Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БАКШЕЕВ
Владимир Иванович
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ЕГОЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ |
14.01.05 - кардиология
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва Ц 2011 год
Работа выполнена в филиале № 6 ФГУ
3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского
Министерства обороны Российской Федерации
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор | КОЛОМОЕ - Николай Миронович |
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор | СИМОНЕНКО Владимир Борисович |
доктор медицинских наук, профессор | МЕЛЕНТЬЕВ Александр Серафимович |
доктор медицинских наук, профессор | ЧЕРНЕЦОВ Владимир Александрович |
Ведущая организация: ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ
Защита состоится л22 февраля 2011 г. в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ
Автореферат разослан л_______ ____________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность.
Ишемическая болезнь сердца и ХОБЛ - заболевания, лидирующие по распространенности и смертности в мире. Только в США ежегодные затраты на ведение больных ИБС составляют 448,5 млрд. долларов и ХОБЛ- 32,1 млрд. долларов [Rosamond W. et al., 2008; GOLD, 2007 и др.]. В ряде исследований была показана связь между ХОБЛ и смертностью от ИБС, острого инфаркта миокарда, после коронарных вмешательств и легочной эмболии [Dankner R, 2003]. Высокая распространенность ИБС и ХОБЛ среди населения приводит к частому сочетанию этих двух заболеваний. По данным различных авторов сочетания ИБС, АГ с ХОБЛ/БА составляют от 18,7% до 88,3% в структуре заболеваемости больных старше 40 лет [Симоненко В.Б., 2005; Демко И. В., и соавт. 2007; Карпов Р.С., Дудко В.А., 2004; Козлова Л.И., 2001; Мелентьев А.С. и соавт., 1995; Палеев Н.Р. и соавт., 2005; Falk J.A. et al., 2008].
Причины подобного сочетания многообразны. Среди них особую роль играют общие факторы риска. Так, курение, низкая физическая активность, артериальная гипертония, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются более чем в половине случаев, а наличие сопутствующих вирусиндуцированных заболеваний создает благоприятную почву для более раннего развития и прогрессирования атеросклероза [Kaplan N.M., 1995; Ross R., 1999]. В свою очередь, снижение общей сократительной способности миокарда при патологии левых отделов сердца ухудшает легочную гемодинамику, усиливает нарушения альвеолярного газообмена и утяжеляет течение ХОБЛ [Доценко Я.И., Должецкий З.К., 1983]. Считается, что эндотелиальная дисфункция и обусловленная ею легочная гипертония являются одним из основополагающих патофизиологических механизмов, приводящих к повреждению респираторной и сердечнососудистой систем [Gali N. et al., 2009; McLaughlin V.V. et al., 2009; Зарубина Е.Г., 2006, Коломоец Н.М., 2006; Задионченко В.С. и соавт., 1996].
Диагностика ИБС у больных ХОБЛ и/или БА затруднена. Нагрузочные тесты ЭКГ, сцинтиграфия миокарда, ХМЭКГ, ЭХОКГ не обладают у этих больных достаточным уровнем специфичности и чувствительности в диагностике ишемии миокарда [Синопальников А.И., 1989; Чернецов В.А., 2000]. Таким образом, диагностика КРП нуждается в дальнейшем совершенствовании.
Сочетание ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА приводит не только к изменению клинической картины и прогноза заболевания, но и создает ряд трудностей в проведении лечебных мероприятий. Так, базисная терапия ХОБЛ/БА нередко сопряжена с увеличением частоты сердечных сокращений, увеличивающих нагрузку на миокард в условиях хронической дыхательной недостаточности, что неизбежно повышает риск фатальных осложнений и требует корригирующих мероприятий. Вместе с тем, применение при ИБС/ГБ таких базисных медикаментов, как - блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, ограничиваются бронхообструктивным синдромом, гипотензией и др. противопоказаниями [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. , 1997; Diaz A. et al., 2005; Shattock M. 2006].
В настоящее время нет научно-обоснованных подходов к тактике лечения больных с КРП. Подавляющее большинство этих больных - лица пожилого и старческого возраста, для которого характерна полиморбидность и возможность использования у них высоких медицинских технологий существенно ограничена. Легочная гипертония, особенно ПЖ недостаточность значительно увеличивают риск смерти при самых разнообразных оперативных вмешательствах на сердечнососудистой системе [De Marco T., McGlothlin D, 2005; Батыралиев Т.А., 2006].
В этой связи данный контингент находится преимущественно на консервативной медикаментозной терапии, и у значительной части больных ее совершенствование в настоящее время может рассматриваться как единственный путь улучшения качества жизни.
В единичных работах изучалось применение при данной патологии антиоксидантов, метаболических средств [Мишина Е.А., 2006; Увайсова К.У., 2006]. В тоже время появление новых классов препаратов с оригинальными механизмами действия (БРА, блокаторов If каналов, ингибиторы ФДЭ-5 типа, цитопротектор триметазидин) побуждает к изучению возможности их применения у больных с КРП.
егочная гипертония во многих случаях протекает асимптомно, при этом ее значение в патогенезе КРП остается определяющим. В этой связи разработка алгоритма своевременной диагностики и адекватной коррекции легочной гипертонии у больных с сочетанием ИБС/ГБ с ХОБЛ/БА, безусловно, является актуальным.
Настоящее диссертационное исследование является попыткой разработать подходы к диагностике и комплексному лечению больных с КРП (сочетание ИБС и/или ГБ с ХОБЛ и/или БА).
Цель исследования: Уточнить клинико-патогенетические механизмы формирования синдрома взаимного отягощения у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ/БА, ИБС и ХОБЛ/БА и на этой основе разработать оптимальный алгоритм диагностики и коррекции легочной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе с использованием новых лекарственных препаратов, образовательных технологий.
Задачи исследования:
- Выяснить распространенность и структуру кардиореспираторной патологии среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения.
- Определить частоту различных клинико-патогенетических вариантов вторичной легочной гипертонии у больных с кардиореспираторной патологией.
- Оптимизировать ультразвуковую методику исследования правых отделов сердца у больных с КРП.
- Оценить клиническую эффективность современной фармакотерапии (цитопротектор и антиоксидант триметазидин, блокаторы If-каналов, блокаторы АТ1 - рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа) у больных с КРП.
- Оценить клиническую эффективность образовательных технологий у больных КРП.
- Разработать оптимальный алгоритм диагностики легочной гипертонии у больных с кардиореспираторной патологией в амбулаторно-поликлинических условиях.
Научная новизна
- Изучена распространенность и структура кардиореспираторной патологии среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения, выявлены особенности клинического течения и исходов данной патологии, уточнена ключевая патогенетическая роль диастолической и систолической функции левого и правого желудочков сердца в развитии вторичной легочной гипертонии. Установлена частота различных клинико-патогенетических вариантов легочной гипертонии.
- Расшифровка клинико-патогенетических механизмов формирования ЛГ, синдрома взаимного отягощения позволила представить новое патофизиологическое обоснование применения современных лекарственных средств у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ/БА, ИБС и ХОБЛ/БА.
- Установлена высокая диагностическая ценность модифицированного протокола ЭХОКГ исследования правых отделов сердца в условиях многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения.
- Впервые изучена клиническая эффективность современной фармакотерапии (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипин, силденафил) в коррекции легочной гипертонии, диастолической и систолической дисфункции обоих желудочков сердца, нарушений показателей ФВД.
- Впервые представлены данные, свидетельствующие о высокой клинической эффективности обучающих технологий у больных с КРП, что проявляется в снижении частоты обострений заболевания и госпитализации.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Сочетание ИБС/ГБ и/или ХОБЛ/БА является распространенным среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения, при этом ключевая роль в патогенезе синдрома взаимного отягощения у больных с КРП принадлежит легочной гипертонии. В формировании легочной гипертонии определяющее значение имеет диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ.
- Применение доступного для амбулаторно-поликлинических учреждений модифицированного протокола ЭХОКГ правых отделов сердца позволило выявить ЛГ у 59,5% больных КРП, что с учетом литературных данных свидетельствует о высокой диагностической ценности данной методики.
- Использование современных фармакотерапевтических средств (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипин, силденафил) с учетом клинико-патогенетического варианта вторичной легочной гипертонии является клинически эффективным в лечении больных с КРП.
- Обучение больных с кардиореспираторной патологией в школе по разработанной нами программе и технологии является клинически эффективным, приводит к снижению частоты обострений и госпитализации.
Практическая значимость
Выявление высокой распространенности коморбидной патологии (ГБ, ИБС в сочетании с ХОБЛ и/или БА) обусловливает необходимость соответствующей реорганизации лечебно - диагностического процесса (внедрение в практику допплер - ЭХОКГ, совершенствование диагностики и коррекции ЛГ) в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Разработанный алгоритм диагностики с использованием модифицированного протокола ультразвукового исследования правых отделов сердца, доступен амбулаторно-поликлиническим и стационарным лечебным учреждениям, обладает высокой диагностической ценностью, позволяет в каждом конкретном случае определить клинико-патогенетический вариант легочной гипертонии.
Внедрение в клиническую практику амбулаторно-поликлинических учреждений современных фармакологических средств (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипиин, силденафил), образовательных технологий позволяет качественно улучшить результаты лечения больных с КРП.
Практическая реализация работы
Выводы, практические рекомендации настоящей диссертации, модифицированный протокол ультразвукового исследования правых отделов сердца, образовательная программа для больных с кардиореспираторной патологией реализуются в поликлиниках филиала № 6 ФГУ л3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (ул. Маршала Бирюзова д. 39; Скаковая ул., д. 16), в филиале № 6 ФГУ л3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского.
Материалы исследования, выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФГУ Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Апробация диссертации.
Основные положения и материалы диссертации были доложены на ежегодных научных конференциях ФГУ л52 КД - МО РФ (2004-2008 гг.), на Всероссийских и международных конгрессах и конференциях: 3-й Конгресс Европейского региона и 14-й Национальный конгресс по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (Москва, 2004); 1-й Национальный конгресс терапевтов, Москва, 2006 г; Российский национальный конгресс кардиологов От диспансеризации к высоким технологиям, Москва, 2006; 13-й международный конгресс по заболеваниям сердца (Ванкувер, Канада, 2007); I-я научно-практическая конференция по проблемам атеросклероза и ежегодная научная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России (Москва, 2008); 11-й научно - образовательный Форум Кардиология 2009 (Москва, 2009); 16-я международная специализированная выставка Аптека в рамках Российской недели здравоохранения (Москва, 2009); XVI Российский национальный конгресс Человек и Лекарство (Москва, 2009); ХIV научно - практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007); Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2010); Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. ФГУ ГВКГ имени Н.Н. Бурденко Минобороны России (Москва, 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, из них 27 в центральных журналах, рекомендованных ВАК, 22 - в материалах Российских и международных съездов, конгрессов, конференций и форумов, остальные - в ведомственных изданиях, за рубежом - 4.
В рамках образовательной программы опубликована 41 работы; из них в центральных клинических журналах, рекомендованных ВАК - 11, общественных журналах, газетах и вестниках - 24, за рубежом - 6.
Изданы: учебно-методические пособия: Дневник пациента с артериальной гипертензией, Москва, 2005 г., Современные технологии измерения артериального давления и их использование в клинической и амбулаторной практике. М, Microlife AG 2005. Монография Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца - проблема врача и пациента находится в печати в издательстве Медицина (план издания 2011 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 18 рисунками. Список использованной литературы содержит 461 источник. Из них 129 на русском и 332 иностранных языках.
Диссертация выполнена на клиническом материале филиала № 6 ФГУ л3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ (г. Москва), Городской клинической больницы № 71 (г. Москва).
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основой для настоящей работы послужил анализ медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, протоколы вскрытий) 21510 кардиологических больных, находившихся на медицинском обслуживании в многопрофильном амбулаторно - поликлиническом учреждении в течение 5 лет (с 01.01.2004 г. по 31.12.2008 г.) Далее из этого контингента больных были отобраны пациенты для проведения пилотных и проспективных исследований.
Общий дизайн исследования представлен на рис. 1.
I. Эпидемиологическое исследование - распространенность,структура, особенности клинического течения кардиореспираторной патологии (n=21510) |
II. Совершенствование диагностики КРП: разработка оптимизированного протокола эхокардиографического исследования правых отделов сердца и апробация его на здоровых добровольцах (n=95) |
III. Клинико-патофизиологическое обоснование современной медикаментозной терапии КРП |
А. Пилотные исследования (n=127) | ||||
А.1. Оценка влияния блокаторов АТ1 рецепторов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспираторной патологией (n=34, средний возраст 61,81,6 лет, все мужчины, длительность наблюдения 3 мес.). | ||||
А.2. Оценка влияния блокаторов кальциевых каналов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспираторной патологией (n=38, средний возраст 66,21,3 лет, все мужчины, длительность наблюдения 3 мес.). | ||||
А.3. Изучение влияния силденафила на уровень давления в легочной артерии, бронхиальную проходимость и функцию эндотелия у пациентов с доклинической стадией развития атеросклероза и ХОБЛ (n=15, средний возраст 40,94,6 лет, все мужчины, острый лекарственный тест). | ||||
А. 4. Оценка клинической эффективности ивабрадина у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ (n=40, мужчин 34, женщин 6, средний возраст 53,43,3; длительность наблюдения 30 дн.). | ||||
Б. Проспективные исследования (n=189) | ||||
Б.1. Изучение клинической эффективности длительной терапии триметазидином у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ (n=135, мужчин-85, женщин-50, средний возраст группы 49,33,1; длительность наблюдения 12 мес.). | ||||
Б.2. Клиническая эффективность образовательных программ в лечении и профилактике КРП (n=54, мужчин-32, женщин-22, средний возраст группы-55,62,0; длительность наблюдения-5 лет). | ||||
IV. Разработка рекомендаций по диагностике и ечению больных с КРП |
Рис. 1. Общий дизайн настоящего диссертационного исследования.
Критерии включения в каждое конкретное исследование рассматриваются в соответствующих исследованию главах. Общими критериями исключения из исследований являлись кардиомиопатии, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, симптоматические артериальные гипертензии, сахарный диабет 1 типа, онкологические и гематологические заболевания, ХПН, обусловленная воспалительными заболеваниями почек, выраженные интеллектуально - мнестические нарушения (ДЭП - Ш ст.), ТЭЛА.
Всем больным проводилось общепринятое комплексное клинико - инструментальное и лабораторное обследование с целью диагностики ИБС, ГБ, ХОБЛ, БА, определения возможного механизма повышения АД в каждом конкретном случае заболевания.
Верификация диагноза ГБ, ИБС проводилась на основании Российских рекомендаций Диагностика и лечение стабильной стенокардии, ВНОК (2006, 2008), Диагностика и лечение артериальной гипертонии, ВНОК (2004, 2008). Функциональные классы тяжести ССН определялись согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов [Campeau L, 1976] и характеристики ФК больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (по Аронову Д.М. и соавт., 2003)[ВНОК, 2008]. Для классификации желудочковых экстрасистол у больных ИМ использовали систему градаций, предложенную B. Lown и M.Wolf (1971). Выраженность сердечной недостаточности определяли по классификации сердечной недостаточности Нью-йоркской ассоциации сердца [Criteria Committee, New York Association 1964], рекомендациям ВНОК Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности [2007].
Верификация диагноза ХОБЛ и разделение больных по степени тяжести осуществлялась на основании рекомендаций экспертов ВОЗ - аGOLD (2008). Верификация диагноза БА осуществлялась на основании рекомендаций GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 2008) [GINA,2008].
Оценка состояния эндотелия сосудов определялась по D.S. Celemajer и соавт. (1991). Эхокардиографическое исследование проводили на аппаратах GE Vingmed CFM 800 (США) и Toshiba (Япония) и выполняли по методике Комитета по стандартизации и номенклатуре двухмерной эхокардиографии Американского общества кардиологов (1997) [Cheitlin M.D et al., 2003]. Измерения проводились по методу Penn convention. ММЛЖ рассчитывалась по R. Devereux и соавт. (1987); ГЛЖ диагностировалась по показателю ИММЛЖ, превышающему значение 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин. Доплер - ЭХОКГ проводилась по методике, предложенной L. Hatle (1982), оценивались показатели VA/VE трансмитрального потока крови.
Правые отделы сердца исследовались по модифицированному нами протоколу ЭХОКГ [Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2006]. Последний был составлен на основании анализа 250 источников литературы базы Medline и результатов собственного исследования, в котором участвовало 95 здоровых добровольцев в возрасте 31,3±5,9 лет. Проведение повторных исследований одним врачом показало, что внутриобсервационная вариабельность не выходит за пределы 10% (средняя вариабельность по всему протоколу составила 3,93,2% (от 0,5% до 8,9%).
Тест с 6 минутной ходьбой проводился по общепринятой методике [GOLD, 2008; Ries A.L., 2007].
Исследование качества жизни (КЖ) проводилось по методике КЖ, разработанной в ВКН - АМН СССР [Гладков А.Г. и соавт., 1982]. Кроме того, у больных со стенокардией КЖ оценивалась в баллах с помощью опросника Качество жизни больных стенокардией [Wiklund I.,1996; Качковский М.А., 2005].
Обучение в школе больного КРП (ШБ-КРП) проводились по разработанной нами программе в группах по 12-15 человек [Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., 2003; www.cardiosite.ru; www.baksheev.nm.ru; www.med2000.ru].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM-Pentium-III с использованием пакета прикладных программ Excel 7, Statistica. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Для определения взаимосвязи признаков применялся многофакторный корреляционный анализ. Различия средних величин либо корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Эпидемиологическое исследование: распространенность, структура, особенности клинического течения кардиореспираторной патологии
Проведен ретроспективный анализ медицинских документов 21510 пациентов (возраст от 35 до 85 лет, средний возраст 59,815,4 лет, из них мужчины - 15721 [73,1%], женщин 5789 [26,9%]), обратившихся за медицинской помощью в терапевтические, кардиологическое, пульмонологическое отделения в период с 01.01.2004 г. по 31.12.2008 г. и находившихся на медицинском учете в многопрофильном амбулаторно-поликлиническом учреждении по поводу кардиальной, легочной и кардиореспираторной патологии.
В общей структуре всех прикрепленных больных терапевтического профиля (n=27139 в среднем в год) доля пациентов с КРП составила 21,4%
Структура КРП распределилась следующим образом (рис.2): наиболее часто в 64,8% случаев отмечалось сочетание ИБС с ХОБЛ (64,8%), далее по мере убывания: ГБ+ХОБЛ (25,8%), ИБС+БА (4,9%) и ГБ+БА (4,5%).
Для проведения сравнительного анализа больные без сочетанной патологии были определены в группу А, а с КРП в группу Б.
В группу А вошли пациенты с ИБС [n=5434, мужчин - 4426 (81,5%); женщин - 1008 (8,5%)], ГБ [n=4252; мужчин Ц2692 (63,3%); женщин Ц1560 (36,7%)], ХОБЛ [n=916; мужчин - 714 (77,9%); женщин - 202 (22,1%)], БА [n=210; мужчин Ц68 (32,4%); женщин 142 (67,6%)]. Средний возраст: мужчины 60,210,6 лет, женщины 56,46,1 лет.
В группу Б вошли пациенты с КРП: ИБС+ХОБЛ [n=6932, мужчин - 5760 (83,1%); женщин - 1172 (16,9%)], ИБС+БА [n=528; мужчин Ц175 (33,1%); женщин Ц353, (66,9%)], ГБ+ХОБЛ [n=2760; мужчин - 1689 (61,2%); женщин - 1071 (38,8%)], ГБ+БА [n=478; мужчин Ц197 (41,2%); женщин 281 (58,8%)]. Средний возраст: мужчины 63,87,7 лет, женщины 60,74,2 лет.
Группы А и Б были сопоставимы по количеству, полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний.
Пациенты группы Б по сравнению с группой А достоверно чаще (p<0,0001) переносили ОКС (207[3,0%] против 98[1,8%] при 95% ДИ, p<0,0001 соответственно) и инфаркт миокарда (187 [2,7%] против 74 [1,4%], 95% ДИ, p<0,0001соответственно).
Рис. 2. Структура КРП по данным эпидемиологического анализа (%)
У пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ достоверно чаще отмечалась ХСН, чем у пациентов с ИБС группы А [1270 (18,3%) против 815 (14,9%), 95% ДИ, P<0,0001]. Присоединение ХОБЛ к ГБ также сопровождалось увеличением частоты развития хронической сердечной недостаточности особенно ФК-III [160 (5,8%) против 55 (1,3%) при 95%ДИ, p<0,0001, соответственно по группам Б и А].
Присоединение к ИБС и ГБ респираторной патологии по сравнению с группой А увеличивает число случаев хронической недостаточности мозгового кровообращения (87,9% против 38,9%, 95% ДИ, p<0,0001); транзиторная ишемическая атака (18,9% против 6,2%, 95% ДИ р=0,0002), хронической болезни почек (4,1% против 1,7%, 95% ДИ, р=0,07), нейроретинопатии (26,1% против 13,8%, 95% ДИ, р=0,0005).
У больных с КРП отмечались особенности клинического течения заболевания в ряде случаев, высоко достоверно отличавшиеся от пациентов с ИБС и ГБ без сопутствующей РП. Так, у больных с КРП, по сравнению с группой А отмечается достоверное увеличение безболевых форм ИБС (17,7% против 6,8%, 95% ДИ, р<0,0000), ОКС (3,1% против 2,0%, 95% ДИ, р=0,01), в клинике превалируют, одышка (4,7% против 1,4%, 95% ДИ, р=0,0001), рефрактерная артериальная гипертензия по данным САДМАД (16,4% против 10,0; 95% ДИ, р<0,0000).
В группе Б, по сравнению с группой А по данным ХМ ЭКГ более часто регистрируются нарушения ритма: синусовая тахикардия (28,6% против 10,0%, 95% ДИ, р=0,0000), мерцательная аритмия (20,8% против 12,8%, 95% ДИ, р=0,0000), наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (55,5% против 12,8% и 54,9% против 19,4%, 95% ДИ, р=0,0000, соответственно), а также комбинированные нарушения ритма и проводимости (33,3% против 19,1%, 95% ДИ, р=0,0000), уменьшение ЦИ (1,0 0,2 против 1,340,4; 95% ДИ, р=0,06). Степень смещения сегмента ST в сравниваемых группах различалось недостоверно (p=0,229), средняя продолжительность безболевой ишемии у больных с КРП была дольше (46,611,5 мин/сут против 23,411,1 мин/сут, 95%ДИ, p<0.0000, в сравнении с группой А). У больных с КРП достоверно чаще отмечались внутрижелудочковые нарушения проводимости вообще (14,6% против 5,1%; 95%ДИ, р<0,0000) и нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса в частности (17,4% против 10,3%; 95%ДИ, р<0,0000), которая в настоящее время рассматривается как более тяжелый прогностический маркер развития ХСН, нежели блокада ЛНПГ[Barsheshet A. et al., 2008], равно как и исходов при остром инфаркте миокарда [Iwasaki J. et al., 2009; Kleemann T. et al., 2008].
Течение ГБ на фоне РП, несмотря на лечение, характеризуется стойкой артериальной гипертензией. По данным СМАД у больных группы Б (по сравнению с группой А) достоверно увеличивались индекс времени САД и ДАД (69,88,2% против 52,37,3%; 95% ДИ, р=0,000 и 51,27,3% против 44,76,5%; 95%ДИ, р=0,006; соответственно), повышенной вариабельностью АД (18,63,4 против 16,82,6; 95%ДИ, р=0,09; соответственно) и увеличением процента утреннего подъема АД (71,56,8% против 65,65,4; 95% ДИ, р=0,008; соответственно) и пациентов с профилем Уnon-dipperФ (38,8% против 24,3%, р<0,0000).
У части больных группы А и Б с симптомами ХСН проводилась ЭХОКГ исследование (табл. 1). В целом они характеризуют нарушение систолической (больше ЛЖ) и диастолической функции, как левого, так и правого желудочков. Так, у больных группы Б по сравнению с группой А отмечается: снижение ФВ ЛЖ (42,42,1% против 55,22,4%, р=0,0001), увеличение КСО ЛЖ (71,52,1 мл. против 65,32,4 мл., р=0,007) и КДО ЛЖ (158,37,1 против 126,47,8, р=0,0000); периода IVRT ЛЖ и ПЖ (118,712,04 мс против 100,522,05 мс и 122,42,28 мс против 90,62,15мс, р=0,0000 для обоих, соответственно), а также времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) ЛЖ (228,74,2 мс против 206,44,8мс, р=0,0000, соответственно) и ПЖ (227,35,4 мс против 189,24,5 мс, р=0,0000, соответственно).
На основании результатов исследования можно считать, что у больных группы Б при развитии ХСН доминирует, как правило, вариант ХСН с систолической дисфункции, а в группе А преимущественно вариант ХСН с сохраненной систолической функцией.
Таблица 1
Показатели ЭХОКГ по данным изучения медицинской документации
пациентов группы А и Б.
Показатель | Группа А (n=248) | Группа Б (n=257) | p* |
Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), % | 55,22,4 | 42,42,1 | 0,0001 |
Конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), мл | 65,32,4 | 71,52,1 | 0,007 |
Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), мл | 126,47,8 | 158,37,1 | 0,0000 |
Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ), см | 1,050,02 | 1,20,03 | 0,0002 |
Толщина межжелудочковой перегородки (ТМП), см | 1,060,04 | 1,180,02 | 0,0007 |
Конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ), см | 2,240,03 | 2,580,04 | 0,0002 |
Толщина передней стенки правого желудочка (ТС ПЖ), см | 0,30,01 | 0,60,03 | 0,0000 |
евое предсердие (ЛП), см | 3,780,03 | 3,90,01 | 0,04 |
Правое предсердие (ПП), см | 3,470,02 | 3,950,05 | 0,0003 |
Максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (VЕ), м/с | 0,550,01 | 0,50,01 | 0,02 |
Максимальная скорость наполнения во время систолы предсердий ЛЖ (VА), м/с | 0,510,01 | 0,50,02 | 0,07 |
Отношение скоростей Е/А ЛЖ (VЕ/А), усл. ед. | 1,10,01 | 1,00,01 | 0,0008 |
Период изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), мс | 100,522,05 | 118,712,04 | 0,0000 |
Время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT), мс | 206,44,8 | 228,74,2 | 0,0000 |
Максимальная скорость раннего диастолического наполнения правого желудочка (VЕ), м/с | 0,640,01 | 0,450,01 | 0,0001 |
Максимальная скорость наполнения во время систолы предсердий правого желудочка (VА), м/с | 0,510,01 | 0,450,01 | 0,0001 |
Отношение скоростей Е/А ПЖ (VЕ/А), усл. ед. | 1,180,01 | 1,00,01 | 0,0000 |
Период изоволюмического расслабления ПЖ (IVRT), мс | 90,62,15 | 122,42,28 | 0,000 |
Время замедления раннего диастолического наполнения ПЖ (DT), мс | 189,24,5 | 227,35,4 | 0,000 |
Среднее давление в ЛА (PAPm), мм рт. ст. | 16,22,4 | 28,33,4 | 0,0003 |
Примечание: * 0,000 - означает p<0,0001 ** 0,0000 - означает p<0,00001
По результатам клинико-инструментального обследования пациентов, участвующих в пилотных и проспективных исследованиях (n=316 [100,0%]), легочная гипертония диагностирована у 188 (59,5%) больных, у которых выявлены следующие клинико-патогенетические механизмы формирования ЛГ (синдрома взаимного отягощения у больных с КРП [табл. 2]), свидетельствующие о ведущей роли систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (80,9%) диастолической дисфункция правого желудочка (45,2%) сердца, нарушения функции внешнего дыхания (17,0%). Сочетание 2-х и более клинико-патогенетических механизмов наблюдалось у 67,0% больных. При этом у 1/3 от всего числа больных дополнительным механизмом формирования ЛГ являлось нарушение межжелудочкового взаимодействия. Представленные данные демонстрируют сложность патофизиологических механизмов ЛГ и позволяют научно обоснованно определять тактику ее медикаментозной коррекции.
Таблица 2
Частота различных клинико-патогенетических механизмов
формирования ЛГ по данным комплексного обследования больных с КРП
Ведущие клинико-патогенетические механизмы | Абс | % | PAPm | r* |
1. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ (диастолическая дисфункция левого желудочка) | 152 | 80,9 | 28,50,17 | 0,745 |
2. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (систолическая дисфункция) | 8 | 4,3 | 52,81,1 | 0,554 |
3. Диастолическая дисфункция правого желудочка | 85 | 45,2 | 37,90,16 | 0,710 |
4. Нарушения функции внешнего дыхания | 32 | 17,0 | 41,60,2 | 0,601 |
5. Сочетание 2-х и более клинико-патогенетических механизмов: всего | 126 | 67,0 | 40,90,1 | 0,732 |
Из них:
| 4 | 3,2 | 55,24,5 | 0,518 |
| 15 | 11,9 | 42,60,3 | 0,643 |
| 105 | 83,3 | 40,40,3 | 0,745 |
| 2 | 1,6 | 56,42,8 | 0,516 |
Примечание: у 1/3 больных дополнительным механизмом формирования ЛГ являлось нарушение межжелудочкового взаимодействия | ||||
Примечание: *p<0,05 для всех
Клинические особенности больных с КРП отражались на показателях госпитализации, длительности стационарного лечения, смертности, которые отражены в табл. 3.
Таблица 3
Сравнительная характеристика влияния сопутствующей
респираторной патологии на течение и исходы у больных ИБС и ГБ
| Показатель | Госпитализации | Длительность стационарного лечения | Частота обострений в год | Гипертонические кризы | етальность | |||
Абс | % | Мм | Мм | Абс | % | Абс | % | |
Группа А: Всего | 1595 | 38,5 | 21,50,14 | 1,30,06 | 678 | 13,40,02 | 162 | 1,50 |
ИБС | 665 | 41,7 | 20,20,2 | 1,10,02 | 96 | 1,77 | ||
ГБ | 564 | 35,4 | 21,60,1 | 1,30,1 | 678 | 13,40,02 | 53 | 1,25 |
ХОБЛ | 321 | 20,1 | 24,50,1 | 1,40,11 | 8 | 0,87 | ||
БА | 45 | 2,8 | 19,60,15 | 1,40,11 | 5 | 2,38 | ||
Группа Б: Всего | 2543 | 61,5** | 26,40,1** | 3,50,04* | 577 | 17,80,03** | 266 | 2,49** |
ИБС+ХОБЛ | 1475 | 58,0 | 26,20,1 | 2,10,02 | 145 | 2,09 | ||
ИБС+БА | 118 | 4,6 | 25,20,1 | 1,90,04 | 25 | 4,73 | ||
ГБ+ХОБЛ | 867 | 34,1 | 27,50,1 | 2,4+_0,02 | 480 | 17,4 | 78 | 2,83 |
ГБ+БА | 83 | 3,3 | 26,80,1 | 1,9_+0,06 | 97 | 20,3 | 18 | 3,77 |
Примечание: *p=0,014 разница между группами; **р<0,001 разница между группами
Анализ табл. 3 показывает, что частота госпитализации и длительность стационарного лечения в целом по группам А и Б различались достоверно (38,5% против 61,5%, 95%ДИ, p<0,001 и 21,50,14 дн. против 26,40,1 дн., 95%ДИ, p<0,001 соответственно). У больных с КРП частота развития гипертензивных кризов была достоверно выше, чем у пациентов с ГБ группы А (17,8%0,03% против 13,4 0,02, 95%ДИ, p<0,001), равно как и смертность (2,49% против 1,5%,95%ДИ, p<0,001, соответственно).
Особенности клинического течения, приведшие к госпитализации и летальным исходам отражены в табл. 4 (анализировалось за период с 2004 по 2006 гг.).
Анализ табл. 4 показывает, что летальный исход был выше в группе больных с КРП в сравнении с группой А (2,5% против 1, 5%, 95% ДИ, p<0.0000; ОШ = 1,7) и чаще наступал вследствие симптомных нарушений ритма сердца (9,4% против 6,8%, 95%ДИ, р=0,0004, ОШ 2,3), мозгового инсульта (10,5% против 7,4%; 95%ДИ, р=0,0002; ОШ=2,7), ИМ (9,0% против 5,6%; 95%ДИ, р=0,0002; ОШ=2,7), легочно-сердечной недостаточности (5,3% против 3,1%; 95%ДИ, р=0,005; ОШ=2,8). Следует подчеркнуть (см. табл. 3)., что сочетание ИБС с ХОБЛ или БА увеличивает смертность в 1,2 и 2,7 раза соответственно, а ГБ с ХОБЛ или БА - в 2,3 - 3,0 раза соответственно.
Таблица 4
Частота фатальных осложнений у больных ИБС, ГБ в зависимости
от наличия респираторной патологии
Показатель | Группа А (n=10812) | Группа Б (n=10698) | р | ОШ | ||
абс | % | абс | % | |||
етальный исход - всего:- из них: | 162 | 1,5 | 266 | 2,5 | 0,0000 | 1,7 |
Острая декомпенсация ХСН | 75 | 46,3 | 130 | 48,9 | 0,0000 | 1,8 |
Внезапная остановка сердца | 12 | 7,4 | 21 | 7,9 | 0,002 | 1,8 |
Симптомные нарушения ритма сердца | 11 | 6,8 | 25 | 9,4 | 0,0004 | 2,3 |
Мозговой инсульт | 12 | 7,4 | 28 | 10,5 | 0,0002 | 2,4 |
Инфаркт миокарда | 9 | 5,6 | 24 | 9,0 | 0,0002 | 2,7 |
ТЭЛА | 5 | 3,1 | 10 | 3,8 | 0,02 | 2,0 |
егочно-сердечная недостаточность | 5 | 3,1 | 14 | 5,3 | 0,005 | 2,8 |
Другие причины | 33 | 20,4 | 14 | 5,3 | - | - |
В целом наличие сопутствующего респираторного заболевания увеличивает шансы наступления летального исхода в 1,7 раза, в том числе от острой декомпенсации ХСН и внезапной остановки сердца в 1,8 раза, симптомных нарушений ритма сердца в 2,3 раза, мозгового инсульта в 2,4 раза, инфаркта миокарда в 2, 7 раза, ТЭЛА в 2,0 раза, легочно-сердечной недостаточности в 2,8 раза.
2. Клинико-патофизиологическое обоснование современной медикаментозной терапии больных с кардиореспираторной патологией
егочная гипертония и особенно ПЖ недостаточность существенно ограничивает использование интервенционных технологий, оперативных вмешательств.
Поэтому вопросы совершенствования медикаментозной терапии больных с КРП являются важными, а в контексте развития вторичной ЛГ у этих больных - более чем актуальными.
2.1. Клиническая эффективность длительной (12 мес.) терапии триметазидином у пациентов с ИБС сочетающейся с ХОБЛ
Дизайн исследования представлен на рис 3. Особой этической экспертизы не требовалось, так как триметазидин позиционируется для лечения больных с ИБС.
Пациенты как I, так и II групп получали одинаковое лечение по поводу ИБС и ХОБЛ в соответствии с рекомендациями ВНОК Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2004, 2008 и GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2006) и не имели статистических различий по спектру сопутствующей патологии, возрасту и полу. Помимо обычной терапии пациентам I группы назначался триметазидин МВ (предуктал МВ, Сервье, Франция) в дозе 70 мг в сутки (по 1 таблетке [35 мг] 2 раза в день во время еды) ежедневно в течение 1 года. Контрольные обследования пациентов, получавших триметазидин МВ, осуществлялись 1 раз в 3 мес.
I этап | ||||
Проведено обследование и лечение 263 больных в целях оценки эффективности длительной метаболической терапии триметазидином у больных с КРП (ИБС в сочетании с ХОБЛ). | ||||
Критерии включения | ИБС со стабильной стенокардией напряжения ФК II-III на фоне ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения | |||
Критерии исключения | ХСН ФК-IV, дисциркуляторная энцефалопатия III ст. тяжести, сахарный диабет 1 типа, хроническая почечная недостаточность, сопутствующие онкологические и гематологические заболевания. | |||
I группа (n=135) [традиционное лечение + триметазидин (35мг)] | II группа (n=128) [традиционное лечение] | |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
II этап | ||||
Оценка результатов исследования с формирование выводов и разработкой практических рекомендаций | ||||
Рис. 3. Схема дизайна исследования Изучение клинической эффективности
длительной (12 мес.) терапии триметазидином у пациентов
с ИБС сочетающейся с ХОБЛ
Результаты настоящего исследования показали, что через год от начала лечения триметазидином МВ (35 мг) у пациентов I группы (в ряду ССН ФК-II +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК-III +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК-III +ХОБЛ-ТТ) достоверно (p<0,05) уменьшилось количество болевых приступов в неделю в среднем на 50,8%; 28,4% и 29,3% соответственно, в то время как у пациентов II группы в таком же ряду их число возросло на 12,5%; 14,7% и 16,6% соответственно. При этом потребность в нитроглицерине у обследованных I группы снизилась за период наблюдения в среднем с 7,4+1,2 табл. до 3,1+0,5 табл. в неделю (на 58,1%, p<0,05). У пациентов II группы потребление нитратов увеличилось на 24,3% (p<0,05).
В основной группе зарегистрировано достоверное (p<0,05) уменьшение периодов безболевой ишемии миокарда. У пациентов I группы повысился ЦИ, который в ряду ССН ФК-II +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК-III +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК -III +ХОБЛ-ТТ становился равным 1,40+0,02 у. е.; 1,35+0,02 у.е. и 1,28+0,01 у. е. соответственно (норма 1,25-1,45 у. е.). У пациентов II группы нормализации ЦИ не происходило и его значения оставались достоверно (p<0,05) ниже 1,25 у. е., что свидетельствовало о сохранении, несмотря на проводимое лечение, высокого тонуса симпатической нервной системы.
На фоне лечения триметазидином МВ (35 мг) у пациентов I группы уменьшалось количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, в том числе высоких градаций по B. Lown и W. Wolf (1977). В группе сравнения (II группа) за год лечения не было отмечено достоверной положительной динамики в регуляции ритма сердца.
В I группе также отмечена тенденция к улучшению контрактильной функции ЛЖ (табл. 5), что проявилось в достоверном (p<0,05) увеличении фракции выброса (в ряду ССН ФК-II +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК-III +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК -III +ХОБЛ-ТТ) на 15,6%; 13,3% и 9,9% соответственно и уменьшении конечно-систолического (в ряду на 10,4%; 9,4% и 9,0% соответственно) и конечно-диастолического объемов( в ряду на 14,4%; 11,3% и 10,8% соответственно). Одновременно констатировалось уменьшение размеров левого: на 11,2%; 10,7% и 10,7% и правого предсердий: 15,2%; 13,2% и 10,2%, улучшения диастолической функции правого и левого желудочков, чего не наблюдалось в группе сравнения.
Таблица 5
Эффективность триметазидина у больных с КРП
по данным эхокардиографического обследования
Показатель | Изменения показателя от исходного значения (до начала лечения) у пациентов различных групп (%) | |||||
ССН II ФК + ХОБЛ-СТТ | ССН III ФК + | |||||
ХОБЛ-СТТ | ХОБЛ-ТТ | |||||
I группа, n=92 | II группа, n=90 | I группа, n=19 | II группа, n=16 | I группа, n=24 | II группа, n=21 | |
ФВ ЛЖ, % | 15,6+2,1* | -5,9+1,3 | 13,3+2,5* | 8,1+2,2 | 9,9+1,9* | -9,4+2,1 |
КСО ЛЖ, мл | -10,4+2,6* | 6,8+2,0 | -9,4+2,7* | 8,5+1,8 | -9,0+2,3* | 11,4+2,2 |
КДО ЛЖ, мл | -14,4+2,5* | 5,5+1,0 | -11,3+1,5* | 9,5+1,7 | -10,8+2,6* | 13,1+2,4 |
КДР ПЖ, см | -17,6+2,5* | 0 | -14,7+2,4* | 5,5+1,4 | -12,7+2,0* | 8,6+1,1 |
П, см | -11,2+1,5* | 0 | -10,7+2,0* | 5,0+1,0 | -10,7+2,6* | 7,7+1,2 |
ПП, см | -15,2+2,1* | 0 | -13,2+1,9* | 3,2+0,8 | -10,2+2,0* | 5,6+1,0 |
Е/А ЛЖ, у.е. | 15,0+1,3* | 5,0+1,0 | 14,7+1,2* | 0 | 13,3+2,3* | 0 |
IVRT ЛЖ, мс | -13,2+2,5* | 0 | -10,9+1,6* | 0 | -10,2+2,0* | 5,1+1,0 |
Е/А ПЖ, у.е. | 16,1+3,3* | 0 | 14,9+2,2* | 0 | 13,8+2,2* | 0 |
IVRT ПЖ, мс | -14,6+2,0* | 0 | -14,0+2,6* | 0 | -12,3+2,1* | 0 |
Примечание: *p<0,05 по сравнению с аналогичным показателем группы
Обозначения: ФВ - фракция выброса; ЛЖ - левый желудочек; КСО - конечный систолический объем; КДО - конечный диастолический объем; КДР - конечный диастолический размер; ПЖ - правый желудочек; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; Е/А - коэффициент скоростных потоков ранней и поздней диастолы; IVRT - период изоволюмического расслабления; л- уменьшение показателя, 0- отсутствие динамики; СТТ- средней степени тяжести; ТТ - тяжелого течения.
Применение триметазидина МВ (35 мг) обусловило снижение в 3-4 раза риска острого коронарного синдрома у пациентов с кардиореспираторной патологией (p<0,0001). Так, за период наблюдения в I группе лишь у 5 (3,7%) пациентов была зарегистрирована НС, у 2 (1,5%) человек развился ИМ. Среди обследованных из II клинической группы НС за аналогичный период возникла у 9 (9,4%) пациентов, ИМ - у 6 (6,3%). У пациентов, принимавших триметазидин МВ (35 мг), через 1 год после начала лечения было также отмечено замедление темпов формирования сердечной недостаточности, а у 64,4% (n=87) обследованных был зарегистрирован регресс основных клинических симптомов ХСН. Кроме того, в I группе уменьшилось общее количество пациентов с ХСН, в то время как в группе сравнения прогрессирование ХСН было отмечено у 27,2 % всех обследованных.
Таким образом, длительное (не менее 12 мес.) применение триметазидина МВ (35 мг) в составе комплексной терапии способствует нормализации показателей сердечнососудистой системы у больных с КРП, снижает частоту сердечнососудистых осложнений, предупреждает возникновение и прогрессирование ХСН, улучшает прогноз заболевания, не сопровождается отрицательными побочными эффектами и может включаться в комплексную схему лечения больных с ИБС/ГБ в сочетании с ХОБЛ/БА, особенно при наличии ХСН как со сниженной, так и сохраненной систолической функцией левого желудочка.
2.2. Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с ИБС сочетающейся с ХОБЛ
Дизайн исследования представлен на рис. 4.
Первоначально были изучены медицинские документы 75 человек, и по критериям отбора в исследование были включены 40 больных (34 мужчины и 6 женщин; средний возраст обследованных составлял 53,4+3,3 лет) с ИБС (стабильная стенокардия) в сочетании с ХОБЛ (I группа).
Группу сравнения (II группа) составили 32 пациента с аналогичной клинической картиной заболевания, статистически однородные по возрастно-половому составу и спектру сопутствующей патологии с основной группой.
ечение ИБС и ХОБЛ в обеих группах проводилось по общепризнанным стандартам [GOLD, 2006; Fox K., et al., 2006; ВНОК, 2004]. Помимо этого, больным I группы назначался ивабрадин. Качество жизни (КЖ) оценивалась в баллах с помощью опросника Качество жизни больных стенокардией [Wiklund I., et al., 1996; Качковский М.А., 2005]. Особой этической экспертизы не требовалось. Ивабрадин лицензирован для применения у больных ИБС.
В I группе отмечено достоверное (р<0,05 для всех) уменьшение числа приступов стенокардии в неделю уже с 10-го дня наблюдения (с 12,5+2,5 до 5,1+1,5); снижение дозы нитратов (нитроглицерина) в среднем на 7,2+1,4 таблетки/неделю, средней ЧСС в покое и ЧСС во время физических нагрузок (с 89,7+3,7 до 68,9+2,9 и со 118,4+5,1 до 98,3+4,4 уд/мин соответственно).
Результаты Т6МХ показали, что за 30 дней лечения пациенты с КРП (ССН ФК-II+ХОБЛ-СТ) смогли увеличить пройденное за 6 мин расстояние на 135,6+21,4 м, а больные ССН ФК-III +ХОБЛ-ТТ- на 92,5+19,5 м.
Рис. 4. Дизайн исследования клинической эффективности ивабрадина
у больных ИБС сочетающейся с ХОБЛ
На фоне лечения ивабрадином отмечалось уменьшение как наджелудочковой (с 10,8+2,0 до 3,3+1,2 эпизодов/сут, р<0,05), так и желудочковой экстрасистолии (с 14,1+3,5 до 6,1+1,5 в час, р<0,05) при отсутствии влияния препарата на проводящую систему сердца (изменения интервалов PR, QT зубца T были недостоверными p>0,05). Кроме того, достоверно уменьшилось время безболевой ишемии миокарда (с 79,2+5,4 мин/сут до 45,1+2,4 мин/сут, р<0,05). Величина циркадного индекса (ЦИ) после лечения ивабрадином повысилась и достигла нижней границы нормы 1,23+0,1 (в норме 1,2-1,45), что, по мнению ряда авторов, коррелирует со снижением риска внезапной сердечной смерти [Никитин Ю.П., и др., 2002; Heart rate variability, 1996]. Достоверных изменений в состоянии пациентов в группе сравнения, за этот период времени, зарегистрировано не было.
Урежение сердечного ритма под действием ивабрадина и повышение в связи с этим кислородных резервов миокарда привели к росту эффективности работы сердечной мышцы по данным ЭХОКГ (табл. 6) и оптимизации газового состава крови (табл. 7) без применения кислородной терапии. По данным корреляционного анализа (табл. 8) снижение гипоксемии и улучшение газового состава крови пациентов, принимавших ивабрадин, было связано со снижением среднего давления в легочной артерии.
Таблица 6
Влияние ивабрадина на эхокардиографические показатели у пациентов
с кардиореспираторной патологией
Показатель | I группа, n=40 | II группа, n=32 | ||
До ечения | После месячного курса с ивабрадином | До ечения | После месячного курса без ивабрадина ** | |
КСД, мм | 46,6+0,3 | 41,9+0,3* | 46,7+0,3 | 46,9+0,2 |
RVA/LVAind | 0,640,02 | 0,520,02** | 0,650,01 | 0,640,02 |
EccInds | 1,200,03 | 1,010,01** | 1,210,03 | 1,050,01** |
EccIndd | 1,520,04 | 1,010,01** | 1,490,03 | 1,060,01** |
RVEF (%) | 49,40,3 | 54,90,4* | 50,20,4 | 52,80,4* |
IMP | 0,210,002 | 0,320,002** | 0,240,002 | 0,260,002** |
ФВ ЛЖ, % | 52,8+1,2 | 58,3+1,4* | 52,9+1,3 | 52,9+1,4 |
СДЛА, мм рт. ст. | 26,8+0,5 | 23,1+0,2* | 27,1+0,4 | 26,8+0,5 |
Обозначения: RVA/LVAind -коэффициент диастолических площадей ПЖ и ЛЖ; EccInds- систолический индекс эксцентричности; EccIndd - диастолический индекс эксцентричности; RVEF (%)- фракция выброса правого желудочка; IMP- индекс миокардиальной сократимости по Tei. | ||||
Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения,
** р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения
Таблица 7
Влияние ивабрадина на показатели газов крови и кислотно-основного
состоянияу пациентов с кардиореспираторной патологией
Показатель | I группа, n=14 | II группа, n=11 | ||
До ечения | После месячного курса с ивабрадином | До ечения | После месячного курса без ивабрадина*** | |
SaO2, % (N 98-99 %) | 91,8+0,5 | 96,6+0,5*, ** | 91,9+0,4 | 91,9+0,4 |
PaO2, мм. рт. ст (N 65-95 мм рт. ст.) | 64,6+1,1 | 72,6+1,5*, ** | 65,0+1,3 | 65,3+1,5 |
PaCO2, мм. рт. ст (N 36-45 мм рт. ст.) | 43,9+0,4 | 39,6+0,6*, ** | 43,6+0,2 | 44,8+0,5 |
PH (N 7,35-7,45) | 7,34+0,001 | 7,40+0,001*, ** | 7,34+0,001 | 7,35+0,001 |
HCO3, ммоль/л (N 21-26 ммоль/л) | 26,1+0,02 | 24,4+0,02*, ** | 26,0+0,03 | 26,2+0,01 |
Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения ивабрадином;**р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем из группы сравнения;
*** р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения
Исследование функции внешнего дыхания подтвердило безопасность применения ивабрадина у пациентов с бронхообструктивной патологией. Ни у одного из пациентов первой группы не было зарегистрировано усиления бронхообструкции во время лечения (табл. 9).
Таблица 8
Коэффициенты корреляции признаков, связанных с приемом ивабрадина
Показатель | SaO2 | PaO2 | PaCO2 | HCO3 |
СДЛА | +0,77* | +0,73* | -0,78 | -0,68 |
Циркадный индекс | +0,87* | +0,86* | -0,9 | -0,81 |
ЧСС в покое | +0,6* | +0,6 | -0,62 | -0,61 |
ЧСС нагрузочная | +0,77 | +0,3 | -0,24 | -0,26 |
Частота приступов стенокардии | +0,29 | +0,26 | -0,25 | -0,22 |
чувство нехватки воздуха | +0,32* | -0,30 | -0,30 | -0,21 |
ПОСвыд (л/сек-1) | +0,16 | +0,15 | -0,27 | -0,28 |
Примечание: * p<0,01
Таблица 9
Влияние ивабрадина на показатели функции внешнего
дыхания у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ*
Показатель | ХОБЛ средней степени тяжести, n= 20 | ХОБЛ тяжелого течения, n=20 | ||
До лечения (% от должных) | После ечения (% от должных) | До лечения (% от должных) | После ечения (% от должных) | |
ЖЕЛ (л) | 71,8+1,5 | 72,0+1,3 | 64,8+1,4 | 65,2+1,6 |
ОФВ1 (л/сек-1) | 54,6+1,3 | 54,8+1,3 | 45,0+1,5 | 45,3+1,3 |
ПОСвыд (л/сек-1) | 43,9+2,4 | 44,4+2,0 | 43,6+2,2 | 44,2+2,3 |
Индекс Тифно (%) | 76,0+0,8 | 76,1+0,9 | 69,4+0,9 | 69,4+0,8 |
Примечание:* р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения
Качество жизни у пациентов 1 группы достоверно повысилось: суммарный показатель КЖ снизился с 16,73±0,05 до 10,12±0,06 баллов (p<0,001), в основном за счет шкал: Ограничение физических нагрузок (с 2,12±0,05 до 1,11±0,06, р=0,28), Затруднения при подъеме по лестнице (с 2,13±0,04 до 1,42±0,04, р=0,48) Трудность работать по дому (с 1,45±0,06 до 0,74±0,05, р=0,48); Невозможность заниматься физкультурой, хобби (с 1,48±0,03 до 0,76 ± 0,08, р=0,47) и Чувство нехватки воздуха (1,64±0,04 до 0,83±0,06, р=0,42).
Таким образом, применение ивабрадина в дозе 5 мг 2 раза в день в течение 30 дней в составе комплексной терапии показало, что ивабрадин является эффективным препаратом у больных с кардиореспираторной патологией, достоверно снижает частоту приступов стенокардии, продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда, способствует оптимизации вентиляционно - перфузионных соотношений в легких, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, снижает давление в легочной артерии, нормализует систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, улучшает качество жизни и не влияет на функцию внешнего дыхания. Ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в день может применяться у больных с КРП (ИБС сочетающейся с ХОБЛ и/или БА, у больных с ХСН с систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ) в качестве альтернативы или дополнительно к β - адреноблокаторам при их недостаточной эффективности. Титрование дозы следует проводить с учетом достижения оптимальной ЧСС в покое (50-60 в мин.).
2.3. Влияние блокаторов АТ1 рецепторов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспираторной патологией.
Дизайн исследования представлен в таблице 10.
Таблица 10
Дизайн исследования эффективности блокаторов АТ1-рецепторов
в комплексной терапии ГБ в сочетании с ХОБЛ
Класс медикамента | Рандомизация | Заболевание | Препарат | Длительность наблюдения | Первичная конечная точка |
Блокаторы АТ1 рецепторов | n=34 (средний возраст 51,81,6 лет) | ГБ + ХОБЛ | В составе комплексной терапии -лозартан - 50 мг. | 3 мес. | - давление в ЛА, - функция ПЖ |
В пилотном исследовании приняли участие в основном пациенты в возрасте 50-55 лет с ГБ 2 ст. и ХОБЛ СТТ, длительностью заболевания более 10 лет (62,5%) с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Оценка эффективности лечения блокаторами АТ1-рецепторов представлена в табл. 11, анализ которой показал, что через три месяца лечения БРА систолическое АД достоверно (p<0,001 для всех) снизилось у больных с ГБ-2 ст. с 165,6±5,4 мм рт. ст. до 140,6±4,3 мм рт. ст. и ГБ-3 ст. со 188,1±14,3 мм рт. ст. до 152,9±9.1 мм рт. ст.; диастолическое АД у больных с ГБ-2 ст. с 98,4±5,6 мм рт. ст. до 83,3±4,0 мм рт. ст. и ГБ-3 ст. с 112,6±10,1 мм рт. ст. до 94,1±5,7 мм рт. ст.
Отмечалось достоверное (p<0,001 для всех) уменьшение числа предсердных и желудочковых экстрасистол, частоты и продолжительности эпизодов депрессии сегмента ST.
Таблица 11
Основные результаты 3-х мес. лечения блокаторами АТ1 рецепторов
Показатель | До лечения БРА (n=34) | Через 3 мес. после ечения БРА (n=34) | p |
Артериальное давление | |||
ГБ-2 ст. САД ДАД | 165,6 ± 5,4 98,4 ± 5,6 | 140,6 ± 4,3 83,3±4,0 | 0,0001 0,0002 |
ГБ - 3 ст. САД ДАД | 188,1 ± 14,3 112,6 ± 10,1 | 152,9±9,1 94,1 ±5,7 | 0,0000 0,0000 |
Суточное мониторирование ЭКГ | |||
Эпизоды суправентрикулярной экстрасистолии (абс/%) | 8 (23,5) | 3 (8,8) | 0,0004 |
Эпизоды желудочковой экстрасистолии (абс/%) | 6 (17,6) | 2 (5,9) | 0,001 |
Депрессия сегмента ST > 1 мм (абс/%) | 11(32,4) | 2 (5,9) | 0,0000 |
ЭХОКГ | |||
КДО ЛЖ (мл) | 164,98,2 | 126,58,9 | 0,0001 |
КСО ЛЖ (мл) | 75,45,7 | 52,45,8 | 0,0001 |
ФВ ЛЖ | 58,50,87 | 61,50,48 | 0,08 |
VЕ (м/с) | 0,660,12 | 0,880,02 | 0,002 |
VА (м/с) | 0,800,02 | 0,930,01 | 0,007 |
VЕ / VА ТМ (м/с) | 0,810,01 | 0,900,02 | 0,003 |
КДД ПЖ (см) | 3,80,08 | 2,70,04 | 0,000 |
VЕ / VА ТТк (м/с) | 0,830,03 | 0,910,02 | 0,0008 |
IVRT ПЖ(мс) | 128,29,2 | 95,25,0 | 0,0001 |
PAPm (мм рт. ст.) | 34,20,9 | 26,01,7 | 0,006 |
Газы крови (p>0,05 для всех), n=10 | |||
PaCO2, мм рт. ст. (N 36-45 мм рт. ст.) | 43,6+0,2 | 44,8+0,5 | 0,106 |
PaO2, мм рт. ст. (N 65-95 мм рт. ст.) | 65,0+1,3 | 65,3+1,5 | 0,500 |
SaO2, % (N 98-99 %) | 91,9+0,5 | 91,8+0,8 | 0,743 |
Примечания: БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину, КДД - конечно-диастолический диаметр, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, ЛЖ - Левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ТМ - трансмитральный поток, ТТк - транстрикуспидальный поток, ФВ - фракция выброса, IVRT - время изоволюметрического расслабления, PaCO2 - парциальное давление углекислого газа в крови, PaO2 - парциальное давление кислорода в крови, PAPm - среднее давление в легочной артерии, SaO2 сатурация кислорода крови, VЕ / VА - показатель трансмитрального (трастрикуспидального) потока крови, VА - максимальная скорость наполнения желудочка во время систолы предсердия, VЕ - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка. | |||
Примечание: p=0,0000 означает p <0,00001
По данным ЭХОКГ отмечено достоверное снижение давления в легочной артерии (с 34,20,9 мм рт. ст. до 26,01,7 мм рт. ст. [95% ДИ, р=0,006]), улучшение показателей систолической и диастолической функции обоих желудочков: КДО ЛЖ уменьшился со 164,98,2 мл до 126,58,9 мл (95% ДИ, р=0,0001), КСО ЛЖ с 75,45,7 до 52,45,8 мл (95% ДИ, р=0,001); ФВ ЛЖ увеличилась с 58,50,87% до 61,50,48% (95% ДИ, p=0,08); максимальная скорость раннего диастолического наполнения (VЕ) ЛЖ увеличилась c 0,660,12 м/с до 0,880,02 м/с (95% ДИ, p=0,002) и максимальная скорость наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия (VА) с 0,800,02 м/с до 0,930,01 м/с (95% ДИ, p=0,007), показатель трансмитрального потока крови (VE/VA ТМ) с 0,810,01 м/с до 0,900,02 м/с (95% ДИ, p=0,003). Для правого желудочка: уменьшился КДД с 3,80,08 до 2,70,04 см (95% ДИ, p=0,000); увеличился показатель транстрикуспидального потока крови (VE/VA ТТк) с 0,830,03 до 0,910,02 (95% ДИ, p=0,008). Отмечено уменьшение времени изоволюметрического расслабления со 128,29,2 до 95,25,0 мс (95% ДИ, р=0,0001).
Достоверных изменений ФВД не выявлено. При выборочном исследовании у наиболее тяжелых больных напряжения газов крови (PаCO2, PаO2) достоверных различий в начале и конце исследования также не выявлено. Больные отмечали выраженное улучшение самочувствия, прекращение головной боли, головокружений, дискомфорта в области сердца, уменьшение одышки.
Таким образом, клиническая эффективность блокаторов АТ1 рецепторов у больных с кардиореспираторной патологией не была связана с влиянием их на газообмен в легких и обусловливалась положительным, корригирующим влиянием на диастолическую функцию правого и левого желудочков, давление в легочной артерии и, возможно, коронарное кровообращение. Отсутствие влияния БРА на показатели бронхиальной проходимости делают препараты этого класса привлекательными для пациентов ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эффективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлодипином.
2.4. Оценка влияния блокаторов кальциевых каналов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспираторной патологией
Дизайн настоящего пилотного исследования представлен в табл.12.
В исследовании приняли участие пациенты в возрасте 48-55 лет с ГБ 2 ст. и ГБ 3 ст. с ХОБЛ СТТ и длительностью заболевания более 10 лет (78,9%), с высоким и очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений, имеющие сосудистые заболевания головного мозга (36,8%), ИБС (42,1%), атеросклероз сосудов нижних конечностей (10,5%), метаболический синдром (21,1%), сахарный диабет 2 типа и хроническую болезнь почек по 7,9% соответственно.
Результаты исследования представлены в табл. 13. Через три месяца лечения БКК систолическое давление достоверно снизилось у больных с ГБ-2 ст. с 162,10,9 мм рт. ст. до 145,60,8 мм рт. ст. и ГБ-3 ст. со 177,41,3 мм рт. ст. до 152,81,5мм рт. ст. (p<0,001), диастолическое АД у больных с ГБ-2 ст. с 96,10,3 мм рт. ст. до 90,20,4 мм рт. ст. (p=0,015) и ГБ- 3 ст. с 109,40,3 мм рт. ст. до 95,60,7 мм рт. ст. (p=0,0002).
Таблица 12
Клиническая эффективность блокаторов кальциевых каналов
в комплексной терапии ГБ в сочетании с ХОБЛ
Класс медикамента | Рандомизация | Заболевание | Препарат | Длительность наблюдения | Первичная конечная точка |
БКК | n=38 (средний возраст 55,72,1 лет) без ХСН | ГБ 2 ст. + ХОБЛ (n=29) ГБ 3 ст. + ХОБЛ (n=9) | Амлодипин 5 мг, в составе комплексной терапии | 3 мес. | - давление в ЛА, - функция ПЖ |
Отмечалось достоверное уменьшение числа предсердных (р=0,0005) и желудочковых экстрасистол (р=0,001), частоты и продолжительности эпизодов депрессии сегмента ST (р=0,0002).
По данным ЭХОКГ отмечено достоверное снижение давления в легочной артерии (с 31,20,8 до 25,00,7 мм рт. ст. [95% ДИ, р=0,0002]), улучшение показателей систолической и диастолической функции левого желудочка: КДО ЛЖ уменьшился со 162,76,1 мл до 124,34,9 мл (95% ДИ, р=0,0000), КСО ЛЖ с 74,44,6 мл до 51,35,2 мл (95% ДИ, р=0,0000); увеличились фракция выброса ЛЖ с 55,50,72% до 65,30,37% (95% ДИ, p=0,0007); VЕ ЛЖ c 0,780,02 м/с до 0,920,01 м/с (95% ДИ, p=0,0007) и VА ЛЖ с 0,840,02 м/с до 0,980,01 м/с (95% ДИ, p=0,0001), показатель трансмитрального потока крови (VE/VA) с 0,880,01 м/с до 0,990,01 м/с (95% ДИ, p=0,0007). Показатели систолической и диастолической функции правого желудочка также имели тенденцию к улучшению (для всех p<0,001): уменьшился КДД с 4,10,07 см до 2,90,03 см; увеличился показатель транстрикуспидального потока крови (VE/VA) с 0,810,02 м/с до 0,950,01 м/с.
При исследовании ФВД отмечено улучшение бронхиальной проходимости: у больных с сопутствующей ХОБЛЦЛТ показатель FEV1 увеличился с 83,41,21% до 89,52,38% (95%ДИ, р=0,0001); у пациентов сопутствующей ХОБЛ-СТТ показатель FEV1 увеличился с 69,84,2% до 79,61,58% (95%ДИ, р=0,0000).
Больные отмечали выраженное улучшение самочувствия, прекращение головной боли, головокружений, дискомфорта в области сердца, уменьшение одышки.
Таким образом, клиническая эффективность блокаторов кальциевых каналов у больных с кардиореспираторной патологией обусловлена положительным, корригирующим влиянием на системное АД, систолическую и диастолическую дисфункцию левого и правого желудочков, давление в легочной артерии, бронхиальную проходимость. Амлодипин в дозе 5 мг в день может применяться в составе комплексной терапии у больных с ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА и протекающей с манифестным бронхообструктивным синдромом, в том числе у больных с ХСН сохраненной фракцией выброса ЛЖ.
Таблица 13
Основные результаты лечения БКК больных с КРП по данным
инструментальных исследований
Показатель | До лечения БКК | Через 3 мес. после лечения БКК | Примечания |
Артериальное давление | |||
ГБ-2 ст. САД ДАД | 162,10,9 96,10,3 | 145,60,8 90,20,4 | 0,0001 0,015 |
ГБ - III ст. САД ДАД | 177,41,3 109,40,3 | 152,81,5 95,60,7 | 0,0000 0,0002 |
Суточное мониторирование ЭКГ | |||
Эпизоды суправентрикулярной экстрасистолии (абс/%) | 8 (21,1) | 3 (4,9) | 0,0005 |
Эпизоды желудочковой экстрасистолии (абс/%) | 6 (15,8) | 2 (5,3) | 0,001 |
Депрессия сегмента ST > 1 мм (абс/%) | 11(21,1) | 2 (5,3) | 0,0002 |
ЭХОКГ | |||
КДО ЛЖ (мл) | 162,76,1 | 124,34,9 | 0,0000 |
КСО ЛЖ (мл) | 74,44,6 | 51,35,2 | 0,0000 |
ФВ ЛЖ (%) | 55,50,72 | 65,30,37 | 0,0007 |
VЕ м/с | 0,780,02 | 0,920,01 | 0,0006 |
VА (м/с) | 0,840,02 | 0,980,01 | 0,0001 |
VЕ/VА ТМ (м/с) | 0,880,01 | 0,990,01 | 0,0007 |
КДД ПЖ (см) | 4,10,07 | 2,90,03 | 0,0000 |
VE/VA ТТк (м/с) | 0,810,02 | 0,950,01 | 0,0008 |
PAPm (мм рт. ст.) | 31,20,8 | 25,00,7 | 0,0002 |
Бронхиальная проходимость | |||
ХОБЛ-ЛТ FEV1 (%) | 83,41,21 | 89,52,38 | 0,0001 |
ХОБЛ - СТТ FEV1 (%) | 69,84,2 | 79,61,58 | 0,0000 |
Примечания: БКК - блокаторы кальциевых каналов, КДД - конечно-диастолический диаметр, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, ЛЖ - Левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ТМ - трансмитральный поток, ТТк - транстрикуспидальный поток, ФВ - фракция выброса, FEV1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; PAPm - среднее давление в легочной артерии, VE/VA - показатель трансмитрального (трастрикуспидального ) потока крови, VА - максимальная скорость наполнения желудочка во время систолы предсердия, VЕ - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка; ЛТ - легкое течение; СТТ - среднетяжелое течение. | |||
2.5. Изучение влияния силденафила на уровень давления в легочной артерии у добровольцев с факторами риска развития кардиореспираторной патологии.
Дизайн пилотного исследования (острого лекарственного теста) представлен в табл.14.
Таблица 14
Влияние силденафила на уровень давления в легочной артерии,
бронхиальную проходимость и функцию эндотелия у пациентов
с доклинической стадией развития атеросклероза и ХОБЛ
Класс медикамента | Рандомизация | Заболевание | Препарат | Длительность наблюдения | Первичная конечная точка |
Ингибитор ФДЭ 5 типа | n=15 (средний возраст 40,94,6 лет) | Доклиническая стадия развития атеросклероза и ХОБЛ. | силденафил, 50 мг. | Острый екарственный тест (3 ч.) | - давление в ЛА, - функция ПЖ, - FEV1, - диаметр плечевой артерии |
В исследовании приняли участие 15 добровольцев-мужчин в возрасте 40,94,6 лет (от 35 до 50 лет). Все обследуемые не предъявляли жалоб, курили не менее 20 сигарет в день (стаж курения 12,80,5 лет), в крови определялась дислипидемия (общий холестерин 5,61±0,07 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности 3,51±0,14 ммоль/л). ОФВ1/ФЖЕЛ (тест Тиффно) = 85,20,52%; FEV1 до исследования составил 81,10,49%. Нарушение диастолической функции ПЖ выявлено у 8 (53,3%) чел, а ЛЖ у 4 (26,6%), нарушение эндотелий зависимой вазодилятации в покое у 10(66,6%) испытуемых. Таким образом, уже на доклинической стадии у добровольцев выявлялись нарушения диастолической функции обоих желудочков и эндотелий зависимой вазодилатации.
Пациенты принимали силденафил по назначению уролога с целью коррекции эректильной дисфункции или улучшения оргиастической составляющей коитуса. Протокол исследования был утвержден этическим комитетом при ФГУ л52 КД - МО РФ.
Результаты исследования (табл. 15) показали, что после приема 50 мг силденафила через 1 час давление в легочной артерии достоверно снизилось с 21,69±1,66 до 16,54±1,51 мм рт. ст. (95% ДИ, p<0,001); нормализовалась диастолическая функция ПЖ (отношение пиков скоростей раннего и позднего диастолического наполнения по данным тканевой допплер-ЭХОКГ [VEm/VAm] увеличилось с 0,79±0,10 до 1,56±0,09 при 95% ДИ, p<0,001) и левого желудочка (VEm/VAm увеличилось с 1,08±0,06 до 1,28±0,09; 95%ДИ, p<0,001). Легочное сосудистое сопротивление уменьшилось с 319,4±17,81 до 293,1±17,33 дин/с/см-5 (95% ДИ, p<0,001). Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду увеличился с 81,10,49% до 88,20,54% (95% ДИ, p=0,001). Эндотелиальная функция достоверно улучшилась у 9 человек (прирост диаметра плечевой артерии составил 11,61,95%, при 95% ДИ, p<0,0001), у остальных 6 составил 3,590,74% (95% ДИ, p=0,01).
Побочное действие препарата наблюдалось у 1 пациента (6,6%) в виде кратковременной головной боли и покраснения лица.
Таблица 15
Основные результаты пилотного тестирования силденафила (50 мг)
Показатель | До пробы c силденафилом (n=15) | Через 1 час после пробы (n=15) | p |
ЭХОКГ | |||
СС (дин/с/см-5) | 319,4±17,81 | 293,1±17,33 | 0,0000 |
PAPm (мм рт. ст.) | 21,69±1,66 | 16,54±1,51 | 0,001 |
VEm/VAm ЛЖ | 1,08±0,06 | 1,28±0,09 | 0,0001 |
VEm/VAm ПЖ | 0,79±0,10 | 1,56±0,09 | 0,0000 |
Спирография | |||
FEV1 (%) | 81,10,49 | 88,20,54 | 0,001 |
Эндотелий зависимая дилатация | |||
Диаметр плечевой артерии (мм) | 3,71+0,02 | 4,05+0,07 | 0,0004 |
Примечания: ЛЖ - левый желудочек; ЛСС - легочное сосудистое сопротивление; ПЖ - правый желудочек; ЭХОКГ - эхокардиография; FEV1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; PAPm - среднее давление в легочной артерии; VEm/VAm - отношение пиков скоростей раннего и позднего диастолического наполнения желудочка по данным тканевой допплер-ЭХОКГ. | |||
Таким образом, у пациентов с факторами риска развития атеросклероза и ХОБЛ силденафил по данным ОЛТ оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние эндотелия, ЛСС, и достоверно снижает на 23,7% давление в легочной артерии, улучшает бронхиальную проходимость, улучшает диастолическую функцию правого и левого желудочков сердца. Силденафил 50 мг может рассматриваться как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструктивным синдромом. Титрование дозы следует проводить с учетом наличия противопоказаний и уровня системного АД и начинать с 12,5 - 25 мг в сутки.
3. Клиническая эффективность образовательных программ в лечении и профилактике кардиореспираторной патологии
Пациенты с КРП были рандомизированы на две группы. 1 - основная группа (n=54, мужчины -32 [59,3%], женщины - 22 [40,7%] возраст 45 -71 год, средний возраст 55,6±2,0 лет) прошли групповое обучение по разработанной нами программе; 2 - группа сравнения (n=48, мужчины Ч 37 [77,1%]; женщины Ч 11 [22,9%], возраст 45-70 лет, средний возраст 56,81,6 лет) не участвовала в образовательной программе . В исследование не включались лица старше 75 лет, с выраженными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии III стадии с интеллектуально - мнестическими нарушениями
Дизайн настоящего проспективного исследования представлен на рис 5.
I этап
Рандомизация и проведение клинико-инструментального обследования больных с КРП (ИБС/ГБ в сочетании с ХОБЛ/БА) (n=102). |
II этап
Терапевтическое вмешательство | |
Основная группа (n=54 [52, 9%]) | Группа сравнения (n=48 [47, 1%]) |
Традиционное лечение + обучение в школе больного с КРП | ечение по традиционной схеме без участия в образовательной программе |
III этап
Проспективное наблюдение в течение 5 лет (n= 102):
|
IV этап
Оценка результатов исследования и клинических исходов:
|
Рис. 5. Дизайн исследования Эффективность образовательных программ
у больных с КРП
В настоящем исследовании приняли участие пациенты с высоким и очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений, имеющие сосудистые заболевания головного мозга (46,3%), атеросклероз сосудов нижних конечностей (11,1%), метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа (20,4%), хроническую болезнь почек (9,3%), факторы риска: курение (57,4%), гиподинамия (77,8%), ГЛЖ (98,1%), дислипидемия (90,7%), гипертрофия левого желудочка (98,1%).
Структура КРП в основной группе: у 66,7% (n=36) больных отмечалось сочетание ГБ с ХОБЛ ЛТ и ХОБЛ СТТ и ИБС + ХОБЛ ЛТ и ХОБЛ СТТ (n=9; 16,7%). Вторичная ЛГ была диагностирована у 32 больных (59,3%). По возрасту, полу, сопутствующей патологии группы достоверно не различались.
В лечении больных с КРП дополнительно к основному лечению в зависимости от клинико-патогенетического варианта ЛГ, по показаниям, применяли амлодипин в суточной дозе 5-10 мг, ингибиторы АТ1 - рецепторов (кандесартан 8 мг, вальсартан 80 мг., лозартан 50 мг.), триметазидин (35 мг 2 раза в день), ивабрадин (5 мг. 2 раза в день).
Основные результаты наблюдения за больными, прошедшими групповое обучение, представлены в табл. 16.
Таблица 16
Клиническая эффективность образовательной программы у больных с КРП
Показатель | До обучения | Через 12 мес. | Через 24 мес.(в | Через 60 мес. | p (А-Б) | p (Б-В) | p (Г-В) | p (Г-А) | ||||
А | Б | В | Г | |||||||||
n=54 | n=54 | n=52 | n=49 | |||||||||
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |||||
Осведомленность о наличии КРП | 35 | 64,8 | 54 | 100,0 | 52 | 100,0 | 49 | 100,0 | 0,0000 | 0,160 | 1,0 | 0,0000 |
Информированность пациентов о факторах риска развития КРП | 5 | 9,3 | 52 | 96,3 | 38 | 73,1 | 32 | 65,3 | 0,0000 | 0,00047 | 0,006 | 0,0000 |
Средняя частота обострений в течение года | 3,30,2 | а | 1,80,2 | а | 1,40,1 | а | 1,60,1 | а | 0,068 | 0,183 | 0,655 | 0,072 |
Госпитализировано по неотложным показаниям | 45 | 83,3 | 14 | 25,9 | 17 | 32,7 | 20 | 40,8 | 0,0000 | 0,02 | 0,002 | 0,0002 |
Ежедневный самостоятельный контроль пациентом АД, бронхиальной проходимости | 11 | 20,4 | 39 | 72,2 | 32 | 61,5 | 28 | 57,1 | 0,0000 | 0,001 | 0,038 | 0,0000 |
Адекватное медикаментозное лечение | 17 | 31,5 | 37 | 68,5 | 28 | 53,8 | 26 | 53,1 | 0,0000 | 0,0002 | 0,377 | 0,0009 |
Улучшение функции внешнего дыхания (по тесту Тиффно) | 14 | 25,9 | 34 | 63,0 | 31 | 59,6 | 28 | 57,1 | 0,0000 | 0,07 | 0,118 | 0,0001 |
Снижение давления в легочной артерии | 4 | 7,4 | 32 | 59,3 | 30 | 57,7 | 28 | 57,1 | 0,0000 | 0,213 | 0,460 | 0,0000 |
Уменьшение легочного сосудистого сопротивления | 4 | 7,4 | 32 | 59,3 | 30 | 57,7 | 28 | 57,1 | 0,0000 | 0,213 | 0,460 | 0,0000 |
Улучшение качества жизни | 11 | 20,4 | 53 | 98,1 | 51 | 98,1 | 42 | 85,7 | 0,0000 | 0,790 | 0,0006 | 0,0000 |
Приверженность к лечению | 14 | 25,9 | 53 | 98,1 | 50 | 96,2 | 41 | 83,7 | 0,0000 | 0,160 | 0,0006 | 0,0000 |
Побочные эффекты медикаментозного лечения | 18 | 33,3 | 6 | 11,1 | 8 | 15,4 | 10 | 20,4 | 0,0007 | 0,160 | 0,027 | 0,0005 |
Через 12 мес. после обучения в школе больного с КРП и комплексного лечения (основная группа) осведомленность о наличии и сущности КРП и информированность о факторах риска развития КРП достоверно возросла с 64,8% до 100% и с 9,3% до 96,3% соответственно(95% ДИ, p<0,001). Средняя частота обострений и госпитализации в течение года уменьшилась с 3,30,2 до 1,80,2 (95% ДИ, p=0,068) и с 83,3% до 25,9% (p<0,0000) соответственно; ежедневный самостоятельный контроль пациентом функции кардиореспираторной системы (АД, бронхиальной проходимости) увеличился с 20,4% до 72,2% (95% ДИ, p<0,0000); адекватное медикаментозное лечение стали получать 68,5% больных против 31,5% до обучения (95% ДИ, p<0,0000), достоверно (p<0,0001) улучшилась ФВД у 63,0% больных, снизилось давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление у 59,3% пациентов (95% ДИ, p<0,0000 для обоих); улучшились качество жизни и приверженность к лечению у 98,1% больных против 20,4% и 25,9% соответственно до обучения (95% ДИ, p<0,0000) и уменьшилось числа побочных эффектов медикаментозной терапии до 11,1% против 33,3% (95% ДИ, p=0,0007).
Кроме того, в основной группе физическую активность увеличили 23 (42,6%); снизили массу тела на 5-10% от исходного уровня 12 (22,2%); ограничили потребление алкоголя 26 (48,1%); прекратили курение 11 (20,4%); уменьшили потребление насыщенных жиров животного происхождения 28 (51,9%) пациентов. Повышению комплаенса способствовало активное участие в процессе образования пациентов их родственников (в 31,5% случаев).
В группе сравнения на фоне традиционной терапии через 12 мес. отмечалась недостоверная положительная динамика (p>0,05) по всем показателям, которая сохранялась в течение 5 лет.
Через 24 мес. у пациентов основной группы осведомленность о наличии КРП (по сравнению с данными за 12 мес.) достоверно не изменилась (р=0,160), однако информированность о факторах риска развития КРП (равно как и через 60 мес. после обучения) достоверно снижается до 73,1% и 65,3% соответственно (p<0,0001). Средняя частота обострений заболеваний достоверно не изменяется, частота госпитализации достоверно увеличивается (р=0,02). Самостоятельный контроль пациентом АД и бронхиальной проходимости через 2 года наблюдения достоверно снижается (по сравнению с 12 мес. наблюдения) 61,5% против 72,2% (p=0,001), но остается достоверно выше (через 5 лет наблюдения) чем до начала участия пациента в образовательной программе (57,1% против 20,4%, р=0,0000).
Через 24 мес. давление в ЛА достоверно не изменяется (57,7% против 59,3%; p=0,213); ЛСС также не изменяется (57,7% против 59,3%; p=0,213); изменения в качестве жизни и приверженности к лечению через 24 мес. оказались недостоверными (98,1 против 98,1%; p=0,792 и 96,2% против 98,1%; p=0,160 соответственно). Вместе с тем эти показатели (давление в ЛА, ЛСС, улучшение качества жизни и приверженности к лечению) остаются достоверно выше (р=0,0000 для всех) через 60 мес. наблюдения по сравнению с данными показателями до участия в образовательной программе. Через 24 мес. наблюдения (в сравнении с 12 мес.) отмечается недостоверное увеличение числа побочных эффектов медикаментозной терапии (p=0,160), тем не менее, они отмечаются достоверно реже (0,0005), чем до участия в образовательной программе.
В основной группе (табл. 17), в отличие от клинических исходов в группе сравнения достоверно чаще отмечалась стабилизация состояния и клинической картины (96,3% против 22,9%; 95% ДИ, р=0,000), достижение целевого уровня АД (59,3% против 12,5%; 95% ДИ, р=0,000), через 12-24 мес. достоверно реже отмечалось развитие ИМ (р=0,01; р=0,004 соответственно), МИ (р=0,01; р=0,008 соответственно) и летального исхода (р=0,000; р=0,02, соответственно). Тем не менее, через 60 мес. наблюдения разница между группами в частоте развития мозгового инсульта и летального исхода становится недостоверной.
Для предотвращения одного неблагоприятного события через 24 мес. в повторном обучении нуждается 31,5% (n=17), а через 60 мес. 100 % (!) пациентов с КРП (рис. 6). Относительное снижение риска (ОСР) развития коронарного события также зависит от времени, прошедшего после обучения в ШБ-КРП (рис. 7).
Рис. 6. Количество пациентов (%), которых необходимо учить
для предотвращения одного неблагоприятного исхода.
Рис. 7. Влияние обучения в ШБ-КРП на относительное снижение риска (%)
в зависимости от сроков обучения
Таблица 17
Клинические исходы больных КРП в разные сроки наблюдения в зависимости от участия
в образовательной программе
Показатель | Основная группа | Группа сравнения | р | р | р | ||||||||||
12 мес. (а) | 24 мес.(б) | 60 мес.(в) | 12 мес. (г) | 24 мес.(д) | 60 мес.(е) | ||||||||||
n=54 | n=52 | n=49 | n=48 | n=46 | n=42 | ||||||||||
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | г-а | д-б | е-в | |
Частота обострений в год 2 и более раз | 1,8 | 1,4 | 1,6 | 3,3 | 3,5 | 3,4 | 0,000 | 0,000 | 0,037 | ||||||
Стабилизация состояния | 52 | 96,3 | 51 | 98,1 | 48 | 98,0 | 11 | 22,9 | 11 | 23,9 | 11 | 26,2 | 0,000 | 0,000 | 0,000 |
Достижение целевого уровня АД | 32 | 59,3 | 30 | 57,7 | 28 | 57,1 | 6 | 12,5 | 5 | 10,9 | 5 | 11,9 | 0,000 | 0,000 | 0,000 |
Развитие инфаркта миокарда | 1 | 1,85 | 2 | 3,8 | 2 | 4,1 | 2 | 4,2 | 3 | 6,5 | 3 | 7,1 | 0,010 | 0,004 | 0,080 |
Развитие мозгового инсульта | 0 | 1 | 1,9 | 1 | 2,0 | 1 | 2,1 | 2 | 4,3 | 2 | 4,8 | 0,010 | 0,008 | 0,102 | |
етальный исход | 0 | 0 | 2 | 4,1 | 0 | 2 | 4,3 | 3 | 7,1 | 0,000 | 0,02 | 0,319 | |||
Так, через 60 мес. ОСР госпитализации по поводу обострения КРП снижается только на 47,7% (против 66,7% через 12 мес. обучения), ОСР развития побочных эффектов лечения снижается на 55,6% через 60 мес. (против 70,4% и 58,2% через 12 мес. и 24 мес. соответственно после участия в образовательной программе). Относительное снижение риска развития возможного летального исхода также имеет тенденцию к снижению с 70,4% до 44,4% (через 12 мес. и 60 мес. обучения соответственно).
Таким образом, групповое обучение больных с КРП повышает информированность пациентов, улучшает комплаенс и качество жизни, позволяет снизить частоту обострений заболевания в течение года и госпитализацию в среднем в 1,8 и 3,2 раза соответственно и является эффективным методом вторичной профилактики обострений КРП на амбулаторно-поликлиническом этапе. Вместе с тем, через 2 года желательно, а через 5 лет в обязательном порядке больные с КРП нуждаются в повторном организованном обучении.
4. Алгоритм диагностики легочной гипертонии у больных с КРП на амбулаторно - поликлиническом этапе
Диагностика ЛГ у больных с сочетанной патологией является трудной задачей [Humbert M. et al., 2006]. На ранних стадиях заболевания пациент в большинстве случаев ассимптоматичен. Начальные симптомы, включающие в себя одышку, сниженную физическую толерантность и усталость, слабость, создают впечатление, что пациент просто не в форме. Позднее они приписываются к общим неспецифичным признакам, характерным для КРП [Humbert M., 2008]. В результате постановка диагноза ЛАГ/ЛГ и начало лечения задерживается в среднем на 2 и более лет [Humbert M. et al., 2006].
Более того, при наличии ЛГ < 50 мм рт. ст. больным зачастую не назначается лечения вообще (не обращается внимания), а при давлении в ЛА > 50 мм рт. ст. не всегда правильно назначают терапию, не проводится скрининг причин ЛГ [Gali N. et al., 2009; McLaughlin V.V. et al., 2009]. Тем не менее, в рекомендациях по заболеваниям клапанного аппарата сердца систолическое давление, превышающее 50 мм рт. ст., является показанием для направления в стационар для хирургического лечения (степень доказательности IIa) [Bonow R.O. et al., 2006]. Отметим, что алгоритм диагностики и лечения разработан только для больных с ЛАГ (1 класс по классификации Dana Point, 2008), которые в мире и согласно данным Французского регистра встречаются с частотой 15 чел/миллион [Humbert M. et al., 2006].
Однако большинство клиницистов в своей практике встречаются с вторичной ЛГ (2-5 классы по классификации Dana Point, 2008), в рассматриваемом нами случае ассоциированной с повышением давления наполнения левых отделов сердца (систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ, заболевания клапанов сердца), приводящих в результате к повышению давления в ЛА [McLaughlin V.V. et al., 2009]. При этом функция ПЖ является главной детерминантой прогноза при ЛГ [Voelkel N.F. et al., 2006].
Алгоритм оценки развития ЛГ у больного с КРП рассматривается с позиций риска (прогноза) развития ИМ, возникновение фатальных аритмий, тромбоэмболических осложнений, ПЖ сердечной недостаточности. Он включает в себя возможность подтвердить наличие ЛГ, определять ее клинико-патогенетический вариант (рис. 8).
1 ЭТАП. АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ЗВЕНО | |
Задача: углубленное медицинское обследование больных в т.ч. асимптомных пациентов с подозрением на ЛГ. | |
Физикальное обследование |
Рентгенография грудной клетки |
ЭКГ |
ХМЭКГ |
ФВД с фармакологическими пробами |
Допплер - ЭХОКГ |
СМАД |
Тест 6МХ |
Тест на ВИЧ |
Исследование печени на предмет наличия портальной гипертензии (УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия) |
Исключение диффузных заболеваний соединительной ткани (Определение антинуклеарных антител) |
Определение содержания МНУП, Д-димера, тропонина Т. |
II ЭТАП. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СТАЦИОНАР (клинико-диагностические центры с возможностью интервенционных вмешательств) | |
Задача: верификация диагноза и причин ЛГ и определения методов лечения | |
Вентиляционно - перфузионная сцинтиграфия легких* |
Ночная оксиметрия |
КТ грудной клетки с контрастированием* |
Мультиспиральная КТ* |
Полисомнография |
Коронарография*, ** |
Пульмоноангиография |
Катетеризация правых отделов сердца с проведением вазодилататорного теста*** |
Генетическое консультирование при подозрении на первичную ЛАГ |
Примечания: * Возможно выполнение на амбулаторно-поликлиническом этапе
** В амбулаторных условиях выполняется через лучевую артерию.
*** У больных с вторичной ЛГ применение не является обязательным [Gali N., et al., 2009, McLaughlin V.V. et al., 2009; Hoeper M.M. et al., 2006]. Острый вазореактивный тест не рекомендован для клинических групп 2, 3, 4, и 5 [Gali N., et al., 2009].
Рис. 8. Этапы обследования больного с КРП и диагностические методы.
Подчеркивается, что на амбулаторно-поликлиническом этапе важно использовать весь его диагностический потенциал с обязательным выполнением рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, допплер-ЭХОКГ, ХМЭКГ, СМАД, ФВД, пульсоксиметрия (в том числе ночная). При необходимости уже на амбулаторном этапе в современных условиях возможно применение методов диагностики, которые обычно используются в специализированном стационаре (КТ грудной клетки с контрастированием; мультиспиральная КТ; вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких; амбулаторная коронарография).
При ведении больных с КРП целесообразно применение алгоритма основанного на стратификации риска осложнений и уровня давления в ЛА (рис. 9).
1 ЭТАП ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ (амбулаторно-поликлиническое учреждение) |
Есть КРП | Нет КРП |
Есть подозрение на ЛГ | Нет подозрения на ЛГ | Ведение больного в рамках стандартов МЗ РФ и рекомендаций ВНОК и РРО соответствующих нозологических единиц (ИБС/ГБ и/или ХОБЛ/БА) |
Определение группы риска развития ЛГ и ее осложнений | ДДН 1 раз в 3 мес. В рамках нозологических единиц, составляющих КРП | ||||||||||||||||||||
1 низкий | 2 высокий | Обучение в ШБ-КРП 1 раз в 2 года | |||||||||||||||||||
Обследование в рамках 1 этапа | |||||||||||||||||||||
Г есть | Г нет | ||||||||||||||||||||
Г <45 мм рт. ст. | Г >45 мм рт. ст. | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
II ЭТАП СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ДИАГНОСТИКА (стационар с возможностью интервенционных вмешательств) | |||||||||||||||||||||
Специализированное лечение. Диспансерно-динамическое наблюдение (ДДН) 1 раз в 3 мес. Обучение в ШБ-КРП 1 раз в 2 года | |||||||||||||||||||||
Рис. 9. Алгоритм ведения больных с КРП
ВЫВОДЫ
1. По данным ретроспективного анализа медицинской документации многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения за пятилетний период с 01.01.2004 г. по 31.12.2008 г. больные с кардиореспираторной патологией составили 21,4% от общего числа терапевтических больных. Структура больных с кардиореспираторной патологией: сочетание ИБС с ХОБЛ (64,8%) и далее по мере убывания: ГБ+ХОБЛ (25,8%), ИБС+БА (4,9%) и ГБ+БА (4,5%).
2. Больные с кардиореспираторной патологией - пациенты высокого и очень высокого риска развития сердечнососудистых осложнений. Наличие сопутствующего легочного заболевания увеличивает шансы наступления летального исхода в 1,7 раза, в том числе от острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности и внезапной остановки сердца в 1,8 раза, симптомных нарушений ритма сердца в 2,3 раза, мозгового инсульта в 2,4 раза, инфаркта миокарда в 2,7 раза, тромбоэмболии легочной артерии в 2,0 раза, легочно-сердечной недостаточности в 2,8 раза.
3. Ключевая роль в патогенезе синдрома взаимного отягощения у больных с кардиореспираторной патологией принадлежит легочной гипертонии.
В настоящее время в многопрофильном амбулаторно - поликлиническом учреждении основным методом диагностики легочной гипертонии является допплер - эхокардиография. Модифицированный протокол ЭХОКГ исследования правых отделов сердца доступен для амбулаторно-поликлинических учреждений и позволяет выявить ЛГ у 59,5% больных с КРП, что, с учетом литературных данных, свидетельствует о высокой диагностической ценности данной методики.
4. Ведущими клинико-патогенетическими механизмами формирования вторичной ЛГ (синдрома взаимного отягощения) у больных с КРП являются: систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка (80,9%), диастолическая дисфункция правого желудочка (45,2%) сердца, нарушения функции внешнего дыхания (17,0%), сочетание 2-х и более клинико-патогенетических механизмов наблюдалось в 67,0% случаев. При этом у 1/3 от всего числа больных дополнительным механизмом формирования ЛГ являлось также нарушение межжелудочкового взаимодействия.
5. Триметазидин МВ (цитопротектор и антиоксидант) при длительном применении в составе комплексной терапии способствует нормализации показателей сердечнососудистой системы: достоверно снижается риск развития острого коронарного синдрома, прогрессирования хронической сердечной недостаточности, число эпизодов безболевой ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, не сопровождается отрицательными побочными эффектами и может включаться в схему лечения больных с кардиореспираторной патологией (ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА, ХСН со сниженной ФВ ЛЖ).
6. Ивабрадин (блокатор If каналов пейсмекерных клеток) в составе комплексной терапии является эффективным препаратом: достоверно снижает частоту приступов стенокардии, эпизодов безболевой ишемии миокарда, способствует оптимизации вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, снижает давление в ЛА, нормализует систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и не влияет на функцию внешнего дыхания. Ивабрадин может применяться у больных с ИБС, сочетающейся с ХОБЛ/БА, пациентов с ХСН с систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ в качестве альтернативы или дополнительно к β - адреноблокаторам при их недостаточной эффективности.
7. Лозартан (блокатор АТ1 рецепторов) в составе комплексной терапии достоверно улучшает показатели систолической и диастолической функции обоих желудочков сердца снижает системное АД и давление в легочной артерии, не влияет на показатели функции внешнего дыхания. Лозартан может применяться у больных ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эффективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлодипином.
8. Амлодипин (блокатор кальциевых каналов) обладает достоверно положительным, корригирующим влиянием на систолическую и диастолическую функции обоих желудочков сердца, снижает системное АД и давление в легочной артерии, улучшает показатели бронхиальной проходимости. Амлодипин может применяться в составе комплексной терапии у больных с ГБ, сочетающейся с ХОБЛ/БА и протекающей с манифестным бронхообструктивным синдромом.
9. Силденафил (ингибитор ФДЭ 5 типа) 50 мг в остром лекарственном тесте на добровольцах с факторами риска развития ИБС и ХОБЛ оказывал нормализующее влияние на функциональное состояние эндотелия, диастолическую функции правого и левого желудочков сердца, бронхиальную проходимость, снижал на 23,7% давление в легочной артерии и может рассматриваться как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструктивным синдромом.
10. Групповое обучение больных с кардиореспираторной патологией повышает информированность пациентов, улучшает комплаенс и качество жизни, позволяет снизить частоту обострений заболевания в течение года и госпитализацию в среднем в 1,8 и 3,2 раза соответственно и является эффективным методом вторичной профилактики обострений на амбулаторно-поликлиническом этапе. Через 2 года желательно повторить образовательную программу, а через 5 лет больные с КРП в обязательном порядке нуждаются в повторном организованном обучении.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Обследование пациентов с КРП на наличие ЛГ должно быть комплексным с основным диагностическим принципом: положительный результат исследования доказывает диагноз ЛГ, отрицательный его не отвергает.
- Факторы риска (дислипидемия, АГ, курение, ожирение, сахарный диабет, гиподинамия и др.) играют определяющую роль в развитии кардиореспираторной патологии. Обучение пациентов в школе больного КРП является наиболее эффективным методом устранения факторов риска и вторичной профилактики обострений КРП. Повторное организованное обучение в школе следует проводить через 2 года и в обязательном порядке через 5 лет. Рекомендуем использовать разработанную нами программу, содержащую 12 тем и технологию обучения: учебные группы 6-12 чел, продолжительность занятий 50 мин, 1 раз в неделю (см. диссертацию, прилож. 2).
- егочная гипертензия у больных с кардиореспираторной патологией является фактором высокого и очень высокого риска сердечнососудистых осложнений. Клиническая ее верификация с помощью традиционных методов исследования (рентгенография, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания) нередко малоэффективна. Поэтому подозрение на наличие у больного кардиореспираторной патологии является основанием для исследования давления в ЛА с помощью импульсно волновой допплер - ЭХОКГ и тканевой допплер - ЭХОКГ по рекомендуемому нами протоколу исследования правых отделов сердца (см. диссертацию, прилож. 1).
- Определение с помощью допплер-ЭХОКГ клинико-патогенетического варианта легочной гипертонии позволяет выработать оптимальную тактику медикаментозной терапии и контролировать ее эффективность. Если это не возможно на данном этапе или ультразвуковая визуализация правых отделов сердца затруднена, больной должен быть безотлагательно направлен в специализированный стационар (в том числе и амбулаторно), где возможно применение современных визуализирующих и инвазивных методов исследования.
- Клинико-патогенетический вариант легочной гипертензии определяет тактику лечения и стратегию диспансерно-динамического наблюдения пациентов с кардиореспираторной патологией:
- Триметазидин МВ (35 мг 2 раза в день, цитопротектор и антиоксидант) может быть рекомендован в составе комплексной терапии длительно (не менее 12 мес.) больным с ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА, особенно у больных с ХСН как со сниженной, так и сохраненной систолической функцией левого желудочка.
- Ивабрадин (блокатор If каналов пейсмекерных клеток) в составе комплексной терапии в дозе 5 мг 2 раза в день может применяться у больных с ИБС, сочетающейся с ХОБЛ/БА, у больных с ХСН с систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ, в качестве альтернативы или дополнительно к β - адреноблокаторам при их недостаточной эффективности. Титрование дозы следует проводить с учетом достижения оптимальной ЧСС в покое (50-60 в мин.).
- озартан (блокатор АТ1 рецепторов) в составе комплексной терапии в дозе 50 мг в день целесообразно применять у больных ГБ, сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эффективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлодипином.
- Амлодипин (блокатор кальциевых каналов) в дозе 5 мг в день может применяться в составе комплексной терапии у больных с ГБ, сочетающейся с ХОБЛ/БА и протекающей с манифестным бронхообструктивным синдромом, в том числе у больных с ХСН сохраненной фракцией выброса ЛЖ.
- Силденафил (ингибитор ФДЭ 5 типа) 50 мг может рассматриваться как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструктивным синдромом. Титрование дозы следует проводить с учетом наличия противопоказаний и уровня системного АД и начинать с 12,5 - 25 мг в сутки.
- В соответствии с алгоритмом ведения больных с КРП на амбулаторно-поликлиническом этапе один раз в 3 мес. следует осуществлять контрольное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больного. Основополагающее значение имеет импульсно-волновая допплер-ЭХОКГ с определением давления в легочной артерии, систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков, исследование функции внешнего дыхания.
- В целях оптимизации лечебно-диагностического процесса в амбулаторно-поликлинических условиях следует использовать разработанный нами алгоритм диагностики (рис. 8) и ведения (рис 9) больного с кардиореспираторным заболеванием.
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ | артериальная гипертензия |
АД | артериальное давление |
АПФ | ангиотензинпревращающий фермент |
БА | бронхиальная астма |
БКК | блокаторы кальциевых каналов |
БРА | блокаторы АТ1 рецепторов |
ВНОК | всероссийское научное общество кардиологов |
ВОЗ | Всемирная Организация Здравоохранения |
ГБ | гипертоническая болезнь |
ГЛЖ | гипертрофия левого желудочка |
ДАД | диастолическое артериальное давление |
ДД | диастолическая дисфункция |
ДИ | доверительный интервал |
ЖЕЛ | жизненная емкость легких |
ИБС | ишемическая болезнь сердца |
ИМ | инфаркт миокарда |
ИММЛЖ | индекс массы миокарда левого желудочка |
КДД | конечно-диастолический диаметр |
КДО | конечно-диастолический объем |
КЖ | качество жизни |
КРП | кардиореспираторная патология |
КСД | конечно-систолический диаметр |
КСО | конечно-систолический объем |
А | егочная артерия |
АГ | егочная артериальная гипертензия *1 |
Г | егочная гипертензия*2* |
Ж | евый желудочек |
П | евое предсердие |
СС | егочное сосудистое сопротивление |
МНУП | мозговой натрийуретический пептид |
НС | нестабильная стенокардия |
ОКС | острый коронарный синдром |
ОЛТ | острый лекарственный тест |
ОФВ1 (FEV1) | объем форсированного выдоха за 1 секунду |
ОШ | отношение шансов |
ПЖ | правый желудочек |
ПОСвыд | пиковая объёмная скорость выдоха |
ПП | правое предсердие |
РРО | Российское респираторное общество |
САД | систолическое артериальное давление |
САДМАД | самостоятельное амбулаторное дневное мониторирование артериального давления |
СД | систолическая дисфункция |
СМАД | суточное мониторирование артериального давления |
ССН | стабильная стенокардия напряжения |
СТТ | среднетяжелое течение |
Т6МХ | тест с 6 минутной ходьбой |
ТТ | тяжелое течение |
ТЭЛА | тромбоэмболия легочной артерии |
ФВ | фракция выброса |
ФВД | функция внешнего дыхания |
ФЖЕЛ | форсированная жизненная емкость легких |
ФК | функциональный класс |
ХМЭКГ | холтеровское (суточное) мониторирование электрокардиограммы |
ХОБЛ | хроническая обструктивная болезнь легких |
ХПН | хроническая почечная недостаточность |
ХСН | хроническая сердечная недостаточность |
ЦИ | циркадный индекс частоты сердечных сокращений |
ЧСС | частота сердечных сокращений |
ЭКГ | электрокардиография |
ЭХОКГ | эхокардиография |
HCO3 | гидрокарбонат крови |
IVRT | период изоволюмического расслабления |
PaCO2 | парциальное напряжение углекислого газа в крови |
PaO2 | парциальное напряжение кислорода в крови |
PAPm | среднее давление в ЛА |
PH | кислотность крови |
SaO2 | сатурация кислорода в крови |
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Experience of long-term ambulatory supervision patients with the bronchial asthma // In: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUANLD), Russian Respiratory Society. 14-th National Congress on Lund Diseases. Moscow. June 22-26, 2004. Abstr. 715 (V.T. Kartashov; E.I. Osipova). | |
Nebulizer therapy at the outpatient condition // In: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUANLD), Russian Respiratory Society. 14-th National Congress on Lund Diseases. Moscow, June 22-26, 2004. Abstr. 714 (V.T. Kartashov; E.I. Osipova). | |
Ведение больных с хроническим легочным сердцем в условиях крупного амбулаторно-поликлинического учреждения // В кн.: Тезисы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность. 7-9 декабря 2005. М., 2005. с. 93 (соавт.: Э.И. Осипова, Г.М. Пантюхов, Г.Ф. Турсунова, И.М. Храмченко). | |
Гипертоник на курорте: обучение больных с артериальной гипертонией в период санаторно-курортного лечения // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004;2:33-40 (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Дневник пациента с артериальной гипертензией: Учебно-методическое пособие. М.: ООО Инсайт-Полиграфик, 2005. 72 с. Изд. 2-е испр. и доп. (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Кардиореспираторная патология, возможности метаболической терапии // В кн.: Научные труды ГИУВ МО РФ, 2004 (№3). М.: ГИУВ МО РФ, 2004. С.65-66 (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Клиническая эффективность работы школы больного гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе // Терапевтический архив 2005;77(11):49-55 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова). | |
Небулайзерная терапия на догоспитальном этапе// In: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUANLD), Russian Respiratory Society. 14-th National Congress on Lund Diseases. Moscow, June 22-26, 2004. Abstr.1198 (соавт.: В.Т. Карташов, И.В. Павлова). | |
Опыт многолетнего амбулаторно-поликлинического наблюдения за больными бронхиальной астмой//In 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUANLD), Russian Respiratory Society. 14-th National Congress on Lund Diseases. Moscow, June 22-26, 2004. Abstr. 1199. (соавт.: ВТ. Карташов В.Т., ЭИ. Осипова Э.И., ЮА. Данилов Ю.А., АА. Покусаев А.А.). | |
Принципы патогенетической терапии вторичной легочной гипертензии (блокаторы кальциевых каналов) // Клиническая геронтология. 2005; 11(9):5 (соавт.: К.У. Увайсова, Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова). | |
Принципы патогенетической терапии вторичной легочной гипертензии (ингибиторы ангиотензин-1 рецепторов) // Клиническая геронтология. 2005;11(9):5 (соавт.: К.У. Увайсова, Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова). | |
Роль дисфункции правого и левого желудочка сердца в развитии легочной гипертензии//В кн.: Научные труды ГИУВ МО РФ, 2004 (№3). М.: ГИУВ МО РФ, 2004. С.66-68 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова). | |
Синдром эректильной дисфункции в практике терапевта // Клиническая медицина. 2005;3:16-23 (соавт.: Н.М. Коломоец, А.И. Гончарук). | |
Современные технологии измерения артериального давления и их использование в клинической и амбулаторной практике. М, Microlife AG, 2005. 48с (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Оценка действия силденафила на уровень давления в легочной артерии, функцию внешнего дыхания и функциональное состояние эндотелия (открытое пилотное исследование) //Здоровье Мужчины (Укр.). 2006;3(18):35-36 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова). | |
Диагностика острого коронарного синдрома на амбулаторно-поликлиническом этапе // В кн.: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК) Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях 1-2 июня 2006 г. Москва, Россия. С 30 (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Функциональное состояние эндотелия периферических сосудов у больных с начальными стадиями гипертонической болезни // В кн.: Тезисы II Всероссийской научно-практической конференции Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога.- Москва.- 1-2 марта 2006.- С. 56 (соавт.: Г.Ф. Турсунова, Н.М. Коломоец). | |
Пилотное исследование: оценка влияния силденафила на уровень давления в легочной артерии и бронхиальную проходимость у пациентов с факторами риска кардиореспираторной патологии // В кн. Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы 1 Национального конгресса терапевтов. 1-3 ноября 2006. М., Бионика. 2006. С. 18 (соавт.: Н.М. Коломоец; Г.Ф. Турсунова). | |
Роль образовательных программ в профилактике социально-значимых хронических заболеваний // Вестник РАЕН. 2006;6(2):41-46 (соавт.: В.Т. Карташов, Н.М. Коломоец). | |
Эхокардиографическое исследование правых отделов сердца. Протокол и референтные значения // В кн.: Сердечная недостаточность, 2006: Тезисы 1 конгресса Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности. 6-8 декабря 2006, С. 6-7 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова). | |
Пятилетние итоги проведения образования пациентов с кардиореспираторной патологией // В кн.: Сердечная недостаточность, 2006: Тезисы 1 конгресса Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности. 2006, С. 54 (соавт.: Н.М. Коломоец: Г.Ф. Турсунова). | |
О протоколах эхокардиографического исследования правых отделов сердца // В кн.: Сборник тезисов XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС, 25 мая 2006 г., Красногорск, 2006. С. 397-398 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова). | |
Эхокардиографические находки при исследовании функции правого желудочка у больных гипертонической болезнью 1 стадии // В кн.: Сборник тезисов XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС, 25 мая 2006 г., Красногорск. 2006. С. 398-401 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова). | |
Блокаторы кальциевых каналов в патогенетической терапии вторичной легочной артериальной гипертонии // В кн.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тезисы докл. научн. - практ. конф.- М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2006. С. 91-92 (соавт.: Н.М. Коломоец, К.У. Увайсова, Г.Ф. Турсунова). | |
Ингибиторы ангиотензн-1 рецепторов в патогенетической терапии вторичной легочной артериальной гипертонии // В кн.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тезисы докл. научн. - практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2006. С. 90-91 (соавт.: Н.М. Коломоец, К.У. Увайсова, Г.Ф. Турсунова). | |
Опыт проведения образовательной программы больным с кардиореспираторной патологией // В кн.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тезисы докл. научн.-практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2006. С. 87-88 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова). | |
Перспективные направления лечения больных с кардиореспираторной патологией // В кн.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тезисы докл. научн. - практ. конф.- М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2006. С. 88-89(соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Протокол эхокардиографического исследования правых отделов сердца // В кн.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: тезисы докл. научн. - практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2006. С. 89-90 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова). | |
Медицина, основанная на доказательствах: реалии и перспективы // Терапевтический архив. 2006;4:83-87. (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Роль образовательных программ в профилактике хронических заболеваний // Воен.-мед. журн. 2006; 3:34-38 (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Клиническое значение современных методик эхокардиографического исследования правых отделов сердца // Клин. мед. 2006; 10:16-23. (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова). | |
Влияние силденафила на уровень давления в легочной артерии, бронхиальную проходимость и функциональное состояние эндотелия у пациентов с факторами риска кардиореспираторной патологии // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы конгресса // Кардиоваскул. тер. и профилакт. 2006;5(6) (Приложение 1): 34-35 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова). | |
Функциональное состояние правого желудочка у больных гипертонической болезнью 1 стадии // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы конгресса // Кардиоваскул. тер. и профилакт. 2006;5(6) (Приложение 1): 35-36 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова). | |
Циркадный индекс частоты сердечных сокращений как предиктор сердечно сосудистых осложнений у больных с кардиореспираторной патологией // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы конгресса // Кардиоваскул. тер. и профилакт. 2006;5(6) (Приложение 1): 186 (соавт.: Н.М. Коломоец, К.У. Увайсова). | |
Протокол эхокардиографического исследования правых отделов сердца // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы конгресса // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006;5(6)(Приложение 1):35-36 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова). | |
Влияние силденафила на уровень давления в легочной артерии, бронхиальную проходимость и функцию эндотелия при действии факторов риска развития кардиореспираторной патологии. Воен. -мед. журн., 2006;12:21-23 (соавт.: Н.М. Коломоец, В.Т. Карташов, Г.Ф. Турсунова). | |
The first Russian pilot trial-sildenafil in patients with risk factors of cardiorespiratory pathology // Recent Advances in Cardiovascular Disease - Proceedings of the 13th World Congress on Heart Disease, International Academy of Cardiology Annual Scientific sessions 2007/ Editor(s): а Kimchi A.Vancouver, BC, Canada, July 28-31, 2007.- 464P.(Abstract No 256. Poster 62). (Дата обращения: 24.07.2010). (N. Kolomoets, G.Tursunova) | |
Ивабрадин - новые возможности клинического применения у пациентов с кардиореспираторной патологией // В кн.: Тезисы докладов ХIV научно - практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку 22 - 23 ноября 2007 г., Тюмень. С. 111-112. (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, Н.М. Аркадьева, В.М. Шведюк., Т.В. Костычева, К.У. Увайсова) | |
Ингибиторы фосфодиэстеразы - реалии и перспективы использования в клинической практике. Часть I // Клин. мед. 2007;3:4-11(соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Ингибиторы фосфодиэстеразы - реалии и перспективы использования в клинической практике. Часть II // Клин. мед. 2007;4:4-11(соавт.: Н.М. Коломоец). | |
К вопросу о протоколе эхокардиографического исследования правых отделов сердца // ХIV научно - практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку 22 - 23 ноября 2007 г., Тюмень. С. 16-17. (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова). | |
Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с кардиореспираторной патологией // В кн.: Кардиология без границ. Материалы конгресса 9-11 октября 2007 г. № 0374. С. 149 (соавт.: Н.М Коломоец., Е.Г. Зарубина, В.М. Шведюк, Т.В. Костычева). | |
Клиническая эффективность силденафила в комплексной терапии легочной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких // ХIV научно - практическая конференция с международным участием Актуальные вопросы кардиологии с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку 22 - 23 ноября 2007 г., Тюмень. С.17-18 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, В.Т.Карташов, С.В. Усенко, С.Е. Крюков, Т.В. Костычева). | |
Мультифакторная стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца на догоспитальном этапе // Клин. мед. 2007;12:17-22. (соавт.: Г.Ф. Турсунова, Н.М. Коломоец). | |
Оценка действия силденафила-цитрата (Виагра) на уровень давления в легочной артерии, функцию внешнего дыхания и функциональное состояние эндотелия. Открытое пилотное исследование //В кн.: Нарушения сексуального здоровья. Патогенетическая терапия. Укр. Луганск, 2007. МЧП КОПИЦЕНТР. С. 152-154. (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова, Ю.П. Лановенко). | |
Влияние ивабрадина на механизм межжелудочкового взаимодействия и функцию внешнего дыхания при кардиореспираторной патологии (Результаты Российского пилотного исследования) // Воен. Цмед. журн. 2008;329(2):47-53. (соавт.: Н.М. Коломоец., В.Т. Карташов, Е.Г. Зарубина, Н.М. Аркадьева, Т.В. Костычева, В.М. Шведюк). | |
Влияние силденафила на функцию правого желудочка и бронхиальную проходимость у лиц с факторами риска // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России." 3-4 июня 2008 г. Москва, 2008. С.38. Электронный ресурс: | |
Ивабрадин - новые возможности клинического применения в кардиологии // Материалы научно-практ. конф./ГВМУ МО РФ, ФГУ л52 КД - МО РФ; под ред. В.В. Шаппо. М.2008. С. 288-289. (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, Г.В. Аркадьева, В.М. Шведюк, Т.В. Костычева, К.У. Увайсова). | |
Итоги проведения образовательной программы у пациентов с кардиореспираторной патологией // В кн. Актуальные вопросы управления качеством медицинской помощи в амбулаторно - поликлинических учреждениях // Материалы научно-практической конференции/ГВМУ МО РФ, ФГУ л52 КД - МО РФ; под ред. В.В. Шаппо. М. 2008. С. 244-245 (соавт.: Н.М. Коломоец, А.В.Плешаков) | |
Кардиореспираторная патология: перспективы диагностики и лечения // В кн.: Материалы научно-практической конференции/ГВМУ МО РФ, ФГУ л52 КД - МО РФ; под ред. В.В. Шаппо.-М.-2008.- С. 269-28 (соавт.: Н.М. Коломоец, А.В. Плешаков). | |
Клиникопатогенетические особенности ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и эффективность длительной терапии триметазидином // Клин. мед. 2008;86(6):38-43 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, К.У. Увайсова) | |
Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. 2008;3:13-19 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина). | |
Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с кардиореспираторной патологией // Клин. мед. 2008;5:44-54 (соавт.: Н.М. Коломоец., Е.Г. Зарубина, С.В.Усенко, Н.М. Аркадьева, Т.В. Костычева, К.У. Увайсова). | |
Новые подходы к диагностике и лечению кардиореспираторной патологии // В кн.: Научные труды ГИУВ МО РФ. 2008.(№8).М.: ГИУВ МО РФ, 2007. С. 83-87 (соавт.: Н.М. Коломоец., А.В.Плешаков, Т.В. Костычева, И.А.Бабина). | |
Новые подходы к лечению больных с ишемической болезнью сердца сочетающейся с респираторной патологией (хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма) // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы конгресса 7-9 октября 2008 г. Москва. № 0081: С. 38-39 (соавт.: Н.М. Коломоец, А.В. Плешаков, К.У. Увайсова, Т.В. Костычева, И.А. Бабина). | |
Частота встречаемости коморбидных состояний по данным многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы конгресса 7-9 октября 2008 г. Москва. № 0718: С. 292-293 (соавт.: А.В. Плешаков, Н.М. Коломоец, К.У. Увайсова, Т.В. Костычева, И.А. Бабина). | |
Эритропоэтин в клинической практике // Клин. мед. 2007;9:30-37 (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Эффективность длительной терапии триметазидином у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. 2008;2;47-51 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, К.У. Увайсова). | |
Эффективность использования силденафила в комплексной терапии легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ // Здоровье мужчины (Укр.). 2008;1(24):58-60 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, С.В. Усенко, С.Е. Крюков). | |
Альтернативная медицина. Прошлое, настоящее и будущее. Часть 1. Диеты // Клин. мед. 2009;11:52-59 (соавт.: Н.М. Коломоец, Т.В. Костычева). | |
Альтернативная медицина. Прошлое, настоящее и будущее. Часть 2 // Клин. мед. 2009;87(12):50-5. (соавт.: Н.М. Коломоец, Т.В. Костычева). | |
Клиническая эффективность длительной терапии триметазидином МВ у больных с кардиореспираторной патологией (итоги открытого проспективного многоцентрового исследования) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 8(6):21-28. (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, К.У. Увайсова, А.В.Плешаков). | |
Метаболическая терапия триметазидином МВ у пациентов с кардиореспираторной патологией (результаты открытого проспективного исследования) // Клин. Фарм. и терапия. 2009;18(4):34-40 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, К.У. Увайсова, А.В.Плешаков). | |
Оценка влияния блокаторов АТ1-рецепторов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспираторной патологией (пилотное исследование) // В кн.: Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тезисы докл. научн.-практ. конф.- М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2009. С.126-127. (соавт.: Н.М. Коломоец, А.В. Плешаков). | |
Современные возможности медикаментозного лечения пациентов с кардиореспираторной патологией. Материалы 16 международной специализированной выставки Аптека. Российская неделя здравоохранения. Москва, ЦВК Экспоцентр 7-10 декабря 2009.- 1 эл. опт. диск (CD-ROM). (Дата обращения: 24.07.2010). (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Эпидемиологическое исследование: распространенность, структура, особенности клинического течения кардиореспираторной патологии // В кн.: актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тезисы докл. научн.-практ. конф.- М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2009. С.127-129 (соавт.: Н.М. Коломоец, К.У. Увайсова, А.В.Плешаков). | |
Альтернативная медицина. Прошлое, настоящее и будущее. Часть 3. Клин мед. 2010;88(1):67-71. (соавт.: Н.М. Коломоец, Т.В. Костычева). | |
Клинико-патогенетические механизмы формирования легочнорй гипертонии у пациентов с кардиореспираторной патологией // В кн.: тезисы научно-практич. конф.: Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений. Москва. ГВКГ им. академика Н.Н.аБурденко 3 декабря 2010 года. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2010. С. 200-201(соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Силденафил в комплексной терапии легочной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких // Российский национальный конгресс кардиологов 5-7 октября 2010 г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6)(Приложение 1):29 (№0064) (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, Т.В. Костычева). | |
Состояние правого желудочка у больных гипертонической болезнью 1 стадии // Российский национальный конгресс кардиологов 5-7 октября 2010 г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6) (Приложение 1): 29 (№0065) (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова). |
Список работ опубликованных
в рамках образовательной программы
Гипертония и образ жизни // Качество жизни. Профилактика. 2004;10:12-15. | |
Можно ли отравиться водою, или о побочных действиях лекарств // Российский адвокат. 2004;2:42-43. | |
По щучьему велению или о рекламе в медицине // Предупреждение. 2004;4(34):9-16. | |
Правило трех К // Женское здоровье. 2004;3:22-23. | |
Чем нас потчуют фальсификаторы лекарств // Предупреждение. 2004;3(33):11-16. | |
Аритмии // Качество жизни. Профилактика. 2005;3(36):9-11. | |
Возьмите болезнь В руки // Здоровый образ жизниа - вестник ЗОЖ. 2005;3(279):12-13. | |
Гипотония? Умный в гору пойдет! // Здоровый образ жизниа - вестник ЗОЖ. 2005;16(292):6-7. | |
Главное, чтобы сердце билось в ритме // Здоровый образ жизниа - вестник ЗОЖ. 2005;19(295):25-26. | |
ечение от рекламы // Качество жизни. Профилактика. 2005;4(37):64-66. | |
Ночная гипертония. Женское здоровье. 2005;9:24-25. | |
Организация работы школы больного гипертонической болезнью в амбулаторных условиях // Качество жизни. Медицина. 2005;3(10);54-55 (соавт.: В.Т. Карташов, Н.М. Коломоец) | |
Стенокардия: как приручить грудную жабу // Здоровый образ жизниа - вестник ЗОЖ. 2005;9(285):8-9. | |
Что наша жизнь? Фактор риска // Российский адвокат. 2005;5:44-45. | |
Ишемия как предупреждение // Качество жизни. Профилактика. 2006; 5:10-15. | |
Таблетка для гипертоника // Женское здоровье. 2006;9:36-38. | |
Отхаркивающие средства // Новая аптека 2006;10:23-30. | |
Сердечные проблемы // Женское здоровье. 2006;2:12-14. | |
PAD - технология в первичной диагностике аритмии // Ремедиум. 2007;9:23. | |
Взаимодействие ЛС: макролиды // Новая аптека. 2007;10:102-103. | |
Калий для сердца // Женское здоровье. 2007;11:98-99. | |
Осложнения ОРВИ: средства для лечения // Новая аптека. 2007;10: 28-30. | |
Применение МАМ-технологии в повседневной практике врача // Ремедиум. 2007;10:29. | |
Синдром эректильной дисфункции в практике терапевта (обзор литературы). В кн.: Нарушения сексуального здоровья. Патогенетическая терапия (Ю.В. Кукорекин, А.П. Гудзенко). Луганск, 2007 (Укр.). МЧП КОПИЦЕНТР. С. 155-176. (соавт.: Н.М. Коломоец, Ю.П. Лановенко). | |
Сосудистые заболевания головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия // Новая аптека. 2007; 10:68-71. | |
Травы и давление // Женское здоровье. 2008;7:10. | |
Применение БАД в клинической практике: современное состояние проблемы (аналитический обзор) // В кн.: Актуальные вопросы управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Материалы научно-практической конференции / ГВМУ МО РФ, ФГУ л52 КД - МО РФ; под ред. В.В. Шаппо. М. 2008. С. 246-258. (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
Проблемы использования доказательной медицины в практике терапевта амбулаторно - поликлинического звена // В кн.: Актуальные вопросы управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Материалы научно - практической конференции / ГВМУ МО РФ, ФГУ л52 КД - МО РФ; под ред. В.В. Шаппо. М. 2008. С. 259-269. (соавт.: Н.М. Коломоец). | |
ОРВИ: болеет каждый третий житель планеты // Новая аптека 2008;1:11-13. | |
Иммунопрофилактика и терапия гриппа и ОРВИ // Новая аптека 2008;1:26-31. | |
Внебольничная пневмония // Новая аптека. 2008;10:16-21. | |
Альтернативная и комплиментарная медицина. Прошлое, настоящее и будущее. В кн. ПРОБЛЕМИ ЕКОЛОГИЧНО ТА МЕДИЧНО ГЕНЕТИКИ I КЛIНIЧЕСКО IМУНОЛОГI. Збiрник наукових праць. Випуск 6(93). Кив-Луганськ. 2009: 411-425 (соавт.: Н.М. Коломоец, Н.В.Акулинин, Н.О. Латыш, В.Н. Ерошенко, О.Я. Ряпалова). | |
Альтернативная и комплиментарная медицина. Прошлое, настоящее и будущее (часть II). В кн. ПРОБЛЕМИ ЕКОЛОГИЧНО ТА МЕДИЧНО ГЕНЕТИКИ I КЛIНIЧЕСКО IМУНОЛОГI. Збiрник наукових праць. Випуск 7(94). Кив-Луганськ. 2009: 351-364 (соавт.: Н.М. Коломоец, Л.М. Савенко, С.В. Курсенко, Н.О. Латыш, В.Н. Ерошенко, О.Я. Ряпалова). | |
Прошлое, настоящее и будущее альтернативной медицины. Перспективы в психосоматике. Здоровье Мужчины (Луганск, Укр.). 2009;4:235-239 (соавт.: Н.М. Коломоец, Ю.В. Кукурекин, О.Н. Савченко, Н.Н. Панина, Н.О. Латыш, Е.Ю. Кукурекина). | |
Альтернативная и комплиментарная медицина. Прошлое, настоящее и будущее. Часть III. В кн. ПРОБЛЕМИ ЕКОЛОГИЧНО ТА МЕДИЧНО ГЕНЕТИКИ I КЛIНIЧЕСКО IМУНОЛОГI. Збiрник наукових праць. Випуск 9(96). Кив-Луганськ. 2009: 514-526 (соавт.: Н.М. Коломоец, С.В. Курсенко, О.Н. Савченко, Е.Ю. Кукурекина, Н.О. Латыш, И.В. Круть). | |
Эндоканнабиноидная система и ее роль в регуляции гомеостаза у человека. В кн. ПРОБЛЕМИ ЕКОЛОГИЧНО ТА МЕДИЧНО ГЕНЕТИКИ I КЛIНIЧЕСКО IМУНОЛОГI. Збiрник наукових праць. Випуск 8(95). Кив-Луганськ. 2009: 193-204 (соавт.: Н.М. Коломоец, Ю.В. Кукурекин, В.А. Косяченко, И.В. Круть, О.Н. Савченко, Н.Н. Панина). | |
Пережить кризис // Росс. Адвокат. 2009;3:46-47. | |
Бронхиальная астма: симптомы, фармакотерапия, профилактика, обучение // Новая аптека. 2009;5:3-10.а | |
Профилактика атеросклероза // Новая аптека. 2009;5:25-27.а | |
Фармакотерапия гиперлипидемий // Новая аптека. 2009; 6: 14-16. | |
Атеросклероз и роль липидов в организме // Новая аптека. 2009; 6: 78-80. |
Для заметок
Подписано к печати 17.11.2010г.
Заказ № 456. Тираж 100 экз., Формат 60х90 1/16 Усл. п.л. 3.4
шрифт: Times New Roman 12 .
ООО Цифровичок, тел. (495) 649-83-30
www.cfr.ru ; e-mail: info@ cfr.ru
* ЛАГ - только для обозначения первичной легочной гипертензии (1 класс заболеваний по классификации Dana Point, 2008)
** ЛГ - для обозначения вторичной легочной гипертензии (заболевания, относящиеся ко 2- 5 классам по классификации Dana Point, 2008)
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине