Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии  

На правах рукописи

Гудков

Роман Владимирович

Клинико-паразитологическое обоснование рациональной терапии у мужчин с хламидийно-трихомонадной микст-инфекцией

14.01.09 инфекционные болезни

03.02.11 паразитология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Позняк Алексей Леонидович

доктор медицинских наук профессор Козлов Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты:

Тимченко Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор

ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой инфекционных заболеваний у детей им. профессора М.Г.Данилевича

итвинов Сергей Кириллович кандидат медицинских наук

Институт медицинской паразитологии и тропической медицины имени Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: ФБУН Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора

Защита состоится 17 декабря 2012 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д215.002.01 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан  л__ __________________2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Пономаренко Геннадий Николаевич

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Значительное место в современной инфектологии занимает хламидийная инфекция, которая является сложной проблемой для служб здравоохранения многих стран, в том числе и для Российской Федерации.

По данным Всемирной Организации здравоохранения ежегодно в мире более 340 миллионов мужчин и женщин в возрасте 15 - 49 лет заболевают инфекциями, передаваемыми половым путем: сифилисом, гонореей, мочеполовым трихомонозом, хламидиозом и др. Наиболее высокий уровень заболеваемости этими инфекциями отмечается в Южной и Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Африке, Латинской Америке и странах Карибского бассейна [Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006 - 2015, 2007]. В последнее годы наблюдается тенденция к некоторому снижению случаев выявления урогенитального хламидиоза в Российской Федерации [Рахматулина М.Р, 2011]: показатели заболеваемости в 2009 г. составили 80,3 на 100 тысяч населения. Урогенитальный хламидиоз сравнительно редко протекает как моноинфекция и часто встречается в ассоциации с трихомонадной инвазией [Молочков В.А., 2004; Kilic D. et al., 2004]. Уровень заболеваемости мочеполовым трихомонозом в различных регионах России в 2007 году составил 283-290 на 100000 населения. Примерно такие же показатели отмечались в Украине и в Казахстане: 290 и 222 соответственно [Дюдюн А.Д. с соавт., 2005; Ахмадиев Е.Е., 2008].

В последнее время все чаще стали появляться публикации о распространенных (генерализованных) формах мочеполовой хламидийной инфекции. Появились данные о способности хламидий поражать другие органы и системы [Нуралова И.В. с соавт., 1992; Гранитов В.М., 2000]. Особенностями таких заболеваний являются скрытое течение, несоответствие клинических проявлений морфологическим изменениям в пораженных тканях, а также формирование вторичных экстраурогенитальных очагов инфекции [Позняк А.Л., 2003]. Имеются данные о способности Trichomonas vaginalis к фагоцитозу и внутриклеточному резервированию различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [Щербакова Н.И., 1983; Тихомиров А.Л., 2003], которые остаются недоступными для действия антибиотиков. Однако такие данные носят в основном фрагментарный характер и зачастую оказываются противоречивыми. Незавершенный фагоцитоз микроорганизмов влагалищными трихомонадами может быть важным звеном в цепи патогенетических механизмов персистенции хламидий в организме человека, что во многом объясняет причины рецидивов хламидийной инфекции. Одной из важных проблем в лабораторной диагностике хронического трихомоноза у больных с хламидийной инфекцией является наличие округлых форм Trichomonas vaginalis [Самохин В.Л., 2002; Теличко И.Н., 2007].

В литературных источниках приводятся сведения об увеличении доли лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis, которые обусловливают торпидное течение заболевания и развитие рецидивов [CDC, 1989; Захаркив Ю.Ф., 2005]. В ряде случаев даже использование современных антипротозойных препаратов не позволяет достичь полной элиминации возбудителя. В связи с вышеизложенным, все большую актуальность приобретает оптимизация комплексной диагностики и подбора эффективных схем этиотропной терапии хронического трихомоноза у больных с локализованными и распространенными формами хламидийной инфекции.

Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные особенности хламидийно-трихомонадной микст-инфекции у мужчин репродуктивного возраста и обосновать тактику терапии больных хроническим трихомонозом с учетом формы хламидийной инфекции.

Задачи исследования.

1. Изучить этиологическую структуру воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин в мегаполисе (Санкт-Петербург) и определить частоту встречаемости ассоциации С. trachomatis + T. vaginalis.

2. Представить клиническую характеристику локализованных и распространенных форм хламидийной инфекции, ассоциированных с мочеполовым трихомонозом.

3. Провести сравнительный анализ различных лабораторных методов выявления T.vaginalis у больных локализованной и распространенной формой хламидийной инфекции, в том числе в разном клиническом материале.

4. Оценить терапевтическую эффективность различных схем лечения мочеполового трихомоноза у больных локализованной и распространенной формой хламидийной инфекции, в том числе с использованием лекарственного плазмоцитофереза.

Научная новизна. Установлена частота встречаемости мочеполового трихомоноза у больных в  мегаполисе (Санкт-Петербург) с локализованными и распространенными формами хламидийной инфекции.

Установлено, что наиболее информативными методами в диагностики хронического трихомоноза у больных с хламидийной инфекцией являются микроскопический и культуральный при исследовании эякулята и секрета предстательной железы.

Выявлено, что при сочетании распространенных форм хламидийной инфекции с хроническим мочеполовом трихомонозом наблюдается преимущественно латентное течение, характеризующееся формированием экстраурогенитальных очагов хладимидийной инфекции и частыми ее рецидивами.

Показана высокая эффективность применения лекарственного плазмоцитофереза у больных с распространенной формой хламидийной инфекции, ассоциированной с мочеполовым трихомонозом.

Практическая значимость. В работе научно обоснованы пути повышения качества паразитологической диагностики и контроля эффективности этиотропной терапии хронической трихомонадной инвазии у больных с хламидийной инфекцией. Для такой категории больных рекомендован посев на жидкие питательные среды секрета предстательной железы и эякулята.

При выявлении T.vaginalis у больных с хламидийной инфекцией обоснована целесообразность определения чувствительности штаммов возбудителя к антипротозойным препаратам.

Разработан и внедрен в практику метод лечения хронического мочеполового трихомоноза у больных с распространенной формой хламидийной инфекции, который повышает эффективность этиотропной терапии больных с хламидийно-трихомонадной микст-инфекцией.

ичное участие автора. Диссертант осуществлял планирование исследования, проводил клиническое обследование больных, паразитологическую диагностику и оценивал чувствительность штаммов T.vaginalis к антипротозойным препаратам, участвовал в разработке программ лечения больных. Автором лично сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Локализованная форма хламидийной инфекции в сочетании с мочеполовом трихомонозом протекает с клинически выраженными поражениями различных отделов мочеполового тракта, в то время как при распространенной форме хламидийной инфекции в сочетании с мочеполовом трихомонозом наблюдается преимущественно латентное течение на фоне формирования экстраурогенитальных очагов хламидийной инфекции и частыми ее рецидивами.

2. Наиболее информативными методами лабораторной диагностики хронического трихомоноза у больных с хламидийной инфекцией являются микроскопический и культуральный при исследовании эякулята (86,2%) и секрета предстательной железы (84,8%).

3. Комплексное применение орнидазола с нифурателем с учетом чувствительности Т.vaginalis к различным антипротозойным препаратам in vitro является высокоэффективным методом (88,2%) этиотропной терапии хронического трихомоноза у больных с локализованной формой хламидийной инфекции. Схемы этиотропной терапии, включающие введение метронидазола методом лекарственного плазмоцитофереза, являются более эффективными (92,9%) по сравнению с традиционными схемами лечения трихомонадной инвазии у больных с распространенной формой хламидийной инфекции.

Реализация и внедрение полученных результатов исследования. Результаты исследования применяются в лечебной и диагностической работе клиники и курса медицинской паразитологии и тропических заболеваний кафедры инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова, а также в лечебной работе поликлинического центра НИИ детских инфекций. В ходе выполнения работы оформлено изобретение (патент №2331427 от 20.08.08) Способ лечения хронического трихомониаза и рационализаторское предложение (№11993 от 12.11.09) Способ приготовления окрашенного препарата из семенной жидкости при диагностике мочеполового трихомониаза.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях XXVII, XXVIII, XXXVIII межвузовских научно-практических конференциях по проблемам биологии и медицинской паразитологии, посвященных памяти академика Е.Н. Павловского (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2011); Военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (2003, 2004); VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням Проблема инфекции в клинической медицине (Санкт-Петербург, 2002); Российской научно-практической конференции Узловые вопросы борьбы с инфекцией, Санкт-Петербург (2003); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины, (Санкт-Петербург, 2006); Российской научно-практической конференции Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения, (Санкт-Петербург, 2008); юбилейной научно-практической конференции посвященной 200-летию кафедры биологии имени академика Е.Н. Павловского Актуальные вопросы медицинской биологии и паразитологии, (Санкт-Петербург, 2009); V международной научно-практической конференции Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний, (Ташкент, 2009); Всероссийской научной конференции Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций, (Санкт-Петербург, 2009); II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, (Москва, 2010); Общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов, (Санкт-Петербург, 2012).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (глава 1 - обзор литературы; глава 2 - материалы и методы исследования; главы 3-4 -результатов исследования), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 112 источников литературы, в том числе 43 отечественных и 69 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 таблицой и 17 рисунками

содержание работы

Материалы и методы исследования. В период с 2000 года по 2012 год под наблюдением находилось 258 мужчин в возрасте от 18 до 43 лет с различными клиническими формами хламидийной инфекции, ассоциированными с хроническим урогенитальным трихомонозом, и другими ИППП. Общая структура обследованных лиц представлена в табл. 1.

Таблица 1

Общая структура обследованных лиц

№ п/п	Обследованные больные	Число обследованных
1	Больные с хламидийно-трихомонадной микст-инфекцией	119
2	Больные с хламидийной инфекцией (локализованные и распространенные формы)	45
3	Больные с трихомонадной инвазией	28
4	Больные с другими возбудителями ИППП	66
Итого:		258

Все больные направлялись на амбулаторное обследование в клинику инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова, а также дополнительно в поликлинический центр клиники НИИ Детских инфекций ФМБА РФ с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, опорно-двигательного аппарата, глаз, ЛОР-органов для выявления экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции.

Для изучения роли Trichomonas vaginalis в течении инфекционного процесса у больных с локализованными и распространенными формами хламидийной инфекции из 118 мужчин были сформированы 5 групп наблюдения. В контрольную группу вошли 17 больных с хроническим урогенитальным трихомонозом, у которых не было выявлено других возбудителей ИППП. В первую группу вошли 23 пациента с локализованной формой хламидийной инфекции. Вторую группу составили 38 больных с локализованной формой хламидийной инфекцией в ассоциации с T.vaginalis. Третья группа включала в себя 19 больных с распространенной формой хламидийной инфекции и четвертую группу - 21 больной с распространенной формой хламидийной инфекции в ассоциации с T.vaginalis. Изучаемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, условиям труда и быта.

Критериями включения в исследование было: мужчины от 18 до 60 лет; клинические признаки хламидийной инфекции и/или трихомонадной инвазии; положительные лабораторные результаты на хламидийную инфекцию и/или трихомонадную инвазию; информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования было: непереносимость больными группы 5-нитроимидазолов, ВИЧ-инфекция, сифилис и другие заболевания, которые по мнению исследователя, не позволяют пациенту участвовать в исследовании; невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании.

Комплексное обследование включало в себя: сбор жалоб, выяснение анамнеза заболевания, клинический осмотр больного по органам и системам с оценкой выраженности основных клинических синдромов. Для лабораторной диагностики инфекций применялись молекулярно-биологические (ПЦР), культуральные и иммунологические (ПИФ) исследования соскобного материала из уретры, центрифугата первой порции мочи, секрета предстательной железы и эякулята, световую микроскопию нативных и окрашенных мазков соскобного материала из уретры, центрифугата первой порции мочи, секрета предстательной железы и эякулята для обнаружения Т.vaginalis, оценка чувствительности Т.vaginalis к антипротозойным препаратам in vitro, световая микроскопия секрета предстательной железы, УЗИ органов малого таза. С целью выявления специфических маркеров C.trachomatis методом ПИФ из вторичных очагов (экстраурогенитальных) проводилось исследование мазков-соскобов со слизистых оболочек ротоглотки, конъюнктивы, а также мазки-отпечатки синовиальной жидкости, биоптаты из синовиальной оболочки, лимфоузлов, мазки венозной крови.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенных исследований было установлено, что у обследованных больных C. trachomatis встречалась в 74,1% случаев, то есть достоверно чаще по сравнению с другими возбудителями ИППП (р<0,001). Более чем у половины больных выявлялись Т.vaginalis (57,7% случаев), несколько реже обнаруживались М. hominis и U. urealyticum (26,4% и 24,8% случаев соответственно). Грибы рода Candida были выявлены у 14,3% больных, реже других возбудителей встречалась N. gonorrhоeae (12,1%).

Смешанные инфекции у больных, зараженных C. trachomatis, Т. vaginalis, М. hominis, Candida spр. встречались достоверно чаще (р<0,001), чем моноинфекции. У больных C.trachomatis обнаруживалась в комбинации с другими возбудителями в 76,4%, Т.vaginalis в 81,2%, М.hominis в 82,4% и U.urealyticum в 73,5%. Наиболее высокий удельный вес микст-инфекций по сравнению с моноинфекциями встречался в тех случаях, где основным ассоциантом являлись Candida spр. (86,4 %), и, напротив, в частоте встречаемости N. gonorrhоeae при моно- и микст-инфекциях не было достоверных различий (р>0,05).

Анализ наиболее часто встречающихся ассоциантов при хламидийной микст-инфекции показал, что в ассоциации с C.trachomatis чаще всего встречались Т.vaginalis, которые определялись в 81,5% случаев. Достоверно реже (р<0,001) в комбинации с C.trachomatis обнаруживались М. hominis - 30,8%, U. urealyticum - 26,7%, Candida sрр.- 17,1% и N. gonorrhоeae - 7,5%.

В ходе исследования было установлено, что наиболее типичным синдромом во всех группах был синдром поражения мочеполовых органов, однако, в группе 4 клинически он проявлялся достоверно реже (p<0,01), чем в группе 2. Не было выявлено статистически значимых различий по частоте встречаемости синдрома общей инфекционной интоксикации, астено-вегетативного синдрома, персистирующей генерализованной лимфаденопатии, синдрома хламидемии, офтальмохламидиоза, артралгического синдрома между больными с РФХИ и больными с РФХИ в ассоциации с T.vaginalis (3 и 4 группы наблюдения).

У мужчин с ведущим клиническим синдромом хронического уретрита основными жалобами являлись неприятные ощущения в уретре, выделения из уретры и гиперемия слизистой наружного отверстия уретры, а также учащенное мочеиспускание при заднем уретрите. Наиболее выражены они были у больных с локализованной формой хламидийной инфекции (группа 1). Больных чаще беспокоили чувство дискомфорта в уретре (52,2%), выделения (56,5%), гиперемия слизистой наружного отверстия уретры (65,2%) и учащенное мочеиспускание (60,8%). Группы наблюдения 2 и 4 достоверно не отличались по клиническим проявлениям от больных контрольной группы с хроническим урогенитальным трихомонозом. Однако, между собой эти группы по клиническим проявлениям имели различия. Достоверно чаще (p<0,05) больные с ЛФХИ в ассоциации с T.vaginalis (группа 2) предъявляли жалобы на дискомфорт в уретре (47,4%), жжение в уретре (36,8%), выделения из уретры (44,7%), гиперемию слизистой наружного отверстия уретры (42,1%), учащенное мочеиспускание (44,7%). Достоверно (p<0,001) меньше было клинических проявлений у больных с распространенной формой хламидийной инфекции в ассоциации с T.vaginalis, также в этой группе была самая высокая частота отсутствия субъективных ощущений (38,1%).

Кроме хронических уретритов у больных этих групп наблюдались хронические простатиты, которые либо протекали латентно, либо носили затяжной характер и сопровождались частыми рецидивами. Латентные формы подтверждались лишь данными УЗИ и результатами исследования секрета предстательной железы. В группе 2 хронический простатит клинически проявлялся у 65,8% больных, а в группе 4 всего у 42,8% пациентов.

Жалобы на боли различного характера, интенсивности и локализации предъявляли достоверно чаще пациенты с хроническим простатитом, у которых диагностировалась локализованная форма хламидийной инфекции, ассоциированная с T.vaginalis (группа 2). Характерной особенностью для болевого синдрома в этой группе было то, что он достоверно чаще (p<0,05) проявлялся локализацией болевых ощущений в промежности (47,4%) по сравнению с больными группы 1 (соответственно 21,7%). Боли при хроническом простатите у этих больных ощущались также в крестце (23,7%), прямой кишке (18,4%), надлобковой области (18,4%) и яичках (7,9%). В группе больных с РФХИ, ассоциированной с T.vaginalis болевой синдром проявлялся реже по сравнению с другими группами.

Дизурические расстройства при хроническом простатите у обследованных нами больных проявлялись в виде учащенного мочеиспускания, императивных позывов и чувства неполного опорожнения мочевого пузыря.

Достоверно чаще (p<0,001) у больных второй группы диагностировались учащенные и императивные позывы на мочеиспускание (39,4%) и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (52,6%) по сравнению с контрольной группой. По-видимому, это является следствием повышения давления на шейку и сфинктер мочевого пузыря увеличенной предстательной железой за счет воспалительного отека. Затрудненное и прерывистое мочеиспускание (47,6%) значительно чаще (p<0,05) наблюдалось у больных с распространенной формой хламидийной инфекции ассоциированной с трихомонадной инвазией, что, скорее всего, обусловлено длительностью протекающего воспалительного процесса в шейке и простатическом отделе уретры. Реже всего дизурические расстройства встречались у больных, у которых хронический мочеполовой трихомоноз и хронический урогенитальный хламидиоз протекали как моноинфекция.

Расстройства половой функции при хроническом простатите носили разнообразный характер. У пациентов второй группы, по сравнению с контрольной, достоверно чаще (p<0,01) наблюдалось ослабление эрекции (47,9%) и преждевременная эякуляция (28,9%). На снижение либидо (57,1%) достоверно чаще (p<0,05) предьявляли жалобы пациенты из группы 4, по сравнению с контрольной.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза у больных с РФХИ в ассоциации мочеполовым трихомонозом (группа 4) достоверно чаще выявлялись выраженные фиброзные изменения (82,3%) и увеличение объема железы (76,5%), ее асимметрия, увеличение объема остаточной мочи. Также часто наблюдалось диффузное повышение эхогенности железы у больных этой группы (64,7%). У большей части пациентов с ЛФХИ в ассоциации с T.vaginalis (группа 2) изменения предстательной железы носили умеренно выраженный характер (61,1%) с преобладанием нарушения дренажной функции. Таким образом, было выявлено, что у больных с хламидийной инфекцией, протекающей на фоне хронического мочеполового трихомоноза, наиболее чаще определяются патологические изменения в предстательной железе по сравнению с монохламидиозом.

Как правило, патологические изменения в предстательной железе, выявленные с помощью УЗИ, коррелировали с результатами микроскопии исследовании ее секрета.

При исследовании секрета предстательной железы нами оценивалась степень выраженности воспалительного процесса (количество лейкоцитов, лецитиновых зерен и слизи) и застойных явлений в железе (количество слепков из клеток и лейкоцитов).

Достоверно чаще (p<0,01) повышенное количество лейкоцитов (20-50 в поле зрения) определялось в секрете предстательной железы у 16 (42,1%) больных группы 2 по сравнению с контрольной группой и группой №4 (5,9% и 9,6% соответственно). При сравнительном изучении секрета предстательной железы, у больных контрольной группы (монотрихомоноз), больных с хронической мочеполовой хламидийной инфекцией и больных с хламидийно-трихомонадной микст-инфекцией было выявлено, что количество слизи в секрете увеличивается у больных с хламидийной инфекцией, особенно в ассоциации с трихомонадной инвазией. Так, у больных групп наблюдения 2 (63,1%) и 4 (61,9%) достоверно чаще (p<0,01) определяются тяжи с клеточными элементами, занимающие до 1/3 площади препарата, по сравнению с контрольной группой (23,5%). Известно, что чем сильнее застойные явления в железе, тем большее количество слепков обнаруживается в секрете. В 52,4% препаратах от больных с распространенной формой хламидийной инфекции в ассоциации с T.vaginalis более половины клеток были собранны в слепки по сравнению с контрольной группой - 17,6%. При обследовании лиц с трихомонадо-хламидийной микст-инфекцией (группа 4) у большинства больных (72,6%) в секрете обнаружено минимальное количество лецитиновых зерен, несмотря на  низкие показатели лейкоцитов в секрете предстательной железы. Вероятно, это можно объяснить более выраженными застойными явлениями в железе у таких больных.

Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте патологии предстательной железы у пациентов с хламидийно-трихомонадной микст-инфекцией мочеполового тракта, которая находится в прямой зависимости от давности заболевания. Из этиологических факторов максимально влияющих на развитие воспалительных и фиброзных изменений в предстательной железе наиболее значительными, вероятно, являются трихомонады. С целью изучения влияния T. vaginalis на частоту развития рецидивов хламидийной инфекции, мы проводили диагностику трихомоноза и хламидиоза после окончания лечения у больных с локализованными (n=18) и распространенными (n=44) формами хламидийной инфекции через 3 месяца. Было установлено, что частота развития рецидивов хламидийной инфекции существенно отличалась в зависимости от формы течения инфекции. Так, при локализованном хламидиозе они развивались у 11,1% переболевших, а при распространенных формах инфекции - у 34,1% лиц. В целом, у всех обследованных переболевших рецидивы хламидийной инфекции диагностировались в 27,4% случаев.

С целью оптимизации паразитологической диагностики мочеполового трихомоноза у больных с хронической хламидийной инфекцией нами было комплексно обследовано 119 мужчин. Больные были разделены на 2 группы, группу 1 составили 82 больных с ЛФХИ, группу 2 составили 37 мужчин с РФХИ, контрольную группу составили 28 больных, у которых выявлялись только трихомонады.

У больных с ЛФХИ T.vaginalis чаще всего обнаруживались в эякуляте (рис.1), частота выявления в котором различными методами варьировала от 49,2% до 66,1%. Реже возбудитель определялся в центрифугате первой порции мочи (от 28,6% до 31,7%) и в соскобном материале из уретры (от 21,1% до 30,3%). Вероятно, это связано с преимущественным поражением влагалищными трихомонадами простато-везикулярного комплекса, где значительно больше питательных веществ для простейшего, чем в уретре.

Рис.1. Результаты сравнительной чувствительности различных методов обнаружения T.vaginalis в клинических материалах от больных с ЛФХИ (%)

При оценке информативности методов лабораторной диагностики хронического мочеполового трихомоноза у больных с ЛФХИ наибольшей чувствительностью (до 66,1%) и специфичностью (до 60,7%) обладал культуральный метод при исследовании секрета предстательной железы и эякулята.

Результаты исследования соскобного материала из уретры и центрифугата первой порции мочи больных РФХИ показали, что чувствительность микроскопической диагностики методом микроскопии окрашенных мазков не превышает 10,7% и специфичность не более 53,6% (рис.2). T.vaginalis достоверно чаще (p<0,001) выявлялись при микроскопии окрашенных мазков эякулята и секрета предстательной железы, чем при использовании других материалов для исследования, причем частота их выявления составила 78,8%.

Рис.2. Результаты сравнительной чувствительности различных методов обнаружения T.vaginalis в клинических материалах от больных с РФХИ (%)

Сравнительный анализ проведенных исследований этих групп показал, что микроскопия нативных препаратов соскобного материала из уретры, центрифугата мочи, а также препаратов окрашенных метиленовым синим и акридиновым оранжевым в обеих группах в большинстве случаев малоинформативна, так как ее чувствительность составляет не более 30,3% а специфичность 53,6%. При исследовании секрета предстательной железы в окрашенных препаратах достоверно чаще (p<0,01) определялись Т. vaginalis в группе у больных с РФХИ, однако, эта тенденция не наблюдалась при микроскопии эякулята. Это было связано с тем, что у больных с РФХИ в эякуляте, как правило, много слизи, появившейся в результате местного воспалительного процесса, которая препятствовала окрашиванию препаратов. Информативность метода ПЦР в разных группах достоверно не отличалась в зависимости от исследуемого материала и чувствительность не превышала 23,1%, специфичность 96,4%. Высокоинформативным в обеих группах оказался культуральный метод. Частота выявления Т. vaginalis культуральным методом в эякуляте составила в группе 1 - 66,1%, а в группе 2 - 86,2% случаев (p<0,01) при специфичности методики 60,7%, что косвенно свидетельствует о преимущественном поражении трихомонадами предстательной железы и семенных пузырьков у больных с РФХИ.

Полученные результаты культуральных исследований выявили существенные различия в уровнях чувствительности штаммов T. vaginalis к антипротозойным препаратам и их комбинациям. Необходимо отметить, что каждый второй штамм Trichomonas vaginalis являлся устойчивым к метронидазолу и тинидазолу. Среднее значение антитрихомонадной активности in vitro у тенонитрозола составила 60,2%, у ниморазола 64,8% и орнидазола 74,8%. Однако, максимальный антипротозойный эффект наблюдался при использовании комбинаций ниморазол + нифуратель и лорнидазол + нифуратель, которые in vitro подавляли рост соответственно 88,1% и 90,4% штаммов трихомонад.

ечение больных с хламидийно-трихомонадной микст-инфекцией проводилось в 2 этапа: первый - санация урогенитального тракта от T. vaginalis, второй - элиминация хламидийной инфекции.

С целью исключения статистической ошибки обработки информации критериями эффективности антипаразитарного лечения для пациентов исследуемых групп являлись: клиническая эффективность (частота положительного исхода в основной группе лечения) и эрадикация T.vaginalis из урогенитального тракта (сроки исчезновения трихомонад из исследуемого материала на фоне проводимой этиотропной терапии).

При исследовании эффективности рациональных схем терапии хронического мочеполового трихомоноза у больных с ЛФХИ из обследованных больных были сформированы 3 группы. Контрольная группа (n=16) получала метронидазол по схеме: по 0.5 г 2 раза в сутки, согласно схеме лечения, рекомендованной протоколом ведения больных с урогенитальным трихомонозом (Минздравсоцразвития РФ № и 19.01.2005). Группа 1 (n=22) получала орнидазол по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 7 суток с учетом установленной чувствительности возбудителя к антипротозойному препарату. Группа 2 (n=17) - одновременно орнидазол по 1 таб. 2 раза и нифуратель по 2 таб. 1 раз в сутки в течение 7 суток, также с учетом чувствительности T.vaginalis к комбинациям антипротозойных препаратов.

Сравнительный анализ клинической эффективности в контрольные сроки в группах 1 и 2 не выявил статистически значимых различий ее показателей на 1й день после лечения (77,3% и 70,6%) и через 4 недели - 59,1% и 58,8% соответственно. Однако, в группе 2 достоверно чаще (p<0,05) удавалось добиться санации урогенитального тракта от T.vaginalis (88,2%) по сравнению с группой 1 (59,1%) по данным контрольных исследований через 4 недели.

При изучении рациональных схем терапии хронического мочеполового трихомоноза у больных РФХИ из обследованных больных были сформированы 3 группы. Контрольная группа (n=27) получала энтерально метронидазол (0,5 г 3 раза в сутки) в комбинации с нифурателем (по 2 таб. 1 раз в день) в течении 10 дней. Группа 1 (n=19) получала в/в метронидазол (0,5 г 2 раза в сутки) в комбинации с нифурателем (по 2 таб. 1 раз в день) в течении 10 дней. Больным группы 2 (n=14) проводился лекарственный плазмоцитоферез с метронидазолом (0,75 г на одну процедуру) в комбинации с нифурателем (по 2 таб. 1 раз в день) в течении 8 дней.

В результате проведенных исследований было выявлено, что среди пациентов третьей группы процент больных с достигнутой санацией урогенитального тракта от T.vaginalis через 4 недели после лечения (92,9%) статистически значимо превышал процент пациентов контрольной (44,4%) и первой группы наблюдения (63,6%). Необходимо отметить, что во всех группах больных получавших противотрихомонадную терапию были пациенты, у которых сохранялись клинические проявления. Это было связано в первую очередь с этапностью проводимой терапии. После проведения антихламидийной терапии симптомы у данной категории больных купировались.

Выводы

1. У мужчин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта C. trachomatis встречается достоверно чаще по сравнению с другими возбудителями ИППП (73,3%). Хламидийные микст-инфекции встречаются значительно чаще, чем моноинфекции, при этом наиболее частыми ассоциантами C. trachomatis являются Т.vaginalis (81,5%).
2. У больных с хламидийно-трихомонадной микст-инфекцией, достоверно чаще выявляются Т.vaginalis в эякуляте (86,2%) и секрете предстательной  железы (84,8%), по сравнению с другими биологическими материалами (центрифугат мочи, соскоб из уретры ), а наиболее информативными методами лабораторной диагностики являются микроскопический и культуральный.
3. ФХИ, ассоциированная с мочеполовым трихомонозом, характеризуется клинически выраженными воспалительными процессами в различных отделах урогенитального тракта (уретрит - 47,4%, простатит - 65,8%).
4. РФХИ, ассоциированная с мочеполовым трихомонозом характеризуется латентным течением на фоне фиброзных изменений в предстательной железе (82,3%) и развитием экстраурогенитальных очагов инфекции, что способствует развитию рецидивов (34,1%), которые встречаются чаще, чем при ЛФХИ (11,1%).
5. Санация урогенитального тракта от Т.vaginalis наблюдается у 88,2% больных локализованной формой хламидийной инфекции при назначении схем терапии (орнидазол + нифуратель), основанных на изучении чувствительности штаммов Т.vaginalis к противотрихомонадным препаратам in vitro. Введение метронидазола методом лекарственного плазмоцитофереза при лечении хронического трихомоноза у больных с распространенной формой хламидийной инфекции позволяет добиться эрадикации Т.vaginalis у 92,9% пациентов, по сравнению с внутривенным введением (63,6%) и пероральным приемом (44,4%) данного препарата.

Практические рекомендации

1. При локализованных и распространенных формах хламидийной инфекции сочетанных с трихомонадной инвазией, выявление  Т.vaginalis путем микроскопии нативных и окрашенных препаратов затруднена в связи с преобладанием морфологически атипичных форм паразита. Использование культурального метода значительно повышает  выявляемость возбудителя при исследовании секрета предстательной железы и/или эякулята, а также позволяет провести определение чувствительности выделенного штамма к этиотропным препаратам.
2. Для этиотропной терапии больных с хрониническим трихомонозом, ассоциированным с урогенитальным хламидиозом, рекомендуется использовать комбинацию антипротозойных препаратов орнидазол по 1 таблетке 2 раза и нифуратель по 2 таблетки 1 раз в сутки длительностью 7 суток с учетом к ним чувствительности штаммов Т.vaginalis.
3. Больным с хрониническим трихомонозом, ассоциированным с распространенной формой хламидийной инфекцией, одновременно с пероральным приемом антипротозойного препарата с учетом чувствительности штаммов трихомонад рекомендуется введение метронидазола методом лекарственного плазмоцитофереза с целью обеспечения направленного транспорта в очаги инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Гудков Р.В. Частота встречаемости урогенитальных микст-инфекций с участием T. vaginalis у больных острыми воспалительными заболеваниями урогенитального тракта / Р.В. Гудков, И.Н. Самарцев // Материалы итоговой конф. воен.-науч. общества курсантов и слушателей академии.- СПб, ВМедА, 2000.- С.356.

2.Гудков Р.В. О влиянии препаратов, повышающих мембранную проницаемость клеток, на чувствительность T.vaginalis к антипротозойным препаратам / Р.В. Гудков, И.Н. Самарцев // Материалы XXVII межвузовской науч.-практ. конф. по проблемам биологии и медицинской паразитологии посвященной памяти академика Е.Н. Павловского.- СПб, ВМедА, 2000.- С.86.

3.Гудков Р.В. Сравнительная оценка чувствительности штаммов T. vaginalis, выделенных от больных острым и хроническим трихомонозом к метронидазолу, тинидазолу, орнидазолу и ниморазолу / Р.В. Гудков, И.Н. Самарцев // Материалы XXVII межвузовской науч.-практ. конф. по проблемам биологии и медицинской паразитологии посвященной памяти академика Е.Н. Павловского.- СПб, ВМедА, 2000.- С.87.

4.Шкарупа Д.Д. Сравнительная оценка чувствительности штаммов урогенитальных трихомонад, выделенных от больных острым, хроническим трихомонозом и паразитоносителей трихомонад к препаратам 5-нитроимидазольного ряда метронидазолу и орнидазолу / Д.Д. Шкарупа, Р.В. Гудков, И.Н. Самарцев // Материалы итоговой конф. воен.-науч. общества курсантов и слушателей академии.- СПб, ВМедА, 2001.- С.346.

5.Гудков Р.В. Сравнительная характеристика методов оценки чувствительности урогенитальных трихомонад к антипротозойным препаратам на основе паразитоцидного эффекта и иммобилизации трихомонад / Р.В. Гудков // Материалы XXVIII межвузовской науч.-практ. конф. по проблемам биологии и медицинской паразитологии посвященной памяти академика Е.Н. Павловского.- СПб, ВМедА, 2001.- С.14.

6.Позняк А.Л. Сравнительная оценка различных критериев определения чувствительности Т.vaginalis к антипротозойным препаратам / А.Л. Позняк, Ю.Ф. Захаркив, Р.В. Гудков // Материалы науч. конф. и VIII съезда итало-российского общества по инф. болезням Проблема инфекции в клинической медицине. - СПб, ВМедА, 2002. - С.128.

7.Позняк А.Л. Сравнительная эффективность современных схем этиотропной терапии, применяемых в виде эмпирического и рационального лечения больных мочеполовым трихомонозом / А.Л. Позняк, Ю.Ф. Захаркив, С.Н. Сидорчук, Р.В. Гудков // Материалы науч. конф. и VIII съезда итало-российского общества по инф. болезням Проблема инфекции в клинической медицине. - СПб, ВМедА, 2002. - С.128-129.

8.Гудков Р.В. Рациональные схемы терапии мочеполового трихомоноза у больных с распространенными формами хламидийной инфекции / Р.В. Гудков // Материалы итоговой конф. воен.-науч. общества курсантов и слушателей академии.- СПб, ВМедА, 2003.- С.181-182.

9.Гудков Р.В. Сравнительная оценка различных критериев определения чувствительности влагалищной трихомонады к антипротозойным препаратам / Р.В. Гудков // Материалы итоговой конф. воен.-науч. общества курсантов и слушателей академии.- СПб, ВМедА, 2003.- С.316-317.

10.Позняк А.Л. Зависимость эффективности этиотропной терапии больных трихомонозом от чувствительности штаммов возбудителя к антипротозойным препаратам / А.Л. Позняк, Ю.Ф. Захаркив, С.Н. Сидорчук, Р.В. Гудков // Материалы Российской науч.-практ. конф. Узловые вопросы борьбы с инфекцией. - СПб, ВМедА, 2003. -  С. 192-193.

11.Гудков Р.В. Роль устойчивых штаммов Trichomonas vaginalis в развитии рецидивов у больных хронической трихомонадно-хламидийной микст-инфекцией / Р.В. Гудков // Материалы итоговой конф. воен.-науч. общества курсантов и слушателей академии.- СПб, ВМедА, 2004.- С.179.

12.Позняк А.Л. Определение резистентности Trichomonas vaginalis к антипротозойным препаратам у больных мочеполовым хламидиозом / А.Л. Позняк, Ю.Ф. Захаркив, С.Н. Сидорчук, Р.В. Гудков, О.В. Хлопунова // Материалы Российской науч.-практ. конф., посвященной 110-летию кафедры инф. болезней Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины. - СПб, ВМедА, 2006. - С.127.

13.Позняк А.Л. Диагностика и терапия трихомонадно-бактероидных ассоциаций у больных с мочеполовым хламидиозом / А.Л. Позняк, Ю.Ф. Захаркив, С.Н. Сидорчук, Р.В. Гудков, О.В. Хлопунова // Материалы Российской науч.-практ. конф., посвященной 110-летию кафедры инф. болезней Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины. - СПб, ВМедА, 2006. - С.250-251.

14.Захаркив Ю.Ф. Сравнительная чувствительность Trichomonas vaginalis к препаратам 5-нитроимидазольного ряда и других групп с использованием культурального метода / Ю.Ф. Захаркив, А.Ф. Никитин, К.Г. Стрельцова, Р.В. Гудков, А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук // Здоровье мужчины. - 2007. - №2. - С. 144-147.

15.Лобзин Ю.В. Клинические проявления и терапия трихомонадной инвазии у больных с распространенными формами хламидийной инфекции / Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук, Ю.Ф. Захаркив, Р.В. Гудков, О.Л. Молчанов // АГ - инфо.-2008.-№1.-С.13-17.

16.Захаркив Ю.Ф. Сравнительная оценка чувствительности Trichomonas vaginalis к препаратам 5-нитроимидазольного ряда и других групп in vitro и in vivo и контроль эффективности этиотропной терапии / Ю.Ф. Захаркив, Р.В. Гудков, С.С. Козлов, А.Ф. Никитин, К.Г. Стрельцова, А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук // Фарматека. - 2008. - №9. - С. 48-52.

17.Гудков Р.В. Роль Trichomonas vaginalis в развитии рецидивов у больных с хроническим урогенитальным хламидиозом / Р.В. Гудков, А.Л. Позняк, С.С. Козлов, С.Н. Сидорчук, Ю.Ф. Захаркив // Материалы Российской науч.-практ. конф. Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения. - СПб, ВМедА, 2008. - С.60.

18.Гудков Р.В. Клинико-паразитологическое обоснование схем терапии мочеполового трихомоноза / Р.В. Гудков, А.Л. Позняк, С.С. Козлов, С.Н. Сидорчук, Ю.Ф. Захаркив, Т.В. Гаврилюк / Материалы Российской науч.-практ. конф. Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения. - СПб, ВМедА, 2008. - С.60-61.

19.Позняк А.Л. Диагностика и терапия неклостридиальной бактероидной инфекции у больных с мочеполовой микст-инфекцией / А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук, В.Г. Золотых, Р.В. Гудков, И.М. Ковалишин, О.В. Хлопунова // Материалы Российской науч.-практ. конф. Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения. - СПб, ВМедА, 2008. - С.61-62.

20.Сидорчук С.Н. Направленный транспорт этиотропных препаратов в комплексной терапии трихомонадной инвазии / С.Н. Сидорчук, А.Л. Позняк, В.А. Шатров, Р.В. Гудков // Материалы Российской науч.-практ. конф. Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения. - СПб, ВМедА, 2008. - С.221-222.

21. Пат. 2331427  Российская Федерация  Способ лечения хронического трихомониаза / Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Шатров В.А. с соавт. -  № 2007110077/14; заявл. 19.03.2007; опубл.20.08.08, Бюл. №23.

22.Захаркив Ю.Ф. Оценка чувствительности штаммов трихомонад к антипротозойным препаратам 5-нитроимидазольного ряда in vitro и in vivo / Ю.Ф. Захаркив, С.С. Козлов, А.Л. Позняк, Р.В. Гудков, К.Г. Стрельцова // Материалы юбилейной науч.-практ. конф. посвященной 200-летию кафедры биологии имени академика Е.Н. Павловского Актуальные вопросы медицинской биологии и паразитологии. - СПб, ВМедА, 2009. - С.42-43.

23.Гудков Р.В. Клинико-паразитологический контроль эффективности этиотропной терапии больных хроническим мочеполовым трихомониазом / Р.В. Гудков, С.С. Козлов, А.Л. Позняк, Ю.Ф. Захаркив // Материалы V международной науч.-практ. конф. Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний. - Ташкент, Б.И., 2009. - с.96.

24.Гудков Р.В. Оценка этиологической структуры воспалительных заболеваний урогенитального тракта с участием Trichomonas vaginalis / Р.В. Гудков, С.С. Козлов, А.Л. Позняк, Ю.Ф. Захаркив, С.Н. Сидорчук / Материалы всероссийской науч. конф. Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. - СПб, ВМедА, 2009. - С.254-255.

25.Лобзин Ю.В. Проблемы диагностики мочеполового трихомониаза у лиц молодого возраста / Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, С.С. Козлов, Ю.Ф. Захаркив, С.Н. Сидорчук, Р.В. Гудков, О.В. Хлопунова, И.М. Ковалишин // Журнал инфектологии. - 2009.- Т.1,№2-3. - С.25-30.

26.Позняк А.Л. Терапия хронической трихомонадной инвазии у больных с микст-хламидийной мочеполовой инфекцией / А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук, Ю.Ф. Захаркив, Р.В. Гудков, О.В. Хлопунова, И.М. Ковалишин // Журнал инфектологии. - 2009.- Т.1,№4. - С.60-65.

27. Позняк А.Л. Применение экстракорпоральной этиотропной терапии в комплексном лечении больных хроническим мочеполовым трихомониазом / А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук, Ю.Ф. Захаркив, Р.В. Гудков, О.В. Хлопунова // Журнал инфектологии. - 2010.- Т.2,№1. - С.59-65.

28.Козлов С.С. Оценка частоты встречаемости резистентных штамов Тrichomonas vaginalis у больных с хламидийной инфекцией. / С.С. Козлов, Р.В. Гудков, С.Н. Сидорчук, Ю.Ф. Захаркив, А.Л. Позняк // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инф. болезням (Москва, 29-31 марта 2010 года). - М, Б.И., 2010. - С.147

29. Позняк А.Л. Проблема резистентности Trichomonas vaginalis к антипротозойным препаратам / А.Л. Позняк, С.С. Козлов, Р.В. Гудков, Ю.Ф.Захаркив, С.Н.Сидорчук, О.Л. Молчанов // Журнал инфектологии. - 2011.- Т.3,№4. - С.34-44.

30. Гудков Р.В. Зависимость эффективности этиотропной терапии больных трихомонозом от чувствительности штаммов возбудителя к антипротозойным препаратам / Р.В. Гудков, Ю.Ф. Захаркив // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М, 2012. - С.110

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ИППП инфекции передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ФХИ - локализованная форма хламидийной инфекции

ПИФ -  прямая иммунофлюоресценция

ПЦР  - полимеразная цепная реакция

РФХИ - распространенная форма хламидийной инфекции

СПЖ - секрет предстательной железы

УГТ - урогенитальный тракт

УЗИ - ультразвуковая диагностика

ЦКДЛ - центральная клинико-диагностическая лаборатория

MIC - минимальная ингибирующая концентрация

MLC - минимальная летальная концентрация

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по биологии