Geum.ru
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  
    1. На правах рукописи
  1. СЕМЫКИН АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ТЯЖЕЛОГО ГЕСТОЗА

ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 Ц Акушерство и гинекология

                        14.03.02 Ц  Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена на кафедре общей патологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования Белгородский государственный национальный исследовательский университет.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Павлова Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты:

Новикова Светлана Викторовна Ч доктор медицинских наук, руководитель обсервационного акушерского отделения ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава Московской области;

Щеголев Александр Иванович Ч доктор медицинских наук, профессор, руководитель 2-го патологоанатомического отделения ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ.

  Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится  л 2012 г. в ____ ч. на заседании диссертационного совета  Д 208.048.01 при ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава Московской области.

Автореферат разослан  л  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Я.З. Зайдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современных условиях, когда заболеваемость и смертность новорожденных от матерей, перенесших гестоз, остается на достаточно высоком уровне, проблема антенатальной охраны плода приобретает особое значение. Распространенность гестоза в общей популяции развитых стран составляет 0,5-8% от всех беременностей и зависит от региона проживания женщины. Этот факт получил развернутое описание в трудах зарубежных ученых (Landau et al., 2005; N. Winer et al., 2008; L. Duley, 2009; S. Ghazal-Asward et al., 2012). В Российской Федерации наличие данного осложнения составляет 12Ц25% от общего числа беременных, из них тяжелые формы достигают уровня 8Ц10% (В.Н. Серов и соавт., 2001; Г.Т. Сухих и соавт., 2010). Гестоз занимает третье место в структуре причин материнской смертности  и в 15Ц25% случаев приводит к летальному исходу (В.Н. Серов и соавт., 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2005).

Частота преждевременных родов при гестозе составляет 15Ц30% и обусловлена отсутствием эффекта от лечения, развившейся эклампсией, HЕLLP-синдро-мом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Нередкими осложнениями у новорожденных от матерей, перенесших тяжелый гестоз, являются респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН), задержка внутриутробного роста, септические и геморрагические осложнения. В целом перинатальная заболеваемость при гестозе достигает 560Й (C.R. Beckman et al., 2002; Э.К. Айламазян и соавт., 2008).

Изучение морфологических особенностей микроциркуляторного русла в системе матьЦплацентаЦплод при гестозе показало выраженное нарастание дистрофических изменений в плаценте, необходимость дальнейшего поиска возможных методов их коррекции (В.И. Краснопольский и соавт., 2004; Г.М. Савельева, 2006; Л.С. Логутова и соавт., 2008). В настоящее время патоморфология располагает методами растровой электронной, сканирующей зондовой, сканирующей атомно-силовой микроскопии, которые позволяют углубить наши взгляды на происходящие патологические процессы в фетоплацентарном комплексе и внести патогенетически обоснованную коррекцию в терапию тяжелых гестозов. Исследование влияния различных видов терапии на ультраструктурном уровне позволяет оптимизировать схемы лечения данного осложнения беременности, что должно способствовать улучшению перинатальных исходов.

Цель исследования - снижение материнской и перинатальной заболеваемости у беременных с тяжелыми формами гестоза при недоношенной беременности путем изучения клинико-морфорфологических особенностей системы мать-плацента-плод и оптимизация их коррекции.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода на фоне тяжелого гестоза при недоношенной беременности.
  2. На различных структурных уровнях выявить морфологические особенности маточно-плацентарных взаимоотношений при тяжелом гестозе.
  3. Установить клинико-морфологические параллели в системе матьЦплацентаЦплод у женщин с тяжелым гестозом на фоне общепринятой терапии и при лечении растворами высокомолекулярного гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК).
  4. Оценить влияние различных видов терапии на состояние женщины, плода и новорожденного до и после родоразрешения при недоношенной беременности.
  1. Научная новизна исследования
  2. В ходе комплексного использования методов сканирующей микроскопии (зондовой, растровой) выявлены новые нарушения в системе матьЦплацентаЦплод  при тяжелых формах гестоза на фоне недоношенной беременности.
  3. Обоснована целесообразность и доказана эффективность применения высокомолекулярного ГЭК в комплексной терапии тяжелых форм гестоза при недоношенной беременности, установлены клинико-морфологические признаки, свидетельствующие об эффективности предложенной тактики ведения беременных.
  4. Практическая значимость работы

Включение раствора высокомолекулярного ГЭК в терапию тяжелых форм гестоза при недоношенной беременности позволяет стабилизировать клинико-лабораторные показатели: уменьшить суточную протеинурию в 1,6 раза к моменту родоразрешения, пролонгировать беременность до 8 суток, провести два курса профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода с интервалом в 7 суток; в послеродовый период - нормализовать среднее артериальное давление (СрАД) к четвертым суткам, уменьшить суточную потерю белка в 2,5 и 5,4 раза к 1-м и 3-м суткам, достичь нормальных значений к шестым суткам, снизить частоту перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) на 13,4%, необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - на 21,7%, частоту РДСН - на 21,5% (из них тяжелой степени - на 23,9%), перевода на второй этап выхаживания - на 14,5% по сравнению с традиционным лечением.

Обнаруженные морфофункциональные изменения в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке позволяют использовать дифференцированный патогенетически обоснованный подход в терапии тяжелых форм гестоза.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У женщин с тяжелыми формами гестоза выявлено расширение сосудов пуповины, нарушение строения микрорельефа эндотелия капилляров ворсинчатого дерева. В просвете сосудов плаценты определяется стаз, сладж, тромбоз (в 20% случаев). Инфаркты наблюдаются в 63% плацент, площадь, занятая инфарктами и кавернами, доходит до 8Ц10%.
  2. Использование стандартной терапии приводит к незначительным морфологическим изменениям - площадь, занятая инфарктами, кавернами, достигает 8Ц9%, инфаркты наблюдаются в 60% плацент.
  3. Включение в стандартную терапию высокомолекулярного ГЭК приводит к полнокровию ворсинчатого хориона, стабилизации строения стенок капилляров и мембран эритроцитов. Определяемые в миометрии нити крахмала, укрепляющие стенку капилляров, способствуют выравниванию формы сосудов, улучшению кровообращения в виде компенсаторного полнокровия и снижению частоты тромбозов.
  4. Разработанная терапия позволяет добиться улучшения перинатальных исходов по сравнению с традиционным лечением.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты нашли применение в клинической работе на базе ГБУЗ МО МОНИИАГ, перинатального центра ГБУЗ Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, родильного дома ОГБУЗ Шебекинская центральная районная больница, в преподавании патологической анатомии на кафедре патологии медицинского факультета БеГНИУ, акушерства в медицинском колледже БеГНИУ. Материалы исследования доложены на XV Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (М., 2009), научной конференции с международным участием Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии (Украина, Судак, 2009), II межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов и перинатологов Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии (Белгород, 2009), межрегиональной научно-практической конференции Профилактика осложнений анестезии и интенсивной терапии в акушерстве (М., 2009). Апробация прошла на заседании кафедры общей патологии БеГНИУ (Белгород, 2011) от 20.11.2011 г.

Публикации

Основные положения диссертационного исследования отражены в 11 научных публикациях (в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ).

ичное участие автора в проведенном исследовании

ично автором осуществлено ведение беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза, выполнен забор материала для морфологического исследования, проведен макроскопический анализ, световая и электронная микроскопия, представлен анализ результатов обследования и лечения пациенток, предложена и апробирована эффективная тактика ведения женщин с тяжелыми формами гестоза при недоношенной беременности.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам научных наблюдений, их обсуждению. Завершают работу выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 232 источника, в том числе 176 - зарубежных авторов.

Иллюстративный материал диссертации представлен 20 таблицами, 20 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное обследование 145 беременных и их новорожденных, в числе которых 125 женщин с тяжелым гестозом и 20 пациенток, у которых клинико-лабораторные признаки гестоза и тяжелая экстрагенитальная патология отсутствовали.

Критериями включения беременных в исследование стала оценка тяжелого гестоза 12 баллов и выше по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой (2001). 1-я группа - 44 беременные, прооперированные в экстренном порядке в течение 12 часов от момента поступления в стационар в связи с нараставшей тяжестью гестоза; 2-я группа - 40 беременных, в отношении которых проводилась стандартная терапия (Э.К. Айламазян и соавт., 2007); 3-я группа - 41 беременная, получавшая комплексную терапию с включением раствора высокомолекулярного ГЭК. В 4-ю группу (сравнения) были выделены 20 пациенток, у которых клинико-лабораторные признаки гестоза отсутсвовали, прооперированых досрочно по различным показаниям (преждевременное излитие околоплодных вод в совокупности с относительными показаниями к родоразрешению: рубец на матке, тазовое предлежание, незрелая шейка матки, пожилая первородящая, отягощенный акушерский анамнез).

      1. Обязательным условием включения пациенток в исследование послужили одобрение этического комитета и получение информированного добровольного согласия женщин на забор во время операции кесарева сечения плаценты, а также биопсии миометрия и эндометрия с последующим гистологическим исследованием.

К числу критериев, послуживших основанием для исключения женщин из общего числа обследуемых, стали соматическая патология в стадии декомпенсации, многоплодная беременность.

Наряду с изучением соматического анамнеза, анализом менструальной и репродуктивной функций в отношении всех пациенток проводилось общеклиническое обследование, которое включало динамическую лабораторную диагностику (клинические, биохимические анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи, определение суточной протеинурии), инструментальную диагностику (измерение СрАД). Это позволило контролировать состояние основных звеньев гомеостаза пациентки до родов и на 1Ц6 сутки после родоразрешения. Оценка состояния плода проводилась с учетом данных кардиотокографического исследования, цветового допплеровского картирования и энергетического допплера.

Изучение плацент проводилось по общепринятой методике А.П. Милованова (1999). Непосредственно после отделения и выделения последа из плаценты вырезали фрагменты для световой и электронной (трансмиссионной и сканирующей) микроскопии, которые фиксировали в средах. При световой микроскопии вырезали образцы из различных частей плаценты, просматривали их и фотографировали в световом микроскопе TOPIC-T (лCETI Medline Scientific Ltd, Великобритания). Подготовка образцов осуществлялась на микротоме LKB-Y, на ультратоме LKB-Y (Швеция). Трансмиссионная просвечивающая электронная микроскопия проводилась на микроскопах JEM-2100 (лJEOL, Япония) и CM-30 (лPhilips, Нидерланды). Для сканирующей электронной микроскопии образцы просматривали в растровом микроскопе Quanta 200 I 3D (лFEI Company, Нидерланды-Чехия).

Математическая обработка статистического материала была проведена на персональном компьютере Acer Aspire M3203 с использованием пакета модулей для статистической обработки данных STATISTICAо for Windows. Release 6.1 компании Statsoft Inc. (США).

Результаты исследования и их обсуждение

В число обследованных женщин вошли преимущественно пациентки в возрасте от 19 до 30 лет. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 23,53,8, 2-й - 25,04,9, 3-й - 27,24,7 и 4-й - 24,44,3 года. По данным проведенного исследования, число первородящих в 1-й группе - 20 (45,4%), во 2-й - 28 (70,0%), в 3-й - 24 (58,5%), в 4-й - 10 (50,0%). Это подтверждает выводы D. Reingardiene (2003) о том, что частота гестоза у первородящих выше, чем у других пациенток.

Наиболее значимыми факторами риска развития тяжелых форм гестоза являются гипертензия вне беременности, хронические заболевания почек, ожирение, анемия (Г.М. Савельева и соавт., 2004; В.И. Кулаков и соавт., 2005; K. Duckitt et al., 2005). В ходе изучения экстрагенитальной патологии обнаружено, что наиболее распространенными во всех группах явились заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония, пролапс митрального клапана) (табл. 1).

Таблица 1.

Структура экстрагенитальной патологии в группах обследуемых женщин

        3. Патология

Группы

1-я

(n=44)

2-я

(n=40)

3-я

(n=41)

4-я

(n=20)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс

%

Анемия

17

38,6*

14

35,0 *

16

39,0 *

2

10,0

Хронический пиелонефрит

7

15,9

13

32,5*,**

10

24,4*

2

10,0

Ожирение:

1 степени

2 степени

3 степени

13

29,5

10

25,0

12

29,3

5

25,0

3

6,8

3

7,5

2

4,9

3

15,0

7

15,9*

5

12,5*

5

12,2*

1

5,0

3

6,8

2

5,0

5

12,2**

1

7,5

Заболевания щитовидной железы

7

15,9*

7

17,5*

6

14,6

2

10,0

Заболевания сердечно-сосудистой системы,

из них: НЦД

ГБ

ПМК:

1 степени 

2 степени

23

52,3*

15

37,5*

30

73,2*,**

8

40,0

14

31,8*

8

20,0*

15

36,5*,**

2

10,0

6

13,6

3

7,5**

5

12,2

2

10,0

7

15,9**

3

7,5*,**

10

24,4

4

20,0

5

11,4

3

7,5

7

17,1

3

15,0

2

4,5

0

0

3

7,3

1

5,0

Заболевания органов дыхания

2

4,5*

2

5,0*

0

0

0

0

Варикозная болезнь

0

0

0

0

2

4,9

0

0

Заболевания органов зрения

2

4,5*,**

9

22,5

11

26,8*

4

20,0

* - p<0,05 - достоверность установлена по отношению к 4-й группе;

** - p<0,05 - достоверность установлена по отношению друг к другу.

Акушерско-гинекологическая патология была представлена нарушениями менструального цикла, воспалительными заболеваниями матки и придатков, самопроизвольными выкидышами на ранних сроках беременности, неразвивающейся беременностью, бесплодием, миомой матки, медицинскими абортами (табл. 2).

Анализ осложнений беременности включал следующие нозологии: угрожающий аборт, ранний токсикоз, угроза преждевременных родов, хроническая фетоплацентарная недостаточность, СЗРП (табл. 3).

Средний срок беременности, при котором отмечено начало развития гестоза в 1-й, 2-й, 3-й группах, составил 31,31,2, 29,20,7 и 29,51,9 недели соответственно. На момент родоразрешения оценка тяжести гестоза в 1-й, 2-й, 3-й группах составила 17,01,0, 16,02,0, 141,0 баллов соответственно.

Таблица 2.

Распределение акушерско-гинекологической патологии

в группах обследуемых женщин

Патология

Группы

1-я

(n=44)

2-я

(n=40)

3-я

(n=41)

4-я

(n=20)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Нарушения менструального цикла

2

4,5

3

7,5

7

17,1*,**

2

10,0

Воспалительные заболевания матки и придатков

9

20,5

9

22,5*

12

29,3*,**

3

15,0

Самопроизвольные выкидыши на ранних сроках

5

11,4*

2

5,0

2

4,9

1

5,0

Неразвивающаяся беременность

0

0

2

5,0

3

7,3*,**

0

0

Бесплодие

3

6,8

5

12,5

1

2,4*,**

2

10,0

Миома матки

0

0

4

10,0*

1

2,4

1

5,0

Медицинские аборты

8

18,2

7

17,5

5

12,2

3

15,0

* - p<0,05 - достоверность установлена по отношению к контрольной группе;

** - p<0,05 - достоверность установлена по отношению друг к другу.

Таблица 3.

Осложнения настоящей беременности

Патология

Группы

1-я

(n=44)

2-я

(n=40)

3-я

(n=41)

4-я

(n=20)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Ранний токсикоз

9

20,5*,**

5

12,5

6

14,6

2

10,0

Угрожающий аборт

13

29,5

6

15*,**

11

26,8*

7

35,0

Угроза преждевременных родов

17

38,6

15

37,5

14

34,1*

8

40,0

Кольпит

7

15,9*

5

20,0

6

14,6*

5

25,0

Острые инфекции во время беременности, в том числе ОРВИ

6

13,6*

3

7,5*

4

9,8*

5

25,0

ХФПН

44

100*,**

37

92,5*

36

87,8*

12

60,0

СЗРП, из них:

I степени

II степени

III степени

5

1

2

2

11,4*

2,3

4,5

4,5

9

2

5

2

22,5*,**

5,0

12,5

5,0

17

10

5

2

41,5*,**

24,4

12,2

4,9

1

1

0

0

5,0

5,0

0

0

ХВУГ плода

39

88,6*,**

33

82,5*

34

82,9*

6

30,0

Маловодие

10

22,7*

11

27,5*

11

26,8*

3

15,0

Многоводие

2

4,5

3

7,5**

1

2,4

1

5,0

* - p<0,05 - достоверность установлена по отношению к 4-й группе;

** - p<0,05 - достоверность установлена по отношению друг к другу.

При динамической оценке данных кардиотокографического исследования установлено, что базальная частота сердечных сокращений плода и показатель коротковолновой вариабельности у пациенток 1-й группы накануне родоразрешения были достоверно ниже, чем в других группах (p<0,05) (табл. 4). Показатель STV во 2-й группе был ниже, чем в 3-й группе на 22,8%.

Таблица 4.

      1. Особенности антенатального кардиотокографического исследования
      2. накануне родоразрешения

Показатель

Группы

1-я

(n=44)

2-я

(n=40)

3-я

(n=41)

4-я

(n=20)

Базальная частота сердечных сокращений плода, уд./мин.

136,39,2*,**

156,510,4

147,020,1

156,08,4

Коротковолновая вариабельность (STV), мс

4,81,5*

7,01,8

8,61,5

10,42,5

* - p<0,05 - достоверность установлена по отношению к 4-й группе;

** - p<0,05 - достоверность установлена по отношению друг к другу.

На фоне гестоза при допплерометрии снижение кровотока в маточных артериях значительно более выражено, чем в артерии пуповины и средней мозговой артерии E. Meler et al. (2010). При поступлении в стационар нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики наблюдались во всех группах, чаще эти изменения диагностировались в 3-й группе (73,2%), где были более выраженными и достоверно (p<0,05) отличались от показателей 1-й (68,2%) и 2-й (62,5%) групп. В 1-й группе при динамическом исследовании в течение 12 часов зарегистрировано ухудшение показателей допплерометрии на 20,5% за счет роста гемодинамических нарушений Iб (43,2%), II (18,2%), III (15,9%) степени. Во 2-й группе отмечалось увеличение частоты нарушений МПК на 22,5% за счет нарушений кровообращения II (на 12,5%) и III (на 10,0%) степени. Терапия гестоза в 3-й группе позволила улучшить показатели допплерометрии на 9,8% к моменту родоразрешения, что привело к снижению частоты гемодинамических нарушений I (на 4,6%) и II (на 7,3%) степени. Увеличение частоты нарушений МПК III степени не имело статистически значимой достоверности.

В общем анализе крови при поступлении в стационар у женщин 1-й группы показатель гемоглобина (Hb) был достоверно выше (p<0,05), чем во 2-й и 3-й, но ниже, чем в 4-й группе, и составил 113,220,7 г/л (во 2-й группе - 105,917,8; в 3-й - 105,026,5 г/л; в 4-й - 131,310,1 г/л).

Уровень суточной протеинурии при поступлении в 1-й, 2-й, 3-й группах был высоким, однако достоверно не различался. С первых суток после родоразрешения в 1-й группе происходило снижение уровня суточной протеинурии в 1,6 раза, однако его показатель оставался высоким до 6 суток (табл. 5).

Таблица 5.

Уровень суточной протеинурии обследуемых женщин, г/л

Группа

До родоразрешения

После родоразрешения

при

поступлении

перед

родами

1 сутки

3 сутки

6 сутки

1-я

3,21,3*,**

1,941,1*

1,320,9*

0,990,5*

2-я

2,61,1*

2,40,7*

1,50,9*

0,990,65*

0,30,15*

3-я

2,90,8*

1,80,6*

0,70,8*,**

0,330,2*,**

0,0660,02**

4-я

0

0

0,0330,02

0

0

* - p<0,05 - достоверность установлена по отношению к 4-й группе;

** - p<0,05 - достоверность установлена по отношению друг к другу.

На момент поступления в стационар наиболее высокие уровни СрАД регистрировались в 3-й группе (134,06,5 мм рт. ст.) по сравнению с 1-й (130,08,4 мм рт. ст.) и 2-й (127,07,6 мм рт. ст.) группами, что согласуется с данными P. Petit et al. (2009), G. Ducarme et al. (2010) о том, что тяжелая артериальная гипертензия - одно из проявлений тяжелого течения гестоза. К родоразрешению во 2-й группе отмечалось повышение СрАД от исходных цифр на 6,3% (135,04,5 мм рт. ст.), а в 3-й прослеживалась обратная тенденция - снижение СрАД на 3,7% (129,07,4 мм рт. ст.). В 4-й группе этот показатель был значительно ниже и составлял 90,03,4 мм рт. ст.

При поступлении в стационар достоверных различий в коагулограмме между 1-й, 2-й, 3-й группами не зафиксировано. К моменту родоразрешения лишь в 3-й группе наблюдалось удлинение АЧТВ по отношению к исходному уровню (9,1%). Значения ПТИ и МНО как при поступлении, так и на фоне проводимого лечения в группах достоверно не различались.

В биохимическом анализе крови содержание общего белка было снижено в 1-й (до 57,03,7 г/л), 2-й (до 63,36,4 г/л) и 3-й (до 60,55,2 г/л) группах. В 4-й группе уровень общего белка находился в пределах физиологической нормы беременности (71,84,6 г/л). Концентрация АсТ была выше нормальных значений в 1-й группе (39,62,6 Ед/л), во 2-й (36,010,2 Ед/л) и 3-й (35,38,3 Ед/л) и отличались от показателя 4 группы (18,85,6 Ед/л). Значения АТ во всех группах не имели достоверных различий, однако были выше, чем в 4-й группе. Во 2-й группе имело место нарастание гипопротеинемии на 10,9% (63,3 г/л58,0 г/л), показатели АсТ увеличились на 10,5% (36,7 Ед/л38,5 Ед/л). В 3-й группе показатели АТ и АсТ снизились на 18,3% (30,3 Ед/л25,6 Ед/л) и 23,8% (35,3 Ед/л28,5 Ед/л) соответственно, общего билирубина - на 17,9% (с 16,4 мкмоль/л до 13,9 мкмоль/л).

По уровню операционной кровопотери достоверного различия в группах не отмечено (550110 мл).

В послеродовом периоде в 1-й группе в первые сутки происходило повышение СрАД в среднем на 4,6% (136,08,4 мм рт. ст.). Несмотря на прогрессивное снижение СрАД, к 6 суткам оно оставалось повышенным (117,011,1 мм рт. ст.). Во 2-й группе незначительное снижение СрАД отмечалось с первых суток (133,08,5 мм рт. ст.), однако его нормализация зарегистрирована лишь к 6-м суткам (100,010,8 мм рт. ст.). В то время как уровень СрАд в 1-й группе к 6 суткам оставался повышенным, в 3-й он снижался к 3 суткам (118,013,7мм рт. ст.) и достигал нормализации к 4Ц5 суткам (107,012,8 мм рт. ст.91,09,8 мм рт. ст.). К шестым суткам уровень СрАД достоверно не различался  между 3-й и 4-й группами (р<0,05).

Снижение содержания Hb происходило во всех группах, к 3-м суткам послеродового периода в 3-й группе его уровень составил 108,711,3г/л и был достоверно выше, чем во 2-й группе (96,68,6г/л) (p<0,05). К 5-м суткам статистически значимого различия между группами не выявлено. В 3-й группе к 3-м суткам происходило снижение уровня Ht от 36,70,6% до 28,40,4% (в 1-й, 2-й группах положительная динамика была менее выраженной - 37,11,1%33,9%1,1% и 35,90,8%30,30,8% соответственно). В 4-й группе наблюдалась отрицательная динамика в связи с более низкими исходными показателями уровня Ht (30,81,6%30,30,8%). Во 2-й и 3-й группах отмечалось увеличение количества тромбоцитов, как перед родами, так и в послеродовом периоде. В 3-й группе наблюдался более выраженный рост числа тромбоцитов по сравнению с другими группами (p<0,05). К 5-м суткам в 1-й группе происходило увеличение общего белка на 9,3% (57,03,7 г/л62,35,3 г/л) (несмотря на сохраняющуюся гипопротеинемию), значения АТ уменьшились на 22,4% (25,42,9 Ед/л19,714,6 Ед/л), АсТ - в 2,1 раза (39,62,6 Ед/л18,69,1 Ед/л), уровень билирубина - на 34,9% (12,94,0 мкмоль/л8,44,6 мкмоль/л). Во 2-й группе к 5-м суткам значения общего белка достигли исходного уровня, АТ уменьшился на 11,6% (27,5 9,9 Ед/л24,312,2 Ед/л), АсТ - в 1,7 раза (38,514,2 Ед/л21,47,8 Ед/л), уровень билирубина - на 56,0% (14,85,3 мкмоль/л8,33,5 мкмоль/л). В 3-й группе уровень общего белка к 5-м суткам увеличился на 11,3% (61,86,3 г/л68,87,1 г/л), АсТ снизился в 2,6 раза (28,51,5 Ед/л11,06,5 Ед/л), АТ - в 1,5 раза (25,6 7,7 Ед/л16,55,3 Ед/л), уровень общего билирубина - в 1,5 раза (13,94,3 мкмоль/л9,01,9 мкмоль/л). Уровень фибриногена снизился в 1,7 раза по сравнению с исходным 4,71,3 г/л 2,71,9 (p<0,05) (в 1-й и 2-й группах этот показатель не изменился).

При морфологическом исследовании плацент при тяжелом гестозе их масса в 1-й группе составляла в среднем 346,010 г. Форма была преимущественно овальная, однако встречались отдельные плаценты листовидной, треугольной, неправильной овальной формы. Площадь, занятая инфарктами, кавернами, доходила до 8Ц10%. При макроскопическом наблюдении в плаценте пациенток 2-й группы достоверных отличий от 3-й группы не выявлено. Масса плаценты несколько превышала показатель 1-й группы и составляла 430,010,0 г. Форма плацент была преимущественно овальная. Во 2-й группе площадь, занятая инфарктами, кавернами, достоверно не отличалась от 1-й группы и достигала до 8Ц9% (рис. 1, 2).

Рис. 1. Фрагменты  плацент при  тяжелом  гестозе.

А. Фрагмент плаценты женщины 1-й группы. Ткань ворсины склерозирована и некротизирована, сосуды ишемичны (указ. стрелкой). Формирование тромба (указ. двумя стрелками). Б. Фрагмент плаценты женщины 2-й группы. Сосуды полнокровны (указ. стрелкой). Стаз и сладж эритроцитов, формирование тромбов (указ. двумя стрелками). В, Г. Фрагменты плаценты женщины 3-й группы. Сосуды полнокровны (указ. стрелкой). Стаз эритроцитов. РЭМ. Рис. А. Ув.х600. Рис. Б, В, Г. Ув.х1000.

Рис. 2. Фрагменты матки при тяжелом гестозе.

А. Фрагмент матки женщин 1-й группы. Формирование тромбов (указ. стрелкой). Поверхность эндотелия по люминарному краю ровная. Стаз, диапедез. Эритроциты в виде сферы, часть из них - с нарушенной формой. Б. Фрагмент матки женщин 2-й группы. Эндотелий на большем протяжении сохранен. Стаз эритроцитов по люминарному краю сосуда, диапедез. Эритроциты в виде сферы. В, Г. Фрагмент матки женщин 3-й группы. Полнокровие эндометрия. РЭМ. Рис.А. Ув. х3000. Рис.Б. Ув. х2000. Рис.В. Ув. х1500. Рис.Г. Ув. х4000.

У пациенток 1-й группы отмечено расширение сосудов пуповины, нарушение микрорельефа эндотелия (величина складок, расстояние между ними уменьшались), адгезия форменных элементов крови, отложение нитей фибрина. Встречались также участки, в которых ядра клеток эндотелия выступали в просвет сосуда более чем в 4-й группе. Выявлен стаз, сладж, тромбоз. Число нормоцитов уменьшалось до 45% (в 4-й группе - 85%). Значительно увеличилось содержание эритроцитов в виде уплощенного и вздутого диска, клеток в виде полной и неполной сферы и шиповидных эритроцитов. Среди клеток крови преобладали микроциты диаметром 5,50,5 нм, толщиной 1,950,4 нм.

Во 2-й группе сосуды пуповины были полнокровны. Нарушение рельефа эндотелия сохранено. Адгезия форменных элементов крови, а также отложение нитей фибрина снижены (в отличие от 1-й группы). В меньшей степени наблюдался стаз, сладж и тромбоз. Содержание нормоцитов уменьшено до 55%. Выявлены эритроциты в виде уплощенного, вздутого диска, а также полной и неполной сферы, шиповидные эритроциты. Среди клеток крови преобладали микроциты, что свидетельствует о более выраженной гипоксии и может усугублять процессы катаболизма в послеродовом периоде.

В 3-й группе было отмечено, что полнокровие сосудов пуповины умеренное, нарушение рельефа эндотелия выражено в меньшей степени, чем в предыдущих группах. Стаз эритроцитов сохранялся, однако адгезия форменных элементов крови, отложение нитей фибрина ниже, чем в других группах. Тромбоз почти не выявлен.

При изучении плаценты основное внимание было уделено ворсинчатому дереву. Изменения наблюдались во всех его структурных компонентах. В 1-й группе содержание промежуточных и в большей степени терминальных ворсин было существенно ниже. Ткань стволовых ворсин склерозирована, что проявилось незначительным перепадом их рельефа (1,50,2 m). Большинство сосудов спазмировано по всей длине, их глубина составляла 1,20,5 m. Стволовые ворсины зачастую связаны фибрином, стенки утолщены и склерозированы, просвет сужен, эндотелиоциты атрофированы, часть сосудов ишемична. В 20Ц25% сосудов обнаружены тромбы, в других выявлены единичные эритроциты. Поверхность эндотелия по люминарному краю сглажена и лишена складок. В отдельных участках определялись фокусы некроза. Именно здесь чаще всего формировались тромбы. Терминальные ворсины ишемичны в части котиледонов, в других участках - полнокровны. Содержание полнокровных ворсин (преимущественно в терминальном отделе) в 40% случаев доходило до 52,00,8%. В то же время в части плацент 3-й группы число полнокровных ворсин достоверно не отличалось от показателя 4-й группы (35,00,9%). Содержание фибриноидно измененных ворсин составляло 45,00,7%. Число склерозированных и отечных ворсин возрастало. Наблюдалась десквамация синцитиоцитотрофобласта. Эритроциты в капиллярах и межворсинчатом пространстве в форме нормоцитов, вздутого диска, полной и неполной сферы, деформированные и шиповидные эритроциты преимущественно в виде микроцитов. Часть из них соединена между собой и с эндотелиоцитами цитоплазматическими мостиками и нитями фибрина.

При рассмотрении ворсинчатого дерева плацент женщин 2-й группы в стволовых ворсинах по-прежнему преобладал склероз, который приводил к незначительному перепаду рельефа (4,00,5 m). Площадь сосудов - 25,0Ц35,0 m кВ. Стенки сосудов большей части стволовых ворсин имели неправильную форму, были склерозированы, их просвет сужен. В то же время отмечено полнокровие части сосудов, выявлен стаз и сладж эритроцитов. Рельеф плазмолеммы содержал отдельные складки. В участке со сглаженным рельефом эндотелия наблюдались тромбы. Выявлено компенсаторное полнокровие капилляров у части стволовых ворсин. Среди терминальных ворсин возрастало число полнокровных (56,00,8%). В других котиледонах в просвете капилляров терминальных ворсин наблюдались единичные эритроциты, часть которых была гемолизирована. Базальные мембраны во 2-й группе сохранены в большей степени, чем в 1-й группе. Как и в 1-й группе, в части ворсин 2-й группы выявлена десквамация синцитиоцитотрофобласта. Эритроциты в канпиллярах и межворсинчатом пространстве в виде нормоцитов, вздутого диска, полной и неполной сферы. Содержание деформированных эритроцитов уменьшено. Часть клеток соединена между собой и с эндотелиоцитами цитоплазматическими мостиками. Наблюдался сладж эритроцитов.

В плацентах женщин 3-й группы компенсаторное полнокровие капилляров в стволовых и терминальных ворсинах еще более выражено, чем во 2-й группе (до 75,00,9%). Отмечался стаз эритроцитов преимущественно около сосудистой стенки. Десквамация синцитиоцитотрофобласта несколько ниже, чем в 1-й и 2-й группах. При тяжелом гестозе в межворсинчатом пространстве наблюдались значительные площади, заполненные фибрином. Его содержание во 2-й и 3-й (в большей степени) группах уменьшалось. Уровень эритроцитов был выше во 2-й группе, хотя гемолиз выражен здесь в большей степени, чем в 3-й группе, где также наблюдалось значительное увеличение содержания эритроцитов в виде уплощенного и вздутого диска, а также полной и неполной сферы и шиповидных эритроцитов, отмечен стаз и тромбоз.

При изучении матки женщин 3-й группы выявлено полнокровие и стаз эритроцитов по люминарному краю эндотелия. Как и во 2-й группе, наблюдалось компенсаторное полнокровие капилляров, диапедезные кровоизлияния, однако тромбоз наблюдался лишь у 5% сосудов. Форма сосудов и строение их стенки преимущественно не были нарушены. Отмечена складчатость эндотелия. Форма большинства эритроцитов также не изменена, гемолиз почти не выявлен, в просвете капилляров определялись нити крахмала, стабилизирующие стенку (рис. 3).

Рис. 3. Фрагменты матки женщин 1Ц3-й групп.

А. Фрагмент матки женщины 1-й группы. Формирование тромбов (указ. стрелкой). Складчатость эндотелия нарушена. Поверхность по люминарному краю ровная. Наблюдаются участки с альтеративными процессами. Б. Фрагмент матки женщин 2-й группы. В части сосудов - полнокровие. Другие - ишемичны. Эндотелий сохранен (указ. стрелкой). Компенсаторное полнокровие капилляров (указ. двумя стрелками). Диапедезные кровоизлияния. В, Г. Фрагмент матки женщин 3-й группы. Форма сосудов и строение их стенки не нарушено. Стаз эритроцитов по люминарному краю эндотелия. Компенсаторное полнокровие капилляров  (указ. стрелкой). РЭМ. Рис. А. Ув.х100. Рис. Б. Ув.х800. Рис. В. Ув.х500 Рис. Г. Ув.х2000.

От сосудистого слоя миометрия к эндометрию отходят артерии двух типов. Одни из них, приближаясь к эндометрию, спирально закручивались и, незначительно разветвляясь, проходили через эндометрий к поверхностной части, где заканчивались резервуароподобнными структурами артериол, которые снабжали капилляры этой части эндонметрия. Их строение в 1-й и 2-й группе значительно изменено в отличие от сосудов 3-й группы, где стаз, сладж, тромбоз почти не выявлены.

Эндотелий был преимущественно полнокровный в 1-й группе. Форма эритроцитов была изменена. На поверхности наблюдались как эритроциты в виде сферы, так и деформированные, а также седловидные и двуямочные. В эритроцитах появлялись пальцеобразные выросты. В этих участках они с помощью цитоплазматических мостиков соединялись между собой и с эндотелиоцитами. Наблюдалось увеличение содержания фибрина на поверхности эндометрия. Рельеф поверхности эндометрия в 1-й группе отличался значительными перепадами. В рельефе поверхности сосудов 2-й и 3-й групп выявлены незначительные перепады. В эндометрии женщин 3-й группы наблюдалась стабилизация строения сосудов, а также формы эритроцитов (рис. 4).

Таким образом, оценивая морфологическую картину, можно сделать вывод, что проводимая терапия в 3-й группе приводила к улучшению функционирования ФПК. Это позволило стабилизировать внутриутробное состояние плода, клинико-лабораторные показателей на уровне параметров КТГ, допплерометрии, уменьшить суточную протеинурию, СрАД, снизить заболеваемость новорожденных, улучшить материнские и перинатальные исходы.

Рис. 4. Фрагменты матки женщин 1Ц3-й групп.

А. Фрагмент матки женщин 1-й группы. Формирование тромбов (указ. стрелками). Складчатость эндотелия нарушена. Поверхность по люминарному краю ровная. Протяженность сосуда 2,0 m. Б. Фрагмент матки женщин 2-й группы. Полнокровие. Стаз эритроцитов по люминарному краю сосуда. Диапедез. Начало формирования тромба (указ. стрелкой). Протяженность сосуда 3,0 m. В, Г. Фрагмент матки женщин 3-й группы. В. Просвет сосуда расширен. Складчатость эндотелия сохранена. У люминарного края - отдельные эритроциты. Протяженность сосуда 4,0 m. Г. Сосуд полнокровный. В просвете - нити крахмала (указ. стрелкой). Протяженность сосуда 3,0 m. Двухмерная гистограмма, полученная при помощи зондовой сканирующей микроскопии. Атомносиловая лаборатория.

Пролонгирование беременности у пациенток 2-й, 3-й, 4-й групп составило сонответственно 4,51,2, 7,61,6, 8,01,0 дней. Профилактика СДР плода бетаметазоном проводилась во всех группах. В 1-й и 2-й группах она проведена однократно, в 3-й и 4-й группах - дважды (с интервалом в 7 суток).

Наблюдения за состоянием новорожденных подтверждают необходимость выбора выжидательной лечебной тактики между 25 и 33 неделями беременности в акушерском стационаре высокой степени риска, что улучшает исход для новорожденных (эти данные фиксируют также B. Haddad et al., 2003; B.M. Sibai et al., 2007; S. Jantasing et al., 2008).

Всего родилось живыми 145 новорожденных. Срок гестации на момент родоразрешения в 1-й группе составил 35,10,9, во 2-й группе - 33,41,6, в 3-й группе - 33,21,9, в 4-й группе - 34,11,1 недели. Средние показатели веса и роста детей в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й группах составили соответственно 2030,0401,9 г (41,82,3 см), 1848,8608,2 г (42,50,7 см), 2270,0225,7 г (40,94,0 см), 2330,0266,7 г (43,91,2см).

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составила соответственно в 1-й группе 5,81,5 и 7,01,1 балла, во 2-й - 5,01,3 и 6,41,1 балла, в 3-й - 6,51,6 и 6,82,2 балла, в 4-й - 6,41,2 и 7,30,9 балла.

Перевод в ОРИТН потребовался 27 (61,4%), 20 (50,0%) и 15 (36,6%) новорожденным 1-й, 2-й, 3-й групп соответственно и 5 (25,0%) новорожденным 4-й группы (табл. 6). Низкая распространенность РДСН в 1-й группе обусловлена более высоким гестационным возрастом на момент родоразрешения. РДСН тяжелой степени чаще встречался во 2-й группе, чем в 1-й, 3-й, 4-й группах. РДСН средней степени тяжести во 2-й группе был выше, чем в 1-й, 3-й, 4-й группах. Частота РДСН легкой степени тяжести в 3-й группе была выше, чем в 1-й, 2-й, 4-й группах.

Использование ИВЛ (в т.ч. назального СIPAP) от общего числа новорожденных, переведенных в ОРИТН, в 1-й группе составило 9 (56,3%), во 2-й - 15 (75,0%), в 3-й - 8 (53,3%), в 4-й - 4 (20,0%) наблюдения. Достоверных различий между 1-й и 3-й группами при использовании ИВЛ у новорожденных не выявлено, несмотря на более высокий гестационный возраст в 1-й группе. Частота перевода новорожденных на второй этап выхаживания составила в 1-й группе 100%, во 2-й - 77,5%, в  3-й - 63%, в 4-й - 50%. Как отмечают A.E. Bombrys et al. (2009), консервативная тактика ведения беременных с тяжелым гестозом на сроках 27Ц33 недели позволяет значительно снизить частоту РДСН и других серьезных нарушений, характерных для данного гестационного возраста.

Таблица 6.

Состояние детей, рожденных от матерей исследуемых групп,

в раннем неонатальном периоде

Группа

1-я

(n=44)

2-я

(n=40)

3-я

(n=41)

4-я

(n=20)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Перевод в ОРИТН

27

61,4*,**

20

50,0*,**

15

36,6*,**

5

25,0

Частота ИВЛ от общего числа

переведенных в ОРИТН

9

56,3*

15

75,0*,**

8

53,3*

1

20,0

Частота РДСН,

из них: легкой степени

  средней степени

  тяжелой степени

16

6

7

3

36,0

13,0*

15,0*

6,0

32

7

8

17

80,0*,**

17,5*

20,0*

42,5*,**

24

12

7

7

58,5*,**

29,3*,**

17,1*

12,2*

6

4

1

1

30,0

20,0

5,0

5,0

СЗРП

25

56,0*

22

55,0*

15

36,6*,**

3

15,0

Церебральная ишемия

32

72,7*,**

25

62,5*,**

20

48,8*,**

6

30,0

Внутрижелудочковые кровоизлияния

5

11,4*,**

2

5,0

1

2,4

0

0

Интранатальная асфиксия

19

43,2*,**

9

22,5*

12

29,3*

2

10,0

Неонатальная желтуха

21

47,7*,**

7

17,5*,**

4

9,8

3

15,0

Инфекционные осложнения

(пиодермия, конъюнктивит)

16

36,4*,**

6

15,0

6

14,6

3

15,0

Пневмония

7

15,9*

6

15,0*

7

17,1*

2

10,0

Перевод на второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных

41

100*,**

31

77,5*,**

26

63,0*,**

10

50,0

Выписано домой после родов без перевода на второй этап выхаживания

0

0*,**

9

22,5*,**

15

36,6*,**

10

50,0

* - p<0,05 - достоверность установлена по отношению к 4-й группе;

** - p<0,05 - достоверность установлена по отношению друг к другу.

Таким образом, предложенная патогенетически обоснованная терапия тяжелых форм гестоза, эффективность которой подтверждена на ультраструктурном уровне, приводила к улучшению функционирования ФПК, тем самым, поддерживая и стабилизируя внутриутробное состояние плода (по данным КТГ и допплерометрии). Это позволило пролонгировать беременность при недоношенном сроке, а соответственно и рассчитывать на положительный эффект по отношению к плоду, что привело к улучшению материнских и перинатальных исходов.

ВЫВОДЫ

  1. Развитие тяжелого гестоза происходит преимущественно после 31 недели гестации. При экстренном родоразрешении в послеродовый период клинико-лабораторные показатели остаются патологически измененными до 6 суток.
  2. Досрочное родоразрешение при тяжелом гестозе приводит к рождению недоношенных детей в тяжелом состоянии, что требует перевода в ОРИТН в 61,4% и на 2-й этап выхаживания в 100% случаев.
  3. При тяжелых гестозах инфаркты плацент различной величины представлены в 63% наблюдений, площадь, занятая ими, доходит до 8Ц10%. Определяется нарушение микрорельефа эндотелия миометрия и пуповины за счет атрофии эндотелиоцитов. В 65% сосудов миометрия наблюдаются диапедезные кровоизлияния разной степени выраженности, а в 15% выявлено формирование тромбов.
  4. Использование стандартной терапии значимо не улучшает морфологические изменения в системе матьЦплацентаЦплод: инфаркты наблюдаются в 60% плацент, площадь, занятая инфарктами, доходит до 8Ц9%.
  5. ечение с применением высокомолекулярного ГЭК позволяет активизировать процессы компенсаторного полнокровия в сосудах фетоплацентарного комплекса, приводит к уменьшению нарушения рельефа эндотелия, снижению адгезии форменных элементов крови, отложения нитей фибрина.
  6. Клинические улучшения выражаются в возможности пролонгировать беременность до 7,61,6 суток, снизить частоту перевода новорожденных на ИВЛ (на 22,7%), респираторного дистресс-синдрома (на 25%), гипоксических изменений головного мозга (на 20%), уменьшить перевод новорожденных на второй этап выхаживания (на 14,1%)  по сравнению с традиционным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Тяжелые формы гестоза, влияющие на состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока, требуют дифференцированного, патогенетически обоснованного терапевтического подхода, который способствует регрессу перинатальных и материнских потерь.
  2. В целях повышения эффективности лечения тяжелого гестоза на сроке 28Ц35 недель в стандартную терапию показано включение высокомолекулярного 6%-ГЭК. Это приводит к стабилизации клинико-лабораторных показателей на уровне параметров КТГ, допплерометрии, уменьшения суточной протеинурии, СрАД, улучшения состояния плода, снижения заболеваемости новорожденного.
  3. Применение 6% ГЭК по 500 мл 1 раз в день в течение 3 дней дает возможность пролонгировать беременность до 8 суток, что позволяет на 7 сутки провести повторный курс профилактики СДР плода бетаметазоном, сократить сроки реабилитации женщин в послеродовый период до 7 суток (при традиционном лечении этот показатель составляет 9 суток). Обнаруженные морфофункциональные изменения в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке позволяют к моменту родоразрешения достичь снижения уровня гематокрита на 12%, увеличить число тромбоцитов на 15%, уменьшить суточную протеинурию белка перед родоразрешением в 1,6 раза, а после родоразрешения - в 2,5 и 5,4 раза к первым и третьим суткам, достичь нормальных значений к 6-м суткам, нормализовать СрАД к четвертым суткам послеродового периода.
  4. Проведение клинико-морфологических параллелий показало развитие неблагоприятного прогнозаадля жизнедеятельности плода и новорожденного с развитием гипоксии при прогрессирующем нарушении маточно-плацентарного кровообращения (кровоизлияния, тромбоз) с развитием ишемии плаценты и формированием инфарктов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Павлова Т.В., Селиванова А.В., Семыкин А.Н., Петрухин В.А. Нарушение маточно-плацентарного кровотока при гипертонической болезни у беременных // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - № 4. - Т. VII. - С. 1057Ц1060 (перечень ВАК РФ).
  2. Павлова Т.В., Семыкин А.Н. Применение растворов 6% гидроксиэтилированного крахмала у беременных с тяжелыми гестозами // Материалы II межрегиональной научно-практической конференци акушеров-гинекологов и перинатологов Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии. - Белгород: ООО ГиК, 2009. - С. 28Ц29.
  3. Семыкин А.Н., Павлова Т.В. Оптимизация терапии тяжелых форм гестоза // Сборник трудов Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - Симферополь: Издат. центр КГМУ, 2009. - Т. 145. - Ч. III. - С. 330Ц331.
  4. Семыкин А.Н., Павлова Т.В., Петрухин В.А. Коррекция эндотелиальной дисфункции при применении Стабизола // Материалы XV Российского национального конгресса Человек и лекарство. - М., 2009. - С. 404Ц405.
  5. Петрухин В.А., Павлова Т.В., Семыкин А.Н. Оптимизация терапии тяжелых гестозов при недоношенной беременности // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Профилактика осложнений анестезии и интенсивной терапии в акушерстве. - М., 2009. - С. 15Ц17.
  6. Павлова Т.В., Семыкин А.Н., Петрухин В.А., Селиванова А.В. Морфологические особенности маточно-плацентарного кровотока при гестозе // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т 9. - № 5. - С. 15Ц19 (перечень ВАК РФ).
  7. Семыкин А.Н., Павлова Т.В., Петрухин В.А. Влияние 6% ГЭК Стабизоло на исходы беременнгости и родов у женщин с тяжелыми гестозами // Материалы юбилейного X всероссийского научного форума Мать и дитя. - М., 2009. - С. 184Ц185.
  8. Павлова Т.В., Петрухин В.А., Семыкин А.Н. Терапия тяжелых гестозов при недоношенной беременности // Общая реаниматология. - 2010. - Т. VI. - № 5. - С. 29Ц32 (перечень ВАК РФ).
  9. Павлова Т.В., Нестеров А.В., Петрухин В.А., Семыкин А.Н. Влияние 6% ГЭК Стабизола на клинические особенности материнско-плодовых взаимоотношений при недоношенной беременности на фоне тяжелого гестоза // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - № 3. - С. 64.
  10. Павлова Т.В., Петрухин В.А., Семыкин А.Н. Роль Стабизолао ГЭК 6% в системе матьЦплацентаЦплод при гестозе: Методические рекомендации. - М.: ООО МедЭкспертПресс, 2011. - 18 с.
  11. Павлова Т.В., Петрухин В.А., Семыкин А.Н. Влияние Стабизолао ГЭК 6% на стабилизацию маточно-плацентарного кровообращения при тяжелом гестозе: Методические рекомендации. - М.: ООО МедЭкспертПресс, 2011. - 32 с.
   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине