Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

на правах рукописи

енская людмила геннадьевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

контроля над  бронхиальной

астмой (на модели Томской области)

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание

ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул, 2007

Работа выполнена в Областном государственном учреждении здравоохранения Томская областная клиническая больница

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор,  Куделя Любовь Михайловна

Официальные оппоненты: 

Доктор медицинских наук, профессор,

Академик РАМН, заслуженный деятель

науки Сидорова Лидия Дмитриевна

Доктор медицинских наук, профессор  Мартыненко Татьяна Ивановна 

Доктор медицинских наук, профессор  Волков Вениамин Тимофеевич

Ведущая организация:  ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава

  Защита состоится ___ _____________ 2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (656038  Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовантельного учреждения высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (656031 Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

  Автореферат разослан ___  ____________2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., Цеймах Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Несмотря на многочисленные усилия по улучшению оказания помощи больным БА в последнее десятилетие, большинство пациентов в мире не получило пользы от достижений в этой области, а многие - даже элементарного лечения. Рабочая группа ВОЗ, разработавшая глобальную инициативу по БА (GINA), определила для организаторов здравоохранения в различных странах мира в качестве приоритетной сложную задачу - разработку, оценку и адаптацию программы GINA к местным условиям. Известно, что большая часть популяции пациентов с БА во всем мире проживает в регионах с неадекватными медицинскими мощностями и ограниченными финансовыми ресурсами.  Кроме того, жесткие научные протоколы ведения больных БА и международные руководства часто не оправдывают себя, существует провал между провозглашенными целями и достигнутыми результатами (VermeirаР., 1994). Необходимо предпринять все усилия для последовательного изучения подходов, которые гарантировали бы внедрение эффективных методов лечения БА.

Усилия специалистов всего мира направлены на совершенствование наиболее важного аспекта ведения больных - базисной  терапии (JansonаC. et al., 1997; RickardаK.аA., StempelаD.аA., 1999; RabeаK.аF., 2000). Оцениваются  эффективность и безопасность доминирующих противовоспалительных средств - ИГКС (Dahl et al., 1993; Busse et al., 1998) и фармакотерапевтического режима их назначения. Многочисленные клинические исследования показали неоспоримое преимущество step down эффекта синергизма противовоспалительного действия ряда препаратов, применяющихся в комбинации с ИГКС в качестве базисной терапии. Дополнительное введение в терапевтический режим длительно действующих 2-агонистов обеспечило более выраженную клиническую динамику, уменьшение частоты использования препаратов скорой помощи, чем увеличение дозы ИГКС (ЧернякаБ.аА., ВоржевааИ.аИ., 2000; Woolcock et al., 1996; Baraniuk et al., 1999; Condemi et al., 1999; Kelsen et al., 1999, 2000; Shrewbery et al., 2000). Проведены рандомизированные исследования в России (лBrilliant, Adult-step, ФЭДА), показавшие возможности достижения хорошего уровня контроля (по BatemanаE., 1999, 2001) у абсолютного большинства больных с неконтролируемой астмой (ОгородовааЛ.аМ. с соавт., 2001, 2002, 2003; СмоленоваИ.аВ. с соавт., 2002, 2003; ПетроваВ.аИ. с соавт., 2003). В результате исследований комбинированная терапия была обоснована как наиболее эффективный способ решения проблемы плохо контролируемой БА, а также снижения риска возможных нежелательных лекарственных явлений, улучшения качества жизни больных БА (Dahl et al., 1993; Busse et al., 1998; Reese et al., 1999; McCarthy et al., 2002).

Наряду с решением вопроса о клинически эффективном способе ведения пациентов важным является выяснение вопроса о значении социальных и психологических факторов, значении надлежащего выполнения программы лечения пациентом в аспекте контроля над астмой. Влияние БА на социальную и экономическую сферу общества точно не установлено. Но влияние БА на общество гораздо сложнее: для человека длительно текущая болезнь является тяжелым бременем, снижающим качество жизни или общее благополучие, приводящим к инвалидности и преждевременной смерти. Представляют интерес характеристики образа жизни как фактора риска развития и прогрессирования БА (KeeleyаD.аJ., 1991; RasanenаM., 1997; StrachanаD.аR., 1997; WickensаK.аL., 1999; MutiusаE., 2000; BallаT.аM., 2000). Значимы социально-экономические причины, которые неразрывно связаны с лечением БА как для пациента, так и медицинских работников, лечебных учреждений. Признано, что названные факторы оказывают существенное влияние на возникновение БА, подходы к лечению и клинические исходы заболевания (KarrаR.аM., 1978; AndersonаH.аR., 1983; Action asthma, 1990; WeissаK.аB., 1992; ManninoаD.аM., 1998; PartrigeаM.аR., 2000; RonaаR.аJ., 2000), хотя степень их взаимосвязи с БА в различных странах может различаться.

В связи с происходящим политика управления здравоохранением все больше зависит от выбора варианта распределения ограниченных ресурсов, поэтому весьма актуальной становится задача экономического обоснования имеющихся альтернатив, что, по сути, и является медициной, основанной на доказательствах. Известно, что в США в 1991агоду общие расходы на астму достигли 1Ц2а% от всех расходов на здравоохранение. Основные задачи органов управления Ч сбалансировать расходы на лечение заболеваний с качеством и сдерживать затраты на лечение: должны расти не расходы, а качество помощи, которое должно быть максимально достижимым для каждого заболевания и заболевшего (M.Drummond, 1997; ).

Поскольку самые большие затраты системы здравоохранения связаны с хроническими заболеваниями, при неконтролируемом течении которых резко возрастает доля прямых затрат: госпитализация, реанимация, скорая неотложная помощь и другие дорогие виды помощи, постольку, по мнению специалистов, при новой организации здравоохранения необходимо прежде всего реорганизовать оказание помощи при хронических, длительно текущих заболеваниях, требующих частой госпитализации, больших затрат денежных средств, имеющих большую вариабельность течения и исхода. Именно при реорганизации системы помощи при таких заболеваниях потенциально возможно снижение затрат на основе использования современных технологий.

При измерении затрат применяют подходы фармакоэкономики, которые отличаются на различных уровнях принятия решений для планирования и распределения ограниченных ресурсов здравоохранения. По мнению ведущих специалистов, работающих в области разработок фармакоэкономических подходов, их использование ресурсов способно изменить структуру расходов на БА в целом, определяя направление, форму, структуру, масштабы изменения системы оказания медицинской помощи. Несмотря на высокую стоимость эффективной профилактики стоимость неадекватного лечения существенно выше (NevilleаR.аG., 1999). Надлежащее лечение БА представляет проблему для пациентов, медицинских работников, организации здравоохранения. Для действительной минимизации социального и экономического ущерба от БА требуются действия, предпринимаемые организаторами здравоохранения и общественными организациями.

Цель исследования - создать модель экономически сбалансированной медицинской помощи больным  БА в Томской области на основании оценки клинических, фармакоэкономических, медико-социальных характеристик течения заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить состояние здоровья и качество организации медицинской помощи пациентам с БА в реальной клинической практике.

2. Изучить уровень контроля над симптомами БА среди пациентов Томской области и оценить факторы риска неконтролируемого течения заболевания.

3. Изучить структуру используемых препаратов базисной терапии в реальной клинической практике на основании фармакоэпидемиологического исследования и оценить роль базисной терапии в достижении контролируемого течения БА.

4. Провести фармакоэкономическое исследование и дать обоснование выбора эффективной базисной терапии.

5. Оценить методом моделирования решений размеры прямых медицинских затрат в зависимости от выявленных факторов неконтролируемого течения заболевания

6. Выработать подходы к управлению клиническими, экономическими  и социальными факторами обеспечения качественной помощью больным БА в Томской области.

.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение 1998Ц2002агг. в исследование сплошным методом было включено 746авзрослых больных БА экзогенной и эндогенной формой в возрасте 51,40,8агода с легкой, средней и тяжелой персистирующей БА вне зависимости от периода заболевания. В 2000аг. в Томской области на учете состояли 5940авзрослых больных. Численность выборки исследования составила 12,3а% от общего числа больных (при p<0,05аполученная выборка репрезентативна) и была представлена в 73,1а% женщинами и в 26,9а% Ч мужчинами. Из исследуемого числа больных 394апациента наблюдались в течение 1агода, 316апациентов были проконсультированы в поликлиниках, группу контроля, набранную по строгим критериям, составили 36апациентов с контролируемым среднетяжелым течением БА, получающие серетид мультидиск под регулярным контролем врача. Исследование проводилось в МСЧ №а2, поликлиниках №а1, №а10, горбольнице №а3аг. Томска, в областной клинической больнице на базе отделений пульмонологии, аллергологии, астма-центра, который был создан в 1996аг. В последующем 394апациента были разделены на 2агруппы: группа А (основная), в которую вошли больные БА, получающие базисную терапию (229ачеловек) и группа Б (сравнения), не получающие базисной терапии (165ачеловек).

ечебные технологии при БА мы оценивали не только с точки зрения их клинической, но и конечной экономической эффективности. Мы использовали метод CEA как наиболее приемлемый в рамках проводимого исследования и построение дерева решений. При проведении фармакоэкономического исследования были использованы расчеты только прямых медицинских затрат, на основе которых рассчитывался коэффициент стоимостьЧэффективность. Нами оценены прямые расходы, связанные с лечением больных БА, в год в рублях.

Стоимость указанных медицинских услуг оценивалась исходя из тарифа ОМС доплаты из бюджета в 2000аг. в Томской области. Стоимость медикаментов, принимаемых постоянно, определялась выбором препарата самим пациентом, исходя из его возможностей, а затем вычислялась как средняя арифметическая в зависимости от степени тяжести и типа проводимой терапии по усредненным ценам на IV квартал 2000аг.

Для выполнения экономической оценки трех альтернативных подходов к лечебным программам (группа А, группа Б, группа контроля) мы выбрали аналитический метод дерево решений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые предложен метод формирования врачебного решения на основе моделирования ожидаемых социальных, клинических и экономических исходов лечения БА, распределяющий ответственность за результат лечения между пациентом, врачом и системой здравоохранения, и на этом основании повышающий эффективность использования финансовых, организационных, материальных и человеческих ресурсов здравоохранения.

Установлено неконтролируемое течение БА у 86,1а% пациентов Томской области, с позиций эпидемиологической оценки течения, идеальный контроль течения заболевания наблюдается у 5,3а%. Приоритетны результаты, подтверждающие эффективность базисной противовоспалительной терапии в соответствии с положениями GINA для достижения контроля течения болезни у 88,9а% больных. Возраст и тяжесть БА не препятствуют достижению контроля. Факторы обучения больных в Астма-школе и наличия сопутствующих заболеваний обоснованы как достоверно вносящие вклад в достижение контролируемого течения БА.

Изучена структура затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от методов лечения БА и предложен метод моделирования решения как основа рациональной политики в области менеджмента хронических заболеваний. Показано, что структура прямых медицинских расходов на лечение БА отличается у пациентов с неконтролируемой (превалируют государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи)) и контролируемой (превалируют личные расходы на базисную терапию БА) формами заболевания.

Впервые установлено отсутствие влияния амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи в Томской области (0,9Ц2,3а% общих расходов) на мониторинг заболевания. Доказана низкая восприимчивость амбулаторных врачей к основным положениям документа GINA, что ограничивает достижение контроля над симптомами БА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны принципы стратегического менеджмента по профилактике, базисному лечению и лечению обострений БА в рамках национальных программ с переносом акцента на организацию специализированной амбулаторной помощи для Томской области. Модель реализации предложенной в исследовании концепции и апробированных в его ходе методик внедрена при организации областного Астма-центра ОГУЗ ТОКБ, позволяющего повысить роль амбулаторно-поликлинического звена в реализации национальной программы борьбы с БА и реализации потенциальных возможностей участкового врача.

Изменение тактики ведения наблюдения и лечения больных БА на основе учета выявленных факторов риска неконтролируемого течения заболевания (неадекватный выбор базисной терапии, отсутствие обучения в Астма-школе, производственная занятость пациентов, длительность заболевания более 7алет, пожилой возраст (старше 50алет), наличие сопутствующей патологии (чаще ГБ), неоправданно заниженные дозы используемых ежедневно базисных препаратов) позволило определить методы реструктуризации бюджета перераспределением затрат на догоспитальный этап лечения.

Изданы Методические рекомендации для специализированного врачебного и среднего медицинского персонала по наблюдению и ведению пациентов с БА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических мероприятиях: совещании специалистов по актуальным проблемам пульмонологии, Дубаи, 1997; конференции, посвященной 30-летию пульмонологического центра Красноярской краевой больницы, Красноярск, 1997;  региональном совещании пульмонологов, Томск, 1997; отчетных научно-практических конференций ОГУЗ ТОКБ, Томск, 1999 - 2003; региональной конференции Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков, Томск, 2000; заседании кафедр госпитальной терапии и организации здравоохранения и общественного здоровья СибГМУ, 2003, 2004; республиканской научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения, Рязань, 2004;  Межрегиональной научно-практической конференции Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи, 24 - 27 февраля 2004 г., Кемерово; Х1 Национальном конгрессе Человек и лекарство, М, 2004; Всероссийской научной конференции Современные проблемы фармакологии и фармации, 18 - 19 мая 2005, Новосибирск; 1У Межрегиональной научно-практической конференции Фармация ХХ1 века, 2 - 3 июня 2004 г., Новосибирск; республиканской научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения, 2005, г. Рязань; Первом Сибирском съезде клинических фармакологов, 24 - 26 мая 2006, Барнаул.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для формирования системного подхода мотивированного врачебного решения следует использовать моделирование ожидаемых клинических, экономических и социальных исходов лечения БА, что позволит достичь распределения ответственности за результат лечения между больным, врачом и системой здравоохранения и на этом основании повысить эффективность использования финансовых, организационных, материальных и человеческих ресурсов здравоохранения, и обеспечить высокое качество помощи.

2.  Наиболее эффективным с точки зрения анализа затраты - эффективность  является контролируемое течение заболевания у пациентов, получающих адекватную базисную терапию. Использование базисной противовоспалительной терапии в соответствии со стандартами лечения GINA позволяет достичь контролируемого течения БА у 88,9% больных.

3. Возможно глобальное снижение затрат госпитального сектора на лечение больных БА  при перераспределении бюджета на догоспитальный период и изменении технологии организации помощи до 2,9Ц20,6% от общих затрат.6Структура прямых медицинских расходов на лечение БА отличается у пациентов с неконтролируемой (превалируют государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи)) и контролируемой (превалируют личные расходы на базисную терапию БА) формами заболевания.
4. Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения на уровне амбулаторной помощи ограничивает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений GINA в реальную клиническую практику.

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты исследования опубликованы в 46 статьях, в том числе в 12 статьях реферируемых центральных изданий, в 3-х монографиях, 2-х практических руководствах для врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 263 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 5и глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 352 источника, в том числе 154 отечественных и 198 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 77 таблицами и 18 рисунками.

ОБЪЕКТ  И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С начала 90-х годов Томская область находится в условиях сокращения численности населения за счет его (населения) естественной убыли. Так, численность населения Томской области на 1 января  2003 года составляла 1057007 человек,  на 1 января 2004 года - 1040752 человека, на 1 января 2005 - 1036550 человек. Вместе с тем, депопуляция, являясь долговременным процессом, согласно данным Государственного комитета РФ по статистике,  будет сохраняться, по меньшей мере, до 2016 года.

Следует также отметить, что на фоне прогрессирующего процесса депопуляции, и, как его следствие, происходит изменение возрастной структуры населения региона, характеризующегося увеличением численности лиц старшего возраста.

Заболеваемость является одним из принципиальных критериев, позволяющих судить об уровне здоровья людей, и содержит систему взаимосвязанных показателей: собственно заболеваемость (первичная заболеваемость, incidence); болезненность (распространенность патологии, prevalence); патологическая пораженность (point-prevalence).  Основными источниками получения информации о заболеваемости являются данные об уровне обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения, данные результатов медицинских осмотров и данные о причинах смерти людей. Оценка уровня здоровья населения, определяемого показателями заболеваемости и данными о демографических процессах в обществе, таким образом,  опосредует разработку комплекса мероприятий по организации медицинского и лекарственного обслуживания населения, соответствующего его современным потребностям.

Основные тенденции в динамике показателей здоровья российского населения носят негативный характер, спровоцированный ростом уровня заболеваемости, прежде всего по классам заболеваний, имеющих социальное значение (сердечно-сосудистая патология, заболевания злокачественными новообразованиями, наркоманией, алкоголизмом, туберкулезом).  В общей структуре заболеваемости наибольший удельный вес принадлежит болезням органов дыхания и сердечно-сосудистой патологии, а также болезням нервной системы и органов чувств. Уровень общей заболеваемости населения Томской области остается практически без изменений на протяжении последних пяти лет, несмотря на сокращение общей численности населения, и в 2005 г.  он составил 1656 случаев на 1000 жителей (в 2004 году - 1660,4). Несколько снизился уровень заболеваемости с впервые в жизни установленным диагнозом (на 6,3% по сравнению с 2004 годом) и составил 793,8 Й, демонстрируя тем самым накопление хронических форм течения заболеваний.

В 2005 году в структуре заболеваемости взрослого населения Томской области удельный вес хронической патологии составил 62,9% (в 2004 г.- 60%), что во многом объясняется усугублением процессов постарения населения и способно оказать значительное влияние на деятельность больничных учреждений. Болезни органов дыхания составили 18,8%, болезни сердечно-сосудистой системы - 11,9%, болезни глаза и придаточного аппарата - 10,8%, болезни мочеполовой системы - 8,8%, болезни органов пищеварения - 8,2%, болезни костно-мышечной системы - 7,4%, травмы и отравления - 4,9%, прочие - 29,1%.  Так, по итогам 2005 года, в стационары области поступили на лечение 45945 больных в возрасте старше 60 лет (17,3% от всех госпитализаций). В терапевтические отделения госпитализировано 38,1% больных пожилого возраста, в кардиологические - 41,9%, эндокринологические - 36,2%, гастроэнтерологические - 28,3%.

Наиболее распространенными, таким образом, по-прежнему, являются заболевания органов дыхания, системы кровообращения, костно-мышечной системы, органов пищеварения, мочеполовой системы, травмы. Причем  заболевания органов дыхания остаются главной причиной общей заболеваемости населения,  среди которых наибольший удельный вес принадлежит хроническим заболеваниям миндалин и бронхиальной астме.

Таким образом, демографический статус Томской области, характеризующийся отрицательным естественным приростом и постарением населения, вряд ли следует признать благополучным. В этой связи, система медико-социального обслуживания населения должна предусмотреть механизмы, способные адекватно реагировать на изменяющиеся потребности людей в мероприятиях по охране и поддержанию здоровья. Вместе с тем, знания об уровне здоровья населения позволяют изменить представление о затратах общества на медицинское и лекарственное обеспечение, создавая объективные основы для изучения организации медицинской помощи с  позиции оценки уровня здоровья населения и определяя проблемы реорганизации системы управления здравоохранения в разряд приоритетных.

В течение 1998Ц2002 гг. в исследование сплошным методом  было включено 746 взрослых больных БА экзогенной и эндогенной  формой (в возрасте 51,4 0,8  года) с легкой, средней и тяжелой персистирующей БА вне зависимости от периода заболевания. В 2000 г. в Томской области на учете состояли 5940 взрослых больных. Численность выборки исследования составила 12,3% от общего числа больных (при p < 0,05 полученная выборка репрезентативна) и была представлена в 73,1% женщинами и в 26,9%  - мужчинами. Из исследуемого числа больных 394 пациента наблюдались в течение 1 года, 316 пациентов были проконсультированы в поликлиниках, группу контроля, набранную по строгим критериям клинико-фармакологического исследования, составили 36 пациентов с контролируемым среднетяжелым течением БА, получающие серетид мультидиск под регулярным контролем врача. Исследование проводилось в МСЧ № 2, поликлиниках № 1, № 10, горбольнице № 3 г. Томска, в областной клинической больнице на базе отделений пульмонологии, аллергологии, астма-центра, который был создан в 1996 г. Характеристика включенных в исследование больных отражена в табл. 1. В рамках проводимого исследования 394 пациента были разделены на 2 группы: в группу А (основная ) вошли больные, получающие базисную терапию (229 чел.), в группу Б (сравнения), - не получающие базисную терапию (165 чел.). Таблица 1 Распределение больных по возрасту, в годах

Группы	До 20 лет		20 - 29		30 - 39		40 - 49		50 - 59		60 -69		70 и старше
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Группа А (основная), n = 229	13	5,7	17	7,4	26	11,4	69	30,1	58	25,3	15	6,6	31	13,5
Группа Б (сравнения), n = 165	11	6,7	12	7,3	18	10,9	48	29,0	40	24,2	11	6,7	25	15,2
Контроль, n = 36	2	5,6	2	5,6	4	11,1	8	22,2	12	33,3	6	16,6	2	5,6
Поликлиника, n = 316	19	6,0	27	8,5	26	8,2	61	19,3	93	29,4	58	18,4	32	10,2
ВСЕГО:  n = 746	44	6,0	57	7,8	72	9,9	182	25	197	27,2	87	11,9	89	12,2

Минимальный возраст во всех группах - 15 лет, максимальный - 84 года.

Таблицы 2 и 3 дают представление  о включении в выборку всех основных групп и типов в долях, соответствующих реальным событиям в Томской области.

Таблица 2

Распределение больных по степеням тяжести БА

Группы	егкая		Средняя		Тяжелая		Неизвестна
	n	%	n	%	n	%	n	%
Группа А (основн.), n = 229	23	10,1	150	65,4	56	24,5	-	-
Группа Б (сравн.), n = 165	28	16,8	130	78,5	7	4,7	-	-
Контроль,  n = 36			36	100
Поликлин. гр., n = 316	40	12,8	170	53,5	25	7,8	81	25,9
ВСЕГО: n = 746	91		638		88		81

В последующем внутри каждой группы все пациенты были разделены на 4 подгруппы по уровню контроля над симптомами БА (по критериям E.Bateman, 2001), критерии разделения отражены в табл. 3.

Таблица 3

Критерии разделения больных по уровням контроля* над симптомами БА

Критерии контроля по E. Bateman	I уровень контроля Узолотой стандартФ	II уровень контроля Ухорошо контролируемая астмаФ	III уровень контроля**
1.Дневные симптомы*	0	0 - 1	> 1 не более 3х раз в неделю
2.Ночные симптомы*	0	0	> 0 не более 3х раз в месяц
3.Потребность в  бронхолитиках, доз/сутки	0	≤ 1	не более 1 ингалятора в месяц (200 доз)
4. Обострения в год	0	0	отсутствие среднетяжелых и тяжелых
5.Суточная лабильность бронхов, %	< 20%	< 20%	< 20%
6.Среднесуточные значения ПСВ, %	> 85%	≥ 80%	≥ 80%
7.НЛЯ	нет	нет	нет

Примечания:  * - среднемесячная  оценка по шкале симптомов;

  ** - дополнительные критерии III уровня контроля: не более 4-х последовательных дней с симптомами в месяц (ПСВ < 80%, суточная лабильность > 20%).

Все больные вели стандартные дневники наблюдения, в которых регистрировалась (в баллах) выраженность симптомов астмы (кашель, хрипы, одышка, ночные приступы удушья, пропуск работы в связи с астмой) следующим образом: 0 - отсутствие симптомов, 1 - незначительные, 2 - умеренные, 3 - сильные, а также отражался режим лечения больного в виде указания базисного препарата и потребности в симптоматической терапии. Нежелательные лекарственные явления от проводимой терапии оценивались аналитически за последние 12 мес и при клиническом осмотре пациента, регистрировались в дневнике наблюдений. Пациенты, включенные в исследование, проводили  пикфлоуметрию перманентно в течение года. Определялись суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также обратимость бронхиальной обструкции (с этой целью использовался пикфлоуметр Mini Wright, Англия). Всем больным проведено исследование функции легких на аппарате  Flowckriin (Erich Jaeger): спирометрия, кривая поток - объем по стандартной методике.

Оценивался атопический статус пациента, для этого использовали данные анамнеза, результаты кожного аллергологического тестирования. При аллергологическом обследовании у пациентов выявлена сенсибилизация к аэроаллергенам домашних помещений: клещам домашней пыли (67%), эпидермальным (41%), инсектным (38), грибковым (59%) и пыльцевым (39%). При необходимости проводилась дифференциальная диагностика хронических заболеваний легких. С этой целью использовали бронхоскопические, рентгенологические, морфологические, цитологические, бактериологические методы обследования. Больные проконсультированы лор-врачом, аллергологом и другими узкими специалистами по показаниям.

Диагноз бронхиальная астма верифицировался на основании следующих критериев: наличие анамнеза, характерного для астмы, типичных клинических симптомов заболевания, обратимость бронхиальной обструкции в тесте с бронхолитиком больше 12% при  одновременном отсутствии ХОБЛ. Обратимость бронхиальной обструкции считалась доказанной  при повышении FEV1 более чем на 200 мл и на 12% относительно показателя до применения бронходилататора, при одновременном сочетании изменения FEV1 на 200 мл и 12% обязательно, а также при отсутствии сочетания FEV1/FVC меньше 70% и FEV1  меньше 80% от должного показателя после ингаляции 400 мкг сальбутамола при помощи спейсера. Степень тяжести заболевания устанавливалась ретроспективно (по данным анамнеза и результатам текущего клинического обследования) согласно критериям проекта GINA, а также в соответствии с положениями Международной классификации болезней Х пересмотра.

В рамках клинико-фармакологического исследования принимали участие 36 пациентов контрольной группы, получившие адекватное базисное лечение в рамках клинико-фармакологического исследования. В группу включались пациенты, соответствующие следующим критериям:

1. Амбулаторные больные с ранее подтвержденным  данными инструментального исследования (FEV1 меньше 80%, обратимость обструкции при пробе с короткодействующим  бета2-агонистом меньше 12%) диагнозом бронхиальной астмы.
2. Пациенты, умеющие правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром, способные адекватно оценивать свое состояние.
3. Больные БА, длительно (не менее 2,5 мес) получающие терапию беклометазоном дипропионатом 1500 мкг/сут (или любым другим ИГКС в эквивалентной дозе), на фоне которой у них сохранялась среднесуточная лабильность бронхов  больше 40% на протяжении  не менее 50% времени за последние  75 сут.
4. Пациенты с доказанной чувствительностью к кортикостероидной терапии по данным анамнеза (изменения FEV1 больше чем на 20% от должного при терапии преднизолоном в дозе 20 мг 2 раза в сут в течение 14 сут).

В рамках данного исследования оценивалась возможность достижения контролируемого течения БА у больных при условии адекватной базисной терапии и регулярного медицинского наблюдения.

Фармакоэпидемиологическое исследование проведено путем ретроспективного наблюдения за течением БА и лекарственной терапии у 430 больных с заполнением регистрационных анкет, содержащих сведения о больном, его клиническом диагнозе, использовании участковым врачом объективных критериев для оценки тяжести БА и мониторирования симптомов заболевания. Исследовалось количество обращений за медицинской помощью в плановом и экстренном порядке. Оценивался назначенный базисный препарат для лечения БА в год наблюдения, путь его введения (ингаляционный, перорально, парентерально), лекарственная форма (дозирующий аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор, таблетки и др.), назначенная разовая доза, единицы измерения назначенного препарата (мг, мкг), кратность назначения, продолжительность лечения в днях, изменение дозировок, кем назначено лечение (врачом поликлиники, специалистом-консультантом, врачом стационара, другим врачом). По такой же схеме оценивались лекарственные средства, которые больной получал для купирования симптомов БА.

ечебные технологии при БА оценивались не только с точки зрения их клинической, но и конечной экономической эффективности. С этой целью применен анализ эффективности затрат (CEA) как наиболее приемлемый в рамках проводимого исследования и построение дерева решений. При проведении фармакоэкономического исследования были использованы расчеты только прямых медицинских затрат, связанных с лечением больных  БА  в  течение года, на основе которых определялся коэффициент стоимость - эффективность (в процентах). В расчет прямых медицинских расходов мы включали:

- стоимость амбулаторного наблюдения ((тариф ОМС + доплата из бюджета) х число посещений);

- стоимость услуг скорой медицинской помощи ((тариф + доплата бюджета) х число вызовов СМП);

- расходы на содержание пациента в лечебном учреждении ((тариф ОМС + доплата бюджета) х койко-день);

- стоимость лекарственных препаратов для круглогодичного лечения БА (препараты, назначенные по поводу сопутствующей патологии, не учитывались).

По тарифному соглашению с ОМС средняя стоимость койко-дня в пульмонологическом и аллергологическом стационарах Областной клинической больницы (ОКБ) г. Томска в 2000 году составила 180 руб, из них на оплату медикаментов - 26,5 руб. в сутки. Оплата бюджета за комунально-хозяйственные расходы составила 38,2 руб. за 1 койко-день. Одно посещение поликлиники ОКБ по тарифному соглашению с ОМС составило 25 руб. без стоимости медикаментов, оплата бюджета - 8,2 рублей на одно посещение.

Оплата вызовов СМП осуществлялась за счет средств бюджета, из расчета финансового норматива - 143 рубля за один вызов, за комунально-хозяйственные расходы - 10,5 рублей на один вызов СМП.

Ежедневные затраты на астматическую терапию составили:

1. Для пациентов группы А 5,77 руб. на противовоспалительную терапию и 3,37 руб. на симптоматическую терапию астмы (всего 9,14 руб.);

2  Для пациентов группы Б 3,61 руб. на симптоматическую терапию.

3. Для пациентов контрольной группы 34,3 руб. на противовоспалительную терапию и 1,1 руб. на симптоматическую терапию (всего 35,4 руб.).

Стоимость медикаментов, принимаемых постоянно, определялась выбором препарата самим пациентом, исходя из его возможностей, а затем вычислялась как средняя арифметическая в зависимости от степени тяжести и типа проводимой терапии по усредненным ценам на IV квартал 2000 г. Стоимость лечения пациентов контрольной группы была приведена к ценам 2000 г. методом регрессии.

Для выполнения экономической оценки трех альтернативных подходов к лечебным программам (группа А, группа Б, группа контроля) мы выбрали аналитический метод дерево решений, представленный в виде трех альтернативных блоков (схем):

1. анализ затрат на больных, получающих базисную терапию, но не имеющих регулярного контроля специалиста за лечением (группа А, 1-я схема);
2. анализ затрат на больных, не получающих базисной терапии  и не имеющих регулярного контроля врача-специалиста за лечением (группа Б, 2-я схема);
3. анализ затрат на больных, использующих высокоэффективную базисную терапию под строгим контролем врача (группа контроля, 3-я схема).

Клинико-экономический анализ последовательно включал:

1. оценку клинической эффективности трех схем лечения, в качестве критерия эффективности использовались уровни контроля над симптомами БА по E. Bateman;
2. расчет сложившихся прямых медицинских затрат на проведение трех схем терапии раздельно за 12 мес;
3. расчет показателей затраты - эффективность при  использовании трех схем лечения; построение дерева решений методом моделирования трех клинических ситуаций.

Формирование и обработка банка данных осуществлялась с использованием компьютерных программ Excel, Statistica for Windows. Данные представлены в виде M m, где M - среднее арифметическое, m - ошибка среднего. Исследовался критерий Пирсона, t-критерий Стьюдента, U- и W-критерии, коэффициент корреляции Спирмана, логический и дискриминантный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первоначально была проведена оценка течения БА у больных Томской области, включенных в исследование. В среднем каждого пациента беспокоили 101,8 4,8 симптома астмы в месяц, из них 54,0 2,8 - в ночное время.  В среднем каждый пациент пользовался услугами СМП 11,1 1,7 раза в год,  был экстренно госпитализирован в связи с обострением БА 1,0 0,07 раза в год (средний койко-день - 19,7 1,2), в плановом порядке - 0,3 0,03 раза в год (средний койко-день - 4,2 0,5).

Использование строгих количественных критериев для оценки уровня контроля над симптомами БА позволило установить, что в Томской области идеально контролируемая (лзолотой стандарт) астма зарегистрирована только у 5,3% больных, хорошо контролируемая  БА - в 3,3% случаев.

Для оценки контроля в работе использована концепция, предложенная E. Bateman. Ее отличительной особенностью является интегральный подход, основанный на учете симптомов, функциональных параметров и качества жизни одновременно. В соответствии с предложенной  концепцией  E.Bateman  выделяет три уровня контроля: I уровень - золотой (идеальный) стандарт контроля, I - хороший контроль, III - удовлетворительный.

E.Bateman показал, что не всякая базисная терапия приводит к достижению контроля у большинства больных. К хорошо контролируемой относится БА, при которой отсутствуют ночные симптомы, количество дневных симптомов минимально (меньше 1-го балла), отсутствуют обострения, срочные визиты к врачу, использование  бета 2-агонистов меньше 2 раз в сут, среднесуточные значения ПСВ больше или равно 80%, колебания ПСВ в течение суток менее 20% и, в дополнение, отсутствуют нежелательные лекарственные явления, связанные с лечением БА. Автором был описан и золотой стандарт контроля, когда в течение исследуемого срока не было симптомов астмы и использования  бета2-агонистов, показатели ПСВ были в пределах нормы. Подобный подход последователен согласно современным направлениям менеджмента БА: если контроль является целью терапии, тогда результатом терапии должна быть степень, которой контроль должен достичь, т.е. насколько пациент близок к лидеалу.

Действительно, после разделения больных, включенных в данное исследование, в соответствии с критериями E. Bateman фактически получены достоверные различия клинической характеристики БА в группах больных с I и II уровнями контроля по параметрам длительность заболевания, дневные симптомы, потребность в бронхолитиках, среднее количество симптомов в месяц, ламбулаторные визиты к врачу, средний койко-день при плановой госпитализации. При сопоставлении  II и III уровней контроля получено достоверное различие по параметрам: длительность заболевания, ламбулаторные визиты к врачу. При сопоставлении  I и III уровней контроля получено достоверное различие по таким параметрам, как дневные симптомы, потребность в бронхолитиках. Параметры ФВД существенно не различались в зависимости от уровня контроля. Таким образом,  больные с различным уровнем контроля действительно фактически демонстрируют качественно разные клинические состояния.

Анализ отдельных параметров лидеального течения заболевания у обследуемых пациентов основной группы и группы сравнения (394 человек)  показал, что наиболее труднодостижимыми являются критерии, отражающие количество дневных симптомов астмы, при уровне золотого стандарта и хорошего контроля реже всего достигался критерий контроля по количеству дневных и ночных симптомов, при III уровне контроля реже достигаются функциональные критерии - ПСВ и суточная лабильность бронхов.

  Наряду с этим было установлено, что тяжесть астмы не является препятствием для достижения золотого стандарта и хорошо контролируемого уровня БА  (в рамках легкого и среднетяжелого течения), но клиническая характеристика течения БА у больных с разной тяжестью различается внутри каждого уровня контроля. Исследование показало, что критерии E. Bateman являются валидными  и релевантными, отражая течение болезни и клиническую характеристику различных групп больных, и могут быть использованы для оценки качества лечения больных БА: большое количество пациентов достигают контроля по отдельным клиническим характеристикам БА, но качественные различия в течении болезни можно зафиксировать, только используя интегральный подход (оценка совокупности критериев контроля по E. Bateman).

Анализ клинического течения  у пациентов с контролируемой астмой позволил установить некоторые сходные тенденции. Во-первых, было показано, что в рамках одного уровня контроля клинико-функциональные характеристики болезни различались среди больных с разной тяжестью астмы. Во-вторых, при любом уровне контроля среди больных с контролируемой БА преобладали пациенты, получавшие базисную терапию. У них же были установлены лучшие клинико-функциональные показатели астмы в сравнении с больными, не получавшими базисной терапии. Среди пациентов с золотым уровнем контроля не было больных с тяжелой БА.

       Золотого стандарта контроля достигло в 2 раза больше пациентов,  получавших базисную терапию. Тем не менее финальное количество пациентов оказалось одинаковым при неконтролируемой БА вне зависимости от факта получения базисной терапии. Таким образом, на первый взгляд, и тяжесть, и наличие базисной терапии взаимосвязаны с возможностью достижения контролируемого течения заболевания. Если применение  базисной терапии способно повлиять на  течение астмы, а пациентов, получавших базисную  терапию в нашем исследовании было более 58%, то  почему результирующий контроль над астмой оказался таким низким - 13,9%? Возможно,  причина заключается  в несоответствии базисной терапии стандартам GINA.

       Мы проанализировали результаты фармакоэпидемиологического исследования, проведенного в рамках данной работы. Целью исследования  была сравнительная оценка базисной терапии в группах больных с контролируемой и неконтролируемой БА. Пациенты группы А, вошедшие по параметрам E. Bateman в подгруппу с лидеальным уровнем контроля,  были в возрасте 47,7 4,4 года (73,3% - женщины), имели  легкое течение БА в 40%, среднетяжелое течение - в 60%, длительность заболевания - около 2 лет.

Базисная терапия в группе пациентов с контролируемой БА имела следующие характеристики:

- постоянный прием  в 80% случаев;

- прием базисной терапии был непрерывным в течение времени наблюдения у 95% больных;

- объем суточных доз соответствовал тяжести заболевания у 93,3% больных (табл. 4).

Таблица 4

Суточные дозы базисной терапии у пациентов  с Узолотым стандартомФ контроля* над бронхиальной астмой

Базисная терапия	Количество больных (п = 15), %	Средние дозы, M   m
Флютиказона пропионат	20,0	536,3 58,9 мкг
Беклометазона пропионат	26,7	775,9 26,3 мкг
Будесонид	26,7	1118,5 85,8 мкг
Преднизолон	6,6	19,6 0,3мг
Полькортолон	20,0	6,5 0,6 мг

Примечание: * Критерии  контроля по E.Bateman.

Установлено, что пациенты группы А, достигшие 1 уровня контроля, получали суточную базисную терапию, адекватную степени тяжести.

  Что касается неконтролируемой БА, то характеристика базисной терапии у этих  пациентов значительно отличалась от терапии у больных с контролируемой БА. Так, подгруппу пациентов с неконтролируемой БА составили 198 человек (группа А), срок наблюдения -  12 мес. Это были преимущественно женщины (73,2%) старше 50 лет с давностью заболевания более 7 лет и тяжелым (33,8%) или среднетяжелым (63,8%) течением БА. Сопутствующая патология в 74,3% была представлена гипертонической болезнью. Инвалидов было 101 человек (51,5 ± 6,1%),  пенсионеров было 44 человека (20,2 ± 4,2%),  33% из них прошли обучение в астма-школе.

В табл. 5 отражено влияние базисной терапии на достижение контроля над заболеванием: 1 уровня в 2 раза чаще достигали пациенты, получающие базисную терапию и имеющие преимущественно среднетяжелое течение. 11 и 111 уровня контроля чаще достигали пациенты, не получающие базисную терапию и имеющие преимущественно легкое течение астмы.

Таблица 5

Влияние базисной терапии на достижимость контроля по критериям E,Bateman

Группа, n (%)	Уровень I  n  %	Уровень 11 n  %	Уровень 111 n  %	Уровень 1У n  %
А, 229 (58,1)	15  6,6	7 3,1	9  3,9	198  86,4
Б, 165 (41,9)	6  3,6	6 3,6	12  7,2	141  85,6
Всего, 394 100)	21  5,3	13 3,3	21  5,3	339  86,1

 

  Пациенты, не получавшие базисной терапии, чаще всего имели  среднетяжелое и легкое течение астмы, только 4,9% из них имели тяжелое течение. Можно предположить, что тяжесть течения астмы заставляет пациента начать прием базисной терапии. Подтверждается данное предположение и тем, что пациенты группы А в целом старше (p<0,05), имеют большую длительность заболевания.

  Таблица 6

Объемы ежедневной базисной терапии, получаемой пациентами с неконтролируемым течением бронхиальной астмы, Mа±аm

Объем терапии	Средние суточные дозы у пациентов с IV уровнем контроля, n = 198	Средние суточные дозы, рекомендованные GINA (2002), для пациентов с неконтролируемым течением БА
Флютиказона пропионат, мкг	338,75а±а78,75	>а500
Беклометазона дипропионат (бекодиски), мкг	744,0а±а68,0	>а1000
Беклометазона дипропионат  (бекотид), мкг	298,0а±а49,0	>а1000
Будесонид, мкг	1016,0а±а68,0	>а800
Преднизолон, мг	14,1а±а0,8	_
Полькортолон, мг	9,8а±а0,84	_

  86,4% больных, не достигших контроля над астмой, получали неадекватную ежедневную базисную терапию: снижены ежедневные дозы флютиказона, беклометазона, завышенные дозы будесонида.

Базисная терапия в группе пациентов с неконтролируемой БА имела следующие характеристики (рис.1).

Рис. 1.  Причины неконтролируемого течения БА

Как видно из рис.1, основными причинами приема неадекватной базисной терапии у пациентов с неконтролируемым течением астмы были:  сознательное занижение суточных доз, отсутствие ПФМ-контроля, территориальная отдаленность от квалифицированных медицинских центров, сознательный прием более дешевых, но менее эффективных противовоспалительных препаратов, игнорирование принципов профилактики астмы, перерывы в лечении и др.

 

Таким образом, установлены существенные различия в характеристиках базисной терапии у пациентов  с контролируемой и неконтролируемой БА: объем, режим терапии у пациентов с неконтролируемой БА не соответствовали стандартам лечения. Вероятно, нарушение клинических рекомендаций относительно базисной терапии является существенным фактором риска неконтролируемого течения заболевания у 86,4% больных БА.

  Является ли возможным достижение контроля над БА при соблюдении стандартов базисной терапии? Для ответа на этот вопрос проведено  клинико-фармакологическое исследование в строгом соответствии с правилами GCP. Пациенты контрольной группы получали серетид в дозе 250/50 мкг  по 2 ингаляции 2 раза в сут в течение 12 мес. В случае развития обострения или ухудшения  контроля  над симптомами БА в процессе проведения  второго этапа исследования применялась  стандартная терапия  обострения БА  с использованием системных кортикостероидов. Все пациенты посетили специалиста не менее 15,5 раза, вели стандартные дневники наблюдения. Результаты отражены в табл.7.

  Таблица 7

Количественные показатели достижения отдельных параметров критериев

по E. Bateman в контрольной группе, n (%)

Критерии контроля по E. Bateman	Начало наблюдения, nа=а36	Через 12 мес наблюдения, nа=а36
Дневные симптомы	4 (11,1)	36 (100)
Ночные симптомы	0	36 (100)
Потребность в бронхолитиках	0	32 (88,9)  √
Обострения	6 (16,7)	32 (88,9)  √
Суточная лабильность бронхов (%)	3 (8,3)	35 (97,2)
Среднесуточные значения ПСВ (%)	4 (11,1)	35 (97,2)
Побочные эффекты	Нет	Нет

 

Установлено, 88,9% пациентов контрольной группы достигли в течение 1 месяца уровня золотого стандарта и хорошего контроля и сохранили его к концу года наблюдения.

Показано,  что при регулярном контроле специалиста (пульмонолога или аллерголога), использовании высокоэффективных базисных препаратов и адекватном степени тяжести объеме терапии возможно достижение полного контроля над симптомами БА среднетяжелого течения в 88,9% случаев (контрольная группа). При отсутствии регулярного контроля врача за лечением ( с использованием базисной терапии или традиционным) полный контроль был достигнут только у 5,3% больных групп А и Б.

В работе был проведен также анализ других факторов, обсуждаемых в литературе как возможно причастных к неконтролируемому  течению заболевания. Известно, что важное значение для эффективности лечения имеет мотивация пациента, которая в значительной степени связана с уровнем знаний о заболевании и методах лечения. Мы проанализировали результаты образования пациента в астма-школе с позиций достижения контроля над заболеванием (табл. 8)

.

Таблица 8

Уровень контроля над бронхиальной астмой в зависимости от образования больных в астма-школе *

Группы	Уровни контроля
	I		II		III		IV
	n	%	n	%	n	%	N	%
Больные, обученные в астма-школе, n = 287 (72,8%)	18	6,3	5	1,8	10	3,4	254	88,5
Больные, не обученные в астма-школе, n = 107 (27,2%)	3	2,8	8	7,5	11	10,3	85	79,4
Всего, n = 394 (100%)	21	5,3	13	3,3	21	5,3	339	86,1

Примечание: *  Критерии контроля по E.Bateman

Из табл. 5 следует, что среди больных, достигших золотого стандарта контроля, 85,7% было обучено в астма-школе,  14,3% пациентов не прошли обучения в астма-школе. В группе получавших базисную терапию все пациенты, достигшие лидеального уровня контроля, были обучены в астма-школе. С уменьшением степени контроля (II и III уровни) в обеих группах увеличивалось число пациентов, не прошедших обучение, что наиболее наглядно среди пациентов, не получавших базисной терапии. В исследовании установлено, что пациенты-женщины, получавшие базисную терапию и прошедшие обучение в астма-школе (группа А), достигали более высокого уровня контроля над болезнью в сравнении с пациентами-мужчинами.

       Сопутствующая патология встречалась во всех подгруппах с контролируемым течением БА у пациентов, получавших базисную терапию (в 36,6%). В группе не получавших базисной терапии сопутствующая патология была установлена только в подгруппах со II и III уровнем контроля (33,9-41,7%), причем преобладала ГБ. При неконтролируемом течении БА сопутствующая патология наблюдалась в группе А в 84,7%, в группе Б - в 64,8% случаев. Вероятно, наличие сопутствующей патологии  служит ограничительным фактором достижения контроля над симптомами БА.

  В социальном статусе пациентов сравниваемых групп были установлены различия: в группе получавших базисную терапию преобладали пенсионеры и  инвалиды (I, II уровни контроля), на втором месте были работающие пациенты. В группе не получавших базисной терапии преобладали работающие и учащиеся. Следовательно, работающие пациенты (чаще мужчины), не принимавшие базисной терапии, не обученные в астма-школе, составляют группу риска нестабильного течения БА.

Семейный доход на одного члена семьи, болеющего БА, отражает его низкий социальный статус. У пациентов группы А с контролируемым течением заболевания в 71,4-93,3% зарегистрирован низкий доход, составивший  менее 1000 руб./чел. (пенсионеры, инвалиды). У пациентов группы Б с контролируемым течением заболевания, не получавших постоянной патогенетической терапии, установлен доход более 1000 руб./чел. в 33,3-50,5% случаев, причем это были преимущественно работающие и учащиеся. При неконтролируемом течении заболевания в группе А сохраняется стабильно высокий процент пациентов с низким уровнем дохода (89,4%), в группе Б  достигает максимально высокого уровня - 85,1%. Таким образом, низкий доход у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА в сочетании с сопутствующей патологией ассоциирован с отсутствием контроля над симптомами БА.

Самооценка течения заболевания является важным фактором мотивации регулярного лечения: в группе А при лидеальном контроле в 100% случаев пациенты оценили его как хорошее, с уменьшением степени контроля увеличивается доля пациентов, оценивающих течение БА как удовлетворительное. Пациентов с контролируемым течением заболевания, оценивающих течение БА как плохое  в группе А не было. В группе Б доля пациентов с контролируемым течением заболевания, оценивающих течение заболевания как удовлетворительное, была больше. При неконтролируемом течении БА число лиц, оценивающих заболевание как удовлетворительное, было значительным в обеих группах (до 41,8Ц47,5%); 18,3Ц21,3% больных оценивали его как плохое, причем в группе Б этот процент был наибольшим. Самооценка состояния больными БА с неконтролируемым течением заболевания, показала, что только 17-21% больных обеих групп оценили его как тяжелое, в 47-49% случаев оценили его как удовлетворительное, в 31,9-33,8% - как хорошее. Вероятно, что пациенты недостаточно ориентированы в целях и задачах постоянной, плановой  терапии астмы, профилактики обострений и мониторинга в целом. Все это в совокупности ведет к минимизации своих ощущений болезни, не влечет за собой эффективных действий как со стороны врача, так и больного.

Оценка состояния своего здоровья в зависимости от пола имеет некоторые особенности. Пациенты-мужчины в обеих группах реже  оценивают свое состояние как хорошее, чаще как плохое (см. табл. 39, гл. 4). Настораживает тот факт, что до 80% пациентов обоего пола с неконтролируемым течением заболевания оценивают свое состояние как удовлетворительное или хорошее, имея при этом среднетяжелое течение БА от 63,6 ± 1,3% в гр. А до 81,6 ± 1,7% в гр. Б или  тяжелое - от 5,7 ± 0,5% в группе Б до 33,8 ± 0,9% в группе А.

Полученные данные позволяют подтвердить высказанное предположение о значительной важности обучения в астма-школе как фактора, ориентирующего больного на достижение цели, определяющей полный контроль над симптомами.

Для выяснения различий медико-социальных характеристик при контролируемом и неконтролируемом течении БА, мы сравнили соответствующие показатели у пациентов с I и IV уровнями контроля в группах А и Б. Пациенты с неконтролируемым течением БА, получавшие базисную терапию (группа А), были старше по возрасту среди всех обследованных пациентов:  от 51,5 ± 3,9 до  54,2 ± 0,9 года; в группе Б при I уровне контроля средний возраст составил 31,7 ± 3,0  года, при IV уровне - 49,2 ± 1,5 года. Пациенты группы А имели наибольшую длительность заболевания - 7,1 ± 0,6 года, пациенты группы Б -  6,47 ± 0,62 года. Группа А  в 33,8% случаев была представлена пациентами с тяжелым течением БА - максимально большим числом среди всех изучаемых уровней контроля; в группе Б их было 5,67%. Можно предположить, что утяжеление течения заболевания заставляет больного использовать базисную терапию.

Пациенты с IV уровнем контроля (с неконтролируемым течением БА), получавшие базисную терапию, были представлены преимущественно инвалидами (51,5%), а  те, кто не получал постоянной терапии и не имел контроля над симптомами БА,  в большинстве случаев были заняты в производственной сфере  (34,0%). Можно отметить, что среди работающих  и не получавших базисной терапии больше женщин. А среди учащихся, не получавших базисной терапии, больше мужчин. Среди пациентов, получавших базисную терапию, преобладают инвалиды, соотношение числа женщин и мужчин в них уравнивается.

Сопутствующая патология наблюдалась в группе А - у 74,3% больных, в группе Б - у 56%. Обращает на себя внимание фактическое преобладание гипертонической болезни в обеих группах, но наиболее часто она встречалась в группе А.

Семейный доход на 1 человека в семье пациента с неэффективным уровнем контроля БА был преимущественно ниже прожиточного минимума как среди получавших, так и не получавших базисной терапии.

Нами проведена оценка влияния пола больного на неконтролируемое течение заболевания. В изучаемых группах установлено, что в группе Б  пациенты-мужчины были моложе женщин по возрасту Ц  44,7 ± 3,0 года, а  в группе А, напротив, в среднем старше женщин (56,7 ± 2,1 года).

Исследование влияния пола на наличие образования в астма-школе показало, что одинаково редко пациенты-мужчины и пациенты-женщины с неконтролируемым течением БА обучались в ней. Исследование частоты сопутствующей патологии в зависимости от пола у пациентов с неконтролируемым течением БА показало, что у пациентов-женщин преобладали ГБ и БВДП в обеих изучаемых группах. 

Корреляционная связь между факторами, влияющими на степень контроля,  оценена нами как умеренная. В наибольшей степени влияют на достижение уровня контроля такие количественные признаки как число ночных симптомов и госпитализаций, из качественных признаков: наличие базисной терапии, сопутствующая патология, самооценка.

Таблица 9

Влияние дополнительных факторов на контролируемость течения БА (метод логистической регрессии)

Признак	Коэффициент корреляции	Уравнение регрессии
Количество ночных симптомов в месяц	0,35	Уровень контроля = 3,41+0,005* кол-во приступов
Количество экстренных госпитализаций	0,26	Уровень контроля = 3,52+0,16*кол-во госпитализаций
Самооценка	0,32	Уровень контроля = 3,06+0,35*оценка (1;2;3)
Наличие сопутствующей патологии	0,33	Уровень контроля = 4,07 - 0,27*(есть-1; нет-2)
Наличие базисной терапии	0,34	Уровень контроля = 3,63+0,07*(есть-1; нет-0)

Таким образом, использование количественных критериев оценки эффективности лечения, а не подмена анализа только динамики течения болезни, позволяет оценить реальную ситуацию по контролю над течением астмы в сложившейся клинической практике. Установлено, что критерии E.Bateman могут быть объективным комплексным фактором в оценке эффективности исходов лечения. Данные критерии валидны и релевантны в большой популяции больных.

Для оценки информации как о преимуществах лечения, так и о затратах, необходимых для достижения данного преимущества, нами использован фармакоэкономический анализ: изучены прямые расходы на 1 пациента в год в зависимости от уровня контроля БА, степени тяжести БА, наличия обучения в астма-школе у мужчин и  женщин.

Изучена стоимость амбулаторной помощи (обращение в поликлинику) в зависимости от изучаемых нами параметров. Затраты на посещение врача составляют 0,4-1,2% от общих расходов. Достоверно различается частота  посещений пациентов группы Б в зависимости от тяжести, пола и наличия фактора обучения: чаще пользуются услугами поликлиники пациенты группы Б с тяжелым течением БА и не прошедшие обучение в астма-школе.

В графическом представлении данных о соотношении государственных и личных расходов с классификационными признаками (тяжесть заболевания, обученность, гендерность) будем следовать принципу комплексного подхода, создавая ряд, облегчающий восприятие всей совокупности признаков, так как реальные объекты (пациенты) являются носителями всех этих признаков одновременно и такое комплексное представление, кроме того, дает возможность немедленных сопоставлений по анализируемым признакам внутри совокупности (рис.2).

Рис.2. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость амбулаторной помощи): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Влияние изучаемых факторов на  общую стоимость вызовов СМП отражено на рис.3. При рассмотрении влияния степени тяжести на стоимость вызовов СМП  отмечается прямая зависимость затрат от возрастающей степени тяжести в обеих группах, в группе Б (не получвших базисной терапии) расходы наиболее велики: достигают 8133,2 руб. в год на 1 человека. Фактор обучения в астма-школе достоверно  влияет на потребность в вызове СМП, причем чаще ею пользуются пациенты, получающие базисную терапию и прошедшие обучение в астма-школе. У мужчин и женщин установлена достоверная разница в потребности вызова СМП: чаще ею пользуются пациенты-женщины как группы А, так и группы Б.

Рис. 3. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость услуг СМП): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Влияние исследуемых факторов на стоимость экстренных госпитализаций представлена на рис. 4. Согласно представленному рисунку, стационарная помощь в связи с обострением - наиболее существенная (весомая) часть прямых расходов системы здравоохранения при лечении БА как при легкой, так и тяжелой степени заболевания.  Имеется прямая зависимость этого показателя от степени тяжести БА  как в группе А, так и в группе Б. Рис. 4 отражает выявленную нами тенденцию к большим расходам на стационар среди обученных пациентов группы А (получающих базисную терапию). Данная  ассоциация в Томской области частой госпитализации и наличия обучения в астма-школе расценивается  как случайная, поскольку первоначально организация астма-школ проводилась на базе стационара (только для госпитализированных больных).

Стоимость базисной и вспомогательной терапии отражена на рис. 5 и 6. Рис. 5 демонстрирует выявленную нами достоверно большую стоимость базисной терапии у пациентов с тяжелым течением БА, а также у пациентов, прошедших обучение в астма-школе.

Рис. 4. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой  бронхиальной астмой (стоимость экстренной госпитализации): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Рис. 5. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость базисной терапии): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Как видно на рис. 6, отмечается достоверно более высокая стоимость симптоматической терапии у пациентов с тяжелой  неконтролируемой БА, причем у пациентов, не получавших базисной терапии, она выше в 3,4 раза (составила 4858,15 руб. в группе Б в сравнении с 1416,5 руб. в группе А). Наличие фактора обучения в астма-школе не вызвало  существенного снижения затрат на вспомогательную терапию в обеих группах. Также можно отметить, что пациенты-мужчины группы Б тратят значительно больше средств на симптоматическую терапию.

Рис. 6. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость вспомогательной терапии): * - p <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Нами были оценены прямые расходы в год на одного больного контрольной группы в зависимости от достигнутых целей лечения: расходы госпитального сектора (обращение в поликлинику, вызовы СМП, госпитализация в связи с обострением, плановая госпитализация) и амбулаторной помощи, личные расходы на ЛС и ИМН (табл. 10).

Таблица  10

Прямые расходы на больного контрольной группы в зависимости от эффективности достигнутого контроля над симптомами бронхиальной астмы

(в ценах 2000 г.),  руб./год

Показатели	Расходы на виды медицинской помощи пациентам, достигшим I-III уровней контроля, n = 32		Расходы на виды медицинской помощи пациентам, достигшим IV уровня контроля, n = 4
	руб.	%	руб.	%
Расходы госпитального сектора и амбулаторной помощи: -обращение в поликлинику - вызовы СМП - госпитализация в связи с обострением -плановая госпитализация	386,54 1 6,2 - - -	2,9 0 0 0	386,54 16,2 561,54 38,1 560,77 36,4 1869,23 91,6	2,4 3,4 3,4 11,4
Всего:	386,54 16,2	2,9	3378,08 48,1	20,6
ичные расходы на ЛС и ИМН: - базисная терапия -симптоматическая терапия	12345,41 104,2 391,28 19,1	94,2 2,9	12345,41 104,2 391,28 18,1	75,3 3,9
Всего	13006,69 98,5	97,1	13006,69 98,5	79,4
Итого	13393,23 89,6	100	16384,77 97,6	100

Примечание: Статистически достоверных различий  не найдено.

  Полученные данные свидетельствуют о том, что при регулярном контроле специалиста (пульмонолога или аллерголога) и использовании адекватных тяжести БА базисной терапии возможно достижение полного контроля над симптомами БА среднетяжелого течения в 88,9% случаев. При отсутствии регулярного контроля врача за лечением полный контроль был достигнут только у 5,3% больных групп А и Б. Высокие расходы на базисную терапию в контрольной группе значительно снижают необходимость в экстренной медицинской помощи, более затратной, чем обеспечение льготными лекарствами и диспансерное амбулаторное наблюдение. При неэффективной организации медицинской помощи больным БА (группы А и Б) резко возрастают расходы на госпитальный сектор здравоохранения, значительно снижается качество жизни больных.

Для анализа эффективности трех подходов к лечению БА мы первоначально распределили больных в соответствии с результатами достижения контроля над симптомами заболевания (по Е. Bateman, 2001) в трех изучаемых группах:

1-я схема - использование базисной терапии без строгого контроля врача (группа А);

2-я схема - отсутствие базисной терапии,  без  наблюдения врача (группа Б);

3-я схема - использование высокоэффективной базисной терапии под строгим контролем врача (группа контроля), которая соответствует стандарту терапии БА (согласно GINA).

  1-я и 2-я схемы соответствуют, как мы установили в нашем исследовании, реальной (сложившейся) практике.

  Эффективность использованных пациентами схем терапии представлена в табл. 11. Данная таблица  демонстрирует, что  3-я схема лечения (с использованием высокоэффективного базисного препарата серетида под строгим контролем специалиста) позволила максимально возможному числу больных БА достичь эффективного  (лхорошего) стандарта в лечении заболевания.

Таблица 11

Эффективность различных схем лечения бронхиальной астмы,  %

Схемы терапии	Распределение больных в зависимости от достижения контроля над симптомами БА
	Достижение эффективного контроля при различных схемах лечения, %	Достижение неэффективного контроля при различных схемах лечения, %
1-я схема, п = 229	13,5	86,5
2-я схема, п = 165	14,6	85,4
3-я схема, п = 36	88,9	11,1

Прямые расходы при лечении больных БА в зависимости от типа проводимой терапии отражены в табл. 12. Полученные данные показывают, что третья схема лечения (с использованием высокоэффективных базисных препаратов под строгим контролем специалиста) наиболее финансово обременительна по явным издержкам, но не изучена со стороны вероятных неявных выигрышей. Необходимо отметить, что  в группу А (1-я схема) с эффективным контролем вошли 40% пациентов с легким течением БА и 60% - со среднетяжелым течением; группу Б (2-я схема)  в 83,3% составили пациенты с легким течением БА, контрольную группу (3-я схема) - 100% больных со среднетяжелым течением заболевания. При неэффективном контроле над симптомами БА (IV уровень) во всех трех группах (схемах) были преимущественно пациенты со среднетяжелым течением заболевания (63,6-100%). Эффективный менеджмент не может опираться только на рандомизированные исследования, для взвешенного решения необходимо фармакоэпидемиологическое исследование, показывающее более реальные условия, так как популяция различается по экономическому поведению, характеризуется автономностью членов в принятии решений. Описываемые нами 3 группы (схемы лечения) скорее различаются по поведению (самодисциплине: concordans, complains, adherens), чем по тяжести течения БА.

Таблица 12 

Прямые расходы на лечение бронхиальной астмы с учетом схемы терапии (в ценах 2000 г.),  тыс. руб./год

Схемы терапии	Средняя стоимость лечения	Стоимость с учетом эффективности терапии
		Эффективный контроль	Неэффективный контроль
1-я схема, n = 229	11,524 ± 0,076	1,710 ± 0,078*	11,524 ± 0,089
2-я схема, n = 165	8,257 ± 0,045	0,368 ± 0,014*	8,257 ± 0,035
3-я схема, n = 36	14,695 ± 0,067	13,006 ± 0,089*	16,384 ± 0,097

Примечание: *  p<0,05 при сравнении  групп с эффективным и неэффективным уровнями контроля.

В результате расчетов методом затраты - эффективность был проведен анализ трех клинических ситуаций в схеме лечения и построено дерево решений с учетом разделения по эффективности в каждой ситуации  (рис. 7). В дальнейшем на каждую ветвь дерева накладывалась соответствующая стоимость лечения (рис. 8). Окончательный анализ показателей доказал преимущества  третьей схемы лечения по сравнению с двумя другими (рис. 9).

       Рис. 7. Оценка эффективности трех подходов к лечению больных БА

       Рис. 8. Оценка прямых затрат при различных подходах к лечению БА

Рис.а9. Показатель затраты - эффективность при различных подходах к лечению БА.        Чем ниже показатель, тем  эффективнее (дешевле) достигнут результат

Показатели затраты - эффективность при различных схемах лечения отражены в табл.13.  Полученные данные свидетельствуют о том, что при 3-й схеме лечения с использованием высокоэффективных базисных препаратов под строгим контролем специалиста оправданы высокие затраты на базисную терапию не только с точки зрения повышения качества жизни, но и эффективности вложенных средств. Таким образом, сложившаяся практика медикаментозной терапии привела к тому, что большие расходы на ЛС  и госпитальный сектор (как в группе А, так и в группе Б) способствуют достижению эффективного контроля только в 13,5Ц14,6% случаев. Наши ожидания преимуществ базисной терапии БА при отсутствии строгого медицинского наблюдения за больными не оправдали себя. Приходится признать факт, что дешевле больного не лечить базисными препаратами, чем лечить его неправильно (недостаточно, с неоправданными отступлениями от протокола).

Таблица 13

Показатели* затраты - эффективность в зависимости от схемы лечения,

в тыс. руб. / %

Схема лечения	Показатели
	Эффективный контроль	Неэффективный контроль
1-я схема	0,1267	0,1332
2-я схема	0,0252	0,0966
3-я схема	0,1463	0,1476

  Примечание: *  Чем ниже показатель, тем эффективнее (дешевле) достигнут результат (показатель издержкоемкости).

Таким образом, можно сформулировать основные положения концепции контроля над БА:

1) главное место в контроле над симптомами БА занимает адекватная степени тяжести базисная терапия;

2) инструментом контроля могут быть использованы критерии E.Bateman;

3) необходим учет дополнительных факторов риска неконтролируемого течения заболевания;

4) необходимо использовать принципы эффективного менеджмента заболевания:

-  знать и мониторировать эпидемиологическую ситуацию по БА;

-  использовать высокоэффективные или приемлемые по эффективности ЛС под строгим контролем врача (амбулаторного);

- консолидировать источники финансирования (ОМС, соцобеспечение, фондодержание и др.);

-  усилить мотивацию пациентов к достижению контролируемого течения заболеа

Поскольку фармакоэкономические исследования делают представление о стоимости лечения БА более реалистичными, поэтому следует не только предпринять попытку изучения полных экономических издержек с проведением их классификации и выявлением факторной корреляции с результатом лечения, но и считать это существенным фактором в менеджменте БА.  При переходе здравоохранения на метод менеджмента заболевания (БА в частности) следует учитывать объективное распределение ответственности за результаты лечения между участниками процесса. Однако работа по созданию исчерпывающей концепции лечения БА с обозначением всех участников и формализации их обязательств находится в зачаточном состоянии.

Если поведение больных слабоформализовано (часто интуитивно), то им необходимы дополнительная информация, специально подобранный и подготовленный персонал, понимающий особенности их восприятия образовательных программ, проводимых для повышения эффективности взаимодействия в лечении. При реализации данных программ, направленных на пациентов с БА, для повышения их эффективности и сокращения возможного ущерба лечения и самого образования следует учитывать степень обучаемости и социальный статус обучаемых. Это дает организатору здравоохранения (менеджеру), работающему над проблемами  БА, представление о характере принятия пациентом текущих решений по контролю над заболеванием и понимания пациентом меры своей ответственности. Такое знание делает менеджера здравоохранения способным принимать адекватные решения при любом развитии взаимодействий между участниками процесса лечения и медицинского наблюдения. Следует учитывать распределение поведения обученных пациентов по двум вариантам принятия решений, которые могут содержать:

  а) попытку переложения издержек на госпитальный сектор (что проявляется в увеличении случаев госпитализации и их удорожании по сравнению с контрольной группой соответствующей степени тяжести заболевания, не прошедших обучение);

б) попытку консолидированного бюджета переложить издержки на пациента через введение в формулярные списки ЛПУ номинально более дешевых ЛС с эффективностью ниже, чем требуется.

Вряд ли правильно полагаться в эффективном лечении БА на терапевтов поликлинической сети, необходимы специально обученные кадры (пульмонологи, аллергологи, методисты, медсестры). Нами проведен анализ качества оказания медицинской помощи больным с БА в поликлиниках г. Томска фармакоэпидемиологическим методом. Исследование показало значительные дефекты в работе амбулаторного звена: посещаемость поликлиник в несколько раз ниже экспертных показателей; 17,7% больных вообще не посещали поликлинику в течение года. В 25,9% случаев участковым врачом не установлена степень тяжести БА, в 7,9% - форма БА, что позволяет усомниться в адекватности базисной терапии БА у большинства больных.

Амбулаторная карта больного не содержит достаточной  информации о потребности в различных видах медицинской помощи (например, об экстренных госпитализациях); мониторирование пациентов с оценкой симптомов, функциональных параметров производится в 3,1-19,2% случаев, что крайне недостаточно для наблюдения за пациентами в современных условиях; профилактика обострений и течения БА проводится в 3,3-8,8% случаев.

В 26,9% случаев нет сведений о проводимой базисной терапии; назначение базисной терапии не контролируется, не соответствует ступеням лечения в зависимости от тяжести состояния; имеется множество дефектов ведения пациентов, что делает лечение небезопасным для больных; преемственность в лечении соблюдается только в 10,4% случаев.

  Исходя из изложенного, следует признаться, что дистанция между нашим пониманием основных положений документа GINA и внедрением их в реальную клиническую практику еще слишком велика. Очевидно, что именно это обстоятельство ограничивает успехи по достижению контроля над БА у наших больных, а также очевидна невозможность ориентации на поведение пациентов в реальных условиях контроля за лечением.

Согласно описанным качественным критериям амбулаторной помощи больным БА, нами предложена причинно-следственная диаграмма Неэффективная амбулаторная помощь хроническим больным на примере БА (рис. 10).

Процесс оказания амбулаторной помощи пациентам с БА (как пример хронического неинфекционного заболевания)  отражен нами в виде диаграммы Ишикавы, которая помогает наглядно представить не только сам процесс, но и обсудить возможные механизмы коррекции и послужить действенным инструментом необходимых изменений (нейтрализации неблагоприятных тенденций функционирования системы). Необходимо обозначить проблемы, понятийно связанные с субъектом оказания услуг здравоохранения, признаться обществу, чего можно ожидать реально при сложившемся уровне технологии, квалификации специалистов, уровне оснащения и схеме и характере финансирования процессов оказания помощи. Грамотно консолидированный на этой основе менеджмент, в том числе финансовый,  принесет только пользу всем участникам процесса, позволит приобрести дополнительные преимущества в качестве оказываемых услуг. Управление, ориентированное на достижение эффективности функционирования амбулаторной помощи, включает, на наш взгляд, следующие группировочные признаки процесса оказания помощи: медперсонал, оборудование, организация медицинской помощи, материал, процесс лечения, оценка эффективности. Представленная классификация этапов не преследует принципа их ранжирования, что расширяет возможность использования вариантов анализа целей, демонстрирующих взаимоотношения здоровья и здравоохранения. При этом мы не ставим в процессе данного обсуждения задач получения исчерпывающей характеристики процессов по всем функциям участников системы здравоохранения. Однако существенным является понимание того, что возможность полного удовлетворения потребности в здоровье определяется возможностью установления контроля над всеми факторами, способными на него влиять. Анализ группировочных признаков, обеспечивающих управление процессом оказания амбулаторной помощи, может быть представлен следующим образом.

Медперсонал: мы выделили такие лузкие места работы персонала,  как  низкая доступность врача, отсутствие непрерывной специализации, отсутствие мотивации к помощи. Длительное динамичное амбулаторное лечение  больных с хроническим неинфекционным заболеванием представляет собой сложный многоступенчатый и многоэтапный процесс с многими препятствиями. В Англии на одного консультанта-пульмонолога приходится 7-8 тысяч больных астмой. Невыполнимость на эффективном уровне вмененной нагрузки приводит к тому, что основной объем оказания специализированной помощи переходит в сферу лобщей практики. Благодаря современным способам лечения врачи общего профиля могут успешно лечить подавляющее большинство больных, направляя к специалистам лишь незначительный процент сложных случаев. Но и в сфере общей практики осуществление длительного лечения хронического заболевания - трудная задача. Помимо наличия достаточных знаний об астме у врача, на смену практики лечения острых ситуаций должна прийти система организованной помощи

Все эти задачи требуют не только больших затрат рабочего времени врача, но и затрат его личного времени. При помощи врача медсестра, получившая специальное образование, может выполнять ряд процедур по оказанию помощи больным астмой. Уделяя время работе с пациентами и освобождая врача, квалифицированная медсестра может внести существенный вклад в улучшение и удешевление помощи больным: от измерения пиковой скорости выдоха и контроля за техникой ингаляции, до организации ластма-кабинета в поликлинике.

При анализе группировочного признака Оборудование было акцентирование внимание на таких значимых его составляющих, как:

- отсутствие рутинного инструментария для скрининга состояния пациента, что практически означает отсутствие автоматизма в выполнении функций в ходе наблюдения;

- отсутствие специализированной техники, позволяющей выявление особенностей протекания заболевания и повышение качества диагностической коррекционной функций врачебной помощи;

- отсутствие перечня достоверно эффективных методов исследования, прошедших фармакоэпидемиологическую проверку и позволяющих индивидуализацию терапии (так, например, уже ставится вопрос о введении метаболического паспорта пациента и прочее);

- отсутствие специализированного рабочего места врача и медсестры, позволяющего концентрацию усилий и лучшую организацию труда;

       Проблема диспансеризации заключается в группировочном признаке  Организация:

- неадекватный норматив времени на прием больного, признанный таковым на всех уровнях оказания медицинской помощи. Устаревшее оборудование, отсутствие достаточной переподготовки персонала и освоенность новейших технологий помощи усугубляют негативный вклад этого фактора в качество амбулаторной помощи;

- некомплектность персонала - нет ключевых специалистов, владеющих не только лечебными технологиями, но и специальными методами анализа собственной деятельности и статистики - технологическое несовершенство должностного деления;

- неукомплектованность специалистами, вызванная низким доходом, высокой напряженностью, высокой персональной ответственностью и другими факторами.

       Рассмотрение группировочного признака Материал позволило выделить в качестве значимых следующие признаки:

- нерелевантность (несоответствие) дизайна и цели: врач мог бы назначить известные ему эффективные лекарственные средства, но трудно преодолеть имеющиеся административные барьеры в получении их при отсутствии средств у больного;

- отсутствие единой методики сбора информации и стандартизации способа ее предоставления в общедоступной для специалистов и бесплатной форме;

- отсутствие контроля и инвентаризации результатов исследования, сопряженное с неопределенностью границ персональной ответственности специалиста, получившего эти результаты;

- недостаточность статистической выборки:

- по документации: по амбулаторным картам частные случаи лечения отследить очень сложно, тем более представить общее представление о них;

-  в карте фиксируются текущие последствия, а за пределами наблюдения события, происходящие с пациентом, не фиксируются;

  - недостаточно фиксируются редкие формы заболевания, нет межбольничного статистического их обобщения, что не позволяет составить более целостное представление о течении заболевания;

  - проведение рандомизированных исследований без повторения в виде фармакоэпидемиологических исследований, например, как ведут себя ЛС при более тяжелом течении заболевания, при сочетанной или мультиорганной патологии, при политерапии; наблюдается некомплектность специалистов, некому провести грамотную статистическую обработку данных;

       Группировочный признак Лечение анализируется через:

- отсутствие ранжирования значимых факторов: нет исчерпывающего перечня факторов, обеспечивающих результат лечения, нет статистики: для одних больных значимы одни факторы, для других - другие, но есть  общие факторы, роль и место которых не вполне ясны;

- отсутствие врачебной политики лечения: есть госпитальные, областные и другие формуляры, но не все адаптированы к конкретному лечению - компонование этапов для конкретного больного, есть стандарт, протокол, но врачу трудно персонализировать технологию для больного;

- недостаточное количество эффективно дозированных лекарственных форм: отсутствует достаточное разнообразие форм и доз производимых лекарств (нет возможности дробления таблетки при титровании доз, отсутствие эффективно дозированных форм ЛС и информации о наличии их, отсутствие квалификации врача по данным вопросам)

- отсутствие фармакоэкономической и фармакоэпидемиологической оценки стратегии лечения: нет апробированных и освоенных методов анализа, отсутствует система учета значимых факторов, последствий врачебных вмешательств (явных и неявных, непосредственных и опосредованных, текущих и отдаленных и др.)

Существенным компонентом обеспечения управляемости процесса амбулаторной помощи выступает группировочный признак Оценка. Известно, что эффективность и направленность управляющего воздействия определяется аттестацией его состояния. Обращает на себя внимание

- отсутствие концепции качества лечения на всех уровнях: Формируется множество стандартов качества одних и тех же манипуляций, что не привносит упорядоченности в деятельность. Например, больному нужно на его взгляд простое: выздороветь, а ЛПУ необходимо соблюсти методики лечения и обеспечение этой методики. Врачи хотят хорошей зарплаты, современного оборудования и другое. Тоже касается и государства: оно должно определить, что ему нужно, что важнее и как согласовать разнонаправленные интересы участников. Этот выбор cложен, так как средств на удовлетворение всех пожеланий (хорошая зарплата, современное оборудование) недостаточно.

- отсутствие конценсуса больной-врач:  изменение поведения больного - это процесс, в котором мотивация, познавательная и поведенческая стратегии играют важную роль. Знание поведенческих реакций больного, нуждающегося в длительной терапии, определит успех в достижении здоровья и качества жизни. Одна из задач практического здравоохранения - выяснение потребностей конкретного пациента в плане сохранения или развития своего здоровья  и предложение медицинских программ согласно его представлениям (потребностям). В качестве лечения и здоровья есть различающиеся моменты: то, что значимо для качества жизни, несовместимо для качества лечения, например, курение, и наоборот, прием лекарства 4 раза вдень обеспечит стабильный уровень здоровья, но помешает качеству жизни. Полное соблюдение правил больными осуществляется достаточно редко, но эффективное управление болезнью наблюдается у многих пациентов, следовательно, близкое к оптимальному соблюдение может быть адекватным для эффективного управления симптомами.

- отсутствие представления о структуре болезней: технологии сегодня изменились, необходимо знание тонкостей, частностей течения заболевания, необходима детализация;

- человеческий фактор: людям свойственны ошибки по объективным причинам, лечение - это медицинская услуга:

- состояние оказывающего услугу, непосредственно влияет на результат и качество;

- непостоянство качества - это незарегламентированный результат;

- состояние самого пациента - это психоэмоциональные факторы достижения качества.

Из вышесказанного следует, что без внесения определенности в систему целей и без придания системности совокупности целей здравоохранения, требовать от него эффективности и целесообразности не представляется возможным. Понимание же этих вопросов затрагивает столь глубокие основания системы здравоохранения, что скорее относится к области философии медицинской деятельности. Однако именно новые условия общественного бытия России безотлагательно требуют разрешения конфликта целесообразности деятельности здравоохранения, т.к. оно (разрешение) становится компонентом нового общественного консенсуса, а, кроме того, позволяет обратить внимание и на само место здравоохранения в современной хозяйственной и общественной системе. Давая новые представления об инструментах и ресурсах нейтрализации проблем здравоохранения, ответы на вопросы о целеполагании одновременно показывают и несвойственные прежде здравоохранению формы и способы управления им.

Сложившаяся практика здравоохранения демонстрирует видимость консолидации бюджета всех направлений только на уровне ЛПУ (ОМС, бюджет, ДМС, платные услуги), причем реально в финансируемых потоках нет единого управления и на этом уровне.

На территории Томской области утверждено Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС (№111/46 от 26.04.2002 г.), которое должно способствовать решению основных задач системы оплаты, в том числе стимулировать реструктуризацию медицинской помощи, ресурсосбережение: смещение значительного объема помощи на внегоспитальный этап, сокращение длительности пребывания больных в стационареЕ. Предусматривается дополнительное финансирование поликлиник за эффективную лечебно-профилактическую работу, обеспечивающую снижение уровня госпитализации прикрепленных на 1000 населения, из средств фонда стимулирования посредством расчета коэффициента достижения результата (КДР). Также в условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация федеральных целевых программ (ФЦП) в области охраны здоровья населения, которые призваны осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем здравоохранения на основе межотраслевого взаимодействия.

Так как выявленная нами проблема неадекватной лекарственной базисной терапии БА, способствующей неоправданному повышению расходов на госпитальный сектор здравоохранения, не может быть решена только в пределах одного источника финансирования (ОМС или соцобеспечение), необходим комплексный подход к решению проблемы.

При изучении структуры прямых медицинских расходов на лечение больных БА с точки зрения менеджмента заболевания установлено, что при традиционной (сложившейся) практике лечения БА с использованием базисной терапии и без нее (группы А и Б), общие затраты на госпитальный сектор составляют 74,7-85,9% (из средств ОМС), личные расходы на ЛС и ИМН составили 14,1Ц25,3% (рис. 11) при достижении эффективного контроля над симптомами БА не более чем в 13,5Ц14,6% случаев.

Рис. 11. Структура затрат при неконтролируемом течении БА в группах А и Б (в процентах)

Использование современных высокоэффективных базисных препаратов (на примере серетида) под строгим контролем врача (с соблюдением основных положений GINA) резко изменило структуру прямых расходов: доля госпитального сектора уменьшилась до 2,9Ц20,6% при достижении хорошего контроля над симптомами БА до 88,9%. Расходы на ЛС и ИМН достигли 79,4Ц97,1% (рис. 12) при средней стоимости лечения 14695,8 67,2 руб.

Рис. 12. Структура затрат при контролируемом и неконтролируемом течении БА в группе контроля (в процентах)

Представляли интерес факторы, влияющие на конечные результаты и стоимостные характеристики: степень тяжести БА, уровень контролируемости симптомов БА. На рис. 13  представлен анализ ожидаемых затрат на одного  больного в популяции (интегрированная стоимость). Так, по двум ветвям альтернатив лечения (группы А и Б) оценены стоимостные характеристики: расходы на одного пациента определенной группы (контролируемое или неконтролируемое течение заболевания), умноженное на вероятность встречаемости пациентов с заданными параметрами (Р - вероятность ожидаемого признака в исследуемой популяции).

При изучении ожидаемых расходов на одного больного в популяции нами установлено, что один среднестатистический больной БА в Томской области стоит 10084,3 руб. в год (по ценам 2000 г.). Считаем, что опираться на эту цифру как полностью достоверную нельзя по следущим причинам:

• неясна низкая стоимость случаев контролирумого течения заболевания при фармакоэпидемиологическом исследовании (в 5,3% случаев в популяции больных);
• высокая стоимость лечения пациентов контрольной группы, получавших серетид, для достижения полного контроля  над симптомами БА (в 88,9% случаев).

Так как в исследовании не ставилась задача глубокого изучения причин и механизмов, порождающих контролируемость течения БА, то мы не считаем возможным анализировать ожидаемую стоимость лечения больных при контролируемом течении БА как управленческую цель. В последующих

Рис. 10. Структура факторов, обуславливающих неэффективность амбулаторной помощи хроническим больным.

		Уровень контроля над симптомами БА	Стоимость случая в среднем: амбулаторные медикаменты/госпиталь-ный сектор	Ожидаемая доля расходов на одного больного в популяции: амбулаторные медикаменты/госпитальный сектор	Ожидаемая средняя взвешенная доля расходов на одного больного в популяции	Ожидаемая средняя взвешенная доля расходов на одного больного в регионе
Больные БА		Контр.	1679,8 20,3	206,2 2,7	Σ амб. А 3083,3	Σ амб. 2267,0
	Группа А	Неконтр.	3326,1 9802,5	2877,1 8479,2	Σ госп. А 8481,9	Σ общ.
		Контр.	49,0 32,0	7,2 4,6	Σ амб. Б 1135,0	10077,3
	Группа Б	Неконтр.	1319,1 8040,4	1127,8 6874,5	Σ госп. Б 6879,1	Σ госп. 7810,3

Рис. 13.  Дерево решений: расчет базовой стоимости терапии на одного больного бронхиальной астмой в регионе в руб./год, в ценах 2000 г. (соотношение цен 2000 г.:2003 г. = 1:1,35)

Примечание: на схеме - амбулаторные медикаменты , госпитальный сектор  ,

Р1ЕРn - вероятность (частота) встречаемости случаев в популяции. При исчислении ожидаемых значений расходов на одного больного в популяции взвешивание проводилось по частоте встречаемости случаев в популяции

		Степень тяжести заболевания	Стоимость случая в среднем: амбулаторные медикаменты/госпиталь-ный сектор	Ожидаемая доля расходов на одного больного в популяции: амбулаторные медикаменты/госпитальный сектор	Ожидаемая средняя взвешенная доля расходов на одного больного в популяции	Ожидаемая средняя взвешенная доля расходов на одного больного в регионе
Больные БА		егкая	2029,2 4115,1	52,8 107,0	Σ амб. А 3337,4
	Группа А	Средняя	2844,3 8362,6	1809,0 5318,6		Σ амб. 2395,4
		Тяжелая	4366,0 12850,1	1475,7 4343,3	Σ госп. А 9768,9	Σ общ.
		егкая	288,9 3960,1	37,0 506,9	Σ амб. Б 1072,9	11149,1
	Группа Б	Средняя	931,3 7052,9	759,0 5748,1		Σ госп. 8753,7
		Тяжелая	4858,2 18836,7	276,9 1073,7	Σ госп. Б 7328,7

Рис. 14. Дерево решений: расчет базовой стоимости терапии на одного больного бронхиальной астмой с неконтролируемым течением в регионе в руб./год, в ценах 2000 г. (соотношение цен 2000:2003 = 1:1,35). Примечание: см. рис.13.

исследованиях необходимо обозначить данный аспект как принципиальную цель. Понимание причин становится важным моментом менеджмента БА.

В данном фармакоэпидемиологическом  исследовании установлено, что неконтролируемое течение БА наблюдается в 86,1% случаев, поэтому необходимо рассмотреть ожидаемую стоимость лечения при данном типе течения астмы (рис. 14). Необходимо использовать ожидаемое значение  средней взвешенной доли расходов на одного больного как инструмент управленческого учета: при возрастании числа случаев с неконтролируемым течением БА следует готовиться к худшему экономическому прогнозу; если реальная ситуация будет склоняться в сторону уменьшения доли больных с данным типом течения БА, то появится реальный финансовый резерв для создания материально-технической базы для развития данной отрасли. На рис. 14 отражена выявленная статистическая вероятность степеней тяжести БА как фактор достоверности установленной ожидаемой стоимости больного с неконтролируемым течением заболевания - 11149,1 руб. в год (по ценам 2000 г.).

  Полученные данные управленческого и статистического учета могут служить инструментом управленческого контроля за эффективностью работы врачей  и взаимодействия врачей и пациентов в последующие годы мониторинга эпидемиологической ситуации в регионе (изучение общих и приростных показателей). На основе мониторинга процесса можно гибко и своевременно перераспределять финансовые потоки для достижения возможно большего из объема поставленных целей (не только непосредственно медицинской помощи, но и создание действенной амбулаторно-поликлинической сети).

Проведенное исследование позволяет сделать следующий вывод: ограниченность и недостаточность бюджетов участников лечебного процесса (больные, ОМС, федеральный и местный бюджет) настоятельно требует выработки методологии (принципов) и  методики (механизма) консолидации финансовых потоков, задействованных в этом процессе.

Методологией (идеологией) предполагаемых изменений являются:

1. необходимость системной и стандартной помощи пациентам, что становится достижимым только через эффективный менеджмент БА;
2. недопустимость при наличии государственных гарантий помощи переложения издержек по оказанию эффективного лечения на самих пациентов;
3. необходимость создания у медицинского персонала и больных БА более высокого качества профессиональной (у первых) и общей (у вторых) жизни за счет повышения на основе надлежащего лечения процента результативности предпринимаемых надлежащим образом терапевтических усилий.

  Методика консолидации бюджетов может состоять в следующем:

  На первом этапе необходимо создание единообразного представления о достигаемом результате у консолидированных участников лечебного процесса по БА (медицинские администраторы,  руководители ОМС, экономисты, врачи, пациенты и др.), т.е. должна произойти адаптация основных положений GINA к условиям Томской области.

Во-вторых, на основании согласования представлений консолидированных участников о протоколе лечения БА, следует провести разграничение согласованной ответственности по финансированию элементов консолидированной лечебной политики.  В-третьих, необходимо выделить в структуре бюджета следующие элементы:

а) расходы на медикаментозное сопровождение;

б) расходы на обучение медицинского персонала (врачей, медсестер, медицинских статистов, психологов, педагогов и др.), создание для них функциональных инструкций по видам деятельности;

г) расходы на организационные мероприятия: врачебные кабинеты, оборудование, рабочие места узких специалистов, литературу, возможность обучения и совершенствования знаний медперсонала, мониторинга состояния пациентов, оценки качества работы специалистов и др. Данные мероприятия будут реально возможны за счет сокращения госпитального сектора, перепрофилирования его для нужд амбулаторной и профилактической медицины. Высвободившиеся стационарные койки так же можно перепрофилировать для нужд других медицинских отраслей.

  В-четвертых,  источниками средств на мероприятия по преобразованию помощи больным БА могут быть экономия по использованию эффективных ЛС и ИМН и экономия  по использованию средств и ресурсов госпитального сектора.

  Наконец,  методика перевода пациентов на выбор эффективных ЛС может содержать директивный компонент: льготный или бесплатный отпуск ЛС осуществлять только тем пациентам, которые строго соблюдают все рекомендации врача, при несоблюдении режима лечения - оплата эффективных ЛС может осуществляться  только за  счет пациента и др.

  Следует также иметь ввиду, что,  контролируя стратегический результат, реформа может привести первоначально к тактическому проигрышу, который будет состоять в перерасходах средств по сравнению с текущим современным состоянием, но это можно рассматривать с двух сторон: как инвестицию в здоровье населения (как возможность получения отдаленного, но стойкого результата, но  через 2Ц3 года) и как инвестицию в организацию отрасли.

  Кроме того, необходимо провести глубокое профессиональное социологическое исследование, которое, затрагивая поведение практически всех участников лечебного процесса, позволяет формировать представление о неявных издержках БА для общества, самих больных, членов их семей. Существуют основания предполагать, что между низким душевым доходом пациентов с БА и их семей существует связь более сложного порядка: низкий финансовый и социальный статус больных БА может быть обусловлен заболеванием, снижением в способности одновременно бороться за здоровье и высокий социальный статус в жизни.

ВЫВОДЫ

1. Амбулаторно-поликлиническое звено оказания медицинской помощи - ключевое в реализации национальной программы борьбы с БА. Крайне низкая восприимчивость амбулаторных врачей к основным положениям GINA ограничивает успех по достижению контроля над симптомами БА у большинства больных. Реализация потенциальных возможностей участкового врача  в соответствии со стратегической позицией в схеме управления БА способна внести существенный вклад в реорганизацию амбулаторной помощи больным.
2. У подавляющего большинства пациентов (86,1а%) Томской обл. в эпидемиологическом исследовании установлено неконтролируемое течение БА. аФакторами риска неконтролируемой БА являются: неадекватная тяжести базисная терапия (выбор и дозы используемых ежедневно базисных препаратов); тяжелые формы БА; длительность заболевания (более 7 лет); возраст (старше 50 лет); наличие коморбидной и сопутствующей патологии; производственная занятость пациентов; отсутствие обучения в астма-школе.аНесоблюдение рекомендаций по базисной терапии (или отклонение от стандартов базисной терапии) является ведущим фактором, препятствующим достижению лучшего контроля. Золотого стандарта контроля над БА чаще достигают пациенты-женщины в возрасте 40-50 лет с легким или среднетяжелым течением заболевания, длительностью заболевания около 2-х лет, прошедшие обучение в астма-школе и получающие адекватную базисную терапию.

3. Зарегистрировано несоответствие по объему базисной терапии рекомендациям GINA у 86,4а% с неконтролируемым течением БА; Использование базисной противовоспалительной терапии БА в соответствии с положениями GINA позволяет достичь контролируемого течения болезни у 88,9а% больных.. Использование эффективных методов лечения, медицинского наблюдения и эффективных лекарственных средств (до 2,9 - 20,6а%) обеспечивает глобальное снижение затрат госпитального сектора на лечение больных БА. Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения ограничивает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений GINA в реальную клиническую практику. наиболее эффективной с точки зрения достижения контроля над симптомами БА является схема ведения, включающая назначение адекватной базисной терапии и регулярное наблюдение специалистов.

5. аСтруктура прямых медицинских расходов на лечение БА значительно отличается у пациентов с неконтролируемой и контролируемой формами заболевания. У больных контролируемой БА превалируют личные расходы на базисную терапию БА; у пациентов с неконтролируемой БА - государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи).

6.аОграниченность и недостаточность бюджетов и особенности организации национального бюджетного процесса требуют четкого представления о принципах консолидации имеющихся финансовых ресурсов. Для создания исчерпывающей концепции лечения БА с обозначением всех участников и формализации их обязательств, для повышения эффективности помощи больным БА в рамках консенсуса следует не только предпринять попытку изучения полных экономических издержек с проведением их классификации и выявлением факторной корреляции с результатом лечения, но и считать это существенным фактором в менеджменте БА. При переходе здравоохранения на метод менеджмента заболевания (БА в частности) следует учитывать объективное распределение ответственности за результаты лечения между участниками процесса.

.а

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.аРазработка и реализация принципов стратегического менеджмента по профилактике, лечению БА в рамках национальных программ с переносом акцента на организацию специализированной амбулаторной помощи обеспечит надлежащую организация медицинской помощи больным БА, которая ведет к значительному возрастанию расходов как на лекарственную терапию, так и на оказание экстренной медицинской помощи.

2.аОдним из основных факторов, создающих возможность проведения эффективной политики по БА является достаточное финансирование. Преодоление существующей практики ограниченности, недостаточности  и распыленности финансовых средств выдвигает безотлагательное требование. Консолидация имеющихся финансовых источников в единый поток на основе принципов:

а) консенсуса участников лечебного процесса в отношении достигаемых результатов, разграничение зон ответственности за результат;

б) создания полной (учетной) картины возможных финансовых источников для реализации политики по БА;

в) создания и мониторирования представлений о полных издержках, их структуре и динамике для участников лечебного процесса по БА;

г) формирования расходной части консолидированного бюджета по БА с выделением  в нем федерального,  регионального компонентов; местного бюджета,  средств страховых компаний, личных средств больных; средств инвесторов и спонсоров, других источников финансирования.

3.аПри разработке стратегических программ. Следует учитывать степень обучаемости, социальный статус обучаемых и понимание пациентом меры своей ответственности, а также степень ответственности в экономическом поведении мужчин и женщин.

4.аСуществует объективное распределение (перекладывание) ответственности за результат лечения между участниками лечебного процесса. Поэтому нужна консолидированная система контроля за клиническими результатами и их динамикой (необходимо система электронной информации по всем аспектам организации  терапии и наблюдения).

5.аНеобходимо соблюдать (и контролировать соблюдение) режим приема базисной терапии.

7.аНеобходимо наблюдать пациентов с БА согласно положениям GINA.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бронхиальная астма у взрослых (методическое пособие для врачей). - Томск, 1995, 42 с.
2. Опыт лечения  ингакортом больных бронхиальной астмой в Томской области // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1996, с. 79 - 81 (в соавт. с Плехановой Е.В., Устюжаниной Е.А.).
3. Опыт работы Астма-центра в Томской области //Сборник тезисов Всероссийской научной конференции, посвященной 30 - летию Красноярского легочно-аллергологического центра, -  Красноярск, 1997, с. 18 - 19 (в соавт. с Плехановой Е.В., Огородовой Л.М).
4. Анализ работа Астма-центра Томской области // V11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, - М, 1997, с 239 (в соавт. с Плехановой Е.В., Огородовой Л.М).
5. Первый опыт работы психотерапевта в астма-центре // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1997, с 50 - 51 (в соавт. с Плехановой Е.В, Чирьевым С.А.).
6. енская Л.Г., Плеханова Е.В., Внедрение  концепции борьбы с бронхиальной астмой на территории Томской области // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1998, с. 138 - 141 (в соавт. с Васильевой С.А., Плехановой Е.В., Устюжаниной Е.А.).
7. Менеджмент хронических заболеваний как метод оптимизации здравоохранения // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1998, с. 158 - 161.
8. енская Л.Г., Огородова Л.М Фармакоэкономика бронхиальной астмы в Томской области // Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков, - Томск, 2000, с. 77 - 83 (в соавт. с Огородовой Л.М).
9. Фармакоэкономика (формулярная система в организации лекарственной помощи), - Новосибирск, 2000, 200 с. (в соавт. с Гришиным А.В.).
10. Результаты реализации программы по борьбе с бронхиальной астмой в Томской области // Детская  больница, 2001, № 4 (6), с. 48 - 49 (в соавт. с Сальниковым В.А., Абазовой Ф.И., Огородовой Л.М).
11. Оптимизация лечения больных как результат реализации антиастматической программы в Томской области // Вестник Межрегиональной Ассоциации Здравоохранение Сибири, 2001, № 2, с. 14 - 16 (в соавт. с Сальниковым В.А., Абазовой Ф.И., Огородовой Л.М).

12.  Влияние социальных факторов на эффективность контроля  над симптомами  бронхиальной астмы в Томской области // Вестник Межрегиональной Ассоциации Здравоохранение Сибири, 2002, № 2 - 3, с. 21 - 29 (в соавт с Ковалевой Е.В., Стреж Ю.А., Ивановой У.В.,  Сметаненко Т.В.).

13.  Ведение больных с неконтролируемой бронхиальной астмой (пособие для врачей), - Томск, 2002, 35 с. (в соавт. с Серых Б.Т., Огородовой Л.М.,  Головачевым Б.В., Сияновым В.С., Васильевой С.А., Кобяковой О.С.)

14. Влияние применения системных глюкокортикостероидов на возникновение и течение язвенной болезни при бронхиальной астме // Материалы 30-й конференции гастроэнтерологов, - Смоленск, 16 - 18 мая, 2002, с. 327 - 331. (в соавт с Чернявской Г.М., Белобородовой Э.И., Плехановой Е.В., Плешко Р.Н.,)

15. Некоторые аспекты поведения пациентов при длительной амбулаторной терапии хронических неинфекционных заболеваний // Сибирский медицинский журнал, 2003, 3 4, с 87 - 95.

16. Оказание амбулаторной помощи больным бронхиальной астмой в Томской области как фактор риска несоблюдения режима лечения // Вестник Межрегиональной Ассоциации Здравоохранение Сибири, 2003, № 4, с. 56 - 63 (в соавт с . Ковалевой Е.В., Ивановой У.В.,  Сметаненко Т.В, Ямкиной Н.С).

17. Фармакоэкономические аспекты лечения и медицинского наблюдения больных бронхиальной астмой в Томской области // Экономика здравоохранения, 2003, № 11 - 12, с. 72 - 79 (в соавт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В., Ковалевой Е.В.)

18.  Фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты анализа лечения и медицинского наблюдения при бронхиальной астме (часть 1) //Российский медицинский журнал, 2004, № 5. с.37 - 39 (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В., Каракуловой Е.В., Ковалевой Е.В).

19.  Фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты анализа лечения и медицинского наблюдения при бронхиальной астме (часть 2) //Российский медицинский журнал, 2004, № 6. с.9 - 12 (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В., Каракуловой Е.В., Ковалевой Е.В)

20. Менеджмент бронхиальной астмы в Томской области. Томск, Печатная мануфактура, 2004, 154 с.  (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В)

21. Оценка уровня контроля над бронхиальной астмой у взрослых жителей Томской области // Тезисы Х1 Национального конгресса Человек и лекарство, М, 2004, с. 224. (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В., Каракуловой Е.В.)

22. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Каракулова Е.В. Стоимость неконтролируемого течения бронхиальной астмы // Тезисы Х1 Национального конгресса Человек и лекарство, М, 2004, с. 224 - 225.

23. Оптимизация терапии неконтролируемой бронхиальной астмы // Тезисы Х1 Национального конгресса Человек и лекарство, М, 2004, с. 237 . (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В., Каракуловой Е.В.).

24. Фармакоэпидемиологический метод расчета прямых медицинских затрат на лечение бронхиальной астмы в Томской области// Тезисы республиканской научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения, Рязань, 2004, с 43 - 50 . (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В., Кобяковой О.С.).

25. Оценка уровня контроля над бронхиальной астмой у  взрослых жителей Томской области //Материалы межрегиональной научно-практической конференции Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи, 24 - 27 февраля 2004 г., Кемерово, стр. 168 - 169 . (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В., Каракуловой Е.В.).

26.  Оптимизация терапии неконтролируемой бронхиальной астмы у взрослых с позиций анализа затраты-эффективность // Пермский медицинский журнал, 2004, № 2, с. 137-144.  (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В.)

27.  Менеджмент заболевания как метод оптимизации медицинской помощи больным бронхиальной астмой // Пермский медицинский журнал, 2004, № 1, с. 144-150 (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В.).

28. Анализ практики закупок и назначения лекарственных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы //Материалы 9 республиканской научно-практической конференции Современные проблемы фармакологии и фармации, 18 - 19 мая 2005, Новосибирск, с. 466 - 468 (в соавт с Каракуловой Е.В) .

29.  Фармакоэкономические аспекты лечения бронхиальной астмы // Тезисы 1У Межрегиональной научно-практической конференции Фармация ХХ1 века, 2 - 3 июня 2004 г., Новосибирск, с. 143 - 144 (в соавт с Каракуловой Е.В., Малаховской  М.В.)

30. Анализ прямых медицинских затрат на лечение бронхиальной астмы в Томской области // Пульмонология, 2004, № 4, с. 37 - 44 (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В., Кобяковой О.С.). 

31. Сфера охраны здоровья как компонент национального хозяйства // Здравоохранение Российской Федерации, 2005, № 5, с. 25 - 28 (в совт. с Малаховской М.В., Коловым Ю.Н., Панфиловой Е.В.).

32. Целеполагание как фактор повышения эффективности менеджмента здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации, 2005, №5, с. 35 - 38 (в совт. с Малаховской М.В., Панфиловой Е.В.).

33.  Анализ практики закупок и назначение лекарственных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы // Тезисы Всероссийской научной конференции Современные проблемы фармакологии и фармации, 18 - 19 мая 2005, Новосибирск, с. 466 - 468 (в соавт. с Каракуловой Е.В.).

34. Фармакоэпидемиологический анализ терапии бронхиальной астмы на амбулаторном этапе // Материалы 9 республиканской научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения, выпуск 9, 2005, г.Рязань, с. 99 - 101 (в совт. с Малаховской М.В., Каракуловой Е.В.).

35.. О методах менеджмента здравоохранения// Здравоохранение Российской федерации, 2006, № 1 , с.11 - 14 (в совт. с Малаховской М.В.).

36. Аудит использования препаратов базисной терапии бронхиальной астмы в амбулаторной практике // Материалы международного конгресса Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации, Москва, 2006, с. 192 (в совт. с Малаховской М.В., Каракуловой Е.В.)..

37. Фармакоэкономическая и фармакоэпидемиологическая оценка различных схем терапии у больных среднетяжелой бронхиальной астмой // Бюллетень сибирской медицины, 2006. ЦПриложение 2. с. 96 - 97 (в совт. с Малаховской М.В., Каракуловой Е.В.)..

38. Фармакоэпидемиологическая оценка применения лекарственных средств в терапии бронхиальной астмы различной степени тяжести // Журнал экспериментальной и клинической медицины, 2006, №1, с 128 - 132 (в совт. с Панфиловой Е.В., Малаховской М.В., Каракуловой Е.В.).

39. О проблемах здравоохранения и потребность общества в здоровье // Здравоохранение Российской Федерации, 2006, №3, с. 42 - 45 (в совт. с Панфиловой Е.В., Малаховской М.В., Каракуловой Е.В.)..

40. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ терапии бронхиальной астмы различной степени тяжести // Материалы !-го съезда  клинических фармакологов Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия, г.Барнаул, 2006, с 215 - 220 (в совт. с Панфиловой Е.В., Малаховской М.В., Каракуловой Е.В.).

41. Что мы ждем от метода менеджмента хронических заболеваний // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 2006, с. 62 - 65 (в совт. Малаховской М.В) .

42. Анализ затраты-эффективность как метод оптимизации терапии неконтролируемой бронхиальной астмы у взрослых // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 2006, с. 66 - 71 (в совт. с Огородовой Л.М., Малаховской М.В.). 

43. Пути преодоления проблем сферы охраны здоровья  как компонента национального хозяйства // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 2006, с. 75 - 87. (в совт. с Серых Б.Т.., Малаховской М.В.,Панфиловой Е.В.). 

44. Проблема качества оказания медуслуг и экспертной деятельности в практическом здравоохранении // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 2006, с. 55 - 62 (в совт. с Серых Б.Т., Арвентьевой Л.А.). 

45. Социально-экономическая характеристика населения как предпосылки технологии оказания помощи //Здравоохранение Российской Федерации, 2007, № 2, с. 24 - 28 (в совт. с Малаховской М.В., Панфиловой Е.В.). 

46. Оценка  уровня здоровья населения Томской области // Здравоохранение Российской Федерации, 2007, № 2, с. 40 - 43 (в совт. с Малаховской М.В., Панфиловой Е.В.).

Список сокращений:

ПСВ - пиковая скорость выдоха

БА - бронхиальная астма

С - лекарственные средства

ИМН - изделия медицинского назначения

GINA - Глобальная инициатива по профилактике и лечению больных бронхиальной астмой

СМП - скорая медицинская помощь

ХОБЛЦхроническая обструктивная болезнь

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

СКС - системные кортикостероиды

ФВД - функция внешнего дыхания

ПФМ - пикфлоуметрия

НЛЯ - нежелательные лекарственные явления.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине