - p < 0,01.
Достоверно уменьшилось значение площади статокинезиограммы (S1=484,102407,0мм2; S3=539,792225,058 мм2), последнее свидетельствует об уменьшении клинически выраженных нарушений статики.
Следует отметить, что у больных преимущественно дрожательных фенотипов стабилометрические параметры, характеризующие в целом состояние вертикального баланса (L, S, и V), намного превышают соответствующие значения у пациентов с преимущественно ригидными формами.
Таким образом, у клинически более устойчивых пациентов с ДР - формой БП показатели Площадь, Длина и Скорость достоверно выше, чем при других формах БП. Можно полагать, что увеличение значений этих стабилометрических параметров является механическим отражением тремора покоя и, соответственно, они не могут служить нейрофизиологическими маркерами постуральной неустойчивости у пациентов с дрожательной формой заболевания. Схожие результаты были получены в исследованиях Е.А. Карповой и соавт. (2004), G.J. Macphee et al. (1999).
Стабилометрия в модификации тест Ромберга проведена 56 больным (37,8%), так как не все пациенты могли выполнить основное условия данного исследования - удержание вертикального положения с открытыми и закрытыми глазами без посторонней помощи. Среди них было 15 больных с АР - формой, 23 - с РД -, 18 - с ДР - формой БП. Только у 12 (21,4%) пациентов значение индекса РРСОI соответствовало норме или было немного выше (N=1,09). У большинства же - 34 (60,7%) больных - отмечен высокий индекс РРСОI - более 5,0. У остальных 10 (17,9%) пациентов он был умеренно повышен (не более 4,9). Таким образом, у большинства (60,7%) пациентов имело место выраженное влияние расстройств познавательной сферы на проявления статокинетической дисфункции.
С целью дифференциальной диагностики стабилометрических показателей при различных клинических формах БП сравнивали средние значения одноименных параметров стабилограмм между собой и определяли статистическую значимость их отличий. Как следует из данных табл. 7, больные с ДР - формой заболевания достоверно отличались от пациентов с АР- и РД формами по таким показателям, как длина статокинезиограммы (1344,328 мм, 928,419 мм и 1099,539 мм), скорость перемещения центра давления (26,175 мм/с, 18,153 мм/с и 21,376 мм/с) и частота, отсекающая 60% энергии спектра по сагиттальной составляющей (1,732 Гц, 1,321 Гц и 1,389 Гц).
Таблица Статистически достоверные различия стабилометрических показателей между группами больных. Европейская позиция 1-я группа 2-я группа Показатель Среднее -1 Среднее -2 Критерий Достоверсравнения сравнения Стьюдента ность АР форма ДР форма L,мм 928,419 1344,328 3,465 р<0,0ДР форма РД форма L,мм 1344,328 1099,539 1,989 р<0,АР форма ДР форма V, мм\с 18,153 26,175 3,409 р<0,0ДР форма РД форма V, мм\с 26,175 21,376 1,999 р<0,АР форма ДР форма 60%ЭY 1,321 1,732 3,085 р<0,(Гц) ДР форма РД форма 60%ЭY(Гц) 1,732 1,389 2,490 р<0,АР форма РД форма FrX3 (Гц) 0,891 0,748 2,148 р<0, В исследовании время являлось постоянной величиной, поэтому длина пути, пройденная центром давления (L), отражает величину колебаний и их частоту одновременно. Скорость перемещения центра давления (V) является комплексным параметром, на него оказывают влияние два основных фактора -величина девиации центра давления и частота (Скворцов Д.В., 2000). У пациентов с ДР - формой БП величины этих стабилометрических показателей были максимальны по сравнению с другими формами БП, возможно, из-за присутствия колебаний средней амплитуды и большей частоты, обусловленных тремором покоя.
Определено достоверное смещение энергии спектра колебаний у этой группы больных по сагиттальной составляющей в сторону более высокой частоты (60%ЭY=1,732 Гц).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, о том что при разных клинических формах болезни Паркинсона имеются статистически достоверные отличия стабилометрических показателей от нормы. Главное отличие заключается в снижении стабильности баланса тела в основной стойке и в смещении центра давления, которое незначительно по амплитуде, но статистически достоверно. Его можно расценивать как показатель напряженности системы контроля двигательного баланса вследствие ослабления генерации постуральных синергий, обеспечивающих поддержание равновесия.
Перечисленные параметры изменяются в процессе терапии незначительно. Отмечается тенденция к нормализации параметров Среднее положение центра тяжести (Х, У, F, S);
Девиация (х, у, f, s); Путь (L); Площадь (S); Скорость колебаний центра давления (V).
Имеется более выраженная тенденция к нормализации показателей у пациентов с ДР- формой заболевания, но значений нормы основные стабилометрические показатели по окончании курса лечения не достигают. Наиболее чувствительными индикаторами изменения основной стойки при ДР - форме БП являются параметры Длина статокинезиограммы (L), Скорость (V) перемещения ЦД и частота, отсекающая 60% энергии спектра по сагиттальной составляющей (60%ЭY).
В целом полученные данные свидетельствуют о положительной динамике состояния. Это определяет возможность использования метода компьютерной стабилометрии для оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с различными клиническими формами болезни Паркинсона. В ходе исследования была разработана математическая модель качества жизни после лечения по данным компьютерной стабилометрии в зависимости от результатов многофакторного регрессионного анализа (рис. 2). Отмечена высокая степень достоверности совпадения предсказанных и наблюдаемых значений (95%).
Predi cted vs. Observed Values Dependent variable: Var25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Predicted Val ues 95% confidence Рис. 2. Математическая модель качества жизни после лечения (по оси абсцисс - предсказанные;
по оси ординат - реальные значения качества жизни).
Проведенные 592 стабилометрических исследования у 148 больных с различными клиническими формами БП до и после лечения показывают, что низшая частота спектра, которой в подавляющем большинстве случаев соответствует максимальная амплитуда колебаний, определяется собственной частотой колебаний тела человека в вертикальном положении. Собственная частота колебаний определяется биомеханическими свойствами колебательной системы, в том числе проприоцептивной чувствительностью, контролем со стороны органов зрения, центральной нервной системы, а также свойствами опорномышечного аппарата. В связи с этим любая патология со стороны перечисленных органов и Observed Values систем будет вызывать не только различные изменения параметров стабилограммы, но и изменения частотно-амплитудных характеристик.
Проведенный анализ показал, что только в 37,7% случаев после курса лечения имеет место изменение низшей (собственной) частоты спектра с максимальной амплитудой.
Амплитуда колебаний после лечения, как правило, уменьшается. Изменение частот колебаний у пациентов трех групп в процессе лечения представлено в табл. 8 и 9.
Средняя величина максимальной амплитуды по фронтальной (Max X1=5,304,66 мм; Max X2=5,483,58 мм; Мах Х3=5,413,72 мм) и сагиттальной (Max Y1=6,053,42 мм; Max Y2=6,323,74 мм; МахY3=6,143,663 мм) составляющим находится в пределах нормы во всех группах.
Таблица Распределение частот колебаний центра давления у пациентов различных клинических групп. Европейская позиция Параметр АР -форма РД -форма ДР -форма До После До После До После лечения лечения лечения лечения лечения лечения MaxX(мм) 5,299 4,7875* 5,4801 6,2695 5,4081 4,1475* FreqX(Гц) 0,2102 0,2052* 0,2044 0,1629 0,2302 0,171** MaxY(mm) 6,0515 5,384* 6,3245 7,226 6,1425 5,7901* FreqY(Гц) 0,2225 0,2847* 0,2095 0,2195 0,2331 0,2365* 60%ЭХ(Гц) 1,2838 0,9693* 1,1667 1,1681 1,2936 1,33* 60%ЭУ(Гц) 1,321 1,2288* 1,3891 1,3247 1,7318 1,699* Х 2(мм) 2,3213 2,868* 2,51 2,6671 2,5334 2,721* FrХ2(Гц) (N=0,45-0,6) 0,5079 0,32* 0,4998 0,4511 0,4783 0,72У 2(мм) 8,5932 3,7603* 4,0499 4,2729 3,5113 3,218* Fr Y2(Гц) (N=0,6-0,75) 0,5763 0,4321* 0,4838 0,5536 0,6142 0,7668** Х 3(мм) 1,403 1,4662* 1,5011 1,7062 1,4325 1,12* FrХ3(Гц) (N=0,75-0,9) 0,8911 0,7716* 0,7485 0,8744 0,7746 0,7912* У 3(мм) 2,409 2,8355* 2,5045 2,7886 2,1632 2,336* Fr Y3(Гц) (N=1,05-1,2) 0,8033 0,679 * 0,8719 0,7209 0,9552 0,8203** Примечание: цифровые значения, отличающиеся от нормы, выделены шрифтом.
Звездочками обозначаются показатели, достоверно различающиеся на разных стадиях лечения внутри группы: *** - p < 0,001; ** - p < 0,05; * - p < 0,01.
Таблица Распределение частот колебаний центра давления у пациентов различных клинических групп. Американская позиция Параметр АР - форма РД - форма ДР - форма До После До После До После лечения лечения лечения лечения лечения лечения MaxF(мм) 3,984 2,9905** 3,4227 3,7833 3,2701 3,923* FreqF(Гц) 0,3359 0,2321** 0,2736 0,3024 0,249 0,3811* MaxS(mm) 5,3596 5,8688* 5,9965 6,5054 5,8 5,3115** FreqS(Гц) 0,1936 0,1535** 0,2288 0,2062 0,2094 0,1675* 60%ЭF(Гц) 1,4198 1,54* 1,7359 1,6371 1,869 1,6895* 60%ЭS(Гц) 1,4365 1,296* 1,4991 1,295 1,5532 1,708* F 2(мм) 1,9737 1,8035** 1,8678 2,2826 1,7531 1,638* FrF2(Гц) (N=0,45-0,6) 0,5164 0,5642* 0,5177 0,4674 0,547 0,5909* S 2(мм) 3,3292 3,3135* 3,492 4,9375 3,5801 3,6465* Fr S2(Гц) (N=0,6-0,75) 0,4883 0,4712* 0,4901 0,4093 0,4643 0,5861* F 3(мм) 1,3002 1,2185* 1,2286 1,28 1,1724 1,1005* 0,7288 0,6055* 0,7352 0,614 0,7486 0,7715* FrF3(Гц) (N=0,75-0,9) 2,0728 2,339** 2,4239 2,6164 2,1645 2,403* S 3(мм) Fr S3(Гц) (N=1,05-1,2) 0,8169 0,7618* 0,7797 0,9557 0,8924 0,9865** Примечание: цифровые значения, отличающиеся от нормы, выделены начертанием.
Звездочками обозначаются показатели, достоверно различающиеся на разных стадиях лечения внутри группы: *** - p < 0,001; ** - p < 0,05; * - p < 0,01.
Средняя частота максимальной амплитуды по фронтальной (Freq X1=0,21 Гц; Freq X2=0,204 Гц; Freq X3=0,230 Гц) и сагиттальной (Freq Y1=0,222 Гц; Freq Y2=0,209 Гц; Freq Y3=0,233 Гц) составляющим также не превышает нормы, но в группе больных с ДР - формой заболевания значительно выше по двум составляющим, что является отражением дополнительных патологических колебаний. Шестьдесят процентов энергии спектра для фронтальной (60%ЭХ1=1,284 Гц; 60%ЭХ2=1,167 Гц; 60%ЭХ3=1,294 Гц) и сагиттальной (60%ЭY1=1,321 Гц; 60%ЭY2=1,389 Гц; 60%ЭY3=1,732 Гц) составляющих значительно превышает норму во всех группах, но у пациентов с ДР - формой БП имеет большее отклонение в сторону высоких частот с преобладанием по сагиттальной компоненте, что также является отражением дополнительных патологических колебаний.
Частота второго и третьего максимумов спектра по сагиттальной составляющей (Fr Y2 и Fr Y3) у пациентов с преимущественно ригидными формами ниже нормы (Fr Y2= 0,6-0,75 Гц и Fr Y3= 1,05-1,2 Гц). Данная тенденция прослеживается и в положении стоп по американской позиции. Можно предположить, что это связано с гипокинезией, которая более выражена у данных больных. Частота второго максимума спектра по фронтальной и сагиттальной составляющей (Fr Х2 и Fr Y2 ) при ДР - форме, напротив, превышает указанные нормативы, что можно объяснить доминированием в клинической картине тремора (неконтролируемого сокращения мышц).
Характерным является вид графика спектра частот у пациентов с различными клиническими формами болезни Паркинсона. При АР - форме БП стабилограмма характеризовалась медленными, но высокими по амплитуде колебаниями. При РД - форме регистрировались низкоамплитудные колебания, сходные с нормальными, но в отличие от нормы - с дополнительными колебаниями в области 4,5-5,0 Гц. При ДР- форме БП стабилограмма имела характерный всплеск мощности в области 4,5- 5,0, Гц, что соответствует частоте тремора покоя. Также отмечено, что спектрограмма при ДР форме включала несколько пиков, из которых доминантный был в диапазоне 4-5 Гц, что говорит о более сложных спектральной и нейрофизиологической организациях тремора при БП.
После лечения отмечена положительная динамика у пациентов всех групп в виде уменьшения амплитуды колебаний, смещения энергии спектра по фронтальной и сагиттальной составляющим в низкочастотную область, наряду с улучшением показателей стабилограмм.
Таким образом, полученные данные позволили уточнить и существенно расширить представления о клинико-стабилометрических особенностях различных форм болезни Паркинсона. Методика компьютерной стабилометрии позволяет качественно и количественно оценить нарушения постуральных функций у этих больных и объективизировать изменения, возникающие в ходе проводимой терапии.
ВЫВОДЫ 1. В симптомокомплекс клинических проявлений болезни Паркинсона входят постуральные нарушения (ПН). Наиболее часто (93,7%) ПН отмечаются при акинетикоригидной и ригидно-дрожательной формах БП. Степень выраженности ПН по шкале PIGD в среднем составляет у этих больных 5,901,34 и 4,841,19 балла. Больные с дрожательноригидной формой заболевания более устойчивы в вертикальном положении. Частота встречаемости ПН у них - 79,24%, а выраженность по шкале PIGD - 3,2 0,97 балла.
2. Стабилометрические показатели у пациентов с болезнью Паркинсона достоверно отличаются от статистической нормы. Отмечается значительное увеличение таких параметров КС, как Среднее положение центра давления относительно фронтальной и сагиттальной плоскостей, Площадь - свыше 200%, Длина и Скорость - свыше 70% от нормативных данных. Для больных с преимущественно ригидными формами БП изменения ключевых стабилометрических параметров Площадь, Длина, Скорость могут служить нейрофизиологическими маркерами постуральной неустойчивости. Выявляемое при дрожательно-ригидной форме БП увеличение стабилометрических параметров Длина свыше 1300 мм, Скорость - свыше 25 мм/с и смещение частотного спектра вправо по сагиттальной плоскости свыше 1,6 Гц не связаны с собственно постуральной неустойчивостью, а являются механическим лотражением тремора покоя.
3. Показатели компьютерной стабилометрии объективно и достоверно отражают динамику течения заболевания до и после лечения. У всех больных, независимо от клинической формы заболевания, отмечена положительная динамика, выражающаяся увеличением стабильности баланса преимущественно по фронтальной плоскости (смещение ЦД к центру, уменьшение девиации ЦД во фронтальной плоскости). Характерно уменьшение значений таких параметров, как Скорость, Коэффициент LFS и Угол.
Стабилометрические показатели, отражающие вертикальный баланс тела (Длина, Площадь, Скорость), достоверно улучшились только у пациентов с дрожательно-ригидной формой БП. В 37,74% наблюдений после проведенного лечения выявлено изменение собственной частоты колебаний центра давления. В результате многофакторного дискриминантного анализа разработана математическая модель зависимости качества жизни после лечения от данных, полученных в ходе стабилометрического исследования.
4. Компьютерная стабилометрия является эффективным методом объективной диагностики постуральных нарушений при болезни Паркинсона. Ригидные и дрожательные формы БП с высокой степенью достоверности отличаются друг от друга по следующим стабилометрическим показателям: Длина статокинезиограммы, Скорость перемещения центра давления и Частота, отсекающая 60% энергии спектра по сагиттальной составляющей, поэтому при анализе данных стабилометрического исследования необходимо учитывать клиническую форму заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью объективной оценки постуральных нарушений при болезни Паркинсона целесообразно использовать такие стабилометрические параметры, как среднее положение ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскости, площадь (S), путь (L) и скорость (V).
2. Оценка результатов стабилометрического исследования при БП рекомендуется к использованию в практическом здравоохранении с учетом клинической формы заболевания. У больных с дрожательными фенотипами БП увеличение таких параметров, как Длина (более 1300 мм), Скорость (более 25 мм/с), Частота, отсекающая 60% энергии спектра по сагиттальной плоскости (более 1,6 Гц) не могут интерпретироваться, как нейрофизиологические маркеры постуральной неустойчивости, а являются отражением тремора покоя.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АР - акинетико-ригидная форма БП БП - болезнь Паркинсона ДР - дрожательно-ригидная форма БП КС - компьютерная стабилометрия ОЦМ - общий центр масс ПН - постуральная неустойчивость РД - ригидно-дрожательная форма БП ЦД - центр давления ЦТ - центр тяжести УЗДГ БЦС - ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов брахиоцефального ствола СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Третьякова, Н.А. Клинико-стабилометрический анализ постуральной неустойчивости при болезни Паркинсона / Н.А. Третьякова // Журнал Аспирантский вестник Поволжья.
- 2010. - № 7-8. - С. 69-73.
2. Третьякова, Н.А. КлиникоЦстабилометрический анализ двигательных и постуральных нарушений при болезни Паркинсона / Н.А. Третьякова, И.Е. Повереннова, С.Н.
Васемазов // Материалы VII Международного научно-практического конгресса Общероссийской общественной организации Ассоциация авиационно Цкосмической, морской, экстремальной и экологической медицины России. - М., 2010. - С. 345-347.
3. Третьякова, Н.А. Компьютерная стабилометрия в диагностике и оценке эффективности лечения при болезни Паркинсона / Н.А. Третьякова, И.Е. Повереннова // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии: Сб. научных трудов, посвященный 65-летию со дня Победы в ВОВ. - Самара, 2010. - С. 394-398.
4. Третьякова, Н.А. Исследование постуральных расстройств при болезни Паркинсона с помощью компьютерной стабилометрии / Н.А. Третьякова, И.Е. Повереннова // Материалы II Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений. - М., 2011. - С. 327.
5. Клиническая картина постуральных нарушений при болезни Паркинсона / О.Г.
Яковлев, О.П. Яковлева, С.Н. Васемазов, Н.А. Третьякова // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2011. - Т. 26. - С. 291-292.
6. Третьякова, Н.А. Патогенетические механизмы нейрональной гибели при паркинсонизме /Н.А. Третьякова//Современная диагностика и лечение нервных болезней. Материалы XIV межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей. - Оренбург, 2011. - С. 43-44.
7. Третьякова, Н.А. Состояние постуральных функций по данным компьютерной стабилометрии / Н.А. Третьякова, И.Е. Повереннова // Саратовский научномедицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - №4. - С. 874-879.
Подписано в печать Объём - 1 печ.л.
Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: