КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ 14.01.04 - Внутренние болезни Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Тюмень

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

МУРАВЬЕВ

Станислав Анатольевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тюмень - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Член-корр. РАМН

доктор медицинских наук, профессор Ирина Васильевна Медведева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Валерий Алексеевич Максимов

Научно-технический центр медицинской службы межотраслевого научно-технического объединения Гранит, г. Москва

доктор медицинских наук, профессор

Антонина Яковлевна Крюкова

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Уфа

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Анатольевич Осколков

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию,
г. Тюмень

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Росздрава

Защита состоится л___ февраля 2011года ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава по адресу: 625023 г.Тюмень, ул.Одесская, д.54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Автореферат разослан л___ января 2011года.

Ученый секретарь О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008) артериальная гипертония в Российской федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада артериальное давление должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ. По литературным данным распространенность АГ в России составляет среди мужчин около 39%, среди женщин около 41% (Н.Д.Кабалова, 2009, О.М. Драпкина, 2002; Ю.А. Карпов, 2001; С.А. Шальнова, 2001). Помимо высокой распространенности, АГ - причина высокой инвалидизации и смертности.

Один из фундаментальных принципов лечения АГ - необходимость длительной антигипертензивной терапии. При этом основной проблемой является низкая приверженность пациентов к лечению, даже тех из них, кто информирован о наличии заболевания (Н.Д.Кабалова, 2009,). Причины этого явления многообразны, в том числе хорошее самочувствие пациента и нежелание изменить привычный образ жизни, поэтому, зачастую у таких больных заболевание диагностируют на фоне уже имеющихся поражений органов-мишеней и выраженной декомпенсации АГ, требующей назначения многокомпонентных схем антигипертензивной терапии. С учетом вышесказанного, в последние годы большое внимание уделяют немедикаментозным методам лечения АГ.

В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия. Применение РДТ оказалось эффективным при целом ряде заболеваний, в том числе и при артериальной гипертонии; лечебное воздействие этого метода не только не уступает эффекту лекарственных препаратов, но часто превосходит его (В.А.Яковлев и соавт.,1997, Е.М.Филипченко и соавт., 2001, Н.С.Фатьянова, 2005). В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (Ю.А.Аршина, 1993, М.А.Самсонов, 1993, С.В.Воропаева, 2000); при использовании этой методики большое внимание уделялось динамике клинико-лабораторных показателей: проводилась оценка показателей углеводного обмена, параметров ПОЛ (И.Г.Бакулин и соавт., 1993, И.С. Физдель и соавт., 2005), состояния кислотно-щелочного баланса (В.В. Лобков, 1993), липидного спектра крови и системы гемокоагуляции (М.А. Самсонов и соавт., 1993; С.М. Берштейн и соавт., 2007), гормональных изменений на фоне РДТ (Т.П. Демичева, 1994; О.Ю. Райгородский, 1993), состояния иммунитета (Г.Д. Кобзева, 2000); но вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии метода РДТ на органы-мишени остаются открытыми.

С учетом вышеизложенного в настоящее время немаловажным является изучение динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей функционального состояния органов-мишеней у больных АГ при применении РДТ.

Цель исследования

Обосновать дифференцированное применение разгрузочно - диетической терапии у пациентов с артериальной гипертонией 1 - 2 степени и ожирением с позиции оценки воздействия РДТ на органы - мишени.

Задачи исследования

Определить показания к дифференцированному применению РДТ у больных с АГ и сопутствующим ожирением, гипертонической нефропатией и нарушением диастолической функции.
Изучить эффективность и безопасность применения РДТ по динамике показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ в сравнении с медикаментозной терапией.
Выявить влияние РДТ на центральную гемодинамику у больных АГ 1-2 стадии с ожирением и оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка в сравнительной характеристике с медикаментозной терапией.
Исследовать влияние РДТ на динамику вариабельности сердечного ритма и толерантности к физической нагрузке у больных АГ 1-2 стадии с ожирением.
Оценить динамику антропометрических параметров, уровня АД и показателей функции почек на фоне РДТ и изучить взаимосвязь лабораторных показателей функции почек, липидов крови и параметров артериального почечного кровотока у пациентов с АГ до лечения и в проспективном наблюдении.
Выявить функциональные нарушения сетчатки глаза у больных АГ в ходе проведения РДТ с помощью цветовой и контрастной кампиметрии.

Научная новизна исследования.

На основании комплексного исследования клинико - функционального состояния сердца, почек, органа зрения и показателей липидов, ионов крови у больных АГ 1-2 степени с ожирением, получившим курс РДТ установлена высокая эффективность и безопасность данного метода, сохраняющийся антигипертензивный эффект в течение 6 месяцев наблюдения без приема лекарственных средств.

Впервые показано, что при использовании данного метода достоверно повышается толерантность к физической нагрузке и снижается общее периферическое сопротивление сосудов.

Впервые продемонстрировано положительное влияние РДТ на суточный профиль АД и скорость утреннего подъема систолического артериального давления. Получены данные об улучшении диастолической функции левого желудочка при сохранении глобальной систолической функции, сохраняющиеся 6 месяцев после проведения РДТ.

Впервые получены данные об улучшении цветовой и контрастной чувствительности органа зрения у больных АГ 1-2 степени с ожирением.

Впервые показано, что при использовании данного метода лечения достоверно снижается патологическая микроальбуминурия у больных АГ через 1 и 6 месяцев наблюдения, а также улучшается почечный кровоток.

Практическая значимость работы.

Показана эффективность и безопасность метода РДТ в плане благоприятного влияния на функциональное состояние органов-мишеней у больных АГ 1-2 степени с ожирением.

В ходе данного исследования установлено, что применение РДТ с рекомендуемыми сроками разгрузочного периода до 14 дней оправдано у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением, гипертонической нефропатией и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

В проспективном 6-ти месячном наблюдении больных АГ показано положительное влияние метода на показатели функционального состояния сердечно - сосудистой системы, почек и органа зрения.

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение РДТ у больных АГ 1-2 степени с ожирением эффективно снижает как САД, так и ДАД, с сохранением гипотензивного эффекта на протяжении 6 месяцев наблюдения после курса лечения без назначения антигипертензивных средств; при этом достоверно снижается скорость утреннего подъема САД, и отмечается положительное влияние на суточный ритм АД с увеличением доли лиц с адекватным ночным снижением АД.
У больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением после проведения курса РДТ улучшаются показатели диастолической функции левого желудочка при сохраненной глобальной систолической функции, которые сохраняются в течение 6 месяцев. Данные результаты сопоставимы с результатами в группе пациентов, получавших медикаментозную антигипертензивную терапию.
При использовании разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией вне зависимости от наличия ожирения достоверно снижается уровень ОПСС и повышается толерантность к физической нагрузке.

Разгрузочно-диетическая терапия у больных артериальной гипертонией снижает патологическую микроальбуминурию и улучшает скорость клубочковой фильтрации, улучшает показатели артериального почечного кровотока, снижая внутрипочечное сосудистое сопротивление по индексу пульсационности на уровне сегментарных и междолевых артерий.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в работу отделения терапии Медико-санитарной части Нефтяник (625000, г.Тюмень, Червышевский тракт, 4 км), стационарного отделения ГЛПУ ТО ОКБ Восстановительного лечения (625048, г.Тюмень, ул.Щорса 11/2) и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (625023, г.Тюмень, ул.Одесская, 54).

Выпущены: методические рекомендации по применению РДТ при гипертонической болезни, утвержденные департаментом здравоохранения Тюменской области, 2004год, научно-популярная книга по РДТ Счастье быть здоровым, г.Екатеринбург, 2009год.

Материалы диссертации представлены в руководстве для врачей Разгрузочно-диетическая терапия / Под ред. А.Н.Кокосова, Санкт-Петербург, 2007.

Получена приоритетная справка на изобретение Способ коррекции нарушения почечного кровотока у больных артериальной гипертонией от 17 мая 2010года, регистрационный номер № 2010119376.

Апробация работы:

Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии при Тюменской государственной медицинской академии Росздрава Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса 22 сентября 2010года. Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах международного симпозиума Медицина и охрана здоровья (г. Тюмень 1998 год, 1999 год), международного Славяно-Балтийского форума (г. Санкт-Петербург 2003 год, 2007 год, 2008 год), Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов Питание и здоровье (г.Москва, 2008 год, 2009 год, 2010 год), республиканской научно- практической конференции РДТ в клинике внутренних болезней (г.Улан-Уде, Республика Бурятия, 2001 год, 2008 год, 2010 год), национальном конгрессе Качество жизни и здоровья (г.Москва, 2002 год), национальном конгрессе терапевтов Урал-2009 г. (Тюмень, 2009 год), областной научно - практической конференции (г. Тюмень, 2007 год, 2009 год).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе 10 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, главы в руководстве для врачей по применению РДТ в клинике внутренних болезней под редакцией профессора Кокосова А.Н., Санкт-Петербург, 2007год.

Объем и структура диссертации:

Диссертация представлена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 382 источника, в том числе 252 отечественных и 130 иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 47 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование было включено: 285 больных с артериальной гипертонией 1-2 степени, получивших курс разгрузочно-диетической терапии, и 2 группы сравнения: 37 больных с артериальной гипертонией, регулярно получающих 2-х компонентную антигипертензивную терапию (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - эналаприл 2,5mg 2 раза в день и тиазидный диуретик - индопамид 2,5mg 1 раз в день) - 1-я группа сравнения, и 23 пациента с различными соматическими заболеваниями без артериальной гипертонии, получавших курс разгрузочно-диетической терапии - 2-я группа сравнения (таб.1). Курс разгрузочно-диетической терапии составлял в среднем 12,70,8 дней, и проводился на базе терапевтического отделения городской клинической больницы №3, кардиологического и эндокринологического отделений Медико-санитарной части Нефтяник, стационарного отделения областной клинической больницы восстановительного лечения г. Тюмени.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных больных.

Показатель	1-я основная группа (n = 188)	2-я основная группа (n = 197)	1-я группа сравнения (n = 37)	2-я группа сравнения (n = 23)
Диагноз	АГ 1-2 ст ожирением на РДТ	АГ 1-2ст без ожирения на РДТ	АГ 1-2 ст ожирением на медикаментозной терапии	Без АГ на РДТ
Возраст, лет	45,92,8	50,32,9	47,19,9	41,22,2
Женщины Мужчины	249 (87,4%) 39 (12,6 %)		32 (86,5 %) 5 (13,5 %)	13 (56,5 %) 10 (43,5 %)
ИМТ, кг/м	34,70,8	24,50,1	34,65,2	23,80,5
Стаж АГ <5 лет заболе- АГ 5-10 лет вания АГ >10 лет	112 (44,4%) 133 (46,2%) 40 (9,4%)	40 (41,2%) 42 (43,3%) 15 (15,5%)	14 (37,8%) 17 (45,9%) 6 (16,3 %)	____
САД, мм.рт.ст	154,81,4	159,71,7	151,62,5	1221,2
ДАД, мм.рт.ст	92,81,4	88,20,8	91,71,3	780,6
АГ 1 ст. АГ 2 ст.	101 (35,4%) 184 (64,6 %)	32 (32,7%) 65 (67,3%)	13 (35,1%) 24 (64,9%)	____

После получения добровольного информированного согласия нами проведено открытое проспективное исследование у 285 пациентов АГ 1-2 ст., получивших курс РДТ по методике проф. Ю.С. Николаева, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1993г, и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2005 г.

Критериями исключения являлись: артериальная гипертония 3 степени, группа риска 4, с поражением органов-мишеней с ХСН IIB-III ст.; симптоматическая артериальная гипертония; постоянные формы нарушений сердечного ритма; сахарный диабет 1 и 2го типов, хронические и острые заболевания почек, хроническая почечная и печеночная недостаточность; язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии обострения; острые инфекционные заболевания; выраженной активности воспалительный процесс любой локализации; тромбофлебиты и тромбозы; системные заболевания соединительной ткани; истощение (ИМТ менее 18); злокачественные новообразования; активный туберкулез; беременность и период лактации; острые хирургические заболевания; возраст старше 60 лет.

При диагностике использовали рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов 2008 года по диагностике и лечению артериальной гипертонии. При установлении диагноза АГ I степени критерием служил невыраженный подъем АД в пределах 140-159 мм рт.ст. (для САД) и 90-99 мм рт.ст. (для ДАД), АГ II степени повышение САД в интервале 160-179 и ДАД 100-109 мм рт.ст.

По данным комплексного клинико-инструментального обследования (жалобы и анамнез, данные объективного обследования, общепринятые лабораторные клинические и биохимические исследования, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ брахиоцефальных и почечных сосудов), у пациентов основной группы признаков симптоматической артериальной гипертонии не выявлено.

Среди включенных в исследование больных с артериальной гипертонией было 249 женщин (87,4%) и 39 мужчин (12,6%). Возраст больных АГ варьировал от 25 до 60 лет. По социальному происхождению среди пациентов преобладали лица умственного труда (67,8%). Наиболее частыми жалобами были жалобы на головную боль различной локализации (88,7%), повышенную утомляемость (23.4%). Часть пациентов (17,6%) отмечали метеолабильность.

Все пациенты с артериальной гипертонией были разделены на 2 группы в зависимости от наличия у них сопутствующего ожирения: в группе пациентов с АГ и ожирением (188 чел.) ИМТ в среднем составил 34,70,8 кг/м, средний уровень АД - 154,8/92,81,4/1,4 мм рт. ст, средний возраст - 45,92,8 лет; в группе больных с артериальной гипертонией без ожирения (97 чел.) ИМТ в среднем был 24,50,1 кг/м, уровень АД - 159,7/88,21,7/0,8 мм рт. ст., средний возраст - 50,32,9 лет. Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, степени АГ и длительности заболевания.

В качестве 1 группы сравнения обследовано 37 больных АГ I-II степени с низкой и средней степенью риска, получавших лекарственную антигипертензивную терапию. Назначенная в стационаре антигипертензивная терапия была двухкомпонентной и включала ингибиторы АПФ и диуретики.

Критерии включения и исключения были аналогичны таковым для пациентов основной группы. Возраст пациентов колебался в пределах от 31 до 58 лет (средний возраст - 47,19,9 лет). По полу больные распределились следующим образом: мужчин было 5 (13,5%), женщин - 32 (86,5%).

Все пациенты 1-ой группы сравнения имели ожирение I-II степени, ИМТ в среднем составил 34,65,2 кг/м, средний уровень САД - 151,62,5 мм рт.ст., ДАД - 91,71,3 мм рт.ст.

Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, стажу и степени АГ.

2-ой группой сравнения были пациенты без артериальной гипертонии и ожирения, проходившие курс РДТ по поводу различных соматических заболеваний.

В нее вошли 23 человека в возрасте от 20 до 60 лет, из них 13 женщин (56,5%) и 10 мужчин (43,5%); средний возраст - 41,22,2 лет; ИМТ в среднем по группе составил - 23,80,5 кг/м.

Методика разгрузочно-диетической терапии.

Курс разгрузочно-диетической терапии проводился по стандартной методике полного влажного голодания, разработанной проф. Ю.С.Николаевым и утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1993г, и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2005 г.

В подготовительном периоде пациентам рекомендовалось преимущественно вегетарианское питание с 1 голодным днем в неделю, домашние занятия лечебной физкультурой. Длительность подготовительного периода была индивидуальной и в среднем составила 31,51,4 дней. В конце подготовительного периода пациенты проходили обследование согласно протокола (рис.1).

Рис. 1. Протокол исследования.

Разгрузочный период проводился в стационарных условиях, в течение которого пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0 литров в сутки питьевой негазированной воды. Ежедневно пациенты получали массаж, лечебную физкультуру, очистительные клизмы, совершали 2-х, 3-х часовые прогулки на свежем воздухе. Длительность разгрузочного периода в среднем составила 12,70,8 дней, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов - 7,30,5 кг. Восстановительный период начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты: соко-овощной и крупяной, которая назначалась больным в индивидуальном порядке; продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи.

Специальные методы исследования включали:

Суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД производства ОАО Инкарт (Россия). Средняя продолжительность мониторирования составила 23 часа. Регистрация АД производилась каждые 15 минут в дневное время (7.00-23.00 ч.) и каждые 30 минут в ночное время (23.00-7.00ч.). Оценивали среднесуточные значения САД, ДАД и ЧСС; индекс площади - ИПСАД, ИПДАД и индекс времени - ИВСАД, ИВДАД за сутки; СИ САД и СИ ДАД; показатели утреннего подъема САД и ДАД, а также вариабельность САД и ДАД за сутки. По данным суточного мониторирования ЭКГ оценивалась эктопическая активность, а также наличие изменений конечной части желудочкового комплекса.

Исследование толерантности к физической нагрузке - тредмил-тест проводился на стресс-системе CardioSys (США). Использовался стандартный протокол R.Bruce со ступенчатым непрерывным увеличением нагрузки каждые 3 минуты. Пробу прекращали при достижении субмаксимальных величин ЧСС либо ввиду клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы. Анализировались следующие показатели: АД и ЧСС в покое и на пике нагрузки, продолжительность нагрузки, величины ДП и METS (отражает толерантность к физической нагрузке) на высоте нагрузки.

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковой системе Acuson Sequoya 512 (США) с использованием мультичастотного датчика 5V2c (на частотах 2,5 и 3,5 МГц) в М- и В-режимах, с использованием допплерографии в импульсном и непрерывно-волновом режимах. Определяли КСРЛЖ и КДРЛЖ, толщину МЖП и ЗСЛЖ. ММЛЖ рассчитывали по формуле R.B. Devereux, при определении ИММЛЖ использовали соотношение ММЛЖ к площади поверхности тела пациента. Оценивали показатели центральной гемодинамики: ФВ, УО, МО. Рассчитывали показатель ОПСС по формуле: ОПСС=80АД среднее /МОС (дин сек см 5).

Исследование вариабельности ритма сердца проводилось в первую половину дня. Регистрация и обработка кардиоритмограммы производилась с использованием компьютерной системы ПолиСпектр с использованием программного обеспечения Нейрософт (Россия). В покое и при проведении АОП оценивались общая мощность спектра (ТР), мощность в диапазоне очень низких частот (VLF), мощность в диапазоне низких частот (LF), мощность в диапазоне высоких частот (HF), отношение LF/HF, процентный вклад каждой составляющей в ТР (VLF%, LF%, HF%), и нормализированные единицы LF и HF.

Лабораторные методы исследования функции почек: суточная и утренняя микроальбуминурия методом иммунотурбидиметрии, скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева), анализ мочи по Зимницкому; биохимический анализ крови (азотистые шлаки, мочевая кислота, липиды, ионы крови). Исследование микроальбуминурии, биохимического анализа крови, включая липиды, мочевую кислоту, азотистые шлаки, проводилось на биохимическом анализаторе Сапфир-400 производства Японии, модель 2002 г.

Инструментальные методы обследования: УЗИ почек; ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных артерий на аппарате Aloka 10, производства Япония, 2006 г.; оценивались индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI) и систоло-диастолическое соотношение (S/D) в почечной артерии, сегментарных и междолевых артериях.

Специальное офтальмологическое обследование - цветовая кампиметрия. Оригинальный программный комплекс Оффон (исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, on-off-активности колбочковой системы сетчатки) разработан в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва. Автор - А.М. Шамшинова.

Метод Оффон позволяет проследить изменение цветовой и контрастной чувствительности сетчатки в каждой заданной точке поля зрения, т.е. оценить функциональное состояние сетчатки.

Методы статистической обработки.

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0, Microsoft Excel 2003 (MS Office XP Professional), BIOSTATISTICA 4.03 (S.A. Glants McGraw Hill, перевод на русский язык - Практика 1998). Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости p используемого статистического критерия принимал значения менее 0,05 (5%). Вычисляли средние арифметические показатели (М) и стандартную ошибку среднего (m). Для проверки гипотез при сравнении числовых данных в двух независимых группах использовали непараметрический U-критерий Манна - Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применялся тест Вилкоксона (Wilcoxon). Сравнительный анализ двух долей генеральной совокупности по выборочным долям проводился по z-критерию. Для выявления взаимосвязей между показателями был проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициентов ранговой корреляции по Ch. Spearman.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведения курса РДТ в проспективном наблюдении у пациентов с АГ 1-2 степени с ожирением отмечен стойкий антигипертензивный эффект, сохраняющийся в течение полугода без приема лекарственных препаратов (рис.2). Достоверное снижение веса по ИМТ отмечалось через 1 месяц наблюдения и сохранялось через 6 месяцев после курса лечения.

Рис.2. Динамика ИМТ и АД у пациентов с АГ и ожирением при применении РДТ

По данным проведенного суточного мониторирования АД после курса РДТ у больных АГ I-II ст. отмечено статистически достоверное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления (см. табл. 2). Так, у пациентов АГ I-II степени с ожирением (1-я основная группа) после проведения курса РДТ уровень САД снизился со 154,81,7 до 128,41,4 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД - с 92,81,5 до 82,71,3 мм рт.ст. (р<0,05). У пациентов АГ I-II степени без ожирения (2-я основная группа) САД снизилось со 159,72,0 до 131,71,7 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД - с 88,31,1 до 78,70,8 мм рт.ст. (р<0,05). Целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) достигли 32 пациента в 1-й основной группе (86,5%) и 27 пациентов во 2-й основной группе (87,1%). Показатель ЧСС за сутки достоверно изменился и составил 66,12,8 в 1 мин до лечения и 58,24,2 в 1 мин после лечения в 1-й основной группе, во 2-й основной группе - 79,36,6 в 1 мин и 65,86,4 в 1 мин соответственно. Как известно, у больных АГ наблюдается увеличение симпатического тонуса и снижение парасимпатического тонуса, что рассматривается в качестве одного из основных механизмов формирования и становления АГ. Симпатическая нервная система является основным механизмом регуляции АД и ЧСС, вносит больший вклад в повышение АД и развитие АГ. Важнейшим гемодинамическим последствием автономного дисбаланса - повышение ЧСС. Тахикардия приводит к увеличению потребления миокарда в кислороде, что служит важным предрасполагающим фактором формирования ишемии миокарда, особенно при гипертрофии левого желудочка. Значимое на 12% и 17% снижение ЧСС у больных АГ с ожирением и без ожирения через 1 месяц после РДТ говорит о положительном влиянии данного вида немедикаментозной терапии на один из важных гемодинамических механизмов развития АГ.

В обеих группах наблюдаются изменения показателей нагрузки давлением: индекса площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД) и индекса времени (процент времени, в течение которого АД превышало критический уровень). ИПСАД снизился с 225,622,3 мм рт.ст.ч до лечения до 140,623,8 мм рт.ст.ч после лечения в 1-й основной группе

Таблица 2.

Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ у пациентов АГ 1-2 степени после проведения курса РДТ

апоказатели а	до лечения		1 мес.после лечения		Р
апоказатели а	1-я основная группа (n=37)	2-я основная группа (n=31)	1-я основная группа (n=37)	2-я основная группа (n=31)	Р
САД (мм рт.ст.)	154,81,7	159,72,0	128,41,4**	131,71,7**	0,051
ДАД( мм рт.ст.)	92,81,5	88,31,1	82,71,3*	78,70,8*	0,359
ЧСС (уд/мин)а	66,12,8	79,36,6	58,24,2	65,86,4	0,521
ИПСАД (мм рт.ст.ч)	225,622,3	236,925,4	140,623,8*	147,618,1*	0,489
ИПДАД (мм рт.ст.ч)	92,514,8	97,118,9	37,86,2**	39,78,2*	0,501
ИВСАД (%)	63,03,9	64,14,2	47,34,5*	45,54,0*	0,545
ИВДАД (%)	36,84,6	43,15,4	22,23,2*	27,33,9*	0,248
ВСАД	16,30,70	13,80,53	15,60,49	13,20,41	0,388
ВДАД	13,50,52	10,80,37	13,20,50	11,91,02	0,472
НЖЭС изолированные	25,71,8	30,27,8	33,23,8	46,86,9	0,038
НЖЭС парные	1,230,26	3,120,25	1,080,15	2,580,16	0,014
ЖЭС изолированные	12,41,7	4,22,56	15,21,2	8,04,5	0,025

Примечание. Здесь и в других таблицах и рисунках этой главы достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05, ** - р<0,01. В графе Р - уровень значимости различий между группами после лечения.

(р<0,05) и с 236,625,4 мм рт.ст.ч до лечения до 147,618,1 мм рт.ст.ч во 2-й основной группе (р<0,05). ИПДАД уменьшился соответственно с 92,514,8 до 37,86,2 мм рт.ст.ч в 1-й основной группе (р<0,05) и с 97,118,9 до 39,78,2 мм рт.ст.ч во 2-й основной группе (р<0,01), ИВСАД снизился соответственно с 63,03,9 до 47,34,5% в 1-й основной группе (р<0,05) и с 64,14,2 до 45,54,0% во 2-й основной группе (р<0,05), ИВДАД - соответственно с 36,84,6 до 22,23,2% в 1-й основной группе (р<0,05) и с 43,15,4 до 27,33,9% во 2-й основной группе (р<0,05). Улучшение данных показателей на фоне РДТ говорит об улучшении количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышение АД, уменьшая степень и длительность превышения критического уровня АД. Вариабельность, оцениваемая по стандартному отклонению САД и ДАД, существенно не изменилась и составила для САД 16,30,70% (1-я основная группа), 13,80,53% (2-я основная группа) до лечения и 15,60,49% (1-я основная группа), 13,20,41% (2-я основная группа) после лечения; для ДАД - соответственно 13,50,52% и 10,80,37% до лечения, 13,20,50% и 11,91,02% после лечения. При сравнительном анализе показателей СМАД достоверных различий между 1-й и 2-й основными группами не выявлено.

Обращают на себя внимание показатели утреннего пика АД. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что большинство сердечно-сосудистых катастроф происходит в утренние часы. В это время суток отмечается максимальное, по сравнению с другими периодами суток, число инсультов, инфарктов миокарда и злокачественных сердечных аритмий, которые могут стать причиной внезапной смерти даже у больных АГ без проявлений ИБС. Анализ суточных кривых АД свидетельствует о выраженном росте АД в ранние утренние часы: приблизительно в период с 4 до 10 часов происходит подъем АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, который часто рассматривается как пусковой механизм развития осложнений. Важное значение придается именно темпу роста АД: абсолютные цифры АД в утренние часы не всегда максимальны в течении суток, в то время как скорость подъема значительно превышает скорость изменения АД в другие периоды суток.

В утренние часы отмечается физиологическая активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, приводящая к повышению агрегационной способности тромбоцитов, снижению фибринолитической активности крови; повышению тонуса сосудов, в том числе коронарных и мозговых артерий. Все эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критическое значение у лиц с АГ. При анализе показателей утреннего подъема (см. рис. 3) выявлено достоверное снижение скорости утреннего подъема САД - в 1-й основной группе с 32,72,56 до 24,81,56 мм рт.ст. после лечения и соответственно с 25,42,65 до 19,11,23 мм рт.ст. во 2-й основной группе (р<0,05), что указывает на профилактическое воздействие РДТ на вышеуказанные грозные осложнения АГ.

Рис. 3. Динамика скорости утреннего подъема АД у пациентов АГ 1-2 степени после проведения курса РДТ.

До лечения большинство пациентов составляло группу non-dippers по систолическому СИ (21 пациент в 1-й основной группе и 19 - во 2-й основной группе) и dippers по диастолическому СИ (18 и 17 пациентов соответственно) (см.рис. 4).

Рис. 4. Динамика суточного индекса в группе пациентов АГ 1-2 степени в сочетании с ожирением после курса РДТ.

После лечения в обеих основных группах отмечается увеличение лиц в группе dippers по систолическому (20 пациентов в 1-й основной группе и 19 пациентов - во 2-й основной группе) и диастолическому (20 и 18 пациентов соответственно) СИ за счет уменьшения числа пациентов в группе non-dippers (см. рис. 5). Изменения суточного индекса по САД были значимыми как в 1-й основной группе (z=2.013; P=0.044), так и во 2-й основной группе (z=2.098; P=0.036). Прирост числа пациентов в группе dippers по ДАД не был достоверным, т.к. они исходно составляли большинство в группах. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии РДТ на суточный профиль АД увеличивая число лиц с нормальным снижением АД в ночные часы - dippers за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время non- dippers - сильного и независимого предиктора сердечно-сосудистой смертности.

Рис. 5. Динамика систолического суточного индекса в группе пациентов АГ 1-2 степени без ожирения после курса РДТ.

Исходно количество как суправентрикулярных, так и желудочковых экстрасистол было невелико, регистрировались в основном изолированные экстрасистолы и небольшое количество парных суправентрикулярных экстрасистол. После проведения курса РДТ в обеих основных группах не отмечено эпизодов наджелудочковой тахикардии, суточное количество изолированных и парных суправентрикулярных экстрасистол достоверно не изменилось. При анализе частоты и характера желудочковых экстрасистол показано, что в обеих основных группах не было выявлено желудочковых аритмий высоких градаций, в том числе групповых, политопных экстрасистол и желудочковой тахикардии. Суточное количество желудочковых экстрасистол у исследуемых пациентов существенно не изменилось.

В основных группах при суточном мониторировании ЭКГ не зарегистрировано эпизодов ишемии миокарда.

При анализе динамики показателей СМАД после лечения между пациентами с АГ 1- 2 степени и ожирением на фоне РДТ и пациентами с АГ 1-2 степени и ожирением на медикаментозной терапии значимых различий выявлено не было, однако более выраженное снижение среднесуточного САД и ДАД, ИПДАД и ИВДАД наблюдалось после курса РДТ (таб. 3).

Таблица 3.

Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ у пациентов АГ 1-2 степени в сочетании с ожирением в основной и контрольной группах после проведения курса терапии

ааПоказатели а	До лечения		1 месяц после лечения
ааПоказатели а	Основная группа (n=37)	1-я группа сравнения (n=37)	Основная группа (n=37)	1-я группа сравнения (n=37)
САД(мм рт.ст.)	154,81,7	166,92,6	128,41,4**	136,71,6*
ДАД (мм рт.ст.)	92,81,5	91,41,2	82,71,3*	88,61,1
ЧСС (уд/мин)а	66,12,8	72,16,7	58,24,2	66,711,1
ИПСАД (мм рт.ст.ч)	225,622,3	197,024,8	140,623,8*	165,428,1*
ИПДАД (мм рт.ст.ч)	92,514,8	118,210,8	37,86,2**	82,67,3
ИВСАД (%)	63,03,9	60,27,5	47,34,5*	34,96,5*
ИВДАД (%)	36,84,6	56,912,7	22,23,2*	54,98,7
ВСАД	16,30,70	17,40,8	15,60,49	13,20,4
ВДАД	13,50,52	14,60,6	13,20,50	11,91,1
НЖЭС изолированные	25,71,8	26,42,7	33,23,8	22,86,3
НЖЭС парные	1,230,26	1,610,57	1,080,15	2,360,96
ЖЭС изолированные	12,41,69	33,47,5	15,21,2	28,84,3

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05, ** - р<0,01. В графе Р - уровень значимости различий между группами после лечения.

При анализе эхокардиографических морфофункциональных показателей левого желудочка у больных 1-2 ст. и ожирением на фоне РДТ в сравнении с медикаментозной терапией выяснилось, что в целом результаты лечения пациентов обеих сравниваемых групп имеют сопоставимые результаты (таб. 4). Однако статистически значимое снижение величины ОПСС достигнуто в группе пациентов, получивших курс РДТ (с 1920,182,1 дин.сек.см5 до 1781,741,6 дин.сек.см5). Периферическое сопротивление является одним из основных факторов, определяющих колебания артериального давления и относительное постоянство среднего динамического давления. Величина периферического сопротивления в основном (на 90%) определяется степенью проходимости прекапиллярного русла. Статистически значимое снижение ОПСС на фоне РДТ свидетельствует о положительном влиянии данного лечения на гемодинамические факторы формирования АД.

Таблица 4.

Морфофункциональные показатели ЛЖ у больных АГ 1-2 степени на фоне РДТ в сравнении медикаментозной терапией.

Показатели	До лечения		Через 6 месяцев		Р
Показатели	1-я основная группа n=37	1-я группа сравнения n=37	1-я основная группа n=37	1-я группа сравнения n=37	Р
КДО, мл	107,59.9	104,79 1,68	105,28,42	104,771,58	0,2
КСО, мл	40,87,3	39,430,69	38,412,1	38,370,65	0,2
УО, мл	66,77,0	65,361,41	66,810,1	66,41,4	0,1
П, мм	41,01,2	38,150,54	38,63,54	36,730,52	0,2
ФВ, %	62,55,0	61,650,3	68,06,0	63,480,42	0,05
ТМЖП, мм	13,80,6	14,130,27	13,10,72	13,450,42	<0,05
ТЗС, мм	13,30,6	14,410,31	12,80,85	13,690,33	<0,05
ОПСС, динсексм5	1920,182,1	1884,060,5	1781,741,6	1794,472,7	0,355
ММ ЛЖ, г	224,04,8	235,05,01	218,224,62	228,535,58	0,1
ИММ ЛЖ, г/м	124,091,88	130,182,03	121,244,26	126,972,39	0,1

У всех пациентов обеих сравниваемых групп отмечались нарушения трансмитрального кровотока, характерные для диастолической дисфункции левого желудочка. У 14 пациентов (37%) с АГ 1-2 степени и ожирением под влиянием РДТ через 6 месяцев произошло существенное улучшение, а у 4 пациентов (8%) нормализация диастолической функции: увеличение Е\А и уменьшение ВИР. У пациентов АГ 1-2 степени и ожирением под влиянием адекватной антигипертензивной медикаментозной терапии через 6 месяцев у 29% (11 пациентов) произошло улучшение, а у 8% (3 пациентов) нормализация этой функции (таб. 5).

Таким образом, РДТ и медикаментозная терапия у больных АГ 1-2 степени с ожирением имеют сопоставимые результаты.

Таблица 5.

Показатели диастолической функции левого желудочка у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением при РДТ в сравнении с медикаментозной терапией

Показатели	До лечения		Через 6 месяцев		Р
Показатели	1-я основная группа n=37	1-я группа сравнения n=37	1-я основная группа n=37	1-я группа сравнения n=37	Р
пик Е ,м/с	0,630,04	0,640,02	0,640,06	0,670,02	0,002
пик А, м/с	0,670,05	0,730,02	0,600,05	0,660,02	0,001
Е/А	0,940,18	0,880,04	1,080,15	1,020,04	<0,05
ВИР, м/с	104,399,23	109,132,53	97,26,81	100,811,87	<0,05

Всем пациентам до и после курса разгрузочно-диетической терапии были проведены нагрузочные пробы. Динамика показателей тредмил-теста пациентов с АГ 1-2 ст. после курса разгрузочно-диетической терапии представлена в таблице 6. Исходно группы пациентов были сопоставимы по уровню ЧСС, САД и ДАД в покое. При проведении тредмил-теста в подготовительном периоде во время курса РДТ толерантность к физической нагрузке (ТНФ) в 1-й группе немного ниже (9,842,92 METS), чем во 2-ой (10,663,01 METS), показатель ДП незначимо выше в 1-й группе.

Таблица 6.

Динамика результатов тредмил-теста у больных АГ 1-2 степени после курса РДТ

а	До лечения		После лечения		Р
а	1-я основная группа	2-я основная группа	1-я основная группа	2-я основная группа	Р
ЧСС в покое (уд/мин)	79,512,5	72,410,3	78,110,8	72,09,9	0,355
ЧСС пороговая (уд/мин)	156,815,8	145,08,3	154,414,7	146,87,9	0,0522
САД в покое (мм рт.ст.)	128,914,3	135,113,1	123,78,8	130,78,6	0,086
ДАД в покое (мм рт.ст)	84,08,5	84,75,8	80,04,7	81,44,0	0,366
САД пороговое (мм рт.ст.)	164,012,3	166,014,1	160,08,7	163,111,9	0,572
ДАД пороговое (мм рт.ст.)	94,04,8	93,15,0	91,34,8	91,93,6	0,516
Двойное произведение	258,235,3	240,824,5	248,924,1	239,523,5	0,487
Пороговая мощность (МETS)	9,842,92	10,563,01	10,221,94*	10,373,10	0,076
Продолжительность нагрузки (мин)	7,912,86	9,382,79	7,972,36	8,962,76	0,211

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05. В графе Р - уровень значимости различий между группами после лечения.

После курса разгрузочно-диетической терапии в обеих группах не выявлено достоверных отличий пороговых значений САД и ДАД, и не изменилась существенно продолжительность нагрузки. Однако после лечения отмечено достоверное (р<0,05) увеличение величины пороговой мощности в группе пациентов АГ 1-2 ст. в сочетании с ожирением. Как видно на рис. 6, через месяц после окончания курса лечения во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению пороговой мощности при выполнении тредмил-теста. В 1-й основной группе этот показатель через 1 месяц после курса РДТ оставался на прежнем уровне, а через 6 месяцев несколько снизился, не достигая, однако, исходного уровня.

Рис.6. Динамика показателя ТНФ после курса РДТ у пациентов АГ в сочетании с ожирением и без ожирения.

Примечание. Достоверность различий в группе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения: * - р<0,05.

В целом, достоверное увеличение пороговой мощности сохранялось через полгода наблюдения после окончания курса РДТ как в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением (р=0,021), так и в группе пациентов АГ без ожирения (р=0,002). Указанные изменения величин систолического давления и пороговой мощности также позволяют сделать заключение о длительности гипотензивного эффекта и сохранении повышенной работоспособности после курса разгрузочно-диетической терапии.

Всем пациентам было проведено исследование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении активной ортостатической пробы (табл. 7). В покое наблюдается достоверное увеличение общей мощности спектра (р<0,05) в обеих группах за счет роста всех составляющих спектра, особенно высокочастотного компонента (HF), отражающего вагусный контроль сердечного ритма. Высокочастотный компонент (HF) достоверно значимо увеличился с 266,919,8 мс2 до 456,726,5 мс2 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 317,940,9 мс2 до 611,622,9 мс2 у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения. Процентный вклад высокочастотного компонента в общий спектр мощности на фоне РДТ увеличился с 18,72,08 до 24,31,29 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 20,72,15 до 29,31,37 у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения, что отражает увеличение парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма в результате проведения разгрузочно-диетической терапии. При этом отношение LF/HF в покое до и после лечения существенно не изменилось.

После проведения активной ортостатической пробы достоверно значимое уменьшение показателя ваго-симпатического баланса (LF/HF) в результате проведения разгрузочно-диетической терапии с 2,660,77 до 1,730,12 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 2,780,18 до 2,160,12 у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения оценивается как снижение симпатического влияния в спектре сердечного ритма.

До проведения АОП показатели ваго-симпатического баланса были идентичны у больных АГ 1-2 ст. с ожирением и без ожирения до РДТ. При проведении АОП в обеих группах наблюдалась равноценная адекватность ответа в виде увеличения показателя ваго-симпатического баланса (LF/HF): у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением в 1,5 раза, у АГ 1-2 ст. без ожирения - в 2,2 раза, что свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. После проведения РДТ показатель LF/HF снизился с 2,090,17 до 1,730,12, что говорит о снижении симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма.

Таким образом, у больных АГ 1-2 ст. с ожирением разгрузочно-диетическая терапия благотворно влияет на показатели вариабельности сердечного ритма, уменьшая симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма, одного из важных звеньев патогенеза АГ.

Таблица 7.

Динамика спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении

АОП у больных АГ после курса РДТ

а аа	До лечения		После лечения		Р
а аа	1-я основная группа	2-я основная группа	1-я основная группа	2-я основная группа	Р
TP а(мс2)	1399,8112,0	1532,4122,5	1797,8163,1*	1999,7189,9*	0,256
VLF (мс2)	630,272,3	656,555,4	693,871,6*	723,689,6**	0,311
LF а(мс2)	504,732,6	557,930,9	647,337,8*	664,668,9*	0,468
HF а(мс2)	264,919,8	317,940,9	456,726,5*	611,622,9*	0,273
LFnа	67,73,9	65,82,1	61,54,5	55,25,61	0,411
HFnа	32,32,6	34,22,56	38,52,1	44,82,38	0,255
LF/HFа	1,790,16	1,290,16	2,090,17	1,250,19	0,066
VLF%а	45,74,5	43,15,3	39,74,8	36,94,1	0,314
LF%а	35,72,33	36,32,89	36,12,92	33,73,19	0,388
HF%а	18,72,08	20,72,15	24,31,29	29,31,37	0,109
LF/HFаопа	2,660,77	2,780,18	1,730,12	2,160,12	0,089
LF/HFаопа	1,240,67	1,070,36	0,180,14	0,070,19	0,058
LF%аопа	37,12,22	30,82,22	37,02,61	31,22,15	0,255
LF% аопа	5,42,52	4,22,75	0,293,21	0,32,77	0,308
HF%аопа	14,01,08	11,11,7	21,41,28	14,51,19	0,105
НF% аопа	-8,31,81	-4,41,7	-2,22,0	-0,31,58	0,129

При оценке липидного спектра крови зарегистрировано снижение уровня атерогенных липидов - триглицеридов крови и ХС ЛПНП через 1 и 6 месяцев после лечения (рис. 7)

Рис.7. Динамика показателей липидов крови в группе больных с АГ и ожирением после курса РДТ

При анализе лабораторных показателей функции почек в группе больных АГ 1-2 ст. с ожирением на фоне разгрузочно-диетической терапии и в проспективном наблюдении была отмечена значимая положительная динамика показателей суточной и утренней микроальбуминурии, сывороточного креатинина, мочевой кислоты (рис. 8) .

Рис. 8. Динамика лабораторных показателей функции почек у больных АГ 1-2 ст. с ожирением на фоне РДТ и в проспективном наблюдении.

При этом общее количество пациентов с нормальной СКФ через 1 месяц увеличилось на 37,3% (p<0,01), через 6 месяцев - на 37,9% (p<0,01). При анализе данного показателя до лечения и через 1 месяц после курса РДТ в группе пациентов с гипофильтрацией достоверных различий не получено, а в группе пациентов с гиперфильтрацией выявлено значимое снижение СКФ (p=0,015). При оценке СКФ через 6 месяцев наблюдения в обеих группах пациентов отмечены достоверные изменения: в группе пациентов с гипофильтрацией СКФ достоверно повысилась (p=0,005), в группе пациентов с гиперфильтрацией достоверно снизилась (p=0,014) (рис. 9).

Рис.9. Соотношение числа пациентов с нормальной и нарушенной СКФ до и после курса РДТ при АГ 1-2 ст. с ожирением

Впервые у больных АГ, у которых до проведения РДТ были выявлены признаки гипертонической нефропатии, после проведения РДТ получено не только снижение патологической микроальбуминурии, но и достигнуто улучшение показателей почечного кровотока, зарегистрированное при проведении ультразвуковой допплерографии почечных артерий.

Так, при оценке параметров внутрипочечной гемодинамики через 1 месяц после курса РДТ в группе больных АГ 1-2- степени с ожирением выявлено достоверное снижение пульсационного индекса (PI) на уровне междолевых артерий с 0,910,05 см/сек до 0,840,04 см/сек; и сегментарных артерий с 1,080,06 см/сек до 0,960,04 см/сек (рис.10); а также улучшается систоло-диастолическое отношение на уровне почечных артерий с 3.280,05 до 3,130.10, междолевых с 2,400,15 до 2,280,11, и сегментарных артерий с 2,560,12 до 2,810,09.

p<0,05 - * p<0,01 - **

Рис.10. Динамика параметров почечного кровотока по данным УЗДГ у пациентов с АГ 1-2 ст. с ожирением

Достигнутые положительные изменения служат дополнительной аргументацией эффективности разгрузочно-диетической терапии наряду с приведенными выше изменениями лабораторных параметров

(получена приоритетная справка на изобретение: Способ лечения нарушений почечного кровотока, регистрационный № 2010119376 от 17.05.2010г.).

При проведении компьютерной кампиметрии при отсутствии офтальмологически видимых изменений на глазном дне выявляются функциональные нарушения в сетчатке глаза. Эти изменения у пациентов АГ 1-2 степени опережают клинические и проявляются в увеличении времени сенсомоторной реакции. У пациентов АГ 1-2 степени с ожирением на фоне РДТ при исследовании цветовой чувствительности время сенсомоторной реакции уменьшилось с 0,83 мс до 0,79 мс, а при исследовании контрастной чувствительности - с 0,75 мс до 0,60 мс (рис.11).

У пациентов АГ 1-2 степени с ожирением, получавшим медикаментозную терапию динамики изменения времени сенсомоторной реакции не наблюдалось: при исследовании контрастной чувствительности сетчатки время сенсомоторной реакции составляло 0,74 мл/сек до и после медикаментозного лечения, а при исследовании цветовой чувствительности сетчатки время сенсомоторной реакции до лечения составляло 0,68 мл/сек, после лечения - 0,67 мл/сек.

Более выраженная динамика снижения времени сенсомоторной реакции при исследовании контрастной и цветовой чувствительности сетчатки глаза у больных АГ с ожирением после курса РДТ по сравнению с медикаментозной терапией связаны с более выраженным снижением ОПСС на фоне РДТ

Рис. 11. Цветовая и контрастная чувствительность сетчатки до и через месяц после РДТ.

При изучении взаимосвязей различных показателей (табл.8) до начала лечения методом РДТ в группе пациентов с АГ и ожирением преобладали умеренные корреляции индекса резистентности на уровне почечной артерии с показателями концентрационной функции почек (r=0,55, p<0,05), возрастом (r=0,55, p<0,05), стажем АГ (r=0,54, p<0,05), степенью АГ (r=0,52, p<0,05) и уровнем САД (r=0,54, p<0,05), также отмечена связь индекса резистентности, пульсационного индекса и систоло-диастолического отношения на уровне междолевых артерий с удельным весом мочи (r=0,57-0,69, p<0,05) и пульсационного индекса со скоростью клубочковой фильтрации (r=0,65, p<0,01).

При контрольных исследованиях через 1 месяц после курса разгрузочно-диетической терапии в группе больных с АГ и ожирением сохранялись умеренные корреляции индекса резистентности со стажем и степенью АГ на уровне почечной артерии и с удельным весом мочи на уровне междолевых артерий, пульсационного индекса со скоростью клубочковой фильтрации на уровне междолевых артерий, появилась взаимосвязь пульсационного индекса со скоростью клубочковой фильтрации на уровне сегментарных артерий (r=0,54, p<0,05).

Таблица 8.

Взаимосвязь параметров внутрипочечного кровотока и клинико-лабораторных показателей у пациентов с АГ и ожирением.

Показатели	Показатели	r	p	Показатели	r	p
Показатели	До РДТ	r	p	Через 1 мес. после РДТ	r	p
PI ПА	уд.вес мин.	0,55	< 0,05	-	-	-
RI ПА	Стаж АГ Степень АГ САД	0,54 0,52 0,52	< 0,05 < 0,05 < 0,05	Стаж АГ Степень АГ -	0,56 0,60 -	< 0,05 < 0,05 -
S\|D ПА	САД	0,52	< 0,05	-	-	-
PI СА	-	-	-	СКФ	0,54	< 0,05
RI СА	САД	0,52	< 0,05	-	-	-
PI МДА	СКФ	0,65	< 0,01	СКФ	0,75	< 0,01
RI МДА	уд.вес макс.	0,69	< 0,01	уд.вес макс.	0,60	< 0,05
S\|D МДА	уд.вес мин.	0,57	< 0,05

Таким образом, учитывая положительное влияние РДТ на атерогенные фракции липидов, диастолическую функцию миокарда, почечный кровоток и микроальбуминурию рекомендуется назначать РДТ:

1. у пациентов АГ 1-2 ст. с сопутствующим алиментарным ожирением;

2. у пациентов АГ 1-2 ст. с гипертонической нефропатией;

3. у пациентов АГ 1-2 ст. с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

В связи с нормализацией АД в течение первых 7-10 дней разгрузочный период РДТ следует проводить в сроки до 14 дней.

Повторный курс РДТ у больных АГ 1-2 ст. с учетом сохраняющегося в течение 6 месяцев стойкого антигипертензивного эффекта рекомендуется назначать не ранее этого срока.

ВЫВОДЫ

Разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией I-II степени с ожирением позволяет достичь целевого уровня артериального давления в 86,7% случаев, достоверно снижая скорость утреннего подъема систолического артериального давления на 24,2% и увеличивая доли лиц с адекватным ночным снижением АД.
После курса РДТ достоверно повышается толерантность к физической нагрузке и снижается общее периферическое сосудистое сопротивление на 12,5% и достоверно возрастает общая мощность спектра вариабельность ритма сердца на 22,7% у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением с сохранением достигнутых результатов.
Использование РДТ приводит к достоверному улучшению показателей диастолической функции левого желудочка (в 37 % случаев существенное улучшение диастолической функции, а в 8% случаев ее нормализация), при сохранении глобальной систолической функции у больных АГ, при этом наблюдается существенное повышение диастолического резерва левого желудочка.
Динамика снижения среднесуточных показателей систолического артериального давления и диастолического артериального давления по данным суточного мониторирования артериального давления и показателей ЭХО - кардиографии в группе пациентов, получивших курс РДТ, сопоставима с динамикой этих показателей в группе пациентов, получивших медикаментозную терапию.
Через 1 и 6 месяцев после курса разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-2 ст с ожирением достоверно снижается исходно патологическая микроальбуминурия (на 12%) и увеличивается на 38% число пациентов с нормальной скоростью клубочковой фильтрации.
По данным ультразвуковой допплерографии у больных артериальной гипертонией через 1 месяц после курса разгрузочно-диетической терапии отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по пульсационному индексу на уровне сегментарных и междолевых почечных артерий.
Применение РДТ приводит к улучшению функциональных показателей органа зрения (суммарное время сенсо-моторной реакции уменьшилось с 0,83 мс до 0,79 мс при исследовании цветовой чувствительности, и с 0,75 мс до 0,60 мс при исследовании контрастной чувствительности). В группе больных, получавших медикаментозную терапию, не произошло изменения этих показателей.
Отсутствие достоверных изменений показателей концентрационной, азотовыделительной функций почек, уровня мочевой кислоты и ионов крови при применении разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-2 позволяет сделать вывод о безопасности данного метода лечения.
Учитывая положительное влияние РДТ на атерогенные фракции липидов, диастолическую функцию миокарда, почечный кровоток и микроальбуминурию, рекомендуется назначать РДТ пациентам АГ 1-2 степени с сопутствующим алиментарным ожирением, с гипертонической нефропатией и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Разгрузочно - диетическая терапия может быть использована как самостоятельный немедикаментозный метод лечения АГ 1-2 степени как с ожирением, так и без нарушения метаболизма. Преимуществом этого метода является доступность применения, эффективное гипотензивное действие (в 86,7% случаев), хорошая переносимость и отсутствие побочных действий при правильно выполняемой методике.

Для оценки эффективности РДТ при АГ необходимо учитывать показатели функционального состояния сердца (диастолический резерв левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление, толерантность к физической нагрузке) и почек, включая микроальбуминурию, скорость клубочковой фильтрации и скоростные показатели внутрипочечного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

Повторный курс РДТ у больных АГ 1-2 степени целесообразно проводить не ранее 6 месяцев, так как положительное влияние терапии на центральную и периферическую гемодинамику, а также на функциональное состояние почек сохраняется 6 месяцев.

Учитывая положительное влияние РДТ на изменение образа жизни пациентов с АГ этот метод необходимо шире применять в первичной и вторичной профилактике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Муравьев С.А. Динамика суточного профиля артериального давления в процессе разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью /С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Б.Н.Бабинов, Г.Д.Губин, Д.Г.Губин, Т.Н.Костерина, А.И.Волков, Г.А.Макарова// Международный симпозиум Медицина и охрана здоровья - Тюмень, 1998. - С. 212-213.
Муравьев С.А. Эффективность разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертензией / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Б.Н.Бабинов, А.И.Волков, Г.А.Макарова, А.А.Лакиза, А.В.Душина// Международный симпозиум Медицина и охрана здоровья. - Тюмень, 1998. - С. 214.
Муравьев С.А. Суточный ритм сахара крови у больных, находящихся на разгрузочно-диетической терапии / С.А.Муравьев, М.В. Малишевский, Г.Д.Губин, Д.Г.Губин, В.А.Жмуров, А.И.Волков, Т.Н.Костерина, Н.А.Неустроева, Г.А.Макарова// Научный вестник Тюменской медицинской академии, 1999. - № 2. - С, 75.
Муравьев С.А. Динамика иммунологического статуса у больных гипертонической болезнью в процессе разгрузочно-диетической терапии / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Г.А.Макарова, А.И.Волков, Т.Н.Костерина// Международный симпозиум Медицина и охрана здоровья. - Тюмень, 1999. - С. 58.
Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на диастолический резерв левого желудочка у больных гипертонической болезнью / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Г.А.Макарова, А.И.Волков, Т.Н.Костерина, Р.А.Раемгулов// Международный симпозиум Медицина и охрана здоровья. - Тюмень,1999 - С. 58.
Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на процессы перекисного окисления липидов мембран нейтрофилов у больных гипертонической болезнью / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Т.Н.Костерина, А.И.Волков, Г.А.Макарова, Т.Д.Журавлева// Тез. Докладов Западно-Сибирского терапевтического форума Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. - Тюмень, 2000 - С. 78.
Муравьев С.А. Опыт применения разгрузочно-диетической терапии в клинической практике / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Д.Г.Губин, Т.Н.Костерина, Г.А.Макарова, А.И.Волков, Р.А.Раемгулов, О.В.Андреева// Научный вестник Тюменской медицинской академии, 2000. - № 1. - С. 67-68.
Муравьев С.А. Разгрузочно-диетическая терапия в лечении больных терапевтического профиля / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, Т.Н.Костерина// Матер. Республиканской научн. практ. конф. В Республике Бурятия Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. - СПБ., 2001. - С.72-75.
Муравьев С.А. Случай успешного проведения повторных курсов разгрузочно-диетической терапии у больного с тяжелой артериальной гипертонией семейного характера, осложненной повторными мозговыми инсультами и полиорганной сопутствующей патологией / С.А.Муравьев, М.В. Малишевский, Г.А.Макарова, Т.Н.Костерина// Матер. Республиканской научн.-практ. Конф. В Республике Бурятия Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. - СПБ., 2001. - С. 75-78.
Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на показатели суточного мониторирования артериального давления и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью /С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, М.В.Малишевский, И.А.Змановская// Сборник материалов научного симпозиума Разгрузочно-диетическая терапия и низкокалорийная диета в клинике внутренних болезней. - Тернополь, Украина, 2001. - С.-92-95.
Муравьев С.А. Психологические аспекты разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии / С.А.Муравьев, Т.С. Раев, Г.А.Макарова// Сборник материалов научного симпозиума Разгрузочно-диетическая терапия и низкокалорийная диета в клинике внутренних болезней. - Тернополь, Украина, 2001. - С.- 95-97.
Патент на изобретение № 2186519 Способ определения степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями/ Малишевский М.В., Жмуров В.А., Соколов С.А., Клевцова Т.В., Ананьев В.Н., Колпаков В.В., Муравьев С.А., Волков А.И., Андреева О.В., Раемгулов Р.А.// Патентообладатель: Тюменская государственная медицинская академия. По заявке № 9912418, дата поступления: 16.11.1999; Зарегистрирован в государственном реестре изобретений РФ 10.08.2002.
*Муравьев С.А. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью при разгрузочно-диетической терапии / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, Г.А.Макарова, О.В.Андреева// Клиническая медицина. - 2003. - № 9. - 35-39.
Муравьев С.А. Особенности проведения разгрузочно-диетической терапии в условиях терапевтического стационара /С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, Г.А.Макарова, О.В.Андреева, И.А.Змановская// Гастроэнтерология Санкт-Петербург. - 2003. - № 2-3. - С.111.
Муравьев С.А. Разгрузочно-диетическая терапия у больных гипертонической болезнью / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова: методические рекомендации. Тюмень, 2004. - 43с.
Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на уровень артериального давления, состояние центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью / С.А.Муравьев// Матер. Республиканской научн.-практ.конф. в республике Бурятия Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина -СПб, 2005. - С. 72-74.
Муравьев С.А. Эффективность многократных курсов разгрузочно-диетической терапии у пожилых больных с множественной патологией внутренних органов / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова/ Матер. Республиканской научн.-практ.конф. в республике Бурятия Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина -СПб, 2005. - С. 67-72.
Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на диастолическую функцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, О.В.Андреева, О.А.Дмитриева// Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - №2. - С. 35-37.
Муравьев С.А. Возможности использования метода разгрузочно-диетической терапии при множественной патологии внутренних органов / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - №1-2 - С. М103.
Муравьев С.А. Состояние органов-мишеней на фоне разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева, Д.К.Яхин// Клиническое питание. -2007. №1-2. С. В8-В9.
Муравьев С.А. Случай успешного проведения повторных курсов разгрузочно-диетической терапии у больного с симптоматической артериальной гипертонией на фоне патологии почек / С.А.Муравьев, О.А.Дмитриева // Человек и лекарство. Урал-2007. Сборник материалов Конгресса. - С. 81.
Дороднева Е.Ф. Функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии / Е.Ф.Дороднева, С.А.Муравьев, О.А.Дмитриева, Г.А. Макарова, О.Г.Кармацких// Медицинская наука и образование Урала.- 2007. - № 2. (46)- С. 12-16.
Макарова Г.А. Особенности микроскопической картины капиллярной крови у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии / Г.А. Макарова, С.А.Муравьев, С.Н.Суплотов, М.И.Солдатова// Гастроэнтерология Санкт-Петербург. - 2008. - № 2-3., С.Р7
Гордеев Е.Ю. Исследование цветовой и контрастной чувствительности сетчатки у больных артериальной гипертонией и ожирением при разгрузочно-диетической терапии /Е.Ю.Гордеев, С.А.Муравьев, Г.А.Макарова // Медицинская наука и образование Урала.-2007. № 2. (46)-С.8-11.
Муравьев С.А. Применение разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии /Муравьев С.А. // Медицинская наука и образование Урала.- 2007. - № 2. (46)- С. 30-35.
Яхин Д.К. Функциональное состояние сердца у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии // Д.К.Яхин, С.В.Шалаев, С.А.Муравьев, Г.А.Макарова // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 2, С. 49-52
Яхин Д.К. Показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / Д.К.Яхин, О.А.Дмитриева, С.А.Муравьев, С.В.Шалаев, // Человек и лекарство. Урал-2007. Сборник материалов конгресса, С.115.
Шалаев С.В. Показатели утреннего подъема АД больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / С.В.Шалаев, С.А.Муравьев, Д.К.Яхин // Человек и лекарство. Урал-2007. Сборник материалов конгресса. С.111.
Разгрузочно-диетическая терапия при сердечно-сосудистой патологии / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова// Разгрузочно-диетическая терапия/Под редакцией А.Н.Кокосова: Руководство для врачей.- СПБ, 2007.- С. 82-95.
Особенности разгрузочно-диетической терапии при множественной соматической патологии /С.А.Муравьев, Г.А.Макарова// Разгрузочно-диетическая терапия/ Под редакцией А.Н.Кокосова: Руководство для врачей.- СПБ, 2007.- С. 174-186.
*Дороднева Е.Ф. Влияние разгрузочно-диетической терапии на функцию почек у пациентов с артериальной гипертонией /Е.Ф.Дороднева, О.А.Дмитриева, С.А.Муравьев// Врач. -2008. - №2., С. 37-38.
Муравьев С.А. Критерии эффективности разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии/ С.А.Муравьев, О.А.Дмитриева, Д.К.Яхин// Гастроэнтерология Санкт-Петербург. - 2008. - № 2-3., С.Р7.
Муравьев С.А. Исследование функционального состояния сетчатки у больных артериальной гипертонией и ожирением при разгрузочно-диетической терапии/ С.А.Муравьев, Е.Ю.Гордеев// Медицинская наука и образование Урала. - 2008. № 1, С. 40-42
Муравьев С.А. Возможности применения разгрузочно-диетической терапии у больных пожилого возраста /С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, Г.А.Макарова, О.М.Гладовская, Т.В.Болотнова// Медицинская наука и образование Урала.-2008.№1., С.46-49.
Оконечникова Н.С. Динамика допплерэхокардиографических показателей у пожилых больных артериальной гипертонией на фоне проведения разгрузочно-диетической терапии/ Н.С.Оконечникова, О.М.Гладовская, С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, Т.В.Болотнова. // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. № 1. С. 46-49.
Яхин Д.К. Суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы при проведении разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией / Д.К.Яхин, С.А.Муравьев, С.В.Шалаев// Байкальские чтения-3 Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина.- СПБ., 2008, С.36-42.
Муравьев С.А. Применение разгрузочно-диетической терапии как метода вторичной профилактики у больных артериальной гипертонией / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, И.В.Яворницкая, Тюмень// Байкальские чтения-3 Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней.- СПБ., 2008, С.42-48.
Кармацких О.Г. Влияние разгрузочно-диетической терапии на показатели метаболизма железа у больных с артериальной гипертонией и ожирением / О.Г.Кармацких, С.А.Муравьев, С.Н.Суплотов, Тюмень// Байкальские чтения-3 Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина.- СПБ., 2008, С.48-50
Муравьев С.А. Оценка функционального состояния сетчатки у больных артериальной гипертонией с ожирением при разгрузочно-диетической терапии / С.А.Муравьев, Е.Ю.Гордеев// Байкальские чтения-3 Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина.-СПБ.,2008, С.50-55.
Муравьев С.А. Применение разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии в пожилом возрасте / С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, О.В.Гладковская, Г.А.Макарова, Т.В.Болотнова// Байкальские чтения-3 Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина.-СПБ.,2008, С.55-58.
Муравьев С.А. Разгрузочно-диетическая терапия при тяжелой артериальной гипертонии. Клинический пример эффективности /С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева// Байкальские чтения-3 Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина.-СПБ.,2008, С.58-61.
Муравьев С.А. О первоначальном опыте использования метода разгрузочно-диетической терапии в лечении табакозависимости / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева, Д.К.Яхин// Байкальские чтения-3 Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина.-СПБ.,2008, С.90-93.
Муравьев С.А. Случай успешного наступления беременности у больной с вторичным бесплодием на фоне разгрузочно-диетической терапии /С.А. Муравьев, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева, Н.В.Треногина// Байкальские чтения-3 Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина.-СПБ.,2008, С.94-96.
Муравьев С.А. Об эффективности разгрузочно-диетической терапии у пациента с гидронефрозом почек, симптоматической артериальной гипертонией и ожирением /С.А.Муравьев, Е.Ф.Дороднева, Г.А.Макарова// Байкальские чтения-3 Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина.-СПБ.,2008, С.96-100.
Муравьев С.А. Показатели внутрипочечной гемодинамики у пациентов с артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / С.А.Муравьев, Е.Ф.Дороднева, О.А.Дмитриева, Т.Б.Вэлло// Медицинская наука и образование Урала. - 2008. №1.- С. 43-45.
Яхин Д.К. Динамика показателей толерантности к физической нагрузке у больных артериальной гипертонией при проведении разгрузочно-диетической терапии / Д.К.Яхин, С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, С.В.Шалаев// Медицинская наука и образование Урала.-2008. № 1 - С.53.
*Муравьев С.А. Исследование показателей функционального состояния сердца больных артериальной гипертонией под влиянием разгрузочно-диетической терапии /С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, С.В.Шалаев, Д.К.Яхин// Медицинская наука и образование Урала.-2009. № 1, С.33-40.
*Муравьев С.А. Особенности изменения уровня высокочувствительного С-реактивного белка у больных артериальной гипертонией под влиянием разгрузочно-диетической терапии /С.А. Муравьев, О.Н.Кармацких, Г.А.Макарова, С.Н.Суплотов// Медицинская наука и образование Урала.-2009. № 2, С.89-91.
Муравьев С.А. Профилактическая направленность РДТ при артериальной гипертонии / С.А.Муравьев// Конгресс терапевтов Урал-2009. Сборник материалов конгресса, С.82.
Муравьев С.А. Высокочувствительный С-реактивный белок как критерий эффективности разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией /С.А.Муравьев, О.Н.Кармацких, Г.А.Макарова, С.Н.Суплотов// Конгресс терапевтов Урал-2009. Сборник материалов конгресса, С.82-83.
*Муравьев С.А. Разгрузочно-диетическая терапия при артериальной гипертонии / С.А.Муравьев// Врач. 2010 № 7, С.56-59.
Муравьев С.А. Разгрузочно-диетическая терапия как эффективный метод немедикаментозного лечения больных артериальной гипертонией с ожирением /С.А.Муравьев, О.Н.Дмитриева, Д.К.Яхин, Е.Ю.Гордеев, Г.А.Макарова// Клиническое питание. СПБ 2010 № 1-2, С.22-24.
*Муравьев С.А. Влияние рагрузочно-диетической терапии на функциональные гемодинамические показатели, больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте /С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, Г.А.Макарова// Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3, С.109-112.
*Муравьев С.А. Влияние рагрузочно-диетической терапии на показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ у больных артериальной гипертонией с ожирением /С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева// Уральский медицинский журнал: 2010. № 10.
*Муравьев С.А. Функциональное состояние органов - мишеней у больных артериальной гипертонией и ожирением на фоне разгрузочно-диетической терапии /С.А.Муравьев, О.А.Дмитриева, Н.С.Оконечникова, Г.А.Макарова// Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3, С.29-31.
*Муравьев С.А. Эффективность метода рагрузочно-диетической терапии у больных с гипертонической нефропатией /С.А.Муравьев, О.А.Дмитриева, Н.С.Оконечникова, Г.А.Макарова// Уральский медицинский журнал. 2010. №10, С.52-57.
*Муравьев С.А. Оценка комплексного воздействия разгрузочно-диетической терапии на состояние органов-мишеней у больных артериальной гипертонией с ожирением /С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, О.А.Дмитриева, Г.А.Макарова// Вопросы питания: 2010. № 6.

*Отмечены публикации в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

ВИР - время изоволюмического расслабления

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭ изол.Ц изолированная желудочковая экстрасистола

ИВ - индекс времени

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИП - индекс площади

КДО - конечно-систолический объем левого желудочка

КСО - конечно-диастолический объем левого желудочка

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ

МОС - минутный объем сердца

НЖЭ изол. - изолированная наджелудочковая экстрасистола

НЖЭ парн.Ц парная наджелудочковая экстрасистола

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

РДТ - разгрузочно-диетическая терапия

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращения

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

HF - мощность в диапазоне высоких частот

HF norm - нормализованные единицы НF

LF Цмощность в диапазоне низких частот

LF norm - нормализованные единицы LF

METS - метаболические единицы

TP - общая мощность спектра

VLF - мощность в диапазоне очень низких частот

ВП - восстановительный период

МАУ - микроальбуминурия

МДА - междолевые почечные артерии

МК - мочевая кислота

ПА - почечная артерия

ПП - подготовительный период

РП - разгрузочный период

СА - сегментарные почечные артерии

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТГ - триглицериды

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

PI - пульсационный индекс

RI - индекс резистентности

S|D - систоло-диастолическое отношение

Муравьев Станислав Анатольевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать

Усл.печ.л. 1,5. Бумага писчая №1

Тираж 100 экз.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog