Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Шулашов Бахтиёр Нурулоевич

Комплексное лечение гнойных ран
с использованием комбинированных коллагеновых
препаратов при переломах длинных костей конечностей
(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной
степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.

Научный руководитель:	доктор медицинских наук Кесян Гурген Абавенович, заведующий отделением ортопедии взрослых  ЦИТО
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Уразгильдеев Загидулла Исмаилович, врач консультант научно-поликлинического отделения ЦИТО
	доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич, заведующий кафедра травматологии и  ортопедии  Российская Медицинская Академия Последипломного Образования.
Ведущая организация	Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится л 27    апреля  2012 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова (Москва, 127299, ул.аПриорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ ЦИТО
им. Н.Н. Приорова.

Автореферат  разослан  л____ _______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Людмила Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема борьбы с гнойными осложнениями переломов весьма актуальна, особенно в случаях обширных повреждений мягких тканей при закрытых, вторично или первично открытых переломах. В зависимости от характера повреждений тяжёлые осложнения (флегмоны, гнойно-некротические раны, остеомиелиты и т.п.) наблюдаются в 20,4Ц61,0% случаев (Каплан А.В., Маркова О.Н., 1973; Охотский с соавт., 1997; Уразгильдеев З.И., 1997; Schwabe et al., 2010).

На течение раневого процесса оказывает влияние ряд причин: характер повреждения мягких тканей и костных структур; технические особенности проведения операции первичной хирургической обработки раны; выбор метода стабилизации костных отломков; схема применяемой антибактериальной терапии, а также создание послеоперационных условий, способствующих полноценной репаративной регенерации мягкотканных и костных структур.

Традиционные средства и методы лечения гнойных ран часто малоэффективны и не всегда предупреждают развитие различных осложнений. Это определяет необходимость дальнейшего поиска новых и совершенствование известных средств и методов лечения, стимулирующих репаративные процессы в гнойных ранах.

Таким образом, широкая распространённость гнойных осложнений при травматических повреждениях конечностей, отсутствие оптимальной лечебной тактики, а также неудовлетворительные результаты лечения из-за отдельных погрешностей и неточностей в решении данной проблемы, обусловливают необходимость разработки комплексного подхода к её решению с учётом патогенеза посттравматических изменений костных и мягкотканных структур.

Цель данной работы - экспериментальноЦморфологическое и клиническое обоснование комплексного лечения гнойных ран комбинированными коллагеновыми препаратами при переломах длинных костей конечностей с учётом фаз раневого процесса в условиях стабильного остеосинтеза.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. провести сравнительное экспериментально-клиническое исследование влияния дюрантных коллагеновых покрытий Дигестол, Сангвикол и Ультракол на заживление полнослойных плоскостных гнойных ран кожи;
2. провести сравнительное экспериментально-морфологическое исследование влияния коллагеновых покрытий Дигестол и Сангвикол на различные фазы раневого процесса;
3. изучить гистологически на экспериментальном материале влияния нового комплексного коллагенового покрытия Ультракол на заживление гнойных ран кожи;
4. на основании экспериментально-морфологического исследования обосновать тактику комплексного лечения больных с гнойными ранами при переломах длинных костей конечностей с учётом фаз раневого процесса в условиях адекватного стабильного остеосинтеза;
5. разработать практические рекомендации по использованию комбинированных коллагеновых препаратов в качестве дополнения к общепринятой тактике лечения гнойных ран при стабильном остеосинтезе переломов длинных костей конечностей.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное экспериментально-морфологическое исследование влияния коллагеновых покрытий Дигестол, Сангвикол и Ультракол на заживление полнослойных плоскостных гнойных ран кожи.

Выявлено, что наиболее выраженным действием, направленным на сокращение фазы воспаления и активизацию заживления гнойных ран, обладает новый комплексный коллагеновый препарат Ультракол.

Среди разрешённых к клиническому применению коллагеновых препаратов в первой фазе заживления гнойных ран наиболее целесообразно использование коллагенового покрытия Дигестол, во второй фазе заживления - покрытия Сангвикол.

Разработанная и патогенетически обоснованная в эксперименте методика дифференцированного применения комбинированных коллагеновых препаратов использована в клинической практике при стабильном остеосинтезе для ускорения очищения и стимуляции репаративной регенерации гнойных ран, что способствует оптимизации процессов остеогенеза у больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом.

Практическая значимость. Использование обоснованных в данном исследовании тактики и методов дифференцированного применения комбинированных коллагеновых покрытий Дигестол, Сангвикол и Ультракол ускоряет заживление гнойных ран и оптимизирует процессы остеорепарации, что улучшает результаты лечения и сокращает сроки пребывания больных в стационаре на 2-3 недели.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. комбинированные коллагеновые покрытия Сангвикол, Дигестол и Ультракол являются высокоэффективными пластическими материалами, обладающими некролитическим и противовоспалительным действием и стимулирующими репаративные процессы и заживление гнойных ран;
2. использование покрытия Дигестол в комплексном лечении гнойных ран больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом сокращает продолжительность первой фазы раневого процесса, обеспечивает подавление инфекции в ране, а также отторжение некротических тканей, адсорбцию продуктов микробного и тканевого распада;
3. применение коллагенового препарата Сангвикол во второй фазе раневого процесса способствует активизации появления и созревания грануляционной ткани, ее активной краевой эпителизации;
4. наиболее выраженным эффектом активизации заживления полнослойных плоскостных гнойных ран кожи обладает новый комплексный препарат Ультракол, что обусловливает перспективность его применения в клинической практике.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов (М., 2011 г.). Использование комбинированных коллагеновых препаратов при лечении инфицированных и гнойных ран у больных с переломами длинных костей в условиях стабильного остеосинтеза // 2-й Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. Сборник тезисов - М., 2011. С. 275Ц276.

Публикации и внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано пять работ в центральных и региональных изданиях из них 3 статьи в журнале Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Результаты исследования внедрены в практику работы  в  8  отделении ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова и на кафедре РМАПО.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, общего заключения и выводов. Иллюстрирована 12 таблицами, 56 рисунками. Указатель литературы включает 226 работ, в том числе 153 отечественных и 73 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Экспериментальная часть работы

Экспериментальная часть работы выполнена на 82-х нелинейных крысах-самцах породы Wistar, массой 250+10 г.

На первом этапе у 82-х животных под внутримышечным наркозом (калипсол) моделировали полнослойную плоскостную гнойную рану кожи. Каждое животное фиксировали на предметном столике; после удаления волосяного покрова с участка размерами 3х3 см иссекали кожу и, кругообразно, подкожно-жировую клетчатку, диаметром 2 см (площадь 31,4 мм2). К месту кожного дефекта подшивали тефлоновое кольцо с бортиком высотой 1 см такого же диаметра. Затем фасцию и предлежащую мышечную ткань, внутри колпачка, тупо раздавливали зажимом Кохера. В полость колпачка вводили патогенную культуру стафилококка в количестве 1,5 х 107 микробных тел в 1 мл физиологического раствора, после чего кольцо герметично изолировали от внешней среды целлофаном. Семь животных были выведены из эксперимента на 4-е сутки после операции с целью проведения гистологического контроля формирования модели гнойной раны.

На втором этапе работы остальные животные (75 особей) были разделены на пять групп (по 15 в каждой группе), после чего было начато местное лечение гнойных ран коллагеновыми покрытиями.

В 1-ой (контрольной) группе животных в первой фазе раневого процесса (фаза травматического воспаления) использовался 1% раствор трипсина, во второй фазе (фаза пролиферации - образование грануляционной ткани и её эпителизация) - левомеколь (40 мг). Во 2-й группе животных использовалось коллагеновое покрытие Сангвикол, в 3-й группе - коллагеновое покрытие Дигестол, в 4-ой группе - коллагеновое покрытие Ультракол, в 5-ой группе в фазе травматического воспаления применяли препарат Дигестол, в фазе пролиферации - препарат Сангвикол.

Покрытие Сангвикол - это губчатая пластина из природного биополимера коллагена, содержащая антисептик сангвиритрин. Покрытие Дигестол - пластина губчатой структуры из коллагена, содержащая дигестазу (коллагеназа из природного биополимера коллагена гепатопанкреоса камчатского краба - комплекс коллагенолитических трипсиноподобных ферментов). Ультракол - губчатая пластина из природного биополимера коллагена, содержащая сангвиритрин, метилурацил и метронидазол. Сангвикол и Дигестол - коллагеновые покрытия, разрешённые к клиническому применению.

После моделирования гнойной раны и начала её лечения в динамике оценивали характер, степень выраженности и продолжительность воспалительных явлений, сроки очищения от гнойно-некротических масс, а также появление грануляций, отторжение первичного струпа и полное заживление раны. На 4-е, 10-е и 15-е сутки с момента начала лечения производили планиметрическое исследование ран.

Гистологическое и гистохимическое исследования проводили после выведения животных из опыта на 4, 7 и 15 сутки после начала лечения. Полоску грануляционной ткани вырезали от края до противоположного края раны и глубиной до подлежащих мышц. Ткань фиксировали в жидкости Карнуа, обезвоживали по восходящим спиртам, заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону для выявления степени зрелости коллагеновых волокон, импрегнировали серебром по Гомори для выявления незрелых коллагеновых волоконец. Применяли гистохимические методы: срезы окрашивали толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов; использовали ШИК-реакцию - для выявления гликогена и гликопротеидов, реакцию Браше - для выявления РНК.

Клиническая часть работы

Клиническая работа основана на анализе обследования и лечения 37-и больных (15 пациентов в контрольной группе, 22 пациента - в основной), которые находились на лечении в клинике гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательного аппарата Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н.аПриорова.

Все больные поступали на лечение в клинику в стадии обострения хронического остеомиелита в сочетании с мягкотканными гнойными поражениями. Средняя продолжительность заболевания у пациентов до поступления в ЦИТО составила от 5 месяцев до 1,5 лет. Этим больным до поступления в ЦИТО проводились неоднократные оперативные вмешательства: внеочаговый или накостный остеосинтез (27 больных), у десяти больных лечение проводилось наложением гипсовой повязки или скелетным вытяжением.

Среди наших пациентов преобладали мужчины 30-40 лет, т. е. находящиеся в наиболее трудоспособном возрасте.

Полученные ими травмы (производственные - 8,79%, и прочие травмы - связанные с падением с высоты, бытовая, спортивная и т.д. - 91,21%) в большинстве своем сопровождались открытыми переломами, неадекватной первичной хирургической обработкой и нестабильным остеосинтезом, даже при повторных оперативных вмешательствах.

Больные основной и контрольной групп по характеру патологического процесса костной и мягких тканей, локализации и тактики комплексного лечения были практически однородными. Единственным различием была тактика местного лечения у пациентов основной группы - в первой фазе раневого процесса лечение проводилось коллагеновыми пластинами Дигестол, во второй фазе - пластинами Сангвикол.

При анализе локализации процесса установлено, что случаи поражения нижних конечностей составили 94,6% от общего количества, поражения костей таза - 5,4%.

Местные изменения были разнообразными - от наличия точечных свищей до образования обширных остеомиелитических язв, в некоторых случаях с большими мягкотканными дефектами, с обнажением костей и обильным гнойным отделяемым. Степень этих изменений зависела от длительности процесса, его локализации, частоты обострений и предшествующих оперативных вмешательств.

Все пациенты были обследованы согласно общепринятой схеме, включающей в себя общий осмотр с оценкой состояния всех органов и систем организма. Был проведен анализ клинико-лабораторных данных крови, мочи, ЭКГ. Обязательным являлось исследование на сифилис, австралийский антиген, ВИЧ-инфекцию. У большинства больных проводилось исследование иммунного статуса. Выяснялся аллергологический анамнез, особое внимание уделялось аллергическим реакциям на антибиотики. В гнойно-воспалительных очагах проводилось определение микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

При исследовании местного статуса обращалось внимание на характер патологического процесса, наличие деформаций пораженного сегмента конечности, свищей, трофических нарушений и т.д. Все эти данные использовались для составления плана предстоящего комплексного лечения с учетом выявленных изменений гомеостаза.

Основным методом для распознавания и уточнения степени распространенности и локализации гнойного процесса являлась рентгенодиагностика. Больным со свищевой формой хронического остеомиелита проводилась фистулография, позволяющая точно определить размеры и форму полостей, взаиморасположение свищевых ходов, и выявить их связь с костным очагом. Особое значение отводилось компьютерной томографии, позволяющей получить пространственное представление о внутрикостных ходах и полостях.

Результаты экспериментальных исследований

На 4-е сутки с момента моделирования гнойной раны все животные были пассивными, заторможенными, со сниженным аппетитом и вялой ответной реакцией на внешние раздражители. В области раны у всех животных отмечался перифокальный отёк, гиперемия кожи по краю раны, выраженное гнойное отделяемое, фибринозный налёт с участками некроза. При микробиологическом исследовании биоптатов из области раневого покрытия выявлено, что степень обсеменённости S. aureus на грамм ткани была 109 и соответствовала выраженному гнойному процессу, что было подтверждено при гистологическом исследовании. С этого момента было начато лечение гнойных ран коллагеновыми покрытиями.

При динамическом наблюдении за животными, на 4-е сутки от начала лечения выявлено, что у животных 1-ой контрольной группы сохранялась инфильтрация вокруг ран, гиперемия, отёк, сливкообразное гнойное отделяемое, участки некроза. У животных 2-й группы, при использовании коллагенового покрытия Сангвикол, клинические проявления раневого процесса были менее выражены по сравнению с контрольной группой, тогда как в 3-й группе животных (заживление ран под покрытием Дигестол) явления воспаления (отёк, гиперемия, инфильтрация краёв раны) купировались, сохранялось серозно-гнойное отделяемое и мелкие очаги некроза. При использовании коллагенового покрытия Ультракол к этому сроку рана очищалась от некротических тканей, отделяемое было скудным геморрагическиЦгнойным, появлялись участки грануляционной ткани.

Средние сроки очищения ран от гнойных и некротических масс при использовании раствора трипсина в первой фазе травматического воспаления (контрольная группа) составили 140,5 суток, а сроки полного заживления - 170,3 суток.

Во 2-ой группе животных, где лечение гнойных ран проводилось под коллагеновой пластиной Сангвикол, раны полностью очищались от гнойно-некротических масс к 120,6 суткам после начала лечения. Следует отметить, что на 50,4 сутки у животных этой группы на фоне очищения ран появлялись мелкие островки грануляционной ткани. К 140,6 суткам в этой группе раны полностью заживали; ускорение заживления, по сравнению с контрольной группой, составляло 18%.

В группе животных, при лечении которых использовался препарат Дигестол (3-я группа), раны очищались на 60,3 сутки, а заживление происходило к 130,4 суткам после начала лечения. Ускорение очищения ран от гнойно-некротических масс относительно контрольной группы составило 57%.

У животных, лечение которых проводилось с использованием коллагенового покрытия Ультракол (4-я группа), очищение гнойных ран от гнойных и некротических масс наступало на 41,3 сутки с момента начала лечения. Животные к этому сроку были более активны, в ответ на агрессию большинство крыс энергично сопротивлялось, потребление пищи возросло. К 3,1 0,5 суткам наблюдения гиперемия вокруг ран не отмечалась, кожа легко собиралась в складку. У отдельных животных появлялись островки грануляций, обнаруживались признаки краевой эпителизации раневой поверхности. Ускорение очищения и заживления относительно контрольной группы составило 71% и 41%, соответственно.

Проведённые планиметрические исследования на 4-е, 10-е и 15 сутки лечения позволили объективно оценить динамику заживления полнослойных плоскостных гнойных ран кожи. Результаты планиметрических исследований показали, что на 4-е сутки наблюдения площадь ран в 4-ой группе животных, заживающих под покрытием Ультракол, уменьшилась в 1,74 раза по отношению к площади нанесенного раневого дефекта и составляла 1803,1 мм2. В 3-ей группе животных (заживление под покрытием Дигестол) на 4-е сутки наблюдения площадь раны уменьшилась в 1,31 раза и соответствовала 2401,2 мм2. У животных 2-ой группы, где лечение проводилось коллагеновым покрытием Сангвикол, площадь раны на 4-е сутки лечения сократилась в 1,32 раза и составляла 2382,7 мм2. В контрольной группе животных (раствор трипсина и левомеколь) - площадь ран уменьшилась в 1,01 раза и соответствовала 3121,4 мм2.

На 10-е сутки после начала лечения у животных 1-ой контрольной группы площадь раны составляла 1854,3 мм2, во 2-ой группе при использовании коллагенового покрытия Сангвикол - 56,33,1мм2, в 3-ей группе животных при заживлении гнойных ран под покрытием Дигестол - 60,27,2 мм2, в 4-ой группе животных, при использовании покрытия Ультракол - 23,55,1 мм2.

К 15-м суткам после начала лечения у животных 4-ой группы при использовании покрытия Ультракол раны зажили, в то время как во всех остальных группах имелись раневые дефекты. Во 2-ой группе при использовании покрытия Сангвикол площадь гнойной раны уменьшилась в 13,59 раз и составила 23,17,2 мм2. В 3-ей группе животных, где использовалось для лечения гнойных ран коллагеновое покрытие Дигестол, площадь раны сократилась в 11,59 раза и соответствовала 27,19,5 мм2. В 1-ой контрольной группе животных (раствор трипсина и левомеколь) площадь раневого дефекта сократилась в 3,6 раза и составляла 87,35,6 мм2.

Проведенное экспериментально-клиническое исследование показало, что новое раневое покрытие Ультракол, в сравнении с использованием в контрольной группе животных раствора трипсина (в первой фазе раневого процесса) и левомеколя (в пролиферативной фазе заживления), обладает большей клинической эффективностью. Под воздействием нового покрытия существенно ускорялось очищение экспериментальных ран от гнойно-некротических масс. Сроки очищения и заживления гнойных ран относительно контрольной группы ускорялись на 71% и 41%, соответственно.

Следует отметить, что использование препаратов Дигестол и Сангвикол в лечении экспериментальных гнойных ран, по сравнению с контрольной группой животных, также способствовало более благоприятному течению заживления ран. Причём в фазе травматического воспаления наиболее выраженный эффект оказывало коллагеновое покрытие Дигестол, тогда как в фазу пролиферации (фаза образования грануляционной ткани и её эпителизации) более эффективен препарат Сангвикол.

В 5-ой группе животных в первой фазе раневого процесса лечение гнойных ран проводилось с использованием коллагенового препарата Дигестол, а во второй фазе применяли препарат Сангвикол, что способствовало более благоприятному заживлению ран.

Ускорение очищения ран от гнойно-некротических масс, по сравнению с контрольной группой, составило 57%. В 5-ой группе животных раны полностью заживали к 120,7 суткам. При этом ускорение заживления, по сравнению с контрольной группой, составило 29%, и было выше, чем при лечении гнойных ран только препаратами Дигестол (3-я группа) или Сангвикол (2-я группа) на 5% и 10% соответственно.

Планиметрическое исследование показало, что при дифференцированном использовании препаратов Дигестол и Сангвикол (5-я группа животных), на 4-е сутки после начала лечения площадь раневой поверхности уменьшилась относительно контрольной группы на 23% и составила 2413,2 мм2. На 15-е сутки площадь раны в 5-ой группе животных составила 7,11,2 мм2, тогда как в контрольной группе она соответствовала 87,35,6 мм2. То есть при дифференцированном применении препаратов Дигестол и Сангвикол ускорение заживления, по сравнению с контрольной группой, составило 92%.

Как показало гистологическое исследование, заживление экспериментальных гнойных ран в контрольной группе животных сопровождается выраженным торможением сепаративных процессов, причём последствия инфицирования проявляются в виде расстройства системы микроциркуляции, выраженных признаков воспалительной реакции, замедленного формирования и созревания грануляционной ткани, её эпителизации.

При лечении экспериментальных гнойных ран коллагеновыми препаратами Сангвикол, Дигестол, Ультракол отмечено ослабление воспалительных изменений, нормализация микроциркуляторного русла, активизация макрофагальной реакции, ангиогенеза, пролиферации и дифференцировки фибробластов, процессов фибриллогенеза, созревания и ремоделирования грануляционной ткани, её эпителизации.

Наиболее выраженный эффект сокращения фазы воспаления и активизации образования и созревания грануляционной ткани и её эпителизации обнаружен в 5-ой (дифференцированное использование препаратов Дигестол и Сангвикол в зависимости от фазы раневого процесса) и, особенно, 4-ой (заживление под препаратом Ультракол) группах животных. Действительно, в отличие от других групп животных, уже к 4-м суткам после начала лечения в гнойных ранах отмечалось выраженное ослабление воспалительных изменений и микроциркуляторных расстройств (ослабевали явления гемо- и лимфостаза, повышенной проницаемости стенок сосудов, отёка и нейтрофильной инфильтрации тканей, реже в просвете сосудов выявлялись признаки сладж-феномена) при одновременной активизации функциональной активности макрофагов, пролиферации эндотелиоцитов и фибробластов, в результате чего на всей раневой поверхности формировались островки грануляционной ткани с характерными вертикальными сосудами. В этой же группе животных отмечено более быстрое созревание и ремоделирование грануляционной ткани, её эпителизация.

При использовании в лечении экспериментальных гнойных ран коллагеновых покрытий к 7-15 суткам в 5-ой и, особенно, 4-ой группах животных наблюдалось значительное ослабление воспалительных изменений при одновременном активном формировании и созревании грануляционной ткани. В этих группах, по сравнению со 2-ой, 3-ей и, особенно, 1-ой (контрольной), значительно реже обнаруживались микроабсцессы, островки вторичных некрозов ткани, тогда как процессы фиброзирования, ремоделирования и эпителизации грануляционной ткани протекали значительно активнее.

Среди разрешённых к клиническому применению коллагеновых покрытий в первой фазе заживления гнойных ран наиболее целесообразно использование коллагенового покрытия Дигестол, содержащего коллагеназу. Данный препарат активно способствует некролизу и очищению раны от тканевого детрита и колоний микроорганизмов, ускоряя наступление пролиферативной фазы заживления раны. Продукты распада коллагеновой губки, также как и некоторые продукты некролиза, способствуют активизации репаративных процессов в ране, то есть образованию и созреванию грануляционной ткани, её эпителизации. Во второй фазе заживления гнойных ран наиболее целесообразно применение коллагенового покрытия Сангвикол, защищающего формирующуюся грануляционную ткань и регенерирующий эпидермис от повреждения, а также активизирующего их рост.

Препарат Ультракол, обладая сорбционными, некролитическими, антибактериальными, стимулирующими репаративную регенерацию свойствами, способствует многокомпонентному направленному действию на процессы заживления гнойных ран, что позволяет рекомендовать его для клинического применения. В настоящее время отечественный препарат Ультракол проходит фармакопейную статью для клинического применения.

На основании проведенных экспериментально-морфологических исследований обосновано использование отечественных коллагеновых препаратов Дигестол и Сангвикол при лечении гнойных ран с учётом фаз раневого процесса. Применение препарата Дигестол в первой фазе раневого процесса (фаза травматического воспаления) способствует, по сравнению с общепринятыми методами лечения, более быстрому очищению гнойных ран от некротических тканей и гноя. Использование препарата Сангвикол во второй фазе раневого процесса (фаза пролиферации) оказывает выраженное положительное влияние на процессы репаративной регенерации в виде формирования грануляционной ткани и её эпителизации.

Результаты клинических исследований

Все 37 больных до поступления в отделение №5 последствий травм опорно-двигательного аппарата ЦИТО были оперированы в других медицинских учреждениях, более половины были оперированы неоднократно. Ведущим в пролонгированном течении хронического остеомиелита является гнойное воспаление в зоне перелома, которое поддерживается свободными костными осколками, секвестрами или омертвевшими концами фрагментов поврежденной кости. В половине случаев у наших больных при поступлении в стационар сохранялись признаки гнойного воспалительного процесса, так как предыдущие оперативные вмешательства были нерадикальными.

Вопрос о полной реабилитации пациентов решался на основании применения активной, комплексной, патогенетически обоснованной тактики лечения, которая включила в себя следующие мероприятия:

1. проведение санации гнойно-некротического очага путём хирургического удаления всех нежизнеспособных тканей. При этом осуществлялось максимально возможное радикальное вмешательство - удаление всех явно нежизнеспособных гнойно-некротических тканей до пределов здоровых, фистулосеквестрнекрэктомия;
2. общее воздействие на организм, направленное на подавление инфекционного фактора и нормализацию функций жизненно важных органов и систем;
3. иммобилизацию поражённой конечности, обеспечение её покоя. Стабильная фиксация отломков обеспечивает условия для ликвидации гнойно-воспалительного процесса и консолидации. Наиболее обоснованным является внеочаговый чрескостный остеосинтез. При этом на голени использовали аппараты на основе спиц, на бедре - спице-стержневые;
4. местное лечение гнойных ран, что, несомненно, способствует созданию оптимальных условий для процессов репарации костной ткани в очаге поражения и профилактике рецидивов гнойно-воспалительных процессов. В первой фазе заживления гнойных ран местное лечение направлено на подавление инфекции в раневом дефекте, нормализацию местного гомеостаза, отторжение некротических тканей, адсорбцию продуктов микробного и тканевого распада. Местное лечение в фазе регенерации должно защищать рану от вторичной инфекции и подавлять рост вегетирующей в ней микрофлоры, стимулировать репаративные процессы, активизируя созревание и ремоделирование грануляционной ткани, её эпителизацию. Как показало экспериментально-морфологическое исследование, такими свойствами обладают коллагеновые препараты Дигестол и Сангвикол, которые дифференцированно применяются в зависимости от фазы раневого процесса.

Одной из основных причин подавления процессов репаративной регенерации является наличие гнойной инфекции в области перелома, что не только увеличивает сроки его консолидации, но и вызывает нейротрофические и функциональные нарушения конечности в целом. Причиной рецидивов более чем в 50% случаев является нерадикальность выполненных операций по санации гнойного очага и послеоперационного местного лечения, в остальных случаях - неправильно выбранная тактика стабилизации костных отломков, и прежде всего необоснованное применение погружных металлоконструкций.

Хирургическая санация очагов гнойной инфекции, как правило, проводилась перед реконструктивно-восстановительными вмешательствами на костях и имела целью обеспечение более благоприятных условий для репаративной регенерации. Степень жизнеспособности тканей в ходе операции определяли на основании общепринятых клинических признаков (наличие видимой деструкции тканей, пропитывание гнойным экссудатом и кровью, степень кровоточивости, изменение окраски тканей, отсутствие или наличие блеска и сокращения мышечных волокон и т.д.). Достоверным признаком жизнеспособности мягких тканей и кости является обильное капиллярное кровотечение.

Для более четкого представления о распространённости патологического процесса в костных и мышечных тканях мы вводили в свищевые ходы раствор бриллиантового зеленого до тугого наполнения, при этом происходило окрашивание свищевых ходов, гнойных карманов и всех тканей, пораженных гнойно-воспалительным процессом. Во время операции окрашенные ткани иссекали и удаляли. Для удаления измененных костных тканей использовали хирургическое долото, костные кусачки Листона, Люэра, при сегментарных секвестрнекрэктомиях - осцилляторную пилу.

Определенные трудности возникают при дифференцировке участков мертвой и здоровой кости. Мертвая кость, как правило, лишена надкостницы, имеет желтовато-бурую окраску, более хрупкая, чем здоровая, длительно сохраняет окрашенность, в ней отсутствуют признаки кровоточивости.

Хирургическую санацию гнойно-некротического очага заканчивали, лишь убедившись в отсутствии "подозрительных" участков тканей. Проводили рациональное дренирование раны, на ее дно продольно укладывали сквозной дренаж, концы которого выводили через проколы в здоровых тканях. При наличии карманов, полостей осуществляли их дополнительный дренаж двухпросветной трубкой. Через дренажные трубки в послеоперационном периоде остаточные полости промывали растворами антисептиков путем активной аспирации (груши, "лягушки", "гармошки"), эвакуировали отделяемое либо осуществляли постоянное или дробное оросительно-отсасывающее дренирование с использованием автоматического отсоса Лавриновича. Учитывая наличие дефекта мягких тканей, рану вели открыто по Микуличу до её эпителизации, а при обширных дефектах - до заполнения ее грануляциями, после чего производили свободную кожную пластику расщепленным трансплантатом.

При проведении восстановительно-реконструктивных операций на костях голени применяли аппараты на основе спиц (Илизарова, Волкова-Оганесяна), на бедре - спице-стержневые на основе деталей аппарата Илизарова. Роль аппаратного лечения трудно переоценить при ложных суставах, дефектах костей, посттравматических деформациях конечностей, осложненных гнойной инфекцией. При укорочении конечности более чем на 2 см мы прибегали к билокальному, а более чем на 8 см - к полилокальному компрессионно-дистракционному остеосинтезу.

Полноценная хирургическая обработка гнойных ран, радикальная секвестрнекрэктомия и стабильный чрескостный остеосинтез являются основополагающими в лечении посттравматического остеомиелита, сочетающегося с обширными мягкотканными гнойно-воспалительными поражениями. Немаловажным является послеоперационное местное лечение сформировавшихся условно инфицированных мягкотканных дефектов, т.к. хирургическая стерилизация с помощью хирургической обработки гнойных ран в принципе невозможна. Наличие послеоперационной раны, иногда с выступающими костными фрагментами, является благоприятным условием для развития гнойно-воспалительных осложнений, которые отрицательно влияют на репаративные процессы в костной ткани.

На 2-е сутки после оперативного вмешательства у больных основной и контрольной групп в области послеоперационной раны отмечался отёк, гиперемия, повышение тактильной температуры. Раневое отделяемое было скудным, серозно-гнойным. В большинстве случаев дно раны было выстлано фибрином с участками некротической ткани.

В эти сроки у больных основной и контрольной групп поверхность ран обрабатывали перекисью водорода, водным раствором хлоргексидина, по возможности механически удаляли гной и некротические ткани. В период острого воспаления (первой фазе раневого процесса) у больных контрольной группы перевязки проводили с протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин), антисептиками (водный раствор хлоргексидина или плевосепта). В основной группе больных использовали коллагеновые покрытия Дигестол. При обильном раневом отделяемом перевязки проводились ежедневно, по мере уменьшения экссудации - один раз в два-три дня (после полного лизиса коллагенового покрытия).

Очищение раны от некротических тканей, уменьшение количества отделяемого, ликвидация перифокального отёка и инфильтрации наряду со снижением температуры тела и улучшения общего состояния больного свидетельствует о переходе первой фазы раневого процесса во вторую. Этому соответствует положительная динамика лабораторных показателей, результатов микробиологических и гистологических методов исследования.

Во второй фазе раневого процесса (фаза пролиферации) в основной группе использовали коллагеновый препарат Сангвикол. Перевязки проводили один раз в дваЦтри дня. В контрольной группе применяли мази на водорастворимой основе.

У больных основной группы уже на 13-14 сутки стихали перифокальные воспалительные явления, значительно уменьшалось количество раневого экссудата, который приобретал серозно-сукровичный характер. У больных контрольной группы соответствующее состояние наблюдалось только на 17-18 сутки после начала лечения.

При развитии гнойно-воспалительного процесса у больных исследуемых групп развивались выраженные в разной степени лейкоцитоз и анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличение СОЭ. Через 10-12 дней лечения происходило снижение количества лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации, более выраженное в основной группе, а также некоторое увеличение СОЭ. В процессе лечения динамика лейкоцитарной формулы и СОЭ была более благоприятной у больных основной группы и приближалась к норме на 20-23 сутки комплексного лечения, тогда как у пациентов контрольной группы эти показатели сохранялись на высоких цифрах.

В комплекс клинической оценки эффективности местного лечения послеоперационных гнойных ран больных с посттравматическим остеомиелитом костей нижних конечностей были включены следующие параметры: уменьшение раневой поверхности, очищение раны от гнойно-некротического отделяемого, появление грануляций, начало краевой эпителизации. Очищение раны, наступление и развитие второй фазы раневого процесса при использовании коллагеновых препаратов происходило быстрее, чем в контрольной группе.

Созревание грануляционной ткани и появление краевой эпителизации у больных основной группы наблюдалось на 15,71,1 и 16,30,8 сутки, соответственно. В то же время в контрольной группе больных в эти сроки происходило лишь очищение ран от гнойно-некротических тканей, тогда как появление грануляционной ткани и начало краевой эпителизации происходило на 20,51,4 и 21,60,3 сутки (p<0,01), соответственно.

Основным возбудителем гнойно-воспалительного процесса у исследуемых больных являлся золотистый стафилококк (45%), на втором месте по частоте обнаружения были ассоциации стафилококка с другими микроорганизмами (19,2%), преимущественно грамотрицательными. Во второй фазе раневого процесса наблюдалось вторичное инфицирование ран, преимущественно в контрольной группе больных. Высевались стафилококки, синегнойная палочка, протей и др. как в монокультуре, так и в ассоциации. У 75% больных основной группы и 10% пациентов контрольной группы в процессе лечения отмечено прогрессивное снижение бактериальной обсеменённости. У большинства больных контрольной группы микробная обсеменённость длительно сохранялась на высоком уровне и к пятнадцатым суткам составляла 105 микроорганизмов на 1 г ткани. В основной группе пациентов к этому сроку лечения количество микроорганизмов в ране находилось на уровне 103 на 1 г ткани, а у 20% больных их рост не отмечен.

Таким образом, максимально возможная радикальная хирургическая санация очага инфекции, стабильный остеосинтез аппаратами чрескостной фиксации при несросшихся переломах и ложных суставах, осложнённых гнойной инфекцией, остаются основой в лечении хронического остеомиелита, сочетающегося с обширными мягкотканными гнойными поражениями. Местное использование в первой фазе раневого процесса коллагенового препарата Дигестол, а во второй фазе Ц коллагенового препарата Сангвикол, по сравнению с общепринятыми методами лечения, способствует более раннему очищению ран от гноя и некротических тканей, активизации образования и созревания грануляционной ткани и её эпителизации, что создаёт оптимальные условия для процессов репаративной регенерации костной ткани.

Таблица №1

Динамика заживления экспериментальных гнойных ран (по данным планиметрических исследований)

Методы лечения	Количество животных	Площадь раны в мм2 и контракция в % относительно контроля
		4-е сутки	10-е сутки	15-е сутки
Трипсин+ евомиколь	15	3121,4	1854,3	87,35,6
Дигестол	15	2401,2	60,27,2	27,19,5
		23%	67%	69%
Сангвикол	15	2382,7	56,33,1	23,17,2
		24%	70%	74%
Ультракол	15	1803,1	23,55,1	-
		42%	87%

Таблица №2

Результаты лечения гнойных ран в эксперименте

Методы лечения	Количество животных	Средние сроки в сутках и ускорение в % относительно контроля
		Очищение	Появление грануляций	Начало эпителизации	Заживление
Трипсин+ евомеколь	15	140,5	100,6	161,1	170,3
Дигестол+ Сангвикол	15	60,1	40,3	100,4	120,7
		57%	60%	38%	29%
Ультракол	15	41,3	30,5	70,4	100,2
		71%	70%	56%	41%

ВЫВОДЫ

1. ечение полнослойных плоскостных гнойных ран кожи коллагеновыми препаратами Сангвикол, Дигестол, Ультракол способствует уменьшению воспалительных изменений, активизирует макрофагальную реакцию, усиливает ангиогенез, пролиферацию и дифференцировку фибробластов, процессы фибриллогенеза, созревание и ремоделирование грануляционной ткани, её эпителизацию и заживление.
2. Наиболее выраженным действием, направленным на сокращение фазы воспаления и активизацию стадии пролиферации, формирования и перестройки рубца, обладает новый комплексный препарат Ультракол, способствующий, по сравнению с контрольной группой животных, ускорению очищения и заживления гнойных ран в 3,5 и 1,7 раза, соответственно, что даёт основание рекомендовать его для клинического применения.
3. По данным экспериментально-морфологического исследования в первой фазе заживления гнойных ран целесообразно применение препарата Дигестол, во второй фазе - препарата Сангвикол. Подобный способ лечения по своей эффективности приближается к применению в обеих фазах раневого процесса препарата Ультракол.
4. Полноценная хирургическая обработка гнойных ран, радикальная секвестрнекрэктомия и стабильный чрескостный остеосинтез являются основополагающими и взаимодополняющими методами лечения посттравматического остеомиелита, сочетающегося с гнойными ранами мягких тканей. Посттравматический остеомиелит и гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей являются взаимоусугубляющими поражениями.
5. Дифференцированное применение коллагеновых препаратов Дигестол и Сангвикол при лечении гнойных ран мягких тканей больных с хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей, по сравнению с традиционным методом лечения, ускоряет очищение ран, созревание грануляционной ткани и появление краевой эпителизации на 25%.
6. Дополнение общепринятой схемы лечения гнойных ран дифференцированным применением комбинированных коллагеновых покрытий позволяет снизить необходимость системной антибиотикотерапии, кратность перевязок, сократить сроки клинического выздоровления и реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Основополагающим в лечении посттравматического хронического остеомиелита, сочетающегося с обширными мягкотканными гнойными поражениями, является максимально возможная радикальная хирургическая санация очага инфекции как в костных, так и в мягких тканях, а также стабильный остеосинтез аппаратами чрескостной фиксации.
• Новый коллагеновый препарат Ультракол, обладающий сорбционными, некролитическими, антибактериальными и стимулирующими репаративную регенерацию свойствами, может быть рекомендован для лечения гнойных ран мягких тканей в клинической практике.
• С целью подавления инфекции, отторжения некротических тканей и адсорбции продуктов микробного и тканевого распада, нормализации местного гомеостаза, в первой фазе заживления гнойных ран больных с посттравматическим хроническим остеомиелитом следует применять коллагеновое покрытие Дигестол, во второй фазе - препарат Сангвикол.
•   Перевязки коллагеновыми покрытиями производятся по мере лизиса коллагеновой губки; при обильном раневом отделяемом - ежедневно, в дальнейшем - один раз в дваЦтри дня.

Список опубликованных работ

1. Пичхадзе И.М., Шулашов Б.Н., Жадин А.В., Кузьменков К.А., Цискарашвили А.В. и др. Лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Ц 2009. №3. С. 45-50.

2. Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З., Микелаишвили Д.С., Шулашов Б.Н. Сочетанное применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и биокомпозиционного материала коллапан в комплексном лечении больных с длительно несрастающимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Ц 2011. №2. С. 26Ц32.

3. Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З., Шулашов Б.Н., Мурадян Д.Р. Использование комбинированных коллагеновых препаратов при лечении инфицированных и гнойных ран у больных с переломами длинных костей в условиях стабильного остеосинтеза // 2-й Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. Сборник тезисов - М., 2011. С. 275Ц276.

4. Кесян Г.А., Кондратьева И.Е., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З., Карапетян Г.С., СамковаА.С, Шулашов Б.Н. Повышение защитных сил организма при тяжелых травматических повреждениях скелета и проведении обширных оперативных вмешательств // 2-й Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. Сборник тезисов - М., 2011. С. 276Ц277.

5. Миронов С.П., Кесян Г.А., Кондратьева И.Е., Уразгильдеев Р.З., Берченко Г.Н., Самков А.С., Карапетян Г.С., Шулашов Б.Н. Использование аутологичных стволовых клеток для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах с высокой хирургической агрессией у травматолого Ц ортопедических больных // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.аПриорова Ц 2011. №2. С. 20Ц25.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине