Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии  

На правах рукописи

КЧИБЕКОВ ЭЛДАР АБДУРАГИМОВИЧ

Комплексная диагностика и

прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости

14.01.17 Ц хирургия

03.01.04- биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Астрахань Ц 2011

Работа выполнена в государственном  образовательном

учреждении высшего профессионального образования

Астраханская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития

России

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук,  Зурнаджьянц 

профессор   Виктор Ардоваздович

доктор медицинских наук,  Никулина

профессор   Дина Максимовна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, Дибиров

профессор Магомед Дибирович

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, Терентьев

профессор Александр Александрович

доктор медицинских наук, Мустафин 

профессор Дамер Гибатович 

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития Росси

Защита состоится  л 2011 года  в  часов на заседании диссертационного совете Д.208.005.01. при ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России по адресу 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,121

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,121).

Автореферат разослан л________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета кандидат медицинских наук,

доцент  Заклякова Л.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия многие исследователи отмечают рост хирургических воспалительных заболеваний органов брюшной полости и частоты гнойных осложнений. (Белобородов В.В., 2001; Илюкевич Г.В., 2002; Гаин Ю. М.,  2005; Брискин Б.С.,  2007; Галимзянов Ф.В., 2008; Дибиров М.Д. и соавт, 2010).

Факторами, определяющими злободневность проблемы, являются широкая распространенность гнойно-септических заболеваний, среди которых перитонит занимает  до 25%. Ошибки в диагностике, несвоевременная госпитализация, неоправданно длительное консервативное лечение, поздние операции, тактические ошибки по ходу операции и в послеоперационном периоде, нарушения иммунной системы, связанные с действием факторов хирургического стресса, являются основными причинами развития гнойно-воспалительных осложнений, среди которых послеоперационный перитонит составляет - 52,4-63,8% от общего числа осложнений (Савельев В.С., 2004; Минаев С. В., 2004;  Фаллер А.П. и соавт,2009; Дибиров М.Д., 2010). Атипичность клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению релапаротомий у 17-48% больных и является главной причиной их неблагоприятного исхода (Будневский В.И. и соавт., 2005). Летальность при этом составляет 20,9-37,2% (Глабай В.П. и соавт., 2005; Голик А.Д. и соавт., 2005; Рычковский Г.Ф. и соавт., 2005).  При этом отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики осложнений и контроля лечения затрудняет выбор врачебной тактики (Дружинина Т.А., 2010).

Улучшение исходов после операций на органах брюшной полости многие авторы связывают с возможностью прогнозировать течение патологического процесса и выявлять гнойные осложнения на ранних стадиях их возникновения (Гостищев В.К. 2002; Зурнаджьянц В.А., Жидовинов А. А., 2008; Пацай Д.И., 2008; Дружинина Т.А. и соавт, 2010; Zimmerman, J. 2000). Существующие методы прогнозирования: система APACHE - II, индекс перитонита Маннгеймера (Панцырев Ю.М, 1993; Золотовская Н.Б., 2010; Дибиров М.Д., 2010; Knaus W.A.,1994; Demmel, N. , 1994) направлены в основном на определение вероятности летального исхода и не оценивают риск возникновения инфекционных осложнений

Для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и органной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играют белки острой фазы (БОФ), ассоциированные с воспалением  и отражающие разные стороны патологического процесса (Никулина Д.М., Трубников Г.А., 1996; Илюкевич Г.В., 2002; Кушалаков  A.M., 2004 Huang, H.H., 2005). К числу иммунохимических тестов, отражающих воспалительные и острофазовые реакции, относят определение С-реактивного белка (СРБ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), альфа2- макроглобулина (МГ), связанного с беременностью альфа2-гликопротеина (СБАГ)  в биологических жидкостях (Татаринов Ю.С., 1970; Назаров П. Г., 2001; Никулина Д.М., 2001; Илюкевич Г.В., 2002;  Пацай, Д.И., 2008.; Дружинина Т.А.; 2010; Torti, F.M, 2002.).

Поэтому разработка схем оценки состояния больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости на основе иммунохимического определения специально подобранного комплекса острофазовых белков является актуальной проблемой.

Цель исследования

Разработка эффективной диагностической концепции на основе комплексной оценки традиционных и новых клинико-лабораторных показателей острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости для прогнозирования гнойных осложнений, оптимизации тактики и контроля лечения больных.

Задачи исследования

1. Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2-гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2-макроглобулина (МГ) в сыворотке крови больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике.
2. Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2 гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2 макроглобулина (МГ), в перитонеальной жидкости больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике. 
3. Определить мониторинговые колебания концентрации всех изученных БОФ в биологических жидкостях при каждой нозологической форме острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости в зависимости от степени выраженности воспаления.
4. Выделить из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров, наиболее информативные, необходимые для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости.
5. Сформировать группу наиболее информативных параметров, необходимых для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости, из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров. 
6. Разработать новые критерии диагностики степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов органов брюшной полости и прогнозирования гнойных осложнений с учетом полученных результатов определения уровня БОФ.
7. Рассчитать количественные интегральные показатели прогнозирования вероятности послеоперационных гнойных осложнений на основе многофакторного анализа общедоступных клинических и лабораторных тестов, включая иммунохимические.
8. Оценить степень выраженности воспалительных и деструктивных процессов в послеоперационном периоде, влияющей на дальнейшую тактику лечения, с помощью разработанной балльной системы диагностики.

Научная новизна

Предложен комплекс иммунохимических тестов для диагностики острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и прогнозирования осложнений.

Дана комплексная оценка изменения концентрации БОФ при остром холецистите, остром панкреатите, остром аппендиците, перфорации гастродуоденальных язв и их осложнениях.

Дана сравнительная оценка отдельно взятых показателей и традиционно применяемых прогностических шкал в оценке тяжести состояния больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Предложен новый способ (балльная оценка) диагностики - диагностический индекс, контроля лечения и прогнозирования - прогностический индекс, осложнений хирургической патологии органов брюшной полости.

На основании разработанной балльной оценки клинико-лабораторных и иммунохимических критериев определена тактика ведения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Получены результаты комплексного исследования пяти БОФ, позволяющие уточнить степень выраженности воспаления, деструкции пораженного органа и сформировать алгоритм диагностики, прогнозирования осложнений и контроля эффективности лечения данной патологии.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику, контроль лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости, своевременно предупредить гнойно-септические осложнения.

Предложен способ объективной оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимого лечения на основе клинико-лабораторных тестов.

На основе разработанных диагностических критериев предложены рекомендации по тактике ведения больных в послеоперационном периоде и выработаны показания к повторным оперативным вмешательствам.

Предложенный комплексный подход к использованию клинических и лабораторных диагностических и прогностических критериев значительно расширяет возможности раннего распознавания и своевременного лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости и гнойных осложнений.

Внедрение в практику разработанной программы диагностики и прогнозирования позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту

1. Определение исходных значений показателей БОФ у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет выявлять степень деструктивных изменений органов и прогнозировать вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
2. Исследование БОФ в сочетании с клиническими проявлениями интоксикации отражают активность гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и могут использоваться для мониторинга состояния больных в до - и послеоперационном периодах.
3. Использование иммунохимических методов, наряду с инструментальными, повышает точность диагностики гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и позволяет прогнозировать осложненное течение заболевания.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную работу ЛПУ и применяется при обследовании и лечении больных в отделениях хирургии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ ГКБ №3, НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО РЖД г. Астрахани. Разработано и внедрено в практическую деятельность врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов, врачей - интернов и студентов методическое пособие УОсобенности клинического течения и диагностика острого калькулезного холециститаФ (Астрахань, 2010). В ходе работы над диссертацией получено 2 патента на изобретение, касающиеся усовершенствования диагностики воспаления и деструкции. Результаты исследования используются в учебном процессе на хирургических кафедрах.

Апробация работы 

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006), на Всеросийской научно-практической конференции с международным участием (Анапа, 2009); на Международной  научной  конференции Молодежь - медицине будущего (Одесса, 2009); на научно-практической конференции и школы-семинара для молодых учёных с международным участием (Астрахань, 2006, 2008, 2010); на ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей города и области (Астрахань, 2006, 2007, 2009, 2010); на межкафедральном заседании ГОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, 15 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных  ВАК РФ для диссертаций, получено два патента на изобретения: № 2395085 РФ, № 2407017, одно методическое пособие для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы Материалы и методы исследования, главы результатов Собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций,  иллюстрирована 38 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 198 отечественных и 115 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исходя из цели и задач, было обследовано 409 больных, оперированных на органах брюшной полости в хирургической клинике ГКБ №3 г. Астрахани за период с  2005 по 2010г, структура которых представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Нозология	Число больных	мужчины		женщины		умершие
		n	%	n	%	n	%
ПЯ	64	59	92	5	8	2	3
ОА	120	55	46	65	34
АИ	14	9	64	3	36
ОХ	82	25	31	57	69	4	5
ОП	28	16	57	12	43	3	10
АБП	18	13	72	5	28	1
П	83	43	51	40	49	7	8
Всего	409	215	57	189	43	17	4
Доноры	120

По возрасту, больные распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Диагноз	15-20 лет	21-30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет.	>60 лет
ПЯ	4	17	13	11	12	7
ОА	10	42	28	20	9	11
АИ		1	2	4	4	3
ОХ		4	11	13	21	33
ОП		1	7	9	4	7
АБП		1	3	4	4	6
П	2	6	17	24	11	23
Всего	16	72	81	85	65	90

В наших исследованиях больные острым аппендицитом были распределены соответственно классификации (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных острым аппендицитом

Форма аппендицита		n	%
Простой (катаральный)		12	9
Деструктивный	Флегмонозный	62	46
	Гангренозный	21	15
Осложненный	Перитонит	25	19
	Аппендикулярный инфильтрат	14	11
Итого:		134	100

Группа больных с острым панкреатитом разделена на три подгруппы, а больные с острым холециститом - на четыре подгруппы (табл. 4, 5).

Таблица 4

Распределение больных острым панкреатитом

Таблица 5

Распределение больных острым холецистито

Больные перитонитом были разделены на группы согласно распространенности  воспалительного процесса в брюшной полости  и характеру экссудата (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных перитонитом 

Форма перитонита		n	%
Отграниченный		38	22, 6
Неотграниченный	Местный	68	40,4
	Распространенный	62	27,3
Серозный		47	27,9
Фибринозный		65	38,6
Гнойный		56	33,3

При поступлении, больным проводили стандартные обследования, необходимые в хирургии: оценка анамнеза, физикальных данных, по показаниям рентгенография грудной и брюшной полостей, УЗИ, эндоскопия. Выполняли лабораторные обследования: общий анализ крови, мочи, определение гематокрита, диастазы мочи, билирубина, общего белка и белковых фракций, лейкоцитарной формулы.

Анализ клинических и лабораторных параметров производили до операции и после неё в сроки 1 - 3-и, 5- 7-е, 9- 13-е сутки, также перед повторной операцией и после неё в динамике.

Объектом лабораторного исследования явились образцы сыворотки крови, экссудата больных острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Кровь для приготовления сыворотки получали пункцией кубитальной вены. Экссудат собирали интраоперационно  и из дренажей брюшной полости после операции в 1,3,5,7 сутки и перед удалением дренажей. В качестве контрольных объектов использовали сыворотку крови здоровых людей (доноров).

ейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли  на основании данных гематологического анализатора по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941).

Для идентификации и количественного определения изучаемых белков использованы следующие иммунохимические методы:

метод иммунодиффузионного анализа (ИДА) в агаре по O.Ouchterlony (1958)  в модификации Н.И.Храмковой и Г.И.Абелева  Ч для полуколичественного определения дискриминантных уровней острофазовых белков СБАГ, МГ и СРБ в сыворотках и экссудатах (чувствительность метода 3-5 мкг/мл), а также для конструирования моноспецифических тест-систем на МГ и СБАГ;

метод иммуноферментного анализа (ИФА) по инструкциям фирм изготовителей с использованием коммерческих тест-систем (чувствительность метода 1-5 нг/мл) Ч для определения концентрации Ф и ЛФ (набора реагентов ЗАО Вектор-Бест г. Новосибирск).

Для определения СРБ, Ф и ЛФ использовали коммерческие реагенты, а для выявления МГ и СБАГ - самостоятельно смоделированные тест-системы.

Для статистической обработки и анализа полученных результатов исследования, а также построения графиков на полученных данных был использован лицензионный пакет прикладных программ статистического анализа Excel-98 (Microsoft), Statistica 6.0 (StatSoft. Inc.).

Для каждой выборки вычисляли средние величины (М), среднее квадратичное отклонение (), среднюю ошибки средней арифметической (m). Оценку нормальности распределений проводили с использованием коэффициентов асимметрии и эксцесса.

С целью определения значимости (достоверности) р различий сопоставляемых средних величин применялся критерий t Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ с вычислением критерия F Фишера. Разницу средних величин считали достоверной при р < 0,05.

Статистические взаимосвязи между показателями оценивались применением корреляционного, регрессионного анализа и методов многомерной статистики (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление СРБ, СБАГ, 2-МГ, ЛФ и Ф в сыворотке крови больных с острыми воспалительными заболеваниями

органов брюшной полости

Исследование содержания белков острой фазы в сыворотках крови больных с разной нозологией выявило следующие общие закономерности : все БОФ, изученные при острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, кроме 2-макроглобулина, выявляли повышенные концентрации по сравнению с контрольной группой доноров, каждый со своей динамикой и зависимостью от степени тяжести и характера острых воспалительных заболевания органов брюшной полости.

Кроме того, нами  рассматривался коэффициент Ф/ЛФ, как дополнительный критерий наличия гнойно-некротической деструкции тканей для адекватной оценки активности воспаления и с целью раннего выявления деструктивных процессов. Вычисляли их соотношение К по формуле Ф/ЛФ100: где Ф концентрация ферритина в сыворотке крови, нг/мл; ЛФ - концентрация лактоферрина сыворотке крови, нг/мл. При значениях К менее 10 определяют отсутствие деструкции, при значениях от 11 до 15 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в брюшной полости, при значениях от 16 до 20 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости,  значения более 20 свидетельствуют о неблагоприятный исходе заболевания. Применение способа позволяет повысить точность диагностики гнойно-некротической деструкции в органах и тканях, а также определить степень ее распространенности, что дает возможность провести своевременное лечение.

Как видно из табл.7, уровни СРБ в сыворотке крови у больных с ОА достоверно выше контрольных значений СРБ у доноров при поступлении, на 1-3 и 5-7 сутки после операции в 1-3 сутки наблюдения. В другие сроки наблюдения больных с ОА уровни СРБ близки к нормальным величинам.

Анализируя динамику СРБ в подгруппах, обращает на себя внимание отличающаяся от других подгрупп диаграмма ОГА и значительно менее высокий уровень СРБ на диаграмме в подгруппе ОФА.

При ОГА уровень сывороточного СРБ максимально высокий (в 30 раз) до операции при поступлении и сохраняется на достоверно высоком уровне в течение 7 первых дней, при ОФА пик СРБ смещен к 1-3 суткам после операции снижается в 2 раза к 5-7 суткам, а при ОКА средние значения СРБ от контроля достоверно не отличаются (табл.7). Обращают на себя внимание достоверно высокие (в 8-9 раз) по сравнению с нормой показатели СРБ у больных с АИ на 1-3 сутки от начала наблюдения и дальнейшее падение до нормы уровня СРБ в группе больных с АИ.

Как видно из табл.7 и рис.1, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА и АИ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (примерно в 3 раза). На 1-3 сутки и в последующие сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными/

При детальном анализе всех трех форм ОА обнаружена следующая картина: достоверные отличия от доноров до операции и в 1-3 сутки и 5-7 сутки после операции наблюдаются в подгруппе больных ОГА, только до операции - в подгруппе больных ОФА. В остальных подгруппах средние концентрации СБАГ на уровне контрольных цифр.

Что касается динамики изменений уровня СБАГ в группе ОА и ее подгруппах, то как видно из рис.1, имеются особенности снижения среднего уровня СБАГ в каждой из форм ОА. При ОГА после пика на 1-3 сутки и задержки на 5-7 сутки наблюдается крутой спуск до нормы к 9-13 дню после операции. При ОФА уровень СБАГ в 2,5 раз превышающий норму до операции сразу же после нее резко падает практически до контрольных донорских цифр. При ОКА уровень СБАГ на всем протяженеии исследования не отличается от нормы.

Таблица 7

Динамика  БОФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом и доноров

БОФ	Срок после операции	ОКА (n=12)	ОФА (n=62)	ОГА (n=21)	АИ (n=14)	Доноры (n=120)
СРБ (мг/л)	До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	3,91,09 4,71,29 3,60,86 Ц	8,21,09* 12,70,68* 6,40,43* 2,90,66	30,44,29* 27,66,14* 21,36,77* 3,61,29	Ц 11,63,11* 3,11,54 2,60,56	0,70,4
СБАГ (мг/л)	До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	1,80,42 1,90,63 1,70,78 Ц	4,51,76* 2,30,68 1,90,62 1,40,42	5,61,53* 5,91,75* 4,31,03* 1,60,58	Ц 2,20,91 1,80,83 1,60,72	1,80,31
МГ (мг/л)	До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	118533 120144 110427 Ц	93190 1245149 1223161 1150111	992135 1044139 1156162 1225176	Ц 1036167 90736 104067,7	103367
Ф (нг/мл)	До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	10616,5 6620,3 6118,3 Ц	26426,6* 25023,1* 20128,9* 19222,9	29631,5* 23537,7* 15610,5* 10312,8	Ц 19552,1 20293,6 17042,7	11520,5
Ф (нг/мл)	До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	87075 1210256 1060203 Ц	2770302* 3110105* 3650183* 164062*	1960148* 2800512* 2940413* 1360213	Ц 4200420* 1990285* 1670195*	105055
Ф/ЛФ	До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	10 5 5 -	9 8 5 10	15 8 10 10	- 4 10 10	10

  Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров

Рис. 1. Динамика изменения уровня СРБ  и СБАГ в сыворотке крови больных острым аппендицитом

В связи с близкими к нормальным цифрам (103367 мг/л) значениями в подгруппах больных с ОГА, ОФА и ОКА диаграммы динамики МГ не несут какой-либо полезной информации. Имеется несущественная тенденция к подъему до контрольных цифр в подгруппе больных ОГА, резкий подъем до нормы и плато в подгруппе больных ОФА и плато слегка превышающее контрольные значения у больных ОКА.

Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции, нормализуясь к 9-13 дню. Аналогичная картина в подгруппе больных с ОГА, а в подгруппе больных с ОФА повышенные уровни Ф статистически значимы во все сроки наблюдения. Слегка повышенные уровни Ф, наблюдаемые у больных с АИ, также как и пониженные уровни Ф в подгруппе ОКА.

Как видно из таб.7, максимальные уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА наблюдаются только до операции (примерно в 2,5 раза в подгруппе ОГА).

При ОГА после пика до операции наблюдается быстрое и равномерное снижение концентрации Ф до нормы к 9-13 дню. При ОФА, стартуя с более низкого уровня Ф до операции, мы наблюдали более пологий график снижения уровня Ф, который даже к 9-13 дню не возвращался к норме.

Рис. 2. Динамика изменения уровня Ф и ЛФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом

Как следует из табл. 7 и рис.2, уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОА только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности  ОКА а АИ а ОФА аОГА. 

Изучение средних уровней ЛФ в сыворотках крови больных с ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных этой группы во все сроки наблюдения до и после операции. Также достоверно во все сроки наблюдения до и после операции повышенные уровни ЛФ встречаются в подгруппе ОФА, во все сроки наблюдения в группе больных АИ, до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции - в подгруппе ОГА. В подгруппе больных с ОКА колебания уровней ЛФ от контрольных значений статистически существенно не отличались.

Особенно следует обратить внимание на аномально высокую продукцию ЛФ в крови у больных с АИ (4200420 нг/мл) при поступлении.  Коэффициент Ф/ЛФ равен 4, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе с вовлечением в инфильтрат соседних органов, но отсутствует деструкция.

Таким образом, концентрация в крови больного Ф и ЛФ могут служить маркерами абсцедирования АИ и индикатором перевода больного на оперативную тактику лечения.

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных с ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8), можно заметить, что на всем протяжении наблюдения высокодостоверные различия с контрольной группой доноров сохраняются при отечной форме панкреатита и у тяжелых больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом (РИП), а в группе больных с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) статистически значимые отличия от контроля нами выявлены не во все сроки. Как для отечной формы ОП, так и для РСП, характерен очень высокий уровень (в 24 раза выше нормы) сывороточного СРБ при поступлении (соответственно, 24,96,60 и 27,510,74 мг/л) и тенденция к достаточно быстрому снижению концентраций СРБ в последующие сутки.

Средний уровень СРБ в крови больных с  РИП, измеренный при поступлении до операции и на 1-3 сутки после операции, был достоверно выше нормы (табл.8) всего лишь в 13 раз (14,05,74 и 12,54,62 мг/л соответственно). Однако, основная тенденция экспрессии в кровь СРБ у больных с РИП  резко отличалась от двух других подгрупп больных с ОП и РСП, начиная с 5-7 суток: наблюдалось повторное повышение средних концентраций СРБ до 18,96,51 на 5-7 сутки и 22,67,80 мг/л на 9-13 сутки после операции. Можно предположить, что повторный подъем средних значений СРБ при РИП связан с крайне неблагоприятным течением послеоперационного периода у таких больных и неблагоприятным исходом заболевания.

Таблица 8

Динамика БОФ в сыворотке крови доноров и больных  острым панкреатитом

БОФ	Срок после операции	Отечный панкреатит (n=10)	РСП (n=9)	РИП (n=9)	Доноры (n=120)
СРБ (мг/л)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	- 24,96,60* 17,25,71* 9,42,03*	27,510,74* 12,53,58* 9,23,53 5,51,50	14,05,74* 12,54,62* 18,96,51* 22,67,80*	0,70,4
СБАГ (мг/л)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	- 8,41,79* 5,01,36* 2,50,74	7,52,79 5,02,33 3,41,02 2,70,79	6,42,19 6,02,20 5,42,26 5,21,96	1,80,31
МГ (мг/л)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	- 785180 980216 1237206	618166* 836333 921116 1148260	483144* 615161* 783249 800210	103367
Ф (нг/мл)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	- 28558,0 20941,4 16340,8	47296,6* 35033,1* 20128,9* 19232,9	564124,3* 42473,1* 33198,9* 24262,9	11520,5
Ф (нг/мл)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	- 1430317* 1060146 830376	2770302* 3110335* 2650283* 1640162*	3390560* 2100465* 1780222* 1200367	105055
Ф/ЛФ	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	- 18 18 18	17 10 7 10	16 20 19 21	10

Примечание. *-достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров.

Нами обнаружено, что достоверно повышенные уровни СБАГ (табл.8) встречаются на 1-3 сутки и 5-7 сутки консервативного лечения отечной формы острого панкреатита. Причем, средние цифры у этих больных  превышали средние значения СБАГ в обеих подгруппах деструктивных форм панкреатита.

Для отечной формы панкреатита и РСП кривые снижения уровня СБАГ аналогичны таким же кривым для СРБ при ОП. При РИП изменения уровней СБАГ в динамике заболевания практически отсутствуют и держатся на недостоверно повышенных в 3-4 раза по сравнению с нормой уровнях.

Таким образом, анализируя динамику СБАГ во взаимосвязи со степенью тяжести острого панкреатита можно сделать следующие, кажущиеся противоречивыми, выводы: 1) чем легче степень тяжести панкреатита при поступлении, тем выше уровень СБАГ в крови, то есть при тяжелых формах ОП наблюдается угнетение биосинтеза СБАГ; 2) чем тяжелее форма ОП, тем медленнее идет восстановление уровня СБАГ до нормы.

Противоположные свойства относительно всех остальных БОФ проявляет МГ и при остром панкреатите (негативный БОФ). Также как у больных с другими изученными острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, при ОП уровень МГ, достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии. Причем, больные с ОП давали максимально низкие средние значения МГ среди всех больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (55,7% от нормы до операции и 74,1% на 1-3 сутки после операции по данным табл.8. Еще более низкие цифры средних значений МГ  обнаружены в крови у больных из подгруппы РИП при поступлении (46,8% от нормальных величин МГ). Все это может свидетельствовать об активном участии МГ в процессах ингибирования протеолитических ферментов при ОП.

Из этой же таблицы 8 видно, что достоверно пониженные уровни МГ до операции встречаются при обеих формах деструкивного панкреатита (618166 и 483144 мг/л), а на 1-3 день после операции - только у больных с РИП (615161 мг/л). Во все остальные сроки, а также во все сроки наблюдения у лечившихся консервативно больных с отечной формой острого панкреатита, различия средних величин МГ с контролем статистически недостоверны.

Вместе с тем, сравнивая динамику МГ в группах и подгруппах с ОП можно проследить однообразную тенденцию восстановления уровня МГ.

Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8, рис.3) на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности  ОП а РСП а РИП.

Рис. 3. Динамика изменения уровня МГ в сыворотке крови больных острым панкреатитом

Таким образом, при панкреатите низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие существенного повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе. Повторное снижение МГ является индикатором осложнений.

Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало, что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных обеих подгрупп деструктивного панкреатита до операции, на 1-3 сутки и на 5-7 сутки после операции. Имевшее место достоверное повышение уровня Ф у всех 18 больных деструктивными формами панкреатита на 9-13 сутки (табл.8), после разделения группы на подгруппы стало статистически недостоверным по сравнению с контролем в связи с небольшим числом наблюдений в подгруппах. При этом во всех трех подгруппах ОП уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции или в начале консервативного лечения, и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания. Однако в подгруппах больных средние уровни Ф в сыворотках крови больных ОП связаны со степенью тяжести процесса  и на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к повышению уровня Ф с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности  ОП а РСП а РИП.

Таким образом, чем тяжелее протекает ОП чем выраженнее процессы тканевой деструкции, тем более интенсивно протекает накопление в крови Ф в послеоперационные дни. Два противоположных процесса: постепенное истощение резервов Ф и уменьшение объема очага деструкции в процессе репаративной регенерации после операции приводит к снижению уровня этого белка в крови.Значительные различия по Ф при деструктивных формах панкреатита позволяет применить Ф, также как СБАГ, МГ и СРБ, в качестве прогностического индекса различных осложнений послеоперационного периода.  Кроме того, как было отмечено выше, маркер тканевой деструкции Ф может одновременно служить индикатором качества проведенного оперативного вмешательста.

Также как и Ф, ЛФ в объединенной группе больных деструктивным панкреатитом сохранялся на достоверно повышенном уровне вплоть до 9-13 суток после операции (табл.8). Разделение этой группы выявило разные тенденции по ЛФ в подгруппах. В подгруппах статистически значимое повышение сывороточного уровня ЛФ наблюдали у больных с РИП во все сроки, кроме 9-13 суток, а для РСП - во все сроки наблюдения .

При сравнении подгрупп РСП и РИП, особенностью экспрессии в кровь ЛФ у больных с деструктивными формами панкреатита явилось обнаружение при РСП специфической отсроченной динамики снижения уровня ЛФ, начиная с пика на 1-3 сутки после операции (табл.8).

Однако, на момент поступления до операции средние концентрации ЛФ выше при РИП, чем при РСП. Высокий коэффициент Ф/ЛФ при остром панкреатите свидетельствует о выраженном деструктивном процессе в поджелудочной железе.

Ранее нами установлено, что при катаральной форме острого холецистита уровень СРБ также достоверно выше нормы (доноры): 28,64,2 мг/л до операции и 20,43,9 мг/л в раннем послеоперационном периоде и быстро снижается до нормы к 9-13 суткам после операции. Похожие изменения при катаральной форме острого холецистита характерны для СБАГ (4,20,86 а 4,51,44 а 3,51,67 а норма) и других БОФ. Для деструктивных форм острого холецистита восстановления БОФ к 5-13 суткам после операции не наблюдается (табл.9). Быстрая нормализация этих цифр при катаральной форме не несет прогностической информации в отношении осложнений ОХ, не соответствует целям и задачам данного исследования, поэтому в таблицу 9 включены только деструктивные формы ОХ: флегмонозный (ФХ), гангренозный (ГХ) и осложненный (ОХ), требующие ургентного оперативного вмешательства.

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных деструктивными формами ОХ во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.9), можно заметить, что при ФХ и ГХ уровень сывороточного СРБ к 5-7 суткам снижается в 2-2,5 раза, а при осложненных формах ОХ, темп снижения остается вялым, отношение концентрации СРБ на 5-7 сутки после операции, к уровню СРБ до операции.

Как видно из таблицы 9, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (в 4 раза), на 1-3 сутки после операции (в 3 раза) и на 5-7 сутки после операции (в 2,5 раза). На 9-13 сутки, различия с группой доноров становятся статистически недостоверными, несмотря на то, что средние величины СБАГ в 1,8 раза выше нормы. При этом, необычно высокие концентрации СБАГ выявлены нами до операции в подгруппе больных с ФХ (8,11,50 мг/л).

Таблица 9

Динамика БОФ в сыворотке крови больных  острым холециститом и доноров

БОФ	Срок после операции	Флегмонозный (n=34)	Гангренозный (n=27)	Осложненный (n=21)	Доноры (n=120)
СРБ (мг/л)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	32,74,02* 21,65,89* 17,04,67* 12,63,86*	35,89,92* 26,78,94* 14,46,68* 9,74,55*	37,011,35* 30,210,40* 25,39,42* 16,04,44*	0,70,4
СБАГ (мг/л)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	8,11,50* 5,70,88* 4,50,96* 2,70,65	6,72,33* 5,31,49* 4,21,00* 3,61,40	6,92,41* 6,21,05* 4,71,04* 3,81,03	1,80,31
МГ (мг/л)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	1087127 92396 80193 83472	1150118 777267 872257 885284	561125* 670171 714244 735235	103367
Ф (нг/мл)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	445113,6* 34292,8* 317124,0 20251,6	587134,7* 376129,3 25777,1 14041,4	591138,4* 30891,6* 24580,2 21630,5	11520,5
Ф (нг/мл)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	45401217* 2550961 1920847 1330496	48301459* 23301453 1370524 920316	3550650* 2440606* 2300575* 1660630	105055
Ф/ЛФ	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	9 13 16 15	14 16 12 10	16 13 10 10	10

Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров

Уровни МГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно не отличаются от нормальных значений МГ ни в целом по группе, ни в подгруппах больных с ФХ и ГХ. Исключение составляет достоверно пониженный уровень МГ перед операцией (или релапаротомией) у больных с осложненным (перитонитом) течением ОХ (табл.9).

Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных деструктивными формами острого холецистита показало , что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных всех форм тяжести только до операции и на 1-3 сутки после операции. На 5-7 сутки и на 9-13 сутки, уровень сывороточного Ф статистически значимо от нормы не отличается ни в одной подгруппе больных деструктивными формами ОХ.

Как видно из таблицы 9, уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно выше нормальных значений Ф до операции: при ФХ в 4 раза, а при ГХ и осложненном течении ОХ более чем в 5 раз. На 1-3 сутки после операции: примерно в 3 раза при всех деструктивных формах ОХ. На 5-7 сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными, несмотря на то, что средние величины Ф в 2-2,5 раза выше нормы во всех трех деструктивных форм ОХ.

При этом во всех трех подгруппах деструктивного ОХ уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания.

Причем, уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОХ только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса  и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности  ФХ а ГХ а осложненный ОХ. После оперативного лечения эта тенденция у больных с деструктивными формами ОХ не прослеживается.

Анализируя динамику ЛФ в подгруппах обращает на себя внимание сходная диаграмма в подгруппах ФХ и ГХ и значительно более высокий уровень ЛФ в этих двух подгруппах, по сравнению с третьей.

Таким образом, при осложненных перитонитом формах ОХ уровень ЛФ в крови больных при поступлении оказывается ниже, чем при ФХ и ГХ (табл.9). После операции на 1-3 и 5-7 сутки при осложненных формах ОХ наблюдается плато из показателей ЛФ. Коэффициент Ф/ЛФ при  осложненном течении острого холецистита равен 16 , что свидетельствует о распространенном гнойно-деструктивном процессе в брюшной полости.

Группа больных с перитонитом была нами рапределена на три подгруппы в соответствии с величиной Маннгеймского перитонеального индекса (МПИ).

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.10), можно заметить, что при I степени тяжести перитонита (MPI менее 20 баллов) на всем протяжении наблюдения, уровень сывороточного СРБ в 1,5-2,5 раза ниже, чем средние цифры СРБ у всех больных с перитонитом (соответственно, 18,85,62 против 30,27,70 мг/л до операции, 13,94,24 против 24,56,90 на 1-3 сутки, 7,72,55 против 17,25,23 на 5-7 сутки и 5,81,21 против 10,23,84 на 9-13 сутки после операции).

При II и III степени тяжести перитонита уровни СРБ максимально высокие и до, и после операции, и их динамика практически не отличается в этих подгруппах (рис.4).

Следовательно, отсутствие различий по СРБ в группах, отличающихся прогнозом летального исхода, не позволяет использовать тест на этот белок как прогностический маркер летального исхода. Однако, значительные различия по СРБ при MPI менее 20 баллов (I степень) и MPI более 20 баллов (II и III степень тяжести) позволяет применить его в качестве прогностического и диагностического критерия различных осложнений послеоперационного периода.

Таблица 10

Динамика БОФ в сыворотке крови больных перитонитом и доноров

БОФ	Срок после операции	MPI(баллы)
		до 20 (I степень) (n=68)	21 - 30 (II степень) (n=72)	больше 30 (III степень) (n=28)	Доноры (n=120)
СРБ (мг/л)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	18,85,62* 13,94,24* 7,72,55* 5,81,21*	38,49,20* 32,28,89* 23,36,94* 13,74,47*	36,714,03* 30,410,09* 24,19,56* 12,05,04*	0,70,4
СБАГ (мг/л)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	7,72,68* 3,00,90 2,00,64 2,00,76	6,52,33* 3,91,05 4,41,24 3,30,56	7,83,10* 6,02,25* 5,30,94* 4,00,92	1,80,31
МГ (мг/л)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	776152 934194 1091240 976205	65582* 74763* 87875 93088	462125* 44398* 610143* 735233	103367
Ф (нг/мл)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	37648,2* 25427,3* 16924,0 16725,7	59174,4* 25651,6* 29573,2* 19132,5	606111,4* 556115,0* 35398,6* 22460,7	11520,5
Ф (нг/мл)	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	3670379* 1270233 1330169 1160148	3480439* 1720286* 2290172* 1660230*	2990765* 2500570* 1960324* 1740331*	105055
Ф/ЛФ	До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	10 20 12 14	17 14 12 11	20 22 19 12	10

  Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров

Рис. 4. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в сыворотке крови больных перитонитом

Анализируя средние уровни СБАГ в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл. 10), нами установлено, что в послеоперационном периоде также выявляются достоверно повышенные уровни СБАГ, но только в одной подгруппе - при III степени тяжести перитонита. При I степени тяжести перитонита (MPI менее 20 баллов) в послеоперационном периоде уровень сывороточного СБАГ нормализуется с 5-7 дня и в последующие дни наблюдения.

При II степени тяжести перитонита уровни СБАГ в послеоперационном периоде недостоверно выше нормы в 1,5-2,5 раза на всем протяжении наблюдения, и при III степени тяжести перитонита в послеоперационном периоде уровень сывороточного СБАГ превышают нормальные цифры СБАГ в 3 раза на 1-3 сутки и 5-7 сутки (р<0,05), оставаясь недостоверно повышенным в 2 раза до конца наблюдения (рис.4).

Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.10) выявляет четкие тенденции к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести перитонита. Однофакторный дисперсионный анализ подтверждает высокую степень достоверности этой зависимости (р=0,007895). При перитонитах II степени  концентрация МГ в крови достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии, оставаясь несущественно пониженной на 5-7 и 9-13 сутки.  При перитонитах III степени тяжести обнаруживаются максимально низкие сывороточные уровни МГ как до, так и после операции (р<0,01) на 1-3 и 5-7 сутки. При этом при III степени, в отличие от двух других подгрупп больных с меньшими баллами MPI отмечается слабая тенденция к восстановлению уровня сывороточного МГ.

Таким образом, при перитоните низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало (табл.10), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных всех трех степеней тяжести до операции и на 1-3 сутки после операции. На 5-7 сутки, уровень сывороточного Ф статистически значимо выше нормы при II и III степени тяжести перитонита и достоверно не отличается от нормы при I степени тяжести перитонита. Однако, в подгруппе больных с MPI 20-30 баллов на 1-3 сутки после лапаротомии наблюдается двухкратное снижение уровня Ф, а у больных с MPI более 30 баллов в эти же сроки уровень ферритина сохраняется на очень высоком уровне (табл.10).

Таким образом, чем тяжелее протекает перитонит, тем более интенсивно протекает биосинтез Ф в первые послеоперационные дни. Постепенное истощение резервов Ф к 9-13 суткам после операции при перитоните III степень тяжести приводит к падению его уровня в крови и высокой степени вероятности летального исхода. Значительные различия по Ф при MPI менее 20 баллов (I степень) и MPI более 20 баллов (II и III степень тяжести) позволяет применить Ф, также как и СРБ, в качестве прогностического и диагностического индекса различных осложнений послеоперационного периода.

Анализируя динамику ЛФ (табл.10) в подгруппах обращает на себя внимание тот факт, что чем легче степень тяжести перитонита, тем выше уровень ЛФ в крови до операции. После операции на 1-3, 5-7 и 9-13 сутки при первой степени тяжести перитонита наблюдается плато из показателей ЛФ, не отличающихся от нормы. При II степени тяжести перитонита мы обнаружили волновую динамику экспрессии в кровь ЛФ: на 5-7 сутки наблюдается повторный подъем уровня ЛФ в крови и повторное его снижение на 9-13 сутки.

Значения коэффициента Ф/ЛФ от 16 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости и II степени тяжести перитонита,  значения более 20 соответствуют III степени тяжести перитонита и свидетельствуют о неблагоприятный исходе  заболевания. Данное исследование показало, что повышение значения коэффициента Ф/ЛФ сопровождалось увеличением тяжести процесса и степени его распространенности

Таким образом, коэффициент Ф/ЛФ определяет степень гнойно-некротической деструкции в органах и распространенность патологического процесса при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, позволяющий повысить качество диагностики, на основании которой своевременно и адекватно клинической ситуации выбирать тактику лечения.

Выявление СРБ, СБАГ, 2-МГ, ЛФ и Ф в перитонеальном экссудате больных с острыми воспалительными

заболеваниями органов брюшной полости

Впервые установлено, что концентрации БОФ в экссудате достоверно выше, чем в сыворотке (табл.11). Нами обнаружено, что в среднем концентрации Ф в экссудате выше сывороточных в 2-3 раза, ЛФ - в 3-4 раза, СРБ - в 4-5 раза, а СБАГ - даже в 15-20 раз. Из 5 исследованных БОФ исключение составил только МГ, средние концентрации которого в перитонеальном экссудате достоверно в 2-4 раза ниже, чем в сыворотке (табл.11).

Таблица 11

Динамика БОФ в перитонеальном экссудате и сыворотке крови больных с перитонитом

БОФ	Срок после операции	Гнойный перитонит (ГП) (n=56)		Фибринозный перитонит (ФП) (n=65)		Серозный перитонит (СП) (n=47)
		экссудат	кровь	экссудат	кровь	экссудат	кровь
СРБ (мг/л)	1-е сутки 3-е сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	10727,4* 24890,2* 15564,3* 256,2	36,714,03 30,410,09 24,19,56 12,05,04	13814,3* 11217,5* 748,8* 164,3*	30,44,29 27,66,14 21,36,77 3,61,29	344,8* 291,50* Ц Ц	8,21,09 12,70,68 6,40,43 2,90,66
СБАГ (мг/л)	1-е сутки 3-е сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	14713,4* 10426,7* 7428,2* 493,7*	7,83,10 6,02,25 5,30,94 4,00,92	14117,3* 9513,4* 5714,6* 389,2*	5,61,53 5,91,75 4,31,03 1,60,58	998,9* 436,6* Ц Ц	4,51,76 2,30,68 1,90,62 1,40,42
МГ (мг/л)	1-е сутки 3-е сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	19040* 24069* 13028* 11021*	462125 44398 610143 735233	24015* 32029* 29030* 24027*	992135 1044139 1156162 1225176	31049* 36092* Ц Ц	93190 1245149 1223161 1150111
Ф (нг/мл)	1-е сутки 3-е сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	128870,2* 111930,5* 97149,5* 76651,6*	606111,4 556115,0 35398,6 22460,7	701179,2* 63533,6* 60550,5* 563121,9*	29631,5 23537,7 15610,5 10312,8	54879,5* 44118,9* Ц Ц	26426,6 25023,1 20128,9 19222,9
Ф (нг/мл)	1-е сутки 3-е сутки 5-7 сутки 9-13 сутки	12480510* 9040889* 6900547* 4040689*	2990765 2500570 1960324 1740331	103301113* 9420966* 7290632* 4360561*	1960148 2800512 2940413 1360213	10800570* 6120280* Ц Ц	2770302 3110105 3650183 164062

Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с сывороточным уровнем в аналогичной группе больных.

Таким образом, обнаружение более высоких цифр для четырех БОФ в перитонеальном экссудате создает предпосылку для разработки на основе этого диагностического биоматериала более простых, экономичных и высокочувствительных тестов для абдоминальной хирургии.

Максимально высокие уровни СРБ в экссудате, как абсолютные (табл.11), так и относительно сыворотки крови, наблюдаются у больных с разлитым гнойным перитонитом (ГП). Причем, если пик белка в сыворотке наблюдался непосредственно в день операции, то в отделяемом по дренажам экссудате, его уровень был в 3 раза выше этого пика, и содержание СРБ продолжало нарастать в экссудате с максимумом на 3 день (24890,2 мг/л или 816% от уровня СРБ в крови), сохраняясь в динамике на крайне высоком уровне и на 5-7 сутки (15564,3 мг/л или 643% от уровня СРБ в крови). К 9-13 суткам уровень СРБ в экссудате снижался в 10 раз по сравнению с максимумом 3-го послеоперационного дня. Динамику изменения абсолютных значений СРБ в перитонеальном экссудате наглядно демонстрирует рис.5.

Рис. 5. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в перитонеальном экссудате больных с перитонитами в зависимости

от характера экссудата

При фибринозном перитоните (ФП) в экссудате больных в течение всей первой недели нами также наблюдались высокие значения СРБ, каких никогда не встречалось в сыворотке крови больных. Максимум СРБ (13814,3 мг/л или 454% от уровня СРБ в крови) наблюдался в день операции и в дальнейшей динамике снижения СРБ в этой группе больных (рис.5) наблюдался полный параллелизм с падением сывороточного СРБ, что выражалось в стабильном отношении СРБэкс к СРБсыв.

Степень корреляции (r) между СРБэкс и СРБсыв при ГП равна +0,58, а при ФП равна +0,98.

Анализируя в перитониальных экссудатах содержание СБАГ (табл.11, рис. 5), нами выявлены настолько высокие средние уровни этого белка в экссудатах по сравнению с кровью, что их абсолютные значения даже превосходили уровни СРБ: при гнойном и фибринозном перитоните (ГП и ФП) в экссудатах взятых интраоперационно или по дренажам сразу же после операции. Степень корреляции (r) между СБАГэкс и СБАГсыв при ГП равна +0,99, а при ФП равна +0,81.

Кроме отмеченных ранее достоверно низких уровней МГэкс по сравнению с МГсыв, обращает на себя внимание четкая взаимосвязь средних уровней МГэкс с характером перитонеального экссудата: чем тяжелее перитонит, тем больше депрессия биосинтеза МГ (табл.11).

Рис. 6. Динамика изменения уровня МГ в перитонеальном экссудате больных с перитонитами в зависимости от

характера экссудата

Из этой же таблицы 11 видно, что, независимо от степени тяжести перитонита, на 3 сутки после лапаротомии наблюдается относительный подъем средних уровней МГ, который при тяжелых формах перитонита (ГП и ФП) сменяется на 5-7 и 9-13 сутки дальнейшей прогрессивной депрессией экспрессии МГ в экссудат. Эта закономерность совершенно противоположна тенденции, наблюдаемой в сыворотке крови этих же больных, когда либо наблюдается плавное восстановление уровня МГсыв при ФП (степень корреляции (r) между МГэкс и МГсыв при ГП равна -0,93), либо постепенное восстановление МГсыв начинается после минимума на 3 сутки после операции (ФП) и тогда полностью отсутствует взаимосвязь между МГэкс и МГсыв (r= -0,18). И только при серозном выпоте (СП) проявляется тесная прямопропорциональная взаимосвязь между МГэкс и МГсыв.

Уровень ферритина (Ф) в отделяемом по дренажам экссудате больных с перитонитами достоверно повышен и полностью коррелирует с сывороточными уровнями Ф во все сроки наблюдения: степень корреляции (r) между Фэкс и Фсыв при ГП равна +0,97, а при ФП равна +0,98.

Кроме того, степень экспрессии Ф в экссудат тесно связана с характером экссудата. В динамике перитонита максимально высокие уровни Фэкс обнаруживаются интраоперационно, а после оперативного вмешательства происходит плавное, но неуклонное снижение средних уровней Ф во всех трех группах больных.

Анализируя по данным табл.11пятый БОФ - лактоферрин (ЛФ), обращает на себя внимание следующее: максимально высокие абсолютные (ЛФэкс) и относительные (ЛФэкс/ЛФсыв) уровни белка наблюдаются в день операции. Далее наблюдается постоянное снижение уровней ЛФ во всех группах. Причем более крутое падение абсолютных средних концентраций ЛФэкс наблюдается при ГП и более пологое с сохранением более повышенных уровней ЛФ на 3, 5-7 и 9-13 сутки наблюдается в группе больных с ФП.

Аналогичная динамика наблюдаются и в сыворотках этих больных. Относительные уровни ЛФ (ЛФэкс/ЛФсыв) при ГП имеют динамику похожую на динамику абсолютных уровней ЛФ (ЛФэкс), а при ФП на 9-13 сутки относительные уровни ЛФ повторно повышаются за счет опережающего падения в этот срок ЛФсыв.

Степень корреляции (r) между ЛФэкс и ЛФсыв при ГП равна +0,98, а при ФП равна +0,48.

Таким образом, динамика изменения уровня пяти избранных нами БОФ в перитонеальных экссудатах больных имеет свои особенности для каждого белка и указывает на специфическую роль каждого из них в патогенезе острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Корреляционный анализ уровней БОФэкс (табл.12) подтверждает обнаруженный факт.

Таблица 12

Значения коэффициентов корреляции (r) между уровнями отдельных БОФ в перитонеальных экссудатах в динамике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости

	СРБ	СБАГ	МГ	Ф	Ф
СРБ	1,00
СБАГ	0,55	1,00
МГ	-0,18	-0,06	1,00
Ф	0,67	0,58	-0,60	1,00
Ф	0,43	0,92	0,22	0,43	1,00

Комплексная программа прогнозирования осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной

полости

Все исследуемые больные разделены на две группы. Первую группу составили 99 больных с неосложненным послеоперационным течением острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, во вторую вошли 69 больных с внутрибрюшными послеоперационными гнойными осложнениями (табл.13).

Нами разработана прогностическая таблица 14, при помощи которой оцениваются шансы развития послеоперационных осложнений на основании клинических и иммунохимических данных, взятых до оперативного вмешательства и интраоперационно.

Таблица 13

Распределение больных по характеру послеоперационных гнойных осложнений

Характер заболевания	n
Перитонит в результат несостоятельности  кишечных швов	11
Перитонит без несостоятельности кишечных швов	28
Перитонит в результате перфорации острой язвы тонкой кишки	4
Множественные межпетельные абсцессы	9
Абсцесс подпеченочного пространства	7
Абсцесс сальниковой сумки	4
Абсцесс брюшной полости с подкожной эвентрацией	6
Всего	69

Прогностическая значимость каждого критерия оценивалась по величине t - критерия Стьюдента с последующим расчетом показателя наглядности в баллах относительно самого высокого, который принят за 10 баллов. При этом количество процентов равно количеству баллов (табл.14).

Таблица 14

Балльная оценка клинических, лабораторных и иммунохимических параметров для прогнозирования осложненного течения

заболевания при поступлении и интраоперационно.

ФАКТОРЫ РИСКА	t	БАЛЛЫ
Ф экс (нг/мл) более 700	6,98	10
Ф/ЛФ более 16	4,39	7
Возраст > 60 лет	3,41	5
Длительность заболевания > 24 часов	3,64	5
СБАГ экс (мг/л) более 70	2,98	5
Источник перитонита - толстая кишка	2,81	5
ИИ более 8	2,73	4
Источник перитонита - поджелудочная железа	2,64	4
МГ экс (мг/л) менее 240	2,64	4
СРБ экс (мг/л) более 150	2,62	4
Ф сыв более 600	2,43	4
МГ сыв (мг/л) менее 600	2,39	4
Ф экс (нг/мл) более 10000	2,20	4
Ф сыв (нг/мл) более 3500	2,09	4
Источник перитонита - желчный пузырь	2,1	3

Сумма баллов (прогностический индекс - ПИ) при неосложненном течении перитонита колебалась от 0 до 38 и в среднем составила 17 баллов. У больных с ПГО сумма баллов находилась в пределах 21-75 баллов и в среднем составила 49 баллов. В первой группе больных перитонитом ПГО не было, во второй группе ПГО возникли у 13 человек, в третьей подгруппе ПГО отмечались у всех больных (табл.15).

Таблица 15

Распределение больных в зависимости от величины

прогностического индекса

Группы больных	Величины индекса (баллы)	Число больных	Без осложнений	С осложнениями
первая	До 21	71	71	0
вторая	22 - 38	41	28	13
третья	Более 38	56	0	56
всего		168	99	69

Таким образом, средние значения прогностических индексов (ПИ) достоверно различались у больных с неосложненным течением и у больных с гнойными осложнениями (р<0,05). Полученные результаты позволили нам разделить всех больных на три группы.  Первая группа с суммой баллов до 21 (71 человек), вторая - с суммой 22-38 баллов (41 человек), третья - более 38 баллов (56 человек).  В первой группе больных перитонитом ПГО не было, во второй группе ПГО возникли у 13 человек, в третьей подгруппе ПГО отмечались у всех больных (табл.15).

Это позволяет нам сделать вывод, что у больных с суммой до 21 балла вероятность возникновения ПГО низкая, поэтому тактика ведения таких пациентов должна быть стандартной и не требует дополнительных диагностических и лечебных мероприятий; в группе с суммой 22-38 баллов вероятность ПГО высокая, есть необходимость в особо тщательном контроле состояния больных в послеоперационном периоде, дополнительных лечебные мероприятиях (усиление антибактериальной, дезинтоксикационной терапии эфферентных методов, иммуномодулирующей терапии). Если сумма более 38 баллов, то вероятность ПГО очень высокая и таким больным показана релапаротомия, мощная антибактериальная, иммуномодулирующая, дезинтоксикационная терапия. При изучении ПИ у 69 больных с ПГО, у 56 из них (81,2%) его величина превышала 38 баллов, что рассматривалось нами в качестве одного из показаний к релапаротомии.

Отбор критериев для ранней диагностики ПГО осуществлялся путем выделения из всех получаемых показателей тех, значения которых достоверно различались у больных с ПГО на момент их выявления, и в соответствующий срок послеоперационного периода у больных с нормальным его течением.

Дана балльная оценка степени отклонения каждого из показателей от нормальных значений (табл.16).

Таблица 16

Балльная оценка тяжести состояния больных

в послеоперационном периоде

Параметры	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла
Клинические показатели
Температура, С	до 37	37 - 38	38 - 39	выше 39
ЧСС в 1 мин.	до 80	80 - 92	93 - 116	более 116
ЧДД в 1 мин.	до 20	20 - 24	25 - 32	более 33
Парез кишечника	нет	егкий	ср. тяжести	тяжелый
абораторные показатели
ИИ	до 1,5	2 - 5	5 - 8	более 9
Ф СЫВ (нг/мл)	до 200	200-500	500-600	более 600
Ф ЭКС(нг/мл)	до 200	400-550	550-700	более 700
Ф СЫВ (нг/мл)	до 1500	1500-2000	2000-2500	2500-3500
Ф ЭКС (нг/мл)	до 1500	6000-10000	7000-10000	более 10000
МГ СЫВ (мг/л)	до 1000	950-750	750-650	менее 600
МГ ЭКС (мг/л)	до 1000	300-400	240-300	менее 240
СБАГ СЫВ (мг/л)	до 2	2-8	5-8	более 8
СБАГ ЭКС (мг/л)	до 2	20-35	35-70	более 70
СРБ СЫВ (мг/л)	до 3	3-20	20-35	более 35
СРБ ЭКС (мг/л)	до 3	10-35	35-150	более 150
Ф/ЛФ	до 10	до 15	до 20	более 20

В первые сутки после операции имеется достоверная разница между суммами баллов у больных с неосложненным и осложненным послеоперационным периодом - они равнялись соответственно 23 и 36 баллов (р < 0,05). Как видно из представленного графика, в последующем различие в значениях этих показателей увеличивалось: в группе с неосложненным послеоперационным периодом сумма баллов резко снижалась и на девятые сутки равнялась нулю; у больных с ПГО сумма баллов оставалась высокой, что сопровождалось возникновением ПГО( рис.7).

Рис. 7. ДИ у больных с осложненным и неосложненным послеоперационным периодом

На основе полученных результатов нами рассчитаны критические значения ДИ, превышение которых свидетельствует о высокой вероятности возникновения ПГО. Для первых - третьих суток послеоперационного периода критический ДИ равен 26 баллам, для пятых-седьмых - 12, для девятых и последующих - 4 баллам в сумме двух различных параметров.

При изучении ДИ у 69 больных с ПГО, у 65 из них (94,2%) его величина превышала критические значения, что рассматривалось нами в качестве одного из показаний к релапаротомии. Во время повторной операции наличие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости подтверждалось.

Превышение критического уровня ДИ в первые-третьи сутки после операции диктует необходимость в усилении интенсивной консервативной терапии и может служить одним из показаний для релапаротомии в ближайшие сутки. Если ДИ повышен в третьи-девятые сутки послеоперационного периода, то это является косвенным признаком наличия ПГО и служит основанием для постановки вопроса о повторной операции.

Эти показатели объективно отражают динамику воспалительного процесса, являются дополнительными информативными критериями для своевременной коррекции проводимого лечения, в том числе при определении показаний к ранней релапаротомии. Сочетанное использование ПИ и ДИ у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости позволило снизить летальность при ПЯ в 2,5 раза, при ОП на 3,6%, уменьшить среднюю длительность пребывания на койке на 1,2%, уменьшить число гнойных послеоперационных осложнений на 0,4%.

Специфичность (точность прогноза развития висцеральных осложнений) была от 78,6% до 82,4%, итоговая оценка безошибочности составляла 79,5%. Чувствительность, как показатель, характеризовавший точность прогноза развития висцеральных осложнений, находился на высоком уровне, итоговая оценка составляла 92,9% при уровне достоверности p<0,001.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные изменения концентрации БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2-гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2-макроглобулина (МГ) в биологических жидкостях (сыворотке крови, перитонеальном экссудате) у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости коррелируют со степенью выраженности воспаления и гнойно-деструктивных изменений в органах.
2. Выявленные достоверно более высокие, чем в сыворотке крови, концентрации СРБ, Ф, ЛФ, СБАГ и низкий уровень МГ в перитонеальном экссудате коррелируют со степенью тяжести перитонита.
3. Определены диагностически значимые уровни БОФ в сыворотке крови и экссудате, которые являются эффективными критериями оценки степени выраженности воспаления при каждой нозологической форме острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
4. Достоверно более высокие, чем в сыворотке крови, концентрации СРБ, Ф, ЛФ, СБАГ в перитонеальном экссудате  на фоне  низкого уровня МГ позволяет использовать этот диагностический биоматериал, как простой, экономичный и высокочувствительный тест для ранней диагностики гнойно-деструктивного процесса и его распространенности абдоминальной хирургии.
5. Разработанный комплекс основных иммунохимических показателей объективного состояния пациента, достаточно полно отражает сдвиги, произошедшие в организме больного в динамике, при этом повторное нарастание СРБ, СБАГ,  ЛФ, Ф и снижение уровня МГ в сыворотке и экссудате является ранним признаком послеоперационных гнойных осложнений.
6. Коэффициент Ф/ЛФ более 16 характерен для распространенного гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости и может быть использован для раннего выявления деструкции, степени распространенности патологического процесса, что позволило у 82% больных острым аппендицитом, 78% больных острым холециститом, 84% больных острым панкреатитом выявить ограниченный гнойный процесс в брюшной полости, и у 87% больных - разлитой гнойный перитонит.
7. Для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости сформированы оптимальные диагностические критерии обследования больных, включающие комплексную оценку клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров, среди которых наиболее информативными являются: возраст, длительность перитонита, источник инфекции, концентрации СРБ, СБАГ, ЛФ, Ф, МГ, в сыворотке крови и перитонеальной жидкости.
8. На основании клинико-лабораторных, анамнестических и иммунохимических данных, разработан прогностический индекс, значения которого у 81% больных превышали 38 баллов, что свидетельствовало о возникновения послеоперационных гнойных осложнений.
9. Использование диагностического индекса у 94,2% больных с высоким риском развития послеоперационных гнойных осложнений позволило своевременно корректировать объем и тактику лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая вариабельность проявления клинической картины острой воспалительной патологии органов брюшной полости в зависимости от возраста, пола, недостаточной информативности традиционных клинико-лабораторных данных, необходимо проводить тщательную диагностику степени воспаления и деструкции используя иммунохимические тесты на острофазовые белки: СРБ, МГ, СБАГ, Ф и ЛФ.
2. Динамическое определение концентрации БОФ в сыворотке и экссудате в качестве маркеров воспаления и деструкции вносит существенный вклад в контроль эффективности лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости.
3. Коэффициент соотношения ферритин/лактоферрин рекомендуется использовать для дифференциальной диагностики воспалительных и гнойно-деструктивных процессов в абдоминальной хирургии.
4. Для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений у больных, с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, рекомендуется определение прогностического индекса. При этом оценку вероятности развития гнойно-воспалительных осложнений и коррекцию лечебной тактики целесообразно осуществлять в зависимости от величины прогностического индекса.
5. С целью ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости рекомендуется проводить ежесуточный мониторинг состояния с использованием диагностического индекса.
6. Для достижения наибольшей эффективности диагностических и лечебных мероприятий у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости необходимо сочетанное использование прогностического и диагностического индексов. При этом наиболее целесообразным является использование диагностического индекса у больных с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений, который определяется в зависимости от величины прогностического индекса.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в

рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Зурнаджьянц, В. А. Диагностическая и прогностическая роль белков острой фазы при остром панкреатите/ В. А.Зурнаджьянц, Э. А.  Кчибеков // Инфекции в хирургии. - 2009.-Т.7, № 2 .- С .- 45-47. 
2. Зурнаджьянц, В. А. Диагностические и прогностические критерии комплексного лечения острого холецистита / В. А.Зурнаджьянц, Э. А. Кчибеков // Инфекции в хирургии. - 2009.-Т.7, № 4 .- С .- 24-26.
3. Кчибеков, Э.А. Диагностическое значение ферритина и лактоферрина при остром калькулезном холецистите / Э.А. Кчибеков,  А.В. Журихин // Вестник РУДН.-,2009,  №4.- С.- 114.
4. Абрамов, А.А. Комплексный подход в диагностике скрытых форм острого холецистита / А.А. Абрамов, Э. А. Кчибеков,  А.Г. Сердюков // Вестник новых медицинских технологий .- 2009.- Т 16, №2.-С.- 131-133.
5. Кчибеков, Э. А. Иммунохимический способ диагностики деструктивных форм острого холецистита / Э. А. Кчибеков // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.-2010.- Т-5, № 1.- С.- 98-101.
6. Кчибеков, Э. А. Иммунохимический способ дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита / Э. А. Кчибеков, В. А. Зурнаджьянц // Сибирский медицинский журнал .- 2010, № 3.- С.-81-83.
7. Кчибеков, Э. А. Современные аспекты оценки степени тяжести состояния больных перитонитом / Э. А. Кчибеков // Астаханский медицинский журнал.- 2010, №3.- С.- 90-92.
8. Кчибеков, Э. А. Диагностическая и прогностическая роль  концентрации  лактоферина и  ферритина в биологическом материале у больных острым холециститом / Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал - 2010, № 3. - С.22-23.
9. Кчибеков, Э. А.  Железосодержащие белки, как маркеры деструкции при остром аппендиците / Э. А. Кчибеков // Военно-медицинский  журнал.- 2010.- Т. 331, № 8.-С.- 50-51.
10. Топчиев, М.А. Особенности цитокинэмии и острофазного ответа при перфоративной гастродуоденальной язве, осложненной различными формами перитонита / М.А. Топчиев, Э. А. Кчибеков, Н.Ю. Шапошников, И.В.  Срибный // Астаханский медицинский журнал.- 2010, №3.- С.- 52-55.
11. Кчибеков, Э. А. Диагностическая и прогностическая роль металлопротеинов при  остром аппендиците / Э. А. Кчибеков // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.- 2010. Т. 5, №3.  С.- 91.
12. ТопчиевМ.А. Клинико-диагностическое значение связанного с беременностью альфа2-гликопротеина при различных формах острого аппендицита / М.А. Топчиев, Ф.В. Орлов, Э. А. Кчибеков, Д.С. Паршин, Ю.А. Кривенцев // Астаханский медицинский журнал.- 2011, №1.- С.- 158-160.
13. Рамазанов, М.В. Анализ корреляции ферропротеинов при распространенном перитоните / М.В. Рамазанов, Е.В. Бутырина, Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал. - 2011, № 1. - С.101-104.
14. Кчибеков, Э. А Комплексная программа прогнозирования осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости / Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал - 2011, № 2. - С.89-101.
15. Никулина, Д.М. Диагностика степени выраженности и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости при перитоните / Д.М. Никулина, В. А. Зурнаджьянц, Э. А. Кчибеков // Астраханский медицинский журнал - 2011,  № 2. - С.121-123.

Авторские свидетельства и патенты на изобретение:

16. Патент на изобретение РФ № 2395085 РФ, G01N 33/48 от 20.07.2010 Способ дифференциальной диагностики острого панкреатита и острого холецистита (Соавт. Зурнаджьянц В.А.).
17. Патент на изобретение РФ № 2407017 С1 РФ, G01N 33/68 от 20.12.2010 Способ диагностики  деструктивных форм острого холецистита (Соавт. Рамазанов М.В.).

Список остальных научных работ, опубликованных по теме диссертации.

18. Кчибеков, Э. А. Минорные белки в оценке степени тяжести состояния больных перитонитом /  Э. А. Кчибеков, В. А. Зурнаджьянц, Ю. А. Кривенцев // Анналы хирургии. - 2007. - N 3. - С. 61-62.
19. Кчибеков, Э.А. Роль лактоферина  и альфа два макроглобулина в диагностике острого панкреатита / Э.А. Кчибеков, Д.М. Никулина, В.Е. Кутуков // л Актуальные вопросы современной хирургии - Астрахань. - 2006.  - С. 122.
20. Кчибеков, Э.А. Уровни  лактоферина, ферритина и фетального гемоглобина  при заболеваниях гепатобиллиарной зоны и травмах / Э.А. Кчибеков, А.В. Коханов, Е.В. Метелкина // л Актуальные вопросы современной хирургии Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов Ч Астрахань. - 2006. - С. - 313-314.
21. Кчибеков, Э.А. Роль альфа два макроглобулина в  дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого холецистита / Кчибеков Э.А // Материалы Международной  научной  конференции Молодежь - медицине будущего.-  Одесса .- 2009. - С.146-147.
22. Кчибеков, Э.А. Сравнительная характеристика железосодержащих белков  в эктомированных желчных пузырях  больных острым холециститом / Э.А. Кчибеков, М.В. Рамазанов // Материалы Международной  научной  конференции Молодежь- медицине будущего.-  Одесса .- 2009. - С. -147-148.
23. Кчибеков, Э.А. Современный аспект иммунохимического метода дифференциальной диагностики острого панкреатита  / Э.А. Кчибеков, Д.М. Никулина, М.А. Топчиев // Сборник научных трудов АГМА, посвященный  90-летию АГМА. Актуальные вопросы современной медицины - Астрахань. - 2008. -Том 37 - С. -94-95.
24. Кчибеков, Э.А. актоферрин в диагностике острого холецистита /  Э.А. Кчибеков, А.В.Журихин // Перитонит. Материалы Всеросийской научнопрактической конференции с международным участием.- Анапа.- 2009.-  С.186-188.
25. Журихин, А.В. Диагностика, лечение и профилактика послеоперационного желчеистечения и желчного перитонита  / А.В. Журихин, Г.Д. Одишелашвили, Э.А. Кчибеков, Р.М.  Курбанов // Перитонит. Материалы Всеросийской научнопрактической конференции с международным участием.- Анапа.- 2009.-  С.94-96.
26. Савенков, М.С.Динамика ферритина в эволюции острого обструктивного холецистита / М.С. Савенков, О.В. Петрова, Э.А. Кчибеков, А.А. Оганесян, В.И.  Балашов // Современные проблемы науки и образования .-2006.- №3.-С.- 47-49.
27. Зурнаджьянц, В. А. Сравнительная оценка инструментальных и иммунохимических показателей степени выраженности деструкции при остром холецистите / В. А. Зурнаджьянц, Э. А. Кчибеков, В.А. Иванников, А.Н. Панов, А.А.Чистяков, А.А. Тюрин  // - Материалы межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы ургентной хирургии.-  Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- Воронеж.-  2010.-С.- 49-50.
28. Зурнаджьянц, В. А. Оптимизация прогноза гнойных осложнений острого аппендицита  /  В.А. Зурнаджьянц, Э.А. Кчибеков //.  Труды АГМА л Актуальные вопросы современной медицины- Астрахань .- 2010.- Т.-41.-С.- 162 -163.
29. Кчибеков, Э.А. Диагностическая ценность белков острой фазы в оценке степени тяжести состояния больных с прободными гастродуоденальными язвами / Э.А. Кчибеков, Ю.А. Кривенцев, М.В. Рамазанов // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины - Материалы научно-практической конференции и школы-семинара для молодых ученых с международным участием - Астрахань. -2010.- Т 5.- №1. - С. - 46-48.

Методическое пособие

30.Журихин, А.В. Особенности клинического течения и диагностика острого калькулезного холецистита / А.В. Журихин, Э.А. Кчибеков // Астрахань: АГМА, 2010.-31с.

Список условных сокращений

АБПЦ	абсцесс брюшной полости
АИЦ	аппендикулярный инфильтрат
БОФ-	белки острой фазы
ГОЦ	гнойные осложнения
ГП -	гнойный перитонит
ДИЦ	диагностический индекс
ДПЦ	деструктивный панкреатит
ИФА	иммуноферментный анализ
Ф -	актоферрин
ИИ -	ейкоцитарный индекс интоксикации
МГ -	альфа2-макроглобулин
МПИ-	индекс перитонита  Маннгеймера
ОА -	острый аппендицит
ОГА -	острый гангренозный аппендицит
ОГХЦ	острый гангренозный холецистит
ОКА -	острый катаральный аппендицит
ОПЦ	острый панкреатит
ОФА-	острый флегмнозный аппендицит
ОФХ-	острый флегмнозный холецистит
ОХЦ	острый холецистит
ПЦ	перитонит
ПГОЦ	послеоперационные гнойные осложнения
ПИЦ	прогностический индекс
ПЯЦ	перфоратиная язва
СБАГ-	связанный с берменонстью алфа2-гликопртеин
СРБЦ	С - реактивный белок
СПЦ	серозный перитонит
СФЦ	сывороточный ферритин
ФЦ	ферритин
ФП -	фибринозный перитонит
АРАСНЕ-II	Acute Physiology and ChronicHealth Evalution II
MPI-	Мангеймский перитонеальный индекс

Кчибеков Элдар Абдурагимович

Комплексная диагностика и

прогнозирование осложнений острых воспалительных заболеваний

органов брюшной полости

14.01.17 - хирургия

03.01.04- биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать 29.03.2011 г. Тираж 200 экз. Заказ № 

Издательство ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии