Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Подпоринов

Виктор Алексеевич

Комбинированные методы физиотерапии больных хроническим остеомиелитом гоени

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина,

ечебная физкультура, курортология и физиотерапия,

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова Минздравсоцразвития

России

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

доктор медицинских наук профессор инник Станислав Антонович

Официальные оппоненты:

Мясников Алексей Анатольевич	доктор медицинских наук профессор ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Минобороны России, заведующий кафедрой физиологии подводного плавания
Москалев Валерий Петрович	доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры травматологии и ортопедии

Ведущая организация: ФГБУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта ФМБА России.

Защита диссертации состоится  17  сентября 2012 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 при ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Минобороны России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

Автореферат разослан 25 июня 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета   доктор медицинских наук профессор 

Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Поиск эффективных технологий лечения и медицинской реабилитации пациентов с хроническим остеомиелитом голени является крайне актуальным в связи со значительным числом больных с данной патологией [Зайцев А.Б., 2010; Lew D.P., Waldvogel F.A., 2004]. При этом основную группу пациентов с хроническим остеомиелитом голени составляют лица трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола. В последнее десятилетие среди ведущих причин  остеомиелита голени, наряду с необоснованным расширением показаний к оперативному лечению переломов костей голени, рассматривают нарастание числа высокоэнергетических травм и дорожно-транспортных происшествий, которые приводят к внедрению микробного агента в костную ткань [Шевцов В.И. с соавт., 2002; Миронова О.В.с соавт., 2009; Patel G.K. et al., 2004]. Рост числа таких пациентов обусловлен также и формированием устойчивости микроорганизмов к современным антибактериальным средствам, а также нерациональной тактикой их применения [Гайдаш И.С. с соавт., 2006; Науменко З.С., Розова Л.В., 2007; Добрынин В.М. с соавт., 2009; Conterno L.O., da Silva Filho C.R., 2009].

Вследствие продолжительной иммобилизации пораженной конечности у пациентов с хроническим остеомиелитом развиваются различные осложнения, чаще в виде контрактуры коленного сустава, которая встречаются у 23% пациентов [Бауэр Т.В., 2002; Egol K.A., 2009]. Современные методы хирургического лечения не позволяют значительно снизить вероятность рецидивов и частоту послеоперационных осложнений [Гостищев В.К. с соавт., 2010; Lazzarini L. et al., 2004], а ортопедические нарушения пораженной конечности приводят к длительной утрате трудоспособности и стойкой инвалидизации таких пациентов. Указанные причины определяют высокую значимость научного обоснования адекватных методов их лечения и медицинской реабилитации [Винник Ю.С. с соавт., 2009; Dantas A. et al., 2008].

В настоящее время среди различных методик лечения хронического остеомиелита ведущая роль принадлежит оперативному лечению [Столяров Е.А. с соавт., 2005; Зайцев А.Б., 2007, 2010]. Особую сложность при этом составляет лечение голени и стопы, что связано с дефицитом мягких тканей для пластики в очаге остеомиелита, а также с выраженными нарушениями микроциркуляции, трофики и развитием гипоксии в мягких тканях [Шумило А.В., Белоусов А.Е., 2000; Митрофанов В.Н., 2010; Lissberg F.et al., 2004]. Сопутствующие осложнения (контрактуры, нарушение опороспособности) увеличивают продолжительность лечения и реабилитации больных хроническим остеомиелитом [Амирасланов Ю.А. с соавт., 2001].

Возникающие у больных остеомиелитом дистрофические изменения тормозят регенерацию костной ткани, что приводит  к вторичному заживлению и отслойке лоскутов. В связи с этим, в послеоперационном периоде целесообразно применение методов, направленных на восстановление тесно связанных между собой микроциркуляции и метаболизма мягких тканей пораженной конечности [Адмакин А.Л.с соавт., 2010; Chen C.Y. et al., 2008]. Традиционно применяемые в послеоперационном периоде у таких пациентов методы лечебного массажа, высокочастотной магнитотерапии и ультразвуковой терапии без учета ведущих синдромов заболевания не обладают высокой эффективностью. Для достижения устойчивого лечебного эффекта целесообразно комплексное применение методов, обладающих катаболическим, вазоактивным и локомоторно-корригирующим действием [Пономаренко Г.Н. 2012]. Перспективным в этом направлении являются методы оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза коллагенолитических ферментов (лидаза, лонгидаза).

Наличие различных физических методов лечения больных хроническим остеомиелитом требует определения четких показаний к их назначению, которые могут быть обоснованы путем определения ведущих лечебных эффектов действующих физических факторов. Исходя из этого, разработка на их основе комплексной технологии реабилитации пациентов с хроническим остеомиелитом голени является актуальной научной задачей современной травматологии и физиотерапии.

Научное обоснование лечебных физических факторов в программах медицинской реабилитации пациентов с социально значимыми заболеваниями входит в состав ряда перспективных направлений развития отечественного здравоохранения, определенных Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2020 года, а также является одной из задач федеральной целевой программы Здоровье работающего населения России на 2004-2015 года.

Цель исследования. Определение лечебных эффектов физических методов у пациентов с хроническим остеомиелитом голени.

Задачи исследования.

1. Оценить динамику клинических показателей у больных хроническим остеомиелитом голени под действием оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы.

2. Определить динамику функциональных свойств коленного сустава пораженной конечности у пациентов с хроническим остеомиелитом голени под действием оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы.

3. Изучить динамику локальной температуры и окислительного метаболизма в области послеоперационной раны у больных хроническим остеомиелитом голени при воздействии оксигенобаротерапии и низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы.

4. Проанализировать изменения показателей качества жизни у пациентов с хроническим остеомиелитом голени под действием оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы.

5. Провести сравнительный анализ эффективности оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии, ультрафонофореза лонгидазы у пациентов с хроническим остеомиелитом голени.

Научная новизна. Обоснованы катаболический эффект оксигенобаротерапии, вазоактивный эффект низкочастотной магнитотерапии и локомоторно-корригирующий эффект ультрафонофореза лонгидазы у больных хроническим остеомиелитом голени.

Установлена высокая эффективность комбинированного действия лечебных физических факторов на основные звенья патогенеза хронического остеомиелита в послеоперационном периоде. Выявлена положительная динамика показателей состояния кожи, уменьшение болевого синдрома, нарастание амплитуды движения в коленном суставе, увеличение опороспособности и повышение напряжения кислорода тканей пораженной конечности у больных хроническим остеомиелитом голени при применении комбинации оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и лонгидаза-ультрафонофореза.

Определены принципы выбора методов оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы в программах медицинской реабилитации пациентов с хроническим остеомиелитом голени. Эффективность комбинированного применения физических методов лечения составляет 81,4 %.

Практическая значимость. Высокая эффективность оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы позволяет включить данные физические методы в реабилитационные технологии у пациентов с хроническим остеомиелитом голени.

Выраженные лечебные эффекты комбинации оперативного лечения оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы позволяют при их применении значительно улучшить конечный результат медицинской реабилитации пациентов с хроническим остеомиелитом голени.

Разработанная технология комбинированного применения оперативного лечения, оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы позволяет уменьшить степень клинических проявлений остеомиелита, осложненного контрактурой коленного сустава, повысить его функциональные свойства и селективно использовать разные физические методы лечения в зависимости от ведущих синдромов заболевания.

ичное участие автора в получении результатов. Автором обоснованы цель, задачи исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Диссертант лично выполнил клинические и инструментальные обследования пациентов, провел анализ качества жизни пациентов, организовал проведение лабораторных исследований и выполнение физиотерапевтических процедур. Автор разработал формализованную карту обследования пациента, самостоятельно выполнил оперативный этап лечения, сформировал первичную базу данных, участвовал в окончательной статистической обработке полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинация оперативного лечения с оксигенобаротерапией, низкочастотной магнитотерапией и ультрафонофорезом лонгидазы вызывает значимый регресс основных клинических признаков, болевого синдрома, повышает амплитуду движения коленного сустава, температуру и содержание кислорода в мягких тканях пораженной конечности, ее опороспособность и способствует улучшению качества жизни пациентов с хроническим остеомиелитом голени.

2. У больных хроническим остеомиелитом голени ведущими лечебными эффектами являются: оксигенобаротерапии - катаболический, низкочастотной магнитотерапии  вазоактивный и ультрафонофореза лонгидазы -  локомоторно-корригирующий.

3. Эффективность технологии комбинированного применения оперативного лечения, оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы у пациентов с хроническим остеомиелитом голени составляет 81,4%.

Реализация и внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования и методы применения оперативного лечения в комплексе с оксигенобаротерапией, низкочастотной магнитотерапией и лонгидаза-ультрафонофорезом внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ, физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) и военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе Реабилитация и санаторно-курортное лечение (Москва, 2011); V Международном научном конгрессе Современная курортология: проблемы, решения, перспективы (Санкт-Петербург, 2011); Конференции, посвященной 100-летию основания кафедры травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И. Мечникова Профилактическая и клиническая медицина (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию образования кафедры травматологии и ортопедии СЗГМУ им.И.И.Мечникова и памяти профессора А.В.Рака (СанктЦПетербург, 2011); Международной научно-практической конференции Проблемы и перспективы развития этапного восстановительного лечения (г. Одесса, 2012).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, входящем в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты исследования и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 273 работы, из которых 185 принадлежат отечественным, а 88 - иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование выполнено на выборке из 106 пациентов в возрасте от 20 до 69 лет (средний возраст- 462,6 года). В состав исследованной выборки вошли 31 женщина и 75 мужчин. Больные проходили лечение в отделении гнойной остеологии кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Критерии включения в исследование: наличие у пациента хронического остеомиелита голени; отсутствие нарушения анатомической целостности обеих костей голени; отсутствие противопоказаний к оперативному и физиотерапевтическому лечению по данным клинического, инструментального и лабораторного обследования; наличие информированного согласия пациента.

Критерии исключения из исследования: наличие противопоказаний к оперативному лечению; наличие противопоказаний к применению физических методов лечения, а также аллергических реакций на применяемые препараты; нарушение опороспособности пораженного сегмента, связанного с нарушением анатомической целостности одной или двух костей голени; участие пациентов в других исследованиях; добровольный отказ пациентов от участия в исследовании; ухудшение объективных показателей состояния больного в ходе исследования; выявление побочных эффектов в процессе исследования.

Всех пациентов методом рандомизации разделили на четыре группы. Первую группу составили 28 пациентов, которым было выполнено оперативное лечение. Во вторую группу были включены 26 больных, которые получали в послеоперационном периоде оксигенобаротерапию. Третью группу составили 25 пациентов, которым в послеоперационном периоде была применена комбинация оксигенобаротерапии и низкочастотной магнитотерапии. В четвертую группу вошли 27 больных с остеомиелитом голени, которым в послеоперационном периоде проводили оксигенобароотерапию, низкочастотную магнитотерапию и ультрафонофорез лонгидазы. У всех больных хронический остеомиелит голени был осложнен контрактурой коленного сустава разной степени выраженности.

Обследование пациентов всех групп выполняли с помощью комплекса клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования, а также оценки качества жизни.

Клинические методы обследования пациентов включали оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса пациентов с остеомиелитом голени. Оценку состояния кожи пораженного сегмента выполняли по модифицированной Ванкуверской шкале оценки состояния кожи: П1 (тургор), П2 (цвет), П3 (чувствительность), ранжированных в баллах.

Оценку болевого синдрома производили по визуальной аналоговой шкале, на которой пациент отмечал интенсивность своих болевых ощущений на момент исследования.

Оценку объема движений в коленном суставе пораженной конечности производили при помощи ангулометрии, а окружность пораженного сегмента определяли на уровне верхней, средней и нижней трети голени методом антропометрии.

Опороспособность пораженной конечности оценивали по данным статической динамометрии пораженной конечности до и после комплексного лечения, которую выполняли с помощью напольных весов (фирма Siemens, Германия).

Для измерения поверхностной температуры областей пограничных с очагом остеомиелита использован безинерционный электронный термометр DT-634 (фирма AND, Япония).

Уровень окислительного метаболизма в пораженных тканях оценивали по напряжению кислорода в пограничных тканях. Измерения выполняли при помощи датчика - ячейки Кларка - на анализаторе напряжения кислорода MFpO-01. Датчик устанавливали на коже в области пограничной с очагом поражения, а напряжение кислорода оценивали до и после курса терапии.

абораторные исследования уровня гемоглобина и лейкоцитов для оценки активности воспалительного процесса производили на автоматическом анализаторе.

С целью оценки качества жизни пациентов использовали опросники качества жизни: общий SP-36 и специализированный EQ-5D. По опроснику SP-36 пациенты соотносили своё состояние и самочувствие с рядом признаков в многоступенчатой шкале, отражающих физическое функционирование, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. В опроснике EQ-5D пациенты оценивали свое состояние по шкалам подвижности, самообслуживания, привычных занятий, боли и дискомфорта.

Пациентам всех групп было выполнено оперативное лечение. Доступ к очагу поражения выполняли по старому послеоперационному рубцу или производили доступ, позволяющий наиболее полно решить задачи оперативного вмешательства. При проведении вмешательства иссекали свищи, рубец, удаляли стенки гнойной полости, рубцовую ткань и обнажали очаг остеомиелита. Далее оценивали размер и степень поражения костной ткани и выполняли  хирургическую обработку. Сначала удаляли свободно лежащие секвестры и патологические грануляции, затем определяли те участки костной ткани, которые требовали обработки. У 39 пациентов потребовалось удаление металлоконструкций, находящихся в гнойном очаге. Для удаления нежизнеспособной костной ткани выполняли тангенциальную резекцию кости, а стенки полости обрабатывали острыми костными ложками до появления кровавой росы. Затем производили обильное промывание раны растворами антисептиков. Далее осуществляли ревизию раны на наличие инородных тел, костных отломков, секвестров. Для полного закрытия операционной раны выполняли мобилизацию её краев. Операцию завершали наложением глухих, редких швов и асептической повязки.

Процедуры оксигенобаротерапии выполняли при помощи барокамеры ОКА-МТ (регистрационное удостоверение Росздравнадзора № 3036/ 0001356590 от 15.08.2003 г.). Повышение атмосферного давления воздуха в барокамере при лечебной компрессии достигало 0,2 МПа. Кислород подавали через дыхательную систему, состоящую из редуктора, резиновой трубки, соединенной с дыхательным мешком, и клапанной коробки. Рабочее давление составило 10 МПа, установочное давление на редукторе - 0,4 МПа. Давление кислорода в дыхательном мешке составило 1013 гПа, температура 21С, а объемная скорость подачи - 0,4 м.час-1. Продолжительность проводимых через день процедур составляла 50 мин, курс - 10 процедур.

Процедуры низкочастотной магнитотерапии выполняли при помощи аппарата Полюс -2 (регистрационное удостоверение Росздравнадзора № 4036/ 0001372590 от 26.08.2004 г.). На пораженную конечность воздействовали магнитным полем частотой 50 Гц и индукцией 35 мТл. Индукторы устанавливали продольно в проекции послеоперационной раны. Продолжительность ежедневно проводимых процедур составила 30 мин, курс - 10 процедур.

Ультрафонофорез лонгидазы на область коленного сустава выполняли с использованием препарата Лонгидаза 3000 МЕ, содержимое ампулы которого растворяли в 2-4 мл контактного геля. Для выполнения процедуры применяли ультразвуковые колебания частотой 2640 МГц от аппарата УЗТ-1.3.01Ф-МедТеКо (регистрационное удостоверение Росздравнадзора № 29/06030403/5427-03 от 08.07.2003 г.). Интенсивность ультразвука составила 0,4 Вт.см-, режим воздействия непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность проводимых через день процедур составила 10 мин, курс - 10 процедур.

Для коррекции контрактуры коленного сустава пораженной конечности со 2-х суток всем больным проводили курс лечебной физической культуры.

Результаты лечения оценивали по динамике клинических, лабораторных, и инструментальных показателей: амплитуды движения в коленном суставе, окружности пораженного сегмента, показателя статической нагрузки, данных полярографии, а также по динамике показателей качества жизни. Эффективность исследованных технологий комплексного применения лечебных физических факторов определяли популяционным методом, как долю пациентов в выборке, у которых по разработанным критериям наступило улучшение.

Статистическую обработку материала проводили с помощью программного пакета Statistiсa 5.1 for Windows.

Результаты исследования.

Под действием исследованных лечебных физических методов у большинства пациентов всех обследованных  групп выявлено улучшение цвета, тургора и чувствительности кожи пораженного сегмента. В первой группе больных, которым в послеоперационном периоде физические методы не применяли, сумма клинических показателей уменьшилась с 4,880,85 до 2,820,65 баллов (р<0,05). При применении комбинации оперативного лечения и оксигенобаротерапии во второй группе больных определено снижение суммы клинических показателей с 4,940,79 до 2,60,67 баллов (р<0,05). При оценке динамики суммы клинических показателей у пациентов, которым в послеоперационном периоде была применена комбинация оксигенобаротерапии и низкочастотной магнитотерапии выявлен регресс суммы клинических показателей с 5,341,19 до 2,450,54 баллов (р<0,05), а в группе пациентов, у которых применяли комплекс оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы выявлена наиболее выраженная динамика суммы клинических показателей - с 5,441,66 до 1,940,44 баллов (р<0,05). Санация очага остеомиелита купировала местные явления воспаления, что определило значимое улучшение клинических показателей кожи пораженного сегмента. Максимальное улучшение клинических показателей выявлено при применении комбинации оперативного лечения с физическими методами, воздействующими на различные звенья патогенеза остеомиелита.

Оценка динамики болевого синдрома выявила значимое снижение интенсивности боли у пациентов первой группы с 5,291,0 до 1,780,6 баллов (р<0,05). У пациентов второй группы интенсивность болевого синдрома уменьшилась с 5,601,1 до 1,110,3 баллов (р<0,05), а при комбинации оперативного лечения с оксигенобаротерапией и низкочастотной магнитотерапией у пациентов третьей группы зарегистрировано снижение уровня болевого синдрома с 6,031,3 до 1,340,51 баллов (р<0,05). Максимальная динамика болевого синдрома выявлена у пациентов четвертой группы - показатель визуальной-аналоговой шкалы уменьшился с 6,091,25 до 0,990,2 баллов (р<0,05).

Санация очага остеомиелита приводит к снижению уровня болевого синдрома, которое более выражено при увеличении количества физических методов примененных в комплексной терапии пациентов. 

При исследовании влияния различных физических методов лечения на амплитуду движений в коленном суставе пораженной конечности у всех пациентов выявлено увеличение объема движения в результате проводимой терапии. В первой группе больных, у которых в послеоперационном периоде физические методы не применяли, выявлено нарастание амплитуды разгибания на 3,92,78, сгибания на 35,618,1. Во второй группе пациентов, которым в послеоперационном периоде был выполнен курс оксигенобаротерапии, отмечено значимое увеличение разгибания коленного сустава на 6,93,38, сгибания - на 30,618,53. У пациентов третьей группы амплитуда разгибания увеличилась на 9,04,2, сгибания - на 38,418,3. У пациентов четвертой группы зарегистрировано максимальное увеличение разгибания на 9,83,1 и сгибания - на 47,214,4.

Таким образом, минимальное увеличение амплитуды движений в коленном суставе выявлено у пациентов при применении только оперативного лечения. Напротив, включение в комплексную терапию различных физических методов лечения вызывало более выраженное увеличение амплитуды движения в коленном суставе, которое нарастало с увеличением количества применяемых методов - при использовании комбинации оперативного лечения с оксигенобаротерапией, низкочастотной магнитотерапией и ультрафонофорезом лонгидазы.

Исследованные методы лечения вызывали значимое уменьшение окружности пораженной конечности у всех групп пациентов. У пациентов первой группы после оперативного лечения отмечено снижение показателей окружности пораженной конечности в верхней трети с 41,25,3 до 39,95,1 см (р<0,05), в средней трети - с 35,34,7 до 33,24,2 см (р<0,05) и в нижней трети  - с 25,42,9 до 23,72,7 см (р<0,05). У пациентов второй группы отмечено снижение окружности голени в верхней трети с 42,05,9 до 39,95,1 см (р<0,05), в средней трети - с 35,23,6 до 32,93,2 см (р<0,05) и в нижней трети - с 22,13,9 до 20,03,1 см (р<0,05). У пациентов, которым в послеоперационном периоде применяли комбинацию оксигенобаротерапии и низкочастотной магнитотерапии, регресс показателей окружности голени составил в верхней трети с 41,55,5 до 38,75,1 см (р<0,05), в средней трети - с 32,64,3 до 30,23,9 см (р<0,05), а в нижней трети - с 22,64,4 до 20,33,8 см (р<0,05). В четвертой группе больных, получавших после операции комбинацию трех физических методов динамика показателей антропометрии была наиболее выражена - окружность голени в верхней трети уменьшалась с 41,34,9 до 37,64,2 см, в средней трети - с 32,74,5 до 29,73,9 см, а в нижней трети - с 27,02,6 до 23,92,3 см.

Прогрессивное уменьшение отека пораженной конечности при нарастании числа применяемых методов лечения связано с купированием местного воспаления пораженной голени после санации гнойного очага. При комбинации оперативного лечения с оксигенобаротерапией у пациентов второй группы за счет выраженного катаболического эффекта выявлено выраженное уменьшение окружности голени, которое монотонно нарастало при дополнительной активации микроциркуляции методом низкочастотной магнитотерапии и ремоделировании связок коленного сустава под действием ультрафонофореза лонгидазы. Комбинированные методы реабилитации более значимо увеличивали объем движений в коленном суставе и активировали мышечный насос в пораженной конечности.

При оценке динамики показателя статической нагрузки пораженной конечности под действием исследованных методов выявлено его повышение у всех пациентов. У пациентов первой группы показатель статической динамометрии увеличился с 61573 до 78082 н (р<0,05), тогда как при применении оксигенобаротерапии в послеоперационном периоде у больных второй группы  - с 477102 до 830122 н (р<0,05). В третьей группе пациентов нарастание показателя статической нагрузки происходило с 40186 до 794103 н (р<0,05), а в группе пациентов у которых в послеоперационном периоде применяли оксигенобаротерапию, низкочастотную магнитотерапию и ультрафонофорез лонгидазы, выявлено наиболее значимое увеличение статической нагрузки на пораженную конечность с 32188 до 801123 н (р<0,05).

У пациентов первой группы после хирургической санации очага остеомиелита выявлено минимальное увеличение статической нагрузки на пораженную конечность, что может быть связано с сохранением выраженного болевого синдрома и ограничением амплитуды движения в коленном суставе. При использовании различных комбинаций физических методов лечения выявлен более выраженный прирост статической нагрузки на пораженную конечность, что коррелировало со снижением интенсивности болевого синдрома в пораженной конечности и увеличением амплитуды движения коленного сустава. Максимальное увеличение показателя статической нагрузки пораженной конечности выявлено у пациентов четвертой группы, что связано как с максимальным регрессом болевого синдрома, так и с максимальным увеличением амплитуды движения в коленном суставе.

У всех пациентов при воздействии исследуемых физических методов лечения выявлено повышение поверхностной температуры пограничных с очагом поражения тканей. У пациентов первой группы поверхностная температура увеличилась с 31,00,19 до 31,580,39 С (р<0,05), второй группы (которым в послеоперационном периоде был выполнен курс оксигенобаротерапии) - с 31,10,3 до 31,650,4 С (р<0,05). В третье группе пациентов отмечено нарастание поверхностной температуры кожи, пограничной с очагом поражения, с 30,680,15 до 31,660,45 С (р<0,05), а в четвертой группе больных  в результате воздействия трех изученных физических методов лечения выявлено максимальное нарастание поверхностной температуры тканей с 30,270,5 до 31,900,5 С.

Нарастание температуры тканей в очаге повреждения является результатом удаления нежизнеспособных тканей и торможением дальнейшего некроза и улучшения местного кровотока. У пациентов второй и третьей групп, у которых использовали оксигенобаротерапию и низкочастотную магнитотерапию, более выраженное нарастание поверхностной температуры тканей обусловлено выраженным катаболическим и вазоактивным эффектами примененных физических методов. Максимальное повышение поверхностной температуры тканей установлено в группе пациентов, которым в послеоперационном периоде выполняли комплекс процедур оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы. Данный феномен обусловлен более выраженным увеличением опороспособности и амплитуды движения в коленном суставе, что способствует улучшению микроциркуляции и окислительного метаболизма тканей в очаге поражения.

Показатель напряжения кислорода в мягких тканях пораженной конечности также изменялся под действием исследуемых факторов. В первой группе больных после применения оперативного лечения напряжение кислорода увеличилось с 9,640,99 до 10,030,96 мм.вод.ст. (р<0,05). У пациентов, получавших в послеоперационном периоде курс оксигенобаротерапии данный показатель также увеличился с 9,620,95 до 10,41,1 мм.вод.ст. (р<0,05), как и у пациентов третьей группы  - с 9,320,83 до 10,500,93 мм.вод.ст. (р<0,05). В группе больных, получавших комплексную терапию с включением трех физических методов лечения, выявлено максимальное нарастание напряжения кислорода в тканях - с 9,380,89 до 10,971,2 мм.вод.ст. (р<0,05).

После санации очага остеомиелита у пациентов первой группы увеличение напряжения кислорода в тканях было связано с преимущественным удалением некротизированных тканей и малым воздействием на микроциркуляцию. В группах пациентов, у которых были использованы различные комбинации физических методов выявлен более значимый прирост данного показателя, что объясняется потенцирующим эффектов катаболического и вазоактивного воздействия использованных физических факторов.

После оперативного лечения пациентов с остеомиелитом голени выявлена тенденция снижения содержания лейкоцитов и повышения уровня гемоглобина, что косвенно свидетельствует о медленном купировании воспаления. В группах пациентов, у которых были применены комбинации физических методов, выявлено более выраженное купирование лабораторных маркеров воспалительных реакций. Максимальный регресс уровня лейкоцитов выявлен у пациентов четвертой группы, в комплексном лечении которых была применена комбинация оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы.

Во всех исследованных группах больных остеомиелитом выявлена положительная динамика показателей качества жизни. В первой группе пациентов выявлено увеличение показателей физического функционирования с 29,920,3 до 46,01,2 баллов (р<0,05), ролевого функционирования - с 39,70,3 до 55,51,3 баллов (р<0,05), общего здоровья - с 54,40,3 до 70,30,8 баллов (р<0,05), жизнеспособности - с 44,90,3 до 60,00,5 баллов (р<0,05), социального функционирования - с 34,80,3 до 50,60,5 баллов (р<0,05). эмоционального функционирования - с 31,50,4 до 45,70,5 баллов (р<0,05) и психологического здоровья - с 40,40,8 до 56,30,6 баллов (р<0,05).

У пациентов которым наряду с оперативным лечением был выполнен курс оксигенобаротерапии, отмечено достоверно более выраженное увеличение показателей отражающих качество жизни, физического функционирования- с 32,00,5 до 56,50,9 баллов (р<0,05), ролевого функционирования - с 46,11,1 до 67,31,3 баллов (р<0,05) , общего здоровья с 42,10,4 до 67,71,2 баллов (р<0,05), жизнеспособности с 40,60,3 до 64,60,9 баллов (р<0,05), социального функционирования с 29,00,4 до 54,21,0 баллов (р<0,05), эмоционального функционирования с 28,70,7 до 54,21,3 баллов (р<0,05), психологического здоровья с 38,10,4 до 62,11,1 баллов (р<0,05).

В третьей группе пациентов, которым после операции была проведена комбинированная терапия, включающая оксигенобаротерапию и низкочастотную магнитотерапию, отмечен значимый прирост показателей качества жизни, физического функционирования с 38,91,2 до 68,41,0 баллов (р<0,05), ролевого функционирования с 46,70,8 до 78,50,6 баллов (р<0,05), общего здоровья -с 47,51,0 до 83,30,9 баллов (р<0,05), жизнеспособности - с 41,30,5 до 74,80,3 баллов (р<0,05), социального функционирования - с 31,90,7 до 63,30,7 баллов (р<0,05), эмоционального функционирования - с 36,50,8 до 73,41,0 баллов (р<0,05), психологического здоровья - с 42,30,6 до 74,50,3 баллов (р<0,05).

У пациентов, которым в послеоперационном периоде применены все три исследуемых фактора, отмечался достоверно максимальный прирост показателей качества жизни: физического функционирования - с 29,10,5 до 76,00,5 баллов (р<0,05), ролевого функционирования - с 43,00,3 до 79,90,0 баллов (р<0,05), общего здоровья - с 53,60,4 до 95,30,1 баллов (р<0,05), жизнеспособности - с 45,01,6 до 83,81,6 баллов (р<0,05), социального функционирования - с 34,51,4 до 69,11,4 баллов (р<0,05), эмоционального функционирования - с 31,90,4 до 82,70,5 баллов (р<0,05), психологического здоровья - с 41,60,2 до 74,30,1 баллов (р<0,05).

Анализ динамики показателей качества жизни по опроснику EQ-5D показал, что в первой группе выявлено снижение всех оцениваемых индексов, что свидетельствует об улучшении показателей качества жизни, подвижности - с 2,00,09 до 1,830,08 баллов, самообслуживания - с 2,170,08 до 1,250,1 баллов (р<0,05), привычных занятий - с 2,190,08 до 1,730,09 баллов (р<0,05), боль\дискомфорт - 2,10,09 до 1,930,08 баллов, тревога\депрессия -  2,290,08 до 1,730,09 баллов (р<0,05).

Во второй группе больных после курса оксигенобаротерапии индекс подвижности снизился с 1,960,09 до 1,00,2 баллов (р<0,05), индекс самообслуживания  - с 2,460,10 до 1,380,1 баллов (р<0,05), а индекс привычных занятий - с 2,750,12 до 1,920,2 баллов (р<0,05), боль\дискомфорт - 2,060,09 до 1,00,2 баллов (р<0,05), тревога\депрессия - 2,850,12 до 1,920,2 баллов (р<0,05).

У пациентов третьей группы также выявлено уменьшение индекса подвижности с 1,960,04 до 0,970,23 баллов (р<0,05), индекса самообслуживания - с 2,650,07 до 1,150,07 баллов (р<0,05), индекс привычных занятий - с 2,690,09 до 1,62 0,1 баллов (р<0,05), боль\дискомфорт - 2,060,04 до 0,970,23 баллов (р<0,05), тревога\депрессия - 2,790,09 до 1,62 0,1 баллов (р<0,05).

Максимальное улучшение показателей качества жизни зарегистрировано у пациентов четвертой группы: снижение индекса подвижности - с 2,620,10 до 1,00,3 баллов (р<0,05), индекса самообслуживания - с 2,790,08 до 1,170,08 баллов (р<0,05),индекса привычных занятий - с 2,250,09 до 1,000,12 баллов (р<0,05), боль\дискомфорт - 2,350,09 до 1,00,3 баллов (р<0,05), тревога\депрессия - 2,350,09 до 1,000,12 баллов (р<0,05).

У всех пациентов исследуемых групп было выявлено ухудшение показателей качества жизни до лечения. При проведении пациентам оперативного вмешательства динамика показателей качества жизни была менее выражена, что, вероятно, связано с сохранением болевого синдрома и ограничением амплитуды движения в коленном суставе и снижением опороспособности пораженной конечности. У больных второй и третьей групп суммарное улучшение показателей качества жизни было более выражено, что обусловлено лечебными эффектами оксигенобаротерапии и низкочастотной магнитотерапии, которые, наряду со снижением интенсивности боли, улучшали клинические показатели тканей пораженного сегмента и увеличивали амплитуду движений коленного сустава. У пациентов, которым в послеоперационном периоде проводили комплексное лечение с применением оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы, отмечено наиболее выраженное улучшение качества жизни, верифицированное по положительной динамике показателей опросников SF-36 и EQ-5D.

У пациентов с остеомиелитом голени эффективность оперативного лечения составила 53,6%, что обусловлено, по-видимому, только санацией гнойного очага без влияния на другие звенья патогенеза хронического остеомиелита голени.

При комбинации оперативного лечения с оксигенобаротерапией эффективность терапии была выше (57,6%), что обусловлено выраженным катаболическим действием ОГБТ как на мягкие ткани конечности, так и на организм пациента в целом.

У пациентов третьей группы, при комплексном лечении хронического остеомиелита с применением ОГБТ и низкочастотной магнитотерапии эффективность была выше и составила 76%, что обусловлено выраженным вазоактивным эффектом низкочастотной магнитотерапии, который в комбинации с катаболическим действием ОГБТ значимо улучшал все исследованные показатели.

Максимальный лечебный эффект достигали при применении использованных сочетаний у пациентов четвертой группы (81,4%), тогда как у пациентов второй и третьей групп частота хороших и удовлетворительных результатов была существенно меньше (p<0,05).

Итак, комбинация оперативного лечения с физическими методами лечения у пациентов с хроническим остеомиелитом голени значимо уменьшала активность воспаления (противовоспалительный и репаративно-регенеративный эффекты), улучшала метаболизм и микроциркуляцию пораженных тканей (катаболический и вазоактивный эффекты), и увеличивала подвижность коленного сустава (фибромодулирующий и локомоторнокорригирующий эффекты).

ВЫВОДЫ

1. Применение оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы в послеоперационном периоде лечения больных остеомиелитом голени значимо улучшает цвет, тургор и чувствительность кожи, уменьшает выраженность болевого синдрома, степень снижения которого нарастает при увеличении числа использованных физических методов лечения.
2. Комбинация оксигенобаротерапии и низкочастотной магнитотерапии вызывает нарастание амплитуды движений и опороспособности у больных остеомиелитом голени, а в сочетании с ультрафонофорезом лонгидазы увеличивает амплитуду движений в коленном суставе и повышает опороспособность пораженной конечности у пациентов с остеомиелитом голени.
3. Под действием комбинации оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы происходит повышение локальной температуры и нарастание уровня окислительного метаболизма тканей пораженной области у больных остеомиелитом голени.
4. У пациентов с остеомиелитом голени комбинация оксигенобаротерапии, низкочастотной магнитотерапии и ультрафонофореза лонгидазы в послеоперационном периоде голени значимо улучшает качество жизни.
5. Эффективность оксигенобаротерапии в послеоперационном лечении пациентов с хроническим остеомиелитом голени составляет 57,6%, в комбинации с низкочастотной магнитотерапией - 76%, а комбинации этих методов с ультрафонофорезом лонгидазы  - 81,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническое обследование пациентов с хроническим остеомиелитом голени, должно включать рентгенографию пораженного сегмента, при необходимости фистулографию, исследование содержимого свищей на флору и чувствительность к антибиотикам, оценку состояния кожи, оценку выраженности контрактуры коленного сустава и нарушения опороспособности, оценку качества жизни.
2. В комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом голени, целесообразно использовать в послеоперационном периоде оксигенобаротерапию, низкочастотную магнитотерапию и ультрафонофорез лонгидазы.
3. Для ультрафонофореза в области коленного сустава целесообразно использовать ультразвуковые колебания частотой 2640 МГц от аппарата УЗТ-1.3.01Ф-МедТеКо. Содержимое ампулы препарата Лонгидаза 3000 МЕ растворить в 2-5 мл контактного геля. Интенсивность ультразвука составляет 0,4 Вт.см-2 Режим воздействия непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность проводимых через день процедур - 10 минут, курс - 10 процедур.
4. Низкочастотную магнитотерапию области оперативного вмешательства проводить магнитным полем 50 Гц, с величиной магнитной индукции 45 мТл. Использовать аппарат для низкочастотной магнитотерапии л Полюс 2 . Продолжительность процедуры 30 минут, курс 10 процедур ежедневно.
5. Для выполнения оксигенобаротерапии пациентам с хроническим остеомилеитом голени, целесообразно подходить индивидуально в зависимости от их соматического статуса. Использовать давление кислорода в дыхательной смеси  0.2 МПа, продолжительность процедуры составляет 50 минут. Курс - 10 процедур, проводимых через день. Использовать одноместную барокамеру ОКА МТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Подпоринов В.А., Применение оксигенобаротерапии и импульсной магнитотерапии в восстановительном лечении больных с остеомиелитом голени / В.А. Подпоринов // Реабилитация и санаторно-курортное лечение / Мат. межд. научн. конгр. - М., 2011. - С.80-81.
2. Егорова Е.В., Применение магнитотерапии и ультрафонофореза нурофена в комплексном лечении больных коксартрозом / Е.В. Егорова, А.Г. Шиман, С.А. Линник, С.Д. Шоферова, П.П. Ромашов, В.А. Подпоринов // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы / Мат. V Межд. научн. конгр. - СПб., 2011. - С.89-91.
3. Хаймин В.В., Результаты лечения больных с ложными суставами, дефектами и деформациями костей предплечья, осложненными остеомиелитом, методом чрескостного компрессионного-дистракционного остеосинтеза / В.В. Хаймин, П.П. Ромашов, С.А. Линник, В.А. Подпоринов, Ш.Л. Динаев // Профилактическая и клиническая медицина / Мат. конф. молодых ученых СПбГМА им. И.И.Мечникова - СПб., 2011. - С.389-390.
4. Подпоринов В.А., Комплексная терапия хронического послеоперационного остеомиелита грудины и гнойного хондрита ребер / В.А. Подпоринов, С.А. Линник, П.П. Ромашов, В.В. Хаймин // Профилактическая и клиническая медицина / Мат. конф. молодых ученых СПбГМА им. И.И.Мечникова - СПб., 2011. - С.367-368.
5. инник С.А., Применение оксигенобаротерапии и импульсной магнитотерапии в восстановительном лечении больных с остеомиелитом голени / С.А. Линник, Г.Н. Пономаренко, В.А. Подпоринов, Г.М. Зиеев, Г.Д. Никитин // Мат.Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, посв. 100-летию обр. каф. травм. и орт. СЗГМУ им.И.И.Мечникова и пам. проф. А.В.Рака - СПб., 2011. - С.39-40.
6. Подпоринов В.А., Комплексная терапия хронического послеоперационного остеомиелита грудины и гнойного хондрита ребер / В.А. Подпоринов, С.А. Линник, П.П. Ромашов, В.В. Хаймин // Профилактическая и клиническая медицина / Мат. конф. молодых ученых СПбГМА им. И.И.Мечникова - СПб., 2011. - С.367-368.
7. Пономаренко Г.Н., Комбинированная оксигенобаротерапия и КВЧ-терапия в восстановительном лечении больных с остеомиелитом голени / Г.Н. Пономаренко, С.А. Линник, В.А. Подпоринов, С.И. Мальцев, Г.Д. Никитин // Профилактическая и клиническая медицина. Ц 2011. Ц №3(40). Ц С.415-418.
8. Подпоринов В.А., Комплексная терапия хронического остеомиелита голени / В.А. Подпоринов // Проблемы и перспективы развития этапного восстановительного лечения / Мат. межд. науч-практ. конф. - Одесса, 2012. - С.102-103.

     Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине