Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Николаева Ольга Борисовна
Коллапсотерапевтические методы в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
14.01.25 - пульмонология
14.01.16 - фтизиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Барнаул - 2012 г.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Цеймах Евгений Александрович
доктор медицинских наук Левин Арнольд Вольфович
Официальные оппоненты:
Алгазин Анатолий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
Грищенко Николай Геннадьевич, доктор медицинских наук, ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий туберкулезным легочно-хирургическим отделением.
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск).
Защита диссертации состоится л 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Автореферат разослан л 2012 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета Цеймах Евгений Александрович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Самым тяжелым и распространенным инфекционным заболеванием в мире является туберкулез. Статистические показатели заболеваемости и смертности в результате распространения этой инфекции неуклонно растут. По прогнозу ВОЗ, в период с 2000 по 2020 годы около 1 млрд. людей в мире будет инфицировано МБТ, 200 млн. заболеют и 35 млн. умрут от туберкулеза, в основном по причине отсутствия действенной помощи [C. Dye, 2000; O. Murray, 1998; M. Rattan, 1998; M, Raviglione, 2001; WHO report 2001; Geneva, Switzerland: WHO, 2011; А.В. Гордина и соавт., 2011]. Показатель заболеваемости туберкулезом в 2010 г. составил 76,47 на 100 тыс. населения (в 2009 г. - 82,29) и в 2,3 раза превысил уровень заболеваемости населения туберкулезом до начала ее роста в 1989 г. (33,0 на 100 тыс. населения) (Государственный доклад. Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011). Среди больных туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением в России, 68,4% ежегодно остаются клинически не излеченными [М. В. Шилова, 2008]. У впервые выявленных больных прекращение бактериовыделения по методу бактериоскопии после 4 месяцев лечения в 2007 году достигнуто в 76,4% случаев, а в 2010 году этот показатель составил лишь 47,3%. Закрытие полостей деструкции у данной категории пациентов достигнуто только в 52,1% случаев [М. В. Шилова, 2008; ВОЗ, 2010; Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, 2010].
Современный деструктивный туберкулёз в 60 - 70% случаев вызывается лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ и у 35 - 40% больных имеет остропрогрессирующее течение [И. А. Васильева, 2002; Г. Б. Соколова и соавт., 2003; Б. С. Кибрик, О. Г. Челнокова, 2005; Т. А. Худушина и соавт., 2005; E. D. Chan, 2002; L. P. Ormerod, 2005; WHO/IUATLD, 2006; М. И. Перельман, Ю. В. Михайлова, 2008].
По оценкам отечественных и зарубежных авторов отмечается глобализация проблемы лекарственной устойчивости: неуклонно увеличивается число случаев туберкулеза с первичной МЛУ МБТ во всех странах мира [И. А. Васильева, 2002; Б. С. Кибрик, О. Г. Челнокова, 2005; В. Ю. Мишин, 2006; М. И. Перельман, 2007; K. W. Todrys et all, 2011; WHO/IUATLD, 2008; Velayati A. A. et al., 2009].
Показатель клинического излечения больных с МЛУ МБТ в три раза ниже, чем больных без лекарственной устойчивости, а летальность впервые выявленных больных туберкулезом с МЛУ в 2,5 раза выше, чем с чувствительными штаммами МБТ [М. В. Шилова, 2008].
Одной из современных особенностей туберкулеза легких в нашей стране является увеличение удельного веса инфильтративной формы заболевания [О. П. Барламов, 2007; Х. Х. Жамбаров, 1999; Ю. А. Шабалина и соавт., 2010]. Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких удельный вес пациентов с инфильтративной формой заболевания составляет от 54 до 75% [И. В. Богадельникова, 2007; В. Ю. Мишин, 2006].
Ограничение проведения адекватной химиотерапии инфильтративного деструктивного туберкулёза лёгких связано с развитием побочных действий АБП [В. Ю. Мишин и соавт., 2003; В. Ю. Мишин, 2007; В. И. Чуканов и соавт., 2004; С. Л. Бугакова и соавт., 2010]. При использовании резервных препаратов у больных с лекарственной устойчивостью увеличивается как частота, так и тяжесть побочных реакций [В. Ю. Мишин, 2007; С. Л. Бугакова и соавт., 2010].
Для преодоления порога лекарственной устойчивости МБТ разработаны методики с применением максимально переносимых доз изониазида, методика экспрессного внутривенного введения противотуберкулезных химиопрепаратов и внутривенная гормонохимиотерапия [Ю. Н. Левашев, Ю. М. Репин, 2008; Geneva, Switzerland: WHO, 2011]. Однако, более чем у каждого третьего пациента (33,6%) при использовании этих методик были выявлены тяжелые побочные реакции [Ю. Н. Левашев, Ю. М. Репин, 2008].
Для создания высокой концентрации изониазида в легочной ткани разработан инвазивный метод введения противотуберкулезных препаратов с помощью игольно-струйного инъектора ИСИ-1. Однако недостатками данного метода являются развитие осложнений в 4% случаев в виде ятрогенного закрытого пневмоторакса, а также необходимость в наличии специального оборудования [О. П. Барламов, 2007].
Инфильтративные изменения в легких при использовании непрямого лимфотропного метода введения рассасываются в 2 раза быстрее, в сравнении со стандартными методами терапии, а побочные реакции наблюдаются в 2 раза реже [М. Ф. Губкина, 1996]. Однако авторы отмечают осложнения непрямого лимфотропного метода введения противотуберкулезных препаратов, такие как формирование гематом в местах инъекций, болезненные ощущения в зоне прокола, ощущение онемения, связанное с распространением анестезирующего раствора по клетчаточным пространствам шеи.
Коллапсотерапевтические методы, такие как искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум позволяют улучшить показатели эффективности лечения современного инфильтративного деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких [С. Р. Салмаханов и соавт., 2009]. Однако возможность применения искусственного пневмоторакса ограничена в связи с имеющимися противопоказаниями [В. Ю. Мишин, 2001; Ю. В. Ржавсков, 1999]. Неэффективный искусственный лечебный пневмоторакс у больных туберкулезом легких нередко осложняется экссудативным плевритом, эмпиемой плевры, развитием ригидного пневмоторакса, а также ятрогенным гематораксом у 6% больных [С.Н Скорняков, Е.И. Кильдюшева, И.Я Мотус, Е.А. Егоров, 2008].
Искусственный пневмоперитонеум технически прост при его наложении, однако применение его ограничено при заболеваниях брюшной полости, амилоидозе внутренних органов и заболеваниях сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации [Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2003].
Таким образом, приведенные данные говорят о том, что повышение эффективности лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя является чрезвычайно актуальной и до настоящего времени не решенной проблемой.
Цель работы
Целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя путём создания локального искусственного коллапса легкого с использованием обратного эндобронхиального клапана.
Задачи исследования
- Клинически апробировать методику клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
- Провести сравнительный анализ динамики клинических, лабораторных, рентгенологических показателей и бактериовыделения у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя в комплексном лечении с применением различных коллапсотерапевтических методов лечения - клапанной бронхоблокации и искусственного пневмоторакса.
- Провести сравнительный анализ результатов лечения, частоты и характера осложнений у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя с применением различных коллапсотерапевтических методов лечения - клапанной бронхоблокации и искусственного пневмоторакса.
Научная новизна
Впервые показано, что применение локального искусственного коллапса легкого с использованием обратного эндобронхиального клапана позволяет ускорить нормализацию клинических и лабораторных показателей, улучшает рентгенологическую картину, снижает частоту осложнений при проведении коллапсотерапии, а также улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
Практическая значимость работы
Применение клапанной бронхоблокации способствует созданию локального коллапса и ателектаза легочной ткани, приводит к регрессу воспалительного процесса, уменьшению в объеме, а в ряде случаев и закрытию, полости деструкции и прекращение бактериовыделения у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя. Длительное нахождение клапана в бронхе не сопровождается развитием осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
- Клапанная бронхоблокация является методом выбора при лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
- Клапанная бронхоблокация - эффективный способ лечения инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя, способствующий созданию локального коллапса и ателектаза легочной ткани, приводящий к регрессу воспалительного процесса в лёгочной ткани, уменьшению в объеме, а в ряде случаев и закрытию, полости деструкции.
- Отсутствие осложнений даже при длительном нахождении клапана в бронхиальном дереве.
- Использование клапанной бронхоблокации при бронхоскопии в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя приводит к улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения, уменьшает частоту хронизации воспалительного процесса и предупреждает применение хирургических вмешательств у этого контингента пациентов.
Внедрение в практику
Разработанный метод лечения инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя внедрён практику в ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза, г. Новосибирск, КГКУЗ Алтайский противотуберкулёзный диспансер, г. Барнаул, ФК ЛПУ Краевая туберкулезная больница №12 Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Алтайскому краю, г. Барнаул, в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета.
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета и в туберкулезном лёгочно-хирургическом отделении Краевого государственного казенного учреждения здравоохранения УАлтайский противотуберкулёзный диспансерФ.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на заседаниях XVIII, XIX, XX Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Екатеринбург, 2008; Москва, 2009, 2010;), XIII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2009); на пленуме проблемной комиссии Торакальная хирургия научного совета хирургии РАМН (Ярославль, 2009); Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций (Санкт-Петербург, 2008); на итоговой научно-практической конференции по пульмонологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2012); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии с секционным курсом, лучевой диагностики, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии, врачей туберкулезного легочно-хирургического отделения КГКУЗ Алтайский противотуберкулезный диспансер (Барнаул, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, включающих обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, методики клапанной бронхоблокации и наложения искусственного лечебного пневмоторакса, результаты комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 194 источника (108 отечественных и 86 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 34 рисунками и 28 таблицами.
Содержание работы
Дизайн исследования
Тип исследования: открытое, проспективное, интервенционное рандомизированное исследование, в котором методом рандомизации было выделено две схожих по своим клинико-лабораторным данным, по характеру течения заболевания группы, находившихся на лечении в условиях стационара КГКУЗ Алтайский противотуберкулезный диспансер. Дата начала исследования - январь 2008 г., дата окончания исследования - декабрь 2010 г.
Критерии включения:
- Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада;
- екарственная устойчивость возбудителя;
- Длительно не закрывающиеся полости распада до 1 года на фоне консервативной терапии;
- Информируемость пациента (пациент прочитал, понял и подписал форму информируемого согласия).
Критерии исключения:
- Низкие показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 < 20%);
- Наличие коллапсохирургического лечения в анамнезе;
- Анатомические особенности бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению установки клапана;
- Гипоплазия бронхиального дерева;
- Туберкулез бронхов, инфильтративная и язвенно-некротическая формы;
- Эмпиема плевры на стороне поражения;
- Бронхоплевральные свищи;
- Нарушения дренажной функции бронхов, наличие уровня жидкости в полости деструкции;
- Спаечный процесс в брюшной полости;
- Выраженный спаечный процесс в плевральной полости;
- Беременность и лактация;
- Бронхоэктатическая болезнь;
- Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление более 200 мм. рт. ст. или диастолическое более 100 мм. рт. ст.);
- Рецидив туберкулеза органов дыхания;
- Амилоидоз внутренних органов;
- Острая сердечная недостаточность.
В работе анализируются данные о 120 больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя, находившихся на лечении в туберкулезном легочно-хирургическом и терапевтических отделениях КГКУЗ Алтайского противотуберкулёзного диспансера. Из них 62 (51,6%) пациента составили первую (основную) группу. У них в комплексном лечении инфильтративного туберкулёза лёгких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя применялась клапанная бронхоблокация. У остальных 58 (48,3%) больных, вошедших во II группу (сравнения), использовались традиционные методы лечения с применением лечебного искусственного пневмоторакса. Между пациентами обеих групп статистически значимых различий по полу, возрасту, локализации процесса, давности заболевания и характеру осложнений не было. Группы исследуемых больных были сопоставимы между собой.
У 69 (57,5%) больных туберкулезный процесс был односторонний и локализовался в правом лёгком у 38 (31,7%), а у 31 (25,8 %) - в левом. У 51 (42,5%) пациента процесс был двухсторонним.
Бронхогенная диссеминация отмечалась у 96 (80%) больных: у 50 (80,7%) в основной группе и у 46 (73,9%) в группе сравнения. Локализация очагов только в пораженном лёгком была у 31 (25,8%) пациента, в противоположном основному патологическому процессу лёгком - у 11 (9,2%), в обоих лёгких - у 54 (45,0%) пациентов. Отсутствие очагов обсеменения было у 24 (20,0%) больных. По этому признаку существенных различий в обеих группах не было.
Все обследованные больные были бактериовыделителями с лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ.
Частота выделения полирезистентных микобактерий туберкулеза (к двум и более препаратам) в основной группе была у 51 (82,3%) пациента, что в 1,8 раз больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у 27 (46,5%) больных) (Р<0,001) (таблица 1).
Таблица 1
Типы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза
у анализируемых больных
екарственная устойчивость МБТ к противотуберкулёзным препаратам | Группы больных | Р | Обе группы | ||||
I | II | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||
Множественная лекарственная устойчивость | 29 | 46,8 | 13 | 22,4 | <0,01 | 42 | 35,0 |
Полирезистентность | 22 | 35,5 | 14 | 24,1 | >0,1 | 36 | 30,0 |
Монорезистентность | 11 | 17,7 | 31 | 53,5 | <0,001 | 42 | 35,0 |
Всего | 62 | 100 | 58 | 100 | 120 | 100 | |
Анализ и оценка достоверности результатов исследований проведен методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента [С. Гланц, 1998], коэффициентной таблицы С. И. Ермолаева и ЭВМ [В. П. Колядо и соавт., 1998].
Обратный эндобронхиальный клапан сделан из резиновой смеси медицинского назначения 52-336/4, индифферентной для организма человека (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.) [А. В. Левин, Е. А. Цеймах и соавт., 2003]. Установка клапана производилась во время бронхоскопии под наркозом через канал ригидного бронхоскопа, либо под местной анестезией. Размеры клапана зависели от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливался (долевой, сегментарный, субсегментарный) и превышали диаметр просвета бронха в 1,2 - 1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле.
У 59 (95,2%) больных основной группы эндобронхиальные клапаны установлены под местной анестезией, у 3 (4,8%) пациентов - под наркозом. После осмотра устья бронха, дренирующего полость распада, бронхофиброскоп извлекали и на его дистальный конец нанизывали клапан нужного диаметра. Клапан, фиксированный биопсийными щипцами (проведенными через рабочий канал бронхоскопа) за перемычку, устанавливали в просвет блокируемого бронха до упора. Затем, удерживая клапан в бронхе, эндоскопист выводил фиброскоп из клапана. Щипцы открывали и выводили из клапана под контролем зрения. Убедившись в адекватном положении и функции клапана, фиброскоп удаляли.
Длительность окклюзии эндобронхиальным клапаном у пациентов основной группы в среднем составила 275,814,3 суток. Критериями для удаления эндобронхиального клапана были закрытие или уменьшение полости распада в легочной ткани, прекращение бактериовыделения и развитие локальных осложнений клапанной бронхоблокации.
Для наложения искусственного пневмоторакса (ИПТ) больного укладывали на здоровый бок, под голову больного клалась плоская подушка, под бок валик; рука с больной стороны укладывалась на голову, что вместе с валиком обеспечивала максимальное расширение межреберных промежутков. Иглой делали прокол грудной стенки обычно в IV - VI межреберье в подмышечной области. Иглу вводили по верхнему краю нижележащего ребра, что исключало повреждение межрёберных сосудов. Для наложения ИПТ использовался специальный аппарат, в котором использован принцип сообщающихся сосудов, соединённых водным манометром. При первичном наложении ИПТ вводили не более 250 - 350 см3 газа. Эффект первичного наложения контролировали рентгенологически. Основная часть курса обычно проводилась стационарно, затем амбулаторно при частоте поддержания ИПТ 1 раз в 7 - 10 дней, объём вводимого воздуха обычно составлял 400 - 500 мл.
При невозможности создания эффективного пневмоторакса из-за спаечного процесса в плевральной полости, выполнялись торакоскопии с торакокаустикой. Торакоскопию проводили ригидным торакоскопом с углом зрения 0 или 30 под общей анестезией. Последовательно осматривали лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Торакокаустика производилась через торакопорт после торакоскопии, при которой определяли место введения инструмента, затем вводили в плевральную полость троакар, через канюлю троакара вводили термокаутер. Пережигание спаек производилось петлей при слабо-красном накале.
Длительность поддержания искусственного пневмоторакса в среднем составляла 193,010,4 дня.
Результаты комплексного лечения больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя
Эффективность применения клапанной бронхоблокации и искусственного лечебного пневмоторакса оценивали по нормализации клинических и лабораторных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса, срокам прекращения бактериовыделения и основным критериям рентгенологической динамики специфических изменений в легких - темпам закрытия полостей распада, рассасывания инфильтративного компонента, рассасывания и уплотнение очагов диссеминации.
У больных в основной группе после начала лечения улучшалось самочувствие и общее состояние, ликвидировалась гиподинамия, слабость, недомогание в среднем на 9,40,3 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 8,4 дней (в группе сравнения на 17,80,6 день) (Р<0,001).
Нормализация температуры тела в основной группе происходила в среднем на 8,22,2 сутки, что было на 6,6 суток раньше, чем в группе сравнения (в группе сравнения на 14,82,3) (Р<0,05).
У больных в основной группе купировалась тахикардия в среднем на 10,82,2 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 7,9 дней (в группе сравнения на 18,72,5 дней) (Р<0,02).
Нормализация уровня СОЭ у больных основной группы произошла в среднем на 21,61,4 день, что было раньше, чем в группе сравнения, на 10,9 дня (в группе сравнения на 32,51,6 день ) (Р<0,001).
Нормализация лейкоцитов периферической крови у больных основной группы произошла в среднем на 8,20,3 день, что раньше, чем в группе сравнения, на 5,9 дня (в группе сравнения на 14,10,6 день) (Р<0,001).
На 12 - 14 день после комплексного лечения уровень гемоглобина у больных в основной группе составил 120,37,8 г/л, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 15,1 г/л (в группе сравнения - 105,26,2 г/л) (Р<0,05).
Количество эритроцитов периферической крови на 12 - 14 день после комплексного лечения с применением клапанной бронхоблокации у больных в основной группе составило в среднем 3,80,1х1012/л, что было больше, чем в группе сравнения, в среднем на 0,8х1012 /на литр (в группе сравнения - 3,00,1х1012 /на литр) (Р<0,001).
Динамику бактериовыделения оценивали через 3, 6 и 10 месяцев от начала комплексного лечения.
Через 3 месяца в основной группе прекращение бактериовыделения достигнуто у 41 (66,1%) больного, что в 4,3 раза больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у 9 (15,5%) больных) (Р<0,001).
Через 6 месяцев от начала лечения в основной группе прекращение бактериовыделения достигнуто у 53 (85,5%) пациентов, что в 2,6 раза больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у 18 (31,0%) больных) (Р<0,001).
Через 10 месяцев от начала комплексного лечения бактериовыделение в группе сравнения продолжалось у 32 (55,2%) больных, что больше, чем в основной группе в 5,7 раза (в основной группе у 6 (9,7%) пациентов) (Р<0,001) (таблица 2).
Таблица 2
Динамика бактериовыделения у анализируемых больных через 10 месяцев
Группы больных | Р | Обе группы (n=120) | |||||
I | II | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||
Прекращение бактериовыделения | 56 | 90,3 | 26 | 44,8 | <0,001 | 82 | 68,3 |
Сохранение бактериовыделения | 6 | 9,7 | 32 | 55,2 | <0,001 | 38 | 31,7 |
Всего: | 62 | 100 | 58 | 100 | 120 | 100 | |
В процессе комплексного лечения через 10 месяцев от начала лечения у 56 (90,3%) пациентов основной группы удалось достичь прекращение бактериовыделения. В группе сравнения бактериовыделение прекратили 26 (44,8%) пациента, что в 2,0 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001) (таблица 2).
Рентгенологическую динамику у наших пациентов оценивали через 3, 6 и 10 месяцев от начала лечения.
При анализе рентгенологической картины через 3 месяца после начала лечения установлено, что положительная динамика наблюдалась у 95 (79,2%) пациентов: у 60(96,8%) пациентов основной группы и у 35 (60,3%) группы сравнения, что в 1,6 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001). У 4 (6,4%) пациентов основной группы отмечено закрытие полости деструкции, а в группе сравнения таких пациентов не было.
Через 6 месяцев от начала лечения положительная рентгенологическая динамика наблюдалась у 105 (87,5%) больных: у 62 (100%) пациентов основной группы и у 43 (74,1%) группы сравнения, что в 1,3 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001). Закрытие полости распада отмечено у 15 (24,2%) больных основной группы, в группе сравнения таких пациентов было 5 (8,6%), что меньше, чем в основной группе в 2,3 раза (Р<0,02).
Через 10 месяцев от начала лечения положительная рентгенологическая динамика отмечена у 62(100%) пациентов основной группы и у 42(72,4%) группы сравнения, что в 1,4 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001). Закрытие полости деструкции отмечено у 42 (67,7%) пациентов основной группы и у 7 (12,1%) пациентов группы сравнения, что меньше, чем в основной группе в 5,6 раза (Р<0,001) (таблица 3).
Отсутствие положительной динамики на протяжении 10 месяцев лечения отмечено у 10 (17,2%) пациентов группы сравнения, в основной группе таких больных не было (Р<0,01).
Отрицательная рентгенологическая динамика через 3 месяца от начала лечения после применения в комплексном лечении эндобронхиального обратного клапана в основной группе и искусственного пневмоторакса в группе сравнения наблюдалась у 14(11,6%) пациентов. В основной группе отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у 2 (3,2%) пациентов, а в группе сравнения у 12 (20,6%) больных, что в 6,4 раз больше, чем в основной группе (Р<0,01) (таблица 4).
Таблица 3
Положительная рентгенологическая динамика через 10 месяцев
после начала лечения у анализируемых больных
Рентгенологические изменения | Группы больных | Р | Обе группы (n=120) | ||||
I (n=62) | II (n=58) | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||
Рассасывание, уплотнение очагов и уменьшение инфильтрации | 4 | 6,5 | 14 | 24,1 | <0,01 | 18 | 15,0 |
Рассасывание, уплотнение очагов, уменьшение инфильтрации и размеров полости деструкции | 11 | 17,7 | 10 | 17,2 | >0,5 | 21 | 17,5 |
Уменьшение размеров полости деструкции | 5 | 8,1 | 11 | 19,0 | >0,05 | 16 | 13,3 |
Рассасывание, уплотнение очагов, уменьшение инфильтрации и закрытие полости деструкции | 13 | 20,9 | 4 | 6,9 | <0,05 | 17 | 14,2 |
Закрытие полости деструкции | 29 | 46,8 | 3 | 5,2 | <0,001 | 32 | 26,6 |
Всего | 62 | 100 | 42 | 72,4 | <0,001 | 104 | 86,6 |
Таблица 4
Отрицательная рентгенологическая динамика
через 3 месяца от начала лечения у анализируемых больных
Рентгенологические изменения | Группы больных | Р | Обе группы (n=120) | ||||
I (n=62) | II (n=58) | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||
Появление свежих очагов в легких | 1 | 1,6 | 5 | 8,6 | >0,2 | 6 | 5,0 |
Появление свежей инфильтрации в легких | 1 | 1,6 | 5 | 8,6 | >0,2 | 6 | 5,0 |
Появление новых полостей распада в легких | 0 | 0 | 1 | 1,7 | >0,5 | 1 | 0,8 |
Появление уровня жидкости в полости деструкции | 0 | 0 | 1 | 1,7 | >0,5 | 1 | 0,8 |
Всего: | 2 | 3,2 | 12 | 20,6 | <0,01 | 14 | 11,6 |
Появление новых полостей деструкции в лёгких наблюдалось у 1(1,7%) пациента группы сравнения. В основной группе появление свежих полостей деструкций не было.
Появление уровня жидкости в полостях деструкции было отмечено у 1(1,7%) пациента группы сравнения. В основной группе появление уровня жидкости в полостях деструкций не было.
Отрицательной рентгенологической динамики через 6 месяцев от начала лечения у больных основной группы не отмечалось, а в группе сравнения у 5 (8,6%) больных была отрицательная динамика, которая заключалась в появлении свежих очаговых и инфильтративных теней в легких с полостью распада и у 10 (17,3%) больных никакой динамики не наблюдалось.
Отрицательной рентгенологической динамики через 10 месяцев от начала лечения у больных основной группы не отмечалось, а в группе сравнения у 6 (10,4%) больных была отрицательная динамика, заключавшаяся в увеличении количества очаговой диссеминации в легких, появления уровней жидкости в полостях распада.
При сравнении результатов применения обратного эндобронхиального клапана и искусственного лечебного пневмоторакса выяснилось, что осложнения наблюдались у 4 (6,4%) больных в основной группе и у 20 (34,5%) больных в группе сравнения, что больше, чем в основной группе в 5,4 раза (Р<0,001) (таблица 5).
Таблица 5
Осложнения, возникшие при применении эндобронхиального клапана и искусственного пневмоторакса у анализируемых больных
Группы больных | Осложнения | абс. число | % | Всего | Р | |
абс. число | % | |||||
Основная (n=62) | Окклюзия бронха за счет разрастания грануляционной ткани | 2 | 3,2 | 4 | 6,4 | <0,001 |
Увеличение полости деструкции | 1 | 1,6 | ||||
Миграция эндобронхиального клапана | 1 | 1,6 | ||||
Сравнения (n=58) | Экссудативный плеврит | 7 | 12,1 | 20 | 34,5 | |
Эмпиема плевры | 2 | 3,4 | ||||
Ригидный пневмоторакс | 4 | 6,9 | ||||
Повреждение легкого | 4 | 6,9 | ||||
Ятрогенный гемоторакс | 3 | 5,2 | ||||
В основной группе у 1 (1,6%) больного при применении эндобронхиального клапана наблюдалось увеличение полости деструкции с накоплением в ней жидкости, у 2 (3,2%) пациентов после удаления эндобронхиального клапана произошла окклюзия просвета бронха за счет разрастания грануляционной ткани, у этих больных длительность нахождения эндобронхиального клапана в бронхе составляла более 200 дней. После удаления эндобронхиального клапана грануляционная ткань удалена с помощью биопсийных щипцов с последующим гистологическим исследованием. И у 1 (1,6%) пациента - миграция эндобронхиального клапана, которое было исправлено путем повторной установки эндобронхиального клапана.
В группе сравнения у 7 (12,1%) больных при наложении искусственного пневмоторакса отмечен экссудативный плеврит, у 2 (3,4%) больных на фоне экссудативного плеврита сформировалась эмпиема плевры, у 4 (6,9%) сформировался ригидный пневмоторакс, у 4 (6,9%) пациентов при введении воздуха в плевральную полость было повреждено легкое, а у 3 (5,2%) пациентов в процессе лечения возник ятрогенный гематоракс.
Непосредственные результаты лечения больных через 10 месяцев комплексного лечения представлены в таблице 6.
Таблица 6
Непосредственные результаты комплексного лечения у наших больных
Диагноз | Группы больных | Р | Обе группы | ||||
I | II | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||
Клиническое излечение с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями | 12 | 19,4 | 1 | 1,7 | <0,001 | 13 | 10,8 |
Клиническое излечение с большими остаточными посттуберкулезными изменениями | 9 | 14,5 | 2 | 3,5 | <0,05 | 11 | 9,2 |
Инфильтративный туберкулез в фазе рассасывания и рубцевания | 30 | 48,4 | 2 | 3,5 | <0,001 | 32 | 26,7 |
Инфильтративный туберкулез в фазе распада | 9 | 14,5 | 31 | 53,4 | <0,001 | 40 | 33,3 |
Туберкулома с распадом | 2 | 3,2 | 6 | 10,3 | >0,1 | 8 | 6,7 |
Формирование фиброзно-кавернозного и кавернозного туберкулеза | 0 | 0 | 10 | 17,3 | <0,01 | 10 | 8,3 |
Хроническая эмпиема плевральной полости | 0 | 0 | 6 | 10,3 | <0,05 | 6 | 5,0 |
Всего | 62 | 100 | 58 | 100 | 120 | 100 | |
После завершения курса лечения деструкция в легких сохранялась у 64 (53,3%) пациентов. В основной группе у 11 (17,7%) больных, в группе сравнения у 53 (91,3%), что в 5,2 раза больше, чем в основной группе (Р<0,001). Этим пациентам в дальнейшем выполнены хирургические вмешательства.
Рассасывание и рубцевание инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада наступило у 32 (26,7%) больных. В основной группе у 30(48,4%) больных, в группе сравнения у 2 (3,5%), что в 13,8 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001).
Достигнуть клинического излечения удалось у 24 (20,0%) пациентов. В основной группе таких больных было 21 (33,9%), в группе сравнения - 3 (5,2%), что меньше, чем в основной группе в 6,5 раз (Р<0,001).
У 10 (17,3%) пациентов в группе сравнения наблюдалось формирование кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (хронизация процесса). В основной группе таких больных не было (Р<0,01).
У 6 (10,3%) пациентов в группе сравнения на фоне применения искусственного пневмоторакса развился ригидный пневмоторакс с формированием хронической эмпиемы плевры. В основной группе таких больных не было (Р<0,05).
Отдалённые результаты прослежены нами у 87 (72,5%) пациентов (у 48 (77,4%) больных основной группы и у 39 (67,2%) группы сравнения) в сроки от 2 до 4 лет (таблица 7).
Таблица 7
Отдалённые результаты у наших больных
Отдалённые результаты | Группы больных | Р | Обе группы (n=120) | ||||
I (n=62) | II (n=58) | ||||||
абс. число | % | абс. число | % | абс. число | % | ||
Клиническое излечение с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями | 37 | 59,7 | 12 | 20,7 | <0,001 | 49 | 40,8 |
Клиническое излечение с большими остаточными посттуберкулезными изменениями | 10 | 16,1 | 8 | 13,8 | >0,5 | 18 | 15,0 |
Обострение и рецидив туберкулеза | 1 | 1,6 | 13 | 22,4 | <0,001 | 14 | 11,7 |
Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез | 0 | 0 | 6 | 10,3 | <0,05 | 6 | 5,0 |
Всего: | 48 | 77,4 | 39 | 67,2 | >0,2 | 87 | 72,5 |
Обострения и рецидивы туберкулеза легких выявлены у 14 (11,7%) пациентов (в основной группе у 1 (1,6%) и в группе сравнения у 13 (22,4%), что в 14,0 раз больше, чем в основной группе) (Р<0,001). У 6 (10,3%) пациентов группы сравнения наступил переход в хронические формы туберкулеза: кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, в основной группе таких больных не было.
Клиническое излечение инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью МБТ наступило у 67 (55,8%) пациентов (в основной группе у 47 (75,8%) и в группе сравнения у 20 (34,5%), что в 2,2 раза меньше, чем в основной группе) (Р<0,001).
Выводы
- Клапанная бронхоблокация является эффективным и безопасным немедикаментозным методом в комплексном лечении пациентов инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя.
- Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя способствует более быстрой нормализации клинических и лабораторных показателей по сравнению со стандартными схемами терапии в сочетании с искусственным лечебным пневмотораксом.
- Использование клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя позволяет в 5,6 раза чаще добиться закрытия полости деструкции в легочной ткани и в 5,2 раза уменьшить количество оперированных больных, в сравнении с искусственным лечебным пневмотораксом.
- Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя позволяет в 2,0 раза чаще добиться прекращения бактериовыделения и в 5,4 раза уменьшить количество осложнений, в сравнении с искусственным лечебным пневмотораксом.
Практические рекомендации
- У пациентов инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада с лекарственной устойчивостью возбудителя в комплексном лечении целесообразным является применение клапанной бронхоблокации.
- Сроки клапанной бронхоблокации определяются временем, необходимым для купирования воспаления в легочной ткани, закрытия или уменьшения полости деструкции и прекращения бактериовыделения.
- Наличие разрастаний грануляционной ткани после извлечения эндобронхиального клапана требует ее удаления с обязательным гистологическим исследованием.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Levin, A.V. Application of the Endobronchial Valve and Miniinvasive Collapsosurgical Operations in the Complex Treatment of Drug-Resistant Lung Tuberculosis [Text] / A.V. Levin, Ye.A. Tseimakh, A.M. Samuilenkov, P.Ye. Zimonin, I.V. Chukanov, O.B. Nikolaeva, S.A. Lokhmatov // ERS Annual Congress. Abstract Book. - 2008. - Р. 373.
- Levin, A.V. Endobronchial valve application as a Method to Stop Lung Hemorrhage in Patients with Lung Tuberculosis [Text] / A.V. Levin, Ye.A. Tseimakh, A.M. Samuilenkov, P.Ye. Zimonin, I.V. Chukanov, O.B. Nikolaeva, S.A. Lokhmatov // ERS Annual Congress. Abstract Book. - 2008. - Р. 373.
- евин, А.В. Лечение больных с распространённым лекарственно- устойчивым туберкулёзом лёгких с применением клапанной бронхоблокации и экстраплевральных торакопластик [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, Д.В. Краснов, С.А. Лохматов, О.Б. Николаева // Медицинская наука и образование Урала. - №3. Ц 2008. Ц С. 20 - 22.
- евин, А.В. Клапанная бронхоблокация при лекарственно-устойчивом туберкулёзе лёгких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, С.А. Омельченко, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Медицина в Кузбассе. Ц 2008. - №8 Ц С. 95 - 96.
- евин, А.В. Клапанная бронхоблокация в комплексном лечение лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, С.А. Омельченко, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов, Т.П. Семенова // Сб. тр. XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания - Екатеринбург, 2008. - С. 156.
- евин, А.В. Комплексное лечение больных с осложнённым туберкулёзом лёгких с применением клапанной бронхоблокации [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Сб. тр. XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания - Екатеринбург, 2008. - С. 186.
- евин, А.В. Комплексное лечение лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких с применением клапанной бронхоблокации и миниинвазивных коллапсохирургических вмешательств [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, Д.В. Краснов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Сб. тр. XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания - Екатеринбург, 2008. - С. 185.
- евин, А.В. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, Омельченко С.А., О.Б. Николаева, Д.В. Краснов, С.В. Склюев // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. Ц 2008. - №9. Ц С. 29 - 32.
- евин, А.В. Случай успешного применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больного фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, О.Б. Николаева, С.Н. Евдокимов // Проблемы туберкулеза и болезней лёгких. - 2008. - № 3. - С. 35 - 38.
- евин, А.В. Эффективность клапанной бронхоблокации при распространенном лекарственно устойчивом туберкулезе легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, О.Б. Николаева, С.А. Омельченко // Сб. тр. Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы лечения туберкулёза различных локализаций. - С.-Петербург, 2008. - С. 142 - 144.
- евин, А.В. Эффективность лечения больных с распространённым лекарственно устойчивым туберкулёзом лёгких с применением клапанной бронхоблокации и экстраплевральных торакопластик [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, Д.В. Краснов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Сб. тр. Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы лечения туберкулёза различных локализаций. - С.-Петербург, 2008. - С. 144 - 146.
- евин, А.В. Эффективность применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, О.Б. Николаева, С.А. Омельченко // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия; Ежегод. Росс. ассоц. клинич. анатомов. (Прил. к журналу ВНОАГЭ Морфологические ведомости), Оренбург. - 2008. - №8 - С. 39 - 41
- евин, А.В. Комплексное лечение лёгочного кровотечения с применением эндобронхиального клапана [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов, В.М. Павлишинец, В.П. Яичников // Сб. тр. XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания - Екатеринбург, 2008. - С. 186.
- Levin, A.V. Endobronchial valve application as a method to stop lung haemorrhage [Text] / A.V. Levin, Ye.A. Tseimakh, A.M. Samuilenkov, P.Ye. Zimonin, I.V. Chukanov, O.B. Nikolaeva, S.A. Lokhmatov // ERS Annual Congress. - 2009.
- Levin, A.V. Endobronchial valve application in treatment of drug-resistant lung tuberculosis [Text] / A.V. Levin, Ye.A. Tseimakh, A.M. Samuilenkov, P.Ye. Zimonin, I.V. Chukanov, O.B. Nikolaeva, S. А. Omelchenko, S.A. Lokhmatov // ERS Annual Congress. - 2009.
- евин, А.В. Результаты применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, Д.В. Краснов, С.А. Лохматов, О.Б. Николаева, В.П. Яичников, С.В. Склюев // Омский научный вестник. Ц 2009. - №1. Ц С. 66 Ц 69.
- евин, А.В. Применением обратного эндобронхиального клапана в лечение лёгочного кровотечения [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Сб. тр. XIII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии; под ред. Ю. И. Галлингера - М., 2009. - С. 177 - 179.
- евин, А.В. Результаты комплексного лечения лёгочного кровотечения с применением эндобронхиального клапана [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов, В.М. Павлишинец, В.П. Яичников // Сб. тр. XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под. ред. акад. А.Г. Чучалина - М.: Дизайнпресс, 2009. - С. 364.
- евин, А.В. Результаты применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с заболеваниями легких, осложненных легочным кровотечением [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, С.А. Лохматов // Сб. тр. расширенного пленума проблемной комиссии Торакальная хирургия научного совета хирургии РАМН Новые технологии в Торакальной хирургии. - М. - Ярославль, 2009. - С. 63.
- евин, А.В. Клапанная бронхоблокация в комплексном лечении пациентов с множественной лекарственной устойчивостью туберкулеза легких [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, В.П. Яичников, С.В. Склюев // Сб. тр. ХХ Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под. ред. акад. А.Г. Чучалина - М.: Дизайнпресс, 2010. - С. 352 - 353.
- евин, А.В. Комплексное лечение легочных кровотечений с применением эндобронхиального клапана [Текст] / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, В.П. Яичников // Сб. тр. ХХ Национальный конгресс по болезням органов дыхания; под. ред. акад. А.Г. Чучалина - М.: Дизайнпресс, 2010. - С. 409.
- евин, А.В. Применение эндобронхиальных клапанов в комплексном лечении заболеваний легких [Текст] / А.В. Левин, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, А. Н. Заречнева // ХI съезд хирургов Российской Федерации, материалы съезда - Волгоград, 2011. - С. 200 - 201.
- евин, А.В. Результаты применения эндобронхиальных клапанов в комплексном лечении больных с распространенным туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью [Текст] / А.В. Левин, П.Е. Зимонин, А.М. Самуйленков, И.В. Чуканов, О.Б. Николаева, А.Н. Юдина, Л.А. Левин // Проблемы туберкулеза и болезней лёгких. - 2011. - № 5. - С. 23 - 24.
Список сокращений
АБП - антибактериальные препараты;
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;
г/л - грамм на литр;
ИПТ - искусственный пневмоторакс;
МБТ - микобактерии туберкулеза;
МЛУ - множественная лекарственная устойчивость;
Мл - миллилитр;
См - сантиметр.
Подписано в печать 00.00.2012
Формат 60х90/16. Бумага офсетная.
Печать ризографическая.
Гарнитура Таймс Нью Роман.
Тираж 100 экз. объем 1,25 у.п.л.
Отпечатано в типографии Принт-технология
Красногорское, ул. Раздольная, 2
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине