Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Гребенкин Егор Николаевич

Комбинированное и комплексное лечение

больных с метастазами колоректального рака в печень

14.01.12 Ц онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2012 г.

Работа выполнена в ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (директор член-корреспондент РАМН,  профессор В.А. Солодкий).

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор  Чхиквадзе Владимир Давидович 

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Ахаладзе Гурам Германович,

главный научный сотрудник отдела хирургии печени, профессор курса хирургической гепатологии при кафедре хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова

Доктор мед. наук, профессор Гуторов Сергей Львович,

ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ РОН - им. Н.Н. Блохина РАМН

Ведущая организация:

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России

       Защита состоится л24 сентября 2012  г. в 14.30 часов на заседании ученого совета Д 208.081.01 при ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86)

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86

Автореферат разослан л  августа 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор  Цаллагова Земфира Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более  500 тыс. случаев колоректального рака (КРР). Он занимает первое место в мире по темпам прироста заболеваемости.  За последние годы в Российской Федерации КРР  переместился с 6-го на 3-е место  в структуре онкологической патологии  [Базин И.С., 2003 г].

По данным многочисленных исследований  у 12-50% больных при первичном обращении обнаруживается метастатическое поражение печени, существенно реже определяются отдаленные метастазы в другие органы.

  Как правило, лечение таких больных заключается в выполнении симптоматических  операций (наложение обходного анастомоза, выведение колостомы) с последующим проведением химиотерапии. Значительно реже на хирургическом этапе лечения больным выполняются циторедуктивные операции и хирургическое удаление метастазов печени. Средняя выживаемость больных распространенным колоректальным раком после симптоматических операций - 13,7 месяца, а после циторедуктивных - 24,2 месяца [Трякин А.А., 2005 г].

В последнее время в связи с развитием хирургии печени и интервенционной радиологии расширились возможности лечения больных с метастазами КРР в печень. Применяют следующие методы: 

• химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА), позволяющая создать максимальную концентрацию химиопрепарата в ограниченной анатомической области;
• химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА), при которой в соответствующую ветвь печеночной артерии вводят смесь водного раствора химиопрепарата с масляным контрастным препаратом, с последующей окклюзией данной ветви, что позволяет длительно поддерживать концентрацию химиопрепарата в опухоли;
• радиочастотная термоабляция метастазов печени (РЧА);
• резекция печени;
• системная химиотерапия.

  Несмотря на появление новых методов лечения больных с распространенным КРР, имеется лишь небольшое число противоречивых публикаций, посвященных анализу результатов их применения, нередко, выводы авторов основываются на использовании устаревших химиотерапевтических препаратов. Практически нет исследований, посвященных анализу эффективности  применения методов интервенционной радиологии (ХИПА и ХЭПА) с применением современных схем химиотерапии (FOLFOX, FOLFIRI).

Учитывая множество применяемых методов и их сочетаний,  возникает необходимость оценки их эффективности при метастазах КРР в печень для выбора оптимального метода лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с метастазами колоректального рака в печень.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения у больных с  метастазами КРР в печень с целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений.
2. Изучить эффективность лечения больных с метастазами КРР в печень с применением различных методик: резекции печени, РЧА, ХИПА, ХЭПА, системной химиотерапии.
3. Оценить эффективность комплексного лечения с применением мультидисциплинарного подхода у больных с метастазами КРР в печень.
4. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов системной и регионарной химиотерапии.
5. Оценить эффективность существующих классификаций и прогностических моделей при метастазах КРР в печень.

Научная новизна исследования:

1. На основании сравнительного анализа эффективности существующих методов лечения больных КРР с метастазами в печень, показана наибольшая эффективность комплексного лечения в рамках мультидисциплинарного подхода, включающего резекцию печени и радиочастотную абляцию в качестве ведущих компонентов лечения.
2. Изучение возможностей применения существующих классификаций метастазов КРР в печень, для выбора лечебной тактики, показало наибольшую эффективность классификации L.Gennati.
3. Оценена эффективность прогностических моделей в выборе лечебной тактики у больных КРР с метастазами в печень и показана возможность их применения у больных с РЧА.

Практическая значимость исследования:

На основании полученных данных определена эффективность и безопасность резекций печени и РЧА в качестве основных методов лечения метастазов КРР в печень. 

Доказанное увеличение частоты позитивных ответов на регионарную химиотерапию по сравнению с системной позволяет рекомендовать ее в качестве неоадьювантного лечения перед выполнением резекции печени. 

Применение мультидисциплинарного подхода в комплексном лечении больных КРР с метастазами в печень, что позволяет рекомендовать его в широкую практику.

  Выбрана оптимальная для практического применения классификация метастазов КРР в печень и эффективные прогностические модели, как для больных с резекциями печени, так и больных с РЧА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Регионарная химиотерапия, применяемая у больных КРР с метастазами в печень, позволяет добиться большей частоты позитивных ответов по сравнению с системной химиотерапией.
2. Применение комплексного лечения больных КРР с метастазами в печень с использованием мультидисциплинарного подхода, позволяет достичь наилучших показателей выживаемости.
3. Наиболее оптимальной классификацией при метастатическом поражении печени колоректальной этиологии является классификация L.Gennari. Наиболее эффективными прогностическими моделями, являются модели Fong, Iwatsuki и Nagashi. Данные модели отражают прогноз не только в группе с резекциями печени, но и в группе с РЧА.

Апробация  работы:

Материалы диссертационной работы представлены на  VI межрегиональной конференции Актуальные проблемы хирургии, посвященной памяти академика Л.В. Полуэктова.

Апробация  диссертации состоялась  28.04.12 на заседании ученого совета ФГБУ РНЦРР.

Внедрение полученных результатов:

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе применяются в клинической практике хирургического отдела ФГБУ РНЦРР,  используются при обучении студентов лечебного факультета кафедры онкологии и рентгенорадиологии медицинского факультета РУДН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 2  - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отображающих результаты проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 источника, 24 из которых отечественных, 160 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками, содержит 41 таблицу и 9 графиков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Материалом для работы послужили результаты лечения 117 больных КРР с  метастазами в печень, проходивших лечение в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии с 2002 по 2012 годы. Из них 53(45,3%)  мужчины и 64(54,7%) женщины. Средний возраст больных составил 58,610,5 лет.

На момент диагностики КРР I стадия заболевания диагностировалась у 1(0,85%) пациента, II стадия - у 21(17,9%) пациента, III стадия - у  32(27,4%)  и IV стадия с метастатическим поражением печени - у 63(53,8%) пациентов. Как видно, у большей части пациентов на момент обращения уже была  диагностирована распространенная форма КРР.

У 63(53,8%) больных КРР метастазы печени были диагностированы на момент первичного обращения. Следует отметить, что у 10 (8,5%) пациентов метастазы печени диагностированы до обнаружения первичного очага. У 22(18,8%) больных метастазы печени были диагностированы в течение 1 года после операции по поводу первичной опухоли, у 15(12,8%)  -  в промежуток от 1-го до 2-х лет, у 17(14,5%)  - через 2 и более года после операции по поводу первичной опухоли.

Всем больным проводили комбинированную и комплексную терапию. На одном из этапов лечения всем больным выполняли удаление первичной опухоли. Кроме того, все больные на одном из этапов лечения получали системную химиотерапию, в связи с чем, в дальнейшем, системная химиотерапия в описании групп пациентов упоминаться не будет.

Больные в исследовании были разделены на 7 групп в зависимости от применяемого метода лечения (табл. 1):

Таблица 1. Распределение больных с метастазами КРР в печень в зависимости от применяемых методов лечения.

Вид лечения		Количество	Всего пациентов в группах
		n
1	Резекции печени	27	27
2	РЧА	37	42
3	РЧА в сочетании с резекцией печени	5
4	ХИПА	28	49
5	ХИПА в сочетании с резекцией печени	6
6	ХИПА в сочетании с РЧА	15
7	Только системная ПХТ	25	25

26 пациентов, у которых применялось сочетание нескольких методов лечения (3,5 и 6 группы), выделены в отдельную группу комплексного лечения с применением мультидисциплинарного подхода. Всем больным этой группы на одном из этапов лечения проводили системную химиотерапию и выполняли инвазивное вмешательство (резекцию печени или РЧА). Кроме того, у ряда больных применяли регионарную химиотерапию с масляной химиоэмболизацией. Лечение было направлено на достижение резектабельности очагов печени, либо на достижение возможности выполнения РЧА.

  Целесообразность применения того или иного метода лечения зависела от конкретной клинической ситуации.  При отсутствии противопоказаний выполняли резекцию печени или РЧА (при наличии противопоказаний к резекции печени). В остальных случаях лечение начинали с проведения системной или регионарной химиотерапии. При достижении положительного ответа выполняли инвазивное вмешательство (резекцию печени или РЧА). 

При прогрессировании заболевания после инвазивного вмешательства оценивали возможность выполнения повторного вмешательства, при невозможности - больные продолжали получать химиотерапевтическое лечение.  Динамику оценивали после каждого 2-го курса химиотерапии.  Результаты лечения у больных в этой группе были проанализированы отдельно.

Результаты исследования.

  В качестве одного из этапов лечения 27 пациентам было выполнено 28 резекций печени (в одном случае резекция печени выполнялась в 2 этапа).

Обширные резекции в объеме гемигепатэктомии выполнены  11 пациентам (40,7%), еще 11 (40,7%) пациентам выполнены сегментэктомии и бисегментэктомии, 6 (18,6%) пациентам выполнены атипичные резекции.

Объем кровопотери при резекциях печени в среднем  составил 864.5591.8 мл, от 150 мл при экономных резекциях до 3200 мл при гемигепатэктомиях. При синхронных резекциях печении объем кровопотери составлял 880.8414.6 мл, при отсроченных резекциях - 853.8469.6 мл  (р=0.72). Таким образом, удаление первичной опухоли не имело значимого влияния на операционную кровопотерю.

У 27 больных с резекциями печени отмечались следующие осложнения: в 2-х случаях - развитие подпеченочных абсцессов, успешно излеченных дренированием под УЗ-контролем; в 1 наблюдении - нагноение операционной раны, у 1 пациента развилась тромбоэмболия легочной артерии, что послужило причиной смерти. Все осложнения возникли после синхронных операций.

В исследовании не встречали таких частых осложнений, как развитие массивного, одномоментного, интраоперационного кровотечения, послеоперационного желчеистечения, печеночной недостаточности.

Фиссуральный способ резекции в сочетании с использованием ультразвуковых диссекторов, а так-же интраоперационное использование аппарата для реинфузии крови  позволяли исключить гемодинамически значимую кровопотерю во время резекций печени. Снизить риск развития послеоперационной печеночной недостаточности удавалось благодаря адекватной предоперационной оценке объема остающейся паренхимы печени. Тщательная обработка линии резекции печени с использованием гемостатической абсорбирующей пластины давала возможность значительно снизить риск послеоперационного кровотечения и  желчеистечения.

Анализ отдаленной общей и безрецидивной выживаемости больных в группе хирургического лечения на протяжении от 1 до 5 лет представлен в таблице №2.

Таблица 2. Показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных в группе хирургического лечения на протяжении 1-5 лет.

Выживаемость	Выживаемость %				Медиана выж-ти мес.
	1 год.	2 года	3 года	5 лет
Общая	93,6%	74%	52,6%	33.3%	46,1
Безрецидивная	88,9%	44,5%	37,0%	22,2%	23,0

Симультанные и отсроченные резекции печени были выполнены у равного количества больных (n=13), у одной больной резекция печени была выполнена в 2 этапа.

На диаграмме 1 представлены кривые выживаемости в группе с симультанной и отсроченной резекцией. 5-летняя выживаемость в группе пациентов с симультанной резекцией составила 30,8%, в группе с отсроченной резекцией -  38,5%, разница недостоверна (р=0.4).

Диаграмма 1. Кривые выживаемости  в группах с симультантными и

отсроченными резекциями печени.

В группе больных с РЧА  показатели общей и безрецидивной выживаемости анализировались у 37 пациентов. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели общей и безрецидивной выживаемости в группе больных с РЧА печени.

Выживаемость	Выживаемость  %				Медиана выж-ти мес.
	1 год.	2 года	3 года	5 лет
Общая	97,3%	54,8%	32,4%	16.2%	46,1
Безрецидивная	56,8%	36,4%	27,0%	13,5%	23,0

Сравнение показателей общей выживаемости у больных с резекциями печени и РЧА представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнение показателей выживаемости больных в группах с резекцией печени и РЧА.

Группа	Кол-во больных абс. число	Погодовая выживаемость в%				Медиана выж-ти мес.	р=
		1 год	2 года	3 года	5 лет
Резекция печени	27	96.3%	74%	52.6%	33,3%	40.1	0.01
РЧА	37	97.3%	56,8%	32.4%	16,2%	28

Как видно, больные в группе с резекциями печени жили существенно дольше, чем больные в группе с РЧА. Улучшение показателей выживаемости у больных с резекциями печени отмечалось со 2-го года наблюдения, разница значительно возрастала к 5-му году наблюдения.

  При анализе результатов РЧА важную роль играла оценка значения таких прогностических факторов, как размер и количество очагов печени.

  Установлено, что наихудший прогноз отмечался у больных с 6 и более очагами (табл. 5). Медиана выживаемости была сравнима с результатами в группе больных с  химиотерапевтическим лечением, представленными в таблице 8.

Таблица 5. Зависимость показателей 3-х летней выживаемости в группе больных с РЧА от количества очагов печени.

Количество очагов	n абс. число	3-х летняя выж-ть %	Медиана выживаемости мес	p=
Солитарный очаг	9	44.5%	29	0.01
2-3 очага	7	57,1%	38
4-5 очагов	11	27,3%	25
6 очагов и более	10	10%	19

Размеры очагов печени так-же влияли на результаты лечения при выполнении РЧА (табл. 6). Показатели выживаемости у больных с очагами размерами более 5-ти см были существенно хуже, 3 года не прожил ни один больной, медиана выживаемости сопоставима с результатами в группе химиотерапевтического лечения (табл. 8).

Таблица 6. Зависимость показателей 3-х летней выживаемости в группе больных с РЧА от размера наибольшего очага.

Размер очагов	n абс. число	3-х летняя выж-ть %	Медиана выживаемости мес	р=
До 3-х см	12	58.3%	38	0.01
3-5 см	13	41,7%	33
Более 5-ти см	12	0%	18

Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что на прогноз течения заболевания при выполнении РЧА влияние оказывают оба фактора (количество и размер очагов).

  Отдельно в исследовании изучалась роль и результаты регионарной химиотерапии в лечении больных КРР с метастазами печени.

  Химиоинфузию в печеночную артерию (ХИПА) получали 49 пациентов (было проведено 153 процедуры, в среднем 2,91.02 процедуры на одного больного). У 45 ХИПА заканчивалась выполнением масляной химиоэмболизации.

Оценку эффективности регионарной и системной химиотерапии выполняли при помощи шкалы RECIST по результатам контрольного обследования после каждых 2-х курсов химиотерапии (табл. 7).

Выделено 2 подгруппы пациентов: в первую вошли 49 пациентов с ХИПА, во вторую - 51 пациент с системной химиотерапией.

Таблица 7. Сравнение частоты ответов опухоли по шкале RECIST у больных с системной и региональной химиотерапией.

Ответ	ХИПА		Системная ПХТ		p=
	n	%	n	%
Полный	0		0
Частичный	22	45.8%	14	27.4%	0.01
Стабилизация	17	35.4%	14	27.4%	0.04
Внутрипеченочное прогрессирование	6	12.5%	19	37.3%	0.02
Внепеченочное прогрессирование	4	8.3%	4	7.8%	0.7
Всего	49		51

Как видно, регионарная внутриартериальная химиотерапия позволяет получить значительно большее число положительных ответов, не повышая риск внепеченочного прогрессирования заболевания. Системная химиотерапия, в свою очередь, наравне с меньшим числом положительных ответов, значительно чаще сопровождается внутрипеченочным прогрессированием заболевания.

  При анализе отдаленных результатов лечения в группу сочетанной химиотерапии выделено 27 пациентов, которым проводилась системная и регионарная химиотерапия с масляной химиоэмболизацией без хирургического или абляционного этапа лечения.  В группе с только системной химиотерапией наблюдались 25 пациентов.

  При сравнении разница в показателях выживаемости в данных группах пациентов оказалась недостоверной (табл. 8).

Таблица 8. Показатели выживаемости в группе больных с системной и регионарной химиотерапией.

Группа	Общая выживаемость в %				Медиана выж-ти мес.	р=
	12 мес.	18 мес.	24  мес.	30 мес.
Сочетанная ПХТ	100%	59.3%	7.4%	0%	20,3	0.3
Системная ПХТ	88%	44%	12%	4%	17.6

  Отдельно были проанализированы результаты лечения больных, у которых применялось комплексное лечение в рамках мультидисциплинарного подхода (3,5 и 6 группы в таблице 1).

  Результаты комплексного лечения больных сравнивались с результатами комбинированного лечения больных из 1-й группы (табл. 1), как наиболее эффективного по результатам нашего исследования и анализа литературы (табл. 9).

Из таблицы видно, что, начиная со 2-го года наблюдения, показатели выживаемости больных в группе комплексного лечения превышали показатели выживаемости в группе больных с резекциями печени.

Таблица 9. Сравнение показателей выживаемости больных с комбинированным лечением, включающим в себя резекции печени, с показателями выживаемости больных с комплексным лечением.

Группа	Число больных	Погодовая выживаемость %				Медиана выж-ти мес.	р=
		1 год	2 года	3 года	5 лет.
Резекции печени	16	93.8	75,0	56.2	31,3	41.2	0.05
Комплексное лечение	26	100	84,6	61,5	38,5	50.1

  Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что применение комплексного лечения  позволяет достигнуть наиболее высоких показателей общей выживаемости.

Одной из задач диссертационной работы являлась оценка эффективности существующих классификаций и прогностических моделей, используемых при лечении больных с метастазами КРР в печень.

  Оценивались классификации L.Gennari , EGMTG и  mTNM.

Недостатком всех классификаций являлось отсутствие корреляции между стадией процесса и возможностью применения того или иного метода лечения (табл. 10). Так, в классификации mTNM выполнение резекции печени и РЧА было возможно у больных со всеми стадиями заболевания, в классификации  EGMTG наибольшее число РЧА выполнено больным с 3-й и 4-й стадиями, классификация L.Gennari в наибольшей степени коррелировала с проведенным лечением.

Таблица 10. Зависимость метода лечения от стадии по существующим классификациям.

Классификация  L.Gennari			Классификация mTNM			Классификация EGMTG
стадия	группа	n	стадия	группа	n	стадия	группа	n
1 стадия	Резекция	12	I	Резекция	2	IVA	Резекция	15
	РЧА	8		РЧА	2		РЧА	7
	Химиот.	3		Химиот.	0		Химиот	2
2 стадия	Резекция	14	II	Резекция	11	IVB	Резекция	11
	РЧА	18		РЧА	8		РЧА	9
	Химиот	16		Химиот.	3		Химиот	3
3 стадия	Резекция	1	III	Резекция	8	IVC	Резекция	1
	РЧА	10		РЧА	7		РЧА	11
	Химиот	36		Химиот.	9		Химиот	19
4 стадия	Резекция	0	IVA *	Резекция	6	IVD**	Резекция	0
	РЧА	1		РЧА	20		РЧА	10
	Химиот	0		Химиот	43		Химиот	31

*  больные со стадией IVB по классификации TNM в исследование не вошли.

**больные со стадией V по классификации EGMTG в исследование не вошли

Как видно из таблицы 11, существующие классификации достоверно отражают прогноз (уменьшение показателей общей выживаемости в зависимости от стадии заболевания) среди всех больных в исследовании. Однако, при анализе эффективности каждой из классификаций в зависимости от применяемого метода лечения, классификация mTNM не отражала прогноз в группе больных с резекциями печени, а классификация EGMTG - не отражала прогноз в группе больных с РЧА. Классификация L.Gennari наиболее точно отражала прогноз в обеих группах больных.

Таблица 11: Зависимость показателей выживаемости от стадии по существующим классификациям.

Классификация  L.Gennari
стадия	n	Медиана выживаемости мес	p =
1 ст.	23	60.9	0.001
2 ст.	48	25,3
3 ст.	47	18.4
4 ст.	1	10.5
Классификация  mTNM
I	4	62.6	0,02
II	22	50.4
III	24	22.1
IVA	69	20.5
Классификация EGMTG
IVA	24	62.5	0,01
IVB	23	26.0
IVC	31	22.1

  Наряду с классификациями для определения прогноза у больных с резекциями печени предназначены разработанные различными исследователями прогностические модели. В ранее проведенных исследованиях было проанализировано влияние отдельных факторов и их совокупности на показатели выживаемости у больных с метастазами КРР в печень.

  В нашем исследовании больные с резекциями печени были разделены на группы в соответствии с каждой из изучаемых прогностических моделей (в зависимости от количества неблагоприятных факторов)

Таблица 12. Оценка 5-ти летней выживаемости больных с резекциями печени в зависимости от количества неблагоприятных факторов по существующим прогностическим моделям.

Группа	Fong		Iwatsuki		Ueno		Nagashi		Konopke
	n	выж-ть %	n	выж-ть %	n	выж-ть %	n	выж-ть %	n	выж-ть %
1	3	66.7%	7	50%	12	50%	8	87.5%	7	57.1%
2	20	35%	22	18,2%	15	20%	18	11.1%	13	30.8%
3	4	0%	2	0%	0		1	0%	7	14,3%
P=	0.08		0.005		0.05		0.03		0.03

Как видно из таблицы 12, увеличение количества неблагоприятных факторов достоверно отражалось на показателях выживаемости, то есть применение данных прогностических моделей достоверно отражает прогноз среди больных с резекциями печени.

  В нашем исследовании была оценена эффективность вышеуказанных прогностических моделей среди больных с РЧА, что не изучалось в оригинальных исследованиях (таб.13).

Таблица 13. Оценка выживаемости больных из группы РЧА в зависимости от количества неблагоприятных факторов по существующим прогностическим моделям.

Группа	Fong		Iwatsuki		Ueno		Nagashi		Konopke
	n	3-х летняя выж-ть %	n	3-х летняя выж-ть %	n	3-х летняя выж-ть %	n	3-х летняя выж-ть %	n	3-х летняя выж-ть %
1	7	85,7%	11	72,7%	14	57.1%	6	83.3%	7	53.8%
2	19	31,6%	5	20%	11	18.2%	29	24.1%	5	20%
3	11	0%	18	16,7%	12	16.7%	2	0%	19	15.8%
4	-	-	3	0%	-	-	-	-	-	-
P=	0.001		0.003		0.02		0.003		0.05

Как видно, изучаемые прогностические модели отражают прогноз у больных с РЧА не менее эффективно, чем у больных с резекциями печени. Наиболее объективно прогноз отражали модели  Fong, Iwatsuki и Nagashi.

Таким образом, анализируя полученные данные можно утверждать, что комбинированное и комплексное лечение больных с метастазами КРР в печень с использованием современных методов, применением мультидисциплинарного подхода позволяет добиться значительного улучшения показателей выживаемости. Существующие классификации метастатического КРР, за исключением классификации Gennari, недостаточно объективны в отличие от исследуемых прогностических моделей.

ВЫВОДЫ.

1. Диссекция паренхимы печени при помощи ультразвукового диссектора с тщательной обработкой линии резекции с  использованием гемостатических адсорбционных пластин позволяет свести к минимуму частоту таких осложнений, как послеоперационное кровотечение и желчеистечение с формированием наружного желчного свища (в нашем исследовании данных осложнений не отмечено).
2. Показатели 5-летней выживаемости больных с комбинированным лечением, включающим в себя выполнение резекции печени, превышают показатели выживаемости  больных с комбинированным лечением, включающим РЧА (33.3% и 16,2% соответственно). В свою очередь, показатели выживаемости больных с РЧА существенно превышают таковые при использовании только системной химиотерапии (медиана выживаемости 27,1 и 17,6 мес. соответственно)
3. Применение комплексного лечения в рамках мультидисциплинарного подхода позволяет улучшить показатели выживаемости по сравнению с комбинированным лечением, включающим в себя резекции печени (5-ти летняя выживаемость 38,5% и 31,3% соответственно).
4. Регионарная химиотерапия при сравнении с системной позволяет значительно увеличить число  положительных ответов на химиотерапию (частичных ответов и стабилизаций процесса). Проведение регионарной химиотерапии в качестве самостоятельного метода лечения больных КРР с метастазами печени не приводит к значимому улучшению показателей выживаемости (медиана выживаемости 20,3 мес. в группе регионарной химиотерапии  против 17,6 мес. в группе с системной химиотерапией, р=0.1).
5. Существующие классификации метастазов КРР в печень, в целом, отражают прогноз заболевания, однако не позволяют адекватно определить тактику лечения. Наиболее эффективной из исследуемых классификаций является классификация L.Gennari.
6. Существующие прогностические модели объективно отражают прогноз не только у больных с хирургическим этапом лечения, но и в группе больных с РЧА. Наиболее эффективно прогноз отражают модели Fong, Iwatsuki и Nagashi.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики желчеистечения и формирования желчных свищей при выполнении обширных резекций печени целесообразно выполнять укрытие линии резекции печени абсорбирующими гемостатическими пластинами.
2. При невозможности выполнения резекции печени показано выполнение РЧА метастазов КРР в  печень.
3. У всех больных с метастазами КРР в печень целесообразно применение комбинированного лечения, направленного на достижение резектабельности, либо на достижение возможности выполнения РЧА.
4. Применение регионарной химиотерапии целесообразно в качестве неоадьювантного лечения при очагах печени с сомнительной резектабельностью и  нецелесообразно в качестве самостоятельного метода лечения.
5. Из существующих классификация метастазов КРР в печень, в клинической работе оправдано применение классификации L.Gennari.
6. Для определения прогноза у больных с запланированной РЧА оправдано применение прогностических моделей Fong, Iwatsuki и Nagashi.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Чхиквадзе В.Д., Станоевич У.С., Гребенкин Е.Н. Регионарная химиотерапия через артериальный порт у больных с метастазами колоректального рака в печень.// Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии.-2011.-№11.

(URL:

2.  Гребенкин Е.Н., Станоевич У.С, Чхиквадзе В.Д., Момджян Б.К. Роль радиочастотной абляции в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень//Врач.-2012.- №6.-С. 48-51

3. Чхиквадзе В.Д., Елтышев Н.А., Гребенкин  Е.Н., Станоевич У.С. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень//Материалы VI межрегиональной конференции Актуальные проблемы хирургии, посвященной памяти академика Л.В. Полуэктова//Омск,2012.-С. 56-57.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине