Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ФЛАКС

Григорий Арнольдович

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

РУБЦОВЫХ ГИПЕРТРОФИЙ КОЖИ В УСЛОВИЯХ

МНОГОПРОФИЛЬНЫХ КЛИНИК И РАЗРАБОТКА

ОПТИМАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск - 2012г

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный университет пищевых производств

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор                Таганов Алексей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор        Позднякова Ольга Николаевна

(Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии)

доктор медицинских наук, профессор        Перламутров Юрий Николаевич

Московский государственный медико-стоматологический университет, заведующий кафедрой кожных и венерологических болезней)

доктор медицинских наук, профессор        Хамаганова Ирина Владимировна

(Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится л18 января 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета ДМ208.062.06 на базе Новосибирского государственного медицинского  университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д.52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д.52)

Автореферат разослан л ____ ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета                        Т.Б. Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Гипертрофические и келоидные рубцы достаточно часто встречаются в практике врачей-дерматологов, косметологов, хирургов и других специалистов. Их распространенность у населения колеблется от 4,5а% до 16% и зависит от обследованного контингента населения [Таганов А.В., 2010; Slavkin H., 2000; Studdiford J. et al., 2008]. Грубым рубцеванием в развитых странах заканчивается заживление около 55а% послеоперационных и 25а% посттравматических повреждений кожи [Sund B., 2000]. Однако данные о заболеваемости КР и ГР, выраженные в процентах по обращаемости в специализированное лечебное учреждение, не отражают истинной картины. Анализ заболеваемости КР и ГР пациентов многопрофильных клиник с использованием интенсивного показателя является актуальной задачей.

Учитывая, что больные с рубцовыми гипертрофиями кожи нередко первично обращаются не в специализированные лечебные учреждения, а к врачам различного профиля, оказание квалифицированной помощи нередко запаздывает. Причиной этого является недостаточное знание указанными специалистами дифференциально-диагностических критериев келоидных и гипертрофических рубцов и, как следствие, неправильный выбор тактики лечения. Последние два десятилетия в медицине отмечены разработкой унифицированных компьютерных программ для широкого круга врачей, позволяющих на основе дифференцированной систематизации и анализа многочисленных клинических, лабораторных, инструментальных и других критериев быстро ставить правильный диагноз и выбирать оптимальный вариант лечения [Тарасенко Ю.Г., 2010; Glowniak С., Bushway М., 1994 et al.]. Такие программы используются в кардиологии, психиатрии, гастроэнтерологии, эндокринологии, ультразвуковой диагностике, реаниматологии, стоматологии, пластической хирургии и т. п. (ИНФА-Мед, 1997-2012). В связи с этим разработка компьютерной программы для рубцовых гипертрофий является актуальной задачей.

Дифференциально-диагностические критерии келоидных и гипертрофических рубцов в современной литературе приводятся различными авторами [Болховитинова Л.A. и др., 1977; Таганов А.В., 1999, 2010; Санакоева Э.Г., 2008; Шафранов В.В. и др., 2009; Письменскова А.В., 2010;  BlackburnW. et al., 1996; Marneros A. et al., 2001; Thompson L., 2004]. При этом основными критериями являются морфологические. Однако возможность их использования ограничена объемом услуг в лечебном учреждении, не каждый больной дает согласие на проведение биопсии, которая также может провоцировать рост рубца. В связи с этим разработка клинических дифференциально-диагностических критериев, основанных на детальном анализе жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра статистически значимого контингента, позволит изучить особенности клинического течения келоидных и гипертрофических рубцов, даст возможность врачу уже при первичном осмотре с достаточной долей вероятности поставить правильный диагноз.

Следует отметить, что локальные субъективные ощущения (зуд, болезненность и парестезии) нередко сопровождают рубцовые гипертрофии [Коновальская С.Б., 2003; Lee S. et al., 2004; Kelly A., 2009]. В то же время публикации по данной проблеме как в отечественной, так и в зарубежной литературе немногочисленны, носят в основном описательный характер и не содержат статистически значимых выводов, необходимых для выработки дифференциально-диагностических критериев.

Для лечения келоидных и гипертрофических рубцов используются различные методы (компрессионная терапия, лучевая терапия, хирургическое иссечение, инъекции кортикостероидов, лазерная терапия). Отсутствие лабораторной модели для воспроизведения келоидных рубцов не позволяет разработать препараты направленного действия [Liu W. et al., 2004; Ceovic R. et al., 2010]. Монотерапия и комбинация существующих методов лечения не достигает 100% результата. Частота рецидивов составляет 50а%аЦа70а% [Vivante H. et al., 2007; Chike-Obi C. et al., 2009]. Среди современных медицинских технологий, основанных на клинических и морфологических данных, наиболее эффективными являются низкотемпературные методы и их комбинация со сверхвысокочастотным (СВЧ) излучением [Таганов А.В., 1999, 2010; Шафранов В.В. и др., 2000; Короткий Н.Г. и др., 2003]. Они позволяют получить отличный косметический результат при отсутствии рецидивов. Актуальной задачей является дифференцированный подход, к выбору с помощью разработанной компьютерной программы, метода и параметров лечения, определение кратности и сроков посещения врача, а также стоимости курса лечения и оценка эффективности по многочисленным критериям.

Дополнительным, но важным критерием эффективности лечения является оценка качества жизни и психологического отношения пациента к заболеванию. Отдельные работы выявили его существенное ухудшение у больных с рубцовыми гипертрофиями [Санакоева Э.Г., 2008; Письменскова А.В., 2010;Таганов А.В., 2010; Bock О. et al., 2006; Balci D. et al., 2009; Furtado F. et al., 2009; Olaitan P., 2009]. В то же время, использование имеющихся опросников, не учитывающих особенности той или иной патологии, не позволяет получить полноценные сведения. Разработка селективных шкал, адаптированных для оценки различных аспектов качества жизни (личностных, социальных и психоэмоциональных) у пациентов с рубцовыми гипертрофиями, позволит использовать ее не только для оценки тяжести заболевания, но и для эффективности проводимой терапии.

Все вышеизложенное определяет актуальность изучаемой проблемы.

Цель работы. На основе клинико-статистического мониторинга рубцовых гипертрофий кожи в условиях многопрофильных клиник  разработать алгоритмированную  программу диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи, оптимизирующую тактику ведения пациентов и повышающую эффективность лечения.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость рубцовыми гипертрофиями кожи по данным многопрофильных клиник Астери-мед с использованием интенсивного показателя.
2. Провести сравнительный анализ встречаемости и клинических характеристик субъективных симптомов (зуд, боль, парестезии) у больных с келоидными и гипертрофическими рубцами.
3. Изучить на большом контингенте больных особенности клинических проявлений келоидных и гипертрофических рубцов с учетом гендерных характеристик, жалоб больных, данных анамнеза и объективного осмотра и разработать на этой основе дифференциально-диагностические критерии, позволяющие уже на первичном приеме в условиях многопрофильной клиники поставить правильный диагноз.
4. Изучить психологическое отношение пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами к наличию этой патологии на коже.
5. Оценить качество жизни больных с келоидными и гипертрофическими рубцами с использованием авторского варианта Дерматологического опросника качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями.
6. Дать оценку эффективности общепринятых в дерматологической практике методов лечения (физиотерапевтических и гормонотерапии) келоидных и гипертрофических рубцов в условиях многопрофильной клиники.
7. Изучить эффективность низкотемпературных (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) методов лечения келоидных и гипертрофических рубцов.
8. Разработать компьютерную клинико-социоэкономическую программу диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи и оценить ее эффективность в условиях многопрофильных клиник.

Научная новизна

1.        Впервые изучена заболеваемость рубцовыми гипертрофиями кожи дерматологических больных амбулаторного приема многопрофильных клиник с использованием интенсивного показателя в динамике за 7 лет (2004Ц2010). Статистически значимые отличия  выявлены с учетом возраста больных при их отсутствии у лиц различного пола. Интенсивный показатель заболеваемости рубцовыми гипертрофиями кожи лиц возрастной группы 18-32 лет за 7-летний период был достоверно в 1,6 раза выше, чем возрастной группы 33-47 лет (49,3аЙ против 30,1 Й), при сохранении закономерности в течение 6 лет.

2.        На основе сравнительного анализа особенностей течения келоидных и гипертрофических рубцов при количественной оценке многочисленных клинических параметров с учетом гендерных характеристик (пол и возраст) разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие уже на первичном приеме поставить правильный диагноз и определить оптимальный вариант эффективной терапии.

3.        Дана дифференцированная оценка диагностической значимости субъективных симптомов рубцовых гипертрофий кожи: зуда, боли, парестезий. Установлены важные отличия во встречаемости, интенсивности, характере, роли причинно значимых факторов, провоцирующих и (или) усиливающих их при келоидных и гипертрофических рубцах.

4.        Установлено, что психологическое отношение больных к рубцовым гипертрофиям кожи значимо хуже при келоидных рубцах по сравнению с гипертрофическими.

5.         На основании анализа показателей качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями кожи с использованием авторского варианта экспресс-опросника, учитывающего их аспекты реагирования (личностные, социальные, психоэмоциональные) на наличие рубца, выявлено его значительное снижение с учетом вида рубцов, возраста и пола больных.

6.        Впервые в условиях многопрофильных клиник на большом контингенте пациентов проведен сравнительный анализ эффективности традиционных (физиотерапевтические и гормонотерапия) и современных низкотемпературных (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) методов лечения рубцовых гипертрофий кожи. Установлено, что в первом случае терапевтический эффект, оцененный по отличным и хорошим результатам, при гипертрофических рубцах был достоверно в 3,2 раза выше, чем при келоидных рубцах. Использование криодеструкции позволило достичь отличного результата как при келоидных (73,3 %), так и при гипертрофических (89 %) рубцах при общем терапевтическом эффекте 97,5 % и 99,1 % соответственно.

7.        Доказано, что разработанная компьютерная клинико-социоэкономическая программа диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи, позволяющая уже на первичном приеме пациента поставить диагноз, выбрать метод и параметры лечения, определить кратность, сроки посещения врача, стоимость курса лечения, а затем оценить эффективность низкотемпературных методов лечения по многочисленным критериям и впервые использованная компьютерная программа Image Scope Color для определения размеров и площади рубцов оптимизируют ведение пациентов.

Практическая значимость. Предложенный метод оценки заболеваемости рубцовыми гипертрофиями, в том числе келоидными и гипертрофическими рубцами, амбулаторных больных многопрофильных клиник с использованием интенсивного показателя отражает истинное состояние данной проблемы в отличие от расчета заболеваемости в процентах. Такой подход позволяет сравнивать заболеваемость в различных лечебных учреждениях: кожно-венерологических диспансерах, косметологических клиниках, центрах эстетической медицины и определять, куда чаще обращаются пациенты с этой патологией.

Разработанные критерии дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов оптимизируют диагностику данной патологии и дают возможность уже на первичном приеме поставить правильный диагноз и определить тактику оптимального лечения. Это особенно значимо для многопрофильных клиник, где проблемой рубцовых гипертрофий кожи занимаются не только дерматологи, косметологи, но и хирурги, онкологи и другие специалисты.

Обоснована необходимость анализа психологического отношения больных к наличию рубцовых гипертрофий кожи до и после лечения, что является одним из критериев оценки эффективности проводимой терапии.

Показано, что разнонаправленный характер изменения показателей качества жизни у мужчин и женщин различных возрастных групп с учетом аспектов реагирования пациентов на наличие рубца влияет на тяжесть течения данной патологии.

Доказано, что традиционные методы лечения (физиотерапевтические и гормонотерапия) могут использоваться для лечения только больных с гипертрофическими рубцами, и не оправданы при келоидах, так как неудовлетворительный результат наблюдается почти у половины (48,2 %) пациентов, а рецидивы - в 32,4 % случаев через 6 мес. и еще в 16,5 % через 1,5 года. Криодеструкция эффективна при обоих видах рубцовых гипертрофий кожи, а СВЧ-криодеструкция - при келоидных рубцах высотой более 0,5 см.

Разработанная программа ASTERY-INDEX с автоматическим выбором  параметров лечения позволила достичь высокого терапевтического эффекта при лечении келоидных и гипертрофических рубцов низкотемпературными методами. Психологическое отношение пациента к рубцу улучшилось в среднем на 74,7 %. Глубокая болевая кожная чувствительность на месте рубцов нормализовалась у 93,9 % больных, а субъективные ощущения исчезли практически во всех случаях. Качество жизни больных улучшилось в среднем на 85 %.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Оценка заболеваемости рубцовыми гипертрофиями кожи по интенсивному показателю с учетом их вида, гендерных характеристик пациента (пол, возраст) в динамике за несколько лет позволила получить истинное представление о данной проблеме, что важно для совершенствования комплекса лечебно-диагностических мероприятий при этой патологии.

Клинические дифференциально-диагностические критерии келоидных и гипертрофических рубцов, основанные на специфике субъективных симптомов, данных анамнеза и объективного обследования больных, - один их важных разделов, положенных в основу клинико-социоэкономической компьютерной программы диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи ASTERY-INDEX, позволяющей оптимизировать диагностику и терапию.

Субъективные симптомы (зуд, боль, парестезии) при келоидных и гипертрофических рубцах отличаются по встречаемости, интенсивности, характеру и роли провоцирующих факторов, способствующих их возникновению и (или) усилению, что является важным дифференциально-диагностическим критерием данной патологии.

Анализ психологического отношения больных к наличию келоидных и гипертрофических рубцов позволяет выявить факт влияния вида рубцовых гипертрофий кожи на тяжесть психологического состояния, более выраженную при келоидах.

Качество жизни больных с рубцовыми гипертрофиями кожи снижено в большей степени у женщин, особенно более молодого возраста (18-33 года). Аспекты реагирования (личностные, социальные, психоэмоциональные) пациента на наличие рубца не связаны с видом рубцов и зависят от гендерных характеристик.

Оценка эффективности традиционных (физиотерапевтических методов, гормонотерапии) и современных низкотемпературных (криодеструкции и СВЧ-криодеструкции) методов лечения рубцовых гипертрофий кожи с учетом их вида в условиях многопрофильных клиник показала преимущество последних, особенно при келоидных рубцах.

Применение разработанной компьютерной клинико-социоэкономической программы диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи ASTERY-INDEX, позволяющей уже на первичном приеме поставить диагноз, выбрать метод и параметры лечения, определить кратность, сроки посещения врача, стоимость курса лечения, а затем оценить эффективность низкотемпературных методов лечения по многочисленным критериям оптимизирует ведение пациентов и улучшает результаты терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную работу Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко (г. Москва), клиник Астери-мед (г. Москва),  клиники превентивной медицины Валлекс М (г. Москва), клиники Пятый Элемент (г. Москва), Краевого кожно-венерологического диспансера (г. Ставрополь), 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского (г. Москва), а также используются в учебном процессе Первого Московского государственного медицинского университета (г. Москва), Московского государственного университета пищевых производств(Москва). По материалам диссертации подготовлены и внедрены в практику методические рекомендации: Патологические гипертрофические процессы соединительной ткани кожи: келоидные и гипертрофические рубцы (Москва, 2011), Клинико-морфологический алгоритм диагностики и лечения рубцовых гипертрофий низкотемпературными методами (Москва, 2012).

Апробация диссертации. Материалы исследования доложены и обсуждены на III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), на научно-практических конференциях для дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2009, 2010), на пленарном заседании Московского общества дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (Москва, 2010), на XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010), на II Континентальном конгрессе дерматологов международного дерматологического общества и IV Всероссийском конгрессе дерматологов (Санкт-Петербург, 2011), на форуме дерматологов и косметологов Эстетическая медицина - 2011 (Москва, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них 19 - в научных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикаций основных результатов исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы из 582 источников (105 отечественных и 477 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 58 таблицами и 61 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Работа выполнялась в трех клиниках сети Астери-мед г. Москвы в период с 2004 по 2012 г. Исследования проводились совместно с кафедрой дерматовенерологии ГОУ ПДО Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России. Клиническими базами для набора материала являлись три клиники Астери-мед: № 1, № 2 и № 3. За период с 2004 по 2010 г. обследовано и пролечено 712 пациентов с РГ, динамическое наблюдение за которыми проводилось до 2012 г. Женщин было 427а(59,97а%), мужчин - 285 (40,03а%) в возрасте от 18 до 47 лет.

Методы исследования.

1. Изучение заболеваемости РГ За период с 2004 по 2010 г. пропускная способность клиник составила 18а345 дерматологических пациентов. Больных с РГ было 712. Анализ заболеваемости РГ осуществлен с использованием интенсивного показателя на 1000 обращений (в промилле - Й) в динамике за 7 лет.
2. Изучение особенностей клинического течения РГ проводилось методом анкетирования с заполнением авторского варианта унифицированной клинической карты, включающей 25 пунктов. В дальнейшем данная карта использована как важный раздел компьютерной клинико-социоэкономической программы диагностики и терапии РГ ASTERY-INDEX. За период с 2004 по 2009аг. проведено анкетирование 551 больного, а в 2010 г. уже использовалась указанная компьютерная программа на выборке из 161 больного.
3. Оценка интенсивности зуда, болевого синдрома и парестезий проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
4. Определение фототипа кожи проводилось по Т.аФитцпатрику и соавт. (1999). Оценка глубокой болевой чувствительности проводилась путем надавливания шпателем на рубец перпендикулярно к его поверхности.
5. Психологическое тестирование использовалось для оценки отношения пациента к наличию рубца на коже с помощью специальной анкеты, включающей 8 вопросов с четырьмя готовыми вариантами ответов. Результат выражался в баллах при максимальном значении 24. Чем больше количество баллов, тем хуже отношение пациента к наличию рубца.
6. Исследование качества жизни пациентов с РГ проводилось с использованием экспресс-опросника  ДОКЖР, разработанного в рамках НИР кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ в 2008 г. Он состоит из 15 вопросов, охватывающих три основных аспекта КЖ: личностный, социальный и психоэмоциональный. Результат выражался в баллах при максимальном значении 45. Чем больше количество баллов, тем хуже КЖ.
7. Измерение площади РГ проводилось с применения компьютерной программы Image Scope Color, предназначенной для ввода в персональный компьютер цветных и полутоновых (черно-белых) растровых изображений.
8. Методы лечения РГ. Дана оценка эффективности нескольких методов лечения РГ:

• внутриочаговая гормональная терапия при РГ проводилась с использованием триамцинолона ацетонида (дипроспана) в концентрации от 10 до 40 мг/мл, выбор которой зависел от вида, размера рубца и анатомической локализации.
• Физиотерапевтические методы лечения - фонофорез и электрофорез. Фонофорез проводился с 1% гидрокортизоновой мазью. Процедуры выполняли ежедневно или через день. Для электрофореза использовали преднизолон или лидазу. Препараты вводили ежедневно или через день. На курс №10.
• Криодеструкция проводилась портативным аппаратом заливного типа МАК - 1 (конструкция РГМУ АС № 839517 кл. А 61 В 17/36, 1981) с комплектом стандартных насадок. В качестве хладагента использовался жидкий азот. Продолжительность криовоздействия зависела от высоты рубца и составляла от 1 до 4,5 мин.

9. Метод СВЧ-криодеструкции заключается в предварительном воздействии СВЧ-электромагнитного поля на область рубца с последующим локальным замораживанием. Воздействие СВЧ-электромагнитным полем в физиотерапевтическом режиме 0,1-0,2 Вт/см2 осуществляли портативным аппаратом для СВЧ-терапии Электроника Термик ДМВ-2-1. Рабочая частота - 915 МГц, длина волны - 33 см, максимальная мощность - 2,2 Вт, диаметр контактной поверхности излучателя - 20 мм, регулирование мощности - плавное, габаритные размеры - не более 200х80х40 мм, масса аппарата - не более 500аг.
10. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадратическими отклонениями (в формате M s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Q1; Q3]). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для анализа нормально распределенных признаков применялись параметрические методы (t-критерий Стьюдента). Непараметрические методы (критерий Манна-Уитни - непараметрическая альтернативу t-критерию для независимых выборок, критерий Вилкоксона - непараметрическая альтернатива  t-критерию для зависимых выборок и критерий Крускала-Уоллиса - непараметрическая альтернатива однофакторного дисперсионного анализа) использовались, когда анализируемый признак не имел нормального распределения. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Интенсивный показатель заболеваемости РГ кожи населения г.аМосквы по данным трех клиник Астери-мед за 2004Ц2010 г. Всего за 7алет в клиники обратилось 18а347 дерматологических больных, в том числе 712 с РГ. В 2010 г. по сравнению с 2004 г. обращаемость больных дерматологического профиля возросла в 2,5 раза (3857 против 1523). Интенсивный показатель заболеваемости РГ и их видами (КР и ГР) рассчитан в динамике (2004Ц2010) в промилле (Й) на 1000 больных с дерматологической патологией (табл.а1). ИП заболеваемости РГ за 7-летний период составлял 38,8аЙ и достоверно не отличался для КР (18,2 Й) и ГР (20,6 Й) (р>0,05). Из года в год ИП оставался практически на одном уровне и колебался в незначительных пределах: от 36,8 Й (2004) до 41,7 Й (2010) (р > 0,05). Заболеваемость КР в 2005 - 2009 гг. была относительно стабильной (16,8 ЙаЦа18,6 Й). В то же время она с 2004 по 2010 г. увеличилась в 1,6 раза (13,8 Й против 22,3 Й) (р < 0,05). Интенсивный показатель заболеваемости ГР оставался практически на одном уровне и колебался в незначительных пределах: от 19,4 Й (2010) до 23,0 Й (2004) (р > 0,05).

Таблица 1

Интенсивный показатель заболеваемости РГ дерматологических больных амбулаторного приема в динамике за 2004Ц2010 гг. по данным сети клиник Астери-мед (Москва)

Год	Общее число пациентов	РГ		КР		ГР
		Число больных	ИП, Й	Число больных	ИП, Й	Число больных	ИП, Й
2004	1523	56	36,8	21	13,8	35	23,0
2005	1978	78	39,4	35	17,7	43	21,7
2006	2165	81	37,4	37	17,1	44	20,3
2007	2332	87	37,3	40	17,5	47	20,2
2008	3151	118	37,4	53	16,8	65	20,6
2009	3341	131	39,2	62	18,6	69	20,7
2010	3857	161	41,7	86	22,3	75	19,4
ВСЕГО	18а347	712	38,8	334	18,2	378	20,6

Для оценки гендерных характеристик больных с РГ рассчитан ИП заболеваемости мужчин и женщин, а также пациентов двух возрастных групп: 18-32 и 33-47 лет. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Интенсивный показатель заболеваемости РГ дерматологических больных амбулаторного приема с учетом пола в динамике за 2004Ц2010 гг. по данным сети клиник Астери-мед (Москва)

Год	Общее число пациентов	РГ		КР		ГР
		Число больных	ИП, Й	Число больных	ИП, Й	Число больных	ИП, Й
Мужчины
2004	740	21	28,4	9	12,2	12	16,2
2005	789	31	39,3	13	16,5	18	22,8
2006	892	33	37,0	16	17,9	17	19,1
2007	944	31	32,9	12	12,7	19	20,1
2008	1110	41	36,9	16	14,4	25	22,5
2009	1308	55	42,0	21	16,1	34	26,0
2010	1492	73	48,9	39	26,1	34	22,3
ВСЕГО	7а275	285	39,2	126	17,3	159	21,9
Женщины
2004	783	35	44,7	12	15,3	23	29,4
2005	1189	47	39,5	22	18,5	25	21,0
2006	1273	48	37,7	21	16,5	27	21,2
2007	1388	56	40,3	28	20,2	28	20,2
2008	2041	77	37,7	37	18,1	40	19,6
2009	2033	76	37,4	41	20,2	35	17,2
2010	2365	88	37,2	47	19,9	41	17,3
ВСЕГО	11а072	427	38,6	208	18,8	219	19,8

Заболеваемость женщин РГ не отличалась от таковой у мужчин (38,6 Й и 39,2 Й) (р > 0,05). Аналогичная ситуация выявлена для КР (18,8 и 17,3Й) и ГР (19,8 Й и 21,9Й) (р > 0,05). Анализ данных показателей по годам позволил выявить статистически значимые различия только для 2004 г., когда ИП заболеваемости РГ женщин был в 1,6 раза выше, чем мужчин (44,7 Й против 28,4 Й) (р < 0,05). Это касалось только ГР, заболеваемость которыми у женщин была в 1,8 раза выше (29,4 Й против 16,2 Й) (р < 0,05).

Статистический анализ выборки в целом с учетом возраста с использованием кластерного анализа позволил выявить две статистически значимые возрастные группы больных РГ - 18-32 и 33-47 лет (табл. 3)

Таблица 3

Интенсивный показатель заболеваемости РГ дерматологических больных амбулаторного приема с учетом возраста в динамике за 2004Ц2010 гг. по  данным сети клиник Астери-мед (Москва)

Годы	Общее число пациентов	РГ		КР		ГР
		Число больных	ИП, Й	Число больных	ИП, Й	Число больных	ИП, Й
18-32 года
2004	697	30	43,0	11	15,8	19	27,3
2005	974	40	41,1	17	17,5	23	23,6
2006	928	46	49,6	21	22,6	25	26,9
2007	918	45	49,0	20	21,8	25	27,2
2008	1479	72	48,7	26	17,6	46	31,1
2009	1543	73	47,3	34	22,0	39	25,3
2010	1802	105	58,3	58	32,2	47	26,1
ВСЕГО	8а341	411	49,3	187	22,4	224	26,9
33-47 лет
2004	826	26	31,5	10	12,1	16	19,4
2005	1004	38	37,8	18	17,9	20	19,9
2006	1237	35	28,3	16	12,9	19	15,4
2007	1414	42	29,7	20	14,1	22	15,6
2008	1672	46	27,5	27	16,1	19	11,4
2009	1798	58	32,3	28	15,6	30	16,7
2010	2055	56	27,3	28	13,6	28	13,6
ВСЕГО	10а006	301	30,1	147	14,7	154	15,4

Анализ результатов показал, что заболеваемость РГ зависела от возраста. В целом по выборке за 7-летний период заболеваемость РГ лиц возрастной группы 18-32 лет была достоверно в 1,6 раза выше, чем возрастной группы 33-47 лет (49,3 Й против 30,1 Й) (р < 0,05). Эта закономерность сохранялась из года в год, за исключением 2005 г. Превышение составляло в 1,4 раза (2004) и в 2,1 раза (2010). Заболеваемость КР в целом за 7 лет возрастной группы 18-32 лет достоверно превышала таковую у возрастной группы 33-47 лет в 1,5 раза (22,4 Й против 14,7 Й), а ГР - в 1,7 раза (26,9 Й и 15,4 Й) (р < 0,05).

Эта закономерность для КР сохранялась в течение 5 лет, за исключением 2005 и 2008 гг. Превышение составляло в 1,3 раза (2004) и в 2,4 раза (2010). Для ГР закономерность сохранялась в течение 5 лет, за исключением 2004 и 2005 гг. Превышение составляло 1,5 раза (2009) и в 2,7 раза (2008).

Особенности течения КР и ГР с учетом  гендерных характеристик, жалоб больных, анамнеза заболевания и данных клинического осмотра. В клинической группе преобладали пациенты с посттравматическими рубцами - 40,45 %. У трети (33,01 %) причиной возникновения рубцов были акне, у (25,56 %) - ранее выполненные оперативные вмешательства. Спонтанные рубцы регистрировались у единичных (0,98 %) пациентов. Существенно, что постэруптивные рубцы достоверно в 2 раза чаще были ГР, чем КР (43,12 % против 21,57 %), посттравматические в 1,4 раза чаще КР, чем ГР (47,31 % против 34,39 %). Спонтанными всегда были КР.

По данным анамнеза определялись сроки появления РГ после регенерации повреждения кожи от воздействия того или иного этиологического фактора. Из 712 пациентов с РГ этот критерий смогли оценить только 468 (65,73 %). Установлено, что ГР всегда возникали сразу после заживления дефекта кожи, а КР в большинстве (82,96 %) случаев - от 2 недель до месяца (p < 0,05). Однако возможно и более позднее появление КР: через 6 мес. (13,07 %) и даже через год и более (3,97 %). Среди больных с ГР по сравнению с КР достоверно в 4,6араза преобладали лица с давностью существования рубца до года, а с КР по сравнению с ГР - в 3,7 раза с давностью более 2 лет. Различий при давности заболевания от года до 2 лет не выявлено.

Инвазивный рост был характерен только для КР и зарегистрирован у 271а(81,14 %) пациента. По данным анамнеза при РГ стадийность течения, характеризующуюся возобновлением инвазивного роста рубца, отметили 38а(5,3а%) пациентов с РГ, исключительно с КР (11,38 %), при давности их существования более 2 лет (66,67 %). Наследственная предрасположенность к РГ выявлена у 350 (49,16 %) больных. В преобладающем большинстве (90 %) случаев она зарегистрирована среди родственников первой линии родства (отец, мать, дети, братья и сестры), практически одинаково часто при ГР (87,5 %) и КР (91,1 %).

Рубцовые гипертрофии наиболее часто возникали у пациентов с IIIа(40,03а%) и IV (45,08 %) фототипами кожи. С учетом вида рубца достоверные отличия выявлены только для IIафототипа кожи, при наличии которого ГР возникали достоверно в 3,5 раза чаще (19,84 % против 5,69 %).

До обращения в клиники Астери-мед различными методами лечились 383 (67,8 %) пациента. В целом улучшение зарегистрировано только у четверти (93, или 24,25 %) больных. Существенно, что в этой группе достоверно в 10 раз (57,86 % против 5,76 %) преобладали пациенты с ГР по сравнению с КР. Рецидивы рубцов достоверно в 5 раз чаще регистрировались при КР (61,32 % против 12,14 %), а отсутствие эффекта наблюдалось одинаково часто при обоих видах РГ (33,75 % и 30 %).

При анализе эффективности предшествующего лечения с учетом различных методов установлено, что первично в клиники Астери-мед обращались пациенты, у которых после хирургического иссечения КР и ГР возникли рецидивы. Поэтому количество рецидивов по данным анамнеза среди них составил 100а%. При применении физиотерапевтических методов при КР отсутствие эффекта регистрировалось практически во всех (92 %) случаях, а при ГР - более чем у четверти (28,56 %). Но в последнем случае почти (71,44 %) пациентов отметили некоторое улучшение. Гормонотерапия была неэффективной при КР. В этом случае рецидивы зарегистрированы более чем в половине (58,04 %) случаев, а отсутствие эффекта - почти у трети (31,25 %). При ГР почти у (72,03а%) пациентов отмечено улучшение, рецидивы встречались редко (9,84%), а отсутствие эффекта - почти у 1/5 (18,03 %). Наружная терапия при обоих видах РГ была неэффективна.

Распределение больных с учетом количества рубцов представлено в табл.4. У большинства пациентов рубцы были множественными (61,52 %). КР по сравнению с ГР достоверно в 1,5 раза чаще (46,71 % против 31,21 %) были единичными, а ГР в 1,3 раза чаще (68,78 % против 53,29 %) - множественными.

Таблица 4

Распределение пациентов с КР и ГР по количеству рубцов

Количество рубцов	Вид рубца				р	РГ
	КР		ГР
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
Единичные	156	46,71	118	31,21	<0,05	274	38,48
Множественные	178	53,29	260	68,78	<0,05	438	61,52
Все пациенты	334	100	378	100	Ц	712	100

окализация РГ у пациентов зависит от этиологического фактора и в связи с этим может захватывать одну или несколько анатомических зон. Почти у 2/3 (438, или 61,52 %) пациентов рубцы располагались в нескольких анатомических зонах, достоверно в 1,3 раза чаще при ГР по сравнению с КР (68,78 % против 53,29 %). Существенно, что 2 анатомические зоны вовлекались в процесс достоверно одинаково часто при КР и ГР (30,84 % и 32,28 %). В то же время 3 зоны - в 1,4 раза (23,54 % против 17,06 %) и 4 зоны - в 2,4 раза (12,96 % против 5,39 %) чаще поражались при ГР.

Распределение пациентов с РГ с учетом локализации в зонах с очень высоким, высоким, средним, низким и очень низким степенями риска келоидообразования представлено в табл. 5.

Таблица 5

Распределение больных с РГ с учетом локализации в зонах с различными степенями риска келоидообразования

Риск образования келоидов	Вид рубца				p	РГ
	КР		ГР
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
Очень высокий	275	45,46	176	24,89	<0,05	451	34,37
Высокий	239	39,50	270	38,19	>0,05	509	38,80
Средний	45	7,44	77	10,89	<0,05	122	9,30
Низкий	44	7,27	179	25,32	<0,05	223	16,99
Очень низкий	2	0,33	5	0,71	>0,05	7	0,54
ВСЕГО	605	100	707	100	Ц	1312	100

Если рубцы локализовались в 2 и более анатомических зонах с разным или одинаковым риском келоидообразования, то оценивалась каждая зона. РГ более чем в трети случаев возникали в анатомических зонах с очень высоким (34,37 %) и высоким (38,80 %) рисками келоидообразования. Келоидные рубцы по сравнению с ГР достоверно в 1,8 раза чаще регистрировались в зонах с очень высоким риском келоидообразования (45,46 % против 24,89 %) и одинаково часто - с высоким (39,50 % и 38,19%). Гипертрофические рубцы достоверно, наоборот, в 1,5 раза (10,89 % против 7,44 %) и 3,5 раза (25,32 % и 7,27 %) чаще локализовались в зонах со средней и низкой степенями риска.

Распределение больных в зависимости от суммарной площади рубцов представлено в табл. 6.

Почти 2/3 (61,38 %) выборки составили пациенты с РГ, суммарная площадь которых не превышала 20 см. В данной группе достоверно в 1,4 раза преобладали больные с КР по сравнению с ГР (71,86 % против 52,12 %). Треть составили больные с суммарной площадью рубцов более 20 см. В данной группе в 1,7 раза преобладали пациенты с ГР по сравнению с КР (47,88 % против 28,14а%). Вторую по значимости группу (26,4 %) составили пациенты с рубцами размером от 20 до 40 см. Здесь достоверно в 2,1 раза чаще (34,92 % против 16,77 %) встречались пациенты с ГР по сравнению с КР. Суммарная площадь рубцов от 40 до 80 см достоверно в 1,4 раза чаще (10,58 % против 7,78 %) регистрировалась при ГР.

Таблица 6

Распределение пациентов с КР и ГР

в зависимости от суммарной площади рубцов

Площадь рубца, см2	Вид рубца				р	РГ
	КР		ГР
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
0,5-20	240	71,86	197	52,12	<0,05	437	61,38
20-40	56	16,77	132	34,92	<0,05	188	26,40
40-60	16	4,79	23	6,08	<0,05	39	5,48
60-80	10	2,99	17	4,50	<0,05	27	3,79
Более 80	12	3,59	9	2,38	<0,05	21	2,95
Все пациенты	334	100	378	100	-	712	100

При объективном обследовании больных с РГ выявлено разнонаправленное изменение глубокой болевой чувствительности при КР и ГР. При КР наблюдалось ее значительное повышение (78,1 %), при ГР - снижение (82,8 %). Сохранение чувствительности имело место у 17,2 % больных с ГР.

Субъективные ощущения при рубцовых гипертрофиях кожи. Основными субъективными клиническими характеристиками у больных с РГ кожи являются зуд, боль и парестезии. Опыт работы с данным контингентом больных свидетельствует, что встречаемость и интенсивность названных симптомов при КР и ГР неоднозначны. Однако публикации по данной проблеме немногочисленны как в отечественной, так и в зарубежной литературе, носят в основном описательный характер и не всегда содержат статистически значимые выводы, необходимые для выработки дифференциально-диагностических критериев. Для проведения сравнительного анализа встречаемости и клинических характеристик зуда, боли и парестезий у больных с КР и ГР было  обследовано 204 пациента - по 102 в каждой группе, мужчин и женщин поровну.

Характеристика зуда. Встречаемость зуда при КР и ГР достоверно отличалась (p < 0,05). На зуд жаловались все больные с КР (100 %) и более с ГР (78,4 %). Отличий по полу при КР и ГР не выявлено (p > 0,05). Оценка интенсивности зуда при КР и ГР показала, что для ГР типичен слабый зуд, встречающийся достоверно в 5 раз чаще, чем при КР (88,8 % против 17,6 %) (ра<а0,05). Для КР, наоборот, типичен умеренный зуд, регистрирующийся достоверно в 4,5 раза чаще (50 % против 11,2 %) (р < 0,05). Сильный зуд типичен только при КР и регистрировался у трети (32,4 %) больных. Таким образом, интенсивный зуд (умеренный и сильный) является диагностическим критерием КР, а слабый - ГР. Характер зуда также имеет диагностическое значение. При КР перманентный (постоянный) зуд встречался достоверно в 4,9 раз чаще, чем при ГР (18,7 % против 3,8 %), а интермиттирующий (периодический) - в 1,7 раза чаще (67,8 % против 40 %). При ГР, наоборот, достоверно в 4,1араза преобладал казуистический зуд (56,2 % против 13,7 %).

По данным анамнеза проведен анализ значимости различных триггеров, влияющих на возникновение/усиление интенсивности зуда (табл. 7). Ведущую роль играли физические факторы при минимальной значимости химических раздражителей. Число физических факторов, вызывающих возникновение/усиление зуда, при КР было достоверно в 1,5 раза больше, чем при ГР (2,2аа0,6 против 1,5аа0,4) (ра<а0,05).

Таблица 7

Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов,
влияющих на возникновение/усиление зуда при РГ

Факторы, влияющие на возникновение/усиление зуда	Келоидные рубцы (n = 102)		Гипертрофические рубцы (n = 80)		р
	Абс.	%	Абс.	%
Экзогенные (внешние) факторы)
Физические факторы
Физическая нагрузка	87	85,3	8	7,8	<0,05
Инсоляция	2	2	9	8,8	>0,05
Холод	4	9,9	22	25,6	<0,05
Купание в ванне	8	7,8	32	31,4	<0,05
Изменение атмосферного давления (погодные условия)	50	58,8	7	8,8	<0,05
Изменение барометрического давления при других причинах: Цаспуск в метро Цаподъем в горы Цаперелет на самолете	37 10 24 25	36,3 9,8 23,6 24,5	10 7 2 9	12,5 7,8 2,5 11,3	<0,05 >0,05 <0,05 <0,05
Химические факторы
Косметические средства	2	2	29	36,3	<0,05
Бытовая химия	3	2,9	4	5	>0,05
Эндогенные (внутренние) факторы
Психоэмоциональное напряжение	45	44,1	9	11,3	<0,05
Ксероз кожи	29	28,4	56	70	<0,05

Причинно значимыми физическими факторами, способствующими зуду при КР в отличие от ГР, являлись физическая нагрузка (83,5 % против 7,8 %), изменение атмосферного давления (погодные условия) (58,8 % против 8,8 %), изменение барометрического давления при других причинах (36,3 % против 12,5 %). При ГР возникновение/усиление зуда чаще наблюдалось при действии термических факторов: воздействие холода (25,4 % против 9,9 %), купание в теплой ванне (31,4 % против 7,8 %). Влияние химических факторов на зуд установлено только при ГР. В частности, использование косметических средств патогенетически значимо более чем у трети (36,6 %) больных с ГР и только у единичных (2 %) пациентов - с КР. Эндогенные факторы в меньшей степени способствовали возникновению/усилению зуда. Психоэмоциональное напряжение в 3,9 раза более значимо при КР (44,1 % против 11,3 %), а ксероз кожи, наоборот, - в 2,5 раза при ГР (70 % против 28,4 %).

Характеристика боли. Боль при РГ встречалась реже, чем зуд. Оба симптома зачастую сочетались. Боль была типична только для КР и зарегистрирована у четверти (26,5 %) больных. При ГР она наблюдалась в единичных (2,9а%) случаях. На умеренную по интенсивности боль указали почти 2/3 (63 %) больных с КР, на слабую - более чем четверть (29,6 %), а на сильную - только 7,4 %. Различий во встречаемости и интенсивности боли у мужчин и женщин не выявлено. Боль у пациентов с КР почти в (70,4а%) случаев носила казуистический характер и только в единичных случаях была постоянной. У 27а(26,5а%) больных с КР провоцировать/усиливать боль могли различные экзо- и эндогенны факторы, причем первые преобладали. В среднем на 1 больного приходилось 1,6аа0,8 физических факторов.

Характеристика парестезий. Парестезии достоверно в 1,7 раза чаще регистрировались при КР, чем при ГР (44,1а% против 25,6а%) (ра<а0,05). Выявлены различия по полу. Парестезии регистрировались достоверно чаще у женщин: при КР в 4,6 раза (82,2а% против 17,8а%), при ГР в 1,7 раза (62,9а% против 38,1а%) (р < 0,05). Умеренные по интенсивности парестезии отмечали при КР 2/3 (64,4 %) больных, сильные - около (24,5 %). При ГР, наоборот, более 3/4 (76,2 %) пациентов жаловались на слабые по интенсивности парестезии и только (23,4 %) - на умеренные. Для РГ выявлены отличия и в характере парестезий. Их периодическое (интермиттирующее) возникновение достоверно в 1,4араза чаще регистрировалось при ГР, чем при КР (66,7 % против 48,9 %). Постоянный характер парестезий отмечали более трети (37,8 %) больных с КР, а казуистический - треть (33,3 %) с ГР. Способствовали возникновению/усилению парестезий при РГ различные эндо- и экзогенные факторы с преобладанием физических: в среднем 1,3 0,5 при КР иа1,8 0,6 при ГР. Особое значение имели термические факторы.

Анализ заболеваемости РГ по данным амбулаторного приема многопрофильных клиник и изучение портрета больных с КР и ГР позволили выявить основные дифференциально-диагностические критерии КР и ГР. Они были внесены в диагностический блок программы ASTERY-INDEX.

Психологическая оценка отношения пациента к наличию рубца. Для этой цели проведено психологическое тестирование 161 больного с РГ, из них 86 с КР и 75 с ГР. После завершения тестирования подсчитывали количество баллов и оценивали по этому показателю психологическое отношение пациента к наличию рубца на коже. В целом медиана (наиболее часто встречающееся значение) составляла 13 баллов, а межквартильный размах (МР - интервал вокруг медианы, включающий 50 % выборки) - от 9 до 17 баллов. Полученные данные свидетельствуют о значимом влиянии наличия рубца на психологическое состояние большинства пациентов. Особый интерес представляла оценка психологического отношения к наличию рубца у больных с КР и ГР. Выявлено более выраженное отрицательное психологическое отношение к наличию рубца пациентов с КР по сравнению с ГР. В первом случае медиана равнялась 15 баллам, во втором - 10,5 балла, при МР - от 10 до 18 баллов и от 6 до 17 баллов соответственно (р = 0,0009 < 0,001).

Оценка качества жизни у пациентов с рубцовыми гипертрофиями кожи до лечения. Качество жизни изучено у 157 пациентов в возрасте от 18 до 47 лет с РГ в клинке № 2 Астери-мед г. Москвы. Мужчин - 72, женщин - 85. Возрастная группа 18-32 года Ц102 пациента, 33-47 лет - 55. Больных с КР - 83, с ГР - 74. Статистическая обработка данных показала отсутствие различий в выборках с учетом возраста (р = 0,487 > 0,05), пола (р = 0,68 > 0,05) больных и вида РГ (р = 0,98 > 0,05). Установлено существенное снижение КЖ у больных с РГ. Медиана равнялась 22 баллам при МР от 18 до 27 баллов. Проанализированы показатели КЖ у пациентов с РГ в зависимости от пола, возраста и вида рубцов. До лечения у женщин КЖ достоверно было снижено более значимо, чем у мужчин (р = 0,000018 < 0,001), а в возрастной группе 18-32 года - более существенно, чем у лиц в возрасте 33-47 лет (р = 0,000018 < 0,001). При этом КЖ в более молодой возрастной группе было достоверно хуже у женщин (ра=а0,000001а<а0,001) и не отличалось по полу в более старшей возрастной группе (ра=а0,3а>а0,05). Достоверных различий с учетом вида РГ не выявлено. Качество жизни при КР и ГР снижалось в одинаковых пределах (ра=а0,61а>а0,05).

Особый интерес представлял анализ КЖ с учетом различных аспектов (личностный, социальный и психоэмоциональный) реагирования на наличие рубца. В целом по выборке у больных с РГ на первом месте были личностные и социальные аспекты реагирования, на втором - психоэмоциональные. Аналогичная закономерность наблюдалась при обоих видах РГ (КР и ГР), у женщин независимо от возраста и у мужчин возрастной группы 33-47 лет. В то же время в возрастной группе 18-32 года как без разделения по полу, так и у женщин, на первом месте были аспекты социального реагирования, на втором месте - личностного и на третьем - психоэмоционального. В возрастной группе 33-47 лет как без разделения по полу, так и у женщин, на первом месте были аспекты личностного реагирования, на втором - социального, на третьем - психоэмоционального. Мужчины независимо от возраста и более молодая возрастная группа реагировали на наличие рубца одинаково по всем аспектам.

Тактика лечения больных с рубцовыми гипертрофиями кожи. Процесс диагностики и лечения больных с РГ складывался из нескольких этапов (рис. 1). Выбор метода лечения пациентов с РГ зависел от вида рубца, давности его существования, размера и эффективности предшествующего лечения.

Основной задачей многопрофильных клиник сети Астери-мед при лечении РГ был выбор оптимальных методов их лечения. Это стало возможным при сравнении эффективности традиционных методов лечения (гормонотерапия, физиотерапия, их последовательное применение) с современными физическими методами (криодеструкцией и СВЧ-криодеструкцией).

Рис.1. Этапы диагностики и лечения пациентов с РГ

ечение рубцовых гипертрофий кожи гормонотерапией и физиотерапевтическими методами

Традиционными методами в клинике № 1 (2004Ц2007) пролечено 302 пациента с РГ. В зависимости от выбора тактики лечения пациенты были разделены на три группы: I группа (n = 68) - пациенты с ГР, срок существования рубцов не превышал года; II группа (n = 95) - пациенты с ГР, срок существования рубцов был более года; III группа (n = 139) - пациенты с КР.

Для лечения пациентов I группы с ГР сроком существования до года использовали различные терапевтические методы в виде монотерапии или последовательного добавления новых процедур при отсутствии желаемого эффекта: электрофорез с лидазой, фонофорез с 1 % гидрокортизоновой мазью, внутриочаговое введение раствора дипроспана. Лечение обычно начинали с курса электрофореза с лидазой № 10 (n = 15). При отсутствии или слабо выраженном эффекте лечение продолжали фонофорезом с 1 % гидрокортизоновой мазью №а10 (n = 24). Отсутствие положительной динамики было показанием для внутриочагового введения раствора дипроспана непосредственно в рубец (nа=а15).

Для лечения пациентов II группы с ГР сроком существования более года электрофорез с лидазой не использовали из-за отсутствия эффекта. Лечение включало применение кортикостероидных препаратов в виде фоно-, электрофореза и внутриочагового введения: фонофорез с 1а% гидрокортизоновой мазью, электрофорез с преднизолоном, внутриочаговое введение раствора дипроспана. Лечение начинали с фонофореза с 1 % гидрокортизоновой мазью №а5 через день (nа=а34). При отсутствии или слабо выраженном эффекте лечение продолжали электрофорезом с преднизолоном №а5 через день (nа=а10). Отсутствие положительной динамики являлось показанием для внутриочагового введения раствора дипроспана в рубец (nа=а42).

Для лечения пациентов III группы с КР (nа=а139) использовали монотерапию в виде внутриочагового введения раствора дипроспана в рубец. Существенно, что внутриочаговое введение раствора дипроспана провели более чем 2/3 (210, или 69,53а%) пациентов с РГ.

Результаты лечения больных с РГ указанными методами представлены с учетом только видов РГ (КР и ГР) без подразделения на ранее выбранные группы с учетом тактики лечения. Это обусловлено тем, что при отсутствии желаемого эффекта у больных с ГР лечение последовательно усиливалось другими методами (табл. 8).

Таблица 8

Результаты лечения больных с КР и ГР с использованием гормонотерапии

и физиотерапевтических методов

Вид РГ	Число пациентов	Результат
		Отличный		Хороший		Удовл.		Неудовл.
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ГР	163	89	54,6	55	33,74	11	6,75	8	4,91
КР	139	18	12,95	20	14,39	34	24,46	67	48,2
ВСЕГО	302	107	35,43	75	24,83	45	14,90	75	24,83

Эффект лечения, оцененный как отличный, наблюдался достоверно в 4,2 раза чаще при ГР, чем при КР (54,6а% против 12,95а%) (pа<а0,05), хороший - в 2,3 раза (33,74а% против 14,39а%) (pа<а0,05). Общий терапевтический эффект, оцененный по критериям отличный + хороший, составлял 88,34а% (ГР) и 27,34а% (КР). Полученные данные наглядно свидетельствуют, что гормонотерапия и физиотерапевтические методы при ГР дают хороший клинический эффект. В то же время недостаточная эффективность или ее полное отсутствие у 11,66а% больных с ГР и почти у (72,66а%) с КР требует внедрения в практику более эффективных методов терапии. Динамическое наблюдение за пациентами после лечения продолжалось при ГР год, при КР - 1,5 года. Рецидивы заболевания регистрировались только при КР - через 6 мес у 45а(32,37а%) больных, а спустя 1,5 года - еще у 23 (16,55а%) преимущественно из групп пациентов с удовлетворительным и хорошим результатами.

ечение больных с РГ кожи методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции. Высокий процент рецидивов после лечения РГ, в особенности КР, послужил причиной поиска других более эффективных методик лечения. Ими стали методы криодеструкции и СВЧ-криодеструкции. С 2008 г. низкотемпературными методами в сети клиник Астери-мед пролечено 467 пациентов. Первичных обращений было 410. Остальные 57 пациентов лечились ранее в клинике №1 традиционными методами с неудовлетворительным (33 пациента) или удовлетворительным (24) результатом. Эта группа пациентов составила 47,5а% (от 120 больных) с неудовлетворительными или удовлетворительными результатами.

Криодеструкция была показана для лечения КР высотой до 0,5 см и ГР независимо от высоты. Время экспозиции криоаппликатора составляло для КР 120ас, для ГР высотой до 0,5 см - 60 с, от 0,5 до 1 см - 120 с, от 1 до 1,5 см - 135ас, от 1,5 до 2 см - 165 с, от 2 до 2,5 см - 210 с.

СВЧ-криодеструкция назначалась для лечения КР высотой более 0,5асм. Перед криовоздействием рубец облучали СВЧ-полем частотой 915 МГц, плотностью потока мощности 500аа200 мВт/см (в зависимости от субъективных ощущений пациента). Экспозицию СВЧ-криогенного воздействия подбирали в зависимости от высоты рубца (табл. 9).

Таблица 9

Экспозиция криовоздействия и воздействия полем СВЧ

в зависимости от высоты КР

Высота рубца, см	0,5	0,5-1	1-1,5	1,5-2	2-2,5
Экспозиция воздействия полем СВЧ, с	120	150	180	210	240
Экспозиция криовоздействия, с	120	135	165	210	270

Эффективность лечения больных с РГ методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции представлена в табл. 10.

Таблица 10

Результат лечения пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции

Вид рубца	Метод лечения	Число больных	Результат
			Отличный		Хороший		Удовл.		Неудовл.
			Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ГР	Криодеструкция	219	195	89,04	22	10,05	1	0,47	1	0,47
КР	Криодеструкция	161	118	73,29	39	24,22	1	0,62	3	1,86
	СВЧ-криодеструкция	87	59	67,82	25	28,74	1	1,15	2	2,30
ВСЕГО		467	372	79,66	86	18,42	3	0,64	6	1,28

Отличный результат зарегистрирован при обоих видах РГ достоверно одинаково часто и составлял 73,29 и 89,04 % соответственно (p > 0,05). Хороший результат отмечен у 24,22 % (КР) и 10,05 % (ГР). Общий терапевтический эффект криодеструкции, оцененный по отличному + хорошему результатам, равнялся 97,51 % (КР) и 99,09 % (ГР). Таким образом, эффективность криодеструкции была достаточно высокой практически у всех больных. СВЧ-криодеструкция проводилась только больным с КР. Отличный эффект зарегистрирован у 67,82 % больных, хороший - у 28,74 %, в сумме - у 96,56 %. Минимальная длительность наблюдения после лечения составила для пациентов с ГР 12 мес, с КР - 18 мес. Рецидивов не наблюдалось.

Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что низкотемпературные методы лечения (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) РГ, независимо от их вида (КР или ГР), являются высокоэффективными и позволяют достичь положительного результата практически во всех случаях.

Клинико-социоэкономическая программа диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи ASTERY-INDEX. Анализ результатов многолетней работы с больными РГ позволил разработать программу ASTERY-INDEX, основной задачей которой является совершенствование диагностики, лечения РГ, динамического наблюдения за пациентами. Программа базируется на основе дифференцированного подхода к анализу гендерных характеристик, жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра, разработки дифференциально-диагностических критериев данной патологии, оценке эффективности низкотемпературных (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) методов лечения при различных вариантах течения КР и ГР, результатах динамического наблюдения за больными в течение 1-1,5 лет и  представляет собой компьютерную клинико-социо-экономическую программу диагностики и терапии РГ для лиц не моложе 18 лет.

Оценка практической значимости программы ASTERY-INDEX в условиях многопрофильной клиники осуществлена при ее использовании на амбулаторном приеме больных с РГ в 2010 г. Обследован и пролечен 161 пациент с РГ в возрасте от 18 до 47 лет, мужчин 73, женщин 88. С КР было 86 пациентов, с ГР - 75. Методом криодеструкции лечили 127 (78,88 %) больных, СВЧ-криодеструкции 34 (21,12 %). Первая методика применена в отношении всех больных с ГР и почти у 2/3 (52, или 60,46 %) - с КР. Вторая использовалась только при КР высотой более 0,5 см. Эффективность лечения больных с РГ методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции представлена в табл. 11.

Таблица 11

Эффективность лечения больных с ГР и КР методами криодеструкции

и СВЧ-криодеструкции

Вид рубца	Метод лечения	Число больных	Результат
			Отличный		Хороший		Удовл.		Неудовл.
			Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ГР	Криодеструкция	75	66	88	8	10,67	Ц	Ц	1	Ц
КР	Криодеструкция	52	38	73,08	13	25	Ц	Ц	1	1,92
	СВЧ-криодеструкция	34	23	67,65	9	26,47	1	2,94	1	2,94
ВСЕГО		161	127	78,88	30	18,64	1	0,62	3	1,86

Отличный результат зарегистрирован при обоих видах РГ достоверно одинаково часто и составлял 73,08 и 88,08 % соответственно (p > 0,05). Хороший результат отмечен у 28,85 % (КР) и 10,67 % (ГР). Общий терапевтический эффект криодеструкции, оцененный по отличному + хорошему результатам, равнялся 98,08 % (КР) и 98,67 % (ГР). Таким образом, эффективность криодеструкции была достаточно высокой практически у всех больных. СВЧ-криодеструкция проводилась только больным с КР. Отличный эффект зарегистрирован у 67,65 % больных, хороший - у 26,47 %, в сумме - у 94,12 Минимальная длительность наблюдения после лечения составила для пациентов с ГР 12 мес, с КР - 18 мес. %. Рецидивов не наблюдалось.

Установлено, что через 6 мес после лечения РГ низкотемпературными методами отмечено улучшение психологических показателей в среднем на 74,7а% (95% ДИ - [71,93а%; 77,46 %]), достоверных различий для КР и ГР не выявлено - 75,74а% (95% ДИ - [71,56а%; 79,92а%]) и 73,52а% (95% ДИ - [69,9а%; 77,15а%]).  Глубокая болевая кожная чувствительность на месте РГ после проведенной терапии восстановилась у 138 больных из 147 с ее нарушением (93,88а%), субъективные ощущения (зуд) наблюдались только у 4 (2,48а%) пациентов. Дальнейшее динамическое наблюдение за больными с КР продолжалось 18 мес. При этом больной являлся к врачу 6 раз с кратностью 1 раз в 3 мес. За больными с ГР наблюдали 12 мес. Они приходили к врачу 4 раза с кратностью 1 раз в 3 мес.

Оценка качества жизни больных с рубцовыми гипертрофиями кожи после лечения. Помимо объективных критериев оценки эффективности лечения значение имеет сравнительный анализ КЖ как результат отношения самого больного к проведенной терапии. Оценка результатов осуществлена с использованием авторского варианта экспресс-опросника ДОКЖР. Существенно, что уменьшение его суммарного показателя свидетельствует об улучшении КЖ.

В целом по выборке через 6 мес. после лечения выявлено резкое уменьшение показателей КЖ (медианы - с 22 до 3; МР - с 18-27 до 2-5), что подтверждает факт улучшения КЖ (р = 0,000001 < 0,001). В среднем КЖ у больных с РГ улучшилось на 85,02 % (95% ДИ - [84,01 %; 86,02 %]).

Таким образом, на основании результатов, полученных при комплексном изучении заболеваемости, субъективных симптомов, особенностей клинических проявлений, качества жизни пациентов, их психологического отношения к РГ и сравнительной оценки эффективности терапии, решена научно - практическая проблема клинико - статистического мониторинга рубцовых гипертрофий кожи и разработана оптимальная тактика ведения больных, что соответствует инновационному направлению медицины - внедрению компьютерных технологий в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Интенсивный показатель заболеваемости рубцовыми гипертрофиями кожи дерматологических больных амбулаторного приема многопрофильных клиник Астери-мед за 7-летний период (2004Ц2010) составил 38,8 Й и достоверно не отличался для келоидных (18,2 Й) и гипертрофических (20,6 Й) рубцов. Интенсивный показатель заболеваемости женщин келоидными и гипертрофическими рубцами не отличался от такового у мужчин (18,8 и 17,3Й; 19,8аЙ и 21,9 Й соответственно) при сохранении данной закономерности на протяжении 6 лет. В возрастной группе 18-32 года он был достоверно в 1,6 раза выше, чем в возрастной группе 33-47 лет (49,3аЙ против 30,1аЙ), при сохранении закономерности в течение 6алет.
2. Больные с келоидами в среднем испытывают около двух субъективных симптомов (1,7аа0,6), а с гипертрофическими рубцами - только один (1,0аа0,2). Встречаемость, интенсивность, характер зуда, боли и парестезий при указанных рубцах отличаются. Зуд регистрируется у всех больных с келоидными и у - с гипертрофическими рубцами. При келоидных рубцах зуд интенсивный (50 % умеренный и 32,4 % сильный), чаще периодический (67,6 %). При гипертрофических рубцах зуд преимущественно слабый (88,8 %), казуистический (56,3 %). Парестезии регистрируются достоверно в 1,7 раза чаще при келоидных, чем при гипертрофических рубцах (44,1 % против 25,6 %), и преобладают у женщин (в 4,6 и в 1,7 раза, соответственно).  Интенсивность парестезий при келоидах более выраженная, нередко сильная (24,5 %). Боль диагностически значима только для келоидов и регистрируется в 26,5 % случаев. Ее интенсивность чаще умеренная (63 %), а характер казуистический (70,4 %).
3. Дифференцированный подход к анализу гендерных характеристик (пол и возраст), жалоб (зуд, боль, парестезии), данных анамнеза (этиологический фактор, сроки появления рубцов и длительность их существования, инвазивный рост рубцов, стадийность течения, характеризующаяся возобновление инвазивного роста рубца, наследственная предрасположенность, результаты предшествующего лечения) и объективного осмотра (локализация рубцов с учетом зон с различными степенями риска келоидообразования, количество, площадь рубцов, фототип кожи, определение глубокой болевой чувствительности в области рубца) у 712 больных лег в основу разработки дифференциально-диагностических критериев данной патологии, позволяющих уже на первичном приеме поставить правильный диагноз и определить оптимальный вариант эффективной терапии.
4. Наличие рубцовых гипертрофий на коже отрицательно влияет на психологическое состояние больных, которое значимо хуже при келоидных рубцах (медиана 15 баллов, межквартильный размах от 10 до 18 баллов) по сравнению с гипертрофическими (10,5 и от 6 до 17 соответственно).
5. Качество жизни у больных с рубцовыми гипертрофиями кожи до лечения было значительно снижено, более значимо у женщин (р < 0,001) и в возрастной группе 18-32 года (р < 0,001) за счет женского пола (р < 0,001). Достоверных различий при келоидных и гипертрофических рубцах не выявлено (ра>а0,05). Анализ аспектов реагирования на наличие рубца показал, что при келоидных и гипертрофических рубцах на первом месте стоят личностные и социальные аспекты, на втором - психоэмоциональные. У женщин 18-32 лет лидируют аспекты социального реагирования, а 33-47 лет - личностного. У мужчин более молодой возрастной группы значение имели все указанные аспекты, а более старшей - личностные и социальные.
6. Эффективность лечения келоидных и гипертрофических рубцов с использованием физиотерапевтических методов и гормонотерапии достоверно отличалась. Терапевтический эффект, оцененный по критериям лотличный и хороший результаты, составлял для келоидных рубцов 27,3а%, для гипертрофических рубцов - 88,3а%. Удовлетворительный (24,5а%) и неудовлетворительный (48,2а%) результаты резко преобладали при келоидах. Только в этой группе больных регистрировались рецидивы: через 6 мес - в 32,4а% случаев, через 1,5агода - еще в 16,6%, преимущественно из групп пациентов с удовлетворительным и хорошим результатами.
7. Низкотемпературные методы (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) обладают высокой эффективностью при лечении келоидных и гипертрофических рубцов. При использовании криодеструкции отличный результат одинаково часто зарегистрирован при обоих видах рубцовых гипертрофий кожи и составил 73,3 % и 89% соответственно (p > 0,05). Хороший результат отмечен у 24,2 % (келоидные рубцы) и у 10,1 % (гипертрофические рубцы) пациентов. Общий терапевтический эффект криодеструкции (отличный + хороший) равнялся 97,5 % и 99,1 % соответственно. Эффективность СВЧ-криодеструкции оценена при келоидах. Отличный результат зарегистрирован у 67,8 % больных, хороший - у 28,7 % (общий - у 96,6 %). Рецидивов не наблюдалось.
8. Компьютерная клинико-социоэкономическая программа диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи позволяет уже на первичном приеме больного поставить диагноз заболевания, выбрать метод и параметры лечения, определить кратность, сроки посещения врача, стоимость курса лечения, а затем оценить эффективность низкотемпературных методов по многочисленным критериям. Автоматический выбор параметров лечения позволил достичь высокого терапевтического эффекта: при криодеструкции - 98,1 % (келоидные рубцы) и 98,7 % (гипертрофические) и при СВЧ-криодеструкции - 94,1 % (келоиды). Психологическое отношение пациента к рубцу улучшилось в среднем на 74,7 %, равнозначно при обоих видах рубцов. Глубокая болевая кожная чувствительность на месте рубцов нормализовалась у 93,9 % больных, а субъективные ощущения исчезли практически во всех случаях. Качество жизни больных улучшилось в среднем на 85 %, у мужчин достоверно более значимо, чем у женщин (89,5 % против 80 %), в возрасте 33-47 лет - более значимо, чем в возрасте 18-32 лет (86,4 % против 84,1 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условия многопрофильных клиник больных с рубцовыми гипертрофиями кожи, обратившихся к хирургам, онкологам, терапевтам и др., целесообразно направлять на специализированный дерматокосметологический прием к врачу, обладающему навыками и умениями лечения этой патологии.
2. Для оптимизации диагностики, терапии рубцовых гипертрофий, определения кратности, сроков посещения врача и  стоимости курса лечения рекомендуется применять компьютерную клинико-социоэкономической программу диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи ASTERY-INDEX.
3. Анкету для оценки психологического отношения больных к наличию рубцовых гипертрофий кожи рекомендуется использовать как один из критериев определения эффективности проводимой терапии.
4. Разработанный авторский вариант Дерматологического опросника качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями рекомендуется использовать в практике работы лечебных учреждений, занимающихся лечением пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами.
5. Криодеструкция показана для лечения келоидных рубцов  высотой до 0,5 см и гипертрофических рубцов независимо от высоты. Время экспозиции криоаппликатора должно составлять для келоидных рубцов 120 с, для гипертрофических рубцов высотой до 0,5 см - 60 с, от 0,5 до 1 см - 120 с, от 1 до 1,5 см - 135 с, от 1,5 до 2 смЦ 165 с, от 2 до 2,5 см - 210 с.
6. СВЧ-криодеструкция показана для лечения КР высотой более 0,5асм. Перед криовоздействием рубец следует облучать СВЧ-полем в физиотерапевтическом режиме в течение 120-240 с, а затем проводить низкотемпературную деструкцию при экспозиции от 120 до 270 с, что зависит от высоты рубца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.        Флакс Г.А. Субъектиные ощущения при келоидных и гипертрофических рубцах как критерий дифференциальной диагностики // Воен.-мед. журн. 2010. №12. С. 73-65.

2.        Шафранов В.В., Таганов А.В., Гладько В.В., Флакс Г.А., МордовцевааВ.В., Письменскова А.В., Хрисанов П.В. Оценка эффективности лечения пациентов с келоидными рубцами методами низкотемпературной деструкции с использованием показателей дерматологического качества жизни // Детская хир. 2010. №6. С. 39-41.

3.        Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Гладько В.В., ФлаксаГ.А., Мордовцева В.В., Письменсков.В. СВЧ-деструктивный метод лечения пациентов с келоидными рубцами // Клин. дерматол. и венерол. 2010. № 6. С.а41-44.

4.        Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Гладько В.В., ФлаксаГ.А., Мордовцева В.В., Письменскова А.В. Современные подходы в лечении пациентов с келоидными рубцами // Воен.-мед. журн. 2010. №11. С.62-64.

5.        Таганов А.В., Письменскова А.В., Флакс Г.А. Измерение площади келоидных рубцов с использованием программы IMAGE SCOPE для выбора временных параметров современных физических методов лечения // Врач-аспирант. 2011. № 3.4 (46). С. 610-616.

6.        Флакс Г.А., Флорова Ю.Б., Таганов А.В., Масюкова С.А., ГладькоаВ.В. Выбор тактики и анализ результатов лечения больных с рубцовой гипертрофией кожи на базе клиники ООО Астери // Врач-аспирант. 2011. № 5 (48). С. 53-60.

7.        Шафранов В.В., Таганов А.В., Гладько В.В., Флакс Г.А., МордовцевааВ.В., Письменскова А.В. Исследование кожной чувствительности у пациентов c келоидными и гипертрофическими рубцами до и после лечения // Клин. дерматол. и венерол. 2011. № 1. С. 10-13.

8.        Шафранов В.В., Флакс Г.А., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Письменскова А.В. Алгоритм лечения рубцовых гипертрофий кожи методами низкотемпературной деструкции // Врач-аспирант. 2011. № 2.3 (45). С. 423-431.

9.        Соколова Т.В., Мордовцева В.В., Флакс Г.А., Гладько В.В., Масюкова С.А., Таганов А.В., Письменскова А.В. Оценка кожного зуда у больных с рубцовыми гипертрофиями в процессе лечения // Врач-аспирант. 2011. № 4.3 (47). С. 543-547.

10. Шафранов В.В., Мордовцева В.В., Гладько В.В., Таганов А.В., ФлаксаГ.А., , Письменскова А.В. Дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов, основанная на различиях в кожной чувствительности // Клин. дерматол. и венерол. 2011. № 2. С. 20-22.

11.        Таганов А.В., Письменскова А.В., Флакс Г.А., Оценка объема келоидов с помощью метода компьютерного моделирования рубца // Врач-аспирант. 2011. № 3.2 (46). С. 273-278.

12.        Таганов А.В., Письменскова А.В., Флакс Г.А. Опыт применения Дерматологического опросника качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями у больных с келоидными и гипертрофическими рубцами // Врач-аспирант. 2011. № 1.4 (50). С. 612-614.

13.        Флакс Г.А. Современные представления о лечении рубцовых гипертрофий кожи // Врач-аспирант. 2011. № 4.2 (47). С. 301-310.

14.        Флакс Г.А., Таганов А.В., Письменскова А.В.Оценка эффективности низкотемпературного лечения келоидных и гипертрофических рубцов // Врач-аспирант. 2011. № 2.2 (45). С. 381-388.

15.        Соколова Т.В., Мордовцева В.В., Флакс Г.А., Гладько В.В., ТагановаА.В., Масюкова С.А., Письменскова А.В. К вопросу о наличии субъективных ощущений // Врач-аспирант. 2011. №а1.3 (50). С. 438-445.

16.        Флакс Г.А., Сергеева И.Г. Формирование гипертрофических рубцов пост-акне в подростковом возрасте // Вестн. Новосиб. госуд. ун-та. Серия: Биология, клиническая медицина. Вып. 2. 2011. Т.9. С. 227-231.

17.        Флакс Г.А. Исследование качества жизни пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами // Вестн. Новосиб. госуд. ун-та. Серия: Биология, клиническая медицина. Вып. 2. 2011. Т.9. С.235-240.

18.        Флакс Г.А., Таганов А.В., Письменскова А.В. Применение программы ASTERY-INDEX для диагностики и лечения рубцовых гипертрофий // Врач-аспирант. 2011. № 5.8 (48). С. 632-640.

19.        Флакс Г.А., Таганов А.В., Гладько В.В., Письменскова А.В., Мордовцева В.В. Сравнительная оценка различных методов лечения келоидных и гипертрофических рубцов // Эксперим. и клин. дерматокосметол. 2012. №3. С.43-46.

20.        Флакс Г.А., Гладько В.В., Таганов А.В., Письменскова А.В. Динамика качества жизни у пациентов с келоидными рубцами в процессе терапии методом СВЧ-деструкции // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т. ХII. С. 169.

21.        Флакс Г.А., Гладько В.В., Таганов А.В., Письменскова А.В. Оценка эффективности лечения келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции по клиническим признакам // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т. ХII. С. 170.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ	визуальная аналоговая шкала
ГР	гипертрофический рубец
ДИ	доверительный интервал
ДОКЖР	Дерматологический опросник качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями
ИП	интенсивный показатель
КЖ	качество жизни
КР	келоидный рубец
МР	межквартильный размах
РГ	рубцовые гипертрофии кожи
СВЧ	сверхвысокочастотное

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине