Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

РУМЯНЦЕВ  Павел  Олегович

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ОСНОВЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ И ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.00.19 Ц лучевая диагностика, лучевая терапия

  14.00.14 Ц онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Обнинск - 2009

Работа выполнена в отделении радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами Учреждения Российской академии медицинских наук - Медицинский радиологический научный центр РАМН

Научные консультанты:  доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Цыб Анатолий Федорович;

доктор биологических наук, профессор

Залетаев Дмитрий Владимирович.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН                                                          Мардынский Юрий Станиславович;

- доктор медицинских наук, профессор Ольшанский Владимир Олегович;

- доктор медицинских наук Шишков Руслан Владимирович.

Ведущая организация:

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии  Росмедтехнологий.

Защита состоится 27 октября 2009 г. в 11-00 на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при  Учреждении Российской академии медицинских наук Медицинском радиологическом научном центре РАМН

по адресу: 249036, г. Обнинск  Калужской обл., ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Медицинском радиологическом научном центре РАМН

Автореферат разослан л____ _____________  2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Палыга Г. Ф.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) растет в РФ, как и во всех странах мира. В последние два десятилетия ежегодный темп прироста заболеваемости РЩЖ оценивался в 3-12%. Учитывая прогноз дальнейшего ее увеличения, молодой и трудоспособный возраст большинства пациентов, становится все более актуальным совершенствование методов и подходов к диагностике, лечению и реабилитации данной категории больных. РЩЖ является сборной нозологической группой не только в связи с разнообразием гистологических типов карцином, но и с точки зрения этиопатогененеза и клинического прогноза заболевания. Фактором индукции папиллярного РЩЖ (ПРЩЖ) является радиационное облучение щитовидной железы, которому подверглось огромное число детей и подростков вследствие аварии на ЧАЭС. Свидетельством тому служит драматический рост заболеваемости ПРЩЖ среди молодого населения загрязненных территорий в постчернобыльский период. К настоящему времени все эти случаи РЩЖ пересмотрены международной коллегией патологов, и их анализ необходимо проводить с учетом результатов пересмотра. После аварии на ЧАЭС прошло 23 года, но без ответа остается вопрос, отличается ли клиническое течение радиационно-индуцированного (чернобыльской аварией) РЩЖ от спонтанного. Не менее актуальным является сравнительный анализ клинического течения семейных и спонтанных случаев опухоли. РЩЖ представлен большим многообразием гистологических типов и гистопатологических вариантов опухоли, клиническое течение и прогноз выживаемости которых неоднороден. Поиск и изучение факторов прогноза, влияющих на опухолевую распространенность и безрецидивную выживаемость больных РЩЖ, открывает возможности оптимизации лечебной тактики. Таким образом, изучение этиопатогенетических и прогностических факторов с позиции накопленных научных знаний, практического опыта и современного уровня научно-технических достижений открывает новые пути к улучшению диагностики, лечения и реабилитации больных РЩЖ. Хирургическое лечение выполняется всем больным РЩЖ, что предопределяет актуальность поиска способов снижения риска осложнений и повышения качества жизни пациентов.

Цель исследования

Улучшить диагностику, лечение и реабилитацию больных РЩЖ путем разработки и внедрения этиопатогенетических и прогностических подходов, основанных на современных радиологических, фундаментальных, клинических и научно-технических достижениях.

Задачи исследования

1. Произвести анализ лучевых и нелучевых методов диагностики РЩЖ и оценке распространенности опухолевого процесса при различных гистологических типах. Оптимизировать диагностические алгоритмы путем совершенствования существующих и внедрения инновационных методов радиоизотопной, радиоиммунологической и молекулярно-генетической диагностики;
2. Оценить фактическую заболеваемость РЩЖ среди детей и подростков в четырех загрязненных радионуклидами областях РФ (Брянской, Калужской, Орловской и Тульской) в постчернобыльский период с учетом результатов международной гистологической верификации случаев опухоли. Сопоставить ожидаемую и избыточную (радиационно-индуцированную) заболеваемость РЩЖ среди детей и подростков в период с 1987 по 2004 год в четырех наиболее загрязненных областях (Брянская, Калужская, Орловская и Тульская).
3. Выполнить ретроспективный сравнительный когортный анализ индуцированного внутренним облучением (постчернобыльского) и спонтанного  ПРЩЖ в сопоставимых половозрастных группах больных. Изучить факторы, влияющие на прогноз безрецидивной выживаемости больных,  и в том числе радиационный фактор;
4. Сравнить медиану экскреции йода с мочой у больных ПРЩЖ, проживавших на загрязненных радионуклидами и на не загрязненных (лчистых) территориях РФ;
5. Произвести сравнительный клинико-морфологический анализ семейного и спонтанного папиллярного РЩЖ. Оценить информативность методов лучевой и нелучевой диагностики в выявлении заболевания;
6. Изучить характер и частоту мутаций в онкогенах (RET и BRAF), а также степень инактивации генов-онкосупрессоров (RB1, p16 и пр.) у больных ПРЩЖ. Проанализировать влияние различных факторов, в том числе радиационного, на частоту возникновения генетических аномалий;
7. Провести сравнительный клинико-морфологический анализ наследственного и спонтанного медуллярного РЩЖ (МРЩЖ). Изучить влияние локализации мутаций в протоонкогене RET на возраст клинической манифестации и клинический вариант заболевания. Определить оптимальный алгоритм лучевой и молекулярно-генетической диагностики в выявлении наследственных случаев заболевания;
8. Определить прогностические факторы, влияющие на частоту и обширность регионарной метастатической диссеминации у больных ПРЩЖ;
9. Выполнить углубленный анализ факторов прогноза долгосрочной безрецидивной выживаемости больных различными гистологическими типами РЩЖ: папиллярным, фолликулярным, медуллярным;
10. Оценить эффективность интраоперационной электромиографии (ИЭМГ) в профилактике хирургического возвратного гортанного нерва;
11. На основе полученных результатов оптимизировать подходы к лучевой диагностике, комбинированному лечению и реабилитации больных различными гистологическими типами и этиопатогенетическими вариантами РЩЖ (радиационно-индуцированным, наследственным, спонтанным).

Научная новизна и практическая значимость

В клиническую практику внедрены новые методы лучевой диагностики, дополняющие и улучшающие результаты выявления на предоперационном этапе метастазов в лимфатические узлы шеи: радиоиммунологический анализ опухолевого маркера в смыве из пункционной иглы, двухфазная сцинтиграфия c технетрилом (MIBI). Впервые в отечественной медицинской науке и клинической практике разработаны и внедрены этиопатогенетические и прогностические подходы к диагностике и лечению различных гистологических типов РЩЖ. Большой объем клинического материала (1753 больных) позволил выполнить углубленный анализ прогностических факторов, влияющих на распространенность и клинический прогноз заболевания при всех гистологических типах карцином щитовидной железы. В результате анализа прогностических факторов выявлен ранее неизвестный параметр, оказывающий выраженное благоприятное влияние на показатели распространенности опухоли и долгосрочную безрецидивную выживаемость больных при всех гистологических типах РЩЖ. Впервые в мировой медицинской науке проведен сравнительный анализ клинического течения радиационно-индуцированного и спонтанного ПРЩЖ. Произведен сравнительный анализ экскреции йода с мочой у больных РЩЖ из загрязненных радионуклидами и чистых зон. Выполнен сравнительный анализ клинического течения РЩЖ, имеющего семейную природу, и спонтанных случаев заболевания. Изучены молекулярно-генетические аспекты канцерогенеза: мутации в онкогенах (RET, BRAF) и эпигенетическая инактивация генов-онкосупрессоров. Автором усовершенствованы лечебно-диагностические алгоритмы с учетом этиопатогенетических и прогностических факторов, что позволяет изначально подобрать оптимальную диагностическую и лечебную тактику, направленную на улучшение долгосрочных результатов выживаемости, исключить необоснованные временные и финансовые затраты. Внедрение разработанных подходов позволяет повысить качество и эффективность диагностики, лечения и реабилитации больных РЩЖ. Профилактика послеоперационных осложнений методом ИЭМГ увеличивает безопасность хирургического метода лечения. Практические результаты исследования успешно внедрены в клиническую практику МРН - РАМН, и продолжают внедряться во многих других медицинских учреждениях страны.

Предлагаемые новые методы лучевой диагностики позволяют значительно улучшить обнаружение метастазов в лимфатические узлы на предоперационном этапе. Знание этиопатогенеза РЩЖ позволяет выявлять опухоль на ранней стадии развития и даже осуществлять превентивное хирургическое лечение. Разработанные и усовершенствованные алгоритмы диагностики и лечения РЩЖ на основе учета этиопатогенетических и прогностических факторов позволили оптимизировать лечебную тактику, улучшить показатели безрецидивной выживаемости, реабилитации больных. Впервые в отечественной медицине применен метод интраоперационной электромиографии в профилактике хирургического повреждения возвратного гортанного нерва.

Реализация результатов исследования и внедрение в практику

Разработаны, усовершенствованы и внедрены в клиническую практику МРН - РАМН современные алгоритмы диагностики и лечения различных гистологических типов РЩЖ на основе этиопатогенетических и прогностических подходов. Полученные в исследовании результаты позволили расширить возможности прогнозирования развития и клинического течения заболевания, и, следовательно, оптимизировать и индивидуализировать подходы к лечению. В клиническую практику внедрен инновационный высокотехнологичный метод интраоперационной электромиографии, позволяющий снизить риск послеоперационных осложнений в виде повреждения возвратных гортанных нервов, что, в свою очередь, повышает безопасность хирургического лечения заболеваний щитовидной железы и благоприятно сказывается на качестве жизни больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В результате использования методов лучевой и нелучевой диагностики выделены следующие этиопатогенетические варианты РЩЖ: наследственный, семейный, радиационно-индуцированный и спонтанный, которые необходимо учитывать при выборе диагностической и лечебной тактики у больных РЩЖ;
2. Применение метода радиоиммунологического анализа тироспецифичных опухолевых маркеров (тироглобулина, кальцитонина) в смыве с пункционной иглы, а также сцинтиграфия c 99mTc-MIBI позволяют улучшить диагностику распространенности РЩЖ на дооперационном этапе;
3. Радиационно-индуцированные случаи ПРЩЖ, выявленные в результате спецдиспансеризации (УЗ-скрининга) молодого населения загрязненных радионуклидами территорий, не отличаются более агрессивным клиническим течением при сравнении со спонтанным ПРЩЖ в аналогичных половозрастных группах;
4. Наследственные случаи МРЩЖ имеют особенности клинического течения заболевания, которые определяются не только наличием, но и локализацией мутации в протоонкогене RET. Всем больным для верификации наследственной этиологии МРЩЖ показан молекулярно-генетический анализ на наличие герминальной мутации в протоонкогене RET, что позволяет осуществлять целенаправленный семейный генетический скрининг;
5. окализация мутации в протоонкогене RET позволяет прогнозировать возраст клинической манифестации МРЩЖ, степень агрессивности заболевания и развитие компонентов синдрома множественной эндокринной неоплазии 2 типа;
6. Клиническое течение семейного ПРЩЖ не отличается от такового при спонтанных случаях заболевания;
7. Мутации в онкогенах BRAF и перестройки RET/PTC не оказывают влияние на клиническое течение и прогноз ПРЩЖ.;
8. На частоту и обширность регионарной метастатической диссеминации РЩЖ оказывает влияние не только размер и инвазивные свойства первичной опухоли, но и локализация последней в ЩЖ;
9. При различных гистологических типах РЩЖ существуют специфические благоприятные и негативные факторы, влияющие на прогноз безрецидивной выживаемости больных. Изначальный учет этих факторов позволяет оптимизировать тактику диагностики и лечения больных РЩЖ;
10. Метод интраоперационной электромиографии позволяет снизить частоту повреждения двигательных нервов при хирургическом вмешательстве.

Доклады и публикации по теме диссертационной работы

Результаты исследования были представлены, доложены и обсуждены на:

- XI Российском симпозиуме с международным участием по  хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003 г.);

-  IV Тиреоидологическом конгрессе, (Москва, 2007 г.);

-  Российской научно-практической конференции с международным  участием (г. Екатеринбург, 2006 г);

-  52-ом международном тиреоидологическом конгрессе (Токио, 2008 г.);

-  Международном эндокринологическом конгрессе Современные                 технологии в эндокринной хирургии (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции клинического радиологического сектора МРН - РАМН 01.06.2009 г. (протокол № 7).

Результаты исследования представлены в 68 печатных работах, 18 из них - статьи в периодических журналах, входящих в список журналов, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация построена по традиционному плану, содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материал и методы, результаты, обсуждение, выводы, список литературы и приложения. Рукопись содержит 64 таблицы, 17 рисунков, 7 схем-алгоритмов (в приложении). В списке цитированной литературы 603 источника. Общий объем работы - 272 страницы.

В главе Введение определена актуальность исследования, определены цели и задачи, выделена научная и практическая значимость, приведены положения, выносимые на защиту. В главе Обзор литературы обобщена информация о современных представлениях и имеющихся достижениях по изучаемой проблеме, очерчен круг существующих проблем и вопросов, остающихся без ответа. Подробно охарактеризовано состояние современного уровня знаний по проблеме этиологии и патогенеза, диагностики и лечения, диспансеризации и профилактики заболевания. В главе Материалы и методы содержится подробная характеристика 1753 больных РЩЖ, составляющих клинический материал исследования. Представлено распределение больных по демографическим параметрам, стадии опухоли, гистологическим типам опухоли, вариантам лечения. Описаны применявшиеся методы лучевой и нелучевой диагностики, указаны показания к их назначению, технические характеристики, разрешающая способность. Подробно описаны методы молекулярно-биологической диагностики, дизайн и методология их проведения. Указаны применявшиеся методы статистической обработки данных. В главе Результаты исследования изложены результаты собственных исследований. Глава состоит из четырех разделов. В первом разделе представлены результаты анализа информативности современных методов лучевой и нелучевой диагностики, а также новых методов уточняющей диагностики опухолевой распространенности у больных различными гистологическими типами РЩЖ. Второй раздел посвящен сравнительному анализу клинического течения ПРЩЖ, предположительно имевших радиационно-индуцированную природу (накопленная доза ЩЖ более 50 мГр) и спонтанных случаев ПРЩЖ в аналогичной половозрастной группе. В третьем разделе выполнен сравнительный анализ семейных и спонтанных случаев РЩЖ. Оценено влияние локализации мутаций в протоонкогене RET на сроки манифестации, клиническое течение наследственного МРЩЖ, риск развития компонентов синдрома множественной эндокринной неоплазии 2 типа. Выполнен анализ частоты мутаций в онкогенах BRAF и RET, проанализировано их влияние на демографические и клинико-морфологические характеристики Охарактеризована инактивация генов-онкосупрессоров при папиллярных карциномах ЩЖ. В четвертом разделе углубленному анализу подвергнуты репрезентативные клинические группы различных гистологических типов РЩЖ: 1513 больных ПРЩЖ, 127 - МРЩЖ и 99 - фолликулярным РЩЖ (ФРЩЖ). Проанализированы прогностические факторы, влияющие на особенности опухолевой диссеминации и на показатели безрецидивной выживаемости для каждого гистологического типа. В главе Обсуждение результатов полученные в исследовании результаты обсуждены и сопоставлены с опубликованными результатами других исследователей. Глава Выводы подводит итоги выполненного исследования, резюмируя научную и практическую ценность результатов. В разделе Приложения приводятся разработанные и усовершенствованные алгоритмы диагностики и лечения больных РЩЖ с учетом этиопатогенетических и прогностических факторов.

Материалы и методы

Клинический материал представлен 1753 больными РЩЖ, получавшими лечение и наблюдавшихся в клинике  МРН - РАМН в период с 1984 по 2007 год. Возраст пациентов на момент установления диагноза варьировал от 5 лет до 81 года. Средний возраст больных общей клинической группы составил 37,4 15,6 лет. Папиллярный гистологический тип РЩЖ (ПРЩЖ) диагностирован в 1513 (86,3%) наблюдениях, в 99 (5,7%) случаях - фолликулярный РЩЖ (ФРЩЖ), в 127 (7,2%) случаях установлен диагноз медуллярного РЩЖ (МРЩЖ). Низкодифференцированный РЩЖ (НРЩЖ) и анапластический РЩЖ (АРЩЖ) выявлены у 9 и 5 пациентов, соответственно, что суммарно составило 0,8% всех случаев заболевания.

С этиопатогенетических позиций общая клиническая группа больных РЩЖ в 85,6% (1501 случаях) была представлена спонтанными случаями опухоли, в 9,8% наблюдения - радиационно-индуцированным РЩЖ, и в 4,6% случаев - семейной или наследственной формой заболевания. Для ретроспективного сравнительного когортного анализа радиационно-индуцированного и спонтанного ПРЩЖ выделены две клинические группы: исследуемая РИ-группа (предположительно индуцированная внутренним облучением ЩЖ в дозе более 50 мГр) и контрольная СП-группа (предположительно спонтанного ПРЩЖ у лиц, проживающих на чистых территориях). В изучаемую РИ-группу (предположительно радиационно-индуцированного ПРЩЖ) вошли 172 больных ПРЩЖ, возраст которых на момент чернобыльской аварии был менее 18 лет, проживающих на загрязненных территориях с удельной плотностью загрязнения по 131I более 5 Ки/км2 (более 185 кБк/м2), реконструированная доза накопленного облучения ЩЖ которых превышала 50 мГр. Контрольную СП-группу составили 340 больных ПРЩЖ, проживающих на чистых территориях.

Всем больным при поступлении в клинику МРН - РАМН проводили физикальный осмотр с пальпацией ЩЖ и зон регионарного оттока. Специализированное обследование, помимо общеклинических анализов (крови, мочи, ЭКГ и пр.), включало следующие методы лучевой и нелучевой диагностики: 1. УЗИ шеи; 2. Цитологическое исследование, дополнительно к которому производился смыв из пункционной иглы после биопсии лимфатического узла с целью определения уровня тироспецифического опухолевого маркера (тироглобулина - при ДРЩЖ, кальцитонина - при МРЩЖ). 3. Анализ крови для анализа уровня ТТГ, СвТ4, ТГ, АТкТГ, КТ (при подозрении на МРЩЖ). 4. Двухфазная сцинтиграфия с 99mTc-пертехнетатом (или 131I) и 99mTc-MIBI (технетрил) с последующим сопоставлением результатов сканирования (по показаниям). 5. Анализ уровня экскреции йода с мочой (в период с 1995 по 2001 г.) при отсутствии признаков тироидита и/или приема пациентом йодсодержащих препаратов или тироидных гормонов. 6. Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография легких (последняя по показаниям). Для молекулярно-биологических исследований на наличие мутаций и эпигенетических аномалий в опухолевых клетках использовали образцы опухолевой и нормальной ткани ЩЖ. Верификация мутаций проводилась путём прямого секвенирования соответствующих ОТ-ПЦР продуктов. При выборе тактики лечения во всех операбельных случаях на первом этапе планировалось хирургическое вмешательство. Радиойодтерапию проводили при наличии клинических показаний: отдаленные и/или регионарные метастазы, прорастание опухолью капсулы ЩЖ. Показанием к проведению дистанционной лучевой терапии являлось прорастание опухолью органов шеи (трахеи, пищевода) и/или нерадикальность хирургического удаления опухолевых очагов. С целью профилактики хирургического повреждения двигательных нервов применялся метод интраоперационной электромиографии (ИЭМГ) с помощью монитора Нейросайн-400. Во время контрольных обследований главное внимание уделялось исключению рецидива опухоли. В соответствии с международными рекомендациями выделялось три типа рецидива: 1. Локальный рецидив констатировался при обнаружении опухолевого(ых) очага(ов) в проекции ложа ЩЖ; 2. Регионарным рецидивом считалось обнаружение метастатического(их) лимфатического(их) узла(ов) в проекции уровней лимфатического оттока шеи (уровни I - VI) и/или верхнего средостения (уровень VII); 3. Отдаленный рецидив - обнаружение дистанционных метастазов (в легких, костях и др. органах). Рецидивом считалось появление очага(ов) опухолевого роста спустя 180 дней (6 месяцев) после первой операции. Если опухолевые очаги обнаруживались в пределах 6 месяцев после первичной операции они расценивались как не диагностированные ранее при выборе тактики лечения.

Описательная статистика проводилась с использованием программы GraphPad (вер. 3). Одномерный статистический анализ выполнялся с помощью таблиц сопряжения с использованием теста ранговой корреляции Спирмана и точного теста Фишера (FisherТs exact test), с вычислением отношения шансов OR (англ. Odds ratio). Все статистические расчеты проводились с оценкой границ 95%-ных доверительных интервалов (ДИ). Оценка показателей выживаемости проводилась методом Каплана-Мейера, сравнительный анализ - с помощью лог-ранк теста (Мантел-Кокса). Многомерный анализ влияния факторов  на переменную результата производился методом логистического регрессионного анализа. Многофакторный анализ выживаемости производился с помощью регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса. Различие признавалось достоверным при условии P<0,05 и не включения значения 1,0 в диапазон 95% доверительных интервалов соотношения рисков HR (англ. Hazard ratio). Для выполнения статистических расчетов использовалась программа SPSS, версия 17 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Результаты исследования

С целью улучшения диагностики регионарных метастазов РЩЖ дополнительно к цитологическому исследованию (ЦИ) выполнялся анализ содержания опухолевых маркеров [тироглобулин (ТГ) при ДРЩЖ и кальцитонин (КТ) при МРЩЖ] в смыве из пункционной иглы после биопсии лимфатического узла. Всего было проанализировано 416 образцов на содержание ТГ в тонкоигольных пунктатах лимфатических узлов у больных ДРЩЖ и еще 204 образца на содержание КТ, полученных у больных МРЩЖ. Установлено, что при сопоставимой специфичности метода ЦИ и метода анализа опухолевого маркера в смыве пункционной иглы (85,8% против 88,6%), чувствительность последнего оказалась существенно выше (77,2% против 96,6%), соответственно. При совместном использовании ЦИ и смыва из пункционной иглы на ТГ совокупная чувствительность и специфичность диагностики метастазов ДРЩЖ составила 97,7% [95% ДИ 93,3 - 99,5] и 97,1 % [95% ДИ 93,1 - 98,8], соответственно (рис. 1).

Рис.1. Информативность цитологического исследования (ЦИ) и ЦИ с анализом тироглобулина (ЦИ+ТГ) в смыве из пункционной иглы после биопсии лимфатических узлов у больных ДРЩЖ (N=416)

При МРЩЖ сочетанное использование ЦИ и метода смыва из пункционной иглы на уровень содержания КТ совокупная чувствительность и специфичность предоперационной диагностики метастазов МРЩЖ составила 99,8 % [95% ДИ 97,6  - 100] и 98,2 % [95% ДИ 94,9 - 99,6], соответственно. Прогностическая ценность отрицательного результата составила 99,7% [95% ДИ 97,8 - 100], что предельно минимизирует вероятность не обнаружения  метастаза МРЩЖ в лимфатический узел при его наличии (рис. 2).

Рис. 2. Информативность цитологического исследования (ЦИ) и ЦИ с анализом кальцитонина (ТАБ-ЦИ+КТ) в смыве пункционной иглы при биопсии лимфатических узлов у больных МРЩЖ (N=204).

Метод прост в исполнении, легко воспроизводим на практике и не требует дополнительного биоматериала. Несомненным преимуществом является работоспособность метода при наличии микрометастазов в регионарных лимфатических узлах или при неинформативных мазках, когда цитологическое исследование нерезультативно.

В качестве метода уточняющей диагностики распространенности РЩЖ изучалась информативность метода двухфазной сцинтиграфии 99mTc-MIBI. Проанализировано 141 результат исследования. Чувствительность метода составила 93,5 % [95%ДИ 78,6 - 99,2], а специфичность - 75 % [95%ДИ 61,6 - 85,6]. Прогностическая ценность положительного результата составила 67,4 % [95% ДИ 51,4 - 80,9], отрицательного результата - 95,4 % [95%ДИ 84,5 - 99,4].

Показанием к использованию метода является наличие пальпаторно увеличенных лимфатических узлов и подозрение на метастатическое поражение лимфатических узлов передневерхнего средостения (VII уровня). На рис. 3 представлен результат радиоизотопного сканирования с 99mTc-MIBI у больного ПРЩЖ, подтвердившее метастатическое поражение лимфатических узлов шеи боковой клетчатки на стороне опухоли (справа).

Рис. 4. Алгоритм предоперационной диагностики больных с подозрением на РЩЖ

(& - выполняется по показаниям)

А.                                                        Б.

Рис. 3. Больная 48 лет, ПРЩЖ с метастазами в лимфатические узлы надключичной области (уровень VB) и средней яремной группы (уровень III) на стороне опухоли.

  (А) - сканирование с 99mTc-пертехнетатом; (Б) - сканирование с 99mTc-MIBI (N=112).

Таким образом, радиоиммунологический анализ уровня тироспецифического опухолевого маркера в смыве из пункционной иглы и радиоизотопное исследование с 99mTc-MIBI могут быть рекомендованы как дополнительные методы лучевой диагностики при обследовании больных РЩЖ с подозрением на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. На основе полученных результатов усовершенствован алгоритм диагностики больных РЩЖ (рис. 4)

Радиационно-индуцированный и спонтанный РЩЖ

При сравнительном анализе экскреции йода с мочой медиана йодурии у больных, проживающих в незагрязненных радионуклидами территориях РФ, оказалась даже ниже (60,2 мкг/л), чем среди пациентов, проживающих на загрязненных территориях (72,1 мкг/л). Хотя это различие не было достоверным (P=0,211), полученные результаты в целом свидетельствуют о статусе легкого йод-дефицитного состояния среди населения РФ.

Проведен сравнительный когортный анализ клинического течения спонтанного (СП-группа) и радиационно-индуцированного (РИ-группа) папиллярного РЩЖ в сопоставимых поло-возрастных группах. Возраст больных на момент установления диагноза в обеих группах был ограничен 38 годами, соотношение по полу М:Ж было аналогичным. Сравнительный анализ демографических и клинических характеристик выявил более молодой возраст больных РИ-группы по сравнению с больными СП-группы (21,7 и 26,5; P<0,001), а также меньший размер опухоли ЩЖ (1,2 и 1,5 см; P=0,003), соответственно. Причиной первого различия является собственно канцерогенное облучение ЩЖ в детском возрасте. Наиболее вероятной причиной второго различия является регулярный УЗ-скрининг патологии ЩЖ среди облученного в детском и подростковом возрасте населения загрязненных радионуклидами территорий. Однако, несмотря на более раннее выявление первичной опухоли ЩЖ, частота регионарного метастазирования в РИ-группе была даже выше (54,7%), чем в СП-группе (48,2%), но достоверным это различие не являлось (Р=0,190). В течение десятилетнего периода наблюдения в обеих группах зарегистрировано 91 (17,8 %) случай рецидива. Из них у 25 (14,5%) больных РИ-группы и у 66 (19,4%) больных СП-группы. Наиболее частой локализацией рецидива являлись регионарные лимфатические узлы (81,6%). Локальный рецидив (в остатках ткани ЩЖ) опухоли зарегистрирован в 14,6% случаях и более редко (3,9%) встречался отдаленный рецидив. Кривые безрецидивной выживаемости для обеих групп, рассчитанные методом Каплан-Мейера и лог-ранк тестом, представлены на рис 4.

При многомерном анализе влияния переменных методом Кокса, который является более надежным в оценке факторного влияния на  показатели выживаемости, было подтверждено достоверное влияние трех факторов: тактики лечения, наличия регионарных метастазов на момент диагноза и присутствие признаков собственной капсулы опухоли (табл. 1).

Таблица 1

Многомерный регрессионный анализ (по Коксу) факторов,

влияющих на безрецидивную выживаемость больных ПРЩЖ

	Значение Р	Отношение рисков (Hazard ratio)	Границы 95% ДИ
Радиационный фактор (накопленная доза облучения ЩЖ > 50 мГр)	0,056	0,63	0,40 - 1,01
Размер опухоли > 1 см	0,077	1,74	0,94 - 3,23
Регионарные метастазы на момент диагноза (N1)	0,0004	2,81	1,58 - 4,98
Наличие собственной капсулы опухоли	< 0,0001	0,25	0,13 - 0,46
ечение согласно международным рекомендациям (2006 г.)	< 0,0001	0,22	0,12 - 0,34

В результате многофакторного анализа установлено, что прогноз безрецидивной выживаемости радиационно-индуцированного (постчернобыльского) ПРЩЖ, выявленного в процессе УЗ-скрининга среди облученных в детском и подростковом возрасте, не является более агрессивным по сравнению со спонтанными случаями опухоли в аналогичной половозрастной группе. Неблагоприятное влияние на прогноз безрецидивной выживаемости ПРЩЖ, как спонтанного, так и радионно-индуцированного, является размер карциномы ЩЖ, наличие регионарных метастазов и отсутствие собственной капсулы опухоли. Наличие опухолевой капсулы и тактика лечения согласно международным рекомендациям оказывают выраженное благоприятное влияние на прогноз безрецидивной выживаемости.

I. Безрецидивная выживаемость в общей группе (метод Каплан-Мейера)	II. Радиационный фактор. А. РИ-группа; Б. СП-группа. Лог-ранк тест Р= 0,010; 2 = 6,59
III. Капсула опухоли. А. Наличие капсулы опухоли; Б. Отсутствие капсулы опухоли ог-ранк тест P< 0,0001; 2 = 26,86	IV. Размер опухоли ЩЖ. А. Опухоль 1 см; Б. Опухоль > 1 см.; Лог-ранк тест P  < 0,0001; 2= 24,33
V. Метастазы в регионаные лимфоузлы. А. Стадия N1; Б. Стадия N0; лог-ранк тест  P < 0,0001; 2 = 26,91	VI. Тактика лечения. А.Лечение согласно международным рекомендациям; Б. Другое лечение; лог-ранк тест P < 0,0001; 2= 25,98

Рис. 4. Кривые Каплан-Мейера для различных факторов, влияющих на безрецидивную выживаемость и их сравнительный анализ с помощью лог-ранк теста.

Наследственный (семейный) и спонтанный РЩЖ

Семейный характер зарегистрирован у 80 больных, что составило 4,6% всех случаев РЩЖ. МРЩЖ имел наследственную природу у 32 (25,2%) из 127 наблюдений. ПРЩЖ был представлен семейным вариантом у 48 (3,2%) из 1513 больных ПРЩЖ. Наследственный МРЩЖ клинически проявлялся в более молодом возрасте - 30,113,6 лет. Наиболее ранний возраст на момент диагностики заболевания имели больные с синдромами МЭН 2а и МЭН 2б: 21 год и 20 лет, соответственно.

У подавляющего большинства больных (28 из 32; 87,5%) с наследственными формами МРЩЖ при гистологическом исследовании обнаружены мультифокальность и билатеральность опухолевых очагов в ЩЖ (рис. 5). У всех пациентов с одиночными фокусами МРЩЖ (4 наблюдения) в противоположной доле ЩЖ выявлены очаги С-клеточной гиперплазии. Наличие регионарных метастазов обнаружено у 15 больных (47%), отдаленных метастазов - в 2 случаях (6%).

Рис. 5. Эхограмма наследственного МРЩЖ. Множественные гипоэхогенные очаги расположены в средней и верхней трети обеих долей ЩЖ.

Больные в группах наследственного и спонтанного МРЩЖ были сопоставимы по полу, возрасту и клиническим стадиям опухоли. Результаты сравнительного клинико-морфологического анализа двух клинических групп представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, наследственный МРЩЖ развивался в более раннем возрасте (30,1 лет) по сравнению со спонтанными случаями, средний возраст последних составил 46,3 лет (P<0,0001).

Таблица 2

Сравнительный анализ демографических и клинико-морфологических параметров спонтанного и наследственного МРЩЖ

Параметр	Спонтанный МРЩЖ (n=95)	Наследственный МРЩЖ (n=32)	Значение P
Соотношение по полу (М:Ж)	1:1,6	1:2,5	0,410
Средний возраст, лет	46,313,1	30,16,3	< 0,0001
Мультифокальность карциномы в ЩЖ	35 (36,8%)	28 (87,5%)	< 0,0001
Билатеральность (поражение обеих долей ЩЖ) опухоли	0	28 (87,5%)	< 0,0001
Наличие вокруг опухоли собственной капсулы	21 (22,1%)	7 (23,1%)	1,000
Прорастание капсулы ЩЖ	29 (30,9%)	1 (3,8%)	0,004
Метастазы в регионарные лимфатические узлы (N1)	53 (55,8%)	15 (46,9%)	0,420
Отдаленные метастазы	12 (12,6%)	2 (6,3%)	0,520
Рецидивы (спустя 5 лет)	30 (32,0%)	8 (25,0%)	0,660
Выживаемость (через 5 лет)	92 (97%)	30 (94%)	0,610

*- другой гистологический тип.

Таблица 3

Результаты генетического скрининга мутаций гена RET у больных МРЩЖ и родственников больных наследственным МРЩЖ

	Больные МРЩЖ N=56		Родственники больных НМРЩЖ N=45		Всего
	НМРЩЖ (выявлен клинически) N=13	СпМРЩЖ (выявлен клинически) N=43	НМРЩЖ (подтвержден генетически) N=30	СпМРЩЖ (подтвержден генетически) N=15
Мутация в гене RET не обнаружена	0	40	13	15	68
Мутация в гене RET обнаружена	13	3	17	0	33
Доля МРЩЖ, имеющих мутацию в гене RET	100%	7%	57%	0%	101

При генетическом анализе 101 образца ДНК больных МРЩЖ и родственников больных наследственным МРЩЖ онкомутации в гене RET обнаружены у 33 человек (табл. 3).

В результате сравнительного клинико-генетического анализа выявлено влияние локализации онкомутации в протоонкогене RET на возраст клинической манифестации, клинико-морфологические характеристики распространенности опухолевого процесса у больных наследственным МРЩЖ (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика наследственного МРЩЖ в зависимости от локализации мутации в протоонкогене RET

Параметр	окализация мутации в протоонкогене RET
	634 (n=21)	611, 620, 791, 804 (n=10)	918 (n=1)
Средний возраст манифестации МРЩЖ	23,4	38,1	20
Средний возраст повышения уровня кальцитонина в крови у носителей RET-мутации	8,8	23	Не исследовался
Мультифокальность опухоли в щитовидной железе	20 (95,2%)	7 (70,0%)	1
Регионарное метастазирование	(52,4%)	3 (30,0%)	1

Как видно из таблицы 4, возраст клинической манифестации больных наследственными клиническими вариантами МРЩЖ значительно различался. Наименьший возраст (20 лет) развития заболевания зарегистрирован у больного МЭН2б, при  котором мутация локализуется в 918 кодоне. Средний возраст больных наследственным МРЩЖ с установленной мутацией в кодоне 634 составлял 23,4 года, а при локализации мутации в 620, 611, 791 и 804 кодонах - 38,1 лет. О более ранней манифестации МРЩЖ при мутации в 634 кодоне свидетельствует также повышение уровня КТ у носителей RET-мутации в 634 кодоне в возрасте 8,8 лет, тогда как при мутации в 620 кодоне - в 23 года.

Мультифокальность опухоли наблюдалась, как правило, при локализации мутаций в цистеиновых экзонах 10 и 11 (620 кодон - 100% больных, 634 кодон - 95,2% случаев), тогда как при мутациях в нецистеиновых экзонах 13 и 14 (791 и 804 кодоны) протоонкогена RET обнаружен лишь один случай мультицентричного роста опухолевых очагов в ЩЖ.

Для сравнительного анализа семейного (48 больных) ПРЩЖ в контрольную группу методом рандомизированной выборки были отобраны 172 больных спонтанным ПРЩЖ. Обе клинические группы были сопоставимы по полу, возрасту и опухолевым стадиям. Результаты сравнительного клинико-морфологического анализа спонтанных и семейных случаев ПРЩЖ представлены в таблице 5.

Таблица 5

Клинико-морфологическая характеристика спонтанных и семейных случаев ПРЩЖ

Параметры	СпПРЩЖ N=172	СемПРЩЖ N=48	Значение Р
Соотношение по полу (Муж:Жен)	1:4	1:7	0,078
Средний возраст, лет	35,9 16,1	35,3 15,3	0,98
Мультифокальность первичной опухоли	49 (28,5%)	14 (31,8%)	0,71
Наличие вокруг опухоли собственной капсулы	47 (27,3%)	19 (43,2%)	0,075
Прорастание капсулы ЩЖ	21 (12,2%)	6 (14,6%)	0,8
Метастазы в регионарные лимфатические узлы	74 43,0%	16 (36,4%)	0,49
Отдаленные метастазы	6 (3,5%)	0%	0,35
Количество случаев рецидива опухоли (за 10 лет)	27 (15,7%)	6 (12,5%)	0,66
Сопутствующий узловой зоб	2 (1,2%)	9 (20,5%)	<0,0001
Сопутствующий аутоиммунный тироидит	23 (13,4%)	18 (40,9%)	<0,0001
Сопутствующая фолликулярная аденома ЩЖ	3 (1,7%)	5 (13,6%)	0,0027

В результате сравнительного анализа установлено, что клиническое течение семейного ПРЩЖ не имеет отличительных особенностей от спонтанных случаев заболевания. Поэтому диагностическая и лечебная тактика при семейном и спонтанном ПРЩЖ также не должны отличаться. Достоверно более высокая частота сопутствующей доброкачественной патологии у больных семейным ПРЩЖ, по-видимому, свидетельствует о более высокой наследственной предрасположенности к узлообразованию.

При анализе мутаций в специфических для РЩЖ онкогенах мутации гена BRAF обнаружены в 92 (44,7%) из 206 случаев, химерные перестройки RET/PTC выявлены в 15 (7,3%) из 206 случаев. Результаты одномерного анализа влияния различных параметров на частоту наличия мутаций в генах BRAF и RET/PTC представлены в таблице 6.

Средний возраст больных, клетки ПРЩЖ которых имели мутацию BRAF , и больных, у которых она отсутствовала, составил 47,611,5 и 38,714,5 лет, соответственно. Частота мутаций гена BRAF оказалась статистически значимо выше с возраста 30 лет и старше (P<0,001).

Таблица 6

Частота мутаций генов BRAF и RET и клинико-морфологические

параметры больных ПРЩЖ.

Параметр	Наличие мутации в гене BRAF (N = 206)	Наличие перестройки в гене RET (N = 206)	Частота встречаемости параметра
Размер (> 1 см/ 1см)	57/35 (Р=0,670)	12/3 (Р=0,169)	124/82
Мультифокальность опухоли (наличие/отсутствие)	27/65 (Р=0,015) OR 0,48 [0,27-0,85]	8/7 (Р=0,275)	80/126
Экстратироидное распространение (наличие/отсутствие)	27/65 (Р=0,426)	6/9 (Р=0,227)	54/152
Регионарные метастазы (наличие/отсутствие)	39/53 (Р=0,674)	12/3 (Р=0,005) OR 5,67 [1,55Ц20,76]	91/115
Отдаленные метастазы (наличие/отсутствие)	4/88 (Р=0,752)	1/14 (Р=0,539)	10/196
Проживание на радиационно загрязненной территории (да/нет)	26/66 (Р=0,058)	4/11 (Р=0,581)	73/133
Наличие собственной капсулы опухоли	32/60 (Р=0,772)	2/13 (Р=0,091)	74/132
Рецидив опухоли (десятилетний период наблюдения)	9/83 (Р=0,659)	2/13 (Р=0,677)	23/183
И Т О Г О (наличие/отсутствие мутаций)	92/206 (44,7%)	5/206 (7,3%)	206

Частота перестроек в протоонкогене RET, напротив, имела тенденцию к снижению в более старших возрастных группах и не встречалась у пациентов старше 50 лет. Результаты определения частоты мутаций у больных различного возраста представлены в таблице 7.

Таблица 7

Частота мутаций генов BRAF и RET у больных ПРЩЖ в зависимости от возраста

Параметр	Возраст пациентов (лет)
	10-20	21-30	31-40	41-50	51-60	>60	Всего
Мутация гена BRAF  абс.	3	2	20	30	25	12	92
%	12,5	14,3	48,8	44,1	59,5	70,6	44,7
Перестройка RET/PTC  абс.	6	3	2	4	0	0	15
%	25,0	21,4	4,9	5,9	-	-	7,3
Всего случаев абс.	24	14	41	68	42	17	206

Этиопатогенетические и прогностические подходы к лечению РЩЖ

За период наблюдения (в среднем десятилетний) во всей клинической группе 1753 больных РЩЖ зарегистрировано 332 случая рецидива опухоли, у 44 больных констатирован смертельный исход. Гистологические типы РЩЖ существенно различаются по клиническому течению и прогнозу выживаемости. Так, рецидив опухоли выявлен у 243 (16,1%) больных ПРЩЖ, у 10 (10,1%) больных ФРЩЖ, у 67 (52,8%) больных МРЩЖ, у 7 (77,8%) больных НРЩЖ и у 5 (100%) больных АРЩЖ. Случаи летальных исходов при различных гистологических вариантах распределились также неравномерно. Среди 1513 больных ПРЩЖ зарегистрировано 15 (1%) летальных исходов, среди 99 больных ФРЩЖ - 2 (2%), 127 больных МРЩЖ - 18 (14,2%), 9 больных НРЩЖ - 4 (44%), все пятеро больных АРЩЖ умерли от прогрессирования опухоли. К счастью, случаи НРЩЖ и АРЩЖ, характеризующиеся столь высокой агрессивностью и частым фатальным клиническим течением, в нашей клинической практике встречались редко (0,8%).

Рецидив РЩЖ чаще имел регионарный характер и проявлялся метастазами в лимфатических узлах шеи уровней VI, II-V и/или передневерхнего средостения (уровень VII). В общей группе из 1753 больных РЩЖ регионарный рецидив был обнаружен в 281 (84,6%) из 332 случаев рецидива. Причем лизолированный регионарный рецидив имелся у 190 (57,2%) больных. Для сравнения, локальный рецидив зарегистрирован в 70 (21%) наблюдениях, отдаленный рецидив - у 77 (23,2%) пациентов. В 48 (из 70) случаях местного (в ложе ЩЖ) рецидива и в 53 (из 77) случаях отдаленного рецидива имелось их сочетание с регионарным рецидивом опухоли.

Таблица 8

Клинико-морфологические особенности ПРЩЖ в различных возрастных группах.

	Возрастные группы
	< 12 лет	12 - 14 лет	15 - 17 лет	18 - 44 лет	45 лет и старше
Количество больных	47	66	110	778	512
Доля ПРЩЖ	92,2%	88,0%	88,7%	87,5%	83,4%
Соотношение по полу (М:Ж)	1:1,4	1:1,7	1:2,4	1:5,4	1:5,6
Размер опухоли (см)	1,40,7	1,71,1	1,59,3	1,51,3	1,51,4
Классический вариант	63,8%	60,6%	70,0%	72,1%	63,5%
Наличие собственной капсулы	17,0%	24,2%	35,5%	44,5%	46,7%
Мультифокальность (m)	31,9%	40,9%	29,1%	32,0%	39,5%
Прорастание капсулы ЩЖ	14,9%	15,2%	10,9%	10,2%	18,0%
Регионарные метастазы (N1)	70,2%	65,2%	59,1%	44,3%	29,9%
Отдаленные метастазы (M1)	25,5%	13,6%	4,5%	2,1%	3,9%
Частота рецидива за период наблюдения	44,7%	22,7%	20,0%	15,7%	12,3%

Учитывая, что преобладающая доля (99,2%) случаев РЩЖ представлена папиллярными, фолликулярными и медуллярными карциномами, особенности клинического течения и прогноза безрецивидной выживаемости больных этими гистологическими типами РЩЖ были подвергнуты всестороннему анализу.

Папиллярный рак щитовидной железы

Папиллярный РЩЖ диагностирован у 1513 больных, возрастной состав которых был от 5 до 80 лет. Обнаружено, что возраст пациентов на момент диагноза оказывает существенное влияние на распространенность и прогноз безрецидивной выживаемости. В таблице 8 продемонстрировано влияние возраста на клинико-морфологические проявления ПРЩЖ.

С целью выявления факторов, оказывающих влияние на риск развития метастазов в лимфатические узлы, проведен многофакторный регрессионный анализ. В анализ включены не только наблюдения регионарного метастатического поражения на момент диагноза, но также случаи регионарного рецидива в течение первого года после первой операции, которые вероятнее всего уже имелись изначально, но не были диагностированы и удалены при хирургическом вмешательстве. Результаты многофакторного регрессионного логистического анализа представлены в таблице 9.

Таблица 9

Результаты регрессионного логистического анализа влияния различных факторов на наличие метастазов ПРЩЖ в регионарные лимфатические узлы

Изучаемая переменная	P	HR	Граница 95% ДИ
			Нижняя	Верхняя
Возраст больного (лет)	<0,0001	0,98	0,97	0,99
Пол (Муж/Жен)	< 0,0001	2,09	1,52	2,87
Размер первичной опухоли
Размер 1 см (Да/Нет)	<0,0001	Референс
Размер > 1 и 2 см (Да/Нет)	<0,0001	3,81	2,93	4,99
Размер > 2 см (Да/Нет)	<0,001	5,64	3,91	8,15
Гистопатологический вариант карциномы
Классический (Да/Нет)	0,003	Референс
Фолликулярный (Да/Нет)	<0,0001	0,56	0,41	0,77
Солидный (Да/Нет)	0,243	0,61	0,26	1,40
Гюртлеклеточный (Да/Нет)	0,150	0,58	0,28	1,21
Диффузный склерозирующий (Да/Нет)	0,513	1,68	0,35	7,98
Другие гистопатологические варианты (Да/Нет)	0,080	0,18	0,30	1,22
Выход опухоли за пределы капсулы ЩЖ (Да/Нет)	0,008	1,76	1,16	2,68
Наличие опухолевой капсулы (Да/Нет)	<0,0001	0,24	0,18	0,31
Мультифокальность опухоли (Да/Нет)	< 0,0001	2,73	2,10	3,56
Инвазия в сосуды (Да/Нет)	0,115	0,47	0,18	1,20
Отдаленные метастазы, M1 (Да/Нет)	0,073	2,21	0,93	5,27

окализация опухоли в ЩЖ вариабельна. Наиболее часто папиллярные карциномы располагались в средней (48,5%) и нижней (25,0%) части долей ЩЖ. Верхний полюс поражается в 14,8% случаев, вовлечение всей доли отмечено в 7,8% случаев, и еще в 4,2% - перешеек. С целью изучения закономерностей метастатической диссеминации ПРЩЖ в регионарные лимфатические узлы нами был проведен анализ частоты и обширности различных уровней лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли в ЩЖ. Полученные нами данные представлены в таблице 10.

Таблица 10

Частота и обширность метастазирования ПРЩЖ в регионарные лимфатические узлы в зависимости от локализации первичной опухоли в ЩЖ

	Уровень VI	Уровни II-V	Уровень IV	Уровень III	Уровень II	Уровень VB	Уровень VII
Вся доля ЩЖ (n=118)	66,1%	51,7%	49,2%	45,8%	35,6%	16,1%	12,7%
Верхняя часть доли ЩЖ (n=224)	43,3%	26,8%	21,4%	21,9%	15,6%	5,4%	6,3%
Средняя часть доли ЩЖ (n=734)	37,3%	15,9%	15,1%	13,6%	6,7%	1,0%	1,1%
Нижняя часть (n=379)	43,0%	16,1%	15,3%	11,6%	7,1%	3,2%	2,4%
Перешеек (n = 58)	36,2%	5,2%	5,2%	5,2%	3,4%	1,7%	1,7%
Общее число (N = 1513)	41,8%	20,0%	18,4%	16,5%	10,2%	3,4%	3,1%

Установлено, что при локализации опухоли в верхнем полюсе ЩЖ необходимо провести тщательную УЗИ, ТАБ-ЦИ диагностику состояния латеральных лимфатических узлов с особым прицелом на лимфатические узлы II уровня. Во всех случаях рекомендуется дополнять ТАБ-ЦИ лимфатических узлов анализом уровня опухолевого маркера в смыве из пункционной иглы.

Анализ влияния различных факторов на безрецидивную выживаемость больных ПРЩЖ проводился с использованием регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса, результаты анализа представлены в таблице 11.

Неблагоприятными прогностическими факторами безрецидивной выживаемости больных ПРЩЖ являлся размер опухоли (P<0,001), мультифокальность (P=0,011) и наличие регионарных метастазов (P<0,001). Значение показателя соотношения рисков (HR, англ. Hazard Ratio) для размера опухоли более 1 см и менее 2 см (включительно) составило 3,13 [95%ДИ 2,16 - 4,53], а для размера опухоли более 2 см - 3,20 [95%ДИ 2,13 - 4,82]. Фактор наличия мультифокальности опухоли характеризовался HR 1,36 [95%ДИ 1,04 - 1,78].

Таблица 11

Результаты многомерного анализа по Коксу безрецидивной выживаемости

1513 больных ПРЩЖ

Изучаемые переменные	Значение P	Значение HR Hazard Ratio	95,0% ДИ HR
			Нижняя	Верхняя
1. Пол (Муж / Жен)	0,616	1,081	0,798	1,463
2. Возраст (<18 / 18 лет и старше)	0,165	0,994	0,986	1,002
3.1. Размер опухоли 1 см	< 0,0001	Референс
3.2. Размер карциномы (> 1 см и 2 см)	< 0,0001	3,125	2,155	4,533
3.3. Размер карциномы (> 2 см)	< 0,0001	3,202	2,128	4,818
4.1. Классический вариант (Да/Нет)	0,406	Референс
4.2. Фолликулярный (Да / Нет)	0,773	0,949	0,667	1,352
4.3. Солидный (Да / Нет)	0,043	2,099	1,025	4,302
4.4. Гюртлеклеточный (Да / Нет)	0,549	0,736	0,271	2,003
4.5. Диффузный склерозирующий (Да / Нет)	0,678	0,824	0,331	2,054
4.6. Другие (Да / Нет)	0,705	1,466	0,202	10,665
5. Экстратироидная инвазия (Да /Нет)	0,672	0,929	0,662	1,304
6. Наличие капсулы опухоли (Да / Нет)	< 0,0001	0,374	0,260	0,539
7. Ангиоинвазия (Да/Нет)	0,791	0,894	0,391	2,045
8. Мультифокальность (Да / Нет)	0,023	1,364	1,043	1,782
9. Регионарные метастазы, N1 (Да / Нет)	< 0,0001	3,323	2,366	4,666
10. Отдаленные метастазы, M1 (Да / Нет)	0,961	1,010	0,670	1,524
11. Тактика лечения согласно между-народным рекомендациям (Да/Нет) *	< 0,0001	0,228	0,171	0,303

* - согласно международным рекомендациям, закрепленных в международных консенсусах 2006 г.

Наличие регионарных метастазов (стадия N1) HR 3,32 [95%ДИ 2.37 - 4,67]. Наиболее существенными факторами (P<0,0001) являлись: размер первичной опухоли, наличие собственной капсулы опухоли, а также мультифокальность опухолевого роста. Однако дополнительные фокусы, как правило, микроскопического размера и их невозможно визуализировать при УЗИ или при макроскопическом исследовании ЩЖ во время операции. Они обнаруживаются лишь при окончательном гистологическом исследовании по парафину. В этой связи, оценить эту характеристику на дооперационном и интраоперационном этапе невозможно и клинической ценностью он не обладает. Размер опухоли и признаки наличия собственной капсулы вполне могут оцениваться на предоперационном (УЗИ) и уточняться на интраоперационном этапе диагностики (макропрепарат, срочное гистологическое исследование).

В результате анализа показано, что наличие собственной капсулы карциномы (от полностью окружающей опухоль до частично присутствующей на границе с нормальной тироидной тканью) при гистологическом исследовании оказывало достоверное (P<0,0001) благоприятное прогностическое влияние на безрецидивную выживаемость больных ПРЩЖ (HR 0,37 [95%ДИ 0,26 - 0,54]). Состояние капсулы карциномы необходимо целенаправленно изучать на предоперационном этапе при выполнении УЗИ, на интраоперационном этапе - при срочном гистологическом исследовании, а также обязательно отражать при окончательном (по парафиновым блокам) гистологическом исследовании первичной опухоли. В таблице 12 приведена частота и обширность регионарной метастатической диссеминации в зависимости от размера и степени инкапсулированности первичной опухоли. На основе разработанных этиопатогенетических и прогностических подходов усовершенствован алгоритм диагностики и лечения больных ПРЩЖ (рис. 6).

Таблица 12

Частота и обширность метастазов ПРЩЖ в регионарные лимфатические узлы шеи

Состояние капсулы опухоли  (N=1513)	Размер карциномы, мм										M1
	< 5		6 10		11 15		16 20		21
	N1a	N1b	N1a	N1b	N1a	N1b	N1a	N1b	N1a	N1b
Опухоль полностью инкапсулирована, отн. % (n=256)	3,9	0	6,0	0	6,1	0	11,1	3,7	11,1	0	0
Опухоль нкапсулирована большей частью, отн. % (n=250)	10,2	5,1	14,5	0	30,4	4,3	41,4	6,9	22,5	12,5	0
Опухоль частично инкапсулирована, отн. % (n= 85)	14,3	14,3	28,6	9,5	66,7	11,1	57,1	35,7	68,8	31,3	1
Признаков капсулы не обнаружено, отн. % (n=922)	28,0	5,6	43,3	10,3	61,7	28,1	69,8	43,4	78,2	61,7	57

Рис. 5. Алгоритм выбора тактики лечения у больных ПРЩЖ с учетом этиопатогенетических особенностей (& - выполняется по показаниям).

Фолликулярный рак щитовидной железы

Для выяснения независимого влияния каждого из этих факторов на динамику показателя времени дожития больных ФРЩЖ на следующем этапе мы выполнили многофакторный анализ методом регрессионного анализа пропорциональных интенсивностей Кокса (табл. 13).

Таблица 13

Результат анализа влияния факторов на безрецидивную выживаемости 99 больных ФРЩЖ

Изучаемые факторы	Значение Р	Отношение рисков HR	Границы 95% ДИ
			Нижняя	Верхняя
1. Возраст на момент диагноза (лет)	0,184	1,060	0,973	1,154
2. Пол (Муж/Жен)	0,154	4,313	0,578	32,185
3. Размер опухоли (см)	0,769	1,013	0,929	1,105
4. Гистологический вариант (умерено и широко-инвазивный/минимально-инвазивный)	0,004	41,392	3,372	508,080
5. Мультифокальность (Да/Нет)	0,049	5,86	1,043	16,82
6. Сосудистая инвазия (Да/Нет)	0,751	0,638	0,039	10,300
7. Регионарные метастазы, N1 (Да/Нет)	0,280	3,746	0,340	41,219
8. Лечение согласно международным рекомендациям (Да/Нет)	0,028	0,003	0,0001	0,525

Таким образом, результаты статистического анализа наглядно продемонстрировали, что существуют негативные и позитивные факторы, достоверно влияющие на прогноз безрецидивной выживаемости больных ФРЩЖ. Нестабильность в оценке влияния отдельных факторов связана со сравнительно небольшой выборкой больных (99 больных). В целях оптимизации тактики лечения и выбора схемы динамического наблюдения необходимо принимать во внимание гистологический вариант фолликулярной карциномы (минимально-инвазивный, умеренно или широкоинвазивный), наличие дополнительных фокусов опухоли в ЩЖ и регионарных метастазов. При минимально-инвазивном гистологическом варианте ФРЩЖ ни в одном случае не зарегистрировано мультифокального роста опухоли, регионарных и отдаленных метастазов. За весь период наблюдения больных минимально-инвазивным ФРЩЖ не было зарегистрировано ни одного случая рецидива опухоли.

Тактика лечения согласно международным консенсусам лечения больных ДРЩЖ является высокоэффективной и может быть рекомендована с поправкой на минимально-инвазивный вариант ФРЩЖ, при котором достаточным объемом операции является удаление доли ЩЖ, пораженной опухолью.

Рис. 6. Алгоритм выбора тактики лечения у больных ФРЩЖ с учетом прогностических факторов

Медуллярный рак щитовидной железы

С целью оценки влияния различных факторов на безрецидивную выживаемость больных МРЩЖ проведен многомерный статистический анализ с использованием модели пропорциональных интенсивностей Кокса (табл. 14).

Таблица 14

Результаты многомерного анализа безрецидивной выживаемости больных МРЩЖ

методом модели Кокса

Изучаемые факторы	Значение Р	Отношение рисков (HR)	Границы 95% ДИ
			Нижняя	Верхняя
1. Возраст на момент диагноза (лет)	0,655	1,005	0,984	1,027
2. Пол (Муж/Жен)	0,108	0,564	0,280	1,134
3. Размер опухоли (см)	0,012	1,029	1,006	1,052
4. Экстратироидная инвазия (Да/Нет)	0,904	0,941	0,347	2,547
5. Наличие капсулы опухоли (Да/Нет)	0,012	0,334	0,143	0,782
6. Сосудистая инвазия (Да/Нет)	0,823	0,828	0,158	4,331
7. Мультифокальность (Да/Нет)	0,701	0,877	0,450	1,711
8. Регионарные метастазы, N1 (Да/Нет)	0,005	2,955	1,379	6,332
9. Тироидэктомия (Да/Нет)	0,263	0,703	0,379	1,304
10.1. Центральная лимфодиссекция (Да/Нет)	0,258	0,672	0,337	1,339
10.2. Латеральная лимфодиссекция (Да/Нет)	0,328	0,656	0,281	1,527

Результаты проведенного факторного анализа у больных МРЩЖ продемонстрировали, что прогноз безрецидивной выживаемости больных МРЩЖ, первичная опухоль которых сохраняет признаки собственной капсулы, существенно лучше, чем у больных не инкапсулированными карциномами.

Необходимо отметить, что частота встречаемости данного признака при ПРЩЖ, ФРЩЖ и МРЩЖ составила 42,4%, 70,7 % и 30,7%. При НРЩЖ и АРЩЖ наличие собственной капсулы опухоли не было установлено ни в одном случае (табл. 15).

Таким образом, независимое благоприятное прогностическое влияние фактора наличия собственной капсулы первичной опухоли на показатели безрецидивной выживаемости было продемонстрировано при всех гистологических типах РЩЖ.

Таблица 15

Демографические и клинико-морфологические характеристики больных различными гистологическими типами РЩЖ

Гистологический тип РЩЖ	ПРЩЖ	ФРЩЖ	МРЩЖ	НРЩЖ	АРЩЖ
Количество больных	1513	99	127	9	5
Возраст больных, лет (среднее СО)	37,015,4	34,215,8	43,215,9	44,811,7	66,36,0
Соотношение по полу (Муж:Жен)	1:4,5	1:3,7	1:2,3	1:1	1:4
pT1	73,1%	45,5%	55,9%	11,1%	0
pT2	11,7%	39,4%	16,5%	11,1%	0
pT3	13,7%	14,1%	21,3%	66,7%	0
pT4	1,5%	1,0%	6,3%	16,4%	100,0%
N1	42,2%	3,0%	45,7%	77,8%	100,0%
M1	4,1%	3,0%	8,7%	55,6%	80,0%
Размер опухоли, см (среднее СО)	1,51,2	2,51,6	2,11,3	3,31,8	5,33,8
Мультифокальность опухоли	34,7%	7,1%	44,1%	77,8%	60,0%
Эктратироидная инвазия	13,2%	2,0%	9,4%	55,6%	100,0%
Инкапсулированные (полностью или частично) опухоли	42,2%	70,7%	30,7%	0	0
Ангиоинвазия	1,7%	14,1%	3,9%	22,2%	60,0%
Количество случаев рецидива*	16,1%	11,1%	52,8%	77,8%	100,0%
Количество летальных исходов*	1,0%	2,0%	14,2%	66,7%	100,0%

* - в среднем десятилетний период наблюдения.

Профилактика послеоперационных осложнений

С целью снижения риска хирургического повреждения двигательных нервов (гортанных и добавочных нервов) мы применяли метод интраоперационной электромиографии (ИЭМГ). При электрофизиологическом мониторировании гортанных нервов электроды устанавливались циркулярно на интубационной трубке чуть выше манжеты, при мониторировании добавочного нерва - чрезкожные игольчатые электроды устанавливались в трапециевидную мышцу. Схематично принцип установки электродов на интубационной трубке представлен на рис. 7 демонстрируется интубационная трубка с установленными на ней чувствительными электродами.

Рис. 7. Принцип установки чувствительных электродов для ИЭМГ на интубационной трубке

В период с 2003 по 2007 гг. в отделении радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами  МРН - РАМН с использованием ИЭМГ было оперировано 357 больных. У 263 больных ИЭМГ была информативной и позволила осуществить мониторинг возвратного гортанного нерва. У 187 больных выполнена ТТЭ и мониторинг нерва выполнялся с обеих сторон, в остальных 76 случаях выполнена ГТЭ и поиск возвратного гортанного нерва выполнялся с одной стороны. У 213 больных дополнительно выполнялась центральная лимфодиссекция. В 12 случаях при выполнении фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи произведен мониторинг добавочного нерва. Использование ИЭМГ не увеличивает общую продолжительность операции, так как облегчается поиск и экономится время на обнаружение двигательных нервов в ране. В раннем послеоперационном периоде у 21 (8%) из 263 больных, которым во время операции проводился мониторинг ВГН, в послеоперационном периоде наблюдался односторонний парез гортани. При контрольном обследовании обнаружено, что у 17 из 21 больного подвижность гортани (спустя 1Ц2 мес.) полностью восстановилась. Таким образом, стойкий односторонний паралич гортани зарегистрирован у 4 (1,5%) больных. Контрольную группу составили 571 больных РЩЖ, оперированных в отделении в это же время и у которых ИЭМГ не производилась. Послеоперационный парез гортани обнаружен у 51 (9%) пациента, из них у 20 (3,5%) больных паралич гортани носил стойкий характер. Объемы операций в группе пациентов, которым выполнялась ИЭМГ и без ее проведения, были сопоставимы. Таким образом, использование метода ИЭМГ при операциях на ЩЖ способны снизить частоту паралича ВГН более чем в 2,3 раза.

Выводы

1. В результате анализа лучевых и нелучевых методов диагностики РЩЖ установлено, что наибольшей ценностью обладают УЗИ и цитологическое исследование, информативность которых зависит от гистологического типа карциномы. Эхографические признаки, подозрительные на злокачественность: гипоэхогенность, нечеткие контуры, кальцинаты, полигональная форма, - сочетание двух из них позволяет прогнозировать наличие РЩЖ в 80% случаев. Эхографический размер узла ЩЖ превышает его истинный (морфологический) размер в среднем на 11% .
2. Показано, что метод радиоиммунологического анализа тироспецифических опухолевых маркеров (тироглобулина при ДРЩЖ, кальцитонина при МРЩЖ) в смыве с пункционной иглы является высокоинформативным методом выявления метастатического поражения лимфатических узлов, повышающий специфичность и чувствительность цитологического исследования с 78% и 90% до 99% и 98%, соответственно (P<0,0001). Двухфазная сцинтиграфия шеи с 99mTc-MIBI может применяться в качестве дополнительного метода лучевой диагностики метастазов РЩЖ в лимфатические узлы (специфичность и чувствительность 75% и 93,5%, соответственно).
3. Установлено, что кумулятивная заболеваемость РЩЖ среди детей и подростков в послеаварийный период превзошла ожидаемую: в Брянской области - в 4,2 раза, в Орловской области - в 2,2 раза, в Калужской области - в 1,17 раза, в Тульской области Цв 1,07 раза. Наибольший канцерогенный эффект наблюдался у детей, облученных до четырехлетнего возраста.
4. Показано, что клиническое течение радиационно-индуцированного (чернобыльской аварией) ПРЩЖ не отличается от спонтанного (HR 0,63; P=0,056) в сопоставимых половозрастных когортах пациентов. Наиболее влиятельным фактором на прогноз безрецидивной выживаемости больных обеих групп является тактика лечения, отвечающая современным мировым стандартам (HR 0,22; P<0,0001).
5. Продемонстрировано, что уровень йодной экскреции больных РЩЖ соответствует легкой степени йодной недостаточности, при этом медиана йодурии оказалась умеренно низкой как среди больных из загрязненных радионуклидами территорий (72 мкг/л [95%ДИ 64,8 - 92,2]), так и у больных из чистых зон (60 мкг/л [95%ДИ 54,3 - 83,2]).
6. Установлено, что точковые мутации в онкогенах BRAF и химерные перестройки RET/PTC при ПРЩЖ не связаны с радиационным фактором и не оказывают влияние на агрессивность клинического течения заболевания. При этом обнаружено, что мутации в онкогене BRAF достоверно чаще встречаются в возрасте 50 лет и старше, а перестройки в гене RET/PTC - у пациентов до 30 лет (P<0,001). Анализ генов-онкосупрессоров (RB1, p14, p15, p16 и др) позволил охарактеризовать профиль их метилирования, наметить ряд генов-онкосупрессоров (HIC1, MGMT, CDH1) для дальнейшего изучения.
7. Подтверждено, что этиологическим фактором наследственных форм МРЩЖ является точковая миссенс-мутация в протоонкогене RET. Методом верификации диагноза является молекулярно-генетический анализ гена RET, который необходим всем больным МРЩЖ, так как клинико-анамнестическая диагностика не позволяет достоверно исключить НМРЩЖ, который был доказан в 7% случаях заболевания, клинически расцененных как спонтанные. При выявлении у больного МРЩЖ RET-мутации необходимо провести семейный медико-генетический скрининг среди прямых (кровных) родственников с целью выявления носителей аналогичной онкомутации.
8. Терапия радиоактивным йодом является эффективным адъювантным методом лучевой терапии больных ДРЩЖ, показанием к которой являются: высокий клинический риск рецидива/прогрессирования опухоли: стадия Т3 и Т4, отдаленные и/или регионарные метастазы в латеральные лимфатические узлы (уровень II - V) и/или верхне-средостенные лимфатические узлы (VII уровень), возраст менее 18 и более 45 лет, неблагоприятный гистопатологический вариант ДРЩЖ (высококлеточный, диффузный склерозирующий и др.).
9. Установлено, что на частоту и обширность метастатической диссеминации ПРЩЖ в регионарные лимфатические узлы негативное прогностическое влияние имеют: размер карциномы (HR 3,8-5,6; P<0,0001), экстратироидное распространение (HR 1,8; P<0,0001), мультифокальность опухоли (HR 2,73; P<0,0001). Благоприятным прогностическим фактором является наличие собственной капсулы опухоли (HR 0,24; P<0,0001). Локализация опухоли в ЩЖ является дополнительным фактором, влияющим на обширность регионарного метастатического поражения.
10. Выявлено неблагоприятное влияние на безрецидивную выживаемость у больных ФРЩЖ: мультифокальности опухоли (HR 5,86; P=0,049), умеренно- или широкоинвазивного клинико-морфологического варианта (против минимально-инвазивного) (HR 41,4; P<0,0001). Благоприятный эффект оказывало лечение, соответствующее международным рекомендациям (HR 0,003; P=0,028).
11. Обнаружено, что значительную долю (70,1%) случаев ФРЩЖ составляет прогностически благоприятный минимально-инвазивный вариант карциномы, при котором ни в одном из 70 случаев не было обнаружено опухолевой диссеминации. Тактика лечения подобных случаев может быть ограничена удалением пораженной доли ЩЖ и динамическим наблюдением.
12. Показано, что неблагоприятное влияние на безрецидивную выживаемость больных МРЩЖ оказывает размер опухоли (HR 1,03; P=0,012) и наличие метастазов в лимфатические узлы (HR 2,96; P=0,005). Благоприятным фактором оказалось наличие собственной капсулы первичной опухоли (HR 0,33; P=0,012) и расширенная тактика хирургического лечения (минимальный объем - ТТЭ и центральная лимфодиссекция) (HR 0,003; P=0,028).
13. Впервые в мировой науке на обширном клиническом материале доказано благоприятное прогностическое влияние фактора наличия собственной капсулы первичной опухоли, причем при всех основных гистологических типах РЩЖ: у больных ПРЩЖ (HR 0,37; P<0,0001), ФРЩЖ (HR 0,024; P<0,0001), МРЩЖ (HR 0,33; P=0,012).
14. Интраоперационная электромиография (ИЭМГ) является эффективным методом профилактики хирургических осложнений при лечении РЩЖ. Рутинное применение ИЭМГ позволило снизить частоту стойкого паралича возвратного гортанного нерва в 2,3 раза.

Список основных публикаций  по теме диссертационной работы

1. Втюрин Б.М., Абросимов А.Ю., Ильин А.А., Румянцев П.О. Папиллярный рак щитовидной железы у родных сестер // Российский онкологический журнал. - 1998. - № 4. - C. 56Ц57.

2. Румянцев П.О., Чеботарева И.В., Ильин А.А., Втюрин Б.М., Северская Н.В., Абросимов А.Ю., Паршков Е.М. Определение содержания тиреоглобулина в пунктате лимфатических узлов шеи для диагностики метастазов папиллярного рака щитовидной железы // Российский онкологический журнал. - 1999. - № 2. - C. 24-28.

3. Олейник Н.А., Румянцев П.О., Ильин А.А. , Втюрин Б.М., Матвеенко Е.Г., Северская Н.В., Давыдов Г.А. Применение технетрила (МИБИ) в диагностике опухолей щитовидной железы и метастазов папиллярного рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1999. - Т. 44. - № 1. - С. 35-43.

4. Втюрин Б.М., Цыб А.Ф., Румянцев П.О., Ильин А.А. Диагностика и лечение рака щитовидной железы у лиц, проживающих на загрязненных в результате аварии на Чернобыльской АЭС территориях России // Российский онкологический журнал. - 2001. - № 2. - С. 4-8.

5. Исаев П.А., Медведев В.С., Ильин А.А., Румянцев П.О., Чеботарева И.В. Динамика уровня кальцитонина в периферической крови у больных медуллярным раком щитовидной железы // Российский онкологический журнал. - 2002. - № 6 - С. 31-33.

6. Ильин А.А., Румянцев П.О., Исаев П.А., Медведев В.С. Спорадический и семейный варианты медуллярного рака щитовидной железы //  Проблемы эндокринологии. - 2003.- Т. 49. - №  5. - С.45-47.

7. Исаев П.А., Медведев В.С., Ильин А.А., Румянцев П.О., Чеботарева И.В., Терентьев Р.О., Абросимов А.Ю., Втюрин Б.М., Паршков Е.М., Северская Н.И., Марченко Е.В. Определение содержания тиреокальцитонина в пунктате лимфоузлов шеи для диагностики метастазов медуллярного рака щитовидной железы // Вопросы онкологии. - 2004. - Т. 50. - № 1. - С. 46 - 49.

8. Васильев Е.В., Румянцев П.О., Саенко В.А., Ильин А.А., Полякова Е.Ю., Немцова М.В., Залетаев Д.В. Молекулярный анализ структурных нарушений генома папиллярных карцином щитовидной железы // Молекулярная биология - 2004. -  Т. 38 - № 4 - С. 642Ц653.

9. Васильев Е.В., Румянцев П.О., Полякова Е.Ю., Исаев П.А., Любченко Л.Н., Немцова М.В., Залетаев Д.В. Молекулярная диагностика мутаций протоонкогена RET при различных формах медуллярного рака щитовидной железы // Молекулярная медицина. - 2004. - № 4. - С.54-60

10. Румянцев П.О., Залетаев Д.В., Васильев Е.В., Саенко В.А., Ильин А.А., Румянцева У.В., Абросимов А.Ю., Медведев В.С. Анализ частоты соматических мутаций генов BRAF и RET в папиллярном раке щитовидной железы // Вопросы онкологии. - 2006. - Т. 52.- № 1. - С. 42-46.

11. Румянцева У.В., Ильин А.А., Румянцев П.О. Клинико-генетические аспекты диагностики и лечения наследственных форм медуллярного рака щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. - 2006. - №2. - С. 21-27.

12. Румянцева У.В., Ильин А.А., Румянцев П.О., Медведев В.С., Абросимов А.Ю., Залетаев Д.В. Семейный дифференцированный рак щитовидной железы // Вопросы онкологии. - 2006. - Т. 5. - № C. 42Ц46.

13. Румянцев П.О., Чабань Ю.М., Тимохина О.В., Милешин О.А., Матусевич Е.С., Клепов А.Н.,, Дроздовский Б.Я., Шуринов А.Ю. Экспериментальное обоснование дозиметрического планирования радиойодтерапии рака щитовидной железы // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007. - № 2 - С. 43 - 54.

14. Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Платонова Н.М., Кавтарадзе С.Р. Спорные вопросы лечения дифференцированного рака щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. - 2008. - № 2 -С. 14-21.

Рис. 4. Алгоритм предоперационной диагностики больных с подозрением на РЩЖ

(& - выполняется по показаниям)

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине