Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
еонтьева Нина Ивановна
Клинико-патогенетические аспекты хеликобактериоза,
диагностика и тактика лечения
14.01.09 - инфекционные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Научные консультанты:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор | Грачева Нина Михайловна | ||||||||
| Доктор медицинских наук, профессор | Ардатская Мария Дмитриевна | ||||||||
| Официальные оппоненты: | |||||||||
Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора | Ермак Татьяна Никифоровна | ||||||||
Доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России | Погорельская Лидия Васильевна | ||||||||
Доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России | Яковенко Эмилия Прохоровна | ||||||||
| Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России | |||||||||
| Защита состоится 25 января 2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Автореферат разослан л______________________ 2012 г. | |||||||||
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор | Горелов А.В. | ||||||||
Список сокращений
АИ | Анаэробный индекс |
АОЖ | Антральный отдел желудка |
ВО ЖКТ | Верхний отдел желудочного - кишечного тракта |
Г-17, G-17 | Гастрин-17 |
ГДЗ | Гастродуоденальная зона |
ДПК | Двенадцатиперстная кишка |
ЖКТ | Желудочно-кишечный тракт |
ИПП | Ингибитор протонной помпы |
КЖК | Короткоцепочечные жирные кислоты |
ПГI, PG I | Пепсиноген I |
ПГII, PG II | Пепсиноген II |
СО | Слизистая оболочка |
СОДПК | Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки |
СОАОЖ | Слизистая оболочка антрального отдела желудка |
СОЖ | Слизистая оболочка желудка |
СОФОЖ | Слизистая оболочка фундального отдела желудка |
УПМ | Условно-патогенные микроорганизмы |
ХБИ | Хеликобактерная инфекция |
ХГ | Хронический гастрит |
ХГВ | Хронический гастрит В (хеликобактерный) |
Нр | Helicobacter pylori |
ЭТ I | Эрадикационная терапия первой линии |
ЭТ II | Эрадикационная терапия второй линии |
ЯБДПК | Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки |
ЯБЖ | Язвенная болезнь желудка |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Хеликобактерная инфекция (ХБИ, хеликобактериоз) является важной медицинской проблемой. В мире насчитывается более 3,6 млрд людей, инфицированных Helicobacter pylori (Нр) (Минушкин О.Н.. и др., 2003), при этом степень инфицированности в разных регионах мира колеблется от 9 до 95% в зависимости от социально-экономических условий. Убедительно доказана важная роль Нр в патогенезе рака желудка и предшествующего ему атрофического гастрита. В Российской Федерации уровень заболеваемости охватывает до 90% населения, преобладают лица молодого возраста (Щербаков П.Л., 2008; Баранов А.А. 2009). Среди заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВО ЖКТ) доминирующее положение занимает хронический гастрит хеликобактерной природы - хронический гастрит В (Корсунский А.А. и др., 2002; Маев И.В., 2006). При этом возникновение и течение гастрита зависит от ряда эндогенных и экзогенных факторов - уровня кислотности, стрессовых воздействий, курения и прочих влияний.
В развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДПК), обычно ассоциированных с Нр, важную роль отводят также изменениям микроэкологии ЖКТ, характеризующимся увеличением числа мукозной микрофлоры с агрессивными свойствами (Ромашкина Л.Н. и др., 2003; Чернин В.В. и др., 2006; 2010; Грачева Н.М. и др., 2011). Однако до настоящего времени нет единства мнений относительно влияния симбионтной микрофлоры на течение ХБИ в разные периоды воспалительного процесса (Чернин В.В. и соавт., 2004; 2010; Ивашкин В.Т., 2004; Баранская Т.К., 2006).
В последние годы большое значение уделяется изучению патогенеза хеликобактериоза. Сформулированы основные представления о механизме колонизации СОЖ хеликобактерами; показано, что ключевую роль в исходе острой фазы ХБИ играет клеточный иммунный ответ, а в исходе хронического течения хеликобактериоза - скорость развития атрофических процессов в СОЖ. Доказано, что Нр характеризуется высокой степенью генетической изменчивости, а антитела, образующиеся в ответ на инфекцию, не обладают протективным действием, достаточным для элиминации возбудителя (Домарадский И.В. и др., 2003). При этом совершенно не изучена значимость компонента С4 комплемента и его изотипов (С4А и С4В) в патогенезе развития ЯБЖ и ЯБДПК, являющимися основным звеном в развитии противоинфекционного иммунного ответа (Козлов Л.В. и др., 2011) .
В диагностике ХБИ применяют различные инвазивные и неинвазивные методы. Всё бльшее значение уделяется методам экспресс-диагностики, таким как Хелик-тест, Хелпил-тест, основанным на определении уреазной активности Нр (Корниенко Е.А. и др., 2005; Барышникова Н.В., 2009) и позволяющим быстро диагностировать инфекцию и своевременно начать лечение. Тем не менее, нередко интерпретация результатов используемых методов затруднена, порой противоречива, часто зависит от сроков проведения исследования, квалификации специалистов и т.п. (Исаков В.А. и др., 1998; Megraud F., 1997; Malferthheiner P. et al, 2002). Применяемые методы имеют различную диагностическую ценность, и до настоящего времени недостаточно четко определены показания для их дифференцированного использования.
Лечебные мероприятия при хеликобактериозе определяются Маастрихтскими соглашениями II - IV (2000, 2005, 2011 гг.). Однако, применение антибактериальных препаратов в схемах эрадикационной терапии (ЭТ) привело к увеличению числа пациентов с проявлениями побочного действия лекарств, при этом ни одна из схем не гарантирует полноценной эрадикации (Исаков В.А. и др., 2003; Захарова Н.В., 2006). Кроме того, имеются сообщения о мутагенном влиянии ЭТ на кариотип соматических клеток больных (Бараева Т.Т и др., 2006).
Таким образом, дальнейшее изучение клинико-патогенетических аспектов ХБИ, совершенствование лабораторной диагностики и тактики лечения больных хеликобактериозом является актуальной медицинской проблемой.
Цель исследования: Оптимизировать тактику ведения больных с хеликобактерной инфекцией на основании изучения различных аспектов патогенеза хеликобактериоза и анализа сравнительной эффективности разных диагностических и лечебных подходов.
Задачи исследования:
- Установить частоту распространения хеликобактерной инфекции среди больных хроническими заболеваниями ВО ЖКТ.
- Выявить клинико-морфологические особенности изменений слизистой оболочки (СО) разных отделов желудка, двенадцатиперстной (ДПК) и толстой кишки с учетом выраженности и активности патологического процесса.
- Определить значение дефицитов изотипов С4А и С4В комплемента в течении Нр-ассоциированных заболеваний ВО ЖКТ.
- Выявить наличие и степень выраженности дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника у больных хеликобактериозом бактериологическим методом и с помощью определения метаболитов кишечной микрофлоры, в частности, короткоцепочечных жирных кислот.
- Установить клиническую значимость тестового метода Гастропанель в диагностике ХБИ, а Хелпил-теста и Хелик-теста - в экспресс-диагностике хеликобактериоза.
- Изучить клинико-морфологическую эффективность лактосодержащих пробиотиков (ЛСП) на фоне ЭТ и пребиотика Лактофильтрум в качестве монотерапии.
- Разработать комплекс мероприятий по диагностике и лечению хеликобактериоза.
Научная новизна исследования
Проведенные комплексные клинико-лабораторные и морфологические исследования позволили уточнить патогенетические особенности ХБИ.
Выявлены клинико-морфологические особенности изменений СО разных отделов желудка и ДПК у больных с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ, ассоциированными с Нр в зависимости от выраженности и активности патологического процесса, проявляющихся наличием высокой и умеренной плотностью клеточной инфильтрации, атрофией пилорических желез, лимфофолликулярной гиперплазией собственной пластинки СОЖ и очаговой полной метаплазией эпителия СОЖ.
Впервые бактериоскопическим методом установлено, что степень активности патологического процесса в антральном и фундальном отделах желудка, а также выраженность атрофических процессов в СОЖ зависят от жизненных форм Нр.
Впервые установлена предрасположенность лиц с дефицитом изотипа С4А компонента С4 комплемента к инфицированию Нр СОЖ с формированием патологического процесса в гастродуоденальной зоне (ГДЗ).
Впервые показана роль дисбиотических нарушений в пищеварительном тракте как фактора развития ХБИ; установлена взаимосвязь между степенью выраженности дисбактериоза и Нр-ассоциированного воспалительного процесса в СО пищеварительного тракта.
Впервые выявлена зависимость значений и профилей КЖК от степени колонизации ЖКТ пилорическим хеликобактером в разных жизненных формах и выраженности воспалительных изменений в СО антрального отдела желудка (СОАОЖ).
На основании результатов сравнительного анализа и эффективности применения Хелик- и Хелпил-теста, а также тестового метода Гастропанель показана их высокая диагностическая ценность в экспресс-диагностике ХБИ.
Впервые примененный морфометрический метод для оценки состояния СО ЖКТ на фоне разных видов терапии выявил объективные морфометрические показатели, указывающие на незавершенность воспалительного процесса в СОЖ при применении ЭТ, а при включении в комплексное лечение ЛСП выявил положительный эффект по 40% морфометрическим параметрам.
Морфометрический метод позволил уточнить механизм действия ЛСП (линекса и лактобактерина) и выявил преимущества линекса относительно лактобактерина в ЭТ, что указывает на необходимость включения пробиотических препаратов в комплексные схемы традиционной ЭТ, а лактофильтрума - при неэффективности ЭТ и/или ее непереносимости.
Практическая значимость
Разработан комплекс мероприятий по диагностике и лечению хеликобактериоза, позволяющий осуществлять ранее выявление больных с Нр-ассоциированными заболеваниями и в дальнейшем своевременному назначению адекватной терапии.
Выявленные клинико-морфологические особенности изменений СО разных отделов ЖКТ при Нр-ассоциированных заболеваниях могут быть использованы в дифференциальной диагностике хронических заболеваний пищеварительного тракта, что позволит прогнозировать развитие осложнений, связанных с этой инфекцией.
Применение комплексной оценки состояния микробиоценоза кишечника бактериологическим методом и по результатам значений и профилей КЖК, выявило преимущества последнего в оценке состояния метаболической активности облигатной микрофлоры, особенно ее анаэробного звена, что позволяет рекомендовать ГЖХ метод для применения у больных с ХБИ.
Использование Хелик-теста и Хелпил-теста позволяет быстро и своевременно установить диагноз хеликобактериоза и осуществлять объективный контроль за эффективностью эрадикации, а тестовый метод Гастропанель дает возможность контролировать напряженность специфического иммунного ответа по уровню антихеликобактерных антител IgG Hp, выраженность воспаления и наличие атрофических процессов в разных отделах СОЖ.
Применение неинвазивного Хелик-теста дает основание для его приоритетного использования у лиц пожилого возраста, а также у лиц, которым проведение эндоскопического метода противопоказано.
Доказана целесообразность включения пребиотиков и пробиотиков в комплексное лечение больных хеликобактериозом, а также в разработанные схемы их использования при непереносимости и/или неэффективности эрадикационных схем терапии. Пребиотик Лактофильтрум в сочетании с омепрозолом может быть использован без ЭТ в случаях неэффективности и /или невозможности ее проведения.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических и научных конференциях и конгрессах, опубликованы в печати и внедрены в практику ИКБ №1 г. Москвы и Консультативно-диагностического центра ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора. Полученные материалы используются в процессе обучения студентов, ординаторов и аспирантов на кафедрах Учебно-научного Медицинского Центра УДП РФ.
По материалам диссертационной работы подготовлены и опубликованы Методические рекомендации Хеликобактериоз: клиника, диагностика, лечение (2009), а также 58 научных работ, из них 17 - в рекомендуемых ВАК изданиях.
Основные положения, выносимые на защиту
- ХБИ была диагностирована у 97,6% обследуемых больных с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ. Гистобактериоскопическая картина СОЖ у больных ХБИ характеризуется наличием хронического гастрита В с преимущественным поражением антрального отдела, проявляющегося увеличением плотности воспалительного клеточного инфильтрата, инфильтрацией нейтрофилами поверхностного и ямочного эпителия, лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки СО, гиперплазией париетоцитов, выявлением Нр на покровно-ямочном эпителии.
- Выявленный дефицит С4А изотипа комплемента является новым иммунологическим маркером риска развития ХБИ.
- Для больных хеликобактериозом характерны микроэкологические нарушения пищеварительного тракта, проявляющихся в уменьшении количества лакто - и бифидобактерий и появлении оппортунистических патогенов, причем степень дисбиотических нарушений коррелирует с выраженностью воспалительных процессов в СОЖ.
- Изменения уровня и относительных значений (профиля) КЖК и их изокислот, в фекалиях больных, а также значения анаэробного индекса соотносятся со степенью обсемененности Нр и его жизненными формами, а также выраженностью воспалительных процессов в СОЖ.
- Хелик-тест, Хелпил-тест и Гастропанель обладают высокой информативностью и могут использоваться в экспресс-диагностике хеликобактериоза. Благодаря неинвазивности Хелик-тест предпочтителен к использованию в диагностике ХБИ у пациентов старшей возрастной группы и пациентов, которым эндоскопия противопоказана, а тестовый метод Гастропанель - для уточнения типа и локализации гастрита.
- Для оптимизации лечения больных Нр-ассоциированными заболеваниями ВО ЖКТ обосновано включение в традиционные схемы ЭТ пре - и пробиотических препаратов, способствующих повышению колонизационной резистентности ЖКТ, что подтверждается клиническими данными, результатами гистобактериоскопических, морфометрических, бактериологических исследований, а также данными исследования метаболитов кишечной микрофлоры хроматографии.
Вклад автора в проведенные исследования. Личное участие автора заключалось в ведении больных и организации всех этапов исследования, разработке критериев включения и исключения пациентов при формировании основных групп и групп сравнения. Автором разработан план обследования динамического наблюдения за течением заболевания в амбулаторных и стационарных условиях. Автор принимал активное участие в организации и проведении лабораторно-инструментальных исследований, разработке и клиническом применении схем лечения. Автором был проведен анализ результатов клинико-эндоскопических, клинико-лабораторных и морфологических исследований, оценка методов экспресс - диагностики хеликобактериоза и тестового метода Гастропанель. Автором разработаны рекомендации по обследованию и наблюдению за пациентами с ХБИ в периоде ремиссии и обострения заболевания. Обосновано применение и изучена эффективность пре - и пробиотиков в комплексной терапии хеликобактериоза. Полученные результаты статистически обработаны и проанализированы автором с использованием современных компьютерных программ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на I-III Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (2009-2011), IX- XIII Конгрессах Человек и лекарство (2006-2010); Славяно-Балтийском форуме (2006-2009 гг); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (2007);); 15-ой и 17-й Российской гастроэнтерологической неделе (2009, 2011); 6-й Объединенной научной сессии и 2-го Международного конгресса по пробиотикам Санкт-Петербург - Пробиотики - 2009; научно-практической конференции 8-ой Международной выставки Аптека 2001; Международной научно-практической конференции, посвященной памяти Г.И. Гончаровой (2002); Международной конференции Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания (2004); Международного Конгресса Гастро-2006; Всероссийских научно-практических конференциях: Вакцинология 2006, Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней(2006), VI-X научно-практических конференциях Инфекционные болезни и антимикробные средства (2008-2012), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции к 90-летию Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохиной (2009); IХ съезде НОГР (2009); VII Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова, (2010).
Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского Роспотребнадзора 16 февраля 2012 года и на заседании апробационного совета ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора 12 апреля 2012 года.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 376 наименований работ (206 на русском языке и 170 на иностранном). Работа иллюстрирована 50 рисунками, 1 схемой, 34 таблицами и 2 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Работа проводилась в период 2005-2010 годов на базе клинического отдела острых кишечных инфекций у взрослых ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского в 17-м отделении Инфекционной клинической больницы №1 г. Москвы (главврач - д.м.н., профессор Малышев Н.А.) и Консультативно- диагностическом центре ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (директор - д.б.н., профессор Алешкин В.А.).
Для решения поставленных задач проводились клинико-лабораторные наблюдения за 539 больными обоего пола в возрасте от 16 до 85 лет с хроническими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ, из них женщин 390 (72,4%), мужчин 149 (27,6%), средний возраст составил 57,55,2. У 526 (97,6%) пациентов всеми используемыми методами был выявлен Нр. Преобладание в исследовании пациентов женского пола было связано со спецификой работы Консультативного центра и большей заинтересованностью пациенток в обследовании и лечении.
Критерии включения больных в исследование: наличие заболеваний ВО ЖКТ, ассоциированных с Нр, возраст до 75 лет.
Критерии исключения больных из исследования являлись онкологические заболевания, возраст менее 16 лет, осложненная язвенная болезнь, беременность, лактация.
Проведенные клинико-лабораторные обследования 526 пациентов с ХБИ позволили диагностировать хронический гастрит хеликобактерной природы (ХГВ) у 400 (76,0%) больных, из них поверхностный гастрит у 190 (47,5%), эрозивно-геморрагический гастрит у 75 (18,8%), гипертрофический гастрит у 60 (11,4%), атрофический гастрит у 75 (18,8%) (табл. 1)
Таблица 1.
Общая характеристика больных с хроническими заболеваниями ВО
ЖКТ, ассоциированными с Нр
Эндоскопический признак | Кол-во больных | % обнаружения, Mm |
Хронический гастрит, в том числе: | 400 | 76,01,9 |
Поверхностный гастрит | 190 | 47,52,5 |
Эрозивно-геморрагический гастрит | 75 | 18,82,0 |
Гипертрофический | 60 | 11,41,6 |
Атрофический | 75 | 18,82,0 |
Хронический гастродуоденит, в т. ч.: | 336 | 63,9 2,1 |
Поверхностный гастродуоденит | 239 | 71,12,5 |
Эрозивный | 40 | 11,91,4 |
Язвенная болезнь желудка | 15 | 4,51,1 |
Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки | 42 | 12,51,8 |
Хронический гастродуоденит (ХГД) был диагностирован у 336 пациентов (63,9%), поверхностный - у 239 (71,1%), эрозивный - у 40 пациентов (11,9%). Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) была диагностирована у 15 (4,5%) пациентов, а язвенная болезнь 12-ти перстной кишки (ЯБДПК) - у 42 (12,5%) больных. Сопутствующие хронические заболевания ЖКТ (хронический холецистит, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь, атопический дерматит и другие) выявлены у 320 пациентов а(60,8%).
Больные были обследованы с использованием комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных методов. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на проведение инвазивных методов исследования; исследования соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000) и Приказу МЗ РФ №266 от 19.06.2003 г. В программу обследования были включены: общеклинические методы; биохимическое исследование крови с помощью автоматизированной системы БИОЛАБ; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на аппарате TOSHIBA SONOLAYER SSH-140A (Япония). Визуализация внутренних органов осуществлялась в режиме В-сканирования в масштабе реального времени; эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и колоноскопия проводилась гибким панэндоскопом Pentax EPM-3300.
Гистологическое и гистобактериоскопическое исследование 1324 препаратов СО антрального (СОАОЖ), фундального отделов желудка (СОФОЖ), двенадцатиперстной кишки (СОДПК) и толстой кишки (СОТК) проводились в клиническом отделе ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского в.н.с., д.м.н. Щербаковым И.Т. Для выявления Нр в биоптатах применяли окраску акридиновым оранжевым по L.L. Wolters с соавт. (1986) в модификации Щербакова И.Т. с соавт. (1990), азуром II-эозином по Гимзе без дифференцировки; метиленовым синим и эозином по Майн-Грюнвальду; метиленовым синим по Лефлеру; тионином по Николя. В гистологических препаратах определяли тип хронического гастрита по Сиднейской системе (1990) с Хьюстонскими уточнениями (1996). Степень обсемененности СОЖ Нр по методу Л.И. Аруина (1993) оценивали по числу клеток Нр в поле зрения: норма - (до 5); слабая (+) - от 5 до 20; средняя (++) - от 20 до 50; высокая (+++ )- более 50. Стадию атрофии желез СОЖ, тип метаплазии эпителия, активность хронического гастрита верифицировали по визуально-аналоговой шкале Dixon et al.(1996). Морфометрическую оценку состояния СО ЖКТ проводили дифференцировано: по 25 параметрам для СОЖ, 28 параметрам - для СОДПК и 23 - для СО толстой кишки (СОТК). В собственной пластинке СО оценку плотности воспалительного инфильтрата проводили морфометрическим методом, разработанным Щербаковым И.Т. с соавт. (1995). Выраженность дисплазии эпителия желез желудка оценивали по трем степеням (Л.И. Аруин, 2002), а эпителиальной неоплазии - по четырем степеням (R.J. Schlemper et al., 2000).
У 162 пациента определяли функциональную активность в сыворотке крови изотипов фракций С4А и С4В компонента С4 комплемента иммуноферментным методом; в качестве активатора системы комплемента при определении С4А использовали IgG человека, а C4B - деринат. Исследования проводились группой молекулярной иммунологии ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (руководитель д.б.н., профессор Козлов Л.В.).
У 300 пациентов проведено изучение функционального состояния СОЖ по результатам тестового метода Гастропанель (Biochit GastroPanel, Finland) с определением показателей сывороточного гастрина-17 (G-17) натощак, сывороточного пепсиногена (PGI) и специфических антител IgG Hp (ВСМ Diagnostics, USA). Исследования проводились в лаборатории иммунобиологических препаратов ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (зав. лаб. к.м.н. Новикова Л.И.).
У 286 пациентов для диагностики хеликобактериоза применяли Хелпил - и Хелик - тесты в сравнительном аспекте с гистобактериоскопическим методом и Гастропанелью. Методы основаны на выявлении уреазной активности Нр в выдыхаемом воздухе (Хелик-тест) или в биоптате (Хелпил-тест).
У 526 пациентов была изучена микрофлора кишечника бактериологическим методом. Классическое бактериологическое исследование микрофлоры кала проводили согласно Стандарту по дисбактериозу (2003). Степень выраженности дисбактериоза кишечника (ДК) определялась по классификации Р.В. Эпштейн-Литвак, Ф.Л. Вильшанской (1977).
У 48 пациентов исследовалась микрофлора пристеночной слизи СОДПК. Исследования проводились на базе ИКБ №1 в клиническом отделе ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (зав. клиникой д.м.н., профессор Грачева Н. М.).
КЖК в кале 110 пациентов определяли методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) в бактериологической лаборатории КД - ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (зав.лабораторией к.б.н. Кондракова О.А.) и на базе кафедры гастроэнтерологии ФГБУ УНМ - Управления делами Президента РФ (д.м.н., профессор М.Д. Ардатская) по методу Иконникова Н.С., Ардатской М.Д. с др. (1999).
Лечение проводилось согласно Маастрихтским соглашениям I-IV и включало курсы эрадикационной терапии (ЭТ) с включением антибактериальных препаратов.
В зависимости от проводимого лечения были сформированы IV группы (табл.2).
Таблица 2.
Характеристика групп пациентов, получавших разные виды терапии
препараты | Количество больных (n=431) | ||
абс. | % | ||
I группа | ЭТ I линии | 105 | 24,4 |
ЭТ II линии | 168 | 39,0 | |
II группа | ЭТ + линекс | 70 | 16,2 |
ЭТ + лактобактерин | 40 | 9,3 | |
III группа | актофильтрум + омепрозол | 25 | 5,8 |
IV группа | омепрозол | 23 | 5,3 |
I - я группа 273 больных ЭТ, из них 105 чел. - ЭТ I линии (рабепразол 20 мг 2 р/д), кларитромицин (500 мг 2 р/д) и амоксициллин (1000 мг 2 р/д) 10 дней), 168 чел. - ЭТ II линии (Де-нол 240 мг 2 р/ д , тетрациклин 0,5 г 4 р/д, метранидазол 0,5г 3 р/д ) 14 дней; II- я группа - 110 пациентов получала ЭТ в сочетании с ЛСП, из них 70 чел. - ЭТ+ линекс и 40 чел. - ЭТ + лактобактерин (ЛБ); III-я группа получала лактофильтрум (ЛФ) в комплексе с ингибитором протонной помпы (ИПП - омепразол); IV группа - 23 пациентов получали ИПП (омепразол).
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistics for Windows 7.0, Stat Soft Inc (США). Сравнение параметрических данных проводилось с помощью критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при p<0,05 и при p<0,01. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины, их стандартные отклонения и ошибки (Мm для р<0,05).
Для изучения корреляции избранных показателей проводили корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (r). При этом при r=0 отмечается независимость показателей, при r<1 отмечается сильная корреляция, а при r=1 - полная.
Для оценки принадлежности показателей к генеральной совокупности с нормальным распределением, достоверности полученных различий определялось значение 2 (распределение Пирсона) и его статистическая значимость.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Частота выявления Нр при патологии ВО ЖКТ и клинико-морфологические особенности течения ХБИ
При гистобактериоскопическом исследовании 406 гастробиотатов СОЖ у больных с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ, ассоциированными с Нр часто выявлялся хронический антральный гастрит (95,8 %) и хронический фундальный гастрит (92,6 %), преимущественно неатрофический (поверхностный) антральный хронический гастрит В (76,0%) и хронический диффузный пангастрит. Хронический дуоденит встречался реже, преимущественно поверхностный и лишь в 11,4% встречались активные хронические эрозии. Гистобактериоскопически в гастробиоптатах СОЖ выявлены разные жизненные формы Нр: извитые (спиралевидные) - в 69,7% случаев и кокковидные (сферические) - в 89,7% случаев, чаще в ассоциациях с извитыми формами. Изменения морфофункционального состояния СОЖ у больных ЯБДПК представлены в табл.3.
Таблица 3. Показатели морфофункционального состояния СОАОЖ в норме и у больных ЯБДПК
№ п/п | Морфометрические параметры | Единицы измерения | Норма (n=6) | ЯБДПК (n=14) |
1 | Толщина СО | мкм | 67887 | 86673 1 |
2 | Глубина желудочных ямочек | мкм | 32737 | 31323 |
3 | Длина собственных желез | мкм | 27738 | 44140 1 |
4 | Высота ПЭЖ | мкм | 32,32,1 | 31,31,2 |
5 | Высота ЯЭЖ | мкм | 32,32,1 | 25,81,6 1 |
6 | Высота ЖЭЖ | мкм | 25,91,3 | 14,50,7 1 |
7 | имфоциты ПЭЖ | % | 10,10,7 | 12,71,3 1 |
8 | имфоциты ЯЭЖ | % | 9,60,8 | 9,60,7 |
9 | имфоциты ЖЭЖ | % | 5,60,4 | 8,40,7 1 |
10 | Эозинофилы ПЭЖ | % | 00 | 0,80,2 1 |
11 | Эозинофилы ЯЭЖ | % | 00 | 1,00,3 1 |
12 | Эозинофилы ЖЭЖ | % | 00 | 0,60,2 1 |
13 | Нейтрофилы ПЭЖ | % | 00 | 3,40,9 1 |
14 | Нейтрофилы ЯЭЖ | % | 00 | 1,60,1 1 |
15 | Нейтрофилы ЖЭЖ | % | 00 | 0,70,2 1 |
16 | Межъямочный клеточный инфильтрат | в 1 мм2 | 6310451 | 14151587 1 |
17 | - Лимфоциты КИ | в 1 мм2 | 234395 | 3738392 1 |
18 | - Плазмоциты КИ | в 1 мм2 | 56677 | 4637411 1 |
19 | - Макрофаги КИ | в 1 мм2 | 4218 | 980150 1 |
20 | - Фибробласты КИ | в 1 мм2 | 1611706 | 1884175 |
21 | - Фиброциты КИ | в 1 мм2 | 129283 | 1401131 |
22 | - Эозинофилы КИ | в 1 мм2 | 3012 | 562218 1 |
23 | - Нейтрофилы КИ | в 1 мм2 | 612 | 37381 1 |
Примечание: здесь и далее - верхний индекс указывает номер графы, с показателями которой имеются достоверные различия (р<0,05). Здесь и в табл.4 - СО - слизистая оболочка; ПЭЖ - поверхностный эпителий желудка; ЯЭЖ - ямочный эпителий желудка; ЖЭЖ - железистый эпителий желудка; КИ - клеточный инфильтрат.
Хронический антральный гастрит В характеризовался преимущественно выраженной активностью патологического процесса (82,6%), умеренной атрофией пилорических желез (66,79,4%) и высокой частотой тонкокишечной метаплазии (43,4%). в собственной пластинке СОАОЖ в 52,2 % случаев выявляли лимфатические узелки, которые во всех случаях имели выраженные герминативные центры. В этом отделе желудка развивались нарушения микроциркуляторного русла (МЦР): кровоизлияния в межъямочную собственную пластинку (28,6 %), полнокровие сосудов МЦР (85,5%), сладжи в капиллярах (74,9%). У всех пациентов в межъямочной собственной пластинке отмечена высокая плотность воспалительного клеточного инфильтрата, в котором с убывающей частотой обнаруживались: плазмоциты, лимфоциты, фибробласты, фиброциты, эозинофильные и нейтрофильные гранулоциты, макрофаги.
В СОФОЖ у больных наблюдали морфологическую картину хронического фундального гастрита В, преимущественно с умеренной (39,1%) и минимальной (39,1 %) активностью патологического процесса. Гистобактериоскопическим методом в гастробиоптатах СОФОЖ выявляли Нр в вегетативной форме (спириллы), локализованные на поверхностном и ямочном эпителии. Показатели морфофункционального состояния СОФОЖ у больных ЯБПК представлены в табл.4.
Таблица 4. Показатели морфофункционального состояния СОФОЖ в норме и у больных ЯБДПК
№ п/п | Морфологические показатели | Единицы измерения | Норма (n=6); | ЯБДПК (n=12) |
1 | Толщина СО | мкм | 1063109 | 982114 |
2 | Глубина желудочных ямочек | мкм | 26330 | 28432 |
3 | Длина собственных желез | мкм | 64889 | 67589 |
4 | Высота ПЭЖ | мкм | 31,81,1 | 31,62,8 |
5 | Высота ЯЭЖ | мкм | 20,51,3 | 25,01,6 1 |
6 | Высота ЖЭЖ | мкм | 11,50,5 | 13,20,9 1 |
7 | имфоциты ПЭЖ | % | 10,81,9 | 10,71,2 |
8 | имфоциты ЯЭЖ | % | 8,11,4 | 9,00,4 |
9 | имфоциты ЖЭЖ | % | 8,61,4 | 10,01,4 |
10 | Эозинофилы ПЭЖ | % | 00 | 0,30,2 1 |
11 | Эозинофилы ЯЭЖ | % | 00 | 0,60,2 1 |
12 | Эозинофилы ЖЭЖ | % | 00 | 0,10,1 |
13 | Нейтрофилы ПЭЖ | % | 00 | 1,90,7 1 |
14 | Нейтрофилы ЯЭЖ | % | 00 | 0,50,2 1 |
15 | Нейтрофилы ЖЭЖ | % | 00 | 0,30,2 1 |
16 | Главные клетки в железе | % | 58,82,2 | 47,36,5 1 |
17 | Париетоциты в железе | % | 32,53,4 | 30,93,9 |
18 | Межъямочный клеточный инфильтрат | в 1 мм2 | 7360687 | 11423630 1 |
19 | имфоциты КИ | в 1 мм2 | 2930409 | 3169267 |
20 | Плазмоциты КИ | в 1 мм2 | 1625330 | 3275361 1 |
21 | Макрофаги КИ | в 1 мм2 | 25444 | 1040186 1 |
22 | Фибробласты КИ | в 1 мм2 | 1632123 | 1797133 |
23 | Фиброциты КИ | в 1 мм2 | 893131 | 1275234 1 |
24 | Эозинофилы КИ | в 1 мм2 | 4133 | 369237 1 |
25 | Нейтрофилы КИ | в 1 мм2 | 1415 | 12131 1 |
В СОФОЖ, так же как при хроническом антральном гастрите, выявлялась очаговая тонкокишечная метаплазия и атрофия главных желез, но значительно реже (30,4 % и 43,4 %, соответственно). Атрофия главных желез была преимущественно умеренной (47,8 %) и минимальной (43,510,3%) и часто сочеталась с гиперплазией париетоцитов (82,6 %). Лимфатические узелки в собственной пластинке СОФОЖ выявляли в 17,4 % случаев. Плотность воспалительного клеточного инфильтрата оставалась высокой, в ней (в порядке убывания) обнаруживали плазмоциты, лимфоциты, фибробласты, эозинофильные и нейтрофильные гранулоциты, а также макрофаги. Морфометрически у пациентов до лечения установлены отличия от нормы по 32% показателей (табл. 5).
Таблица 5. Частота выявления патоморфологических признаков в СОЖ у больных хроническими заболеваниями ВО ЖКТ, ассоциированными с Нр.
п/п | Морфологический признак | Количество больных | п/п | Морфологический признак | Количество больных | ||
абс. | %, Mm | абс. | %, Mm | ||||
1. | Тонкокишечная (полная) метаплазия ямочного эпителия главных и пилорических желез | 81 | 20,02,0 | 6. | Гипоплазия париетоцитов в эпителиальном пласте | 137 | 33,72,2 |
2. | Толстокишечная (неполная) метаплазия | 8 | 2,00,7 | 7. | Плотность воспалительного инфильтрата высокая и умеренная | 377 | 92,91,3 |
3. | Эпителиальная неоплазия I степень II степень III степень | 38 27 9 2 | 9,41,5 6,71,2 2,20,7 0,50,4 | 8. | Субэпителиальные межъямочные и межжелезистые геморрагии | 116 | 28,62,2 |
4. | Фовеолярная гиперплазия ямочного эпителия | 146 | 36,02,4 | 9.
| Нр выявлялся в антральном отделе в фундальном отделе | 389 376 | 95,81,0 92,61,3 |
5. | Париетоцитарная гиперплазия эпителиального пласта | 138 | 34,02,4 | 10. | Жизненные формы Нр извитые кокковидные | 283 364 | 69,72,3 89,71,5 |
Таким образом, хронический хеликобактерный гастрит характеризуются неспецифической симптоматикой хронических воспалительных заболеваний ГДЗ ЖКТ, наличием хронического гастрита В с высокой и умеренной плотностью воспалительного клеточного инфильтрата, лимфофолликулярной гиперплазией собственной пластинки СОЖ; атрофией пилорических желез, очагами полной метаплазии эпителия СОЖ и ее контаминацией Нр.
Определение факторов С4А и С4В компонента комплемента у больных ХБИ.
Исследования С4 компонента комплемента проведены 162 пациента с заболеваниями ВО ЖКТ, из них ассоциированными с Нр - 106 больных, в том числе 72 больных с ХГВ и 34 - ЯБЖ и ЯБДПК. Дефицит по С4 компоненту был выявлен у 69,8% больных с Нр-ассоциированными заболеваниями ГДЗ - по С4А изотипу 49,0%, а по С4В - 20,8% пациентов (рис.1).
Рис.1 Частота выявления (%) дефицита изотипов С4А и С4В компонентов комплемента у больных с Нр-ассоциированными заболеваниями ВО ЖКТ.
В подгруппе больных ЯБЖ и ЯБДПК дефицит по С4 компоненту комплемента диагностирован в 76,9 % случаев, в том числе по изотипу С4А - 58,9 % и в 18,0 % - по С4В (рис.2)
Рис. 2. Частота выявления (%) дефицита изотипов С4А и С4В компонента С4 комплемента при Нр-ассоциированных заболеваниях ВО ЖКТ, при ЯБЖ и ЯБДП.
Также было установлено, что наиболее часто страдают дефицитом по С4 компоненту мужчины, у которых выявляется в 57,0% дефицит С4А и в 26,0% - С4В (p<0,01). При этом у пациентов старшей возрастной группы (после 60 лет) доля дефицита по С4А несколько снижается (до 30,0%), тогда как количество пациентов с дефицитом по С4В сохраняется на уровне 12,0%, что в 2 раза превышает частоту встречаемости у лиц женского пола (р<0,05). Поскольку именно С4А изотип ответственен за формирование иммунного ответа на белковый антиген, можно считать, что важнейшим для защиты от ХБИ является иммунный ответ главным образом на белковый антиген возбудителя.
Таким образом, результаты обследования больных с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ свидетельствуют о значительной роли дефицита С4 компонента комплемента в развитии хеликобактериоза, а дефицита фактора С4А - в патогенезе ЯБЖ и ЯБДПК, ассоциированных с Нр.
Дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры у больных хроническими заболеваниями ВО ЖКТ, ассоциированными с Нр
Комплексный подход к изучению микроэкологического состояния ЖКТ у больных с хронической гастродуоденальной патологией с учетом клинико-морфофункциональных особенностей, позволил определить значение микроэкологических нарушений в развитии и течении заболеваний желудка и ДПК. Нарушения микробиоценоза ЖКТ были выявлены у всех (100%) наблюдавшихся нами больных хеликобактериозом. При поверхностном гастрите в стадии обострения чаще выявляли ДК II (57,3%) и ДКIII (30,0%) больных (рис. 3).
У больных с хроническим гастритом В в стадии обострения и язвенно-геморрагического изменениями СОЖ, выявленными при ЭГДС, при исследовании кишечной микрофлоры выявляли значительные нарушения микробиоценоза, которые соответствовали ДКII- 32,0%% и ДКIII- 62,5%.
Особое внимание уделялось изучению микрофлоры ДПК у 48 больных с Нр- ассоциированными хроническими заболеваниями ГДЗ в периоде обострения. При бактериологическом исследовании пристеночной слизи СОДПК была выделена разнообразная микрофлора как в монокультуре, так и в ассоциациях микроорганизмов: стафилококки, стрептококки и бактерии семейства Enterobacteriaceae - соответственно в 96,2%, 69,2% и 57,7% случаев, грибы рода Candida - в 38,5% , лактобактерии - в 34,6% , микрококки и бактероиды - по 23,1% , актиномицеты, нейсерии и коринебактерии - по 11,5% , бациллы, клебсиеллы и протеи - по 3,8% случаев каждый.
При этом в пристеночной слизи, полученной при эндоскопическом исследовании с визуально неизменного участка фундального отдела желудка (СОФОЖ) рядом с зоной гиперемии, микроорганизмы выделялись реже: Enterobacteriaceae и рода Bacteriodes - по 15,4%, стафилококки - в 11,5%, стрептококки и лактобациллы - по 7,7%, коринебактерии, микрококки, бациллы и грибы рода Candida - по 3,8% каждый, причем последние выделялись в основном в ассоциациях (60%) и лишь 12% - в монокультуре. Только в ассоциациях обнаруживали: энтерококки в 43%, бифидобактерии - в 24%, золотистый стафилококк - в 12%, E.coli - в 25%, эпидермальный стафилококк - в 30% случаях.
У 48 пациентов с хронической гастродуоденальной патологией (ГДП) при инструментальном обследовании методом ЭГДС у 23% был выявлен катаральный гастрит, у 29% катарально-геморрагический гастрит, а у 48% больных - эрозивный
гастрит. Диагноз хеликобактериоза был подтвержден положительным уреазным
тестом у всех наблюдавшихся больных. Степень инфицированности СОЖ Нр у 85% пациентов была высокой и умеренной (25,0% Нр+++, 60,0% Нр++), а у 15,0%
(Нр+) - минимальной.
Таким образом, проведенные комплексные клинико-лабораторные исследования у больных с Нр-ассоциированными заболеваниями ВО ЖКТ показали, что дисбиотические нарушения микрофлоры, как в толстой кишке, так и в ДПК, оказывают выраженное влияние на развитие и характер течения хеликобактериоза. Обнаруженные изменения в микрофлоре кишечника и ДПК коррелировали с выраженностью воспалительных изменений в слизистой оболочке ВО ЖКТ.
Исследование содержания и профиля КЖК методом ГЖХ - анализа в кале
Изучение содержания и профиля КЖК в кале у 90 больных с ХБИ выявило снижение их значений уже при ДКI степени, при нарастании выраженности дисбактериоза отмечалось ухудшение показателей КЖК (табл.6).
Таблица 6. Показатели КЖК в кале больных хеликобактериозом в зависимости от инфицирования СОАОЖ разными жизненными формами Нр и активности воспалительного процесса
| Показатель | Значения показателя, Мm | ||||||||||||||
Суммарное содержание КЖК, мг/г | Уксусная к-та, мг/г | Пропионовая к-та, мг/г | Масляная к-та, мг/г | АИ, ед | IsoC5|C5 | IsoCn/Cn | |||||||||
норма | 10.512.5 | 0.634 0.007 | 0.189 0.006 | 0.176 0.004 | -0.576 0.012 | До 2.1 | 0.059 0.008 | ||||||||
ДК I | 7,341,81 | 0,584 0,011* | 0,227 0,009* | 0,1890,007* | -0,712 (0,025)* | 2,30,48 | 0,069 0,009 | ||||||||
ДКII | 5,811,32* | 0,532 0,010 *,** | 0,247 0,011* | 0,221 0,009 *,** | -0,880 (0,029)*,** | 3,00,9* | 0,078 0,012 | ||||||||
ДК III | 3,061,01** | 0,502 0,009 *,** | 0,254 0,012* | 0,244 0,010*,** | -0,992 (0,041)*,** | 6,01 2,44*,** | 0,121 0,018*,** | ||||||||
Жизненные формы Нр | |||||||||||||||
Спиралевид-ные формы | 5.261,89* | 0.518 0.019*, ** | 0.251 0.012 *, ** | 0.241 0.011*, ** | -0.950 0.034*, ** | 5.91 1.90*, ** | 0.114 0.025*, ** | ||||||||
Сферические (кокковые) | 8.012,01 | 0.580 0.014*, ** | 0.222 0.009*, ** | 0.198 0.008*, ** | -0.724 0.032*, ** | 2.21.4 | 0.079 0.011* | ||||||||
Активность воспаления в СОАОЖ | |||||||||||||||
Отсутствие (Норма) | 10.512.5 | 0.6340.007 | 0.1890.006 | 0.176 0.004 | -0.576 0.012 | До 2.1 | 0.059 0.008 | ||||||||
Минимальная | 7.951.95 | 0.575 0.011* | 0.2310.009* | 0.194 0.008* | -0.739 0.019* | 2.90.8 | 0.082 0.010* | ||||||||
Умеренная | 5.611,69* | 0.522 0.010*,** | 0.249 0.010* | 0.229 0.009 *, ** | -0.915 0.028*, ** | 4.31.1* | 0.098 0.011* | ||||||||
Выраженная | 3.24 0,98*,** | 0.493 0.011*, ** | 0.261 0.01*,**(c1) | 0.246 0.010*,**(c1) | -1.028 0.039)*, ** | 6.8 1.3*,** | 0.129 0.021*,** | ||||||||
Примечание: p<0,05, * при сравнении показателей с нормой, ** - при сравнении показателей между степенями только с 3 типом (выраженной активностью воспаления) | |||||||||||||||
Поскольку уксусная кислота является метаболитом облигатной микрофлоры, то снижение ее доли в общем пуле метаболитов свидетельствует о снижении активности и численности молочнокислых микроорганизмов (бифидо - и лактобактерий), что и было выявлено при бактериологическом анализе кишечной микрофлоры. Выраженность метаболических нарушений соответствовала степеням дисбактериоза. Основными продуцентами пропионовой и масляной кислот является анаэробная микрофлора и строгие анаэробы (бактероиды, эубактерии, фузобактерии, копрококки и др.). Увеличение доли этих кислот в общем пуле КЖК указывает на активацию условноЦпатогенных микроорганизмов и строгих анаэробов (Г. Готшалк, 1982: М.Д. Ардатская, 2003).
Анализ показателей АИ свидетельствовал о его смещении в резко отрицательную сторону в зависимости от степени выраженности дисбиотических нарушений (от -0,7120,025 при ДК I ст. до - 0,9920,04 при ДК III ст.). Полученные результаты значений АИ указывают на ланаэробизацию среды, при которой происходит угнетение жизнедеятельности облигатных анаэробов и активация факультативной и остаточной флоры.
Показатели уровней изокислот у больных хеликобактериозом значительно увеличены. Так отношение изовалериановой кислоты к валериановой кислоте (IsoC5/C5) превышает почти в 3 раза показатели нормы, а общий уровень изокислот (IsoCn/Cn) - почти в 2 раза. Полученные показатели значений КЖК указывают на выраженную метаболическую активность микрофлоры, обладающей протеолитической активностью (кишечная палочка, фекальный стрептококк) (Б.А. Шендеров, 1998) и активацию микроорганизмов - протеолитиков и гемолитиков (гемолитических штаммов кишечной палочки, стрептококков, стафилококков и др.).
Сопоставление изменений метаболической активности кишечной микрофлоры и данных гистобактериоскопических исследований СОЖ выявило их несомненную взаимосвязь. Было установлено возрастание факультативной и остаточной микрофлоры при выраженной степени колонизации Hp СОЖ.
Выявлена также связь уровня метаболитов микрофлоры кишечника с жизненными формами Нр, колонизирующими СОЖ (табл.6). При колонизации СОЖ спиралевидными формами хеликобактеров снижалось абсолютное содержание КЖК в кале (в 2 раза) и показатели уксусной кислоты, увеличивались уровни изокислот
и доли пропионовой и масляной кислот в общем пуле КЖК. При этом АИ смещался в резко отрицательную сторону, что указывало на увеличение числа УПМ, возрастание метаболической активности микрофлоры обладающей протеолитической и гемолитической активностью.
Полученные нами данные согласуются с выявленными изменениями клинико-морфологической и гистобактериоскопической картины биоптатов СОЖ.
Для установления связи показателей КЖК в кале со степенью активности патологического процесса в СОЖ у больных хеликобактериозом проведены комплексные исследования в периоде обострения заболевания. Наиболее значительные изменения в КЖК были выявлены при ДК III степени с выраженной активностью воспалительного процесса в СОАОЖ: наблюдалось снижение абсолютного содержания КЖК в кале более чем в 3 раза и относительного содержания уксусной кислоты в 1,5 раза, значительно увеличивалась доля пропионовой и масляной кислот в общем пуле КЖК. АИ был отклонен в резко-отрицательную сторону, индексы отношений IsoC5/С5 в 3 раза, а Iso Cn/Cn - более чем в 2 раза превышали показатели нормы. Выявленные изменения показателей КЖК в кале свидетельствуют об их выраженной связи с активностью воспалительного процесса в СОЖ, подтвержденной клинико-морфологическими и гистобактериоскопическими исследованиями гастробиоптатов СОЖ.
Таким образом, определение содержания КЖК в кале больных ХБИ выявило взаимосвязь со степенью колонизации СОЖ и жизненными формами Нр, выраженностью воспалительных изменений в ее антральном отделе.
Диагностическая значимость различных методов диагностики
Значимость экспресс-методов Хелик- и Хелпил-теста в диагностике хеликобактериоза оценивалась при обследовании 286 пациентов, из них у 168- применялся дыхательный Хелик-тест, который в 89,3% случаев был положительным, что указывало на инфицированность Нр, и только у 10,7% тест оказался отрицательным (табл. 7).
Таблица 7. Частота выявления Нр у больных с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ по данным уреазных тестов и гистобактериоскопии
| Методы | Кол-во наблюдений | результат | р | |||
Нр (+) | Нр (-) | |||||
абс | % | абс | % | |||
ХЕЛИК - тест | 168 | 150** | 89,3 | 18 | 10,7 | р=0,6328 р=0,8042592 |
Гистобактериоскопия | 168 | 161*,*** | 95,8 | 7 | 4,2 | |
ХЕЛПИЛ - тест | 118 | 109** | 92,4 | 9* | 7,6 | |
уреазным хелпил-тестом было обследовано 118 пациентов больных хроническими заболеваниями ЖКТ, из них у 80 пациентов диагноз хеликобактериоза был диагностирован впервые, а у 38 больных исследование проводилось с целью контроля за проведенной терапией. Определение уреазной активности в биоптатах СО разных отделов желудка, полученных при эндоскопическом исследовании, проводили по стандартной методике.
Сравнение показателей экспресс-методов и гистобактериоскопии выявило близкие диагностические значения традиционного гистобактериоскопического (95,8%) и ускоренного уреазного хелпил-теста (92,4%) (р>0,05), тогда как ценность Хелик-теста составила 89,3% (p>0,05).
Неинвазивность Хелик-теста позволяет рекомендовать его в экспресс-диагностике хеликобактериоза у лиц старшей возрастной группы, детей и у пациентов, которым проведение эндоскопического исследования невозможно. В связи с меньшей диагностической ценностью Хелик-теста, в случае его отрицательного результата следует использовать дополнительные методы верификации ХБИ (например, ХелпиЦтест). Достоинством Хелпил-теста, несмотря на его инвазивность, является возможность быстрого получения результатов, позволяющая его применять для ранней диагностики ХБИ, своевременного назначения и контроля эффективности лечения.
Тестовый метод Гастропанель был применен при обследовании 300 пациентов с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны (ГДЗ), у 52 из них проводилось сравнительное изучение результатов гистологического исследования гастробиоптатов антрального и фундального отделов СОЖ и показателей, входящих в Гастропанель: PgI и PgII, PgI/PgII, G-17, IgG-антитела к Нр.
Результаты обследования методов Гастропанель и гистобактериоскопии показали близкие значения. инфицированность Нр выявлена соответственно в 92,3% и 84,6% случаев (р=0,423); был получен высокий процент совпадения по локализации процесса: антральный отдел - соответственно 48,1% и 44,3%; фундальный отдел - 19,2% и 17,3%; мультифокальный Цпо 3,8 % (р>0,05) (табл. 8).
Таблица 8. Выявление локализации патологического процесса и типа ХГ гистологическим методом и тест-системой Гастропанель
| Метод исследования | Число больных | Частота выявления %, Мm | |||||
окализация воспалительного процесса | Воспаления не выявлено | Тип гастрита | |||||
СОАОЖ, % | СОФОЖ | СОАОЖ+СОФОЖ (мультифокальный) | Неатрофический | Атрофи-ческий | |||
Гастропанель | 52 | 48,1 | 19,2 | 3,8 | 28,8 | 17,3 | 82,7 |
Гистология | 52 | 44,3 | 17,3 | 3,8 | 34,6 | 19,2 | 80,8 |
р | p=0,568 | р=0,648 | р=1,0 | р=0,324 | р=0,665 | р=0,833 | |
Преобладающим типом поражения СОЖ является атрофический гастрит, который был выявлен у 82,7% методом Гастропанель и 80,8% гистобактериоскопией, тогда как неатрофический гастрит диагностирован соответственно у 17,3% и 19,2% больных.
Таким образом, результаты сравнительного клинико-лабораторного анализа показателей тестового метода Гастропанель и гистологии выявили сопоставимость информативности этих методов в диагностике хронической патологии ГДЗ. Тестовый метод Гастропанель позволяет быстро и с высокой степенью достоверности определить степень инфицированности СО ЖКТ Нр, локализацию и тип патологического процесса, что позволяет его рекомендовать как метод выбора при диагностике хеликобактериоза при заболеваниях ГДЗ и для контроля эффективности лечения.
ечение при хеликобактериозе
После подписания информированного согласия каждым пациентом в исследование было включено 105 пациентов, получавших ЭТ I линии, у 35 из которых проведено гистобактериоскопическое исследование 140 гастробиоптатов СО антралного и фундального отделов желудка.
При обследовании пациентов I группы боль в животе отмечали у 265 пациентов (97,1%), реже тошнота, диспептические явления. Боль чаще отмечалась в эпигастрии и около пупка и возникала как натощак, так и после еды при погрешностях в диете.
При бактериологическом исследовании микрофлоры кишечника у 105 пациентов, получавших ЭТ I линии, были выявлены нарушения состава облигатной, факультативной и остаточной микрофлоры толстой кишки, которые характеризовались в 100% случаев снижением количества бифидо- и лактобактерий, и соответствовали ДКI - 57,1% и ДКII - 42,9 %.
В микрофлоре кишечника выявляли кишечную палочку с измененными свойствами - лактозонегативную, гемолизирующую (7 чел.), энтерококки (6 чел.), золотистый стафилококк (2 чел.), повышенное содержание клостридий и грибов рода Candida (7 чел.).
После проведенной терапии у пациентов, получавших ЭТ I-ой линии, в исследуемой кишечной микрофлоре сохранялись дисбиотические нарушения. В ряде случаев отмечено дальнейшее снижение количества облигатной молочнокислой флоры (бифидобактерий, лактобактерий), сохранялись или чаще стали выявляться лактозонегативная и гемолизирующая кишечная палочка, клостридии, УПМ и грибы рода Candida. Нарушения микробиоценоза соответствовали ДК II (71,4 %) и ДК III (28,6 %), (p<0,001) , т.е. значительно усугублялись по сравнению с результатами до ЭТ.
Результаты исследования содержания и профилей КЖК в кале на фоне использования ЛСП выявили положительные сдвиги в составе экосистемы толстой кишки (р<0,05) заключающиеся в изменении метаболической активности толстокишечной микрофлоры и родового состава толстокишечной микрофлоры, в том числе флоры, обладающей протеолитической активностью, нормализации анаэробно-аэробных взаимоотношений, восстановлении внутриполостного окислительно-восстановительного потенциала внутрипросветной среды, что указывает на целесообразность и необходимость применения ЛСП для профилактики и коррекции дисбиотических нарушений, как во время проведения антибактериальной терапии, так и после нее.
Обследование, проведенное через 6 недель после окончания курса эрадикационной терапии, показало, что по результатам хелик-теста у 89,3% пациентов достигнута элиминация Нр. Однако при гистобактериоскопическом исследовании после лечения в биоптатах СОАОЖ в 100 % случаев на поверхностном и ямочном эпителии выявлялись Нр, преимущественно в виде кокковидных жизненных форм.
После проведенного курса ЭТ I линии морфометрическое исследование гастробиоптатов от больных ЯБДПК выявило положительную динамику по 47,8% показателей (табл.9).
Таблица 9. Показатели морфофункционального состояния СОАОЖ в норме и у больных с ЯБДПК до и после ЭТ
Морфометрические параметры | Единицы измерения | Норма (n=6) | ЯБДПК до ЭТ (n=14) | ЯБДПК после ЭТ (n=14) | |
1 | Толщина СО | мкм | 67887 | 86673 1 | 86393 1 |
2 | Глубина желудочных ямочек | мкм | 32737 | 31323 | 34442 |
3 | Длина собственных желез | мкм | 27738 | 44140 1 | 38453 1 |
4 | Высота ПЭЖ | мкм | 32,32,1 | 31,31,2 | 34,62,2 |
5 | Высота ЯЭЖ | мкм | 32,32,1 | 25,81,6 1 | 25,81,9 1 |
6 | Высота ЖЭЖ | мкм | 25,91,3 | 14,50,7 1 | 15,11,5 1 |
7 | имфоциты ПЭЖ | % | 10,10,7 | 12,71,3 1 | 10,91,0 |
8 | имфоциты ЯЭЖ | % | 9,60,8 | 9,60,7 | 8,90,8 |
9 | имфоциты ЖЭЖ | % | 5,60,4 | 8,40,7 1 | 8,00,6 1 |
10 | Эозинофилы ПЭЖ | % | 00 | 0,80,2 1, 3 | 0,150,2 2 |
11 | Эозинофилы ЯЭЖ | % | 00 | 1,00,3 1, 3 | 0,20,15 1, 2 |
12 | Эозинофилы ЖЭЖ | % | 00 | 0,60,2 1 | 0,80,4 1 |
13 | Нейтрофилы ПЭЖ | % | 00 | 3,40,9 1, 3 | 1,40,6 1 ,2 |
14 | Нейтрофилы ЯЭЖ | % | 00 | 1,60,1 1, 3 | 1,00,4 1, 2 |
15 | Нейтрофилы ЖЭЖ | % | 00 | 0,70,2 1 | 0,30,2 1 |
16 | Межъямочный клеточный инфильтрат | в 1 мм2 | 6310451 | 14151587 1, 3 | 11542838 1, 2 |
17 | - Лимфоциты КИ | в 1 мм2 | 234395 | 3738392 1, 3 | 2798349 1, 2 |
18 | - Плазмоциты КИ | в 1 мм2 | 56677 | 4637411 1 | 3794439 1 |
19 | - Макрофаги КИ | в 1 мм2 | 4218 | 980150 1 | 1032182 1 |
20 | - Фибробласты КИ | в 1 мм2 | 1611706 | 1884175 | 1958353 |
21 | - Фиброциты КИ | в 1 мм2 | 129283 | 1401131 | 1161176 |
22 | - Эозинофилы КИ | в 1 мм2 | 3012 | 562218 1, 3 | 20145 1, 2 |
23 | - Нейтрофилы КИ | в 1 мм2 | 612 | 37381 1, 3 | 6523 1 ,2 |
В СОАОЖ наблюдали снижение активности патологического процесса, выраженности атрофии пилорических желез, частоты выявления тонкокишечной метаплазии в эпителиальном пласте желудочных ямочек и наличия лимфатических узелков в межъямочной собственной пластинке относительно исходных показателей (p<0,05). в собственной пластинке СОАОЖ полнокровие кровеносных сосудов МЦР и внутрикапиллярные сладжи наблюдали у меньшего числа пациентов. В поверхностном и ямочном эпителиальных пластах СОАОЖ снижалось содержание эозинофильных гранулоцитов (р<0,05), а в поверхностном эпителии количество нейтрофильных гранулоцитов (р<0,001). В межъямочных отделах собственной пластинки плотность воспалительного клеточного инфильтрата снижалась по сравнению с исходной (р<0,05), преимущественно за счет нейтрофильных гранулоцитов (р<0,001). В целом после проведения эрадикационной терапии в СОАОЖ сохранялись отличия от нормы по 21,7% учитываемых показателей.
Следовательно, ЭТ I линии не обеспечивала полной элиминации Нр из СОАОЖ и полной нормализации ее морфофункционального состояния у больных с ЯБДПК.
После проведенного курса ЭТ, по данным хелпил - теста и гистобактериоскопии, в СОФОЖ у больных ЯБДПК деконтаминация Нр была достигнута в 80,0% случаев, а у 20,0% из них Нр выявлялись в виде кокков. Однако сохранялся минимально активный фундальный гастрит (55,5 %) с минимальной атрофией главных желез (43,7 %) (р>0,05) и отмечалась лишь слабая тенденция к уменьшению частоты выявления полной (тонкокишечной) метаплазии ямочного эпителия главных желез желудка (28,4 %), и количества лимфатических узелков (16,3 %) (р>0,05). В собственной пластинке СОФОЖ реже обнаруживали геморрагии, полнокровие сосудов МЦР и внутрикапиллярные сладжи. Несколько снижалась плотность воспалительного клеточного инфильтрата в межъямочной собственной пластинке (р>0,05), где плазматические клетки по-прежнему преобладали на лимфоцитами (р<0,01) (табл. 10).
Таблица 10. Показатели морфофункционального состояния СОФОЖ в норме и у больных ЯБДПК до и после ЭТ
№ п/п | Морфологические показатели | Единицы измерения | Норма (n=6); | ЯБДПК(n=12) до лечения | ЯБДПК (n=12) после лечения |
1 | Толщина СО | мкм | 1063109 | 982114 | 1043124 |
2 | Глубина желудочных ямочек | мкм | 26330 | 28432 | 29237 |
3 | Длина собственных желез | мкм | 64889 | 67589 | 63069 |
4 | Высота ПЭЖ | мкм | 31,81,1 | 31,62,8 | 34,85,5 |
5 | Высота ЯЭЖ | мкм | 20,51,3 | 25,01,6 1 | 24,42,2 1 |
6 | Высота ЖЭЖ | мкм | 11,50,5 | 13,20,9 1 | 12,50 1 |
7 | имфоциты ПЭЖ | % | 10,81,9 | 10,71,2 3 | 8,21,2 2 |
8 | имфоциты ЯЭЖ | % | 8,11,4 | 9,00,4 | 7,80,8 |
9 | имфоциты ЖЭЖ | % | 8,61,4 | 10,01,4 | 9,91,0 |
10 | Эозинофилы ПЭЖ | % | 00 | 0,30,2 1, 3 | 00 2 |
11 | Эозинофилы ЯЭЖ | % | 00 | 0,60,2 1, 3 | 00 2 |
12 | Эозинофилы ЖЭЖ | % | 00 | 0,10,1 | 00 |
13 | Нейтрофилы ПЭЖ | % | 00 | 1,90,7 1, 3 | 0,20,2 2 |
14 | Нейтрофилы ЯЭЖ | % | 00 | 0,50,2 1, 3 | 00 2 |
15 | Нейтрофилы ЖЭЖ | % | 00 | 0,30,2 1, 3 | 00 2 |
16 | Главные клетки в железе | % | 58,82,2 | 47,36,5 1, 3 | 67,02,4 1, 2 |
17 | Париетоциты в железе | % | 32,53,4 | 30,93,9 3 | 23,12,6 1, 2 |
18 | Межъямочный клеточный инфильтрат | в 1 мм2 | 7360687 | 11423630 1, 3 | 9753798 1, 2 |
19 | имфоциты КИ | в 1 мм2 | 2930409 | 3169267 | 2756656 |
20 | Плазмоциты КИ | в 1 мм2 | 1625330 | 3275361 1, 3 | 2069253 2 |
21 | Макрофаги КИ | в 1 мм2 | 25444 | 1040186 1 | 828254 1 |
22 | Фибробласты КИ | в 1 мм2 | 1632123 | 1797133 | 1922248 |
23 | Фиброциты КИ | в 1 мм2 | 893131 | 1275234 1 | 1559419 1 |
24 | Эозинофилы КИ | в 1 мм2 | 4133 | 369237 1, 3 | 8536 2 |
25 | Нейтрофилы КИ | в 1 мм2 | 1415 | 12131 1, 3 | 4436 2 |
Примечание: верхний индекс указывает номер графы, с показателями которой имеются достоверные различия (р<0,05).
По данным морфометрического исследования СОФОЖ, после курса ЭТ 69,2% показателей свидетельствовали о положительной динамике морфофункционального состояния по сравнению с данными до лечения (p<0,05) (табл.10).
Таким образом, проведенная у больных с ЯБДПК ЭТ препаратами 1-ой линии, по данным уреазного хелик-теста обеспечила эрадикационный эффект в 89,3% случаев. Несмотря на то, что по результатам гистобактериоскопии полноценной эрадикации Нр добиться не удалось, тем не менее, морфометрически положительные морфофункциональные изменения отмечены в 47,0% случаев в СОАОЖ и в 69,2% - в СОФОЖ.
Использование схем ЭТ II линии у 168 пациентов в течение 14 дней показало увеличение частоты побочного действия антибиотиков до 15% (диарея, рвота, сыпь, усиление болей в животе, анорексия), что потребовало отмены препаратов. Эрадикационный эффект по данным хелик-теста составил 76,3%.
Эффективность применения пробиотиков в комплексном лечении при хеликобактериозе была изучена у 110 пациентов. Проведенные исследования показали, что в группе больных, получавших на фоне ЭТ ЛСП (линекс и ЛБ) отмечалась более выраженная, чем в группе сравнения, положительная динамика по срокам купирования основных клинических симптомов: улучшения самочувствия, нормализации стула, исчезновения явлений интоксикации, абдоминальных болей, диспептических явлений (p<0,001). На фоне ЭТ применение линекса обеспечило более короткие сроки прекращения диареи и нормализация стула, чем лечение с применением ЛБ. При включении в комплексную терапию ЛСП было отмечено их положительное влияние на микробиоценоз кишечника, что проявлялось уменьшением числа пациентов с ДКIII и увеличением частоты выявления нормобиоценоза и слабо выраженных дисбиотических нарушений (ДК0 и ДКI) (табл.11).
Таблица 11. Состояние микрофлоры кишечника у больных с Нр-ассоциированными заболеваниями, получавшими в комплексной терапии линекс
Степень кишечного дисбиоза | Количество больных | ||||||
Основная группа (ЭТ + линекс) (n=40) | Группа сравнения (ЭТ) (n=105) | ||||||
до лечения | после лечения | р | До лечения | После лечения | Р1 | Р2 | |
0 | - | 12,5* | Р=0,00040 | - | - | - | |
I | 37,5 | 62,5* | р=0,01241 | 51,7 | - | p<0,001 | |
II | 47,5 | 20,0*,** | р=0,00081 | 42,9 | 71,4* | p=0,00768 p<0,01 | p<0,001 |
III | 15,0 | 5,0*,** | р=0,02534 | - | 28,7 | ||
Было установлено стимулирующее влияние ЛСП на рост представителей индигенной микрофлоры (бифидо- лактобактерий, полноценных эшерихий) относительно группы сравнения (р<0,05). Морфологическая картина слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) на фоне терапии лактосодержащими пробиотиками представлена в табл.12.
Таблица 12. Состояние СОТК у больных хеликобактериозом до и после ЭТ и терапии с включением лактосодержащих пробиотиков
№ | Морфометрические показатели | норма n=6 | до лечения n=26 | ЭТ n=8 | актобактерин n=11 | инекс n=10 |
1. | Толщина СОТК, мкм | 427±27 | 528±31 1 | 517 ±64 | 497±56 | 619±124 |
2 | Глубина крипт, мкм | 407±25 | 474±32,5 | 489±69 | 442±54 | 519±71 |
3 | Высота ПЭ, мкм | 34,4±3,8 | 28,9±0,6 | 30,8±2,3 | 26,7±2,5 | 29,6±2,1 |
4 | Высота ЭК, мкм | 26,1±0,7 | 24,2±0,7 | 24,4±1,2 | 26,0±0,9 | 27,5±1,9 |
5 | Мукоциты ПЭ, % | 12,5±1,6 | 13,9±0,5 | 11,7±1,6 | 15,3±1,2 | 15,1±2,0 |
6 | Мукоциты ЭК, % | 37,7±2,4 | 40,61,6 | 36,4±2,8 | 42,4±3,3 | 46,0±2,3 2 |
7 | имфоциты ПЭ, % | 10,5±1,8 | 16,2±0,4 1 | 11,3±1,1 1 | 13,8±0,7 1 | 12,5±0,8 1 |
8 | имфоциты ЭК, % | 11,1±1,0 | 11,5±0,6 | 11,1±0,6 | 12,9±0,5 2 | 11,3±0,4 3 |
9 | Эозинофилы ПЭ,% | 0,2±0,2 | 1,15±0,2 1 | 1,0±0,2 2 | 0,5±0,2 1 | 0±0 1, 2, 3 |
10 | Эозинофилы ЭК, % | 0±0 | 0,5±02 1 | 1,0±0,3 2 | 0,7±0,2 3 | 0±0 1, 2, 3 |
11 | Нейтрофилы ПЭ,% | 0,2±0,2 | 0,85±0,2 1 | 0,7±0,2 | 0,3±0,1 1 | 0±0 1, ,2, 3 |
12 | Нейтрофилы ЭК,% | 0±0 | 1,4±0,07 1 | 0,6±0,1 1, 2 | 0,5±0,1 1, 3 | 0±0 2, 3 |
13 | Митозы ЭК, % | 1,2±0,2 | 1,3±0,1 | 1,3±0,2 | 1,2±0,08 | 1,3±0,1 |
14 | ЕС-клетки ЭК,% | 0,9±0,1 | 0,4±0,09 1 | 0,3±0,1 2 | 0,6±0,1 2 3 | 1,7±0,21, 2, 3, 4 |
15 | Плотность инф., на 1мм2 | 6780±239 | 10997±251 1 | 12019±1350 2 | 11682±389 3 | 8866±5151, 2, 3, 4 |
16 | имфоциты инф., на 1мм2 | 2465±227 | 3666±110 1 | 4206±365 2 | 4032±365 3 | 2862±2281, 2, 3 |
17 | Плазмоциты инф., на 1мм2 | 1275±74 | 2349±72 1 | 2578±383 2 | 2165±281 3 | 1722±1881, 2, 4 |
18 | Макрофаги инф., на 1мм2 | 318±32 | 799±59 1 | 542±77 1, 2 | 877±69 2 | 616±913, 4 |
19 | Фибробласты инф., на 1мм2 | 1319±45 | 1761±81 1 | 1832±173 2 | 2017±207 | 1509±1053 |
20 | Фиброциты инф., на 1мм2 | 1058±69 | 1766±94 1 | 2071±433 2 | 1840±143 | 1477±178 |
21 | Эозинофилы инф., на 1мм2 | 23±19 | 314±25 1 | 432±81 2 | 312±67 | 157281, 2, 3, 4 |
22 | Нейтрофилы инф., на 1мм2 | 0±0 | 70±5 1 | 153±36 1. 2 | 240±24 1 | 9±6 1, 2, 3 |
23 | аброциты инф., на 1мм2 | 508±43 | 399±16 1 | 306±45 2 | 352±27 | 490522, 3 |
В колонобиоптатах, полученных при сигмоскопии до лечения у больных хроническими заболеваниями ГДЗ, ассоциированными с Нр, была выявлена картина хронического катарального и катарально-геморрагического колита с умеренной и выраженной активностью патологического процесса, без атрофии кишечных желез. При этом от нормы отличались 65,2% учитываемых морфометрических показателей СОТК.
Отмечено увеличение толщины СО; в поверхностном эпителии возрастало содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов. В эпителиальном пласте кишечных желез также было увеличено содержание эозинофилов и нейтрофилов, но снижено количество серотонинпродуцирующих эндокриноцитов (ЕС-клеток). В собственной пластинке СОТК возрастала плотность воспалительного клеточного инфильтрата (р<0,001) за счет увеличения лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, фибробластов и фиброцитов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов, тогда как число лаброцитов было ниже физиологической нормы.
После курса ЭТ (через 8-14 дней) в колонобиоптатах СОТК пациентов группы сравнения оставались морфологические признаки хронического постэрадикационного катарального и катарально-геморрагического колита, чаще с выраженной активностью процесса. По сравнению с исходным состоянием, несколько (р>0,05) снижалось содержание МЭЛ в поверхностном эпителии СОТК и количество нейтрофильных гранулоцитов в эпителии кишечных желез, уменьшалось количество макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате собственной пластинки.
Включение ЛБ в схемы ЭТ не оказывало существенного влияния на исходное состояние СОТК - 78,3% морфометрических параметров оставались без изменений. Отмечено лишь уменьшение инфильтрации поверхностного эпителия МЭЛ, эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами, но эпителиальный пласт кишечных желез был инфильтрирован эозинофилами, а в собственной пластинке СОТК на фоне высокой плотности воспалительного клеточного инфильтрата количество нейтрофильных гранулоцитов даже увеличивалось (р<0,001).
Б существенно не влиял на эффект ЭТ и в отношении морфофункционального состояния СОТК. Под его влиянием 13% тестируемых морфометрических показателей достоверно отличались от таковых при использовании только ЭТ. При этом от физиологической нормы отличалось 26,1% морфометрических параметров СОТК. В эпителии кишечных желез сохранялась инфильтрация эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами при сниженном количестве ЕС-клеток. В собственной пластинке СОТК сохранялась на высоком уровне плотность воспалительного клеточного инфильтрата за счет увеличения содержания лимфоцитов и плазмоцитов.
В группе больных, получавших в комплексной терапии линекс, исходное состояние СОТК отличалось от физиологической нормы по 43,5% морфометрических показателей. Применение линекса повышало эффективность ЭТ по влиянию на морфофункциональное состояние СОТК: после лечения состояние СОТК отличалось от такового в группе сравнения по 52,2% показателей.
Анализ морфометрических параметров СОТК пациентов, получавших линекс, выявил отличия от физиологической нормы по 26,1% показателей.
В эпителии кишечных желез СОТК наблюдали увеличение числа мукоцитов, продуцирующих альцианпозитивную слизь с преобладанием в ней сульфомуцинов. Умеренная продукция слизи сопровождалась увеличением числа ЕС-клеток. В собственной пластинке СОТК плотность клеточного инфильтрата несколько превышало норму за счет плазмоцитов (р<0,05), при этом в инфильтрате было повышено количество макрофагов и эозинофильных гранулоцитов.
При сопоставлении влияния на СОТК двух видов комплексного лечения - с применением ЛБ и линекса Ц отмечены различия между группами по 56,5% показателей. Так, под влиянием линекса, в отличие от эффекта ЛБ, в поверхностном и железистом эпителии СОТК уменьшалось содержание межэпителиальных эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов (р<0,001); в эпителии кишечных желез снижалось содержание МЭЛ и более значительно возрастало число ЕС-клеток; в собственной пластинке СОТК уменьшалось количество клеточных элементов и снижалась плотность клеточного инфильтрата за счет лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов и увеличивалось содержание лаброцитов.
Было установлено, что ЭТ утяжеляет степень активности хронического колита, а включение в комплексную терапию ЛСП оказывает положительно влияние на репаративные процессы в СОТК, снижая активность хронического колита. Линекс оказывает более выраженное нормализующее влияние на микробиоценоз кишечника, чем ЛБ, активно стимулирует в кишечных железах выработку слизи, которая препятствует адгезии и проникновению чужеродных антигенов через дистрофически измененный поверхностный и железистый эпителий, тем самым, способствуя снижению антигенной нагрузки. Доказательством последнего являются морфометрические данные о том, что под влиянием линекса более эффективно происходит снижение высокой плотности клеточного инфильтрата в собственной пластинке СОТК, уменьшение в нем числа плазмоцитов и повышение количества макрофагов и эозинофильных гранулоцитов.
Оценка эффективности применения пребиотика Лактофильтрум
Показаниями для назначения пребиотика явилась непереносимость антибиотиков или неэффективность ранее проведенной ЭТ. Основную группу составили 25 больных с ЯБЖ и ЯБДПК, получавших Лактофильтрум (ЛФ) по 2 таблетки 3 раза в день перед едой в комплексе с омезом 20 мг 2 р/д за 30 мин до еды сроком 2 месяца. Группа сравнения включала 23 пациентов, получавших ИПП (омепразол) те же сроки. У всех пациентов заболевание протекало в среднетяжелой форме. В обеих группах указанные заболевания протекали на фоне хронического активного гастрита и хронического активного гастродуоденита.
Комплексные клинико-лабораторные исследования выявили преимущества ЛФ перед патогенетической терапией по влиянию на динамику основных клинических симптомов заболевания (табл. 13).
Таблица 13. Сроки нормализации основных клинических симптомов (в днях) у больных Нр-ассоциированными хроническими заболеваниями ВО ЖКТ, получавших в лечении ЛФ и ИПП (омепрозол)
Симптомы | Количество больных в группах с наличием симптомов | ||
Основная группа (ЛФ+ИПП) (n=25) | Группа сравнения (ИПП) (n=23) | p | |
Нормализация стула | 6 0,66 | 9,5 0,25 | p<0,01 |
Исчезновение болей | 4 0,33 | 7 0,15 | p<0,001 |
Прекращение диспептических явлений | 5 0,6 | 80,21 | p<0,01 |
Бактериологически у больных основной группы выявили выраженные положительные сдвиги в микробиоценозе кишечника, что проявлялось достоверным уменьшением числа пациентов с ДК II-III ст. с 94,5% до 57,5% и возрастание с 4,0% до 44,5% частоты выявления нормобиоценоза и слабо выраженных нарушений кишечной микрофлоры (табл.14).
Таблица 14.
Динамика микрофлоры кишечника у больных с Нр-ассоциированными заболеваниями, получавшими ЛФ и ИПП (омепрозол)
Степень кишечного дисбиоза | Количество больных | ||||||
Основная группа (ЛФ)(n=25) | Группа сравнения (ИПП) (n=23) | ||||||
до лечения | после лечения | p1 | До лечения | После лечения | p2 | p3 | |
0 | - | 12,5* | p<0,05 | - | 6,3 | p<0,001* | p=0,15273 |
I | 5,5 | 30,0* | Р<0,05 | 6,3 | 12,5 | p>0,05 | p=0,00727 |
II | 32,0 | 32,5 | p>0,05 | 31,3 | 21,9* | p>0,05 | p=0,15067 |
III | 62,5 | 25,0*,** | Р<0,001 | 62,4 | 59,4 | p>0,05 | p=0,00018 |
В группе сравнения были выявлены некоторые положительные сдвиги в микробиоценозе, но результаты были значительно хуже: число лиц с ДК II-III ст. снизилось с 93,7 % до 81,3% (р>0,05), а с нормобиоценозом и ДКI увеличилось с 4,32% до 21,75%. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой бактериологической эффективности ЛФ в сочетании с ИПП в лечении дисбиотических нарушений кишечного микробиоценоза у больных хеликобактериозом.
ЭГДС, проведенная с целью контроля за репаративными процессами в СОЖ и СОДПК, позволила выявить преимущества ЛФ перед базисной патогенетической терапией по срокам рубцевания эрозий в СО разных отделов желудка.
Гистологическое и гистобактериоскопическое исследование 246 биоптатов СОЖ и СО ДПК показало, что лечение с применением ЛФ обеспечивает положительную динамику репаративных процессов в СОЖ. Выраженность воспалительных изменений в СОАОЖ в 68,0% была минимальной и только у 32,0% пациентов - умеренной. На 52% снизилось число больных с тонкокишечной метаплазией ямочного и железистого эпителия, которая выявлялась только в отдельных ямочках
Таблица 15. Полуколичественная морфологическая характеристика СОАОЖ у наблюдавшихся больных до и после лечения пребиотиком лактофильтрум и ИПП
Признак | ХАГВ (%), Mm | |||||||
Основная группа (ЛФ +ИПП) | р | Группа сравнения (ИПП) | Р | |||||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||||
Активность | выраженная | 68,09,3 | нет | р<0,001 | 82,67,9 | 78,48,6 | p>0,05 | |
умеренная | 32,09,3 | 32,09,3 | p>0,05 | 13,07,0 | 15,27,5 | p>0,05 | ||
минимальная | нет | 68,09,3 | р<0,001 | 4,34,2 | 6,45,1 | p>0,05 | ||
Атрофия главных желез | выраженная | 32,09,3 | нет | р<0,001 | 33,39,8 | 32,49,8 | p>0,05 | |
умеренная | 68,09,3 | нет | р<0,001 | 66,79,8 | 65,29,9 | p>0,05 | ||
минимальная | нет | 100,0 | нет | 2,43,2 | p>0,05 | |||
отсутствует | нет | нет | - | нет | p>0,05 | |||
Гиперплазия париетоцитов | 12,06,5 | нет | p>0,05 | нет | нет | p>0,05 | ||
Гипоплазия париетоцитов | нет | нет | нет | нет | p>0,05 | |||
Двуядерные париетоциты в эпителиальном пласте главных желез | нет | нет | нет | нет | p>0,05 | |||
Очаговая тонкокишечная метаплазия | 68,09,3 | 52,010,0 | p>0,05 | 43,410,3 | 42,610,5 | p>0,05 | ||
окальная неопределенная неоплазия эпителиального пласта | 20,08,0 | нет | р<0,05 | I ст. 39,1 10,2; II ст. 30,49,6 | 38,210,1 | p>0,05 | ||
Выявление НР | 100,0 | 68,09,3 | р<0,001 | 100,0 | 100,0 | p>0,05 | ||
Колонизации СОЖ НР+++ | 68,09,3 | нет | р<0,001 | 66,79,8 | 65,29,9 | p>0,05 | ||
Колонизация СОЖ НР++ | 12,06,5 | нет | p>0,05 | 13,37,1 | 12,87,0 | p>0,05 | ||
Колонизация СОЖ НР+ | 20,08,0 | 100,0 | р<0,001 | 20,08,3 | 22,08,6 | p>0,05 | ||
Вегетативные формы НР | 80,08,0 | нет | р<0,001 | 80,08,3 | 76,28,9 | p>0,05 | ||
Вегетативные и кокковые формы НР | 20,08,0 | нет | р<0,05 | 20,08,3 | 16,37,7 | p>0,05 | ||
Кокковые формы НР | нет | 80,08,0 | р<0,001 | нет | 5,04,5 | p>0,05 | ||
Таблица 16. Морфологическая характеристика СОДПК у больных с Нр-ассоциированным хроническим дуоденитом до и после лечения ЛФ и ИПП (омепразол)
Признаки | Частота выявления признака, (%), Mm | |||||||
Основная группа (ЛФ + ИПП - омепрозол) | Группа сравнения (ИПП - омепрозол) | |||||||
До лечения | После лечения | р | До лечения | После лечения | p | |||
| Степень выраженности дуоденита | I степень | 16,07,3 | 100,0 | р<0,05 | 17,47,9 | 100,00 | p<0,001 | |
II степень | 36,09,6 | 0 | р<0,001 | 34,89,9 | 0 | |||
III степень | 48,010,0 | 0 | р<0,001 | 47,810,4 | 0 | |||
| Активность патологического процесса | выраженная | 72,09,0 | 0 | р<0,001 | 47,8 10,4 | 0 | ||
умеренная | 28,09,0 | 40,09,8 | p>0,05 | 52,210,4 | 100,00 | p<0,001 | ||
минимальная | 0 | 60,09,8 | р<0,001 | 0 | 0 | |||
| Атрофия кишечных ворсинок | выраженная | 16,07,3 | 0 | p<0,05 | 39,110,2 | 0 | ||
умеренная | 84,07,3 | 20,09,8 | р<0,001 | 60,910,2 | 100,00 | p<0,001 | ||
минимальная | 0 | 60,09,8 | р<0,001 | 0 | 0 | |||
отсутствует | 0 | 0 | р<0,05 | |||||
Очаговая желудочная метаплазия эпителия кишечных ворсинок | 16,07,3 | 0 | р<0,05 | 17,47,9 | 8,75,9 | p>0,05 | ||
Гиперплазия бруннеровских (подслизистых) желез | 28,09,0 | 20,09,8 | p>0,05 | 30,49,6 | 100,00 | |||
Наличие единичных клеток Панета в дне кишечных желез | 72,09,0 | 100% с наличием эозинофильных гранул | р<0,001 | - | - | - | ||
Тканевая эозинофилия | 16,07,3 | 0 | р<0,001 | - | - | - | ||
Обнаружение Нр в наложениях слизи на кишечных ворсинах и между ворсинками в виде, кокков и спирилл одновременно | 92,05,4 | 0 | р<0,001 | 65,29,9 -спириллы 34,89,9 - кокки | 86,97,0 кокки | p>0,05 | ||
Обнаружение спирилл Нр только в очагах желудочной метаплазии эпителия кишечных ворсинок | 16,07,3 | 0 | р<0,05 | - | - | |||
В СОФОЖ больных основной группы после курса терапии значительно снижалась выраженность воспалительных изменений, которая в 100% случаев была минимальной (р<0,01) и только в 40% случаев сочеталась с минимальной атрофией главных желез (р<0,01). Гиперплазия париетоцитов была преимущественно умеренной (60,0 %) (р<0,01), а у 40% больных содержание париетоцитов нормализовалось; при этом двуядерные париетоциты не были обнаружены. После лечения у 20% пациентов отмечено исчезновение очагов тонкокишечной метаплазии поверхностного эпителиального пласта (р>0,05) и только в 20 % случаях сохранялась очаговая тонкокишечная метаплазия ямочного эпителия. Эрадикационный эффект по результатам гистобактериоскопии в СОАОЖ составил 32,0%, а в СОФОЖ - 40,0%, тогда как по данным хелик-теста он отмечен в 100% случаев.
Активность патологического процесса в СОДПК после лечения с применением ЛФ у 60,0 % (р<0,001) больных была минимальной и сочеталась с минимальной атрофией кишечных ворсинок (р<0,001). У 80,0% пациентов опытной группы после лечения в СОДПК не обнаружено гиперплазии подслизистых желез. В дне кишечных желез в 100% случаев определялись клетки Панета с сохраненными эозинофильными гранулами (p<0,001).
Таблица 17. Полуколичественная морфологическая характеристика СОФОЖ у наблюдавшихся больных до и после лечения пребиотиком Лактофильтрум и ИПП
Признак | ХФГВ (в %), Mm | |||||||
Основная группа | p | Группа сравнения | р | |||||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||||
Активность | выраженная | 24,08,5 | нет | р<0,01 | 21,78,6 | 14,27,3 | p>0,05 | |
умеренная | 52,010,0 | нет | р<0,001 | 39,110,2 | 30,39,6 | p>0,05 | ||
минимальная | 24,08,5 | 100,0 | р<0,01 | 39,110,2 | 55,510,4 | p>0,05 | ||
Атрофия главных желез | выраженная | нет | нет | 8,75,9 | 11,16,6 | p>0,05 | ||
умеренная | 60,09,8 | 40,09,8 | р<0,01 | 47,810,4 | 45,210,4 | p>0,05 | ||
минимальная | 36,09,6 | 60,09,8 | p>0,05 | 43,510,3 | 43,710,3 | p>0,05 | ||
отсутствует | 4,03,9 | нет | p>0,05 | - | - | p>0,05 | ||
Гиперплазия париетоцитов | 92,05,4 | 60,09,8 | р<0,01 | 82,67,9 | 72,69,3 | p>0,05 | ||
Гипоплазия париетоцитов | 8,05,4 | нет | p>0,05 | 13,07,0 | 14,27,2 | p>0,05 | ||
Двуядерные париетоциты в эпителиальном пласте главных желез | 68,09,3 | нет | р<0,001 | 66,79,8 | 57,310,3 | p>0,05 | ||
Очаговая тонкокишечная метаплазия | 40,09,8 | 20,08,0 | p>0,05 | 30,49,6 | 28,49,4 | p>0,05 | ||
окальная неопределенная неоплазия эпителиального пласта | 16,07,3 | нет | р<0,05 | I ст. 13,07,0; II ст. 13,07,0 | 13,07,0 | p>0,05 | ||
Выявление НР | 100% | 40,09,8 | р<0,001 | 100,0 | 100,0 | p>0,05 | ||
Колонизации СОЖ НР+++ | 52,010,0 | нет | р<0,001 | 50,010,4 | 50,010,4 | p>0,05 | ||
Колонизация СОЖ НР++ | 16,07,3 | нет | р<0,05 | 16,77,8 | 16,77,8 | p>0,05 | ||
Колонизация СОЖ НР+ | 32,09,3 | 20,08,0 (кокки) | p>0,05 | 33,39,8 | 33,39,8 | p>0,05 | ||
Вегетативные формы НР | 20,08,0 | нет | р<0,001 | 21,08,5 | 23,48,8 | p>0,05 | ||
Вегетативные и кокковые формы НР | 0,41,3 | нет | p>0,05 | 1,02,1 | 4,04,1 | p>0,05 | ||
Кокковые формы НР | нет | 20,08,0 | р<0,05 | нет | 5,64,8 | p>0,05 | ||
В группе сравнения в СОАОЖ сохранялась умеренная активность патологического процесса в СОАОЖ с умеренной атрофией антральных желез (р<0,001) и с умеренной лимфоидной гиперплазией собственной пластинки. Лимфатические узелки имели крупные герминативные центры. При этом в 86,97,0% случаев сохранялась высокая обсемененность Нр поверхностного и ямочного эпителия СОАОЖ (р<0,05).
В СОФОЖ после лечения не было выявлено существенных морфологических отличий от таковых до лечения: сохранялась картина хронического фундального гастрита В с умеренной активностью процесса и умеренной атрофией главных желез, в эпителиальном пласте которых визуально несколько уменьшалось количество париетоцитов (р>0,05). Нр в умеренном количестве выявляли на поверхностном и ямочном эпителии и в просвете желудочных ямочек.
В СОДПК у этих больных после курса лечения ИПП сохранялась картина хронического дуоденита I степени с умеренной активностью процесса и умеренной атрофией кишечных ворсинок, с единичными очагами желудочной метаплазии каемчатых эпителиоцитов на вершине кишечных желез. Оставалась почти полная дегрануляция клеток Панета. В 100% случаев, как и до лечения, выявляли гиперплазию подслизистых желез, а на поверхностном эпителии кишечных ворсинок и в покрывающей их слизи обнаруживали умеренное количество акридинпозитивных единичных спирилл Нр и множество кокковых форм.
Таким образом, после лечения ЛФ в комплексе с ИПП (омепразолом), в СО разных отделов желудка и ДПК были выявлены существенные морфологические изменения, свидетельствующие о положительном влиянии названного пребиотика на репаративные процессы в СОЖ и СОДПК, а также на степень контаминации СО Нр. Эрадикационный эффект ЛФ проявляется не только в элиминации Нр, но и в снижении активности патологического процесса в разных отделах СОЖ, уменьшении атрофии желудочных желез и кишечных ворсинок, а также улучшении морфометрических показателей в СОЖ. Под влиянием пребиотика ЛФ ацидофильные клетки Панета - основной источник эндогенного лизоцима и секреторных иммуноглобулинов ЖКТ - защищаются от дегрануляции, что указывает на снижение дисбиотических изменений в просвете ДПК и улучшение местного иммунитета. У незначительной части пациентов после терапии с применением ЛФ сохранялась умеренная гиперплазия париетоцитов в главных железах желудка и подслизистых железах СОДПК. Этот факт, скорее всего, свидетельствует о повышенной продукции хлористоводородной кислоты в желудке и поступлении чрезмерно кислого желудочного содержимого в просвет ДПК, что, в совокупности с имеющимися в этих отделах ЖКТ единичными кокковидными хеликобактерами, может оказывать пролонгированное агрессивное действие на СОЖ и СОДПК.
Терапия ИПП (омепрозол) не оказывала существенного влияния на репарацию СОЖ и СОДПК, а также на эрадикацию Нр в указанных отделах ЖКТ. Включение пребиотика ЛФ в состав комплексной терапии заболеваний ВО ЖКТ, ассоциированных с Нр, обеспечило выраженный положительный клинический эффект по срокам исчезновения диспептических явлений, болевого синдрома, нормализации стула, скорости рубцевания эрозий и выраженности воспалительных изменений в СО разных отделов ЖКТ, привело к снижению выраженности дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника. ЛФ оказывал значительное положительное влияние на процессы репарации в СО разных отделов ЖКТ. Включение ЛФ в комплексную терапию больных с Нр-ассоциированными заболеваниями ГДЗ выявило увеличение эффекта от терапии на 32,0%, в связи с чем, пребиотик можно рекомендовать в качестве средства дополнительной терапии при непереносимости эрадикационных схем или отсутствии эффекта от ЭТ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Проведенные комплексные клинико-лабораторные исследования у больных с хронической патологией ВО ЖКТ выявили частоту встречаемости ХБИ среди этих больных у 97,6%. Гистобактериоскопическая картина СОЖ у больных ХБИ характеризуется наличием хронического гастрита В с преимущественным поражением антрального отдела, проявляющегося увеличением плотности воспалительного клеточного инфильтрата, инфильтрацией нейтрофилами поверхностного и ямочного эпителия, лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки СО, гиперплазией париетоцитов, выявлением Нр на покровно-ямочном эпителии. Предрасполагающим фактором к развитию ЯБЖ и ЯБДПК является генетическая предрасположенность в виде дефицита С4 компонента комплемента, чаще изотипа С4А. При этом большое значение в развитии ХБИ отводится дисбиотическим нарушениям в микрофлоре кишечника, выраженность которых соотносится со степенью нарушений содержания и профилей КЖК, выраженностью воспалительных изменений в СО антрального отдела желудка, наличием разных жизненных форм Нр.
Использование в работе морфометрического метода оценки состояния СОЖ позволило выявить положительный клинико-морфологический эффект ЛСП на процессы репарации и частоту эрадикации Нр. При этом метод морфометрического исследования установил наличие незавершенной эрадикации на фоне применения ЭТ. Используемый в лечении больных пребиотик Лактофильтрум оказывал клинико-морфологический эффект, что его позволяет в качестве альтернативной терапии при непереносимости и/или неэффективности ЭТ.
Учитывая наличие отмеченных факторов развития ХБИ, нами был разработан алгоритм диагностики и лечения больных с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ.
Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ, ассоциированных с Нр
ВЫВОДЫ
1.Хеликобактерная инфекция диагностирована у 97,6 % больных хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2.Клинико-морфологические особенности хеликобактериоза характеризуются неспецифической симптоматикой хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны ЖКТ, наличием хронического гастрита В с высокой и умеренной плотностью клеточного воспалительного инфильтрата (92,9%), лимфофолликулярной гиперплазией собственной пластинки СОЖ (36%); атрофией пилорических желез (79,9 %), очагами полной метаплазии эпителия СОЖ (20%).
3.Выявлен дефицит С4 компонента комплемента у 64,8% больных с Нр-ассоциированными хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ, включая ЯБЖ и ЯБДПК, при которых отмечено преобладание дефицита изотипа С4А, что может свидетельствовать о патогенетической роли дефицита этих компонентов комплемента в развитии хеликобактериоза.
4.Хеликобактерная инфекция сопровождалась дисбиотическими нарушениями микробиоценоза кишечника разной степени выраженности: ДКI - 12,4%, ДКII - 57,3%, ДКIII - 30,3%.
5.Установлена взаимосвязь нарушений метаболической активности кишечной микрофлоры со степенью дисбиотических изменений микробиоценоза, выявленных бактериологически (r=0,8902), степенью обсемененности пилорическими хеликобактерами (r=0,89) и выраженностью воспалительных изменений в антральном отделе желудка (r=0,9182).
6.Высокая информативность экспресс-методов Хелик-, Хелпил-теста и тестового метода Гастропанель в диагностике хеликобактериоза (89,3%, 92,4% и 92,3%, соответственно) определяет показания к их дифференцированному использованию.
7.Недостаточная эффективность эрадикационной терапии, несмотря на улучшение морфофункционального состояния слизистой, не обеспечивает полной репарации СОЖ и усугубляет дисбиотические и воспалительные изменения в СОТК у больных Нр-ассоциированными заболеваниями верхних отделов ЖКТ.
8.Установлена эффективность применения лактосодержащих пробиотиков (линекс, лактобактерин) одновременно и после эрадикационной терапии, что препятствует усугублению дисбиотических нарушений и способствует улучшению репаративных процессов в СОТК. Выявлено положительное влияние пребиотика Лактофильтрум без назначения эрадикационной терапии клинические проявления и репаративные процессы, а также уменьшение контаминации Нр в СО желудка и ДПК у больных хроническим гастродуоденитом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Разработан комплекс мероприятий по диагностике и лечению хеликобактериоза, который включает использование экспресс-методов с преимущественным применением неинвазивного Хелик-теста, метода Гастропанель для определения локализации и выраженности атрофических процессов, а также включение лактосодержащих пробиотиков на фоне ЭТ или пребиотика (Лактофильтрум) в случае невозможности использования последней.
- С целью дифференциальной диагностики хеликобакетриоза и хронической патологии слизистой оболочки ВО ЖКТ другой этиологии целесообразно проводить клинико-морфологическое исследование биоптата гистобактериоскопическим методом.
- При первичной диагностике ХБИ, скрининговых исследованиях, при невозможности или нежелательности эндоскопических исследований приоритет принадлежит неинвазивному дыхательному Хелик-тесту; для быстрого уточнения диагноза и контроля эффективности ЭТ - Хелпил-тесту, а также тестовому методу Гастропанель, позволяющему определить не только степень инфицированности Нр, но также локализацию и выраженность атрофических изменений в СОЖ.
- Учитывая наличие дисбиотических нарушений при хеликобактериозе, необходимо проводить исследование микрофлоры ЖКТ до начала ЭТ и после ее окончания для своевременной коррекции микробиоценоза. До получения результата исходной бактериограммы целесообразно одновременно с ЭТ назначать лактосодержащие пробиотические препараты (предпочтительно линекс), что дает возможность избежать ухудшения показателей кишечной микрофлоры, а после курса - назначение про - или пребиотиков с учетом выраженности и характера выявленных нарушений.
- В случаях отсутствия эффекта от ЭТ, при невозможности или нежелательности её проведения следует назначать пребиотические препараты, в частности лактофильтрум, на фоне патогенетических средств (ингибиторов протонной помпы) и симптоматической терапии.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Щербаков И.Т., Малышев Н.А., Грачева Н.М., еонтьева Н.И., Партин О.С., Кондракова О.А., Соловьева А.И., Блохина Т.А. Применение пребиотика хилак-форте в комплексном лечении больных ОКИ и хроническими заболеваниями ЖКТ у взрослых. Сборник материалов Новые лекарственные препараты 2001; 9: 5-13.
2. *Грачева Н.М., еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Новиков П.Б., Притула Н.А. Клиническая эффективность препарата лактофильтрум у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с пилорическим хеликобактером. Фарматека 2003; 10: 61-64.
3. *Грачева Н.М., Соловьева А.И., Щербаков И.Т., Партин О.С., еонтьева Н.И. Применение современного пребиотика хилак-форте в комплексной терапии больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника. Эпидемиология и инфекционные болезни 2003; 5: 32-37.
4. Щербаков И.Т., Грачева Н.М., еонтьева Н.И., Партин О.С., Притула Н.А. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки до и после назначения больным лактофильтрума. Материалы X РНК Человек и лекарство. Москва 2003; 421.
5. Щербаков И.Т., еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Партин О.С., Гаврилов А.Ф., Соловьева А.И. Состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных острыми и хроническими неинфекционными колитами, лечившихся пробиотическими препаратами. Сборник материалов Международной научно-практической конференции Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Москва 2004; 83-84.
6. *Грачева Н.М., еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н. Новые подходы к эрадикации H.pylori больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Инфекционные болезни 2004; 2(1): 35-39.
7. Грачева Н.М., еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Партин О.С. Хилак форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника. Consilium Medicum Гастроэнтерология (Приложение) 2004; 6 (1): 18-21.
8. еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Партин О.С., Притула Н.А., Герасимова А. В. Применение пребиотика лактофильтрум у больных хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с Helicobacter pylori. Материалы 11-го РНК Человек и лекарство. Москва 2004; 225-226.
9. Анаева Т.М., Щербаков И.Т., Яковенко Э.П., Щербакова Э.Г., еонтьева Н.И. Состояние слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до и после эрадикационной терапии. Сборник Актуальные проблемы морфологии. Красноярск 2004; 14-15.
10. еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Герасимова А.В. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической гастродуоденальной патологией до и после лечения пребиотическим энтеросорбентом лактофильтрум. Сборник Актуальные проблемы морфологии. Красноярск 2004; 164-165.
11. еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Кондракова О.А., Соловьева А.И. Восстановление метаболитного статуса у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ, получавшими лечение метаболитным пробиотиком Хилак форте. Consilium Medicum 2005; 11-12.
12. еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Партин О.С., Хренников Б.Н., Притула Н.А. Влияние пребиотика лактофильтрум на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны у больных с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Экспресс-информация Новые лекарственные препараты. Москва 2005; 5: 9-12.
13. еонтьева Н.И., Грачева НМ, Кондракова ОА, Соловьева АИ. Восстановление метаболитного статуса у больных хроническими заболеваниями ЖКТ, получавшими лечение метаболитным пробиотиком хилак форте. Экспресс-информация Новые лекарственные препараты. Москва 2005; 5: 7-9.
14. *Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Аваков А.А.. еонтьева Н.И., Партин О.С., Соловьева А.И. Состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных до и после лечения линексом. Фарматека 2006; 5: 5.
15. *Грачева Н.М., Малышев НА, еонтьева Н.И., Малышев Н.А., Кондракова О.А., Партин О.С., Соловьева А.И., Затевалов А.М., Кошкина Н.К. Восстановление метаболитного статуса кишечной микрофлоры у больных хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Инфекционные болезни 2006; 4 (2): 37-41.
16. Грачева Н.М., еонтьева Н.И., Кондракова О.А., Соловьева А.И. Восстановление метаболитного статуса у больных ОКИ и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Материалы Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина 2007; 7: 233.
17.*Козлов Л.В., Бичучер А.М., Мишин В.Л., Дъяков В.Л., еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Новикова Л.И. Определение активности протеаз крови и микроорганизмов. Биомедицинская химия 2008; 54 (3): 314 -321.
18. Щербаков И.Т., еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н. Сопоставление результатов диагностики хеликобактерной инфекции бактериоскопическим и некоторыми экспресс-методами. Материалы X Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума, Санкт-Петербург- Гастро 2008. Санкт-Петербург 2008; 2-3: 466.
19. еонтьева Н.И., Новикова Л.И., Щербаков И.Т. Клиническая оценка неинвазивного метода диагностики атрофического гастрита у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Санкт-Петербург 2008; 2 -3: 222.
20. еонтьева Н.И., Новикова Л.И., Щербаков И.Т. Неинвазивный метод диагностики атрофического гастрита у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта. Материалы РНК Человек и лекарство. Москва 2008: 375.
21. Щербаков И.Т., еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Партин О.С. Сравнительная диагностика хеликобактерной инфекции гистологическим и некоторыми уреазными экспресс - тестами. Сборник Актуальные проблемы морфологии. Красноярск 2008: 4.
22. Щербаков И.Т., еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Партин О.С., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с пилорическими хеликобактерами. Сборник Актуальные проблемы морфологии. Красноярск 2008: 4.
23. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Новикова Л.И., Партин О.С., Хренников Б.Н. Гастропанель: клинико-морфологические и эндоскопические параллели. Материалы VI Научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства. Москва 2008; 41-42.
24. Щербаков И.Т., еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н., Партин О.С. Диагностика хеликобактерной инфекции гистологическим и уреазными экспресс-методами. Материалы VI Научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства. Москва 2008: 66-67.
25. Грачева Н.М, Бондаренко В.М., еонтьева Н.И., Малышев Н.А., Щербаков И.Т., Партин О.С., Хренников Б.Н. Хеликобактериоз: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. Москва 2009; 25.
26. Грачева Н.М., Новикова Л.И., еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н. Сравнительный клинико-лабораторный анализ метода Гастропанель и гистологического метода в диагностике хеликобактерной инфекции. Материалы 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Москва 30 марта-1 апреля 2009; 7 (1): 51.
27. Щербаков И.Т., еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н., Новикова Л.И. Действие хеликобактеров на слизистую оболочку разных отделов желудка. Материалы 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Москва 2009; 7(1): 239-240.
28. еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Новикова Л.И., Хренников Б.Н. Сравнительная диагностика хеликобактерной инфекции бактериоскопическим и иммуноферментным методом Гастропанель. Гастроэнтерология Санкт - Петербурга. Санкт-Петербург 2009; 2-3: 160.
29. Щербаков И.Т., еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н., Новикова Л.И. Действие хеликобактеров на слизистую оболочку разных отделов желудка. Материалы 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Москва 2009; 7(1): 239-240.
30. еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Новикова Л.И., Хренников Б.Н. Возможности диагностики хеликобактерной инфекции в организме человека гистобактериоскопическим и иммуноферментным методами. Материалы РНК Человек и лекарство. Москва 2009; 157-160.
31. еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г., Новикова Л.И. Диагностика хеликобактерной инфекции инвазивным и неинвазивным методами. Материалы 15-й Российской гастронедели. Москва 2009; 112.
32. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Затевалов А.М., Соловьева А.И. Клинико-лабораторная оценка эффективности метаболитных пробиотиков и пребиотиков и их влияние на биоценоз кишечника у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ, ассоциированными с хеликобактерной инфекцией. Материалы 6-ой ОНС и 2-го Международного конгресса по пробиотикам Санкт-Петербург - Пробиотики - 2009. Санкт-Петербург 2009; 4: 83.
33. еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Аваков А.А. Влияние пробиотиков на слизистую оболочку толстой кишки у больных острыми кишечными инфекциями и хроническим постинфекционным колитом. Материалы 6-ой ОНС и 2-го Международного конгресса по пробиотикам Санкт-Петербург - Пробиотики - 2009. Санкт-Петербург 2009; 4: 84.
34. еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Новикова Л.И., Щербаков И.Т., Щербакова Э.Г. Клиническая оценка диагностики хеликобактериоза у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта иммуноферментным методом Гастропанель. Материалы IХ съезда НОГР. Москва 2009; 2(1): 80.
35. Щербаков И.Т., еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Новикова Л.И. Выявление пилорических хеликобактеров и их влияние на слизистую оболочку фундального и антрального отделов желудка. Материалы IХ съезда НОГР. Москва 2009; 2(1): 120.
36. еонтьева Н.И., Хренников Б.Н., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г. Хеликобактерная инфекция: клинико-эндоскопическое, гистологическое, гистобактериоскопическое исследование слизистой оболочки разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы VII Научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства. Москва 2009; 37-38.
37. Грачева Н.М., Малышев Н.А., Щербаков И.Т., еонтьева Н.И., Партин О.С., Соловьева А.И. Значение дисбактериоза кишечника в течение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с пилорическим хеликобактером. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Москва 2010; Т.8(1): 79.
38.*Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т. Значение дисбактериоза кишечника в течении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori. Инфекционные болезни 2010; 8(4): 83-85.
39.*Козлов Л.В., еонтьева Н.И., Гора Н.В., Грачева Н.М., Щербаков И.Т. Скрытый дефицит компонента С4А комплемента у больных с хроническими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта различной этиологии. ЖМЭИ 2011; 4: 61-65.
40. еонтьева Н.И., Абдулжаппарова М.А., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г. Клинико-морфологические изменения слизистой оболочки тела желудка у больных разных рас с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. Материалы VII Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Санкт-Петербург 2010; 4: 72.
41. еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Щербакова Э.Г., Соловьева А.И. Дисбактериоз кишечника у больных хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с пилорическими хеликобактерами. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы VII Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Санкт-Петербург 2010; 4: 73.
42. еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Малышев Н.А., Хренников Б.Н., Соловьева А.И., Партин О.С. Роль дисбактериоза кишечника в течении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта при хеликобактерной инфекции. Материалы VIII Научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства. Москва 2010; 40-41.
43. еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Партин О.С., Хренников Б.Н. Связь разных форм пилорических хеликобактеров с морфологическими изменениями слизистой оболочки разных отделов желудка и 12-типерстной кишки. Материалы VIII Научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства. Москва 2010; 42-43.
44. еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Соловьева А.И., Партин О.С. Результаты изучения состояния микрофлоры и морфологических особенностей слизистой оболочки 12-типерстной кишки у больных хеликобактериозом. Материалы Славяно-Балтийского форума Санкт-Петербург - Гастро 2010. Санкт-Петербург 2010; 187.
45.*Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г., Партин О.С. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при контаминации разными жизненными формами пилорических хеликобактеров. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П.Павлова 2011; 3: 13-17.
46.*Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г., Партин О.С. Сравнительная диагностика хеликобактерной инфекции гистологическим и некоторыми уреазными экспресс-методами. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова 2011; 2: 41-44.
47. *Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г, Хренников Б.Н. Хеликобактерная инфекция: клинико-эндоскопическое, гистологическое, гистобактериоскопическое изучение слизистой оболочки разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Известия вузов. Северо-Кавказский регион. Раздел. Естественные науки 2011; 3: 98-101.
48.*Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г. Влияние разных форм пилорических хеликобактеров на морфологические изменения в слизистой оболочке желудка. Медицинский альманах, раздел Гастроэнтерология 2011; 2(15): 61-64.
49.*Потехин П.П., Харитонова О.Ю., еонтьева Н.И., Широкова Н.Ю., Анкудимов С.В. Особенности слизистой оболочки антрального отдела желудка при хроническом антральном гастрите с кишечной метаплазией при использовании красного пальмового масла. Медицинский альманах, раздел Гастроэнтерология 2011; 2 (15): 115-118.
50. *Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Новикова Л.И., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г., Потехин П.П. Оценка инвазивных и неинвазивных методов диагностика хеликобактерной инфекции. Современные технологии в медицине 2011; 2: 57-60.
51.*Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н. Результаты применения экспресс-методов лабораторной диагностики хеликобактериоза. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы 2012; 4:10-12.
52.*Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т. Роль дисбактериоза кишечника у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с пилорическими хеликобактерами. Башкирский государственный университет. Раздел Естественные науки 2011; 3: 702-704.
53. еонтьева Н.И. Морфологические изменения слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка при хеликобактерном гастрите. Морфологические ведомости 2011; 2: 66-73.
54.*еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Растунова Г.А. , Хренников Б.Н., Потехин П.П. Влияние эрадикационной терапии на репарацию слизистой оболочки желудка у больных с хеликобактерной инфекцией. Морфологические ведомости 2011; 3: 47-58.
55. еонтьева Н.И., Ардатская М.Д., Грачева Н.М., Соловьева А.И. Оценка состояния микробиоценоза кишечника (по результатам бактериологического и биохимического методов исследования) у больных с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с пилорическим хеликобактером. Материалы IX Научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства. Москва 2011; 50-52.
56. еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Потехин П.П. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных хеликобактерной инфекцией после эрадикационной терапии. Материалы 17-й Российской гастронедели. Москва 2011; 5( XXI) : 109.
57. еонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г. Клинико-морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки у больных хеликобактериозом на фоне эрадикационной терапии и при включении лактосодержащих пробиотиков. Материалы 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии "Санкт-Петербург - Гастросессия - 2012." Санкт-Петербург 2012; 62.
58.еонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Соловьева А.И. Поражение толстой кишки при хеликобактерной инфекции и пути коррекции дисбиотических нарушений при эрадикационной терапии. Матер. X Научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства. Москва 2- 3 октября 2012; 51-53.
* статьи, опубликованная в журналах, рекомендованных в ВАК изданиях
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине