Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Бурова 

Евгения Викторовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

ПРИДАТКОВ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ВНУТРИТКАНЕВОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА АНТИБИОТИКОВ

14.01.01 Ц Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград Ц 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного

факультета ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская

академия  Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:   доктор медицинских наук, профессор

Синчихин Сергей Петрович

Официальные оппоненты:   Коколина Валентина Федоровна

доктор медицинских наук, профессор

кафедры акушерства и гинекологии

педиатрического факультета ГБОУ ВПО

Российский национальный исследовательский

медицинский университет

имени Н.И. Пирогова МинздравааРФ

Салов Игорь Аркадиевич

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ,

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

ечебного факультета Саратовского

государственного медицинского

университета им. В.И. Разумовского

Ведущая  организация: ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится л_____________________2012 года в___________часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу:

400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан л______________________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор  М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре заболеваний женских половых органов воспалительные процессы составляют до 65% среди всей гинекологической патологии (Подзолкова Н.М., 2004; Манухин, И.Б.,2009; Г.М. Савельева, 2009; Айламазян Э.К., 2010; Band E., 2009; Eissa M.,2010;). Ряд авторов указывают, что за последние 5-10 лет возросло количество воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин на 13-20% (Серов В.Н., 2011; Adams A., 2010).

Перенесенные острые воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин могут являться одной из основных причин бесплодия, эктопической и неразвивающейся беременности, а также других нарушений функций репродуктивной системы (Радзинский В.Е., 2008; Прилепская В.Н., 2010;  Sutton C., 2009; Haggerty M.Y., 2010).

Традиционные методы лечения острого воспаления придатков матки включают массивную антибактериальную терапию, вызывающую ряд нежелательных последствий (Стрижаков А.Н., 2008; Тихомиров А.Л., 2009; Jabbour R.J.,2009). В последние годы все большее внимание уделяется поиску эффективных методов лечения воспалительных заболеваний с использованием природных и преформированных физических факторов, направленных на повышение  адаптивных и резервных возможностей организма (Бочкарев Д.Н., 2006; Антонова Л.В., 2008; Агаркова Л.А., 2009). К одному из таких методов относится внутритканевой электрофорез лекарственных средств (Измайлов Г.А., 2006; Пономаренко Г.Н., 2009; Брожик В.Л., 2010). К важнейшим достоинствам этого вида электрофореза относятся быстрое наступление лечебного эффекта, возможность применения в острых стадиях патологинческого процесса, а также более экономное расходование лекарственных средств.  Имеется ряд публикаций, доказывающие эффективность применения ионофореза при лечении различных заболеваний в терапии, хирургии и др. разделах клинической медицины (Шестобуз С.В., 2008; Малахина Т.И., 2009; Драгомирецкая Н.В., 2009; Хитров Н.А., 2009; Хайруллина Н.Р., 2009;). Однако работы по изучению использования внутритканевого электрофореза лекарственных средств при лечение острого аднексита ранее не проводились.

Наряду с указанным, в настоящее время имеется еще недостаточно сведений по применению с диагностической целью при остром воспалении придатков матки современных методов исследования, при которых изучается ферментативная активность лимфоцитов, структурно-оптические свойства сыворотки крови, а также проводится лазерная допплеровская флоуметрия. Известно, что активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов характеризует энергетические процессы в клетке, структурообразование биологической жидкости отражает патологический процесс, а лазерная допплеровская флоуметрия позволяет уточнить состояние микроциркуляции в организме пациентки (Сергеева А.И., 2008; Кирилюк И.А., 2009; Крупаткина А.И., 2009; Петричук С.В., 2010; Reuwer P., 2009; Garcia-Snchez V., 2010).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы Ц улучшить результаты  лечения острого аднексита на основе включения в комплексную терапию внутритканевого электрофореза антибиотиков.

Задачи  исследования

1. Установить значение определения активности окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови у больных с острым воспалением придатков матки для оценки эффективности лечения.
2. Определить структурно-оптические свойства сыворотки крови у пациенток с острым аднекситом.
3. Выявить динамику показателей кровообращения в сосудах яичников у пациенток с острым воспалением внутренних половых органов в процессе проводимой комплексной противовоспалительной терапии.
4. Изучить состояние кожной микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии до и после применения ионофореза у больных с острым воспалением органов малого таза.
5. Оценить комплексную терапию острого воспаления придатков матки с применением внутритканевого электрофореза антибиотиков.

Научная новизна

Впервые показана целесообразность в процессе лечения определять активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов в периферической крови у пациенток с острым аднекситом для диагностики и оценки эффективности терапии.

Впервые изучены структурно-оптические свойства сыворотки крови у больных женщин с воспалительными изменениями органов малого таза.

Впервые исследованы возможности проведения кожной лазерной допплеровской флоуметрии у пациенток с острым воспалением придатков матки для определения микроциркуляторных изменений и мониторинга в процессе проводимой противовоспалительной терапии.

Впервые проведена комплексная клинико-лабораторно-инструментальная оценка эффективности лечения больных с острым аднекситом с применением внутритканевого ионофореза антибиотиков.

Практическая значимость

Показаны диагностические возможности исследования ферментативной активности лимфоцитов, изучения структурно-оптических свойств сыворотки крови и применения лазерной доплеровской флоуметриии для контроля за эффективностью  лечения пациенток с острым аднекситом.

На основе комплексной клинико-лабораторно-инструментальной оценки доказана высокая эффективность,  целесообразность и безопасность применения внутритканевого электрофореза антибиотиков при лечении больных с острым воспалением придатков матки.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе гинекологических отделений ГБУЗ АО Городская клиническая больница №3 им. С.М. Кирова, ГБУЗ АО Городская клиническая больница №5, ГБУЗ Клинический родильный дом г.Астрахани.

Материалы работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 18 печатных работах, три из них опубликованы в журналах, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных изданиях ВАК.

Некоторые положения работы были представлены и доложены на Всероссийском форуме по проблемам восстановительной медицины (Москва, 2008); VII и XII Поволжских конференциях акушеров-гинекологов (Астрахань, 2003; Волгоград, 2008); IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008); XI и XIII Всероссийских научных форумах Мать и дитя (Москва, 2010, 2012); научно-практических конференциях сотрудников ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ (Астрахань, 2008-2012), научно-практической конференции Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (Пятигорск, 2012).

Структура и объем диссертации

Работа построена в традиционном стиле, изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 140 отечественных и 44 зарубежных источников. Диссертация содержит 14 таблиц, 15 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение уровня окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов и использование лазерной доплеровской флоуметрии кожных покровов у больных с  острым воспалением внутренних половых органов  позволяет осуществлять контроль за эффективностью  лечения.
2. Комплексная терапия с применением внутритканевого электрофореза антибиотиков высокоэффективна при лечении больных с острым аднекситом. 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась по многоэтапной программе.

На первом этапе были изучены клинико-анамнестические данные, имеющиеся у больных с острым сальпингоофоритом. Ретроспективно были проанализированы 120 историй болезни женщин, поступивших в ГБУЗ АО ГКБ №3 г. Астрахани и 100 амбулаторных карт женщин, проходивших диспансеризацию в условиях женской консультации этой же больницы.

На втором этапе было проведено проспективное исследование. Методом случайной выборки пациентки были разделены  на основную группу (120 чел.) и группу сравнения (110 чел.), сопоставимые по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям воспалительного процесса. Третью - контрольную группу - сформировали 100 практически здоровых женщин, отобранных при профилактических осмотрах. С целью отбора пациенток для исследования в группы были разработаны критерии включения и критерии исключения.

Критериями включения были: наличие впервые возникшего острого воспалительного процесса придатков матки, не требующего оперативного лечения, согласие пациентки участвовать в исследовании.

Критериями исключения являлись: хроническое течение воспаления придатков матки, тяжелая соматическая патология, несогласие пациенток на участие в исследовании.

Все пациентки получали стандартный курс противовоспалительной терапии. Комплексная традиционная терапия включала в себя: антибактериальную терапию, которая корректировалась в соответствии с результатами бактериологических исследований, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты,  мультивитаминные комплексы,  при активации свертывающей системы - антикоагулянты и дезагреганты; при длительной антибактериальной терапии - противогрибковые средства для профилактики кандидозов; эубиотики для профилактики дисбактериоза. Для профилактики и коррекции нарушенного гомеостаза, водно-электролитного дисбаланса, гипопротеинемии использовались кристаллоидные и коллоидные растворы, обогащенное белками питание. Базисная терапия проводилась согласно национальному руководству по гинекологии (В.И. Кулаков и др., 2007).

В лечении больных основной группы с 1-х суток дополнительно использовали внутритканевой ионофорез антибиотика аппаратом "Поток-1", который проводился следующим образом. Электроды с прокладками располагали: катод площадью 150 сма2, обладающий большим противовоспалительным эффектом - на гипогастральную область, анод площадью 50 сма2а-ана поясничную область.а Плотность электрического тока подбирали индивидуально по субъективнымаощущениям (незначительное покалывание под одним из электродов) - в пределах 0,015 - 0,04 мА /сма2. Продолжительность гальванизацииасоставлялоа25 мин. На курс составлял 7 процедур (ежедневно). Всем пациенткам начинали процедуру через 30  мин.апосле внутривенного введения антибиотика. В основе указанного способа электрофонреза лежит элиминирующая способность постоянного тока, что позволяет, варьируя расположением электродов, создавать в патологическом очаге высокую концентрацию препарата. Кроме того, постоянный ток повышает проницаемость гисто-гематических барьеров и адсорбционную активность тканей в зоне воздействия. Следовательно, при использовании указанного вида электрофореза, поступающие в организм препараты накапливаются локально, что позволяет создавать их значительные концентрации в зоне  патологического очага.

На третьем этапе полученные результаты исследовательской работы были подвергнуты статистической обработке и оформлены в виде диссертационной работы.

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 450 пациенток. В целом было выполнено 6410 различных клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Всем пациенткам проводилось стандартное общеклиническое обследование.

Проводились микроскопическое и бактериологическое исследования, а также ПЦР-диагностика для верификации инфекционного агента хламидийной и микоплазменной инфекций. Материалом исследования являлись соскобы из цервикального канала и слизистой влагалища.

Активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназа (СДГ) и -глицерофосфатдегидрогеназа (α-ГФДГ)) определяли цитохимическим методом по Р.П.Нарциссову. Для этого у пациенток утром  (в 8 - 9 часов)  проводился забор крови из пальца руки и делались мазки-отпечатки.

Структурно-организационные свойства сыворотки крови определяли методом клиновидно дегидратации.

Ультразвуковые и допплерометрические исследования больных проводилось на аппарате SONOASE 8800 (Корея). Для изучения микроциркуляции оценивалось функциональное состояние кожи с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01 (НПП Лазма, Москва).

Статистическую обработку проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel 2010 и Microsoft Access 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ряд авторов указывают, что имеются региональные особенности не только в состоянии соматического и репродуктивного здоровья, но и в причинах развития акушерско-гинекологической патологии (Гужвина Е.Н., 2004; Денисова С.Н., 2005; Умаргаджиева Н.М., 2006; Agarwal N., Gomberes S., 2005).

В своей работе мы изучили клинико-анамнестические данные пациенток, постоянно проживающих в Астраханской области и поступающих в гинекологический стационар с клиникой острого аднексита. Результаты ретроспективного исследования показали следующее.

Средний возраст начала половой жизни у женщин Астраханской области составляет 18,4 0,6 лет. При этом ее раннее начало (14Ц17 лет) отмечено у 70% пациенток с острым аднекситом. На наличие двух и более половых партнеров указывали 33% больных с острым воспалением придатков матки.

У пациенток с ВЗОМТ чаще, чем в контроле, встречались неразвивающаяся беременность (19,5%), самопроизвольные выкидыши (15%), патологические роды и осложнения послеродового периода (17,5% и 12%). Наличие внутриматочной спирали отмечено у 25%  пациенток с острым сальпингоофоритом, тогда как гормональной контрацепцией пользовалось только  11 % женщин. Хирургические аборты  в анамнезе значительно чаще встречались у пациенток с острым аднекситом, чем у женщин, не имеющих данное патологическое состояние (91%  и 29% соответственно).

Анализ репродуктивной функции выявил высокую частоту бесплодия у 42% женщин с острым воспалением придатков матки.

Острый  сальпингоофорит у 67% пациенток сочетался с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, что свидетельствует о снижении барьерной функции нижнего отдела половой системы и о восходящем характере инфицирования у данных больных (Макаров О.В., 2009; Прилепская В.И., 2010; Кисина В.И., 2010; Кира Е.Ф.,2012).

Различные экстрагенитальные заболевания встречались у 65% больных с острым аднекситом. Ведущей патологией у них были болезни органов желудочно-кишечного тракта и различные инфекционно-воспалительные патологические состояния, что создает благоприятные условия для активации микробного фактора и последующего развития воспалительного процесса внутренних половых органов (Добренькая Г.С., 2008; Боровкова Л.В., 2008; Серов В.Н., 2009; А.В. Караулов, 2009).

Пациентки с острым аднекситом отмечали связь развития воспалительного заболевания с такими факторами как переохлождение во время менструации (48%), внутриматочное вмешательство (41%),  смену полового партнера (23%). Сочетание нескольких неблагоприятных факторов риска было в 32,5% наблюдений. В 10% клинических случаев  не удалось выделить факторы, способствующие развитию заболевания. Неспецифические факторы, такие, как переутомление, стрессовые ситуации, отрицательные эмоции, вызывающие  снижение сопротивляемости организма к инфекции отмечены у 60 % больных с острым аднекситом.

Таким образом, результаты ретроспективного исследования показали, что клинико-анамнестические данные пациенток, проживающих в Астраханской области и поступающих в гинекологический стационар с клиникой острого аднексита, мало отличаются от данных, которые отмечаются у больных с указанным заболеванием и проживающих в других регионах нашей страны (Безбах И.В., 2007; Магомедова П.М., 2008;  Товмасян В.М., 2009; М.В. Андреева, 2011)

В практической работе часто ограничиваются исследованием только отделяемого из влагалища. Некоторые авторы считают, что при активном воспалительном процессе микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала является достоверным в установлении этиологии воспалительных заболеваний матки и придатков (Кузьмин В.Н., 2008; Липова У.В., 2008).

В своей работе мы провели сравнительное микробиологическое исследование слизистой влагалища и цервикального канала у пациенток с острым воспалением придатков матки.

По данным лабораторного исследования различная условно-патогенная флора в цервикальном канале и во влагалище встречалась у обследуемых женщин, соответственно, со следующей частотой: стафилококки в 38% и 44%, стрептококки в 28% и 33,6%, кишечная палочка в 29% и в 20%, дрожжеподобные грибы в 42% и 74%,  энтеробактерии в 27% и в 18%, клебсиеллы в 6% и в 1,7%, дифтероиды в 4% и в 14% клинических наблюдениях.

Гарднереллы и трихомонады во влагалище обнаруживались у 28% и 22% пациенток, соответственно.

В материале, полученном из цервикального канала, диагностировали хламидии, гонококки, микоплазмы и уреаплазмы, соответственно в 48%, 19,2%, 32% и 26% клинических наблюдениях.

Изучение видового состава дрожжеподобных грибов показала, что в основном (у 84% пациенток)  обнаруживался вид Candida albicans.

Нами было выявлено, что наиболее частыми возбудителями острых воспалительных придатков матки являются ассоциации анаэробных и аэробных бактерий, а также хламидийная инфекция. Перечисленные монокультуры выделялись в ассоциациях по 3-5 микроорганизмов у одной и той же пациентки. В целом, генитальная микстинфекция наблюдалась у 96%  больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза,  что совпадает с данными других исследователей (Краснопольский В.И., 2009; Балакшина Н.Г., 2010; Уткин Е.В., 2010; Поздняк А.П., 2010; Манухин И.Б., 2011).

Таким образом, приведенные данные показывают, что показатели биологического исследования материала, взятого из влагалища, не всегда совпадают с результатами микробиологического анализа слизистой цервикального канала, что следует учитывать при лечении пациенток с острым аднекситом.

Согласно указанным выше целям и задачам, в представленной работе при проспективном исследовании нами была проведена многогранная клинико-лабораторно-инструментальная оценка эффективности комплексной терапии пациенток с острым аднекситом с применения внутритканевого электрофореза антибиотиков.

Клиническое наблюдение за пациентками в процессе лечение показало, что в основной группе у большинства (95,2%)  больных к 3-м суткам после начала терапии отмечено ослабление болевого синдрома. У пациенток группы сравнения аналогичный положительный терапевтический эффект к указанному времени был достигнут только у 65,4% женщин. Кроме того, у 19% пациенток из этой же группы длительность болевого синдрома составила более 7 суток. К 5-м суткам у 92,3% больных основной группы регистрировали нормальную температуру тела, тогда как в группе сравнения - только у 78,9% пациенток.

Исследования общего и биохимического анализов крови до лечения свидетельствовали, что эти показатели были практически одинаковыми в основной группе и группе сравнения. Показателем, указывающем на воспалительную реакцию, было изменение со стороны белой крови - лейкоцитоз: в основной группе 12,22,1109/л, в группе сравнения 11,530,22109/л со сдвигом влево, повышением СОЭ. Наблюдалась общая тенденция к снижению гемоконцентрационных показателей: уровень гемоглобина составлял 101,44,7 г/л, эритроцитов - 3,540,41012/л, что соответствует анемии легкой степени.

При оценке гематологических показателей после лечения во всех группах больных нормализовались повышенное содержание лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг, показатели СОЭ. У большинства пациенток основной группы к 3-м суткам происходило уменьшение количества лейкоцитов и индекса интоксикации, а именно в 2,1-2,2 раза в сравнении с исходными значениями. В то же время, у больных другой группы нормализация количества лейкоцитов  и индекса интоксикации, в основном, наблюдалась только  к 7-м суткам. Получены также достоверные различия между такими показателями крови, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лимфоцитов и палочкоядерных нейтрофилов у больных из сравниваемых групп в процессе проводимой терапии.  К 5 суткам лечения среднее значение СОЭ в основной группе было достоверно ниже, чем в группе сравнения (8,741,80 мм/ч и 14,411,57 мм/ч соответственно).

Биохимическое исследование сыворотки крови выявило, что уровень общего белка колебался в пределах нормативных значений, не различаясь достоверно в зависимости от метода лечения. Уровень общего билирубина исходно был нормальным в обеих группах и в процессе лечения достоверно не менялся.

Воспалительный процесс в придатках матки сопровождался увеличением концентрации белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, антистрептолизин-О, серомукоид) выше уровня физиологической нормы. При поступлении качественный тест на наличие в крови С-реактивного белка (СРБ) был положителен у 98,5% больных в основной группе и 98,1% в группе сравнения. После лечения уровни С-реактивного белка, серомукоида нормализовались во всех группах. Содержание серомукоида уменьшилось практически в 2 раза у больных основной группы, получавших внутритканевой электофорез.

Приведенные данные общепринятого стандартного лабораторного обследования подтверждают выраженный противовоспалительный эффект внутритканевого электрофореза антибиотика у больных с острым сальпингоофоритом.

Одним из разделов исследовательской работы было изучение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у пациенток с острым сальпингоофоритом. После проведения анализа данных литературы по лабораторной и клинической цитохимии мы предположили, что контролировать противовоспалительное лечение в определенной степени можно путем изучения процесса внутриклеточного метаболизма у пациентки. Известно, что метаболические нарушения в организме отражаются на ферментативном статусе лимфоцитов (Разуваева Ю.В., 2006; Дука К.Д., 2007; Писарева И.В., 2007; Семеноваа Г.Ф., 2007; Кушхова Ш.К., 2010). Поэтому для проверки своих рассуждений мы впервые в клинической практике изучили активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов крови (СДГ и α-ГФДГ) у пациенток с острым воспалением придатков матки.

Результаты проведенного исследования показали, что у пациенток контрольной группы (т.е. клинически здоровых женщин) наблюдается достаточно высокая (в сравнении с другими группами) активность митохондриальных энергообразовательных процессов. У пациенток с острым аднекситом имеется большая вариабильность (разброс) значений окислительно-восстановительных ферментов. В каждой из указанных групп (основной и сравнения) были как пациентки с низкой активностью СДГ и α-ГФДГ, так и те, у которых обнаруживались разнонаправленные значения указанных дегидрогеназ. Например,  у некоторых больных на фоне достаточной активности СДГ отмечена сниженная активность α-ГФДГ и наоборот, у других на фоне низкой активности СДГ определялась относительно высокая активность α-ГФДГ. Кроме того, в этих группах были и пациентки с низкой активностью СДГ и α-ГФДГ (табл.1).

Таблица. 1.

Цитохимические показатели активности СДГ и α-ГФДГ

в лимфоцитах обследованных пациенток до начала лечения

Группы	Цитохимические показатели (число гранул на 1 лимфоцит)
	СДГ		α-ГФДГ
	М + m	Интервал значений	М + m	Интервал значений
Основная (n=120)	10,50 + 0,98 р<0,05	4,50 - 16,50	5,25 + 0,75	2,88 - 8,85
Сравнения (n=110)	9,50 + 1,20 р<0,05	4,12 - 17,00	5,52 + 1,02	2,95 - 8,50
Контрольная (n=100)	15,21 + 1,60	13,50 - 18,25	6,98 + 1,20	5,70 - 9,45

Примечание: р - достоверность относительно показателей контрол. группы.

Результаты проведенного исследования показали, что судить о наличии воспалительного процесса по данным ферментативной активности лимфоцитов капиллярной крови, в виду большой вариабельности значений окислительно-восстановительных ферментов не представляется возможным. Однако, определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов можно использовать для контроля за эффективностью лечения пациенток с острым воспалением придатков матки (табл.2).

Рис. 2. Цитохимические показатели активности СДГ и -ГФДГ  в лимфоцитах обследованных в динамике проводимой терапии (гранул/лимф.).

Динамическое наблюдение за пациентками групп сравнения показывало, что комплексная терапия с использованием внутритканевого ионофореза способствовало более быстрому достижению высокой ферментативной активности лимфоцитов у пациенток основной группы, в сравнении с пациентками, у которых не использовалась данная процедура.

Кровь, как и любая биожидкость, способна к кристаллизации. Структурно-оптические свойства крови характеризуют состояние гуморальных систем организма и изменяются при различных патологических состояниях (Шабалин В.Н., 2007; Шатохина С.Н., 2010).

В клинике внутренних и инфекционных болезней хорошо изучены структуры твердой фазы сыворотки крови (Максимов С.А., 2007; Обухова Л.М., 2007; Стрельцова Е.Н., 2010; Занозина О.В., 2010; Дасаева Л.А., 2012). В то же время имеются единичные работы,  в которых изучаются морфологические свойства сыворотки крови для диагностики и прогноза патологических состояний в акушерстве и гинекологии (Дикарева Л.В., 2007; Шварев Е.Г., 2007; Сергеева А.И., 2011).

Результаты исследования системного структуропостроения фации (тонкой пленки, образующейся после высыхания) показали, что у клинически здоровых женщин морфологическая картина фации имела умеренный уровень структуропостроения и радиально-симметричный рисунок (рис.3).

Рис. 3. Фрагмент фации сыворотки крови: умеренный уровень структурирования и радиальная симметрия основных морфологических показателей (секторов, отдельностей, конкреций); х 20

Можно предположить, что умеренный уровень структуропостроения и радиально-симметричный рисунок фации сыворотки крови, который наблюдался у клинически здоровых женщин, свидетельствует о наличии устойчивого комплекса адаптационных реакций организма к факторам внешней и внутренней среды.

Проведение морфологического исследования у пациенток с острым аднекситом до и в процессе лечения показало, что у 30% больных женщин наблюдался низкий уровень структуропостроения и отсутствие радиально-симметричного рисунка (рис.4).

Рис. 4. Фрагмент фации сыворотки крови: низкий уровень структурирования и отсутствие радиальной симметрии основных морфологических показателей;  х 20

Возможно, что нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов организма со срывом адаптации отражалось в морфологической картине сыворотки крови у этих пациенток.

Однако у большинства (70%) больных до начала лечения и у всех пациенток в период проведения терапии имелись другие морфологические картины строения фации сыворотки крови, которые систематизировать по вариантам не представлялось возможным. Из наиболее часто встречаемых следует отметить появление лязыковых структур в периферической зоне и трехлучевых трещин. В тоже время следует отметить, что по окончании лечения, т.е. в период выздоровления у 60% пациенток с острым воспалением внутренних половых органов морфологическая картина фации приближалась к умеренному уровню структуропостроения и радиально-симметричному рисунку, который наблюдается у клинически здоровых женщин.

В последние годы в своей практической работе акушеры и гинекологи все чаще используют такие инструментальные методы исследования, как эхографию и допплерометрию (Никитина Ю.М., 2004; Гажонова В.Е., 2005; Медведев М.В., 2007; Титченко Ю.П., 2010). К положительным свойствам современных функциональных методов можно отнести их объективность, информативность, безвредность, неинвазивность (Хачкурузов С.Г., 2004; Озерская И.А., 2010; Мерц Э., 2011; Дражина О.Г., 2011).

Анализ результатов ультразвукового исследования наблюдаемых нами пациенток показал, что купирование воспалительного процесса сопровождается позитивной динамикой эхографических данных. У больных, получавших  внутритканевой электрофорез антибиотиков, положительные изменения были более значимы и достоверно отличались от показателей группы сравнения. Так у 63% и 85% пациенток соответственно на 3 и 7 сутки пребывания в стационаре, у которых в комплексном лечении использовался ионофорез, по данным сонографии,  отмечалось уменьшение размеров придатков матки, чёткость контуров, улучшение структуры в виде значительного уменьшения гипоэхогенности и количества мелкодисперсных эхонегативных включений, объема "свободной" жидкости в прямокишечно-маточном углублении.

Следует отметить, что почти у половины (49%) пациенток группы сравнения, по окончании курса лечения отмечено статистически достоверное сохранение сонографических признаков воспаления на фоне клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Указанные данные инструментального обследования свидетельствуют о недостаточно стойкой ремиссии заболевания, что в дальнейшем может привести к хронизации патологического процесса и возникновению рецидива, а также формированию синдрома хронических тазовых болей и гормональных нарушений.

Анализ данных допплерометрии показал, что при остром воспалительном процессе в сосудах яичников происходит повышение скорости кровотока, а также повышение индексов сосудистого сопротивления. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей, которые также указывают на повышение сопротивления  сосудистого русла сосудов  при воспалительном процессе (Медведев М.В., 2000; Зыкин Б.И., 2000;  Абдуллаев Р.Я., 2009; Буланов М.Н., 2012).

В период наблюдения за больными мы отметили тенденцию к снижению периферического сопротивления в яичниковой артерии в процессе проводимой терапии, а также компенсацию локального кровообращения (рис.5). 

Более быстрые положительные изменения по данным допплерометрического исследования отмечались у пациенток основной группы, чем у больных группы сравнения (рис. 6).

Следует отметить, что за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов происходит улучшение микроциркуляции органов и тканей, что создает благоприятные условия для попадания лекарственного препарата в очаг  воспаления.

Отмечено, что показатели допплерометрии, характеризующие динамику течения воспалительного процесса у больных с острым аднекситом коррелируют (r=0,45 связь прямая, средняя) с показателями ультразвукового исследования и клиническими проявлениями.

Рис.5. Изменение скоростей интраовариального кровотока у пациенток с острым аднекситом в процессе проводимой терапии.

Рис.6. Изменение сосудистого сопротивления в  сосудах яичников у пациенток с острым аднекситом в процессе проводимой терапии.

В последние годы в различных областях медицины для диагностики нарушений микроциркуляции стал широко использоваться метод лазерной допплерофлоуметрии. Так, достаточно хорошо изучены возможности ЛДФ в стоматологии (Белоусова М.А., 2002; Воложин А.И., 2003), гастроэнтерологии (Брискин Б.С.,2003; Винник Ю.С., 2004), кардиологии (Буркин И.А., 2001;  Маколкин В.И., 2005), травматологии и ортопедии (Крупаткин А.И., 2004; Мазуркевич Е.А., 2005) и очень мало в гинекологии (Габидуллина Р.И., 1999). Известно, что воспалительный процесс придатков матки вызывает значительные изменения регионарного кровообращения. Наши исследования (рис.7) показали, что параметры микроциркуляции кожи, определенные методом ЛДФ у больных острым сальпингоофоритом, имеют различия в зависимости от наличия или отсутствия заболевания.

Рис.  7. Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм точке V-3

у пациенток до начала терапии

Проведенная противовоспалительная терапия была эффективной и способствовала снижению перфузии крови, повышала резервные  возможности кровотока, нормализовала реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители. Это все находило отражение на ЛДФ-граммах. (табл. 2).

Из результатов нашего исследования следует, что, наряду с другими методами,  с помощью  проведения ЛДФ у пациенток с острым аднекситом можно  оценивать эффективность лечения. Следует отметить, что на фоне внутритканевого электрофореза антибиотика положительные изменения показателей микроциркуляции наступали быстрее, чем при проведении стандартной терапии.

Таблица.  2.

Показатели ЛДФ-грамм точке V-3  у пациенток

в динамике наблюдения

Параметры	Основная группа  (n=120)			Группа сравнения  (n=110)
	До ечения	На 5 день терапии	На 10 день терапии	До ечения	На 5 день терапии	На 10 день терапии
М,перф.ед.	13,48 0,59	13,75 0,55	13,95 0,35	14,00 0,65	13,70 0,80	13,85 0,60
СКО,перф.ед	4,34 0,15	4,50 0,45	4,60 0,25	4,05 0,54	4,20 0,65	4,50 0,45
К вар.,%	32,2   2,11	33,80 0,70	34,02 1,02	29,15 1,10	32,20 0,60	33,10 0,95
Эндотели альные колебания	12,3 0,5	16,90 0,70	17,50 0,95*	11,90 0,60	16,30 1,00	16,90 1,20*
Нейроген ные колебания	15,0 0,72	19,05 0,55	19,45 0,95*	15,70 0,45	18,30 0,85	19,20 1,00*
Миоген ные колебания	16,28 0,82	16,55 0,70	16,95 0,50	15,20 0,85	16,05 0,40	16,85 0,60
Дыхатель ные колебания	11,05 0,54	10,95 0,60	10,45 0,35	11,30 0,52	10,90 0,80	10,20 0,40
Сердечные колебания	7,15 0,15	6,85 0,20	6,64 0,04*	7,00 0,10	6,80 0,30	6,50 0,10*

В заключение следует отметить, что средняя продолжительность пребывания в стационаре  больных основной группы составила 7,31,5 дня, в группе сравнения этот показатель был больше -10,21,9 дня.

Таким образом, проделанная нами научно-исследовательская работа, при которой помимо общеклинической оценки использовался широкий комплекс современных лабораторных и инструментальных методов исследования, показала, что комплексное лечение с использованием внутритканевого электрофореза антибиотиков больных с острым воспалением придатков матки высокоэффективно и способствует снижению затрат на лечение и уменьшению сроков пребывания пациенток в стационаре.

Выводы

1. Установлено, что определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у больных с острым аднекситом можно использовать для контроля за эффективностью лечения. При эффективно проведенной терапии показатели  сукцинатдегидрогеназы находятся в диапазоне 13,20 - 18,50 гранул/лимф., а значения альфа-глицерофосфатдегидрогеназы -  5,60 - 9,50 гранул/лимф.
2. Морфологическая структура фации сыворотки крови у пациенток с острым аднекситом  имеет четкие отличия от клинически здоровых женщин и характеризуется низким уровнем структуропостроения и отсутствием радиально-симметричного рисунка.
3. При остром воспалительном процессе в сосудах яичников происходит повышение скорости кровотока (V max - 55.1см/с, V min -21,6 см/с), а также повышение индексов сосудистого сопротивления (RI - 0.79, PI - 1,2). В процессе проводимой комплексной терапии наблюдается снижение в 1,5-2 раза периферического сопротивления в яичниковой артерии, а также восстановление общей гемодинамики сосудов малого таза.
4. Изучение состояния микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза свидетельствует о снижении как базальных показателей, так и активных  механизмов регуляции кровотока. Проведенная терапия с применением внутритканевого электрофореза антибиотиков способствует снижению перфузии крови, повышает резервные возможности кровотока, нормализует реакцию микроциркуляторного русла на внешние раздражители.
5. Разработанный способ комплексного лечения пациенток с острым воспалением придатков матки клинически высокоэффективен, приводить к быстрой нормализации лабораторных показателей и инструментальных данных,  сокращает длительность стационарного лечения.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности комплексного лечения, предупреждения осложнений и рецидивов заболевания пациенткам с острым аднекситом рекомендуется назначать внутритканевой электрофорез антибиотика. Процедуры проводятся аппаратом Поток-1 через 30 минут после начала внутривенного ведения антибиотиков. Электроды располагаются продольно в предполагаемой проекции органов малого таза. Плотность электрического тока подбирают индивидуально по субъективнымаощущениям (незначительное покалывание под одним из электродов) - в пределах 0,015-0,04 мА / сма2.аПродолжительность воздействия составляет 25 минут ежедневно. Процедуры проводятся с опорожненным мочевым пузырем в положении лежа на спине.

2. Для диагностики метаболических расстройств и оценки эффективности проводимой терапии целесообразно у пациенток с острым воспалением придатков матки определять активность митохондриальных ферментов (сукцинатдегидрогеназа и альфа- глицерофосфатдегидрогеназа) в лимфоцитах периферической крови.

3. Для определения микроциркуляторных расстройств и мониторинга эффективности проводимой терапии необходимо у пациенток с острым аднекситом использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии кожных покровов в акупунктурной точке V-3.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пахилова Е.В. Результаты лечения акушерского перитонита и сепсиса / Е.В. Пахилова, С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, А.В. Буров // Материалы 7 Поволжской научно-практической конференции Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин. - Астрахань: АГМА, - 2003. ЦС.161-162.
2. Пахилова Е.В. Результаты лечения гинекологического перитонита / Е.В. Пахилова, С.П. Синчихин, А.В.Буров. //  Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, - 2007, - Т. 35. - С.152.
3. Пахилова Е.В. Значение морфологического исследования сыворотки крови в оценке проводимой противовоспалительной терапии / Е.В. Пахилова, С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, А.В. Буров // Материалы  IV съезда акушеров-гинекологов России. -  М., - 2008. - С. 445-446.
4. Пахилова Е.В. К вопросу об оптимизации лечения острых воспалительных заболеваний половых органов у женщин / Е.В. Пахилова, С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, А.В. Буров//  Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, - 2008, - Т. 37(LXI). - С. 99-100.
5. Пахилова Е.В. Возможности использования иммунохимических и морфологических  методов исследования в акушерстве и перинатологии / С.П. Синчихин, М.Е. Синчихина, З.Т. Наврузова, Э.У. Лечиева, Е.В. Пахилова // Астраханский медицинский журнал. - 2008, - Т.1, №3. - С.85.
6. Пахилова Е.В. Внутритканевой ионофорез в лечении острого аднексита, осложненного пельвиоперитонитом / Е.В. Пахилова, С.П. Синчихин, А.В. Буров // Материалы 12 Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин.- Волгоград, - 2008. - С.143.
7. Пахилова Е.В. Эмпирическая антимикотическая терапия у пациенток с острым воспалением придатков матки / Е.В. Пахилова, С.П. Синчихин, А.В. Буров // Астраханский медицинский журнал. - 2009. - №1. - С.55.
8. Пахилова Е.В. К вопросу о возбудителях воспалительных заболеваний органов малого таза (краткий обзор литературы) / Е.В.Пахилова, С.П. Синчихин, О.Б.Мамиев, А.В.Буров // Журнал практического врача акушера-гинеколога. - 2010. - №1. - С.15-17.
9. Пахилова Е.В. Микробиологическая оценка состояния влагалища и цервикального канала у пациенток с острым аднекситом / Е.В. Пахилова, С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, А.В. Буров // Материалы 4 Регионарного научного форума л Мать и дитя. - М., 2010. - С.403-405.
10. Пахилова Е.В. Некоторые современные аспекты этиологии, клинической картины и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки / Е.В. Пахилова, С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, А.В. Буров //  Гинекология. - 2010. - Т.12, №5. - С.20.
11. Бурова Е.В. Перспективы применения внутритканевого электрофореза в лечении острого воспаления придатков матки / Е.В. Бурова, С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, А.В. Буров, Г.М. Кудрицкая // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - №2. -  С.173.
12. Пахилова Е.В. Клиническая оценка эффективности применения внутритканевого электрофореза антибиотиков в лечении острого аднексита / Е.В. Пахилова, С.П. Синчихин, А.В. Буров, О.Б. Мамиев // Материалы 6 Регионарного научного форума л Мать и дитя. - М., - 2012. - С.205-206.
13. Бурова Е.В. Микробный пейзаж слизистой влагалища и шейки матки при остром аднексите и пельвиоперитоните / Е.В. Бурова, С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, А.В. Буров //  Вестник Российского университета дружбы народов. - 2012. - №5. - С. 204.
14. Бурова Е.В. Эхография в мониторинге лечения острого воспаления придатков матки / Е.В. Бурова, С.П. Синчихин, А.В. Буров, В.А. Иванников. // Научно-практическая конференция Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Пятигорск, - 2012. - С.40-43.
15. Бурова Е.В. Применение сонографического исследования при оценке комплексной противовоспалительной терапии острого аднексита / Е.В. Бурова, С.П. Синчихин, А.В. Буров, В.А. Иванников // Астраханский медицинский журнал. - 2012, - Т.10,  №4. -  С.21-24.

  Список сокращений

α-ГФДГ - альфа-глицерофосфатдегидрогеназа

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВМС - внутриматочная спираль

ЗПП - заболевания, передающиеся половым путем

ОВЗПМ Ц  острые воспалительные заболевания придатков матки

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЧСС - частота сердечных сокращений

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине