Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Кузнецова Екатерина Андреевна
КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ХРОНИЧЕСКИХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ: ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ, АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
14.01.11 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Казань - 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Якупов Эдуард Закирзянович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Алтунбаев Рашид Асхатович
доктор медицинских наук, профессор Машин Виктор Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Хабиров Фарит Ахатович
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится л29 февраля в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).
Автореферат разослан л_____________2011 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема хронической боли является одной из наиболее актуальных медицинских междисциплинарных проблем, что связано, в первую очередь, с большой распространённостью хронических болевых синдромов (ХБС) среди лиц всех возрастных групп, не только среди взрослого трудоспо-собного населения, но и среди лиц пожилого возраста, детей и подростков (Арехтюк Т.Ф., 1998; Цой Е.В., 2001; Карлов А.В., 2002; Павленко С.С., 2006; Hasselstrцm J., Liu-Palmgren J., Rasjц-Wrееk G., 2002; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). Актуальность проблемы определяется сложностью механизмов патогенеза хронической боли (Кукушкин М.Л., 1999, 2003, 2005; Данилов А.Б, 2003; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Есин Р.Г., 2006), полифакториальностью ХБС, наличием сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств (Антропов Ю.Ф., 1999; Грачёв Ю.В., Барденштейн Л.М., Молодецких В.А. и соавт., 2005; Romano J., Turner J.A., 1985; Smith G.R., 1992), что обусловливает прогредиентное течение заболевания и резистентность к терапии. Социально-экономическая значимость проблемы обусловлена высокими показателями временной нетрудоспособности и большими затратами на диагностику, лечение и реабилитацию больных.
Несмотря на то, что за последние годы достигнут прогресс в изучении механизмов боли, предложены эффективные методы диагностики и лечения болевых синдромов, некоторые аспекты хронической боли изучены недостаточно. В частности, в настоящее время мало исследованными остаются возрастные особенности болевых синдромов. Немногочисленными являются работы, посвящённые нейрофизиологическим исследованиям пациентов с ХБС, в том числе в возрастном аспекте. Не изучены клинико-эпидемиологические и нейрофизио-логические особенности и не определены основные механизмы патогенеза ХБС в различных возрастных группах, а это позволило бы разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий ХБС с учётом возрастных аспектов и существенно повысить эффективность терапии. Большие трудности в лечении ХБС возникают среди пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку клиническая картина и течение болевого синдрома определяются наличием возрастных изменений не только нервной системы, но и организма в целом (Арехтюк Т.Ф., 1998; Cutler R.B., Fishbain D.A., Rosomoff R.S. et al., 1994; Mobily P.R., Herr K.A., Clark M.K. et al., 1994). Лечение хронической боли у пожилых лиц затрудняется в связи с наличием сопутствующей патологии внутренних органов и тревожно-депрессивных состояний, частота которых увеличивается с возрастом.
Актуальным вопросом в настоящее время остаётся диагностика и лечение хронических головных болей (ГБ), что обусловлено их распространённостью среди пациентов всех возрастов (Табеева Г.Р., Вейн А.М., 1999; Алексеев В.В., 2006; Азимова Ю.Э., Сергеев А.В., Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2010; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). В структуре ХБС головные боли занимают второе место после болей в спине (Павленко С.С., 2006; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). ГБ является единственным или ведущим симптомом, по меньшей мере, при 45 заболеваниях, а распространённость ГБ, по данным разных авторов, достигает 200 случаев на 1000 населения (Шток В.Н., 1987; Гойденко В.С., Козлов А.В., 2002; Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al., 2011). По данным современных эпидемиологических исследований, пациенты с жалобами на ГБ составляют около 27% в популяции (Павленко С.С., 2006; Landmann G., Schleinzer W., Sandor P.S., 2011). При этом хронические ГБ отмечаются почти у двух третей (Павленко С.С., 2006; Andersson H., 1993; Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al., 2011). Более 60% пациентов с ГБ составляют лица трудоспособного возраста, что также обусловливает актуальность проблемы.
Несмотря на актуальность проблемы хронических ГБ, некоторые их аспекты в настоящее время остаются мало изученными. Недостаточно исследованными являются возрастные клинико-нейрофизиологические особенности различных вариантов хронических ГБ, особенно вторичных, функциональное состояние аффе-рентных систем и механизмы афферентно-эфферентного взаимодействия при различных формах хронических ГБ. Не изучена роль тригеминальной системы в патогенезе вторичных ГБ.
Учитывая вышесказанное, актуальным является изучение клинико-нейрофизиологических особенностей хронических ГБ в различных возрастных группах для разработки комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий и осуществления ранней профилактики хронизации боли.
Цель исследования: клинико-нейрофизиологический анализ различных вариантов хронических ГБ, в том числе в возрастном аспекте, и разработка алгоритмов диагностики и патогенетической терапии хронических ГБ.
Задачи исследования:
1. Изучение возрастных клинических и нейрофизиологических особенностей хронических ГБ.
2. Изучение клинических особенностей и нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем при хронических ежедневных ГБ в возрастном аспекте.
3. Нейрофизиологическое исследование функционального состояния афферентных систем мозга при хронических вторичных головных болях и головных болях сочетанного генеза.
4. Определение роли функционального состояния тригеминального комплекса и изучение механизмов афферентно-эфферентного взаимодействия в тригемино-цервикальной системе при различных вариантах хронических ГБ.
5. Нейрофизиологическая оценка когнитивных процессов при различных вариантах хронических ГБ.
6. Изучение функционального состояния афферентно-эфферентных систем при различной сопутствующей неврологической и нейростоматологической патологии, включая оценку вестибуло-спинального рефлекса при сосудистых и демиелинизирующих заболеваниях головного мозга.
7. Выявление предрасполагающих факторов и предикторов хронизации головных болей, а также разработка алгоритмов диагностики и патогенетической терапии хронических ГБ.
8. Оценка эффективности предложенной патогенетической терапии с помощью нейрофизиологических методов исследования.
Научная новизна. Изучены возрастные клинические особенности и проведена комплексная нейрофизиологическая оценка хронических ГБ у пациентов различных возрастных групп, включая лиц пожилого и старческого возрастов. Впервые изучены клинические особенности и нозологическая структура хронических ежедневных ГБ в возрастном аспекте, а также проведена нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем при хронических ежедневных ГБ в различных возрастных группах.
Впервые проведено мультимодальное исследование афферентных и эфферентных систем, включая оценку вызванной активности головного мозга и электромиографическое исследование жевательных мышц, при различных вариантах хронических ГБ вторичного и смешанного генеза. Изучены особенности афферентно-эфферентного взаимодействия спинально-стволовых, супраспинальных и корковых структур, в том числе особенности тригемино-цервикального взаимодействия, при различных вариантах вторичных ГБ.
Впервые проведена нейрофизиологическая оценка когнитивных процессов с помощью методики Р300 при различных вариантах хронических ГБ, а также при хронических ежедневных ГБ в возрастном аспекте. Выявлены возрастные особенности изменения когнитивных функций при хронических ГБ.
Изучены особенности функционального состояния афферентных систем и проведена оценка вестибуло-спинального рефлекса при сосудистых и демиелинизирующих поражениях головного мозга. Проведен анализ нейрофизиологических показателей функционального состояния тригеминальной системы и электромиографической активности жевательных мышц у пациентов с нейростоматологической патологией.
Выявлены преобладающие патогенетические механизмы развития хронических ГБ в различных возрастных группах, а также предрасполагающие факторы и предикторы хронизации ГБ. Разработаны диагностические алгоритмы хронических ГБ, основанные на применении нейрофизиологических методов исследования, и алгоритмы патогенетической терапии хронических ГБ, учитывающие выявленные изменения нейрофизиологических показателей.
На основании результатов нейрофизиологических исследований определены показания для назначения антиконвульсантов при хронических ГБ. Впервые с помощью нейрофизиологических методов исследования показана эффективность антиконвульсантной терапии при ГБ, сопровождающихся повышением рефлекторной возбудимости тригеминальной системы и стволовых структур.
Практическая значимость. Выявлены возрастные клинико-нейрофизиологические особенности хронических ГБ, включая хронические ежедневные ГБ, что необходимо учитывать при проведении терапии. Изучены нейрофизиологические механизмы различных вариантов хронических ГБ вторичного и сочетанного генеза, а именно функциональное состояние афферентных систем и механизмы афферентно-эфферентного взаимодействия, включая тригемино-цервикальную систему, что не только расширяет теоретические знания по патофизиологии ХБС, но и позволяет осуществлять адекватную, эффективную дифференцированную патогенетическую терапию, раннюю профилактику и своевременную диагностику хронических ГБ.
Разработаны алгоритмы диагностики хронических ГБ с помощью нейрофизиологических методов исследования и алгоритмы патогенетической терапии, учитывающие изменения нейрофизиологических показателей. Рекомендованные нейрофизиологические методы исследования и алгоритмы диагностики хронических ГБ позволяют дифференцировать различные варианты ГБ и подобрать адекватную патогенетическую терапию, что в свою очередь способствует сокращению длительности временной нетрудоспособности и сроков пребывания в стационаре, увеличению периода ремиссии у больных со стойкими, выраженными болевыми синдромами.
Таким образом, разработано новое научно-практическое направление: применение нейрофизиологических методов исследования - регистрации мультимодальных вызванных потенциалов мозга и оценки рефлекторной активности афферентно-эфферентных систем - в дифференциальной диагностике, подборе патогенетической терапии, прогнозировании течения и контроле эффективности терапии хронических головных болей.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения НУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Казань ОАО РЖД, неврологического отделения МУЗ Больница скорой медицинской помощи №2 г. Казани, ООО Научно-исследовательский медицинский комплекс Ваше здоровье г. Казани и используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 2-ом Балтийском Конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции Медицинские проблемы пожилых (Йошкар-Ола, 2009); Всероссийской конференции Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема (Смоленск, 2009); XV Российской научно-практической конференции с международным участием Боль: медицинские и социальные аспекты (Москва, 2009); Пятом, Шестом и Седьмом международных междисциплинарных конгрессах Нейронаука для медицины и психологии (Судак, Украина, 2009, 2010, 2011); 13th Congress of European Federation of Neurological Societies (13th EFNS Congress, Florence, Italy, 2009); XV Всероссийской научно-практической конференции Молодые учёные в медицине (Казань, 2010); Научно-практической конференции молодых учёных Приволжского федерального округа (Казань, 2010); Республиканской научно-практической конференции Актуальные вопросы неврологии (Альметьевск, 2010); 2nd European Headache and Migraine Trust International Congress (EHMTIC, Nice, France, 2010); XVIII Российском Национальном конгрессе Человек и лекарство, (Москва, 2011); X Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2011); XVII Российской научно-практической конференции с международным участием Болевые синдромы в медицинской практике (Ростов-на-Дону, 2011); 15th Congress of the International Headache Society (Berlin, Germany, 2011), Российско-французской научно-практической конференции Когнитивные и другие нервно-психические нарушения (Москва, 2011).
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 15 статей - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ, 3 пособия для врачей и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования, методические рекомендации для врачей и 1 монография, в которых отражены результаты диссертационного исследования.
ичный вклад автора. Личное участие автора заключается в предложении идеи исследования, определении цели, задач и выборе методов исследования, проведении клинического и нейрофизиологического обследования пациентов, статистической обработке и анализе полученных результатов. Автором разработаны карты обследования пациентов, проведён отбор пациентов для включения в исследования и лично проведено комплексное обследование пациентов. Все нейрофизиологические исследования в полном объёме выполнены лично автором на клинических базах кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ (неврологическое отделение НУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Казань ОАО РЖД, неврологическое отделение МУЗ Больница скорой медицинской помощи №2 г. Казани, ООО Научно-исследовательский медицинский комплекс Ваше здоровье г. Казани). В работах, выполненных в соавторстве, автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, обследовании пациентов, статистической обработке и обсуждении результатов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 348 наименований, из них 126 отечественных и 222 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 29 рисунками и 25 диаграммами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При хронических ГБ в различных возрастных группах выявлены особенности клинической картины и функционального состояния афферентных систем, которые необходимо учитывать при проведении терапии: преобладание дисфункции понто-мезэнцефального уровня в группе детей и подростков, в группах пациентов молодого и среднего возраста - изменение функциональной активности зрительной и тригеминальной систем и замедление проведения по соматосенсорным афферентным путям на спинально-стволовом уровне, в старших возрастных группах - нарушение функций афферентных систем многих уровней.
2. Хронические ежедневные ГБ в большинстве случаев имеют смешанный генез и наиболее часто формируются при сочетании головной боли напряжения с мышечно-тоническими нарушениями в области шеи и абузусным фактором. Нейрофизиологическими особенностями хронических ежедневных ГБ являются дисфункция стволовых структур преимущественно понто-мезэнцефального уровня, изменение функционального состояния зрительной системы, повышение рефлекторной возбудимости тригеминальной системы и замедление когнитивных процессов, что определяет соответствующие принципы патогенетической терапии.
3. При вторичных ГБ выявляются нарушения функционального состояния афферентных систем разных уровней, при этом преобладает дисфункция стволовых структур мозга, играющая ключевую роль в патогенезе хронической боли и определяющая механизмы афферентно-эфферентного взаимодействия. При первичных ГБ преобладающими нейрофизиологическими механизмами являются повышение рефлекторной возбудимости зрительной и соматосенсорной коры головного мозга, тригеминальной системы и стволовых структур.
4. Для дифференциальной диагностики различных вариантов ГБ, уточнения преобладающих патогенетических механизмов, определения тактики лечения и оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется исследование мультимодальных вызванных потенциалов мозга (зрительных, акустических стволовых, соматосенсорных, тригеминальных).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал настоящего исследования получен в результате обследования 571 человека в возрасте от 10 до 84 лет, из которых 398 пациентов, страдающих хроническими ГБ различного генеза, и 40 пациентов с эпизодическими ГБ (головными болями напряжения - ГБН и мигренью). Хроническими считались ГБ продолжительностью более 6 месяцев, с частотой 15 и более раз в месяц, эпизодическими - при частоте менее 15 раз в месяц (частыми - при частоте от 3 до 14 раз в месяц, нечастыми - при частоте до 3 раз в месяц и реже).
Основные критерии включения в исследование: возраст 10Ц90 лет; жалобы на головные боли, боли в шее, боли в области лица. Критерии исключения из исследования: хронические заболевания внутренних органов в стадии суб- или декомпенсации (хронические заболевания печени и почек, ишемическая болезнь сердца, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет); наличие органического поражения центральной или периферической нервной системы (опухоли, остаточные явления перенесённых инсультов, инфекционных заболеваний нервной системы); психические заболевания и умственная отсталость.
Пациенты с хроническими ГБ были подразделены на возрастные группы: 1-ая - дети и подростки (10Ц17 лет) - 136 человек, 2-ая - пациенты молодого возраста (18 лет - 44 года) - 100 человек, 3-я группа Ц среднего возраста (45Ц59 лет) - 70 человек, 4-ая - пациенты пожилого возраста (60 лет - 74 года) - 70 человек и 5-я - пациенты старческого возраста (старше 75 лет) - 22 человека. Среди пациентов, страдающих хроническими ГБ, в различных возрастных группах выделялись подгруппы пациентов с хроническими ежедневными ГБ (ХЕГБ), которые имели ежедневный характер, были постоянными или с длительностью болевого приступа не менее 4 часов в сутки ежедневно.
Диагноз ГБ во всех случаях устанавливался в соответствии с международной классификацией головной боли (МКГБ) и диагностическими критериями ГБ, разработанными Международным обществом головной боли (2003). ГБ считались вторичными при наличии тесной связи с имеющимся основным заболеванием. Среди вторичных ГБ рассмотрены наиболее часто встречающиеся варианты, имеющие хроническое течение, отражённые в МКГБ: ГБ, связанные с травмой головы и/или шеи (а именно, хронические посттравматические ГБ G44.3: связанные с умеренной или тяжёлой травмой головы - G44.30 и связанные с лёгкой травмой головы - G44.31); головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица - G44.84 (а именно, рассмотрены цервикогенные ГБ (ЦГБ) - G44.841, а также головные или лицевые боли, связанные с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - G44.846); ГБ, связанная с артериальной гипертензией (АГ) (G44.813).
Изучены нейрофизиологические особенности афферентных систем при перечисленных вариантах вторичных ГБ, а также при хронических ГБ на фоне затруднения венозного оттока из полости черепа, в том числе при вторичной внутричерепной гипертензии на фоне венозного застоя, в связи с их клинической актуальностью, несмотря на отсутствие данных вариантов ГБ в МКГБ. Венотонические ГБ и головные боли у пациентов с АГ рассмотрены как ГБ преимущественно сосудистого характера.
Группы сравнения составили 80 пациентов, не предъявлявших жалоб на ГБ: пациенты с АГ и/или хронической ишемией мозга (ХИМ) - 30 человек; пациенты с синдромом позвоночной артерии (СПА) - 15 человек; пациенты с перенесённой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в анамнезе - 10 человек; пациенты с вестибуло-атактическим синдромом и установленным диагнозом рассеянного склероза - 10 человек; пациенты с аномалиями прикуса и дисфункцией ВНЧС без болевого синдрома - 15 человек. Контрольную группу составили 53 здоровых добровольца.
Методы исследования. Клинические методы исследования включали неврологический и вертеброневрологический осмотр по общепринятым методикам, мануальную диагностику функциональных блокад (ФБ) шейного отдела позвоночника (ШОП) и миофасциальных триггерных пунктов (МФТП) в перикраниальных мышцах, оценку интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Нейрофизиологические исследования проводились на электро-физиологическом комплексе Нейрон-Спектр/4ВП фирмы Нейрософт (Иваново) и включали регистрацию мультимодальных вызванных потенциалов (ВП) - коротколатентных акустических стволовых (АСВП), зрительных ВП на вспышку света (ЗВП), коротколатентных соматосенсорных ВП (ССВП) при стимуляции верхних конечностей, тригеминальных ВП (ТВП), вестибулярных миогенных ВП (ВМВП), когнитивных ВП (КВП), исследование мигательного рефлекса (МР) и стимуляционную ЭМГ жевательных мышц. Объём проведенных нейрофизиологических исследований представлен в таблице 1.
Таблица 1. Проведенные нейрофизиологические исследования
Метод | ЗВП | АСВП | КВП | ССВП | ТВП | МР | ЭМГ | ВМВП |
Пациенты с ГБ | 343 | 433 | 136 | 241 | 234 | 217 | 103 | 116 |
Группы сравнения | 48 | 66 | 18 | 26 | 16 | 54 | 24 | 42 |
Контроль | 61 | 66 | 48 | 39 | 32 | 46 | 10 | 34 |
Всего | 452 | 565 | 202 | 306 | 282 | 317 | 137 | 192 |
При проведении диссертационного исследования для каждой возрастной группы были получены собственные нормативные данные, однако статистически достоверных различий в возрастных группах, свидетельствующих о наличии возрастных изменений ВП в норме, получено не было, за исключением параметров когнитивных ВП. В этой связи в дальнейшем при проведении статистического анализа нейрофизиологических показателей контрольную группу составляла общая группа здоровых добровольцев без подразделения на возрастные группы. Исключение составили лишь когнитивные ВП, при анализе которых сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту.
При регистрации АСВП для исключения колебаний фоновой активности медленных составляющих ЭЭГ нижняя полоса пропускания частот прибора устанавливалась в 100 Гц, а верхняя - 5 кГц. Импеданс - не более 5 кОм. Звуковые щелчки длительностью 0,1 мс, интенсивностью 70 дБ выше слухового порога и частотой стимуляции 11 Гц подавались моноаурально через наушники. На контралатеральное исследованию ухо подавался маскирующий белый шум интенсивностью 60 дБ. Активные электроды располагались на сосцевидных отростках. В качестве референта использовался вертекс Cz. Заземляющий электрод фиксировали на лбу в точке Fpz. Эпоха анализа для АСВП составляла 10 мс, число усреднений - 2000. При исследовании АСВП оценивались значения латентных периодов (ЛП) I - VI пиков, межпиковых интервалов (МПИ) I-III, III-V, I-V, амплитуд I - VI пиков, соотношения амплитуд пиков и интерауральная разница ЛП V пика. Для лучшей идентификации компонентов АСВП проводили сопоставление результатов при ипси- и контралатеральной регистрации (Гнездицкий В.В., 2003).
При исследовании ССВП производилась стимуляция срединного нерва в области запястья с частотой стимуляции 5 Гц. Использовалась 4-канальная запись с расположением активных электродов в точке Эрба на стороне стимуляции, на уровне остистого отростка VII позвонка, на скальпе - в точках С3 и С4 в соответствии с международной схемой л10-20%. Референтные электроды располагались в контралатеральной точке Эрба и в точке Fpz. Интенсивность стимуляции - чуть выше двигательного порога большого пальца кисти. Число усреднений - 700. Эпоха анализа - 50 мс. Импеданс - не более 5 кОм. Оценивались значения ЛП всех пиков и МПИ ССВП, а также амплитуды P8-N9 и N20-P23 (Гнездицкий В.В., 2003).
При исследовании ТВП проводилась стимуляция симметрично в точках выхода II и III ветвей тройничного нерва с частотой 5 Гц. Использовалась 2-канальная запись с расположением активных электродов в точках С3 и С4 схемы л10-20%. Референтный электрод располагался в точке Cz, заземляющий - в точке Fpz. Интенсивность стимуляции - чуть выше чувствительного порога, но не более 10 мА. Использовались прямоугольные импульсы длительностью 100 мкс. Число усреднений - 300. Эпоха анализа - 50 мс. Импеданс - не более 5 кОм. Оценивались ЛП пиков N1, P1 и N2 (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Торопина Г.Г., 2005; Dalessio D.J., Mclsaac H., Aung M. et.al., 1990).
При регистрации ЗВП активные электроды размещали над затылочной областью О1 и О2 международной схемы л10-20%, референтный электрод - в точке Cz, заземляющий - в точке Fpz. В качестве стимула использовалась светодиодная вспышка длительностью 20 мс, подаваемая монокулярно с помощью специальных очков. Эпоха анализа при регистрации ЗВП составляла 500 мс, число усреднений - 200. Оценивались значения ЛП P1-N4 и амплитуды N1-P2, P2-N2.
При исследовании ВМВП регистрировалась поверхностная ЭМГ активность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, возникавшая в ответ на звуковую стиму-ляцию громкими щелчками. Усреднение мышечных ответов приводило к получе-нию ВМВП. Активный электрод помещался в верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, референтный - на мышце в области латерального края верхней части грудины, заземляющий - на предплечье (Shimizu K., Murofushi T., Sakurai M., Halmagyi G.M., 2000; Rauch S.D., Zhou G., Kujawa S.G. et al., 2004; Welgampola M.S., Colebatch J.G., 2005). Звуковые щелчки длительностью 0,1 мс, интенсивностью на 85 дБ выше слухового порога подавались монаурально через наушники. Частота стимуляции - 3 Гц. Эпоха анализа - 60 мс. Число усреднений - 200. Импеданс - не более 5кОм. Оценивали ЛП P13 и N23, амплитуду P13-N23.
Исследование когнитивных ВП проводилось с использованием методики Р300. Применялась бинауральная слуховая стимуляция. Условия стимуляции: длительность стимула - 50 мс; интенсивность значимого стимула - 70 дБ, незначимого - 90 дБ; период между стимулами - 1 с; частота тона для значимого стимула - 2000 Гц, вероятность - 30%, частота тона для незначимого стимула - 1000 Гц, вероятность - 70%. Активный электрод располагался в точке Cz, референтные электроды - на сосцевидных отростках, заземляющий - в точке Fpz. Эпоха анализа - 750 мс (Гнездицкий В.В., 2003; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004).
МР исследовался по стандартной методике. Проводилась стимуляция I ветви тройничного нерва в области incisura supraorbitalis одиночными прямоугольными стимулами длительностью 50 мкс и отведение с круговой мышцы глаза. Оценивались значения ЛП и длительности раннего и позднего компонентов при ипси- и контралатеральной регистрации (Николаев С.Г., 2003). При проведении ЭМГ жевательных мышц осуществлялась стимуляция в области foramen mentale одиночными прямоугольными стимулами длительностью 50 мкс и отведение с m. Masseter и m. Temporalis симметрично с обеих сторон. Оценивались ЛП, длительность, амплитуда и площадь М-ответа.
По показаниям пациентам проводились дополнительные исследования и консультации для уточнения характера ГБ, выяснения наличия патологии ШОП, сосудов головы и шеи, исключения объёмного процесса: УЗДГ сосудов головы и шеи, глазное дно, консультации офтальмолога, стоматолога, рентгенография ШОП, МРТ головного мозга и др. Поскольку проведение рентгенографии, УЗДГ и МРТ не входило в задачи настоящего исследования, результаты перечисленных методов исследования в данной работе не приводятся.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel и программы для определения достоверности различий средних величин. Проводился корреляционный анализ изучаемых показателей с использованием коэффициента корреляции Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Дети и подростки. Обследовано 136 человек в возрасте от 10 до 17 лет, страдающих хроническими ГБ, средний возраст которых составил 14,32,0 лет. Мальчиков - 81 человек (59,6%), девочек - 55 человек (40,4%). Хронические ежедневные ГБ отмечались у 58 человек (42,6%), у 78 человек - ГБ с частотой несколько раз в неделю (57,4%). По данным анамнеза и клинической картины изолированный вариант ГБ наблюдался у 83 человек (61,0%), смешанный характер ГБ - у 53 человек (39,0%). В группе детей и подростков, страдающих хроническими ГБ, выявлено преобладание цервикогенных ГБ (33,8%), сочетания ЦГБ и ГБН (33,1%) и ГБН (19,1%). Преобладали двусторонние (80,1%) давящие (77,2%), практические ежедневные ГБ, с преимущественной локализацией в шейно-затылочной (66,2%) и височной областях (50,7%), иррадиирующие в область надплечья (46,2%) и глаз (36,5%), средней интенсивности (5,941,69 баллов по ВАШ), продолжительностью от 1 часа до нескольких часов (68,4%), провоцируемые длительной умственной (52,2%) и статической нагрузкой (47,8%). Часто в анамнезе перенесённая родовая травма ШОП (49,3%), в неврологическом статусе - микроочаговая симптоматика (34,6%) и вестибулоатактический синдром (ВАС) лёгкой и средней степени тяжести (21,3%).
Молодой возраст. Обследовано 100 человек в возрасте от 18 до 44 лет, страдающих хроническими ГБ. Средний возраст обследованных в группе - 29,08,8 лет. Мужчин - 54 человека (54%), женщин - 46 человек (46%). ХЕГБ отмечались у 45%, ГБ с частотой несколько раз в неделю у 55%. Изолированный вариант ГБ наблюдался у 63%, смешанные по характеру ГБ - у 37%. Среди всех вариантов ГБ в группе пациентов молодого возраста отмечено преобладание ЦГБ (у 34% пациентов) и их сочетания с ГБН (у 24%). Преобладали двусторонние (63%) давящие (64%) ГБ с частотой более 3-4 раз в неделю (31%) или ежедневные (45%), с преимущественной локализацией в шейно-затылочной области (46%), иррадиирующие в область надплечья (39%), средней интенсивности (5,801,18 баллов по ВАШ), продолжительностью несколько часов (49%), провоцируемые длительной статической нагрузкой, неудобной позой (38%) и стрессом (35%). В неврологическом статусе - отсутствие симптомов (36%), наличие микроочаговой симптоматики (31%) или лёгкого ВАС (25%).
Средний возраст. Обследовано 70 человек в возрасте от 45 до 59 лет, страдающих хроническими ГБ. Средний возраст в группе составил 52,63,7 лет. Мужчин - 25 человек (35,7%), женщин - 45 человек (64,3%). ХЕГБ были у 30 человек (42,9%), ГБ с частотой несколько раз в неделю - у 40 человек (57,1)%. Изолированный вариант ГБ наблюдался у 34 человек (48,6%), смешанные по характеру ГБ - у 36 человек (51,4%). В группе пациентов среднего возраста отмечено незначительное преобладание ЦГБ (у 15 человек - 21,4% пациентов), ГБ сосудистого характера (у 12 человек - 17,1%), а также их сочетания (у 11 человек - 15,7%). Преобладали двусторонние (71,4%) давящие (72,3%) ГБ с частотой более 3-4 раз в неделю (40%) или ежедневные (42,9%), с преимущественной локализацией в затылочной области (48,6%), иррадиирующие в область глаз (54,2%), средней интенсивности (5,941,21 баллов по ВАШ), продолжительностью несколько часов (52,9%), возникающие спонтанно (35,7%). В неврологическом статусе - отсутствие симптомов (47,1%) или наличие ВАС лёгкой и средней степени тяжести (34,3%).
Пожилой возраст. Обследовано 70 человек в возрасте от 60 до 74 лет с хроническими ГБ, средний возраст - 67,64,3 лет. Мужчин - 17 человек (24,3%), женщин - 53 человека (75,7%). ХЕГБ были у 33 человек (47,1%), ГБ с частотой несколько раз в неделю - у 37 человек (52,9%). Изолированный вариант ГБ наблюдался у 45 человек (64,3%), смешанные по характеру ГБ - у 25 человек (35,7%). В группе пациентов пожилого возраста выявлено преобладание ГБ сосудистого генеза(42,9%). Преобладали двусторонние (74,3%) давящие (72,9%) ГБ, ежедневные (47,1%) или с частотой 4-5 раз в неделю (38,6%), с преимущественной локализацией в затылочной (41,4%) и теменной (40%) областях, иррадиирующие в область глаз (37,5%), средней интенсивности (5,921,05 баллов по ВАШ), продолжительностью несколько часов (55,7%), провоцируемые повышением АД (30%), стрессом (25,7%) или возникающие спонтанно (28,6%). В неврологическом статусе - преобладание ВАС различной степени выраженности (70%).
Старческий возраст. Обследовано 22 человека старческого возраста с хроническими ГБ. Средний возраст обследованных в группе составил 78,02,2лет. Мужчин - 6 человек (27,3%), женщин - 16 человек (72,7%). ХЕГБ отмечались у 11 человек (50%). Изолированный вариант ГБ наблюдался у 15 человек (68,2%), смешанные по характеру ГБ - у 7 человек (31,8%). В группе пациентов старческого возраста, так же как и в группе пациентов пожилого возраста, страдающих хроническими ГБ, выявлено преобладание ГБ сосудистого характера (45,5%). Преобладали двусторонние (81,8%) давящие (86,4%) ГБ, ежедневные (50%) или с частотой 4-5 раз в неделю (22,7%), с преимущественной локализацией в затылочной (40,9%) и височной (40,9%) областях, иррадиирующие в область глаз (22,2%) и надплечье (22,2%), средней интенсивности (5,771,08 баллов по ВАШ), продолжительностью несколько часов (45,5%), чаще всего возникающие спонтанно (40,9%) или провоцируемые повышением АД (27,3%) и стрессом (22,7%). В неврологическом статусе преобладали ВАС различной степени выраженности (59,1%) и мозжечковая недостаточность (63,6%).
При анализе результатов нейрофизиологических исследований в различных возрастных группах пациентов с хроническими ГБ (без учёта нозологической формы) выявлены следующие возрастные особенности. По данным АСВП с возрастом отмечено увеличение частоты снижения функции слухового нерва (от 1,7% в группе детей и подростков и 2,7% в группе молодого возраста до 33,3% - в старческом возрасте) и замедления проведения по слуховому нерву (от 6% в группе детей и подростков и 8% в группе молодого возраста до 30% - в старческом возрасте). При исследовании АСВП у пациентов с хроническими ГБ во всех возрастных группах выявлена большая распространённость признаков дисфункции стволовых структур мозга, наибольшая - в группах детей и подростков (85,5%) и пациентов пожилого возраста (94,5%). При этом преобладала дисфункция понто-мезэнцефального уровня: в группе детей и подростков выявлена в 51,3% наблюдений, в группе пациентов пожилого возраста - в 42,2%.
По результатам анализа ЗВП в различных возрастных группах пациентов, страдающих хроническими ГБ, у большинства обследованных выявлены нарушения функционального состояния зрительной системы той или иной степени выраженности. Изменения зрительных ВП в группе детей и подростков выявлены в 92,3% наблюдений, в группе пациентов молодого возраста - в 91,7%, в группах пациентов среднего, пожилого и старческого возраста отмечены в 97,9%, 97,4% и 100% наблюдений, соответственно. Во всех возрастных группах выявлено преобладание нарушений ЗВП в виде увеличения ЛП поздних компонентов, соответствующих уровню неспецифических стволовых структур и таламуса (от 64,8% в группе обследованных пациентов молодого возраста до 88,6% в группе лиц старческого возраста). С возрастом отмечено увеличение частоты признаков замедления проведения по зрительному нерву в виде увеличения ЛП ранних компонентов ЗВП (от 2,8-3,8% в младших возрастных группах до 28,2-37,1% в старших возрастных группах). В группе пациентов среднего возраста по сравнению с пациентами молодого возраста отмечено увеличение частоты признаков замедления проведения на уровне коры почти в 3 раза (39,6% и 13,9%, соответственно), продолжающее нарастать в более старших возрастных группах. Признаки повышения рефлекторной возбудимости зрительной коры в виде уменьшения ЛП корковых компонентов наиболее часто выявлялись в группе пациентов молодого возраста (24,1%).
По результатам анализа ССВП в различных возрастных группах пациентов с хроническими ГБ у большинства обследованных имели место нарушения проведения афферентной импульсации. Нарушения афферентации на спинально-стволовом уровне преобладали во 2-ой, 3-ей и 4-ой возрастных группах (выявлены в 53,4%, 65,7% и 56,9% случаев, соответственно). Замедление афферентации на супраспинальном уровне преобладало в 1-ой и 5-ой возрастных группах пациентов (наблюдались в 54,1% и 61,5% случаев, соответственно).
Признаки повышения рефлекторной возбудимости на супраспинальном уровне в виде уменьшения ЛП N13, P18 и МПИ N13-P18, N13-N20 чаще выявлялись среди пациентов молодого и среднего возраста (36,4% и 34,3%, соответственно). Признаки повышения рефлекторной возбудимости на уровне коры в виде уменьшения МПИ N20-P23, P23-N30а и увеличения амплитуд корковых компонентов чаще выявлялись среди пациентов старших возрастных групп (21,2% и 23,1% в группах пациентов пожилого и старческого возраста, соответственно). В группе детей и подростков признаки повышения рефлекторной возбудимости на супраспинальном уровне и уровне коры выявлялись реже, чем во всех остальных группах (4,1% и 6,1%, соответственно).
По результатам ТВП у пациентов с хроническими ГБ во всех возрастных группах наблюдалась большая частота признаков повышения рефлекторной возбудимости тригеминальной системы в виде уменьшения ЛП ТВП, наибольшая в 1-ой и 5-ой возрастных группах (85,8% и 87,5%, соответственно).
При анализе показателей МР во всех возрастных группах среди выявленных изменений параметров МР преобладало увеличение длительности позднего компонента R2 при ипси- и контралатеральной регистрации, что указывает на повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости. В то же время в группе детей и подростков чаще выявлялось увеличение ЛП R2 при ипси- и контралатеральной регистрации (18,8% и 37,5%, соответственно).
Среди выявленных нарушений по данным ЭМГ жевательных мышц в группах пациентов с хроническими ГБ преобладало снижение амплитуды М-ответа жевательных мышц, которое чаще наблюдалось среди пациентов 2-ой, 3-ей и 4-ой групп (54,2%, 43,8% и 50%, соответственно). Асимметрия М-ответа по амплитуде со значительным снижением на преобладающей стороне боли чаще выявлялась в 3-ей и 4-ой группах (43,8% и 36,7%, соответственно).
При анализе ВМВП у большинства обследованных в группах пациентов с хроническими ГБ патологии не выявлено. Однако увеличение ЛП P13 и N23 чаще было среди лиц молодого возраста (30,6% и 41,7% наблюдений, соответственно).
По данным когнитивных ВП замедление процессов распознавания и дифференцировки в виде увеличения ЛП ранних компонентов преобладало в группе лиц молодого возраста (36,8%). Замедление процесса принятия решения в виде увеличения ЛП поздних компонентов, главным образом Р300, преобладало в группе детей и подростков (26,7%).
Клинические и нейрофизиологические особенности ХЕГБ
В возрастном аспекте выявлено изменение нозологической структуры ХЕГБ. В детском и подростковом возрасте преобладало сочетание ГБН и ЦГБ, в молодом возрасте - ЦГБ и их сочетание с ГБН. В среднем возрасте в структуре ХЕГБ преобладали ГБН, сочетающиеся с ГБ на фоне дистонии церебральных артерий и нарушения венозного оттока. В старших возрастных группах выявлено значительное увеличение доли ГБ сосудистого характера, в том числе сочетанных с ГБН (таблица 2). Во всех возрастных группах при ХЕГБ наблюдалось увеличение частоты смешанных вариантов ГБ (диаграмма 1) и диффузных ГБ по сравнению с общей группой пациентов того же возраста, страдающих хроническими ГБ. Также во всех возрастных группах пациентов с ХЕГБ отмечено увеличение интенсивности боли по ВАШ (диаграмма 2), статистически достоверное - в группах пожилого и старческого возраста (р<0,05).
Таблица 2.
Распределение пациентов с ХЕГБ различных возрастных групп по типам ГБ
Тип ГБ | Дети и подростки | Молодой возраст | Средний возраст | Пожилой возраст | Старческий возраст |
ГБН | 10 (17,2%) | 7 (15,5%) | 2 (6,7%) | 1 (3%) | 1 (9,1%) |
ЦГБ | 11 (19%) | 12 (26,7%) | 4 (13,3%) | 2 (6,1%) | 0 |
ГБН+ЦГБ | 30(51,7%) | 15 (33,3%) | 5 (16,7%) | 0 | 0 |
ЦГБ+сос ГБ | 3 (5,2%) | 1 (2,2%) | 5 16,7%) | 7 (21,2%) | 2 (18,2%) |
ГБН+сос ГБ | 0 | 2 (4,4%) | 10(33,3%) | 7 (21,2%) | 4 (36,4%) |
ЦГБ+мигрень | 1 (1,7%) | 2 (4,4%) | 0 | 0 | 0 |
Сос ГБ | 3 (5,2%) | 5 (11,1%) | 3 (10%) | 16(48,5%) | 4 (36,4%) |
ГБН+ДВНЧС | 0 | 1 (2,2%) | 1 (3,3%) | 0 | 0 |
Диаграмма 1. Частота смешанных ГБ в различных возрастных группах (%)
Диаграмма 2. Интенсивность боли по ВАШ в различных возрастных группах
Примечание. В диаграммах 1 и 2 возрастные группы: 1 - дети и подростки, 2 - молодой возраст, 3 - средний возраст, 4 - пожилой возраст, 5 - старческий возраст.
Акустические стволовые ВП. В группе пациентов с ХЕГБ (1-ая группа) и в группе пациентов с хроническими, но не ежедневными ГБ (2-ая группа), выявлено статистически достоверное увеличение ЛП I-VI пиков АСВП, а также увеличение МПИ III-V (p<0,001) и I-V (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. Средние значения ЛП и МПИ АСВП и достоверность различий средних величин в группах представлены в таблице 3. В возрастном аспекте при наибольшие различия по сравнению с контрольной группой выявлены в группе пациентов среднего возраста: увеличение ЛП I-VI пиков (р<0,001 для I и II пиков, р<0,01 для III-VI пиков) и увеличение МПИ III-V (р<0,01), а также увеличение ЛП V (р<0,05) и VI (р<0,01) пиков по сравнению с пациентами молодого возраста.
Таблица 3.
атентные периоды и межпиковые интервалы АСВП в группах пациентов с хроническими ГБ и здоровых добровольцев
Показатель АСВП | ХЕГБ (n=136) | ХГБ (n=166) | Контроль (n=38) |
П I пика | 1,660,22, p<0,001 | 1,650,23, p<0,001 | 1,470,17 |
П II пика | 2,840,26, p<0,01 | 2,850,27, p<0,01 | 2,710,21 |
П III пика | 3,870,32, p<0,001 | 3,860,27, p<0,001 | 3,690,18 |
П IV пика | 5,100,37, p<0,001 | 5,090,31, p<0,001 | 4,900,24 |
П V пика | 5,930,50, p<0,001 | 5,900,43, p<0,001 | 5,620,38 |
П VI пика | 7,400,54, p<0,01 | 7,390,54, p<0,01 | 6,940,93 |
МПИ I-III | 2,210,28 | 2,210,23 | 2,220,16 |
МПИ III-V | 2,050,36, p<0,001 | 2,030,40, p<0,001 | 1,830,25 |
МПИ I-V | 4,260,45, p<0,01 | 4,240,44, p<0,01 | 4,050,30 |
Примечание: указаны средние значения стандартное отклонение (m). N - количество проведённых исследований в группах. Р - достоверность различий средних величин по сравнению с контрольной группой.
Зрительные ВП. При статистическом анализе показателей ЗВП в группе пациентов с ХЕГБ (1-ая группа) по сравнению с контрольной группой выявлено статистически достоверное увеличение ЛП P1-N4, а также увеличение амплитуд N1-P2 (p<0,001) и P2-N2 (p<0,01). Во 2-ой группе пациентов (пациенты с хроническими, но не ежедневными ГБ) отмечено достоверное увеличение ЛП P1-P2 и N3-N4, а также увеличение амплитуды N1-P2 (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. В группе пациентов с ХЕГБ по сравнению со 2-ой группой пациентов наблюдалось достоверное увеличение ЛП Р2, N2, N3, N4. Средние значения ЛП и амплитуд ЗВП и достоверность различий средних величин в группах представлены в таблице 4.
При анализе показателей ЗВП в различных возрастных группах были выявлены следующие достоверные различия по сравнению с контрольной группой: 1) В группе пациентов молодого возраста - увеличение амплитуды N1-P2 (р<0,05), что является признаком повышения рефлекторной возбудимости зрительной коры.
2) В группе детей и подростков - увеличение ЛП Р2 (р<0,05) и Р4-N4 (р<0,05).
3) В группах пациентов среднего и пожилого возраста отмечено увеличение ЛП большинства пиков ЗВП (р<0,05 для ЛП Р1, Р3, Р4 и N4, р<0,01 для ЛП N1, P2, N3), а также увеличение амплитуды N1-P2 (р<0,01). Т.е. в данных возрастных группах выявлялись признаки замедления проведения по зрительным путям в сочетании с повышением рефлекторной возбудимости зрительной коры.
При сравнении показателей ЗВП у пациентов молодого и среднего возраста при ХЕГБ выявлено увеличение ЛП: р<0,01 для ЛП P1, N2, р<0,001 для N1, P2, P3, N3, р<0,05 для P4 и N4.
Полученные результаты ЗВП свидетельствуют о наличии нарушений функционального состояния зрительной системы при хронических ГБ и о нарастании изменений функциональной активности зрительной коры при ХЕГБ в возрастном аспекте.
Таблица 4.
Показатели ЗВП в группах пациентов с хроническими ГБ и здоровых добровольцев
Показатель ЗВП | ХЕГБ (n=136) | ХГБ (n=186) | Контроль (n=36) |
П P1 | 63,3±11,7 PI-К <0,01 | 62,2±7,9 PII-К <0,05 | 58,6±7,7 |
П N1 | 84,6±15,5 PI-К <0,01 | 83,5±13,0 PII-К <0,01 | 78,7±8,3 |
П P2 | 110,2±20,6 PI-К <0,001, PI-II <0,05 | 106,6±18,1 PII-К <0,01 | 100,4±10,7 |
П N2 | 134,0±29,1 PI-К <0,05, PI-II <0,05 | 129,7±24,9 | 125,4±18,5 |
П P3 | 160,5±29,8 PI-К <0,01 | 154,2±27,0 | 145,8±22,8 |
П N3 | 191,4±32,2 PI-К <0,001, PI-II <0,05 | 185,7±27,4 PII-К <0,05 | 172,9±22,9 |
П P4 | 217,6±35,5 PI-К <0,01 | 213,0±32,1 PII-К <0,05 | 200,6±28,1 |
П N4 | 248,8±37,9 PI-К <0,001, PI-II <0,05 | 239,6±40,1 PII-К <0,05 | 224,1±32,2 |
Амплитуда N1-P2 | 7,10±6,39, PI-К <0,001 | 5,77±5,01 PII-К <0,01 | 3,83±3,10 |
Амплитуда P2-N2 | 6,42±5,95 PI-К <0,05 | 5,24±5,57 | 4,40±4,00 |
Примечание: В таблицах указаны средние значения стандартное отклонение (m). N - количество проведённых исследований в группах. Р - достоверность различий средних величин по сравнению с контрольной группой.
Соматосенсорные ВП. При анализе показателей ССВП в группах пациентов с ХЕГБ выявлены следующие достоверные различия по сравнению с контрольной группой. В группе детей и подростков наблюдалось увеличение МПИ N9-N11 (p<0,01), N9-N20 (p<0,05) и тенденция к увеличению МПИ N9-N13, т.е. выявлено замедление проведения афферентной импульсации на уровне шейного отдела спинного мозга-ствола мозга. Среди пациентов молодого возраста достоверных различий средних величин показателей ССВП по сравнению с нормой не выявлено. В группе лиц среднего возраста отмечено увеличение ЛП Р23 (p<0,05), МПИ N13-N20 (p<0,05), т.е. по сравнению с контрольной группой выявляется замедление проведения на супраспинальном уровне и уровне соматосенсорной коры.
В группе пациентов пожилого возраста выявлено увеличение ЛП N11 (p<0,05), ЛП Р23 (p<0,01), МПИ N9-N11 (p<0,001), МПИ N9-N20 (p<0,01) и МПИ N20-P23 (p<0,05), т.е. наблюдались нарушения проведения афферентной импульсации на спинально-стволовом и корковом уровнях. В группе пациентов старческого возраста достоверных различий ЛП и МПИ не выявлено. Однако наблюдается уменьшение амплитуд ССВП по сравнению с контрольной группой: P8-N9 (p<0,01) и N20-P23 (p<0,01).
В возрастном аспекте выявлены статистически достоверные различия:
- У детей и подростков по сравнению с пациентами 18-44 лет - увеличение ЛП N20 (p<0,05), МПИ N9-N11 (p<0,05), N13-N20 (p<0,05), N9-N20 (p<0,01), P18-N20 (p<0,01).
- У пациентов среднего возраста по сравнению с пациентами молодого возраста - увеличение ЛП N13 (p<0,05), P18 (p<0,01), N20 (p<0,0001), P23 (p<0,0001), N30 (p<0,01), увеличение МПИ P18-N20 (p<0,05).
- У пациентов пожилого возраста по сравнению с пациентами среднего возраста - увеличение МПИ N9-N11 (p<0,05).
Таким образом, полученные результаты указывают на наличие возрастных особенностей проведения соматосенсорной афферентной импульсации при ХЕГБ. Наибольшие изменения выявляются в группе детей и подростков, у которых преобладают нарушения спинально-стволового уровня, и в группах пациентов среднего и пожилого возраста, у которых наблюдается преобладание нарушений супраспинального уровня. Выявленные возрастные особенности функционального состояния соматосенсорных афферентных путей свидетельствуют о различии этиопатогенетических механизмов при ХЕГБ в возрастном аспекте.
Тригеминальные ВП. У пациентов молодого возраста по сравнению с пациентами 1-ой и 3-ей возрастных групп отмечено уменьшение ЛП N1 (p<0,05) при стимуляции II и III-ей ветвей тройничного нерва. В группе пациентов старческого возраста по сравнению с группой пожилого возраста наблюдалось уменьшение ЛП P1 и N2 (p<0,05) и уменьшение ЛП P1 (p<0,01) при стимуляции III-ей ветви тройничного нерва по сравнению с контрольной группой. Отмечена тенденция к увеличению ЛП N2 при стимуляции II и III-ей ветвей в возрастном аспекте в 1Ц4-ой группах и уменьшение ЛП N2 в 5-ой группе.
Мигательный рефлекс. При исследовании МР у большинства больных с ХЕГБ регистрировался гипервозбудимый вариант МР (рис.1). Выявлено статистически достоверное увеличение полисинаптической рефлекторной возбудимости при ХЕГБ в виде уменьшения ЛП R2 ипси- и контралатерально. Уменьшение ЛП R2 ипсилатерально выявлено во всех группах обследованных пациентов по сравнению с контрольной группой (p<0,01 для пациентов 1-ой, 4-ой и 5-ой групп, p<0,0001 для пациентов 2-ой и 3-ей групп). Уменьшение ЛП R2 контралатерально отмечено в группах пациентов 18-44 лет (p<0,0001), 45-59 лет (p<0,0001) и старше 75 лет (p<0,05). Однако в старших возрастных группах (4-ой и 5-ой) данные изменения регистрировались на фоне достоверного увеличения порога МР и интенсивности стимуляции (p<0,001 и p<0,01, соответственно).
Рис. 1. Гипервозбудимый вариант мигательного рефлекса. Уменьшение ЛП и увеличение длительности R2 ипси- и контралатерально: ипсилатерально ЛП R2 22,5 мс, длительность R2 42,4 мс, контралатерально 24,9 и 38,7 мс, соответственно.
Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что увеличение полисинаптической рефлекторной возбудимости не является характерным для какой-либо возрастной группы и не является нозологически специфичным, а лишь отражает дефицит тормозных влияний в центральной нервной системе и соответствует процессу хронизации ГБ.
ЭМГ жевательных мышц. При статистическом анализе показателей стимуляционной ЭМГ жевательных мышц - параметров М-ответа m.Masseter и m.Temporalis - достоверных различий, как по сравнению с контрольной группой, так и между различными возрастными группами не выявлено. При индивидуальном анализе параметров М-ответа m.Masseter и m.Temporalis у пациентов с ХЕГБ часто наблюдалась асимметрия ЭМГ активности жевательных мышц со снижением амплитуды ответа на преобладающей стороне боли или на стороне боли при односторонних ГБ. При односторонних ГБ отмечено достоверное уменьшение амплитуды на стороне боли (p<0,05). Средние значения амплитуды М-ответа m.Masseter составили 0,09±0,07 мВ на стороне боли и 0,26±0,24 мВ на противоположной стороне.
Наблюдается зависимость параметров М-ответа жевательных мышц от функционального состояния тригеминальной системы. Выявлена сильная корреляционная связь между ЛП N1 ТВП и ЛП М-ответа m. Masseter (r = 0,83), т.е. при увеличении ЛП N1 ТВП наблюдается увеличение ЛП М-ответа m. Masseter. Умеренная положительная корреляционная связь между показателями ЛП ТВП и амплитудой М-ответа жевательных мышц: r = 0,30. Уменьшение ЛП ТВП сопровождается снижением амплитуды М-ответа ипсилатерально, т.е. повышение рефлекторной активности тригеминальной системы сопровождается возникновением спазма жевательной мускулатуры на стороне боли, что ещё более усугубляет болевой синдром и ведёт к многокомпонентности ГБ.
Когнитивные ВП. Была проведена нейрофизиологическая оценка когнитивных процессов с использованием методики Р300 у 215 пациентов в возрасте от 18 до 74 лет, из которых было 72 человека с ХЕГБ и 143 человека с хроническими ГБ (ХГБ), но не ежедневными болями. Пациенты с ХЕГБ и ХГБ были подразделены на возрастные группы: пациенты молодого возраста (18 лет-44 года), среднего возраста (45-59 лет) и пожилого возраста (60 лет-74 года). Контрольную группу составили 53 здоровых добровольца в возрасте от 20 до 74 лет, которые также были подразделены на подгруппы в зависимости от возраста: 33 человека молодого возраста (средний возраст 27,6±2,6 лет), 10 человек среднего возраста (средний возраст 55,7±2,9 лет) и 10 человек пожилого возраста (средний возраст 67,4±4,0 лет). Проводилась статистическая обработка результатов и определение достоверности различий средних величин ЛП КВП, а также корреляционный анализ показателей КВП и ЛП корковых компонентов ЗВП (N1, P2, N2) и ССВП (ЛП N20, P23, N23 и МПИ N20-P23, P23-N30).
Анализ когнитивных ВП при хронических ГБ и ХЕГБ в возрастном аспекте. 1) В группах пациентов молодого возраста с ХГБ и ХЕГБ выявлено достоверное увеличение ЛП как ранних, так и поздних компонентов КВП по сравнению со здоровыми добровольцами молодого возраста (р<0,01 для ЛП P1, N1, P2 и N3 и р<0,001 для ЛП N2 и P3 при ХЕГБ; р<0,01 для ЛП P1, N1, P3 и р<0,001 для ЛП Р2 и N2 при ХГБ), т.е. замедлены процессы, как распознавания и дифференцировки, так и принятия решения.
В группе пациентов с ХЕГБ по сравнению с пациентами с хроническими, но не ежедневными ГБ выявлено достоверное увеличение ЛП Р3, соответствующего процессу принятия решения (р<0,05). По остальным показателям достоверных различий не выявлено. Средние значения ЛП когнитивных ВП в группах молодого возраста представлены на рисунке 2.
2) В группах пациентов среднего возраста с ХГБ и ХЕГБ отмечено увеличение ЛП только поздних компонентов P3 и N3 (р<0,001) по сравнению со здоровыми добровольцами среднего возраста. Кроме того, в группе пациентов с ХЕГБ по сравнению с пациентами с ХГБ выявлено достоверное увеличение ЛП Р3 (р<0,01), что свидетельствует о том, что в процессе хронизации боли у лиц среднего возраста страдает процесс принятия решения. Средние значения показателей когнитивных ВП в группах среднего возраста и достоверность различий средних величин представлены в таблице 5.
3) В группах лиц пожилого возраста достоверных различий средних величин ЛП когнитивных ВП не выявлено.
При проведении корреляционного анализа ЛП КВП и показателей ССВП и ЗВП у пациентов с ХЕГБ получены следующие результаты:
1) Слабая корреляционная связь (r<0,29) между ЛП ранних компонентов когнитивных ВП P1 и N1, соответствующих процессам распознавания, и ЛП ВП других модальностей.
2) Умеренная положительная корреляционная связь между ЛП Р2 и Р3 когнитивных ВП и ЛП N30 ССВП (r=0,32 и r=0,34, соответственно), а также между ЛП Р2 и Р3 когнитивных ВП и МПИ P23-N30 (r=0,30), т.е. при увеличении ЛП когнитивных ВП, в том числе Р3 (Р300), соответствующего принятию решения, наблюдается увеличение ЛП и МПИ корковых компонентов ССВП.
3) Умеренная и средняя отрицательная корреляционная связь между ЛП Р3 (Р300) и ЛП корковых компонентов ЗВП: r = - 0,43 для N1, r = - 0,58 для Р2 и r = - 0,38 для N2 компонентов ЗВП, т.е. при увеличении ЛП Р300 отмечается уменьшение ЛП корковых компонентов ЗВП.
Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что замедление когнитивных процессов, а именно процесс принятия решения, при ХЕГБ сочетается с замедлением проведения афферентной импульсации на уровне соматосенсорной коры и повышением рефлекторной возбудимости зрительной коры.
Рис. 2. Средние значения ЛП когнитивных ВП в группах молодого возраста
Таблица 5.
Средние значения ЛП когнитивных ВП в группах среднего возраста
атентный период | ХЕГБ (n=16) средний возраст 52,94,4 | ХГБ (n=20) средний возраст 51,83,7 | Контроль (n=10) средний возраст 55,72,9 |
P1 | 122,150,6 | 99,239,0 | 114,347,2 |
N1 | 156,553,2 | 155,953,9 | 142,347,2 |
P2 | 222,947,5 | 212,850,0 | 212,317,5 |
N2 | 287,455,8 | 274,150,9 | 264,325,4 |
P3 (Р300) | 368,540,9**,* | 333,732,6**,* | 298,710,1** |
N3 | 433,540,8** | 408,629,2** | 359,322,7** |
Примечание: В таблице указаны средние значения стандартное отклонение (m). Р - достоверность различий средних величин: * - p<0,01, ** - p<0,001.
Клинические и нейрофизиологические особенности хронических вторичных ГБ и ГБ сочетанного генеза
Цервикогенные ГБ. Было обследовано 109 пациентов с ЦГБ, средний возраст которых составил 31,420,1 лет. Мужчин - 61 человек (56%), женщин - 48 человек (44%). Преобладали двусторонние (54,1%) давящие (67%), реже тянущие боли (22,9%), преимущественно локализованные в шейно-затылочной области (74,3%), продолжительностью несколько часов (43,1%), с частотой несколько раз в неделю, провоцируемые и усиливающиеся при длительной статической нагрузке и неудобной позе головы (49,5%) или резких движениях головой (35,7%). Интенсивность боли по ВАШ в группе пациентов с ЦГБ составила 5,541,28 баллов. В неврологическом статусе - отсутствие симптомов (34,9%), наличие микроочаговой симптоматики (21,1%) или лёгкого вестибуло-атактического синдрома (22,9%). При вертеброневрологическом обследовании у всех пациентов с ЦГБ были выявлены повышенный тонус перикраниальных мышц, активные МФТП в мышцах шеи, ФБ ШОП (таблица 6, диаграмма 3). По данным рентгенографии ШОП у 90 человек (82,6%) выявлена нестабильность шейного отдела.
Таблица 6.
Преобладающая локализация активных МФТП у пациентов с ЦГБ
Мышца | Число пациентов | % |
Трапециевидная мышца | 100 | 91,7 |
Нижняя косая мышца головы | 89 | 81,6 |
Мышца, поднимающая лопатку | 67 | 61,5 |
Грудино-ключично-сосцевидная мышца | 46 | 42,2 |
Диаграмма 3. Функциональные блокады у пациентов с цервикогенными ГБ
Хронические посттравматические ГБ. Было обследовано 50 пациентов (средний возраст 37,521,2 лет). Мужчин - 35 человек (70%), женщин - 15 человек (30%). Изолированный вариант ГБ наблюдался у 34 человек (68%), смешанный характер ГБ - у 16 человек (32%). В структуре хронических посттравматических ГБ чаще выявлялись ГБ сосудистого характера (38% в изолированном виде и 24% в сочетании с ГБН и мышечно-тоническими цервикокраниалгиями). У 22% по данным УЗДГ выявлена умеренная или выраженная интракраниальная гипертензия. Преобладали двусторонние (82%) давящие (76%), реже распирающие (26%), практические ежедневные ГБ (46%), не имеющие чёткой локализации, продолжительностью несколько часов (58%), провоцируемые и усиливающиеся при физической нагрузке (36%) или возникающие спонтанно (36%). Интенсивность боли по ВАШ составила 5,901,02 баллов. В неврологическом статусе выявлено преобладание вестибуло-атактических расстройств (44%).
ГБ преимущественно сосудистого характера. Было обследовано 72 человека с ГБ на фоне дистонии церебральных артерий и затруднения венозного оттока из полости черепа. Средний возраст составил 53,322,7 лет. Мужчин - 39 человек (54,2%), женщин - 33 человека (45,8%). Среди пациентов с ГБ сосудистого характера преобладали двусторонние (82%) давящие (66,7%), реже распирающие (36,1%) ГБ, с частотой более 4 раз в неделю (73,6%), не имеющие преобладающей локализации, продолжительностью несколько часов (43,1%), провоцируемые и усиливающиеся при повышении АД (27,8%), физической нагрузке (23,6%) или возникающие спонтанно (33,3%). В неврологическом статусе - преобладание вестибуло-атактического синдрома различной степени выраженности (55,6%).
Проведена нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем у пациентов с наиболее частыми вариантами вторичных ГБ. 1-ую группу составили пациенты с хронической посттравматической ГБ, 2-ую группу составили пациенты с ЦГБ без гемодинамически значимых нарушений в вертебрально-базилярном бассейне, 3-ю группу Ц пациенты с сосудистыми ГБ на фоне дистонии церебральных артерий и затруднения венозного оттока из полости черепа, контрольную группу - здоровые добровольцы. При анализе показателей АСВП у пациентов с хронической посттравматической ГБ выявлено увеличение ЛП I, III и V пиков (p<0,001, p<0,01 и p<0,01, соответственно) и увеличение МПИ III-V (p<0,05), а также уменьшение амплитуд I-Ia (p<0,01) и IIIa-IV (p<0,01) по сравнению со здоровыми добровольцами. При ЦГБ и сосудистых ГБ выявлено достоверное увеличение ЛП I-V пиков по сравнению со здоровыми добровольцами (таблица 7).
Таблица 7. Показатели АСВП у обследованных пациентов и здоровых добровольцев
Показатель АСВП | 1-ая группа (n=32) | 2-ая группа (n=34) | 3-я группа (n=62) | 4-ая группа (n=34) |
П I пика | 1,630,24 P1-4<0,001 | 1,560,24 P2-3<0,01, P2-4<0,01 | 1,680,19 P3-4<0,001 | 1,430,14 |
П II пика | 2,750,18 | 2,810,31 P2-4<0,05 | 2,810,25 P3-4<0,05 | 2,680,20 |
П III пика | 3,810,24 P1-4<0,01 | 3,780,28 P2-4<0,05 | 3,860,30 P3-4<0,001 | 3,660,16 |
П IV пика | 4,950,28 | 5,000,31 P2-4<0,05 | 5,080,33 P3-4<0,01 | 4,890,23 |
П V пика | 5,850,48 P1-4<0,01 | 5,780,35 P2-4<0,01 | 5,850,48 P3-4<0,001 | 5,560,25 |
П VI пика | 7,340,65 | 7,260,45 | 7,270,47 | 7,090,44 |
МПИ I-III | 2,180,26 | 2,220,23 | 2,180,29 | 2,220,16 |
МПИ III-V | 2,020,32 P1-4 <0,05 | 2,010,40 | 1,980,44 P3-4<0,05 | 1,860,25 |
МПИ I-V | 4,200,47 | 4,220,42 | 4,160,48 | 4,080,31 |
Амп I-Ia | 0,280,20 P1-4<0,01 | 0,380,26 P2-3<0,05 | 0,280,20 P3-4<0,001 | 0,540,39 |
Амп III-IIIa | 0,370,20 | 0,410,28 P2-3<0,05 | 0,310,28 P3-4<0,05 | 0,440,33 |
Амп IIIa-IV | 0,290,21 P1-2 <0,05, P1-4<0,01 | 0,430,23 P2-3<0,01 | 0,290,25 P3-4<0,001 | 0,470,22 |
Амп IV-V | 0,240,14 | 0,260,19 | 0,230,29 | 0,220,10 |
Амп V-Va | 0,460,28 | 0,530,30 | 0,440,27 P3-4<0,05 | 0,620,38 |
Амп Va-VI | 0,260,24 | 0,290,27 | 0,310,24 | 0,380,25 |
I-Ia/III-IIIa | 1,021,04 P1-3 <0,05 | 1,662,87 | 2,014,34 | 1,561,42 |
I-Ia/V-Va | 0,890,95 | 0,930,77 | 1,342,70 | 0,960,56 |
III-IIIa/V-Va | 1,231,44 | 1,060,92 | 1,302,38 | 0,80,46 |
При сосудистых ГБ отмечено достоверное увеличение МПИ III-V (p<0,05) и уменьшение амплитуд основных пиков. Среди пациентов этой группы выявлено достоверное уменьшение амплитуд I-Ia, III-IIIa, IIIa-IV и увеличение ЛП I пика по сравнению с пациентами 2-ой группы. Существенных различий показателей АСВП среди пациентов 1-ой и 2-ой, а также 1-ой и 3-ей группой не выявлено (таблица 7).
При статистическом анализе ЗВП достоверных различий между пациентами 2-ой и 4-ой группы не выявлено, за исключением увеличения ЛП N4 и амплитуды N1-P2 (p<0,05), т.е. основные показатели ЗВП у пациентов с ЦГБ соответствуют нормальным. В то же время выявлено достоверное увеличение ЛП всех компонентов ЗВП и увеличение амплитуд N1-P2 и P2-N2 у пациентов 1-ой и 3-ей групп по сравнению со здоровыми добровольцами. Средние значения показателей ЗВП и достоверность различий средних величин представлены в таблице 8.
Таблица 8.
Показатели ЗВП на вспышку у обследованных групп пациентов и здоровых добровольцев
Показатель ЗВП | 1-ая группа (n=32) | 2-ая группа (n=22) | 3-я группа (n=40) | 4-ая группа (n=32) |
П P1 | 69,012,2 P1-2 <0,001, P1-4 <0,001 | 59,86,1 P2-3 <0,001 | 68,312,7 P3-4 <0,001 | 58,87,6 |
П N1 | 93,013,9 P1-2 <0,001, P1-4 <0,001 | 77,910,1 P2-3 <0,001 | 91,917,2 P3-4 <0,001 | 78,87,7 |
П P2 | 119,418,8 P1-2 <0,01, P1-4 <0,001 | 104,116,3 P2-3 <0,05 | 117,623,1 P3-4 <0,001 | 100,09,8 |
П N2 | 148,326,5 P1-2 <0,05, P1-4 <0,001 | 131,522,7 | 139,135,3 P3-4 <0,05 | 124,017,8 |
П P3 | 173,027,0 P1-2 <0,05, P1-4 <0,001 | 153,927,7 | 171,835,8 P3-4 <0,001 | 144,021,9 |
П N3 | 205,429,5 P1-2 <0,01, P1-4 <0,001 | 183,329,7 | 198,839,4 P3-4 <0,001 | 171,922,8 |
П P4 | 235,835,9 P1-2 <0,01, P1-4 <0,001 | 209,030,9 | 224,640,9 P3-4 <0,01 | 200,028,3 |
П N4 | 262,860,6 P1-4 <0,01 | 243,728,9 P2-4 <0,05 | 251,244,0 P3-4 <0,01 | 223,332,8 |
Амплитуда N1-P2 | 6,597,82 P1-4 <0,05 | 5,734,62 P2-4 <0,05 | 6,545,81 P3-4 <0,01 | 3,52,8 |
Амплитуда P2-N2 | 7,236,60 P1-4 <0,05 | 5,915,88 | 6,466,53 P3-4 <0,05 | 3,83,4 |
Проводился анализ АСВП и ЗВП у пациентов с посттравматическими ГБ в зависимости от степени тяжести перенесённой ЧМТ. Основную группу составили 32 пациента, перенёсшие лёгкую ЧМТ (сотрясение головного мозга). Группу сравнения составили 10 человек с ЧМТ средней или тяжёлой степени тяжести в анамнезе (ушиб головного мозга средней или тяжёлой степени).
При анализе показателей АСВП выявлено достоверное увеличение ЛП I-VI пиков и уменьшение амплитуд I-Ia и V-Va у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. У пациентов группы сравнения, кроме аналогичных изменений АСВП, также выявлено увеличение МПИ III-V (p<0,05) и МПИ I-V (p<0,001) и уменьшение амплитуд большинства пиков (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. У пациентов с перенесённой ЧМТ средней и тяжёлой степени тяжести отмечено увеличение МПИ I-V (p<0,05) и снижение амплитуды IV-V (p<0,05) по сравнению с пациентами с лёгкой ЧМТ в анамнезе. По остальным показателям достоверных различий не выявлено.
По данным ЗВП у пациентов основной группы и группы сравнения выявлено увеличение ЛП P1-N4 (p<0,01 для P1, N2 и P3, p<0,001 для N1, P2, N3, P4, N4) и увеличение амплитуд N1-P2 и P2-N2 (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. Между группами пациентов с ЧМТ достоверных различий не наблюдалось.
Таким образом, по результатам исследования ВП у пациентов с хроническими ГБ и ЧМТ в анамнезе выявлены следующие нейрофизиологические особенности: большая распространённость признаков дисфункции стволовых структур мозга, более выраженная дисфункция в зависимости от тяжести ЧМТ, замедление проведения по зрительным путям в сочетании с повышением рефлекторной возбудимости коры головного мозга.
Изучены нейрофизиологические особенности хронических венотонических ГБ с интракраниальной гипертензией на фоне венозного застоя, подтверждённых УЗДГ, у 25 пациентов в возрасте 11 до 80 лет. По данным МРТ у всех пациентов объёмный процесс головного мозга исключён.
При анализе АСВП выявлено достоверное увеличение ЛП I-VI пиков, МПИ III-V, I-V, а также уменьшение амплитуд I-Ia, IIIa-IV, V-Va по сравнению с контрольной группой. Средние значения ЛП, МПИ и амплитуд АСВП представлены в таблице 9. При статистическом анализе показателей ЗВП в группе пациентов с внутричерепной гипертензией на фоне венозного застоя выявлено увеличение ЛП всех компонентов ЗВП (р<0,001) в сочетании с увеличением амплитуд N1-P2, P2-N2 (р<0,001) по сравнению с контрольной группой (рисунок 3, диаграмма 4). При анализе ССВП у пациентов с внутричерепной гипертензией отмечена тенденция к увеличению ЛП Р23 и МПИ N20-P23 по сравнению с контрольной группой, однако достоверных различий не выявлено.
В ходе данного диссертационного исследования изучены нейрофизиоло-гические особенности хронических ГБ у пациентов с АГ, а именно проведена нейрофизиологическая оценка функционального состояния супрасегментарных структур. В исследование вошло 62 пациента в возрасте от 31 до 78 лет, предъявлявших жалобы на ГБ и страдавших умеренной или выраженной АГ. У 44 пациентов отмечались ХЕГБ. У 18 человек наблюдались эпизодические ГБ: беспокоили их только на фоне повышения АД. Пациенты с АГ и хроническими ГБ были подразделены на следующие группы: I - пациенты с АГ без сопутствующих заболеваний (22 человека), II - пациенты с АГ в сочетании с ХИМ II-III степени (12 человек), III - пациенты с АГ и лёгкой закрытой ЧМТ в анамнезе (отдалённый период ЧМТ) - 10 человек. Группу сравнения составили 18 человек с АГ без хронических ГБ. Контрольную группу составили здоровые добровольцы в количестве 34 человек. Группы обследованных пациентов и здоровых добровольцев были сопоставимы по полу и возрасту.
Таблица 9.
Показатели АСВП и достоверность различий средних величин у пациентов венотоническими ГБ и внутричерепной гипертензией и здоровых добровольцев
Показатель АСВП | Основная группа (n=50) | Контрольная группа (n=34) | Р |
П I пика | 1,680,23 | 1,430,14 | р<0,0001 |
П II пика | 2,820,25 | 2,680,20 | р<0,01 |
П III пика | 3,870,28 | 3,660,16 | р<0,0001 |
П IV пика | 5,080,37 | 4,890,23 | р<0,01 |
П V пика | 5,960,37 | 5,560,25 | р<0,0001 |
П VI пика | 7,370,57 | 7,090,44 | р<0,05 |
МПИ I-III | 2,200,25 | 2,220,16 | р>0,05 |
МПИ III-V | 2,090,34 | 1,860,25 | р<0,01 |
МПИ I-V | 4,290,47 | 4,080,31 | р<0,05 |
Амплитуда I-Ia | 0,300,21 | 0,540,39 | р<0,01 |
Амплитуда III-IIIa | 0,360,31 | 0,440,33 | р>0,05 |
Амплитуда IIIa-IV | 0,350,29 | 0,470,22 | р<0,05 |
Амплитуда IV-V | 0,290,31 | 0,220,10 | р>0,05 |
Амплитуда V-Va | 0,460,28 | 0,620,38 | р<0,05 |
Амплитуда Va-VI | 0,320,34 | 0,380,25 | р>0,05 |
Рис.3. Латентные периоды зрительных ВП у пациентов с внутричерепной гипертензией и контрольной группы
Примечание: Указаны средние значения стандартное отклонение (m).
Диаграмма 4. Амплитуды зрительных ВП у пациентов с внутричерепной гипертензией и контрольной группы
Примечание: Указаны средние значения стандартное отклонение (m).
По результатам исследования АСВП у пациентов с АГ выявлены следующие изменения по сравнению с контрольной группой:
- Достоверное увеличение ЛП I-VI пиков у пациентов всех групп.
- Увеличение МПИ III-V (p<0,001) у пациентов с АГ в сочетании с ХИМ и увеличение МПИ III-V, I-V (p<0,05) у пациентов с АГ и ЧМТ в анамнезе.
- Уменьшение амплитуд следующих компонентов: I-Ia (p<0,01) у пациентов с АГ всех групп; IIIa-IV у пациентов 1-ой и 2-ой групп (p<0,05 и p<0,001, соответственно); V-Va и Va-VI у пациентов 2-ой и 3-ей групп (p<0,01 и p<0,05 для V-Va, p<0,001 и p<0,01 для Va-VI, у пациентов 2-ой и 3-ей групп, соответственно). Отмечено достоверное уменьшение амплитуд V-Va и Va-VI (p<0,05 и p<0,01, соответственно) у пациентов с АГ в сочетании с ХИМ и уменьшение амплитуды Va-VI (p<0,05) у пациентов с АГ и ЧМТ в анамнезе по сравнению с пациентами 1-ой группы.
Выявленные изменения АСВП у пациентов 2-ой и 3-ей групп (увеличение МПИ III-V, I-V и уменьшение амплитуд V-Va и Va-VI) указывают на наличие более выраженных признаков дисфункции понто-мезэнцефального и вышележащих уровней по сравнению с 1-ой группой пациентов, что, вероятно, обусловлено сопутствующей патологией.
В обследованных группах пациентов с АГ выявлены следующие изменения ЗВП по сравнению с контрольной группой:
- В 1-ой группе отмечено увеличение амплитуд корковых компонентов ЗВП (p<0,01 и p<0,05 для N1-P2 и P2-N2, соответственно); у пациентов 2-ой и 3-ей групп - увеличение амплитуды P2-N2 (p<0,05).
- В группе пациентов с АГ в сочетании с ХИМ выявлено увеличение ЛП Р2 (p<0,05), Р3-Р4 (p<0,01) и N4 (p<0,001).
- У пациентов с АГ и ЧМТ в анамнезе - достоверное увеличение ЛП всех компонентов.
В группе пациентов с АГ без хронических ГБ достоверных различий по сравнению с 1-ой и контрольной группой не выявлено. Отмечена тенденция к увеличению амплитуд корковых компонентов ЗВП у пациентов 1-ой группы. У пациентов 2-ой и 3-ей групп выявлено увеличение ЛП N4, соответствующего уровню ствола мозга, (p<0,05) по сравнению с 1-ой группой. У пациентов с АГ и ЧМТ в анамнезе - увеличение ЛП P1 и N1 (p<0,01 и p<0,05, соответственно) по сравнению с 1-ой группой.
При статистическом анализе показателей МР выявлено достоверное увеличение ЛП R2 контралатерально у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп (p<0,01) по сравнению с пациентами без хронических ГБ. Средние величины ЛП R2 контралатерально составили 36,405,19, 38,716,17, 41,234,72 мс у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп, соответственно, и 30,783,50 мс у пациентов группы сравнения. Во всех группах пациентов с АГ, страдающих хроническими ГБ, и в группе сравнения выявлено достоверное повышение порога МР по сравнению с нормой (p<0,001, p<0,05, p<0,001 и p<0,01, соответственно). Преобладает гипорефлектор-ный вариант МР, что свидетельствует о снижении рефлекторной активности ствола мозга у обследованных групп пациентов.
ГБН сочетанного генеза. Пациенты с изолированным вариантом хронической ГБН составили 1-ую группу (24 человека, средний возраст - 38,2±14,1 лет). 2-ую группу составили пациенты с ГБН в сочетании с цервикогенной ГБ - мышечно-тонической формой цервикокраниалгии (ГБН+ЦГБ) - 32 человека (средний возраст 32,8±17,3 лет). 3-ю группу составили пациенты с ГБН в сочетании с ГБ сосудистого характера на фоне дистонии церебральных сосудов и затруднения венозного оттока из полости черепа по УЗДГ - 20 человек (средний возраст 60,9±8,9 лет). 4-ю группу составили пациенты с ГБН с наличием в анамнезе ЧМТ, однако с отсутствием временной связи ГБ с перенесённой ЧМТ Ц 24 человека (средний возраст 36,8±16,1 лет). Контрольную группу при проведении составили 40 здоровых добровольцев в возрасте от 14 до 76 лет (средний возраст - 36,0±12,7 лет).
При анализе показателей АСВП в группах пациентов с ГБН выявлены достоверные различия по сравнению с контрольной группой. В 1-ой группе пациентов - увеличение ЛП IV и VI пиков (p<0,05) и увеличение амплитуды V-Va (p<0,05). Во 2-ой группе пациентов выявлено достоверное увеличение ЛП V и VI пиков (p<0,05), увеличение МПИ III-V (p<0,01)и I-V (p<0,05), а также уменьшение амплитуд I-Ia (p<0,05) и V-Va (p<0,05). В 3-ей группе пациентов наблюдалось достоверное увеличение ЛП всех пиков АСВП по сравнению с группой здоровых добровольцев: p<0,001 для I пика, p<0,01 для III и V пиков, p<0,05 для II и IV пиков. Также выявлено уменьшение амплитуд I-Ia (p<0,001), III-IIIa (p<0,05) и IIIa-IV (p<0,01) по сравнению с контрольной группой. В 4-ой группе пациентов выявлено увеличение ЛП VI пика (p<0,01) и увеличение МПИ III-V (p<0,05).
При анализе показателей АСВП в группах пациентов со смешанными вариантами ГБН по сравнению с 1-ой группой пациентов наибольшие различия выявлены в 3-ей группе пациентов. В данной группе наблюдалось увеличение ЛП I и III пиков (p<0,01), а также уменьшение амплитуд III-IIIa (p<0,01), IIIa-IV (p<0,01), IV-V (p<0,05) и V-Va (p<0,01) по сравнению с 1-ой группой. Во 2-ой группе пациентов отмечено уменьшение амплитуды V-Va (p<0,05) по сравнению с 1-ой группой. В 4-ой группе пациентов достоверных различий средних величин показателей АСВП по сравнению с 1-ой группой пациентов не выявлено.
Результаты АСВП указывают на изменения функционального состояния ствола мозга при хронических ГБН, с преобладанием дисфункции понто-мезэнцефального уровня. При хронических ГБН сочетанного генеза отмечается нарастание дисфункции стволовых структур. При ГБН, сочетающихся с гемоди-намическими нарушениями в вертебрально-базилярном бассейне, происходит увеличение ЛП пиков, соответствующих понто-медуллярному уровню.
При анализе показателей ЗВП в 1-ой и 4-ой группах достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. Во 2-ой группе отмечена тенденция к увеличению ЛП N3-P4 и увеличение ЛП N4 (p<0,05). В 3-ей группе пациентов - тенденция к увеличению ЛП всех компонентов ЗВП, достоверные различия получены для ЛП P1, P3, N3 и N4 (p<0,05), соответствующих уровню таламуса и неспецифических стволовых структур.
При статистическом анализе показателей ССВП в 1-ой и 4-ой группах пациентов достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. Во 2-ой группе пациентов наблюдалось увеличение МПИ N9-N13 (p<0,05). Полученные данные указывают на тенденцию к замедлению проведения по соматосенсорному афферентному пути на уровне шейного отдела спинного мозга - продолговатого мозга у пациентов с ГБН, сочетающихся с ЦГБ. В 3-ей группе пациентов отмечена склонность к увеличению ЛП P23, N30, соответствующих соматосенсорной зоне коры головного мозга, однако достоверных различий не выявлено. В 3-ей группе пациентов выявлено уменьшение амплитуды P8-N9 по сравнению с контрольной группой и 1-ой группой пациентов (p<0,01).
При исследовании тригеминальных ВП в 1-ой и 2-ой группах пациентов выявлялись признаки повышения рефлекторной возбудимости тригеминальной системы в виде уменьшения ЛП ТВП, наиболее выраженные во 2-ой группе пациентов (p<0,01). В 3-ей и 4-ой группах пациентов достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.
ЦГБ сочетанного генеза. Пациенты с изолированным вариантом ЦГБ - мышечно-тонической формой цервикокраниалгии составили 1-ую группу обследованных пациентов. 2-ую группу составили пациенты с сочетанием мышечно-тонических нарушений области шеи и сосудистых нарушений в вертебрально-базилярном бассейне на фоне нестабильности ШОП, аномалий развития позвоночных артерий, с преобладанием затруднения венозного оттока из полости черепа (ЦГБ+сосГБ). 3-ю группу составили пациенты с мышечно-тонической формой цервикокраниалгии в сочетании с мигренью (ЦГБ+мигрень). Группу сравнения (4-ую группу) составили пациенты с мигренью (эпизодические ГБ), контрольную группу (5-ю группу) - здоровые добровольцы. Группы обследованных пациентов были сопоставимы по возрасту и полу.
При статистическом анализе показателей АСВП в обследованных группах пациентов с ГБ выявлены следующие достоверные различия по сравнению с контрольной группой: 1) В 1-ой группе пациентов (ЦГБ) отмечено увеличение МПИ III-V (р<0,05), соответствующего понто-мезэнцефальному уровню, и уменьшение амплитуды I-Iа (р<0,05), соответствующей дистальной части слухового нерва.
2) Во 2-ой группе пациентов (ЦГБ+сосГБ) отмечено достоверное увеличение ЛП всех пиков АСВП (р<0,0001 для I пика, р<0,05 для II-V пиков и р<0,01 для VI пика), а также увеличение МПИ III-V (р<0,05) и уменьшение амплитуды I-Iа (р<0,0001).
3) В 3-ей группе пациентов (ЦГБ+мигрень) выявлено уменьшение ЛП V пика (р<0,05). По остальным показателям достоверных различий не наблюдалось.
4) В группе пациентов с мигренью (4-ая группа) отмечено уменьшение амплитуд I-Ia и IIIa-IV (р<0,05), соответствующих дистальной части слухового нерва и понто-медуллярному уровню, в сочетании с тенденцией к увеличению амплитуд V-Va и Va-VI, соответствующих понто-мезэнцефальному уровню. По ЛП достоверных различий не выявлено.
При статистическом анализе показателей ЗВП в обследованных группах пациентов выявлены следующие достоверные различия по сравнению с контрольной группой: 1) В 1-ой группе пациентов (ЦГБ) отмечено увеличение ЛП N4 (р<0,05). По остальным показателям достоверных различий не выявлено.
2) Во 2-ой группе пациентов (ЦГБ+сосГБ) отмечено достоверное увеличение ЛП всех пиков ЗВП (р<0,05 для P1, N1, N2 и P3, р<0,01 для P2, N3 и P4, р<0,001 для N4), а также увеличение амплитуды N1-P2 (р<0,05).
3) В 3-ей группе пациентов (ЦГБ+мигрень) выявлено уменьшение ЛП N2 (р<0,05). По остальным показателям достоверных различий не получено.
4) В группе пациентов с мигренью (4-ая группа) отмечено уменьшение ЛП N1 (р<0,01), P2 (р<0,05), N2 (р<0,001) и P3 (р<0,05) в сочетании с увеличением амплитуд N1-P2 (р<0,05) и P2-N2 (р<0,001), что указывает на повышение рефлекторной возбудимости зрительной коры.
При анализе показателей ССВП выявлены следующие различия по сравнению с контрольной группой: 1) В 1-ой группе пациентов отмечено уменьшение ЛП P8 (p<0,01) и N9 (p<0,01) и в то же время увеличение МПИ P8-N9 (p<0,05), N9-N13 (p<0,05) и N9-N11 (p<0,01), что, с одной стороны, соответствует теории генераторных механизмов боли, согласно которой при хронических цервикогенных болях имеется генератор патологически усиленного возбуждения на спинальном уровне и, с другой стороны, соответствует теории о недостаточности антиноцицептивной системы спинально-стволового уровня.
2) Во 2-ой группе пациентов (ЦГБ+сосГБ) выявлено увеличение ЛП P23 (p<0,05) и МПИ N9-N20 (p<0,05), т.е. замедлено проведение афферентной импульсации от шейного уровня до коры головного мозга.
3) В 3-ей группе пациентов (ЦГБ+мигрень) выявлено уменьшение ЛП P8 (p<0,05) и N9 (p<0,05) в сочетании с и увеличение амплитуды P8-N9 (p<0,05), что указывает на наличие ГПУВ спинального уровня, и в то же время увеличение МПИ N9-N11 (p<0,01).
4) В группе пациентов с мигренью (4-ая группа) наряду с увеличением амплитуды P8-N9 (p<0,01) выявлено достоверное уменьшение ЛП Р18 (p<0,05), N20 (p<0,01), уменьшение МПИ N13-N20 (p<0,05), N9-N20 (p<0,01), что указывает на наличие ГПУВ супраспинального уровня.
Нейрофизиологическая оценка афферентно-эфферентного взаимодействия в тригемино-цервикальной системе при хронических ГБ различного генеза
Цервикогенные ГБ. При исследовании ТВП у пациентов с ЦГБ отмечена тенденция к уменьшению ЛП P1 и N2. По результатам ССВП выявлено увеличение МПИ P8-N9 (p<0,05), N9-N11 (p<0,01), N9-N13 (p<0,05) по сравнению с контрольной группой, т.е. наличие замедления проведения соматосенсорной афферентной импульсации на уровне шейного отдела спинного мозга - ствола мозга. По данным МР отмечено уменьшение ЛП R1 (p<0,05), уменьшение ЛП R2 ипси- и контралатерально (p<0,001 и p<0,01, соответственно), что указывает на повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости. При анализе параметров М-ответа жевательных мышц различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. При проведении корреляционного анализа получены следующие основные результаты: Умеренная прямая корреляционная связь между значениями МПИ N9-N13, N11-N13 и ЛП R2 при ипси- и контралатеральной регистрации ( r = 0,31-0,36), т.е. по мере увеличения МПИ N9-N13 и N9-N11 ССВП отмечается тенденция к увеличению ЛП R2 МР.
2) Средняя обратная корреляционная связь между ЛП N2 ТВП и ЛП R1 МР (r = - 0,68).
3) Средняя (r = 0,61) и умеренная (r = 0,46) прямая корреляционная связь между значениями МПИ P23-N30 и ЛП N30, соответственно, и ЛП N2 ТВП, т.е. по мере увеличения ЛП и МПИ ССВП коркового уровня наблюдается увеличение ЛП корковых компонентов ТВП.
4) Слабая корреляционная связь между ЛП ТВП при стимуляции ramus mandibularis и ЛП М-ответа с m. Masseter.
5) Отсутствие или слабая корреляционная связь между показателями МР и параметрами М-ответа жевательных мышц.
В основе афферентно-эфферентного взаимодействия при хронической ЦГБ лежит дисфункция спинально-стволового уровня, которая ведёт к дефициту восходящего афферентного потока, недостаточной активации супрасегментарных структур и, как следствие, снижению нисходящего тормозного контроля, что проявляется повышением полисинаптической рефлекторной возбудимости (регистрируется гипервозбудимый вариант МР). Функциональное состояние тригеминальной системы при ЦГБ изменяется незначительно.
ГБ преимущественно сосудистого характера. При анализе показателей ТВП наблюдалась тенденция к увеличению ЛП поздних компонентов, однако достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. По данным ССВП выявлено увеличение ЛП N20 (p<0,05), P23 (p<0,05), МПИ N13-N20 (p<0,01), N9-N20 (p<0,05), тенденция к увеличению МПИ N20-P23а и уменьшение амплитуды P8-N9 (p<0,05), т.е. преобладают нарушения на уровне соматосенсорной зоны коры. По данным МР отмечено уменьшение ЛП R2 ипси- и контралатерально (p<0,001 и p<0,05, соответственно). При анализе параметров М-ответа жевательных мышц - тенденция к увеличению ЛП и уменьшению амплитуды М-ответа. При проведении корреляционного анализа получены следующие основные результаты:
1) Прямая корреляционная связь между значениями МПИ N9-N13, N11-N13 и ЛП R2 МР при ипси- и контралатеральной регистрации: r = 0,68 для МПИ N9-N13 и ЛП R2 ипсилатерально, r = 0,70 для МПИ N9-N13 и ЛП R2 контралатерально, r = 0,42 для МПИ N11-N13 и ЛП R2 ипсилатерально, r = 0,51 для МПИ N11-N13 и ЛП R2 контралатерально.
2) Слабая и умеренная корреляционная связь между значениями МПИ N13-P18 и ЛП R2 МР при ипси- и контралатеральной регистрации: r = - 0,28 и r = - 0,41, соответственно.
3) Отсутствие связи между показателями ССВП и N2 ТВП.
4) Умеренная корреляционная связь между параметрами М-ответа и ЛП N1 ТВП, а также ЛП R2 МР: r = 0,30 для ЛП N1 ТВП и ЛП М-ответа m. Masseter, r = - 0,30 для ЛП R2 МР при ипсилатеральной регистрации и амплитудой М-ответа m. Masseter, т.е. по мере увеличения ЛП N1 ТВП наблюдается увеличение ЛП М-ответа жевательной мышцы и по мере увеличения ЛП R2 МР - снижение амплитуды М-ответа.
С учётом полученных результатов, можно сделать вывод, что рефлекторная активность тригеминальной системы и ЭМГ активность жевательных мышц у пациентов с ГБ преимущественно сосудистого характера определяется функцио-нальным состоянием спинально-стволовых структур. При наличии дисфункции спинально-стволовых структур и замедлении проведения афферентной импульсации наблюдается снижение рефлекторной активности тригеминальной системы и жевательных мышц. У пациентов с повышенной рефлекторной возбудимостью ствола мозга отмечается увеличение рефлекторной активности тригеминальной системы и соответствующих эфферентных структур.
Хронические посттравматические ГБ. При статистическом анализе показателей ССВП и ТВП отмечена тенденция к увеличению ЛП N20, P23, N30, МПИ N20-P23 ССВП, а также тенденция к увеличению ЛП ТВП, однако достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. При анализе показателей МР выявлено уменьшение ЛП R2 ипсилатерально (p<0,001). При анализе параметров М-ответа жевательных мышц различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.
При проведении корреляционного анализа получены следующие основные результаты: 1) Умеренная прямая корреляционная связь между МПИ N9-N13, N9-N11 и ЛП R2 при ипси- и контралатеральной регистрации ( r = 0,33-0,49). 2) Умеренная (r = 0,35) и средняя (r = 0,56) прямая корреляционная связь между МПИ P23-N30 и ЛП N30, соответственно, и ЛП N2 ТВП.
3) Отсутствие связи или слабая корреляционная связь между ЛП ТВП и ЛП R1 МР, а также ЛП ТВП и параметрами М-ответа жевательных мышц.
4) Умеренная обратная корреляционная связь между ЛП R2 МР и ЛП М-ответа m. Masseter (r = - 0,37).
Полученные результаты указывают на преобладание при хронических посттравматических ГБ нарушений проведения афферентной импульсации на уровне соматосенсорной зоны коры головного мозга и отсутствие влияния супраспинальных и корковых структур на функциональное состояние тригеминальной системы.
Болевая дисфункция ВНЧС. При анализе показателей ТВП отмечена тенденция к уменьшению ЛП на стороне боли. По данным ССВП различий по сравнению с контрольной группой не выявлено. По данным МР отмечено уменьшение ЛП R1 (p<0,05), уменьшение ЛП R2 ипси- и контралатерально (p<0,0001). При анализе параметров ЭМГ жевательных мышц выявлялась асимметрия М-ответа по амплитуде со снижением амплитуды на стороне боли. Достоверное уменьшение амплитуды и площади М-ответа m.Masseter (p<0,05) по сравнению с контрольной группой (диаграмма 5).
При проведении корреляционного анализа получены следующие основные результаты: 1) Отсутствие связи или слабая корреляционная связь между МПИ ССВП и ЛП R2 МР при ипси- и контралатеральной регистрации.
2) Умеренная и сильная прямая корреляционная связь между N20, N20-P23 ССВП и N2 ТВП (r = 0,49 и r = 0,78, соответственно).
3) Сильная корреляционная связь между ЛП N1 ТВП и ЛП М-ответа m. Masseter (r = 0,83), а также ЛП R2 МР при ипсилатеральной регистрации и амплитудой М-ответа (r = - 0,91), т.е. при увеличении ЛП N1 ТВП наблюдается увеличение ЛП М-ответа m. Masseter, а при увеличении ЛП R2 МР ипсилатерально отмечается снижение амплитуды М-ответа.
Диаграмма 5. Параметры М-ответа m. Masseter у пациентов с ДВНЧС и здоровых добровольцев
Примечание : 1 - пациенты с ДВНЧС, 2 - здоровые добровольцы.
Ряды: 1 - латентный период М-ответа, мс, 2 - амплитуда, мВ, 3 - площадь, мВ x мс.
При ДВНЧС преобладают изменения функционального состояния периферического нейромоторного аппарата, асимметрия ЭМГ активности жевательной мускулатуры и повышение рефлекторной активности на уровне ядер тройничного нерва, функциональная активность вышележащих структур, включая соматосенсорную зону коры головного мозга, остаётся нормальной.
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГБ
Для диагностики, уточнения характера и преобладающих механизмов ГБ показано исследование мультимодальных ВП мозга, что особенно важно при первичном обращении пациента с ГБ, для дифференциальной диагностики первичных и вторичных форм ГБ, а также для подбора адекватной патогенетической терапии. Наиболее информативными методами в дифференциальной диагностике хронических ГБ являются ЗВП и ССВП. При хронических ГБ выявляются признаки дисфункции стволовых структур мозга той или иной степени выраженности и, как показали результаты проведённых исследований, изменения функционального состояния срединно-стволовых структур мозга являются нозологически неспецифичными при хронических ГБ. В этой связи методы регистрации АСВП и МР менее информативны в дифференциальной диагностике различных форм хронических ГБ, однако позволяют оценить степень хронизации боли и эффективность проводимой терапии. Основными показателями оценки следует считать МПИ III-V АСВП и длительность позднего компонента МР при ипси- и контралатеральной регистрации. Учитывая преобладающие нейро-физиологические особенности при различных вариантах ГБ, при первичном обращении пациента с ГБ обязательным диагностическим минимумом из нейрофизиологических методов исследований является назначение ЗВП и ССВП. При подозрении на мигрень следует назначить дополнительно АСВП и ТВП, при подозрении на ГБН - ТВП и МР, при подозрении на ГБ вторичного генеза - АСВП.
ечение пациентов с хроническими ГБ необходимо осуществлять с учётом функционального состояния афферентно-эфферентных систем, т.е. с учётом преобладающих изменений ВП и рефлекторной активности эфферентных структур. При увеличении ЛП ВП при мультимодальном исследовании показано назначение нейропротективной и сосудистой терапии. При уменьшении ЛП ВП, повышении рефлекторной возбудимости коры, стволовых структур или тригеминальной системы показано назначение антиконвульсантов. Назначение антиконвульсантов при хронических ГБ показано при следующих изменениях нейрофизиологических показателей: 1) Уменьшение ЛП тригеминальных ВП; 2) Снижение порога МР, уменьшение ЛП R1, R2 при ипси- и контралатеральной регистрации, увеличение длительности R2 при ипси- и контралатеральной регистрации; 3) Уменьшение ЛП зрительных ВП, в особенности ЛП N1, P2, N2; 4) Уменьшение ЛП III-V пиков АСВП или уменьшение МПИ III-V АСВП; 5) Уменьшение ЛП Р18 и уменьшение МПИ P18-N20, N20-P23 ССВП; 6) Увеличение амплитуд N1-P2, P2-N2 зрительных ВП; 7) Увеличение амплитуды V пика АСВП; 8) Увеличение амплитуды N20-P23 ССВП. Обязательным условием назначения антиконвульсантов при хронических ГБ следует считать уменьшение ЛП ТВП в сочетании с изменениями МР, описанными в пункте 2, и хотя бы один из пунктов 3-8. Другим вариантом является сочетание пунктов 3 и 6, 4 и 7, 5 и 8 с пунктом 1 или 2. Для контроля эффективности назначенной терапии рекомендуется оценка боли по ВАШ и проведение в динамике исследований тригеминальных ВП и МР.
На рисунках 4-7 представлены основные из разработанных алгоритмов диагностики и лечения хронических ГБ. На рисунке 4 - алгоритм диагностики хронических ГБ с помощью регистрации мультимодальных ВП мозга. На рисунках 5-7 - алгоритмы патогенетической терапии ГБ в зависимости от выявленных изменений ВП мозга и преобладающих нейрофизиологических механизмов.
ГБН? ЦГБ? увеличение ЦГБ
МПИ N9-N13
мигрень? увеличены амплитуды мигрень
N1-P2, P2-N2
амплитуды
в норме уменьшение
ЛП V пика и
МПИ III-V,
увеличение
амплитуды
V пика
Уменьшение ЛП
ЦГБ? увеличение ЦГБ
МПИ N9-N13
увеличение МПИ ЦГБ+сосГБ
I-III, III-V
CосГБ?
увеличены амплитуды N1-P2, P2-N2 ВЧГ
Рис. 4. Алгоритм диагностики ГБ с помощью регистрации мультимодальных вызванных потенциалов мозга
Рис. 5. Алгоритм лечения головных болей в зависимости от изменений зрительных вызванных потенциалов мозга
Рис.6. Алгоритм лечения головных болей в зависимости от изменений соматосенсорных вызванных потенциалов
Рис. 7. Алгоритм лечения головных болей в зависимости от изменений акустических стволовых вызванных потенциалов
ВЫВОДЫ
1. При хронических головных болях выявлены следующие возрастные клинико-нейрофизиологические особенности функционального состояния афферентных систем: преобладание дисфункции понто-мезэнцефального уровня в группе детей и подростков, в группах пациентов молодого и среднего возраста - изменение функциональной активности зрительной и тригеминальной систем и замедление проведения по соматосенсорным афферентным путям на спинально-стволовом уровне, в старших возрастных группах - нарушение функций афферентных систем многих уровней.
2. Хронические ежедневные головные боли в большинстве случаев имеют смешанный характер и наиболее часто формируются при сочетании головной боли напряжения с мышечно-тоническими нарушениями области шеи и абузусным фактором. В возрастном аспекте изменяется нозологическая структура ХЕГБ с увеличением роли сосудистого фактора в старших возрастных группах. Нейрофизиологическими особенностями ХЕГБ являются дисфункция стволовых структур, преимущественно понто-мезэнцефального уровня (p<0,001), изменение функционального состояния зрительной системы (p<0,05), повышение рефлекторной возбудимости тригеминальной системы (p<0,05) и замедление когнитивных процессов (p<0,01), что определяет соответствующие принципы патогенетической терапии.
3. При вторичных головных болях нарушено функциональное состояние афферентных систем разных уровней, при этом преобладает дисфункция стволовых структур мозга, играющая ключевую роль в патогенезе и определяющая механизмы афферентно-эфферентного взаимодействия. Увеличение латентных периодов зрительных и соматосенсорных ВП не характерно для первичных форм головной боли и свидетельствует о наличии вторичного или смешанного характера боли. Увеличение латентных периодов ЗВП характерно для ГБ сосудистого генеза (p<0,01). Увеличение МПИ N9-N13 ССВП в сочетании с признаками дисфункции понто-медуллярного уровня по данным АСВП характерно для цервикогенных ГБ с нарушениями гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне.
4. Повышение рефлекторной активности тригеминальной системы наиболее характерно для первичных форм ГБ, а также для сочетания ГБН с цервикогенной ГБ. При вторичных ГБ функциональное состояние тригеминальной системы изменяется незначительно и играет меньшую роль в процессе хронизации боли. При большинстве вторичных ГБ рефлекторная активность тригеминальной системы и ЭМГ активность жевательной мускулатуры определяется функциональным состоянием спинально-стволовых структур. При наличии дисфункции спинально-стволовых структур и замедлении проведения афферентной импульсации наблюдается снижение рефлекторной активности тригеминальной системы. У пациентов с повышенной рефлекторной возбудимостью ствола мозга отмечается увеличение рефлекторной активности тригеминальной системы и соответствующих эфферентных структур.
5. Хронические головные боли, в особенности хронические ежедневные ГБ, часто сопровождаются замедлением когнитивных процессов, что проявляется в виде увеличения латентных периодов когнитивных ВП (p<0,01). Замедление процесса принятия решения при ХЕГБ коррелирует с замедлением проведения афферентной импульсации на уровне соматосенсорной коры и повышением рефлекторной возбудимости зрительной коры. Изменения когнитивных ВП не зависят от нозологической формы ГБ, а определяются степенью хронизации болевого синдрома. Выявлены возрастные особенности изменений когнитивных вызванных потенциалов, а, следовательно, и когнитивных процессов при хронических ГБ.
6. При сосудистых и демиелинизирующих заболеваниях головного мозга изменяется функциональное состояние афферентных систем многих уровней, преобладающими являются нарушения афферентации на спинально-стволовом уровне. У пациентов с нейростоматологической патологией, в частности, с аномалиями прикуса наблюдается повышение рефлекторной активности стволовых структур и склонность к повышению рефлекторной возбудимости тригеминальной системы.
7. Основными предрасполагающими факторами для развития хронической головной боли являются дисфункция стволовых структур мозга и повышение рефлекторной возбудимости тригеминальной системы. Основными нейрофизиологическими предикторами хронизации боли следует считать увеличение МПИ III-V АСВП и увеличение длительности позднего компонента мигательного рефлекса. Для уточнения характера и преобладающих нейрофизиологических механизмов при хронических ГБ с целью подбора адекватной патогенетической терапии рекомендуется исследование мультимодальных вызванных потенциалов (зрительных, акустических стволовых, соматосенсорных, тригеминальных).
8. При первичных формах хронических ГБ для оценки эффективности проводимой терапии наиболее показано исследование зрительных, тригеминальных ВП и мигательного рефлекса, при вторичных формах - зрительных, акустических стволовых ВП и мигательного рефлекса. Наиболее адекватным нейрофизиологическим методом оценки эффективности терапии хронического болевого синдрома является регистрация мигательного рефлекса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При осуществлении терапии хронических головных болей необходимо учитывать возрастные клинические и нейрофизиологические особенности головных болей, в том числе функциональное состояние афферентных систем разных уровней, определяющее принципы патогенетической терапии.
2. Для дифференциальной диагностики различных вариантов головных болей, уточнения преобладающих патогенетических механизмов, определения тактики лечения и оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется исследование мультимодальных вызванных потенциалов мозга (зрительных, акустических стволовых, соматосенсорных, тригеминальных).
3. При увеличении латентных периодов зрительных и акустических стволовых вызванных потенциалов, замедлении проведения афферентации по данным мультимодальных ВП показано назначение нейропротективной и сосудистой терапии.
4. При повышении рефлекторной возбудимости тригеминальной системы, стволовых структур мозга и коры головного мозга в виде уменьшения латентных периодов, увеличения амплитуд и длительности соответствующих компонентов патогенетически обоснованным является назначение антиконвульсантной терапии.
5. При первичных формах хронических ГБ для оценки эффективности проводимой терапии наиболее показано исследование зрительных ВП, тригеминальных ВП и мигательного рефлекса, при вторичных формах - зрительных ВП, акустических стволовых ВП и мигательного рефлекса, при назначении антиконвульсантов - тригеминальных ВП и мигательного рефлекса.
6. Наиболее адекватным нейрофизиологическим методом оценки эффективности проводимой терапии хронического болевого синдрома следует считать регистрацию мигательного рефлекса, а из нейрофизиологических показателей наиболее коррелирующим с выраженностью болевого синдрома - длительность позднего компонента мигательного рефлекса.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Кузнецова Е.А. Клинико-нейрофизиологическая характеристика вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов молодого возраста / Е.А. Кузнецова // Тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2006. - C. 208Ц209.
2. Кузнецова Е.А. Патогенетические особенности миофасциального болевого синдрома у больных с родовой травмой шейного отдела позвоночника: материалы Всероссийской конференции Боли в спине и миофасциальные синдромы, Казань, 26-27 сентября 2006 г. / Е.А. Кузнецова // Вертеброневрология. - 2006. - Том 13. - №3Ц4. - С.100.
3. Кузнецова Е.А. Головная боль в общеврачебной практике: диагностика и лечение. Пособие для врачей. / Е.А. Кузнецова // Казань, 2006. - 107 с.
4. Долгих Г.Б. Значение различных патогенетических механизмов для развития цервикогенных головных болей у детей и подростков: материалы Третьего международного Конгресса InterSpine - 2006, Санкт-Петербург, декабрь 2006 г. / Г.Б. Долгих, Г.А. Иваничев, Ф.М Зайкова, А.Р. Мубаракшина, Е.А. Кузнецова // Bulletin of the International Scientific Surgical Association (Бюллетень Международной Научной Хирургической Ассоциации). - 2006. - Vol. 1, N 3. - P. 14Ц15.
5. Иваничев Г.А. Вызванные потенциалы мозга при миофасциальном болевом синдроме у больных в позднем резидуальном периоде натальной цервикальной травмы / Г.А. Иваничев, Е.А. Кузнецова // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Ц 2007. Ц Том 107. - №4. Ц С.49Ц53.
6. Кузнецова Е.А. Перинатальная патология нервной системы / В кн. Г.А. Иваничева // Миофасциальная боль. - Казань, 2007. - С.199Ц204.
7. Кузнецова Е.А. Возрастные особенности хронических алгических синдромов цервикокраниальной зоны. / Е.А. Кузнецова // Тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2008. - С. 198Ц200.
8. Кузнецова Е.А. Особенности зрительных и акустических стволовых вызванных потенциалов мозга при головных болях у детей и подростков в отдаленный период черепно-мозговой травмы / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Тез. докл. 2-ого Балтийского Конгресса по детской неврологии, Санкт-Петербург, 4Ц5 июня 2009 г. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 54Ц55.
9. Кузнецова Е.А. Вызванные потенциалы мозга при хронических головных болях у пожилых / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Материалы Пятого международного междисциплинарного конгресса Нейронаука для медицины и психологии, Судак, Украина, 3-13 июня 2009 г. - С. 136Ц137.
10. Yakupov E. Neurophysiological assessment of chronic daily headaches in elderly patients / E. Yakupov, E. Kuznetsova // Abstracts of the 13th EFNS Meeting, Florence, Italy, 12Ц15 September 2009. - European Journal of Neurology. - 2009. - Vol. 16, Suppl. 3. - P. 82.
11. Кузнецова Е.А. Функциональное состояние афферентных систем у пациентов с вторичными головными болями / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Материалы XV Российской научно-практической конференции с международным участием Боль: медицинские и социальные аспекты, Москва, 10Ц12 ноября 2009 г. - Боль. - 2009. - №3. - С. 34Ц35.
12. Кузнецова Е.А. Клинико-нейрофизиологическая характеристика головных болей у пациентов пожилого возраста / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции Медицинские проблемы пожилых, Йошкар-Ола, 17 ноября 2009 г. - С. 30Ц32.
13. Кузнецова Е.А. Клинико-эпидемиологическая оценка нейро-патических болевых синдромов у пациентов пожилого возраста / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов //Материалы Межрегиональной научно-практической конференции Медицинские проблемы пожилых, Йошкар-Ола, 17 ноября 2009 г. - С. 32Ц33.
14. Якупов Э.З. Клинические и электрофизиологические особенности хронических болевых синдромов области головы и шеи в возрастном аспекте / Э.З. Якупов, Е.А. Кузнецова // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. Ц 2009. Ц Том XLI, вып. 3. Ц С. 58Ц64.
15. Кузнецова Е.А. Патогенетические особенности хронических головных болей у лиц пожилого возраста / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Тез. докл. Всероссийской конференции Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема, Смоленск, 21Ц22 мая 2009 г. - С. 184Ц185.
16. Кузнецова Е.А. Функциональное состояние афферентных систем при головных болях у пациентов пожилого возраста / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева.Ц 2009. Ц Том XLI, вып. 4. Ц С. 31Ц38.
17. Кузнецова Е.А. Тактика ведения больных с обморочными состояниями в общеврачебной практике. / Е.А. Кузнецова, Р.М. Газизов, Н.А. Климова // Казань, 2009. - 20 с.
18. Якупов Э.З. Особенности вызванных потенциалов мозга при вторичных головных болях /Э.З. Якупов, Е.А. Кузнецова//Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Ц 2010. Ц № 1. Ц С. 79Ц83.
19. Кузнецова Е.А. Возрастные особенности функционального состояния срединно-стволовых структур мозга при хронических головных болях / Е.А. Кузнецова // Тез. докл. XV Всероссийской науч.-практ. конф. Молодые ученые в медицине, Казань 2Ц3 апреля 2010. - Казань, 2010. - С. 117.
20. Кузнецова Е.А. Диагностическое значение нейрофизиологических методов исследования при хронических головных болях различного генеза / Е.А. Кузнецова // Тез. докл. научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием, Казань, 19 апреля 2010. - Казань, 2010. - С. 79Ц80.
21. Якупов Э.З. Диагностическое значение вестибулярных миогенных вызванных потенциалов при вестибуло-атактическом синдроме различной этиологии: материалы Седьмой международной научно-практической дистанционной конференции Новые технологии в медицине - 2010, Санкт-Петербург, 2010 / Э.З. Якупов, Е.А. Кузнецова //Bulletin of the International Scientific Surgical Association (Бюллетень Международной Научной Хирургической Ассоциации). - 2010. - Vol. 5. - N. 1. - P. 42Ц43.
22. Кузнецова Е.А. Афферентно-эфферентное взаимодействие в тригемино-цервикальной системе при различных вариантах вторичных головных болей. Afferent-efferent interaction in trigemino-cervical system in patients with different variants of secondary headaches / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Материалы Шестого международного междисциплинарного конгресса Нейронаука для медицины и психологии, Судак, Украина, 5Ц15 июня 2010 г. - С. 183Ц184.
23. Кузнецова Е.А. Вестибуло-спинальный рефлекс при вестибулоатактическом синдроме различного генеза / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Ц 2010. - №7. Ц С. 31Ц34.
24. Кузнецова Е.А. Нейрофизиологическая оценка головных болей в отдаленный период лёгкой закрытой черепно-мозговой травмы / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов//Практическая неврология и нейрореабилитация.Ц 2010. Ц №2. Ц С. 12Ц16.
25. Кузнецова Е.А. Нейрофизиологические особенности состояния супрасегментарных структур при хронических головных болях у пациентов с артериальной гипертензией / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. Ц 2010. Ц Том 4, №3. Ц С.25Ц29.
26. Кузнецова Е.А. Вызванные потенциалы мозга различной модальности в диагностике хронических головных болей / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2010. - № 10. - С. 45Ц47.
27. Якупов Э.З. Особенности тригемино-цервикального взаимодействия при цервикогенных головных болях / Э.З. Якупов, Е.А. Кузнецова // Казанский медицинский журнал. Ц 2010. Ц №5. Ц С. 648Ц651.
28. Кузнецова Е.А. Оценка когнитивных вызванных потенциалов при хронических ежедневных головных болях / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Ц 2010. Ц №11. Ц С.44-49.
29. Кузнецова Е.А. Возрастные особенности функционального состояния соматосенсорных афферентных путей и тригеминальной системы при хронических ежедневных головных болях / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. Ц 2010. Ц Том XLII, вып. 4. Ц С. 9Ц16.
30. Kuznetsova E.A. Neurophysiological evaluation of trigemino-cervical system in patients with chronic daily headaches: age peculiarities / E.A. Kuznetsova, E.Z. Yakupov // Abstracts of the 2nd European Headache and Migraine Trust International Congress - EHMTIC, 28-31 October, Nice, France. - Journal of Headache and Pain. - 2010. - 11(Suppl.1). - S. 48.
31. Kuznetsova E.A. Trigemino-cervical system imbalance in patients with cervicogenic and posttraumatic headaches / E.A. Kuznetsova, E.Z. Yakupov // Abstracts of ICCN 2010: the 29th International Congress of Clinical Neurophysiology, Kobe, Japan, 28 October - 1 November 2010. - Clinical Neurophysiology. - 2010. - Vol. 121, Suppl. 1. - S. 190.
32. Якупов Э.З. Диагностическое значение мультимодальных вызванных потенциалов при сосудистых и демиелинизирующих заболеваниях центральной нервной системы / Э.З. Якупов, Е.А. Кузнецова // Атмосфера. Нервные болезни. - 2010. Ц №3. - С. 17Ц21.
33. Кузнецова Е.А. Изменения когнитивных вызванных потенциалов (Р300) при хронических ежедневных головных болях / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Казанский медицинский журнал. Ц 2011. Ц №1. Ц C. 17Ц19.
34. Кузнецова Е.А. Клинико-нейрофизиологические особенности хронических головных болей напряжения смешанного генеза / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Ц2011. Ц №4.Ц C. 44Ц51.
35. Кузнецова Е.А. Динамика показателей тригеминальных вызванных потенциалов и мигательного рефлекса на фоне применения препарата макситопир при хронических головных болях напряжения / Е.А. Кузнецова, Д.И. Хисамиева, Э.З. Якупов//Тезисы докладов XVIII Российского Национального конгресса Человек и лекарство, Москва, 11-15 апреля 2011 г. - Москва, 2011. - С.321.
36. Кузнецова Е.А. Вызванные потенциалы мозга различной модальности в ранней диагностике хронической ишемии мозга: материалы X Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении, Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2011 г. / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - С. 215.
37. Кузнецова Е.А. Макситопир при хронических ежедневных головных болях (клинико-нейрофизиологическое исследование) / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов, Д.И. Хисамиева //Врач. Ц 2011. Ц №5. Ц C. 62Ц66.
38. Кузнецова Е.А. Функциональная активность мозга при хронических ежедневных головных болях: материалы XVII Российской научно-практической конференции с международным участием Болевые синдромы в медицинской практике, 2-4 июня 2011 г., Ростов-на-Дону / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Российский журнал боли - 2011. - №2 (31). - С.30Ц31.
39. Кузнецова Е.А. Нейрофизиологическая оценка когнитивных процессов при хронических головных болях. Neurophysiological evaluation of cognitive processing in patients with chronic headaches / Е.А. Кузнецова // Материалы Седьмого международного междисциплинарного конгресса Нейронаука для медицины и психологии, Судак, Крым, Украина, 3-13 июня 2011 г. - С. 250Ц251.
40. Кузнецова Е.А. Нейрофизиологические корреляции при лёгких и умеренных когнитивных нарушениях различного генеза: материалы Российско-французской научно-практической конференции Когнитивные и другие нервно-психические нарушения, 22-23 июня 2011 г., Москва. - Москва, Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2011. - С.58-59.
41. Kuznetsova E.A. Neurophysiological evaluation of trigeminal system and somatosensory afferent pathways in patients with chronic daily headaches: age peculiarities / E.A. Kuznetsova, E.Z. Yakupov // Abstracts of the 15th Congress of the International Headache Society, 23-26 June 2011, Berlin, Germany. - Cephalalgia. - 2011. - Vol.31, suppl.1. - P. 73.
42. Кузнецова Е.А. Применение электрофизиологических методов исследования при двигательных и чувствительных нарушениях в области лица. Учебно-методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования /Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Казань, 2011. Ц49 с.
43. Кузнецова Е.А. Изменения вызванных потенциалов мозга и рефлекторной активности стволовых структур головного мозга при хронических головных болях / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Ц 2011. Ц №8. Ц С. 37Ц40.
44. Якупов Э.З. Кохлео-вестибулярные расстройства: клиника, современные методы диагностики и лечения / Э.З. Якупов, Е.А. Кузнецова // Казань, 2011. - 158 с. (монография).
45. Кузнецова Е.А. Нейрофизиологическая оценка афферентно-эфферентного взаимодействия в тригемино-цервикальной системе при вторичных головных болях / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Ц 2011. Ц №.10. Ц С. 54-57.
46. Кузнецова Е.А. Алгоритмы дифференциальной диагностики и патогенетической терапии головных болей: методические рекомендации для врачей / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Казань, 2011. - 34 с.
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы
ВАС - вестибуло-атактический синдром
ВАШ - визуально-аналоговая шкала
ВМВП - вестибулярные миогенные вызванные потенциалы
ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав
ВП - вызванные потенциалы
ВЧГ - внутричерепная гипертензия
ГБ - головная боль
ГБН - головная боль напряжения
ДВНЧС - дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
ЗВП - зрительные вызванные потенциалы
КВП - краниовертебральный переход
П - латентный период
МПИ - межпиковый интервал
МР - мигательный рефлекс
МФТП - миофасциальный триггерный пункт
ПДС - позвоночно-двигательный сегмент
ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы
ТВП - тригеминальные вызванные потенциалы
ФБ - функциональная блокада
ХБС - хронический болевой синдром
ХЕГБ - хронические ежедневные головные боли
ЦГБ - цервикогенная головная боль
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ШОП - шейный отдел позвоночника
ЭМГ - электромиография
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине