Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи
иознов Дмитрий Анатольевич
КОМОРБИДНость гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста
14.01.09 - инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:
доктор медицинских наук профессор Беляева Тамара Владимировна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич
доктор медицинских наук профессор Кузнецов Николай Ильич
доктор медицинских наук Ковеленов Алексей Юрьевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская  государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита диссертации состоится л___ ________ 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций  Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени  С.М. Кирова MO РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова MO РФ
Автореферат разослан л__ ___________2010 года
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

Актуальность проблемы

Хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция остаются среди наиболее актуальных инфекционных заболеваний, учитывая их эпидемиологическое, клиническое, демографическое и экономическое значение (Беляева Т.В. и др., 2002; Лобзин Ю.В. и др., 2003; Сологуб Т.В., 2007). Именно для названных хронических вирусных инфекций (ХВИ) в настоящее время характерен наиболее интенсивный рост заболеваемости и распространенности в Российской Федерации. Согласно классификации академика РАМН С.В. Прозоровского и соавт. (1991) по уровню распространенности среди населения хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция относятся к кризисным инфекциям, угрожающим существованию человеческой популяции. К началу 2008 года в стране было зарегистрировано почти 600 тыс. больных хроническими вирусными гепатитами (Шахгильдян И.В. и др., 2008). Предполагается, что с учетом носительства вируса в стране живут не менее 5 млн. больных хронических гепатитом В и 1,5-2 млн. больных хроническим гепатитом С (Балаян М.С. и др., 1999). К концу 2009 года в России зарегистрировано более 500 тыс. больных ВИЧ-инфекцией (Онищенко Г.Г., 2009).

Важнейшей современной особенностью хронических вирусных инфекций является вовлечение в эпидемический процесс в основном лиц молодого возраста (15-29 лет) (Беляева Т.В. и др., 2005, Антонова Т.В., 2006, Покровский В.В. и др., 2009).

Ведущая роль в развитии эпидемии гемоконтактных инфекций в России принадлежит внутривенному потреблению наркотических веществ, что определяет высокую частоту коморбидности инфекционных и наркологических заболеваний (от лат. со - вместе, со-, и morbus - болезнь). В 2008 году в России зарегистрировано 550 тыс. лиц , употребляющих наркотики. Около 90% из них составляют больные с наиболее тяжелой формой зависимости от наркотиков - опийной наркоманией, а среди них 89% - в возрасте 20-39 лет (Киржанова В.В., 2009).

Широкое распространение ХВИ, вовлечение в эпидемический процесс лиц молодого возраста определяет эту медико-социальную проблему как одну из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации (Медведев Д.А., 2009). В настоящее время улучшение доступа к профилактике, диагностике и лечению, как и обеспечение максимального охвата больных диспансерным наблюдением отнесены к важнейшим государственным задачам по противодействию эпидемии хронических вирусных инфекций. В связи с этим оказание медицинской и социальной помощи молодым людям, сохранение работоспособности и увеличение продолжительности их жизни, улучшение ее качества и создание возможностей для личностной реализации, создания семьи и рождения здоровых детей является одной из основных целей приоритетного национального проекта Здоровье (Онищенко Г.Г., Верещагин А.И., 2009). Оказание медицинской помощи больным молодого возраста сопряжено с трудностями, обусловленными негативизмом молодых людей, недисциплинированностью, нежеланием проходить диспансерное наблюдение, невыполнением предписаний врача (Потехина Н.Н., Дьячкова М.Г., 2007; Tylee A. et al., 2007). Коморбидные наркологические заболевания привносят дополнительные трудности при оказании помощи больным хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Для повышения эффективности лечения больных хроническими вирусными инфекциями, особенно лиц молодого возраста, необходимо учитывать потребности и характеристики пациентов (возрастные, психологические, социальные и др.).

Вышеизложенное послужило основанием для оценки распространенности коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний и разработки подходов к повышению эффективности медицинской помощи больным хроническими вирусными инфекциями в сочетании с наркологическими заболеваниями.

Цель исследования: выявить закономерности формирования коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста и на этой основе обосновать пути оптимизации медицинского обслуживания больных хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность сочетания хронических вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции и наркологических заболеваний среди больных инфекционных, наркологических и фтизиатрического стационаров, в том числе лиц молодого возраста.

2. Проанализировать клинико-лабораторные и эпидемиологические характеристики вирусных гепатитов у потребителей инъекционных наркотиков молодого возраста.

3. Определить особенности психологического и социального статуса лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, оказывающие влияние на течение эпидемического и инфекционного процессов.

4. Выявить поведенческие особенности лиц молодого возраста, способствующие инфицированию возбудителями гемоконтактных инфекций.

5. Обосновать модель оказания комплексной медицинской помощи больным молодого возраста, страдающим хроническими вирусными инфекциями с учетом коморбидной патологии.

Научная новизна работы

На репрезентативных выборках определены демографические, эпидемиологические, клинические и психосоциальные характеристики больных хроническими вирусными инфекциями с сопутствующими наркологическими заболеваниями.

Установлено, что коморбидная инфекционная и наркологическая патология наиболее часто встречается среди лиц в возрасте 20-29 лет. Ведущая роль в заражении возбудителями гемоконтактных инфекций больных молодого возраста принадлежит поведенческим факторам риска, таким как инъекционное потребление наркотиков и незащищенные половые контакты.

Показано, что у больных острым гепатитом В с сопутствующей инъекционной наркоманией в 5 раз чаще выявляется микстинфекция вирусом гепатита С и в 2 раза чаще - вирусом гепатита D по сравнению с пациентами, не употребляющими инъекционные наркотики.

Установлено, что у большинства больных хроническими вирусными гепатитами в возрасте до 21 года с небольшой давностью (до 3 лет) выявления маркеров инфекции обнаруживаются признаки быстрого прогрессирования заболевания (умеренные и выраженные фиброз печеночной ткани и степень гистологической активности воспаления).

Выявлено, что для лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными гепатитами, характерны признаки нервно-психической неустойчивости, склонность к асоциальному поведению и недостаточное развитие адаптационных способностей личности, высокая реактивная тревога и личностная тревожность, что проявляется ухудшением показателей качества жизни. Впервые показано более выраженное нарушение социальной и психологической составляющей качества жизни больных хроническими вирусными инфекциями на примере хронического гепатита С у лиц молодого возраста.

Показано, что у подавляющего большинства (97%) больных ВИЧ-инфекцией отмечается умеренный и высокий уровень ВИЧ-стигматизации. Наибольшее эмоциональное значение для больных ВИЧ-инфекцией имеют вопросы, связанные с раскрытием диагноза. Впервые установлено, что на уровень стигматизации оказывают влияния возраст больных, уровень образования, наличие социальной поддержки, степень доверия медицинскому персоналу.

Практическая значимость работы

Выявленные эпидемиологические, клинические, психофизиологические и социальные характеристики лиц молодого возраста с коморбидностью гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний  являются основой для адаптации медицинского обслуживания к проблемам пациентов этой возрастной группы.

Обоснована целесообразность организации специализированных (молодежных) подразделений на базе существующих ЛПУ (Центры СПИД, поликлиники, многопрофильные клинические центры), выделение больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания с учетом коморбидной патологии и особенностей психологического статуса.

Выявленные поведенческие факторы риска заражения возбудителями гемоконтактных инфекций лиц молодого возраста позволяют скорректировать проводимый комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости социально значимыми болезнями среди молодых людей с привлечением к этой работе подготовленных специалистов.

Апробирована модель оказания амбулаторной помощи на базе университетской клиники подросткам и молодым взрослым, больным хроническими вирусными инфекциями, в т.ч. страдающим коморбидными наркологическими заболеваниями, целью которой явилось улучшение доступа пациентов к профилактике, диагностике и лечению и увеличение охвата диспансерным наблюдением.

Полученные данные следует учитывать при разработке программ до- и последипломной подготовки медицинских кадров высшего и среднего звена по вопросам профилактики заражения гемоконтактными инфекциями и оказания помощи больным хроническими вирусными инфекциями молодого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Преимущественное распространение хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции на современном этапе отмечается у лиц молодого возраста. У больных этой возрастной группы значительно чаще, чем в других группах пациентов, регистрируются сопутствующие наркологические заболевания (наркомания, алкоголизм, их сочетание).

2. В настоящее время сформировался особый вариант течения хронического инфекционного процесса у лиц молодого возраста, обусловленный коморбидностью инфекционных и наркологических заболеваний. Отягощающее влияние на течение хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции оказывают психологические (возрастные и обусловленные сопутствующей наркологической патологией) и социальные характеристики больных. Сопутствующие наркологические заболевания способствуют неуправляемому течению хронических вирусных инфекций - прогрессированию заболевания и неблагоприятным исходам.

3. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний, большая частота ассоциированных вирусных инфекций (супер- и микстинфекции) и отягощающих психосоциальных факторов определяют необходимость оптимизации медицинского обслуживания лиц молодого возраста, путем координированного действия специально подготовленных врачей и других специалистов (врачи-инфекционисты, наркологи, психиатры, медицинские психологи, социальные работники и др.).

4. Организация специализированных (молодежных) подразделений на базе лечебно-профилактических учреждений способствует улучшению доступа лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными инфекциями, к профилактике, диагностике и лечению на основе учета сопутствующей патологии, психофизиологических и социальных характеристик пациентов. Создание молодежной службы позволяет выделить больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания для оказания им комплексной медицинской и психолого-социальной помощи.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе Консультативно-диагностического центра поликлиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербургской Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, Ленинградского областного Центра по борьбе и профилактике СПИД и инфекционных заболеваний, Городского консультативно-диагностического Центра "Ювента", в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины и факультете последипломного образования  СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации использованы при формировании Программы по профилактике наркомании и ее медико-социальных последствий среди студентов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и при подготовке пособия Вирусные гепатиты в вопросах и ответах / Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Пособие для врачей. - М.: Литтерра, 2010. - 336 с.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные результаты и положения диссертации представлены на заседании Проблемной комиссии Инфекционные болезни СПбГМУ им. И.П. Павлова (2005, 2007, 2009), Российско-Итальянском симпозиуме Вирусные гепатиты: решенные и нерешенные вопросы (Санкт-Петербург, 2000), VI Международном Конгрессе по терапии ВИЧ-инфекции (г. Глазго, Великобритания, 2002), Международном рабочем совещании Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования (Санкт-Петербург, 2003), XI Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (г.Сан-Франциско, США, 2004), Российской научно-практической конференции Узловые вопросы борьбы с инфекцией (Санкт-Петербург, 2004), 12-16-й Международных конференциях СПИД, рак и родственные проблемы (Санкт-Петербург, 2004-2008), VII Всероссийском Съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Конференции по вопросам ВИЧ-СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2007), Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (г. Витебск, Белоруссия, 2008), Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК - 10 статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 340 публикации (130 отечественных и 210 иностранных авторов). Работа содержит 49 таблиц и 46 рисунков.

ичный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно разработал дизайн исследования, участвовал в сборе и анализе результатов как ретроспективных, так и проспективных исследований. Математико-статистическая обработка данных проводились с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

С учетом поставленной цели и задач в исследование были включены больные гепатитами В (ГВ) и С (ГС), ВИЧ-инфекцией, пациенты противотуберкулезного и наркологических диспансеров. В таблице 1 представлены методы и численная характеристика групп обследованных.

Для оценки поведенческих факторов риска заражения гемоконтактными инфекциями и инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), провели опрос 396 студентов вузов и колледжей Санкт-Петербурга в 2005-2008 гг. и 427 мужчин, проходивших освидетельствование призывной медицинской комиссией в Калининском районном комиссариате Санкт-Петербурга в период весеннего призыва 2004 и 2008 годов. Для анкетирования использовали оригинальные опросники, разработанные Федеральным Северо-Западным центром по борьбе и профилактике СПИД и Фондом Центр социального развития и информации. Кроме того, все мужчины, освидетельствованные призывной комиссией, обследованы для выявления серологических маркеров ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С и сифилиса.

Оценку встречаемости наркологических заболеваний при социально значимых инфекционных болезнях проводили у 201 больного ВИЧ-инфекцией, 201 больного гепатитами В и С, получавших лечение в Санкт-Петербургской Клинической инфекционной больнице (КИБ) им. С.П. Боткина, и 160 больных туберкулезом, находившихся на лечении в Городском противотуберкулезном диспансере Санкт-Петербурга в 2002-2003 гг. Диагноз синдрома зависимости от алкоголя (алкоголизм) и синдрома зависимости от героина (опийная наркомания) устанавливали на основе критериев МКБ-10 и DSM-IV. Для обследования больных использовали индекс тяжести пристрастия к психоактивным веществам (индекс тяжести зависимости - ИТЗ) (McLellan A.T. et al., 1985), метод ретроспективного анализа употребления алкоголя и наркотиков.

Таблица 1

Методы и численная характеристика групп обследованных

Группы обследованных	Методы
	Клинико-лабораторное  обследование	Оценка поведенческих и психофизиологических характеристик	Анализ базы данных
Больные ВГ	406	526	32 541
Больные ВИЧ-инфекцией	201	389	2 843
Больные наркологических диспансеров	709	332	28 046
Больные противо-туберкулезного диспансера	160	160	-
Студенты и призывники	427	823	-
Всего:	1 903	2 230	63 436

Для выявления частоты коморбидности наркологических заболеваний и гемоконтактных инфекций 503 больных с синдромом зависимости от алкоголя и 206 больных с синдромом зависимости, вызванном употреблением опиатов, проходивших лечение в Ленинградском областном наркологическом диспансере в 2002 г., обследовали на наличие HBsAg и антител к ВГС и ВИЧ с помощью экспресс-тестов.

Анализ течения ГВ и ГС на основании клинико-лабораторных данных провели у 145 больных, госпитализированных в 2000-2003 гг. в КИБ им. С.П. Боткина, из них 105 больных острым ГВ и 40 больных c впервые выявленным ГС. У 60 пациентов молодого возраста, больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), было проведено сопоставление клинико-биохимических показателей с результатами морфологического исследования ткани печени.

Оценку личностных психофизиологических характеристик проведили у 50 больных хроническими ГВ и ГС, состоящих на учете в Консультативно-диагностическом центре СПбГМУ им. И.П. Павлова. Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц того же возраста. Использовали следующие методики психофизиологического обследования больных: шкалу оценки больным собственного самочувствия, экспресс-методику Прогноз (Баранов Ю.А., 1988), многоуровневый личностный опросник (МЛО) Адаптивность (Маклаков А. Г. и Чермянин С. В., 1993), шкалу тревоги Спилбергера-Ханина, диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV (АРА, 1994), шкалу оценки влияния травматического события (Тарабрина Н.В. и др., 2001).

У 170 больных хроническим ГС провели оценку качества жизни с помощью опросника SF-36 (Ware J.E. at al., 1994).

Уровень стигматизации больных ВИЧ-инфекцией оценивали у 188 человек: больные заполняли анкету ВИЧ-стигматизации (B. Berger at al., 2001) и оригинальный опросник для оценки социально-демографических характеристик пациентов.

Для оценки поведения высокого риска заражения возбудителями гемоконтактных инфекций у потребителей инъекционных наркотиков обследовали 332 больных опийной наркоманией. Использовали следующие методики: ИТЗ, тест оценки степени риска (ТОСР) (Navaline H.A. et al., 1994), ретроспективный анализ употребления алкоголя и наркотиков; шкала оценки общего функционирования (ШООФ; DSM-IV, 1994); шкала депрессии Бека (Beck A.T. et al., 1961), краткая шкала психиатрической оценки (Overall J.E., Gorham D.R., 1962), шкала оценки тревоги и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, шкала оценки агрессивности как актуального состояния и личностной особенности (Kassinove H. et al., 1997). У 192 больных проводили оценку эффективности налтрексона. Обследование больных опийной наркоманией было проводили совместно с сотрудниками лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний НИ - СПбГМУ им. И.П. Павлова (руководитель: профессор Е.М. Крупицкий).

Проанализировали возрастные характеристики 32 540 больных вирусными гепатитами, выбывших из КИБ им. С.П. Боткина в 1999-2007 гг. Анализ баз данных проводили в соответствии со следующими возрастными категориями больных: 14-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет, 40 лет и старше.

Проанализировали демографические данные и распространенность коморбидности ВИЧ-инфекции, наркомании и алкоголизма у пациентов, наблюдавшихся в Ленинградском областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (2а826 чел.), Городской наркологической больнице Санкт-Петербурга (12а033 чел.) и Ленинградском областном наркологическом диспансере (16а013 чел.) в 1997-2005 гг.

Статистическая обработка материала. Для ведения базы данных с информацией по всем пациентам и анализа полученных данных использовали статистический пакет SPSS. В случае нормально распределенных количественных показателей (по тесту Колмогорова-Смирнова) применяли дисперсионный анализ с апостериорными критериями. В случае несоответствия показателей нормальному закону использовали непараметрические критерии: тесты Фридмана и Вилкоксона, а также тесты Краскала-Уоллиса и Манна-Уитни. Для выявления взаимосвязей между показателями использовали коэффициент корреляции Спирмена и пошаговый линейный регрессионный анализ. Провели расчеты с использованием критерия -квадрат методом Пирсона и рассчитали направленные меры (коэффициент лямбда, тау Краскала-Гудмена, коэффициент неопределенности), симметричные меры (коэффицент фи, V Крамера, коэффициент сопряженности признаков). Для качественных признаков и показателей с небольшим количеством значений использовали таблицы сопряженности и точный критерий Фишера. Также был проведен анализ выживаемости Каплана-Мейера и межгрупповые сравнения по методу -квадрат Мантеля-Кокса. Во всех примененных статистических процедурах использовали общепринятый уровень значимости 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1. Эпидемиологические аспекты коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста

Анализ динамики структуры больных вирусными гепатитами, госпитализированных в КИБ им. С.П. Боткина в 1999-2007 гг., выявил значительное уменьшение числа больных острыми формами гепатитов В и С, сохранение относительно стабильного уровня больных хроническим ГС и увеличение числа больных хроническим ГВ. Обращает на себя внимание то, что среди всех стационарных больных в этот период более трети (37%) были пациенты в возрасте 20-29 лет. Суммарно подростки и лица в возрасте до 30 лет составили 57% всех больных ГВ и ГС. Полученные данные свидетельствуют, что в наши дни среди больных вирусными гепатитами, нуждающихся в госпитализации, более половины представляют подростки и молодые взрослые.

В Ленинградском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией также являлись лица в возрасте 20-29 лет и подростки. Суммарно за 5 лет наблюдения на их долю приходилось 90% зарегистрированных случаев, из них 27% были в возрасте до 20 лет, 8% - в возрасте от 11 до 17 лет. У 91% зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией отмечали сопутствующую опийную наркоманию. Средний возраст больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующей наркоманией составил 22,5 года (SD=5,0).

В Городской наркологической больнице Санкт-Петербурга среди обследованных преобладали наркопотребители - 89%, в основном молодого возраста. Средний возраст больных опийной наркоманией составил 24,6 года (SD=7,2). ВИЧ-инфекция выявлена у 5% обследованных больных, из которых 98% были наркопотребителями.

В Ленинградском областном наркологическом диспансере (ЛОНД) доминировали больные алкоголизмом (69%). Второй по встречаемости была группа больных опийной наркоманией (29%). Две трети (68%) потребителей героина были в возрасте 20-29 лет и 19% - подростки. Средний возраст пациентов составил 24,1 года (SD=5,5). За 9 лет наблюдения ВИЧ-инфекция зарегистрирована у 1303 больных диспансера, преимущественно больных наркоманией (1187 человек, 91%). Среди всех пролеченных больных опийной наркоманией в 1997-2005 гг. антитела к ВИЧ выявили в 26% случаев, тогда как у больных алкоголизмом и потребителей ингалянтов в 1% и 1,3% случаев соответственно. В 86% всех случаев ВИЧ-инфекция зарегистрирована у подростков и лиц молодого возраста.

В ЛОНД обследовали 503 больных алкоголизмом и 206 больных опийной наркоманией на наличие маркеров ВИЧ и вирусов ГВ и ГС. Больные опийной наркоманией были достоверно младше больных алкоголизмом (24,56,5 лет и 42,311,5 лет, p<0,001). HBsAg определяли почти c одинаковой частотой у пациентов обеих групп (9% и 11%), тогда как антитела к ВИЧ и вирусу ГС достоверно чаще выявили у больных наркоманией (2% и 47%, р<0,001; и 14% и 85%, р<0,001 соответственно). У  80% (77 чел.) пациентов выявили микстинфекцию ВИЧ/ГС и у 13% (12 чел.) - ВИЧ/ГВ/ГС, лишь у 7 из 96 больных ВИЧ-инфекцией, страдающих наркоманией, отсутствовало коинфицирование вирусами ГВ и ГС.

Установлена связь между стабилизацией ремиссии наркомании и снижением риска заражения гемоконтактными инфекциями у 192 больных молодого возраста с опийной зависимостью (М=23,2; SD=4,2). Всем пациентам проводили стандартизированную индивидуальную психотерапию, 97 из них дополнительно получали препарат налтрексон, антагонист опиоидных рецепторов, и на основе клинических и психофизиологических параметров оценивали стабилизацию ремиссии.

Число пациентов, находящихся в ремиссии через 6 месяцев от начала лечения, в группе, получавших налтрексон, было в 3 раза больше, чем среди больных без медикаментозного лечения (35% и 11% соответственно, p=0,0004). Установлено, что стабилизация ремиссии сопровождалась снижением риска инфицирования гемоконтактными инфекциями, связанным с употреблением наркотиков, как у больных, получавших налтрексон, и так и только психологическое консультирование (группа налтрексона - с 7,60,9 до 0,90,4 баллов по ТОСР, p<0,0001, контрольная группа - с 7,01,7 до 0,10,07 баллов,  p<0,0001).

Таким образом, была подтверждена эффективность налтрексона и важность психологической помощи в профилактике заражения возбудителями гемоконтактных инфекций у наркопотребителей. Стабилизация ремиссии при оказании помощи больным ХВИ с сопутствующей наркоманией может способствовать повышению их приверженности к этиотропной (противовирусной) терапии ХВГ и ВИЧ-инфекции, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни.

Для оценки встречаемости наркологической патологии при социально значимых инфекционных заболеваниях обследовали 201 больного ВИЧ-инфекцией, 201 больного ГВ и ГС, проходивших лечение в КИБ им. С.П. Боткина, и 160 больных, находившихся на лечении в Городском противотуберкулезном диспансере Санкт-Петербурга.

У 85% больных ВИЧ-инфекцией диагностировали наркоманию, преимущественно опийную (в т.ч. у 38% - сочетание наркомании и алкоголизма), у 10% обследованных - алкоголизм. В 80% случаев больные ВИЧ-инфекцией, употребляющие инъекционные наркотики, были в возрасте до 29 лет. Среди больных с сопутствующим алкоголизмом 37% были младше 29 лет. Скрининговые маркеры ГВ и ГС при ВИЧ-инфекции выявили у 34% и 93% обследованных соответственно. При этом у 90% HBsAg-позитивных больных регистрировали микстгепатит В и С.

Среди больных вирусными гепатитами преобладали лица молодого возраста (67%). Микстинфекция (острый ГВ + хронический ГС, хронический ГС+ГВ, хронический ГС+ГВ+ГD), зарегистрированная в 26% случаев, также в основном наблюдалась среди подростков и молодых взрослых. ВИЧ-инфекция имела место у 24 больных (12%) в возрасте от 17 до 33 лет (М=23,5; SD=0,9), из них у 3 подростков и 18 человек в возрасте 20-29 лет. В 16 случаях ВИЧ-инфекцию регистрировали у потребителей инъекционных наркотиков. Коморбидные наркологические заболевания выявлены у 58% пациентов, из них у 46% - алкоголизм, 54% страдали наркоманией, преимущественно опийной. Употребление наркотиков в подавляющем большинстве случаев (95%) отмечали у лиц в возрасте до 29 лет и лишь у 5% больных 30-39 лет. Обращало на себя внимание большое число лиц молодого возраста, больных вирусными гепатитами, злоупотребляющих алкоголем (50%).

У больных противотуберкулезного диспансера сопутствующие наркологические заболевания выявили в 68% случаев, из них - алкоголизм у 79%, наркоманию - у 21% пациентов. Средний возраст больных, злоупотреблявших алкоголем, составил 43,01,1 лет, наркопотребителей - 29,11,5 лет. У 27% обследованных больных туберкулезом диагностировали коморбидные гемоконтактные вирусные инфекции: ХВГ в 19% случаев, ВИЧ-инфекция - у 8% пациентов. Следует заметить, что 9 из 13 больных ВИЧ-инфекцией были в возрасте до 30 лет.

Таким образом, среди стационарных больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами преобладали лица молодого возраста. С большой частотой у всех обследованных отмечали коинфицирование ВИЧ и вирусами ГС и ГВ. Коморбидные наркологические заболевания (наркомания, алкоголизм и их сочетание) чаще выявляли у больных в возрасте 20-29 лет. Вместе с подростками 14-19 лет они составили 37-50% больных с сопутствующим алкоголизмом и 80-95% наркопотребителей.

Обследование больных ХВИ с сопутствующими наркологическими заболеваниями с помощью ИТЗ выявило проблемы пациентов по всем изучаемым параметрам. Наиболее существенно были повышены показатели, связанные с социальными и психофизиологическим факторами: наличием работы (ПЗ - 0,70-0,75), медицинским (ПЗ - 0,47-0,72) и психиатрическим (ПЗ - 0,26-0,55) статусом. При сопоставлении показателей ИТЗ больных вирусными гепатитами установлено, что для подростков и больных в возрасте до 30 лет проблемы с наркотиками и с законом были достоверно более значимы, чем для пациентов 30 лет и старше (0,010,05 и 0,000,00, р<0,05; и 0,050,12 и 0,010,05, р<0,01 соответственно).

Таким образом, преобладание лиц молодого возраста среди больных ХВИ, их физиологические и психосоциальные характеристики, частая коморбидная патология требуют учета возрастных особенностей этого контингента больных при оказании им медицинской помощи.

2. Клинико-лабораторная характеристика вирусных гепатитов у больных  молодого возраста, употребляющих и неупотребляющих наркотики

Для оценки клинического значения коморбидности гемоконтактных вирусных гепатитов и наркомании проанализировали клинико-лабораторные проявления ГВ и ГС у больных молодого возраста (14-23 лет), употреблявших и неупотреблявших наркотики.

У 105 больных острым ГВ продолжительность преджелтушного периода в среднем составила 5,14,1 дней, самым частым был смешанный его вариант, представленный сочетанием астеновегетативного, диспепсического, лихорадочного (гриппоподобного) синдромов. У больных с сопутствующей наркоманией в 2 раза чаще отмечали проявления диспепсического синдрома, чем у пациентов без наркомании (соответственно 30% и 15%). У большинства больных острым ГВ (65%) диагностировали среднетяжелую форму заболевания, у 27% - тяжелую, у 8% - легкую форму.

Выраженность и продолжительность продромального периода, наличие и продолжительность желтухи, гепатомегалии, изменений в гемограмме, динамика биохимических показателей достоверно не отличались у больных острым ГВ с сопутствующей наркоманией и без нее. Однако обращало на себя внимание более частое выявление маркеров вируса ГС у лиц, употребляющих наркотики (у 8 из 22 человек против 7 из 83 больных острым ГВ). По нашим данным, острый период ГВ не имел существенных отличий у больных с моно- и микстинфекцией.

Среди 40 больных с впервые выявленным ГС в 58% случаев заболевание протекало в безжелтушной форме. У 68% пациентов наблюдали легкую форму заболевания, средней тяжести - у 32% больных. По нашим данным, у лиц молодого возраста, больных ГС, часто (в 42% случаев) выявлялась желтуха. Вместе с тем эти данные получены при анализе течения ГС у госпитализированных больных. Вероятно, что именно желтуха в этих случаях служила причиной обращения больных за медицинской помощью. Кроме того, в возникновении желтухи нельзя исключить роль токсического воздействия на печень, связанного с употреблением наркотиков (например, героина, содержащего примеси) и/или алкоголя, в инкубационном и продромальном периодах заболевания.

У 25 больных ГС (63%) была диагностирована сопутствующая наркомания, в остальных случаях наркологический анамнез был отрицательным, что однако не исключало эпизодов употребления наркотиков в анамнезе. Статистически достоверных различий клинико-лабораторных показателей у больных с коморбидной патологией (ГС и наркомания) и у больных ГС без сопутствующей наркомании нами не получено.

Важное место в структуре коморбидной патологии у молодых больных занимало злоупотребление алкоголем. На рискованный и опасный уровни потребления алкоголя указывали 66% больных острыми вирусными гепатитами. У этих пациентов нами было обнаружено более выраженное увеличение размеров печени в разгар заболевания, сохранявшееся и в период реконвалесценции. Заслуживает внимания тот факт, что часть больных продолжали употреблять алкоголь и наркотики и после выписки из стационара.

Таким образом, при остром ГВ и впервые выявленном ГС у больных молодого возраста мы наблюдали типичные клинические проявления заболевания. В целом не получено статистически достоверных различий клинико-лабораторных показателей у пациентов, употреблявших и не употреблявших наркотики. Вместе с тем у больных с сопутствующей наркоманией чаще выявляли коинфекцию вирусами ГD и ГС.

Следует отметить, что 20% больных были выписаны досрочно за нарушение режима или за самовольный уход из больницы, что характеризует лиц молодого возраста как слабо мотивированных на лечение. Подтверждает низкую приверженность больных к лечению и наблюдению то, что лишь 39% реконвалесцентов ВГ находились на диспансерном наблюдении после выписки из стационара.

У 44 больных хроническим ГС и 16 больных хроническим ГВ в возрасте от 16 до 21 года проведены сопоставления клинических проявлений заболевания и результатов прижизненного морфологического исследования ткани печени. На основании данных анамнеза длительность заболевания у пациентов с хроническим ГС составила 1,61,0 лет, у больных хроническим ГВ - 1,20,7 лет, у 35 человек в анамнезе отмечался опыт инъекционного употребления опиатов. ХВГ протекал преимущественно в стертой малосимптомной форме с незначительными отклонениями от нормы биохимических показателей, характеризующих функции печени. По результатам прижизненного морфологического исследования ткани печени у большинства больных регистрировали умеренную и выраженную степень активности патологического процесса (у 34 больных хроническим ГС и 9 больных хроническим ГВ). Важно отметить, что даже при малой продолжительности течения инфекции (до 3-х лет) у большинства больных ХВГ обнаружили умеренный (F2) и выраженный фиброз (F3) печеночной ткани: при хроническом ГС у 32 из 44 обследованных, при хроническом ГВ у 11 из 16 больных.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у лиц молодого возраста прогрессирующее поражение печени при ХВГ имеет незначительные клинико-лабораторные проявления, часто сочетается с коморбидной наркологической патологией, способствующей коинфицированию гемоконтактными инфекциями и/или токсическому воздействию на печень. Для больных этой возрастной группы характерны низкая мотивация и приверженностью к лечению.

При оказании помощи больным молодого возраста очевидна необходимость особого подхода, учитывающего не только клинические аспекты широко распространенной среди подростков и молодых взрослых коморбидности гемоконтактных инфекций и наркологической патологии, но и возрастные поведенческие и психологические особенности личности.

3. Психофизиологические и социальные характеристики лиц молодого возраcта, больных хроническими вирусными и наркологическими

заболеваниями

3.1. Личностные психофизиологические характеристики больных

хроническими вирусными гепатитами

Оценку личностных психофизиологических характеристик провели у 50 больных хроническими ГВ и ГС в возрасте от 18 до 30 лет (М=22,8; SD=3,1), через 2-4 недели после выписки из инфекционного стационара.

Обследование с помощью экспресс-методики Прогноз выявило, что уровень нервно-психической устойчивости у больных ХВГ оказался в 3 раза ниже, чем аналогичный показатель контрольной группы (34,30,5 и 11,50,3 соответственно, р<0,05). Показатель нервно-психической устойчивости и психической саморегуляции (шкала поведенческой регуляции) по методике МЛО Адаптивность у больных был в 6 раз выше показателя контрольной группы. По другим шкалам МЛО Адаптивность также были выявлены достоверные различия по сравнению с контрольной группой (шкала коммуникативных качеств - М=31,4; SD=4,2 и M=7,0; SD=2,7, p<0,05; шкала моральной нормативности - М=14,8; SD=3,6 и M=6,0; SD=2,2, p<0,05; личностный адаптационный потенциал - М=60,0; SD=8,4 и M=18,0; SD=9,2, p<0,05).

В целом по результатам обследования больные ХВГ были отнесены к группе лиц со сниженными адаптационными возможностями, для которых характерны низкая нервно-психическая устойчивость, повышенная конфликтность, длительные нарушения функционального состояния. Кроме того, больные обладали явными признаками акцентуаций характера и некоторыми признаками психопатий, психическое состояние можно было охарактеризовать как пограничное. Выявили также низкий уровень социализации больных, склонность к асоциальному поведению, что, в свою очередь, могло свидетельствовать о социальном неблагополучии большинства больных. Подтверждением этого могут служить анамнестические данные пациентов. Так, 70% больных воспитывались в неблагополучных семьях. Об опыте употребления наркотиков сообщили 82% обследованных, 66% употребляли алкоголь. О приводах в милицию или нахождении под следствием и судом сообщили 60% наблюдавшихся больных. Раннее начало половой жизни и/или частую смену половых партнеров выявили у 70% опрошенных. С большой долей вероятности можно предположить, что социальное неблагополучие, обусловленное социально-бытовыми условиями, воспитанием, уровнем образования, склонностью к девиантному поведению, способствуют формированию группы риска по заражению возбудителями гемоконтактных инфекций.

Оценка типологических характеристик личности показала, что больные ХВГ отличались высоким уровнем депрессивных реакций и повышенным уровнем тревожности: превышением общепринятых значений по шкале депрессии (М=84,9; SD=2,5) и по шкале психастении (М=74,6; SD=2,3). Обращало на себя внимание низкое значение по шкале гипомании (М=38,8; SD=2,6), свидетельствующее о подавленном фоне настроения, сниженном уровне жизненной активности, пессимистическом мировосприятии и склонности к дисфорическим реакциям.

По шкале Спилбергера-Ханина регистрировали высокую реактивную тревогу и личностную тревожность, достоверно превышающие показатели контрольной группы (М=53,4; SD=5,1 и М=33,1; SD=4,3, p<0,001 и М=58,3; SD=5,5 и М=35,9; SD=4,3, p<0,001, соответственно).

Данные, полученные в ходе обследования, были во многом подтверждены в процессе бесед с больными. В частности, пациенты утверждали, что испытывают навязчивые неприятные воспоминания о пережитых в связи с болезнью событиях, повторяющиеся неприятные сновидения о периоде госпитализации. Дополнением к изложенному могут служить данные, полученные по Шкале оценки влияния травматического события, позволяющей оценить проявления психофизиологиченской реакции на травматические события. Показатели больных ХВГ достоверно превышали показатели контрольной группы (M=67,8; SD3,9 и М=30,8; SD=2,6, р<0,01) и свидетельствовали о высокой эмоциональной напряженности больных при восприятии информации, связанной с психической травмой, и выраженную реакцию подавления этой напряженности, что позволяет расценивать больных хроническим ГВ и ГС как лиц, имеющих признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Согласно МКБ-10, ПТСР можно рассматривать как сопутствующее основному заболевание, являющееся у молодых пациентов с ХВГ одним из компонентов коморбидной патологии.

Выявленные психофизиологические характеристики больных могли быть как следствием ПТСР, развившегося после установления диагноза ХВГ, так и индивидуальными чертами личности пациентов.

3.2. Качество жизни больных хроническим ГС

Оценку качества жизни провели у 170 больных хроническим ГС, используя стандартизированный опросник SF-36. Возраст обследованных больных был от 17 до 56 лет (М=25,2; SD=6,1). Давность установления диагноза хронического ГС - от 1 года до 6 лет. Показатели ниже нормального 50%-порогового уровня отмечали лишь по шкале социального функционирования (M=46; SD=13). Обращает на себя внимание критическое снижение таких показателей, как жизненная активность (M=52; SD=10) и общее состояние здоровья (M=52; SD=14), что указывает на астенизацию больных и влечёт за собой их социальную дезадаптацию. Подтверждением этого положения является снижение у большинства больных хроническим ГС показателя социального функционирования.

Анализ зависимости показателей шкал SF-36 от возраста выявил, что для подростков и лиц молодого возраста характерно менее выраженное проявление физической боли и ее влияние на повседневную деятельность по сравнению с больными старшего возраста (М=53,4; SD=33,3 и М=66,8; SD=29,4, р=0,033). В то же время у больных молодого возраста выявлены более значимые нарушения со стороны социального функционирования (М=45,8; SD=12,4 и М=47,3; SD=13,6, р=0,031) и психологического компонента здоровья (М=38,8; SD=6,3 и М=41,2; SD=5,6, р=0,047). Учитывая, что психологический компонент определяется по шкалам ролевого и социального функционирования, связанного с эмоциональным состоянием, следует говорить о более выраженных нарушениях социально-психической составляющей качества жизни больных молодого возраста.

3.3. Стигматизация больных ВИЧ-инфекцией

Оценка уровня стигматизации была проведена у 188 больных ВИЧ-инфекцией. Респонденты были в возрасте от 18 до 38 лет (М=28,2, SD=4,5). Об активном употреблении инъекционных наркотических веществ на момент исследования сообщили все обследованные, на учете у нарколога состояли лишь 55% обследованных. О перенесенном ранее ГВ сообщили 43% респондентов, ГС - 87% всех обследованных. Учитывая, что данные о встречаемости вирусных гепатитов в обследованной группе получены лишь со слов больных, можно предположить, что в случае поиска у них антител к вирусу ГС и маркеров ГВ реальное распространение этих инфекций может быть еще больше. О ранее перенесенных ИППП (сифилисе, гонорее, хламидиозе и/или трихомониазе) сообщили 28% опрошенных.

Отмечено широкое распространение злоупотребления алкоголем среди  больных ВИЧ-инфекцией, являющихся активными наркопотребителями. На момент опроса 73% респондентов употребляли алкоголь, из них подавляющее большинство алкоголизировались ежедневно или 2-3 раза в неделю (30% и 51% соответственно).

О нахождении в прошлом в местах лишения свободы сообщили 24% респондентов, еще 10% опрошенных отказались от ответа на этот вопрос.

О случаях раскрытия диагноза медицинским персоналом или другими лицами у кого-либо в окружении респондентов сообщили 57% больных ВИЧ-инфекцией, 39% пациентов столкнулись с этим лично.

Средний балл по шкале лобщая стигма составил 122,2 (SD=2,7), у подавляющего числа респондентов отмечался умеренный и высокий уровень ВИЧ-стигматизации (81-120 баллов - 51% и 121-160 баллов - 46% соответственно). Для выявления значимости отдельных показателей стигматизации провели сравнение значений подшкал используемого опросника. Наибольшее эмоциональное значения для больных ВИЧ-инфекцией имели вопросы, связанные с раскрытием диагноза (M=0,710; SD=0,106). Далее по степени значения для больных подшкалы распределились следующим образом: отношение окружающих (M=0,652; SD=0,125), личностная травма (M=0,612; SD=0,137) и негативный личный образ (M=0,594; SD=0,104).

Выявлено, что у подростков 18-19 лет по сравнению с больными 20-29 лет уровень стигматизации по Шкале отношения окружающих был статистически значимо ниже (М=46,4; SD=5,6 и М=53,6; SD=10,1 соответственно, р=0,012). Возможно, это объясняется подростковым пренебрежением к общественному мнению, меньшим стажем заболевания и/или недопониманием (неосознаванием) проблем, связанных с наличием ВИЧ-инфекции.

Показано, что чем ниже уровень образования больных, тем меньшее эмоциональное значение для них имеет вопрос раскрытия диагноза. У лиц с незаконченным средним образованием показатель стигматизации по Шкале раскрытия диагноза был достоверно ниже, чем у больных со средним и высшим профессиональным образованием (M=26,0; SD=3,1 и M=29,6; SD=10,7, p<0,001 и M=26,0; SD=3,1 и M=29,5; SD=7,1, p=0,031, соответственно).

У больных, проживающих совместно с супругами, суммарный показатель стигматизации был достоверно ниже, чем у неженатых и незамужних респондентов (M=114,6; SD=21,8 и M=125,3; SD=25,2, р<0,01). В свою очередь больные, проживающие совместно с родителями, также продемонстрировали более низкие показатели по шкалам личностная травма (M=41,7; SD=10,4 и M=45,7; SD=9,4, р<0,01), негативный личный образ (M=29,3; SD=4,6 и M=32,0; SD=5,6, р<0,01) и отношение окружающих (M=50,3; SD=9,6 и M=53,4; SD=10,1, р<0,05). Эти результаты подтверждают значимость социальной, в данном случае семейной, поддержки для больных ВИЧ-инфекцией.

Показано влияние предыдущего опыта получения медицинских и профилактических услуг на уровень стигматизации. У больных, состоящих на учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИД, или получавших услуги в программах снижения вреда, показатели стигматизации были ниже, чем у пациентов, не имеющих такого опыта (M=120,1; SD=24,1 и M=148,0; SD=14,9, р<0,001 и M=108,2; SD=20,3 и M=122,7; SD=24,2, р<0,05).

Кроме того, показана важность таких аспектов профессионального общения медицинского работника с больным, как умение (желание) доступным языком ответить пациенту на все вопросы, связанные с заболеванием и его лечением, доверие больного медицинскому персоналу и его уверенность в квалификации лиц, оказывающих ему помощь. Пациенты, доверявшие медицинскому персоналу, имели более низкие показатели лобщей стигмы (М=113,2; SD=22,0 и М=134,8 и SD=24,3, р<0,01).

Таким образом, у большинства больных ВИЧ-инфекцией выявлена стигматизация высокого и умеренного уровня. Основными эмоциональными травмирующими факторами для пациентов были страх, связанный с раскрытием диагноза, боязнь дискриминации, изолированности и социального дискомфорта. На уровень стигматизации оказывали влияние возраст больных, уровень образования, наличие социальной поддержки, степень доверия медицинскому персоналу. Показана высокая частота коморбидной патологии в группе обследованных: сочетание ВИЧ-инфекции с наркоманией, гемоконтактными вирусными гепатитами, ИППП и алкоголизмом.

Резюмируя результаты оценки психологических характеристик, качества жизни и стигматизации больных ХВГ и ВИЧ-инфекцией следует подчеркнуть взаимоотягощающую связь медицинских, психологических и социальных проблем пациентов. Выявленные психологические характеристики и неблагоприятный социальный анамнез больных ХВИ свидетельствуют о необходимости проведения реабилитационно-восстановительных программ, включающих диспансерное наблюдение, психологическую помощь и социальную поддержку пациентов с учетом коморбидной патологии.

4. Оценка поведения риска заражения гемоконтактными инфекциями лиц молодого возраста

Результаты анкетирования лиц молодого возраста свидетельствовали о распространенности поведения высокого риска инфицирования ВИЧ и ИППП среди молодёжи. Большинство опрошенных студентов (70%) вступили в половые отношения до совершеннолетия. Более трети респондентов (36%) сообщили, что за последние 12 месяцев у них был более чем один половой партнер (от 2-х до 20 человек и более), при этом 29% не использовали презервативы при контактах с непостоянным или случайным половым партнером. Пользовались услугами проституток 12% опрошенных мужчин; 3% женщин и 3% мужчин получали деньги за сексуальные отношения. На перенесенные ИППП указали 14% студентов. Шесть человек из 40 ответивших указали, что инфицированы ВИЧ.

Значительное число респондентов (42%) употребляли алкоголь ежедневно или несколько раз в неделю. Опыт употребления наркотических веществ имел место у 30% респондентов, 3% опрошенных когда-либо употребляли инъекционные наркотики.

Несмотря на выявленный достаточно высокий уровень знаний о ВИЧ-инфекции и ИППП, способах их профилактики, молодые люди пренебрегали методами предупреждения заражения, практикуя небезопасное сексуальное поведение, употребляя наркотики, злоупотребляя алкоголем. Таким образом, на примере студентов высших и средних учебных заведений показано, что среди молодежи  достаточно большое число лиц, подпадающих под определение группы риска, в том числе по девиантным формам поведения, прежде всего, аддиктивного.

Для углубленной оценки факторов риска заражения гемоконтактными инфекциями лиц молодого возраста были проанализированы данные эпидемиологического анамнеза у 105 больных острым ГВ и 40 больных с впервые выявленным ГС в возрасте от 14 до 23 лет (М=18,8; SD=2,4), наблюдавшихся в КИБ им. С.П. Боткина.

Наиболее распространенным фактором риска заражения вирусами ГВ и ГС больных молодого возраста было инъекционное употребление наркотиков (32%). На половой путь заражения как единственно возможный указали 26% больных. Реже среди причин инфицирования предполагали заражение во время выполнения лечебно-диагностических процедур в ЛПУ (15%) и при нанесении татуировок (7%). В 20% случаев выяснить возможные путь и факторы передачи инфекции не удалось. Вместе с тем нельзя исключить внутривенное потребление наркотических веществ (возможно, эпизодическое) как причину инфицирования вирусами гепатитов у большего числа больных. Косвенно подтверждают это предположение данные о том, что у 15 больных острым ГВ (14%) отмечалось коинфицирование вирусом ГС, лишь 8 из них подтвердили, что употребляли наркотики внутривенно. Обращает на себя внимание, что из этих 8 больных двое были коинфицированы вирусом ГD (острый микстгепатит В+D на фоне хронического ГС). Всего острый ГD был выявлен у 6 больных.

Категорически отрицал употребление алкоголя только один пациент в возрасте 15 лет. Редкое потребление алкогольных напитков в не опасных для здоровья количествах отмечали 48 (33%) пациентов. К группе рискованного и опасного уровня потребления алкоголя были отнесены соответственно 82 (56%) и 14 (10%) больных вирусными гепатитами, все в возрасте 17-23 лет. Среди больных, практикующих введение инъекционных наркотиков, у 77% отмечали рискованный и опасный уровень потребления алкоголя.

Проведенный анализ подтвердил, что основными потенциальными факторами риска заражения ХВИ были употребление инъекционных наркотиков и незащищенные половые контакты. Значительное число больных молодого возраста употребляли неинъекционные психоактивные вещества. Важной характеристикой, отражающей как своеобразие клинического течения инфекционного процесса, так и, косвенно, рискованное поведение лиц молодого возраста, служило выявление микстинфекций ОГВ+D, ОГВ+ХГС, ОГВ+D+ХГС.

Для выявления взаимосвязи поведения, ассоциированного с риском инфицирования ВИЧ и вирусами ГВ и ГС, и психофизиологическими характеристиками больных опийной наркоманией обследовали 332 наркопотребителя, средний возраст которых составил 23,4 года (SD=4,2).

Корреляционные связи между инъекционным риском заражения вирусами гепатитов и ВИЧ и показателями ИТЗ (лработа и материальные ресурсы - r=0,176, p<0,001 и психиатрический статус Цr=0,122, p<0,05), а также большинством показателей шкалы оценки агрессивности подтвердили значение психосоциальных факторов и личностных психофизиологических характеристик в распространении гемоконтактных инфекций. Результаты, полученные при обработке данных методом пошагового линейного регрессионного анализа, показали, что риск инфицирования ВИЧ и вирусами ГВ и ГС снижался с увеличением возраста (В=-0,1650,055, р<0,0001) и числа проблем со здоровьем у обследованных (В=0,9920,263, р<0,0001). Таким образом, подростковый и молодой возраст наркопотребителей, а также меньшее число проблем со здоровьем (что также характерно для лиц молодого возраста) ассоциированы с более высоким риском заражения гемоконтактными инфекциями. Показано, что риск заражения ВИЧ и вирусами ГВ и ГС определяется комплексом взаимоусиливающих социальных, медицинских и психологических факторов.

5. Апробация модели оказания комплексной медицинской помощи больным молодого возраста, страдающим хроническими вирусными инфекциями

Возрастные и преморбидные психосоциальные особенности и проблемы, возникшие после установления диагноза ХВГ или ВИЧ-инфекции, значительно затрудняют оказание медицинской помощи молодым людям и подросткам, и определяют необходимость создания адресной помощи больным этой возрастной группы, привлечения врачей разных специальностей. Такая модель в наибольшей степени соответствует так называемому мультипрофессиональному подходу к оказанию помощи больным, подразумевающему координацию работы различных специалистов.

Нами была апробирована модель оказания медицинской помощи больным ХВГ и ВИЧ-инфекцией, адаптированная к проблемам молодого возраста, в многопрофильной университетской клинике. В 2002 г. при поддержке Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) в СПбГМУ им. И.П. Павлова был создан Консультативно-диагностический и профилактический центр для подростков, больных хроническими вирусными инфекциями.

В разные годы существования Центра в зависимости от финансирования пациентам оказывали различный спектр услуг. В штате Центра работали врачи-инфекционисты (сотрудники кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии), нарколог, психолог, медицинская сестра, социальный работник. Центр взаимодействовал со специализированными клиниками Университета, ЛПУ города. Координация деятельности Центра и клинической базы Университета обеспечивала преемственность в оказании помощи больным на стационарном и амбулаторном этапах. В случае необходимости пациентов госпитализировали в КИБ им. С.П. Боткина, направляли на консультацию к другим специалистам. Общественные организации направляли больных для обследования и лечения в Центр (17% наблюдаемых), принимали пациентов в программы психологической и социальной поддержки и реабилитации для наркозависимых, что способствовало их удержанию в программе диспансерного наблюдения. Совместно с сообществом людей, живущих с ВИЧ, на базе Центра проводили встречи с ВИЧ-инфицированными пациентами в рамках Школы пациента.

Всех обратившихся в Центр пациентов консультировал врач-инфекционист. При согласии пациента его направляли на консультацию к наркологу и психологу. По желанию пациента или рекомендации врача консультировали родителей или других членов семьи больного. Прием специалистов проводили в Центре по расписанию, бесплатно. Всем обратившимся пациентам предлагали диспансерное наблюдение в Центре, в том числе регулярное лабораторное обследование и лечение. Больных ВИЧ-инфекцией направляли в городской и областной Центры по профилактике и борьбе со СПИД. Вместе с тем они могли получать консультативную и диагностическую помощь в нашем Центре.

С января 2004 года по январь 2009 г. зарегистрировано более 7000 обращений пациентов, получивших консультативно-диагностическую помощь в рамках грантов ЮНИСЕФ и других организаций, из них первичных обращений - 793. Возраст наблюдавшихся пациентов был от 10 до 35 лет (М=24,7 SD=5,4). Отмечали следующее возрастное распределение больных: до 14 лет - 3%, 14-19 лет - 10%, 20-24 лет - 35%, 25-29 лет - 35%, 30 лет и старше - 17%. Пациентам старше 25 лет помощь оказывали по определенным медицинским и социальным показаниям (активным наркопотребителям, больным ВИЧ-инфекцией, родителям несовершеннолетних детей, половым партнерам наблюдаемых пациентов).

У 90% больных регистрировали хронический ГС (в вариантах моно- и микстинфекции). Обращает на себя внимание, что у всех наблюдавшихся больных ВИЧ-инфекцией имели место сопутствующие инфицирование вирусами ГС и/или ГВ.

Об опыте внутривенного потребления наркотических веществ сообщили 56% наблюдавшихся пациентов. Вместе с тем нельзя исключить внутривенное потребление наркотических веществ как причину инфицирования вирусами гепатитов и ВИЧ у большинства больных. Алкоголь употребляли практически все наблюдавшиеся больные. Большинство пациентов (83%) относились к группе рискованного или опасного уровня потребления алкоголя по опроснику AUDIT.

Учет потребностей пациентов и их особенностей (возрастных, психо-социальных, др.) позволил привлечь и удержать в системе оказания помощи больных молодого возраста. Это особенно важно при хронических вирусных инфекциях, требующих длительного диспансерного наблюдения, мониторинга лабораторных показателей и клинических проявлений болезни, коррекции терапии и ее побочных эффектов, обучения образу жизни с этой патологией и формирования самоохранительного поведения. Сотрудничество со специализированными ЛПУ и общественными организациями способствовало должном медицинскому обслуживанию больных.

Таким образом, в условиях университетской клиники была создана специализированная амбулаторная служба, оказывающая комплексную медицинскую помощь и психологическую поддержку лицам молодого возраста, больным ХВГ и ВИЧ-инфекцией, обеспечен доступ к профилактике, диагностике и терапии соответствующих заболеваний.

Создание подобных подразделений в ЛПУ полностью соответствует целям Приоритетного национального проекта Здоровье на 2009-2012 гг. в области профилактики и оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами.

Показанное нами формирование коморбидности у лиц молодого возраста определяет настоятельную потребность в специальной (дополнительной) подготовке персонала, оказывающего им помощь. Это диктует необходимость внедрения в систему (до- и последипломной) подготовки медицинских кадров программ, отражающих особенности оказания помощи отдельным контингентам больных с учетом психосоциальных характеристик и коморбидных состояний, в том числе лицам молодого возраста, потребителям наркотиков, мужчинам имеющим секс с мужчинами, проституткам и заключенным.

Сотрудниками кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. И.П.Павлова были разработаны и используются учебные программы по ВИЧ-инфекции для различных целевых групп - студентов, преподавателей, врачей. Кроме того, совместно с преподавателями Института сестринского образования СПбГМУ им. И.П. Павлова проводятся курсы Основы медико-социальной работы с ВИЧ-инфицированными пациентами и Младшая медицинская сестра по уходу за больными для представителей сообщества людей, живущих с ВИЧ, волонтеров и сотрудников общественных организация, оказывающих помощь больным ВИЧ-инфекцией.

По результатам проведенного исследования нами сформулирована концепция формирования особого варианта течения хронического инфекционного процесса, обусловленного взаимным влиянием (интерференцией) инфекционных, наркологических, психосоматических и социальных факторов, что имеет не только медицинское, но большое социальное значение. Обоснована и апробирована модель оказания медицинской помощи больным молодого возраста для дифференцированного и адресного подхода к диспансерному наблюдению и лечению данной группы больных, нуждающихся в особом подходе, максимально приближенном к пациентам, учитывающим психологический и социальный компонент проблемы.

Медицинская и психосоциальная помощь лицам молодого возраста, больным хроническими вирусными инфекциями, может оказываться в специально созданных подразделениях на базе существующих ЛПУ (Центры СПИД, поликлиники, многопрофильные клинические центры) (схема 1). Создание молодежной службы при ЛПУ позволит выделить больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания для оказания им целенаправленной комплексной медицинской и психолого-социальной помощи подготовленными специалистами.

Учреждение
		Молодежная служба (для больных 15-29 лет)
Функции	Привлечение и удержание пациентов (совместно с негосударственными организациями)		Наблюдение и  коррекция статуса  (лечение, консультирование, реабилитация)			Обучение пациентов и профилактика заражения и распространения инфекций и наркопотребления (совместно с не- государственными организациями)
	Медицинский статус: инфекционные, наркологические, сопутствующие соматические заболевания и психические расстройства		Психологический статус: возрастные психологические особенности,  преморбидные и ситуативные коморбидные  проблемы			Социальный статус: социальные и юридические проблемы
Персонал	Врачи: - инфекционисты - наркологи - другие специалисты		- Психолог - Равный    консультант - Представители  негосударственных организаций			- Социальный   работник - Юрист - Равный   консультант - Представители   негосударственных организаций
Ожидаемый результат	С учетом сопутствующей патологии, психофизиологических и социальных характеристик пациентов:
	- улучшение доступа лиц молодого возраста, больных хроническими  вирусными инфекциями, к профилактике, диагностике и лечению			- удержание пациентов в системе динамического медицинского наблюдения

Рис. 1. Схема медицинского обслуживания лиц молодого возраста,

больных хроническими вирусными инфекциями

Выводы

1. У лиц молодого возраста имеют место закономерности и особенности формирования коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний. Для них характерно поведение высокого риска инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций. Опыт употребления наркотических веществ отмечается у 30% студенческой молодежи, употребления алкоголя - у 42%, не используют презервативы при половых контактах со случайными партнерами 29% молодых людей. Наиболее частым фактором риска инфицирования больных молодого возраста вирусами гепатитов В и С является инъекционное употребление наркотиков (32%).

Пациенты в возрасте от 15 до 29 лет являются основным контингентом больных хроническими вирусными инфекциями и наркоманиями. Подростки и лица молодого возраста составляют 76-90% зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией, 57-67% госпитализированных больных вирусными гепатитами В и С, 88% больных наркоманиями и 15% больных алкоголизмом, находящихся на лечении в наркологических стационарах.

2. У больных хроническими вирусными инфекциями с большой частотой выявляются коморбидные алкоголизм и наркоманию. Наиболее уязвимой возрастной группой являются подростки и молодые взрослые. Среди больных вирусными гепатитами, госпитализированных в инфекционный стационар, сопутствующие наркологические заболевания выявляются в 58% случаев, из них опийная наркомания - у 54% больных и алкоголизм - у 46%. Среди пациентов, страдающих опийной наркоманией, больные молодого возраста составляют 94%, сопутствующим алкоголизмом - 50%.        У 95% госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией выявляются коморбидные наркологические заболевания: опийная наркомания в 85%, алкоголизм - в 10% случаев. Больные ВИЧ-инфекцией в возрасте до 30 лет составляют 80% пациентов с сопутствующей опийной наркоманией и 37% с алкоголизмом.

3. У пациентов наркологических стационаров сопутствующие гепатиты В и С выявляются в 10% и 35% случаев соответственно, ВИЧ-инфекция - в 15%. Молодой возраст больных ассоциирован с более высоким риском заражения возбудителями гемоконтактных инфекций: гепатит С у них диагностируют в 85%, ВИЧ-инфекцию - в 47% случаев.

4. У больных хроническими вирусными инфекциями широко распространены ассоциированные инфекции. Микстинфекция вирусами гепатитов С+В отмечается в 14-26% случаев. Сопутствующая ВИЧ-инфекция регистрируется у 12% больных вирусными гепатитами. Сопутствующие гепатиты В и С выявляются у 34% и 97% больных ВИЧ-инфекцией соответственно.

У потребителей инъекционных наркотиков, больных гепатитом В, в 5 раз чаще регистрируется сопутствующий гепатит C и в 2 раза чаще гепатит D по сравнению с пациентами, неупотребляющими наркотики. В свою очередь у потребителей инъекционных наркотиков с впервые выявленным гепатитом С в 3 раза чаще выявляются маркеры перенесенного гепатита В.

5. Хронические гепатиты С и В у лиц молодого возраста имеют преимущественно стертое малосимптомное течение с незначительным нарушением функции печени. Тем не менее, несмотря на малую продолжительность течения инфекции, у 72% больных при морфологическом исследовании выявляется умеренная и выраженная степень активности воспалительного процесса в ткани печени и у 71% пациентов обнаруживается умеренный и выраженный фиброз печеночной ткани.

6. Для больных вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией характерны социальные и психологические проблемы. У больных хроническим гепатитом С отмечается ухудшение показателей качества жизни: по данным опросника SF-36 снижение социального функционирования отмечается у 82% больных, у 53% снижение показателей жизненной активности и у 46% пациентов - общего состояния здоровья. У больных молодого возраста выявляются более значимые нарушения со стороны социального функционирования и психологического компонента здоровья по сравнению с больными старше 30 лет.

7. Для больных хроническим вирусным гепатитом характерно снижение в 3-6 раз нервно-психической устойчивости, склонность к асоциальному поведению и недостаточное развитие адаптационных способностей личности, характерны высокие реактивная тревога (М=53,4; SD=5,1) и личностная тревожность (М=58,3; SD=5,5).

8. У 97% больных ВИЧ-инфекцией отмечается умеренный (81-120 баллов) и высокий уровень стигматизации (121-160 баллов) по данным анкеты ВИЧ-стигматизации. Чем младше возраст и ниже уровень образования больных, тем ниже уровень стигматизации. Наибольшее эмоциональное значение для больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующими вирусными гепатитами и наркологическими заболеваниями имеют вопросы, связанные с раскрытием диагноза (M=0,710; SD=0,106). Более высокие показатели стигматизации больных связаны с отсутствием социальной поддержки и недоверием медицинскому персоналу.

9. Взаимное влияние инфекционных, наркологических, психологических и социальных факторов определяет формирование особого варианта течение хронического инфекционного процесса у лиц молодого возраста. Ассоциированные вирусные инфекции, коморбидная наркологическая патология и возрастные психосоциальные особенности обосновывают необходимость оптимизации медицинского обслуживания больных молодого возраста. Модель оказания помощи больным хроническими вирусными инфекциями этой возрастной группы должна быть основана на взаимодействии дополнительно подготовленных врачей разных специальностей, психологов, социальных работников и привлечении ресурсов негосударственных организаций, занимающихся проблемами молодежи. Создание молодежной службы при лечебно-профилактических учреждениях позволяет выделить больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания с учетом коморбидной патологии и особенностей психологического статуса.

Практические рекомендации

1. С учетом возрастных медицинских, психологических и социальных потребностей пациентов и их особенностей целесообразно выделить поток больных хроническими вирусными инфекциями в возрасте 15-29 лет для дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению и лечению.

Для оптимизации медицинского обслуживания лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными инфекциями, необходимо создавать молодежные подразделения в специализированных ЛПУ (Центры СПИД, многопрофильные клинические центры, межполиклинические объединения). Целесообразно взаимодействие ЛПУ с общественными организациями, оказывающими различные виду услуг лицам из групп риска инфицирования гемоконтактными инфекциями и больным хроническими вирусными инфекциями. Общественные организации способствуют увеличению потока пациентов в ЛПУ, оказывают помощь в социальной и психологической поддержке и реабилитации больных с коморбидными состояниями.

2. Для повышения доступности медицинского обслуживания, увеличения охвата диспансерным наблюдением и оказания комплексной помощи лицам молодого возраста, больным хроническими вирусными инфекциями с учетом коморбидных состояний, необходимо сформировать мультидисциплинарные команды специалистов (врачей-инфекционистов и наркологов, психологов, социальных работников, юристов, равных консультантов и др.).

3. Комплексное обследование больных хроническими вирусными инфекциями должно включать методики психофизиологического исследования для оценки личностных психологических характеристик, качества жизни и уровня стигматизации пациентов для проведения на этой основе их психологической и социальной коррекции и реабилитации.

4. При выборе средств этиотропной и патогенетической терапии вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у больных наркологическими заболеваниями необходимо учитывать сопутствующую коморбидную патологию, а также гепатотоксический и другие нежелательные эффекты ряда препаратов и их совместимость с наркотическими веществами и алкоголем.

Оптимальным условием лечения больных хроническим вирусными инфекциями с сопутствующими синдромами зависимости от алкоголя и наркотических веществ является достижение ремиссии наркологических заболеваний и отказ от употребления психоактивных веществ.

5. Для совершенствования до- и последипломной подготовки медицинских кадров высшего и среднего звена по вопросам профилактики заражения гемоконтактными инфекциями и оказания помощи больным хроническими вирусными инфекциями с учетом возрастных особенностей следует разработать специальные учебные программы. В программы непрерывного медицинского образования, в том числе студентов, включить подготовку по вопросам тестирования и консультирования, лечения и паллиативной помощи, профилактики гемоконтактных инфекции с учетом коморбидности и формирования навыков работы с больными молодого возраста, учитывая их психофизиологические и социальные особенности. В подготовку врачей-инфекционистов следует внедрить программы, отражающие особенности оказания помощи отдельным контингентам больных с учетом психосоциальных характеристик и коморбидных состояний, в том числе лицам молодого возраста, потребителям наркотиков, мужчинам, имеющим секс с мужчинами, проституткам и заключенным.

6. Включить в качестве обязательного компонента в план подготовки студентов, начиная с младших курсов средних и высших образовательных учреждений, учебные программы, направленные на профилактику наркопотребления, заражения гемоконтактными инфекциями, воспитание толерантности к ВИЧ-инфицированным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. иознов Д.А.  Клиническое течение НСV-инфекции у наркоманов / Д.А. Лиознов, Т.В. Антонова, Т.А Ветров. // Тезисы Российско-американского Рабочего совещания: Стратегии предупреждения наркоманий и связанных с ними инфекционных заболеваний. - СПб., 1999. - С.15-16.
2. Antonova T.  The course of viral hepatitis C in the groups at high risk of infection  / T. Antonova, E. Kostereva, D. Lioznov, et al. // Mediterranean Journal of Infectious and Parasitic Diseases. - 1999. - Vol.14. - P.21-23.
3. иознов Д.А. Особенности течения вирусных гепатитов в неблагоприятных экосоциальных условиях / Д.А. Лиознов, Т.В. Антонова, И.А. Яковлева, В.Д. Иващенко // Тезисы докладов Российско - Итальянского симпозиума: Вирусные гепатиты: решенные и нерешенные проблемы. - СПб., 2000. - С.16-17.
4. Беляева Т.В. Героиновая наркомания и инфекции / Т.В. Беляева, Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Сборник научных трудов Героиновая наркомания: актуальные проблемы. - Под ред. Э.Э. Звартау. - СПб., 2002. - С.111-125.
5. Беляева Т.В. Клинико-эпидемическая характеристика гепатита С у подростков / Т.В. Беляева, Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов, и др. // Материалы конференции: Актуальные инфекции XXI века. - СПб., 2002. - С.28-29
6. Lioznov D. The impediments to treatment of HIV infected individuals in St. Petersburg, Russia / D. Lioznov, T. Antonova, T. Belyaeva // Abstract of the HIV DART 2002, Frontiers in Drug Development for Antiretroviral Therapies. - Naples, Florida, USA, December 15-19, 2002. - Abstract #064.
7. Lioznov D. The obstacles in care and treatment of HIV infected person in St. Petersburg, Russia  / D. Lioznov, T. Antonova, T. Belyaeva // Abstract of the Sixth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. - Glasgow, UK, November 17-21, 2002. - P.302.
8. Беляева Т.В. Наркомания и гепатиты / Т.В. Беляева, Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Тезисы Международного рабочего совещания: Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования. - СПб., 28 сентября - 1 октября, 2003. - С.16-17.
9. Крупицкий Е.М. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний в Санкт-Петербурге /  Е.М. Крупицкий, Э.Э. Звартау, Д.А. Лиознов и др. // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы.- СПб., 2003.- Т. 7, № 2.- С.62-63.
10. Крупицкий Е.М. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний в Санкт-Петербурге / Е.М. Крупицкий, Э.Э. Звартау, Д.А. Лиознов и др// Тезисы Международного рабочего совещания: Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования. - СПб., 28 сентября - 1 октября, 2003. - С.16-17.
11. Беляева Т.В. Медико-социальные последствия инфекционных осложнений наркомании / Т.В. Беляева, Д.А. Лиознов, Т.В. Антонова // Материалы научно-практической конференции: Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков. - СПб., 15 мая 2003. - С.6-7.
12. иознов Д.А Молекулярно-генетическая характеристика вирусного гепатита С у лиц молодого возраста в Санкт-Петербурге / Д.А. Лиознов, Н.С. Жевнерова, Е.А. Клевцова и др. // Материалы научно-практической конференции: Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков. - СПб., 15 мая 2003. - С.26-27.
13. Lioznov D.  Drug addiction among HIV infected individuals in St. Petersburg, Russia / D. Lioznov, E. Krupitsky, G. Woody et al. // 2003 Fellows and New Investigators Workshop on HIV. - Banff, Alberta, Canada, March 28 - April 4, 2003. - Abstract #124.
14. Lioznov D. Hepatitis C Virus Genotipes in St. Petersburg, Russia / D. Lioznov, N. Zhevnerova, S. Nikolaenko, et al. // Abstract of the HEP DART 2003, Frontiers in Drug Development for Viral Hepatitis. - Island of Kauai, Hawaii, USA, December 14-18, 2003. - P.84.
15. Tsoy M. Prevalence of alcoholism and addictions among patients with infectious diseases in St. Petersburg, Russia / M. Tsoy, E. Krupitsky, D. Lioznov et al. // 29th annual alcohol epidemiology symposium of the Kettil Bruun society: Global Marketplace for Social Alcohol Research. - Krakow, 2-6 June, 2003. - P.98.
16. Krupitsky E. Alcohol use and HIV risk-behaviors among HIV-infected inpatients in St. Petersburg, Russia / E. Krupitsky, E.E. Zvartau, D. Lioznov, et al. // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. - 2003. - V. 27, N.5. - P.69.
17. Krupitsky E. Prevalence of alcoholism and addictions among patients with infectious diseases in St. Petersburg, Russia  / E. Krupitsky, T. Antonova, D. Lioznov, et al. // Building International Research: Emerging Trends and Patterns in Drug Abuse Around the World. - Miami, 2003. - P.36-37.
18. Krupitsky E. Prevalence of alcoholism and addictions among patients with infectious diseases in St. Petersburg, Russia  / E. Krupitsky, E. Zvartau, D. Lioznov et al. // College on Problems of Drug Dependence. - Bal Harbour, Florida, 2003. - P.89.
19. Крупицкий Е.М. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / Е.М. Крупицкий, Э.Э. Звартау, Д.А. Лиознов и др.// Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - 2004. - Т. 8, № 1. - С.48-53.
20. Крупицкий Е.М. Употребление алкоголя ВИЧ-инфицированными больными в Санкт-Петербурге  / Е.М. Крупицкий, Д.А. Лиознов, М.Ю. Кузнецова и др. // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. Материалы 12-й Международной конференции: СПИД, рак и родственные проблемы. - СПб., 24-28 мая 2004. - Т. 8, № 2. - С.31.
21. Крупицкий Е.М. Коморбидность наркологических и инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге / Е.М. Крупицкий, Д.А. Лиознов, М.В. Цой и др. // Материалы научно-практической конференции: Психиатрия консультирования и взаимодействия. - СПб., 15-17 апреля 2004. - С.130-131.
22. иознов Д.А. Диспансерное наблюдение и психосоциальное сопровождение лиц молодого возраста, инфицированных возбудителями хронических вирусных инфекций / Д.А. Лиознов // Материалы научно-практической конференции: Психиатрия консультирования и взаимодействия. - СПб., 15-17 апреля 2004. - С.131-132.
23. иознов Д.А. Особенности диспансерного наблюдения и психосоциального сопровождения лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными инфекциями / Д.А. Лиознов, С.Л. Николаенко, Н.В. Сабадаш, Т.В. Беляева // Материалы Российской научно-практической конференции: Узловые вопросы борьбы с инфекцией. - СПб., 1-2 декабря 2004. - С.143-144.
24. Krupitsky E. Co-morbidity of addictive and infectious diseases in St.Petersburg and the Leningrad Region, Russia / E. Krupitsky, E. Zvartau, D. Lioznov, et al. // Abstracts on CD: 6th Annual medical-scientific conference ISAM2004. - Helsinki, Finland, June 2-5, 2004. - ISBN 952-91-7305-9.
25. Lioznov D.  HIV Disease Burden in St. Petersburg, Russia / D. Lioznov, M. Tsoy, V. Egorova et al. // The 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. - San Francisco, USA, February 8-11, 2004. - P.389.
26. McConnel C.E. Predictors of efficiency in HIV voluntary counseling and testing programs: Results from multi-country collaborative research / C.E. McConnel, E. Marseille, D. Lioznov et al. // The XV International AIDS Conference, 2004. - Abstract no. TuOrC1193.
27. Звартау Э.Э. Коморбидность наркологических и социально значимых инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / Э.Э Звартау, Е.М. Крупицкий, Д.А. Лиознов и др. // Вопросы наркологии. - 2005. - № 2. - С. 68-73.
28. Krupitsky E. Alcohol use and HIV risk behaviors among HIV-infected hospitalized patients in St. Petersburg, Russia / E. Krupitsky, N.J. Horton, D. Lioznov et al.// Drug Alcohol Depend. - 2005. - V.79, N2. - P.251-256. (журнал включен в Web of Science: Science Citation Index Expanded)
29. Антонова Т.В. Вирусные гепатиты и подростки / Антонова Т.В., Лиознов Д.А., Масалов Д.В., Беляева Т.В. -  СПб.: Интан, 2005. -  90 с.
30. Жевнерова Н.С. Клинико-морфологические сопоставления при хроническом вирусном гепатите С / Н.С. Жевнерова, Н.Л. Широнина, Д.А. Лиознов // Материалы научно-практической конференции: Проблемы клиник, диагностики и терапии гепатитов. - Харьков, 31 марта-1 апреля 2005. - С.77-78.
31. иознов Д.А. Клинические и эпидемиологические особенности острых вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста / Д.А. Лиознов, Н. С., Жевнерова С.Л., Николаенко, Т.В. Антонова // Омский научный вестник.- 2005. - Т.33, №4.- С.55-57.
32. Николаенко С.Л.  Структура хронических вирусных инфекций у пациентов специализированной амбулаторной клиники / С.Л. Николаенко, Д.А Лиознов. // Материалы научно-практической конференции: Проблемы клиник, диагностики и терапии гепатитов. - Харьков, 31 марта-1 апреля 2005. - С.155-156.
33. Lioznov D. Prevalence of HIV, hepatitis B and C viruses in high risk population in St. Petersburg, Russia / D. Lioznov, S. Nikolaenko, N. Sabadash et al. // Proceedings of 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. - Rio de Janeiro, Brazil, 24-27 July 2005. - Abstract no. TuPe1.1C12.
34. Krupitsky E.  Co-morbidity of addictions, alcoholism and infectious diseases in St. Petersburg, Russia  / E. Krupitsky, E. Zvartau, D. Lioznov, M. Tsoy // Proceedings of 2005 NIDA International Forum: Linking drug abuse and HIV/AIDS research. - Orlando, Florida, June 18-23, 2005. - P.23.
35. Крупицкий Е.М. Коморбидность наркологических и инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / Е.М. Крупицкий, Э.Э. Звартау, Д.А. Лиознов // Социально значимые болезни в Российской Федерации. Под ред. Л. А. Бокерия, И. Н. Ступакова. - М., 2006. - С.286-290.
36. В Антонова Т.В. Вирусные гепатиты у подростков: трудные пациенты / Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Практическая медицина. - 2006. - №4(18). - С.24-25.
37. Антонова Т.В.  Психологические аспекты проблемы хронических вирусных инфекций / Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Медлайн-экспресс. - 2006. - №3. - С.26-27.
38. Кузнецова Э.В. Особенности ухода за ВИЧ-инфицированными больными / Э.В. Кузнецова, Д.А. Лиознов // Паллиативная помощь людям, живущими с ВИЧ/СПИД и со-зависимым. - СПб., 2006. - С.13-19.
39. иознов Д.А. Консультативно-диагностический и профилактический центр СПбГМУ им. И.П. Павлова для больных хроническими вирусными инфекциями / Д.А. Лиознов, С.Л. Николаенко, Н.В. Сабадаш, А.Г. Казишвили // Материалы Конференции по вопросам ВИЧ-СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. - Москва, 15-17 мая 2006. - С.129.
40. иознов Д.А. Употребление алкоголя и поведение, ассоциированное с риском распространения ВИЧ / Д.А. Лиознов, Ю. Вимор, Т.В. Васильева, и др. // Мат. VII Всероссийского съезда инфекционистов Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней. - Нижний Новгород, 25-27 октября 2006. - С. 161.
41. Krupitsky E. Co-morbidity of infectious and addictive diseases in St. Petersburg and the Leningrad region, Russia / E. Krupitsky, E. Zvartau, D. Lioznov et al. // European Addiction Research. - 2006. - V.12, N1. - P.12-19. (журнал включен в Web of Science: Social Sciences Citation Index)
42. Wurcel A. Sexual and risk behaviors and knowledge if HIV transmission in HIV-infected individuals in urban and suburban St. Petersburg, Russia / A. Wurcel, D. Lioznov, I. Evseeva et al. // Proceedings of 16th International AIDS Conference. - Toronto, Canada, August 13-18, 2006. - Abstract No. TuPE0492.
43. Загдын З.М. Коморбидность туберкулеза, алкоголизма и наркомании / З.М. Загдын, Н.А. Браженко, Д.А. Лиознов и др. // Пульмонология. - 2007. - №2. - С.40-43.
44. Загдын З.М. Распространенность наркологической патологии у больных туберкулезом органов дыхания / З.М. Загдын, Л.А. Галицкий, Д.А. Лиознов и др.// Вестник Российской Военно-Медицинской академии. Приложение. Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении. Часть 1. - СПб.: ВМедА, 2007. - С. 443.
45. Беляева Т.В. Синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД) / Т.В. Беляева, М.М. Антонов, Д.А. Лиознов // Инфекции, передаваемые половым путем. Под ред. В.А. Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовского. - М.: Медиа Сфера, 2007. - С.573-607.
46. Marseille E. HIV prevention costs and program scale: data from the PANCEA project in five low and middle-income countries / E. Marseille, L. Dandona, D. Lioznov et al. // BMC Health Services Research. - 2007. - №7. - P. 108-117. (журнал включен в Web of Science: Science Citation Index Expanded)
47. Kahn J.G.  Cost and efficiency of risk reduction programs in Russia / J.G. Kahn, N. Marshall, D. Lioznov, et al. // Russian Journal УAIDS, cancer and public healthФ. - 2007. - V. 11, N. 1. - P.114-115.
48. иознов Д.А. Хронические вирусные инфекции: значение психологического статуса / Д.А. Лиознов, Т.В Антонова // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - Т.15, №3. - С.14-16.
49. иознов Д.А. Психологические особенности больных хроническими вирусными инфекциями / Д.А. Лиознов, А.А. Сагачко, С.Л. Николаенко // Материалы Международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням.- Витебск, 4-6 июня 2008. - С.109.
50. Krupitsky E. Adapting and HIV prevention intervention for use with HIV-infected Russian drinkers: the hermitage study / E. Krupitsky, A. Raj, V Egorova., D. Lioznov, et al. // Joint scientific meeting of the Research Society on Alcoholism and the International Society for Biomedical Research on Alcoholism. Alcoholism: Clinical and experimental research. - Washington, D. C., June 27 - July 2, 2008. - Suppl., V. 32, No. 6. - P. 327A.
51. Буланьков Ю.И. Поведенческий риск и серологические маркеры ИППП и вирусного гепатита С у мужчин призывного возраста / Ю.И. Буланьков, Д.А., Лиознов, Е.С. Орлова // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2009. - Т.16, №1. Ц С.38-40.
52. иознов Д.А. Опыт работы Консультативно-диагностического и профилактического центра для подростков, больных хроническими вирусными инфекциями / Д.А. Лиознов // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2009. - Т.16, №2. - С.18-21.
53. Вальгрен В.Ю. Налтрексон как средство повышения приверженности к АРВ-терапии у больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующей героиновой наркоманией / В.Ю. Вальгрен, Е.М. Крупицкий, Д.А. Лиознов и др.// Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2009. - Т.16, №2. - С.51-54.
54. иознов Д.А. Психологические особенности пациентов, больных хроническим вирусным гепатитом / Д.А. Лиознов, А.А Сагачко., С.Л. Николаенко, А.Г. Казишвили // Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 30 марта-1 апреля 2009. - С.117.
55. Кузнецова Э.В. Особенности ухода за больными ВИЧ-инфекцией / Э.В. Кузнецова, Д.А. Лиознов // Руководство для медсестер, осуществляющих медсестринское консультирование в целях формирования доверительных отношений с низкомотивированными пациентами, нуждающимися в ВААРТ. Под ред. Д.В. Островского. - СПб, 2009. - С.48-57.
56. Sharma A.  HIV/AIDS in Russian Federation / A. Sharma, D. Lioznov, J. A. DeHovitz // Public Health Aspects of HIV/AIDS in Low and Middle Income Countries. Epidemiology, Prevention and Care / Ed. D. Celentano, С. Beyrer. - Springer, 2009. - С.754.
57. иознов Д.А. Поведение, ассоциированное с риском заражения ИППП и возбудителями гемоконтактных инфекций в студенческой среде / Д.А. Лиознов, С.Л. Николаенко // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2010. - Т.17, №3. - С.17-19.
58. иознов Д.А., Николаенко С.Л., Сабадаш Н.В. Модель оказания комплексной медицинской помощи больным молодого возраста, страдающим хроническими вирусными инфекциями / Д.А. Лиознов, С.Л. Николаенко, Н.В. Сабадаш // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 29-31 марта 2010. - С.175-176

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - вирусный гепатит

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГВ - гепатит В

ГС - гепатит С

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИТЗ - индекс тяжести зависимости

КД - - Консультативно-диагностический центр

КИБ им. С.П. Боткина - Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина

ОНД - Ленинградский областной наркологический диспансер

МЛО - многоуровневый личностный опросник Адаптивность

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

ТОСР - тест оценки степени риска инфицирования ВИЧ

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВИ - хронические вирусные инфекции

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

AUDIT - опросник для выявления алкогольных нарушений

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине