Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БОРДАКОВА Елена Валерьевна
КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА Д И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ
14.01.01. - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в отделении гинекологической эндокринологии ФГБУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Научный консультант:
доктор медицинских наук Юренева Светлана Владимировна Научный консультант:
доктор биологических наук Трофимов Дмитрий Юрьевич
Официальные оппоненты:
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова Минздрава России, руководитель 2-го гинекологического отделения Геворкян Марианна Арамовна - доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России
Защита состоится л20 ноября 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГБУ Н - АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Н - АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Автореферат разослан л____ ______________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Калинина Елена Анатольевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Постменопаузальный остеопороз (ПМО)-многофакторное заболевание, обусловленное естественным процессом старения и в 80% случаев генетически детерминировано (Dong S.S., 2009). Наиболее грозным осложнением заболевания являются низкотравматичные переломы, приводящие к инвадилизации и повышению смертности (Лесняк О.М., 2009). Значительное количество переломов происходит у женщин без снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Johnell O., 2005).
Следовательно, помимо низкой МПК существуют другие факторы, определяющие качество и прочность кости. Поиск генетических предикторов остеопороза и переломов является актуальной проблемой современной медицины, поскольку позволяет задолго до наступления менопаузы выявить женщин с высоким риском развития постменопаузального остеопороза и переломов и своевременно предложить персонифицированную программу профилактических мер.
Помимо МПК, одной из важных характеристик, определяющих её прочность, являются качественные характеристики кости. Одним из важных факторов, снижающих качество костной ткани, являются недостаточность/дефицит витамин Д3 (Dawson-Hughes B., 2010; Holick M.F., 2009). Гиповитаминоз Д3 у взрослых приводит к нарушению процессов минерализации скелета (Holick M.F., 2009).
В исследованиях последних лет, включающих биопсию костной ткани, было показано, что уровень витамина Д3 ниже 20 нг/мл приводит к дефектам минерализации. Поэтому для сохранения здоровья костей, качественной минерализации, уровень витамина Д3 должен быть не ниже 20 нг/мл (IOM, 2011).
Установлена высокая распространённость гиповитаминоза Д3 в странах, расположенных выше 33 градусов северной широты, в числе этих стран находится вся территория РФ (Bibuld D., 2009).
Принимая во внимание высокую распространенность дефицита и недостаточности витамина Д3 у пациенток с постменопаузальным остеопорозом, терапия данного заболевания предусматривает обязательное включение в комплекс лечения препаратов витамина Д3 и кальция1 (Лесняк О.М., 2009; Bischoff-Ferrari H.A., 2005). Учитывая, что определение уровня витамина Д3 в настоящее время не входит в стандарты диагностики и мониторинга терапии пациенток с постменопаузальным остеопорозом, представляется актуальным оценить уровень витамина Д3 у женщин с ПМО на фоне комплексной терапии.
Всё вышеизложенное определило цель настоящего исследования:
Оптимизация диагностики и лечения постменопаузального остеопороза на основе оценки уровня витамина Д3 и учёта генетических факторов.
Задачи исследования:
1. Оценить исходный уровень 25(ОН) витамина Д3 у женщин в постменопаузе в зависимости от состояния минеральной плотности кости.
2. Сравнить динамику 25(ОН) витамина Д3 на фоне стандартной терапии и после предварительной коррекции дефицита/недостаточности 25(ОН) витамина Д3 перед введением золедроновой кислоты.
3. Определить взаимосвязь полиморфизмов генов VDR (rs10735810, rs1544410), [TNFRSF11A (RANKL), rs9594738 и rs9594759] и [TNFRSF11В (OPG), rs3102735, rs3102735 и rs4355801] с основными факторами риска развития постменопаузального остеопороза: минеральной плотностью кости и переломами.
Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society 4. Усовершенствовать диагностику и лечение пациенток с постменопаузальным остеопорозом с учётом уровня 25(ОН) витамина Д3 и молекулярно-генетических факторов.
Научная новизна:
В работе оценена распространенность недостаточности и дефицита 25(ОН) витамина Д3 в постменопаузе. Выявлено, что коррекция уровня 25(ОН) витамина Д3 в сыворотке крови в течение 12 недель перед началом антирезорбтивной терапии у пациенток с постменопаузальным остеопорозом позволяет нормализовать уровень 25(ОН) витамина Д3 в сыворотке крови.
Показана роль молекулярно-генетических факторов (полиморфизмов генов VDR, OPG и RANKL) при постменопаузальном остеопорозе, выделены и проанализированы их взаимосвязи с минеральной плотностью кости и переломами в Российской популяции женщин.
Практическая значимость:
Пациентки с дефицитом витамина Д3 входят в группу риска по развитию болевого синдрома в грудном отделе позвоночника. Перед началом антирезорбтивной терапии у пациенток с постменопаузальным остеопорозом показана целесообразность формирования депо витамина Дв организме. Показано, что последующее назначение 800 МЕ/день холекальциферола достаточно для поддержания 25(ОН) витамина Д3 в пределах нормальных значений у 50 % женщин с постменопаузальным остеопорозом.
С помощью молекулярно-генетического исследования определены группы риска по развитию постменопаузального остеопороза и переломов дистального отдела лучевой кости. Выявление полиморфизма (rs3102735) гена OPG у женщин в постменопаузе позволяет определить риска развития переломов данной локализации вне зависимости от состояния минеральной плотности кости. У женщин с постменопаузальным остеопорозом для выявления риска переломов дистального отдела лучевой кости оправдано определение полиморфизма rs1544410 гена VDR.
Положения, выносимые на защиту:
1. У 82,1% женщин в постменопаузе встречается гиповитаминоз Д3, при этом недостаточность витамина Д3 определяется у 53,4% женщин, а дефицит - в 28,7% случаев. Стандартная доза холекальциферола 800 МЕ в сутки является недостаточной для поддержания уровня 25(ОН) витамина Д3 в пределах нормальных значений в составе комплексной терапии у большинства пациенток с постменопаузальным остеопорозом.
2. Перед началом лечения постменопаузального остеопороза назначение холекальциферола в дозе 5000 МЕ/день в течение 12 недель формирует депо витамина Д3 в организме. Последующая поддерживающая терапия холекальциферолом в дозе 800 МЕ/сутки в течение 12 месяцев эффективна лишь у 50 % женщин, что указывает на необходимость повышения рекомендуемой дозы холекальциферола в комплексной терапии постменопаузального остеопороза.
3. Полиморфизмы генов RANKL (rs9594759 и rs9594738), OPG (rs 3102735) и гена VDR(rs1544410) ассоциированы с риском развития постменопаузального остеопороза и переломов:
При наличии Т аллелей гена RANKL по полиморфизмам rs9594759 и rs9594738 риск снижения минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника увеличивается в 2 раза. У женщин с гомозиготным генотипом С/С по полиморфизму rs3102735 гена риск развития переломов дистального отдела лучевой кости увеличен в 17 раз вне зависимости от показателей минеральной плотности кости. Наличие генотипа G/G по полиморфизму rs1544410 гена VDR у пациенток с постменопаузальным остеопорозом ассоциировано с повышением риска переломов дистального отдела лучевой кости в 3 раза.
ичный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов.
Автором лично проведено общеклиническое обследование, сбор коллекции биологического материала для проведения молекулярно-генетического и биохимического исследования у всех обследованных женщин постменопаузального периода. Выполнена статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы Основные положения работы доложены на ХIII Российском научном форуме Мать и Дитя (Москва,2012г), на Втором Саммите организаций по остеопорозу стран Восточной Европы и Центральной Азии (СанктПетербург, 2012).
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ Н - АГ и П им.
академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России 30 мая 2012г, заседании апробационной комиссии Н - АГ и П им. академика В.И.Кулакова Минздрава России 04 июня 2012г, протокол № 11.
Внедрение результатов работы в практику Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Результаты данного исследования легли в основу разработок образовательных программ, сертификационных циклов и лекций для врачей в области гинекологической эндокринологии и медицины климактерия.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе работы в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных пациенток, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 1работ цитируемых авторов, из них на русском языке - 12, на иностранных языках - 106.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования В соответствии с поставленной целью и задачами исследования на базе отделения гинекологической эндокринологии и научно-консультативного отделения Центра обследовано 236 женщин в постменопаузе, проживающих в Москве и Московской области. Проведено проспективное исследование в течение 36 месяцев. Основную группу составили 174 пациентки, в возрасте от 50 до 83 лет, с показателями минеральной плотности кости (МПК) - 2,5 SD по Т-критерию. Группу сравнения составили 62 женщины в постменопаузе с показателями МПК в пределах нормальных значений и отсутствием переломов в анамнезе, в возрасте от 50 до 77 лет. При сравнении испытуемых в контрольной и основной группе было выявлено наличие достоверных различий по возрасту и ИМТ, что было связано с особенностью дизайна эксперимента: в соответствии с рекомендациями доказательной медицины вместо эксперимента типа случай-контроль и других вариантов дизайна с искусственным формированием выборок использовались сплошное обследование всех пациентов.
Для поправки на указанный эффект нами была рассчитана таблица частных коэффициентов корреляции показателей с номером группы, а также частных коэффициентов корреляции показателей с номером группы под контролем возраста и ИМТ и мы выявили, что отмеченные различия в группах на полученные результаты не влияют.
Всем пациенткам определение МПК проводили при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) в поясничном отделе позвоночника L1-L4 и шейке бедра - Neck left (Lunar Prodigy Advance, GE Healthcare), исследование концентрации витамина Д3 производили на анализаторе Elecsys 2010, Hoffman-le-Roche. В нашем исследовании всем испытуемым с постменопаузальным остеопорозом и группы контроля с помощью полимеразной цепной реакции проводили молекулярногенетическое исследование с определением полиморфизмов генов VDR(rs10735810, rs1544410), RANKL (rs9594738, rs9594759) и OPG (rs3102735, rs3102735 и rs4355801).
Из 174 обследованных женщин с ПМО 53 пациентки составили подгруппы лечения. Пациентки подгрупп лечения были сопоставимы по возрасту, ИМТ, возрасту наступления и длительности менопаузы. Всем женщинам подгрупп лечения исходно проводили оценку уровня витамина Дв сыворотке крови. Ia подгруппу составили 10 пациенток, с исходной концентрацией 25(ОН) витамина Д3 в пределах нормы. В Ib подгруппу вошло 25 женщин, с уровнем витамина Д3, соответствующим дефициту или недостаточности. В подгруппе Iс (18 женщин) перед проведением антирезорбтивной терапии проводили коррекцию дефицита и недостаточности 25(ОН) витамина Д3. В течение 12 недель пациентки данной подгруппы принимали холекальциферол, в дозе 5000 МЕ/день. Через 12 недель проводили оценку концентрации витамина 25(ОН)Д3. Пациентки всех подгрупп лечения, после введения золедроновой кислоты, согласно существующим клиническим рекомендациям, на протяжении года получали поддерживающую терапию холекальциферолом, в дозе 800МЕ и 10мг/день элементарного кальция. Через 12 месяцев лечения во всех подгруппах оценивали уровень 25(ОН) витамина Д3. В группе контроля однократно проводили оценку концентрации 25(ОН) витамина Д3 в сыворотке крови (n=20).
Статистическая обработка полученных результатов была проведена при помощи программного пакета УSPSS Statistics 17.0 forWindowsФ. В описательном (дескриптивном) анализе данных в качестве меры центральной тенденции выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки Ч верхний и нижний квартили (25-й и 75-й процентиль). Для сравнения количественных признаков использовались следующие непараметрические тесты: U-тест Манна-Уитни для несвязанных совокупностей при сравнении 2-х независимых выборок и U-тест Манна-Уитни для связанных совокупностей при анализе динамических изменений.
Для оценки значимости различий качественных или полуколичественных признаков в распределении между группами использовали критерий 2 (для таблиц 2 на 2 - в точном решении Фишера).
Для оценки силы связи между предиктором и исходом вычисляли отношение шансов (OR), которое приводится с 95% доверительным интервалом.
Для определения связи (корреляции) между переменными рассчитывался ранговый коэффициент корреляции по Спирману. Анализ неравновесности сцепления проводился с помощью свободнораспространяемого продукта Haploview версии 4.2. Подготовка данных для анализа осуществлялась с помощью SNP_tools версии 1.61 - свободнораспространяемого расширения для MS Excel.
Комитет по этике биомедицинских исследований при ФГУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова пройден 17 марта 2010г, выписка из протокола № 52.
Результаты исследования и их обсуждение При оценке исходного уровня 25(ОН) витамина Д3 у 73 женщин в постменопаузе получены следующие результаты: референсные значения встречали в 17,8% случаев (n=13), дефицит 25(ОН) витамина Д3 отмечали у 28,7% пациенток (n=21), недостаточность наблюдали у 53,4% женщин (n=39). В ходе нашего исследования мы также выявили, что пациентки, вошедшие в подгруппы лечения с дефицитом витамина Д3 предъявляли жалобы на боли в области грудного отдела позвоночника, в то время, как у пациентов, у которых витамин Д3 >10 нг/мл, подобных жалоб не было (р=0,04).
При оценке исходного уровня 25(ОН) витамина Д3 в сыворотке крови у 53 женщин с ПМО референсные значения были получены лишь у 19% пациенток (n=10), дефицит витамина Д3 встречали в 30% случаев (n=16) и недостаточность отмечали у 51% женщин (n=27). При этом в группе контроля (n=20) дефицит 25(ОН) витамина Д3 диагностировали у 25% женщин (n=5), недостаточность отмечали в 60% случаев (n=12) и нормальные значения были у 15% пациенток (n=3).
Таким образом, становится очевидно, что в постменопаузе независимо от состояния МПК превалирует недостаточность 25(ОН) витамина Д3.
У женщин подгруппы Iа (n=10), с исходной концентрацией витамина Дв сыворотке крови, соответствующей нормативным значениям, была проведена внутривенная инфузия золедроновой кислоты, в дозе 5 мг. В дальнейшем, в течение 12 месяцев пациентки получали стандартные дозы холекальциферола - 800 МЕ/сутки и 1000 мг/день элементарного кальция.
Спустя год нормальные показатели витамина Д3 регистрировали лишь в 10% случаев, у 90% женщин была выявлена недостаточность 25(ОН) витамина Д (р=0,01), при этом пациентов с дефицитом витамина Д3 не было.
Т. е., доза холекальциферола 800 МЕ/день оказалась недостаточной для поддержания витамина Д3 в пределах нормальных значений у большинства пациенток.
У пациенток с гиповитаминозом Д3 (Ib+Iс подгруппы, n=43) дефицит витамина Д3 регистрировали у 37,2% пациенток, а недостаточность 25 (ОН) витамина Д3 отмечали в 62,8% случаев.
В Ib (n=25) подгруппе, получавших 800МЕ холекальциферола и 1000 мг элементарного кальция, через 12 месяцев нами не было отмечено статистически значимых изменений концентрации витамина Д3 (р>0,05).
Следует отметить, что ни у одной пациентки не было достигнуто референсных значений 25(ОН) витамина Д3.
У 18 женщин (Iс подгруппа), которым проводили коррекцию гиповитаминоза Д3, холекальциферолом, в дозе 5000 МЕ/день на протяжении 12 недель, через 3 месяца терапии референсные значения 25(ОН) витамина Д3 были достигнуты у 89% пациенток (р=0,000), что свидетельствует о высокой эффективности использованной дозы. Через недель не было отмечено пациентов с дефицитом витамина Д3. В дальнейшем всем пациенткам была проведена инфузия золедроновой кислоты, и на протяжении 12 месяцев они получали 800 МЕ холекальциферола и 1000 мг элементарного кальция. Через 12 месяцев нормальные показатели витамина Д3 отмечали в 50% случаев (n=9), дефицит 25(ОН) витамина Д3 регистрировали у 22% женщин (n=4) и недостаточность витамина Д3 встречали у 28% пациенток (n=5), р=0,002 (см. рис.1).
* ** 100% 80% 50% норма 72% 60% 89% недостаточность 40% 28% 20% 28% 22% дефицит 11% 0% исходно 12недель через месяцев Рис. 1 Динамика витамина Д3 в подгруппе Iс.
*р=0,002 - динамика 25(ОН) витамина Д по сравнению с исходным уровнем ** р=0,000 - динамика 25(ОН) витамина Д через год после введения золедроновой кислоты Таким образом, можно сказать, что формирование депо витамина Дперед проведением антирезорбтивной терапии и последующее лечение холекальциферолом в дозе 800 МЕ/день, позволило сохранить нормальные значения 25(ОН) витамина Д3 через 12 месяцев у 50% женщин.
Следующим этапом нашей работы явилось выявление на основе молекулярно-генетических исследований возможных предикторов ОП и переломов.
При анализе распределения аллелей и генотипов по полиморфизму rs9594738 гена RANKL в группе контроля и среди пациенток с ПМО мы выявили, что фенотипическая частота встречаемости аллеля Т была статистически значимо выше у женщин с ПМО по сравнению с группой контроля (78,7% против 57,4%, р=4,6*10-5). Согласно аутосомнодоминантной модели наличие аллеля Т повышало риск развития заболевания в 2,75 раза (OR=2,75 (1,47-5,31)). При этом генотипическая частота Т аллеля составляла 55% при ПМО против 40,2% в группе контроля (p=8,6*10-4).
Схожие результаты получены и для полиморфизма rs9594759 гена RANKL: у женщин с ПМО статистически значимо чаще определяли Т аллель. Генотипическая частота этого аллеля в группе с ПМО составила 60,1% против 39,3% и его наличие было статистически значимо ассоциировано с повышенным риском развития заболевания (р=3,0*10-6).
Согласно аутосомно-рецессивной модели гомозиготный генотип Т/Т статистически значимо ассоциировался с ПМО [OR=2,58 (1,25Ч5,31), р=0,003]. Согласно аутосомно-доминантной модели наличие Т аллеля статистически значимо ассоциировалось с развитием ПМО [OR=3.38 (1.766.50)].
При анализе МПК среди пациенток с ПМО показано, что наличие Т аллеля полиморфизма rs9594738 гена RANKL характеризовалось двукратным повышением риска снижения МПК в поясничном отделе позвоночника [OR=1,80 (1,14Ч2,86), р=0,008]. Аналогичные результаты получены для полиморфизма rs9594759 гена RANKL: наличие Т аллеля связано с увеличением риска снижения МПК в поясничном отделе позвоночника в 2,раза [OR=2,3 (1,45Ч3,65), p=0,0001].
Частота встречаемости С и Т аллелей полиморфизмов (rs4355801, rs3102735 и rs3134069) гена OPG в группе контроля и у пациенток с ПМО достоверно не различались. При анализе связи полиморфизма гена OPG и снижения минеральной плотности кости не было обнаружено статистически значимых различий ни для МПК поясничного отдела, ни для МПК шейки бедра. Однако была выявлена ассоциация полиморфизма rs3102735 гена OPG с переломами дистальных отделов лучевой кости. У женщин с ПМО при наличии переломов статистически значимо чаще выявляли генотип С/С (10,7% против 0,7%, р=0,014). Для пациенток с генотипом C/C риск развития переломов данной локализации увеличивался в 17 раз [OR=17,(1,77-171,09), р=0,014].
При анализе распределения аллелей и генотипов полиморфизмов гена VDR мы выявили тенденцию к более высокой встречаемости гомозиготного генотипа G/G полиморфизма rs1544410 у женщин с ПМО, но данные различия не достигали статистической значимости (р=0,07). Однако, у пациенток с ПМО при данном генотипе риск возникновения переломов дистального отдела ЛК повышался в 3 раза (OR=3,11(1,11-8,76), р=0,04).
Среди вторичных причин, сопутствующих развитию ПМО, является дефицит и недостаточность витамина Д3 (Gabori С., 2010). Следует отметить, что на сегодняшний день нет единого мнения в отношении референсных значений 25(ОН) витамина Д3 (Holick M.F., 2007; Geller J.L., 2008). В нашей работе за биологически обоснованную норму мы взяли концентрацию витамина Д3, равную 20 нг/мл. Основанием для этого послужили рекомендации IOM, опирающиеся на исследование, в ходе которого было показано, что у 97,5% популяции США встречается концентрация >20 нг/мл.
Также в рекомендациях Научного эндокринологического общества от 20года, для профилактики остеомаляции и сохранения здоровья костей в качестве порогового значения предлагается концентрация витамина Д3, равная 20 нг/мл2.
В ходе нашего исследования мы выявили, что среди пациенток как с постменопаузальным остеопорозом, так и в группе контроля, встречаемость недостаточности витамина Д3 достоверно не различалась (51% и 60% - соответственно). Несмотря на то, что набор пациентов проводили с мая по сентябрь и определение базального уровня 25(ОН) витамина Д3 происходило именно в этот период времени, референсные значения витамина Дрегистрировали лишь в 17,8% случаев, а у большинства женщин была выявлена недостаточность 25(ОН) витамина Д3 (в 53,4% случаев).
Полученные нами результаты согласуются с данными литературы, которые показывают, что у женщин в постменопаузе доминирует недостаточность витамина Д3 (Holick M.F., 2006). Дефицит 25(ОН) витамина Д3 отмечали более чем у 76% женщин с остеопорозом и в 50-70% случаев у женщин с переломами в анамнезе (Vega C.P., 2011).
Распространённость дефицита и недостаточности витаминаД3 зависит от региона проживания: известно, что для людей, проживающих в регионах, выше 33 градусов северной широты и ниже 37 градусов южной широты, инсоляция в зимнее время оказывается недостаточной для синтеза витаминаД3 (Holick M.F., 2007). Таким образом, как жители северного Evоlution, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an endocrine society clinical practice guidline// J Clin. Endocrin and metab. -2011. - Vol. 96, № 7. - Р.1911Ц19региона, расположенного выше 33 градусов северной широты, население РФ входит в группу риска по развитию гиповитаминоза Д3. Следует отметить, что на УФ-излучение влияет загрязненность атмосферы: пыль не пропускает необходимый спектр УФ-лучей, что особенно актуально для пациенток, вошедших в наше исследование, так как большинство из них являются жителями мегаполиса.
Одним из последствий дефицита витамина Д3 является остеомаляция, характеризующаяся недостаточной минерализацией кости3. Ведущими Клиническими симптомами являются боли в костях, снижение мышечного тонуса.
В ряде исследований, проведённых в Великобритании и Южной Африке было показано, что у пациентов с переломами шейки бедра (от 13% до 33%) при гистологическом исследовании биоптата крыльев подвздошной кости, были выявлены признаки остеомаляции, что свидетельствовало о хроническом дефиците витамина Д3 (Holick M.F., 2006). В результате нашего исследования среди пациенток с ПМО жалобы на боли в грудном отделе позвоночника отмечали у 8 женщин, при этом у всех был выявлен дефицит 25(ОН) витамина Д3 (р=0,04).
Из 10 женщин, вступивших в исследование с исходно нормальным уровнем витамина Д3, референсные значения через год отмечены лишь у 10% пациенток (р=0,01). Полученные результаты свидетельствуют об обоснованности предварительного насыщения холекальциферолом перед проведением антирезорбтивной терапии и повышения поддерживающей дозы холекальциферола в процессе антирезорбтивной терапии.
В подгруппе Ib пациентки после введения золедроновой кислоты также на протяжении года получали стандартные дозы холекальциферола и карбоната кальция. Через 12 месяцев терапии нами не было отмечено статистически значимых изменений концентрации витамина Д3. Следует отметить, что ни у одной пациентки не было достигнуто референсных значений 25(ОН) витамина Д3.
В ходе нашего исследования, на протяжении 12 недель перед началом антирезорбтивной терапии золедроновой кислотой испытуемые Iс подгруппы получали 5000 МЕ\день холекальциферола, что позволило достичь значений 25(ОН) витамина Д3 > 20 нг/мл у 16 (89%) пациенток (р<0,000). У 2-ух женщин концентрация витамина Д3 приближалась к нижней границе нормы и составила 19,2 нг/мл. При этом у пациенток, у которых уровень 25(ОН) витамина Д3 не достиг нормальных значений, было отмечено ожирение (ИМТ=32). В дальнейшем, после введения золедроновой кислоты, все пациенты на протяжении года получали поддерживающую дозу холекальциферола - 800 МЕ/сутки и 1000 мг элементарного кальция. При назначении поддерживающей терапии мы ориентировались на рекомендации Российского общества по остеопорозу (Лесняк О.М., 2009). На момент начала нашего исследования рекомендации о необходимых дозах для коррекции гиповитаминоза Д3 Научного Эндокринологического общества еще не были опубликованы. Согласно результатам проведённых исследований, было показано, что ежедневный приём 100 МЕ холекальциферола на протяжении 2-3 месяцев сопровождается повышением концентрации витамина Д3 на 1 нг/мл. Максимально безопасный ежедневный приём холекальциферола составляет 10000 МЕ (Dawson-Hughes B., 2010). Пациентам с дефицитом 25(ОН) витамина Д3 рекомендуемая доза препарата составила от 3000 до 4000 МЕ/день в течение 8 недель. Принимая во внимание, что максимально безопасная суточная доза холекальциферола составляет 10000 МЕ, мы, при проведении коррекции уровня витамина Д3, назначали среднюю дозу препарата Ч 5000 МЕ/день в течение 12 недель.
Учитывая, что все пациентки исходно были обследованы с мая по сентябрь, по-видимому, в течение последующих зимних месяцев полученной стандартной дозы холекальциферола (800МЕ) и элементарного кальция (1000мг) оказалось недостаточно, так как концентрация 25(ОН) витамина Д> 20нг/мл у пациенток, которым проводили восполнение дефицита/недостаточности витамина Д3, была достигнута лишь в 50% случаев (р=0,05). Таким образом, становится очевидной целесообразность пересмотра оптимальных доз холекальциферола для поддержания нормального уровня 25(ОН) витамина Д3, что согласуется с клиническими рекомендациями Научного Эндокринологического общества, в которых предложено в качестве поддерживающей терапии всем пациентам с ПМО старше 50 лет назначать холекальциферол в дозе 1500-2000 МЕ/день3.
В постменопаузе, на фоне дефицита эстрогенов, происходит активация процесса резорбции кости (Геворкян М.А., 2006). Ключевым звеном ингибирования дифференциации и активации остеокластов является OPG (Adami S., 2009). В нашей работе была получена ассоциация полиморфизма гена OPG с переломами лучевой кости вне зависимости от значения МПК. Опубликованные результаты исследований о взаимосвязи между полиморфизмами гена ОРG и МПК противоречивы. Так, в исследовании, проведённом Arko с соавт., была выявлена ассоциация для полиморфизмов G209A и T245G гена ОРG с МПК в поясничном отделе позвоночника, однако отсутствовала взаимосвязь с МПК в шейке бедра (Arko B., 2002). Следует отметить, что в данном исследовании рассматривали другие полиморфизмы: G209A, T245G, C889T, C950T, а в нашей работе анализировали взаимосвязь между полиморфизмами данного гена (rs3102735, rs3134069, rs4355801) и на Российской популяции женщин.
Кроме того, у большинства пациенток отмечали умеренную степень снижения МПК в L1-L4 (т. е. Т-score находился в пределах от -2,5 до -3,0), а в приведённой авторами работе средние значения t-score МПК в L2-L4 были -3,3, что свидетельствует о более выраженном поражении скелета. Следует Evоlution, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an endocrine society clinical practice guidline// J Clin. Endocrin and metab. -2011. - Vol. 96, № 7. - Р.1911Ц19отметить, что в приведённой Arko с соавт. статье, не анализировали взаимосвязь между полиморфизмами гена ОРG и переломами.
Несмотря на то, что в ходе нашей работы мы не выявили ассоциации для полиморфизма rs4355801гена ОРG с МПК, результаты ряда проведённых работ говорят об обратном. Например, в исследовании на 113 женщинах Чехии (средний возраст 62,4 8,35, длительность менопаузы 13,38,35, ИМТ 25,73,51) было показано, что у носителей С-аллеля в постменопаузе отмечалась сниженная МПК в поясничном отделе позвоночника и повышенная хрупкость костей (Zajikova, A. 2008). Подобные различия можно объяснить популяционными особенностями.
В ходе нашего исследования была выявлена ассоциация для полиморфизма rs4355801гена ОРG с переломами дистальных отделов лучевой кости (р=0,014), однако не было отмечено взаимосвязи с МПК ни в шейке бедра, ни в поясничном отделе позвоночника. Т.о., можно сделать вывод, что полиморфизм rs4355801гена OPG может участвовать в различных звеньях патогенеза ПМО, как непосредственно влияющих на риск развития переломов, так и связанных с изменением МПК.
В ходе исследования, проведённого Xiong с соавт, была выявлена ассоциация между полиморфизмом гена RANKL с МПК шейки бедра в китайской популяции женщин (Xiong D.-H., 2006). В результате нашей работы не было обнаружено подобной взаимосвязи. Помимо расовых особенностей, различия в полученных результатах можно объяснить следующим образом. В приведённой статье рассматривали широкий спектр полиморфизмов, локализованных внутри гена. Авторы описали два блока сцепления, фенотипические проявления которых были в большой степени сходны. При изучении SNP мы анализировали полиморфные участки rs9594738 и rs9594759, лежащие в промоторной области. Нами была выявлена взаимосвязь между полиморфизмами (rs9594738 и rs9594759) гена RANKL и МПК в поясничном отделе позвоночника, что согласуется с данными, полученными в ходе GWAS (Styrkarsdottir U., 2008). Отсутствие ассоциации между полиморфизмами гена RANKL с переломами, повидимому, объясняется относительно молодым возрастом пациенток, включённых в наше исследование.
Учитывая важную роль витамина Д3 в регуляции кальций-фосфорного обмена, был изучен полиморфизм гена рецептора витамина Д (VDR), опосредующий основные биологические эффекты витамина Д3.
Многочисленные исследования, посвящённые взаимосвязи рецептора витамина Д3 с МПК противоречивы (Macdonald H.M., 2006, Bandrs E., 2005). При анализе взаимосвязи полиморфизма rs10735810 на американской популяции было показано, что женщины с данным полиморфизмом имеют более низкую МПК в дистальном отделе лучевой кости и повышенный риск периферических, низкотравматичных переломов (Moffet S.P., 2007). В ходе проспективного мультицентрового исследования, включившего 262испытуемых, было показано, что только аллель rs11574010 в гене VDR был связан с риском вертебральных переломов. Не было выявлено взаимосвязи МПК ни с одним из полиморфизмов гена VDR (Uitterlinden A.G., 2006). В то же время выявлена корреляция между аллелями гена VDR и скоростью потери МПК у женщин в постменопаузе (Зазерская И.Е., 2001). В ходе нашего исследования мы не обнаружили связи между полиморфизмами rs1544410 и rs10735810 гена VDR с МПК. По-видимому, это можно объяснить разными популяциями женщин, которые были включены в исследования. Учитывая широкое распространение недостаточности витамина Д3 среди женщин в постменопаузе, в том числе, продемонстрированное в нашем исследовании, можно предположить, что на этом фоне генетически обусловленная функциональная недостаточность рецепторного аппарата не имеет решающего значения.
ВЫВОДЫ:
1. Гиповитаминоз 25(ОН) витамина Д3 встречается у 82,1% женщин в постменопаузе, независимо от состояния минеральной плотности кости.
Дефицит/недостаточность витамина Д3 выявляется у 30,2%/51% пациенток с постменопаузальным остеопорозом и у 25%/60% в группе женщин без снижения минеральной плотности кости. Дефицит 25(ОН) витамина Д ассоциирован с болями в грудном отделе позвоночника (р=0,025).
2. Доза холекальциферола 800 МЕ в комплексном лечении постменопаузального остеопороза недостаточна как для коррекции гиповитаминоза Д3, так и для поддержания уровня 25(ОН) витамина Д3 в пределах нормальных значений (р<0,05).
3. Применение холекальциферола в дозе 5000 МЕ/день на протяжении 12 недель у пациенток с гиповитаминозом Д3 позволяет достичь нормальных значений у 89% пациенток с постменопаузальным остеопорозом (p<0.05).
Последующая в течение 12 месяцев терапия холекальциферолом (800 МЕ) и элементарным кальцием (1000мг) позволяет сохранить нормальные значения 25(ОН) витамина Д3 у 50% пациенток (р<0,05).
4. Полиморфизм промоторного участка гена RANKL ассоциирован с постменопаузальным остеопорозом. У носителей аллелей Т по полиморфизмам rs9594759 и rs9594738 гена RANKL более, чем в 2 раза повышен риск снижения минеральной плотности кости, что приводит к повышению риска переломов.
5. Риск развития переломов дистального отдела лучевой кости ассоциирован с полиморфизмом (rs3102735) гена OPG вне зависимости от показателей минеральной плотности костной ткани. Для женщин с генотипом С/С риск переломов увеличивается в 17 раз [OR=17,40 (1,77171,09), р=0,014].
6.У пациенток с постменопаузальным остеопорозом носителей генотипа G/G полиморфизма rs1544410 гена VDR риск развития переломов дистального отдела лучевой кости повышен в 3 раза в сравнении со здоровыми женщинами [OR=3,11(1,11-8,76), <0,01].
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Принимая во внимание высокую распространённость недостаточности витамина Д3, всем женщинам с постменопаузальным остеопорозом показано проведение скрининга для оценки уровня 25(ОН) витамина Д3 и своевременной коррекции дефицита/недостаточности витамина Д3.
2.Перед началом антирезорбтивной терапии целесообразно проводить коррекцию дефицита/недостаточности витамина 25(ОН) витамина Д3.
Рекомендуемая доза холекальциферола должна быть не менее 5000 МЕ/день в течение 12 недель.
3.Для выявления групп высокого риска по развитию переломов дистального отдела лучевой кости у женщин в постменопаузе рекомендовано определение полиморфизма rs3102735 гена OPG вне зависимости от состояния минеральной плотности кости. Проведение остеденситомет-рии у таких женщин мало информативно для оценки риска переломов. Пациентки с генотипом С/С должны быть своевременно информированы о повышенном риске развития переломов данной локализации и получить рекомендации по коррекции факторов риска переломов (сбалансированное питание, физическая активность, поддержание нормальной массы тела, исключение вредных привычек, таких, как курение, злоупотребление алкоголем). Для оценки риска развития переломов данной локализации у женщин с постменопаузальным остеопорозом также показано определение полиморфизма rs1544410 гена VDR. При наличии генотипа G/G по данному полиморфизму рекомендуется проводить аналогичные профилактические мероприятия.
4. Для раннего выявления женщин с высоким риском развития остеопенического синдрома целесообразно проведение генотипирования по полиморфизмам rs9594759 и rs9594738 гена RANKL. Для пациенток Ч носителей аллелей Т рекомендуется динамический скрининг минеральной плотности кости.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МПК - минеральная плотность кости ПМО - постменопаузальный остеопороз GWAS (genome - wide association study) - полногеномный поиск ассоциаций IOM (Institute of Medicine of the National Academies) - институт медицины Национальной академии (США) rs-номер - идентификатор генного полиморфизма в базе данных dbSNP национального центра биотехнологической информации США (National Center for Biotechnological Information, NCBI) SNP (single-nucleotide polymorphism) - однонуклеотидный генный полиморфизм TNFRSF11A (RANKL) - RANK-лиганд TNFRSF11В (OPG) - остеопротегерин VDR - рецептор витамина Д СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Роль генетических факторов в генезе постменопаузального остеопороза/ Е.В. Бордакова, А.Е. Донников, О.В. Якушевская, С.В Юренева // Акушерство и гинекология. - 2012. - №1. - С. 28-34.
2. Роль витамина Д в профилактике и лечении постменопаузального остеопороза / Е.В.Бордакова, С.В Юренева// Акушерство и гинекология. - 2012. - №3. - С. 9 - 13.
3. Клинико-прогностическое значение гиповитаминоза Д при постменопаузальном остеопорозе / Е.В Бордакова., С.В. Юренева, О.В Якушевская, Т.Ю. Иванец, М.Л. Алексеева // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 5. - С. 53 - 58.
4. Влияние золедроновой кислоты и ибандроната на костный метаболизм у женщин с постменопаузальным остеопорозом / О.В Якушевская, Е.В Бордакова., А.А. Гависова, С.Ю. Кузнецов, С.В. Юренева, Т.Ю. Иванец, В.П.
Сметник, Г.Т. Сухих // Остеопороз и остеопатии. - 2012. - № 2. - С. 19 - 22.
5. Роль молекулярноЦгенетических факторов при постменопаузальном остеопорозе / Е.В Бордакова, А.Е. Донников, О.В. Якушевская, С.В Юренева // Материалы конгресса по остеопорозу. Санкт ЦПетербург, 2012. - С.63 - 66.
6. Клинико-прогностическое значение гиповитаминоза Д при постменопаузальном остеопорозе / Е.В Бордакова., С.В. Юренева, О.В Якушевская, Т.Ю. Иванец, М.Л. Алексеева // Материалы конгресса по остеопорозу. Санкт ЦПетербург, 2012. - С.7. Клинико-прогностическое значение молекулярноЦгенетических факторов при постменопаузальном остеопорозе / Е.В Бордакова., О.В Якушевская, А.Е. Донников, С.М. Муллабаева, С.В. Юренева, Д.Ю. Трофимов // Материалы XXV Международного конгресcа c курсом эндоскопии Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.
Москва, 2012. - C. 146Ц147.