Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Королева Анна Михайловна
Комплексное лечение больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с обширными дефектами тканей
14.00.27-ХИРУРГИЯ 14.01.15-ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Барнаул - 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Барнаул и в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, г. Новосибирск.
Научные консультанты:
Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович Доктор медицинских наук, профессор Майбородин Игорь Валентинович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор Коломиец Андрей Александрович Доктор медицинских наук, профессор Ардашев Игорь Петрович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск.
Защита диссертации состоится л13 октября 2011 года в 10.00 часов на заседании ученого совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан Е.. 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета Цеймах Е. А.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Травматические повреждения конечностей, сопровождающиеся инфекционными осложнениями и некрозом, занимают значительное место в структуре всех повреждений ( С.П. Миронов и др.,2006; А.К. Рушай и др.,2011). К ним относятся посттравматический остеомиелит с дефектами тканей, обширными инфицированными ранами (А.Г.Гончаренко и др.,2006;Ш.А. Баймагамбетов и др., 2011; Ю.А. Амирасламов и др., 2011), инфицированный ложный сустав (Н.В. Петров и др., 2006; А. И. Шаповал, 2010), огнестрельные переломы, травматические ампутации, размозжения и раздавливания мягких тканей конечности (С.С. Страфун и др., 2005; Н. В.
Петров и др., 2006).
ечение этих больных является сложной, трудной проблемой, так как реконструктивно-пластические операции приходится делать в условиях инфицирования ( А.Ю. Жуков, 2005; Д.М. Бжассо, 2008; К.Г. Абалмасов и др., 2009; Topham Neal S., 2003). Отмечено, что раннее замещение дефектов тканей при обширных ранах ведет к их более быстрому заживлению и ускорению выздоровления пациентов (А.А Грицюк, 2006).
Возрос интерес к применению лоскутов с осевым кровотоком и лоскутов на питающей ножке (А.В. Домников, 2006; В.В. Васин и др., 2007; Л.А.
Родоманова и др., 2007; Gravvanis A. I. et al, 2006).
Использование в лечение таких больных комплексного дифференцированного подхода к замещению тканевого дефекта позволяет получить хороший результат (М.В. Казарезов с соавт., 2004; Р.Х. Явлиева и др., 2007;
А. А. Грицюк, и др., 2008; Neale H.W. и др., 1988; Per Haden, 2001). Вместе с этим, необходимо учитывать степень подготовленности раны к замещению дефекта, состояние микроциркуляция в тканях (Г. Балуша, 2002; В.Ю. Заблоцкий и др., 2003).
Проблема поиска достаточного по площади пластического материала (А.Г. Баиндурашвили с соавт., 2001), сокращение сроков лечения больных с обширными дефектами тканей достаточно актуальна в наши дни (А.К. Рушай и др., 2011).
Традиционные способы пластики, такие как лоскуты на питающей ножке, с соотношением ширины и длины 1:2 или 1:3, значительно удлиняют процесс лечения, так как требуют постепенного переноса пластического материала на большие расстояния, особенно при расположении дефектов в дистальных отделах конечностей.
Присоединение инфекции в ране, наличие очагов некроза всегда осложняют лечебный процесс, иногда приводя к калечащей операции (С.С.
Страфун и др., 2005).
Перечисленные выше проблемы, а также недостаточно четко сформулированные подходы к лечению больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекцией и некрозом, с обширными дефектами тканей, необходимость в комплексном подходе к лечению таких больных, послужило основанием для поиска новых эффективных подходов к лечению данной категории больных.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекционным и некротическим процессами, с обширными дефектами тканей, на основе органосохраняющей концепции и программы комплексного лечения, с обеспечением условий для приживления трансплантата.
Задачи.
1. Разработать способ лечения больных с инфицированными дефектами и некрозом мягких тканей и костей конечностей с использованием свободной костной пластики и лоскутов на питающей ножке под прикрытием артериальной инфузии антибиотиков и доказать его эффективность в реабилитационных мероприятиях.
2. Разработать в эксперименте и применить в клинических условиях длинный филатовский стебель для замещения тканевых дефектов отдаленных участков тела без использования промежуточных шагов. Определить критерии жизнеспособности тканей такого лоскута и оптимальные сроки его применения для пластики.
3. Выявить клиническую и морфологическую картину эффективности воздействия регионарной инфузии на формирование грануляций и их готовности к пластике в динамике и обосновать влияние инфузионных компонентов на ускорение формирования и размножения тучных клеток - основного фактора в организации репаративного процесса в инфицированной ране.
4. Выработать новые тактические подходы и технологические решения, сформулировать теоретические и практические положения комплексного применения методов восстановительной хирургии для успешного лечения и подбора целесообразного способа пластики у больных с тяжелыми переломами длинных трубчатых костей, обширными тканевыми дефектами, глубокими отморожениями, ожогами, переломами при наличии острого гнойного процесса.
5. Методами световой и электронной микроскопии исследовать особенности регенерации при хирургическом лечении псевдоартрозов и различных видов несращений костной ткани. Определить основные типы репарационных процессов, изучить и описать их характерные признаки.
6. Определить возможность оценки активности процессов восстановления микроциркуляции и ангиогенеза по численности тучных клеток в трансплантате при реплантации у больных с травматическими ампутациями сегментов конечности.
7. Предложить новый способ кожно-костной пластики и дать клиническое обоснование применения одномоментного замещения костного дефекта свободным костным аутотрансплантатом, а мягкотканого - лоскутом на питающей ножке.
Научная новизна.
Разработана программа комплексного лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с дефектами тканей, на основе органосохраняющей концепции, применения новых подходов к выбору и технологии реконструктивно-пластических операций, в зависимости от остроты воспаления и характеристики дефекта тканей, подготовки раны для приживления трансплантата.
Обосновано улучшение фиксации и приживления трансплантата при реконструктивно-пластических операциях у больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекционными и некротическими процессами, путем проведения до операции и после не регионарной внутриартериальной инфузии антибиотиков и других лекарственных средств.
Доказана возможность выкраивания кожно-подкожно-фасциального тканевого лоскута от угла лопатки вдоль линии ребер до пупка длиной 40-см с соотношением ширины к длине 1:5 и формирования стебля филатовского типа при реконструктивно-пластических операциях у больных с травматическими повреждениями дистальных отделов конечностей, что позволяет осуществить одноэтапное перемещение лоскута к дефекту.
Доказана целесообразность дифференцированного проведения замещения мягкотканых и костных дефектов при травматических повреждениях конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, в условиях регионарной внутриартериальной антимикробной терапии в зависимости от остроты воспаления: при остром процессе - двухэтапно, вначале некрсеквестрэктомию, а через 10-14 дней - вторичную хирургическую обработку с реконструктивно-пластической операцией, при хроническом процессе - одномоментно, совмещая оба этапа в хирургическом лечении.
Установлена возможность оценки активности процессов восстановления микроциркуляции и ангиогенеза в трансплантированной дерме по численности тучных клеток.
Теоретическая и практическая значимость работы Определение количества тучных клеток в зонах трансплантированных комплексов тканей, а также их соотношение с уровнем ангиогенеза, позволяет прогнозировать восстановление микроциркуляции, а значит сроки их приживления. Открывает новые возможности теоретического обоснования действия препаратов, применяемых для внутриартериального введения Применение в комплексном лечении больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительным процессом, с обширными дефектами тканей, регионарной внутриартериальной инфузии антимикробных и других, улучшающих микроциркуляцию препаратов, приводит к улучшению клинической картины в ране (ускоряет время эпителизации), уменьшает время подготовки к пластике, благодаря росту количества тучных клеток и сформированной грануляционной ткани.
Применение дифференцированного подхода к тактике лечения травматических повреждений конечностей с дефектом тканей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, когда при хроническом воспалении, в условиях внутриартериального введения антимикробных препаратов, возможна одномоментная некрсеквестрэктомия и замещение дефектов тканей, а при остром характере воспаления в ране сначала некрсеквестрэктомия, регионарная внутриартериальная антибиотикотерапия, а через 10 - 14 суток, реконструктивно-пластическая операция, привело к повышению выживаемости трансплантированных и имплантированных тканей в условиях инфицированных травматических повреждений, сопровождающихся некрозом тканей и воспалением, что улучшило хорошие результаты на 16,1% и снизило неудовлетворительные на 19,5%, а в отдалнном периоде увеличило частоту отличных результатов на 22,0%.
Использование в качестве пластического материала длинного филатовского стебля позволило сократить сроки лечения больных с обширными тканевыми дефектами дистальных отделов конечностей.
Проведение регионарной инфузионной терапии в виде внутриартериального введения антимикробных и других, улучшающих микроциркуляцию в тканях, препаратов, позволило ускорить подготовку ран к последующему восстановительному лечению, итогом чего стало улучшение приживления имплантированных или трансплантированных тканей.
Основные научные положения, выносимые на защиту 1. Необходимость применения при травматических повреждениях конечностей осложненных воспалительными и некротическими процессами, с дефектами тканей разработанной органосохраняющей концепции и программы комплексного лечения, включающей новые подходы к выбору и технологии реконструктивно-пластических операций.
2. Целесообразность повышения эффективности реконструктивнопластических операций в комплексном лечении травматических повреждениях конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с дефектами тканей путем применения регионарной внутриартериальной инфузии антимикробных средств и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, до и после хирургического вмешательства.
3. Возможность выкраивания кожно-подкожно-фасциального лоскута и формирования стебля по типу Филатовского от угла лопатки до пупка вдоль линии ребер длиной 40-50 см. с соотношением ширины к длине 1:5 для замещения мягкотканных дефектов в дистальных отделах конечностей при травматических их повреждениях, осложненных воспалительными и некротическими процессами.
4. Целесообразность осуществлять замещение мягкотканых и костных дефектов при травматических повреждениях конечностей, осложненных воспалительными процессами, в условиях регионарной внутриартериальной антимикробной терапии и введении средств, улучшающих микроциркуляцию, в зависимости от остроты воспаления: одномоментная некрсеквестрэктомия с замещением дефекта тканей при хроническом процессе, двухэтапная - в начале некрсеквестрэктомия и через 10-14 дней - вторичная хирургическая обработка с трансплантацией при остром.
5. Необходимость проведения комплексного лечения с использованием реконструктивно-пластических операций у больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами с учетом типа регенерации костной ткани.
6. Возможность оценки активности восстановления микроциркуляции и ангиогенеза в трансплантированной дерме по численности тучных клеток в трансплантате при реплантации сегментов конечностей у больных с травматическими ампутациями.
7. Возможность улучшения непосредственных и отдаленных исходов комплексного лечения травматических повреждений конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с костными и мягкоткаными дефектами на основе органосохраняющей концепции и программы лечения, включающего дифференцированный подход к выбору реконструктивно-пластических операций, ряда изменений их технологии и разработок новых методов формирования трансплантатов, создания условий для их приживления.
Апробация основных положений диссертации Основные положения диссертации доложены на научной конференции с международным участием Вопросы реконструктивной и пластической хирургии (Томск, 2004); VII Международном симпозиуме и VIII Чуйской научнопрактической конференции Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма (Чолпон-Ата, 2005); 11 международной научной конференции Новые оперативные технологии (Томск, 2007); международной Пироговской научно-практической конференции Остеосинтез и эндопротезирование (Москва, 2008); на II международном конгрессе Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности 19-мая 2010 года; на международной юбилейной научно-практической конференции Современные повреждения и их лечение 2010; научнопрактической конференции с международным участием Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии г. Омск. - 2011; VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на III Всероссийском съезде кистевых хирургов ; на IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов, г.
Саратов, 2010г ; второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства (Москва, 2005);
первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005); на II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа 2011; научно-практической конференции Актуальные проблемы реабилитации инвалидов (Новокузнецк, 2003); научнопрактической конференции Восстановительная хирургия повреждений опорно-двигательного аппарата (Новосибирск, 2004); научно-практической конференции Современные проблемы травматологии и ортопедии (Воронеж, 2004); на объединенном заседании сотрудников кафедр Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Алтайского государственного медицинского университета Росздрава, г.
Барнаул; в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, г. Новосибирск.
Внедрение результатов исследования в практику Разработанные методы лечения внедрены в практику лечения больных с травматическими повреждениями конечностей в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения городской клинической больнице №34, в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения городской клинической больнице №12, г. Новосибирск; Областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения государственной новосибирской областной клинической больнице, Новосибирская область.
Полученные результаты исследования используются в преподавании на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, травматологии, ортопедии и медицины катастроф Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Новосибирского государственного медицинского университета.
Публикации По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе статей в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций, 14 патентов и авторских свидетельств на изобретения, 8 монографий.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 297 страницах, иллюстрирована 50 таблицами, 161 рисунком.
Список литературы включает 326 источников, из них 188 - отечественных и 138 - иностранных.
Материалы и методы исследования Дизайн исследования Критериями включения больных в исследование явились наличие в анамнезе травмы конечностей, которая повлекла за собой возникновение повреждений разной степени тяжести, осложненных воспалительными и некротическими процессами;
микробное воспаление тканей;
посттравматический остеомиелит;
инфицированный костный дефект протяженностью от 1см до 12см;
обширные инфицированные раны площадью от 15 до 340 см2;
инфицированный ложный сустав с костным дефектом от 1 до 12 см;
огнестрельные переломы с дефектом кости от 2 до 12 см и мягких тканей от 30 до 50 см2;
отчленение одного или нескольких сегментов конечностей на разных уровнях;
размозжение различных сегментов конечностей;
инфицированные трофические язвы конечностей площадью от 15 до 340 см 2;
ожоги 3В-4 степени площадью от 1 до 4% и перелома кости конечности;
некрозы мягких тканей и костей конечности разной степени выраженности;
отморожения 4 степени разных отделов кисти и стопы;
пациенты обоего пола;
возраст от 12 до 72 лет.
Критериями исключения из исследования явились фурункулез;
специфические инфекции костной и мягкой ткани (туберкулез);
доброкачественные и злокачественные опухоли костей и мягких тканей;
ревматоидный артрит;
деформирующие артрозы;
диспластические системные поражения костей;
возраст моложе 12 и старше 72 лет.
Для решения поставленных в работе задач были сформированы 2 группы больных: основная и группа сравнения.
Критериями включения в основную группу было выполнение реконструктивно-пластических операций под прикрытием артериальной инфузии антибиотиков и использование разработанной тактики их ведения.
Критериями включения в группу сравнения было лечение больных по стандартной схеме, без применения регионарной антибактериальной терапии.
Отдельно анализировались больные с ампутацией конечности.
Характеристика больных В основу работы положены данные о 293 больных с различными травматическими повреждениями конечностей, осложненными воспалительными и некротическими процессами (табл. 1).
У 251 (85,7%) больных (I группа) с различными повреждениями конечностей с дефектами тканей, осложненными воспалительными и некротическими процессами, проведена сравнительная оценка методов лечения с использованием стандартных и оригинальных технологий. В основную группу вошли 165 (65,7%) больных, в группу сравнения - 86 (34,3%) пациентов.
У 42 (14,3%) больных (II группа) была травматическая ампутация конечностей. Их лечение рассматривалось отдельно.
Всего из 251 больных дефекты мягких тканей преобладали у 1(59,0%), дефекты кости - у 103 (41,0%).
Для обоснования тактических подходов и объема оперативного вмешательства обе группы были разделены на подгруппы:
первая - больные с первично-инфицированными травмами конечностей и осложненными острым воспалительным процессом.
вторая - больные с травматическими и оперативными повреждениями конечностей, осложненные хроническим воспалительным процессом.
В основной группе в 1 подгруппу вошли 103 (62,4%) больных; во подгруппу - 62 (37,6%).
Таблица Характер поражений конечностей Группы больных Всего Характер поражений конечно- основная сравнения стей абс. абс. абс.
% % % Р число число число Посттравматический остеомие85 29,0 54 28,0 31 31,0 >0,лит, дефект тканей Обширные инфицированные ра22 7,5 11 5,7 11 11,0 >0,ны Инфицированный ложный сус54 18,4 27 14,0 27 27,0 <0,тав, костный дефект Открытый огнестрельный пере17 5,8 17 8,8 ---- ---- <0,лом Травматическая ампутация 42 14,3 28 14,5 14 14,0 >0,Размозжение (раздавливание) 22 7,5 10 5,2 12 12,0 <0,Трофическая посттравматическая 13 4,4 11 5,7 2 2,0 >0,язва Глубокий ожог с переломом кос17 5,8 15 7,7 2 2,0 <0,ти Некроз сегмента 11 3,8 11 5,7 --- --- <0,Отморожение 10 3,4 9 4,7 1 1,0 >0,Всего 293 100,0 193 100,0 100 1В группе сравнения также выделены 2 подгруппы: в 1 подгруппу вошли 38 (44,2%) больных, во 2 подгруппу - 48 (55,8%).
Методы исследования В лечении больных были выделены следующие критерии оценки результатов: отсутствие очага воспаления; характер заживления раны; сроки заживления раны; анатомическая сохранность сегмента конечности; наличие или отсутствие эстетических недостатков; наличие или отсутствие функциональных нарушений; восстановление трудоспособности.
В исследование применялись клинические, лабораторные, рентгенологические, радиоизотопный, денситометрическое методы.
Использовались в работе внутрикостное контрастное исследование по способу предложенному И.В. Бауэром и М.В. Казарезовым, функциональные, морфологические методы, световая микроскопия, электронная микроскопия, морфометрия.
Произведена статистическая обработка результатов исследования Возможность выкраивания длинного филатовского стебля для замещения тканевых дефектов была апробирована в экспериментах на беспородных собаках обоего пола.
Результаты собственных исследований В основу разработанного комплексного лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, положена органосохраняющая концепция, в соответствии с которой созданы новые подходы к применению реконструктивнопластических операций в зависимости от остроты воспаления и характера дефекта тканей, к формированию трансплантата в зависимости от отдаленности патологического процесса, его объема, к подготовке раны - ложа для трансплантата.
Составными частями разработанной технологии являются - замещение больших мягкотканых дефектов в области травматического повреждения нижних конечностей, расположенных особенно в дистальных отделах, кожно-подкожно-фасциальным лоскутом по типу Филатовского стебля, длиной, достигающей 40 - 50 см.;
- замещение костных дефектов конечностей различных локализаций с помощью свободных костных аутотрансплантатов:
а) костная аутопластика трубчатой костью при полноценных окружающих дефект тканей и отсутствии деформации перемещенного сегмента по разработанной методике обработки кости и фиксации трансплантата;
б) костная аутопластика губчатой костью для замещения дефектов крупных костей с учетом разработанных подходов к накостному и внутрикостному остеосинтезу, к имплантации трансплантата;
- расширение возможностей оперативных вмешательств и применения различных методов пластики, благодаря подготовке раневой поверхности с применением в комплексном лечении регионарного внутриартериального введения антибиотиков и ряда других препаратов;
- дифференцированный подход к тактике лечения травматических повреждений конечностей с дефектом тканей, осложненных воспалительными и некротическими процессами в зависимости от остроты воспаления;
а) при хроническом характере воспаления в ране в условиях регионарной внутриартериальной антибиотикотерапии возможна одномоментная некрсеквестрэктомия и замещение дефектов тканей;
б) при остром характере воспаления в ране вначале осуществляется некрсеквестрэктомия, регионарная внутриартериальная антибиотикотерапия, а через 10 - 14 суток - вторичная хирургическая обработка раны.
Оценка возможности формирования и применения длинного филатовского стебля При экспериментальных исследованиях возможности получения длинного филатовского стебля под внутривенным наркозом, с соблюдением правил асептики и антисептики, выкраивали кожно-подкожно-фасциальный лоскут размером 4х20, 5х25 или 6х30 см (в зависимости от роста собаки) от угла лопатки сзади до пупка спереди. Образовавшийся от выкраивания лоскута тканевой дефект замещали местными тканями, выкроенный лоскут сшивали в трубку.
Далее проводили отсечение тренированной ножки и пересадку ее к месту предполагаемого дефекта. У 5 животных дефект замещали дистальным концом стебля в области плеча, у 5 животных - проксимальным концом в области бедра.
Подтверждена возможность получения для пластики длинного филатовского стебля с сохранением его жизнеспособности.
Для заготовки пластического материала нужных размеров у человека был предпринят поиск подходящего участка тела. Искомый материал должен был отвечать следующим основным требованиям: быстрота замещения дефекта на любом участке человеческого тела - без шагов и без этапов; достаточность кровоснабжения.
Представилось важным изучить возможность использования длинного филатовского стебля в клинике у больных с тяжелыми повреждениями конечностей.
Методика включала в себя разработанный способ выкраивания лоскута с последующим формированием длинного филатовского стебля для восстановительного лечения тяжелых повреждений конечностей.
Способ заготовки длинного филатовского стебля. В грудобрюшной области от угла лопатки сзади до пупка спереди, по ходу и направлению продолжения линии ребер, в соотношении ширины к длине 1:5 выкраивался кожно-подкожно-фасциальный лоскут (рис.1,2). При среднем росте человека размеры лоскута равны 10х50 см, далее его сворачивали в трубку и сшивали.
Возникший в результате выкраивания лоскута дефект замещался местными тканями, только иногда с некоторой препаровкой и натяжением краев раны.
Края раны сшивали, оставляя резиновые выпускники.
По мере заживления ран на материнском ложе и на стебле, снимали швы и начинали тренировку конца стебля, предназначенного к отсечению и распластыванию на область дефекта. Несколько раз в течение суток пережимали ножку стебля с помощью кишечного жома, начиная с 10 минут, при постепенном увеличении общего времени гипоксии до двух часов.
Рис. 1. Схема выкраивания и использования длинного филатовского стебля в клинических условиях При выкраивании такого длинного стебля создавались условия для замещения дефекта на любом участке человеческого тела без использования промежуточных шагов. При отсечении дистального конца стебля (питающей ножки у пупка) возникала возможность замещения дефектов любой локализации в верхней части тела, а при отсечении проксимальной ножки стебля (у угла лопатки) удавалось заместить дефекты на дистальных участках (рис. 2).
а б в Рис.2. Пластика с помощью длинного филатовского стебля.
а) момент выкраивания лоскута; б) формирование длинного филатовского стебеля; в) шаг проксимальной ножки длинного филатовского стебля После приживления одной из ножек, которое происходит в течение 3040 суток, отсекали вторую питающую ножку и после подготовки раневого ложа замещали весь дефект, распластывая остатки стебля.
Сформированный из выкроенного тканевого лоскута филатовский стебель оставался жизнеспособным после его пересадки на конечности и замещения имеющегося посттравматического дефекта тканей.
Влияние регионарной внутриартериальной антибактериальной инфузии на репаративные процессы при подготовке инфицированной раны к пластике Во время лечения пациентов с различными травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, в основной группе активно применялся внутриартериальный путь введения антибиотиков.
Введение антибиотиков осуществлялось в комплексе с препаратами, улучшающими микроциркуляцию.
Стандартный состав для регионарной инфузии на сутки состоял из хлорида натрия (0, 9%-800мл); гепарина (10000ED); растворов папаверина (2% - 4мл); новокаина (1% - 20мл) и линкомицина (30% - 5мл).
Антибиотик подбирался в зависимости от чувствительности микрофлоры раны или, в начале лечения, широкого спектра действия.
Для катетеризации магистральных сосудов использовался способ, который заключался в катетеризации магистральной артерии через отходящую малую ветвь с диаметром 1-2мм.
Разрезом длиной 7 - 10см на уровне проекции сосуда послойно осуществляется доступ к магистральной артерии и поиск малой ветви.
Катетер через малую ветвь проводили в магистральный сосуд на 1012см, независимо от направления тока крови, фиксировали на нескольких уровнях в процессе ушивания раны и пришивали к коже. Это делали с особой тщательностью, так как во время движения пациента возможно преждевременное извлечение катетера.
Длительность внутриартериальной инфузии зависела от характера течения гнойно-септического процесса, объема тканевых дефектов, характера реконструкции на поврежденной конечности и этапа восстановления. Этот период больных варьировал от 3 до 90 суток. Минимальный срок свидетельствует о неудавшемся в полной мере плане лечения, а максимальный является свидетельством многоэтапного восстановительного лечения.
После катетеризации сосуда начиналось введение раствора со скоростью 12-13 капель в одну минуту (900мл в сутки). Введение осуществлялось с помощью специально удлиненной системы для переливания. При этом флакон поднимали на 2,5-3 метра над пациентом с целью преодоления внутриартериального давления.
Для оценки эффективности применения регионарной инфузии были сформированы две группы больных по 18 человек. В одной из них (группе сравнения) подготовка раны к пластическому замещению тканей проводилась с использованием стандартных способов: применялись коллоиды, кристаллоиды, препараты крови, антибиотики, биостимуляторы. Локально воздействовали на рану стимуляторами ангиогенеза (актовегином, солкосерилом, ацербином, сорбентами) в разных формах. Важное значение придавали очищению раны от некротических тканей и фибринозных наложений.
В основной группе комплексное лечение при подготовке раны к последующей пластике включало регионарную внутриартериальную инфузию антибиотиков. Местно использовали повязки с антисептиками, чаще с 0,05% раствором хлоргексидина.
Больных выбирали по возможности с одинаковыми по глубине, размеру и характеру течения воспалительного процесса ранами из обеих групп (табл. 2).
Различия в состоянии раны отмечены с 3 суток после начала наблюдения. В основной группе больных к 3 суткам наблюдения уменьшился объем некротизированных тканей, появились гнездные грануляции, а в группе сравнения изменений по сравнению с 1 сутками не наблюдалось.
К 6 суткам в основной группе рана очистилась от некроза, гнойного отделяемого, а в группе сравнения отмечено лишь уменьшение объема некротизированных тканей и гнойного отделяемого.
Таблица Характеристика больных, выбранных для доказательства эффективности регионарной инфузии Группы больных Характер поражений основная Сравнения конечностей абс. абс.
% % Р число число Обширные инфицированные 6 33,3 8 44,4 >0,раны Размозжение (раздавливание) 4 22,2 8 44,4 >0,Трофическая посттравмати5 27,8 - - <0,ческая язва Глубокий ожог с переломом 3 16,7 2 11,1 >0,кости Всего 18 100,0 18 100,На 9 сутки обнаружено полное созревание грануляционной ткани, которая характеризовалась зернистой структурой - мелкозернистая, ровная, розовая, без блеска поверхность, но сочная, при контакте с марлевым тампоном кровотечения не возникает, но тампон незначительно поверхностно окрашивается кровью с практически отсутствующим серозно-гнойным отделяемым.
Гранулирующая рана отмечена на девятые сутки после начала регионарной артериальной инфузионной терапии. Состояние раны в основной группе на сутки наблюдения позволило осуществить аутопластику.
В группе сравнения аутопластику представилось возможным выполнить лишь на 21 сутки наблюдения. В основной группе больных на 21 сутки наблюдения констатировано приживление трансплантата.
Клиническая оценка раны в основной группе больных подтверждается данными гистологического исследования материала биопсии (5*5 мм).
В биоптатах, взятых перед началом регионарной инфузии, были найдены некробиотические процессы с наличием дегенеративных клеточных элементов, коллагеновых волокон гиалиново-келоидного типа, облитерированных сосудов со склеротическими изменениями и большим числом фибробластов, некроза и лейкоцитарной инфильтрации.
Некротизированные ткани и лейкоцитарная инфильтрация отсутствовали уже на 3 сутки после начала инфузии. В препаратах тканей на третьи сутки, были обнаружены в большом количестве лимфоциты, гистиоциты, и удлиненные клетки, напоминающие фибробласты, расположенные горизонтальными рядами.
В биоптатах, взятых на шестые сутки, воспалительные явления и некротические ткани отсутствовали, грануляционные ткани приобретали зрелый вид.
На девятые сутки присутствовала сформированная грануляционная ткань, состоявшая из большого числа кровеносных сосудов, макрофагов, фибробластов, тучных клеток и коллагеновых волокон. Среди грануляций появлялись разные по размерам островки эпителизации. Количество тучных клеток достигало максимума к 9-12 суткам от начала регионарной инфузии.
Сравнительную оценку клинического состояния пересаженного кожного трансплантата под прикрытием регионарной терапии и без не осуществляли по внешнему виду кожного лоскута, наличию или отсутствию его фиксации к ране, характеру отделяемого.
В основной группе больных трансплантат до 9 суток включительно был розовым, ровным, хорошо фиксированным, отделяемое отсутствовало. На сутки трансплантат сравнивался с кожей и был сухим, на 18 сутки он приобретал здоровый кожный рисунок.
В группе сравнения трансплантат через 1 сутки был бледным, слегка подвижным, с 3 суток он приобретал багровый оттенок, к 6 суткам местами был отслоен. Отделяемое вначале было серозным, а к 6 суткам выявлялись серозно-гнойные пузыри. На 9 сутки трансплантат был розовый, фиксированный, имел очаговые и краевые некрозы. На 12 сутки отмечались участки отторжения эпидермиса, на 18 сутки местами выявлялось его шелушение.
Реконструктивно-пластические операции и их морфологическое обоснование в лечении больных с костными дефектами и псевдоартрозами Под нашим наблюдением и лечением находилась группа больных из 103 человек с дефектами костей или псевдоартрозами со значительным ущербом костной ткани. Среди больных с костными дефектами превалировали лица с посттравматическим остеомиелитом и инфицированным ложным суставом (табл. 3).
Таблица Характер травматического повреждения конечностей у больных с костными дефектами и псевдоартрозами в анализируемых группах Группы больных Все больные основная сравнения Характер поражений абс. абс. абс. р % % % число число число Посттравматический остеомиелит, дефект 32 31,1 23 34,3 9 25,0 >0,тканей Инфицированный ложный сустав, костные 54 52,4 27 40,3 27 75,0 <0,0дефекты Открытый огнестрель17 16,5 17 25,4 - - <0,ный перелом Всего 103 100,0 67 100,0 36 100,По структуре видов примененных реконструктивно-пластических операций основная группа и группа сравнения были одинаковыми (табл. 4).
Каждый вид пластического замещения дефекта был выбран на основании характера и типа репаративного процесса.
При апластическом дефекте являлась обязательной резекция края дефекта до здоровой костной ткани. Показанием к применению лоскута на питающей ножке служил не только дефицит мягких тканей, но и необходимость с его помощью добавления питания к очагу с нарушенным остеогенезом.
Таблица Сравнительная оценка структуры видов реконструктивно-пластических операций у больных с костными дефектами в анализируемых группах Группы больных Все больные Виды реконструктивно- основная сравнения пластических операций p абс. абс. абс.
% % % число число число Костная аутопластика 21 20,4 16 23,9 5 13,9 >0,трубчатой костью в том числе 12 11,6 9 13,4 3 8,3 >0,изолированная с лоскутом на питаю9 8,7 7 10,5 2 5,6 >0,щей ножке Костная аутопластика губ58 56,3 37 55,2 21 58,3 >0,чатой костью в том числе 45 43,7 27 40,3 18 50,0 >0,изолированная с лоскутом на питаю13 12,6 10 14,9 3 8,3 >0,щей ножке Костная аутопластика на 8 7,8 3 4,5 5 13,9 >0,мышечной ножке Билокальный остеосинтез 10 9,7 7 10,4 3 8,3 >0,Костная аллопластика 6 5,8 4 6,0 2 5,6 >0,Всего 103 100,0 67 100,0 36 100,При гиперпластических процессах и незначительных дефектах костной ткани использовался компрессионно-дистракционный остеосинтез и губчатый трансплантат. При нормопластических процессах и необширных дефектах применялась пластика губчатым трансплантатом, а при обширных дефектах тонких костей использовались трубчатые трансплантаты без значительного иссечения костной ткани.
Костная аутопластика дефекта трубчатой костью без кожно-подкожного лоскута Костная пластика трубчатой костью без кожно-подкожного лоскута на питающей ножке была у 12 больных. В качестве трансплантата использовалось малоберцовую кость. У 4 пациентов был замещен дефект лучевой кости, у 6 - дефект локтевой кости, 1 - дефект большеберцовой кости, и у 1 - дефект плечевой кости. Патология указанных костей в большинстве наблюдений возникла в результате тяжелых травм, перенесенных не менее 6 месяцев до пластики (0,5-5 лет).
Главным мотивом и возможностью для замещения трубчатой костью без дополнительных мер воздействия являлись полноценность окружающих дефект тканей и отсутствие деформации перемещенного сегмента.
При предложенном нами способе обработки кости и фиксации трансплантата в нем с обеих сторон высверливались конусовидные отверстия, а концы дефектной кости конусовидно заострялись. Подготовленный трансплантат внедрялся между костными фрагментами с напряжением, рану зашивали наглухо и применяли гипсовую иммобилизацию (рис. 3).
У всех оперированных больных при замещении дефектов различных сегментов удалось достичь положительного результата. Только в одном наблюдении, при замещении дефекта дистального отдела большеберцовой кости фрагментом малоберцовой и внедрением дистальной части аутотрансплантата в таранную кость, через 3 месяца не наступило сращения с таранной костью, что потребовало дополнительного хирургического вмешательства.
Рис. 3. Схема операции пластики дефекта локтевой кости Костная пластика дефекта трубчатой костью и кожно-подкожным лоскутом на питающей ножке выполнена у 9 пациентов. При наличии костного и мягкотканного дефекта возникала необходимость замещения и того, и другого (рис. 4).
Иногда предполагаемое замещение костного дефекта могло вызвать расширение дефекта мягких тканей, поэтому необходимо было планировать его замещение полноценными кровоснабжаемыми тканями. В такой ситуации заместительную функцию выполнял лоскут на питающей ножке. Особенно активно репаративный процесс протекал при регионарной антибактериальной инфузии, которую использовали при инфицированных костных дефектах. Схема хирургического лечения состояла из катетеризации магистрального сосуда, секвестрнекрэктомии и замещения костного и мягкотканного дефектов в определенной последовательности, имеющей принципиальное тактическое значение. Под местной анестезией катетеризировался магистральный сосуд, под наркозом проводилась ревизия раны, секвестрнекрэктомия и ушивалась рана наглухо. Инфузионная терапия осуществлялась постоянно до заживления. Затем через 7-12 суток больного повторно оперировали.
б а г в Рис. 4. Комбинированная аутопластика костного и мягкотканного дефектов: а) при поступлении. Свободно лежащий фрагмент в дистальном отделе; б) момент пластики; в) рентгенограмма после пластики; г) при выписке больного В асептических условиях забирали трансплантат малоберцовой кости по размеру соответствующего длине выявленного дефекта. С обеих сторон трансплантата высверливали конусовидные выемки, а концы костных дефектов соответственно заостряли и внедряли подготовленный трансплантат с напряжением. Образовавшийся или имеющийся мягкотканный дефект замещали лоскутом на питающей ножке, перемещенным с противоположной конечности или с торако-абдоминальной области.
Пластика костным аутотрансплантатом и лоскутом на питающей ножке эффективна при инфицированных костных и мягкотканных дефектах. Отрицательным моментом являлось только длительное вынужденное положение - до 1 месяца. Предсказуемые результаты лечения и снижение его сроков до 1466 дней - главные положительные моменты, обусловленные проведением операции под прикрытием регионарной антибактериальной терапии.
При сравнении результатов комплексного лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекционными и некротическими процессами, с костными дефектами при применении разработанной программы, основанной на органосохраняющей концепции, и при стандартном подходе установлено, что неудовлетворительных результатов в виде наличия очагов воспаления, консолидации в области дефектов кости в сроки более 6 месяцев, отсутствия анатомической сохранности сегмента конечности, контрактуры смежных суставов до 20 - 300, укорочения длины сегмента более 2-х см. деформация внешнего вида сегмента конечности, сохранения нетрудоспособности в основной группе встречалось реже на 11,1% (р<0,05), (табл.5).
У больных с посттравматическим остеомиелитом, дефектом тканей разница в неудовлетворительных результатах составила 33,3% (р<0,05). У больных основной группы при этой патологии в 78,3% случаев отсутствовали очаги воспаления, консолидация в зоне дефекта достигалась в течении 3-х месяцев, был сохранен сегмент пораженной конечности, отсутствовали контрактуры смежных суставов, сохранялась длина сегмента, не было внешней деформации, восстанавливалась трудоспособность (хороший результат). В группе сравнения хороший результат достигался на 45,0% (р<0,02) чаще.
Таблица Сравнительная оценка результатов комплексного органосохраняющего лечения травматического повреждения конечностей с костными дефектами и псевдоартрозами Группы больных Все больные основная сравнения Результаты лечения абс. абс. абс. p % % % число число число хорошие 61 59,2 42 62,7 19 52,7 >0,удовлетворительные 38 36,9 25 37,3 13 36,1 >0,неудовлетворительные 4 3,9 - - 4 11,1 <0,Всего 103 100,0 67 100,0 36 100,При инфицированном ложном суставе показатели результативности лечения не были статистически значимыми между группами с костными дефектами.
При огнестрельных переломах применялся только разработанный метод комплексного органосохраняющего лечения, который у 100% больных позволил избежать неудовлетворительных результатов.
В сроки от 1 до 10 лет у больных с травматическими повреждениями конечностей с костными дефектами и псевдоартрозами при применении разработанного комплексного органосохраняющего лечения количество пациентов с клиническим и рентгенологическим полным сращением, отсутствием отеков и контрактур в смененных суставах, отсутствии укорочения конечностей и хромоты, возможностью выполнения прежней работы (отличный результат) было на 30,6% (р<0,05) больше, чем в группе сравнения ( табл.6).
Применение органосохраняющей концепции с разделением тактических подходов к лечению больных из разных групп (основной и сравнения) позволило предотвратить развитие осложнений и сохранить отдельные сегменты, а иногда и сами конечности.
Таблица Отдалнные результаты комплексного органосохраняющего лечения травматического повреждения конечностей с костными дефектами и псевдоартрозами Группы больных Все больные Баллы и основная сравнения результаты абс. абс. абс. p % % % число число число 5 (отл.) 42 45,2 36 53,7 6 23,1 <0,4 (хор.) 35 37,6 24 35,8 11 42,3 >0,3 (удовл.) 13 14,0 7 10,5 6 23,1 >0,2(неудовл.) 3 3,2 - - 3 11,5 >0,1 (отриц.) - - - - - - Всего 93 100,0 67 100,0 26 1Под нашим наблюдением и лечением находилась группа больных из 148 человек с обширными мягкоткаными дефектами (табл. 7).
Таблица Характер поражений конечностей у анализируемого контингента больных с мягкоткаными дефектами Характер поражений ко- Группы больных Всего нечностей основная сравнения абс. абс. % абс. % Р % число число число Посттравматический ос- 53 35,8 31 31,6 22 44,0 >0,теомиелит, дефект тканей Обширные инфициро- 22 14,9 11 11,2 11 22,0 >0,ванные раны Размозжение (раздавли- 22 14,9 10 10,2 12 24,0 >0,вание) Трофическая посттрав- 13 8,8 11 11,2 2 4,0 >0,матическая язва Глубокий ожог с пере- 17 11,5 15 15,3 2 4,0 <0,ломом кости Некроз сегмента 11 7,4 11 11,2 - - <0,Отморожение 10 6,8 9 9,2 1 2,0 >0,Всего 148 100 98 100,0 50 100,В основной группе и группе сравнения применялись различные реконструктивно-пластические операции (табл. 8).
Таблица Реконструктивно-пластические операции у больных с преимущественным повреждением мягких тканей в основной группе (n=98) Виды реконструктивно-пластических операций свободным формирован лоскутом на длинным кожным ие культи питающей филатовски Характер транспланта ножке м стеблем повреждений том абс. % абс. % абс. % абс. % число число число числ о Посттравматический 16 16,3 7 7,1 8 8,2 - - остеомиелит Обширные 11 11,2 - - - - - - инфицированные раны Размозжение, 6 6,1 2 2,0 - - 2 2,раздавливание Трофическая 7 7,1 4 4,1 - - - - посттравматическая язва Глубокий ожог с 9 9,2 3 3,1 3 3,1 - - переломом кости Некроз - - 11 11,2 - - - - Отморожения - - 9 9,2 - - - - Всего 49 50,0 36 36,7 11 11,2 2 2,Пластика свободным кожным трансплантатом Применение пластики свободным кожным трансплантатом зависело от характера повреждения и осуществлялось двумя способами :
1. Пластика лутильной кожей, взятой с отчлененной части конечности и обработанной по Красовитову.
Поврежденный во время травмы фрагмент кожи во время операции тщательно освобождали от подкожно-жировой клетчатки и укладывали на раневую поверхность после е хирургической обработки. До полного приживления кожного лоскута осуществляли ежедневные перевязки с растворами антисептиков и иммобилизацию поврежденной конечности.
В основной группе подобный способ пластики применили у 11 (11,2%) больных с обширными инфицированными ранами.
В группе сравнения таких операций не было.
2. Пластика расщепленным (дерматомным) кожным трансплантатом.
Для замещения раневого дефекта различного происхождения был использован расщепленный кожный трансплантат, заготовленный с помощью дерматома. Заготовку осуществляли в области неповрежденных участков тела больного, чаще бедра или грудной клетки. Для увеличения площади трансплантата его перфорировали.
Данный способ применяли как у экстренных больных (в течение часов от момента травмы), так и у больных с хронической инфекцией после подготовки грануляций в ране.
В основной группе этот вид пластики выполнен у 38,8% больных, а в группе сравнения - у 54,0 (р>0,05).
При обширных инфицированных ранах, пластика расщепленным кожным трансплантатом чаще применялась в группе сравнения, а при травматической ампутации конечности, глубоком ожоге с переломом кости - у больных основной группы.
В основной группе такие операции проводили под прикрытием внутриартериального введения антибиотиков и комплекса препаратов, в группе сравнения без них.
Пластика лоскутом на питающей ножке Травматические повреждения конечностей, сопровождающиеся глубокими ранами, лечились с применением лоскутов на питающей ножке, как традиционных по площади, так и необычной длины (рис. 5).
Данный вид пластики использовали тогда, когда требовалось закрыть мышечные или кожно-подкожные дефекты тканей.
Подобный способ пластики использовали в основной группе у 36,7% больных, а в группе сравнения у 16,0% (р<0,01). Только в основной группе пластика на короткой питающей ножке применялась при некрозах сегмента конечности и отморожениях со статистически значимой разницей с группой сравнения.
а б г в Рис. 5. Пластика лоскутом на питающей ножке: а) при поступлении; б) после некрсеквестрэктомии и наложения дистракционного аппарат: в) этап пластики; г) через 5 месяцев от момента пластики Замещение больших мягкотканых дефектов в области травматического повреждения конечностей, осложненных воспалительным процессом и некрозом, целесообразно осуществлять в условиях региональной внутриартериальной антимикробной терапии с использованием при больших мягкотканых дефектах, расположенных в дистальных отделах конечностей кожноподкожно-фасциального лоскута по типу Филатовского стебля, по разработанной нами методике (рис. 6).
а б в г Рис. 6. Пластика длинным филатовским стеблем дефекта голени: а) при поступлении; б) выкраивания и формирования длинного филатовского стебля; в) шаг и распластывание проксимальной ножки стебля на дефекте стопы г) вид при выписки У всех больных лечебный процесс завершился выздоровлением.
У больных травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекционными и некротическими процессами, с преимущественно мягкотканными дефектами при применении комплексного органосохраняющего лечения хороших результатов (отсутствие очага воспаления до 21 дня после операции, анатомическая сохранность сегмента конечностей без эстетических недостатков, отсутствие функциональных нарушений, восстановление трудоспособности) было на 11,2% (р<0,02) больше, а неудовлетворительных результатов (сохранение очага воспаления, вторичное заживление раны в сроки более 21 дней после операции с эстетическими недостатками, наличием функциональных нарушений, потеря трудоспособности) - меньше на 16,0% (р<0,01), чем в группе сравнения (табл.9).
Таблица Сравнительная оценка результатов комплексного органосохраняющего лечения травматического повреждения конечностей с преимущественно мягкоткаными дефектами Группы больных Все больные основная сравнения Результаты лечения абс. абс. абс. p % % % число число число Хорошие 82 55,4 58 59,2 24 48,0 <0,Удовлетворительные 58 39,2 40 40,8 18 36,0 >0,Неудовлетворительные 8 5,4 - - 8 16,0 <0,Всего 148 100,0 98 100,0 50 100,У больных с посттравматическим остеомиелитом и мягкоткаными дефектами неудовлетворительные результаты отмечены только в группе сравнения и составили 9,1% (р<0,02).
В отдаленном периоде у больных с мягкоткаными дефектами отличный результат - 5 баллов (неизменная анатомия сегмента конечности, отсутствие функциональных нарушений, контрактур в прилежащих суставах и рубцов на кожных покровах) был достигнут чаще на 21,9% (р<0,02), чем в группе сравнения, а удовлетворительный (3 балла; значительные эстетические недостатки, нарушения функции прилежащих суставов, укорочение сегмента конечности, сохранность работоспособности) и отрицательный (1 балл; сочетание - эстетических нарушений с высокой ампутацией культей, стойкие контрактуры) реже, соответственно на 17,9% (р<0,05) и 9,5% (р<0,05) (табл.10).
В целом у больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекционным процессом и некрозом, с обширными дефектами тканей, у которых применялось комплексное органосохраняющее лечение хороших результатов было больше, чем в группе сравнения, на 10,6% (р<0,02), а неудовлетворительных - меньше на 14,0% (р<0,001) (табл.11).
Таблица Отдалнные результаты комплексного органосохраняющего лечения травматического повреждения конечностей с преимущественно мягкоткаными дефектами Группы больных Все больные основная сравнения Баллы абс. абс. абс. p % % % число число число 5 (отл.) 43 31,5 37 37,8 6 15,8 <0,4 (хор.) 48 35,4 38 38,9 10 26,3 >0,3(удовл.) 29 21,3 16 16,3 13 34,2 <0,2 (неудовл.) 12 8,8 7 7,1 5 13,1 >0,1 (отриц.) 4 2,9 - - 4 10,5 <0,Всего 136 100,0 98 100,0 38 100,Таблица Результаты комплексного органосохраняющего лечения травматического повреждения конечностей с дефектами тканей Группы больных Все больные основная сравнения Результаты лечения абс. абс. абс. p % % % число число число хорошие 143 57,0 100 60,6 43 50,0 <0,удовлетворительные 96 38,2 65 39,4 31 36,0 >0,неудовлетворительные 12 4,8 - - 12 14,0 <0,0Всего 251 100,0 165 100,0 86 100,В отдаленном периоде число отличных результатов после лечения по разработанной методике было больше чем в группе сравнения на 22,7% (р<0,001), а удовлетворительных - меньше на 15,2% (р<0,02) (табл. 12). Отрицательный результат отмечен только в группе сравнения у 7,8% (р<0,05) больных.
Таблица Отдалнные результаты комплексного органосохраняющего лечения травматического повреждения конечностей с дефектами тканей Группы больных Все больные основная сравнения Баллы абс. абс. абс. p % % % число число число 5(отл.) 84 36,7 71 43,0 13 20,3 <0,04 (хор.) 82 35,8 62 37,6 20 31,2 >0,3 (удовл.) 43 18,8 24 14,5 19 29,7 <0,2 (неудовл.) 15 6,6 8 4,8 7 10,9 >0,1 (отриц.) 5 2,2 - - 5 7,8 <0,Всего 229 100,0 165 100,0 64 100,Лечение травматической ампутации конечности В группе больных с травматической ампутацией конечности в (66,7%) случаях реконструктивно-пластические операции по формированию культи осуществляли в условиях региональной внутриартериальной антимикробной терапии.
Формирование культи у этих пациентов осуществлялось с использованием местных тканей, важным фактором в планировании объема вмешательства являлось состояние мягких тканей поврежденной конечности. При обработке и формировании культи кисти и пальцев кисти выполнялись реконструктивные операции с использованием лоскута на питающей ножке.
В отсроченном порядке эту операцию выполняли после появления грануляций с использованием пластики с помощью свободного трасплантата.
У всех больных приживление тканей, трансплантированных во время реконструктивно-пластических операций, происходило в ранние сроки.
У 14 (33,3%) пациентов, доставленных вместе с отчлененным сегментом, выполняли реплантацию.
У 4 (28,6) больных результаты расценивались как хорошие. У 8 (57,1%) больных они были удовлетворительными. У 2 (14,3%) больных с реплантацией сегментов плеча и голени произошел тромбоз сосудов с последующим некрозом тканей и формированием культи.
При изучении активности процессов восстановления микроциркуляции и ангиогенеза по численности тучных клеток в процессе наблюдения за больными с травматической ампутацией после реплантации сегмента конечности, была отмечена связь тучных клеток с процессами восстановления микроциркуляции в дерме и в подкожно-жировой клетчатке трансплантированных васкуляризированных комплексов тканей. Коэффициент корреляции между количеством тучных клеток и числом капилляров на 105 мкм2 площади среза дермы до операции не превышал 0,2, что указывает на очень слабую прямую взаимозависимость этих показателей. Через 2-3 недели коэффициент резко возрастает до 0,6-0,8 и далее постепенно снижался до очень низкого через 4 года после хирургического вмешательства. Через 2-4 и 5-8 месяцев этот коэффициент оставался все еще на довольно высоком уровне. Следует обратить внимание, что через 2-3 недели после трансплантации коэффициент корреляции между числом тучных клеток и численностью лимфатических капилляров был больше, чем между другими исследованными показателями, а в последующие сроки становился меньше их.
Непосредственно после операции или травмы в местах скопления поврежденных тканей появлялись лейкоциты. Спустя 14-21 день после операции происходило резкое увеличение числа тучных клеток возле сосудов.
Активность ангиогенеза возрастала от периферии трансплантата к центру, параллельно происходило усиление пролиферации и созревания фибробластов.
Проведенное исследование показало, что тучные клетки участвуют в ангиогенезе при восстановлении лимфотока и гемоциркуляции в трансплантированных васкуляризированных сложных комплексах тканей.
По изменениям численности тучных клеток в дерме и подкожножировой клетчатке возможно прогнозирование процессов восстановления микроциркуляции в трансплантированных тканях, и как следствие, эффективности хирургических вмешательств.
Таким образом, использование комплексного подхода в программе лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с костными и мягкотканными дефектами на основе органосохраняющей концепции и программы лечения, включающей дифференцированный подход к выбору реконструктивно-пластических операций, с использованием новых методов формирования трансплантатов и создания условий для их приживления, позволило улучшить результаты лечения, сократить его сроки, сохранить длину сегментов или сами конечности.
Выводы 1. Комплексное лечение больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с дефектами тканей на основе органосохраняющей концепции, применения новых подходов к выбору и технологии реконструктивно-пластических операций, в зависимости от остроты воспаления и характеристики дефекта тканей, подготовки раны для приживления трансплантата позволяет повысить количество хороших результатов лечения на 10,6% и уменьшить число неудовлетворительных результатов на 14,0%, а в отдаленном периоде увеличить число отличных результатов на 22,5% и уменьшить число отрицательных результатов на 7,7%.
2. У больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекционными и некротическими процессами, с дефектами тканей можно улучшить фиксацию и приживление трансплантата при реконструктивно-пластических операциях путем проведения до операции и после нее регионарной внутриартериальной инфузии антибиотиков и других лекарственных средств, что способствует фиксации и приживлению трансплантата.
3. С целью замещения мягкотканых дефектов при реконструктивнопластических операциях у больных с травматическими повреждениями дистальных отделов конечностей можно выкроить кожно-подкожнофасциальный тканевой лоскут от угла лопатки вдоль линии ребер до пупка длиной 40-50 см. с соотношением ширины к длине 1:5 с формированием стебля филатовского типа, что позволяет осуществить одноэтапное перемещение лоскута к раневому дефекту.
4. Замещение мягкотканых и костных дефектов при травматических повреждениях конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, в условиях регионарной внутриартериальной антимикробной терапии следует проводить дифференцировано в зависимости от остроты воспаления: при остром процессе - двухэтапное, в начале некрсеквестрэктомию, а через 10-14 дней - вторичную хирургическую обработку с реконструктивно-пластической операцией, при хроническом процессе - одномоментно, совмещая оба этапа в хирургическом лечении.
5. При выборе вида реконструктивно-пластических операций в комплексном лечении больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с дефектами костной ткани следует учитывать характер и тип репаративного процесса. При апластическом процессе необходимо резецировать края дефекта кости, при атрофическом типе репарации костной ткани методом выбора является свободная или на питающей ножке аутопластика в зависимости от размера дефекта; возможно применение билокального остеосинтеза с помощью аппарата Илизарова. При гиперпластических процессах методом выбора является компрессионнодистракционный остеосинтез. При нормопластических процессах и необширных дефектах методом выбора является погружной остеосинтез и пластика губчатым трансплантатом; при обширных дефектах - пластика трубчатые трансплантаты.
6. У больных с костными дефектами и псевдоартрозами при применении разработанной органосохраняющей концепции и программы комплексного лечения травматических повреждений конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, не было неудовлетворительных результатов в отличие от группы сравнения (11,1%), а в отдаленном периоде число отличных результатов превысило данных группы сравнения на 30,6%.
7. У больных с преимущественно обширными мягкоткаными дефектами при применении разработанной программы органосохраняющего комплексного лечения травматических повреждений конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, частота хороших результатов увеличилась на 19,8%, а неудовлетворительных - уменьшилась 16,0%. В отдаленном периоде количество отличных результатов было выше, чем в группе сравнения на 15,5%, а удовлетворительных и отрицательных - реже, соответственно, на 14,8% и 13,1%.
8. Применение разработанной программы комплексного лечения посттравматического остеомиелита с дефектом кости количество хороших результатов увеличилось на 45,0%, а неудовлетворительных - уменьшилось на 11,6%. При преимущественно мягкотканом дефекте число неудовлетворительных результатов уменьшилось на 9,1% 9. При травматических ампутациях конечностей, осложненных воспалительными и некротическими процессами, с обширным мягкотканым дефектом применение разработанной программы комплексного лечения увеличило количество хороших результатов на 50,0%, а неудовлетворительных - уменьшило на 53,5%.
10. Об интенсивности восстановления микроциркуляции в трансплантированной дерме возможно прогнозировать по изменению численности тучных клеток.
Практические рекомендации 1. Целесообразно придерживаться органосохраняющей концепции в программе комплексного лечения больных с травматическими повреждениями конечностей, осложненных инфекционным процессом и некрозом с обширными дефектами тканей для сохранения длины сегментов и восстановления их функциональной способности.
2.Для замещения обширных тканевых дефектов дистальных отделов конечностей в качестве пластического материала может быть использован заранее подготовленный длинный филатовский стебель, выкроенный от угла лопатки вдоль линии ребер до пупка, длиной 40-50 см, с соотношением ширины к длине 1:5, что позволяет сократить сроки лечения, перемещая его без промежуточных этапов на значительные расстояния.
3. При планировании хирургического лечения у больных с костными дефектами и псевдоартрозами необходимо определить тип репарации костной ткани методом внутрикостного контрастирования и исследованием биопсий для последующего использования в выборе реконструктивнопластической операции:
при апластическом процессе резецировать края дефекта кости с последующей свободной костной аутопластикой или с лоскутом на питающей ножке в зависимости от размера дефекта;
при гиперпластических процессах использовать компрессионно-дистракционный остеосинтез;
при нормопластических процессах - погружной остеосинтез и костную аутопластику в зависимости от величины дефекта.
4. Для обеспечения приживления костного трансплантата и закрытия дефекта мягких тканей целесообразно осуществлять внутриартериальное введение антибиотиков и других препаратов с учетом остроты воспаления:
при остром процессе двухэтапно, с выполнением реконструктивнопластических операций после предварительной подготовки раневой поверхности, при хроническом - одномоментно с инфузией.
Список работ опубликованных по теме диссертации 1. Казарезов, М.В. Лечение больных с глубокими инфицированными ожогами конечностей [Текст] / М.В. Казарезов, А.М. Королева, И.И. Королев // Вестник хирургии им И.И. Грекова. - Т. 149. - 1990. - № 9. - С. 99100.
2. Казарезов, М.В. Пути совершенствования помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями [Текст]/ М.В. Казарезов, Г.А.
Моргунов, А.М. Королева, И.И. Королев, В.О. Берген, Э.Д. Филлипов // Вестник хирургии им И.И. Грекова. - 1995. - Т. 154. - № 4-6. - С. 92-93.
3. Королева, А.М. Устранение анатомических и эстетических нарушений у больных с грубыми инфицированными тканевыми дефектами.
[Текст] / А.М. Королева, В.Ф. Байтингер, М.В. Казарезов, И.В.Бауэр, В.А.
Головнев, А.В. Головнев // Вестник хирургии им И.И. Грекова. - 2006. - № 1.
- С. 62-66.
4. Королева, А.М. Пластическая хирургия - важное звено в коррекции анатомофункциональных нарушений и восстановлении эстетического вида человека. [Текст] / А.М. Королева, М.В. Казарезов, И.В. Бауэр, В.А. Головнев, А.В. Головнев, А.А. Косицын // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2006. - Т. 4. - Вып. 2. - С. 56-63.
5. Бауэр, И.В. Клинико-морфологическая характеристика различных видов ложных суставов длинных трубчатых костей. [Текст] / И.В.Бауэр, В.А. Головнев, А.М. Королева, М.В. Казарезов, А.В. Головнев, А.А. Косицын // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2007. - Т. 5.
- Вып. 1. - С. 61-66.
6. Домников, А.В. Дермотензия в восстановлении эстетических и физических нарушений. [Текст] / А.В. Домников, А.М. Королева, М.В. Казарезов, В.А. Головнев, А.И. Исраелян и др. // Московский хирургический журнал. - 2009. - Т. 5. - № 1. С. 6-11.
7. Королева, А.М. Пластическая хирургия в реабилитации больных с различными тканевыми дефектами. [Текст] / А.М. Королева, А.И Шевела, М.В. Казарезов, А.В. Домников, Г.И. Королева, И.В. Бауэр // Комплексная реабилитация: наука и практика. - 2009. - № 3. - С. 32-45.
8. Королева, А.М. Пластические операции в реабилитации больных с тканевыми дефектами и пседоартрозами предплечья. [Текст] / А.М. Королева, А.И. Мосунов, М.В. Казарезов, А.В. Домников, И.В. Бауэр // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2010. - Т. 8. - Вып. 1. ЦС.
155-161.
9. Бауэр, И.В. Результаты лечения больных с углубленным изучением псевдоартрозов голени. [Текст] / И.В.Бауэр, А.М. Королева, М.В. Казарезов // Сибирский консилиум. - 2006. - № 5. - С. 85-88.
10. Королева, А.М. Концептуальный подход к диагностике и выбору адекватного способа операции с обеспечением благоприятных исходов в реабилитации больных с псевдоартрозами. [Текст] / А. М. Королева, И. В. Бауэр, М. В. Казарезов, В. Ю. Жиленко, А. Г. Экшаров, Н. П. Бгатова // Комплексная реабилитация: наука и практика. Пермь. - 2010 (1). - С. 16-23.
11. Королева, А.М. Выбор способа пластики в реабилитации больных с инфицированными тканевыми дефектами верхней конечности. [Текст] /А.М. Королева, М.В. Казарезов, А.В. Домников, И.В. Бауэр и др.//Материалы международной юбилейной научно-практической конференции Современные повреждения и их лечение, посвящ.200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова.- Москва. - 2010. ЦС. 320.
12. Королева, А. М. Устройство для репозиции и фиксации костных отломков. [Текст] / А. М. Королева, М. В. Казарезов, О. А. Рогалев //Авторское свидетельство на изобретение № 1648423, 1991. 4 с.
13. Казарезов, М.В. Способ лечения открытых инфицированных переломов с некрозом мягких тканей и костей. [Текст] / М.В. Казарезов, А.М.
Королева, А.М. Казарезов //Авторское свидетельство на изобретение № 2002455, 1993. 6 с.
14. Королева, А.М. Способ лечения больных с глубокими ожогами конечностей: Авторское свидетельство № 94006666 (РФ). [Текст] / А.М. Королева, М.В. Казарезов, В.О. Берген, А.М. Казарезов // Бюллетень изобретений. - 1996. - № 1. - С. 96.
15. Королева, А.М. Способ лечения вывиха ключицы: Авторское свидетельство № 94018650 (РФ). [Текст] / А. М. Королева, М.В. Казарезов, В.О. Берген, А.М. Казарезов // Бюллетень изобретений. - 1996. - № 11. - С.
97.
16. Королева, А. М. Устройство для репозиции и и стабильного внеочагового остеосинтеза. №94008301[Текст] / А. М. Королева, М.В. Казарезов, А.М. Казарезов // Бюллетень изобретения. 1996. -№29.-С. 91.
17. Королева, А.М. Способ лечения окончатых переломов ребер: Авторское свидетельство № 94003319 (РФ). [Текст] / А. М. Королева, М.В. Казарезов, А.М. Казарезов // Бюллетень изобретений. - 1996. - № 29. - С. 91.
18. Казарезов, М.В. Компрессионно-дистракционный аппарат.
[Текст] / М.В. Казарезов, А. М. Королева, А.М. Казарезов // Патент на изобретение № 2087134, 1997. - 4 с.
19. Королева, А.М. Способ лечения больных с переломами костей предплечья: Авторское свидетельство № 94015308 (РФ). [Текст] / А. М. Королева, М.В. Казарезов, И.В. Бауэр, А.М. Казарезов // Бюллетень изобретений. - 1997. - № 10. - С. 39.
20. Королева, А.М. Устройство для обработки костей: Авторское свидетельство № 94015309 (РФ). [Текст] / А. М. Королева, М.В. Казарезов, А.М. Казарезов // Бюллетень изобретений. - 1997. - № 13. - С. 6.
21. Казарезов, М.В. Устройство для внеочагового остеосинтеза.
[Текст] / М.В. Казарезов, А. М. Королева, А.М. Казарезов //Патент на изобретение № 2090158, 1997. -6 с.
22. Казарезов, М.В. Способ замещения костных и мягкотканых дефектов конечностей у собак в эксперименте. [Текст] / М.В. Казарезов, А. М.
Королева, А.М. Казарезов //Патент на изобретение № 2103934, 1998. - 6 с.
23. Казарезов, М.В. Устройство для лечения переломов кости.
[Текст] / М.В. Казарезов, А.М. Казарезов, А. М. Королева //Патент на изобретение № 2118132, 1998. - 6 с.
24. Казарезов, М.В. Устройство для проведения спицы через костную ткань. [Текст] / М.В. Казарезов, В.П. Филимонов, А.М. Казарезов, А.
М. Королева //Патент на изобретение № 2115383, 1998. - 6 с.
25. Казарезов, М.В. Устройство Казарезовых для репозиции и фиксации костных отломков. [Текст] / М.В. Казарезов, А. М. Королева, А.М. Казарезов //Патент на изобретение № 2112450, 1998.-6с.
26. Королева, А.М. Этюды пластической хирургии. [Текст] / А. М.
Королева, М.В. Казарезов, В.А. Кожевников, А.М. Казарезов // Новосибирская типография № 4 РАН, Новосибирск, 1996. - 217 с.
27. Казарезов, М.В. Контрактуры. [Текст] / М.В. Казарезов, А. М. Королева, А.В. Головнев // ГУП РПО СО РАСХН утверждена ЦКМС 17.04.г. Протокол № 5. Новосибирск, 2002. - 295с.
28. Королева, А.М. Длинный Филатовский стебель в пластической хирургии. [Текст] / А. М. Королева, М.В. Казарезов, И.В. Бауэр и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2003. - Т. 6. - № 3. - С.
21-23.
29. Казарезов, М.В. Восстановительная хирургия повреждений опорно-двигательного аппарата. [Текст] /М.В. Казарезов, А.М. Королева, В.А.
Головнев и др. // ГУП РПО СО РАСХН утверждена ЦКМС 2.01.04 г. Протокол № 3. Новосибирск, 2004. - 166 с.
30. Казарезов, М.В. Новые технологии в устранении косметических недостатков при грубых инфицированных тканевых дефектах. [Текст] / М.В. Казарезов, В.А. Головнев, А.М. Королева и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии: Материалы научной конференции с международным участием. - Томск, 2004. - С. 53-56.
31. Казарезов, М.В. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. [Текст] / М.В. Казарезов, И.В. Бауэр, А. М. Королева// ГУП РПО СО РАСХН. Новосибирск, 2004. - 288 с. (одобрено УМО - исправлено и доработано).
32. Казарезов, М.В. Реабилитация больных с инфицированными тканевыми дефектами и псевдоартрозами. [Текст] / М.В. Казарезов, А. М. Королева, И.В. Бауэр, А.В. Головнев // ГУП РПО СО РАСХН утверждена УКМС 25.06.04 г. Протокол № 32. Новосибирск, 2004. - 231 с.
33. Казарезов, М.В. Реабилитация больных с застарелыми повреждениями. [Текст] / М.В. Казарезов, А.И. Мосунов, А. М. Королева// РПОкнига, утверждена ЦКМС 9.02.05 г. Протокол № 1. Новосибирск, 2005. - 1с.
34. Казарезов, М. В. Реконструктивно-пластические операции в лечении больных с различными деформациями стоп. [Текст] / М.В. Казарезов, А.В. Мехов, А. М. Королева, А.В. Головнев и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2005. - Т. 13. - № 2. - С. 15-19.
35. Казарезов, М.В. Ортопедия и восстановительная хирургия.
[Текст] / М.В. Казарезов, В.М. Прохоренко, А. М. Королева // ЗАО Новосибирский полиграфкомбинат, утверждена УКМС 27.06.07 г. Протокол № 4.
Новосибирск, 2008. - 447 с.
36. Казарезов, М.В. Пластическая хирургия. [Текст] / М.В. Казарезов, А. М. Королева, А.В. Домников// АГРОС, одобрено РАМН, Новосибирск, 2009. - 380 с.
37. Королева, А. М. Клинико-морфологическое обоснование применения регионарной инфузии для активизации репаративного процесса.
[Текст] / А. М. Королева, М.В. Казарезов, А.В. Головнев, Н.П. Бгатова, Д.В.
Морозов// Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2009. - Т.
30. - № 3. - С. 15Ц22.
38. Королева, А.М. Пластическая хирургия в реабилитации больных с различными тканевыми дефектами. [Текст] / А. М. Королева, А.И. Шевела, М.В. Казарезов, А.В. Домников, Г.И. Королева, И.В. Бауэр // Комплексная реабилитация: наука и практика. - 2009. - № 3. - С. 32-45.