Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

Басинская Ирина Александровна

Комплексное принудительное лечение и оценка  общественной опасности психически больных, совершивших сексуальные правонарушения

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского  Минздрава  РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор                                 Введенский  Георгий  Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Казаковцев Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ ГНЦССП им.В.П.Сербского Минздрава  РФ.

Матевосян Степан Нарбеевич - доктор  медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Государственной классической академии им. Маймонида.

Ведущая организация: ФГБУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ


Защита состоится л30 октября 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 Федерального государственного бюджетного учреждения Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава РФ по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ГН - ССП им. В.П. Сербского Минздрава  РФ.

Автореферат разослан л_______________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук  И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

  

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема сексуальных правонарушений в стране и в мире  в настоящее время приобрела  особую значимость. В последние десятилетия  в мире наметилась стойкая тенденция возрастания случаев серийных убийств на сексуальной почве, серийных изнасилований не только женщин, девушек, но и мальчиков  [Исаенко В.Н., 2001; Eckert W.G., Katchis S., Donovan W., 1991].

Ряд авторов указывает на ежегодный рост сексуальных убийств, в том числе серийных, на протяжении последних лет и расширение их географии [Афанасьев С.А., Иванов В.И., Новик В.В., 1993;  Новик В.В., 1994; Антонян Ю.М., Верещагин В.А., Потапов С.А. и др. 1997; Протопопов А.Л., 2001; Могачев М.И.,  2003].

Актуальность проблемы обусловлена и принятым  2 марта 2012 г.  Федеральным законом от 29.02.2012 № 14-ФЗ О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях усиления ответственности за преступления сексуального характера, совершенные в отношении несовершеннолетних, предусматривающим особые медицинские диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении лиц с педофилией.

  Изучению сексуальных правонарушений посвящены многие  исследования [Антонян Ю.М. Бородин Е.В., 1998; Ткаченко А.А., 1999; Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 2001; Введенский Г.Е., Хавкин А.Ю., 2004; Rogers D., 1996; Schlesinger L.B., Revitch E., 1999]. По мнению этих авторов, особую социальную опасность  представляют больные,  совершившие общественно опасные деяния, связанные с сексуальными действиями в отношении детей. Значительное число сексуальных правонарушений совершают психически больные, страдающие наряду с основным психическим расстройством, парафилиями [Михайлова О.Ю., 2000]. Последние чаще всего определяют  высокую  рецидивность таких правонарушений [Soothill K. et. al.  2000, Pritchard С. 2001].

         По данным мировой литературы, лечение сексуальных правонарушителей (термин большинства публикаций)  должно быть длительным и комплексным, включать в себя как психотерапевтические методики, так и химиотерапию. Среди медикаментозных методов лечения сексуальных правонарушителей применяются антидепрессанты: трициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), нормотимики, нейролептики.

  Одними из первых явились попытки  использования для лечения сексуальных  правонарушителей гормональных препаратов, не имевших поначалу клинически значимых эффектов [Migeon C. 1969]. Однако положительные клинические результаты появились с внедрением нового класса гормонально-активных препаратов - антиандрогенов, позволяющих довольно быстро получить выраженный клинический эффект. Антиандрогены - прогестагены сочетают в себе все необходимые  свойства, желательные для антиандрогенов, и на сегодняшний день  считаются наиболее эффективными, безопасными и доступными в клинической практике.

В России в настоящее время психически больные, совершившие сексуальные правонарушения, не получают  адекватной терапии в виду отсутствия не только практического опыта, но и методической неразработанности применения антиандрогенов: не установлены четкие психиатрические  показания и противопоказания, остаются неясными  сроки и длительность лечения, не освещены вопросы комбинированного лечения антиандрогенами с психотропными препаратами  [Введенский Г.E., Ткаченко А.А., Березанцев А.Ю., 2008].

Диагностика общественной опасности  и  оценка вероятности риска рецидива у психически больных сексуальных правонарушителей  также является важной проблемой в практике принудительного лечения, что обусловлено прежде всего достаточно высокими показателями рецидивности в этой группе. Многие пациенты совершают повторные правонарушения после прекращения активных терапевтических мероприятий [Айсаев А.Т., 2003; Котов В.П., Мальцева М.М., 2004;  Bartlett A., Hassel Y., 2001; Lamberti J.S., 2007].

Согласно В.П.Котову и М.М.Мальцевой, понятие Ухарактер общественно опасного деянияФ включает в себя и оценку ситуации, в которой оно совершено, с учетом роли дополнительных внешних факторов, провоцирующих ООД. В целях дифференциации типов принудительного лечения экскульпированным лицам, также предлагается  помимо вероятности оценивать и степень тяжести ожидаемого деяния [Котов В.П., 2001].

  Однако, несмотря на успехи в изучении оценки общественной опасности  сексуальных правонарушителей, актуальным остается проведение дальнейших исследований в отношении установления вероятности общественно опасных деяний (ООД) у психических больных, сексуальных правонарушителей на основе интеграции полученных данных, а так же определение факторов риска, влияющих на вероятность рецидива  у этих лиц. Точность прогноза важна для повышения эффективности превентивных мероприятий, направленных на снижение показателей рецидивности в этой группе.

ЦЕЛЬ исследования: разработка алгоритма комплексного принудительного лечения психически больных, совершивших сексуальные правонарушения и оценки их общественной опасности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.        Установление психопатологических показаний и противопоказаний применения антиандрогенов в принудительном лечении психически больных - сексуальных правонарушителей при различных вариантах коморбидности.

2.        Выявление особенностей комбинированного применения антиандрогенов и психотропных препаратов.

3.         Установление особенностей психосексуальной сферы психически больных - сексуальных правонарушителей и их места в оценке риска рецидива.

4.        Разработка комплексных критериев оценки общественной опасности таких лиц.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые, на основании комплексного клинико-психопатологического, сексологического, психологического и лабораторного исследований будут определены показания и противопоказания к применению антиандрогенов при  принудительном лечении в больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением, Впервые выработаны рекомендации по комбинированному лечению  антиандрогенами в сочетании с  психотропными средствами.  Впервые предложены критерии общественной опасности лиц с коморбидными психическими расстройствами и парафилиями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработка методических особенностей лечения антиандрогенами и их комбинации с психотропными препаратами позволит оптимизировать лечение таких лиц, а установленные критерии общественной опасности дадут возможность повысить качество прогноза  рецидивов и способствовать адекватному выбору принудительных мер медицинского характера. 

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенный способ комплексного лечения психических больных - сексуальных правонарушителей, практические и теоретические результаты диссертационной работы используются в лечебно - диагностической работе Орловской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением,  в Московской городской психиатрической больнице №5.

  Критерии общественной опасности психически больных, сексуальных правонарушителей, основные подходы к оценке вероятности опасного поведения, предложенный алгоритм экспертной оценки используются для принятия экспертного решения врачами судебными психиатрами  и сексологами.

АПРОБАЦИЯ Работы. Основные положения диссертации доложены на  15 - съезде психиатров России  (Москва, ноябрь, 2010); на 12 Межрегиональной научно - практической конференции Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии (Воронеж, 2010), на областном научно-практическом обществе врачей психиатров (Орел, 2009), межкафедральном совещании медицинского института Орловского госуниверситета (Орел, 2010)  и представлены на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ФГУ ГН - ССП Росздрава 21 марта 2012  г. По теме диссертации опубликовано 14 работ, 3 из них - в рецензируемых научных журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы, содержащего 329 наименований (50 отечественных, 279 зарубежных). Диссертация содержит 54 таблицы, иллюстрирована 12 рисунками , 2 диаграммами и 4 клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на исследовании 80 мужчин, больных шизофренией (F. 20), органическими расстройствами личности (F.07.0),  умственной отсталостью (F.70) и расстройствами сексуального предпочтения (F65 - УРасстройства сексуального предпочтенияФ по МКБ-10), совершивших  противоправные сексуальные деяния  и находящиеся на принудительном лечении в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. При анализе терапии антиандрогенами было выделено две группы больных. Первую группу составили 52 пациента с парафилиями. Среди пациентов первой группы множественные расстройства сексуального предпочтения определялись у 51,9 %, педофилия  у 48,1%. Гетеросексуальная педофилия диагностировалось у  60% пациентов, гомосексуальная педофилия у 40%.  Во вторую группу вошли 28 пациентов без  парафилий. 

Методы исследования:

  1. Клинико-психопатологический;
  2. Сексологический (с использованием шкал оценки сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности, разработанные в Лаборатории судебной сексологии ФГУ ГН - ССП им.В.П.Сербского.
  3. Эндокринологический
  4. Экспериментально-психологический: с использованием методик МиФ (Маскулинность и Феминность), ЦТО (лцветовой тест отношений), Кодирование (модифицированный вариант  проективного перечня З. Старовича, 1991);
  5. Статистический метод: анализ частотности изучаемых признаков (абсолютные их значения, удельный вес), критерии Фишера и Фишера по Гумблеру,  иерархический кластерный анализ.

       РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ        

Клинико-социальная характеристика обследованных

Средний возраст  пациентов в  первой группе составил - 33,2 года, во второй - 32 года. В основной группе образовательный уровень в целом был выше: преобладали лица со средним образованием - 61,5 % и 28,6% (здесь и далее в первой и второй группах соответственно), тогда как в группе сравнения чаще встречалось обучение во  вспомогательной школе (5,7%  и 32,1%). Основная масса больных  своей семьи не  имела. В браке на момент обследования официально состояли - 13,4% и 14,3% пациентов. Конфликтные, неприязненные отношения с женой достоверно чаще встречались у пациентов без парафилий - 22,7% и 66,7%. Проявление  физической и/или сексуальной агрессии в партнерских взаимоотношениях выявлялось только у лиц первой группы - 27,3%. Равноправные отношения достоверно чаще преобладали у пациентов во второй группе  9,1% и 41,7% .Подчиненная роль  в семье или партнерских  отношениях выявлялась только у  пациентов первой группы - 36,4%.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями была незначительно выше во второй группе - 34,6% и 35,7%. Среди патологии родов у матери асфиксия плода, родовые травмы достоверно чаще встречались у лиц без парафилий - 42, 9% и 81,8%. В неполной семье чаще воспитывались лица с парафилиями, без отца или без матери. В первой  группе отмечалась большая эмоциональная близость с матерью - 30,8% и 10,7%, нежели с отцом. Однако близкие отношения с отцом достоверно чаще  преобладали у пациентов во второй группе - 11,5% и  42,9%.

  Характерологические особенности  в раннем  возрасте отмечены в обеих группах. Среди них замкнутые, нерешительные лица,  преобладали в первой группе - 52,3% и 20,8%, тогда как конфликтные, неуравновешенные  чаще встречалась  во второй группе -  47,7% и  79,2%. 

Девиантные типы воспитания в семье: гиперопека  доминировала достоверно чаще  в группе с парафилиями у 41% и 5,6%, гипоопека (в т.ч. безнадзорность) значительно преобладала в группе  без  парафилий - 41% и 94,4%, чрезмерная строгость выявлялась  только у пациентов с парафилиями - 18%.

Сексуальные притязания в детстве достоверно  преобладали в первой группе -  40,4% и 17,9% , как и проблемы родительской семьи - 51,9% и 28,6%. Употребление алкоголя преобладало у пациентов в группе сравнения - 67, 3% и 96,4%. Наркотическая зависимость также  диагностировалась достоверно чаще  у пациентов без парафилий - 23,1% и  46,4%.

  Нарушения сексуального развития

Нарушения сексуального онтогенеза  значительно преобладали у лиц в группе  с парафилиями  - 100% и  21,4%. Дисгармония с опережением психосексуального развития встречалась достоверно чаще  у лиц первой группы -  44,2%  и 16,7%. Дисгармония с задержкой психосексуального развития диагностировалась у 50% и 16,7% .

Психопатологические особенности

Психопатоподобный синдром в анамнезе преобладал над другими синдромами в обеих группах 34,6% и 28,6%. В первой группе, на момент совершения деликта,  наиболее характерными были смешанный аффективный - 36,5% и 10,7%  и дисфорический -  40,4% и 17, 9% - синдромы. Во второй группе достоверно чаще встречался психопатоподобный синдром - 23,1% и 50%.  Галлюцинаторный и параноидный синдромы определялись только в группе без парафилий. Смешанный аффективный синдром на момент обследования доминировал в группе с парафилиями - 36,5% и 10,7%, тогда как дисфорический синдром встречался достоверно чаще у пациентов в группе без парафилий - 15,4% и 35,7% (p<0,05). Апатический синдром был выявлен только у пациентов во второй группе - 10,7%. 

Сверхценные увлечения в детстве и в пубертате значительно  преобладали у лиц с парафилиями. Среди них  агрессивное отношение к животным в детском и в пубертатном возрасте встречалось  у 50%  и 10,7 %. Расчленение, истязание животных - 36,5%  и 10,7%, повышенный интерес к видеопродукции агрессивно-садистического и порнографического  содержания - 69,2  %  и 21,4  %. Увлечение по типу хобби-реакций анатомией -15,4% и  коллекционирование  оружия, литературы о нем - 17,3%  встречались только у пациентов в первой группе.

  Среди лиц первой группы обсессивно-компульсивный характер аномального сексуального  влечения был диагностирован у 23,1%,  импульсивное сексуальное влечение  у 76,9%.  Эгодистоническое отношение к аномальному сексуальному влечению выявлено у 7,7%. Эгосинтоническое отношение к аномальному сексуальному влечению диагностировано у 92,3%  пациентов.

  Стационарный тип течения парафилий определяется у  38,5%  пациентов, прогрессивный тип течения  - у 51,9%, регрессивный  тип - у 9,6 %.

  При исследовании криминального анамнеза были получены следующие данные: отец привлекался к уголовной ответственности  за агрессивные  или сексуальные  правонарушения,  в том числе убийства  только у пациентов с парафилиями - 9,6%. Ранее привлекались к уголовной ответственности  за однородные сексуальные деликты достоверно чаще пациенты с парафилиями - 40,4% и 7,1%. Совершали деликты, но к уголовной ответственности не привлекались - 46,2%  и 3,6%. Убийство,  нанесение тяжких телесных повреждений  с сексуальными проявлениями  превалировали у лиц с парафилиями - 48,1% и 7,1%.  Развратные действия  достоверно чаще встречались у пациентов первой группы - 30,4% и 3,6%. Изнасилования ранее совершали только  лица с парафилиями - 25%. Жертвы сексуального гомицида в прошлом достоверно чаще преобладали в группе с парафилиями - 48,1% и 7,1%.  Среди них незнакомые жертвы были выявлены  только у лиц с парафилиями - 40% и преобладали над другими жертвами сексуального гомицида.

При исследовании настоящего ООД были получены следующие данные: символические действия в отношении жертв сексуального деликта достоверно преобладали у пациентов с парафилиями - 28,8% и 7,1%. Среди них нанесение  колото-резаных  ранений в паховую область, низ живота, ягодицы, молочные железы имели место  у  40%  пациентов первой группы.

Под воздействием алкогольной интоксикации достоверно чаще находились пациенты без парафилий  - 48,1% и 78,6%. Внешние направляющие стимулы, усиливающие поведение, встречались только  у пациентов с парафилиями - 51,9%. 

  Эндокринологическое обследование 

Предварительно всем пациентам до начала назначения антиандрогенной терапии  было проведено исследование уровня гормонов - пролактина (П), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона (Т) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом.

У  больных с парафилиями уровень тестостерона,  ФСГ, пролактина  и ЛГ был  незначимо выше  по сравнению с группой больных без парафилий.

Фармакотерапия

  Пациентам  первой  и  второй групп был назначен антиандрогенный препарат  ципротерон ацетат пролонгированного действия для инъекций, который  был выбран для лечения  по фармако-экономическим показателям.  Показанием к назначению антиандрогенов второй  группе пациентов явилась гиперсексуальность. Средняя доза составила 300 мг 1 раз в 2 недели в/м. Исследование уровня тестостерона, ФСГ, ЛГ  и пролактина  в сыворотке крови проводилось повторно через три месяца, через полгода и через год, через 2 года, через 3 года.

У  большинства больных  (61 чел - 76,3%) отмечается постепенное снижение уровня тестостерона в крови. Однако у 9 пациентов  (11,2%) уровень тестостерона  не достиг нижней границы нормы, а у  10  (12,5%) не изменился. Уровень  ФСГ, ЛГ в крови также снижался  на протяжении всего времени лечения, а уровень пролактина повышался, что, возможно,  было связано и с приемом психотропных препаратов.

У  резистентных  больных  (лнонреспондеров) положительной динамики не отмечалось,  они оставались сексуально расторможенными, склонными к агрессивным действиям, сексуальные фантазии и эротические сновидения с актами насилия над жертвой  не теряли  актуальность. 

  Все пациенты, у которых отмечалось снижение уровня тестостерона, ФСГ, ЛГ, и увеличение уровня пролактина были разделены на две подгруппы: с  положительной клинической  динамикой  - 47 чел. (58,8%) и без клинического улучшения -  14 чел (17,5%).

Среди больных с положительной динамикой  с диагнозом шизофрении были 27 человек (57,5%), с парафилиями 20 больных. Из них у 10  пациентов с выраженной продуктивной симптоматикой  отмечалась  редукция галлюцинаторного синдрома,  дезактуализировались бредовые расстройства, исчезли кошмарные сновидения, сексуальные фантазии наряду с  угнетением эрекций и эякуляций. У 10 больных со смешанным аффективным синдромом улучшение состояния проявлялось в виде  исчезновения  напряженности, тревоги, беспокойства. Пациенты стали достаточно критически  оценивать  свое прошлое аномальное  сексуальное  влечение, прекратились сновидения, связанные  с сексуальным насилием. У 7  пациентов с психопатоподобным синдромом  нормализовалось поведение, исчезла гиперсексуальность.

Улучшение у пациентов с органическими психическими  расстройствами наблюдалось у 12 больных (25,5%), среди них  11 были  с парафилиями. Клиническая картина дисфорического синдрома резко изменилась у 5 пациентов. Больные стали адекватными, критически оценивали свое поведение в деликтах. Отмечалось исчезновение сексуальных фантазий и снов садистического содержания наряду со снижением полового влечения. У 5 больных  со смешанным аффективным синдромом  выровнялось настроение, также исчезли сексуальные фантазии и сновидения. Только у двух пациентов с психопатоподобным синдромом и расстройствами сексуального предпочтения отмечалась дезактуализация аномального сексуального влечения. 

Положительная динамика  психического состояния отмечалась  у 8 пациентов (17,0%) с умственной отсталостью. Среди них 2 были с парафилиями. У 4 пациентов с  психопатоподобным  синдромом упорядочилось поведение, больные стали утверждать, что их сексуальное поведение в деликте связано с приемом алкоголя или наркотиков, а также влиянием на них других лиц. У 4  больных с дисфорическим синдромом также отмечалось выравнивание настроения, упорядоченность поведения наряду со снижением полового влечения.

  У 14 пациентов положительной динамики в состоянии не наблюдалось. Среди них 9 пациентов были с парафилиями. Среди пациентов, у которых отсутствовал клинический эффект с диагнозом шизофрении были 3 пациента,  органическое расстройство личности  - 4, умственная отсталость - 7 пациентов.

  В результате проводимого лечения побочные  действия в виде повышенной утомляемости, слабости, апатии, гиперсомнии, чувства нехватки воздуха, приливов жара отмечались  у 30% больных в первые месяцы приема препарата и полностью исчезали в течение месяца. Психические расстройства в виде депрессивных состояний, временного беспокойства, эмоциональной подавленности, раздражительности, чувства внутреннего напряжения  наблюдались у 15% пациентов к концу  третьего месяца приема андрокура депо и полностью проходили в течение 1,5 месяца. Явления некоторой психической заторможенности  отмечены у 10% больных к концу первого года лечения. Метаболические и алиментарные нарушения в виде увеличения массы тела отмечались  у 22,5% обследуемых к концу 8-го месяца. Гинекомастия проявилась через полгода  после приема андрокура депо  и была выявлена у 8,75% пациентов.

Психофармакотерапия

  Наряду с приемом ципротерона ацетата  всем пациентам проводилась психофармакотерапия,  исходя из текущего психопатологического синдрома с учетом его нозологической принадлежности и особенностей почвы.  Больные с парафилиями наряду с нейролептиками (зуклопентиксол, амисульприд, рисперидон, перициазин) получали  антидепрессанты - ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам), нормотимики (карбамазепин, лития карбонат).  Все препараты были совместимы с ципротерон ацетатом. Нежелательных эффектов от их сочетания не было.

Психотерапия и реабилитационные мероприятия

  Всем пациентам в  сочетание с медикаментозной терапией проводились  психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия.

  С 2005 года в Орловской ПБСТИН для осуществления психосоциальной реадаптации используется полипрофессиональный бригадный подход. Бригада состоит из специалистов различного профиля, способных осуществлять принципы реабилитации на разных этапах лечения, необходимость анализа и обмена между членами бригады и координация их совместных усилий в работе с больными. ППБ  работают  по программе  лечебно-реабилитационных мероприятий, разработанных  в ГН - им. В.П.Сербского, которые предусматривают четыре этапа: адаптационно-диагностический этап, этап интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, этап стабилизации достигнутого эффекта, заключительный этап.

Психологические особенности лиц, совершивших сексуальные правонарушения

  Объект исследования составили следующие группы: 1 группа - лица, впервые совершившие сексуальное правонарушение  (55 человек); 2 группа - лица, повторно совершившие сексуальных правонарушение (25 человек); 3 группа - контрольная группа (здоровые мужчины, 30 человек). Исследование проводилось совместно с психологом  Саламовой Д.К.

  Было обнаружено, что основные отличия в группах лиц, совершивших единичное правонарушение и несколько правонарушений, лежат в пределах эмоциональной составляющей полового самосознания. Для лиц в первой группе характерно положительное или амбивалентное отношение к образу  Я  и положительное, и амбивалентное отношение к образу мужчины. Для второй группы характерно негативное самоотношение, отрицательное отношение к образу мужчины. В дальнейшем из экспериментальных групп были исключены лица без парафилии, и группы снова подверглись сравнению. Таким образом, во второй части исследования участвовали: 1 группа - лица, совершившие одно сексуальное преступление, с парафилией (21 человек); 2 группа - лица, совершившие несколько сексуальных преступлений, с парафилией (16 человек). При исследовании когнитивного аспекта полового самосознания обнаружены достоверные отличия в образах Я с точки зрения мужчин и Я с точки зрения женщин, которые отражают паттерны полоролевого поведения.

Для лиц в первой группе характерны, кроме вышеупомянутых различий, андрогинность паттернов полоролевого поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами и недифференцированный характер поведения в ситуации взаимодействия с женщинами.  Для второй группы характерны фемининность паттернов полоролевого поведения в ситуации взаимодействия с мужчинами и  андрогинный характер поведения в ситуации взаимодействия с женщинами.

  Оценка общественной опасности сексуальных преступников и риск совершения повторных сексуальных  правонарушений

На первом этапе сравнивались лица, впервые совершившие сексуальное правонарушение  (55 человек); 2 группа - лица, повторно совершившие сексуальных правонарушение (25 человек).  Нозологические формы психических расстройств в  обеих группах диагностировались в следующем соотношении: лШизофрения (F.20.0) Ц  47,3%  и  56% (здесь и далее в первой и второй группах соответственно), Органическое расстройство личности (F 07.0) - 25,4% и 32% , Умственная отсталость (F.70) - 27,3 и  12%.

Среди пациентов первой  группы расстройства сексуального предпочтения (парафилии)  выявлены у 52,7 %, во второй группе  - у 92 %.  В первой  группе лица  с  педофилией (F 65.4) составляли  44,8%,  во второй  группе - 52,2%; множественное расстройство сексуального предпочтения (F 65.6) - 55,2% и 47, 8 %.  Расстройство  сексуального предпочтения в форме  гетеросексуальной педофилии  диагностировалось у  27,6% и 34,8% , гомосексуальная педофилия  17,2 %  и  17,4 %.

Характерологические особенности  в раннем  возрасте  в виде замкнутости, нерешительности выявлялись достоверно у 32 % в 1 группе  и  62 % во 2 группе;  конфликтность, неуравновешенность -  68,1 % и  38,1 %.  Стремление к лидерству, во взаимоотношениях,  преобладало в группе рецидивистов (29% и 52%; p<0,01).  Тип воспитания  в семье в виде  чрезмерной строгости выявлен  у  7,9% пациентов в 1 группе  и 26,3%  во 2 группе, гипоопека отмечалась  у пациентов второй группы в 35,3% случаев. Воспитание в виде гиперопеки имело место только у пациентов первой группы. 

  Выявлена  криминальная  наследственность у пациентов: отец привлекался к уголовной ответственности  за агрессивные  или сексуальные  правонарушения, в т.ч. убийства,  в 1,8% случаев в 1 группе,  16%  во 2 группе.

При изучении  особенностей настоящего деликта  обнаружено, что влияние внешних стимулов на поведение  выявлено  у 23,6% больных в 1 группе  и у 56 % во 2 группе.

Нарушения половой идентичности (искажение и расстройство)  были выявлены у пациентов в первой группе, достоверно в подгруппе с парафилиями у 100%, в подгруппе без парафилий у  23 % и у всех пациентов второй группы.

Нарушения сексуального онтогенеза  диагностированы у пациентов в первой группе, в подгруппе с парафилиями у 100%, в подгруппе без парафилий в 19,2%  и у всех пациентов второй группы  с парафилиями.

При исследовании сексологической сферы были получены следующие данные: агрессивное отношение к животным в детском и в пубертатном возрасте достоверно чаще встречалось  у пациентов второй группы  29 %  и 52  %. Расчленение, истязание животных 20 %  и 44  %, увлечение по типу хобби-реакций анатомией 5,5% и 20%  также преобладало в группе рецидивистов  .Повышенный интерес к видеопродукции агрессивно-садистического и порнографического  содержания  41, 8%  и 76 % , коллекционирование  оружия, литературы о нем  5, 5  %  и 28  %также чаще  встречались у пациентов во второй группе.

На втором этапе анализа проводилось сравнение групп первичных и рецидивистов только среди лиц с парафилиями. Сопоставлялись 2 группы больных: 1 группа - пациенты с парафилиями, впервые привлеченные к уголовной ответственности за сексуальные деликты (29 больных), 2группа - пациенты с парафилиями, повторно привлекающие к уголовной ответственности за сексуальные деяния (рецидивисты), (23 пациента).

  Среди пациентов первой группы преобладал обсессивно-компульсивный характер влечения - 37,9% и 13%. Импульсивный характер влечения доминировал во второй группе - 62,1% и 87%. Эгосинтоническое отношение к аномальному сексуальному влечению  значительно преобладало в обеих группах  без статистически значимых различий. Стационарный и прогрессивный типы течения парафилий превалировали у пациентов в первой группе, тогда как регрессивный тип течения преобладал у пациентов во второй группе - 3,5% и 30,5%.

При исследовании психопатологических  механизмов совершения ООД у ряда пациентов был выделен смешанный механизм совершения ООД, который включал в себя как ситуационно-спровоцированный, так и инициативный механизмы совершения  правонарушений. В  первой группе встречаются как продуктивно-психотические, так и негативно-личностные механизмы  ООД,  во второй - преобладают негативно-личностные, причем среди последних  в группе рецидивистов чаще отмечаются инициативные,  а в группе первичных - смешанные.

  При  определении тяжести совершенного деяния в баллах особо тяжкие правонарушения совершались  пациентами первой группы в 21,7 %  случаев, пациентами  второй группы  - в 78,3% случаев. Тяжкие преступления, встречались у пациентов первой группы  в  62 % случаев,  во второй группе  - в  38 % случаев.

При определении вероятности нового ООД  в баллах (В) безусловная вероятность повторного деликта при компульсивном характере влечения и регрессивном или стационарном типе течения была выявлена у пациентов первой группы  в 34,5% случаев, у пациентов второй группы -  у 8,7 % случаев. Следует отметить, что для больных обеих групп в этих случаях речь шла о совершении деликтов на фоне алкогольного опьянения при картине алкоголизма или другого злоупотребления психоактивными веществами.

Высокая  вероятность  повторного деликта при импульсивном характере влечения и регрессивном или стационарном типе течения парафилии отмечалась у пациентов первой группы в  65, 5 %  случаев, во второй группе  - у 91,3%.

В группе рецидивистов выделяются: 1) подгруппа больных с импульсивным характером влечения с эгосинтонией при прогрессивном типе течения парафилии, которые совершали особо тяжкие деликты по продуктивно-психотическим и ситуационно-инициативным механизмам с высокой вероятностью рецидива; 2) больные с компульсивным  характером влечения при стационарном типе парафилии, совершивших тяжкие деяния по инициативным механизмам с безусловной  вероятностью рецидива; 3)  пациенты с эгодистонией при регрессивном типе течения парафилии, совершивших правонарушения по ситуационно-спровоцированным  механизмам с малой вероятностью рецидива.

Оценка риска рецидива по психологическим шкалам 

Для оценки риска сексуального насилия была использована шкала SVR-20 Обследовано 80 психически больных лиц, совершивших сексуальные правонарушения и находящихся на принудительном лечении, которые были разделены на две группы:  1 группа - лица, впервые совершившие сексуальное правонарушение  (55 человек); 2 группа - лица, повторно совершившие сексуальных правонарушение (25 человек).

Риск рецидива по результатам применения данной шкалы связан со следующими факторами: наличие парафилий, мысли о смерти или гомициде, неустойчивость сексуальных отношений, использование оружия или угрозы смерти при совершении сексуального преступления, возрастание частоты и тяжести сексуальных преступлений.

ВЫВОДЫ

  1. Алгоритм комплексного  лечения  психически больных лиц, в том числе  с парафилиями, совершивших сексуальные правонарушения, кроме психофармакологического воздействия, должен предусматривать применение антиандрогенов и психотерапию.
  2. Показаниями к применению антиадрогенов, кроме наличия парафилии и гиперсексуальности, являются смешанные аффективные состояния и дисфорические синдромы независимо от нозологической принадлежности. Противопоказаниями являются резистентность к антиандрогенам, апатические состояния, относительным противопоказанием - психопатоподобные состояния при умственной отсталости.
  3. При комбинации  антиандрогенов с психофармакологическим лечением (нейролептики, ингибиторы обратного захвата серотонина, нормотимики)  каких-либо нежелательных действий не выявлено.
  4. Факторами риска  рецидивизма у сексуальных правонарушителей в целом являются: наличие парафилий, отсутствие семьи или  подчиненная роль  в семье, тип воспитания в виде чрезмерной строгости и характерологические особенности в виде замкнутости, нерешительности, привлечение отца к уголовной ответственности за агрессивные или сексуальные правонарушения.
  5. Для оценки общественной опасности лиц с парафилиями следует использовать определенный  алгоритм: 1) определение  характера аномального сексуального влечения и отношения к нему;  2) квалификация вариантов течения расстройств сексуального предпочтения; 3)  определение стадии, на которой возможно совершение ООД; 4)  установление психопатологического механизма деликта; 5) анализ  биографических факторов; 6) анализ факторов криминального  анамнеза; 7) определение вероятности нового ООД.
  6. По данным экспериментально-психологического исследования психосексуальной сферы основные отличия в группах лиц, совершивших первое правонарушение  и рецидивистов, лежат в пределах эмоциональной составляющей полового самосознания: для лиц в первой группе характерно положительное или амбивалентное отношение к  образу Я  и  к образу мужчины, для второй группы характерно негативное самоотношение, отрицательное отношение к образу мужчины.
  7. Риск рецидива по результатам применения шкалы SVR-20 связан со следующими факторами: наличие парафилий, мысли о смерти или гомициде, неустойчивость сексуальных отношений, использование оружия или угрозы смерти при совершении сексуального преступления.

  СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Басинская И.А. Комплексная терапия психически больных, совершивших сексуальные правонарушения // Орловские психиатрические чтения им. П.И.Якобия. - Орел, - 2008. - №5. - С.234-243.
  2. Басинская И.А. Психопатологические механизмы и оценка общественной опасности больных, совершивших сексуальные правонарушения // Орловские психиатрические чтения им. П.И.Якобия. - Орел, - 2009. - №6. - С.271-286.
  3. Басинская И.А. Психопатологические механизмы и оценка общественной опасности больных, совершивших сексуальные правонарушения // Научно практический журнал. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, -2010, - С 21-31.
  4. Басинская И.А. Применение антиандрогенов в принудительном лечении психически больных, совершивших сексуальные правонарушения // Орловские психиатрические чтения им. П.И.Якобия. ЦОрел, - 2010. - №7. - С.253-266.
  5. Басинская И.А. Применение антиандрогенов у больных, совершивших сексуальные правонарушения и находящихся на принудительном лечении. Российский психиатрический журнал -2011, №1, с.4-8.
  6. Басинская И.А. Факторы риска рецидива у психически  больных, совершивших сексуальные правонарушения. /Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.- №4, 2011. - С.4-10.
  7. Басинская И.А., Булыгина В.Г., Введенский Г.Е., Саламова Д.К. Психологические методы оценки риска рецидива психически больных, совершивших сексуальные правонарушения.//Судебная психиатрия.Вып.№8.- М., 2011. - С.3-14.
  8. Басинская И.А., Введенский Г.Е. Лечение антиандрогенами психически больных, совершивших сексуальные правонарушения.  - Материалы XV Съезда психиатров России. - М., 2010. С. 208.
  9. Басинская И.А., Введенский Г.Е. Сексологические факторы рецидивности у психически больных, совершивших сексуальные правонарушения. //Мужское здоровье  и долголетие. Материалы 9-го Российского научно-образовательного форума. ЦМ., 2011. ЦС.19. 
  10. Басинская И.А., Введенский Г.Е. Оценка вероятности риска рецидива у психически больных сексуальных правонарушителей с расстройствами сексуального предпочтения/Психическое здоровье. -№5, 2011. - С.39-45.
  11. Введенский Г.Е., Басинская И.А. Психосексуальный дизонтогенез у  сексуальных правонарушителей, находящихся на принудительном лечении. - 6 Российский конгресс Мужское здоровье. Материалы конгресса. - М., 2010. - С.270-271.
  12. Введенский Г.Е., Басинская И.А. Факторы рецидивности у психически больных, совершивших сексуальные правонарушения. - Мужское здоровье и долголетие. 8-й Российский научно-образовательный форум. Материалы форума. - М., 2010. - С.38.
  13. Введенский Г.Е., Ткаченко А.А., Яковлева Е.Ю., Амбарцумян Э.С., Каменсков М.Ю., Большакова Н.Б., Басинская И.А., Булыгина В.Г., Саламова Д.К. Методология комплексного обоснования общественной опасности психически больных, совершивших сексуальные правонарушения. Методические рекомендации. М., 2011. - 20 с.
  14. Basinskaja I.A., Vvedensky G.E. Estimation of risk of a repeated sexual offence in mentally diseased males.//ФMental health in a changing worldФ. World psychiatric association. Regional meeting. Abstract book. Yerevan, Armenia, April 14-17 2011. SS54-55.
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине