Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ИЛЬИН Михаил Витальевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА, АПОПТОЗА НЕЙТРОФИЛОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ КРОВИ ПРИ НЕКОТОРЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.01.22 Ц ревматология

14.03.09 Ц клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ярославль Ц 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Хрусталев Олег Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Романов Виталий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук                                Решетняк Татьяна Магомедалиевна

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Шостак Надежда Александровна

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Ярилин Александр Александрович

Ведущая организация

Государственное  образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академии им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится л  10    июня  2010 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.

Автореферат разослан  л____ ____________________ 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                                                       Чижов П.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Ревматические заболевания, характеризующиеся иммунно-воспалительным поражением многих органов и тканей, приводят к сокращению продолжительности жизни больных вследствие раннего атеросклероза, артериальной гипертензии и связанных с ними сердечно-сосудистых катастроф (В.А. Насонова, 2008; Т.М. Решетняк, 2008; U. Nussinovitch, 2009; H. Zinger et al., 2009). Эти заболевания требуют применения комплекса лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, длительного лечения, сопряженного с частыми госпитализациями, а также значительных экономических затрат на содержание членов общества, утративших из-за болезни возможность трудиться (Е.Л. Насонов, 2007; О.М. Фоломеева и соавт., 2008; В.А. Насонова, 2009).

Патологические изменения сердца при ревматических заболеваниях многообразны и диагностируются реже, чем встречаются на самом деле (Н.А. Шостак и соавт., 2009; Т.В. Попкова и соавт., 2009; D.C. Knockaert, 2007; A. Kahan et al., 2009). Развернутая клиническая картина поражения сердца с симптомами хронической сердечной недостаточности, нарушениями ритма и внутрисердечной проводимости, приводящими нередко к внезапной смерти, наблюдается на поздних стадиях, когда лечебные мероприятия малоэффективны и существенно не влияют на прогноз заболевания (P.M. Seferovic et al., 2006; S.E. Gabriel, 2008).

В настоящее время проблема изучения роли системной воспалительной реакции в нарушениях гемоциркуляции, а также формировании эндотелиальной и миокардиальной дисфункции окончательно не решена. Предложена теория прогрессирования сердечной недостаточности, в основе которой лежит представление об иммунной активации и системном воспалении как маркерах высокого кардиоваскулярного риска и неблагоприятного прогноза заболевания (С.Ш. Шабанова и соавт., 2007; Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, 2008; H.R. Miranda, 2007; A. Blum, 2009). Показано, что нейтрофилы принимают участие в патогенезе ревматических заболеваний и хронической сердечной недостаточности (V. Rudolph et al., 2007; Z. Jakus et al., 2009).

Приоритетность комплексного подхода в оценке состояния популяции нейтрофилов подтверждается отсутствием целостного представления о взаимосвязи ключевых событий в жизни этих эффекторных клеток, что объясняет трудности определения участия нейтрофилов в различных патологических событиях. Исследование кислородзависимого метаболизма и апоптоза нейтрофилов представляет собой актуальную задачу, так как позволит не только оценить интенсивность воспалительных реакций и их роль в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений при системных заболеваниях, но также прогнозировать их течение и исход.

Таким образом, очевидна необходимость изучения механизмов формирования хронической сердечной недостаточности при ревматических заболеваниях. Будучи звеньями одной цепи, эти процессы, в том числе нарушение метаболической активности и апоптоза нейтрофилов, повреждение эндотелийзависимой вазореактивности, дисфункция миокарда, взаимозависимы и взаимообусловлены. Несомненна перспектива терапевтического воздействия на биоцидность и программированную гибель нейтрофильных гранулоцитов, играющих ключевую роль в системном воспалении, повреждении сосудов и сердца.

Цель исследования

Выявить клинико-патогенетические закономерности экспрессии факторов окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов, продукции оксида азота и активности системы антиоксидантной защиты крови у больных ревматическими заболеваниями с дисфункцией миокарда и хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Исследовать показатели окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов, продукции оксида азота и состояния системы антиоксидантной защиты крови у больных анкилозирующим спондилитом (АС), системной красной волчанкой (СКВ), системной склеродермией (ССД), ревматической болезнью сердца (РБС) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от пола и возраста, формы, длительности, активности и характера течения заболевания.
2. Сопоставить изменения показателей функциональной активности, апоптоза нейтрофилов и антиоксидантного потенциала крови при различных ревматических заболеваниях.
3. Выявить наличие взаимосвязей между показателями кислородзависимого метаболизма, апоптоза нейтрофилов и системы антиоксидантной защиты крови при АС, СКВ, ССД и РБС.
4. Установить клинико-патогенетическое значение изменения экспрессии факторов апоптоза нейтрофилов у больных ревматическими заболеваниями.
5. Определить факторы прогнозирования неблагоприятного исхода и повторной госпитализации у больных АС, СКВ, ССД и РБС в течение 12 месяцев после выписки из стационара.
6. Выявить изменения показателей метаболической активности, апоптоза нейтрофилов и системы антиоксидантной защиты крови в зависимости от характера дисфункции миокарда и функционального класса хронической сердечной недостаточности.
7. Изучить параметры эндотелийзависимой вазореактивности и оценить зависимость функционального состояния эндотелия от факторов биоцидности, апоптоза нейтрофилов и активности системы антиоксидантной защиты.
8. Исследовать влияние терапии с использованием ингибиторов АПФ эналаприла и моэксиприла на показатели окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов, продукции оксида азота, системы антиоксидантной защиты крови и состояние функции эндотелия у больных АС, СКВ, ССД и РБС.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование показателей экспрессии факторов окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов, продукции оксида азота и активности системы антиоксидантной защиты крови у больных АС, СКВ, ССД и РБС с наличием дисфункции миокарда и предложена концепция развития хронической сердечной недостаточности при ревматических заболеваниях.

Впервые определены общие признаки и различия показателей функциональной активности, апоптоза нейтрофилов, продукции оксида азота и активности системы антиоксидантной защиты крови при ревматических заболеваниях в зависимости от пола и возраста пациентов, формы, длительности, активности и характера течения патологического процесса.

Впервые дана сравнительная характеристика изменения кислородзависимого метаболизма, синтеза оксида азота, экспрессии факторов апоптоза нейтрофилов и антиоксидантного потенциала крови у больных ревматическими заболеваниями и ишемической болезнью сердца. В отличие от ИБС, ревматические заболевания, осложненные развитием хронической сердечной недостаточности, характеризуются снижением резерва продукции супероксид-аниона, синтеза оксида азота и экспрессии антигена bak на поверхности нейтрофилов.

Впервые установлена клиническая значимость определения уровня экспрессии проапоптозного белка bak нейтрофилами у больных ревматическими заболеваниями, выявлено существование нозологически детерминированной взаимосвязи между уровнем апоптоза нейтрофилов и состоянием кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, обнаружена корреляция между уровнем апоптоза нейтрофилов и клинико-лабораторными показателями, характеризующими активность воспалительного процесса.

Впервые определен характер связи между показателями резерва продукции супероксидного анион-радикала и экспрессии проапоптозного антигена bak на поверхности нейтрофилов, обнаружена взаимосвязь между уровнем продукции оксида азота и резервным потенциалом нейтрофильных гранулоцитов у больных ревматическими заболеваниями.

Впервые выявлены различия показателей метаболической активности, апоптоза нейтрофилов и системы антиоксидантной защиты крови у больных АС, СКВ и ССД в зависимости от характера нарушения сократительной функции миокарда. Обнаружено, что усиление окислительного стресса нейтрофилов при ревматических заболеваниях сопровождается увеличением функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Впервые получены данные о роли окислительного стресса и апоптоза нейтрофилов в механизмах развития ХСН при ревматических заболеваниях, которые обосновывают выбор диагностических лабораторных маркеров и позволяют применять показатели метаболической активности и спонтанного апоптоза нейтрофилов для контроля эффективности проводимого лечения и прогнозирования течения заболевания.

Впервые продемонстрирована возможность применения ингибиторов АПФ эналаприла и моэксиприла для коррекции нарушений эндотелийзависимой вазореактивности, кислородзависимого метаболизма, апоптоза нейтрофилов и системы антиоксидантной защиты крови у больных ревматическими заболеваниями.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют научно обосновать и рекомендовать к практическому использованию новые подходы к обследованию и лечению больных ревматическими заболеваниями, осложненными кардиоваскулярной патологией, а также дополнить рекомендации по диагностике и динамическому наблюдению в условиях стационара.

Комплексное изучение эндотелийзависимой вазореактивности в сочетании с исследованием показателей метаболической активности нейтрофилов и активности системы антиоксидантной защиты крови позволяет оценить нарушения функциональной способности эндотелия и их изменения в процессе динамического наблюдения за больными.

Изучение показателей резервного потенциала нейтрофилов, определяемых с помощью тестов хемилюминесценции, позволяет прогнозировать развитие хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими заболеваниями.

Применение методов исследования продукции нейтрофилами активных форм кислорода и оксида азота в дополнение к стандартному обследованию рекомендуется для прогнозирования повторных госпитализаций и неблагоприятного исхода в течение 12 месяцев после  выписки из стационара.

Коррекция дисбаланса в системе образования и утилизации активных форм кислорода, наблюдаемая при назначении эналаприла и моэксиприла больным ревматическими заболеваниями, позволяет предполагать, что положительные эффекты ингибиторов АПФ могут быть связаны не только с воздействием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, но также с влиянием на механизмы биоцидности клеток и активность системы антиоксидантной защиты крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения кислородзависимого метаболизма, апоптоза нейтрофилов и активности системы антиоксидантной защиты крови играют важную роль в развитии ревматических заболеваний и хронической сердечной недостаточности. Общность патогенетических механизмов данных заболеваний связана с увеличением флогогенного потенциала нейтрофилов, гиперпродукцией факторов окислительного стресса с последующим истощением резервных возможностей и снижением уровня апоптоза клеток.
2. Ревматические заболевания характеризуются снижением уровня продукции оксида азота и уменьшением экспрессии факторов апоптоза нейтрофилов. Различия определяются изменением продукции и резерва образования нейтрофилами активных форм кислорода, а также состоянием системы антиоксидантной защиты крови в зависимости от формы, активности и характера течения заболевания.
3. Уровень апоптоза нейтрофилов взаимосвязан с интенсивностью окислительного стресса, резервным потенциалом клеток и клинико-лабораторными показателями, характеризующими активность патологического процесса и поражение внутренних органов. Продукция активных форм кислорода, апоптоз нейтрофилов и состояние системы антиоксидантной защиты крови оказывают влияние на сосудодвигательные реакции и состояние эндотелия у больных ревматическими заболеваниями.
4. Исследование показателей окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов, продукции оксида азота и активности системы антиоксидантной защиты крови позволяет прогнозировать характер течения заболевания, а также эффективно оценивать результативность лечения.

Апробация работы

       Материалы диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания (Ярославль, 2004), VII Российском научном форуме Кардиология 2005 (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения (Ярославль, 2005), Ежегодной (XIII) научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы кардиологии (Тюмень, 2006), Всероссийском форуме Интеллектуальные ресурсы регионов России, VII Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения (Ярославль, 2006), Съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа РФ Актуальные вопросы современной аритмологии (Рязань, 2006), Всероссийском форуме Интеллектуальные ресурсы регионов России, VIII Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения (Ярославль, 2007), XLIX Ежегодной научно-практической конференции Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 2007), III Всероссийской конференции Социальные аспекты ревматических заболеваний: боль - междисциплинарная проблема (Смоленск, 2007), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика (Санкт-Петербург, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 работ, в том числе 10 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации материалов исследований, представляемых на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Внедрение в практику

       Методы исследования показателей кислородзависимого метаболизма, продукции оксида азота, спонтанного апоптоза нейтрофилов, системы антиоксидантной защиты крови, эндотелийзависимой вазореактивности внедрены в работу отделений ревматологии и кардиологии Ярославской областной клинической больницы, Межкафедральной иммунологической лаборатории Ярославской государственной медицинской академии, что позволило усовершенствовать и расширить методы диагностики ревматических заболеваний, осложненных кардиоваскулярной патологией. Исследование параметров апоптоза нейтрофилов применяется для оценки эффективности проводимого лечения в стационаре и прогнозирования течения заболевания на амбулаторном этапе. Результаты работы включены в лекционный материал и программу практических занятий для интернов, ординаторов и слушателей кафедры терапии факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

       Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 72 таблицами и 55 рисунками. Библиографический указатель содержит 448 источников, в том числе 135 отечественных и 313 иностранных.

Работа выполнена на кафедрах терапии факультета последипломного образования (зав. кафедрой - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.И. Коршунов) и микробиологии c вирусологией и иммунологией (зав. кафедрой - Почетный работник высшего профессионального образования РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Романов) Ярославской государственной медицинской академии (ректор - Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе экстренной лаборатории, ревматологического, кардиологического отделений и отделения функциональной диагностики Ярославской областной клинической больницы (главный врач - Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Обследованы 265 больных, в том числе 77 больных анкилозирующим спондилитом, 50 больных системной красной волчанкой, 32 пациента с системной склеродермией, 81 пациент с хронической ревматической болезнью сердца и 25 больных ишемической болезнью сердца, включенных в группу сравнения. Контрольную группу составили 25 относительно здоровых доноров, из них 14 мужчин и 11 женщин, в возрасте от 19 до 54 лет (в среднем 35,110,6 лет).

Распределение пациентов по нозологическим формам, полу, возрасту и длительности заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту и длительности заболевания

Нозологическая форма	Число пациентов	Возраст, годы	Длительность заболевания, годы	Пол
				Мужчины абс. (%)	Женщины абс. (%)
АС	77	41,2±8,1	10,1±4,6	63 (81,8)	14 (18,2)
СКВ	50	39,911,3	8,27,4	0 (0)	50 (100)
ССД	32	45,516,2	8,65,2	4 (12,5)	28 (87,5)
РБС	81	55,19,6	30,915,6	37 (45,7)	44 (54,3)
ИБС	25	58,8±9,01	9,88,23	17 (68,0)	8 (32,0)

Диссертационная работа прошла этическую экспертизу. До начала исследования пациенты были осведомлены о его цели, задачах и подписали информированное согласие. Распределение больных по группам осуществлялось методом репрезентативного подбора по характеру течения, длительности, активности и тяжести течения заболевания, возрастному и половому признакам, а также наличию хронической сердечной недостаточности.

Критерии включения в исследуемые группы:

1. Верифицированный диагноз ревматического заболевания и ИБС.
2. Величина индекса массы тела, не превышающая 34,9 кг/м2.
3. Отсутствие хронической почечной недостаточности.
4. Отсутствие противопоказаний для назначения применявшихся препаратов.

Критерии исключения:

1. Острое нарушение мозгового кровообращения и/или острый инфаркт миокарда в течение предыдущих 12 месяцев.
2. Наличие сахарного диабета, бронхиальной астмы, заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта в стадии обострения.
3. Наличие острого инфекционного заболевания, аллергических реакций, онкологической патологии, болезней миокарда, злоупотребление алкоголем.

Конечными точками исследования являлись общая летальность, смертность от сердечно-сосудистых причин, частота госпитализаций по поводу ухудшения течения основного заболевания и развития осложнений, включая декомпенсацию хронической сердечной недостаточности и увеличение функционального класса ХСН в течение 12 месяцев после рандомизации.

В зависимости от нозологии на госпитальном этапе назначалась стабильная терапия, соответствующая современным рекомендациям по лечению данного заболевания. Дополнительно к стабильной терапии в течение 3 недель у больных СКВ и ССД применялся моэксиприл, больные АС и РБС получали дополнительно эналаприл. Стартовая доза эналаприла составляла 5 мг/сут., препарат назначался два раза в день. Дозу препарата увеличивали до 20 мг/сут. под контролем уровня артериального давления. Моэксиприл рекомендовался в стартовой дозе 7,5 мг/сут. В зависимости от динамики АД доза препарата увеличивалась до 15 мг/сут.

Диагноз АС устанавливался на основании модифицированных Нью-Йоркских критериев (1984) и классификационных критериев Европейской группы по изучению спондилоартритов (1991). Учитывались варианты начала, характер течения и форма заболевания, стадия сакроилиита, наличие системных проявлений. Оценка активности осуществлялась с использованием валидированной русскоязычной версии вопросника BASDAI и интегрального показателя активности (2007).

Центральной формой АС страдали 63 (81,8%) человек, периферическая форма выявлена в 8 (10,4%) случаях, ризомелическая форма диагностирована у 6 (7,8%) больных. Минимальная степень активности заболевания зарегистрирована у 32 (41,6%) пациентов, умеренная - в 45 (58,4%) случаях. По результатам рентгенологического исследования большинство пациентов - 57 (74,0%) - имело признаки II стадии сакроилиита, I стадия была выявлена у 3 (3,9%) и III - у 17 (22,1%) больных. Системные проявления заболевания наблюдались у 11 (14,3%) пациентов.

Диастолическая дисфункция миокарда была выявлена у 52 (67,5%) больных, в 7 (9,1%) случаях наблюдалась систолическая дисфункция миокарда, у 18 (23,4%) пациентов функция миокарда была сохранена. ФК I ХСН определен в 48 (62,3%) и ФК II ХСН в 11 (14,3%) случаях.

Диагноз СКВ устанавливали на основании классификационных критериев Американской ассоциации ревматологов (E. Tan, 1982). Для характеристики вариантов течения по критерию активности заболевания использовали классификацию В.А. Насоновой (1972). Определяли индексы активности SLAM (M. Liang et al., 1988) и SLEDAI (C. Bombardier et al., 1992). Антифосфолипидный синдром диагностировали на основании модифицированных критериев D. Alarcon-Segovia и соавт. (1989) и J. Piette (1996).

Течение заболевания имело подострый характер у 31 (62%) больных. Хроническое течение отмечено в 19 (38%) случаях. Среди клинико-иммунологических вариантов СКВ в пожилом возрасте развилась у 6 (12%) больных, подострая кожная красная волчанка - в 9 (18%) случаях, антифосфолипидный синдром диагностирован у 7 (14%) пациенток. Активность патологического процесса соответствовала I - 26 (52%), II - 21 (42%) и III - 3 (6%) степени. Развитие заболевания сопровождалось: появлением конституциональных симптомов - 11 (22%), возникновением поражения кожи - 14 (28%), суставов - 33 (66%), легких - 4 (8%), почек - 23 (46%), нервной системы - 6 (12%) случаев.

Нарушение функции миокарда выявлено у 29 (58%) больных. Преимущественно наблюдалась диастолическая дисфункция с сохраненной систолической функцией миокарда - 21 (42%) пациентка. Систолическая дисфункция, ассоциированная со снижением фракции выброса левого желудочка, отмечена в 8 (16%) случаях. Функциональные нарушения, сопровождавшиеся развитием ХСН: ФК I - у 14 (28%), ФК II - у 7 (14%), ФК III - у 6 (12%) и ФК IV - у 2 (4%) пациенток.

Для диагностики ССД использовали критерии Американской ревматологической ассоциации (1980). Определение вариантов течения и стадии развития ССД основывалось на классификации Н.Г. Гусевой (1993). Диффузная форма заболевания выявлена в 12 (37,5%), лимитированная - в 20 (62,5%) случаях. Течение заболевания носило преимущественно хронический характер 26 (81,2%) и соответствовало II стадии патологического процесса.

Систолическая дисфункция миокарда наблюдалась у 5 (15,6%) больных ССД, диастолическая дисфункция выявлена в 16 (50%) случаях. Снижение сократительной способности миокарда сопровождалось развитием хронической сердечной недостаточности ФК I - у 9 (28,1%), ФК II - у 7 (21,9%), ФК III - у 5 (15,6%) больных.

Верификация диагноза РБС осуществлялась на основании анамнестических данных, указывающих на наличие перенесенной ранее острой ревматической лихорадки, диагностированной на основании критериев Киселя-Джонса, пересмотренных Американской ассоциацией кардиологов (1992) и модифицированных Ассоциацией ревматологов России (2003).

Наблюдались преимущественно комбинированные пороки сердца. В зависимости от преобладания порока были выделены группы больных с митральным стенозом - 33 (40,7%), митральной недостаточностью - 16 (19,8%), аортальным стенозом - 13 (16,1%) и аортальной недостаточностью - 19 (23,5%).

Снижение систолической функции отмечено в 14 (17,3%) случаях. Диастолическая дисфункция с сохраненной систолической функцией миокарда была выявлена у 6 (7,4%) больных. В большинстве случаев дисфункция миокарда носила систолодиастолический характер - 53 (65,4%). У 8 (9,88%) пациентов сократительная способность миокарда была сохранена. Выявлено 18 (22,2%) больных, имеющих ФК I ХСН, 15 (22,2%) пациентов с ФК II, 23 (34,6%) - с ФК III и 17 (21%) - с ФК IV ХСН.

Хирургическому лечению были подвергнуты 27 (33,4%) пациентов. Митральная комиссуротомия была выполнена 13 (16,1%) и протезирование клапана/ клапанов 14 (17,3%) больным. Летальный исход зарегистрирован в 6 (7,41%) случаях. Причиной смерти у всех больных стала сердечно-сосудистая патология.

Диагноз ИБС подтверждался на основании характерных симптомов заболевания, сопровождающегося возникновением типичных ангинозных приступов, данных анамнеза, в том числе перенесенного острого инфаркта миокарда, результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования, свидетельствующих о наличии признаков хронического ишемического повреждения миокарда.

Систолодиастолическая дисфункция миокарда наблюдалось у 21 (84%) больного. Снижение диастолической функции обнаружено в 4 (16%) случаях. ФК I ХСН выявлен у 7 (28%) больных, ФК II - у 10 (40%), ФК III - у 4 (16%) и ФК IV - у 4 (16%) пациентов.

Методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач, наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами, использовались специальные иммунологические, иммуноцитохимические, функциональные (эргометрические) и психологические методы исследования.

Исследование функциональной активности нейтрофилов

Выделение нейтрофилов периферической крови проводили на двойном градиенте плотности фиколла-урографина. Функциональную активность нейтрофилов исследовали хемилюминесцентным методом (В.М. Земсков и соавт., 1988). Для усиления хемилюминесценции (ХЛ) использовали люминол, индуцирующий хемилюминесценцию пероксида водорода, супероксидного радикала, гидроксил-аниона, аниона гипохлорной кислоты и нитроксильного радикала, или люцигенин, являющийся селективным индикатором супероксид-аниона, (В.Л. Воейков, И.В. Баскаков, 1994).

О функциональном резерве клеток судили по коэффициентам активации хемилюминесценции (КА ХЛлл и КА ХЛлн), которые рассчитывали как отношение индуцированного показателя (иХЛлл и иХЛлн) к спонтанному (сХЛлл и сХЛлн). В качестве индуктора кислородзависимого метаболизма нейтрофилов использовали 1×109 взвесь убитых нагреванием клеток S. aureus штамма p-209.

Оценка состояния системы антиоксидантной защиты крови

О потенциале системы антиоксидантной защиты крови (САОЗ) судили по результатам хемилюминесценции, индуцированной пероксидом водорода (А.К. Журавлев, М.И. Шерстнев, 1994). С этой целью к 0,5 мл крови добавляли 1,0 мл Н2О2. Скорость спада хемилюминесценции  рассчитывали как отношение разницы максимума интенсивности ХЛ и интенсивности ее свечения через 4 минуты после инициации к максимуму интенсивности, выражая в процентах, что характеризовало антиоксидантный потенциал крови (ХЛ индекс, ХЛи).

Определение продукции оксида азота нейтрофилами

Количественное определение суммарного содержания метаболитов оксида азота (NO3/NO2) в среде инкубации нейтрофилов проводили с помощью реактива Грисса (П.П. Голиков и соавт., 2003). Для анализа продукции оксида азота нейтрофильными гранулоцитами 150 мкл культуральной среды, полученной после 6-ти часового культивирования клеток, переносили в пробирку, измеряли оптическую плотность полученных растворов.

Исследование апоптоза нейтрофилов

Для определения уровня экспрессии проапоптозного белка семейства Bcl-2 bak нейтрофилами в процессе спонтанного апоптоза использовали стрептавидин-биотиновый метод. Применяли bak-специфические поликлональные кроличьи антитела (лDAKOCytomation, Дания). В качестве положительного контроля использовали моноклональные мышиные антитела к гранулоцит-ассоциированному антигену CD15, отрицательный контроль - разводящая жидкость для антител. Подсчет проводили, определяя абсолютное число и процент положительно окрашенных клеток (bak-положительные нейтрофилы, %).

Определение циркулирующих иммунных комплексов

Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом преципитации сывороточных белков раствором полиэтиленгликоля при рН 8,4 (В. Гашкова и соавт., 1979). Использовали 3,5% раствор полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 в боратном буфере. Оптическую плотность разведения исследуемой сыворотки в растворе полиэтиленгликоля измеряли против ее разведения в боратном буфере при длине волны 450 нм.

Исследование эндотелийзависимой вазореактивности

Эндотелийзависимая функция эндотелия изучалась с помощью холодовой пробы (К.У. Вильчук, 2001). Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате SONOS 100 CF (лHewlett-Packard Corporation, США), использовался линейный датчик 5-7,5 MHz. Объектом исследования являлась сонная артерия (M. Rubenfire et al., 2002). Холодовая проба проводилась по стандартной методике (P. Singh, 1991). Рассчитывался показатель напряжения сдвига на эндотелии (, Н/м2), а также показатель изменения напряжения сдвига на эндотелии (d, %). Для оценки чувствительности эндотелия сонной артерии к напряжению сдвига (К, Ед) был использован модифицированный метод (О.В. Иванова, 1998).

Функциональные методы исследования

Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивались ультразвуковым методом с помощью системы компьютерной сонографии SONOS 100 CF (лHewlett-Packard Corporation, США) по стандартной методике, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии (1987). Структурно-морфометрические показатели изучались по методу L. Teichholtz (1976). Исследовалось состояние клапанного аппарата, верифицировался характер порока сердца. Систолическая функция левых отделов сердца оценивалась с использованием показателей конечного систолического объема, ударного объема, фракции выброса левого желудочка. Диастолическая функция левого желудочка исследовалась путем регистрации трансмитрального допплеровского кровотока. Рассчитывалась максимальная скорость потока раннего диастолического наполнения (Ve) и максимальная скорость наполнения левого желудочка в предсердную систолу (Va), определялся коэффициент скоростей (Ve/Va). Оценивалось время изоволюмического расслабления, время замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка.

       Суточное мониторирование ЭКГ проводилось при помощи мониторного компьютерного комплекса Кардиотехника-4000 (ИНКАРТ, Россия) с регистрацией трех отведений и записью на цифровом носителе. При анализе учитывались нарушения ритма сердца и внутрисердечной проводимости. Методика анализа соответствовала требованиям, разработанным Рабочей группой Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (1996).

Для определения способности больных к выполнению физических нагрузок и оценки функционального класса сердечной недостаточности, в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (1964), проводился тест с 6-минутной ходьбой.

Клиническое состояние больных ХСН оценивалось на основании результатов заполнения опросника, модифицированного В.Ю. Мареевым (2008). Оценка качества жизни осуществлялась по результатам заполнения Миннесотского опросника MLHFQ (1987). Определялись функциональные возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками, общественные связи пациента, социально-экономические аспекты и эмоциональное восприятие жизни.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Осуществлялась проверка нормальности распределения количественных признаков. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применяли критерий Манна-Уитни, зависимые группы сравнивались с использованием критерия Вилкоксона.

Для однофакторного сравнения трех и более независимых групп использовались метод ANOVA по Краскелу-Уоллису. Непараметрический дисперсионный анализ трех и более зависимых групп осуществлялся с применением ANOVA Фридмана. Для изучения взаимосвязи двух признаков использовался корреляционный анализ по Спирмену. Исследование вида зависимости признака от одного или нескольких других признаков проводилось на основании логистического регрессионного анализа.

Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5%. Приводимые в работе данные имеют представление: Me (25%; 75%).

Результаты исследования и обсуждение

Результаты проведенного исследования свидетельствовали о разнородности процессов кислородзависимого метаболизма и апоптоза нейтрофилов при различных ревматических заболеваниях, указывая на повреждение механизмов регуляции жизнедеятельности клеток и наличие дисбаланса в системе образования и утилизации активных форм кислорода. У больных ревматическими заболеваниями, по сравнению с группой контроля, наблюдалось снижение уровня экспрессии белка bak нейтрофилами, свидетельствующее об уменьшении склонности клеток к апоптозу, а также уменьшение продукции оксида азота нейтрофилами (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика показателей кислородзависимого метаболизма, продукции оксида азота, апоптоза нейтрофилов и системы антиоксидантной защиты крови у больных ревматическими заболеваниями

Показатель	Контроль (n=25)	АС (n=77)	СКВ (n=50)	ССД (n=32)	РБС (n=81)
сХЛлл, 104, имп/мин	1,15 (0,5; 1,8)	7, 2 (5,7; 9,8) *	2,35 (1,0; 6,5)	1,4 (0,5; 5,2)	1,5 (0,7; 4,1)
иХЛлл, 104, имп/мин	1,1 (0,25; 2,75)	0,65 (0,2; 1,5)	1,0 (0,8; 4,1)	3,2 (0,6; 9,0)	2,3 (1,1; 6,5) *
сХЛлн, 104, имп/мин	0,7 (0,35; 1,3)	5,3 (1,6; 6,2) *	1,2 (0,5; 2,0) *	1,0 (0,3; 2,2)	1,0 (0,7; 2,2) *
иХЛлн, 104, имп/мин	0,75 (0,11; 1,0)	2,2 (0,5; 6,7) *	0,9 (0,1; 1,0)	0,4 (0,1; 1,1)	1,0 (0,1; 1,1)
КА ХЛлл, Ед	1,1 (0,74; 1,83)	0,08 (0,02;0,6)*	1,0 (0,2; 1,5)	2,0 (0,38; 7,3)	1,8 (0,9; 3,6)
КА ХЛлн, Ед	0,69 (0,29; 1,8)	0,9 (0,31; 1,16)	0,5 (0,25; 0,9)	0,33 (0,1; 1,1)	0,5 (0,2; 1,2)
ХЛи, %	50,0 (11,1; 71,0)	92,1 (81,3; 97,1) *	70,0 (33,0; 88,5)	77,2 (52,3; 92,0) *	63,8 (37,5; 77,8) *
NO, мкМ/л	0,86 (0,78; 0,96)	0,51 (0,28; 1,16) *	0,4 (0,24; 0,79) *	0,39 (0,23; 0,95) *	0,44 (0,21; 0,77) *
bak-положит. нейтр., %	17,6 (16,7; 18,6)	13,6 (11,8; 16,9) *	13,4 (11,4; 16,3) *	12,4 (9,4;18,8)*	14,6 (11,4; 17,8) *

Примечание. * - p < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Наиболее высокий уровень продукции активных форм кислорода, в сравнении с группой контроля, демонстрировали нейтрофилы больных АС, у которых одновременно наблюдались низкие показатели резервного потенциала клеток, а также высокий уровень активности антиоксидантной защиты крови. При СКВ было обнаружено повышение уровня продукции супероксид-аниона нейтрофилами. Значительное увеличение активности САОЗ крови было выявлено у больных ССД. Изменения функционального состояния нейтрофилов при РБС были связаны с гиперпродукцией супероксид-аниона и увеличением резервного потенциала клеток.

Установлено, что синтез оксида азота нейтрофилами находится в обратной зависимости от резерва продукции супероксид-аниона при АС (r=-0,31; p=0,03), СКВ (r=-0,31; p=0,032), ССД (r=-0,45; р=0,01) и РБС (r=-0,25; p=0,024). Обнаруженная прямая корреляция между уровнем продукции NO и экспрессией проапоптозного белка bak нейтрофилами при АС (r=0,41; p=0,024).

Сравнительный анализ показателей биоцидности нейтрофилов обнаружил значительное усиление процессов кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у больных АС, по сравнению с пациентами, страдающими СКВ и ССД (рисунок 1).

Рисунок 1. Различия показателей продукции нейтрофилами активных форм кислорода у больных ревматическими заболеваниями

Увеличение спонтанной и индуцированной хемилюминесценции нейтрофилов, наблюдающееся при АС, может быть связано с пребыванием клеток в состоянии прайминга, характеризующегося увеличением резервного потенциала и интенсификацией свободнорадикальных реакций, способных регулировать апоптоз клеток. В отличие от СКВ, при ССД наблюдался более низкий уровень образования активных форм кислорода нейтрофилами, а СКВ характеризовалась более высокой степенью биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, в сравнении с РБС.

Более высокий уровень продукции супероксид-аниона наблюдался при АС, по сравнению с таковым при СКВ (рисунок 2).

Рисунок 2. Различия показателей продукции нейтрофилами супероксидного анион-радикала у больных ревматическими заболеваниями

Снижение продукции супероксид-аниона было зарегистрировано в группах больных ССД и РБС, в отличие от группы пациентов, страдающих СКВ, где данный показатель был статистически значимо повышен. Количество клеток, демонстрирующих склонность к апоптозу, коррелировало с показателем резерва генерации супероксид-аниона у больных АС (r=0,39; p=0,007), СКВ (r=0,39; p<0,01) и ССД (r=0,49; p=0,01).

Было установлено, что, несмотря на высокий уровень метаболической активности, нейтрофилы, выделенные у больных АС, обладают низким функциональным резервом, в отличие от нейтрофилов больных, страдающих ССД, резервный потенциал которых был максимальным. При ССД функциональный резерв клеток был значимо выше, по сравнению с группами пациентов, страдающих АС и СКВ (рисунок 3).

Рисунок 3. Различия показателей резерва продукции АФК нейтрофилами у больных ревматическими заболеваниями

Известно, что дисбаланс в САОЗ крови, наблюдающийся при аутоиммунных заболеваниях, является важным фактором патогенеза и определяет характер течения патологического процесса. Полученные результаты свидетельствовали о значимом повышении антиоксидантного потенциала крови у больных АС, ССД и РБС, по сравнению с группой контроля (рисунок 4).

Показатели метаболической активности нейтрофилов при РБС характеризовались низким уровнем продукции АФК, что не требовало значительной активации ферментов, которые их утилизируют. В то же время при СКВ, в отличие от РБС, было отмечено усиление процессов метаболизма нейтрофилов, что определяло необходимость усиления системы антиоксидантной защиты крови.

Рисунок 4. Различия показателей активности системы антиоксидантной защиты крови у больных ревматическими заболеваниями

Высокий флогогенный потенциал и функциональная активность клеток при АС, в отличие от СКВ и РБС, сопровождалась максимальной интенсификацией деятельности САОЗ крови. Больные АС демонстрировали более высокие показатели активности САОЗ, в сравнении с больными СКВ и РБС. У больных РБС, по сравнению с пациентами, страдающими СКВ и ССД, отмечены наиболее низкие показатели антиокислительной активности крови.

Показатели функциональной активности, продукции оксида азота, апоптоза нейтрофилов и состояния системы антиоксидантной защиты крови у больных ревматическими заболеваниями и ИБС

Анкилозирующий спондилит

У больных АС, имеющих первую степень активности (14,6 имп/мин (12,3; 16,4)>13,4 имп/мин (10,8; 16,8); p<0,05), в сравнении с пациентами со второй степенью активности заболевания, выявлено повышение уровня апоптоза нейтрофилов.

При продолжительности заболевания менее пяти и более десяти лет наблюдалась высокая функциональная активность клеток, характеризовавшаяся уменьшением флогогенного потенциала нейтрофилов (0,52 имп/мин (0,09; 1,15)<0,88 имп/мин (0,42; 1,12)<1,14 имп/мин (0,53; 1,26); p<0,05). Указанные изменения происходили на фоне снижения синтеза оксида азота, более выраженного при длительности болезни, не превышающей пяти лет (0,37 мкМ/л (0,19; 0,61)<0,45 мкМ/л (0,25; 1,01)<0,95 мкМ/л (0,38; 1,41); p<0,05).

Развитие центральной формы АС сопровождалось активацией продукции нейтрофилами супероксид-аниона (5,4 имп/мин (1,6; 6,2)>0,7 имп/мин (0,35; 1,3); p<0,05). Периферическая форма АС характеризовалась наиболее высоким показателем флогогенной активности нейтрофильных гранулоцитов, который значимо отличался от показателя контрольной группы (8,1 имп/мин (5,5; 10,2)>1,15 имп/мин (0,5; 1,8); р<0,05).

При подостром характере течения заболевания, в отличие от затяжного варианта, отмечалось увеличение резервного потенциала клеток (1,36 Ед (1,25; 2,7)>0,08 Ед (0,018; 0,3); p=0,04), а также снижение числа клеток, демонстрирующих склонность к апоптозной гибели (10,3% (10,2; 13,5)<13,6% (11,8; 16,3); p=0,048).

Установлено, что нейтрофилы женщин, страдающих АС, обладали более высоким резервом продукции супероксид-аниона (6,4 имп/мин (1,0; 6,9)>2,1 имп/мин (0,5; 6,7); р<0,05), и низким резервом продукции АФК (0,006 Ед (0,001; 0,2)<0,09 Ед (0,02; 0,99); p<0,05). Выявлено статистически значимое увеличение уровня апоптоза клеток у больных АС молодого возраста (15,0% (12,8; 17,0)>13,5% (10,8; 16,1); p=0,031), в группе которых наблюдалась тенденция к снижению резервного потенциала нейтрофилов (0,55 имп/мин (0,2; 1,0)<0,7 имп/мин (0,33; 2,4); p=0,07).

Системная красная волчанка

При СКВ снижение показателей продукции оксида азота и экспрессии факторов апоптоза нейтрофилов сопровождалось ростом продукции супероксид-аниона (1,2 имп/мин (0,5; 2,0)>0,55 имп/мин (0,2; 1,1); p=0,033). У больных молодого возраста наблюдалась тенденция к увеличению показателей резерва продукции супероксид-аниона нейтрофилами (0,9 имп/мин (0,2; 1,0)>0,3 имп/мин (0,1; 0,9); p=0,07), по сравнению с больными зрелого возраста.

Наиболее выраженные изменения показателей функциональной активности клеток были характерны для пациентов, страдающих СКВ на протяжении 10 лет и более. В этой группе наблюдались высокие показатели биоцидности нейтрофилов, которые значимо отличались от таковых в группе пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет (4,6 имп/мин (1,0; 6,5)>2,25 имп/мин (1,0; 5,5); p<0,05 и 2,0 имп/мин (1,0; 3,0)>0,95 имп/мин (0,5; 1,8); p<0,05).

Нейтрофилы больных с подострым течением СКВ демонстрировали более высокие показатели функциональной активности по сравнению с нейтрофилами, выделенными у пациентов с хроническим течением заболевания. Увеличение активности патологического процесса сопровождалось статистически значимым снижением резервных возможностей синтеза супероксид-аниона нейтрофилами (0,4 Ед (0,25; 0,5)<0,6 Ед (0,33; 1,0); p=0,04), а также уменьшением эффективности антиоксидантной защиты крови (82,1% (54,6; 89,9)>60,3% (30,4; 80,0); p=0,03).

У больных СКВ, осложненной развитием антифосфолипидного синдрома, наблюдалось значительное усиление процессов кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, в отличие от показателей, выявленных в группе пациентов без антифосфолипидного синдрома (10,0 имп/мин (0,8; 13,2)>2,2 имп/мин (1,0; 6,4); p=0,021).

В сравнении с пациентами, у которых эпизоды тромбообразования не регистрировались, у больных СКВ с наличием тромбоэмболических осложнений выявлено увеличение метаболической активности нейтрофилов (10,8 имп/мин (5,4; 12,3)>2,3 имп/мин (1,0; 6,4); p=0,036), сопровождавшееся снижением их резервного потенциала (0,1 Ед (0,1; 2,0)<1,0 Ед (1,0; 4,9); p=0,05), которое происходило на фоне усиления активности САОЗ крови.

Системная склеродермия

В отличие от молодых пациентов, у больных ССД пожилого возраста было выявлено увеличение резерва продукции АФК нейтрофилами (5,6 Ед (1,8; 12,0)>0,3 Ед (0,1; 2,8); p=0,01). По сравнению со зрелым возрастом, в пожилом возрасте наблюдается значительное снижение образования супероксид-аниона нейтрофилами (0,3 имп/мин (0,1; 0,5)<1,5 имп/мин (0,9; 3,0); р=0,03), а также увеличение склонности нейтрофилов к спонтанному апоптозу (18,7% (14,7; 19,7)>10,9% (8,5; 13,7); р=0,028).

Значительное увеличение показателей продукции АФК и функционального резерва нейтрофилов (3,5 имп/мин (0,7; 6,4)>0,95 имп/мин (0,4; 3,8); p=0,021) и (3,6 имп/мин (0,8; 14,7)>2,3 имп/мин (0,55; 7,5); p=0,013), а также повышение уровня спонтанного апоптоза нейтрофилов (14,7% (12,4; 18,8)>10,6% (8,5; 16,6); р=0,042) было обнаружено при лимитированной форме ССД в отличие от диффузной формы заболевания.

В группе больных ССД при длительности заболевания, превышающей 10 лет, наблюдалось статистически значимое уменьшение образования АФК (0,4 имп/мин (0,1; 5,2)<2,5 имп/мин (0,7; 7,2); p=0,02), и снижение уровня продукции супероксид-аниона (0,3 имп/мин (0,1; 3,0)<1,5 имп/мин (0,7; 2,2); р=0,013), а также подавление резерва продукции АФК нейтрофилами (1,7 имп/мин (0,6; 4,1)<3,7 имп/мин (0,1; 10,6); р=0,011), по сравнению с группой пациентов, в которой продолжительность болезни ограничивается 5-10 годами.

В отличие от хронического течения, при подостром течении ССД наблюдалось значительное снижение резерва продукции супероксид-аниона (0,09 Ед (0,05; 0,33)<0,42 Ед (0,22; 2,7); р=0,041), а также увеличение синтеза оксида азота (0,75 мкМ/л (0,37; 1,73)>0,31 мкМ/л (0,23; 0,82); р=0,032).

Ревматическая болезнь сердца

Изменения функционального состояния нейтрофилов при РБС были связаны с гиперпродукцией супероксид-аниона (1,0 имп/мин (0,7; 2,2)>0,7 имп/мин (0,35; 1,3); p<0,01), увеличением резервного потенциала клеток (2,3 имп/мин (1,1; 6,5)>1,1 имп/мин (0,25; 2,75); p<0,01) и снижением синтеза оксида азота (0,44 мкМ/л (0,21; 0,77)<0,86 мкМ/л (0,78; 0,96); p<0,001). В отличие от группы контроля, в группе больных, страдающих РБС, наблюдалось уменьшение количества нейтрофилов, демонстрирующих склонность к апоптозу (14,6% (11,4; 17,8)<17,6% (16,7; 18,6); p<0,01). Указанные изменения сопровождались значительным увеличением активности ферментов САОЗ крови (63,8% (37,5; 77,8)>50,0% (11,1; 71,0); р=0,034).

Установлено, что при длительности заболевания, не превышающей 10 лет, наблюдается наиболее низкий показатель продукции супероксид-аниона, который достигает максимума при длительности заболевания от 10 до 20 лет и повторно снижается при длительности болезни более 20 лет (0,8 имп/мин (0,4; 1,0)<1,6 имп/мин (1,0; 3,0)>1,0 имп/мин (0,7; 2,1); p<0,05).

Наличие стенозирующих пороков митрального и аортального клапанов сердца характеризовалось изменением показателей резерва продукции супероксид-аниона, уровень которого значимо снижается при митральном стенозе (0,3 Ед (0,1; 1,0)<0,6 Ед (0,3; 1,5); р=0,045), а также повышением склонности нейтрофилов к спонтанному апоптозу при наличии аортального стеноза (14,5% (10,6; 17,7)<17,7% (15,0; 19,4); р=0,02). В группе больных с недостаточностью аортального клапана, в отличие от группы больных с аортальным стенозом, обнаружено уменьшение количества bak-положительных нейтрофилов (17,7% (15,0; 19,4)>13,5% (11,4; 17,3); р=0,012).

Причиной летального исхода больных РБС в течение 12 месяцев после выписки из стационара было прогрессирование хронической сердечной недостаточности, сопровождавшееся значимыми нарушениями гемодинамики или развитием фатальных аритмий. Зарегистрировано шесть случаев летального исхода. В этой группе пациентов наблюдалось увеличение показателей образования и резерва продукции АФК нейтрофилами (2,5 имп/мин (2,0; 3,0)>1,3 имп/мин (0,6; 3,1); р=0,018). Корреляционный анализ выявил наличие умеренной обратной корреляции между показателями продукции оксида азота и супероксид-аниона (r=-0,37; р=0,008), синтеза оксида азота и резерва образования АФК (r=-0,44; р=0,036) в данной группе.

Ишемическая болезнь сердца

В группе больных ИБС, по сравнению с группой контроля, наблюдалось увеличение образования нейтрофилами оксида азота (1,6 мкМ/л (1,15; 1,9)>0,86 мкМ/л (0,78; 0,96); p<0,001), ассоциированное с повышением экспрессии антигена bak (20,6% (19,8; 23,1)>17,6% (16,7; 18,6); p<0,001). Стабильное течение ИБС характеризовалось уменьшением резерва образования супероксид-аниона (0,3 Ед (0,1; 0,6)<0,75 Ед (0,11; 1,0); p=0,039).

У пациентов, страдающих ИБС, было отмечено значительное увеличение активности ферментов САОЗ крови, наблюдаемой в группе мужчин (70,0% (46,9; 85,7)>14,8% (11,1; 62,5); p<0,05). У больных женского пола отмечено повышение показателей образования нейтрофилами оксида азота (1,6 мкМ/л (1,3; 2,1)>0,86 мкМ/л (0,78; 0,96); p<0,05), сопровождающееся увеличением склонности клеток к апоптозной гибели (20,0% (19,3; 23,8)>17,6% (16,7; 18,5); p<0,05). Выявлено увеличение синтеза нейтрофилами оксида азота в группе больных ИБС пожилого возраста по сравнению с пациентами зрелого возраста.

В группе больных ИБС, имеющих индекс массы тела менее 25,9 кг/м2, в отличие от группы контроля, отмечен рост резерва продукции нейтрофилами активных форм кислорода (2,3 Ед (1,1; 4,3)>1,1 Ед (0,74; 1,83); p<0,05). При наличии артериальной гипертензии наблюдалось снижение ХЛи (50,0% (34,5; 60,4)<78,4% (60,1; 91,0); p<0,05).

Установлено наличие обратной корреляционной зависимости между показателями, отражающими уровень продукции оксида азота нейтрофилами, экспрессию факторов спонтанного апоптоза (r=-0,51; p=0,015) и резервный потенциал изучаемых клеток (r=-0,42; p=0,035). Обнаружена прямая корреляция между показателями спонтанного апоптоза и функционального резерва нейтрофилов (r=0,46; p=0,03).

Клинико-патогенетическое значение определения показателей апоптоза нейтрофилов у больных ревматическими заболеваниями

Установлено, что в рамках отдельных нозологических форм наблюдается гетерогенность показателей биоцидности нейтрофилов в зависимости от уровня экспрессии проапоптозного антигена bak, который взаимосвязан с некоторыми клиническими и лабораторными признаками и имеет разное клинико-патогенетическое значение.

У больных АС с низким уровнем экспрессии белка bak нейтрофилами более часто, в сравнении с больными АС со средним уровнем апоптоза нейтрофилов, наблюдалось повышение концентрации C-реактивного белка в сыворотке крови (6 (21,4%) и 5 (10,6%); р=0,04), а также отмечалась тенденция к более высокой частоте обнаружения увеличенного содержания IgA сыворотки крови (10 (35,7%)>8 (17,0%); р=0,053). В группе больных АС, нейтрофилы которых демонстрировали низкий уровень спонтанного апоптоза, обнаружена прямая корреляция между показателем экспрессии антигена bak и повышением уровня СОЭ более 20 мм/ч (r=0,39; р=0,043), выявлена сильная обратная корреляционная зависимость между уровнем апоптоза нейтрофилов и концентрацией IgG (r=-0,76; р=0,028).

Корреляционный анализ выявил наличие сильной статистически значимой связи между уровнем продукции NO и показателем апоптоза нейтрофилов у больных с высоким уровнем экспрессии антигена bak (r=0,81; p=0,031). При среднем уровне экспрессии фактора bak наблюдалась умеренная положительная корреляция между количеством bak-положительных клеток и синтезом NO (r=0,51; p=0,037), что подтверждает гипотезу о модифицирующем влиянии оксида азота на функциональные свойства и апоптоз нейтрофилов.

В группе больных СКВ, нейтрофилы которых обладали низким уровнем экспрессии антигена bak, более часто наблюдалось поражение почек (17 (58,6%)>6 (33,3%); р=0,034), ассоциированное со статистически значимым увеличением числа лейкоцитов (14 (48,3%)>4 (22,2%); р=0,031).

У больных СКВ с низким уровнем экспрессии нейтрофилами проапоптозного белка bak было выявлено значительное повышение образования АФК, по сравнению с пациентами, нейтрофилы которых демонстрировали средний уровень спонтанного апоптоза. В группе больных СКВ со средним уровнем апоптоза нейтрофилов было зарегистрировано статистически значимое увеличение показателей резерва продукции активных форм кислорода.

Оксид азота может выступать в роли регулятора апоптоза нейтрофилов, высокие концентрации которого индуцируют апоптоз, а низкие, напротив, его подавляют, что согласуется с полученными данными, демонстрирующими наличие прямой взаимосвязи между показателями продукции оксида азота и апоптоза нейтрофилов в группе больных СКВ с низким уровнем экспрессии антигена bak (r=0,46; p=0,014).

В группе больных ССД с низким уровнем экспрессии проапоптозного белка bak более часто наблюдалось поражение кожи (14 (77,8%)>6 (54,5%); р=0,037), увеличение уровня IgG (17 (94,4%)>6 (54,5%); р=0,007) и концентрации ЦИК (11 (61,1%)>4 (36,4%); р=0,041). Результаты проведенного исследования показали, что у больных ССД с низким уровнем экспрессии белка bak нейтрофилами обнаружена сильная прямая корреляция между содержанием ЦИК в сыворотке крови и количеством bak-положительных клеток (r=0,72; р=0,012).

При сравнении клинико-лабораторных показателей у больных РБС, разделенных на группы в зависимости от уровня спонтанного апоптоза нейтрофилов статистически значимых различий обнаружено не было. Однако сравнительный анализ показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у больных РБС в зависимости от уровня экспрессии факторов апоптоза показал, что когорта пациентов с высоким уровнем экспрессии белка bak нейтрофилами характеризуется высоким флогогенным потенциалом.

Возможно, увеличение резервного потенциала нейтрофилов является одним из этапов программированной гибели, поскольку корреляционный анализ обнаружил наличие прямой взаимосвязи между показателем резерва продукции активных форм кислорода, по данным КА ХЛлл, и количеством bak-положительных клеток у больных, страдающих РБС (r=0,34; р=0,037).

В группе больных РБС, нейтрофилы которых демонстрируют высокий уровень спонтанного апоптоза клеток, по сравнению с группой пациентов со средним уровнем экспрессии проапоптозного белка bak нейтрофилами наблюдалось статистически значимое увеличение продукции оксида азота нейтрофилами (0,53 (0,28; 0,64)>0,49 (0,25; 1,1); р=0,043), что согласуется с данными исследований, в которых было показано ускорение апоптозной гибели нейтрофилов в связи с повышением активности индуцибельной синтазы оксида азота и увеличением продукции оксида азота.

В соответствии с целью исследования были изучены факторы, оказывающие влияние на частоту повторных госпитализаций по поводу основного заболевания и его осложнений, являющейся одной из конечных точек исследования, и выявлены следующие закономерности. Установлено, что у больных СКВ и ССД, повторно госпитализированных в срок менее 12 месяцев после выписки из стационара, наблюдается последовательное увеличение продукции оксида азота нейтрофилами. В группе пациентов, которые были госпитализированы в срок, превышающий 12 месяцев, обнаружено повышение резерва продукции супероксид-аниона.

Для больных АС и РБС, регоспитализированных в течение 12 месяцев, было характерно значительное увеличение резервного потенциала нейтрофилов. При повторной госпитализации больных АС и РБС в срок, превышающий 12 месяцев, наблюдалось изменение показателя, отражающего активность САОЗ крови.

Результаты нелинейного регрессионного анализа позволили ассоциировать указанные показатели, зарегистрированные на этапе выписки из стационара, со сроком повторной госпитализации у больных АС, СКВ и ССД.

Экспрессия факторов окислительного стресса и апоптоза нейтрофилов при развитии хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими заболеваниями

У больных АС, имеющих нарушение сократительной способности миокарда, в отличие от пациентов с сохраненной функцией миокарда, наблюдалось увеличение резерва продукции супероксид-аниона нейтрофилами. В этой группе было обнаружено снижение показателя продукции оксида азота (рисунок 6).

Установлено, что у больных АС, имеющих нарушения систолической функции миокарда ЛЖ, в отличие от пациентов с наличием диастолической дисфункции миокарда, наблюдалось увеличение резерва продукции супероксидного анион-радикала.

Рисунок 6. Изменение показателей резерва синтеза супероксид-аниона и оксида азота у больных АС в зависимости от наличия дисфункции миокарда

У больных СКВ с наличием дисфункции миокарда было зарегистрировано увеличение резерва продукции супероксид-аниона нейтрофилами, по сравнению с пациентами, у которых сократительная способность миокарда была сохранена (рисунок 7).

Рисунок 7. Изменение показателя резерва продукции супероксид-аниона нейтрофилами у больных СКВ в зависимости от наличия дисфункции миокарда

Сравнительное исследование метаболических функций нейтрофилов при СКВ выявило статистически значимое снижение показателя резервного потенциала клеток у больных с систолической дисфункцией миокарда, в сравнении с пациентами, у которых была выявлено нарушение диастолической функции.

Увеличение функционального класса у больных СКВ сопровождалось статистически значимым повышением показателя продукции супероксидного анион-радикала нейтрофилами.

В группе больных ССД, имеющих дисфункцию миокарда, по сравнению с группой пациентов с сохраненной функцией миокарда, наблюдалось увеличение резерва продукции АФК, а также снижение уровня экспрессии белка bak нейтрофила

ми (рисунок 8).

Рисунок 8. Изменение показателей резерва продукции АФК и экспрессии белка bak нейтрофилами при ССД в зависимости от наличия дисфункции миокарда

По сравнению с пациентами, имеющими диастолическую дисфункцию миокарда, у больных ССД с систолической дисфункцией наблюдается значительное повышение активности САОЗ крови, происходящее на фоне снижения показателей NO-синтетической функции нейтрофилов, что объясняется наличием взаимосвязи между интенсивностью синтеза оксида азота нейтрофилами, деятельностью системы миелопероксидазы и активностью САОЗ крови.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при наличии диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных ССД наблюдается уменьшение количества нейтрофилов, склонных к апоптозу, в то время как при развитии систолической дисфункции регистрируется значимое увеличение числа клеток, экспрессирующих факторы апоптоза.

Анализ изучаемых показателей у больных ССД в зависимости от ФК ХСН продемонстрировал значительное снижение интенсивности кислородзависимых реакций в группе больных с ФК I ХСН, по сравнению с группой больных с ФК II ХСН. Нейтрофилы, выделенные у  больных с ФК III ХСН, обладали более значительным резервным потенциалом продукции АФК, превосходившим резервные возможности нейтрофилов у больных с ФК I ХСН.

Показатели метаболической активности, биоцидного резерва и апоптоза нейтрофилов у больных РБС с наличием дисфункции миокарда характеризовались увеличением кислородзависимого метаболизма клеток, происходящим на фоне увеличения синтеза оксида азота нейтрофилами (рисунок 9).

Рисунок 9. Изменение показателей продукции АФК и оксида азота нейтрофилами у больных РБС в зависимости от наличия дисфункции миокарда

Исследование показателей кислородзависимого метаболизма, продукции NO, апоптоза нейтрофилов и состояния САОЗ крови у больных РБС не выявило статистически значимых различий в зависимости от характера нарушения сократительной способности миокарда и ФК ХСН. Нейтрофилы больных РБС с диастолической дисфункцией миокарда демонстрировали наиболее высокие показатели резерва продукции АФК. В этой группе отмечен наиболее высокий уровень антиоксидантной активности крови, а также ускорение апоптозной гибели нейтрофильных гранулоцитов.

Наличие систолической дисфункции миокарда, напротив, было ассоциировано с низким уровнем продукции оксида азота, и уменьшением экспрессии проапоптозного белка bak. При систоло-диастолической дисфункции миокарда выявлено статистически значимое увеличение генерации нейтрофилами супероксид-аниона, происходящее на фоне низких показателей резерва его образования.

Для определения механизмов патогенеза хронической сердечной недостаточности, вне зависимости от ее этиологии, и обеспечения корректности статистического анализа в исследование была включена группа больных ИБС, осложненной развитием ХСН. Установлено, что развитие систоло-диастолической дисфункции миокарда, которая наиболее часто наблюдается у больных ИБС, сопровождалось значительным снижением функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и характеризовалось более высоким уровнем продукции супероксидного анион-радикала. При наличии диастолической дисфункции миокарда обнаруживалось значительное увеличение резерва образования супероксид-аниона нейтрофилами.

Исследование динамики показателя продукции супероксидного анион-радикала нейтрофилами у больных ИБС в зависимости от ФК ХСН показало, что увеличение функционального класса ХСН у больных ИБС сопровождается повышением уровня продукции супероксид-аниона нейтрофилами.

Показатели функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов при ревматических заболеваниях, осложненных ХСН, значительно отличались от показателей, обнаруженных в группе больных ИБС (таблица 3).

Статистически значимые различия касались показателей резерва продукции супероксид-аниона, продукции оксида азота и экспрессии белка bak нейтрофилами, которые были снижены во всех группах больных, страдающих ревматическими заболеваниями, по сравнению с группой больных ИБС. Как при ревматических заболеваниях, так и при ИБС, повышение метаболической активности нейтрофилов сопровождалось увеличением ФК ХСН.

Таблица 3

Характеристика показателей биоцидности, продукции оксида азота, апоптоза нейтрофилов и состояния САОЗ крови у больных ревматическими заболеваниями и ИБС с наличием дисфункции миокарда

Показатель	I. ИБС (n=25)	II. АС (n=59)	III. СКВ (n=29)	IV. ССД (n=21)	V. РБС (n=73)
сХЛлл, 104, имп/мин	1,15 (0,5; 1,8)	1,5 (0,7; 4,0)	7,2* (5,6; 11,3)	2,35* (0,5; 6,4)	1,35 (0,5; 5,2)
иХЛлл, 104, имп/мин	1,1 (0,25; 1,7)	2,1 (1,1; 6,5)	0,7* (0,2; 1,6)	3,2 (0,55; 7,5)	3,2 (0,55; 9,0)
сХЛлн, 104, имп/мин	0,7 (0,35; 1,3)	1,1 (0,7; 2,3)	4,0* (1,3; 6,2)	1,4* (0,3; 2,35)	1,0 (0,3; 2,15)
иХЛлн, 104, имп/мин	0,75 (0,1; 1,0)	0,43* (0,1; 1,1)	0,61* (0,2; 6,7)	0,55* (0,1; 1,1)	0,35* (0,1; 1,1)
КА ХЛлл, Ед	1,06 (0,74; 2,25)	1,8 (0,8; 3,4)	0,09* (0,02; 0,3)	1,48* (0,2; 5,2)	1,98 (0,38; 7,3)
КА ХЛлн, Ед	0,69 (0,29; 2,0)	0,48 (0,25; 1,2)	0,58 (0,2; 1,2)	0,33 (0,21; 0,98)	0,33 (0,1; 1,1)
ХЛи, %	45,0 (19,4; 70,5)	63,6 (39,0; 76,0)	92,1* (80,0; 97,6)	80,7 (45,9; 92,5)	77,2 (52,3; 91,9)
NO, мкM/л	0,86 (0,78; 0,96)	0,44* (0,21; 0,79)	0,64* (0,32; 1,31)	0,34* (0,21; 0,81)	0,39* (0,23; 0,94)
bak-положит. нейтрофилы, %	17,6 (16,7; 18,6)	15,3* (12,0; 18,2)	14,3* (12,0; 16,9)	12,9* (9,44; 18,7)	12,4* (9,4; 18,8)

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой больных ИБС

Основываясь на результатах, полученных в настоящем исследовании, предлагается модифицированная схема патогенеза хронической сердечной недостаточности (рисунок 10).

Рисунок 10. Механизмы прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических заболеваниях

Повреждение тканей при аутоиммунных заболеваниях сопровождается активацией Th2 лимфоцитов, взаимодействие которых с аутореактивными В-клетками может инициировать повреждающий ответ, связанный с образованием аутоантител. В результате связывания аутоантител происходит активация системы комплемента, основными мишенями которой являются нейтрофилы, моноциты/макрофаги, тучные клетки и тромбоциты.

Гиперпродукция провоспалительных цитокинов, сопровождающаяся праймингом нейтрофильных гранулоцитов, приводит к активации мембранной НАДФ-оксидазы, увеличению флогогенного потенциала клеток и экспрессии факторов биоцидности с последующим истощением резервных возможностей и снижением уровня апоптоза клеток. Увеличение концентрации цитокинов сопровождается повышением секреции колониестимулирующего фактора-2 (CSF2), который усиливает кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и ингибирует экспрессию проапоптозных антигенов семейства bcl-2.

Нейтрофилы оказывают непосредственное повреждающее действие на миокард, генерируя факторы окислительного стресса, либо модулируя секрецию цитокинов IL-1 и -ФНО, вызывающих экспрессию ICAM-1 на поверхности кардиомиоцитов. Взаимодействие ICAM-1 и комплекса Mac-1 нейтрофилов увеличивает адгезию активированных клеток, способствует активации окислительного стресса и приводит к развитию контрактуры кардиомиоцитов, ассоциированной с окислительным повреждением и диссоциацией структурных элементов, способствуя развитию хронической сердечной недостаточности.

Эндотелийзависимая вазореактивность и функциональная активность нейтрофилов при ревматических заболеваниях

Установлено, что у всех больных ревматическими заболеваниями наблюдалась дисфункция эндотелия. Межгрупповой сравнительный анализ продемонстрировал наличие статистически значимого различия показателей состояния эндотелия у больных ревматическими заболеваниями.

Наиболее выраженные изменения вазореактивности были обнаружены в группе больных ССД, у которых отмечено увеличение показателя изменения диаметра сонной артерии под воздействием холодового стресса (p<0,05), а также увеличение индексов чувствительности потокового механизма по объемной и линейной скоростям кровотока (p<0,05). При СКВ также выявлено статистически значимое увеличение изменение диаметра сонной артерии.

У больных АС, по сравнению с пациентами, страдающими ССД, наблюдался более низкий показатель напряжения сдвига на эндотелии (13,5 Н/м2 (9,7; 18,4)<16,5 Н/м2 (11,3; 18,8); р<0,05). При АС, в отличие от СКВ, был зарегистрирован более низкий показатель изменения напряжения сдвига на эндотелии, а также более высокий уровень напряжения сдвига на эндотелии, по сравнению с показателем в группе больных РБС. При РБС обнаружено значительное уменьшение показателя изменения диаметра сонной артерии под воздействием холодового стресса по сравнению с аналогичным показателем в группе больных СКВ.

Установлена прямая корреляционная зависимость между КА ХЛлн нейтрофилов и коэффициентом чувствительности эндотелия сонной артерии к напряжению сдвига у больных АС (r=0,49; р=0,025). Обнаружена взаимосвязь между показателем образования АФК нейтрофилами и изменением диаметра сонной артерии под влиянием холодового воздействия при СКВ (r=-0,52; р=0,043). Выявлена прямая корреляция между количеством bak-положительных клеток и изменением диаметра сонной артерии при гипотермии (r=0,42; р=0,004).

С целью ранжирования изучаемых факторов по силе их влияния на сосудистую реактивность, проведен множественный регрессионный анализ (рисунок 11).

Рисунок 11. Факторы, оказывающие влияние на эндотелийзависимую вазореактивность при ревматических заболеваниях

Установлено, что среди рассмотренных независимых факторов на сосудодвигательные реакции оказывают влияние иХЛлл (R2=0,41; р=0,012), ХЛи (R2=0,42; р=0,006) и уровень экспрессии bak (R2=0,25; р=0,035).

Уменьшение чувствительности сонной артерии к напряжению сдвига на эндотелии при СКВ и ССД и ее увеличение при АС и РБС, продемонстрированное в данном исследовании, по-видимому, связано с тем, что цитокины, воздействуя на нейтрофилы, способствуют усилению образования активных форм кислорода и модифицируют интенсивность продукции эндотелиальных факторов регуляции сосудистого тонуса - вазодилататоров, к которым относятся оксид азота, простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор, брадикинин, а также вазоконстрикторов, в том числе эндотелина и ангиотензина II. Снижение чувствительности сонной артерии к напряжению сдвига у больных АС указывает на нарушение ее способности к сокращению в ответ на стрессовое воздействие.

Системное воспаление, будучи комплексным процессом, опосредовано развитием патологической молекулярно-клеточной кооперации между клетками иммунной системы, эндотелиоцитами, гладкомышечными клетками и внеклеточным матриксом. Реализация биоцидного потенциала нейтрофилов способствует усилению вазоконстрикторного компонента сосудистой реактивности.

Влияние лечения на показатели биоцидности, апоптоза нейтрофилов, антиоксидантный потенциал крови и эндотелийзависимую вазореактивность у больных ревматическими заболеваниями

При лечении больных АС обнаружено увеличение резерва продукции АФК под влиянием эналаприла (0,94 имп/мин (0,4; 1,8)>0,65 имп/мин (0,2; 1,4); p=0,014), приближавшегося к контрольному показателю, в отличие от группы стабильной терапии, где наблюдалось снижение резерва синтеза свободных радикалов кислорода нейтрофилами (0,52 имп/мин (0,38; 2,6)<0,61 имп/мин (0,3; 2,7); p>0,05). Выявлено снижение резерва продукции супероксид-аниона у больных, получавших стабильную терапию, в то время как в группе больных, дополнительно получавших эналаприл, зарегистрировано повышение данного показателя. Применение эналаприла при АС способствовало коррекции показателя активности САОЗ крови.

Вероятно, основные эффекты эналаприла при его пероральном применении у больных АС связаны с увеличением резервного потенциала нейтрофилов, а также подавлением факторов воспаления в присутствии нестероидных противовоспалительных препаратов. Стабильность показателей резерва продукции супероксидного радикала и незначительное уменьшение его синтеза, возможно, обусловлены сохранением активности мембранной НАДФ-оксидазы, уменьшением экспрессии в сосудистое русло и трансформацией в другие активные метаболиты кислорода.

В группе больных РБС, принимавших эналаприл, было обнаружено уменьшение интенсивности синтеза АФК нейтрофилами (1,3 имп/мин (1,0; 2,0)<1,9 имп/мин (1,0; 4,2); р=0,046), в отличие от группы пациентов, получавших стабильную терапию, где, напротив, наблюдалась тенденция к росту свободнорадикальных реакций (3,9 имп/мин (1,4; 5,7)>1,6 имп/мин (0,5; 3,0); p=0,06). Под влиянием лечения с применением эналаприла наблюдалось уменьшение резерва продукции супероксид-аниона (0,8 имп/мин (0,2; 1,0)<2,0 имп/мин (0,6; 1,4); p=0,016) и уменьшение экспрессии антигена bak на поверхности нейтрофилов (12,8% (10,7; 14,8)<13,9% (10,7; 17,1); р=0,041).

Анализ динамики показателей эндотелийзависимой вазореактивности у больных АС продемонстрировал уменьшение показателя изменения напряжения сдвига на эндотелии под влиянием терапии с применением ингибитора АПФ эналаприла, что может быть связано с уменьшением повреждения эндотелийзависимых механизмов сосудистой регуляции, подавлением процессов перекисного окисления липидов, увеличением синтеза оксида азота и усилением активности супероксиддисмутазы под влиянием препарата.

В группе больных РБС, принимавших эналаприл, обнаружено значительное снижение индекса чувствительности потокового механизма по объемной скорости кровотока. Применение ингибитора АПФ эналаприла способствовало снижению объемной скорости потока крови, ассоциированного с более высокой сосудистой реактивностью и увеличением тонуса сонной артерии. Положительная корреляционная связь между показателями прироста диаметра артерии и индексом чувствительности по объемной скорости кровотока указывает на решающую роль исходного тонуса сосудов, по сравнению с диаметром артерии.

При сравнительном анализе динамики изучаемых показателей под влиянием терапии с применением моэксиприла обнаружено снижение уровня образования нейтрофилами активных форм кислорода у больных СКВ и увеличение резерва продукции супероксид-аниона у больных ССД. В обеих группах при пероральном применении моэксиприла наблюдалось повышение синтеза оксида азота нейтрофилами. В группе больных ССД, не принимавших дополнительно моэксиприл, наблюдался значительный рост резерва продукции АФК нейтрофилами.

Применение моэксиприла в составе комплексной терапии СКВ сопровождалось увеличением показателя изменения диаметра сонной артерии под влиянием холодового стресса, ассоциированным с повышением индексов чувствительности потокового механизма по объемной и линейной скоростям кровотока, что указывало на улучшение функциональной способности эндотелия в связи со смещением баланса сосудистого тонуса в сторону вазодилатации.

При оценке характера влияния моэксиприла на показатели эндотелийзависимой вазореактивности у больных ССД зарегистрировано повышение показателя напряжения сдвига на эндотелии. Состояние артерий при ССД характеризуется повышением жесткости сосудистой стенки, что приводит к формированию патологической вазореактивности и снижению чувствительности к регуляторным стимулам, в том числе связанным с медикаментозным воздействием.

Повреждение эндотелия сосудов, наряду с активацией гуморального и клеточного звеньев иммунитета, является одним из основных патогенетических механизмов, принимающих участие в развитии основных клинических синдромов ревматических заболеваний, изучаемых в данной работе.

ВЫВОДЫ

1. Общими признаками ревматических заболеваний являются снижение уровня продукции оксида азота и уменьшение экспрессии нейтрофилами факторов апоптоза. Различия показателей окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов и антиоксидантного потенциала крови зависят от нозологической формы, отличаясь уровнем продукции и резервом образования нейтрофилами активных форм кислорода, а также активностью системы антиоксидантной защиты.
2. У больных анкилозирующим спондилитом наблюдается значительное увеличение продукции активных форм кислорода нейтрофилами, повышение резерва продукции супероксид-аниона на фоне уменьшения резерва гидроксил-аниона, пероксида водорода и гипохлорной кислоты, экспрессии проапоптозного белка bak, синтеза оксида азота нейтрофилами и активации системы антиоксидантной защиты крови. Обнаружена гетерогенность показателей окислительного стресса и апоптоза нейтрофилов в зависимости от пола и возраста пациентов, длительности, активности, формы и характера течения заболевания.
3. В группе больных системной красной волчанкой выявлено уменьшение экспрессии антигена bak на поверхности нейтрофилов, сопровождающееся ростом продукции супероксид-аниона и снижением синтеза оксида азота. Показатели окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов и антиоксидантной защиты крови находятся в зависимости от длительности и активности заболевания, наличия антифосфолипидного синдрома и тромбоэмболических осложнений в анамнезе.
4. При системной склеродермии констатировано снижение продукции оксида азота нейтрофилами, уменьшение количества клеток, экспрессирующих факторы апоптоза, а также увеличение активности системы антиоксидантной защиты крови. Выраженность обнаруженных изменений зависит от возраста пациентов, формы, длительности и характера течения заболевания.
5. При ревматической болезни сердца продемонстрированы изменения функционального состояния нейтрофилов, связанные с гиперпродукцией супероксид-аниона, увеличением резерва продукции активных форм кислорода  и активности системы антиоксидантной защиты крови на фоне снижения синтеза оксида азота и уменьшения количества клеток, склонных к апоптозу.
6. У больных ИБС, в отличие от больных ревматическими заболеваниями, наблюдается снижение резерва продукции супероксид-аниона на фоне увеличения синтеза оксида азота и повышения экспрессии антигена bak на поверхности нейтрофилов. Установлена прямая корреляционная связь между показателями апоптоза и функционального резерва нейтрофилов (r=0,46; p=0,03), а также обратная корреляция между показателями продукции оксида азота, экспрессии факторов апоптоза (r=-0,51; p=0,015) и резервного потенциала нейтрофилов (r=-0,42; p=0,035).
7. Снижение продукции оксида азота нейтрофилами, характерное для больных ревматическими заболеваниями, ассоциировано с резервом образования супероксид-аниона при анкилозирующем спондилите (r=-0,31; p=0,03), системной красной волчанке (r=-0,31; p=0,032), системной склеродермии (r=-0,45; p=0,01) и ревматической болезни сердца (r=-0,25; p=0,024), коррелируя с уровнем экспрессии проапоптозного антигена bak при анкилозирующем спондилите (r=0,41; p=0,024). Уменьшение экспрессии факторов апоптоза нейтрофилов связано с резервом производства супероксид-аниона при анкилозирующем спондилите (r=0,39; p=0,007), системной красной волчанке (r=0,39; p<0,01) и системной склеродермии (r=0,49; p=0,01).
8. Снижение экспрессии проапоптозного антигена bak на поверхности нейтрофилов ассоциировано с повышением концентрации С-реактивного белка, IgG, увеличением СОЭ при анкилозирующем спондилите; поражением почек и увеличением числа лейкоцитов при системной красной волчанке; поражением кожи, увеличением уровня IgG и ЦИК при системной склеродермии. Продемонстрирована нозологически детерминированная взаимосвязь между уровнем апоптоза и интенсивностью кислородзависимого метаболизма нейтрофилов.
9. Факторами прогнозирования повторной госпитализации в течение 12 месяцев после выписки из стационара являются увеличение резерва продукции активных форм кислорода и снижение активности системы антиоксидантной защиты крови при анкилозирующем спондилите; повышение синтеза оксида азота при системной красной волчанке; увеличение уровня продукции оксида азота и резерва синтеза супероксид-аниона нейтрофилами при системной склеродермии; снижение резерва образования активных форм кислорода при ревматической болезни сердца. Предикторами летального исхода у больных ревматической болезнью сердца являются увеличение показателей образования (сХЛлл) и резерва продукции активных форм кислорода (иХЛлл) нейтрофилами.
10. Нарушение сократительной способности миокарда сопровождается увеличением резерва продукции супероксид-аниона, снижением синтеза оксида азота нейтрофилами при анкилозирующем спондилите, повышением резерва продукции нейтрофилами супероксид-аниона при системной красной волчанке, увеличением резерва образования активных метаболитов кислорода со снижением экспрессии проапоптозного белка bak нейтрофилами при системной склеродермии, повышением уровня продукции активных форм кислорода и оксида азота при ревматической болезни сердца.
11. В отличие от ишемической болезни сердца, ревматические заболевания, осложненные хронической сердечной недостаточностью, характеризуются снижением резерва продукции супероксид-аниона, синтеза оксида азота и экспрессии белка bak нейтрофилами.
12. При наличии систолической дисфункции миокарда наблюдается снижение резервного потенциала нейтрофилов у больных системной красной волчанкой; уменьшение синтеза оксида азота, сопровождающееся увеличением экспрессии белка bak нейтрофилами у больных системной склеродермией. Нарушение диастолической функции миокарда характеризуется повышением резерва продукции нейтрофилами супероксид-аниона при анкилозирующем спондилите и снижением уровня апоптоза нейтрофилов на фоне увеличения активности системы антиоксидантной защиты крови при системной склеродермии. Увеличение функционального класса хронической сердечной недостаточности при ревматических заболеваниях сопровождается усилением окислительного стресса нейтрофилов.
13. При ревматических заболеваниях наблюдаются признаки нарушения эндотелийзависимой вазореактивности, выражающиеся в преобладании констрикторного компонента сосудистой регуляции, уменьшении чувствительности эндотелия сонной артерии к напряжению сдвига у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией и ее увеличении у больных анкилозирующим спондилитом и ревматической болезнью сердца. На сосудодвигательные реакции прямое влияние оказывают активность системы антиоксидантной защиты крови (R2=0,42; p=0,006), резервный потенциал (R2=0,41; p=0,012) и уровень апоптоза нейтрофилов (R2=0,25; p=0,035).
14. ечение больных анкилозирующим спондилитом ингибитором АПФ эналаприлом увеличивает резервный потенциал нейтрофилов, способствует коррекции активности системы антиоксидантной защиты крови и приводит к улучшению регуляции сосудистого тонуса. Лечение больных ревматической болезнью сердца с использованием эналаприла уменьшает экспрессию белка bak на поверхности нейтрофилов, сопровождаясь снижением образования активных форм кислорода и уменьшением индекса чувствительности потокового механизма по объемной скорости кровотока.
15. У больных системной красной волчанкой под влиянием терапии с использованием ингибитора АПФ моэксиприла снижается продукция активных форм кислорода нейтрофилами, происходит увеличение показателя изменения диаметра сонной артерии и повышение индексов чувствительности потокового механизма по объемной и линейной скоростям кровотока. Эффекты моэксиприла у больных системной склеродермией связаны со значительным ростом резерва образования активных форм кислорода нейтрофилами, увеличением резерва продукции супероксид-аниона и повышением показателя напряжения сдвига на эндотелии.

Практические рекомендации

1. Для дополнительной лабораторной оценки степени активности патологического процесса рекомендуется определение показателей экспрессии проапоптозного белка bak нейтрофилами при анкилозирующем спондилите, резерва продукции супероксид-аниона и состояния системы антиоксидантной защиты крови при системной красной волчанке.
2. Для оценки характера течения заболевания целесообразно использование показателей резервного потенциала клеток, активности системы антиоксидантной защиты крови и уровня апоптоза нейтрофилов при анкилозирующем спондилите, а также продукции оксида азота и резерва образования супероксид-аниона нейтрофилами при системной склеродермии.
3. Определение показателей экспрессии нейтрофилами факторов окислительного стресса рекомендуется применять для более точной диагностики антифосфолипидного синдрома у больных системной красной волчанкой.
4. Рекомендуется использование показателей окислительного стресса, резервного потенциала нейтрофилов, состояния системы антиоксидантной защиты крови, продукции оксида азота и экспрессии белка bak нейтрофилами с целью прогнозирования тромбоэмболических осложнений при системной красной волчанке.
5. Целесообразно определение уровня продукции супероксид-аниона нейтрофилами у больных системной красной волчанкой и исследование образования активных форм кислорода в спонтанном и индуцированном тестах хемилюминесценции при системной склеродермии для мониторинга и прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности.
6. Рекомендуется включать определение показателей окислительного стресса, апоптоза нейтрофилов, продукции оксида азота и состояния системы антиоксидантной защиты крови в комплекс обследования больных при выписке из стационара для оценки вероятности повторной госпитализации в течение последующих 12 месяцев.
7. Повышение уровня продукции активных форм кислорода и резервного потенциала нейтрофилов при ревматической болезни сердца является прогностически неблагоприятным признаком, увеличивающим риск неблагоприятного исхода, что должно приниматься во внимание на этапе стационарного наблюдения за больными.
8. У больных системной красной волчанкой и системной склеродермией патогенетически обоснованным является назначение ингибитора АПФ моэксиприла в суточной дозе 15 мг, способствующего снижению продукции активных форм кислорода нейтрофилами. Для коррекции нарушений функции эндотелия и уменьшения интенсивности окислительного стресса нейтрофилов у больных анкилозирующим спондилитом и ревматической болезнью сердца рекомендуется назначение ингибитора АПФ эналаприла в суточной дозе 20 мг.
9. Исследование динамики показателей кислородзависимого метаболизма, синтеза оксида азота и апоптоза нейтрофилов может использоваться для мониторинга эффективности лечения больных ревматическими заболеваниями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональная активность нейтрофилов у больных системной красной волчанкой, имеющих начальные проявления хронической сердечной недостаточности / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сборник научных трудов, посвященный 60-летию Российской академии медицинских наук (выпуск XXI). - Волгоград, 2004. - С. 44.
2. Особенности продукции нейтрофилами оксида азота у больных с ревматическим митральным пороком сердца, осложненным хронической сердечной недостаточностью / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Фундаментальные исследования.- 2004.- №4.- С.68-69.
3. Влияние NO-продуцирующей функции нейтрофилов на эндотелийзависимую вазодилатацию у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией, имеющих синдром артериальной гипертензии / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев // Всероссийская научно-практическая конференция Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания. Сборник научных трудов.- Ярославль.- 2004.- С.65-66.
4. Роль гранулоцитарного оксида азота в развитии сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, В.А. Романов, О.А. Хрусталев // 7-й Российский научный форум Кардиология 2005. Сборник научных трудов.- Москва.- 2005.- С.58-59.
5. Влияние гранулоцитарного оксида азота на функциональное состояние эндотелия у больных с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Конгресс Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А. А. Шмидта - Б. А. Кудряшова. Сборник научных трудов.- Ярославль.- 2005.- С.40-41.
6. Роль нейтрофильных гранулоцитов в патогенезе фибрилляции предсердий у больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ревматическими пороками сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Н.И. Коршунов, В.А. Романов, О.А. Хрусталев // Съезд кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа РФ Актуальные вопросы современной аритмологии. Сборник научных трудов.- Рязань.- 2006.- С.32-36.
7. Апоптоз нейтрофилов у больных ишемической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Н.И. Коршунов, В.А. Романов // Ежегодная (XIII) научно практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии. Сборник научных трудов.- Тюмень.- 2006.- С.52-53.
8. Модификация функциональной активности нейтрофилов под влиянием гранулоцитарного оксида азота у больных сердечной недостаточностью на фоне системной красной волчанки / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // VI Всероссийская конференция по профилактической кардиологии Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Сборник научных трудов.- Тюмень.- 2006.- С.37-38.
9. Гранулоцитарный оксид азота у больных с метаболическим синдромом на фоне системной красной волчанки / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев // III Всероссийская научно-практическая конференция Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома. Сборник научных трудов.- Москва.- 2006.- С.51.
10. Определение апоптоза нейтрофилов у больных системными заболеваниями соединительной ткани / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Д.В. Розанов, В.В. Чмырь // Всероссийский форум Интеллектуальные ресурсы регионов России, VII Всероссийская научно-практическая конференция Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения. Секция Медицина. Сборник научных трудов.- Ярославль.- 2006.- С.42-45.
11. Характеристика показателей синтеза оксида азота и функционального статуса нейтрофилов у пациентов с диастолической дисфункцией миокарда на фоне системной красной волчанки и системной склеродермии / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев // Научно-практическая ревматология. Приложение 1.- 2007.- №2.- С.109.
12. Сравнительная характеристика показателей апоптозной готовности нейтрофилов у больных ишемической болезнью сердца и ревматическими пороками сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Н.И. Коршунов // Российский национальный конгресс кардиологов и Конгресс кардиологов стран СНГ. Сборник научных трудов.- Москва.- 2007.- С.117-118.
13. Гранулоцитарный оксид азота как предиктор неблагоприятных исходов при хронической ревматической болезни сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев // Всероссийский форум Интеллектуальные ресурсы регионов России, VIII Всероссийская научно-практическая конференция Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения. Секция Медицина. Сборник научных трудов.- Ярославль.- 2007.- С.28-30.
14. Функциональная активность и апоптоз нейтрофилов у больных хронической ревматической болезнью сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Н.И. Коршунов // Клиническая медицина.- 2007.- №12.- С.31-34.
15. Влияние ингибитора АПФ эналаприла на динамику показателей функциональной активности и апоптозной готовности нейтрофилов у больных ревматической болезнью сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2007.- №5.- С.31-36.
16. Особенности продукции гранулоцитарного оксида азота у пациентов с ревматическим митральным и аортальным пороками сердца при наличии хронической сердечной недостаточности / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев // Научно-практическая конференция Актуальные вопросы медицины неотложных состояний. Сборник научных трудов.- Ярославль.- 2008.- С.71-73.
17. Изменение показателей апоптозной готовности нейтрофилов под влиянием эналаприла у больных анкилозирующим спондилитом / М.В. Ильин, Д.В. Розанов, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Современные наукоемкие технологии.- 2008.- №5.- С.137-138.
18. Характеристика апоптозной готовности нейтрофилов у больных анкилозирующим спондилитом / М.В. Ильин, Д.В. Розанов, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Современные наукоемкие технологии.- 2008.- №5.- С.138-139.
19. Взаимосвязь показателей функциональной активности и апоптоза нейтрофилов у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Иммунология.- 2008.- № 4.- С.229-231.
20. Изменение экспрессии фактора bak нейтрофилами у больных системной красной волчанкой / М.В. Ильин, В.В. Чмырь, Е.Ю. Капрельянц, В.А. Романов // Иммунология.- 2008.- №5.- С.263-266.
21. Экспрессия нейтрофилами факторов апоптоза и окислительного стресса при некоторых ревматологических заболеваниях / М.В. Ильин, Д.В. Розанов, В.В. Чмырь, В.А. Романов // Российский иммунологический журнал.- 2008.- № 2-3.- С.232.
22. Взаимосвязь показателей биоцидности нейтрофилов и эндотелийзависимой вазореактивности при хронической ревматической болезни сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, В.А. Романов, Н.И. Коршунов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1.- 2008.- №7(6).- С.156.
23. Изменение уровня продукции оксида азота нейтрофилами при развитии хронической сердечной недостаточности на фоне ревматической болезни сердца / М.В. Ильин, А.О. Хрусталев, Н.И. Коршунов, В.А. Романов // Артериальная гипертензия. Приложение 1.- 2008.- №2.- С.37-38.
24. Метаболическая активность и апоптоз нейтрофилов у больных ревматическими заболеваниями, осложненными развитием хронической сердечной недостаточности / М.В. Ильин, О.А. Хрусталев, В.А. Романов // Российский национальный конгресс кардиологов. Сборник научных трудов.- Москва.- 2009.- С. 150-151.
25. Сравнительная характеристика показателей кислородзависимого метаболизма и апоптоза нейтрофилов при некоторых ревматологических заболеваниях / М.В. Ильин, Д.В. Розанов, В.В. Чмырь, В.А. Романов, О.А. Хрусталев // Иммунология.- 2009.- №5.- С.267-269.
26. Взаимосвязь между показателями кислородзависимого метаболизма, апоптоза нейтрофилов и концентрацией половых гормонов у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией / М.В. Ильин, Е.Ю. Капрельянц, П.А. Мальцева, В.А. Романов, О.А. Хрусталев // Уральский медицинский журнал.- 2010.- №1.- С.88-91.
27. Изменение показателей кислородзависимого метаболизма и апоптоза нейтрофилов у больных анкилозирующим спондилитом / М.В. Ильин, Д.В. Розанов, В.А. Романов, О.А. Хрусталев // Иммунология.- 2009.- №6.- С. 370-373.

Список сокращений и условных обозначений

АПФ                - ангиотензинпревращающий фермент

АС                - анкилозирующий спондилит

АФК        - активные формы кислорода

ГМ-КСФ        - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

иХЛлл        - индуцированная люминолзависимая хемилюминесценция

иХЛлн                - индуцированная люцигенинзависимая хемилюминесценция

КА ХЛлл        - коэффициент активации люминолзависимой ХЛ

КА ХЛлн        - коэффициент активации люцигенинзависимой ХЛ

РБС                - ревматическая болезнь сердца

САОЗ         - система антиоксидантной защиты

СКВ                - системная красная волчанка

ССД                - системная склеродермия

сХЛлл        - спонтанная люминолзависимая хемилюминесценция

сХЛлн        - спонтанная люцигенинзависимая хемилюминесценция

ФК                - функциональный класс

ХЛ                - хемилюминесценция

ХЛи                - хемилюминесцентный индекс

ХСН                - хроническая сердечная недостаточность

ЦИК         - циркулирующие иммунные комплексы

-ФНО        - -фактор некроза опухоли

ИЛЬИН Михаил Витальевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА, АПОПТОЗА НЕЙТРОФИЛОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ КРОВИ ПРИ НЕКОТОРЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.01.22 Ц ревматология

14.03.09 Ц клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине