Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

 

Алиев Магомед Алиевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КСЕНОСПЛЕНОТЕРАПИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Махачкала - 2010

 

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования  Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,  Сафаров

профессор Сахрудин Юсупович

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, 

профессор  Дибиров Магомедбег Дибирович,

доктор медицинских наук,

профессор  Аскерханов Гамид Рашидович,

доктор медицинских наук,

профессор  Магомедов Мухума Магомедович. 

Ведущая организация: ФГУ Институт хирургии  им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий. 

 

Защита диссертации состоится л21 апреля  2011  года в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 при ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина,1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Дагестаннская гонсударственная медицинская академия ФАЗ СР (г. Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1).

Автореферат разослан 6 декабря  2010 года.

 

Учёный секретарь  диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев М.Р.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Хирургическая инфекция является одной из важнейших проблем современной медицины. Значимость её обусловлена широким распространением гнойно-воспалительных заболеваний, частота которых не уменьшается, а имеет тенденцию к возрастанию (Кузин М.И., Костюченок Б.М.,1990; Абаев Ю.К., 2005, 2007). Больные с этой патологией составляют более трети среди всех больных хирургического профиля. Послеоперационные гнойные осложнения наблюдаются у 10-12%, а  летальность - более 20% среди всех больных хирургического профиля. Тяжесть состояния больных и исход гнойных заболеваний зависит от вирулентности микрофлоры, выраженности эндогенной интоксикации (ЭИ), длительности и вида органной недостаточности,  нарушений иммунологической защиты больного (Чечеткин А.В., Цыбалюк Г.Н., 2004; Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.А., 1988, 2008).

Гнойные заболевания приводят к  поражению основных звеньев гомеостаза, угнетая  функции детоксицирующих органов  и систем, что в свою очередь становится одной из главных причин накопления в организме вторичных эндотоксинов,  оказывающих прямое токсическое действие (Береснев А.В., Гримайло С.В., 1988; Власов А.П., Крылов В.Г., Григорьев Т.И., 2010).

В этих условиях поиск эффективных методов лечения неспецифической хирургической инфекции (НХИ),  направленных на коррекцию иммунных нарушений, стимуляцию  детоксикационного потенциала организма, подавление жизнедеятельности микроофлоры и стимуляцию регенеративных процессов является вполне актуальной.

Известно, что селезёнка содержит 60% ретикулоэндотелия и 30% её объёма занимает лимфоидная ткань, которая самой природой предназначена для нейтрализации микроорганизмов. Доказано,  что она источник большого количества биологически активных веществ. Клетки её вырабатывают опсонины (тафтсин, фибронектин, и др.),  большой комплекс цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ 10, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон-гамма) и другие пептиды - регуляторы иммунной системы организма (Шумаков В.И., Цыпин А.Б., Сафаров С.Ю.,1994; Шапкин Ю.Г., Киричук В.Ф., Масляков В.В., 2004; Стяжкина С.Н., Чеброва М.Л.,Чекрненкова Е.Л. 2006;  Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Петерс Т.Э. и др. 2008).

В связи с вышеизложенным, представляется перспективным использование различных вариантов ксеноспленотерапии  (экстракта, перфузата, гомогената донорской селезёнки и экстракорпоральное подключение цельной селезёнки (ЭКПДС)  в комплексном лечении НХИ, в том числе у больных с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы (СДС).  Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО л ДГМА ФАЗ СР. Номер госрегистрации темы диссертации - 01200601323.

Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных с НХИ, путём использования различных вариантов ксеноспленотерапии.

Для достижения поставленной цели было намечено решить следующие задачи:

1.Изучить бактериосорбционные, бактерицидные  и биостимулирующие свойства селезёнки.

  2.Исследовать в динамике клинические,  микробиологические, цитологические, морфологические изменения, происходящие в ране при  местной ксеноспленотерапии.

3.Определить влияние ксеноспленотерапии на гнойно - некротические очаги у больных  сахарным диабетом.

4.Усовершенствовать методы хирургического лечения и изыскать пути улучшения результатов лечения  больных с синдромом диабетической стопы.

5.Разработать и апробировать методы лечения синдрома диабетической стопы,  осложнённого эндогенной интоксикацией.

6.Изучить отдалённые результаты ксеноспленотерапии больных с НХИ.

Научная новизна результатов исследования. Экспериментально и клинически  обоснована целесообразность применения ксеноспленотерапии в комплексном лечении  местной гнойной инфекции. 

Усовершенствована методика  лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом.

Разработана методика лечения глубоких  гнойно-некротических ран.

Оптимизирован хирургический  доступ при поражении дистальных отделов стопы у  больных с СДС.

Предложены и научно-обоснованы варианты лечения эндогенной интоксикации у больных с СДС.

Показано, что при использовании ЭКПДС и внутривенной ксеноспленоперфузии больным с НХИ, осложнённой эндогенной интоксикацией,  происходит существенное снижение явлений гнойной  интоксикации, сравнительно быстрая  нормализация гомеостаза организма  и соответственно,  улучшение результатов  лечения.

Разработана и апробирована трёхэтапная методика лечения СДС,  осложнённого гнойной  интоксикацией.

Практическая значимость результатов работы. Теоретически обоснованы и клинически апробированы различные методы  спленотерапии у 200 больных, в том числе и у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета и синдромом диабетической стопы. Предложенные варианты использования препаратов донорской селезёнки доступны, несложны и могут быть рекомендованы для применения в практическом здравоохранении. Путём анализа результатов наблюдений детально разработаны показания, противопоказания  к  их применению.

Клиническое применение данных методик позволяет уменьшить степень тяжести течения раневого процесса, повысить биостимулирующие свойства организма, сократить сроки лечения и снизить летальность.

Основные положения,  выносимые на защиту

1. Местная ксеноспленотерапия приводит к сравнительно быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротических субстанций, уменьшению бактериальной обсеменённости, улучшению показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, раннему появлению и созреванию клеток грануляционной ткани,  сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
2. Внутривенная спленоперфузия и подключение цельной донорской селезёнки больным с НХИ приводит к уменьшению явлений ЭИ, оказывает биостимулирующий эффект.
3. Использование различных вариантов спленотерапии у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета способствуют относительно быстрому отграничению гнойно-некротического процесса, уменьшению явлений гнойной интоксикации, улучшению иммунного гомеостаза, снижению числа высоких ампутаций и летальности.
4. Разработанная трёхэтапная методика  лечения больных с СДС, осложнённого гнойной интоксикацией позволяет значительно улучшить результаты лечения этих больных, снизить количество  осложнений и летальности.

ичное участие автора в получении результатов исследования

Автор лично устанавливал цели и задачи работы, разрабатывал методы исследования, выполнял их.

Всех больных с гнойными ранами, анализированных в диссертации, лично обследованы и оперированы соискателем. Изготовление ксеноспленопрепаратов и их применение в клинике осуществлено лично соискателем. Анализ полученных результатов, их статистическая обработка, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнено лично автором.

Внедрение  результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику в Республиканских отделениях хирургической инфекции и колопроктологии в муниципальной больнице № 1 (г. Махачкала), в муниципальной поликлинике № 1 (г. Махачкала), о чем имеются акты внедрения.

  Материалы диссернтанции используются в педагонгинческом процессе на кафедре хирургии стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО Дагнгосмендакандемия ФАЗ СР.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: Всероссийской конференции по ранам и раневой инфекции, (Москва, 1991); Республиканской научно-практической конференции Новое в хирургии Дагестана (Махачкала, 1997);  Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию проф. М. О. Махачева (Махачкала, 1998);  3-й Всероссийской научно-практической конференции Эфферентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике (Ижевск, 1998); Всероссийской конференции хирургов с международным участием (Ижевск, 2004); Международном хирургическом конгрессе Новые технологии в хирургии (Ростов - на Дону, 2005);  Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию член-корр. АМН, проф. Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2005); 16-м съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006);  Всероссийской конференции ангиохирургов (Ростов-на-Дону, 2006);  Республиканской конференции Новое в хирургии Дагестана (Махачкала, 2009);  межкафедральной научной конференции ДГМА, л14 января 2010 г.; Заседании общества хирургов Дагестана  26.01.10 г. 

Публикации. По теме диссертации опубликовано 105 научных работ, в том числе 4 работы - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. По теме диссертации получены: 3 патента на изобретения и 12 удостоверений на  рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения,  выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 150 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 38 рисунками.

               Содержание работы.

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы основана на анализе результатов лечения 300 больных, находившихся на лечении с 1995 по 2008 гг.  в отделении хирургической инфекции МБ №1 г. Махачкалы. Из них мужчин было 120(40%), женщин-180(60%). Больные  по нозологическим формам и методу лечения распределены на 2 группы - основная (200 больных) и контрольная (100 больных).

Критерии включения больных в исследование:

1. Информированное согласие пациента на участие в исследовании.

2. Наличие гнойной раны после вскрытия абсцесса, флегмоны, карбункула.

3. Наличие трофической язвы.

4.Наличие гнойной раны после вскрытия абсцесса, флегмоны, карбункула у больных с  СД.

5.Больные с СДС.

6. Возраст больных 15-80 лет.

Критерии исключения больных из исследования:

1. Тяжёлая декомпенсированная сердечная и лёгочная патология.

  2. Нежелание больного участвовать в настоящем медицинском исследовании.

После принятия решения о включении пациента в исследование (по представленным выше критериям включения и исключения) проводилось распределение его в одну из групп сравнения.

Рандомизация при формировании групп сравнения оказалась достаточно эффективной, что подтверждается относительной сопоставимостью групп по возрасту, полу и характеру патологии.

Основная и контрольная  группы подразделены на 3 подгруппы:

1) 80 больных с гнойными ранами, в лечении которых наряду с общепринятыми средствами использовали различные варианты ксеноспленотерапии: гомогенат, перфузат, ЭКПДС; в контрольную группу вошли 40 больных.

2) 40 больных с синдромом диабетической стопы; контрольная группа составила 20 больных.

3) 80 больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета; контрольная группа составила 40 больных.

67 больных поступили в клинику с ранами после вскрытия гнойно-воспалительных очагов в поликлинике или в других клиниках. В это число входили и больные с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами. Остальным больным выполнено оперативное вмешательство под общим или местным обезболиванием.

Операция заключалась в следующем: гнойный очаг вскрывался широким продольным разрезом по месту наибольшей флюктуации, карбункулы широко иссекались. Полость гнойника освобождали от гноя и некротических тканей, промывали раствором фурацилина 1:1000 и 3% раствором перекиси водорода. Дренировали таким образом, чтобы не оставались замкнутые полости и карманы, обеспечивали достаточный отток раневого экссудата.

При гангрене пальца стопы выполняли ампутацию пораженного пальца с резекцией головки плюсневой кости и иссечением сухожилия, по разработанной нами методике, под проводниковой или внутривенной  анестезией.

  В основной группе больных в комплексном лечении раневого процесса местно использованы гомогенат  и перфузат ксеноселезёнки, по  методикам, разработанными нами (патенты РФ № 1801488 , № 2257211 и №2313352). Больным с обширными гнойно-некротическими процессами, осложнёнными тяжёлой эндогенной интоксикацией  наряду с местной спленотерапией  использовали внутривенное введение перфузата селезёнки  и ЭКПДС.

После оперативного вмешательства лечение раневого процесса у больных контрольной группы проводили с использованием протеолитических ферментов, водорастворимых мазей, гипертонических растворов, лазерного облучения и т.д.

Всем больным основной и контрольной групп по показаниям проводили антибактериальное лечение с учётом чувствительности  флоры к антибиотикам, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и симптоматическую терапию, включая переливание  компонентов крови и кровезаменителей.

Развитие синдрома эндогенной интоксикации является следствием тяжёлого гнойного процесса, в результате которого в организме накапливается избыточное количество  промежуточных и конечных метаболитов, оказывающих токсическое действие на функциональное состояние важнейших систем организма. В первую очередь поражается те органы и системы, которые ответственны за связывание, обезвреживание и выведение эндотоксинов из организма. С учётом этих данных 42-м больным с обширными гнойно-некротическими процессами,  наличием клинико-лабораторной картины  ЭИ, с целью детоксикации,  местное лечение дополнено внутривенной спленоперфузией  и ЭКПДС.

При оценке эффективности проводимой терапии учитывали общие и местные клинические критерии: общее состояние и самочувствие больных, температуру тела, пульс и уровень А/Д, интенсивность симптомов воспаления, степень гиперемии окружающих рану кожи и инфильтрация мягких тканей, характер и количество раневого отделяемого, сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, сроки появления грануляций и их активность, сроки появления эпителизации и окончательного заживления раны,  сроки  пребывания больных в стационаре. Эффективность  ксеноспленотерапии оценивали наряду с клиническим течением раневого процесса результатами лабораторных исследований, микробиологическими, цитологическими и морфологическими изменениями, происходящими в ране. Изучали  также в динамике фагоцитоз и её завершённость, сроки сокращения объёма ран, ЛИИ. У больных с синдромом диабетической стопы наряду с клинической симптоматикой, мы оценивали следующие показатели: динамика сахара крови и мочи, реографический индекс (РИ), систолический индекс давления (СИД), кожно-температурный продольный градиент (КТПГ), показатель транскутанного напряжения кислорода (РО2) и  индекс лодыжечнего систолического давления (ИЛСД).

Статистическая обработка данных произведена с использованием прикладных компьютерных программ статистической обработки базы данных DBASE, STATGRAF и STAT4, а также SPSS версия 7.5. Для расчётов использованы статистические методы оценки различий средних величин при помощи  t-критерия Стьюдента, Mann-Whitney U. Для оценки достоверности результатов проводилось вычисление показателей чувствительности, специфичности и достоверности  с применением соответствующих формул и использованием 4-х польной таблицы, применяемой для  исследования типа случай-контроль (M.J.Campbell, 1966.).

Клинические исследования  у больных с гнойными ранами показали, что при применении ксеноспленотерапии очищение ран у больных основной группы происходило на 5,23 0,3 сутки, грануляции появлялись на 6,37 0,3 сутки, эпителизация начиналась на 8,64 0,36 сутки, средний койко-день составил 12,9 0,37 сутки.

В контрольной группе эти показатели составили соответственно -  6,10,42 , 9,49 0,63 , 12,3 0,62 и 17,8 1,12 сутки. Таким образом,  средние сроки лечения больных основной группы сократились на 5 суток (28%). Следует отметить также, что после полного заживления раны выписались 52(82%)  больных основной группы и 19(58%)  больных контрольной группы (табл.1).

Таблица 1.

Результаты лечения больных с гнойными ранами.

Группы	Число больных	Сроки очищения ран		Сроки появления грануляц.	Сроки начала эпит.	Средний к/день.	Состояние ран при выписке.
		Сутки					Эпител.	Грануляция
Основная	63	5,23 ±0,37	6,37 ±0,3		8,64±0,36	12,9 ±0,37	52(82%)	11(18%)
Контрольная	33	6,13 ±0,42	9,49 ±0,63		12,3 ±062	17,8 ±1,12	19(58 %)	14 (42%)

У 12 больных  с гнойными ранами отмечена клинико-лабораторная картина ЭИ. Этим больным местное лечение дополняли ЭКПДС и внутривенной спленоперфузией с учётом степени ЭИ. При 1 степени эндогенной интоксикации (5 больных) использовали внутривенное введение спленоперфузата, при 2-3 степенях (7) - ЭКПДС.

Оценивая  результаты проведения ЭКПДС и внутривенной спленоперфузии, следует отметить, что уже с первых суток наблюдался чёткий клинический эффект, который усиливался с течением времени:

1.Стабилизировались температура тела и частота пульса на 1-4 сутки;

2.Нормализовались показатели  уровня белка, белковых фракций, фибриногена, креатинина и мочевины;

3.Нормализовалось количество лейкоцитов, улучшались другие показатели в клинической формуле крови, уменьшался ЛИИ;

4.Снижался степень эндогенной интоксикации, стабилизировались показатели иммунной системы организма.

ЭКПДС и внутривенная спленоперфузия приводили к стимуляции биореактивности организма, снижению активности заболевания, постепенной нормализации всех клинико-лабораторных показателей и выздоровлению.

Если к 3-4 суткам после ЭКПДС и внутривенной ксеноспленотерапии не отмечалось улучшения и положительной динамики  целого ряда параметров, не отмечено положительных сдвигов в клинической формуле крови, уменьшения ЛИИ, то этим больным повторно подключали донорскую селезёнку.

ечение больных с трофическими язвами в обеих группах проводили комплексно с включением антикоагулянтов, антигистаминных средств, антиоксидантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию тканей, общеукрепляющую и симптоматическую терапию.

Уже после 2-х аппликаций гомогената селезёнки у большинства больных отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома, стихание воспалительных процессов, исчезал зуд и чувство тяжести в конечности, уменьшался отёк ног. Улучшалось и общее состояние больных, появлялся аппетит, нормализовался сон и жизненный тонус, они становились более активными. Через 3-4 аппликаций ксеноселезёнки  язвы полностью очищались от некротических тканей, появлялись жизнеспособные, активные грануляции. Последующее лечение приводило к стабилизации эффекта, прогрессивному стиханию воспаления, уменьшению отделяемого из язвы, оживлению краевой и очаговой эпителизации.

Показатели заживления трофических язв составили: очищение язв  в основной группе происходило на 7,10 0,19 сутки, грануляции появлялись на 8,17 0,19 сутки, эпителизация начиналась на 12,59 0,23 сутки. Заживление язвы происходило на 24,170,46 сутки. В контрольной группе очищение  язв происходило на 14,790,79 сутки, грануляции появлялись на 17,79 0,81 сутки, эпителизация начиналась на 20,74 0,81сутки, средний койко-день составил 35 1,09 сутки. В основной группе язвы полностью зажили перед выпиской у 12(70%)  больных, в контрольной- у 3(42%)больных (табл.2).

Таким образом, сроки лечения язв при использовании спленотерапии сократились по сравнению с контрольной группой на 32% .

Таблица 2.

Результаты лечения  больных с трофическими язвами.

Показатели	Р	Основная группа	Контрольная группа
Число больных		17	7
Сроки очищения	Р<0,001	7,10+0,19	14,79+0,71
Сроки появления грануляций	Р<0,001	8,17+0,19	17,79+0,81
Сроки начала эпителизации	Р<0,001	12,59+0,23	20,74+0,81
Средний койко день	Р<0,01	24,17+0,46	35,00+1,09
Состояние ран при выписке: а)эпителизация		12 (70%)	3 (42%)
б) грануляции		5(30%)	4 (58%)

Проведённые микробиологические исследования показали, что у больных основной группы происходит ускоренное очищение раневой поверхности от микрофлоры и соответственно раннее заживление ран. Так, на 3 сутки у больных основной группы микрофлора высевалась у  83% больных, в то время как у больных контрольной группы этот показатель составил 88%. На 7 сутки высеваемость микрофлоры составило в основной группе- 62,4%, в контрольной группе- 82%. На 10 сутки лечения  микрофлора не обнаружено у 65% больных основной группы и 40% контрольной группы  (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика микрофлоры гнойных ран в исследуемых группах.

Группы больных	Число больных и % высеваемости
	До лечения	3 сутки лечения	7 сутки лечения	10 сутки лечения
Основная	63(100%)	52(83%)	39(62,4%)	22(35%)
Контрольная	33(100%)	29(88%)	27(82%)	20(60%)

При сравнении результатов лечения  больных основной и контрольной групп отмечено раннее очищение раневой поверхности от микробных тел при использовании ксеноспленотерапии, что подтверждают наши исследования о хороших антибактериальных свойствах селезёночной ткани.

Резюмируя бактериологические исследования можно сказать, что при лечении ран препаратами ксеноселезёнки происходят значительные изменения, как в качественном, так и в количественном составе раневой микрофлоры. В течение 4-5 суток при использовании ксеноселёзенки  около 20 % ран становятся стерильными, в остальных ранах значительно  уменьшается число бактерий. Уровень микробной обсеменённости ран снижается в 3-4 раза по сравнению с показателями до лечения. При этом суживаются показания к применению антибактериальной терапии, которая существенно подавляет нормальную микрофлору кожи, а также резко снижает иммунитет организма. Основным критерием для отказа от антибактериальной терапии при ксеноспленотерапии служили результаты количественных бактериологических исследований, исходное число бактерий в ране не должно превышать критический, т.е. 105 микробных тел в 1 г. (мл) ткани.

Результаты бактериологического контроля  гнойных ран и трофических язв служили основным критерием в определении сроков проведения кожной аутопластики или вторичных швов у этих больных. Такие вмешательства считались возможными при элиминации всей патогенной микрофлоры или снижении её в 4-5 раз.

Благоприятные результаты бактериологических исследований явились гарантом успеха при выполнении пластических операций у больных, получавших  спленотерапию.

Цитологические исследования подтверждают данные клинических и бактериологических исследований о благоприятном влиянии ксеноспленотерапии  на регенеративные процессы больных с НХИ. Это влияние проявляется в стимуляции фагоцитоза и регенеративных процессов. Активация фагоцитоза имеет большое значение в быстром очищении ран от микрофлоры и нежизнеспособных субстратов. Кроме того, результатом благоприятного влияния ксеноспленотерапии является стимуляция регенеративных процессов, о чём свидетельствует наличие большого количества молодых клеток соединительной ткани и раннее  превращение в профибробласты и фибробласты (табл. 4 и 5).

Таблица 4.

Цитологическая картина гнойных ран при ксеноспленотерапии

Форменные элементы	До лечения	В процессе лечения
		3 сутки	7 сутки	12 сутки
Нейтрофильные лейкоциты	96,±0,4	74,3 ±1,4 Р<0,001	34,6 ±2,5 Р<0,001	25,5 ±2,8 Р<0,001
Макрофаги, лимфоциты, эозинофилы	3,2 ±0,3	14,7 ±1,4 Р<0,001	18,3 ±1,1 Р<0,001	11,8 ±2,2 Р<0,001
Фибробласты	-	11,0 ±0,9	33,3 ±2,7 Р<0,01	37,4 ±2,3 Р<0,005
Эпителиальные клетки	-	-	13,8 ±1,2	25,3 ±2,5 Р<0,01
Свободно ежащая микрофлора	++++	+	-	-
Детрит	++++	+	-	-
Нити фибрина	++	++	-	-

Таблица 5.

Цитологическая картина гнойных ран в контрольной группе.

Форменные элементы	До лечения	В процессе лечения
		3 сутки	7 сутки	12 сутки
Нейтрофильные лейкоциты	97,6 ±0,4	96,6 ±0,5 Р<0,01	91,5 ±0,5 Р<0,001	70,9 ±1,7 Р<0,001
Макрофаги, лимфоциты	2,4 ±0,4	3,6 ±0,5 Р<0,001	8,5 ±0,6 Р<0,001	11,4 ±1,7 Р<0,05
Фибробласты	-	-	-	9,3 ±0,8
Эпителиальные клетки	- -	-	-	8,4 ±1,0
Свободно ежащая микрофлора	++++	+++	++	+
Детрит	++++	+++	++	+
Нити фибрина	++	++	+	-

  Особую активность клетки селезёнки проявляют в отношении фагоцитарного звена, нормализуя активность, интенсивность и завершённость фагоцитарного процесса, а также  поглотительную и переваривающую активность нейтрофилов. Так, на 10-12 сутки лечения больных с гнойными ранами, завершённый фагоцитоз выявлен у 90% больных основной группы, тогда как в контрольной группе этот показатель не превышал 40% (табл.6).

Таблица 6.

Изменение фагоцитоза у больных с гнойными ранами в зависимости от метода лечения.

Группы	Число больных	Характер фагоцитарной реакции	Число больных и %
			До лечения	3 сутки ечения	7 сутки	12 сутки
Основная	80	Завершенный	-	5( 6)	35(44)	72(90)
		Незавершенный	12(15)	63(79)	33(41)	5(6)
		Дегенеративный	68(85)	12(15)	12(15)	3(4)
Контрольная	40	Завершенный	-	-	8(20)	16(40)
		Незавершенный	8(20)	23(58)	17(42)	15(38)
		Дегенеративный	32(80)	17(42)	15(38)	9(22)

Данные исследования показывают, что при использовании ксеноспленотерапии происходит активация клеток лимфоцитарного  ряда, миграция их в зону раневого процесса, что приводит  к стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов.

Динамическое наблюдение за морфологической картиной гнойных ран показали, что при применении ксеноспленотерапии в ране создаётся условия, неблагоприятные для жизнедеятельности бактерий.  Это облегчает организму борьбу с инфекцией и позволяет сохранить более высокий энергетический потенциал, преимущественно на нужды репарации. Эти исследования показали, что раневой процесс у больных основной группы протекал значительно интенсивнее и завершался в  сравнительно короткие сроки. Использование ксеноспленотерапии способствовало быстрому развитию и созреванию грануляционной ткани, что создавало оптимальные условия для ускоренной эпителизации ран.

Гнойно-некротические поражения нижних конечностей - одна из основных причин заболевания, госпитализации, инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Трудность хирургической коррекции, упорное и рецидивирующее течение, склонность к быстрому прогрессированию свидетельствуют об исключительной необходимости поиска, изучения и внедрения новых спосонбов и методов терапии, способствующих более быстрой компенсации диабета, ускорению течения раневого пронцесса и улучшению результатов лечения.

Операция - ампутация пораженного пальца с головкой плюсневой кости не решила проблему диабетической стопы. В настоящее время наиболее часто при данной патологии используют трансметатарзальную ампутацию стопы. В любом случае хирургическое лечение должно быть строго индивидуальным, завершаться не только закрытием раны, но при необходимости и реконструкцией стопы. Кроме того, важным моментом считаем и то, что лечение больных с осложнёнными формами СДС необходимо проводить в условиях специализированных отделений, в которых для достижения лучших результатов следует выработать и применять рациональные стандарты комплексной консервативной и оперативной  терапии с единым методологическим подходом.

Таким образом, в настоящее время проблема оказания помощи больным с осложнёнными формами СДС нуждается в поиске новых методик, более эффективных схем и подходов к лечению. За последние 20 лет отношение к ампутациям изменилось в сторону максимально возможного сохранения конечности.

При стремлении снизить уровень ампутации нередко вмешательства выполняются в условиях недостаточной микроциркуляции, что в свою очередь приводит к увеличению числа таких послеоперационных осложнений, как некроз мягких тканей, нагноение послеоперационной раны, появление гангрены соседних пальцев и т.д. Поэтому сегодня актуальной является разработка методов исследования и поиски адекватных методов лечения, которые позволили бы сохранить опорную функцию конечности.

Обычно малые ампутации мы выполняли при ограниченных сухих некрозах участков стопы, а также при флегмонах и гнойно-некротических поражениях. Только в последних случаях им предшествовали вскрытие и дренирование гнойников, некрэктомии. Следуя принципу сберегательности тканей, наиболее целесообразной считаем хирургическая обработка, при которой удалению подвергаются только явно нежизнеспособные ткани, пропитанные гнойным экссудатом и утратившие морфологическую структуру.

Принципы радикальной хирургической обработки научно разрабатывались с начала 70-тых годов прошлого столетия. Между тем, использование только этих принципов не привело к решению проблемы лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. Применение хирургической обработки всегда должно сочетаться с адекватным комплексным консервативным лечением, с устранением критической ишемии нижних конечностей.

Обычно хирургические вмешательства на стопе при СДС  выполняют без учёта анатомо-топографического расположения артерий, которые кровоснабжают дистальные отделы и пальцы стопы. Нередко при хирургических  вмешательствах на пальцах стопы происходит  пересечение артерий, питающие соседние здоровые пальцы и, это  приводит к  ухудшению  кровоснабжения и развитию гнойного процесса в них. С учётом этого, мы разработали новые подходы к решению этой проблемы. Разработанные и применяемые нами хирургические доступы к пальцам стопы осуществляются из продольного разреза на тыльной поверхности  поражённого пальца и плюснефалангового сочленения,  по костным выступам, строго по средней линии. При этом рассекаются мягкие ткани до кости, а кожные лоскуты отодвигаются на латеральную и медиальную стороны и выполняют необходимые манипуляции в пораженных пальцах.

При таком доступе артерия, кровоснабжающая  две соседние пальцы, остаётся в стороне от разрезов, что крайне важно для профилактики прогрессирования гнойно-некротического процесса и распространения процесса на соседние пальцы и  в другие участки стопы. Следует также подчеркнуть, что оперативное вмешательство выполняется после устранения критической ишемии конечностей активными методами стимуляции регионарного кровообращения.

Разработанный  метод обладает следующими преимуществами:

- позволяет выполнить любые манипуляции на поражённом пальце - некрэктомии, ампутации пальцев, экзартикуляции;

- не нарушается кровоснабжение соседнего пальца, тем самым предотвращается развитие и распространение гнойно-некротического процесса;

- улучшаются результаты и сокращаются сроки лечения и материальные расходы;

уменьшается число высоких ампутаций на 15%.

Этиологическими факторами развития ран стопы у 25 (41%) больных явилась нейропатически инфицированная стопа, когда у больных наблюдался сохранный магистральный кровоток, но имело место образование язвенных дефектов и нарушение кровотока дистальных отделов стопы. У  следующих 25(41%) больных нейропатия сочеталась с ишемией, у них имело место снижение магистрального кровообращения. Изолированная ишемия имело место у 10(18%) больных, у которых облитерирующий атеросклероз предшествовал развитию СД.

У 12 (20%) больных инсулино-независимым диабетом (ИНЗД)  пальпаторно-аускультативным методом было установлено ослабление кровотока в подвздошно-бедренном сегменте. У 16 (26%) больных - отсутствовала пульсация на подколенной артерии и у 18 (30%) - на дистальных артериях стопы. У 42 (70%)  больных кровоток по артериям голени был сохранен: у 30 (71%) чаще на а. tibiаlis posterior, pеже - у 12 (29%) - на а. dorsalis pedis. Лишь у  2-х  (4%) больных этой группы пульсация была сохранена на обеих артериях.

Всех больных мы разделили на 5 групп  по степени распространения гнойно-некротического процесса  и  нарушения регионарного кровообращения (НРК) (табл. 7).

Таблица 7.

Распределение больных по степени распространения гнойно-некротического процесса и нарушения регионарного кровообращения

Степень распространения	Основная группа	Контрольная группа	итого
1 степень	7	5	12
2 степень	10	5	15
3-степень	10	4	14
4-степень	7	3	10
5-степень	6	3	9
Итого	40	20	60

При I степени лишь у 2-х (16%) больных отмечались нарушения кровоснабжения в подвздошно-бедренном сегменте. Кровоток в этом сегменте был компенсированным. В подколенном сегменте стеноз не обнаружен.  В дистальных отделах задней и передней большеберцовых артерий  у  6 больных было отмечено снижение кровотока, что  подтверждало  результаты пальпаторного исследования и  ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Лодыжечно-плечевой индекс на обеих нижних конечностях равнялся 0,890,05. Локально у этих больных отмечены некрозы кожи пальцев и поверхностные язвы стопы.

При II степени снижение кровоснабжения  в подвздошно-бедренном сегменте с компенсированным кровотоком на стороне поражения отмечены  у 4 больных. Стеноз подколенной артерии зафиксирован у 5 больных. Сочетание стеноза в подвздошно-бедренном и подколенном сегментах установлено в 3 случаях. В дистальных отделах передней и задней большеберцовых артерий выявлены диффузные изменения стенок. Лодыжечно-плечевой индекс на поражённой конечности составил 0,770,03. Нарушение кровотока в конечности признано гемодинамически не значимым. У больных отмечены язвы и остеомиелиты пальцев, гангрена одного или нескольких пальцев.

При III степени поражения субкомпенсированный стеноз менее 50% просвета бедренного сегмента отмечен у 3(21%) больных. Сочетание стенозов подвздошно-бедренного и подколенного сегмента отмечено у 3 больных. Стеноз менее 50% просвета передней большеберцовой артерии обнаружен  у 2, задней - у 3 больных. У всех пациентов отмечались диффузные изменения стенок дистальных отделов артерий. Лодыжечно-плечевой индекс на поражённой конечности составил 0,690,04. Кровоток в конечности был признан субкомпенсированным и гемодинамически не значимым. Местно у больных обнаруживалась гангрена пальцев или парциальная гангрена стопы.

При IV степени поражения у 3 больных отмечен стеноз менее 60% просвета подвздошно-бедренного сегмента, что определяло субкомпенсированный кровоток за счёт коллатералей,  гемодинамически не значимый в данном сегменте. Стеноз подколенной артерии в пределах 60% просвета был отмечен у 4 больных. Кровоток признан субкомпенсированным за счёт коллатералей. У 2 больных стеноз захватывал около 80% просвета. Кровоток у них по подколенной артерии был признан декомпенсированным, гемодинамически значимым. В большеберцовых артериях отмечены выраженные диффузные изменения стенок в сочетании со стенозом в пределах 60% просвета у 8 больных (80%), а у 1 - более 70% просвета. Кровоток у первых расценивался как субкомпенсированный, у вторых - как декомпенсированный.  Лодыжечно-плечевой индекс составил 0,50,03. Гнойно-некротический процесс был локализован в пальцах стопы, с тенденцией к распространению в другие отделы стопы.

При V степени у всех больных отмечен декомпенсированный стеноз. У 8 больных в подколенной артерии выявлен декомпенсированный стеноз,  у 1 (11%) - полная окклюзия. У 89% больных определялись выраженные диффузные изменения стенок большеберцовых артерий с декомпенсированным гемодинамически значимым кровотоком. У этих больных отмечена гангрена стопы, зачастую с распространением  гнойно-некротического процесса на голень.

одыжечно-плечевой индекс составил 0,40,02.

Проведённые исследования показали, что снижение лодыжечного давления ниже 70 мм Нg приводит к развитию критической ишемии стопы, а снижение индекса ниже 0,85 -свидетельствует о нарушении кровотока, до 0,6 - об окклюзии просвета артерии более, чем на 50%.

Таким образом, наши исследования показывают, что у больных СДС прослеживается относительная корреляция степени гнойно-некротического поражения конечности с патологическими изменениями магистральных артерий.

Нами разработаны принципы лечения больных с СДС.

Консервативное лечение включало в себя:

1. Компенсация уровня гликемии и обменных процессов.

2. Антибактериальная терапия.

3. Мероприятия, направленные на снижение степени критической ишемии - применение спазмолитиков, антикоагулянтов и дезагрегантов, антиоксидантов.

4. Коррекция водно-электролитного обмена, белковых нарушений, восполнение дефицита ОЦК, детоксикационные  мероприятия, направленные на снижение степени эндогенной интоксикации.

5.  Коррекция сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение включало:

1.Хирургическая обработка раны.

2.Дополнительные методы физической обработки раны.

3.Местное медикаментозное лечение раны с использованием препаратов ксеноселезёнки.

4. Ранние реконструктивные операции.

Показания к экстренным и срочным оперативным вмешательствам:

1.Прогрессирующая влажная гангрена.

2.Абсцессы и флегмоны стопы и голени.

3.Септические метастатические очаги.

4.Вновь образованные очаги инфекции и плохо дренируемые гнойные затёки.

5.Анаэробная и неклостридиальная гнилостная инфекция.

Плановые оперативные вмешательства выполнялись при:

1-хроническом остеомиелите костей стопы;

2-вторичных некрозах в ране или трофической язве;

3-гранулирующих ранах мягких тканей стопы.

Хирургическая обработка включала в себя:

1.Широкое рассечение гнойно-некротического очага

2. Адекватное дренирование

3.Иссечение явно нежизнеспособных тканей.

Хирургическая обработка может быть многоэтапным.

Ошибки при лечении больных с синдромом диабетической стопы, которые могут привести к ее неэффективности:

- не устранённая ишемия конечности в дооперационном периоде;

- не устранены явления эндогенной интоксикации;

-неадекватное вскрытие гнойного очага;

-нерациональная  антибактериальная терапия;

-не компенсированный уровень гликемии;

-не устранённые метаболические нарушения и не восполнен дефицит  ОЦК.

Из 60 больных с гнойно-некротическими процессами стопы, гангрена одних пальцев имелось у 18 (30%) больных, парциальная гангрена стопы - у 24(40%) больных, прогрессирующая влажная гангрена стопы - у 18 (30%) больных.

При выборе лечебной тактики мы  учитывали  распространенность гнойно-некротического процесса, степень критической ишемии конечности  и наличие  эндогенной интоксикации.

Для устранения критической ишемии нижних конечностей 22 (55 %) больным основной группы  при компенсированной и субкомпенсированной стадиях нарушения кровоснабжения  мы выполнили длительную внутриартериальную инфузию (ДВИ) лекарственной смеси в сочетании с различными вариантами ксеноспленотерапии, а 12 (30%) больным выполнена поясничная симпатэктомия (ПС) в сочетании с спленотерапией.

Показаниями к выполнению активных методов стимуляции кровообращения являлись ограниченные формы язвенно-гангренозных изменений на конечности, когда не были показания к реконструктивным сосудистым операциям, в связи с поражением дистальных сосудов.

28 больным основной группы, у которых гнойно-некротический процесс осложнился эндогенной интоксикацией, выполнена внутривенная спленоперфузия  (16 больных)  и  ЭКПДС (12).

Оценивая клиническую симптоматику при проведении ДВИ и ксеноспленотерапии, установлено, что у 6 из 8 больных с компенсированной стадией нарушения регионарного кровотока, на 7 сутки от начала пролонгированной инфузии, отмечено появление чувства теплоты в конечности, кожные покровы стопы и пальцев приобретали обычную окраску. А через 2 недели отмечено заживление трещин и изьязвлений, а также секвестрация локальных некрозов.

У 10 из 14 больных с субкомпенсированной стадией НРК в пределах первой недели после ДВИ отмечено исчезновение тугоподвижности, уменьшение гиперемии, отёчности и цианоза пальцев, отграничение глубоких некрозов на стопе.  Оживление грануляций глубоких ран и уменьшение их размеров за счёт краевой эпителизации отмечено через 2 недели после пролонгированной инфузии в сочетании с ксеноспленотерапией.

Динамика функциональных показателей при различных методах лечения представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица  8.

  Функциональные показатели при различных стадиях НРК при сочетании ксеноспленотерапии и ДВИ до лечения и на 14 сутки лечения.

Показатели	Норма	Стадии НРК и количество больных
		1 стадия (8 )	2 стадия(14)
РИ	1,2 ±0,01	0,93 ±0,02 (0,7 ±0,03)	0,73 ±0,02 (0,6 ±0,01)
СИД	0,95 ±0,03	0,87 ±0,01 (0,77 ±0,01)	0,75 ±0,02 (0,64 ±0,02)
КТПГ	2,2 ±0,20	2,6 ±0,01 (3,1 ±0,2)	3,0 ±0,1 (3,4 ±0,3)

Таблица 9.

  Функциональные показатели при различных стадиях НРК в контрольной группе

Показатели	Норма	Стадии НРК и количество больных
		1 стадия (4)	2 стадия(6)
РИ	1,2 ±0,01	0,83 ±0,01 (0,71 ±0,02)	0,68 ±0,02 (0,61 ±0,01)
СИД	0,95 ±0,03	0,76 ±0,01 (0,77 ±0,01)	0,70 ±0,02 (0,65 ±0,02)
КТПГ	2,2 ±0,20	2,9 ±0,01 (3,0 ±0,2)	3,1 ±0,1 (3,3 ±0,2)

Примечание: Р>0,05 - остальные показатели достоверны при Р<0,05.

В скобках указаны исходные данные.

Как следует из представленных в таблице данных, через 2 недели после ДВИ и ксеноспленотерапии отмечается явная положительная динамика при 1 и 2 стадиях НРК, о чём свидетельствует соответственно прирост РИ на 0,23 и 0,13; СИД на 0,1 и 0,11, а также понижение КТПГ на 0,5 и 0,40  Цельсия соответственно.

Оценка микроциркуляциии с помощью определения транскутанного напряжения кислорода на стопе подтвердила наличие корреляционной связи между показателями микроциркуляции  и  стадией ишемии (табл.10 и 11).

Таблица 10.

Показатели транскутанного напряжения кислорода (РО2) в зависимости от стадии ишемии до лечения (по Фонтейну-Покровскому)

Стадия ишемии	Чрескожное  давление  кислорода  (мм. рт.ст.)
1	54 ± 8
II А	42 ± 7
II Б	36 ± 6

Таблица  11.

Показатели транскутанного напряжения кислорода (РО2)

через 2 недели лечения.

Стадия ишемии	Чрескожное  давление  кислорода  (мм. рт.ст.)
1	65 6
II А	55 4
II Б	43,1 ± 5

одыжечное систолическое давление и его индекс мы также использовали для оценки тяжести нарушения периферического артериального кровотока конечности у больных с СДС (табл.12). Показатель индекса лодыжечнего давления через 2 недели  лечения имел тенденцию к возрастанию, по сравнению с показателями до лечения  (табл.13).

Таблица 12.

Показатели индекса лодыжечного систолического

давления до лечения.

Стадия ишемии	ИЛСД
1 стадия	0,80± 1,2
2а стадия	0,62±1,8
2б стадия	0,45±1,6

Таблица 13.

Показатели индекса лодыжечного систолического

давления через 2 недели лечения.

Стадия ишемии	ИЛСД через 2 недели лечения
1 стадия	0,85±1,0
2а стадия	0,69±1,2
2б стадия	0,51±1,1

Вышеприведённая лечебная тактика в основной группе позволила сохранить стопу без оперативного вмешательства у 8(40%) и выполнить органосохраняющие операции у 12(60%) больных с хорошими отдалёнными результатами. Высоких ампутаций не было.

Результаты лечения больных контрольной группы:  избежать оперативные вмешательства удалось  у 2 больных, высокие ампутации выполнены двум больным(25%), четверым (50%) - органосохраняющие операции.

Применение ПС и ксеноспленотерапии у больных с диабетической стопой показало, что преимущественно  у большинства из них (8 из 12) 1-2 стадией нарушения кровообращения, уже на следующий день исчезали явления парестезии, появилось ощущения  тепла в конечности, равномерная гиперемия кожных покровов на стороне выполнения ПС. Трещины и поверхностные изъязвления зажили у 5 больных через 2 недели. У одного больного со  2-й стадией НРК на следующий день после симпатэктомии исчезла тугоподвижность пальцев. Спустя две недели после операции наблюдалось чёткое ограничение глубоких некрозов, очищение язвенных дефектов и заполнение их здоровыми грануляциями.

Состояние показателей функциональных методов исследования до и после ПС и спленотерапии отражено в таблице 14.

Таблица 14.

Динамика основных показателей функционального состояния регионарного кровотока до и после ПС и ксеноспленотерапии (в скобках исходные данные /M±m/)

Показатели	Показатели в норме	Стадии НРК
		1 стадия	2 стадия
РИ	1,2 ±0,01	0,91 ±0,02 (0,74 ±0,03)	0,77 ±0,02 (0,62 ±0,01)
СИД	0,95 ±0,03	0,89 ±0,01 (0,78 ±0,01)	0,77 ±0,02 (0,64 ±0,02)
КТПГ	2,2 ±0,20	2,7 ±0,01 (3,1 ±0,22)	3,6 ±0,1 (4,2 ±0,25)

Таблица 15.

Динамика основных показателей функционального состояния регионарного кровотока в контрольной группе

Показатели	Показатели в норме	Стадии НРК
		1 стадия	2 стадия
РИ	1,2 ±0,01	0,83 ±0,02 (0,7 ±0,03)	0,70 ±0,02 (0,6 ±0,01)
СИД	0,95 ±0,03	0,81 ±0,02 (0,77 ±0,01)	0,71 ±0,02 (0,67 ±0,02)
КТПГ	2,2 ±0,20	2,9 ±0,01 (3,0 ±0,2)	4,0 ±0,1 (4,3 ±0,2)

Влияние поясничной симпатэктомии через 2 недели на показатели регионарного кровотока было более заметным у больных с компенсированной стадией НРК. Так, у 5  больных  спустя 2 недели после  комплексной терапии,  реографический и систолический индексы давления увеличились на 0,18, а кожно-температурный продольный градиент уменьшился на 0,20 С.  При субкомпенсированной  стадии недостаточности регионарного кровотока, показатели функциональных исследований у большинства больных характеризовались увеличением РИ на 0,1, СИД на 0,08 и уменьшением КТПГ на 0,80 С.

У 4-х больных из 6 в контрольной группе, через 2 недели  реографический индекс и СИД увеличились только на 0,05 ±0,01, КТПГ уменьшился на 0,9 ±0,20 С.

Изучение индекса лодыжечнего систолического давления также показало улучшение периферического кровообращения, о чём свидетельствуют полученные показатели индекса. При этом следует отметить, что при 2б степени ишемии изменения ИЛСД наименее выражены (табл.16).

Таблица 16.

Показатели индекса лодыжечного систолического

давления через 2 недели лечения.

Стадия ишемии	ИЛСД через 2 недели лечения
1 стадия	0,91±1,1  (0,8±1,0)
2а стадия	0,75±1,6 (0,69±1,2)
2б стадия	0,50±1,6 (0,44±1,3)

Примечание: в скобках указаны показатели до лечения.

Применение ПС и ксеноспленотерапии у больных  СДС  с 1 и 2 степенью ишемии привело к отграничению некротического процесса у 11(92%) больных, которым были выполнены различные органосохраняющие  операции. У одного больного, в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса выполнена ампутация на уровне средней трети голени. В контрольной группе из 6 больных одному выполнена ампутация на уровне бедра, другому на уровне голени.

Положительные изменения микроциркуляции при использовании активных методов стимуляции регионарного кровообращения на стопе связаны как с уменьшением отёка конечности, так и с восстановлением коллатералей и микроциркуляторного кровотока. О восстановлении микроциркуляторного кровотока и купировании ишемии свидетельствует увеличение насыщения тканей кислородом к концу 2 недели после проведённого лечения  с 42,7 ± 3,4 до 55 4 у больных со 2 а стадией ишемии и с 36 ±6 до 43,1 ± 5 со 2 б стадией ишемии.

Использование активных методов стимуляции регионарного кровообращения в сочетании с ксеноспленотерапией 34 больным с СДС, привело к отграничению некротического процесса у 32(94%) больных, которым выполнены различные органосохраняющие  операции. У 1 больного, в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса выполнена ампутация на уровне средней трети голени.

В контрольной группе из 12 больных 4 (33%) выполнены высокие ампутации, остальным 8(67%) органосохраняющие операции.

С целью детоксикации в комплексном лечении 18 больных с СДС, мы использовали внутривенное введение перфузата ксеноселезёнки и ЭКПДС. У 10 из них была констатирована эндогенная интоксикация 2 и 3-й степени. ЭКПДС и внутривенная спленотерапия мы сочетали с различными методами стимуляции регионарного кровотока. По степени нарушения кровообращения нижних конечностей больные распределились следующим образом: 1-я степень нарушения кровоснабжения была у 6, 2-я степень НК у 12 больных. Детоксикационный эффект ЭКПДС  и внутривенной ксеноспленотерапии отмечался непосредственно после его завершения. Это выражалось у большинства больных  в уменьшении или исчезновении токсической энцефалопатии, снижении частоты дыхательных движений, нормализации суточного диуреза, снижении токсических факторов крови в конце сеанса подключения селезёнки. В последующем у больных  с 1-й и 2-й степенью ЭИ в течение всего срока наблюдения отмечено снижение токсических факторов крови, в то время как у больных с тяжёлой степенью ЭИ заметное снижение маркеров токсичности отмечено только после 3-х сеансов детоксикации. При этом показатели токсичности крови не достигали исходного уровня. Всё это требовало проведения у больных 3-й степенью ЭИ повторных сеансов детоксикации.

Общее состояние большинства больных во время проведения ЭКПДС и внутривенного введения ксеноспленоперфузата, а также в ближайшем и отдаленном периодах оставалось стабильным, гемодинамика была устойчивой, сердечный ритм оставался на одном уровне. Только у двух больных через 2 часа после первого сеанса ЭКПДС наблюдался легкий озноб, который купировался введением антигистаминных средств.

Сочетание различных методов ксеноспленотерапии с активной стимуляцией регионарного кровотока применено в комплексном лечении 40 больных с СДС,  35 из которых были подвергнуты различным хирургическим вмешательствам на нижних конечностях.

Всех больных мы  разделили на три группы для определения лечебной тактики, сроков и вида хирургического вмешательства.

В первую группу вошли  12 больных, у которых имелись некрозы и язвы,  хронический остеомиелит; 2 группу - 14 больных с гангреной пальцев и парциальной гангреной стопы; 3-я группа -14 больных с флегмонами и  смешанными клинико-анатомическими формами поражения конечности.

У больных 1-й группы хирургическое вмешательство осуществляли в плановом порядке. В предоперационном периоде им выполнялась интракорпоральная детоксикация, в том числе иммуностимуляция путём внутривенного введения ксеноспленоперфузата. С целью стимуляции регионарного крообращения 7 больным выполнили ПС, 5 больным внутриартериальное введение лекарственных средств. Вышеуказанные мероприятия способствовали отграничению глубоких некрозов и оживлению грануляций язвенных дефектов на стопе и пальцах. Это позволило у этих больных выполнить некрэктомию с последующим заживлением раны.

У больных 2-й группы со средней степенью эндогенной интоксикации, избиралась активно-выжидательная тактика и хирургическое вмешательство проводилось в срочном порядке. При проведении детоксикации  им назначалась иммунокорригирующая терапия. Пятерым больным выполнена экстракорпоральная детоксикация путём подключения донорской селезёнки. ПС выполнена одному больному, внутриартериальное введение лекарственной смеси -11 больным.

Вышеуказанная детоксикация  и стимуляция регионарного кровотока способствовало уменьшению явлений эндогенной интоксикации, переходу влажной гангрены  стопы и пальцев в её сухую форму, с образованием демаркационной линии.

Активно выжидательная тактика у больных 2-й группы позволила выполнить органосберегательные операции, в том числе - экзартикуляциея пальцев по разработанной методике, либо резекцию стопы с сохранением опорной функции.

У больных 3-й группы, где преобладала тяжёлая степень эндотоксикоза, хирургическое вмешательство выполнялось после кратковременной предоперационной подготовки. Назначение иммуностимулирующей  терапии при этом считалось обязательной. Хирургическое вмешательство при флегмонах заключалось в широком рассечении срединного или боковых клетчаточных пространств стопы. У больных с гнойно-некротическими  поражениями стопы и пальцев, кроме того, проводилось радикальное иссечение  некротических  тканей, экзартикуляция пальцев по разработанной методике, или резекция дистальной части стопы. Раны после вышеуказанных операций лечили открытым способом.

У 8 больных оперативное вмешательство сочеталось с ДВИ лекарственной смеси. Иммуностимуляция путём  ЭКПДС выполнено 6 больным.

Вышеуказанная тактика способствовало самостоятельному заживлению ран после экстренных операций у 10 больных, органосберегательные операции завершились благополучно у 17 больных. Пятерым больным из-за прогрессирования гнойно-некротического процесса пришлось прибегнуть к высоким ампутациям конечности(табл.17).

Таблица № 17.

Результаты лечения больных с СДС.

Вид вмешательства	Количество больных(60)
	Основная Ц40	Контрольная Ц20
Не выполнялась	5 ( 12,5%)	3 ( 15%)
Некрэктомия	6 (15 %)	2 (10 %)
Иссечение язвы, вскрытие гнойных затёков	8 (20 %)	4 (20%)
Ампутация пальцев, резекция костей стопы	16 (40 %)	3 (15 %)
Высокие ампутации	5( 12,5%)	8 (40%)
етальность	1 (2,5 %)	3 (15 %)

       

Оценка непосредственных клинических результатов сочетанного применения  ксеноспленотерапии и стимуляции регионарного кровотока у 40 больных с СДС показала, что функционально полноценная конечность была сохранена у 47,5%, что расценено нами как хороший результат. Снизить уровень ампутации  и  сохранить опорную функцию конечности, что расценено как удовлетворительный результат, удалось у 40 % больных. Таким образом, общий положительный результат получен в 87,5% случаев. Высокие ампутации выполнены 12,5% больным.

У больных контрольной группы, где использованы общепринятые средства, общий положительный результат - лишь у 60% больных. Общая летальность в контрольной группе составило  3 больных(15%), тогда как в основной группе этот показатель составил один  больной (2,5%).

Следовательно, выбранная нами тактика лечения больных с СДС позволила сохранить функционально полноценную конечность, успешно выполнить органосберегательные операции, уменьшить число высоких ампутаций и значительно снизить летальность у этой тяжёлой категории больных.

У больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета очищение ран в основной группе происходило на 5,7 0,7 сутки, грануляции появлялись на 7,9 0,7 сутки, эпителизация начиналась на 9,8 0,9 сутки, средний койко-день составил 15,2 0,8 сутки.

В контрольной группе очищение ран происходило на 8,8 0,8 сутки, грануляции появлялись на 11,05 0,9 сутки, эпителизация начиналась на 13,91,3, средний койко-день составил 20,83 1,3 сутки (табл.18).

  Таблица № 18.

Результаты лечения у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета.

Группы больных	Сроки очищения ран	Сроки появления грануляций	Сроки начала эпителизации	Средний койко-день
Основная	5,7 ±0,7	7,9 ±0,7	9,8 ±0,9	15,2 ±0,8
Контрольная	8,8 ±0,8	11,05 ±0,9	13,9 ±1,3	20,83 ±1,3

Таким образом, сроки лечения больных в основной группе сокращаются на 27%.

При микробиологическом исследовании у больных с гнойными ранами на фоне СД выявлено следующее:

1. Микрофлора, выделенная из гнойно-некротических очагов у больных  СД, отличается от таковой у больных, не страдающих этим  заболеванием. Характерна  большая  роль грамотрицательной микрофлоры  в  качестве  возбудителей раневого процесса (наиболее  часто  встречаются протей и  синегнойная палочка).

2. Из гнойно-некротического очага высеваются  ассоциации микроорганизмов,  компонентами  которых  чаще  являются Staphylococcus aureus c  грамотрицательной микрофлорой.

3. Показатели периферической крови указывают на высокую интоксикацию  и ареактивность организма больного СД.

4. Определение чувствительности к антибиотикам  показывает,  что  наибольшей антибиотикорезистентностью обладают  бактерии  рода  протей и  синегнойная палочка, наиболее чувствительны  к  антибиотикам грамположительные микроорганизмы.

5. При использовании ксеноспленотерапии у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета происходит раннее освобождение поверхности очага от микрофлоры и очищение её от гнойно-некротического субстрата. 

       Цитологические исследования у больных с гнойными ранами на фоне СД показали, что в основной группе регенеративные процессы в ране происходили более интенсивно. Это проявлялось отсутствием микрофлоры уже на 10-12 сутки, резким снижением признаков воспалительных реакций. Одновременно отмечалась активация процессов регенерации, что подтверждалось увеличением количества соединительнотканных клеток - фибробластов и полибластов.

       Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности местной и общей ксеноспленотерапии при лечении больных с гнойными ранами, в том числе и СД,  с наличием высокой степени инфицирования, местным и общим иммунодефицитом.

       Следует подчеркнуть, что ежедневное приготовление препаратов селезёнки для лечебных целей  составляют определённую проблему, в связи с этим дальнейшие разработки последних лет направлены на получение этого препарата для длительного хранения. Растворы криоперфузата и экстракта селезёнки в условиях морозильной камеры имеют сроки хранения более месяца, что удобно в условиях отсутствия свежей селезёнки. В настоящее время из ткани селезёнки получен и лиофилизат, срок хранения которого составляет один год. Разрешен к применению препарат спленопид, приготовленный из ткани ксеноселезёнки со сроком хранения 5 лет.

       В заключении следует подчеркнуть, что различные варианты ксеноспленотерапии значительно ускоряют, упрощают и намного удешевляют лечение больных с НХИ. Она ни в коей мере не является самостоятельным методом, но в комплексе с другими методами лечения оказывает весьма существенное положительное влияние на течение раневого процесса.

Изучение отдалённых результатов лечения больных .

Изучены отдалённые результаты лечения 53 больных с НХИ, получавших различные варианты ксеноспленотерапии, из которых у 15 больных был СДС. В контрольной группе отдалённые результаты изучены у 17 больных, СДС был у 7 больных. Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 10 лет. 22 больных c СДС для изучения отдалённых результатов лечения ран были госпитализированы в отделение, остальные обследовались амбулаторно. Больным выполнялись обследование крови: ЛИИ, лимфоциты, протромбиновый индекс, биохимические анализы крови, сахар крови и мочи. Больным с СДС выполнялись УЗДГ нижних конечностей, определяли  плече-лодыжечный индекс, степень насыщенности крови кислородом, наличие пульсации на артериях нижних конечностей.

Состояние 53 больных было удовлетворительным, у них в анализах крови не отмечалось каких либо патологических изменений, жалоб они не предъявляли, у 18 больных с СД колебания сахара в крови составили от 7 до 13,8 ммоль/л.

У 2-х больных (по одному больному в обеих группах) отмечен рецидив трофической язвы нижних конечностей (на 3 и 4  год после проведённого лечения). Пяти больным выполнены ампутации нижних конечностей на уровне голени и бедра (на 4 и 7 год после проведённой терапии в основной группе и на 2-й, 3-й и 7-й год в контрольной группе). Все эти больные не соблюдали диету и рекомендованную амбулаторную терапию.

Отдаленные результаты лечения СДС нами изучены  у больных, которым были проведены ДВИ и ПС в сочетании с ксеноспленоперфузией : через 1 год обследовано 20 человек, через 2 года 12 и через 3 года 8 больных.

При оценке результатов исследования  через год после выписки отмечалась положительная динамика у  9 больных в основной группе и у 2 больных в контрольной группе, как базального кровотока, так и показателей постишемической пробы. Ухудшение показателей отмечено у 2-х больных основной группы и 3-х больных контрольной группы.

  При обследовании больных через два года после выписки из стационара оказалось, что  состояние микроциркуляции заметно ухудшилось по сравнению с результатами годом ранее у 3 больных основной группы и  4-х больных контрольной группы, а спустя три года состояние микроциркуляции имело тенденцию к ухудшению в обеих группах.

Анализ результатов исследования показывает, что ДВИ и ПС в сочетании с ксеноспленоперфузией  наиболее эффективны в плане улучшения микроциркуляции по сравнению с лечением в контрольной группе.  Но, несмотря на это, микроциркуляторные нарушения сохраняются ещё долгое время, и имеет тенденцию к ухудшению. Выявлено, что показатели микроциркуляции даже через 3 года не возвращаются  к нормальным величинам. Этот факт требует целенаправленной регулярной коррекции нарушений микроциркуляции в течение  3 и более лет после операции. Для этой цели больные помимо антикоагулянтов, антиоксидантов должны регулярно принимать препараты, улучшающие реологические свойства крови и капиллярный кровоток, а также не реже чем 2 раза в год провести стационарное лечение в отделении эндокринологии или  сосудистой хирургии.

Выводы.

1. Проведённые стендовые исследования показывают высокие бактериосорбционные, бактерицидные свойства ксеноспленотерапии по отношению к основным возбудителям раневого процесса, усиление фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.

  2. Местная ксеноспленотерапия у больных с гнойными ранами обеспечивает сравнительно быстрое очищение  ран от микрофлоры, улучшение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, раннее появление и созревание грануляционной ткани, сокращение сроков пребывания больных в стационаре на 28%.

3. У больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета использование в комплексном лечении биопрепаратов селезёнки приводит  к раннему отграничению воспалительного процесса и освобождению ран от возбудителей, что позволяет ускорить их заживление консервативными или оперативными методами на 27%.

4. Применение методов  детоксикации организма ксеноселезёнкой, стимуляция регионарного кровотока и оптимизация хирургического лечения при синдроме диабетической стопы обеспечивает положительный исход у 87,5% больных, уменьшение количества высоких ампутаций на 40%, снижение летальности до 2,5%.

5.Экстракорпоральное подключение донорской селезёнки  и внутривенное введение спленоперфузата  больным с гнойными ранами, осложнёнными  эндогенной  интоксикацией, достоверно  снижает уровень токсических факторов в крови, улучшает реологические свойства, оказывает  биостимулирующий  эффект.

6.Изучение отдаленных результатов лечения  больных с НХИ показало, что у больных получавших в комплексном лечении ксеноспленотерапию отмечены лучшие результаты по сравнению с контрольной группой. У больных с СДС показатели микроциркуляции в отдаленном периоде в обеих группах имеет тенденцию к ухудшению и эти больные должны не реже чем 2 раза в год проходить стационарное лечение.

Практические рекомендации

1.Различные варианты ксеноспленотерапии следует включать в комплексное лечение местной и общей хирургической инфекции как эффективные способы бактериосорбции, биостимуляции и ускорения репаративных процессов.

2.При гнойных процессах, осложнённых  эндогенной интоксикацией, с целью детоксикации рекомендуется использовать комбинированную ксеноспленотерапию - местное применение необходимо сочетать  с внутривенной ксеноспленотерапией или экстракорпоральным подключением донорской селезёнки.

3.Лечение гнойных ран ксеноселезёнкой  необходимо продолжить до полного  их очищения, заполнения  грануляциями и эпителизации.  У больных с обширными ранами, после их очищения и заполнения грануляциями, рекомендуется выполнить различные пластические операции, для ускорения  их заживления.

4. Антибиотики больным  с неспецифической хирургической инфекцией на фоне  сахарного диабета, после получения результатов посевов на микрофлору и чувствительности к ним,  рекомендуется ввести внутривенно или внутриартериально  для ускорения  очищения раны от микрофлоры и профилактики возможных постинъекционных осложнений.

5. Больным с синдромом диабетической стопы  в дооперационном периоде  необходимо провести мероприятия по устранению критической ишемии конечности, с использованием препаратов, улучшающих гемодинамику и микроциркуляцию тканей, антикоагулянтов, спазмолитиков, антигистаминных препаратов и антиоксидантов. Их рекомендуется ввести внутриартериально,  путём катетеризации нижней надчревной артерии, или  путём повторных пункций бедренной артерии на стороне поражения.

6. При синдроме диабетической стопы, осложнённой эндогенной интоксикацией, комплексное лечение рекомендуется проводить в три этапа: на первом - экстренное хирургическое вмешательство; на втором - мероприятия по детоксикации организма (путем подключения донорской ксеноселезёнки или внутривенным введением спленоперфузата). Параллельно  проводят мероприятия  и по устранению критической ишемии конечности; на третьем этапе - радикальные оперативные вмешательства.

7.При  гангрене пальцев  у больных с СДС хирургическое вмешательство рекомендуется проводить по предлагаемой нами  методике, для профилактики распространения  гнойно-некротического процесса.

Список работ, опубликованных  по теме диссертации.

1. Сафаров, С.Ю.Характеристика гнойных ран при лечении гомогенатом ксеногенной селезенки./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Хирургия.- 1993.-№ 11.-С.16-19.
2. Алиев, М.А.Экстракорпоральное подключение донорской селезенки в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Загиров У.З.//Анналы хирургии.- 2006.-№5.-С.57-63.
3. Алиев, М.А. Активные методы стимуляции регионарного кровообращения в комплексном лечении синдрома диабетической стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Загиров У.З., Абдулмеджидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Анналы хирургии.- 2010.-№1.-С.35-38.
4. Алиев, М.А. Комплексное лечение больных с гнойными ранами, осложненных эндогенной интоксикацией различными вариантами ксеноспленотерапи./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Загиров У.З., Абдулмеджидов Х.М.//Вестник новых медицинских технологий.-Тула,- 2010.-том 17.-№3.-С.52-54.
5. Сафаров, С.Ю. Сорбционно-аппликационная терапия гнойных ран и трофических язв гомогенатом ксеногенной селезенки в клинике.  /Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Всесоюзная конференция по местному лечению ран.-Москва.- 1991.- С. 106-108.
6. Алиев, М.А. Биостимулирующее и биосорбционное действие  гомогената ксеноселезенки./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов И.И.// Материалы Международной конференции Раны и  раневая инфекция. МЗ РФ. - Москва.- 1993.- С. 223-225.
7. Алиев, М.А.Оптимизация очищения и заживления гнойных ран методом лимфотропной антибиотикотерапии./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Там же.- С. 290-292.
8. Алиев, М.А. Динамика изменения рН гнойных ран при лечении гомогенатом ксеноселезенки./Алиев М.А.// Материалы международной конференции молодых ученых и специалистов по медицине. - Махачкала.- 1994.- С. 100-102.
9. Алиев, М.А. Варикозные язвы - биосорбционный метод лечения./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Труды Всероссийской научной конференции, посвященной 75-летию Р.П. Аскерханова.- Махачкала.- 1995.- С. 29-31.
10. Сафаров, С.Ю. Новый способ лечения местной гнойной инфекции./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Там же.- С. 178-180.
11. Алиев, М.А. Сравнительная характеристика местного детоксикационного потенциала биосорбентов./Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Сафаров С.Ю.// Сборник материалов 3 Всероссийской научно-практической конференции л Эфферентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике.-Ижевск.- 1998- С.8-10.
12. Алиев, М.А. Биостимуляция гнойных ран у больных с сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю. Мухтаров Г.Г.// Всероссийская научная конференция, посвященная 70-летию М.О.Махачева.- Махачкала.-1998.-С.62-63.
13. Алиев, М.А.  Длительные внутриартериальные инфузии в лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Терещенко А.Г., Сулейманов Б.Р.// Там же. -С.63-65.
14. Алиев, М.А. Бактериологическая и цитологическая оценка ксеноспленотерапии гнойных ран./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Там же.-С.118-119.
15. Сафаров, С.Ю. Сорбционно-аппликационная терапия вялотекущих гнойных ран у больных сахарным диабетом./Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М.// Сборник материалов 3 Всероссийской научно-практической конференции Эфферентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике. ЦИжевск.-1998- С.195-197.
16. Сафаров, С.Ю. Детоксикационный эффект спленосорбции при сепсисе./Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Магомедов Н.И.// Труды Международного хирургического конгресса Новые технологии в хирургии.- Ростов Цна  Дону.- 2005.- С.92-93.
17. Абдулмажидов, Х.М. Спленодимексид в лечении гнойно-некротических ран./ Абдулмажидов Х.М., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. //Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П.Аскерханова.- Махачкала.- 2005.-С.62-63.
18. Магомедгаджиев, М.Х.И. Антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы./Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.//Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Махачкала.-2006.- С.64-67.
19. Сафаров, С.Ю. Наш опыт лечения хирургического сепсиса./Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Магомедгаджиев М.Х.И. и др.// Там же.-С.67-70.
20. Абдулмеджидов, Х.М. Местное лечение гнойных ран после иссечения эпителиально-копчикового хода. / Абдулмеджидов Х.М., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же.-С.195-197.
21. Алиев, М.А. Клинико-цитологические особенности течения раневого процесса у больных сахарным диабетом при использовании различных вариантов ксеноспленотерапии./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Антибиотикорезистентность и антимикробная химиотерапия. Материалы Всероссийской научно-практической конференции.  ЦМахачкала.- 2006.-С.118-121.
22. Абдулмеджидов, Х.М. Опыт лечения больных с рожистым воспалением на фоне сахарного диабета./Абдулмеджидов Х.М., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же -С.246-248.
23. Алиев, М.А. Длительные внутриартериальные инфузии лекарственной смеси и ксеноспленотерапия  в комплексной терапии больных с синдромом диабетической стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И., Магомедгаджиев М.Х.И., Абдулмажидов Х.М.// Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии. Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов -на Дону. -2006.- С.3.
24. Магомедгаджиев, М.Х.И. Тактика лечения больных с ишемически-гангренозной формой синдрома диабетической стопы./ Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же.- С.4.
25. Алиев, М.А. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей у больных сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И., Магомедгаджиев М.Х.И., Абдулмажидов Х.М.// Материалы 3 международного хирургического конгресса Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России.- Ижевск.-  2008.- С.322-323.
26. Алиев, М.А. Использование препаратов донорской селезенки в лечении трофических язв у больных пожилого возраста./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.,  Сафаров Р.С. // Материалы Всероссийской конференции гериатров. ЦМахачкала. -2008.-с. 188-190.
27. Алиев, М.А. Тактика лечения синдрома диабетической стопы у пожилых./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И., Сафаров Р.С. // Там же.-С. 191-192.
28. Магомедгаджиев, М.Х.И. Комплексное лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы в пожилом и старческом возрасте./Магомедгаджиев М.Х.И.,Магомедгаджиев М.А.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же.-С. 329-331.
29. Алиев, М.А. Усовершенствованный метод хирургического лечения синдрома диабетической стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедгаджиев М.Х.И. и др.// Всероссийская конференция хирургов  и 17 съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН, проф. Р.П.Аскерханова.-Махачкала.-2010.-С.123.
30. Алиев, М.А. Спленотерапия гнойно-некротических поражений мягких тканей у больных сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмеджидов Х.М. и др.//Там же.- С.124.
31. Сулейманов Б.Р., Сафаров С.Ю., Алиев М.А.//Материалы 12 Съезда хирургов Дагестана.-Махачкала.-1990.- С.178-179.
32. Алиев, М.А. Детоксицирующая роль селезенки в организме./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Эфферентные методы в медицине. 1 часть. -Ижевск.- 1992.- С.119-121.
33. Сафаров, С.Ю. Наши технические конструкции для экстракорпорального подключения донорских органов./Сафаров С.Ю., Сулейманов Б.Р., Алиев М.А.// Там же.- с. 133-134.
34. Сафаров, С.Ю. Теоретические предпосылки и биологические основы детоксицирующей роли селезенки./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Эфферентные методы в клинической практике. - Ижевск.- 1993.- С. 37-40.
35. Алиев, М.А. Динамика изменения цитологии гнойных ран при местной детоксикации гомогенатом ксеноселезенки./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Эседова Т.С.// Эфферентные методы в клинической практике. - Ижевск.- 1993.- С. 105-108.
36. Алиев, М.А. Биологические методы детоксикации организма. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Научно-практическая конференция.- Махачкала.-1993.- С.105-106.
37. Сафаров, С.Ю. Биологические ткани в местном лечении ран./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.//Научно-практическая конференция.- Махачкала.- 1993.-С.119-121.
38. Алиев, М.А. Использование гомогената ксеноселезенки в лечении гнойных ран и трофических язв./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Методические рекомендации.- Махачкала.- 1994.-14с.
39. Сафаров, С.Ю. Донорские органы-эффективные и экономичные сорбенты для детоксикации организма./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Сборник л Актуальные вопросы хирургии.- Липецк.- 1994.- с.60-62.
40. Сафаров, С.Ю. ЭКПДС: анализ осложнений и неудач./ Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике.- Ижевск.- 1994.- С. 161-162.
41. Алиев, М.А. Местная детоксикация вялотекущих ран./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Там же.- С. 24-26.
42. Алиев, М.А. Динамика морфологической картины трофических язв при лечении гомогенатом ксеноселезенки./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Сборник  л Актуальные вопросы хирургии.- Липецк.- 1994.- С. 37-39.
43. Алиев, М.А. Клинико-цитологическая картина гнойных ран при лечении гомогенатом ксеноселезенки./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Там же.- С. 59-60.
44. Мухтаров, Г.Г. Анализ больных с гнойно-некротическими  осложнениями сахарного диабета./Мухтаров Г.Г., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Труды юбилейной научной сессии, посвященной 40-летию ДОХ им. Вишневского. ЦМахачкала.- 1996.- С. 145-149.
45. Алиев, М.А. Детоксикационный потенциал биологически активных тканей при лечении гнойных ран и трофических язв./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// В книге: Детоксикация организма донорской селезенкой.- Махачкала.-1996.-С.134-143.
46. Алиев, М.А. Сорбционно-аппликационная терапия гнойных ран и трофических язв гомогенатом ксеногенной селезенки. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// В книге: Детоксикация организма донорской селезенкой.- Махачкала.-1996.-С.143-212.
47. Алиев, М.А. Лечение варикозных язв гомогенатом ксеноселезенки. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю.// Республиканская  научно-практическая конференция л Новое в хирургии Дагестана.- Махачкала.- 1997.- С. 110-112.
48. Сафаров, С.Ю. Наш опыт лечения больных с гнойно-септическими заболеваниями./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.//2-я Республиканская конференция л Сепсис.- ДГМА.- 1997.- С. 62.
49. Алиев, М.А. Ошибки лечения гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Атаев С.Д.// Материалы 14 съезда хирургов Дагестана.- Махачкала.-1998.- С.101-104.
50. Сафаров, С.Ю. Иммунный гомеостаз септических больных до и после подключения донорской селезенки./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Материалы межвузовской научной конференции. - Махачкала.-1998.- С. 123-126.
51. Алиев, М.А. Клинико-цитологическая характеристика гнойных ран при лимфотропной антибиотикотерапии./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Мухтаров Г.Г.// Там же.- С. 5-7.
52. Алиев, М.А. Способ лечения гнойных ран./Алиев М.А., Сафаров С.Ю.//Конференция, посвященная 65-летию ДГМА.-Махачкала.-2000.-С.204.
53. Алиев, М.А.  Способ лечения трофических язв./Алиев М.А., Сафаров С.Ю. Османов Р.С.// МЗ РФ, МЗ РД. Материалы конференции изобретательство - практическому Здравоохранению.- Махачкала.-2001.- С.57-59.
54. Алиев, М.А. Биопрепараты ксеноселезенки в комплексной терапии больных с гнойными заболеваниями на фоне сахарного диабета./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И.// МЗ РФ, МЗ РУ. Актуальные вопросы хирургии.- Ижевск. -2001- С. 13-17.
55. Алиев, М.А. Оптимизация регенеративных процессов трофических язв применением препаратов селезенки./Алиев М.А.. Сафаров С.Ю. Магомедов Н.И.// Там же.-С.152-154.
56. Алиев, М.А. Наш опыт лечения карбункулов у больных сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Сафаров Р.С.// Республиканская научно-практическая конференция к 70-летию проф. Магомедова А.З. - Махачкала. -2003.- С.202-204.
57. Алиев, М.А. Способ лечения гнойно-некротических процессов пальцев стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Османов Р.С., Абдулмажидов Х.М.// Материалы 2-й научно-практической конференции Новые технологии в медицине.- Махачкала.- 2003.- С.280-283.
58. Сафаров, С.Ю. Антибактериальные свойства экстракта селезенки./Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Магомедов Н.И., Абдулмажидов Х.М.// Актуальные вопросы хирургии (к 75-летию С.Д. Атаева).- Махачкала. -2003.- С.171-172.
59. Алиев, М.А. Длительная внутриартериальная инфузия лекарственной смеси и ксеноспленотерапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедов Н.И.// Материалы межреспубликанской конференции Малоинвазивные  технологии в хирургии.- Махачкала.- 2005.- С.153-156.
60. Магомедгаджиев, М.Х.И. Особенности клинического течения и критерии лечения незаживающих ран и трофических язв. /Магомедгаджиев М.Х.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же.- С.161-163.
61. Магомедгаджиев, М.Х.И. Антибактериальная терапия у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного диабета./Магомедгаджиев М.Х.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же.- С.163-165.
62. Магомедгаджиев, М.Х.И. Биостимулятор спленоперфторан в лечении местной гнойной инфекции у больных сахарным диабетом./Магомедгаджиев М.Х.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине. Сборник статей.- Ижевск.- 2006.-С.108-111.
63. Алиев, М.А. Коррекция иммунных нарушений у больных с гнойными ранами ксеноспленотерапией./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Там же.-С.156-157.
64. Алиев, М.А. Тактика лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненной гнойной интоксикацией./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине. -Ижевск. -2006.-С. 271-273.
65. Алиев, М.А. Наш опыт применения ксеноспленотерапии в клинической практике./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И., Магомедгаджиев М.Х.И., Абдулмажидов Х.М.// Труды 12 съезда хирургов Дагестана. -Махачкала.-  2006.- С. 211-213.
66. Алиев, М.А. Пути уменьшения эндогенной интоксикации у больных с синдромом диабетической стопы./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И., Магомедгаджиев М.Х.И., Абдулмажидов Х.М.// Там же.- С. 198-200.
67. Магомедгаджиев, М.Х.И. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы. /Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию Нагорного М.Т.- Махачкала.- 2007.- С.125-128.
68. Абдулмеджидов, Х.М. Наш опыт лечения ран спленодимексидом./ Абдулмеджидов Х.М., Сафаров С.Ю., Алиев М.А. и др.// Там же.- С.125-128.
69. Алиев, М.А. Тактика лечения карбункула у больных с сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедгаджиев М.Х.И., Абдулмажидов Х.М.// Там же.- С.125-128.
70. Алиев, М.А. Усовершенствованный  метод лечения синдрома диабетической стопы, осложненный эндогенной интоксикацией./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Республиканская научно-практическая конференция Новое в хирургии Дагестана. - Махачкала.- 2009.- С.110-111.
71. Алиев, М.А. Оптимизация хирургического доступа при гнойно-некротических процессах пальцев стопы у больных сахарным диабетом./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И.// Там же.- С.118-119.

Патенты по теме диссертации

1. Сафаров, С.Ю. Способ лечения гнойных ран./Сафаров С.Ю., Алиев М.А.// Патент на изобретение № 1801488, от 1991.
2. Магомедгаджиев, М.Х.И. Способ лечения гнойных ран./Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Алиев М.А. и др.// Патент на изобретение № 2257211 от 27 июля 2005 г.
3. Абдулмеджидов, Х.М. Способ лечения гнойных ран./Абдулмеджидов Х.М., Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И.// Патент на изобретение № 2313352 от 27 декабря 2007 г.

Удостоверения на рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Сафаров, С.Ю. Методика приготовления гомогената ксеноселезенки при лечении гнойных ран и трофических язв./ Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Магомедгаджиев М.И.// Удостоверение на рац. предложение № 90684, выданное  ДГМИ 11.02.1990 г.

2. Сафаров, С.Ю. Усовершенствованный способ консервации и приготовления срезов ксеноселезенки для детоксикации организма./ Сафаров С.Ю., Сулейманов Б.Р., Алиев М.А.// Удостоверение на рац. предложение № 90639, выданное ДГМИ 05.04. 1990 г.

3. Алиев, М.А. Способ лечения буллезно-некротической формы рожистого воспаления./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Османов Р.С., Абдулмажидов Х.М.// Удостоверение на рац. предложение № 00-1105, выданное ДГМА  28. 08. 2000г.

4. Алиев, М.А. Метод лечения трофических язв./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Османов Р.С.// Удостоверение на рац. предложение № 00-1102, выданное ДГМА  28. 08. 2000г.

5. Алиев, М.А. Усовершенствованный способ консервации и технология приготовления экстракта из донорской селезенки./Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Магомедов Н.И.// Удостоверение на рац. предложение № 01-1190, выданное ДГМА 16. 09. 2001г.

6. Алиев М.А. Способ лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом.  /Алиев М.А., Сафаров С.Ю.//Удостоверение на рац. предложение № 01-1183, выданное  ДГМА 16.09.2001г.

7. Сафаров, С.Ю. Способ лечения гнойно-некротических процессов пальцев стопы./Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Османов Р.С., Абдулмажидов Х.М., Амирханов А.А., Алиев А.К.// Удостоверение на рац. предложение №03-1215, выданное ДГМА  6 февраля 2003 г.

8. Алиев, М.А. Усовершенствованный способ приготовления экстракта ксеноселезенки./Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Магомедов Н.Н.,Магомедгаджиев М.Х.И.,Магомедгаджиев М.А.И.// Удостоверение на рац. предложение № 04- 1270, выданное ДГМА  3 июня 2004 г.

9. Алиев, М.А. Методика использования лечебной смеси Спленодимексид в лечении местной гнойной инфекции промежности./Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Магомедов Н.Н., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И.// Удостоворение на рац. предложение № 05-1331, выданное ДГМА в 2005 г.

10. Алиев, М.А. Способ приготовления лечебной смеси Спленодимексид. /Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Магомедов Н.Н., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И.// Удостоворение на рац. предложение  № 05-1330, выданное ДГМА в 2005 г.

11. Алиев, М.А. /Методика приготовления лечебной смеси спленина с димексидом. /Алиев М.А., Сафаров С.Ю., Абдулмажидов Х.М., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И.// Удостоворение на рац. предложение № 06-1347, выданное  ДГМА в 2006 г.

12. Алиев, М.А. Методика лечения инфицированных ран./Алиев М.А., Абдулмажидов Х.М., Магомедов Н.Н., Магомедгаджиев М.Х.И., Магомедгаджиев М.А.И.// Удостоворение на рац. предложение № 06-1348, выданное ДГМА в 2006 г.

Список сокращений

ДВИ- длительная внутриартериальная инфузия

ИЛ Циммуноглобулин

ИЛСД - индекс лодыжечнего систолического давления

ИНЗД- инсулино-независимый диабет

КТПГ- кожно-температурный продольный градиент

ИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации

НРК Цнарушение регионарного кровообращения

НХИ-неспецифическая хирургическая инфекция

ПС -  поясничная симпатэктомия

РИ - реографический индекс

РО2  - показатель транскутанного напряжения кислорода

СД- сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

СИД - систолический индекс давления

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

ФАНС-фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов

ЭИ - эндогенная интоксикация

  ЭКПДС-экстракорпоральное подключение донорской селезенки

     Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине