Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БРАЖЕНКО
Ольга Николаевна
КОМПЛЕКС ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ мероприятий
В РЕАБИЛИТАЦИИ больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания
14.00.26 - фтизиатрия
14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и
спортивная медицина, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии и кафедре физи-ческих методов лечения и спортивной медицины ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные консультанты:
доктор медицинских наук Гришко Алевтина Николаевна
доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Король Оксана Ивановна
доктор медицинских наук Кондакова Марина Николаевна
доктор медицинских наук Потапчук Алла Аскольдовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицин-ский университет Федерального агентства по здравоохранению и социально- му развитию
Защита состоится л 23 сентября 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.092.01 при ФГУ Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (191036,Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. 579-25-84).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Санкт-Петер-бургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высоко-технологичной медицинской помощи (191036,Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. 579-25-87).
Автореферат разослан л 2008 года
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
Виноградова Татьяна Ивановна
Актуальность проблемы. На фоне роста инфицированности и заболеваемости участились тяжелые остро прогрессирующие формы туберкулеза и снизилась эффективность базисной терапии (Гришко А.Н.,1995; Васильев А.В. и др., 1999; Король О.И., Лозовская М.Э.,1999; Перельман М.И.,2003; Шилова М.В., 2004; Левашев Ю.Н.и др.,2005). В конце лечения в органах дыхания у больных стали формироваться выраженные остаточные изменения. Последние являются основой для обострения (рецидива) заболевания и создают, как и прежде, угрозу для массового распространения туберкулеза в современных условиях. Применение патогенетической терапии способствует улучшению исхода туберкулеза и улучшает эпидемическую ситуацию по туберкулезу (Браженко Н.А., 1986; Иванова Л.А.,1995; Старостенко Е.В.,1996).
Наметившаяся в последние десятилетия тенденция активного исполь-зования физических факторов во фтизиатрии способствует повышению эф-фективности лечения. Применение в комплексном лечении ингаляций аэро-золей (более 90% всех исследований), электрофореза, высокочастотных эле-ктропроцедур (ВЧ МП, СВЧ-поле дециметрового диапазона), переменного магнитного поля, УЗ, УВЧ, КВЧ-терапии, лазерного облучения крови и ре-флексогенных зон, магнитолазеротерапии способствует регрессии специфического туберкулезного воспаления и повышению качества жизни больных (Петренко В.М. и др.,1993; Приймак А.А. и др., 1995; Хоменко А.Г. и др., 1996; Багиров М.А. и др.,1996; Добкин В.Г. и др., 1996; Клячкин Л.М. и др.,1997; Перминова И.В., 2006; Левкина М.В., 2007). Еще более эффек-тивными оказались физические факторы при воздействии на органы имму-ногенеза у больных заболеваниями легких нетуберкулезной этиологии. Однако подобные исследования в клинике фтизиатрии являются немногочисленными, фрагментарными, а попытки индивидуализировать назначение физических факторов для восстановления нарушенного гомеостаза предпринимаются лишь в единичных работах (Браженко Н.А. и соавт.,1991; Богатырев Г.А.,1995; Браженко И.Н., 1997).
Одновременно с устойчивым восстановлением гомеостаза в процессе ле-
чения больных гранулематозными заболеваниями органов дыхания необхо-димы и качественные диагностические критерии оценки проводимых реаби-литационных мероприятий. Современная медицинская наука владеет метода-ми диагностики указанных состояний. Однако в условиях практического здравоохранения при различии в динамике и характере течения патологического процесса в органах дыхания трудоемкие и дорогостоящие иммунологические, биохимические и гормональные исследования, которые необходимо выполнять многократно, далеко не всегда могут быть реализованы. Поиск простого, доступного, высокоинформативного критерия оценки гомеостаза и реактивности организма, начавшийся с начала ХХ века, продолжается до настоящего времени.
Необходимость и важность решения этой проблемы заключается в том, что эффективный мониторинг адаптационных реакций играет роль не только в диагностике и прогнозировании течения заболеваний, но и в вопросах качественной клинической реабилитации больных, которая должна начинаться с первых дней лечения (Яцожинский Ю.Д., Молотков В.Н.,1977).
Экспериментальные исследования и клинические наблюдения последних десятилетий свидетельствуют о том, что одним из таких критериев может быть определение типов адаптационных реакций (АР) организма: реакций стресс (РС), реакций тренировки (РТ), реакций активации (РА) и реакций
переактивации (РП), которые были открыты российскими учеными Л.Х. Гар-
кави, М.А. Уколовой и Е.Б. Квакиной (1977, 1979, 1990).
Степень выраженности нарушения адаптационного синдрома у больных с гранулематозными заболеваниями органов дыхания тесно связана с состо-янием вегетативного отдела нервной системы. Однако клинических наблюде-ний по взаимосвязи адаптации и функции вегетативной нервной системы в доступной литературе не обнаружено. Получение ответа на эти вопросы способствовало бы совершенствованию представлений о патогенезе динамического гомеостаза и реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.
Настоящее исследование направлено на решение указанных выше акту-
альных вопросов. Оно отличается от предыдущих индивидуальным назна-чением медикаментозных препаратов и физических факторов в режиме адап-тогенов под контролем состояния гомеостаза. При этом его оценка произ-водится на основе разработанных в ходе исследования новых диагно-стических критериев. Аналогов таких диагностических и восстановительных методик в реабилитации больных гранулематозными заболеваниями органов дыхания в литературе не обнаружено.
Цель исследования - повышение эффективности лечения больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания в период клинической реабилитации с применением индивидуальной активационной патогенетической терапии фармакологическими и физиотерапевтическими средствами в режиме адаптогенов и динамическом контроле гомеостаза по типам адаптационных реакций организма.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние адаптационных реакций у впервые выявленных больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания (ТОД и СОД).
2. Определить взаимосвязь типов адаптационных реакций с клини-ческими, иммунологическими, биохимическими, гормональными показате-лями и состоянием вегетативной нервной системы.
3. Оценить динамику адаптационных реакций у больных туберкулезом и
саркоидозом органов дыхания и на этой основе определить типы реактивно-
сти организма.
4. Разработать и апробировать математические модели для проведения индивидуальной активации адаптивной деятельности у больных ТОД и СОД с применением различных методов воздействия (медикаментозных и физио-терапевтических ) в режиме адаптогенов.
5. На основе математических моделей построить графики факторных пространств для индивидуального назначения адаптогенов при проведении восстановительного лечения больных ТОД и СОД.
6. Изучить эффективность сочетания базисной терапии туберкулеза и
саркоидоза с индивидуальной активационной патогенетической терапией в комплексной программе реабилитации.
Научная новизна. Данная работа открывает новое направление в реаби-
итации больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания на основе совершенствования диагностики гомеостаза и реактивности организма:
- впервые определены типы адаптационных реакций в качестве простого, доступного, высокоинформативного диагностического теста оценки состояния гомеостаза у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания;
- выделены 5 типов реактивности организма на основе динамического наблюдения за типами адаптационных реакций;
- разработано индивидуальное назначение адаптогенов для восстано-вления нарушенной реактивности организма больных туберкулезом и сарко-идозом органов дыхания и повышения эффективности лечения на основе новых диагностических тестов и математического моделирования;
- типы адаптационных реакций и типы реактивности организма впервые применены в качестве критерия оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных ТОД и СОД.
Практическая значимость работы. Обоснована необходимость индивидуальных программ реабилитации больных ТОД и СОД в зависимости от ре-акции гомеостаза и реактивности больных. Определение типов АР и типов реактивности организма является основой совершенствования диагностического, лечебного и профилактического аспектов.
Комплексная терапия с применением современных этиотропных препа-ратов и средств клинической реабилитации (лекарственные препараты, фи-зические факторы) в режиме адаптогенов способствует сокращению стацио-нарного периода лечения, улучшению его качества и профилактике обостре-ний (рецидивов) заболеваний.
Положения выносимые на защиту:
1. Типы адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания отражают состояние динамического гомеостаза и зависят от остроты начала заболевания, выраженности интоксикационного синдрома, объема поражения органов дыхания, клинической формы и фазы заболевания.
2. Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания связаны с иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями и отражают состояние гомеостаза.
3. Дисфункция ВНС у больных ТОД и СОД с развитием психове-гетативного синдрома сопровождается неполноценными адаптационными реакциями и характеризует их интегральность в оценке гомеостаза.
4. Постоянный динамический контроль состояния реабилитационных ме-роприятий у больных ТОД и СОД осуществляется путем определения типов адаптационных реакций, а исход заболеваний - типов реактивности организ-
ма и остаточных изменений в органах дыхания.
5. Современная программа реабилитации больных ТОД и СОД преду-сматривает использование новых диагностических критериев при проведе-нии базисной терапии и применении средств индивидуальной активационной патогенетической терапии в режиме адаптогенов.
Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику лечения больных в городском противотуберкулезном диспансере (ГПТД), в межрайонном противотуберкулезном диспансере (МПТД) Петро-градского и Приморского районов города Санкт-Петербурга, в республикан-ском противотуберкулезном санатории Выборг-7, а также в учебном процессе на кафедрах фтизиопульмонологии и госпитальной терапии ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава.
На программу реабилитации больных ТОД с применением последова-тельной, индивидуальной активационной патогенетической терапии полу-чен патент РФ № 58906 - Лечебный комплекс для улучшения адаптацион-ных реакций больных туберкулезом. Материалы диссертации включены в учебное пособие Фтизиопульмонология для высшего профессионального образования России по специальностям 040100 Лечебное дело, 040200 Педиатрия, 040300 Медико-профилактическое дело, пособие для врачей Применение лекарственных средств и физических факторов в режиме адаптогенов для активационной патогенетической терапии больных во фтизиопульмонологии.
Апробация материалов исследования. Основные положения диссер-тации доложены и обсуждены на 5-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (М., 1995), на 4 съезде научно-методической ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), на Всероссийских научно-практических
конференциях (СПб., 2001,2003, 2005, 2006), на Санкт-Петербургском науч-но-практическом обществе фтизиатров (2005, 2006), на II Санкт-Петербург-ском симпозиуме по социально-значимым инфекциям (СПб.,2008).
По результатам исследования опубликовано 26 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 287 стра-
ницах. Она содержит введение, обзор литературы, шесть глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, их об-суждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, прило-жение.
Указатель литературы включает 444 источника (313 отечественных, 131
- зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и 74 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследованием было охвачено 883 человека, составивших основную (833 больных) и контрольную группу (50 здоровых лиц). В контрольной группе исследовались основные показатели гомеостаза по АР, иммунологическими, биохимическими и гормональными методами, что было необходимо для проведения сравнения с такими же показателями у больных. Обследованные больные составили 2 основные группы: 1-я группа - 407 больных туберку-лезом органов дыхания (ТОД) и 2-я - 426 больных саркоидозом органов ды-хания (СОД). Каждая из них в процессе исследования разделялась на 2 репре-зентативные подгруппы по полу, возрасту, характеру патологического процесса и состоянию гомеостаза. Первые подгруппы обеих основных групп были подгруппами сравнения, а вторые - подгруппами наблюдения.
В 1-й подгруппе 1-й основной группы было 226 больных ТОД, у которых проводилась базисная терапия туберкулостатическими препаратами (под-группа ТОД-1) и во 2-й - 181 больной с сочетанием базисной терапии и по-следовательной индивидуальной активационной патогенетической терапией адаптогенами (подгруппа ТОД-2).
В 1-й подгруппе 2-й основной группы было 235 больных СОД (подгруппа СОД-1). Базисная терапия у них проводилась системными глюкортикоидами
Во 2-й подгруппе из 191 больного СОД базисная терапии сочеталась с при-менением адаптогенов (подгруппа СОД-2).
В диагностическом периоде у всех больных ТОД и СОД были выполнены
обязательный минимум, дополнительные и факультативные исследования в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным туберкулезом (Приказ МЗ СР РФ № 572 от 21.07.2006 г.).
Среди 407 впервые выявленных больных ТОД у 90 больных был диссе-минированный туберкулез легких (ДТЛ), у 30 - очаговый (ОТЛ), у 161 - ин-фильтративный туберкулез легких (ИТЛ) и у 126 - туберкулезный экссуда-тивный плеврит (ТЭП). У 198 больных (48,7%) ТОД был выявлен при ФЛГ и у 209 (51,3%) - при обращении в поликлиники и другие лечебные учреж-дения. У 201 (49,4%) больного ТОД начало заболевания было инаперцепт-ным, у 117 (28,7%) подострым и у 89 (21,9%) - острым. Заболевание сопро-вождалось различными интоксикационными и торакальными симптомами. Бессимптомное течение определено в 26,8%, течение с преимущественно интоксикационными симптомами - в 47,6% и с преимущественно торакальными - в 25,8%. Среди рентгенологических синдромов были выявлены диссеминация, оча-говые тени, ограниченные или обширные затенения и деструкция легочной ткани.
При объективном исследовании притупление перкуторного звука над по-раженными отделами легких определено в 54,3%, ослабленное голосовое дрожание - в 73,0%, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдо-хом - в 31,2%, влажные хрипы - в 4,4%.
МБТ в мокроте больных туберкулезом легких определены у 113 человек (40,2%). Лучевая диагностика проводилась с применением цифровых ФЛГ, рентгенограмм, томограмм и при необходимости - КТ, УЗИ органов грудной клетки. Объем поражения легких в пределах 1-2 сегментов с одной стороны отмечен у 117 больных (41,6%), 1-2 сегментов с двух сторон - у 103 (36,7%), в пределах доли - у 30 (10,7%), более доли - у 31 (11,0%). При поступлении на лечение фаза инфильтрации в легких определена у 241 больного (85,8%) и распада - у 40 (14,2%).
При туберкулезном экссудативном плеврите (ТЭП) левосторонний выпот был у 59 больных (46,8%), правосторонний - у 67 (53,2%). При этом паракостальная локализация экссудата определена у 76 больных (60,3%), диафрагмальная - у 46 (36,5%) и междолевая - у 4 (3,2%). Количество экссудата колебалось от 100,0 мл до 1,5 л и более. Рентгенологическое исследование после эвакуации экссудата выявило у 78 больных туберкулезные изменения во ВГЛУ и легких.
В качестве дополнительных исследований применялись фибробронхоскопия, исследования функции внешнего дыхания, биопсия париетальной плевры с гистологическим исследованием биоптатов, иммунологические, биохимические, гормональные исследования, исследования моноцитограмм, ЭКГ, корреляционные ритмограммы (КРГ), кожно-температурная топография (КТТ), внутрикожные адреналиновые и гистаминовые пробы, ортоклиноста-тические рефлексы положения тела.
ечение больных ТОД проводилось противотуберкулезными препаратами основной и резервной групп. У части больных (181 человек) противо-туберкулезная терапия сочеталась с последовательным индивидуальным наз-начением активационной патогенетической терапии адаптогенами. В конце госпитального этапа лечения исход туберкулеза клинически оценивался по типам реактивности организма и рентгенологически - по частоте формиро-вания малых и выраженных туберкулезных и плевральных остаточных изменений (ОТИ, ОПИ) по Рабухину А.Е. (1983) и Яблокову Д.Д (1989).
Среди 426 больных СОД 2-й основной группы 1-я стадия заболевания оп-ределена у 151 больного (35,5%), 2-я стадия - у 228 (54,6%) и 3-я - у 47 (11,0%). У 228 больных (54,6%) заболевание выявлено при ФЛГ, при обра-щении за медицинской помощью - у 198 (45,4%). У 118 больных СОД (27,7%) заболевание началось остро. При этом синдром Лефгрена определя-лся у 66 человек (15,5%). Он проявлялся увеличением бронхопульмо-нальных ВГЛУ, артралгиями (чаще коленных и голеностопных суставов), узловатой эритемой на задневнутренней поверхности голеней и повышением температуры тела. Подострое начало СОД выявлено у 135 больных (31,7%), инаперцептное - у 173 (40,6%). Интоксикационный синдром при поступлении на лечение определен у 81 больного (19,0%), торакальный - у 63 (14,8%) и интоксикационно-торакальный - у 109 (25,6%).
Длительность СОД до госпитализации сроком до 1 мес была у 251 боль-ного (58,9%), до 3 мес - у 79 (16,4%), от 3 до 6 мес - у 45 (10,6%), 6 мес и бо-лее - у 60 (14,1%). Доброкачественное течение отмечено у 154 (36,2%) боль-ных, прогрессирующее - у 46 (10,8%), абортивное - у 179 (42,0%), хрониче-ское - у 18 (4,2%) и атипичное - у 29 (6,8%).
Клинические, лабораторные, рентгенологические и другие методы иссле-
дований у больных СОД были такими же, как и у больных ТОД. Основные рентгенологические синдромы при этом были следующие: лимфаденопатия, диссеминация и изменение легочного рисунка.
При фибробронхоскопии, выполненной у 235 больных СОД (55,2%), па-тогномоничные признаки саркоидоза (гиперваскуляризация и извилистость сосудов слизистой оболочки бронхов, ишемические пятна на ней) выявлены у 101 больного (43,0 %), неспецифические изменения - у 57 (24,3%) и отсут-ствие патологии - у 77 (32,8%).
Биопсия периферических ЛУ, ВГЛУ, чрезбронхиальная биопсиия легкого (ЧББЛ) с последующим гистологическим исследованием биоптатов, выпол-ненные у 127 больных СОД (29,8%), выявили различные стадии саркоидоза. В стадии альвеолита СОД обнаружен в 22,8%, гранулематозной - в 63,8% и в стадии фиброзирования с развитием штампованных гранулем - в 13,4%.
ечение больных СОД проводилось с применением системных глюкокор-тикоидов перорально в дозе 30-40 мг преднизолона через день после еды на высоте биоритма продукции эндогенного кортизола (7-8 часов утра) и ангио-протекторами (доксиум, доксихем, эссцин, гливенол, эскузан) через день. Та-кая терапия в стационаре проводилась в течение 3-4 мес. У части больных СОД (191 больной 2-й подгруппы) базисная терапия сочеталась с назначением последовательной индивидуальной активационной патогенетической терапии адаптогенами.
Исход СОД в конце госпитального этапа лечения оценивался по клини-ческим, лабораторным (типы реактивности организма) и рентгенологиче-ским (частота формирования малых и выраженных остаточных саркоидозных изменений (ОСИ) в органах дыхания) признакам (Хоменко А.Г.1982).
Основными методами исследований были следующие:
- оценка иммунологического статуса по показателям клеточного и гумо-рального иммунитета;
- оценка показателей моноцитограммы;
- биохимические исследования (показатели протеинограммы, МДА);
- гормональные исследования (кортизол крови, 11-ОКС крови, 17-КС и 17-ОКС мочи);
- биологически активные вещества (БАВ) в моче (адреналин, норад-реналин, гистамин, серотонин);
- оценка лейкограммы с определением типов адаптационных реакций, лейкоцито-лимфоцитарного индекса (ЛЛИ), энтропии (Н) и избыточности (R) форменных элементов белой крови (ФЭБК);
- типы реактивности организма по динамике адаптационных реакций ор-ганизма;
- оценка функционального состояния ВНС: кожно-температурная топо-
графия (КТТ), корреляционная ритмография (КРГ), внутрикожные адренали-
новая и гистаминовая пробы, ортоклиностатическая проба. Общее число ис-следований, проведенных каждым из перечисленных методов, приведено в соответствующих таблицах.
Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ос-нове определения частоты различных показателей, определения их средних величин, сравнения показателей в группах и подгруппах больных, опреде-ления достоверности различий, определения коэффициента корреляции и
математического моделирования с построением графиков факторных пространств на каждую математическую модель.
Результаты исследования
Представлен анализ оценки состояния гомеостаза по типам АР в сравнении его с традиционными показателями (иммунологическими, биохи-мическими, гормональными), с функциональным состоянием ВНС и эффек-тивностью проводимого лечения.
Показано, что состояние адаптивной деятельности организма у больных ТОД и СОД на раздражение антигенами, продуктами метаболизма и распада зависит от пола, возраста, характера начала заболевания, основных клинических проявлений, объема поражения органов дыхания, клинической формы, фазы процесса, локализации и количества экссудата в плевральных полостях.
Одновременно с изучением типов адаптационных реакций у больных оп-
ределены показатели ЛЛИ, информационная энтропия (Н) и избыточность (R) форменных элементов белой крови, необходимых для экспресс-диагнос-
тики гомеостаза.
Типы АР организма определялись по методике Л.Х. Гаркави и соавт. (1979,1990) в модификации, предусматривающей учет абсолютного коли-чества лимфоцитов. Характеристика типов АР приведена в таблице 1. В кон-трольной группе у обследованных определялись полноценные АР - реакция тренировки (РТ) и реакция активации (РА) в 4,0% и 96,0% наблюдений соответственно. У больных ТОД и СОД, кроме РТ и РА, определялись и другие типы АР - реакция тренировки неполноценная (РТН), реакция активации неполноценная (РАН), реакция переактивации (РП) и реакция стресс (РС). Средние величины количества лимфоцитов крови при различных типах АР приведены в таблице 2.
Зона нормы и зона нарушения гомеостаза у больных по типам АР приведена в таблице 3.
Степень выраженности нарушения гомеостаза наименьшей была у боль-ных с РТН и наибольшей - с РС, что подтверждено исследованием показате- лей энтропии и избыточности ФЭБК. При сравнении показателей АР здоро-вых и больных выявлено статистически значимое различие (р1 < 0,001; р2 <
0,001), свидетельствующее о нарушении гомеостаза у больных.
Из 407 больных 1-й основной группы 264 были мужского пола (64,9%), 143 (35,1%) - женского. СОД чаще наблюдался у женщин (63,7%). При сравнении частоты различных типов АР у больных ТОД и СОД мужского и женского пола достоверного различия не выявлено. В обеих основных группах выявлена тенденция к нарастанию частоты неполноценных АР при утяжелении клинических проявлений заболеваний и увеличении возраста. Наименьшая частота неполноценных АР наблюдалась в возрасте до 20 лет.
Таблица 1
Количественная характеристика тетрады АР, определяемых по
содержанию лимфоцитов в периферической крови
Типы АР | Количество лимфоцитов в лейкоцитарной формуле | |
в относительных цифрах, % | в абсолютных числах, . 109/л | |
| PC РТ РА РП | До 20 21-27 28-44 45 и более | до 1,2 1,21-1,5 1,51-3,5 >3,5 |
Сравнение средних величин количества лимфоцитов периферической крови в контрольной и обеих основных группах выявило существенное раз-личие. У здоровых лиц среднее количество лимфоцитов составило 2,30+0,06 . 10 9/л, а у больных ТОД и СОД оно колебалось от 0,70+0,42 до 3,58+0,57. 109/л. Наименьшим количество лимфоцитов было у больных с РС (при ТОД
- 0,70+0,42, при СОД - 0,73+0,47 . 109/л), а наиболее высоким - у больных с РП (при ТОД - 3,50+0,69, при СОД - 3,58+0,57 . 109/л). В результате сравнений установлено, что типы АР тесным образом связаны с абсолютным количеством лимфоцитов.
Бессимптомное начало ТОД определено у 109 больных (27,3%), подост-
рое - у 81 (20,7%) и острое - у 217 (52,0%). Частота различных вариантов на-чала СОД составила 32,4% (138 больных), 34,7% (148 больных) и 32,9% (138
Таблица 2
Средние значения абсолютного количества лимфоцитов при различных
типах адаптационных реакций
______________________________________________________________
Типы АР Число обследованных больных и средние значения
абсолютного количества лимфоцитов, . 10 9/л *
______________________________________________
Больные ТОД Больные СОД
______________________________________________________________
РТ 17 1,25 0,31 19 1,31 0,27
РА 61 1,69 0,39 104 1,62 0,57
РТН 77 1,30 0,27 69 1,29 0,36
РАН 160 1,60 0,57 132 1,72 0,49
РП 33 3,50 0,69 9 3,58 0,57
РС 59 0,70 0,42 93 0,73 0,47
______________________________________________________________
И т о г о 407 1,50 0,21 426 1,56 0,19
* Среднее число лимфоцитов у здоровых лиц - 2,30 0,40 . 10 9/л.
больных) соответственно. В обеих основных группах больных выявлена дос- товерная зависимость типов АР от характера начала заболевания: острое начало заболевания у больных всегда сопровождалось увеличением частоты неполноценных типов АР.
В дальнейшем исследовании оценивалась взаимосвязь между типами АР
и основными клиническими проявлениями ТОД и СОД. У 109 больных ТОД
(26,8%) общеклиническая симптоматика отсутствовала, у 193 (47,4%) была преимущественно интоксикационной и у 105 (25,8%) - преимущественно торакальной. У больных ТОД с преимущественно интоксикационной симпто-матикой частота неполноценных АР с развитием РС (88,1%) была наиболее высокой.
Такие же закономерности отмечены и у больных СОД, у которых обще-клиническая симптоматика отсутствовала в 39,2% (167 человек), была пре-имущественно интоксикационной - в 48,8% (208 человек) и преимуще-ственно торакальной - в 12,0% (51 человек). При этом, как и у больных ТОД, среди неполноценных АР частота РС была наибольшей (79,6%).
У больных ТОД (1-я основная группа) объем поражения туберкулезом 1-2 сегментов легких с одной стороны был у 117 человек (41,6%), 1-2 сегментов с двух сторон - у 103 (36,7%), доли легкого - у 30 (10,7%) и более доли - у 31 (11,0%). Установлено, что при нарастании объема поражения у больных дос-товерно снижалась частота полноценных (р < 0,01) и нарастала частота не-полноценных типов АР. Наибольшая частота РС при этом была обнаружена у больных с объемом поражения более одной доли. У больных распространен-ным инфильтративным туберкулезом легких и у больных ТЭП с количест-вом экссудата более 1000 мл наиболее часто определялись неполноценные типы АР с преобладанием РС.
Во 2-й основной группе выявлены такие же закономерности, как и в пер-вой. При этом у больных СОД выявлено нарастание частоты и выраженности неполноценных АР в зависимости от стадии саркоидоза. Наиболее часто они определялись у больных 2-3 стадиями СОД, когда в процесс вовлекались ле-
Таблица 3
Определение гомеостаза по типам адаптационных
реакций организма на основе лейкограммы
Типы АР и характери-стика гомеостаза | Количество лимфоцитов и других ФЭБК, абс. ч. | |
ГОМЕОСТАЗ в зоне нормы: | ||
РТ | 1,21 - 1,5109/л, другие ФЭБК в норме | |
РА | 1,51 - 3,5109/л, другие ФЭБК в норме | |
НАРУШЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА: | ||
РТН | Ниже 1,21-1,51109/л, лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зерни- стость нейтрофилов | |
РАН | Ниже 1,51-3,5109/л, лейкцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нетрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зерни- стость нейтрофилов
| |
РП | 3,5109/л и более, лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, эозинофилия, токсическая зерни- стость нейтрофилов | |
РС | Ниже 1,2109/л, лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз,эозинофилия, токсическая зерни- стость нейтрофилов | |
гочная ткань, плевра и ВГЛУ.
Зависимость типов АР от фазы туберкулезного процесса изучена у 350 больных (86,0%) в фазе инфильтрации, экссудации и у 57 (14,0%) - альтерации (распада). В фазу распада частота полноценных АР была достоверно меньшей. Неполноценные АР наблюдались у больных с различными фазами активного туберкулеза. Наибольшая частота их была у больных ТОД в фазе распада (89,5%).
Исследование типов АР у больных ТОД и СОД выявило значительные из-менения их по сравнению со здоровыми лицами. Неполноценные АР у боль-ных - свидетельство нарушения гомеостаза. При этом каждый тип АР характеризует различную степень нарушения: наименьшую - РТН и наибольшую - РС.
По общеклиническим данным установлено, что частота неполноценных АР зависит от возраста больных, остроты начала заболевания, от степени выраженности клинической симптоматики, от объема поражения, от клинической формы заболевания и фазы гранулематозного процесса.
Экспресс-диагностика состояния гомеостаза производилась по лейкоцито-лимфоцитарному индексу (ЛЛИ), представляющему собой отношение
общего количества лейкоцитов (100,0%) к относительному числу лимфоцитов крови. В контрольной группе ЛЛИ не превышал 4,0. При этом относительное количество лимфоцитов у них было выше 25,0%, а АР - всегда полноценными.
У больных ТОД и СОД при полноценных АР ЛЛИ до 4,0 был определен в
94,9% и 81,3% соответственно. При нарастании антигенного раздражения у больных увеличивалась частота неполноценных АР и нарастала частота ЛЛИ > 4,0. При РС частота ЛЛИ > 4,0 определялась в 100,0%.
Выявление у больных ТОД и СОД различных типов неполноценных АР - признак разной степени нарушения динамического гомеостаза. Количественно-качественная характеристика его определена нами на основе теории ин- форматики с использованием уравнений К. Шеннона и определением инфор-
мационной энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК.
У здоровых лиц контрольной группы величина Н не превышала 1,5. При этом величина R у них была от 35,0% и выше. У больных обеих основных групп при неполноценных АР, как правило, наблюдались высокая Н (> 1,5) и низкая R (< 35,0%). При любом типе АР чем выше Н и ниже R, тем большим было нарушение гомеостаза. С учетом этого было выделено 4 степени его нарушения:
1. Начальное нарушение: Н от 1,50 до 1,60; R от 34,9% до 30,0%;
2. Умеренное нарушение: Н от 1,61 до 1,70; R от 29,9% до 25,0%.
3. Выраженное нарушение: Н от 1,71 до 1,80; R от 24,9% до 20,0%.
4. Глубокое нарушение: Н более 1,80; R менее 20,0%.
Определение интегральности АР у больных ТОД и СОД проводилось при оценке основных традиционных иммунологических, биохимических и гормо-нальных показателей (рис.1).
Среди 150 больных ТОД с изученным абсолютным количеством Т-лим- фоцитов полноценные АР определены в 27,3%, неполноценные - в 72,7%.
При клеточном иммунодефиците (число Т- лимфоцитов < 0,7 . 109/л) у 79,6% больных достоверно чаще преобладали неполноценные типы АР (р < 0,001). При оценке состояния гуморального иммунитета по содержанию В-лимфо-цитов у 83,0% больных их содержание было > 0,3. 109/л. При этом частота неполноценных АР составила 84,9%, что достоверно выше (р < 0,001) по сравнению с больными, у которых количество В-лимфоцитов определялось < 0,3. 109/л.
У 88 больных СОД с изученным клеточным иммунитетом в 65,9% опре-делялся вторичный клеточный иммунодефицит. При нем достоверно чаще наблюдались неполноценные АР (р < 0,01). Из 85 больных СОД, у которых изучен гуморальный иммунитет по содержанию в крови В-лимфоцитов, в 85,7% определены неполноценные АР. Неполноценные типы АР значительно реже наблюдались у больных с количеством В-лимфоцитов < 0,3. 109/л.
При оценке клеточного ответа по данным CD4+/CD8+- коэффициента,
Рис.1.Частота неполноценных АР у больных ТОД (верхний рис.) и СОД (нижний
рис.) при количестве Т-лимфоцитов < 0,7.109/л (1), при количестве В-лимфоцитов
< 0,3 .109/л (2),CD4+/CD8+-коэффициент < 1,96 (3), IgA до 3г/л (4),IgG до 17 г/л (5),
IgM до 1,7 г/л (6), ЦИК до 70 у.е.(7), реакция на пробу Манту с 2 ТЕ более 15 мм
(8), ИП моноцитов < 0,44 (9), ИД моноцитов > 0,56 (10), Н белковых фракций крови
>1,67 (11), R белковых фракций крови <23,0% (12), МДА > 6,8 г/л (13) и кортизол
> 660 г/л (14).
изученного у 98 больных ТОД и 50 больных СОД, выявлено статистически значимое различие в частоте полноценных и неполноценных АР у больных с коэффициентом < 1,0 (р1 < 0,001; р2 < 0,01).
Исследованием гуморального иммунитета по содержанию IgA, IgG, IgM у 100 больных ТОД и у части больных СОД (IgА - 85, IgG и IgM - 34) уста-
новлено, что при повышенном содержании иммуноглобулинов достоверно
чаще наблюдались неполноценные АР (р1 < 0,001; р2 < 0,01; р3< 0,001).
Такая же закономерность была выявлена и при исследовании гумораль-ного иммунитета у 78 больных ТОД и 34 больных СОД по определению со-держания в крови ЦИК. Увеличение ЦИК > 70 у.е. при этом было выявлено в 74,4% и в 67,7% соответственно. При повышенном содержании ЦИК у боль-ных ТОД и СОД достоверно преобладала частота неполноценных типов АР (р1 < 0,001; р2 < 0,001).
Иммунобиологическая перестройка организма у больных ТОД, начав-шаяся после антигенного раздражения МБТ, проявилась феноменом гипер-чувствительности замедленного типа (ГЧЗТ). Ее отчетливо выявили реакции на пробу Манту с 2 ТЕ. Среди 340 больных, у которых она была изучена, от-рицательные и сомнительные реакции определены в 7,4%, реакции слабой интенсивности - в 18,5%, реакции средней интенсивности - в 64,7%, выра-женные реакции - в 6,5% и гиперергические - в 2,9%. При нарастании ин-
тенсивности антигенного раздражения у больных происходило увеличение и частоты неполноценных типов АР (до 74,1%). При выраженных и гиперер-гических реакциях на 2 ТЕ у всех больных ТОД были определены непол-ноценные АР.
Реакции на пробу Манту с 2 ТЕ у больных СОД отличались от таковых при ТОД. Из 367 больных СОД отрицательные и сомнительные реакции определены в 60,8%, реакции слабой интенсивности - в 15,5%, средней интенсивности - в 17,4%, выраженные реакции - в 5,5% и гиперергические - в 0,8%. При выраженных и гиперергических реакциях на туберкулин у больных СОД в 100,0% определялись неполноценные типы АР.
К числу иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих кооперацию лей-коцитов в иммунном ответе, относятся моноциты. Их оценка производилась на основе моноцитограммы - по определению содержания в крови различных форм моноцитов (промоноцитов, собственномоноцитов, полиморфноядерных моноцитов) и их соотношения (Григорова О.П.,1959).
Моноцитограммы были изучены у 120 больных ТОД и 67 больных СОД с оценкой основных показателей - индекса пролиферации (ИП) и индекса дифференцировки (ИД) моноцитов во взаимосвязи с типами АР. В кон-трольной группе у здоровых лиц ИП не превышал 0,44 и ИД - 0,56. При изу-чении моноцитограмм у больных ТОД и СОД выявлено высокодостоверное преобладание частоты неполноценных типов АР при ИП < 0,44 и ИД - > 0,56 (р1 < 0,001; р2 < 0,01), свидетельствующее о снижении у них числа собствен-номоноцитов и увеличении - полиморфноядерных моноцитов. Такое сос-тояние соответствует выраженному нарушению кооперации клеток в иммун-ном ответе.
Из биохимических оценок гомеостаза были изучены показатели протеи-
нограммы и перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Показатели протеинограммы изучены у 155 больных ТОД и 81 СОД. У них учитывались и анализировались А/Г-коэффициент, информационная эн-тропия (Н) и избыточность (R) белковых фракций крови (БФК) во вза-имосвязи с типами АР. Установлено, что у больных ТОД низкий А/Г-коэф-фициент, высокая Н и низкая R достоверно чаще сочетались с неполно-ценными АР (р1 < 0,001; р2 < 0,001; р3 < 0,001). Такие же данные были полу-чены и при исследовании показателей протеинограммы у больных СОД (р1 < 0,001; р2 < 0,01; р3 < 0,01).
Состояние ПОЛ, определяющего противовоспалительный потенциал ор-ганизма, изучено у 37 больных ТОД по содержанию в крови малонового ди-альдегида (МДА) во взаимосвязи с типами АР и показателями СОЭ. Уста-новлено, что при высокой активности системы ПОЛ (МДА > 6,8 мкмоль/л), обнаруженной у 24 больных (64,9%), достоверно преобладали неполно-ценные АР (р1 < 0,001). Показатели СОЭ у 24 больных колебались от 10 до 30 мм/час и более: до 20 мм/час у 3 больных, 21-30 мм/час - у 10 и более 30 мм/час - у 12. При СОЭ до 20 мм/час повышенное ПОЛ определено в 33,3%,21-30 мм/час - в 76,9% и более 30 мм/час - в 100,0%. Это свидетель- ствует о том, что показатели СОЭ должны учитываться при проведении экс-
пресс-диагностики состояния ПОЛ у больных ТОД и СОД.
Противовоспалительный потенциал у 157 больных обеих основных групп оценивался также по содержанию в крови кортизола во взаимосвязи с типа-ми АР (при ТОД - у 122, при СОД - у 35). Установлено, что содержание кор-тизола на нижней границе зоны нормы (до 300 нмоль/л) достоверно чаще сочеталось с неполноценными АР (р1 < 0,001; р2 < 0,001) и отражало состо-яние низкого противовоспалительного потенциала у больных ТОД и СОД.
юбое нарушение гомеостаза сопровождается изменением деятельности защитных систем с мобилизацией энергетических, пластических ресурсов, адаптации и реактивности. Возникающие при этом различные клинические изменения получили название синдрома вегетативной недостаточности и связаны с нарушением деятельности надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы (ВНС), представленного лимбико-ретикулярным комплексом (ЛРК).
В последние десятилетия во фтизиопульмонологии исследование функ-ционального состояния ВНС представлено единичными исследованиями. По вопросам взаимосвязи его с типами АР в доступной литературе не обнару-жено ни одного исследования. В этой связи на основе функционально-дина-мического подхода у 407 больных ТОД и 426 больных СОД была произве-дена оценка функционального состояния ВНС путем определения показа-телей вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, определяющих со-стояние гомеостаза, и вегетативного обеспечения (Вейн А.М.,1991), регули-рующего механизмы адаптации, во взаимосвязи с типами АР.
У больных ТОД среди клинических признаков нарушения деятельности ВНС определены следующие: слабость, снижение работоспособности, голо-вокружение, головная боль, плохой сон, гипергидроз, сердцебиение, наруше-ние сердечного ритма, зябкость рук, плохая переносимость тепла, плохой ап-петит, метеоризм и др. Частота вегетативных нарушений у них была в пре-
делах 10,3% - 27,8%. Наиболее выраженными вегетативные нарушения бы-
и у больных ИТЛ и ТЭП.
Субъективное исследование ВНС по жалобам и анамнезу у 120 больных ТОД было дополнено результатами оценки его по специальному опроснику, позволившему выявить вегетативные нарушения значительно чаще - в 54,2%.
При объективном исследовании ВНС общеклиническими методами (ос-
мотр, цвет кожи, отложение жира, блеск склер, состояние зрачков, дермо-графизм, пульс, содержание лимфоцитов в крови, СОЭ и др.) нарушения дея-тельности ВНС определены в 65,6%. По данным различных показателей у 72,8% больных определено преобладание симпатикотонического эффекта.
Структура вегетативных нарушений у больных СОД, также как у больных ТОД, характеризовалась общими проявлениями и изменением функциональ-ного состояния сердечно-сосудистой системы. Частота их при субъективном исследовании колебалась от 0,2 до 21,1% и зависела от степени активности и стадии СОД. Использование скринингового метода по специальному опрос-нику у 117 больных СОД выявило дисфункцию ВНС в 53,7%. Объективное
исследование общеклиническими методами, проведенное у 214 больных СОД, выявило нарушение деятельности ВНС до 72,0% с преобладанием ак-тивности симпатического отдела.
Состояние вегетативного тонуса во взаимосвязи с типами АР было изу-
чено по показателям КТТ и КРГ у 108 больных ТОД и 103 больных СОД.
По данным КТТ, у больных ТОД в 19,4% определялся тип средней темпе-ратуры, в 30,6% - гипертермический, в 31,5% - гипотермический, в 13,9% - переходный и в 4,6% - тип диссоциированной температуры. При типе сред-ней температуры, отражающем состояние равновесия обоих отделов ВНС, в 90,5% определялись полноценные АР. При нарушении сосудистого тонуса различной степени, определенном в 80,6% по КТТ, у больных достоверно ча-ще определялись неполноценные АР (р < 0,001), свидетельствующие о су-щественном нарушении у больных ТОД регуляции тонуса периферических кровеносных сосудов: преобладание симпатикотонического эффекта Ц в 38,5%, парасимпатического - в 35,9% и слабость обоих отделов - в 25,6%.
Оценка ритма сердечной деятельности по данным КРГ у 108 больных ТОД выявила нормотонический ритм в 25,0%, симпатикотонический - в 75,3% и ваготонический - в 3,7%. При нормотоническом ритме, отражаю-щем равновесие обоих отделов ВНС, в 92,9% определялись полноценные АР. Неполноценные АР в 95,0% наблюдались у больных с симпатикотони-ческим ритмом работы сердца.
При оценке вегетативного тонуса периферических сосудов у 107 больных СОД установлено, что тип средней температуры по данным КТТ определен в 17,8%, гипертермический - в 38,3%, гипотермический - в 9,3%, переход-ный - в 29,0% и тип диссоциированной температуры - в 5,6%. Дисфункция деятельности ВНС при этом выявлена у 82,2% больных. Тип средней температуры в 89,5% сочетался с неполноценными АР. Нарастание степени дисфункции ВНС по КТТ от гипертермического до диссоциированного типов у больных СОД сопровождалось увеличением частоты неполноценных АР (от 83,9% при гипертермичесом до 100,0% при типе диссоциированной тем-пературы). Дисфункция ВНС у больных СОД по данным КТТ в 12,8% про-являлась симпатикотоническим эффектом, в 46,2% - парасимпатическим и в 41,0% - слабостью обоих отделов.
Оценка ритма работы сердца у 89 больных СОД по данным КРГ в 19,1% выявила нормотонический ритм, в 72,7% - симпатикотонический и в 8,2% - ваготонический. При нарушении ритма работы сердца, выявленном по КРГ у 80,9% больных СОД, достоверно чаще наблюдались неполноценные типы АР (р < 0,001).
Вегетативная реактивность периферических сосудов кожи с применением фармакологических проб изучена у 105 больных (55 - ТОД, 50 - СОД). При этом оценивались время появления, площадь и длительность побледнения (на адреналин) или гиперемии (на гистамин) участка кожи предплечья. По результатам проведенных исследований у больных выявлено нарушение реактивности периферических сосудов кожи с преобладанием симпатико-тонического эффекта. Дисфункция была связана с влиянием интоксикациина надсегментарный аппарат ВНС. Она достоверно чаще наблюдалась у больных ТОД и СОД с неполноценными типами АР (p < 0,001).
Изучение вегетативного обеспечения позволило определить функциональные резервы у больных в зависимости от состояния механизмов регуляции адаптации в лимбико-ретикулярном комплексе. Вегетативное обеспечение изучено у 204 больных (при ТОД - у 108, при СОД - у 96) в ортоклиностатической пробе положения во взаимосвязи с типами АР. Нормальным оно считалось в тех случаях, когда при переходе исследуемого в вертикальное положение ЧСС и величина АД приходили к исходным величинам через 3 мин. Нарушение его проявлялось избыточным или недостаточным
состояниями.
У больных ТОД по ортоклиностатической пробе в 28,7% выявлено нормальное вегетативное обеспечение, в 71,3% - нарушенное. Нарушенное вегетативное обеспечение в 62,1% оказалось избыточным и в 9,2% - недостаточным. При нормальном вегетативном обеспечении у больных достоверно преобладали полноценные (р < 0,001), а при нарушенном - неполноценные (р < 0,001) АР.
У 96 больных СОД нормальное вегетативное обеспечение определено в 24,2%. Нарушение его было в 75,8%: избыточное - в 67,7%, недостаточное - в 8,1%. Также как и при ТОД у больных СОД установлено достоверное преобладание полноценных АР при нормальном вегетативном обеспечении (р < 0,001) и неполноценных (р < 0,001) - при нарушенном.
Приведенные выше данные свидетельствуют о выраженной дисфункции обоих отделов ВНС у больных ТОД и СОД с более частым преобладанием симпатикотонического эффекта. Комплексная оценка показателей нарушения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения и типов АР позволяют у каждого больного оценить не только состояние гомеостаза, но и состояние механизмов его регуляции. При этом типы АР служат интегральным показателем адаптивной деятельности. Различные типы неполноценных АР (РТН, РАН, РП, РС) в зависимости от состояния ин-формационной энтропии (Н) и избыточности (R) ФЭБК у больных достоверно отражают не только качественную, но и количественную сторону нарушения гомеостатического равновесия организма.
Результаты проведенных исследований позволили выявить в начале лечения у 80,0% больных ТОД и СОД нарушение гомеостаза, сопровождающееся нарушением адаптации - неполноценными типами АР. Для восстановления нарушенного гомеостаза и повышения эффективности лечения необходимо неполноценные АР перевести в полноценные и удержать их на уровне полноценных в течение длительного времени. Осуществлению этого способствует сопутствующая терапия с применением адаптогенов - лекарственных препаратов или физических факторов воздействия в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях).
В качестве средств восстановительной терапии в исследовании использованы медикаментозные препараты (метилурацил, нуклеинат натрия, дибазол, этимизол, тималин) и физические факторы (УЗ, УВЧ-индуктотермия на комплекс грудина-вилочковая железа и ПеМП на место проекции гипоталамуса в области затылка) в режиме адаптогенов.
Влияние указанных выше адаптогенов изучено в 8 репрезентативных по возрасту, полу и состоянию гомеостаза группах больных. В каждой группе и в выделенных в ней 4 подгруппах больных варьировали в разных соотношениях 2 фактора - доза адаптогена (интенсивность) и частота его применения в течение недели.
Проведенными исследованиями установлено, что адаптогены оказывают выраженный эффект на состояние динамического гомеостаза и способны перевести неполноценные АР в полноценные. На каждый из них получена математическая модель, отражающая прирост абсолютного количества лимфоцитов:
для метилурацила: у = 0,82 - 0,003Х1 - 0,12Х2 + 0,18 Х1Х2;
для нуклеината натрия: у = 0,66 - 0,02 Х1 + 0,14 Х2 + 0,001 Х1Х2;
для дибазола: у = 0,57 - 0,09 Х1 - 0,21 Х2 Ц 0,03 Х1Х2;
для этимизола: у = 0,30 + 0,05 Х1 + 0,22 Х2 + 0,24 Х1Х2;
для тималина: у = 0,68 + 0,22 Х1 + 0,13 Х2 + 0,16 Х1Х2;
для УВЧ-индуктотермии у = 0,79 + 0,19 Х1 - 0,12 Х2 Ц 0,01 Х1Х2;
для УЗ у = 0,73 - 0,30 Х1 + 0,13 Х2 + 0,15 Х1Х2;
для ПеМП: у = 0,90 + 0,14 Х1+ 0,02 Х2 + 0,15 Х1Х2.
На основе математических моделей были построены графики факторных пространств, отражающие возможный прирост абсолютного количества лим-фоцитов периферической крови и, соответственно, переход одного типа АР - в другой.
На рис.2 представлен график прироста абсолютного количества лимфоци-тов на применение в качестве адаптогена препарата метилурацил. Из него видно, что наиболее эффективной была доза препарата 0,25 при ежедневном применении. Она дала прирост абсолютного количества лимфоцитов > 1,1. 109/л. Также были получены графики и на математические модели прироста абсолютного количества лимфоцитов на применение дибазола, нуклеината
Рис.2. График факторного пространства, отражающий прирост абсолютного
количества лимфоцитов на применение препарата метилурацил.
натрия, этимизола, тималина и физических факторов - УЗ, УВЧ-индук-тотермии на комплекс грудина вилочковая железа и переменного магнитного поля на место проекции гипоталамуса в режиме адаптогенов.
Эффективность лечения больных ТОД и СОД на госпитальном этапе лечения изучена в 2-х подгруппах. В 1-х подгруппах обеих групп (ТОД-1, СОД-1) исследовалось влияние на эффективность лечения базисной терапии (у больных ТОД - туберкулостатическими препаратами, у больных СОД - системными глюкокортикоидами), а во 2-х подгруппах (ТОД-2, СОД-2) - сочетания базисной терапии с индивидуальной активационной патогенетической терапией адаптогенами. 1-е подгруппы в основных группах были подгруппами сравнения, а 2-е - подгруппами наблюдения.
Оценка эффективности лечения проводилась по динамике микобактериовыделения и гомеостаза с определением типов реактивности организма у больных (таблица 4) и рентгенологически - по динамике рассасывания инфильтрации, закрытию полостей распада и определению выраженности оста- точных туберкулезных и саркоидозных изменений (ОТИ, ОСИ) в органах дыхания.
Таблица 4
Типы реактивности организма, определяемые по динамике
адаптационных реакций организма
Типы реактивнности | Количество лимфоцитов, .109/л | Динамичность типов АР и качественная характеристика лейкограмм |
Адекватный | 1,51 - 3,5 | Полноценные РТ и РА |
Гиперреактивный | 2,51 - 3,5 и более | Полноценные и неполнонценные РА, РП |
Гипореактивный | 1,5 - 1,2 и менее | Полноценные и неполнонценные РТ, РС |
Парадоксальный | от 1,0 и менее до 3,5 и более | PC, РП, полноценные и ненполноценные РТ и РА |
Ареактивный | менее 1 , 2 | PC, неполноценные РТ |
В 1-й основной группе (рис. 3) в подгруппе сравнения (ТОД-1) было 226 человек и подгруппе наблюдения (ТОД-2) - 181. В конце основного курса ле-
чения на госпитальном этапе типы реактивности в обеих подгруппах были ра-зличными. В подгруппе ТОД-1 адекватная реактивность организма была определена в 7,1%. У остальных больных этой подгруппы реактивность была патологической: гиперреактивной - в 16,4%, парадоксальной - в 19,4%, гипореактивной - в 47,8% и ареактивной - в 9,3%. В подгруппе ТОД-2 частота адекватной реактивности возросла до 28,7%, что более чем в 4 раза больше по сравнению с подгруппой ТОД-1.
Частота патологической реактивности в подгруппе ТОД-2 изменилась как в количественном (71,3% против 92,9%), так и в качественном отношениях. При этом в подгруппе ТОД-2 перестали определяться ареактивные типы, частота гипореактивных снизилась до 17,7% и парадоксальных - до 10,5%. Частота гиперреактивного типа, отражающего начальные нарушения реактивности, возросла до 43,1%.
Такие же закономерности в состоянии реактивности организма были выявлены и у больных 2-й основной группы (рис.4). В 1-й подгруппе (подгруп-пе сравнения) этой группы (СОД-1) было 235 больных СОД и во 2-й (подгруппе наблюдения, СОД-2) - 191. В подгруппе СОД-1 адекватная реактивность определена в 9,4%. Патологическая реактивность, определенная в этой подгруппе, распределилась следующим образом: гиперреактивная - в 8,9%, парадоксальная - в 9,4%, гипореактивная - в 63,8% и ареактивная - в 8,5%. В подгруппе СОД-2 частота адекватной реактивности определена в 35,6%, что почти в 4 раза чаще, чем в подгруппе СОД-1.
Структура патологической реактивности у больных подгруппы СОД-2 существенно изменилась. При этом в подгруппе СОД-2 ареактивные типы не определялись, а частота гипореактивного и парадоксального типов реактив-ности существенно снизилась за счет перехода их в гиперреактивный тип.
Выраженность остаточных изменений в конце основного курса госпи- тального этапа лечения у больных ТОД и СОД существенным образом зависе-
| Рис.3. Типы АР у больныхТОД-1 подгруппы (226 чел., верхний рис.) и ТОД-2 подгруп- пы (181 чел, нижний рис.) в начале и в конце лечения. На рисунках по вертикали процент обследованных больных, по горизонталиЦтипы адаптационных реакций. |
Рис.4. Типы АР у больных СОД-1 подгруппы (235 чел., верхний рис.) и СОД-2 подгруп-
пы (191 чел.,нижний рис.) в начале и в конце лечения. На рисунках по вертикали
процент обследованных больных, по горизонталиЦтипы адаптационных реакций.
а от типов реактивности организма (рис.5).
Частота малых ОТИ в подгруппе ТОД-1 составила 29,1%, а в подгруппе ТОД-2 - 56,4%. Установлена выраженная зависимость между характером ОТИ и типами реактивности организма. При этом частота минимальных ОТИ при адекватной реактивности в обеих подгруппах была высокой (93,8% и 94,2% соответственно). При ареактивном и гипореактивном типах реактивности организма выраженные ОТИ у больных ТОД встречались наиболее часто.
Частота малых ОСИ в подгруппе СОД-1 при адекватной реактивности составила 86,4%. Наименьшей она была у больных с ареактивными типами. В подгруппе СОД-2 частота малых ОСИ составила 55,5%, то есть более чем в2,5 раза больше, чем в подгруппе СОД-1.
частота гипореактивного и парадоксального типов реактивности существен-но снизились за счет перехода их в гиперреактивный тип.
Выраженность остаточных изменений в конце основного курса лечения у больных ТОД и СОД существенным образом зависела от типов реактивности организма (рис.5).
Рис.5.Частота малых остаточных изменений у больных ТОД и СОД в подгруппах
сравнения и наблюдения в конце основного курса госпитального лечения в
зависимости от типов реактивности организма. На рисунках по вертикали
процент обследованных больных, по горизонтали - типы реактивности.
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено,
что типы АР в процессе лечения изменяются в сторону нормализации гомеостаза. Наибольшая его восстановительная способность наблюдается у больных, у которых вместе с базисной терапией проводилась индивидуальная активационная патогенетическая терапия адаптогенами. Такое лечение способствовало нормализации типов реактивности организма и вместе с этим улучшению исхода заболеваний с формированием минимальных остаточных изменений в органах дыхания.
Комплексное лечение, сочетающее применение химиотерапии или гормональной терапии у больных ТОД и СОД и индивидуальной активационной патогенетической терапии на госпитальном этапе способствовало существенному повышению эффективности проводимой терапии.
ВЫВОДЫ
1. Типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания оцениваются по абсолютному количеству лимфоцитов периферической крови У этих больных, кроме полноценных адаптационных реакций тренировки и активации, выявлены еще 4 типа неполноценных адаптационных реакций - реакция тренировки неполноценная, реакция активации неполноценная, реакция переактивации и реакция стресс. В их оценке дополнительно учитываются изменения других форменных элементов лейкограммы (лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз).
2. Неполноценные адаптационные реакции при поступлении на лечение у больных ТОД выявлены в 80,8%, у больных СОД - 71,7%. Определением информационной энтропии (Н) и избыточности (R) лейкограммы выявлены 4 степени нарушения гомеостаза: начальная, умеренная, выраженная и глубокая. Эти нарушения связаны с выраженностью интоксикационного синдрома, объемом поражения органов дыхания, клинической формой, фазой процесса и проявлялись неполноценными адаптационными реакциями (р < 0,001), высоким лейкоцито-лимфоцитарным индексом (ЛЛИ > 4,0).
3. Типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД тесно связаны с
иммунологическими, биохимическими и гормональными показателями. Клеточный иммунодефицит, высокое содержание ПТАТ, нарастание чувствительности к туберкулину, снижение индекса пролиферации и повышение индекса дифференцировки моноцитов, диспротеинемия, активация ПОЛ, снижение количества кортизола в крови наблюдались у больных с неполноценными типами адаптационных реакций (р < 0,001), что отражало их интегральность в оценке гомеостаза.
4. Формирование типов адаптационных реакций происходит под контролем надсегментарного аппарата ВНС. Дисфункция его с развитием психовегетативного синдрома, выявленная у 65,6% больных ТОД и 72,0% - СОД, проявилась нарушениием вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения в сочетании с неполноценными АР (р < 0,001), что подчеркивало участие ВНС в механизме гомеостатического рав-новесия организма.
5. В процессе лечения типы адаптационных реакций у больных ТОД и СОД изменялись: неполноценные реакции переходили в полноценные. Положительную динамику их улучшает назначение адаптогенов - лекарственных препаратов и физических факторов в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях). Наиболее эффективными являются метилурацил, УЗ, УВЧ-индуктотермия на комплекс ГВЖ и переменное магнитное поле на проекцию гипоталамуса в области затылка. Созданные математические модели и графики факторных пространств их эффективности были использованы для индивидуального назначения адаптогенов в восстановительном лечении на госпитальном этапе.
6. При динамическом наблюдении за типами адаптационных реакций у больных ТОД и СОД выявлено 5 типов реактивности организма: адекват-ный и 4 патологические - гиперреактивный, парадоксальный, гипореактив-ный и ареактивный. Применение адаптогенов в комплексном восстановительном лечении больных ТОД и СОД более чем в 4 раза увеличивает частоту адекватной реактивности и в 2-2,5 раза - частоту формирования минимальных посттуберкулезных и постсаркоидозных изменений в органах дыхания.
7. Программа реабилитации больных ТОД и СОД должна быть комплек-сной и включать помимо базисной, индивидуальную активационную патогенетическую терапию с назначением адаптогенов (метилурацил и физические факторы воздействия). Такая терапия проводится под динамическим контролем за типами адаптационных реакций. Эффективность комплексного лечения была наиболее высокой при адекватной реактивности. При этом в органах дыхания формировались минимальные остаточные изменения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Оценку типов АР производить по содержанию в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов. При РТ их количество составляет 1,21-1,50 . 109/л, при РА - 1,51-3,5. 109/л, при РП - > 3,5 . 109/л, при РС - < 1,20 .109/л. РТН и РАН определяют по абсолютному количеству лимфоцитов и изменению других показателей лейкограммы (лейкоцитоз, лейкоцитопения, эозинофилия, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, токсическая зернистость нейтрофилов, моноцитоз).
- Определение типов реактивности организма производить по динамике типов адаптационных реакций, которые необходимо определять 1 раз в 7-10 дней. При полноценных РТ и РА диагностируют адекватную реактивность. Для гиперреактивного типа ее характерны РП и РАН, для парадоксального - РП чередующиеся с РС, РТ, РТН, РА, РАН, для гипореактивного - РТН, чередующиеся с РС, РТ или РТН и для ареактивного - РС, чередующиеся с редкими РТН.
- Программа реабилитации больных ТОД и СОД наряду с базисной терапией противотуберкулезными или гормональными препаратами должна включать индивидуальную активационную патогенетическую терапию адаптогенами - лекарственными препаратами и физическими факторами воздействия в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях), восстанавливающих нарушенное гомеостатическое равновесие организма. С этой целью назначаются метилурацил, УЗ и УВЧ-индуктотермия на комплекс ГВЖ, переменное магнитное поле - на проекцию гипоталамуса в области затылка. Продолжительность физиотерапевтических процедур в импульсном режиме составляет 10 минут.
- Всем больным ТОД и СОД с нарушениями гомеостаза назначают метилурацил в режиме адаптогена продолжительностью на 2 мес. В дальнейшем при удержании гомеостаза в зоне нормы назначаются физические факторы воздействия. УЗ на комплекс ГВЖ назначается больным с РАН, УВЧ-индуктотермия на комплекс ГВЖ Ц с РТН, переменное магнитное поле - при сохранении РП и РС. В процессе лечения динамика гомеостаза контролируется определением типов АР, а исход заболевания прогнозируется по типам реактивности организма и выраженности остаточных изменений в органах дыхания.
- Индивидуальное назначение адаптогенов больным ТОД и СОД необходимо производить с учетом прироста абсолютного количества лимфоцитов в зависимости от дозы (интенсивности) и частоты их назначения в течение недели (по графикам факторных пространств).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Браженко О.Н., Алексеев А.А., Племянникова Г.И., Сонец Е.И., Бра-женко И.Н. Физические факторы и адаптогены в комплексном лечении больных туберкулезом // Вестник фтизиатрии. - 2002. - № 3 - С. 33-36.
- Костина З.И., Браженко Н. А., Балашова Н. М., Браженко О.Н., Кольникова О.В., Кочорова М.Н. Значение туберкулеза крупных бронхов в диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2003.- № 9.- С.14-19.
- Браженко О.Н., Алексеев А.А. Особенности течения и лечения сарко-идоза органов дыхания у больных старше 60 лет // Материалы научно-практической конференции Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, посвященной 60-летию прорыва блокады Ленинграда. - СПб.,2003. - С.31-34
- Браженко Н.А., Трофимов В.И., Супрун Т.Ю., Браженко О.Н. Значение новых критериев оценки гомеостаза и реактивности организма при лимфаденопатиях и плевральных выпотах в клинике туберкулеза // Ученые записки СПб ГМУ имени академика И.П. Павлова. - 2003.ЦТ.10.,№ 4ЦС.46-49.
- Алексеев Д.Ю., Браженко О.Н., Тярасова К.Г. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.- СПб.: Изд. СПбГМУ, 2003.- 23 с.
- Алексеев Д.Ю., Браженко О.Н., Тярасова К.Г. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких.- СПб.: Изд. СПбГМУ, 2003.- 30 с.
- Тярасова К.Г., Браженко О.Н., Алексеев Д.Ю. Клинико-рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания.- СПб.: Изд. СПб ГМУ, 2004. - 59 с.
- Браженко О.Н., Алексеев Д.Ю., Тярасова К.Г. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита.- СПб.: Изд. СПб ГМУ, 2004.- 21 с.
- Браженко О.Н. Саркоидозные лимфаденопатии и диссеминации во фтизиопульмонологии и их дифференциальная диагностика у больных по-жилого возраста // В кн.: Болезни блокадников (особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста).- СПб.: Б.и, 2005. - Выпуск 1.- С.190-205.
- Браженко О.Н., Гришко А.Н., Трофимов В.И., Браженко Н.А. Активационная патогенетическая терапия в современной фтизиопульмонологии // Фтизиатрическая служба Ленинградской области - состояние и перспективы развития. - СПб., 2005. - С.158- 165.
- Браженко Н.А., Железняк С.Г., Браженко О.Н. Гомеостаз, реактивность организма и исход заболевания при подостром диссеминированном туберкулезе легких // Вестник Российской Военно-медицинской академии.Ц2005.Ц№ 1 (13). - С.65-66.
- Браженко О.Н., Железняк С.Г., Браженко Н.А.Зависимость исхода саркоидоза органов дыхания от гомеостаза и реактивности организма больных // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2005.Ц№ 1 (13).- С.66-67.
- Браженко О.Н. Диссеминированный туберкулез легких // Фтизиопульмонология. - М.: Академия, 2006.- С.108-114.
- Браженко О.Н. Туберкулезный плеврит // Фтизиопульмонология. - М.: Академия, 2006.- С.146-156.
- Браженко О.Н. Синдромная дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания // Фтизиопульмонология. - М.: Академия, 2006.- С.217-243.
- Браженко О.Н. Лечение туберкулеза органов дыхания // Фтизиопульмонология.- М.: Академия, 2006.- С.264-302.
- Браженко О.Н., Браженко И.Н. Реактивность организма, психосоматическое состояние и эффективность лечения больных саркоидозом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции Актуаль-ные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики (ХI Булатовские чтения). - СПб.: Изд. СПб ГМУ, 2006. - С.8-9.
- Браженко О.Н., Браженко И.Н. Адаптационные реакции организма, психическое состояние и их динамика у больных саркоидозом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики (ХI Булатовские чтения). - СПб.: Изд. СПбГМУ. - 2006.- С.9-11.
- Браженко О.Н., Гришко А.Н., Трофимов В.И., Браженко Н.А. Значение энтропии и избыточности форменных элементов белой крови при туберкулезе и саркоидозе органов дыхания // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф. - СПб.,2006. - С.247-250.
- Браженко О.Н., Трофимов В. И., Браженко Н.А. Взаимосвязь адаптационных реакций организма с другими показателями гомеостаза в клинике туберкулеза органов дыхания // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф.. - СПб.,2006.- С.250-253.
- Браженко Н.А., Браженко О.Н. Лечебный комплекс для улучшения адаптационных реакций больных туберкулезом // Патент на полезную модель №58906 от 10 декабря 2006 года Официальный бюллетень Изобретения, полезные модели № 34. - 2006.
- Железняк С.Г., Дидур М.Д., Гришко А.Н., Браженко О.Н. Адаптогены и эффективность лечения туберкулеза и саркоидоза органов дыхания // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 294-295.
- Браженко О.Н. Энтропия и избыточность форменных элементов белой крови у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 295-296.
- Браженко О.Н. Состояние автономной нервной системы и типы адаптационных реакций у больных туберкулезом и саркоидозом легких // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). Ц С. 296.
- Браженко О.Н. Типы адаптационных реакций организма во взаимосвязи с основными показателями гомеостаза у больных туберкулезом и саркоидозом // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 296-297.
- Браженко О.Н. Применение лекарственных средств и физических факторов в режиме адаптогенов для активационной патогенетической терапии больных во фтизиопульмонологии // Пособие для врачей / Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава. - СПб.,2008.Ц38 с.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине