Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
АЗАРЕНКО Михаил Иванович
КОМПЛЕКСНОЕ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУПНОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
14.00.29 - гематология и переливание крови
14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург - 2008
Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко и Гематологическом научном центре Российской академии медицинских наук.
Научные консультанты:
член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор | Городецкий Владимир Матвеевич |
доктор медицинских наук, профессор | Максимов Игорь Борисович |
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор | Дуткевич Игорь Георгиевич |
доктор медицинских наук, профессор | Калинин Николай Николаевич |
доктор медицинских наук, профессор | Котенко Петр Константинович |
Ведущая организация: ГУ департамента здравоохранения г.Москвы Московский научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского.
Защита состоится л________________2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 в ФГУ Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии МЗ СР РФ по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, дом 16.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологии МЗ СР РФ.
Автореферат разослан л________________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Глазанова Т.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Трансфузиология - научная дисциплина и медицинская специальность, включающая клиническую и производственную составляющие, является отдельной отраслью здравоохранения. В последние два десятилетия она претерпела значительные изменения (Гаврилов О.К. с соавт., 1993; Воробьев А.И. с соавт., 1999; Городецкий В.М., 2005). Трансфузиологическая часть лечебного процесса в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении сложна и многогранна, затрагивает различные медицинские дисциплины, лабораторные и инструментальные методы (Багдасаров А.А., 1961; Киселев А.Е. с соавт., 1972; Филатов А.Н., 1973). Прогресс медицинской науки и практики, позволяющий с помощью методов интенсивной терапии успешно лечить патологические состояния, ранее считавшиеся безнадежными, напрямую связан с успехами трансфузионной терапии. Поэтому столь значительна доля стационаров, в которых активно используются программы трансфузионно-инфузионной терапии (Рыжков С.В. с соавт., 1984; Данильченко В.В. с соавт., 1996; Рагимов А.А. с соавт., 2003). Сегодня в России насчитывается более 1280 многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, в которых функционируют отделения переливания крови.
Однако обеспечение стационаров компонентами донорской крови стало серьезной проблемой в связи с сокращением количества доноров в нашей стране за последние 10 лет с 4 до 1,9 миллионов человек. Изменилась мотивация донорства, существенно растет Уплатное донорствоУ, которое имеет ряд негативных моментов по сравнению с Убезвозмездным донорствомФ (Селиванов Е.А. с соавт., 2006).
Действующая структура Службы крови страны, принципы которой были введены в действие более 20 лет назад, не полностью учитывает произошедшие в стране социально-экономические, демографические, правовые изменения, новые достижения трансфузионной медицины. За прошедшие годы введена самостоятельная медицинская специальность трансфузиология, расшифрована роль ДВС синдрома в патогенезе многих критических состояний, требующих трансфузионной терапии и коррекции (Баркаган З.С., 2001; Аграненко В.А. с соавт., 2002; Мельникова В.Н. с соавт., 2004; Воробьев А.И., 1985, 2002, 2006).
Оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи неизбежно сопровождается значительным увеличением объема трансфузионной терапии. Все более возрастает количество больных, поступивших по неотложным показаниям, увеличивается число оперативных вмешательств, выполненных по экстренным показаниям и требующих полноценного трансфузиологического обеспечения (Абдулкадыров К.М., 1995; Брюсов П.Г., 1997; Литманович К.Ю. с соавт., 2004; Хватов В.Б., 2004).
Задача оптимального трансфузиологического обеспечения лечебного процесса в современном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении многократно усложняется. Необходима научная разработка такой организации трансфузиологической службы, которая обеспечит оптимальный выбор тактики трансфузионной терапии с учетом индивидуальных особенностей крови донора и реципиента из имеющегося достаточно широкого и одновременно ограниченного количества трансфузионных сред. При этом должна быть гарантирована безопасность трансфузии, предусмотрен комплекс мероприятий по предупреждению посттрансфузионных осложнений и передачи трансмиссивных инфекций (Голосова Т.В., 2001; Покровский В.И. с соавт., 2003). Организация трансфузионного обеспечения стационара индивидуальна и зависит от поставленных перед ними задач и конкретной специфики его деятельности (Rossi U., 1995; Козинец Г.И. с соавт., 1997; Сведенцов Е.П., 1999; Минеева Н.В., 2001; Дуткевич И.Г. с соавт., 2005).
Таким образом, насущная необходимость научного обоснования организации трансфузионной терапии в многопрофильной клинике в новых социально-экономических условиях, координация работы многочисленных служб и лабораторий современного стационара по вопросам донорства, производства и контроля качества трансфузионных сред, обоснованности их назначения является актуальной проблемой, решению которой посвящена данная работа.
Цель исследования - разработка научно обоснованной организации комплексного трансфузиологического обеспечения лечебного процесса в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении, включающего селекцию доноров, получение компонентов крови, программы применения трансфузионных сред, оптимизацию структуры трансфузиологической службы и критерии ее эффективности.
Задачи исследования:
- Определить факторы, неблагоприятно влияющие на здоровье донора, разработать методику обследования потенциальных доноров с целью выявления латентно протекающих заболеваний сердечно-сосудистой системы и инфекционной патологии.
- Провести всесторонний анализ заготовки, производства и использования донорской крови и ее компонентов в многопрофильном лечебном учреждении за период наблюдения (1995 - 2006 г.г.).
- Разработать пути оптимизации производства гемотрансфузионных сред, основанные на планировании их потребности, а также рациональном и эффективном применении в лечебном процессе и в чрезвычайных ситуациях.
- Изучить особенности клинико-лабораторного обеспечения при заготовке и переливании трансфузионных сред в многопрофильном стационаре, исследовать структуру и особенности посттрансфузионных осложнений, обосновать методы их предупреждения.
- Обосновать оптимальную организационно-штатную структуру трансфузиологической службы многопрофильного лечебного учреждения.
- Обосновать механизм взаимодействия трансфузиологической службы с другими подразделениями лечебного учреждения.
- Разработать принципы организации трансфузионного обеспечения в период чрезвычайных ситуаций.
- Провести фармако-экономический анализ работы трансфузиологической службы.
Научная новизна работы. Впервые сформулированы научные принципы создания самостоятельной трансфузиологической службы крупного многопрофильного лечебного учреждения. Предложена новая структура организации трансфузиологического обеспечения в многопрофильном лечебном учреждении. Предложены новые методы исследования, повышающие качество селекции доноров, дающих различные компоненты крови как в обычном, так и в интенсивном режиме (метод дифференциальной сканирующей калориметрии и вегетативный резонансный тест). Впервые внедрены внутренние стандарты производства и использования гемотрансфузионных сред, которые позволили сформулировать положение о системе контроля качества трансфузиологической работы, полноценно решать вопросы ее эффективности, документоведения, фармакоэкономики. Для научного обоснования необходимости и эффективности карантинизации плазмы впервые был разработан алгоритм прогнозирования карантинизации в МЛПУ. Выявлены особенности работы производственного подразделения трансфузиологической службы МЛПУ. Выдвинуто положение о клиническом подразделении трансфузиологической службы МЛПУ, разработаны основы его функционирования и критерии оценки качества. Обоснована целесообразность создания таких подразделений, как кабинет переливания крови в операционном блоке, подразделения клинической трансфузиологии, детоксикации и др. Анализ результатов проведенных исследований доказал, что внедрение гелиевых технологий, тестирования на неоптерин, исследования качества компонентов повышают безопасность и эффективность трансфузионной терапии. Разработаны меры профилактики посттрансфузионных осложнений, объединенные в УПрограмму повышения инфекционной безопасности гемотрансфузийФ. Впервые сформулированы принципы организации работы трансфузиологической службы лечебного учреждения при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций как в мирное, так и в военное время.
Практическая значимость работы. Предлагаемая структура и принципы работы трансфузиологической службы МЛПУ могут быть в короткие сроки внедрены в практическую работу крупных многопрофильных ЛПУ вне зависимости от ведомственного подчинения.
Дополнительные методы преддонационного тестирования доноров, повышающие безопасность трансфузий и улучшающие селекцию доноров, могут практически применяться на областных и городских СПК. Показана возможность применения метода дифференциальной сканирующей калориметрии при обследовании доноров. Доказана целесообразность применения метода исследования донорской крови на неоптерин в повседневной деятельности МЛПУ.
Информационные технологии, применяемые для прогнозирования карантинизации СЗП, временного мониторинга трансфузиологической службы могут быть тиражированы во многие ЛПУ. Применение индивидуально спланированных комплексных программ трансфузиологической помощи и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на увеличение эффективности результатов получения, клинического применения и рационального использования гемотрансфузионных сред, будут являться своеобразным планом действий медицинской службы многопрофильного лечебного учреждения по активизации и оптимизации трансфузиологической помощи. Разработана стуктура трансфузиологической службы МЛПУ.
Обоснована необходимость применения новых статистических показателей, отражающих эффективность гемокомпонентной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Работа с донорским контингентом является основой качественного, эффективного трансфузионного обеспечения многопрофильного лечебного учреждения, позволяющая увеличить количество доноров, повысить безопасность донации для донора и трансфузии для реципиента.
- Отличительными особенностями современного развития клинической и производственной трансфузиологии являются более строгая и глубокая селекция доноров; увеличение количества получаемых от доноров специфичных компонентов крови; разработка и внедрение новых технологий, повышающих безопасность донорских процедур; гарантированное обеспечение лечебного процесса эффективными гемотрансфузионными средами высокого качества; проведение постоянного фармако-экономического анализа с использованием информационных технологий.
- Новые структурные подразделения МЛПУ - кабинет переливания компонентов крови в операционном блоке, отделение детоксикации и клинической трансфузиологии способствуют повышению обоснованности применения компонентов крови, улучшению выявляемости посттрансфузионных осложнений, сокращению длительности пребывания больного в стационаре.
- В многопрофильной клинике функционирование трансфузиологической службы снижает расход гемокомпонентов; повышает эффективность их применения при уменьшении затрат; поддерживает постоянную готовность к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
- Внедрение схем (стандартов) трансфузионной терапии при определенных нозологиях или оперативных пособиях ведет к уменьшению применения компонентов донорской крови, снижению риска вирусного инфицирования реципиентов, общей экономии финансовых средств. Проведение систематического клинико-экономического анализа работы трансфузиологической службы способствует совершенствованию трансфузионной помощи в МЛПУ.
Апробация работы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультете послевузовского и дополнительного образования ГОУ ВПО УВоенно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФУ по циклам усовершенствования УКлиническая трансфузиологияФ и профессиональной переподготовки УТрансфузиологияУ, на кафедре клинической трансфузиологии ФППОВ Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, на кафедре геронтологии и гериатрии с циклом трансфузиологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, на кафедре организации медицинского обеспечения Вооруженных сил РФ Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Результаты исследований внедрены в практику работы ГВКГ имени Н.Н.Бурденко, Гематологического научного центра РАМН, Российского национального центра хирургии имени Б.В.Петровского, Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, научно-исследовательского отдела крови и тканей Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, Самарской областной станции переливания крови. Рекомендации и предложения используются станциями переливания крови Ленинградского военного округа, Приволжско-Уральского военного округа, отделением заготовки крови 32-го Центрального Военно-морского госпиталя и Центрального военного госпиталя пограничных войск РФ.
Полученные данные использовались при подготовке поправок к Закону РФ УО донорстве крови и её компонентов" (2000, 2001, 2002, 2004, 2006), приказа МЗ РФ УО введении в действие отраслевого классификатора УКонсервированная кровь человека и ее компонентыФ (№ 25, 2002), приказа МЗ СР РФ УО порядке осуществления контроля за качеством донорской крови и ее компонентовУ (№91н, 2008), "Руководства по медицинскому обеспечению ВС РФ" (2003), "Указаний по медицинскому учету в ВС РФ в мирное время" (2000), директивы МО РФ "О дополнительных мерах по улучшению организации питания доноров крови в ВС РФ"(1998), УРуководства по трансфузиологии на военное времяФ (2006), методических рекомендаций УТрансфузионная терапия послеоперационной анемии у больных при плановых хирургических вмешательствах в военно-лечебных учрежденияхФ (2006), учебного пособия УКлиническое применение компонентов донорской кровиФ (2008).
Результаты работы доложены и обсуждены на конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ УИнтенсивные методы лечения в клинической практикеФ (Москва, 1996), Всероссийской научно-практической конференции УТрансфузиология и служба кровиФ (Москва, 1998), научно-практической конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ УНеотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)Ф (Москва, 1998), юбилейной научно-практической конференции медицинской службы Военно-морского флота РФ УАктуальные вопросы клинической и военно-морской медициныФ (Купавна, 1998), научно-практической конференции РАМН УАнестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условияхФ (Москва, 1999), научно-практической конференции УПроизводственная трансфузиология на рубеже XX векаФ (Н.Новгород, 1999), научно-практической конференции УАктуальные вопросы гематологии и трансфузиологииФ (Санкт-Петербург, 2000), Российской научно-практической конференции УАктуальные вопросы гематологии и трансфузиологииФ (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции ГН - РАМН УТрансфузиология - проблемы перехода к компонентному донорствуФ (Москва, 2003), международной научно-практической конференции УConference plasma product biotechnology meetingФ (Curasao, 2003), научно-практической конференции УАктуальные вопросы гематологии и трансфузиологииФ (Санкт-Петербург, 2004), международном конгрессе УXXXVI World Congress on Military MedicineФ (St.Petersburg, 2005), международной научно-практической конференции УВедущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развитияФ (Москва, 2006), научно-практической конференции УПроблемы клинической трансфузиологииФ (Москва, 2007), международной научно-практической конференции УСовременная диагностика и лечение заболеваний системы крови, актуальные проблемы трансфузиологииФ (Ташкент, 2007), ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко (Москва, 1999-2007).
По материалам диссертации опубликовано 77 печатных работ, из них: 1 монография, 1 изобретение, 18 статей в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций материалов докторских диссертаций, а также 49 статей в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.
Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко и кафедры организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил РФ Государственного института усовершенствования врачей МО РФ 2 ноября 2007 г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 327 страницах (том 1), состоит из введения, 9 глав (обзора литературы, главы Материалы и методы исследования, 7 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 174 отечественных и 210 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 76 таблицами и 18 рисунками. Приложение (том 2) - 124 страницы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы.
Разработка организационно-штатной структуры подразделений трансфузиологической службы, оптимизация их функционирования и взаимодействия проводилась в основном на базе Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко в период с 1995 по 2006 г.г. Работа некоторых подразделений отрабатывалась на базе Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук в период с 2006 по 2007 г.г. В ГВКГ развернуто 69 коечных и 45 лечебно-диагностических отделений (в среднем развернута 1301 койка). Кроме лечебно-диагностических отделений в штате имеются фармакологический, информационно-вычислительный, научно-методический и инженерно-технический центры. В госпитале функционируют 28 операционных и 10 реанимационных блоков. Среднее количество пролечившихся больных за анализируемый период 1995-2006 г.г. составляет 19-20 тыс. человек в год, средняя длительность пребывания больного на койке - 19,3 дня. В 2006 г. в госпитале оперирован 9 371 больной (в 1996 г. - 5243), общее число операций - 12034 (в 1996 г. - 6134), ежедневно выполняется 35-45 операций, при этом доля сложных оперативных вмешательств составила 73,2% (в 1996 г. - 61,7). Во время операций перелито 7 327 л инфузионно-трансфузионных сред (в 1996 г. - 5127 л). Из них 514 л эритроцитной массы (в 1996 г. - 75,9 л), 746 л плазмы ( в 1996 г. - 918 л). Ежегодно в ГВКГ перерабатывается более 10000 л донорской крови, заготовленной более, чем от 20000 доноров. С целью анализа работа по обеспечению ГВКГ компонентами крови разделена нами на три периода - 1995 - 1998 г.г. принят за I-й контрольный период, 1999 Ц2002 г.г. - за II-й и 2003 - 2006 г.г. - за III-й.
Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук (первый в мире Институт переливания крови, основан в 1926 г.) является крупнейшим многопрофильным научно-исследовательским и лечебно-диагностическим учреждением России по проблемам гематологии и трансфузиологии. В 2006 г. в ГН - РАМН развернуто 240 коек, из которых 125 гематологических, 80 хирургических и 30 реанимационных и интенсивной терапии. В 2006 г. пролечено 2254 больных, средняя длительность пребывания больного на койке составила 35,6 дня. Средняя заготовка компонентов донорской крови за год в ГН - (по данным 2006-2007 г.г.) составляет: эритроцитсодержащие среды - 7589 доз, тромбоцитсодержащие среды - 38970 доз, плазма - 2854 л, криопреципитат - 4512 доз, ежегодное количество доноров - более 6249 человек.
С целью изучения общего социального портрета доноров ГВКГ методом анкетирования за период с 1995 по 1999 г.г. обследовано 1126 доноров. Средний возраст обследованных составил 19,1 лет (доноры в возрасте 18 - 19 лет составляли 55,3%, в возрасте 20 - 25 лет - 39,7% обследованных, 5,0% были старше 25 лет). Для выявления влияния интенсивности привлечения кадровых доноров к кроводачам на состояние их здоровья был проведен анализ частоты отстранения доноров от донации. В период с 1995 по 2006 г.г. обследован 49961 донор. С целью оптимизации контроля за состоянием здоровья доноров и выявления у них патологии, не выявляемой традиционно применяемыми методами исследования (скрытой патологии), выполнено комплексное обследование 67 доноров, в том числе разработанным нами новым методом дифференциальной сканирующей калориметрии (ДСК) (заявка на изобретение № 2007109663 от 16.03.2007 г.) и вегетативным резонансным тестом. Общее количество доноров, подвергнутых различным исследованиям в рамках диссертационной работы, составило 51154 человека.
Для подтверждения результативности диагностической значимости разработанного нового метода дифференциальной сканирующей калориметрии было исследовано 45 больных с диагнозами лимфома Ходжкина (12 исследований), острый промиелоцитарный лейкоз (2 исследования), острый миелобластный лейкоз (3 исследования), хронический миелолейкоз (4 исследования), хронический лимфолейкоз (10 исследований), множественная миелома (5 исследований), неходжкинские лимфомы (8 исследований из них: диффузная В-крупноклеточная лимфома - 6, фолликулярная лимфома - 2), острый лимфобластный лейкоз (1 исследование), а также 13-х больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца и 9-х больных с диагнозом хронический пиелонефрит в стадии обострения.
Методом клинико-статистического анализа с целью рационального применения трансфузий эритроцитсодержащих сред в ГВКГ проведен анализ 463 историй болезней пациентов, находившихся на лечении в госпитале с наиболее часто встречающимися клиническими диагнозами, сопровождающимися операционной кровопотерей, требующей восполнения. С целью установления тенденций к количественному и качественному применению трансфузионных сред в МЛПУ врачами различных специальностей выполнено клинико-статистическое изучение историй болезни 39-и пациентов, находившихся на лечении в ГН - РАМН в 1998-2007 г.г. Клинико-статистический метод анализа использован для оценки эффективности операций лечебного плазмафереза в терапии перитонита у 23 пациентов. Таким образом, анализ клинического материала основан на результатах исследования 628 больных.
С целью определения возможности прогнозирования и установления потребностей ГВКГ в трансфузионных средах, а также последующего планирования работы трансфузиологической службы МЛПУ был произведён расчёт потребностей в компонентах крови за 1995 - 2006 г.г. при помощи следующих расчетных методов: на профильную койку в год; на число жителей региона; исходя из предыдущих потребностей. Расчетным методом разрабатывалось новое штатное расписание станции переливания крови ГВКГ, ориентированное на увеличение производства компонентов донорской крови в 3,5 раза, также проводилось его научно-методическое обоснование. С помощью нормы нагрузки и нормы времени устанавливались конкретные задания, контролировалось их выполнение, определялось необходимое число должностей на планируемый объем деятельности, рассчитывались расценки на конкретные работы, разрабатывались нормативы численности по отдельным подразделениям СПК.
С целью оптимизации производства компонентов донорской крови изучались различные методы их производства. Для оптимизации процессов контроля качества при заготовке, производстве и переливании гемокомпонентов использовались следующие лабораторные методы и методики: определение объема компонентов, гематокрита, гемоглобина, гемолиза в конце хранения, содержание лейкоцитов в дозе до и после лейкофильтрации, содержание белка, содержание свободного гемоглобина, осмолярность, стерильность, рН в конце cрока хранения, содержание фактора VIII и фибриногена.
Для оптимизации иммуногематологического обследования доноров и больных в ГВКГ проведена сравнительная апробация традиционных методик тестирования крови (с помощью цоликлонов, реакциями на плоскости с применением 33% полиглюкина и 10% желатина) с новой методикой седиментации в градиенте плотности. Изучалась частота выявления инфекционных агентов у доноров в 1995-2006 г.г. Методом иммуноферментного анализа определялся уровень неоптерина в сыворотке крови (обследовано 1042 донора ГВКГ и отделения трансфузиологии РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН).
С целью изучения потребности внедрения новых технологий в трансфузиологию и вытекающей из этого необходимости координации работы трансфузиологической службы ГВКГ с другими подразделениями МЛПУ методом экспертной оценки проведено изучение предложений 167 ведущих специалистов в области трансфузиологии, представителей 68 регионов РФ, участников научно-практической конференции Новое в трансфузиологии 14-16.11.2006 г. в г.Москве. Для оптимизации обеспечения деятельности трансфузиологической службы МЛПУ в чрезвычайных ситуациях проведен анализ и систематизация статистических данных по обеспечению чрезвычайных ситуаций донорской кровью и ее компонентами СПК ГВКГ. Историческим методом выполнен анализ деятельности по обеспечению пострадавших компонентами крови, участие в которых принимали как отечественные, так и зарубежные медики.
Использовалась методология экономической оценки эффективности фармакотерапии инфузионно-трансфузионными средами. Для решения частных задач исследования кроме экономического и клинико-статистического анализа использовались следующие социально-гигиенические методы: исторического сопоставления, логический, монографический, графический, аналитический, экспертных оценок. Методами математической статистики осуществлялась статистическая обработка полученных медико-биологических данных и цифрового материала.
Результаты исследований.
Анализ деятельности по обеспечению трансфузионными средами МЛПУ показал, что общее количество доноров сокращается (количество доноров резерва в ГВКГ в период 1999- 2002 г.г. уменьшилось на 25,2 % по сравнению с периодом 1995-1998 г.г.) быстрее, чем уменьшается потребность в донорской крови и компонентах. С целью выработки мер по приостановлению этого процесса на локальном уровне в МЛПУ мы регулярно, не реже 1 раза в год, проводили анализ меняющегося статуса доноров с помощью разработанных анкет-опросников, направленных на выяснение причин отказа потенциальных доноров от сдачи крови. Основными мотивами отказа от кроводачи у 86,3% потенциальных доноров была боязнь заражения инфекционными заболеваниями и опасения утечки информации о состоянии здоровья из донорской базы данных (63,7%). Использование в разъяснительной работе с донорами специально разработанного информационного листа, где кратко, с применением психологических методов, приводились весомые доказательства, убеждающие в безопасности и безвредности кроводачи, а также усиление контроля за обеспечением конфиденциальности при работе с донорами позволили не только стабилизировать, но и увеличить количество доноров резерва в МЛПУ на 8,8 % за период 2003-2006 г.г., а число кадровых доноров на 29,4%.
Выявлено, что наряду с уменьшением количества доноров резерва уменьшается и частота их кроводач (1,2 раза в год у 82 % обследованных). В то же время количество кадровых доноров остается приблизительно на одном уровне, и число кроводач от них за 12 лет возросло в 4 раза, в среднем до 8,3 раз в год (табл. 1).
Таблица 1
Коэффициент привлечения к донации разных категорий доноров
Коэффициент привлечения доноров | Периоды | ||
1995-1998 г.г. | 1999-2002 г.г. | 2003-2006 г.г. | |
Резервных | 1,1 | 1,2 | 1,3 |
Кадровых, в т.ч. | 3,8 | 4,5 | 6,3 |
- плазмафереза | 4,5 | 5,2 | 8,3 |
- тромбоцитафереза | 3,2 | 3,9 | 4,4 |
Частота плазмо- и тромбоцитодач у кадровых доноров постепенно растет, то есть интенсивность их привлечения (использования) увеличивается, что потребовало более пристального изучения состояния их здоровья. Эту новую тенденцию позволил выявить предложенный нами показатель - коэффициент привлечения донора, который отражает какое количество раз, в среднем от всего числа донаций, за 1 год один донор сдал кровь и ее компоненты.
число донаций
Кпд = ------------------------------
количество доноров
Отвод доноров от донации в период 1999-2002 г.г. по сравнению с 1995 -1998 г.г. увеличился на 11,9% (табл. 2).
Таблица 2
Причины отвода резервных и кадровых доноров от донаций в различные периоды (% от общего количества доноров), n = 49961
Причина отвода | Отведено доноров в периоды | |||||
1995-1998 г.г. | 1999-2002 г.г. | 2003-2006 г.г. | ||||
К* | Р** | К* | Р** | К* | Р** | |
Повышенные показатели АЛТ в крови | 0,7 | 0,8 | 0,9 | 1,5 | 1,4 | 2,3 |
Сниженное содержание гемоглобина | 0,9 | 0,9 | 1,7 | 2,7 | 2,6 | 3,1 |
Снижение уровня общего белка крови | 1,0 | 1,4 | 1,9 | 2,1 | 2,2 | 2,4 |
Сниженное содержание тромбоцитов крови | 0,2 | 0 | 0,3 | 0 | 0,7 | 0 |
Повышенное артериальное давление | 2,1 | 2,9 | 2,8 | 3,8 | 3,5 | 4,2 |
Признаки респираторного заболевания (кашель, насморк) | 0,7 | 2,7 | 1,2 | 2,4 | 1,3 | 3,1 |
Другие причины | 0,1 | 2,4 | 0,1 | 2,9 | 0,2 | 3,2 |
Всего | 5,7 | 11,1 | 8,9 | 15,4 | 11,9 | 18,3 |
К* - кадровые доноры Р** - резервные доноры
Следовательно, имеется прямая корреляция между увеличением частоты привлечения к донациям и частотой отводов по состоянию здоровья. Вероятно, чрезмерная интенсивность крово-, плазмо-, цитодач может в определенной степени негативно влиять на состояние здоровья донора. Однако дополнительные современные методы обследования доноров для выявления скрытой патологии не используются.
Нами разработан метод дифференциальной сканирующей калориметрии, заключающийся в том, что мембраны эритроцитов человека подвергают тепловому воздействию в блоке калориметра в соответствии с заданной программой, т.е. в определенном температурном интервале и с определенной скоростью нагревания. При положительном или отрицательном изменении теплового эффекта (энтальпии) возникает разность в величинах тепловых потоков, регистрируемых прибором. Метод позволяет оценивать характер и глубину конформационных перестроек в белковых структурах под воздействием патологических факторов на основе термодинамического анализа количественных показателей - температуры (Т) и энтальпии (Н) - их тепловой денатурации.
Вначале были определены термодинамические характеристики тепловой денатурации мембранных белков эритроцитов практически здоровых людей, больных гемобластозами, ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения и установлены границы показателей для этих нозологий. Затем методом ДСК исследовалось состояние здоровья 67 кадровых доноров крови, прошедших стандартное медицинское обследование и допущенных к донации, то есть проводился поиск не выявленной стандартными исследованиями патологии (табл.3). Первая группа из 52 человек соответствовала границам, установленным для здоровых людей. 8 человек по данным ДСК были отнесены к группе лиц с возможной сердечно-сосудистой патологией. У 2-х доноров было заподозрено наличие онкологического заболевания.
С целью выяснения достоверности полученных результатов ДСК исследования доноры второй, третьей и четвертой групп (15 человек) были подвергнуты тщательному дополнительному медицинскому обследованию, включающему различные инструментальные методы и лабораторные тесты для выявления возможной скрытой и недиагносцированной ранее патологии. По результатам проведенного комплексного обследования доноров второй группы из 8 человек 2-м был впервые установлен диагноз гипертонической болезни I стадии, 1-му - нейроциркуляторная дистония по смешанному типу, 1-му - нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу, 1-му - нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу и 1-му - ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I функционального класса. Признаков онкологических заболеваний у лиц этой группы выявлено не было.
Таблица 3
Распределение обследованных кадровых доноров методом ДСК по группам, n=67
Наименование группы | Чис-ло доноров | Пол | Воз-раст | Характеристики термопереходов МБЭ * | ||||
В1 переход | В2 переход | |||||||
Т, 0С | ΔН, мДж/г | ΔСр, мДж/г.К | Т, 0С | ΔН, мДж/г | ||||
I. Практически здоровые лица | 52 | М-34 Ж-18 | 49+ 2 | 54,9 + 0,5 | 14,5 + 5,3 | [ΔСр]≤1 | 61,2 + 0,5 | 33,3 + 10,3 |
II. С сердечно Цсосудистой патологией | 8 | М-7 Ж-1 | 34+ 2 | 55,2 + 0,6 | 3,7 + 2,1 | [ΔСр]≤1 | 61,4 + 0,6 | 39,0 + 8,1 |
III. С онкоге-матологичес-кой патологией | 2 | М-1 Ж-1 | 50+ 4 | 55,8 + 0,2 | 1,9 + 0,3 | -7,7 + 0,9 | 60,9 + 0,3 | 25,7 + 0,1 |
IV. С неизвест-ной патологией | 5 | М-1 Ж-4 | 36 + 4 | 55,5 + 0,3 | 5,9 + 2,3 | -5,8 + 1,2 | 61,3 + 0,4 | 23,3 + 4,1 |
* для Р = 0,95 tкр = 2,132, интегральные различия считались статистически значимыми при р<0,05 (использовался критерий Вилкоксона).
Следовательно, у 6-и доноров крови (75,0%) из 8-и, определенных методом ДСК, как имеющих сердечно-сосудистую патологию, после дополнительного обследования был впервые поставлен диагноз гипертонической болезни, НЦД и ИБС. В результате у 6-и доноров из 67-и было подтверждено наличие сердечно-сосудистой патологии. Следовательно, метод ДСК для диагностирования латентно текущей патологии у потенциальных доноров может быть рассмотрен в виде неспецифического маркера. Его применение выявляет у них скрытую патологию в 8,9 % случаев со специфичность 96,7 % по выявлению заболеваний сердечно-сосудистой системы у лиц, считавшихся практически здоровыми. Использование метода ДСК снижает риск возникновения опасных для здоровья донора неблагоприятных осложнений после донации.
В результате анализа 12-летнего опыта работы многопрофильного госпиталя мощностью 1300 коек выделено три этапа становления и развития трансфузионной деятельности. Для первого этапа 1995-1998 г.г. характерно внимание преимущественно количественному обеспечению ЛПУ трансфузионными средами, использование донорского контингента в основном как доноров цельной крови, неадресная заготовка гемокомпонентов, недостаточно высокий контроль их качества. Применение эритроцитсодержащих сред превалировало над всеми другими компонентами крови. Мало применялись аутологичные компоненты крови. Методики реинфузии практически не применялись (2-6 реинфузий в год), несмотря на значительное количество оперативных пособий, сопровождающихся значительной кровопотерей. ТрСС переливались в основном в гематологических (55,1%) и реанимационных (31,6%) отделениях, в виде тромбоцитных концентратов из дозы крови (74,1%). Отличительными чертами второго этапа 1999-2002 г.г. являлись введение в штат ЛПУ специалистов-трансфузиологов, применение большого спектра кровезаменителей, разработка и внедрение научно-обоснованных критериев качества компонентов крови, их контроль с одновременным повышением инфекционной безопасности трансфузий, начало использования новых технологий, реализующих принцип Уодин донор-один реципиентФ. Третий этап (2003-2006 г.г.) отличается разработкой новых методов селекции доноров, расширением использования автоматических технологий получения компонентов крови в терапевтических дозах от одного донора, созданием критериев фармако-экономического анализа эффективности клинической и производственной работы в новых социально - экономических условиях, внедрением компьютерных информационных технологий.
Анализ повседневной практики показал, что отчетность по форме № 39 МЗ от 1996 г. устарела, полноценно не отражает состояние вопросов обеспечения компонентами крови МЛПУ, что требует введения новых показателей. Нами разработаны и апробированы такие показатели, как количество переливаний на одного больного, процент от госпитализируемых больных, индекс кроводачи/койки и др. Для расчета потребности в ГТС для МЛПУ предложен метод учета предыдущих периодов, дополненный реальным процентом обеспеченности профильных коек основными компонентами крови. Взяв за основу для расчета средние показатели прошлых периодов (4 года), были рассчитаны потребности на одну профильную койку ГВКГ в основных средах - эритроцитсодержащие (ЭрСС), тромбоцитсодержащие (ТрСС) и компоненты плазмы (ПСС), некоторые из которых отражены в табл. 4. Определенные для каждого МЛПУ средние потребности в ГТС при различных оперативных вмешательствах в первые операционные сутки позволили не только оптимизировать трансфузионную терапию, но и прогнозировать экономическую эффективность обеспечения больных компонентами крови. Полученные расчетные показатели являются индивидуальными для каждого МЛПУ, так как связаны с медицинскими школами, тактикой ведения больных, фармако - экономической стратегией работы ЛПУ в системе ОМС и ДМС и др. Расчет этих показателей необходим при определении потребностей в компонентах крови в условиях изменения профиля лечебного учреждения (сокращение или увеличение числа тех или иных профильных коек).
Таблица 4
Потребности в гемокомпонентах на одну профильную койку в ГВКГ
Наименование профильной койки | Количе ство коек | Обеспечение гемокомпонентами (среднее) | ||
ЭрСС (л) | ТрСС(доз) | ПСЗ (л) | ||
Гематологические | 58 | 12,05 | 16,45 | 10,9 |
Гемодиализные | 5 | 0,4 | 0,05 | 1,1 |
Хирургические | 126 | 2,25 | 0,125 | 2,525 |
Травматология и ортопедия | 80 | 1,00 | 0,05 | 1,2 |
Интенсивной терапии | 40 | 0,175 | 2,125 | 0,475 |
Решение организационных вопросов производства ГТС, таких как - реорганизация организационно-штатной структуры, перепланировка размещения подразделений, внедрение современных методик плазма- и цитафереза, внедрение АСУ, позволило переориентировать систему производства ГТС на увеличение доли компонентов крови - концентратов тромбоцитов и СЗП, заготовленных по новейшим технологиям аппаратными методами. Наши исследования показали, что современная производственная трансфузиология характеризуется снижением объема заготовки цельной крови и наращиванием выпуска свежезамороженной плазмы. Производство СЗП увеличилось в 1,8 раза, а высококачественных компонентов, заготовленных методом плазмафереза, в 4,2 раза (с 1183 до 4964 доз). Удалось сократить в 2,9 раза списание эритроцитов (в период 2003-2006 г.г. списанию подвергались в основном Кell Цположительные эритроциты).
Доказано, что для обеспечения кратковременных ситуаций, связанных с повышенной потребностью в том или ином компоненте, необходим стабилизационный фонд ГТС. Создать такой запас длительно хранящихся компонентов позволил банк крови, использующий сверхнизкие температуры жидкого азота (-1960 С). Была пересмотрена, научно обоснована и экспериментально проверена новая структура банка крови, которая практически использовалась в условиях МЛПУ в 1999-2006 г.г. (рис.1).
Рисунок 1. Соотношения хранящихся в банке крови эритроцитсодержащих сред в разные периоды (%).
Установлено, что для обеспечения повседневной работы и работы в условиях чрезвычайных ситуаций, а также минимизации экономических затрат МЛПУ хирургического профиля с коечной мощностью 1300 коек необходим обменный фонд криоконсервированных ЭрСС 3500 доз при ежегодной заморозке-разморозке 900-1000 доз. Оптимальной является структура банка крови, включающая 60,4% резус-положительных эритроцитов и 39,6% резус-отрицательных, из которых 62,3% должны быть фенотипированы.
Для рационального и эффективного внедрения метода карантинизации в МЛПУ применялся разработанный алгоритм, основанный на математической модели с использованием расчетного метода и метода анализа имеющихся данных. Такая схема работы позволила четко программировать количество карантинизированной СЗП, выдаваемой ежедневно в клинические отделения, экономические затраты на ее хранение, прогнозировать количество плазмы, не прошедшей карантинизацию в различных временных промежутках, заблаговременно иметь данные о требуемых объемах морозильного оборудования (рис.2).
Рисунок 2. График реального процесса карантинизации плазмы на СПК.
Выполненная экспериментально-практическая работа на базе СПК ГВКГ и ГН - по обеспечению стационара карантинизированной СЗП в объеме 800 доз ежемесячно позволила установить необходимый минимальный объем плазмы, находящейся на хранении (для карантинизации 3 месяца - 2900 доз, 6 месяцев - 3600 доз) и определить количество плазмы, не прошедшей карантин (для 3 месяцев хранения Ц19,6 %, для 6 месяцев Ц24,8 %). Также отработан вопрос карантинизации эритроцитсодержащих сред, находящихся на длительном хранении в криобанке (до 5 лет). Для решения этой задачи использовалась компьютерная база данных АСУ Поиск. Заложенные в банк крови эритроциты с помощью программы идентифицировались с давшим их донором и при последующих донациях, проведенных от этого донора через 3 и 6 месяцев, автоматически вносились отметки о результатах повторного его обследования. Таким образом из 3840 доз криоконсервированных эритроцитов удалось создать пул в 290 доз, которые прошли 6-ти месячный карантин и адресно использовались для переливания подобранным реципиентам. Выборка включала больных, которым трансфузии планировалось проводить небольшим количеством гемокомпонентов, как эритроцитов, так и СЗП. Всего за 2005-2006 г.г. по такой программе проведено 48 трансфузий 21-му реципиенту. Это полностью исключало передачу гемотрансмиссивных инфекций через трансфузионные среды и позволило без наращивания мощностей оборудования, площадей, штатного состава и других материально-финансовых затрат повысить безопасность трансфузионной терапии.
Разработана система мероприятий по обеспечению качества трансфузиологического обеспечения лечебного процесса, включающая нормативы и методики внутренного контроля качества, в соответствии с которыми оценивались производимые СПК трансфузионные среды, внедрялись мероприятия по оптимизации технологий их получения, регулярного мониторирования на всех этапах производственного цикла, а также контроль использования гемокомпонентов в лечебном процессе.
Перечень мероприятий по контролю качества трансфузиологической составляющей в ГВКГ включал:
I. Требования к качеству.
II. Гарантии качества:
1. Проверка соответствия технологий производства и размещения подразделений.
2. Проверка качества оборудования (расходного, инвентарного).
3. Проверка профессионального соответствия персонала.
4. Контроль качества (виды):
Контроль качества выпускаемой продукции в учреждениях службы крови (СПК):
1. Контроль на рабочем месте.
2. Производственный контроль.
3. Контроль готовой продукции.
4. Государственный контроль.
Контроль качества продукции СПК в лечебных отделениях:
1. Контроль подготовки медицинского персонала, осуществляющего инфузионно-трансфузионную терапию.
2. Контроль организации переливания крови и кровезамещающих жидкостей в лечебных отделениях, размещения, оснащенности, оборудования рабочих мест.
3. Контроль качества гемотрансфузионных сред трансфузиологами, непосредственно перед переливанием.
4. Контроль качества выполнения персоналом лечебных отделений мероприятий при переливании крови и после трансфузии.
5. Анализ гемотрансфузионных реакций и осложнений.
Работа по приведенному алгоритму позволила получать максимальный лечебный эффект от переливания компонентов крови, повысить эффективность трансфузионной терапии в МЛПУ.
Установлено, что при назначении переливаний эритроцитов имело место избыточное увеличение показаний к их применению. Показатель переливания эритроцитсодержащих сред на одного пролеченного больного составил в первый период исследования 4,6 дозы. Внедрение организационного этапа заблаговременного резервирования компонентов для плановых оперативных вмешательств в соответствии с введенными нормативами дало возможность полноценно обеспечивать плановые оперативные вмешательства, что уменьшило на 1,2% число случаев переноса срока операций из-за отсутствия ГТС. Регулярное отслеживание врачами - трансфузиологами случаев превышения нормативов применения ГТС с их последующим всесторонним разбором и анализом совместно с врачом, проводившим трансфузию, и заведующим отделением привело к постепенному общему снижению количества применяемых эритроцитсодержащих сред в ГВКГ на одного реципиента на 11,4 %. Снижение в основном произошло за счет ЭМОЛТ (на 90,8%) и размороженных эритроцитов (на 50,7%).
Проведен анализ количества перелитых трансфузионых сред в первые операционные сутки у сопоставимых групп больных, перенесших оперативное вмешательство - протезирование коленного сустава и протезирование тазобедренного сустава. В гематологическом госпитале, где переливания осуществляли гематологи и трансфузиологи, среднее количество трансфузий компонентов крови на одного оперированного больного было в 1,9 раз меньше, чем в госпитале хирургического профиля, где показания к трансфузии определяли и выполняли ее хирурги и анестезиологи (табл. 5). Установлена явная тенденция к уменьшению использования переливаний эритроцитов и большему переливанию тромбоцитов у трансфузиологов по сравнению с хирургами.
Таблица 5
Применение компонентов крови при различных операциях (среднее в 1-е операционные сутки) (n=36)
Среда а | Протезирование коленного сустава | Протезирование тазобедренного сустава | ||
ГН - (n=8) | ГВКГ (n=9) | ГН - (n=9) | ГВКГ (n=10) | |
Эритроциты (все виды), л | 0,6 | 1,4 | 0,9 | 2,4 |
Тромбоциты (все виды), доз | 1,0 | 0 | 0 | 0 |
Плазма (все виды), л | 0,9 | 1,5 | 1,2 | 1,9 |
Криопреципитат, доз | 0 | 0 | 0 | 1,1 |
К-во трансфузий на одного больного, единиц. | 7,5 | 12,6 | 9,1 | 19,8 |
Если выявленные существенные различия в применении переливаний тромбоцитов в двух госпиталях (50,1% и 3,2% соответственно) могут быть объяснены превалированием в гематологическом госпитале больных гемобластозами, то доминирование переливания эритроцитов в ГВКГ (1,4 л) против 0,6 л в ГН - при однотипной операции на коленном суставе и однотипной кровопотере позволяет сделать вывод об избыточном расширении показаний к использованию эритроцитов при восполнении операционной кровопотери. Данное обстоятельство подтверждает и использование тромбоцитов при той же операции. Если хирурги (вынужденные временно стать трансфузиологами) вообще их не переливали, то гематологи применяли в среднем по одной терапевтической дозе. Широкое использование эритроцитов в хирургическом госпитале вызвано избыточным увеличением показаний к их применению. Столь выраженная разница в трансфузионной нагрузке на одного больного свидетельствует о не всегда обоснованном подходе к трансфузиям компонентов крови. Эти данные в совокупности со значительным общим показателем переливания эритроцитсодержащих сред на одного пролеченного больного (4,6 дозы) в ГВКГ свидетельствует о завышенном их применении.
По нашим рекомендациям организовано новое, ранее не существовавшее, штатное отделение клинической трансфузиологии, укомплектованное врачами-трансфузиологами. Уже первый год его работы привел к уменьшению количества непоказанных переливаний компонентов крови, улучшению качества трансфузионной терапии, учитывающей индивидуальные особенности реципиентов. Внедрение нормативов применения ГТС при наиболее частых оперативных вмешательствах и кабинета переливания крови в операционном блоке, где работают врачи-трансфузиологи, сократило переливание эритроцитов на 36,8 %, что не повлияло на качество лечения больных и не сопровождалось удлинением пребывания больного в стационаре.
Формирование штатного отделения детоксикации в МЛПУ, укомплектованного подготовленными врачами-трансфузиологами, способными выполнять экстренные операции экстракорпоральной детоксикации, привело к росту подобных операций в 26,2 раза за 12 лет с 1996 по 2006 г.г. Выполненный анализ 23 сопоставимых случаев лечения пациентов с вторичным общим перитонитом в токсической стадии у двух групп пациентов (в первой группе лечебный ПА проводился в плановом порядке в рабочее время, и от момента определения показаний и назначения операции до ее выполнения проходило 18-24 часа; во второй - ПА выполнялся экстренно через 2-4 часа) показал, что оперативная организация работы врачей-трансфузиологов обеспечивает улучшение лечебного процесса, позволяет снизить койкодень по некоторым нозологическим формам заболеваний на 8,1%, способствует эффективному купированию посттрансфузионных осложнений.
Дифференцированное внедрение методики седиментации в градиенте плотности позволяет выполнять апробацию крови доноров и реципиентов более стандартизировано, чем методика с использованием цоликлонов (табл. 6). Это
Таблица 6
Число вынужденных повторных исследований при определении групп крови у доноров цоликлонами и гелиевыми картами в 2000 г. (n=1128)
ведет к сокращению количества ошибок при тестировании с 2,1 до 0,3 0/00. Мы пришли к выводу, что целесообразно гелиевые технологии применять при определении антиэритроцитарных антител, в кабинете переливания крови операционного блока, при подтверждении результатов тестирования в сложно диагностируемых случаях. Полный переход на использование гелиевых технологий нецелесообразен как по причине дороговизны расходных материалов, так и вполне достоверной и качественной работе цоликлонов в неосложненных случаях.
С целью оценки состояния здоровья доноров и повышения безопасности трансфузий в плане передачи трансмиссивных инфекций проводилось дополнительное определение у них уровня неоптерина, повышающегося на ранних стадиях вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций. На первом этапе оценивали связь повышения неоптерина с выявленными у доноров положительными результатами при обязательном обследовании на маркеры гемотрансмиссивных инфекций (на гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис и АЛТ). Установлено, что связь повышения неоптерина и наличия у донора инфекционного носителя, выявляемого регламентированными методами, незначительна (0,19%) (2 человека - доноры резерва - один с НВsAg и один с анти-НСV).
Рисунок 3. Результаты тестирования доноров на неоптерин (абс.цифры / %).
На втором этапе лиц с повышенной концентрацией неоптерина помимо стандартных тестов подвергали дополнительному всестороннему, в том числе и с применением инструментальных методов, обследованию для выявления у них скрытой, в первую очередь инфекционной патологии. У 80 доноров (7,7 %), которые при тестировании регламентированными методами оказались отрицательными, уровень неоптерина был выше нормы. При их дополнительном обследовании связь повышения неоптерина с наличием инфекционной и аутоиммунной составляющей выявлена у 38 человек, что составило 46,3 % от всех доноров (82 человека) с неоптерином выше нормы.
На третьем этапе исследования донорам, у которых было отмечено содержание неоптерина в крови выше нормы и при дополнительном обследовании на втором этапе не выявлено объективных причин его повышения (42 донора), через 6-12 месяцев повторно определена концентрация неоптерина, и повторно проведено расширенное обследование, аналогичное проводимому на втором этапе. При этом выявлена связь с наличием инфекционной составляющей у 22 человек (26,8 %). У 20 доноров (24,4%) с повышенным содержанием неоптерина выявить инфекционную составляющую или какуюЦлибо другую патологию не удалось. При этом у 9 доноров неоптерин остался повышенным, а у 11 доноров уровень понизился до нормы (информативность метода определения неоптерина у доноров крови составила: чувствительность 72,1%, общая точность 95,8%, специфичность 97,9%).
Следовательно, тестирование доноров на неоптерин позволяет отстранить от кроводачи 5,8% потенциально опасных доноров на ранних сроках инфицирования, сократить серологическое окно и дополнить специфические серологические методы скрининга инфекций, что приведет к предотвращению распространения новых инфекционных агентов. Тест является перспективным для скрининга потенциальных доноров крови с целью повышения безопасности трансфузионной терапии.
Проведенное совершенствование бактериологических исследований, внедрение новых методик определения чистоты воздуха в помещениях, санитарной обработки и дезинфекции позволило снизить вероятность бактериального загрязнения трансфузионных сред в 8,7 раза. С целью повышения вирусной безопасности и предупреждения передачи гемотрансмиссивных инфекций в МЛПУ мы разрабатывали ежегодно Программу мероприятий по повышению инфекционной безопасности гемотрансфузий, включающую в том числе новые технологические и информационные методы, направленные на минимизацию влияния человеческого фактора.
Исследования структуры и особенностей посттрансфузионных осложнений показали, что риск возникновения посттрансфузионных осложнений обусловлен как индивидуальными особенностями подбора пары донор-реципиент, так и ошибочными действиями медицинского персонала. Информация о посттрансфузионных осложнениях в МЛПУ в настоящее время является неполной и не отражает истинной картины (табл. 7).
Таблица 7
Частота посттрансфузионных реакций в ГВКГ за год при переливаниях различных компонентов крови (средние годовые абс.цифры)
Наименования \ год | 1995-1998 г.г. | 1999-2002 г.г. | 2003-2006 г.г. |
Всего реакций: | 25 | 28 | 32 |
частота реакций | 1 : 1060 | 1 : 943 | 1 : 859 |
число трансфузий | 29009 | 26409 | 27492 |
число реципиентов | 4086 | 2906 | 3286 |
-из них при переливании сред: | |||
Эритроцитсодержащих, из них | 8 | 11 | 9 |
частота реакций | 1 : 1161 | 1 : 745 | 1 : 1063 |
число трансфузий | 9291 | 8195 | 9563 |
число реципиентов | 2128 | 1901 | 2473 |
Тромбоцитсодержащих, из них | 5 | 7 | 9 |
частота реакций | 1 : 1107 | 1 : 705 | 1 : 822 |
число трансфузий | 5534 | 4937 | 7400 |
число реципиентов | 417 | 413 | 353 |
Плазмы и криопреципитата, из них | 12 | 10 | 14 |
частота реакций | 1 : 1182 | 1 : 1328 | 1 : 752 |
число трансфузий | 14184 | 13277 | 10529 |
число реципиентов | 2121 | 1907 | 1566 |
Для сравнения риска возникновения неблагоприятных последствий гемокомпонентной терапии в различных госпиталях, профильных отделениях, у различных категорий больных с учетом трансфузионной нагрузки на пациентов нами предложено использовать коэффициент реактогенности (Кр), понимая под ним отношение частоты трансфузий на одного реципиента к частоте осложнений при трансфузиионной терапии.
Общее число трансфузий Общее число трансфузий
Кр = --------------------------------- / ----------------------------------------------- * 100
Число реципиентов Общее число реакций и осложнений
Поправочный коэффициент реактогенности МЛПУ показывает, какова вероятность возникновения посттрансфузионной реакции или осложнения у одного из пациентов в МЛПУ. Рассчитывается он для возможности сопоставления в цифровом выражении состояния реактогенности одного среднестатистического пациента в различных стационарах, лечебных отделениях либо разных группах больных. Выполненные расчеты показали, что для ГВКГ Кр = 1,07, а для ГН - Кр= 9,13. Установлено, что вероятность возникновения посттрансфузионных реакций у среднестатистического пациента ГН - в 8,6 раза выше, чем у больного ГВКГ. При практическом анализе ситуаций с посттрансфузионными реакциями в ГН - и ГВКГ оказалось, что эта цифра более соответствует действительности, чем показатель, полученный при традиционном расчете, когда учитывается только отношение числа трансфузий к числу реакций (3,7 раза). Обусловлено это намного большей трансфузионной нагрузкой на одного больного в ГНЦ, чем в ГВКГ. Следовательно, коэффициент реактогенности позволяет более объективно в цифровом выражении иметь информацию и проводить сравнение возможных последствий трансфузионной терапии у различных пациентов. Принимая во внимание коэффициент реактогенности, врачи-трансфузиологи могут планировать и осуществлять мероприятия по предупреждению и снижению негативных последствий трансфузий.
Наибольшего эффекта при проведении мероприятий, направленных на профилактику посттрансфузионных осложнений, удается достичь тогда, когда в составе МЛПУ функционирует отделение клинической трансфузиологии, и трансфузионную терапию осуществляют врачи-трансфузиологи, при этом выявляемость неблагоприятных последствий трансфузий возрастает в 2,6 раза. Такая ситуация объясняется большей настороженностью врачей-трансфузиологов в отношении неблагоприятных последствий трансфузий, а также повышенной ответственностью в плане документирования всех возникающих реакций и осложнений.
Анализ многих лет работы по обеспечению МЛПУ трансфузионными средами показал, что возникли противоречия между старой структурой организации службы крови в стационарах и новыми требованиями к проведению компонентной терапии. Доказано, что в многопрофильном лечебном учреждении необходима отдельная трансфузиологическая служба (табл.8), включающая такие основные структурные подразделения как подразделение производственной трансфузиологии, лабораторные подразделения и подразделение клинической трансфузиологии. Координацию деятельности должен осуществлять главный трансфузиолог ЛПУ или заместитель главного врача ЛПУ по трансфузиологии.
Таблица 8
Структура трансфузиологической службы МЛПУ
Координатор деятельности | ||
Организационно-методический отдел | ||
Подразделения производственной трансфузиологии | абораторные подразделения | Подразделения клинической трансфузиологии |
Отделение заготовки крови и ее компонентов | Иммуногематологические исследования | Кабинет переливания крови в операционном блоке |
Отделение криоконсервирования клеток крови | Серологические исследования | Отделение экстракорпорального очищения крови |
Радиоизотопная лаборатория | Бактериологические исследования | Отделение клинической трансфузиологии |
Иммунологическое типирование клеток крови | ||
Исследования, относящиеся к контролю качества | ||
Разработаны, апробированы и практически внедрены принципы работы трансфузиологической службы. Установлено, что потребность МЛПУ в штатных врачах - трансфузиологах составляет 1 на 60 коек хирургического профиля.
Определены пути взаимодействия трансфузиологической службы МЛПУ с другими клиническими и параклиническими подразделениями. Проведена оптимизация взаимодействия трансфузиологической службы с лечебными отделениями (мониторинг временных показателей, характеризующих быстроту и оперативность работы по обеспечению ГТС, оптимизация обеспечения компонентами крови во время оперативных вмешательств, оптимизация документооборота и потоков движения ГТС, использование для переливаний врачей-трансфузиологов, а не хирургов и анестезиологов, внедрение в работу мобильной связи и компьютерной обработки данных), что позволило улучшить качество гемотрансфузионной терапии и сократить на 37,7% (1,3 часа) время получения пациентами трансфузионного пособия в плановом порядке и на 19,3 мин в экстренном порядке, освободив ежегодно 491,6 часов рабочего времени практических врачей отделений, которое ранее затрачивалось ими на непосредственную подготовку и проведение трансфузий.
Особое внимание было уделено работе трансфузиологической службы в условиях чрезвычайных ситуаций. Анализ опыта работы трансфузиологов в различных современных военных конфликтах (Афганистан 1980-1989 г.г., Чечня 1995, 1999 г.г. (табл. 9), Югославия 1999-2000 г.г.) позволил нам сформулировать принципы работы трансфузиологической бригады в районе чрезвычайной ситуации и установить, что стратегический запас для автономной работы МЛПУ в течение 10 дней составляет: эритроцитсодержащих сред 2000 доз, СЗП 300 л., в резервировании концентрата тромбоцитов нет необходимости.
Таблица 9
Обеспечение станцией переливания крови ГВКГ гемокомпонентами первой антитеррористической операции в Чечне (1995-1996 г.г.)
Трансфузионная среда | Количество |
Эритроцитсодержащие среды | 984 доз |
Плазма донорская | 1335 доз |
Альбумин 10% донорский | 80,0 л |
Обеспечение станцией переливания крови ГВКГ гемокомпонентами второй антитеррористической операции в Чечне (август 1999 - 2001 г.г.)
Трансфузионная среда | Количество |
Плазма донорская | 1258 доз |
Альбумин 10% донорский | 140,1 л |
Разработан алгоритм расчета себестоимости и фармако-экономической оценки эффективности гемотрансфузионной терапии в МЛПУ. Выполнен сравнительный анализ эффективности трансфузионной терапии у различных категорий пациентов и получены данные финансового эффекта применения компонентов крови (табл. 10).
Таблица 10
Характеристика инфузионно-трансфузионной терапии у оперированных больных
(n = 31)
Оперированны в | Средний обьем крово- потери на одного больного, л | Среды (в среднем на одного больного) | Средняя стоимость на одного больного применен-ных транс-фузионных сред * (в руб) | |||||||||||
Трансфузионные | Инфузионные | Препа-раты крови (альбу-мин 10%), л | ||||||||||||
эритро-цит содержащие, л | плазма, л | тромбо-цит содержащие, доз | солевые р-ры и кристаллоиды, л | кол-лоиды, л | ||||||||||
I | II | I | II | I | II | I | II | I | II | I | II | |||
1995-1997 г.г. | 1,4+0,9 | 0,34 | 0,12 | 0,53 | 0,10 | 0,01 | 0 | 0,62 | 0,24 | 0,23 | 0,11 | 0 | 0,01 | 2611,78 |
2005-2006 г.г. | 1,2+0,6 | 0,22 | 0,01 | 0,36 | 0,02 | 0 | 0 | 0,48 | 0,12 | 0,43 | 0,15 | 0 | 0 | 1504,49 |
I - инфузионно-трансфузионная терапия проводилась в первые операционные сутки
II - инфузионно-трансфузионная терапия проводилась в послеоперационном периоде
* - данные индексированы и приведены по состоянию на 01.01.2007 г.
Выявлено, что изменение тактики инфузионно-трансфузионной терапии у различных категорий пациентов с 1995 по 2006 г.г. способствовало увеличению использованных коллоидных растворов на 58,6% и уменьшению применения компонентов донорской крови в 1,9 раза (эритроцитсодержащих сред в 2,1 раза, плазмы в 1,7 раза), что увеличило безопасность гемокомпонентного лечения без снижения клинической эффективности и снизило стоимость трансфузионной терапии на 1107,29 рублей в расчете на одного больного (в 1,7 раза). Общий экономический эффект работы трансфузиологической службы составил 1 млн 45 тысяч рублей в год.
Таким образом, проведенные научно-организационные исследования показали, что для полноценного комплексного трансфузиологического обеспечения лечебного процесса в МЛПУ необходима штатная трансфузиологическая служба. Обоснованы и внедрены в практику основные положения и принципы ее функционирования. Работа такой службы даст возможность оптимизации обеспечения пациентов высококачественными, вирусбезопасными компонентами крови, увеличит использование аутологичных компонентов крови, позволит точно прогнозировать потребности в гемокомпонентах, поддерживать готовность стационара к работе в условиях чрезвычайных ситуаций. Наряду с лечебным эффектом будет достигнут и экономический эффект благодаря рациональному использованию ресурсов, уменьшению пребывания пациентов в стационаре, повышению качества их терапии.
Выводы.
1. Работа с донорским контингентом - основа качественного эффективного трансфузионного обеспечения многопрофильного лечебного учреждения. Дополнительные методы клинико-лабораторного и статистического исследования у доноров повышают безопасность и эффективность трансфузий. Использование коэффициента привлечения донора выявило существенное преимущество по частоте кроводач кадровых доноров (8,3 в год) по сравнению с донорами резерва (1,2 в год). Систематический анализ данных анкет-опросников позволил увеличить в период 2003 - 2006 г.г. количество резервных доноров на 8,8 %, кадровых - на 29,4%. Применение метода дифференциальной сканирующей калориметрии выявило недиагностируемую стандартными исследованиями патологию у 8,9% доноров со специфичностью 96,7%.
2. Анализ 12-летнего опыта работы многопрофильного госпиталя позволил определить периодизацию развития подразделений службы крови. Для первого этапа (1995-1998 г.г.) характерны внимание, в основном, количественному обеспечению ЛПУ трансфузионными средами, использование донорского контингента преимущественно как доноров цельной крови, нерациональная заготовка гемокомпонентов, их невысокое качество. Применение компонентов крови, особенно эритроцитсодержащих сред, было излишне расширенным, зачастую по недостаточно обоснованным показаниям, мало применялись аутологичные компоненты крови. Второй этап (1999-2002 г.г.) отличался введением в штат ЛПУ специалистов-трансфузиологов, применением большого спектра плазмозаменителей, разработкой научно-обоснованных критериев качества компонентов крови, их контроля с одновременным повышением инфекционной безопасности трансфузий, внедрением новых технологий, реализующих принцип Уодин донор-один реципиентФ. Третий этап (2003-2006 г.г.) отмечен разработкой новых методов селекции доноров, созданием критериев клинико-экономического анализа эффективности клинической и производственной работы в новых социально - экономических условиях, внедрением компьютерных информационных технологий.
3. Функционирование многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в современных условиях характеризуется существенным возрастанием требований к трансфузиологической деятельности. Необходимо не только гарантированное обеспечение эффективными гемотрансфузионными средами высокого качества, объём использования которых постоянно растёт, но и достижение наибольшей безопасности как для донора, так и для реципиента. Оптимальное получение от доноров специфичных компонентов крови в лечебных дозах, обеспечивающих проведение новых высоко технологичных и эффективных методов терапевтического и хирургического лечения - ярко выраженная особенность современного развития клинической и производственной трансфузиологии.
4. Совершенствование обеспечения гемотрансфузионными средами предусматривает в качестве рационального способа раздельное планирование заготовки отдельных гемокомпонентов (эритроцитов, тромбоцитов, плазмы), сочетающееся с применением кровосберегающих технологий. Опыт подобного планирования в мирное время, а также в чрезвычайных ситуациях, позволил установить, что стратегический запас для автономной работы МЛПУ в течение 10 дней составляет 1500 доз эритроцитсодержащих сред, 300 л свежезамороженной плазмы, в резервировании концентрата тромбоцитов необходимости нет.
5. Разработанные алгоритм расчета и математическая модель анализа имеющихся данных по методу карантинизации свежезамороженной плазмы оптимизировали контроль этого процесса и позволили рассчитать его экономическую составляющую. Возможность прогнозирования количества плазмы, не прошедшей карантинизацию в различных временных промежутках, способствует планированию необходимого количества плазмы и объемов морозильного оборудования. Анализ обеспечения МЛПУ карантинизированной свежезамороженной плазмой (объем потребления - 800 доз ежемесячно) показал необходимость минимального объема плазмы, находящейся на хранении, в количестве 2900 доз при 3-х месячной карантинизации и 3600 доз - при 6-ти месячной.
6. Структурные изменения в штатном расписании МЛПУ (создание кабинета переливания крови в операционном блоке, отделений детоксикации и клинической трансфузиологии) способствуют полному переходу на гемокомпонентную заместительную терапию, повышению обоснованности применения компонентов крови (в период с 1995 по 2006 г.г. уменьшилось применение эритроцитсодержащих сред при восполнении операционной кровопотери на 36,8%), росту выявляемости посттрансфузионных осложнений в 2,6 раза, увеличению количества переливаний концентратов тромбоцитов на 73,5% и свежезамороженной плазмы в 2,9 раза. Использование методов детоксикации позволило снизить койкодень при терапии тяжелых форм перитонита с 39,5 до 37,3.
7. Эффективными методами повышения безопасности трансфузий компонентов крови и профилактики посттрансфузионных осложнений на стадии лабораторного обследования донора является тестирование на неоптерин, позволяющее отстранить от кроводачи 5,8% потенциально опасных доноров (чувствительность метода 72,1%) на ранних сроках инфицирования, и внедрение гелиевых технологий для апробации донорской крови, сокращающих количество ошибок при тестировании с 2,1 до 0,3 0/00.
8. Многообразие задач, их сложность и специфичность диктуют необходимость создания в МЛПУ отдельной трансфузиологической службы, состоящей из 3-х основных подразделений - производственного, клинического и лабораторного, что позволит улучшить обеспечение пациентов высококачественными, вирусбезопасными компонентами крови, оптимизировать использование аутологичных компонентов, достоверно прогнозировать потребности в гемокомпонентах, повысить постоянную готовность МЛПУ к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
9. Совершенствование взаимодействия трансфузиологической службы МЛПУ целесообразно на основе внедрения мониторинга временных показателей работы по обеспечению гемотрансфузионными средами оперативных вмешательств, контроля документооборота. При этом использование информационных технологий (электронная база данных, штрих-кодовая идентификация, компьютерная обработка данных, мобильная связь) не только повышает контроль качества производимых компонентов крови, но и способствует сокращению на 1,3 часа времени получения пациентами трансфузионного пособия в плановом порядке и на 19,3 мин в экстренных случаях.
10. Клинико-экономический анализ работы трансфузиологической службы по принципу Узатраты-эффект-безопасностьФ показал, что внедрение протоколов (стандартов) трансфузионной терапии при острой массивной кровопотере привело к увеличению использования коллоидных растворов на 58,6%, уменьшению применения компонентов донорской крови в 1,9 раза, снижению вирусного инфицирования реципиентов. При этом экономические затраты на одного больного в среднем сократились на 1107,29 руб (37,3%), а общая экономия финансовых средств по новой схеме работы составила 1,045 млн руб за год. Работа трансфузиологической службы дает экономический эффект благодаря рациональному использованию ресурсов и в конечном счете ведет к большему числу выздоровлений.
11. Разработанный комплекс основных вариантов работы в условиях чрезвычайных ситуаций позволяет заранее предусматривать четкое взаимодействие трансфузиологов с врачами лечебных отделений, возможность быстрого перераспределения кадров различных структурных подразделений, плановое целенаправленное создание резервов донорского контингента и материально-технического оснащения трансфузиологической службы.
Практические рекомендации.
1. В многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях целесообразно сформировать штатную трансфузиологическую службу, возглавляемую заместителем начальника (главного врача) по трансфузиологии или главным трансфузиологом ЛПУ. В составе подобной службы необходимо предусмотреть, кроме лабораторного подразделения, подразделения производственной и клинической трансфузиологии, активно взаимодействующие с другими структурами ЛПУ.
2. Трансфузиологической службе МЛПУ, осуществляющей заготовку донорской крови, необходимо проводить ежегодное анкетирование доноров, включающее анализ мотивации, демографического и социального статуса, а также анализ причин отвода от донации, позволяющий программировать выборочное углубленное исследование состояния здоровья кадровых доноров. В качестве дополнительного метода выявления скрытой патологии сердечно-сосудистой системы рекомендуется использовать дифференциальную сканирующую калориметрию, а также применять коэффициент привлечения доноров как объективный показатель интенсивности донорства компонентов крови.
3. Для расчета потребности лечебно-профилактических учреждений в гемотрансфузионных средах целесообразно использовать метод учета предыдущих периодов, дополняемый процентом обеспеченности профильных больных и перерасчетом на основные койки, модернизировать действующую форму отчетности для учреждений, осуществляющих заготовку, переработку и использование гемотрансфузионных средств (ф.39 МЗ РФ от 1996 г.), введя новые интегральные показатели (количество переливаний на одного больного, процент трансфузий от госпитализируемых больных, индекс кроводачи / койки, соотношение трансфузий на одного больного - эритроциты / плазма / тромбоциты).
4. В лечебных учреждениях производство трансфузионных сред рекомендуется осуществлять в соответствии с разработанной программой качества, нормативными критериями стандартов выпускаемой продукции, регулярно осуществлять их контроль и анализ. При проведении карантинизации компонентов крови использовать рекомендуемый алгоритм расчета, оптимизирующий выход карантинизированной плазмы, финансовые затраты на хранение, позволяющий прогнозировать количество плазмы, не прошедшей карантинизацию, заблаговременно получая сведения о необходимых объемах морозильного оборудования.
5. Лечебные учреждения с высокой операционной активностью должны иметь в операционном блоке штатные кабинеты переливания компонентов крови, укомплектованные врачами-трансфузиологами. В составе клинического подразделения трансфузиологической службы учреждения рекомендуется организация отделения детоксикации, практикующего экстракорпоральные методы лечения и отделения клинической трансфузиологии.
6. Работа по стандартным (типовым) программам инфузионно-трансфузионной терапии для определенных хирургических вмешательств приводит к рациональному применению компонентов донорской крови без снижения качества лечения. В связи с этим рекомендуется внедрение стандартных протоколов расхода компонентов крови при выполнении оперативных вмешательств, а также мониторирование временных показателей, характеризующих трансфузионное обеспечение.
7. При анализе работы трансфузиологической службы лечебного учреждения необходимо использовать коэффициент реактогенности у пациентов в различных лечебных отделениях и клиниках. Апробацию донорской крови в МЛПУ проводить методами седиментации в геле (гелиевыми технологиями), особенно в случаях возникновения затруднений при определении групп крови, выявлении антиэритроцитарных антител, в качестве референс-исследований.
8. Трансфузиологическая служба многопрофильного лечебного учреждения должна иметь ежегодно разрабатываемую программу работы, предусматривающую мероприятия по повышению эффективности производства и применения компонентов крови, меры безопасности и предупреждения посттрансфузионных осложнений, в том числе в период действий в условиях чрезвычайных ситуаций, а также клинико-экономическую оценку ее деятельности.
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Монографии
1. | Чечеткин А. В. Руководство по трансфузиологии на военное время / А. В. Чечеткин, А. Н. Богданов, А. Н. Власенко, В. В. Данильченко, Т. М. Зубик, С. А. Пелешок, Ю. С. Полушин, Н. С. Кузьмин, М. И. Лазаренко. - М. : Воениздат, 2006. - 206 с. |
Изобретения
1. | Способ диагностики заболеваний методом дифференциальной сканирующей калориметрии : заявка № 2007109663 РФ / В. А. Беликов, М. И. Лазаренко, Н. Ю. Анисимова, А. В. Кшняйкина. - заявл. 16.03.2007. |
Научные статьи
1. | Данильченко В. В. Особенности организации донорства в Вооруженных Cилах России на современном этапе / В. В. Данильченко, С. Д. Попов, С.П. Калеко, М. И. Лазаренко, А. В. Чечеткин // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии : материалы рос. науч.-практ. конф. - СПб., 1995. - С. 34 - 35. |
2. | Данильченко В. В. Спорные, бесспорные, противоречивые и нерешенные вопросы в перечне противопоказаний к донорству крови / В. В. Данильченко, С. Д. Попов, М. И. Лазаренко // Гематология и трансфузиология. - 1995. - Т. 40, № 5. - С. 47 - 49. |
3. | Данильченко В. В. Способ расчета потребностей в донорах / В. В. Данильченко, С. Д. Попов, М. И Лазаренко // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб., 1995. - Вып. 26. - С. 29 - 30. |
4. | азаренко М. И. Способ расчета потребностей в донорах / М. И. Лазаренко // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии : материалы рос. науч.-практ. конф. - СПб., 1995. - С. 42. |
5. | Попов С. Д. Результаты психофизиологического обследования доноров крови / С. Д. Попов, М. И. Лазаренко, С. В. Чермянин, А. Г. Маклаков, Е. Б. Лазаренко // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии : материалы рос. науч.-практ. конф. - СПб., 1995. - С. 38 - 39. |
6. | Попов С. Д. Способ прогнозирования синкопальных состояний у доноров / С. Д. Попов, М. И. Лазаренко, В. С. Чермянин, А. Г. Маклаков // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб., 1995. - Вып. 26. - С. 67. |
7. | Данильченко В. В. Перспективы развития донорства крови в Вооруженных Силах / В. В. Данильченко, С. Д. Попов, С. П. Калеко, М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич // Воен.-мед. журн. - 1996. - № 12. - С. 4 - 7. |
8. | Данильченко В. В. Совершенствование трансфузиологического обеспечения хирургических стационаров / В. В. Данильченко, С. Д. Попов, С. В. Сидоркевич, М. И. Лазаренко, С. В. Чечеткин // Вестник хирургии. - 1996. - № 4. - С. 67 - 69. |
9. | Онуфриевич А. Д. Обеспечение гемотрансфузионной помощи в интенсивной терапии / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко // Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М., 1996. - С. 66 - 68. |
10. | Попов С. Д. Применение анкет-опросников при массовой заготовке донорской крови / С. Д. Попов, В. В. Данильченко, М. И. Лазаренко, А. В. Чечеткин, Е. Б. Лазаренко // Воен.-мед. журн. - 1996. - № 6. - С. 74 - 75. |
11. | Данильчеко В. В. Современные проблемы организации донорства в Вооруженных Силах / В. В.Данильчеко, Е. Б. Жибурт, С. В. Сидоркевич, М. И. Лазаренко, Ю. В. Бондарчук // Воен.-мед. журн. - 1997. - № 10. Ц С. 12 - 16. |
12. | Попов С. Д. Исследование синкопальных состояний у доноров крови / С. Д. Попов, М. И. Лазаренко, А. Г. Маклаков, С. В. Чермянин, А. Д. Онуфриевич, С. В. Сидоркевич, В. В. Захаров // Гематология и трансфузиология. - 1997. - № 4. - С. 13 - 15. |
13. | азаренко М. И. Опыт трасфузиологического обеспечения локальных военных конфликтов / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, С. П. Калеко // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины : материалы науч. конф. - М., 1998. - С. 48 - 49. |
14. | азаренко М. И. Создание и использование запасов чистых компонентов крови / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, И. И. Полякова, О. Д. Неклюдова // Трансфузиология и служба крови : материалы рос. науч.-практ. конф. - М., 1998. - С. 10. |
15. | азаренко. М. И. Обучение теоретическим и практическим вопросам трансфузиологии / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, О. И. Лопырева // Трансфузиология и служба крови : материалы рос. науч.-практ. конф. - М., 1998. - С. 133. |
16. | Онуфриевич А. Д. Сбор военных трансфузиологов / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, Н. С. Кузьмин // Воен.-мед. журн. - 1998. - № 2. - С. 91. |
17. | Сидоркевич С. В. Доноры-родственники - категория особого риска / С. В. Сидоркевич, А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, З. М. Насретдинова, В. В. Захаров // Трансфузиология и служба крови : материалы рос. науч.-практ. конф. - М., 1998. - С. 15. |
18. | Жибурт Е. Б. Организация гемокомпонентной терапии в экстремальных ситуациях / Е. Б. Жибурт, С. В. Сидоркевич, А. Д. Онуфриевич, А. А. Утлик, М. И. Лазаренко [и др.] // Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях : материалы науч.-практ. конф. - Голицыно, 1999. - С. 72. |
19. | Клюжев В. М. Об автоматизации управления службы крови / В. М. Клюжев, А. Д. Онуфриевич, С. А. Собакин, М. И. Лазаренко [и др.] // Воен.-мед. журн. - 1999. - № 11. - С. 10 - 13. |
20. | азаренко М. И. Опыт обучения трансфузиологии медицинских работников / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, О. И. Лопырева // Вестник службы крови России. - М., 1999. - № 2. - С. 11 - 12. |
21. | Онуфриевич А. Д. Опыт получения гипериммунной плазмы / А. Д. Онуфриевич, Н. Е. Трушина, М. И. Лазаренко // Актуальные вопросы инфекции в хирургии. - М., 1999. - С. 149 - 151. |
22. | Онуфриевич А. Д. Опыт работы службы крови по медицинскому обеспечению локальных военных конфликтов / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, А. А. Утлик [и др.] // Вестник службы крови России. - М., 1999. - № 2. - С. 15 - 19. |
23. | Онуфриевич А. Д. Первый опыт применения BIO VUE технологий в России / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, В. И. Волоцкая // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии : материалы науч.-практ. конф. (6 - 8 июня 2000 г., СПб.) / М-во здравоохранения РФ. - СПб., 2000. - С. 247. |
24. | Онуфриевич А. Д. Работа службы крови в локальных войнах / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, В. Н. Вильянинов [и др.] // Военная трансфузиология : тр. воен.-мед. академии. - СПб., 2000. - Т. 250. Ц С. 110 - 118. |
25. | азаренко М. И. Организация контроля качества выпускаемой продукции в учреждении службы крови / М. И. Лазаренко, Е. А. Карташева, О. Д. Неклюдова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - М., 2001. - № 2. - С. 28 - 29. |
26. | азаренко М. И. Особенности стандартизации компонентов крови, получаемых методом донорского мембранного плазмафереза / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, В. А. Максимов [и др.] // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - М., 2002. - № 1. - С. 42 - 43. |
27. | азаренко М. И. Разработка отраслевого классификатора Продукты крови, инфузионные и трансфузионные среды / М. И. Лазаренко, В. Н. Мигунов, Е. А. Селиванов [и др.] // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии : материалы рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 233 - 234. |
28. | Жибурт Е. Б. Лицензирование как способ повышения эффективности клинической деятельности службы крови / Е. Б. Жибурт, В. А. Максимов, А. В. Вечерко, М. В. Быстров, М. И. Лазаренко [и др.] // Трансфузиология. - СПб., 2003. - Т. 4, № 3. - С.85 - 90. |
29. | Онуфриевич А. Д. Проблемы обеспечения иммунологической безопасности трансфузионной терапии / А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, В. И. Волоцкая, Н. И. Уткин // Комбинированная и сочетанная патология : проблемы диагностики и лечения : науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 132 - 133. |
30. | Чечеткин А. В. Опыт применения интенсивных методов заготовки компонентов крови / А. В. Чечеткин, М. И. Лазаренко, С. В. Сидоркевич, Н. Н. Ващенко // Трансфузиология - проблемы перехода к компонентному донорству : науч.-практ. конф. (28 - 29 января 2003 г.) / ГН - РАМН. - М., 2003. - С. 31 - 33. |
31. | Lazarenko M. I. The strategy of blood preparation local provision / M. I. Lazarenko, A. D. Onufriyevitch, A. Ya. MylТnikov // Conference plasma product biotechnology meeting (April 22nd - 26th, 2003 year.). - Curasao, 2003. - Р. 156 - 158. |
32. | Онуфриевич А. Д. Применение информационных технологий при работе с донорами резерва в выездных условиях / А. Д. Онуфриевич, С. Л. Собакин, М. И. Лазаренко [и др.] // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. - СПб., 2004. - С. 131 - 132. |
33. | азаренко М. И. Некоторые особенности расчетов потребности в гемотрансфузионных средах для крупного многопрофильного лечебного учреждения / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, Б. Н. Лыцарь [и др.] // Ведущий многопрофильный госпиталь страны : основные функции, достижения и направления развития : международная науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 22 - 23. |
34. | Kulikov V. V. Genetic predisposition to hemochromatosis in the sound donors, the servicemen of Russian armed forces : HFE gene DNA-diagnostics / V. V. Kulikov., V. V. Kvasovka, A. D. Onufriyevitch, M. I. Lazarenko [et al.] // XXXVI World Congress on Military Medicine (5 - 11 june 2005 year). - St.Petersburg, 2005. - Р. 191 - 192. |
35. | Беликов В. А. Использование метода дифференциальной сканирующей каллориметрии для отбора и обследования доноров / В. А. Беликов, М. И. Лазаренко, Н. Ю. Анисимова [и др.] // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки : тезисы докл. науч.-истор. конф. - М., 2007. - С. 158. |
36. | Городецкий В. М. Трансфузиологическая служба многопрофильного лечебного учреждения / В. М. Городецкий, М. И. Лазаренко, А. В. Чечеткин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 6. - С. 39-41. |
37. | Данилова А. В. Влияние лейкофильтрации на иммунологические свойства гемокомпонентов / А. В. Данилова, А. В. Чечеткин, М. И. Лазаренко [и др.] // Мед. иммунология. - 2007. - Т. 9, № 2 - 3. - С. 132. |
38. | Зингерман Б. В. Моделирование карантинизации компонентов крови / Б. В. Зингерман, М. И. Лазаренко, С. М. Куликов [и др.] // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки : тез. докл. науч.-истор. конф. - М., 2007. - С. 163 - 164. |
39. | азаренко М. И. Некоторые вопросы безопасности доноров и реципиентов / М. И. Лазаренко, А. В. Чечеткин, В. В. Слащев, Е. Б. Чудакова // Гематология и трансфузиология. - 2007. - № 3. - С. 52 - 54. |
40. | азаренко М. И. Оптимизация трансфузиологической службы ЛПУ / М. И. Лазаренко, В. М. Городецкий, Л. Л. Шумилова // Новые технологии в трансфузиологии, повышающие безопасность трансфузий : тезисы докл. науч.-практ. конф. посвященной 70-летию Федерального государственного учреждения Центральная станция переливания крови Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию - М., 2007. - С. 20 - 22. |
41. | азаренко М. И. Организация трансфузиологической службы многопрофильного лечебного учреждения / М. И. Лазаренко, А. Д. Онуфриевич, Л. Л. Шумилова [и др.] // Трансфузиология. - СПб., 2007. - Т. 8, № 1 - 2. - С. 28. |
42. | азаренко М. И. Фармако-экономический анализ эффективности программ трансфузионно-инфузионной терапии у пациентов, перенесших пневмонэктомию / М. И. Лазаренко, Д. В. Сацукевич, Е. Б. Чудакова [и др.] // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки : тезисы докл. науч.-истор. конф. - М., 2007. - С. 169 - 170. |
43. | Никишова Н. А. Тестирование донорской крови на неоптерин как метод улучшения качества трансфузионной терапии / Н. А. Никишова, Н. Н. Дашкова, А. А. Рагимов, М. И. Лазаренко // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки : тез. докл. науч.-истор. конф. - М., 2007. - С. 177. |
44. | Усков А. А. Особенности карантинизации компонентов крови в условиях многопрофильного военного госпиталя / А. А. Усков, А. Д. Онуфриевич, М. И. Лазаренко, Н. И. Уткин // Тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых. - Киров, 2007. - С. 21 - 22. |
45. | Чечеткин А. В. Организация трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации раненых в локальном вооруженном конфликте / А. В. Чечеткин, Н. С. Кузьмин, М. И. Лазаренко, Н. Н. Попова // Вестн. службы крови России. - М., 2007. - № 2. - С. 23 - 26. |
46. | Чечеткин А. В. Совершенствование производственной деятельности службы крови Вооруженных Сил России / А. В. Чечеткин, Н. С. Кузьмин, М. И. Лазаренко и др. // Вестн. рос. воен.-мед. акад. - СПб., 2007. - Прил. № 1 (17), Ч. II. - С. 729 - 730. |
47. | Бирюкова Л. С. Три случая осложнений переливания эритроцитной массы / Л. С. Бирюкова, Н. В. Пурло, И. В. Чумакова, М. И. Лазаренко // Гематология и трансфузиология. - 2008. - № 2. - С. 50 - 53. |
Список сокращений:
АЛТ | аланинаминотрансфераза |
АСУ | автоматизированная система управления |
ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
ГВКГ | Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко |
ГН - РАМН | Гематологический научный центр Российской Академии Медицинских наук |
ГТС | гемотрансфузионные среды |
ДМС | добровольное медицинское страхование |
ДСК | дифференциальная сканирующая калориметрия |
ИБС | ишемическая болезнь сердца |
ПУ | ечебно-профилактическое учреждение |
МБЭ | мембраны эритроцитов |
МЛПУ | многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение |
НЦД | нейроциркуляторная дистония |
ОМС | обязательное медицинское страхование |
ПА | плазмаферез |
ПСС | плазмосодержащие среды |
СЗП | свежезамороженная плазма |
СОП | стандартная операционная процедура |
СПК | станция переливания крови |
ТрСС | тромбоцитсодержащие среды |
ЭМОЛТ | эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами |
ЭрСС | эритроцитсодержащие среды |
HBsAg | антиген гепатита В |
HCV | вирус гепатита С |
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине