Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

УМАРБАЕВА ДИЛЬНОЗА АБДУВАЛИЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

14.01.01 - акушерство и гинекология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Бишкек - 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии

Кыргызско-Российского Славянского Университета

Научный руководитель:

Научный консультант: 

доктор медицинских наук,

профессор Асымбекова

Гульнара Уметовна

кандидат медицинских наук,

доцент Карамышева Алла Викторовна

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки КР  Рыбалкина

юдмила Дмитриевна

Доктор медицинских наук,

профессор Локшин

Вячеслав Нотанович

Ведущая организация:  Санкт-Петербургская Государственная

педиатрическая медицинская академия

Защита состоится л29  мая 2012 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета (Д 730.001.06) при Кыргызско-Российском Славянском Университете (720021), Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  Кыргызско-Российского Славянского Университета Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан л26 апреля 2012 г. июня 20

08 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Саатова Г.М.

Актуальность проблемы

Одним из наиболее информативных показателей здоровья населения, применяемых для оценки эффективности системы здравоохранения, является уровень и структура младенческой смертности, в которой по данным ВОЗ, частота врожденных пороков развития плода  колеблется от 2,7 до 16,3%. В Швеции, Японии, Финляндии из 1000 родившихся 5Ц6 детей умирают вследствие врожденной и наследственной патологии [Бочков Н.П., Вельтищев Ю.Е., 1989]. В США более 21% от уровня смертности новорожденных детей связано с наличием врожденных уродств [Siggh D.N., 1989]. В России удельный вес ВПР в структуре причин младенческой смертности достигает 20 - 25% [Гнетецкая В.А., 2003; Новиков П.В., 2004; Шарапова О.В., 2004; Эсетов М.А., 2003].

По Кыргызской Республике в структуре причин  ранней неонатальной смертности удельный вес врожденных пороков развития составил в 2011 году 15%. При этом показатель частоты рождения детей с врожденными пороками развития [Шаршенов А.К., 2001, Алдашева Н.М., 2011] связывают с экологической гетерогенностью зон республики. Так этот показатель в г.Бишкек по данным Алдашевой Н.М., составил 21,560,49, в г.Кара-Балта - 16,181,50, в г. Токмок - 10,901,12.

В настоящее время, очевидно, что при определенных условиях внутриутробно развивающийся плод подвержен влиянию самых различных эндогенных и экзогенных факторов, существенно нарушающих развитие и дифференцировку органов и систем, проявляющихся в различные периоды не только антенатального, но и постнатального онтогенеза.

Среди факторов, предрасполагающих к возникновению патологии у плода и новорожденного,  большое значение имеют заболевания родителей, их вредные привычки, социальные условия и др., которые в разных регионах могут оказывать различную степень влияния.

В сложившейся ситуации в Кыргызской республике необходимо определить не только факторы риска формирования врожденных пороков развития, но и причины роста показателя частоты рождения детей с врожденными пороками развития, в то время когда имеется возможность раннего (до 22-х недельного срока) выявления и прерывания беременности в случаях наличия пороков, несовместимых с жизнью плода.

Для акушера, перинатолога и неонатолога весьма перспективным объектом исследования является плацента (или послед) - важный промежуточный элемент, который реагирует посредством сложных и еще недостаточно изученных механизмов на повреждающие факторы внутренней и внешней среды.

Функции плаценты чрезвычайно многообразны. Часть из них ориентирована на материнский организм, другие - на плод.

В этой связи чрезвычайно важное значение приобретает клиническая, биохимическая и морфофункциональная оценка системы мать - плацента - плод - новорожденный, которая является ключом к расшифровке перинатальных и некоторых акушерских заболеваний.

Таким образом, проблема врожденных пороков развития плода чрезвычайно актуальна в условиях ухудшения экологической обстановки, особенно в мегаполисах, где отмечается четкая тенденция роста уровня пороков. В настоящее время не существует мероприятий по полному предупреждению пороков развития. Для профилактики формирования врожденных пороков необходимо знать, какие факторы являются ведущими в их происхождении. Существует необходимость формирования групп с различной степенью риска по развитию врожденных аномалий плода с учетом специфики воздействия антенатальных повреждающих факторов и оптимизации пренатальной диагностики врожденных пороков развития несовместимых с жизнью плода и новорожденного для своевременной его элиминации.

Все вышеизложенное определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Изыскание путей и возможностей прогнозирования, оптимизации методов ранней диагностики и предупреждения рождения детей с врожденными пороками развития.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

  1. Определить динамику показателя неонатальных потерь среди детей с врожденными пороками развития за 2007Ц2011 гг. по регионам Кыргызской Республики.
  2. Сопоставить клинико-морфологические данные патологоанато-мического исследования плодов с врожденными пороками развития и плацент за период с 2007 по 2011 гг.
  3. Определить факторы риска формирования врожденных пороков развития и степень их ранговой значимости.
  4. Оценить эффективность основных видов пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода, применяемых в акушерской практике.
  5. Оценить морфофункциональное состояние плацент женщин с врожденными пороками развития плода на основе углубленного гистостереометрического исследования.
  6. Разработать оптимизированные рекомендации прогнозирования ранней диагностики ВПР.

Научная новизна

  • Определена динамика частоты врожденных пороков развития в структуре ранней неонатальной смертности по областям Кыргызской Республики за период 2007Ц2011 гг.
  • Впервые показано, что до 22-х недельного срока беременности диагностируется лишь 22,1%, в более поздние сроки - в 16,8% врожденных пороков развития, остальные 61,1% диагностируются после рождения.
  • Подтверждено, что из всех ВПР наиболее трудно диагностируемыми в антенатальном периоде являются врожденные пороки сердца.
  • Подтверждена многофакториальность предикторов риска в формировании врожденных пороков развития плода.
  • В числе  клинических факторов, способствующих формированию врожденных пороков развития плода, относятся фетоплацентарная недостаточность, патология плаценты и  околоплодных вод, угроза прерывания беременности в ранних сроках, неоднократно повторяющаяся в динамике беременности.
  • Впервые установлено, что на основании определения показателя структурной энтропии плацент женщин, родивших детей с врожденными пороками развития, можно оценивать их жизнеспособность: при наличии определенного диапазона возможностей плоды жизнеспособны; переход на новый уровень информационного гомеостаза свидетельствует об ограничении жизни плода внутриутробным периодом.

Практическая значимость работы

  1. Доказан низкий уровень выявляемости  врожденных пороков развития в сроках беременности до 22-х недель.
  2. Вскрыты причины неадекватной оценки состояния плода при ультразвуковом исследовании. Предложены мероприятия по улучшению качества диагностики врожденных пороков развития плода.
  3. Разработаны прогностические и диагностические критерии врожденных пороков развития плода.
  4. К числу причин позднего выявления пороков развития отнесено отсутствие КТГ плода и  организации медико-генетической службы, соответствующей современным требованиям.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Частота врожденных пороков развития плода в структуре ранней неонатальной смертности в динамике с 2007 по 2011гг. возросла в целом по Кыргызской Республике с 13,1% до 15,0%.  Наиболее высокий уровень отмечен в г. Бишкек - 21,2%. 
  2. К факторам риска формирования врожденных пороков развития плода следует относить сочетание множества  факторов, из числа которых  по степени ранговой значимости: на месте находятся  ОРВИ в ранних сроках беременности, сопровождающиеся гипертермией, на - микстинфекции, передаваемые половым путем, на - стойкая угроза невынашивания беременности, повторяющаяся с ранних ее сроков.
  3. Из 10 исследуемых  параметров плаценты в последах  с ВПР плода  наибольшим изменениям подвергаются  четыре - увеличение объемной  доли  интервиллезного фибриноида на  68  %  ( Р<0,001), уменьшение объемной доли периферического трофобласта на 56,8 % (P< 0,001), - артерий 
    на 68 % ( P<0,001) и - вен ворсинчатого хориона  на 29,8% (P< 0,05).

ичный вклад автора

Автор  лично осуществлял работу с архивным материалом, набор пациентов с врожденными пороками развития с последующим клинико-функциональным обследованием, проводил стереометрическое исследование плацент  плодов с ВПР, анализ и интерпретацию полученных результатов, статистическую обработку материала и подготовку публикаций.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на ежегодной научной конференции преподавателей и молодых ученых Методика, техника, эксперимент, клиника (Бишкек, 2011),  на заседании  Научного Совета медицинского факультета КРСУ от 27 октября 2011 г., на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета (КРСУ) имени Б.Н. Ельцина, 2012 г.

Внедрение результатов исследования

Разработаны методические рекомендации для пренатальной диагностики ВПР плода, используемые на кафедре акушерства и гинекологии, патологической морфологии КРСУ при подготовке студентов, клинических ординаторов и практических врачей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и  методические рекомендации для студентов, клинических ординаторов и практикующих врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 122 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована  29 таблицами и 8 микрофото и 4  рисунками. Библиография включает 305 источников (отечественных 195 , из дальнего зарубежья 110).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследовательская работа  проводилась в три этапа.

На этапе проводился ретроспективный анализ ранней неонатальной смертности по статистическим данным РМИ - Кыргызской Республики за период с 2007 по 2011 гг. и результатов 187 патологоанатомических заключений гистоанализа плацент женщин с ВПР плода, проведенных на базе отделения детской патологии РПАБ.

На этапе исследования проведен  ретроспективный анализ 6795 историй болезни и родов женщин, родоразрешенных в КРД №2 за аналогичные периоды времени. Из числа последних выделены 19 гинекологических историй болезни женщин с прерыванием беременности  по поводу ВПР плода и 81 история родов женщин, родивших детей с модельными пороками развития.

Целью данного этапа проведенного исследования явилось определение состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин с ВПР плода для выделения факторов риска их формирования.

На этапе проведено комплексное обследование 30 беременных женщин с пороками развития плода и 30 наблюдений без ВПР - контрольная группа.

Сравниваемые группы женщин были репрезентативны по возрасту, национальной принадлежности и социальному положению.

Изучали их анамнез (становление менструальной функции, паритет беременностей и родов, течение настоящей  беременности, перенесенные соматические и гинекологические заболевания). Этим женщинам были проведены УЗИ, исследование гормонального фона - ХГЧ, АФП, неконъюгированного (свободного) эстриола и гистостереометрическое исследование 12 плацент плодов с ВПР и 12 плацент без ВПР. Основанием для проведения такого исследования явилась высокая частота ХФПН (72,0%), выявленная при проведении ретроспективного анализа 187 протоколов патологоанатомического исследования плацент женщин с ВПР плода, с прерванной беременностью в 2007Ц2011 гг.

Материал обработан методом вариационной статистики на персональном компьютере TOSHIBA Satellite Pro  с использованием пакета статистической программы SPSS16.

Код достоверности: при P равной 95,0% или P< 0,05, при P равной 99,0% или P<0,01, при P равной 99,9%  P<0,001. Рассчитывали  коэффициент корреляции, относительный риск (RR) и  этиологическую долю (EF,%) каждого фактора риска в формировании ВПР.

Коэффициент корреляции:

(Ц), где Q - коэффициент ассоциации (корреляции),

ad - числа лиц без патологии из обеих групп,

bc - числа лиц с патологией из обеих групп.

Знак - говорит об обратном направлении связи.

Оценка корреляции

Величина коэффициента корреляции

прямая связь

обратная

Малая (слабая)

0,1-0,29

(-0,1)-(-0,29)

Средняя (умеренная)

0,3-0,69

(-0,3)-(-0,69)

Большая (сильная)

0,7-1,0

(-0,7)-(-1,0)

Относительный риск (RR), т.е. отношение частот болезни в экспонируемой группе к группе сравнения.

RR - показатель интересующей нас группы +1

Относительный риск показывает связь между фактором риска и болезнью, чем он больше, тем более вероятно, что эта связь является причиной.

Этиологическая доля [EF,%]:

EF=

Степени обусловленности нарушения здоровья в зависимости от относительного риска (в сравнении с контролем)

№

Степень

обусловленности

Относительный риск, RR

Этиологическая доля, EF, %

0

Отсутствует +

(нулевая)

0 <RR 1

0

1

Малая ++

1 <RR 1,5

менее 33

2

Средняя ++

1,5 <RR 2

33 - 50

3

Высокая ++

2 <RR 3,2

51 - 66

4

Очень высокая ++

3,2 <RR 5

67 - 80

5

Почти полная +++

RR >5++++

81 - 100

Стереометрический показатель (Vv) каждой структурно - составляющей плаценты вычисляли по формуле:

V=

Информационная (структурная) энтропия, вычислялась по формуле Шеннона:

Результаты собственных исследований

На первом этапе исследования по данным Республиканского медико-информационного центра (РМИЦ) установлено, что частота ВПР в структуре ранней неонатальной смертности по г. Бишкек возросла на 6,0% -
с 17,9% до 23,9%, а в 2011 г. составила 21,2%. В 2011 году был выявлен  рост показателя по областям нашей республики с 13,1%  до 15,0%.

Процент патологоанатомических исследований плодов с ВПР от общего количества вскрытий на 2011 год составил 90,0%. В структуре ВПР в 2011 году на первом месте по частоте находились пороки ЦНС,  составляющие на 46,5%, на втором месте - пороки костно-мышечной и лимфатической систем за счет увеличения  количества лимфангиом,  составивших по 18,6%.  Выявлена тенденция нарастания  МВПР  плода от 5,0% до 14,0%.  ВПР  ЖКТ, ССС, МВС единичны, так как выявлялись в одном или двух случаях чаще после рождения плода.

Наиболее часто прерывались беременности у женщин с ВПР плода в сроке 19Ц20 и 21 неделя и в среднем составляли 30,0 и 28,6% соответственно. До 18 недель гестации прерывались в среднем 23,5%, а в 22-х недельном сроке беременности - 18%.

При проведении анализа гистологического исследования 187 плацент в случаях прерывания беременности при наличии плодов с ВПР выявлена частота ФПН в среднем составившая 72,0%, а в 2009 году - 85,0%.  При этом в 14,5%  случаях имела место абсолютная первичная плацентарная недостаточность. Вирусно-бактериальное поражение плаценты диагностировано в 2011 году в 11,7% случаях, наличие гематом в 6,0% плацент, реактивные изменения - в  4,5%, что расценивалось как ответ на вмешательства акушер-гинекологов.

Результатом второго этапа исследования - ретроспективного анализа 81 истории родов и 19 историй болезни женщин с ВПР плода  явилось установление их возраста, в 63,0% составившего 21Ц29 лет и в 17,0% - 30-34года. В общей сложности из числа наблюдаемых женщин с ВПР плода, 80,0% составили женщины в возрасте от 21 до 34 лет.

При исследовании репродуктивного анамнеза установлено, что начало менархе было своевременным в 77,0% случаях.

Анализ паритета беременности показал, что 51,0% женщин были повторнобеременными, 49,0% - первобеременными.

Из числа повторнобеременных женщин с ВПР плода в анамнезе самопроизвольный выкидыш имели 15,0% женщин,  неразвивающуюся беременность - 3,0%; медицинский аборт - 20,0%.

Потери беременностей в анамнезе 18,0% повторнобеременных являются свидетельством неблагополучия в их репродуктивной системе, возможно играющих роль и в формировании ВПР плода.

Данная кагорта беременных характеризовалась высоким уровнем соматической заболеваемости - 98,0%, из них 52,0% страдали анемией, 32,0% - патологией мочевыделительной системы.

Высок уровень и  гинекологической патологии: 46,0% женщин страдали  хроническими  воспалительными процессами органов малого таза, 10,0% - кольпитами и у 10,0% женщин выявлены патологические состояния шейки матки (эктопии, эрозии и др.),  3,0% женщин страдали нарушениями менструального цикла, и у 1,0% - имела место лейомиома матки.

Таким образом, у 70,0% женщин с ВПР плода по данным ретроспективного исследования первичной медицинской документации имела место гинекологическая, у 98,0% соматическая патология.

У 84,2% женщин с ВПР плода выявлены  УГИ, в том числе в 21,0% случаев candida, в 17,9% - микст инфекция,  гарднереллы и микоплазменная инфекция у беременных с ВПР плода встречались одинаково часто - по 11,6% . Вирусные инфекции, ЦМВ и  ВПГ составили  9,5% и  7,4% соответственно,  Luis обнаружен в 2,0% случаях.

Таким образом, носительство УГИ - следует считать следующим возможным фактором формирования ВПР плода.

Анализ особенностей течения беременности установил, что в 91,6% случаев (87 женщин с ВПР плода) беременность протекала с каким-либо одним, либо с сочетанием акушерских осложнений. Стойкая угроза прерывания беременности в сроках 28 и более недель наблюдалась у  26,3% женщин с ВПР плода.  Более чем половина из них получали сохраняющую терапию, т.е. патология развития плода не была распознана. Начиная с 20 недельного срока гестации, у 35 женщин было диагностировано многоводие и у 21-маловодие, что в общей сложности составило (58,9%). Помимо этого, методом ультразвуковой оценки плаценты установлено, что у 11,6%  женщин имелись признаки преждевременного старения плаценты и в 41,0% случаев- наличие фетоплацентарной недостаточности. При анализе осложнений беременности было выявлено, что рвота беременных наблюдалась у женщин с ВПР плода до 12 недельного срока гестации в 26,0% случаев.
Гипертензивные нарушения во  половине беременности отмечались у 17,0% женщин с ВПР плода и были представлены преэклампсией тяжелой степени - в 6,0% (в 5 случаях начавшейся в ранних сроках гестации
с 23-х недель), преэклампсией легкой степени - в 4,0%, гестационной гипертензией - в 4,0%, гестационными отеками - в 3,0%  случаях.

Высокую частоту осложнений гестационного периода также следует отнести к возможным факторам риска формирования ВПР плода, особенно в случаях их наблюдения в критические сроки беременности.

Такие часто наблюдаемые признаки патологических изменений со стороны плаценты и амниона следует считать дополнительными косвенными диагностическими признаками.

Из 100 изучаемых женщин с ВПР плода пренатальной диагностике пороков подвергнуто 95. Из 95 женщин с ВПР плода, прошедших УЗИ пренатально ВПР выявлены  в  37 (38,9%) случаях, в том числе у 29 (30,5%) Цбеременность прервана в сроках с 12 по 23 неделю гестации, а у 8 (8,4%) Цпролонгирована по желанию женщин. В 61,1% случаях ВПР впервые установлены  после рождения плода. В структуре ВПР на первом месте находятся  ВПР ССС плода - 29,5%, на втором месте патология  ЦНС плода - 25,3%, на третьем и четвертом соответственно ЖКТ - 13,6%, МВПР
и КМС - по 9,5%; МПС - 6,3%.

При сопоставлении данных о частоте и структуре ВПР выявлено несоответствие их при пренатальной и постнатальной диагностике.

Во-первых, в 61,1% случаях ВПР не выявлены во время беременности.

Во-вторых, по данным УЗИ выявлено преобладание пороков ЦНС плода (21,1%) случаях, одинаково часто встречались патология ЖКТ, МВПР и КМС - по 4,2%. Однако после рождения обнаружен высокий процент врожденных пороков ССС - 28,5%, ЖКТ - 9,5%. Одинаково часто встречаются  МВПР, КМС и МПС - по  5,3%. Из 95 обследованных с ВПР плода двое имели болезнь Дауна, не выявленную при обследовании беременных женщин. Все это свидетельствует о низком уровне пренатальной диагностики ВПР плодов.

Таким образом, на данном этапе исследования установлено, что к факторам риска формирования ВПР плода следует относить отягощенный репродуктивный анамнез, высокий уровень соматической и гинекологической заболеваемости, носительство УГИ. Обращается внимание на низкий уровень пренатальной диагностики ВПР плода.

При анализе исходов  беременностей у женщин с ВПР плода 19,0%  случаев закончились прерыванием по медицинским показаниям, индуцированные роды были проведены 13,6% женщин. У 60,5%  женщин роды произошли в срок через естественные родовые пути. Операцией кесарево сечение в доношенном сроке закончены  23,5%  беременностей, в сроке ранних родов - 2,5%  случая.

Таким образом, 60,5% случаев с завершились срочными родами через естественные родовые пути в связи с несвоевременной диагностикой ВПР плода. Показанием для абдоминального родоразрешения 19 женщин с ВПР плода явились - ПОНРП в 6 случаях, острая внутриутробная  гипоксия плода - в 5-ти, клинически узкий таз - в 3-х, несостоятельный рубец на матке - в 3-х, слабость родовой деятельности - в 3-х.

На третьем этапе предметом проспективного исследования явилось определение времени диагностики ВПР плода в течение беременности, оценка информационной ценности современных методов диагностики, изучение факторов риска развития ВПР плода.

Для решения поставленных задач обследовано 30 беременных женщин с ВПР плода с 16 по 37 неделю гестации. Из их числа 14 женщинам прервана беременность в сроке гестации 21 неделя, семерым - в 22Ц27 недель, четверым - в 28Ц33 недели, двоим - в 34Ц37 недель, у троих женщин с диагностированным ВПР в сроке 28Ц29,  32 и 34 недели беременность пролонгирована по желанию пациенток.

Контролем служили 30 беременных женщин без ВПР. Женщины основной и контрольной групп (соответственно 291,38 и 28,31,1 год) были репрезентативны по возрасту и социальному положению (состояли в браке соответственно 53,4% и  66,7%,  в гражданском браке 36,6% и 23,3% и вне брака по 10,0% женщин в каждой группе) и по паритету беременности и родов, по соматическому статусу.

Преобладающими были повторнобеременные женщины, как в основной 70,0%,  так и в контрольной группах 73,3%,  первобеременные составили 30,0% и 26,7% соответственно. Далее  было установлено, что в прошлом предыдущие беременности в обследуемых группах женщин завершались прерыванием беременности в медицинских учреждениях в сроках до 12 недель у 33,0% и 18,0% соответственно, самопроизвольными выкидышами у 17,0% женщин основой и 10,0% - контрольной групп.

С целью выявления возможных факторов риска формирования ВПР плода при проспективном наблюдении сравнительной оценке подвергнуты показатели женщин основной и контрольной групп.

Таковыми явились: акушерский анамнез, соматическая и гинекологическая заболеваемость до зачатия и во время наблюдаемой беременности, осложнения гестационного процесса, бытовые факторы (курение, употребление алкоголя). Всего подвергнуто анализу 19 возможных факторов риска. Выделенные достоверно значимые факторы риска представлены в таблице 1.

Таблица 1

Факторы риска формирования ВПР плода и степень их значимости

Вид патологии

Группы

Q,

Коэф.

корреляции

RR,

Относи-тельный

риск

EF,

Этиологии-ческая

доля

Основная,

n=30

Контрольная,

n=30

Хроническая

воспалительная болезнь органов

малого таза

(p<0,01)

9

30,08,4%

2

6,74,5%

0,94

4,5

78%

Нарушение менструального цикла (p<0,05)

10

33,08,5%

3

10,05,5%

0,89

3,3

70%

Угроза прерывания беременности

до 12 недель

(p<0,001)

22

73,38,0%

7

23,37,7%

0,88

3,1

68%

Стойкая

(повторяющаяся)

угроза прерывания беременности

(p<0,001)

19

63,38,8%

3

10,05,5%

0,68

6,3

84%

ФПН

(p<0,01)

9

30,08,4%

2

6,74,5%

0,94

4,5

78%

Многоводие

(p<0,001)

14

46,79,1%

3

10,05,5%

0,82

4,7

79%

Маловодие

(p<0,001)

12

40,08,9%

2

6,74,5%

0,91

6,0

83%

ОРВИ

(p<0,001)

20

66,78,6%

2

6,74,5%

0,75

10,0

90%

Повреждающие бытовые факторы

(p<0,001)

29

96,73,3%

14

46,79,1%

0,9

2,1

52%

Микстинфекции

(p<0,001)

22

73,34,6%

3

10,05,5%

0,53

7,3

86,4%

Таким образом, выделено 10 факторов риска, способных оказать влияние на формирование ВПР с указанием возможной силой их влияния.

Однако у всех женщин основной группы имело место сочетанное воздействие выделенных факторов, в то время как в группе контроля таковых было 6 (таблица 2).

Таблица 2

Сочетание факторов риска по формированию ВПР плода

Факторы риска

Основная группа,

n=30

Контрольная группа,

n=30

P

Абс.

%

Абс.

%

Микст инфекция+нарушение менструального цикла+хр.восп-е

заб-я орг.малого таза

4

13,3

1

3,3

P>0,05

Микст инфекция+обострение хр. экстрагенит.очага+ОРВИ

5

16,7

1

3,3

P>0,05

Микст инфекция+курение+хр.восп.

заб-я орг.гениталия+ОРВИ

8

26,7

1

3,3

P<0,01

Хр.экстрагенит.очаг+ДпассивноеФ курение+прием антибактериальных средств+НМЦ

5

16,7

1

3,3

P>0,05

ОРВИ с гипертермией+ ДпассивноеФ курение+НМЦ+ЦМВ

8

26,7

2

6,7

P<0,01

Из данных, представленных в таблице 2, следует, что особого внимания заслуживает сочетание таких факторов как наличие микст инфекции на фоне хронической воспалительной болезни органов малого таза, перенесенной ОРВИ в ранних сроках беременности и курения, НМЦ+ЦМВ и ОРВИ с гипертермией.

На основании этих данных можно считать, что сочетанное влияние названных факторов в критические сроки беременности является причиной развития пороков, в то время как угроза прерывания беременности, ФПН являются следствием нарушения адаптивных возможностей между организмами матери и плода.

Особое значение, по-видимому, следует придавать микст инфекциям, выявленным у 17 (56,7%) женщин с ВПР плода. Микст инфекция на ранних этапах беременности может быть одним из основных повреждающих факторов эмбриогенеза и плацентогенеза.

Особое внимание следует обратить и на ОРВИ, перенесенные
21 беременной (70,0%) во время беременности.

Интересные данные получены при анализе времени зачатия детей в группах сравнения. Достоверно чаще (63,3%) детей с ВПР было зачато в октябре, декабре, январе, т.е. в осенне-зимний период, когда наблюдается активация респираторной вирусной инфекции, обострение хронических процессов на фоне пониженной солнечной инсоляции, перепада температуры воздуха, недостатка  витаминов и микроэлементов для развития будущего потомства. В группе контроля таких случаев было достоверно меньше (30,0%) - p<0,01. 

Для определения характера изменения плацент женщин в условиях осложненной беременности при наличии ВПР плода мы использовали традиционный метод визуальной микроскопической оценки и метод системной гистостереометрии по Автандилову Г.Г.

При самопроизвольном прерывании беременности в сроках
18Ц22 недель у женщин без ВПР плода в плацентах  имели место только нарушения кровообращения, преимущественно в виде неравномерного кровенаполнения сосудистого русла, острого венозного полнокровия, интервиллезных гематом при отсутствии нарушений созревания ворсинчатого хориона (фото 3.4.1.).

Фото 3.4.1.

Плацента у женщин при самопроизвольном выкидыше без ВПР плода

(об.8, ок. 10*, окр. г-эоз.)

На фото 3.4.1. отчетливо видны: распространенное венозное полнокровие, интервиллезная (межворсинковая) гематома.

Что касается гистологической картины плацент женщин с ВПР плода, то сравнительная оценка их приведена на фото 3.4.2. и 3.4.3. В первом случае (фото 3.4.2.) плод со spina bifida жизнеспособен. Во втором - жизнь плода ограничена внутриутробным периодом (анэнцефалия).

Фото 3.4.2.

Плацента плода со spina bifida (об.8, ок. 10*, окр. г-эоз.)

На фото 3.4.2. отчетливо выражены - сужение интервиллезного пространства, гиповаскуляризация ворсинчатого хориона, крайне малое количество синцитиокапиллярных контактов, синцитиальных почек, склероз стромы промежуточных ворсин.

Фото 3.4.3.

Плацента плода с анэнцефалией (об.8, ок. 10*, окр. г-эоз.)

На фото 3.4.3. видны: скопление интервиллезного (материнского) фибриноида с обтурацией (закрытием) межворсинкового пространства; гипоплазия артериального звена ворсинчатого хориона.

В плацентах плодов с врожденными пороками развития нами выявлены закономерные  изменения - такие как, фиброз стромы ворсинчатого хориона, наиболее выраженный в случаях со spina bifida (превышение в 1,4 раза, на 35,0%). Увеличение межворсинкового пространства (максимум в случае с омфалоцеле - 3,3%), достоверное накопление интервиллезного фибриноида  (в 1,8 раза, на 82,3% при анэнцефалии), значительная редукция артериального сосудистого русла - в случаях со spina bifida Ц  в 5 раз, на 80,3% ,  венозного Ц  в случае с лимфангиомой шейной области - в 1,8 раз, на 45,1%. Количество синцитиотрофобласта подвергалось значительным изменениям:  в плацентах плодов с анэнцефалией и гастрошизисом оно уменьшилось в 1,73 раза, на 42,1%, а в плацентах плодов со spina bifida в 1,3 раза, на  32,0%. При всех вариантах пороков  в плацентах имело место уменьшение количества периферического трофобласта, достигая минимальных значений в случае с лимфангиомой (в 4,7 раза, на 78,7%). Объемная доля зон инфарктов увеличивалась максимум в три раза в последе плода с омфалоцеле. Кальциноз ворсинчатого хориона также нарастал  (максимум в 3,7раза, на 73,3% в плацентах плодов с МВПР) преимущественно за счет межворсинкового компонента.

Из 10 исследуемых  параметров плаценты в последах  с ВПР  наибольшим изменениям подверглись  четыре Ц  объемная  доля  интервиллезного фибриноида увеличилась на 68 % (p<0,001), имело место уменьшение объемной доли периферического трофобласта на 56,8% 
(p< 0,001), артерий  на 68 % (p<0,001) и вен ворсинчатого хориона  на 29,8% (p< 0,05).

Во всех случаях с врожденными пороками у плода структурная энтропия плацент составляла меньше информационных единиц по сравнению с плацентами при отсутствии пороков  у плодов,  достигая минимальных значений  в плаценте плода со spina bifida.  Более низкий показатель структурной энтропии плаценты порочного плода свидетельствует о наличии компенсаторных  резервов биосистемы. Рост показателей относительной энтропии позволяет прогнозировать  границы компенсаторных возможностей плаценты и условия внутриутробного выживания плода с ВПР.

Информационная характеристика плацент, представленная показателем  относительной энтропии, определяет пределы изменения биосистемы плаценты в компенсаторном плане для сохранения возможностей внутриутробного и вероятно внеутробного выживания. Минимальные различия показателя структурной энтропии плаценты женщин с ВПР плода - анэнцефалией и плацентой плода без ВПР свидетельствует об узком спектре компенсации и ограничивает выживаемость плода лишь в пределах гестации (таблица 3).

Таблица 3

 

Информационные показатели плацент при ВПР

Наименование

Без ВПР

Анэнце-

фалия

Гастро-

шизис

МВПР

имфан-

гиома

Spina bifida

Омфало-целе

Структурная энтропия H, биты

5,26

4,5

3,24

3,396

3,416

2,56

3,22

Относительная энтропия h, %

Ц

14,5

38,4

35,4

35

51,3

38,8

Рис.1. Корреляционная связь между структурными параметрами плаценты

с ВПР и без ВПР плода (* -P< 0,05; **-P<0,01)

Резюме: при корреляционном анализе влияния структурных параметров плацент выявлены следующие связи (рис.1) при ВПР плода межворсинковое пространство меньше, чем строма хориона (p<0,01), в плацентах без ВПР  эта связь меньше (p<0,05), соотношения межворсинкового пространства и артерий достоверно различимы у порочного плода (p<0,05), а без порока таких влияний нет. При ВПР объемная доля  периферического трофобласта меньше, чем синцитиотрофобласта (p<0,01).

ВЫВОДЫ

  1. В динамике с 2007 по 2011-е гг. выявлен рост частоты врожденных пороков развития плода в структуре ранней неонатальной смертности по областям и  в целом по Кыргызской Республике.
  2. При проведении клинико-морфологических параллелей у 187 женщин с врожденными пороками развития плода в динамике с 2007 по 2011-е гг. были выявлены патологические изменения во всех плацентах, в том числе фетоплацентарная недостаточность в 82,5%, из них - абсолютная первичная плацентарная недостаточность - в 14,0%, хроническая плацентарная недостаточность - в 68,5% случаях;  в 6,4% -
    выявлены гематомы и  в 9,0% - вирусно-бактериальные поражения, в 2,1% - реактивные изменения.
  3. Формирование врожденных пороков развития плода происходит на фоне комплексного последовательного или совместного влияния сочетания множества факторов. На первом  месте  по частоте находятся ОРВИ в ранних сроках беременности, на - микстинфекции, передаваемые половым путем, сочетанные с другими факторами.
  4. Клиническими маркерами неполноценности эмбрио-  и плацентогенеза являются повторяющаяся с ранних сроков  угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты, многоводие, маловодие.
  5. Для диагностики ВПР плода в КР во всех случаях использовался только метод УЗИ. ВПР плода выявлены в 22,1% случае  в ранних сроках гестации, в 16,8% - в более поздние сроки, а у 61,1% при многократном исследовании ВПР не выявлены.
  6. Резервом для снижения частоты рождения детей с ВПР и доли их в структуре неонатальной смертности в КР является: выделение группы риска из числа женщин с отягощенным репродуктивным анамнезом, бесплодием, привычным невынашиванием, самопроизвольно прерывающейся беременностью с ранних сроков, неразвивающейся беременностью, мертворождениями, с набором выделенных факторов риска в динамике беременности.
  7. При гистостереометрическом исследовании плацент женщин с врожденными пороками развития плода имеет место увеличение  количества интервиллезного фибриноида, редукция артериального и венозного звеньев ворсинчатого хориона, склероз стромы ворсин, диссеминированный кальциноз, уменьшение доли периферического трофобласта.
  8. Выявлена прямая достоверная корреляционная связь объемных показателей структурных компонентов плацент женщин с врожденными пороками развития плода, проявляющихся нарастанием показателей стромы и межворсинкового пространства, межворсинкового пространства и артерий, синцитио- и периферического трофобласта.
  9. Уменьшение показателя структурной энтропии свидетельствует о наличии ВПР и об  их компенсаторных возможностях в период гестации и вне ее пределов.

Практические рекомендации

  1. В целях предупреждения рождения детей с пороками развития и оптимизации ранней пренатальной диагностики их предложено формировать группы риска женщин по возникновению ВПР плода.
  2. Критериями введения женщин в группы риска следует считать: ОРВИ в ранних сроках беременности, микст инфекции, угроза прерывания беременности на ранних сроках и повторяющаяся в течение гестации, маловодие, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, хроническая воспалительная болезнь органов малого таза, нарушение менструального цикла, повреждающие бытовые факторы.
  3. Диагностическими критериями, сопутствующими формированию ВПР являются угроза прерывания беременности с ранних сроков, повторяющаяся в динамике всего гестационного процесса, структурные изменения плаценты, многоводие, маловодие и фетоплацентарная недостаточность.
  4. Все женщины группы риска должны быть подвержены УЗИ - скринингу в период критических сроков беременности.
  5. При подозрении на наличие ВПР плода рекомендуется медико-генетическое консультирование, при необходимости с исследованием биоптата хориона.

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Умарбаева Д.А.  Современные скрининговые методы диагностики при нарушениях внутриутробного развития плода (обзор литературы) / Д.А. Умарбаева // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Сб. научных статей - Бишкек, 2010. - С. 356Ц361.
  2. Умарбаева Д.А.  Ретроспективный анализ перинатальных потерь /
    Д.А. Умарбаева, Г.В. Долгая, А.В. Георгица // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2011. - Т.11, № 3. - С.  99Ц102.
  3. Умарбаева Д.А.  Анализ факторов риска у женщин с пороками развития плода / Д.А. Умарбаева // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2011. - Т.11, № 3. - С. 175Ц178.
  4. Умарбаева Д.А.  Оценка патоморфологических изменений последов при врожденных пороках развития /  Д.А. Умарбаева, Б.Ж. Далбаева,
    Ф.И. Иманказиева  //  Медицина Кыргызстана. - 2011. - № 3. - С. 48Ц51.
  5. Применение медикаментозного аборта в триместре беременности /  Д.А. Умарбаева, Ф.И. Иманказиева, Н.К. Ташбулатова, З.А. Сейталиева // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2011. - Т.11.  № 7. - С. 124Ц126.
  6. Умарбаева Д.А. Системный гистоинформационый  анализ плацент плодов с врожденными пороками развития / Д.А. Умарбаева,
    А.В. Карамышева, Ф.И. Иманказиева //  Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - Т.11. № 12. - С. 150Ц153.
  7. Основные патологические аспекты пренатального и перинатального периодов: Метод. рекомендации / Сост.: Г.В. Белов, А.В. Карамышева, Д.А. Умарбаева. - Бишкек. 2012. - 56 с.

Подписано в печать 23.04.12. Формат 60841/16

Офсетная печать. Объем 1,5 п.л.

Тираж 100 экз. Заказ 329.

Отпечатано в типографии КРСУ

720048, г. Бишкек, ул. Горького, 2

     Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине