Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ФЕДЧЕНКО
Галина Герасимовна
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
14.00.19 - Лучевая диагностика,
лучевая терапия
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва Ц 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор
ВАРШАВСКИЙ Юрий Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
СИГАЕВ Анатолий Тихонович
доктор медицинских наук,
профессор
СЕДЫХ Сергей Анатольевич
доктор медицинских наук,
профессор
ШЕХТЕР Анатолий Ильич
Ведущая организация: ВПО Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится л20 июня 2008 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2, корп.1).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19).
Автореферат разослан л________________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Чудных С.М.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БС бронхоскопия
КТ компьютерная томография
КТВР компьютерная томография высокого разрешения
РГ рентгенография
РКТ рентгеновская компьютерная томография
ТБС туберкулез
УЗИ ультразвуковое исследование
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Проблема диагностики и лечения пневмонии весьма значима. В настоящее время нет тенденции к снижению уровня заболеваемости пневмонией - наиболее распространенного заболевания во всех странах мира. В России ежегодно пневмонией заболевает 1,5 млн. человек, из них распознаются только 500 тыс. пациентов, т.е. 1 млн. больных остается без правильного диагноза и, соответственно, лечения [Чучалин А.Г., 2005]. По данным эпидемиологического исследования, в Европе из 1 тыс. жителей ежегодно переносят пневмонию 5-8 человек. В США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 млн. случаев пневмонии. В России летальность в этой категории составляет 18 человек на 100 тыс. населения. В индустриально развитых странах смертность от внебольничной пневмонии у амбулаторных больных составляет 1-5% и более 25% у госпитализированных больных. Ошибки диагностики пневмонии у больных достигают 20%: диагноз пневмония в первые 3 сут болезни ставится у 35% заболевших [Чучалин А.Г., 2004; Бауер В.А., Бондаренко А.В., 2006].
Международная классификация болезней предусматривает разделение пневмонии по этиологическому фактору. В зависимости от условий возникновения заболевания различают пневмонию внебольничную и госпитальную, этиология которых существенно отличается друг от друга, т.е. в рамках каждой из выделенных групп ограничен перечень возбудителей.
Расширился этиологический спектр пневмонии, выявлены новые возбудители: хламидии, микоплазма, легионелла, хантавирус, коронавирус и др. [Тартаковский И.С., 2000; Колобухина Л.В., 2002; Chien J., Johnson J., 2000; Damy S., 2003, Fainardi E. et al., 2004]. По степени достоверности в абсолютном большинстве случаев этиологический диагноз устанавливается как вероятный или возможный и реже лопределенный.
Одной из важных задач современной пульмонологии является создание единых стандартов диагностики и лечения пневмонии.
Помимо общего клинико-лабораторного обследования больного с диагнозом пневмония в программе исследования важное место занимает комплексное применение лучевых диагностических приемов и бронхоскопии (БС) [Шотемор Ш.Ш., 2001; Перельман М.И., 2004; Овчинников А.А., 2005; Borchers J., Kamm K.,1995].
В распознавании болезни возросли возможности использования новых методик лучевого исследования: цифровой рентгенографии (РГ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). [Соколов В.А.,1998; Сафонов Д.В.,1999; Юдин А.Л. и др., 2000; Тюрин И.Е., 2003; Podley S., Hansell L.,1999; Balkan A., Balci E. еt al., 2004].
В последние годы в диагностике и лечении пневмонии помимо использования методик лучевого исследования, стали широко применять БС [Чернеховская Н.Е. и др., 2007; Usuda K., Saito I., 1993; Fagrell B., Intaglietta M.,1997].
Каждый метод имеет характерные диагностические возможности и показания к его применению. Возможность ранней и дифференциальной диагностики пневмонии с использованием перечисленных методов исследований имеет большое значение для своевременного проведения адекватной терапии, что предупреждает прогрессирование и развитие осложнений заболевания.
Несмотря на заметное расширение методов исследований, некоторые стороны проблемы диагностики пневмонии изучены недостаточно. Своеобразие рентгенологической картины различных форм пневмонии не нашло достаточного отражения в литературе. Приведенная семиотика пневмонии с применением новых видов визуализации в лучевой диагностике представлена неполно. В настоящее время в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии отсутствует опыт сочетанного лучевого и эндоскопического обследования, не выяснен алгоритм их применения. В единичных работах имеются лишь данные об их возможностях в диагностике пневмонии, но нет сведений о комплексном использовании с результативностью. Перечисленное явилось основой предпринятой научной работы.
Цель работы: Разработка алгоритма обследования больных в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии.
Задачи исследования:
1. Дать оценку диагностическому значению клинических, рентгенологических, эндоскопических и морфологических методов исследований для установления ранних признаков пневмонии.
2. Выделить начальные симптомы различных форм пневмонии, в зависимости от их этиологической структуры, при использовании лучевых и эндоскопических методик.
3. Оценить значение лучевых и эндоскопических методик исследований в дифференциальной диагностике неспецифической пневмонии с наиболее часто встречающимися заболеваниями бронхолегочной системы: рак легкого, доброкачественные образования бронхов, туберкулез легких.
4. На основании изучения диагностических возможностей различных методик лучевого и эндоскопического исследований представить алгоритм ранней и дифференциальной диагностики пневмонии.
Научная новизна
1. На основании большого числа наблюдений в работе представлена клинико-рентгеноэндоскопическая характеристика пневмонии с учетом этиопатогенеза, показано соответствие рентгено-эндоскопического изображения морфологической картине.
2. Изучено диагностическое значение и информативность различных методик лучевого исследования в уточнении деталей, характера и объема поражения при пневмонии. С помощью методик эндоскопического исследования установлено обязательное существование в зоне воспаления легочной ткани локального бронхита.
3. Среди методик лучевого исследования убедительно доказана роль рентгеновской компьютерной томографии, включая компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР): выявление начальных признаков пневмонии, ее осложнений, в оценке исхода заболевания. При этом обнаружены воспалительные инфильтраты в легочной ткани размером менее 1,5 см, симптом воздушной бронхографии при всех формах пневмонии, инфильтрация аксиального интерстиция при ряде форм болезни. При осложнениях заболевания визуализировались деструкция ткани легкого размерами менее 2 см, признаки бронхиолита, метапневмонический плеврит, при имеющемся экссудате до 200 мл как на РКТ, так и при УЗИ.
4. Получены новые клинико-рентгеноэндоскопические данные о начальных проявлениях клебсиеллезной и легионеллезной пневмоний.
5. Разработан диагностический алгоритм с использованием высокоинформативных методов лучевого исследования и бронхоскопии в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии.
Практическая значимость работы
Предложен диагностический алгоритм при обследовании больных пневмонией, включающий рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию, ультразвуковое исследование и бронхоскопию, способствующий повышению эффективности ранней диагностики заболевания.
Разработанные основы дифференциальной диагностики пневмонии с другими патологическими процессами бронхолегочной системы (рак легкого, доброкачественные образования бронхов и туберкулез легких) должны найти применение в практической работе врачей, что позволит распознавать эти процессы на более раннем этапе их проявления.
Использование методов бронхологического исследования в комплексном лечении пневмонии, с включением интрабронхиального лимфотропного введения антибиотиков и иммуномодуляторов позволяет сократить сроки лечения больных в среднем на 91,3 дней.
Реализация результатов исследования
Основные научные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и эндоскопии ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава. Полученные данные, представленные в работе, изложены в разработанной унифицированной программе последипломного обучения врачей-рентгенологов и в квалификационных тестах по рентгенологии: раздел Лучевая диагностика заболеваний органов дыхания и средостения (1999, 2004, 2006, 2007).
Результаты проведенных исследований представлены в учебных пособиях: Дифференциальная диагностика полостных образований легких, Синдром средней доли, Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания и методических рекомендациях Рентгенологическое исследование при сегментарном раке легкого.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Эффективная ранняя и дифференциальная диагностика пневмонии предопределяет проведение комплексного обследования больных с включением рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии, ультразвукового исследования и бронхоскопии.
Представленный алгоритм лучевых методик, с применением бронхологического исследования в диагностике пневмонии, способствует раннему выявлению заболевания и проведению своевременного адекватного лечения.
Рентгенография, рентгеновская компьютерной томография, ультразвуковое исследование являются информативными методами в оценке изменений в легких и плевре, а бронхоскопия - в оценке состояния бронхов.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на:
- 4-й (LXVII) сессии Общего собрания Академии медицинских наук (Москва,1995);
- научной конференции объединенной больницы Московского лечебно-санаторного объединения (Москва,1999);
- научной конференции, посвященной 90-летию Городской клинической больницы им. С.П. Боткина (Москва, 2000);
- заседании НИИ пульмонологии МЗ РФ, посвященное диагностике внебольничной пневмонии (Москва, 2001);
- 11-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001);
- 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, заседании круглого стола, посвященном проблемам внебольничной пневмонии в Российской Федерации (Москва, 2002);
- 9-м Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2002);
- заседаниях Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2003, 2004, 2006);
- 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005).
Диссертационная работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедр лучевой диагностики и эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей отделений: рентгенологического, пульмонологического, терапевтического Городской клинической больницы им. С.П. Боткина 21 ноября 2007 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, из них 14 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 299 источников (199 отечественных и 100 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 37 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе анализируются результаты комплексного обследования больных, поступивших с диагнозом внебольничная пневмония в городскую клиническую больницу им С.П. Боткина за период с 2001 по 2006 г. В разработку не вошли больные посттравматической пневмонией и пневмонией неинфекционной природы.
Обследовано 960 больных, из них 616 (64,1%) мужчин и 344 (35,9%) женщины. При обследовании у 755 (76,8%) пациентов диагноз внебольничной неспецифической пневмонии подтвержден, у 205 больных выявлены другие бронхолегочные заболевания: рак легкого - у 79 (8,2%) пациентов, туберкулез легких - у 87 (9,1%), доброкачественные опухоли бронхов - у 12 (1,3%), инородные тела бронхов - у 27 (2,8%) больных.
Всем больным проведено клинико-лабораторное исследование, применены лучевые и эндоскопические методики исследований.
Методы исследования
Первый этап объединял методики лучевого исследования, обеспечивающие получение оптимального объема сведений о рентгеноморфологических особенностях изменений, выявленных в легких (табл.1 и 2).
Таблица 1
Задачи исследования | Методики лучевого исследования |
Выявление общего характера изменений в легких - определение локализации - уточнение рентгеносемиотики процесса: состояние бронхов, структура инфильтрата Детализация выявленных изменений - рентгеноморфологического субстрата изменений на уровне макроструктур легких Состояние плевральных оболочек | Рентгенография Рентгеновская компьютерная томография Рентгеновская компьютерная томография Рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковое исследование |
Роль методик лучевого исследования в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии
Обзорные рентгенограммы (РГ) грудной клетки больным выполнялись в двух проекциях на одном из аппаратов: MED Х-50 либо Legend CRF, на пленке 35,5х43 см; расстояние - фокус рентгеновской трубки до пленки 1,5 м; использовали технику жесткого излучения - анодное напряжение 120 кВ, 3-10 мАс. Они дали общее представление о картине легких и средостения - уточнена протяженность и локализация визуализируемого патологического процесса.
Рентгеновская компьютерная томография проведена больным на одном из РКТ - аппаратов: СTМАХ фирмы General Electriс либо Ultra Z фирмы Maconi (США) для детализации выявленных изменений на уровне макроструктур. В необходимости уточнения состояния интерстициальной ткани, контуров и толщины стенок бронхов дополнительно выполнялась компьютерная томография (КТ) в режиме высокого разрешения (High Resolution Lung): напряжение питания рентгеновской трубки 120 kV, scan mA 300 мА, толщина среза 1,5-2 мм; инкремент 1,5 мм; шаг спирали (pitch) - 1.
Ультразвуковое исследование осуществлялось на ультразвуковом аппарате сканер Acuson Aspen, работающем в режиме серой шкалы и реального времени и оснащенном набором различных датчиков (линейным, секторным, конвесным) с частотой 3,5-5-10,0 МГц. Метод позволил получить изображение плевральных, субплевральных процессов, имеющих непосредственное отношение к грудным стенкам, альвеолярную воспалительную инфильтрацию, выпот (свободный или осумкованный) с уточнением его локализации, количества, характера и природы, обнаружить выпот в плевральных полостях, не выявленный при обычном рентгенологическом исследовании.
Таблица 2
Методы лучевого исследования (n=960)
Методы исследования | Пневмония (n=755) | Другие заболевания (n=205) | Всего |
Рентгенография | 755 | 205 | 960 |
Компьютерная томография | 565 | 188 | 753 |
Ультразвуковое исследование | 639 | 166 | 805 |
На втором этапе 678 пациентам применили БС. Показания для проведения исследования устанавливались после анализа результатов методик лучевого исследования - РГ, РКТ, УЗИ.
Бронхоскопия проведена под местной анестезией 2% раствором лидокаина в количестве 10 мл по общепринятой методике, использовали фиброэндоскоп фирмы Олимпас и видеобронхоскоп Фуджинон, снабженный каналом, через который проводили биопсийные щипцы, щеточку, катетер для взятия бронхиального секрета и введения лекарственных препаратов, эндоскопический инъектор для лимфотропного введения лекарственных препаратов.
При бронхологическом исследовании дана оценка состоянию трахеобронхиального дерева, осуществлены забор материал для бактериологического исследования, посев на чувствительность к антибиотикам для исследования на наличие атипичных клеток, микобактерий туберкулеза и для определения иммуноглобулинов А, М, G. Брали биопсию с последующими морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями бипсийного материала.
Определены показания к выполнению санационных БС.
Объем и содержание изученных наблюдений, а также арсенал использованных методов уже в начале выполнения представленной работы соответствовал ее цели и задачам.
Оценка результатов исследования
Материалы диссертационного исследования подвергнуты статистической обработке. Определена статистическая достоверность различий между интегральными показателями при различных заболеваниях легких с использованием критериев Стьюдента.
Информативность лучевого метода исследования и БС изучали на основании определения чувствительности (Ч) и специфичности (С) по формулам Чанга:
А С
Ч = --------------- 100 (%) , С= --------------- 100 (%),
А+В С+Д
где А - количество истинно положительных результатов, В - количество ложноотрицательных результатов, С - количество истинно отрицательных результатов; Д - количество ложноположительных результатов.
В итоге анализ результатов методов лучевого исследования и БС позволил объективно оценить возможность каждого метода и сопоставить их эффективность. Результаты оценены в комплексе с данными клинических и лабораторных исследований.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основную группу составили больные внебольничной пневмонией - 755 пациентов, из них 505 мужчин и 250 женщин, с преобладанием в возрасте от 21 года до 60 лет (70,5%). Пневмония встретилась во всех долях обоих легких: одностороннее поражение - в 80,3% наблюдений, с наибольшей частотой в правом легком - в 57,3%. У 63,8% больных пневмония располагалась в нижних долях легких. С одинаковой частотой изменения в легких у пациентов выявлены в верхних и средних отделах (соответственно 18,8 и 17,4%), двустороннее поражение отмечено у 19,7% пациентов, преимущественно в нижних долях (17,7%).
Ведущие клинические симптомы в 90% (679) наблюдений были характерными: повышение температуры тела - у 94% (710), кашель сухой либо с мокротой - у 71,8% (542), одышка - у 69% (521), боль в груди при дыхании - у 68,2% (515); аускультативно хрипы как влажные, так и сухие прослушивались у 72% (435) пациентов. В 10% (96) заболевания протекали нечетко и атипично.
Лабораторные данные: лейкоцитоз отмечен у 94,6% (714) больных, лейкопения - у 3% (23) пациентов, а у 2,3% пациентов лейкоциты в крови были в норме. Биохимические показатели: изменения выявлены у 22,4% (169) больных.
При исследовании сыворотки крови показатели неспецифической реактивности снижены у 41,7% (315).
Этиология пневмонии у больных установлена в 44,9% (399). Использовались микробиологические исследования крови, мокроты, плевральной жидкости в 11,7%. В 71,8% выделена чистая культура возбудителя из очага инфекции в аспирате бронхиального содержимого, полученного во время БС последующими цитологическим и гистологическим исследованиями (бронхиального смыва, браш-биоптата) и при трансторакальной пункции. Результаты серологических исследований позволили уточнить возбудитель пневмонии у больных в 16,5%. Вирусы выделены методом культурального исследования фарингеального мазка у 14 (4,1%) больных.
Таблица 3
Этиология пневмонии (%)
Возбудитель | Уточнен | Не уточнен |
Streptococcus pneumoniae | 43,1 ± 4,87 | 21,2 |
Streptococcus pyogenus | 6,2 ± 1,04 | 13 |
Staphylococcus aurеus | 8,6 ± 1,97 | 7,9 |
Klebsiella pneumoniae | 5,1 ± 0,64 | 1,2 |
Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae | 4,1 ± 0,71 5,3 ± 0,83 2,7 ± 0,14 | 0,5 |
Ассоциация микроорганизмов | 9,3 ± 2,08 | 12,7 |
Грамнегативные возбудители | 11,5± 2,59 | 32,1 |
Патогенные грибы | 4,1 ± 0,98 | 0,3 |
Нет предположения | - | 11,1 |
Данные табл.3 отражают выявленную этиологию: Streptococcus pneumoniae составил 43,1%, ассоциативные и грамнегативные возбудители - 20,8%, другие микровозбудители - по 4-8%, из них в 2% выявлены анаэробы (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp) в материале биоптата (мазки-отпечатки), полученного при бронхоскопии из очага воспаления.
Морфологическая верификация диагноза пневмонии у больных с идентифицированным возбудителем составила 81,8% (275): у 51 больного с летальным исходом при аутопсии, у 6 больных при осуществлении оперативного вмешательства. В 212 наблюдениях диагноз подтвержден исследованием материала, полученного при БСЦ биопсии с помощью щипцов из шпор субсегментарных бронхов, сообщающихся с зоной пневмонии, и у 6 пациентов при трансторакальной пункции.
У 416 больных пневмонией возбудитель не уточнен. Пациенты распределены на 5 групп с учетом рентгенологической картины - в зависимости от преобладания того или иного типа инфильтрации: плевропневмонический Ц у 147 (35,3%) человек, бронхопневмонический с очаговыми тенями до 2,5 см - у 154 (37%), бронхопневмонический с очаговыми тенями более 2,5 см - у57 (13,7), сочетание плевропневмонического с бронхопневмоническим - у (7,7%) и интерстициальный тип без или с бронхопневмоническим - у 26 (6,3%). У 216 больных за пневмонию были общеклинические и рентггено-эндоскопические данные, у 200 больных, имевших противопоказания к бронхоскопии, - клинико-рентгенологические. Разработанный симптомокомплекс у больных с идентифицированным возбудителем, примененный больным с неидентифицированным возбудителем, позволил в некоторой степени предположить определенный возбудитель у 370 больных: Streptococcus pneumoniae - у 159 больных, Streptococcus pyogenus - у 54, Staphylococcus aurеus - у 33, внутриклеточные возбудители (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) - у 30 больных, грамнегативные возбудители (Нaemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae и др.) - у 68, ассоциация микровозбудителей - у 26. У 43 (11%) больных не возможно было предположить возбудитель, пневмония диагностирована на основании клинико-рентгенологических данных.
Диагноз пневмонии у 416 больных с не идентифицированным возбудителем подтвержден при использовании схемы эмпирической терапии правильно подобранным препаратом.
Для оценки тяжести течения заболевания у 525 больных исследовали функцию внешнего дыхания в кабинете функциональной диагностики с компьютерной обработкой полученных результатов. Обструктивный тип нарушения вентиляции легких выявлен у 251 (47,8%) пациентов, рестриктивный тип отмечен у 52 (9,9%) пациентов, смешанный - у 87 (16,6%). Показатели легочной вентиляции были в пределах нормы у 135 (25,7%) пациентов.
У 205 больных, поступивших с диагнозом пневмонии, пришлось дифференцировать с раком легкого у 79 больных, который верифицирован: у 9 больных при цитологическом исследовании мокроты и у 70 - при исследовании биопсийного материала, полученного во время БС методом щипцовой биопсии (61) и трансторакальной пункции (9). Преобладал плоскоклеточный рак в 78,5% (62) наблюдений, аденокарцинома обнаружена в 21,5% (17) наблюдений, из них бронхиолоальвеолярный рак - у 8,7% (7).
Морфологическая верификация имела место при БС у всех больных с доброкачественными внутрибронхиальными опухолями (12) и инородными телами бронхов (27). Во время проводимого исследования инородные тела удалены у 26 пациентов. У 1 больного извлечь инородное тело не удалось, больной был оперирован. Туберкулез легких (87) подтвержден в 89,7% (78) наблюдений методом микроскопии с окраской по Цилю - Нельсену мазков мокроты, в 10,3% (9) - биопсийного материала, полученного во время бронхологического исследования с последующим цитологическим исследованием.
учевая и эндоскопическая семиотика пневмонии
Семиотика пневмонии у 339 больных с идентифицированным возбудителем уточнена на основании данных обследования при использовании лучевых и эндоскопических методик исследований. При использовании методик лучевого исследования пневмония характеризовалась рядом отличительных особенностей, присущих как самому воспалительному инфильтрату, так и окружающим его структурным элементам легкого.
Таблица 4
Клинические симптомы у больных пневмонией при установленном возбудителе (%)
|
Форма пневмонии по выявленному возбудителю | Число больных | Начало болезни | Общеинтоксикационный синдром | ||||||||
Температура | Озноб | Общая слабость | Потливость | ||||||||
Внезапное | Постепенное | Повышенная | Отсутствует | ||||||||
Очень высокая | Высокая | Умеренная | |||||||||
Streptococcus pneumoniae (пневмококковая) | 146 | 28,1 | 71,9 | 28,1 | 37 | 30,8 | 4,1 | 62,3 | 52,7 | 35,6 | |
Streptococcus pyogenu (стрептококковая) | 21 | - | 100 | 14,4 | 57,1 | 19 | 9,5 | 85,7 | 76,1 | 100 | |
Staphylococcus aurеus (стафилококковая) | 29 | 13,8 | 86,2 | 69 | 17,3 | 13,7 | 6,9 | 72,4 | 68,9 | 100 | |
Klebsiella pneumoniae (клебсиеллезная) | 17 | 88,2 | 11,8 | 82,4 | 17,6 | - | - | 94,1 | 88,2 | 100 | |
Legionella pneumophila (легионеллезная) | 14 | 71,4 | 28,6 | 85,7 | 14,3 | - | - | 85,7 | 85,7 | 78,6 | |
Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная) | 18 | 22,2 | 77,8 | 44,4 | 55,6 | - | - | - | 83,3 | 22,2 | |
Chlamydophila pneumoniae (хламидийная) | 9 | 55,6 | 44,4 | 55,6 | 44,4 | - | - | - | 66,7 | 33,3 | |
Ассоциативные | 32 | 56,3 | 43,7 . | 25 | 56,3 | 9,3 | 9,4 | 56,3 | 84,4 | 75 | |
Грамотрицательные | 39 | 25,6 | 74,4 | 12,8 | 12,8 | 46,2 | 20 | 28,2 | 82,1 | 51,3 | |
Патогенные грибы | 14 | 85,7 | 14,3 | 57,1 | 42,9 | - | - | 92,9 | 85,7 | 57,1 | |
продолжение таблицы 4
|
Форма пневмонии по выявленному возбудителю | Бронхо-легочно-плевральный синдром | ||||||
кашель | Одышка | Грудная боль | |||||
Сухой | макрота | ||||||
Слизистая | Гнойная | Слизисто-гнойная | Кровь в мокроте | ||||
Streptococcus pneumoniae (пневмококковая) | 28 | 31,5 | - | 16,5 | 24 | 52,1 | 33,6 |
Streptococcus pyogenu (стрептококковая) | - | - | 52,4 | 47,6 | - | 85,7 | 85,7 |
Staphylococcus aurеus (стафилококковая) | - | - | 82,8 | 17,2 | 65 | 100 | 100 |
Klebsiella pneumoniae (клебсиеллезная) | - | 17,6 | 59,2 | 13,2 | 58,8 | 100 | 100 |
Legionella pneumophila (легионеллезная) | 14,3 | 50,1 | 14,2 | 21,4 | 71,4 | 100 | 71,4 |
Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная) | 44,4 | 55,6 | - | - | - | 88,9 | 61,1 |
Chlamydophila pneumoniae (хламидийная) | 77,8 | 22,2 | - | - | - | 100 | 22,2 |
Ассоциативные | 56,3 | 62,5 | 25 | 18,7 | 56,3 | 78,1 | 50 |
Грамотрицательные | 48,7 | 20 | 53,8 | 26,2 | 20 | 74,4 | 74,4 |
Патогенные грибы | - | 63,7 | 7,7 | 28,6 | 64,2 | 92,9 | 71,4 |
При сборе анамнеза у больных пневмонией изучены клинические данные, включающие общеинтоксикационный и бронхолегочно-плевральный синдромы (табл.4).
Основные клинические признаки общеинтоксикационного синдрома проявлялись температурной реакцией, общей слабостью, потливостью. При изучении клинических данных отмечено внезапное начало заболевания у больных пневмококковой, клебсиеллезной пневмониями, пневмониями при внутриклеточных возбудителях и вирусно-бактериальной флорой. Заболевание протекало с ознобом, потливостью и общей слабостью у больных стрептококковой, стафилококковой, клебсиеллезной и легионеллезной пневмониями. Наблюдалась разная температура у 318 (93,8%) больных, из них очень высокая температура тела была у 132, нормальная температура - лишь у 21 (62,%) пациента.
Признаками бронхолегочно-плеврального синдрома были: кашель, одышка, боль в грудной клетке при дыхании. Кашель с гнойной мокротой был характерен для больных стрептококковой, стафилококковой, клебсиеллезной пневмониями и пневмониями при грамотрицательных возбудителях, кашель со слизистой мокротой - у больных пневмонией с внутриклеточными возбудителями.
Рентгено-эндоскопическая семиотика
различных форм пневмонии
Каждая форма пневмонии у больного в зависимости от возбудителя и состояния организма имела свою клинико-рентгенондоскопическую и морфологическую картину.
Семиотика долевой пневмококковой пневмонии, возбудитель Streptococcus pneumoniae, при лучевом исследовании характеризовалась плевропневмоническим типом инфильтрации без деструкции легочной паренхимы, наличием симптома воздушной бронхографии, при осложнении заболевания - метапневмоническим плевритом в виде фиброзного либо свободного выпота в плевральной полости в пределах 600-800 мл. Оптимальная информация о наличии воспалительной инфильтрации паренхимы легкого получена в равной степени как на РГ, так и при РКТ, симптом же воздушной бронхографии на РГ - в 51,2% (21) наблюдений, а на РКТ - 100% (41).
Семиотика пневмококковой бронхопневмонии, возбудитель Streptococcus pneumoniae, рентгенологически проявлялась бронхопневмонической инфильтрацией в виде очаговоподобных теней размерами от 0,5 до 2,5 см с нечеткими контурами на фоне сетчатой деформации легочного рисунка за счет вовлечения в воспалительный процесс аксиального интерстиция и усиленного легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Отмечена как односторонняя, так и двусторонняя локализация выявленных изменений, преимущественно в средних и нижних отделах легких. На РГ изменения в легочной паренхиме визуализировались у 79 (74,5%) пациентов, у 27 пациентов воспалительные инфильтраты определялись только на РКТ, из них у 4 пациентов при использовании КТВР обнаружены зоны линейного пневмофиброза, при этом трудно было исключить воспалительную инфильтрацию.
При обоих видах пневмококковой пневмонии при обычном рентгенологическом исследовании получена информация о метапневмоническом плеврите в 37,9% (у 33 больных из 87), а при использовании РКТ и УЗИ - в 97,7% (85).
Эндоскопическая картина характеризовалась умеренной гиперемией слизистой оболочки бронхов соответственно пораженному участку легочной ткани, сужением просветов субсегментарных бронхов за счет отека слизистой оболочки, деформацией шпор, наличием секрета слизистого характера в умеренном или большом количестве. Эндоскопически картина соответствовала строго ограниченному бронхиту Ι степени интенсивности воспаления слизистой. При морфологическом исследовании биопсийного материала, взятого из слизистой оболочки сегментарного бронха, обнаружена лейкоцитарная инфильтрация покровного эпителия слизистой бронха.
Семиотика стрепто/стафилококковой пневмоний, возбудители Streptococcus pyogenus и Staphylococcus aurеus. Характерным для этих форм пневмоний (50) было наличие бронхопневмонического инфильтрата с нечеткими контурами размерами 3-4 см - при стрептококковой инфекции и больших размеров, 4-6 см, - стафилококковой. В 100% при обеих формах пневмонии инфильтраты носили негомогенный характер за счет наличия деструкции легочной ткани, из них с формированием постпневмонического абсцесса у 20 больных (28,6% и 41,4% соответственно).
Изменения воспалительного характера выявлены на обзорных рентгенограммах у 41 (82%) больного, деструкция легочной паренхимы - у 19 (38%) пациентов. У 20 больных при РКТ - исследовании уточнено состояние легочной ткани в виде участков уплотнений с нечеткими контурами, наличием просветлений и сформированных полостей распада (20), имеющих разную толщину стенок с четким внутренним и нечетким наружным контурами. Характерным осложнением для стрепто/стафилококковой пневмоний явился экссудативный плеврит, который обнаружен при стрептококковой пневмонии в количестве от 600 до 2000 мл у 18 (85,7%) больных, и при обеих формах пневмонии - наличием осумкований у 23 пациентов, а у 12 (30,8%) пациентов - развитием эмпиемы плевры. При УЗИ данные за пневмонию получены в 60% (30) наблюдений. В распознавании изменений плевральных листков достаточно полная информация получена при комплексном использовании РКТ и УЗИ.
Эндоскопическая картина при этих формах пневмоний соответствовала строго ограниченному бронхиту ΙΙ-ΙΙΙ интенсивности воспаления слизистой. Морфологически обнаружена лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки бронхов с разрушением эпителия.
Семиотика клебсиеллезной пневмонии, возбудитель Klebsiella pneumoniae. Рентгенологически ранние признаки пневмонии соответствуют симптомам пневмококковой долевой плевропневмонии: долевая плевропневмоническая инфильтрация, симптом воздушной бронхографии, фибринозный плеврит. При нарастании процесса характерны: наличие обширного и более интенсивного характера воспалительного инфильтрата, сохранение симптома воздушной бронхографии, деструкция в легочной паренхиме с формированием полостей распада огромных размеров.
При рентгенологическом исследовании воспалительная инфильтрация визуализировалась в равной степени как на РГ, так и на РКТ, симптом же воздушной бронхографии на РГ отмечен лишь в 17,6% (3) наблюдений, на РКТ - в 17 (100%). Информация о структуре воспалительного инфильтрата в легких получена на РКТ в 100%. При УЗИ выявляемость воспалительного инфильтрата составила 82,4%, полостей распада - 80%, метапневмонического плеврита при сочетании с РКТ - 100%. Эндоскопически: устья сегментарных и субсегментарных бронхов ограничены в подвижности, заполнены гнойной мокротой с гнилостным запахом. При морфологическом исследовании установлено изменение рельефа слизистой оболочки бронха с наличием реснитчатого эпителия в виде рудиментарных структур.
Пневмонии, вызванные другими грамотрицательными возбудителями, рентгенологически проявились воспалительной инфильтрацией легочной паренхимы как плевропневмонической - у 23 больных, так и бронхопневмонической - у 26 больных, деструкцией легочной ткани - в 43,6% (17) наблюдений, и формированием гигантских полостей распада - у 8 больных, что и при клебсиеллезной пневмонии. Но нет увеличения в размерах пораженного участка легкого и столь высокой интенсивности воспалительного инфильтрата как при клебсиеллезной пневмонии. Обнаружение теней воспалительного характера в легких и вовлечения плевральных листков в воспалительный процесс составило на рентгенограммах 87,2 и 71,8% соответственно, при УЗИ - 59 и 88,9% соответственно, при КТ - 100 и 94,4% соответственно.
Эндоскопическая картина соответствовала бронхиту разной степени интенсивности воспаления слизистой.
Семиотика легионеллезной пневмонии, возбудитель Legionella pneumophila. Рентгенологически для легионеллезной пневмонии характерным явилось преобладание плевропневмонического типа инфильтрации в виде дисателектазов у 7 (50%) больных, вовлечение в воспалительный процесс интерлобулярного и субсегментарного интерстиция, симптом воздушной бронхографии, отсутствие деструкции легочной паренхимы, при осложнении - фибринозный плеврит у 85,7% (12) больных.
Эндоскопически выявлена особенность, заключающаяся в том, что устья бронхов и желез зияют, шпоры бронхов острые, подвижные. Морфологически слизистая оболочка бронхов изменена: реснички мерцательного эпителия единичные, в подслизистом слое инфильтрация лимфоидными, плазматическими клетками и гистиоцитами.
Семиотика пневмоний, вызванная хламидиями, микоплазмой, возбудители Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. Отличительной особенностью этих форм пневмоний является воспалительная инфильтрация легочной ткани по интерстициальному типу в объеме сегмента, нескольких сегментов в виде усиления и деформации легочного рисунка по мелкому и среднепетлистому типам на РГ с одно - или двусторонним поражением. На КТВР получено отображение ретикулярных структур в пределах пораженного участка легкого в виде повышения плотности легочной ткани, типа матового стекла, наличие воздушности просветов бронхов, уплотнений междольковых перегородок, перибронховаскулярных уплотнений интерстициальной ткани. При УЗИ выявляемость воспалительной инфильтрации в легких составила 29,6% (8). При эндоскопическом исследовании выявлен бронхит Ι-ΙΙ степени интенсивности воспаления слизистой.
Семиотика ассоциативной пневмонии у больного при смешанной бактериальной флоре зависела от выявленных возбудителей, семиотика которых подробно представлена при описании пневмоний, вызванных моновозбудителем. Особенность заключается в том, что изменения локализовались в разных отделах легких и имели разный тип инфильтрации: в одном отделе - плевропневмонический, в другом - бронхопневмонический.
Пневмония при вирусно-бактериальной флоре рентгеноэндоскопически имела сочетанную плевро - и бронхопневмоническую воспалительную инфильтрацию в сочетании с интерстициальным типом как проявление бактериальной и интерстициальной пневмонии, вызванной вирусом.
Симптомы различных форм пневмонии отражены в табл. 5.
Плевропневмонический тип инфильтрации у 30,7% (104) больных выглядел в виде затенения всей или частично структурной единицы легкого (сегмента, нескольких сегментов или доли, дисковидных ателектазов) с нечеткими контурами.
Бронхопневмонический тип инфильтрации у 61,4% (208) пациентов характеризовался очаговоподобными тенями с нечеткими контурами на фоне усиленного легочного рисунка.
Интерстициальный тип инфильтрации визуализировался у 11,5% (39) больных в виде усиления и деформации легочного рисунка по мелко - и среднепетлистому типам как проявление утолщенных междольковых перегородок, стенок бронхов и увеличения размеров легочных артерий, смешанный тип инфильтрации - у 16,5% (56) больных.
Нечеткость контуров инфильтрата при всех формах пневмонии (на всем протяжении либо отдельных участках) обнаружена у 92,6% (314) больных в виде мелкосетчатой деформации легочного рисунка за счет инфильтрации интерстициальной ткани междольковых перегородок и перибронховаскулярного интерстиция.
Таблица 5
Симптомы пневмонии, выявленные при лучевом и эндоскопическом исследованиях у больных с идентифицированным
| Этиология пневмонии | Методы исследований | ||||||||||||
Лучевые исследования (РГ, РКТ, УЗИ) | |||||||||||||
Инфильтративные изменения | Состояние просвета бронха | Осложнения | |||||||||||
Плевропнев- монические | Бронхопнев- монические | Интерстици- альные | Смешанные | Метапневмони-ческий плеврит | Деструкция | ||||||||
Сегмент | Доля | Диаметр до 3,5см | Диаметр до 5-6 см и более см и бо- ее | окальность | Двусторонние поражения. | Фибринозный | Свободный | Осумкованный | Эмпиема | Просветление | Сформированая полость олость | ||
Пневмококковая *долевая *бронхопневмон. | 25 - | 16 - | - 105 | - - | - - | - - | 41 105 | 12 16 | 59 - | - - | - - | - - | - - |
Стрептококковая | - | - | 3 | 18 | - | - | 21 | - | 11 | 7 | 5 | 13 | 8 |
Стафилококковая | - | - | 3 | 26 | - | - | 29 | - | 8 | 13 | 7 | 17 | 12 |
Клебсиеллезная | - | 12 | 2 | 3 | - | 5 | 17 | 2 | 10 | 5 | 3 | 2 | 15 |
Грамнегативная | 9 | 14 | 10 | 6 | - | 9 | 39 | 6 | 17 | 10 | 5 | 9 | 8 |
егионеллезная | 7 | 3 | 1 | 3 | - | - | 14 | 12 | - | - | - | - | 1 |
Хламидийная и микоплазменная | - | - | - | - | 19 | 8 | 27 | 22 | - | - | - | - | - |
Ассоциативная | 6 | 12 | 10 | 4 | 18 | 32 | 32 | 7 | 3 | 2 | - | 10 | 3 |
Острая первичная микозная | - | - | 5 | 9 | 2 | 2 | 14 | 6 | 4 | - | - | 10 | 2 |
Всего | 47 | 57 | 139 | 69 | 39 | 56 | 339 | 83 | 112 | 37 | 20 | 61 | 49 |
продолжение таблицы 5
| Этиология пневмонии | Методы исследований | |||||
Бронхологические исследования (БС) | ||||||
Бронхит | ||||||
| Распространенность воспалительного процесса | Степень интенсивности воспаления слизистой | |||||
Строго ограниченный | Частичный | Диффузный |
|
|
| |
Пневмококковая *долевая *бронхопневмон. | 41 103 | - - | - - | 41 103 | - - | - - |
Стрептококковая | 15 | 5 | 1 | - | 21 | - |
Стафилококковая | 23 | 3 | 3 | - | 6 | 23 |
Клебсиеллезная | 12 | - | 5 | - | - | 17 |
Грамнегативная | 10 | 10 | 19 | 14 | 14 | 11 |
егионеллезная | 10 | 4 | - | - | 14 | - |
Хламидийная и микоплазменная | - | - | 27 | 11 | 16 | - |
Ассоциативная | - | 28 | 4 | 20 | 6 | 6 |
Острая первичная микозная | - | 5 | 9 | - | 5 | 9 |
Всего | 214 | 55 | 68 | 189 | 82 | 66 |
Признаки осложнений пневмонии: структура инфильтрата в 32,4% (110) наблюдений была неоднородной за счет деструкции легочной паренхимы, из них полости распада сформировались у 14,5% больных (49), метапневмонический плеврит выявлен у 68,4% (232) больных, из них свободный (неотграниченный) плевральный выпот - у 112 пациентов, осумкованный (отграниченный) плеврит - у 37, который преобладал у пациентов с пневмонией стрептококковой, стафилококковой и при грамотрицательных возбудителях. Эмпиема плевры установлена у 20 больных при УЗИ.
Во время БС пневмония у больных проявлялась строго ограниченным бронхитом в 63,1% (214) наблюдений, частичным Ц в 16,2% (55), диффузным - в 20,1% (68). У 2 (0,6%) больных изменений в бронхах не выявлено. Ι степень интенсивности воспаления слизистой установлена в 55,8% (189) наблюдений, ΙΙ степень Ц в 24,2% (82), ΙΙΙ степень - в 19,5% (66). При гистологическом исследовании биопсийного материала лейкоцитарная инфильтрация покровного эпителия слизистой бронха обнаружена у 83 пациентов, лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки с повреждением мерцательного эпителия - у 69, мононуклеарная инфильтрация слизистой оболочки с разрушением эпителия - у 48 и полное отсутствие ресничек мерцательного эпителия, наличием их в виде рудиментарных структур, - у 12 пациентов.
В процессе проводимых исследований уточнена информативность и место каждого из методов лучевого исследования и бронхоскопии в комплексной диагностической системе при каждой из форм пневмонии (табл.6).
При сравнении информативности методов лучевого исследования в диагностике пневмонии эффективность РГ в выявлении симптомов заболевания составила 82,6% (280). Наиболее эффективной оказалась РКТ, позволившая дополнительно в 13,3% установить наличие воспалительной инфильтрации, локализацию, протяженность процесса, контуры инфильтрата, выявить деструкцию легочной ткани. Ультразвуковое исследование оказалось наиболее эффективным методом в выявлении малого количества выпота в плевральной полости, менее 400 мл у 12 больных и оценке характера выпота, эмпиемы плевры у 20 пациентов.
Таблица 6
Результаты, полученные при использовании лучевого и эндоскопического методов исследований в диагностике внебольничной пневмонии у 339 больных с установленным возбудителем
| Форма пневмонии | Данные, полученные при использовании методов исследований; % выявляемости | |||
| РГ | РКТ*
| УЗИ | БС | |
Пневмококковая Стрептококковая Стафилококковая Клебсиеллезная Грамнегативная егионеллезная Хламидийная и микоплазменная Ассоциативная Микозная | 78,8 76,2 89,7 94,1 89,7 92,7 81,5 73,3 92,9 | 18,5 23,8 10,3 - 10,3 7,1 7,4 6,2 7,1 | 67,3 66,7 85,7 44,4 85,7 100 75
50 66,7 | 98,6 100 100 100 100 92,9 94,4 96,9 100 |
ИтогоЕ | 82,6 | 13,3*/95,9 | 72 | 98,5 |
РКТ* - дополнительно получены данные процента выявляемости.
Бронхоскопия, проведенная 339 пациентам, дала полную информацию о состоянии бронхов, установила степень воспаления слизистой у 337 пациентов, морфологическую характеристику - у 212, а благодаря исследованию бронхиального смыва и этиологию пневмонии - у 330. Дополнительно этиология пневмонии уточнена у 1 больного при диагностической торакотомии и у 6 - при трансторакальной биопсии.
В итоге проведенных исследований определены клинико-рентгеноэндоскопические признаки пневмонии в зависимости от вида возбудителя. Примененный комплекс исследований, включающий методы лучевого исследования, позволил выявить признаки пневмонии у 95,9% (325) больных, а включение бронхоскопии, трансторакальной аспирационной биопсии и диагностической торакотомии повысило точность диагностики заболевания до 98,5% (334).
У 21 (5,4%) пациента с пневмонией с вовлечением в воспалительный процесс интерстициальной ткани с помощью КТВР, дополнительно к основным признакам пневмонии выявлены признаки осложнения заболевания в виде облитерирующего бронхиолита, который характерен и для других заболеваний легких - облитерирующего бронхиолита из группы болезней малых дыхательных путей, интерстициальных идиопатических пневмоний, заболеваний из группы диффузных процессов. Однако эти заболевания проявляются диффузным поражением легких, что не отмечено нами у обследуемых больных неспецифической внебольничной пневмонией. При облитерирующем бронхиолите из группы болезней малых дыхательных путей поражаются только терминальные бронхи, без вовлечения в процесс респираторных отделов. Рентгенологическая картина характеризуется повышением прозрачности легочных полей, отсутствием интерстициального фиброза. У больных же неспецифической пневмонией вовлекаются в воспалительный процесс респираторные отделы.
Полученные результаты исследований 339 больных с уточненным возбудителем в дальнейшем явились отправной точкой при анализе данных клинико-рентгено-эндоскопического исследования у 416 больных с неидентифицированным возбудителем, что позволило высказаться в пользу того или иного возбудителя пневмонии и повлиять на проведение лечения. При этом проводимое лечение оказалось адекватным, что доказывало правильность предполагавшегося диагноза.
Таким образом, полученные данные при обследовании 755 больных внебольничной пневмонией с применением методик лучевого (755 чел.) и эндоскопического (555 чел.) исследований позволили провести более точную диагностику пневмонии и оценить адекватность проводимого лечения.
Дифференциальная диагностика пневмонии при лучевых и эндоскопических методах исследований
У 205 больных диагностированы другие бронхолегочные процессы, которые имели сходную клинико-рентгенологическую картину с пневмонией: рак легкого - у 79 пациентов, туберкулез легких - у 87, доброкачественные процессы в бронхах - у 39. С использованием методов лучевого исследования и БС можно провести дифференциальную диагностику пневмонии.
Пневмония и рак легкого
Центральный рак легкого рентгенотомографически (РГ и КТ) имел особенность, отличающую его от пневмонии плевропневмонического типа, - просвет бронха изменен, он либо сужен, либо его стенки утолщены, либо выявляется симптом лампутации бронха, культи, что не характерно для пневмонии, при которой просвет бронха сохранен, стенки его обычно не изменены.
Для рака верхушечнозаднего сегментарного бронха верхней доли левого легкого характерно преимущественно перибронхиальное и периваскулярное распространение опухоли с малой выраженностью нарушения бронхиальной проходимости.
Для полисегментарной плевропневмонии характерна альвеолярная инфильтрация с поражением наружных отделов легкого, при этом просвет бронха не изменен.
Рак бронхов верхушечного и заднего сегментов верхней доли правого легкого, базальных сегментов нижних долей обоих легких проявился преимущественно картиной сегментарного ателектаза с лампутацией, либо культей, либо сужением просвета сегментарного бронха.
Для рака бронха переднего сегмента верхней доли и бронха верхушечного сегмента нижней доли характерно наличие узла опухоли, преимущественно экзобронхиальным ростом, и нарушение вентиляции сегмента в виде гиповентиляции либо ателектаза, на томограммах - обтурация сегментарного бронха. При КТВР у 1 больного выявлено изменение стенки бронха 6-го сегмента справа в виде уплотнения, у 4 больных визуализировался переход опухоли одного из базальных сегментарных бронхов на нижнедолевой бронх.
При пневмонии в объеме сегмента отсутствовало дополнительное образование в корне пораженного легкого, просвет сегментарного бронха на фоне пневмонического инфильтрата сохранен и не изменен.
Во время бронхоскопии при центральном раке легкого обнаружены как прямые признаки: бугристая опухоль в просвете бронха либо бронхиально-перибронхиальные изменения - концентрическое сужение просвета бронха, так и косвенные, включающие анатомические и функциональные изменения: симптом мертвого устья бронха. В 3 наблюдениях визуально эндоскопическая картина расценена как деформирующий бронхит, просветы базальных бронхов нижних долей легких (наружнобазального, заднебазального сегментов справа и переднебазального слева) сужены, деформированы, контуры бронхиальных колец сглажены. Однако были взяты бронхиальный смыв и биопсия, благодаря чему удалось установить рак легкого у 2 больных. У 1 больного диагноз верифицирован при оперативном вмешательстве.
Эндоскопически при плевропневмонии просвет бронха свободен, слизистая оболочка бронха гиперемирована, отечна, секрет слизистый, жидкий, в умеренном количестве.
Периферический распадающийся рак легкого имел следующие рентгенологические признаки: бугристость наружных контуров образования, местами лучистого характера, неровность внутреннего контура полости, различная толщина стенок полости по периметру, обрыв бронха в толще стенки полости.
При абсцедирующей пневмонии у сформированной полости наружный контур нечеткий за счет воспалительной инфильтрации. Полость абсцесса имела неправильную форму с равномерными по толщине стенками и ровным внутренним контуром; просвет бронха входил в полость.
При бронхиолоальвеолярном раке легкого выявлена диспропорция между анатомическими изменениями в легких и скудными клиническими данными.
Общими симптомами при рентгенотомографическом исследовании (РГ и КТ) для воспалительного инфильтрата и бронхиолоальвеолярного рака были следующие: наличие инфильтрата гомогенной структуры, неизмененные просветы бронхов, нечеткость наружных контуров инфильтрата.
Однако при пневмонии затенение в пределах нескольких сегментов, доли имеет разную структуру (плотность), что не отмечено нами при бронхиолоальвеолярном раке.
При бронхоскопии слизистая оболочка при раке не изменена, в просвете слизистый пенистый секрет, для пневмонии характерен бронхит с секретом слизистого, серозно-гнойного характера, в умеренном либо большом количестве.
На основании результатов комплексного применения лучевых методик исследования диагноз рака легкого установлен в 96,4% (76), при включении бронхоскопии с различными видами биопсий - в 98,7% (78).
Пневмония и доброкачественные опухоли бронхов
Доброкачественные опухоли бронхов выявлены у 12 больных: эпителиальная доброкачественная опухоль - у 9, невринома - у 1 пациента, гамартахондрома - у 1 и сосудистая опухоль - у 1. При лучевом исследовании обнаружены: признаки нарушения вентиляции участка легкого, вентилируемого пораженным бронхом опухолью; опухоль в просвете бронха; культя бронха с четким и ровным контуром. Бронхи, расположенные дистальнее опухоли, во всех случаях изменены - сближены, деформированы, неравномерно расширены, участки расширений просветов чередуются с участками сужений. В диагностике доброкачественной опухоли бронха большое значение имела БС с биопсией, установившая гистологическое строения опухоли.
Таким образом, комплексные рентгенотомографическое, включающее РГ и КТ, и эндоскопическое исследования, проведенные больным с доброкачественными опухолями бронхов, позволило получить объективные сведения о локализации опухоли, изменениях в бронхах и легочной паренхиме в 99%.
Пневмония и инородные тела бронхов
У 27 (69,2%) пациентов, поступивших в больницу с диагнозом первичная пневмония, при обследовании обнаружены инородные тела бронхов. При рентгенотомографическом исследовании у 12 (44,4%) пациентов визуализировались рентгеноконтрастные инородные тела в бронхах на фоне корня легкого, которые на предыдущих этапах обследования ошибочно расценивались как петрифицированные бронхопульмональные лимфатические узлы. Преимуществом лучевого исследования перед БС явилась возможность определить состояние бронхиального дерева ниже расположения инородного тела. Однако БС отдано предпочтение в верификации диагноза, возможности извлечения инородного тела из бронха, с последующим проведением санационной бронхоскопии, выполненной 26 больным. Один больной с инородным телом нижнезонального бронха нижней доли левого легкого оперирован - удалена нижняя зона легкого с инородным телом.
Неспецифическая пневмония и туберкулез легких
Дифференциальная диагностика неспецифической пневмонии с туберкулезом легких у 87 больных строилась на основании оценки анамнестических данных, особенностей клинической картины заболевания, на микробиологических, лучевых и инструментальных методах исследований. Клинически преобладали симптомы: подострое начало, субфебрильная температура, кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость.
Бронхопневмонию пришлось дифференцировать с очаговым туберкулезом легких (21чел.). При рентгенотомографическом исследовании при бронхопневмонии преобладало поражение средних и нижних отделов легких, выраженной положительной динамикой в виде рассасывания их в процессе лечения за короткий промежуток времени, очаговые тени специфического характера выявлены в верхних и средних отделах.
Клебсиеллезную пневмонию дифференцировали с казеозной пневмонией при наличии схожести клинико-лабораторных данных у 16 больных. Отличительным рентгенологическим признаком для клебсиеллезной пневмонии было значительное увеличение в размерах пораженного участка легкого, наличие огромных размеров полостей распада - до 12-15 см.
Для казеозной пневмонии характерны единичные или множественные полости распада на фоне обширного инфильтрата высокой плотности, наличие очагов отсева в различные участки легких.
Ряд признаков позволил отличить плевропневмонию от туберкулезного лобита у больных (29 чел.). Рентгенологически для плевропневмонии не характерна деструкция легочной паренхимы, при специфическом лобите на фоне теней определялись одиночные либо множественные полости распада, очаги бронхогенной диссеминации.
Стафилококковую пневмонию у больных дифференцировали с кавернозным туберкулезом легких (18 чел.). Рентгенологически при пневмонии обнаруживались одиночные или множественные, часто округлой формы полости распада и реактивные изменения со стороны плевры. Такая рентгенологическая картина в отличие от инфильтративного туберкулеза была весьма изменчива в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.
При кавернозном туберкулезе легких рентгенологически определялись полости распада с ландкартообразным внутренним контуром и наличием очагов отсева в другие участки легких. Томографическое исследование с включением РКТ в предложенном алгоритме существенно повысило диагностику туберкулеза до 91,9%.
При БС, проведенной 9 пациентам, слизистая оболочка бронхов на стороне поражения была тусклая, умеренно гиперемирована, лишена сосудистого рисунка; секрет слизисто-гнойный, в небольшом количестве (верификация - катетер-биопсия).
В дифференциальной диагностике пневмонии с различными бронхолегочными процессами наибольшую диагностическую эффективность обеспечивало комплексное исследование, включающее РГ, РКТ и БС со щипковой и браш-биопсией.
Таким образом, сочетанное применение методов лучевого и эндоскопического исследований является эффективным диагностическим комплексом, способствующим дифференциальной диагностике пневмонии.
Алгоритм диагностики
На основании проведенных исследований была разработана рациональная программа - алгоритм комплексной диагностики пневмонии (рис.1).
На первом этапе решается вопрос возможности РГ в выявлении вероятного патологического процесса в легких. Чувствительность метода составила 82,6%, специфичность - 74,9%. При отсутствии патологического процесса на рентгенограмме, но имеющейся клинике легочного заболевания следует использовать РКТ. В этом случае чувствительность составляет 95,9%, специфичность - 88,1%.
На втором этапе применяется РКТ с использованием методики высокой разрешающейся компьютерной томографии для уточнения макроструктуры патологического образования, изучение патологических изменений бронхов и плевры.
В оценке плевральных листков дополнительно проводится УЗИ и в комплексе с РКТ точность составляет 98,9%.
На следующем этапе применяется БС для оценки состояния слизистой бронхов с последующим применением различных видов биопсий. Метод повышает точность диагностики заболеваний легких - рака легких, доброкачественных образований бронхов и туберкулеза легких до 98,7%.
Разработанный алгоритм с использованием лучевых и эндоскопических методик исследований в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии дает возможность врачу лучевой диагностики в каждом конкретном случае правильно выбрать наиболее оптимальный набор методов, необходимый для постановки диагноза.
Нами предусмотрено внедрение разработанной программы лучевого исследования и БС в существующую сеть лечебно-профилактических учреждений.
Лучевые и эндоскопические методики исследований
в оценке исходов пневмонии
Проведен анализ исходов при разрешившейся пневмонии у 700 больных по данным лучевого исследования (табл.7).
В 72,2% (527) наблюдений при лучевом исследовании выявлены остаточные изменения в легких. В обнаружении кист, бронхоэктазов, хронического абсцесса оказалась эффективной РКТ. На РКТ дополнительно к данным РГ выявлены изменения в 70,2% (41) наблюдений, КТВР, примененная больным с бронхоэктазами (10чел.), заменила бронхографию. УЗИ дополнительно к рентгенологическому исследованию позволило обнаружить уплотнения плевральных листков в 39,6% (109).
Таблица 7
Исход при разрешившейся пневмонии у больных по данным методик лучевого исследования (n=700)
| Исход пневмоний | Количество больных | |
абс. ч. | % | |
Полное обратное развитие, нормализация структуры легкого | 339 | 48,2 |
Пневмофиброз | 283 | 40,4 |
Цирроз | 16 | 2,3 |
Карнификация | 5 | 0,7 |
Кисты | 41 | 5,8 |
Бронхоэктазы | 10 | 1,4 |
Хронический абсцесс | 8 | 1,1 |
Уплотнение плевры: - спайки, облитерация синусов - костальные наслоения - фиброторакс | 279 209 6 4 | 39,6 30 0,9 0,6 |
Определена роль рентгеноэндоскопического исследования в оценке эффекта санационной бронхоскопии в лечении больных пневмонией. В зависимости от изменений воспалительного характера в легких и бронхиальном дереве по показаниям применены различные методы санационных БС на фоне внутримышечного введения антибиотика. При воспалительной инфильтрации паренхимы легкого без деструкции 132 пациентам проведены санационные БС с 500 мл флуимуцилла. 20 больным пневмонией, осложненной деструкцией, проведены санационные БС с лимфотропным введением 2,5 г роцефина, 59 пациентам - санационные БС с 500 мл флуимуцилла и лимфотропным введением 0,006 г полиоксидония.
Дана оценка исхода пневмонии при лучевом и эндоскопическом исследованиях у 120 больных абсцедирующей пневмонией в зависимости от проводимого вида лечения: 59 больным проведена санационная БС, 61 больному - базовая антибактериальная терапия (табл.8).
Таблица 8
Исход абсцедирующей пневмонии при лучевом исследовании от
проводимого вида лечения (n=120)
Осложнения в исходе абсцедирующей пневмонии | Санационная бронхоскопия | Базовая антибактериальная терапия | ||
| абс. ч. | % | абс. ч. | % | |
Пневмофиброз | 51 | 86,4 | 19 | 31,1 |
Карнификация легкого | - | - | 5 | 8,2 |
ожные кисты | 6 | 10,2 | 19 | 31,1 |
Бронхоэктазы | - | - | 10 | 16,4 |
Хронический абсцесс | 2 | 3,4 | 8 | 13,1 |
Всего | 59 | 100 | 61 | 100 |
После лечения 191 больного с применением санационных БС на фоне базовой антибактериальной терапии проведено сопоставление методик лучевого и эндоскопического исследований. Дана оценка состояния паренхимы легких у больных пневмонией после проведения санационных БС. При этом чувствительность РГ составила 73,8%, РКТ - 94,8%. При РКТ получена дополнительная информация - уточнение состояния стенок бронхов, выявлены рубцовые изменения на месте бывшего распада в инфильтрате легкого размером менее 1,5 см; поствоспалительные кисты размерами менее 3 см, участки ограниченного пневмосклероза размерами до 2 см.
Эндоскопически по окончании курсов санационных БС отмечена положительная динамика - уменьшение либо исчезновение гиперемии и отека слизистой оболочки бронхов, уменьшение количества секрета слизистого характера, переход бронхита ΙΙ степени интенсивности воспаления слизистой в бронхит Ι степени интенсивности воспаления слизистой и ΙΙΙ степени интенсивности воспаления слизистой во ΙΙ степень интенсивности воспаления слизистой. У 55 больных после проведения курса лечения методом лимфотропного введения полиоксидония наблюдалась нормализация показателей иммуноглобулинов (G, М, А), которые определяли методом радиальной иммунодиффузии, сниженные до проводимого лечения.
На основании изучения клинической, рентгенологической и эндоскопической картин у больных пневмонией установлено, что санационные БС, проводимые на фоне традиционной терапии оказались эффективны у 94,8% пациентов и позволили сократить сроки лечения больных на 9±1,3 дней.
ВЫВОДЫ
1. Разработан диагностический алгоритм с использованием высокоинформативных методик лучевого и бронхологического исследований в ранней и дифференциальной диагностике пневмонии.
2. Методики лучевого исследования, включающие рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию и ультразвуковое исследование эффективны в диагностике пневмонии в 95,9%.
3. Разработанный диагностический алгоритм, включающий современные лучевые и эндоскопические методы исследования с применением различных видов биопсии, дает возможность диагностировать пневмонию с точностью до 98,4%.
4. Проведенное комплексное исследование позволило выявить ранние признаки клебсиеллезной пневмонии, к которым относятся плевропневмоническая инфильтрация, симптом воздушной бронхографии и большое количество гнойного секрета с запахом, выявленное во время бронхоскопии.
5. На основании комплексного лучевого исследования установлено, что ранним признаком легионеллезной пневмонии являются инфильтраты, имеющие преимущественно форму дисковидных ателектазов.
6. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее точным методом в выявлении ранних признаков бронхопневмонии, клебсиеллезной пневмонии, микоплазменной, хламидийной и вирусно-бактериальной пневмоний.
7. На основании проведенного комплексного рентгено-эндоскопического и морфологического исследований биопсийного материала установлено, что из 960 больных, поступивших с диагнозом пневмония, рак легкого диагностирован у 79 (8,2%) пациентов, туберкулез легких - у 87 (9,1%), доброкачественные опухоли бронхов - у 12 (1,3%), инородные тела бронхов - у 27 (2,8%) больных.
8. На основании изучения клинической, рентгенологической и эндоскопической картин у больных пневмонией установлено, что санационные бронхоскопии, проводимые на фоне традиционной терапии, оказались эффективны у 94,8% пациентов и позволили сократить сроки лечения больных на 9±1,3 дней.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Одним из важных методов исследования для ранней и своевременной диагностики пневмонии необходимо проводить комплексное лучевое обследование, включающее обзорную рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию и ультразвуковое исследование.
2. В процессе дифференциальной диагностики пневмонии с другими бронхолегочными процессами и лечения больных пневмонией следует проводить эндоскопические методы исследования.
3. Для решения диагностических задач в раннем, своевременном выявлении пневмонии и дифференциальной диагностике ее с другими заболеваниями легких необходимо оснащение лечебных учреждений современной аппаратурой, позволяющей повсеместно использовать высокоинформативные методы визуализации - рентгеновскую компьютерную томографию и ультразвуковое исследование.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Случай осумкованной плевры, имитирующей кисту легкого /
Г.Г. Федченко // Вестн. рентгенол. и радиол. -1977.- № 4.- С. 83.
2. К рентгенодиагностике бронхолитиаза / Л.Д. Ковалева, Г.Г. Федченко // Вестн. рентгенол. и радиол. -1980. - № 1.- С. 79.
3. Ранние рентгенологические симптомы центрального рака легкого / Г.Г. Федченко // ХΙ Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов: Тез. докл. - Таллинн, 1984. - С. 335-336.
4. Рентгенодиагностика центрального рака легкого / Л.А. Гуревич, Г.Г. Федченко // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1984. - № 5. - С. 17-21.
5. Рентгенологическое исследование при сегментарном раке легкого: Пособие для врачей / Л.А. Гуревич, Г.Г. Федченко. - М., 1986. - 11 с.
6. Дифференциальная диагностика деформирующего бронхита и перибронхиальной формы центрального рака легкого / Н.Е.Чернеховская, Г.Г. Федченко // Вестн. рентгенол. и радиол. -1990. - № 4. - С. 48-52.
7. К диагностике аспергиллеза легких / Г.Г. Федченко, Г.В. Никифорова // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1990. - № 4. - С. 83-84.
8. Случай диссеминированного поражения легкого при трихомонозе / Г.Г. Федченко, В.А. Чеберяк // Вестн. рентгенол. и радиол. -1990. - № 4. - С. 84-86.
9. Значение рентгенологического исследования в современном распознавании пневмоний на фоне хронического бронхита / Г.Г. Федченко, П.А. Спасская, О.П. Орлова // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1995. - № 5.
10. Комплексная диагностика и лечение больных деформирующим бронхитом / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, Н.Ю. Выренкова // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1995. - № 5 - С. 23 -25.
11. Возможности рентгенодиагностики заболеваний средней доли / Г.Г. Федченко, О.П. Орлова, А.И. Мазунин // Актуальные вопросы хирургической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б.С. Розанова: Тез. докл. в сб. науч. раб.- М., 1996.
12. Дифференциальная диагностика абсцесса легкого и полостной формы рака / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.О.Иванова, Д.П. Черепянцев // Моск. мед. журн. - 1999. - № 5. - С. 14-15.
13. Дифференциальная диагностика полостных образований легких: Пособие для врачей / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, Д.П. Черепянцев, В.Г. Андреев, В.О. Иванова.- М.: РМАПО, 1999.- 27 с.
14. Синдром средней доли: Пособие для врачей / Н.Е.Чернеховская, Г.Г. Федченко, Д.П. Черепянцев, В.Г. Андреев, В.О. Иванова.- М.: РМАПО, 1999.- 24 с.
15. Интрабронхиальная лимфотропная терапия абсцедирующей пневмонии / Н.Е. Чернеховская, И.В. Ярема, В.И. Вторенко, В.К. Шишло, В.Г. Андреев, Д.П. Черепянцев, Г.Г. Федченко // Пульмонология. - 2000. - № 3. - С. 41-43.
16. Клинические формы туберкулеза органов дыхания / Г.Г. Федченко // Туберкулез на рубеже веков / Под ред. Н.Е.Чернеховской, А.С. Свистуновой, Б.Д. Свистунова. - М., 2000. - С. 105-151.
17. Местное лечение абсцессов легких через бронхоскоп / Н.Е. Чернеховская, В.О. Иванова, Н.Н. Булатов, Г.Г. Федченко // Науч. - практ. конф.: Организация лечебного процесса в многопрофильной клинической больнице. - М., 2000 - С. 152-153.
18. Основные принципы диагностики туберкулеза / Г.Г. Федченко, О.Ф. Бакунина // Туберкулез на рубеже веков / Под ред. Н.Е. Чернеховской, А.С. Свистуновой, Б.Д. Свистунова - М., 2000. - С.87-90.
19. Значение Полиоксидония в комплексном лечении больных абсцедирующей пневмонией. Механизм действия и клиническое применение отечественного иммуномодулятора Полиоксидония (в помощь практическому врачу) / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.Г. Андреев, В.К. Шишло, Е.В. Плотникова, Н.В. Савченко // Государственный научный центр - Институт иммунологии МЗ РФ ОО л ИММАФАРМ. - М., 2001. - С. 61-62.
20. Рентгено-эндоскопическая диагностика пневмоний / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.Г. Андреев // Рос. Науч. форум: Стандартизация в лучевой диагностике; Тез. докл. Радиология - 2001.- М., 2001.- С.208.
21. Рентгено-эндоскопическое исследование в диагностике пневмонии у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, И.Б. Раннев, В.Г. Андреев // Успехи теоретической и клинической медицины: Матер. науч. исслед. Вып. 4.- РМАПО Росздрава.- М., 2001. - С.80-81.
22. Содержание серотонина в эндокринных клетках слизистой оболочки бронхов и желудка при хронических обструктивных заболевания легких / Н.А. Ефименко, Н.Е. Чернеховская, Е.В. Галаева, В.Г. Андреев, Г.Г. Федченко, В.К. Шишло, В.А. Пузина, Д.Ф. Бирагова // Воен. мед. журн. - 2001. - Т. СССХ 11, № 3. - С. 26- 28.
23. Эффективность полиоксидония в комплексной терапии больных абсцедирующей пневмонией / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.Г. Андреев, А.В. Некрасов, Н.Г. Пучкова, А.С. Сараф // Рос. науч. форум: Стандартизация в лучевой диагностике; Тез. докл. Радиология - 2001. - М., 2001. - С. 208.
24. Интратрахеальная лимфотропная терапия пневмоний с применением полиоксидония / Н.Е. Чернеховская, В.К. Шишло, В.Г. Андреев, Г.Г. Федченко, И.Б. Раннев, А.В. Некрасов, Н.Г. Пучкова, А.С. Сараф // ΙХ Рос. нац. конгр.: Человек и лекарство. - М., 2002. - С. 365.
25. Лучевая и эндоскопическая диагностика пневмоний / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, И.Б. Раннев // Вестн. рентгенол. и радиол. - 2002. - № 1. - С. 21-26.
26. Лучевые методы в диагностике пневмоний / Г.Г. Федченко // Пневмония / Под ред. А.С. Чучалина, Н.Е. Чернеховской, А.И. Синопальникова. - М.: Экономика и информатика, 2002. - С. 182-198.
27. Рентгенодиагностика внебольничных пневмоний / Г.Г. Федченко // CONSILIUM MEDICUM. - М., 2002.- Экстра-выпуск.- С. 9.
28. Рентгеноэндоскопическое исследование в диагностике и лечении пневмоний у больных хроническим обструктивным бронхитом / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, В.А. Андреев, И.Б. Раннев // Пульмонология. - 2002. - № 3. - С. 64-67.
29. Лучевая и эндоскопическая семиотика рака легкого / Г.Г. Федченко, Н.Е. Чернеховская, О.Р. Салпагарова, В.Г. Андреев // Пульмонология. - 2004. - № 6. - С. 49-53.
30. Рентгеноэндоскопическое исследование в диагностике и лечении больных с полостными образованиями легких / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.А. Андреев, В.О. Иванова // Пульмонология. - 2004.- № 6. - С. 44-48.
31. Рентгеноэндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания: Учебное пособие для врачей / Н.Е. Чернеховская, Г.Г. Федченко, В.А. Андреев, А.В. Поваляев - М.: МЕДпресс - информ, 2007. - 240 с.
32. Современная лучевая и эндоскопическая диагностика полостных образований легких / Г.Г. Федченко, Н.Е.Чернеховская, Д.Э.Жуковская // Матер. науч. исслед. РМАПО Росздрава: Успехи теоретической и клинической медицины. - 2007.
и с т в ы п у с к н ы х д а н н ы х
а в т о р е ф е р а т а
ФЕДЧЕНКО
Галина Герасимовна
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
А в т о р е ф е р а т
Диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Подписано в печать Формат 60х90/16. Бумага офсетная
1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак.
И З Д А Т Е Л Ь С Т В О
МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА
ицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809
Код издательства 5Х7(03)
Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета
ицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-305
119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект,6; Издательство МГГУ;
тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине