Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ШТАРИК Светлана Юрьевна
КОМОРБИДНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ
14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05 - кардиология, медицинские наук
и А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Красноярск - 2010
Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ и кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Петрова Марина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Наталья Петровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Леонид Севастьянович доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Репин Алексей Николаевич
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение Российский научноисследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи
Защита состоится л____ _______________2010 г. в л___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ, по адресу:
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ
Автореферат разослан л___ ________________2010 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент Штарик С.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы В России в течение двух последних десятилетий отмечается усиление интенсивности стресса на массовом популяционном уровне - неизбежного спутника происходящих в стране преобразований социально-экономического и общественно-политического характера. Именно два последних десятилетия стали временем неуклонного поступательного нарастания заболеваемости населения болезнями системы кровообращения. При этом заболеваемость такой бесспорно стрессогенной патологией, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (АД), у взрослых в РФ возросла только за очень короткий промежуток - с 2002 по 2006 гг. на 57,5% [Тишук Е.А., 2009]. Изменился характер и состав психических расстройств и расстройств поведения. Эпидемиологические данные, а также исследования, проведенные отечественными и зарубежными учеными свидетельствуют о том, что в структуре заболеваемости депрессиями зачастую преобладают атипичные формы, а также стертые, маскированные депрессии, наблюдающиеся у больных общемедицинской сети [Rothenhausler H.B. et al., 2003; Saiz-Ruiz J. et al., 2002] и, зачастую, сами пациенты с признаками маскированной депрессии длительное время не осознают депрессивного расстройства [Смулевич А.Б., 2005]. Депрессивные расстройства, как правило, поражают лиц трудоспособного возраста и, зачастую, оказываются причинами значительного снижения качества жизни больных, а также длительной и рецидивирующей нетрудоспособности [Дробижев М.Ю.,2006; Unutzer J. et al., 2000].
Жизнь показала, что проблемы психического здоровья общества неразрывно связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Прослеживается связь между нарастанием уровня стресса и увеличением числа депрессивных расстройств, а также возросшей заболеваемостью и смертностью от коронарной болезни сердца [Погосова Г.В., 2002; Чазов Е.И. и др., 2005; Anda R. et al., 19Ariyo A.A. et al., 2000]. Выявлена связь между артериальной гипертензией (АГ) и депрессией [Jonas B.S. et al., 1997; Knox S. et al., 2006; Meyer C.M. et al., 2004;
Scalco A.Z. et al., 2005]. Именно поэтому, в современных условиях проблема депрессий рассматривается как одна из ключевых не только в психиатрии, но и в общей медицине [Краснов В.Н., 2002]. Тревога, как и депрессия, ассоциируется с повышением риска АГ [Markovitz J.H. et al., 1993; Raikkonen K. et al., 2001]. В то же время в двух эпидемиологических исследованиях связи тревоги и риска развития АГ выявлено не было [Hildrum B. et al., 2008; Shinn E.H. et al., 2001]. Важно отметить тесную коморбидность депрессивных и тревожных расстройств. Депрессия почти всегда сопровождается тревожной симптоматикой [Погосова Г.В., 2004; Смулевич А.Б., 2003].
В настоящее время имеются 4 исследования, посвященные изучению распространенности тревожных/депрессивных расстройств (ТДР) среди неорганизованного населения городов России [Вебер В.Р. и др., 2006; Гафаров В.В. и др., 2002; Оздоева Л.Д. и др., 2003; Попугаев А.И. и др., 2008], из них половина - среди мужской популяции [Оздоева Л.Д. и др., 2003; Гафаров В.В. и др., 2002] и только одно исследование по распространенности личностной тревожности среди мужчин было проведено в Западной Сибири [Гафаров В.В. с соавт., 2002]. Одним из важных аспектов, раскрывающих региональные особенности, следует назвать экологические условия, в частности, условия Сибири и Крайнего Севера, в которых, как указывает В.Я. Семке (2004), скорость технологических преобразований общества в существенной степени превышает адаптационные возможности конкретного индивидуума, что является определяющим фактором в формировании состояний психической дезадаптации.
Несмотря на высокую распространенность, ТДР в общемедицинской сети в России в подавляющем большинстве случаев не диагностируются и, соответственно, не лечатся. Такое положение во многом обусловлено недостаточной информированностью врачей общей практики о распространенности, современных возможностях диагностики и терапии тревожно-депрессивных расстройств. Региональные аспекты эпидемиологии ТДР, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), их взаимосвязь изучены недостаточно. Все изложенное выше свидетельствует об актуальности изучения распространенности АГ, факторов риска ССЗ, тревожных/депрессивных расстройств среди неорганизованной популяции взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири, их взаимовлиянии, организации медицинской помощи пациентам с коморбидной патологией (АГ и ТДР) в условиях общемедицинской сети.
Полученные данные могут быть использованы для оптимизации лечения пациентов с ССЗ, в частности, с АГ, а также разработки профилактических мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации, связанной с ростом ССЗ и тревожно-депрессивных расстройств.
Цель исследования Определить эпидемиологическую ситуацию по артериальной гипертензии, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, тревожным/ и депрессивным расстройствам среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири, выявить закономерности психосоматических соотношений для определения стратегии профилактической и лечебной работы.
Задачи исследования 1. Установить распространенность артериальной гипертензии, тревожных и депрессивных расстройств, а также их сочетание среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири.
2. Изучить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязь с артериальной гипертензией и тревожными/депрессивными расстройствами среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири.
3. Исследовать сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), а также смертельный исход в течение 5-летнего проспективного наблюдения за выборкой неорганизованного населения крупного промышленного центра Восточной Сибири.
4. Выявить влияние тревожных и депрессивных расстройств на развитие сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, летального исхода).
5. Организовать интегративную медицинскую помощь больным с артериальной гипертензией и пограничными психическими расстройствами на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Научная новизна Впервые установлена распространенность артериальной гипертензии, тревожных/ и депрессивных расстройств и факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди неорганизованного взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири.
Показано, что расстройства депрессивного спектра и тревожные расстройства среди взрослого населения встречаются у каждого третьего в популяции и одинаково часто среди мужчин и женщин.
Выявлено, что при артериальной гипертензии увеличивается распространенность и тяжесть тревожных/депрессивных расстройств. При появлении ассоциированных клинических состояний (III стадия гипертонической болезни) распространенность и тяжесть расстройств депрессивного спектра увеличиваются пропорционально тяжести заболевания в отличие от реактивной и личностной тревожности.
Установлено, что низкий уровень образования ассоциируется с более высокой распространенностью артериальной гипертензии и ассоциированных клинических состояний, и это особенно четко прослеживается у женщин.
Показано, что больные с артериальной гипертензией и повышенным уровнем тревожности проявляют лучшую приверженность к лечению (комплаентность) и соблюдению рекомендаций к нормализации образа жизни (отказу от вредных привычек) в сравнении с пациентами с нормальным уровнем тревожных и депрессивных расстройств или анозогностическим отношением к заболеванию. Однако данное наблюдение не снижает частоты неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией и тревожно-депрессивными расстройствами (в частности, острого нарушения мозгового кровообращения) и является основанием для назначения антидепрессантов и противотревожных психотропных препаратов.
Впервые установлено, что независимо от приема или отсутствия гипотензивной терапии и класса препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, блокаторы, диуретики и т.д.) у пациентов сохраняется высокий уровень тревоги и депрессии, что связано с тяжестью тревожно-депрессивных расстройств, обусловленной стадией гипертонической болезни и степенью риска сердечнососудистых осложнений, а также самим фактом необходимости систематического приема гипотензивных препаратов. Полученные результаты являются обоснованием для использования и назначения не только антигипертензивных средств, но и антидепрессантов и противотревожных психотропных препаратов у больных с тревожно-депрессивными расстройствами.
Выявлено, что среди инвалидов преобладали пациенты с артериальной гипертензией с неэффективной терапией, и за 5 лет наблюдения среди инвалидов по сравнению с лицами без инвалидности чаще регистрировали летальный исход, острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения.
Показано, что расстройства депрессивного спектра и нарастание их тяжести являются предиктором развития острого нарушения мозгового кровообращения, а высокий уровень тревожности - острого нарушения мозгового кровообращения и летальных исходов. Отсутствовала взаимосвязь между развитием острого инфаркта миокарда и предшествующими тревожными/депрессивными расстройствами.
Установлено нарастание среди неорганизованного взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири распространенности и тяжести расстройств депрессивного спектра и снижение распространенности тревожных расстройств при динамическом наблюдении.
Практическая значимость работы Результаты исследования, выводы и положения работы являются основой для оптимизации тактики ведения больных с коморбидной патологией (артериальной гипертензией и тревожными/депрессивными расстройствами).
Организованная система текущей учебы врачей общей практики, как без отрыва от производства, так и на циклах последипломного обучения по диагностике, тактике ведения и лечения пациентов с тревожными/депрессивными расстройствами в условиях первичного звена здравоохранения, позволила внедрить на амбулаторном этапе интегративную медицинскую помощь больным с артериальной гипертензией и тревожными/депрессивными расстройствами.
Результаты тестирования по самопросникам (тест Бека, тест СпилбергераХанина и Госпитальная шкала тревоги и депрессии) на выявление тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией в общей врачебной практике являются сопоставимыми и могут широко применяться в практическом здравоохранении, что существенно облегчит выявление тревожных и депрессивных расстройств.
Мониторинг уровня тревожности и депрессии с использованием психометрических тестов у больных с артериальной гипертензией следует проводить одновременно с оценкой клинических методов исследования и учитывать в качестве объективного критерия тяжести заболевания и отношения к проводимой гипотензивной терапии.
При оценке прогноза у больных с артериальной гипертензией нарастание тяжести расстройств депрессивного спектра может быть использовано в качестве предиктора острого нарушения мозгового кровообращения, а высокий уровень тревожности - острого нарушения мозгового кровообращения и смертельных исходов.
Внедрение в практику Основные положения работы внедрены в практическую деятельность здравоохранения г. Красноярска (МУЗ Городская больница № 1 Центрального района г. Красноярска; МУЗ Городская поликлиника № 1 Ленинского района г. Красноярска; МУЗ Городская поликлиника № 12 Ленинского района г.
Красноярска; МУЗ Городская поликлиника № 4 Октябрьского района г.
Красноярска; МУЗ Городская поликлиника № 14 Советского района г. Красноярска); республики Тыва (ГУЗ Республиканская больница № 1 МЗ республики Тыва, г.Кызыл; ГУ Республиканская больница № 2 МЗ республики Тыва, г.Кызыл); республики Хакасия (ГУЗ республики Хакасии Психоневрологический диспансер, г.Абакан). Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Положения, выносимые на защиту:
1. Среди взрослого населения широко распространены тревожные и депрессивные расстройства. Депрессивные расстройства встречаются одинаково часто среди мужчин и женщин.
2. Выявлены взаимосвязи между тревожными/депрессивными расстройствами, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензией и отношением больных к гипотензивной терапии.
3. Распространенность и тяжесть расстройств депрессивного спектра среди пациентов с артериальной гипертензией увеличиваются пропорционально тяжести заболевания в отличие от реактивной и личностной тревожности.
4. Тревожные и депрессивные расстройства могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф.
Апробация работы Основные положения диссертации и полученные результаты были изложены в докладах на региональных, Всероссийских и международных конференциях: IX Краевой кардиологической конференции Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: лечение, профилактика, реабилитация (Красноярск, 2004); заседании Совета по медицинской профилактике, гигиеническому обучению и воспитанию населения (Красноярск, 2004); Краевом обществе терапевтов (Красноярск, 2005); Краевой конференции специалистов службы медицинской профилактики (Красноярск, 2005); I cъезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2005); научно-практической конференции с международным участием Актуальные аспекты психосоматических исследований (Томск, 2005); сессии Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний Российского национального конгресса кардиологов Перспективы Российской кардиологии (Москва, 2005); I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока на научной сессии Психосоциальные факторы и их ассоциации с риском возникновения и течения внутренних болезней (Новосибирск, 2005);
Краевой конференции Медицинская профилактика и диспансеризация в реализации национального проекта в сфере здравоохранения (Красноярск, 2006);
региональной конференции Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы (Томск, 2006, 3е место); симпозиуме Сложные системы в экстремальных условиях (Красноярск, 2006); Российском Национальном конгрессе кардиологов От диспансеризации к высоким технологиям (Москва, 2006); заседании Совета по медицинской профилактике, гигиеническому обучению и воспитанию населения (Красноярск, 2006); 14th European Congress of psychiatry New perspectives on treatment in psychiatry (Nice, France, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов стран СНГ Кардиология без границ (Москва, 2007); республиканской научно-практической конференции Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва (Кызыл, 2007); European Psychiatrists: 16th European Congress of Psychiatry Pathways to Integrative Care, (Nice, France, 2008);
XIV world congress of psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); V Байкальской межрегиональной конференции (Иркутск, 2009); конференции Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2009 (Санкт-Петербург, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции Сердечнососудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения, (Томск, 2009); 22nd European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) Congress (Istanbul, Turkey, 2009);
региональной междисциплинарной научно-практической конференции Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте, (Томск, 2010); международной конференции Современная кардиология: эра инноваций, (Томск, 2010).
Публикации По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе, из них 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для соискателей ученой степени доктора медицинских наук; изданы 1 монография и 2 методических рекомендации.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 320 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Результаты исследования проиллюстрированы с помощью 43 рисунков и 64 таблиц. Список литературы включает 447 источников, из них 187 - на русском и 260 - на иностранных языках.
ичный вклад автора Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, сборе информации, во внесении ее в электронную базу данных и осуществлял контроль за получением информации. При непосредственном участии автора проводилась организация системы текущей учебы врачей общей практики, как без отрыва от производства, так и на циклах последипломного обучения по диагностике, тактике ведения и лечения пациентов с тревожными/ и депрессивными расстройствами в условиях первичного звена здравоохранения. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации. Автором подготовлены публикации, методические рекомендации, монография.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Петрова М.М.) ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор КрасГМУ - д.м.н., профессор Артюхов И.П.) и кафедре поликлинической терапии (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Тюкалова Л.И.) ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (ректор СибГМУ - академик РАМН, д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ Новицкий В.В.). Набор материала проводился в поликлинике № 1 МУЗ Городская больница № 1 Центрального района г. Красноярска; МУЗ Городская поликлиника № 1, филиала № 3 Кировского района г. Красноярска (в 2004 г. - МУЗ Городская поликлиника № 5); МУЗ Городская поликлиника № 6 Ленинского района г. Красноярска;
МУЗ Городская поликлиника № 12 Ленинского района г. Красноярска; МУЗ Городская поликлиника № 4 Октябрьского района г. Красноярска; в поликлинике № 2 МУЗ Городская больница № 2 Советского района г. Красноярска (м/р Северный); МУЗ Городская поликлиника № 14, в филиалах № 1 и № 2 Советского района г. Красноярска; МУЗ Городская поликлиника № 3 Свердловского района г. Красноярска; МУЗ Городская поликлиника № 8 Свердловского района г. Красноярска; МУЗ Городская поликлиника № 7 Железнодорожного района г. Красноярска.
Работа проводилась в рамках региональной целевой программы Профилактика и лечение артериальной гипертонии, осуществляемой в Красноярском крае с 2001 г., и на основании приказа Минздрава России № 440 от 16.09.2003 г.
О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19-64 лет, являющегося составной частью Федеральной программы Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. № 540. В ходе реализации этого приказа на территории г. Красноярска проведена исходная оценка эпидемиологической ситуации, результаты которой представлены ниже. Обследование населения проводилось участковыми терапевтами, прошедшими обучение. Координатором работы являлся автор.
Объектом исследования были лица обоего пола в возрасте от 19 до 64 лет, постоянно проживающие в г. Красноярске. Работа включала 4 раздела: 1 оценка распространенности АГ и факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, эффективности гипотензивной терапии среди взрослого населения г.
Красноярска; 2 - изучение распространенности тревожных и депрессивных расстройств и их взаимосвязи с АГ; 3 - организация обучающих семинаров для врачей общей практики по методам диагностики тревожных/депрессивных расстройств, включая скрининговые методики, и тактике ведения пациентов с тревожными/депрессивными расстройствами в условиях территориальной поликлиники; 4 - анализ осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), смерть) среди лиц, включенных в исследование.
Критерии включения лиц в исследование. В исследование включали лиц, постоянно проживающих в г. Красноярске, в возрасте от 19 - 64 лет.
Критерии исключения лиц из исследования. Из исследования исключались лица моложе 19 лет и старше 64 лет, а также проживающие в общежитиях, поскольку среди них миграция много больше, чем у лобычного населения.
В 2004 г. взято под наблюдение - 1740 человек. За стандарт принята Европейская структура населения (Европейский стандарт) в возрастном диапазоне 19 - 64 года (ВОЗ, 1992). Мужчин взято под наблюдение 598 человек, что составило 34,4%, а женщин - 1142 человека, т.е. 65,6%.
Из 1740 лиц, включенных в исследование, психометрическое тестирование проводилось у 474 человек. Мужчин было 166 человек, что составило 35,0%, а женщин - 308 человек, т.е. 65,0%.
Методы оценки эпидемиологической ситуации, связанной с АГ. Согласно Инструкции по извлечению представительной выборки из населения региона РФ для исследования по программе контроля артериальной гипертонии от 6 ноября 2003 года, разработанной лабораторией биостатистики государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Министерства здравоохранения РФ (ГНИ - ПМ МЗ РФ), первичной выборочной единицей (ПВЕ) отбора выбрана районная (межрайонная) поликлиника, обслуживающая население на подведомственной территории. Вторичной выборочной единицей (ВВЕ) явился врачебный участок, обслуживающий 1,5-2,5 тысячи населения. Третичной выборочной единицей (ТВЕ) считали домохозяйство (семью) - ведущую минимальную экономическую единицу общества. Под домохозяйством понимали группу лиц (не обязательно родственников), ведущих общее хозяйство и проживающих по одному адресу. Обследованию подлежали все взрослые лица отобранных домохозяйств в возрасте от 19 до 64 лет.
Учитывая, что на 1 января 2004 г. численность населения г. Красноярска составляла 912,1 тыс. человек, т.е. меньше 1,5 миллиона человек, обследование проводилось по плану: 10 ПВЕ*4 ВВЕ*25 ТВЕ = 1000 домохозяйств на семейном уровне с откликом не ниже 85-90% и не ниже 70-80% на индивидуальном. Поскольку по данным предыдущих обследований, проводимых ГНИ - ПМ МЗ РФ, среднее домохозяйство содержит 2-х взрослых, общее число отобранных для обследования лиц - около 2000 человек, что при отклике 17человек составило 87,0%. Отбор выборочных единиц на всех уровнях проводился с помощью функции - генератора случайных чисел СЛЧИС, имеющейся в программе EXCEL.
Распределение материала исследования в соответствии с основными разделами работы представлено в таблице 1.
При постановке на учет заполнялась временная учетная форма № 140-1/у Карта лица, участвующего в мониторировании артериального давления (приложение 1 к приказу МЗ РФ № 440). При заполнении учетной формы 140-1/у руководствовались инструкцией по заполнению Карты лица, участвующего в мониторировании артериального давления, изложенной в приложении 2 приказа МЗ РФ № 440.
У лиц, включенных в исследование, анализировали уровень образования:
ниже среднего, среднее, незаконченное высшее и высшее. Согласно Инструкции по заполнению Карты лица, участвующего в мониторировании артериального давления (приложение № 2 к приказу Минздрава России от 16.09.20г. № 440) в зависимости от профессии различали лиц, занятых преимущественно умственным трудом (код 01-04); лиц, занятых преимущественно физическим трудом (код 05-06); прочие (секретари, телефонисты и т.п., код 07-08); пенсионеры (код 09). Также уточняли занимаемую должность со слов пациента. Были выделены 2 группы: руководящий и неруководящий состав. С учетом кодировки занимаемой должности Инструкция по заполнению Карты лица, участвующего в мониторировании артериального давления (приложение № 2 к приказу МЗ РФ № 440) к руководителям были отнесены группы: 01 (руководители НИИ и ВУЗов, предприятий промышленности, руководители органов государственного управления и их структурных подразделений), 02 (творческие работники, педагоги, оперирующие врачи, юридические работники) и 03 (руководители цехов, кафедр, профсоюзных организаций, врачи); к неруководящему составу - все остальные обследованные.
Таблица 1.
Распределение материалов исследования в соответствии с основными разделами работы Число на№ Наименование блюдений 1 Анкетирование 172 Измерение АД по методике ВОЗ 173 Антропометрия 174 Сведения о профессии 175 Сведения об уровне образования 176 Сведения о статусе курения 177 Сведения о приеме алкоголя 178 Сведения о физической активности 169 Исследование уровня холестерина 310 Исследование уровня креатинина крови/ креатине- 1543/мия> 2.0 мг/дл 11 Исследование уровня глюкозы крови 1512 Общий анализ мочи 1713 ЭКГ 1414 ЭхоКГ / наличие ГЛЖ 747/315 Осмотр глазного дна/ Наличие гипертонической рети- 724/нопатии 16 Наличие ишемической болезни сердца 117 Наличие сахарного диабета 18 Наличие цереброваскулярных заболеваний 19 Наличие патологии почек 120 Наличие болезней сосудов 21 Психометрическое тестирование 422 Исследование динамики психометрических показате- 3лей за 2 года 23 Анализ осложнений ССЗ (ОИМ, ОНМК, летальный 17исход), а также жив и/или убытие с постоянного места жительства за 5 лет наблюдения 24 Выбыло с постоянного места жительства 25 Умерло Определение физической активности (ФА) проводилось по опроснику CINDI (программа интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний в России), где учитывали: сидение (в часах) в рабочий день; затрат свободного времени на ходьбу (в часах в неделю), физическую работу (в часах в неделю) и занятие спортом (в часах в неделю) и физическая активность вне работы (в часах в неделю), записывали со слов обследуемого. Согласно опроснику CINDI выделяли 4 категории физической активности: 1. физически неактивных лиц, которые ходят меньше 30 мин в день (3,5 ч в неделю) и совсем не занимаются ФА в свободное от работы время; 2. лиц с низкой физической активностью, которые ходят от 30 до 60 мин в день (от 3,5 до 7 ч в неделю) и не занимаются ФА в свободное от работы время; 3. лиц со средним уровнем ФА, которые в основном ходят на работе или ходят от 60 до 90минут в день или занимаются ФА в свободное от работы время 20-30 минут в день от 1 до 4 дней в неделю; 4. лиц с высоким уровнем ФА, которые занимаются физической работой или ходят от 90 минут в день и больше или занимаются ФА в свободное от работы время 20-30 минут в день 5 и более дней в неделю.
Продолжительность сна (в часах) указывали со слов обследуемого. Выделяли следующие градации: продолжительность сна меньше 6 часов, от 6 до часов и более 9 часов.
Статус и интенсивность курения записывали со слов пациента и/или по данным амбулаторной карты. Регулярно курившими считались лица, выкуривающие 1 и более сигарет/папирос в сутки. К этой категории относили лиц, у которых стаж отказа от курения составлял менее года. Под интенсивностью курения понимали количество выкуриваемых сигарет/папирос в сутки, выделяли следующие градации (степени) интенсивности курения: малая (1-9 штук), средняя (10-20 штук) и высокая (больше 20 штук). Критерии интенсивности курения были даны в соответствии с рекомендациями ГНИ - ПМ МЗ РФ (Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 20 сентября 1984 г.
N 1085 О проведении кооперативного исследования Эпидемиология ишемической болезни сердца и атеросклероза в различных регионах страны). Для удобства анализа стаж курения был разбит на периоды в 5 лет: 1-5 лет, 6-10 лет, 11-15 лет, 16-20 лет, 21-25 лет, 26-30 лет, 31-35 лет, 36-40 лет и 41-45 лет.
Для расчета употребленного этанола в 100 мл напитка использовали следующие данные: пиво- 4%; вино сухое-9,27%; вино крепленное- 12,70%; водка, коньяк- 31,27% и коктейли- 16,30%. Категории злоупотребляющих: мужчины 28 г этанола в день или 168 г в неделю. Женщины соответственно 15 и 85 грамм (приложение № 2 к приказу МЗ РФ № 440).
Рост обследуемых измерялся один раз, в положении стоя, без обуви. Результат оценивался с точностью до 1 сантиметра. Масса тела измерялась однократно на рычажных весах, обследуемый вставал на весы без обуви, раздетый до пояса. Измерение проводилось с точностью до 100 граммов. На основании полученных антропометрических данных (масса тела, рост) рассчитывался индекс массы тела (ИМТ - индекс Кетле), который оценивался согласно критериям ВОЗ (1999): дефицит массы тела - ИМТ < 18,5 кг/м2, нормальная масса тела ИМТ = 18,5 - 24,9 кг/м2, избыточная масса тела - ИМТ = 25,0 - 29,9 кг/м2, ожирение 1-й степени - ИМТ = 30,0 - 34,9 кг/м2, ожирение 2-й степени - ИМТ = 35,0 - 39,9 кг/м2, ожирение 3-й степени - ИМТ 40 кг/м2.
Обязательным условием являлась регистрация уровня АД дважды с интервалом 3 мин на правой руке в положении сидя после 5 мин отдыха на момент заполнения Карты лица, участвующего в мониторировании АД. Измерялось АД с помощью мембранного аппарата общего применения ИАДМ-ОП завода "Красногвардеец" с диапазоном измерений от 20 до 300 мм рт.ст. и ценой деления шкалы - 2 мм рт.ст., со стандартной манжетой 13х26 см на правом плече и фонендоскопом. Первичное обучение и стандартизация измерения АД перед началом скрининга проводилась под руководством д.м.н. Хамнагадаева И.И. в условиях клинического отделения кардио-респираторной системы У РАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск с использованием магнитных записей тонов Короткова и секундомера. Во временную учетную форму вносили отдельные значения АД двух измерений. При анализе данных использовали среднее значение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД). В группу больных АГ включали лиц обоего пола с АД 140/90 мм рт.ст., а также лиц с АД < 140/90 мм рт.ст., получающих гипотензивную терапию, и пациентов с изолированной АГ (систолическое АД 140 и диастолическое АД < 90 мм рт.ст.). При уровне АД < 140/90 мм рт. ст. проводимая гипотензивная терапия считалась эффективной. Данные о приеме гипотензивных средств за последние 2 недели до проведения обследования, а также сведения об отдельных препаратах записывали со слов обследуемого.
Данные о гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) вносились по результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) [Шиллер Н.и др., 1993] (трансторакальная эхокардиография проводилась в В- и М-режиме по стандартной методике, с расчетом массы миокарда по методу Devereux R.B. (1986) и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (по стандартной формуле ИММЛЖ = ММЛЖ / S, где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, S - площадь поверхности тела).
Изучали осведомленность лиц, включенных в исследование, об уровне общего холестерина сыворотки крови. За гиперхолестеринемию принимался уровень ОХС 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) (Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов ВНОК, 2009).
На основании электрокардиографического исследования (ЭКГ) по результатам кодирования двумя независимыми кодировщиками после обучения на рабочих местах по Миннесотскому коду к пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) были отнесены следующие группы лиц: лопределенный инфаркт миокарда (ОИМ) Ч коды 1-1, 1-2 (кроме 1-2-8); безболевая форма ИБС, отличающаяся от ИМ, Ч коды 4-1,2, 5-1,2 при отсутствии кодов 3-1, 3-3.
Кроме того, выделялись подгруппы, объединенные в категорию возможная ИБС; возможный ИМ Ч коды 1-3, 1-2-8 и документированный ИМ в анамнезе; возможная ишемия Ч коды 4-3, 5-3; ишемия с гипертрофией левого желудочка Ч коды 7-1, 6-1,2, 8-3 (последний учитывался при отсутствии порока сердца и тиреотоксикоза), которые также были отнесены к больным с ИБС [Роуз Д. и др., 1984]. К пациентам с ИБС относили и лиц, которым проводилась коронарная реваскуляризация.
Для диагностики сахарного диабета (СД) использовалась классификация ВОЗ (1999). Для дифференциальной диагностики с симптоматической АГ 17человеку проводился общий анализ мочи, при наличии патологических изменений назначалась проба по Нечипоренко, трехстаканная проба, консультация уролога, экскреторная урография и/или ультразвуковое исследование почек.
Рубрику болезни почек составили: хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, почечная недостаточность. Почечную недостаточность диагностировали при креатинемии > 2.0 мг/дл.
Критериями оценки стадий гипертонической болезни (ГБ) считали: ГБ I стадия - отсутствие изменений в органах - мишенях, ГБ II стадия - наличие ГЛЖ, ГБ III стадия - при наличии одного или нескольких (сопутствующих) ассоциированных клинических состояний (АКС), имеющих документированное подтверждение: цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ): ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака; заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, застойная сердечная недостаточность; заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинемия> 2.0 мг/дл); сосудистые заболевания:
расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий, перемежающая хромота; гипертоническая ретинопатия (ГР): геморрагии или экссудаты, а также отек соска зрительного нерва.
Факторы риска (ФР): мужчины > 55 лет; женщины >65 лет; курение; общий холестерин > 5 ммоль/л; сахарный диабет; случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (у женщин < 65лет, у мужчин < 55 лет). Выделяли следующие уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет) по Фремингемской модели: 1 - низкий риск < менее 15%; 2 - средний риск = 15 - 20%; 3 - высокий риск = 20 - 30%; 4 - очень высокий риск > 30%.
В число пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и острый инфаркт миокарда (ОИМ), были включены лица, у которых в течение 5 лет динамического наблюдения (2004 - 2008 гг.) диагностировали ОНМК и ОИМ в условиях специализированного стационара, что подтверждалось выписками из историй болезни.
Статус, код и год установления инвалидности записывали в форму № 140-1/у со слов обследуемого и/или по данным амбулаторной карты.
Указывали данные о наличии профилактических мероприятий в течение последнего календарного года по следующим вопросам: определение кровяного давления, прекращению табакокурения, по физической активности, употреблению алкоголя, контролю за весом тела и вопросам питания со слов пациента и/или по данным амбулаторной карты.
В 2006 г. на лиц, включенных в исследование в 2004 г., заполнялась временная учетная форма № 140-2/у Справка о лице, участвующего в мониторировании артериального давления (приложение 3 к приказу МЗ РФ № 440). При заполнении учетной формы 140-2/у руководствовались инструкцией по заполнению Справки о лице, участвующего в мониторировании артериального давления, изложенной в приложении 4 приказа МЗ РФ № 440. Опрос проводился по телефону или при личном контакте. В учетной форме № 140-2/у об обследуемом указывалось: жив, выбыл, лумер или неизвестно; а также - от кого получены данные сведения (обследуемый, члены семьи, родственники, соседи, адресное бюро, отдел ЗАГСа).
В 2008 г. по списочному составу лиц, включенных в исследование, устанавливались конечные точки сердечно-сосудистых заболеваний за период 2004 - 2008 гг. (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, смерть (причина смерти)), а также дата выбытия с места жительства, по которому наблюдалось лицо, участвующее в мониторировании артериального давления. Дата и причина смерти уточнялись в агентстве записи актов гражданского состояния (ЗАГС).
Методы оценки эпидемиологической ситуации, связанной с тревожными/ и депрессивными расстройствами. В 2004 г. среди лиц, участвующих в мониторировании артериального давления, для оценки психического состояния пациентов использовались психометрические опросники (оценочные шкалы), применяемые в общей медицинской практике: опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI), опросник для выявления личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина. Заполняли тест Бека (BDI) 474 человека и 467 пациентов - тест Спилбергера-Ханина. Одновременно тесты Бека и Спилбергера-Ханина заполняли 446 человек. В данном случае расчет репрезентативной выборки с допущением 5-процентной ошибки проводился по методу Паниотто В.И. (1982), где для совокупности более 100 000 выборка составляет 400 единиц. Поэтому в каждой поликлинике (ПВЕ) была взята 1 ВВЕ (врачебный участок), которую также выбирали с помощью функции - генератора случайных чисел СЛЧИС, имеющейся в программе EXCEL (10 ПВЕ*1 ВВЕ*ТВЕ = 250 домохозяйств (500 человек)). Таким образом, отклик составил 94,5%.
В 2006 г. лица, проходившие психологическое тестирование в 2004 г., повторно заполняли тест Бека, тест Спилбергера-Ханина, а также - Госпитальную шкалу тревоги (HADSa) и депрессии (HADSd) (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS).
В отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного Центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН (руководитель отдела - академик Смулевич А.Б.) была разработана методика выявления тревожных/депрессивных расстройств в общемедицинской сети. Такая методика позволяет использовать для диагностики ТДР данные только психометрического тестирования лиц с помощью специальных шкал (опросников).
При этом отмечено, что целесообразно отдавать предпочтение субъективным опросникам, так как их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента, практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению больного с процедурой заполнения шкалы) и для интерпретации полученных данных не требуется специального образования. Другой подход предусматривает использование опросников с последующим консультативным осмотром пациентов психиатром. Первый из указанных подходов можно использовать при изучении эпидемиологической ситуации, связанной с психическими расстройствами, психосоматических аспектов ССЗ, в частности АГ, в случае невозможности организации консультации психиатра. Второму - нужно отдавать предпочтение во всех остальных случаях [Смулевич А.Б., 2000].
Надежность, высокая чувствительность и специфичность BDI и HADS в России были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к выполнению программы КОМПАС [Андрюшенко А.В. и др., 2003]. Результаты данного исследования показали, что при использовании данных тестов с учетом оптимальных точек отграничения риск пропустить депрессию невелик. С учетом этих обстоятельств применялась терминология, предложенная координаторами программы КОМПАС: при суммарном балле меньше 12 полагали, что у испытуемого лица отсутствуют достоверные признаки расстройств депрессивного спектра (РДС) - норма; при сумме баллов 12 и выше в тесте BDI считали, что пациент обнаруживает РДС. Сумма же баллов 20 и выше свидетельствует о наличии выраженного депрессивного состояния (ДС).
Среди РДС (12 баллов и более по BDI) выделяли следующие степени тяжести:
егкая (12-20 баллов), средняя или умеренная (21 - 26 баллов) и тяжелая ( баллов).
При интерпретации HADS учитывался суммарный показатель по каждой подшкале (подшкала тревоги (HADSa) и подшкала депрессии (HADSd)), при этом выделяли 3 области его значений: норма (т.е. отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии) - 0 - 7 баллов, субклинически выраженная тревога/депрессия - 8 - 10 баллов и клинически выраженная тревога/депрессия - 11 баллов.
Расшифровка теста тревожности Спилбергера - Ханина проводилась с помощью экспертной системы 2000-2003 гг., разработанной в научномедицинском центре РАДИКС профессором Айвазян Т.А. и профессором Зайцевым В.П., где были выделены низкий (20-35 баллов), нормальный (36-50 баллов), повышенный (51 - 60 баллов), выраженный (61-70 баллов) и высокий (7180 баллов) уровни реактивной и личностной тревоги.
Статистические методы исследования. Анализируемая база данных сформирована в прикладной программе Первоначальный ввод данных мониторинга АГ. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS (SPSS Inc., 2004, США, выпуск 13).
При анализе количественных показателей проводилось вычисление медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q 25 - Q 75). Для сравнения двух независимых выборок использовался непараметрический U- критерий МаннаУитни. Различия процентных показателей определялись с использованием критерия ХИ-квадрат (2). Считали, что существует значимое различие между наблюдаемой и ожидаемой частотой, если нормированный (стандартизованный) остаток больше или равен 2. Если абсолютные частоты в клетках таблицы частот были меньше 10, использовалась поправка Йетса на непрерывность. При ожидаемых значениях частот равных или меньших 5 использовался двусторонний точный критерий Фишера - F- критерий для двух независимых групп в таблице 2х2. Определяли отношение шансов для пациентов с АГ в сравнении с лицами без АГ развития ОИМ, ОНМК и смертельного исхода. С целью расчета стандартизованных показателей изучаемых явлений по возрастно-половому составу г. Красноярска был использован статистический сборник Демографический ежегодник России. 2005, а также данные Красноярскстат, Территориального органа Федеральной службы государственной статистики. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез о существовании различий показателей между группами р принимался равным 0,05 и менее, с учетом степеней свободы - [Власов В.В., 2005; Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2003].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Высокая распространенность АГ (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенное АД) и большое число тяжелых осложнений послужили основанием для разработки и реализации, как региональной программы Профилактика артериальной гипертонии в Красноярском крае, начатой в 2001 г., так и целевой Федеральной программы Профилактика и лечение артериальной гипертонии, в рамках которых проводилось наше исследование. Сравнительная характеристика показателей по АГ среди населения представлена на рис. 1.
77,9% 78,8% 80% 67,7% Красноярск РФ 70% 59,4% 60% 50% 42,1% 39,5% 40% 21,7% 30% 21,5% 20% 10% 0% Рис. 1. Сравнительная характеристика показателей по АГ среди взрослого населения г. Красноярска и РФ (2008) По нашим данным, распространенность АГ среди взрослого населения г.Красноярска при Ме возраста всех лиц, участвующих в мониторировании АД, равной 44,3 года, составила 42,1%, об АГ осведомлено 67,7% взрослого населеРа Ос При Эффект сп ведомленн ем гипоте р остр ивность л а нен ос нзив но т ь о ст ечения ных б ь А АГ Г препар атов ния, 78,8% пациентов с АГ принимают гипотензивные препараты, эффективность лечения зарегистрирована лишь у 21,7%. Каждый третий мужчина с АГ (33,8%) и каждая шестая женщина с АГ (15,3%) гипотензивную терапию не принимают. Результаты нашего исследования практически не различаются с данными по РФ (рис.1).
В нашем исследовании симптоматическая АГ диагностирована у 5,5% (чел.) больных АГ или 2,3% человек от всей выборки. Распределение пациентов с АГ согласно степени АГ было следующим: у 22,4% диагностирована 1 степень АГ, у 54,8% - 2 степень АГ, у 22,9% - 3 степень АГ. Среди пациентов с ГБ I стадия заболевания диагностирована у 22,7% больных (из них 1-я степень - у 61,4%, 2-я - у 37,9% и 3-я - у 0,7%; риск 1 - у 38,3%, риск 2 - у 57,1% и риск - у 3,8%), II стадия - у 53,1% больных (из них 1-я степень - у 9,7%, 2-я - у 75,7% и 3-я - у 14,6%; риск 2 - у 32,0%, риск 3 - у 44,3% и риск 4 - у 33,6%) и III стадия - у 24,2% больных (из них 1-я степень - у 5,0%, 2-я - у 30,5% и 3-я - у 64,5%; риск 2 - у 0,7%, риск 3 - у 20,6% и риск 4 - у 78,7%). Таким образом, среди всей выборки из населения крупного промышленного центра Восточной Сибири распространенность 1-й степени АГ составила 8,0%, 2-й степени - 19,5% и 3-й степени 8,2%. Распространенность стадий ГБ соответственно была следующей: I стадия - у 7,6% от всей выборки, II стадия - у 17,8% и III стадия диагностирована у 8,2%. Выявлена следующая распространеность уровней риска сердечно-сосудистых осложнений: риск 1 (низкий) - у 3,9% всей выборки, риск 2 (средний) - у 10,7%, риск 3 (высокий) - у 10,0% и риск 4 (очень высокий) - у 10,7%. С учетом стандартизированного по полу показателя были проведены сравнения между мужчинами и женщинами распределения степеней АГ (р=0,091), стадий ГБ (р=0,335) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (р=0,304), которые не показали значимых различий. Анализ распределения уровней риска показал, что у мужчин больше доля лиц с высоким риском (риск 3) (34,1%), а у женщин - со средним риском (риск 2) (33,0%) (р=0,051).
Все лица, включенные в исследование, были разделены на 4 группы:
1 группа - пациенты с АГ, получающие гипотензивную терапию и имеющие нормальный уровень АД;
2 группа - пациенты с АГ, получающие гипотензивную терапию, но имеющие повышенный уровень АД;
3 группа - пациенты с АГ, не получающие гипотензивную терапию и имеющие повышенный уровень АД;
4 группа - лица, не страдающие АГ.
Сравнительная характеристика лиц в группах представлена в таблице 2.
Анализ возраста в группах выявил, что больные с АГ, которые не принимают гипотензивных препаратов, были моложе пациентов с АГ, получающих терапию (табл.2). Сравнительная характеристика уровня АД в группах показала, что уровень АД среди пациентов с АГ, которые не лечатся, ниже по сравнению с больными с АГ, принимающими гипотензивную терапию (табл.2).
Таблица Сравнительная характеристика лиц в группах Пациенты с АГ 1 группа - 2 группа - Эффективно Не эффек- 3 группа - 4 группа Показалечатся тивно лечатся Не лечатся Лица без АГ Р тель n=159 n=418 n=155 n=10Me Me Me Me (Q25 - Q75) (Q25 - Q75) (Q25 - Q75) (Q25 - Q75) р1-2 =0,0р1-3 =0,0140,126,7 150,4 119,8 р1-4=0,0САД (137,7р2-3 =0,0(119,9-130,3) (141,5-160,9) (112,1-124,6) 147,8) р2-4=0,0р3-4 =0,0р1-2 =0,0р1-3 =0,080,0 90,4 90,0 79,1 р1-4=0,0ДАД р2-3 =0,0(77,0-83,0) (88,6-99,1) (85,7-93,8) (70,8-80,2) р2-4=0,0р3-4 =0,0р1-2 =0,0р1-3 =0,0Воз- 51,8 53,4 46,11 35,4 р1-4=0,0р2-3 =0,0раст (46,3-56,0) (47,7-57,2) (38,5-54,6) (25,9-47,1) р2-4=0,0р3-4 =0,0Примечание: р - достоверность различий (U - критерий Манна-Уитни) До 44 лет АГ чаще встречается у мужчин. Так, в возрастной группе 35-года распространенность АГ составила: у мужчин 37,0%, у женщин - 33,9%. Но начиная с возрастной группы 45-54 года, АГ чаще наблюдается у женщин по сравнению с мужчинами (57,8% vs 54,8% и в возрасте 55-64 года - 78,1% vs 72,0%). Наши результаты по поло-возрастному аспекту АГ сопоставимы с данными литературы [Оганов Р.Г., 1997; Быстрова М.М., Бритов А.Н., 1999; Ерченкова В.Е. и др., 2008]. Значимо чаще в возрастных группах 45-54 и 55-64 года среди мужчин (р=0,001) и женщин (р=0,001) имеет место систолическая (11,5%, 15,0% и 8,6%, 14,5%, соответственно) и систоло-диастолическая (26,1%, 40,2% и 28,0%, 41,8%, соответственно) АГ. Диастолическая АГ во всех возрастных группах (19-24, 25-34, 35-44, 45-54 и 55-64 года) встречается одинаково часто, как среди мужчин (6,6%, 2,4%, 5,9%, 5,7% и 5,6%, соответственно), так и среди женщин (2,9%, 5,2%, 5,0%, 5,0% и 5,9%, соответственно).
Алкоголь. Проведенное исследование позволило изучить отношение к алкоголю среди взрослого населения г. Красноярска (рис. 2). Установлено, что женщины по сравнению с мужчинами реже принимают алкоголь (45,5% vs 73,4%, р=0,001) и злоупотребляют им (8,5% vs 2,2%, р=0,001). Так как информацию по приему алкоголя обследуемые давали в присутствии врача, считаем представленные данные несколько заниженными. Согласно результатам национальной, представительной выборки число лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди мужчин колеблется от 17% до 21%, среди женщин - от 2,7% до 3,7%; чем ниже уровень образования, тем больше выявлено лиц, злоупотребляющих алкоголем [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я, 2007].
* * 90% 80,2% 79,1% 74,4% 73,0% 80% 65,7% 70% 60% 50% 57,1% 57,5% 40% 51,7% 30% 42,0% 32,7% 20% 10% 0% 19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 года мужчины женщины Примечание. (р=0,001 различия между группой мужчин и группой женщин во всех возрастных диапазонах за исключением возраста 19-24 года, где р=0,018) Рис. 2. Распространенность приема алкоголя среди мужчин и женщин в разных возрастных группах На рисунке 2 показано, что с увеличением возраста доля женщин, употребляющих алкоголь, значимо уменьшается. Доля мужчин, принимающих алкоголь, в различные возрастные периоды существенно не меняется (рис.2).
Схожая динамика отмечается относительно злоупотребления алкоголем. По нашим данным не было установлено взаимосвязи между уровнем образования и приемом/злоупотрелением алкоголем (р=0,596 и р=0,732, соответственно).
Однако было отмечено, что среди лиц с уровнем образования ниже среднего доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, была больше (12,9%) по сравнению с лицами со средним (7,7%), незаконченным высшим (6,9%) и высшим (8,1%) уровнем образования.
Интересны данные получены в отношении приема алкоголя и наличия или отсутствия АГ (табл. 3). В нашем исследовании показано, что при наличии АГ меньшее число женщин употребляет алкоголь по сравнению с лицами без АГ (36,3% vs 53,1%, р=0,001). Поведение же мужчин в отношении приема алкоголя не изменяется при появлении АГ (72,1% vs 76,9%, р=0,080). Это говорит о том, что женщины более внимательны к своему здоровью и стараются уменьшить негативное влияние алкоголя при наличии у них АГ.
Заслуживает внимание группа пациентов с АГ, которые не принимают гипотензивную терапию. Среди этой группы доля лиц, употребляющих алкоголь, (65,3%, р=0,001) больше по сравнению с пациентами с АГ, как с эффективной, так и с неэффективной терапией (43,7% и 43,7%, соответственно), и даже больше по сравнению со здоровыми (61,7%).
Таблица Взаимосвязь употребляемых доз алкоголя в зависимости от наличия АГ и приёма и эффективности гипотензивной терапии Пациенты с АГ Эффективно Неэффективно лечатся лечатся Не лечатся Лица без АГ Показа- 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа тель n=158 n=414 n=144 n=997 Р Me Me Me Me (Q25 - Q75) (Q25 - Q75) (Q25 - Q75) (Q25 - Q75) г этанола/нед г этанола/нед г этанола/нед г этанола/нед р1-2 =0,9р1-3 =0,1Общая 19,1 19,6 31,3 30,2 р1-4=0,0выборка (3,1-50,5) (2,4-47,0) (7,5-80,0) (8,5-67,3) р2-3 =0,0n=17р2-4=0,0р3-4 =0,7Примечание: р - достоверность различий (U - критерий Манна-Уитни) При сравнении объемов, принимаемого алкоголя в группах в зависимости от наличия АГ и приёма и эффективности гипотензивной терапии (табл.3), было установлено, что пациенты с АГ, принимающие гипотензивную терапию, значимо меньше употребляют алкоголя в сравнении с лицами без АГ в отличие от больных с АГ, которые не принимают терапию. По-видимому, это связано с особенностями психологического профиля пациентов данной группы, отрицанием наличия заболевания (анозогнозия).
Курение.
Женщины 78,7% 6,1% 15,2% Мужчины 22,5% 14,6% 62,9% Общая выборка 59,3% 9,0% 31,7% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Никогда не курили Бросили курить Курят Рис.3. Распределение обследованных по статусу курения Обследованная выборка характеризуется высокой распространенностью курения (62,9% мужчин vs 15,2% женщин, р=0,001) (рис.3). Результаты нашего исследования совпадают с российскими данными [Оганов Р.Г. и др., 2009]. У мужчин самая большая доля курящих в возрастной группе 35-44 года (71,2 %), а у женщин - в возрастной группе 25-34 года (23,2 %). Различий среди мужчин разных возрастных групп по возрасту приобщения к курению мы не выявили (р=0,348), как правило, начинают курить до 24 лет (96,0%). У женщин выявлена такая же тенденция, т.е. большинство (84,0%) начинают курить до 24 лет, что согласуется с данными других российских исследований [Арутюнов Г.П., 2005;
Шальнова С.А., 2005]. Однако отмечено, что среди женщин имеются статистически значимые различия (р=0,001) по возрасту начала приобщения к курению.
Значимая доля женщин в возрастном диапазоне 45-54 года (18,3%) - начала курить в возрасте 25-34 года и (6,7%) - в возрасте 45-54 года. Среди женщин 55-лет 7,4% человек начали курить в возрасте 35-44 года. При этом установлена существенная взаимосвязь (р=0,001) между началом курения в старших возрастных группах (35-44 и 45-54 года) у женщин и наличием АГ. У мужчин подобная взаимосвязь отсутствует (р=0,452).
Каждый третий мужчина бросает курить после 45 лет, когда появляются заболевания. Женщины, в основном (79,4%), прекращают курить до 34 лет.
Выявлено, что в старшей возрастной группе (55-64 года) доля курящих с высокой интенсивностью курения (более 20 сигарет в сутки) больше среди пациенток с АГ (25,0%) по сравнению с женщинами без АГ (10,5%, р=0,025) и среди мужчин с ИБС (15,4%) по сравнению с мужчинами без ИБС (7,4%, р=0,036). Это еще раз подтверждает положение, что важной особенностью никотина является очень быстрое развитие, с одной стороны, зависимости, а с другой, Ч толерантности к его воздействиюВ связи с этим центральным звеном избавления от курения сигарет (табачной зависимости) является лечение никотиновой зависимости.
Установлена взаимосвязь между статусом курения и уровнем образования (среди лиц с уровнем образования ниже среднего доля курящих больше (44,2%), а среди людей с высшим образованием - доля некурящих больше (65,3%, р = 0,009)); между статусом курения и должностью (среди руководителей доля курящих меньше, чем среди лиц не руководящего состава (22,7% vs 33,4%, р=0,001)).
Cреди пациентов с АГ доля курящих меньше (27,0%) по сравнению с лицами без АГ (35,0%, р=0,002) (рис.4). Однако курящие пациенты с АГ выкуривают в течение дня больше сигарет, чем лица без АГ (15,6 vs 12,5 сигарет, р=0,002 по критерию Манна-Уитни).
Установлено, что среди лиц без АГ чаще бросают курить раньше (до лет), а среди пациентов с АГ - позже (после 45 лет) (2=113,794, =9, р=0,001).
Среди пациентов с АГ, которые принимают гипотензивную терапию, как в группе эффективно лечащихся, так и в группе неэффективно лечащихся, доля некурящих была самой большой (69,8% и 67,1% соответственно), а среди пациентов с АГ, которые не лечатся, и лиц без АГ доля курящих была самой большой (46,9% и 35,0% соответственно), и эти различия были статистически значимыми (р = 0,001). Обращает на себя внимание группа пациентов с АГ, которые не лечатся. В этой группе не только большая доля курящих (46,9%), но и интенсивность курения выше (18,3 (10,7-21,6) сигарет) даже по сравнению с лицами без АГ (35,0% и 12,5 (9,2-18,9) сигарет, р=0,001). Таким образом, можно сделать вывод, что лица с никотиновой зависимостью даже при появлении АГ и/или ИБС не могут ограничить количество сигарет в сутки, а тем более бросить курить. Поэтому курящие пациенты с АГ и ИБС нуждаются в помощи специалиста (психиатра, психотерапевта или психолога), можно сказать, по жизненным показаниям.
ица без АГ Пациенты с АГ 27,0% 35,0% 9,7% 8,6% 56,4% 63,4% Не курит Бросил курить Курит Примечание: 2 =12,455, =2, р=0,0Рис.4. Распределение лиц, включенных в исследование, с учетом наличия АГ и статуса курения Среди курящих мужчин консультирование о вреде табакокурения получили 68,7%, а среди курящих женщин - 55,3%. В группе мужчин была выявлена четкая связь (р = 0,001): большинство курящих (60,4%) получило консультацию. В группе женщин такая зависимость отсутствовала (р=0,201), т.е. целенаправленная вторичная профилактика не проводится.
Ожирение. Установлена высокая распространенность в популяции такого модифицируемого фактора риска, как избыточный вес. Половина обследованных мужчин (50,0%) и более половины обследованных женщин (55,3%) имеют ИМТ > 25. Избыточная масса тела (МТ) диагностирована у 34,3% мужчин и 31,9% женщин. Ожирение 1, 2 и 3-й степеней зарегистрировано у 8,0%, 2,7% и 5,0% мужчин и у 12,8%, 4,1% и 6,5% женщин соответственно. Таким образом, ожирение встречается у 15,7% мужчин и у 23,4% женщин. Согласно результатам исследования российской выборки, распространенность ожирения составила 8,70,4% для мужчин и 23,20,5% для женщин [Шальнова С.А., Деев А.Д., 2008]. Исследование, проведенное в Томской области, показало, что ожирение встречается у 14,9% мужчин и 26,9% женщин [Карпов Р.С. и др., 2005]. С учетом вышесказанного, можно сделать вывод, что в Сибири ожирение среди мужчин распространено шире по сравнению с западными регионами страны.
Проведенное исследование показало, что среди пациентов с АГ чаще встречается ИМТ>25 по сравнению с лицами без АГ (74,0% vs 38,5%, р=0,001), как среди мужчин (61,1% vs 39,0%, р=0,001), так и среди женщин (77,3% vs 38,2%, р=0,001). Аналогичные соотношения выявлены и при наличии ГЛЖ, и при наличии ИБС: среди больных с ГЛЖ и ИБС ИМТ > 25 встречается чаще как среди мужчин (76,7% и 79,3% соответственно), так и среди женщин (78,8% и 81,1% соответственно) по сравнению с лицами без АГ (мужчины: 40,0% и 44,1%, женщины:44,2 и 51,8% соответственно, р=0,001 в обоих случаях).
Отмечается существенная взаимосвязь между повышенным уровнем ОХС, избыточной МТ (в т.ч. ожирением) и ИБС (2 = 22,349, =5, р=0,001). Избыточная МТ и ожирение 1, 2 и 3 степени среди пациентов с ИБС и ОХС5 ммоль/л по сравнению с пациентами с ИБС и ОХС<5 ммоль/л наблюдались у 22,8% vs 15,2%, 51,4% vs 23,1%, 41,7% vs 25,0% и 4,5% vs 0,0% лиц, соответственно.
Взаимосвязь СД и повышенного уровня ОХС и избыточной МТ, в т.ч.
ожирением, носит более сложный характер (р=0,939). Хорошо известно, что у пациентов с СД 2 типа и ожирением более информативным тестом для диагностики липидных нарушений является липидный спектр, а не только уровень ОХС. Наше исследование еще раз это подтверждает.
Проведенный анализ таблицы сопряженности, где учитывали распространенность ЦВЗ с учетом ИМТ, не показал различий ни в группе мужчин (р=0,207), ни в группе женщин (р=0,214). Отсутствие взаимосвязи между ИМТ и ЦВЗ подтверждает тот факт, что ЦВЗ больше зависят от величины АД.
Физическая активность. Среди лиц, включенных в исследование, у каждого пятого (22,4%) ФА была меньше 60 мин в день (у 22,2% мужчин и 22,4% женщин, р>0,05), среди них физически неактивных было 2,8% мужчин и 2,5% женщин. С высоким уровнем ФА было 24,4% мужчин и 20,9% женщин. Высокий уровень ФА у мужчин обусловлен или физическим трудом, или спортивными занятиями, у женщин - спортивными занятиями. Среди мужчин доля лиц с высоким уровнем ФА была больше, и времени они затрачивают на ФА больше по сравнению с женщинами (24,4% vs 20,9%, 3,1 (2,0-7,1) ч vs 2,6 (1,7-4,8) ч, р=0,004). ФА снижается с возрастом, как среди мужчин, так и среди женщин. С каждым десятилетием лиц с высоким уровнем ФА становится значительно меньше, как среди мужчин (р=0,001), так и среди женщин (р=0,001). Так, в возрастном тренде 45- 54 года у только 12,1% мужчин и 16,5% женщин отмечался высокий уровень ФА (рис.6).
60% 49,5% 50% 40% 29,4% 39% 25,8% 30% 16,5% 20% 24,9% 18,4% 12,1% 10% 16,1% 12,1% 0% 19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 лет мужчины женщины Рис.5.Распределение лиц с высоким уровнем физической активности в зависимости от возраста (р=0,001 в обеих группах) и пола (р>0,05 между группами) Анализируя ФА с учетом ИМТ и пола, мы установили четкую обратную зависимость: чем больше ИМТ, тем меньше доля лиц с ФА 7 ч/нед, как среди мужчин (р=0,001), так и среди женщин (р=0,001). Так при ожирении 3-й степени доля лиц с низкой ФА, в т.ч. и физически неактивных, среди мужчин составила 56,7%, среди женщин - 47,3%.
Мы выявили, что больше лиц без АГ занимаются спортом, чем среди пациентов с АГ (28,4% vs 13,5% соответственно, р=0,002). Это объясняется тем, что спортом, в основном, занимаются молодые люди, у которых АГ встречается редко. Так в возрастном диапазоне от 19 до 24 лет каждый 2-й мужчина (49,5%) и каждая 3-я женщина (39,0%) еженедельно уделяют занятиям спортом более 4-х ч (Ме продолжительности занятий 4,6 ч). Доля мужчин, занимающихся спортом, в возрастном диапазоне 45-54 и 55-64 лет одинакова (12,1% vs 12,1%, р>0,05), что можно объяснить дожитием мужчин, которые уделяют внимание своему здоровью. Доля физически неактивных и с низкой ФА среди пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ наблюдалась одинаково часто, как среди мужчин (23,5% vs 21,4%, р=0,551), так и среди женщин (24,1% vs 21,1%, р=0,231). Таким образом, пациенты с АГ пренебрегают немедикаментозными методами лечения АГ, в частности, физической нагрузкой.
Уровень образования. Уровень образования в нашей выборке был достаточно высок: 40,8% мужчин и 45,6% женщин имели незаконченное высшее или высшее образование. Только 3,0% общей выборки имело уровень образования ниже среднего. Ме возраста лиц со средним и высшим образованием сопоставима (45,8 vs 44,0 лет, р=0,140), однако доля пациентов с АГ среди лиц с высшим и средним образованием значимо различалась (37,5% vs 46,7%, р=0,001). В возрастном диапазоне 55-64 года среди женщин без АГ превалирует доля лиц с высшим образованием (46,4%, р=0,001) по сравнению с лицами с уровнем образования ниже среднего (5,4%), среднее образование (33,9%) и незаконченное высшее (14,3%). Среди лиц с уровнем образования ниже среднего чаще диагностируются АКС (26,1%, р=0,002), чем у людей со средним (10,3%), незаконченным высшим (7,1%) и высшим образованием (9,3%). Таким образом, можно сделать вывод, что низкий уровень образования является фактором риска АГ и АКС, и это особенно четко прослеживается у женщин. Полученные результаты согласуются с данными Оганова Р.Г. с соавтр. (2008) о том, что для России низкий уровень образования является независимым фактором риска развития ССЗ, а традиционные факторы (поведенческие, биохимические и др.) обладают различной прогностической значимостью при различных уровнях образования.
Величина АД. По нашим данным, как и по данным литературы [Рекомендации Российского медицинского общества по АГ и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008)], величина АД является основным ФР сердечно-сосудистых осложнений. Распространенность ИБС в нашей выборке составила 8,5% при Ме возраста 44 года. Наличие АГ, а также величина АД увеличивают риск развития ИБС. Так ИБС встречается у 0,9% лиц без АГ и у 19,0% пациентов с АГ. При увеличении степени АГ растет доля пациентов с ИБС (при 1-й - 7,0%, при 2-й 17,9% и 3-й степени АГ - 55,3%). На фоне АГ ОШ развития ИБС у мужчин выше в 1,7 раз по сравнению с женщинами. Доля пациентов с ИБС больше в возрасте 55-64 года, как у мужчин (36,3%, р=0,001), так и у женщин (26,9%, р=0,001).
Установлена распространенность ЦВЗ (ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе, транзиторная ишемическая атака) среди взрослого населения г. Красноярска (1,7%). ЦВЗ диагностированы у 2,2% мужчин и 1,4% женщин. Распространенность ЦВЗ увеличивается прямо пропорционально степени АГ (0,8% - при 1-й, 3,3% - при 2-й и 11,7% - при 3-й степени АГ). ОШ развития ЦВЗ при наличии АГ практически одинаково у мужчин (9,3) и женщин (9,8). Однако у мужчин чаще ЦВЗ наблюдаются в возрастной группе 55-64 года, тогда как у женщин нет связи между развитием ЦВЗ и возрастом.
Распространенность СД составила 2,9% (1-го типа - 0,06%, 2-го типа - 2,8%) среди населения. У 88,0% пациентов с СД регистрировалась АГ. У каждого 3-4 пациента с СД имела место сочетанная сердечно-сосудистая патология (с АГ и/или ИБС, ЦВЗ). У 22,9% больных СД диагностируется диабетическая нефропатия и ХПН зарегистрирована у 2 больных с СД (4,4% от числа больных СД). При СД доля пациентов с 3-ей степенью АГ больше (13,3%, 2 = 9,766, =2, р=0,008), чем с СД и 1-й или 2-й степенью АГ (4,4% и 6,0% соответственно). У женщин СД дебютирует раньше на 10 лет по сравнению с мужчинами. Так СД значимо чаще встречается у женщин (р=0,001) в возрастные периоды 45-54 года (4,7%) и 55-64 года (7,1%), а у мужчин (р=0,003) - в возрастном диапазоне - 55-64 года (7,0%) по отношению к другим возрастным группам.
Сосудистая патология (расслаивающая аневризма аорты, обструктивные заболевания сосудов нижних конечностей) имеет существенную связь с наличием АГ и степенью АГ: патология сосудов среди пациентов с АГ 3-й степенью встречается чаще (17,5%, р=0,020), чем при 1-й и 2-й степенях АГ (6,7% и 9,3% соответственно). Распространенность сосудистой патологии среди неорганизованной популяции составила 4,3%.
Ведение пациентов с АГ. Установлено, что женщины более привержены к лечению, чем мужчины (84,7% vs 66,2%, р=0,001) (рис.7). Приверженность к терапии начинается с возраста 45 лет, и у мужчин (р=0,001), и у женщин (р=0,001).
Женщины 24,3% 60,4% 15,3% Мужчины 16,2% 50,0% 33,8% Общая выборка 21,7% 57,1% 21,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% эффективно лечатся неэффективно лечатся не лечатся Рис. 6. Распределение пациентов с АГ и в зависимости от приема и эффективности гипотензивной терапии Среди тех, кто достиг нормального уровня АД, больше половины больных (52,2%) получали комбинированную терапию. Стоит отметить, что наблюдается обратная зависимость между увеличением количества гипотензивных препаратов, принимаемых пациентом, и долей пациентов с эффективной терапией (р=0,001). Так доля пациентов с АГ с эффективной терапией на фоне приема 1 препарата (монотерапии) была 47,8%, 2 препаратов - 37,8%, а при приеме 3 и более препаратов - меньше 10%. Среди пациентов с АГ 76,8% принимают ИАПФ и 63,6% - гипотиазидные диуретики. У 5,3% больных с АГ в качестве гипотензивных препаратов фигурируют препараты рауфольфии, фуросемид, короткодействующий нифедипин.
Только 19,5% человек от всей выборки знают свой уровень холестерина.
Больше половины из них (60,1%) - имеют гиперхолестеринемию. Распространенность гиперхолестеринемии среди жителей крупного города Восточной Сибири несколько выше российских данных. Так по данным Шальновой С.А. с соавт. (2005), гиперхолестеринемия (>190 мг/дл) отмечается у 55,0% мужчин и 56,9% женщин. Уровень ОХС среди мужчин и женщин значимо не различается (Ме=5,5 vs Ме=5,3 ммоль/л, р=0,224). Для пациентов с АГ характерен повышенный уровень ОХС по сравнению с лицами без АГ (Ме=5,7 vs Ме=4,ммоль/л, р=0,001). В 2004 г. статины получали 1,6% пациентов от числа нуждающихся в гиполипидемической терапии.
Осложнения сердечно-сосудистых заболеваний за период проспективного наблюдения. За период с 2004 г. по 2008 г. 14 (0,8%) человек лечились по поводу острого инфаркт миокарда (ОИМ) и 19 (1,1%) пациентов - по поводу острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), умер 31 человек (1,8%).
Причиной смерти у 36,0% человек были ССЗ. Среди лиц без АГ у 1 (0,1%) человека был диагностирован ОИМ, у 4-х (0,4%) - ОНМК и у 11 (1,1%) - смерть.
Среди пациентов с АГ ОИМ диагностирован у 13 (1,8%) человек, ОНМК - у (2,0%) и смерть - у 20 (2,7%) человек. Таким образом, значимо чаще ОИМ (р=0,001), ОНМК (р=0,001) и смерть (р=0,011) развивались в группе пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ. Среди лиц, участвовавших в мониторировании АД, отношение шансов для пациентов с АГ в сравнении и лицами без АГ развития ОИМ составил 18,2, возникновения ОНМК - 5,2 и смертельного исхода - 2,5. При этом отмечено, что статистически чаще ОИМ (2,2%, р=0,001) и смертельный исход (3,8%, р=0,004) наблюдаются у пациентов с АГ, которые лечатся неэффективно, а ОНМК - у больных с АГ, не принимающих гипотензивные препараты (2,6%, р=0,011). У лиц, у которых за период 2004-2008 гг.
наблюдался ОИМ, ОНМК и/или смертельный исход, отмечался более высокий уровень САД, ДАД и Ме возраста в сравнении с лицами без ОИМ, ОНМК и выжившими (р<0,005 во всех случаях).
Выявлено, что распространенность инвалидности по поводу ССЗ составляет 3,7% среди взрослого населения г. Красноярска. Чаще инвалидами становятся в возрасте старше 45 лет, как среди мужчин (р=0,001), так и среди женщин (р=0,001).
Показано, что среди инвалидов преобладали больные АГ с неэффективной терапией (72,6% vs 22,6% - по сравнению с лицами без инвалидности, р=0,001). Трое инвалидов (1 пациент с ОИМ, 1- после ОНМК и 1 - со стенокардией напряжения) вообще не принимали терапию.
Установлено за 5 лет наблюдения, что значимо чаще среди инвалидов по сравнению с лицами без инвалидности регистрировали смертельный исход (6,8% vs 1,5%, р=0,001), диагностировали ОИМ (4,1% vs 0,7%, р=0,002) и ОНМК (5,5% vs 0,8%, р=0,001).
Расстройства депрессивного спектра. Среди взрослого населения г.Красноярска у каждого третьего (34,6%) диагностируется РДС. Среди мужчин и женщин РДС встречаются одинаково часто (33,7% vs 35,1%, р=0,655) (рис.8).
Нуждаются в консультации психиатра 11,4% населения, у которых по тесту Бека выявлено ДС, из них у 4,0% отмечена тяжелая степень РДС. Согласно данным других исследователей в 90-е гг. 20 века депрессия встречалась у 15Ц20% населения [Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Оздоева Л.Г., 2003; Colhoun H.M. et al., 1998; de Longe P. et al., 2006]. Но в 3-х исследованиях (в Западной Сибири в 1994 г., Новгородской области в начале 21 века и в г. Вологда) распространенность депрессивных расстройств была сопоставимой с нашими данными [Гафаров В.В. и др., 2002; Вебер В.Р. и др., 2006; Попугаев А.И. и др., 2008]. Однако распространенность РДС среди взрослого населения Восточной Сибири не изучалась. С учетом стандартизации данных распространенность РДС составила 32,1% (среди мужчин - 31,5%, среди женщин - 32,6%), ДС - 10,2%.
66,3% 70% 64,9% 60% 50% 40% 30% 23,1% 23,5% 20% 8,4% 5,4% 10% 4,8% 3,6% 0% мужчины женщины нет РДС РДС легкой ст РДС ср.ст.тяж. РДС тяж.ст.
Рис.7. Распространенность РДС в зависимости от пола (р=0,655) С возрастом доля пациентов с РДС увеличивается и нарастает тяжесть РДС. Так Ме возраста пациентов с легкой степенью тяжести РДС была меньше по сравнению с больными с тяжелой степенью РДС (46,7 vs 52,0 лет, р=0,039).Высокий социально-экономический статус и сильный психологический тип характера (ллидер) уменьшают вероятность развития РДС: среди руководителей РДС встречаются реже, чем среди лиц не руководящего состава (24,1% vs 36,8%, р=0,027).
Установлена тенденция, что РДС чаще встречаются среди лиц с уровнем образования ниже среднего (54,5%, р=0,080) по сравнению с лицами со средним (38,2%), незаконченным высшим (34,1%) и высшим (27,1%) уровнем образования. Также была установлена тенденция, что и среди лиц, занятых физическим трудом, РДС выявляются чаще (33,5%, р=0,074) по сравнению с лицами, занятыми умственным трудом (29,1%). Среди лиц, занятых умственным трудом, уровень РДС меньше (Ме=6,5 баллов) в сравнении с лицами, занятых физическим трудом, (Ме=9,2 баллов, р=0,053) и пенсионерами (Ме=10,9 баллов, р=0,003).
Доля лиц с малой продолжительностью сна (меньше 6 часов в сутки) среди пациентов с РДС больше по сравнению с лицами без РДС (8,8% vs 4,6%, р=0,001). Установлено, что у пациентов с умеренной и тяжелой депрессией, чаще отмечается уменьшение продолжительности сна (менее 6 часов).
У каждой пятой курящей женщины отмечаются ДС, что значимо чаще по сравнению с некурящими (21,4% vs 9,8%, р=0,046). Среди мужчин такой зависимости не наблюдалось (11,9% vs 8,3% соответственно, р=0,673). Не выявлено зависимости между наличием РДС и приемом/злоупотрелением алкоголем (р=0,300 и р=0,287, соответственно).
47,9% 53,8% 60% 31,6% 40% 26,9% 20% 0% РДС 1 группа с АГ- эффективно лечатся 2 группа с АГ -не эффективно лечатся 3 группа с АГ- не лечатся 4 группа - нет АГ Примечание. р1-2=0,682, р1-3=0,048, р1-4=0,001, р2-3=0,017, р2-4=0,001, р3-4=0,624 по критерию Манна-Уитни Рис. 8. Распространенность РДС в зависимости от наличия АГ, приёма гипотензивной терапии и ее эффективности.
Среди пациентов с АГ РДС встречались значимо чаще и уровень РДС был выше по сравнению с лицами без АГ (47,5% vs 26,9%, р=0,001 и 11,1 vs 6,баллов, р=0,001 по критерию Манна-Уитни). ДС среди лиц с АГ диагностированы почти в 2,5 раза чаще по сравнению с лицами без АГ (18,6% vs 7,1%, р=0,001). Отмечено, что среди пациентов, которые не принимают терапию, распространенность РДС сопоставима с лицами без АГ (рис.9).
Таблица Сравнительная характеристика показателей РДС с учетом тяжести заболевания (артериальной гипертензии) 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа пациенты пациенты с пациенты с инвалиды, с АГ, АГ и ГЛЖ, АГ и АКС, Показа- n = n = 65 n = 112 n = 42 Р тель Me Me Me Me (Q 25 - Q (Q 25 - Q 75) (Q 25 - Q 75) (Q 25 - Q 75) 75) р1-2 =0,2р1-3 =0,0балл по 11,1 12,6 13,7 15,7 р1-4=0,0тесту Бе (4,7-17,4) (6,4-17,7) (9,4-18,5) (12,3-24,5) р2-3 =0,2ка р2-4=0,0р3-4=0,1Примечание: р - достоверность различий (U - критерий Манна-Уитни) Тяжесть заболевания провоцирует развитие РДС. Если при наличии АГ доля пациентов с РДС/ДС составила 47,5%/18,6%, то при наличии ГЛЖ 57,1%/27,3%, а при возникновении АКС - 64,3%/21,4%. Среди инвалидов распространенность РДС/ДС была еще выше - 79,2%/33,3%. Сравнение уровней РДС у пациентов с АГ в зависимости от тяжести и инвалидности представлено в таблице 4. Среди инвалидов РДС установлены у 79,2% пациентов, что значимо чаще по сравнению с лицами без инвалидности (31,5%, р=0,001). По данным программы КОМПАС была также установлена высокая распространенность РДС среди инвалидов: от 54,4% при 3-й до 64,7% при 1-й группе инвалидности.
Среди лиц без инвалидности РДС диагностировались у 41,4% [Оганов Р.Г. и др., 2006].
Таблица Сравнительная характеристика психического состояния у пациентов с АГ, получающих гипотензивную терапию, и лиц без медикаментозной терапии, в 2004 и 2006 гг.
Не принимают меди- Принимают медикаменты каменты Показатель Р Me (Q 25 - Q 75) Me (Q 25 - Q 75) баллы баллы BDI 2004 г. 6,5 (2,0-12,3) 12,0 (5,8-17,8) р=0,0BDI 2006 г. 8,1 (1,8-15,3) 13,4 (7,6-20,4) р=0,0РеТ 2004 г. 43,3 (37,6-50,2) 48,2 (42,3-50,1) р=0,0РеТ 2006 г. 39,4 (32,0-48,0) 48,0 (37,8-54,9) р=0,0ЛиТ 2004 г. 43,9 (38,8-50,5) 49,5 (45,1-54,5) р=0,0ЛиТ 2006 г. 40,6 (32,7-48,9) 47,0 (39,2-54,0) р=0,0HADSa 2006 г. 5,8 (2,8-8,4) 8,1 (5,3-10,8) р=0,0HADSd 2006 г. 4,9 (2,2-8,0) 7,4 (4,9-10,4) р=0,0Примечание: BDI - тест Бека, РеТ - реактивная тревожность, ЛиТ - личностная тревожность, HADSa - госпитальная шкала тревоги, HADSd - госпитальная шкала депрессии, р - достоверность различий (по U - критерию Манна-Уитни) Независимо от приема или отсутствия гипотензивной терапии и класса препаратов (ИАПФ, АРА II, антагонисты кальция, -блокаторы, диуретики и др.) у пациентов сохраняется высокий уровень тревоги и депрессии, что связано с тяжестью ТДР, обусловленной стадией ГБ и степенью риска сердечнососудистых осложнений (АКС, ПОМ), а также самим фактом необходимости систематического приема гипотензивных препаратов. Полученные результаты являются обоснованием для назначения не только антигипертензивных средств, но и антидепрессантов и противотревожных психотропных препаратов у больных ГБ с ТДР (табл.5).
Выявлено, что наличие РДС, начиная с легкой степени, приводит к увеличению уровня ОХС у пациентов с АГ (р=0,046), что согласуется с данными Н.П. Гарганеевой (2002, 2004). Включение психотропных препаратов в схему лечения больных ССЗ достигает более выраженного и стойкого антигипертензивного эффекта (Гарганеева Н.П., 2008).
Анализ возникновения осложнений ССЗ в зависимости от результатов психометрического тестирования выявил взаимосвязь между возникновением ОНМК в период 2004-2008 гг. и депрессией. ОНМК за период наблюдения диагностировано у 4-х человек: в 2005 г., 2006 г., 2007 г. и 2008 г. У пациентов, у которых за период наблюдения развивалось ОНМК, в 2004 г. значимо чаще по сравнению с лицами без ОНМК регистрировалась умеренная депрессия (50,0% vs 7,0%, р=0,011), то в 2006 г. - тяжелая степень РДС по тесту BDI (60,0% vs 5,3%, р=0,001) и клинически выраженная депрессия по тесту HADSd (40,0% vs 12,6%, р=0,080) (рис.9). Имеются малочисленные литературные источники о депрессии, которая предшествует мозговому инсульту [Скоромец А.А. и др., 2008; Larson S.L. et al., 2001].
ица с ОНМК (2006) 20,0% 20,0% 60,0% Лица с ОНМК (2004) 50,0% 50,0% 5,3% Лица без ОНМК (2006) 54,5% 29,0% 11,2% 4,0% Лица без ОНМК (2004) 65,5% 23,4% 7,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Нет РДС РДС легк.ст. РДС умер.ст. РДС тяж.ст.
Рис. 9. Распределение уровней РДС по тесту BDI среди пациентов с ОНМК за период с 2004 по 2008 гг., в сравнении с лицами без ОНМК Не было установлено взаимосвязи (р>0,05) между РДС/ДС и развившимся ОИМ и/или смертельным исходом, как по результатам теста BDI в 2004 г. и 2006 г., так и по данным теста HADSd в 2006 г.
Тревога. Уровень РеТ выше нормы был зарегистрирован у 30,2% лиц и ЛиТ - у 30,6% лиц среди взрослого населения г.Красноярска. Значимо чаще уровень тревожности выше нормы встречался у женщин по сравнению с мужчинами как при анализе РеТ (34,6% vs 22,4%, р=0,014), так и при анализе ЛиТ (28,4% vs 17,5%, р=0,001). С учетом стандартизации данных распространенность уровня РеТ выше нормы составила 28,6% лиц и ЛиТ - 28,7% (среди мужчин: РеТ - 21,0%, ЛиТ - 15,3%; среди женщин: РеТ - 33,0%, ЛиТ - 36,0%).
С возрастом уровень тревожности повышается, как РеТ, так и ЛиТ. Так при сравнении Ме возраста лиц с низким и нормальным уровнем тревожности и лиц с уровнем тревожности выше нормы были выявлены значимые различия и при анализе РеТ (42,5 лет vs 47,4 лет, р=0,002), и при анализе ЛиТ (42,лет vs 47,5 лет, р=0,001).
По нашим данным тип труда или уровень образования не влияют на развитие тревожности (р>0,05). Среди женщин-руководителей по сравнению с женщинами не руководящего состава чаще (р=0,002) встречаются низкий (23,3% vs 9,1%) и высокий (3,3% vs 0,4%) уровни РеТ.
Вредные привычки чаще встречаются у женщин с тревожностью выше нормы. Так среди курящих женщин по сравнению с мужчинами чаще встречается выраженная РеТ (9,5% vs 0,8%, р=0,015) и повышенная ЛиТ (35,7% vs 17,5%, р=0,069). Среди лиц с высокой интенсивностью курения женщин с повышенным (33,3% vs 6,7%, р=0,011) и выраженным (33,3% vs 0,0%, р=0,011) уровнем РеТ и с повышенным уровнем ЛиТ (50,0% vs 6,7%, р=0,026) было значимо больше по сравнению с мужчинами. У мужчин уровень тревожности, как РеТ, так и ЛиТ, от статуса курения не зависел. Для женщин, злоупотребляющих алкоголем, характерен высокий уровень РеТ по сравнению с женщинами, не злоупотребляющими алкоголем (8,3% vs 0,5%, р=0,021). Среди мужчин взаимосвязи между злоупотреблением алкоголем и уровнями тревожности не выявлено ни с РеТ, ни с ЛиТ (р>0,05 в обоих случаях).
Среди пациентов с повышенным уровнем тревожности, как РеТ, так и ЛиТ, доля лиц с уменьшением продолжительности сна больше по сравнению с лицами с низким и/или нормальным уровнем тревожности и особенно четко это прослеживается в отношении ЛиТ (р=0,034).
Выявлена существенную взаимосвязь между РеТ/ЛиТ и АГ (рис.10, 11).
10,1% 50,0% 28,7% 10,7% Есть АГ 15,9% 59,9% 20,8% 2,4% Нет АГ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% низкая РеТ нормальная РеТ повышенная РеТ выраженная РеТ высокая РеТ Рис.10. Распределение лиц с учетом уровня РеТ и наличия АГ При наличии АГ доля лиц с уровнем тревожности выше нормы (РеТ 39,9% и ЛиТ - 42,1%) была значимо больше, чем при отсутствии АГ (РеТ - 24,2%, р=0,001 и ЛиТ - 23,5%, р=0,001). По мнению разных авторов, патологическая тревога встречается от 14 до 67% пациентов с АГ, но всегда чаще по сравнению с лицами без АГ [Старостина Е.Г.,2004; Ванчакова Н.П, Попов Н.П., 2007; Володина О.В.,2009]. По нашим данным, для пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ характерно наличие выраженной РеТ (10,7% vs 2,4%, р=0,001), повышенной ЛиТ (38,2% vs 21,5%, р=0,001). Для лиц без АГ больше свойственен низкий уровень ЛиТ по сравнению с больными с АГ (14,2% vs 4,5%).
4,5% 53,4% 38,2% 3,9% Есть АГ 14,2% 62,3% 21,5% 2,1% Нет АГ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% низкая ЛиТ нормальная ЛиТ повышенная ЛиТ выраженная ЛиТ Рис.11. Распределение лиц с учетом уровня ЛиТ и наличия АГ Таблица Уровень тревожности (баллы) в группах с учетом наличия АГ, приема и эффективности гипотензивной терапии Пациенты с АГ 1 группа - 2 группа - 4 группа 3 группа - лечатся эф- лечатся не лица без АГ Тип тре- не лечатся фективно эффективно Р вожности n = 46 n = 93 n = 39 n = 2Me Me Me Me (Q 25 - Q 75) (Q 25 - Q 75) (Q 25 - Q 75) (Q 25 - Q 75) р1-2 =0,1р1-3 =0,2РеТ, 45,7 49,8 44,2 43,1 р1-4=0,0балл (40,7 - 53,4) (43,1 - 57,1) (39,1 - 50,7) (37,5 - 50,2) р2-3 =0,0р2-4=0,0р3-4 =0,7р1-2 =0,1р1-3 =0,3ЛиТ, 48,4 50,1 46,0 43,8 р1-4=0,0балл (42,7 - 53,2) (46,2 - 55,4) (40,5 - 52,2) (38,5 - 50,3) р2-3 =0,0р2-4=0,0р3-4 =0,1Примечание: р - достоверность различий (U - критерий Манна-Уитни) Среди пациентов с АГ, лечащихся эффективно, значимо чаще (р<0,05) встречается выраженная РеТ (13,0%), а среди пациентов с АГ, которые лечатся не эффективно, (р<0,05) - повышенная (33,3%) и выраженная (12,9%) РеТ и повышенная ЛиТ (43,0%). Как следует из таблицы 6, самые высокие баллы РеТ и ЛиТ наблюдаются среди пациентов с АГ, которые лечатся неэффективно, они сравнимы только с баллами тревожности у больных АГ, лечащихся эффективно. Самые низкие баллы у лиц без АГ и они значимо не различаются с баллами тревожности у пациентов АГ, которые не лечатся.
У женщин наличие АГ приводит к значимому увеличению распространенности уровней РеТ (р=0,001) и ЛиТ (р=0,002) выше нормы, чему также способствует необходимость систематического приема гипотензивной терапии (табл.5). Среди мужчин АГ влияет на распространенность ЛиТ (р=0,005), распространенность РеТ от наличия АГ значимо не изменяется (р=0,461). Доля женщин с нормальной ЛиТ среди пациенток с АГ, которые не принимают гипотензивную терапию (62,5%), сопоставима с долей в группе женщин без АГ (60,0%).
Распространенность тревожности выше нормы среди пациентов с АГ в сочетании с ГЛЖ по сравнению с лицами без ГЛЖ была больше, как при сравнении по РеТ (42,0% vs 23,2%, р=0,001), так и по ЛиТ (46,4% vs 24,0%, р=0,001). Также была установлена взаимосвязь между РеТ/ЛиТ и ИБС. Так доля лиц с уровнем тревожности выше нормы среди больных ИБС (РеТ - 50,0% и ЛиТ - 57,5%) была больше, чем среди лиц без ИБС (РеТ - 28,1%, р=0,015 и ЛиТ - 28,4%, р=0,001). Среди больных ИБС чаще по сравнению с лицами без ИБС встречалась выраженная РеТ (15,0% vs 4,8%, р=0,015) и повышенная ЛиТ (50,0% vs 26,9%, р=0,001) и выраженная ЛиТ (7,5% vs 1,4%, р=0,001). Не выявлено взаимосвязи между уровнями РеТ и ЛиТ и наличием ЦВЗ, болезней почек.
Для больных СД характерна выраженная РеТ (35,7% vs 4,9% у лиц без СД, р=0,001), но ЛиТ от наличия СД не изменяется (р=0,638). Для пациентов с патологией сосудов выявлена обратная зависимость: среди них чаще регистрировалась выраженная ЛиТ по сравнению с лицами без сосудистой патологии (11,5% vs 1,9%, р=0,027), а РеТ не изменялась (р=0,510). Таким образом, среди пациентов с АКС по сравнению с лицами без АКС доля лиц с уровнем тревожности выше нормы больше, как при РеТ (48,8% vs 28,7%, р=0,007), так и при ЛиТ (55,8% vs 27,8%, р=0,001). Для больных с АКС характерны выраженная РеТ и повышенная ЛиТ.
При наличии инвалидности доля лиц с уровнем тревожности выше нормы (РеТ - 48,4% и ЛиТ - 50,0%) была больше, чем при отсутствии инвалидности (РеТ - 28,9%, р=0,001 и ЛиТ - 29,6%, р=0,006). Среди инвалидов по сравнению с лицами без инвалидности значимо чаще наблюдались выраженная РеТ (16,7% vs 5,0%, р=0,016) и выраженная ЛиТ (12,5% vs 2,3%, р=0,012).
Не установлено взаимосвязи между нарастанием тяжести соматического заболевания и уровнем РеТ или ЛиТ (табл.7). С учетом этого, можно сделать вывод, что к повышению уровня тревожности приводит наличие факта самого заболевания, не зависимо от его тяжести.
Таблица Сравнительная характеристика показателей РеТ и ЛиТ с учетом тяжести заболевания (артериальной гипертензии) 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа пациенты с пациенты с пациенты с инвалиды, Тип тре- АГ, АГ и ГЛЖ, АГ и АКС, n = 24 Р вожности n = 66 n = 112 n = Me Me Me Me (Q 25 - Q 75) (Q 25 - Q 75) (Q 25 - Q 75) (Q 25 - Q 75) р1-2 =0,4р1-3 =0,2РеТ, 46,6 47,9 50,0 51,2 р1-4=0,0балл (41,5-54,7) (42,7-55,7) (43,6-58,2) (45,0-56,3) р2-3 =0,4р2-4=0,1р3-4=0,4р1-2 =0,5р1-3 =0,1ЛиТ, 48,9 49,7 51,1 50,7 р1-4=0,2балл (43,6-54,1) (45,2-53,9) (46,2-56,6) (45,0-57,5) р2-3 =0,2р2-4=0,4р3-4=0,9Примечание: р - достоверность различий (U - критерий Манна-Уитни) Мы не выявили взаимосвязи между уровнями тревожности по тесту Спилбергера-Ханина за 2004 г. и сердечно-сосудистыми катастрофами (развитие ОИМ, ОНМК и смертельного исхода за период 2004-2008 гг.).
20,0% 20,0% Лица с ОНМК (2006) 40,0% 20,0% 1,1% Лица без ОНМК (2006) 30,4% 46,1% 17,3% 5,1% Лица с ОНМК (2004) 80,0% 20,0% 0,9% Лица без ОНМК (2004) 13,9% 55,8% 23,8% 5,6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% низкий нормальный повышенный выраженный высокий Рис. 12. Распределение уровней РеТ в 2004 г. и 2006 г. среди пациентов с ОНМК за период с 2006г по 2008г, в сравнении с лицами без ОНМК (р=0,816 за 2004 г. и р=0,002 за 2006 г.) По результатам психометрического исследования в 2006 г. было показано отсутствие взаимосвязи между ОИМ и уровнями тревожности, как по тесту HADSa, так и по тесту Спилбергера-Ханина (р>0,05 во всех случаях). Установлено, что среди лиц, у которых диагностировано ОНМК за период 2004 - 20гг., при психометрическом тестировании в 2006 г. чаще отмечались высокие уровни РеТ (20,0%, р=0,002) (рис. 12) и ЛиТ (20,0%, р=0,001) (рис. 13) по сравнению с лицами без ОНМК (1,1% и 0,8% соответственно).
ица с ОНМК (2006) 60,0% 20,0% 20,0% Лица без ОНМК (2006) 27,2% 50,1% 17,1% 4,8%0,8% Лица с ОНМК (2004) 80,0% 20,0% Лица без ОНМК (2004) 10,6% 58,7% 27,9% 2,8% 0% 20% 40% 60% 80% 100% низкий нормальный повышенный выраженный высокий Рис. 13. Распределение уровней ЛиТ в 2004 г. и 2006 г. среди пациентов с ОНМК за период с 2006г по 2008г, в сравнении с лицами без ОНМК (р=0,761 за 2004 г. и р=0,001 за 2006 г.) В 2006 г. у лиц, которые умерли после тестирования 2006 г. в период до 2008 г., чаще регистрировались высокие уровни как РеТ (20,0%, р=0,007) (рис.14), так и ЛиТ (20,0%, р=0,001) (рис. 15) по сравнению с выжившими (1,1% и 0,8% соответственно).
20,0% умершие 40,0% 20,0% 20,0% 1,1% выжившие 30,4% 46,1% 17,1% 5,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% низкий нормальный повышенный выраженный высокий Рис. 14. Распределение уровней РеТ в 2006 г. среди лиц, включенных в исследование, в зависимости от статуса: жив или лумер в период с 2006 по 2008 гг. (2 = 13,951, =4, р=0,007).
20,0% умершие 60,0% 20,0% 0,8% выжившие 26,9% 50,1% 17,3% 4,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% низкий нормальный повышенный выраженный высокий Рис. 15. Распределение уровней ЛиТ в 2006 г. среди лиц, включенных в исследование, в зависимости от статуса: жив или лумер в период с 2006 по 2008 гг. (2 = 18,571, =4, р=0,001).
Имеются малочисленные работы о влиянии тревожности на возникновение мозгового инсульта [Скоромец А.А. и др., 2008] и смертельных исходов [Donlon P.T., Meadow A., Amsterdam E., 1979; Lown B., DeSilva R.A., 1980].
Коморбидность тревожных, депрессивных расстройств и АГ. Установлено, что каждый третий мужчина (сочетание с РеТ - 39,6%, с ЛиТ - 37,1%) и каждая вторая (сочетание с РеТ - 49,5%, с ЛиТ - 49,4%) женщина в возрасте 19-лет в г.Красноярска имеют ТДР. Значимо чаще ТДР встречаются у пациентов с АГ (при сочетании с РеТ в 57,7%, с ЛиТ - в 60,0%) по сравнению с лицами без АГ (38,7%, 35,9% соответственно, р=0,001 в обоих случаях). По данным литературы, коморбидность депрессии и тревожных расстройств встречается у 4096% пациентов [McElroy S., 1994; Simon N.M. et al., 2002]. Но сведений о распространенности среди взрослого населения сочетанной патологии (тревожных и депрессивных расстройств) мы не встретили.
Изменения психологического статуса за период наблюдения. Среди взрослого населения в г. Красноярске отмечается увеличение РДС (34,6% до 45,9%, р<0,05) и ДС (с 11,4% до 17,1%, р<0,05), а также их тяжести (табл.8).
Снижение распространенности тревожных расстройств (РеТ - с 30,2% до 23,6%, р<0,05 и ЛиТ - с 30,6% до 22,9%, р<0,05) и их тяжести свидетельствует об уменьшении боязни неопределенных событий в жизни человека, но взгляд на будущее - пессимистичный, учитывая рост и тяжесть РДС.
Таблица Динамика показателей психического состояния взрослого населения г. Красноярска за 2 года 2004 г. 2006 г.
Показатель Р Me (Q 25 - Q 75) Me (Q 25 - Q 75) BDI 8,2 (2,7-13,8) 10,2 (3,2-17,3) р=0,0РеТ 44,7 (38,6-52,1) 41,7 (33,6-50,3) р=0,0ЛиТ 46,5 (40,1-51,7) 43,3 (34,8-50,0) р=0,0Примечание: р - достоверность различий (U - критерий Манна-Уитни) Тактика при выявлении ТДР. Данные нашего исследования еще раз показали, что опросники (тест Бека, тест Спилбергера-Ханина и HADS) на выявление ТДР в общей врачебной практике являются сопоставимыми и могут применяться в практическом здравоохранении.
Отсутствие полного соответствия результатов по тесту HADSа и опроснику Спилбергера-Ханина за 2006 г. при анализе летальных исходов и ОНМК подтверждает тот факт, что по тестам, оценочным шкалам проводим только выявление уровня тревоги и депрессии. Это, с большой степенью вероятности, может соответствовать наличию тревожных или депрессивных расстройств. Но мы не можем их диагностировать, так как для этого нужно использовать клинико-психопатологический метод диагностики в соответствии с МКБ. Однако в силу существующих предубеждений и опасений стигматизации население предпочитает не обращаться по поводу ТДР в специализированные учреждения психиатрического профиля. Поэтому необходимо после скрининга на ТДР создать возможность для врача общей практики работать в тесном взаимодействии с психиатром. Оптимальным решением будет наличие в поликлинике психотерапевтического кабинета соответствующего специалиста - психотерапевта [Ванчакова, Н.П., 2007, Краснов В.Н., 2001]. Апробированная нами модель оказания специализированной помощи (консультация психиатра) на базе участковой поликлиники (МУЗ городская поликлиника № 14 ГУЗ администрации г. Красноярска), на наш взгляд, является наиболее эффективной. Среди лиц, участвующих в психологическом тестировании, у которых выявили ДС и было рекомендовано обратиться к психиатру, только пациенты данной поликлиники получили консультацию специалиста. Причина отказа от консультации психиатра в других поликлиниках была субъективной - сам пациент отказывался от данного предложения. Важно отметить, что и психиатры должны иметь соответствующую подготовку для лечения психосоматических расстройств, учитывая особенности клиники и лечения соматических заболеваний (влияние и взаимодействие психотропных препаратов). Но до решения данного вопроса повсеместно на уровне первичной медицинской сети необходимо руководствоваться методическими рекомендациями Московского НИИ психиатрии МЗ РФ [Краснов В.Н., 2001], которые определили участкового терапевта как центральную фигуру в диагностическом и лечебном процессе при умеренно выраженных, неосложненных депрессиях с правом назначения ограниченного перечня антидепрессантов. Учитывая масштабы распространенности ТДР (у каждого третьего мужчины и каждой второй женщины среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири) и прогностическую значимость их в отношении осложнений ССЗ, считаю, что ставка психиатра/психотерапевта должна быть предусмотрена штатным расписанием в каждой участковой поликлинике.
Как показало наше исследование, текущая учеба, даже без отрыва от производства, позволяет обучить врачей общей практики тактике ведения пациентов с ТДР. На начало наблюдения (апрель 2004 г.) только у 1 человека был назначен антидепрессант (амитриптилин). На 2008 г. психотропные препараты получали уже 22 человека, что составило 13,4% от числа лиц с РДС (164 человека) и 40,7% от числа с пациентов ДС (54 человека). Консультацию психиатра получили 9,7% пациентов с РДС (16 человек), из них - 6 человек с ДС, что составило 11,1% от числа пациентов с ДС. Из психотропных препаратов наиболее назначаемым был коаксил (у 11 (50,0%) человек), феварин принимали 4 (18,2%) человека, амитриптилин - 3 (13,6%) человека, грандаксин - 2 (9,1%) человека и фенозепам - 2 (9,1%) человека. Появилась настороженность у участковых терапевтов в отношении расстройств настроения у пациентов первичного звена здравоохранения.
Высокая частота ТДР при АГ и возникновение порочного круга между ТДР и АГ в клинике этого заболевания выдвигает в сферу высокой актуальности коррекцию ТДР у больных с АГ.
ВЫВОДЫ 1. Распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири составила 42,1%.
Распространенность 1-й степени артериальной гипертензии составила 8,0%, 2-й степени - 19,5% и 3-й степени 8,2%. Гипертоническая болезнь I стадии распространена в 7,6%, II стадии - в 17,8% и III стадии - в 8,2%. Распространеность уровней риска сердечно-сосудистых осложнений составила: риск 1 (низкий) - 3,9%, риск 2 (средний) - 10,7%, риск 3 (высокий) - 10,0% и риск 4 (очень высокий) - 10,7%. При этом 6,3% населения не обследуются по поводу имеющейся артериальной гипертензии. Среди больных с артериальной гипертензией каждый третий мужчина (33,8%) и каждая шестая женщина (15,3%) гипотензивную терапию не получают.
2. Среди больных с артериальной гипертензией больше лиц с ИМТ>(74,0%), меньше курящих (27,0%) и меньше женщин, употребляющих алкоголь (36,9%) по сравнению с лицами без артериальной гипертензии (38,5%, 35,0% и 53,1%, соответственно). Поведение мужчин в отношении приема алкоголя при появлении артериальной гипертензии не изменяется (72,1% vs 76,9%). Доля лиц (физически неактивных и с низкой физической активностью) среди пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с лицами без артериальной гипертензии наблюдалась одинаково часто, как среди мужчин (23,5% vs 21,4%), так и среди женщин (24,1% vs 21,1%).
3. Установлено, что низкий уровень образования ассоциируется с более высокой распространенностью артериальной гипертензии (53,8%) и ассоциированных клинических состояний (26,1%) по сравнению с лицами со средним (46,7% и 10,3%), незаконченным высшим (28,9% и 7,1%) и высшим уровнем образования (41,7% и 9,3%, соответственно), и это особенно четко прослеживается у женщин.
4. Распространенность расстройств депрессивного спектра среди взрослого населения индустриального центра Восточной Сибири встречается одинаково часто среди мужчин (33,7%) и женщин (35,1%). С возрастом нарастает тяжесть расстройств депрессивного спектра: пациенты с легкой степенью тяжести расстройств депрессивного спектра моложе (46,7 лет) больных с тяжелой степенью расстройств депрессивного спектра (52,0 года).
5. Среди взрослого населения крупного промышленного города Восточной Сибири уровень реактивной тревожности выше нормы был зарегистрирован у 30,2% лиц и личностной тревожности - у 30,6% лиц и чаще встречался у женщин (34,6%) по сравнению с мужчинами (22,4%). С возрастом уровень тревожности повышается, как реактивной, так и личностной: лица с низким и нормальным уровнем тревожности были моложе (с реактивной - 42,5 года и с личностной - 42,0 года) пациентов с уровнем тревожности выше нормы (с реактивной - 47,4 года и личностной - 47,5 года).
6. Среди пациентов с артериальной гипертензией показатели распространенности и уровня реактивной тревожности составили 39,9% и 46,6 баллов, личностной тревожности - 42,2% и 48,9 баллов и депрессивных расстройств 47,5% и 11,1 баллов и были выше по сравнению с лицами без артериальной гипертензии (реактивная тревожность - 24,2% и 43,1 балла, личностная тревожность - 23,5% и 43,8 балла, расстройства депрессивного спектра - 26,9% и 6,баллов). Распространенность и тяжесть расстройств депрессивного спектра увеличивается пропорционально стадии гипертонической болезни в отличие от реактивной и личностной тревожности.
7. Выявлено, что каждый третий мужчина и каждая вторая женщина в возрасте 19-64 лет в крупном индустриальном городе Восточной Сибири имеют сочетание тревожных и депрессивных расстройств, которые чаще встречаются у пациентов с артериальной гипертензией (при сочетании расстройств депрессивного спектра с реактивной тревожностью - у 57,7% и с личностной тревожностью - у 60,0%) по сравнению с лицами без артериальной гипертензии (38,7% и 35,9%, соответственно).
8. Показано, что больные с артериальной гипертензией и повышенным уровнем тревожности проявляют лучшую приверженность к лечению (комплаентность) и соблюдению рекомендаций к нормализации образа жизни (отказу от вредных привычек) в сравнении с пациентами с нормальным уровнем тревоги или анозогностическим отношением к заболеванию. Однако данное наблюдение не снижает частоты неблагоприятного прогноза сердечнососудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией и тревожнодепрессивными расстройствами (в частности, острого нарушения мозгового кровообращения) и является основанием для назначения противотревожной терапии.
9. Установлено, что независимо от приема или отсутствия гипотензивной терапии и класса препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, блокаторы, диуретики и т.д.) у пациентов сохраняется высокий уровень тревоги и депрессии, что связано с тяжестью тревожно-депрессивных расстройств, обусловленной стадией гипертонической болезни и степенью риска сердечнососудистых осложнений, а также самим фактом необходимости систематического приема гипотензивных препаратов. Полученные результаты являются обоснованием для использования и назначения не только антигипертензивных средств, но и антидепрессантов и противотревожных психотропных препаратов у больных с тревожно-депрессивными расстройствами.
10. Выявлено, что среди инвалидов преобладали пациенты с артериальной гипертензией с неэффективной терапией (72,6% vs 22,6% - по сравнению с лицами без инвалидности). Установлено за 5 лет наблюдения, что значимо чаще среди инвалидов по сравнению с лицами без инвалидности регистрировали летальный исход (6,8% vs 1,5%), диагностировали острый инфаркт миокарда (4,1% vs 0,7%) и острое нарушение мозгового кровообращения (5,5% vs 0,8%).
11. Выявлено, что расстройства депрессивного спектра и их прогрессирование являются факторами риска развития острого нарушения мозгового кровообращения, а высокий уровень тревожности - фактором риска развития острого нарушения мозгового кровообращения и летальных исходов. У пациентов, у которых за период наблюдения диагностировали острое нарушение мозгового кровообращения, в 2004 г. значимо чаще по сравнению с лицами без острого нарушения мозгового кровообращения регистрировалась умеренная степень расстройств депрессивного спектра (50,0% vs 7,0%), а в 2006 г. - тяжелая степень (60,0% vs 5,3%) по тесту Бека и высокие уровни реактивной (20,0% vs 1,1%) и личностной (20,0% vs 0,8%) тревожности по тесту СпилбергераХанина. В 2006 г. среди лиц, которые умерли после тестирования 2006 г. в период до 2008 г., по сравнению с выжившими удельный вес пациентов с высоким уровнем, как реактивной (20,0% vs 1,1%), так и личностной (20,0% vs 0,8%) тревожности, был больше.
12. За период наблюдения среди взрослого населения крупного индустриального города Восточной Сибири отмечается увеличение распространенности расстройств депрессивного спектра (с 34,6% до 45,9%) и депрессивных состояний (с 11,4% до 17,1%), а также их тяжести (с 8,2 до 10,2 баллов). Снижение распространенности тревожных расстройств (реактивной - с 30,2% до 23,6% и личностной тревожности - с 30,6% до 22,9%) и их тяжести (реактивная тревожность - с 44,7 до 41,7 баллов; личностная тревожность - с 46,5 до 43,баллов) свидетельствует об уменьшении боязни неопределенных событий в жизни человека, но взгляд на будущее - пессимистичный, учитывая рост и тяжесть расстройств депрессивного спектра.
13. Организованная система текущей учебы врачей общей практики, как без отрыва от производства, так и на циклах последипломного обучения по диагностике, тактике ведения и лечения пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами в условиях первичного звена здравоохранения, позволила внедрить на амбулаторном этапе интегративную медицинскую помощь больным с артериальной гипертензией и тревожными/депрессивными расстройствами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Включить в рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, указания по диагностике тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с этой патологией.
2. Учитывая высокую распространённость и прогностическую значимость тревожных и депрессивных расстройств у больных с артериальной гипертензией, необходимо обучение врачей общей практики основным методикам распознавания наиболее часто встречающихся психических расстройств и тактике ведения данной группы пациентов.
3. Опросники (тест Бека, тест Спилбергера-Ханина и Госпитальная шкала тревоги и депрессии) на выявление тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией в общей врачебной практике являются сопоставимыми и могут широко применяться в практическом здравоохранении, что существенно облегчит выявление тревожнодепрессивных расстройств.
4. Мониторинг тревожно-депрессивных расстройств с использованием психометрических тестов у больных с артериальной гипертензией следует проводить одновременно с оценкой клинических методов исследования и учитывать в качестве объективного критерия тяжести заболевания и отношения к проводимой гипотензивной терапии.
5. При оценке прогноза у больных с артериальной гипертензией нарастание тяжести расстройств депрессивного спектра может быть использовано в качестве независимого фактора риска острого нарушения мозгового кровообращения, а высокий уровень тревожности - острого нарушения мозгового кровообращения и летального исхода.
Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК 1. Коморбидность артериальной гипертензии, метаболического синдрома и депрессивных расстройств среди пациентов общемедицинской сети г.Красноярска / Г.А. Киричкова, С.Ю. Штарик, С.А. Фандюхин, Т.В. Шинкевич // Сиб. медиц. журн. - 2005.- Т. 20.- № 2. - С.100-101.
2. Штарик, С.Ю. Взаимосвязь артериальной гипертензии и тревожнодепрессивных расстройств среди взрослого населения г.Красноярска /С.Ю.
Штарик, М.М. Петрова // Сиб. вестник психиатрии и наркологии. - 2005. - Т.3. № 37.- С.93-95.
3. Мониторинг артериального давления в г.Красноярске /С.Ю.Штарик, М.М.Петрова, О.Ю.Кутумова, Л.И.Кононова, Н.П.Гарганеева // Сиб.мед.журн. - 2006. - Т. 21. - № 2.- С.55-57.
4. Штарик, С.Ю. Распространенность модифицируемых факторов риска болезни сердца среди взрослого населения г.Красноярска / С.Ю.Штарик// Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.-2007.-Т.XIV.-№ 1. - С.26 - 28.
5. Стресс, эмоции и патология сердечно-сосудистой системы: факторная концепция / Н.П. Гарганеева, М.Ф. Белокрылова, С.Ю. Штарик, Д.С. Каскаева // Вестник СПбГМА им.И.И.Мечникова. - 2007. - Т. 2. - № 2.- С.38 - 39.
6. Штарик, С.Ю. Некоторые аспекты коморбидности тревожнодепрессивных расстройств и артериальной гипертензии / С.Ю. Штарик, М.М.
Петрова, Н.П. Гарганеева // Сиб. мед. журн. - 2009. - Т.24.- № 4. - С. 46 - 48.
7. Штарик, С.Ю. Коморбидность депрессии, артериальной гипертонии и курения. / С.Ю. Штарик // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2009. - Т. 16. - № 4. - С.140 - 141.
8. Штарик, С.Ю. Эпидемиология тревожно-депрессивных расстройств среди взрослого населения крупного индустриального города Восточной Сибири / С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Сиб.вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - Т. 57.- № 6.- С. 18-22.
9. Штарик, С.Ю. Взаимосвязь повышенного уровня тревоги и артериальной гипертонии /С.Ю. Штарик // Сиб. вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - Т.
59.- № 2.- С. 69-73.
10. Проблема ожирения у взрослого населения города Красноярска (популяционное исследование) / С.Ю.Штарик, М.М. Петрова, И.И. Барон, О.С. Грушкина, О.Ф. Любченко, И.В. Романова // Сиб.мед.обозрение.- 2010. - Т.17.- № 2.С.53-56.
11. Штарик, С.Ю. Динамика психологического статуса взрослого населения г.Красноярска, взаимосвязь с конечными точками / С.Ю.Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2010. - Т. 17.- № 2. - С.32-34.
12. Штарик, С.Ю. Психическое здоровье большого города / С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Психические расстройства в общей медицине.
- 2010. - № 2. - С. 12-16.
Научные статьи, тезисы 13. Проблемы лечения артериальной гипертонии в г.Красноярске /С.Ю. Штарик, Ю.С. Гребенникова, М.М. Петрова, Г.П. Андрианова, И.И. Барон, О.С.
Грушкина, А.Ф. Колпакова, О.Ф. Любченко, И.В. Романова//Сб. науч.-иссл. работ Актуальные проблемы современной клиники (выпуск 3). Красноярск, 2005.- С.209-213.
14. Anxiety, depression and arterial hypertension among inhabitants of Krasnoyarsk (at the age of 19-64 years) /S.Yu. Shtarik, M.M. Petrova, Yu.S. Grebennikova, I.I.Baron, O.S.Grushkina, O.F.Lyubtchenko, I.V.Romanova //Abstracts of the XII Symposium of Russia-Japan Medical Exchange. Krasnoyarsk, 2005. - P.250-251.
15. Prevalence of arterial hypertension and anxious- depressive disorders among adult population of Krasnoyarsk /S.Yu. Shtarik, Yu.S. Grebennikova, M.M. Petrova, I.I.Baron, O.S.Grushkina, L.I.Kononova, O.F.Lyubtchenko, I.V.Romanova, O.Yu.
Kutumova // Abstract book of the International Congress УHypertension - from Korotkov to present daysФ. Saint-Petersburg, 2005. - P.124-125.
16. Частота артериальной гипертонии в г.Красноярске / С.Ю. Штарик, Ю.С.
Гребенникова, М.М. Петрова, Г.П. Андрианова, И.И. Барон, О.С. Грушкина, А.Ф. Колпакова, Л.И. Кононова, О.Ф. Любченко, И.В. Романова, О.Ю. Кутумова, С.Е. Александрова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т.4. - № 4. - С.29.
17. Штарик, С.Ю. Коморбидность артериальной гипертензии и психогений у взрослого населения г.Красноярска /С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы: матер. межрегион. науч.- практ. конф. - Кызыл, 2005.- С.131-137.
18. Штарик, С.Ю. Распространенность артериальной гипертензии и тревожно-депрессивных расстройств среди взрослого населения г.Красноярска /С.Ю.
Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб.тез.докл., Новосибирск, 2005.- С.813-815.
19. Киричкова, Г.А. Взаимосвязь артериальной гипертонии, метаболического синдрома и тревожно-депрессивных расстройств / Г.А. Киричкова, С.Ю. Штарик, С.А. Фандюхин //Матер. 69-ой итоговой студенческой науч.-практ. конф., посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.Н.Орлова, в 4-х частях. Красноярск, 2005. Ч.II. - С.162 - 169.
20. Psychosocial stress factors and psychopathological disorders in development and prognosis of somatic diseases: an integrative approach to diagnosis and treatment. /N.P. Garganeyeva, V.Y. Semke, M.F. Belokrylova, S.Yu. Shtarik, I.G. Kartashova // Association of European Psychiatrists: 14th European Congress of Psychiatry, Nice, France, 2006. - P.62.
21. Петрова, М.М. Эпидемиология тревожно-депрессивных расстройств среди взрослого населения г.Красноярска / М.М. Петрова, С.Ю. Штарик // Сиб.
мед. обозрение. - 2006. - Т. 6. -№ 43. - С.66-68.
22. Штарик, С.Ю. О проблеме тревожно-депрессивных расстройств в крупном индустриально-промышленном центре Сибири /С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Сиб. мед. журн. - 2006.- Т.21.- № 1.- С.97-98.
23. Киричкова, Г.А. Регистр пациентов с артериальной гипертонией / Г.А.
Киричкова, С.Ю. Штарик, Г.В. Бельская // Сиб. мед. журн. - 2006.- Т.21.- № 1.С.49-50.
24. Штарик, С.Ю. Психогении и артериальная гипертензия среди взрослого населения г.Красноярска /С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // I Междунар. конгресс Психосоматическая медицина - 2006: сб.тез.- СПб, 2006.
- С.212.
25. Гарганеева, Н.П. Факторная концепция как биопсихосоциальный подход к изучению взаимосвязи тревожных и депрессивных расстройств, сердечнососудистых заболеваний и дислипидемии / Н.П. Гарганеева, В.Ф. Лебедева, С.Ю. Штарик // I Междунар. конгресс Психосоматическая медицина - 2006:
сб.тез.- СПб, 2006. - С.69.
26. Гарганеева, Н.П. Тревожные и депрессивные расстройства в клинике внутренних болезней /Н.П. Гарганеева, В.Ф. Лебедева, С.Ю. Штарик // Терапия и диагностика заболеваний внутренних органов: матер. Сиб. конгресса Здоровье человека как основа национальной безопасности (Первый съезд врачей первичной медико-санитарной помощи Сиб. Федерального округа) - Красноярск, 2006. - С.122-130.
27. Штарик, С.Ю. Тревожно-депрессивные расстройства у взрослого населения города Красноярска /С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Терапия и диагностика заболеваний внутренних органов: матер. Сиб. конгресса Здоровье человека как основа национальной безопасности (Первый съезд врачей первичной медико-санитарной помощи Сиб. Федерального округа) Красноярск, 2006. - С.269-274.
28. Психосоциальные детерминанты прогнозирования ишемической болезни сердца, ассоциированной с артериальной гипертонией, сахарным диабетом типа 2 / Н.П.Гарганеева, М.Ф.Белокрылова, В.Я.Семке, С.Ю.Штарик, Т.Э.Глущенко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2006. - Т.5.- № 6. - С.86.
29. Применение кортексина в комплексной терапии гипертонической болезни у пациентов с невротическими расстройствами /Н.П. Гарганеева, М.Ф. Белокрылова, С.Ю. Штарик, Л.А. Попова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2006. - Т.5. - № 6. - С.87.
30. Ведение пациентов с артериальной гипертонией на амбулаторнополиклиническом этапе / С.Ю. Штарик, Г.А. Киричкова, М.М. Петрова, Н.П.
Гарганеева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2006. - Т.5. - № 6. - С.433-434.
31. Мокрова, С.В. Выполнение национальных рекомендаций по артериальной гипертонии 2004 г. на амбулаторно-поликлиническом этапе / С.В. Мокрова, Г.А. Киричкова, С.Ю. Штарик // 70-я открытая итоговая студенческая конф. с международ. участием, посвященная 110-летию со дня рождения проф.
И.И.Гительзона: сб. матер. - Красноярск, 2006. - С.363-364.
32. Прогнозирование сахарного диабета 2 типа у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами: факторная концепция /Н.П. Гарганеева, М.Ф. Белокрылова, В.Я. Семке, С.Ю. Штарик // V Всероссийс. конгресс эндокринологов Высокие медиц. технологии в эндокринологии: матер.конф.- М., 2006.- С.93.
33. Штарик, С.Ю. Особенности психического статуса у больных с артериальной гипертензией / С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Тюменский мед. журн. - 2007. - № 1. - С. 23 - 24.
34. Штарик, С.Ю. Одна из причин неэффективной гипотензивной терапии на амбулаторном этапе / С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: матер. VII Рос.науч.конф. с международ. участием. - М., 2007.- С.193-194.
35. Расстройства невротического и аффективного уровня в развитии и прогрессировании гипертонической болезни /Н.П. Гарганеева, М.Ф. Белокрылова, С.Ю. Штарик, Д.С. Каскаева.// Психоневрология в современном мире: матер.юбилейной науч.сессии.- СПб, 2007. - С.245 - 246.
36. Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе / С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, И.И. Барон, О.С. Грушкина, О.Ф. Любченко, И.В. Романова, Н.П. Гарганеева // II Съезд кардиологов Сиб.Федер.округа: матер.съезда.Томск, 2007.- С.150.
37. Терапия вегетативных дисфункций при сахарном диабете 2 типа у больных с пограничными психическими расстройствами / Н.П. Гарганеева, М.Ф.
Белокрылова, В.Я. Семке, Л.А. Попова, С.Ю. Штарик, Е.В. Рябова // Человек и лекарство: сб.матер. XIV Рос.национ.конгресса.- М., 2007. - С.480 - 481.
38. Штарик, С.Ю. Изучение психического статуса как причины плохой приверженности к гипотензивной терапии /С.Ю. Штарик // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: матер. III Байкальской межрегион. конф. - Иркутск, 2007. - С.24 - 26.
39. Штарик, С.Ю. Качество ведения пациентов с артериальной гипертонией / С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Г.А. Киричкова // Актуальные вопросы кардиологии: тез.докл. XIV науч.-практ.конф. с международ. участием и с III Международ. симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2007. - С.231.
40. Общие предпосылки формирования психосоматических симптомокомплексов при сердечно-сосудистой патологии / Н.П. Гарганеева, М.Ф. Белокрылова, С.Ю. Штарик, Д.С. Каскаева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т.6. - № 5. - С.62.
41. Сердечно-сосудистые заболевания и психосоциальный стресс: взаимосвязь с невротическими и аффективными расстройствами / Н.П. Гарганеева, М.Ф. Белокрылова, Т.А. Смирнова, А.И. Розин, С.Ю. Штарик, Д.С. Каскаева // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики : сб.тез.краевой конф., посвященной 50-летию кафедры Факультетской терапии АГМУ. - Барнаул, 2007.- С.58 - 62.
42. Распространенность курения и артериальной гипертонии среди взрослых жителей Красноярска, находящихся под наблюдением в городских поликлиниках / С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, О.Ю. Кутумова, Л.И. Кононова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2007. - № 2. - С. 39.
43. Role of blood lipid metabolism in mechanisms of interrelationship of ischemic heart disease, anxious and depressive disorders./ N.P. Garganeyeva, M.F. Belokrylova, S. Yu. Shtarik, D.S. Kaskayeva, I.F. Taminova // The journal of the association of European Psychiatrists. Abstract book. 2008. - Vol. 23. (Supp. 2). - P. 372.
44. General preconditions of formation of psychosomatic symptom complexes in cardiovascular diseases / N.P. Garganeyeva, M.F. Belokrylova, S. Yu. Shtarik, D.S. Kaskayeva, I.F. Taminova // The journal of the association of European psychiatrists. - 2008. - Vol. 23. (Supp. 2). - P. 373.
45. Применение афобазола в комплексной терапии гипертонической болезни у больных с тревожными расстройствами в амбулаторно-поликлинической практике./ Н.П. Гарганеева, М.Ф. Белокрылова, В.Н. Масунов, А.И. Розин, С.Ю.
Штарик, Д.С. Каскаева // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: сб.тез.докл. Рос. науч.-практ. конф.- Новосибирск, 2008.- С.40.
46. Штарик, С.Ю. Взаимосвязь депрессии, артериальной гипертонии и ожирения / С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Психосоматическая медицина - 2008: сб. матер. III Международ. конгресса. - СПб, 2008. - С.96.
47. Частота определения поздних потенциалов желудочков у пациентов с кардиоваскулярной патологией / С.Ю. Штарик, В.Г. Константинова, О.В. Бордюкова, О.В.Аверьянова, М.В.Макарова // Сиб. мед.журн. - 2008.- № 3. - С.184.
48. Psycposocial factors of formation of mental disorders in patients with metabolic syndrome./ N.P. Garganeyeva, A.I. Rozin, E.V. Ryabova, V.N. Masynov, S.Yu.
Shtarik, D.S. Kaskayeva // Abstracts of XIV world congress of psychiatry, Prague, Czech Republic, 2008. - P.659.
49. Алгоритмы действий при диспансеризации больных с артериальной гипертонией, осложненной энцефалопатией /Л.И. Кононова, М.М. Петрова, С.В.
Прокопенко, Е.Ю. Можейко, С.Ю. Штарик // Уч.-метод. пособие.- Красноярск:
типография КрасГМА, 2008. - 56 с.
50. Психосоциальный стресс и сердечно-сосудистые заболевания: новые стратегии концепции многофакторной профилактики / Н.П. Гарганеева, А.И.
Розин, В.Н. Масунов, Т.А. Смирнова, С.Ю. Штарик, Д.С. Каскаева // Кардиология 2008: матер.10-го Юбилейн. науч.-образов. форума, 2008. - С.24 - 25.
51. Disorders of neurotic and affective level in assessment of cardio-vascular risk in patients with arterial hypertension / N.P. Garganeyeva, A.I. Rozin, S.Yu. Shtarik, D.S. Kaskayeva, V.N. Masunov, E.V. Ryabova // The journal of the association of European Psychiatrists - 2009. - Vol. 19 (Suppl. 3). - P. S752. Штарик, С.Ю. Общие предпосылки формирования тревожнодепрессивных расстройств. / С.Ю. Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинич.практике:
Матер.V Байкальской межрегион. конф. - Иркутск, 2009. - С. 83 - 86.
53. Психические расстройства в терапевтической практике. Рекомендации по диагностике и лечению. Рекомендации по диагностике и лечению / О.Л. Барбараш, В.В. Белов, Ф.И. Белялов, Н.П. Гарганеева, А.В. Говорин, Л.И. Корытов, С.Г. Куклин, Н.В. Ларева, М.М. Петрова, А.Н. Репин, В.С. Собенников, С.Ю.
Штарик // Иркутск. - 2009. - 34с.
54. Использование рексетина в лечении тревожных расстройств у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа / Н.П. Гарганеева, Е.М. Епанчинцева, Е.В. Рябова, А.И. Розин, Н.И. Шахурова, Т.П. Новожеева, Д.С. Каскаева, С.Ю. Штарик // Человек и лекарство: сб. матер.
XVI Рос. национ. конгресс. - Москва, 2009. - С. 355.
55. Штарик, С.Ю. Взаимосвязь психогений и заболеваний сердечнососудистой и эндокринной систем у взрослого населения г. Красноярска, определение предикторов эффективности коррекции выявленных расстройств / С.Ю. Штарик, М.М. Петрова. - Красноярск: типография КрасГМУ, 2009. - 158с.
56. Штарик, С.Ю. Взаимосвязь расстройств депрессивного спектра, артериальной гипертонии и курения среди взрослого населения Красноярска / С.Ю.
Штарик, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте: тез.докл.регион. междисциплин. научно-практ.конф. /под ред. Р.С. Карпова, В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Иван Федоров, 2010. - С.102-104.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертония АД артериальное давление АКС ассоциированные клинические состояния БСК болезни системы кровообращения ГБ гипертоническая болезнь ГЛЖ гипертрофия левого желудочка ГР гипертоническая ретинопатия ДАД диастолическое артериальное давление ДС депрессивные состояния ИБС ишемическая болезнь сердца ИМТ индекс массы тела ЛиТ личностная тревожность Ме медиана МТ масса тела ОИМ острый инфаркт миокарда ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ОХС общий холестерин ОШ отношение шансов ПОМ поражение органов мишеней РДС расстройства депрессивного спектра РеТ реактивная тревожность САД систолическое артериальное давление САС симпатоадреналовая система СД сахарный диабет ССЗ сердечно-сосудистые заболевания ТДР тревожно-депрессивные расстройства ФА физическая активность ФР факторы риска ХПН хроническая почечная недостаточность ЦВЗ цереброваскулярные заболевания ЭКГ электрокардиография ЭхоКГ эхокардиография BDI тест Бека HADS госпитальная шкала тревоги и депрессии HADSa госпитальная шкала тревоги HADSd госпитальная шкала депрессии
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине