Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КОЛОТОВ КОНСТАНТИН АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ГЛИОМ И ПРОГНОЗ ВЫЖИВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Пермь - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кировская государственная медицинснкая академия Министерства здравоохранения Российской Федерации и Кировском областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения Северная городская клиническая больница.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,  Бейн Борис Николаевич

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Кравцов Юрий Иванович

профессор

ГБОУ ВПО Пермская государственная

медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера

Минздрава России, заведующий кафедрой

неврологии педиатрического факультета

доктор медицинских наук, Мякотных Виктор Степанович

профессор

ГБОУ ВПО Уральская государственная

медицинская академия Минздрава России,

заведующий кафедрой гериатрии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России

Защита состоится л____ ________________ 2012 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО Пермской гонсундарственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохраннения Роснсийской Федерации по аднресу: 614990  г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Пермская ГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: г. Пермь, ул. Петропавнловская, 26, и с авторефератом на сайтах www.vak.ed.gov.ru и www.psma.ru

Автореферат разослан л____ _______________ 2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Мудрова Ольга Александровна

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Глиомы занимают ведущее место в структунре новообразований центральнной нервной системы (ЦНС), составляя по частоте встречаемости 40Ц45% всех интракраниальных опухолей (Коновалов А.Н., 2003; Улитин А.Ю. и соавт., 2005; Писанрев В.Б. и соавт., 2008; Бельский К.К. и соавт., 2010; Ohgaki H. et al., 2005; Buckner J.C. et al., 2007). За последние годы на фоне знанчительного увенлинчения общего числа бластом ЦНС, по данным Чернова А.Н. и соавт. (2005), за пенриод времени с 1993 по 2001 гг. более чем в 1,5 раза вознросло и количестнво глинальных опухолей, причём отмечается неуклонный рост числа злоканчественнных форм. Наиболее часто глиомы диагностируются в вознрастной группе 30Ц60 лет, то есть приходятся на трудоспонсобный контингент популяции (Олюшин В.Е., 2005; Балнканов А.С. и соавт., 2007).

ечение пациентов с глиомами комбинированное - хирургическое вмешательнство донполняется лучевым воздействием и химиотерапией. Известно, что продолнжительность жизни больных прежде всего зависит от гистологического строения глиального новообразования. При доброкачественных тинпах срок жизни доходит до 5 лет, а при высокозлокачественных анаплазированных варинантах - всего до 9Ц12 месяцев (Яхно Н.Н. и соавт., 2003; Пальнцев М.А. и соавт., 2005; Newton H.B., 2008). Глиальные бластомы головного мозга традицинонно рассматриваются как занболевания с высокой смертнонстью и инвалидинзацией пациентов (Кислинцын Ю.В., 2010).

В настоящее время доснтаточно полно изучены различные клинико-анатомиченские аспекты церебральных глиом. Но проведённые исследования обычно посвянщены диагностике и острому периоду больных глиальной опухолью после комбиннированной терапии. Зарубежные научнные работы, включающие комплексный клинико-морфологический анализ, являются единичными (Grier J.T. et al., 2006; Furnari F.B. et al., 2007), а в России за последние годы подобные изыскания не пронводинлись. В то же время для определения тактики вендения пациентов и прогнозинрования течения заболевания следует учитынвать сочетание клинических и морфонлогических фактонров.

Исследование отдалённых результатов комбинированной терапии глиальнных бластом - важный и недостаточно изученный раздел мединцины. Отечестнвенные ранботы по выживаемости когорты больных глиомами в последнее время не проводинлись, и сведения о прогнозе для жизни приводятся в основном по данным зарубежнных пубнликанций. Также в мировой научной литературе слабо освещены вопросы канченства жизни больных в отдалённом периоде после провендённой терапии, что сужает возможности оценки состояния здоровья пролеченнных пациентов.

Таким образом, можно видеть, что церебральные глиомы приобретают всё большую знанчимость в структуре заболеваемости, поражая трудоспособнное насенление. Однако сравнительной клинико-морфологической характеринстики данных опухонлей у больных в отдалённом периоде после комбиниронванной терапии в линтературе не представлено, что вызывает необходимость бонлее тщательнного их изунчения с использованием современных методов исследования. Актунальным и своенвременным также является определение основных прогностических факнторов и анализ качества жизни пациентов с глиомами в отдалённом послеоперациноннном периоде.

Цель исследования:

Проведение клинико-морфологических сопоставлений между основнынми гиснтологическими видами церебральных глиом с продолнжительностью и каченством жизни больных - для прогнозинрования их выживания после комбиниронванной тенрапии.

Задачи исследования:

1. Обобщить особенности дифференцированных и низкодифференцированнных глиальных опухолей головного мозга до комбинированного лечения по данным анамнеза заболевания, клинико-неврологических исследований и нейровизуализанции (магнитно-резонансная томография).

2. Уточнить морфобиологические характеристики основных видов церебральнных глиом у оперированных пациентов, на основе обобщения результатов гистолонгического и иммуногинстохимического исследований.

3. Провести клинико-морфологические сопоставления и изучить корреляционнные взаимоотношения у пациентов с дифнференцированными и низкодифференцинрованными глиомами аснтроцитарного происхождения.

4. Проанализировать однолетнюю и пятилетнюю выживаемость больнных глинальными опухолями после комбинированной терапии с выделением статистически достоверных прогностических факторов, разработать способ вероятностного иснчисления медианы жизни у пролеченных пациентов.

5. Изучить качество жизни больных в отдалённом периоде после комбиниронванной терапии глиомы головного мозга с учётом гистологической формы и степенни дифференцировки опухоли.

Научная новизна работы.

Впервые на значительном материале проведён анализ комплексного исследонвания пациентов с основными гистологичеснкими вариантами церебральных глиом, включающего изучение анамнеза забонлевания, клинико-неврологиченской картины, данных нейровизуализации (МРТ), гистологической и иммуногистохимической ханрактеристики. Внесены новые сведения в уточненние взаимосвязи клиники и морнфологии глиом, раснширяя тем самым представнление о гистобиологиченских свойстнвах этих бластом.

Впервые в отечественной науке на большом материале прослежена однонлетняя и пятилетняя выживаенмость больных глиальнными неоплазмами головнонго мозга после комбиниронванной терапии, сфорнмулированы математически доснтоверные благоприятнные и неблагоприятнные прогностические факторы в завинсимости от гистолонгического вида опухоли и возраста пациентов. Впервые разнработана метондом линейной регрессии математическая формула прогнозированния длительности выживания пролеченных нейроонкологических больных.

Получены новые данные, касающиеся особенностей качества жизни и медико-социальнной активности больных основными гистологическими тинпами церебральнных глиом по данным катамнеза в отдалённом послеоперационном периоде в корнреляции со степенью дифференцировки опухоли.

Практическая значимость работы.

Выполненное исследование имеет отношение к разным этанпам лечебно-диагнностического процесса. Обобщение инициальных пронявлений и развёрнутых тинпичных симптомокомплексов в фазе манифестанции дифференцированных и низкондифнференцированных глиом дают возможнность заподозрить церебрнальнную опунхоль на инициальной стадии развития, предпонложить степень её малигнизации и своевременно направить пациента на МРТ гонловного мозга и консультацию нейронхирурга. Раннее выявление у больных нейроонкологического процесса обеспечиванет лучшие исходы опенративного вмешательства.

Проведено уточнение гистологических и иммуногистохимических особенноснтей основных типов глиальных новообразований, что дополнило морфологические (гистолонгические и иммуногистохимические) диагностические критерии церебнральных глиом. Разработан клинико-морфологический алгоритм последовательной диагностики глиальных неоплазм головного мозга, базирующийся на корреляции с гистологическим вариантом и степенью дифференцировки опухоли.

Показано, что гистологическая форма новообранзования глиального происхожндения является основным фактором проспективного наблюдения. Также выявлено благоприятное влияние на выживаемость пациентов с астронцинтарными опухолями молондого возраста больных (до 35 лет). В связи с вариабельными условиями микнросоциума, личности пациентов и течения туморозного процесса установлена ненобходимость индивидуализинронванной бытовой и трудовой реабилитации больных глионмой головного мозга в отдалённом послеоперационном перионде. Обоснована целесообразность активной диспансеризации состояния здоровья данных панциеннтов с ежегодным осмотром нейронхинрурга и контрольным МРТ-исследонванием. Иснпользование математического прогнозирования срока выживания больных позвонлит с большей определённостью планировать их реабилитацию после комбиниронванной терапии церебральной глиомы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дифференцированные и низкодифференцированные глиомы головного мознга отличаются комплексом клинико-морфологических особенностей, последовантельное выявление которых у больных описывается диагностическим алгоритмом.

2. Основным прогностическим фактором у пациентов с церебральной глионмой является гистологическая форма новообразования. Диффузные астроцитонмы, олингодендроглиальные и эпендимарные опухоли характеризуютнся достонверно больншей продолжительностью жизни больных после комбинированной терапии в сравннении с анапластическими астроцинтомами и глиобластомами. Также достоверными благоприятными факторами прогноза являются субтентонриальная локализация глином и молодой возраст пациентов с астроцитарными, особенно низкодифференцинрованными, опухолями (до 35 лет).

3. У больных глиомой головного мозга, по данным катамнеза, выявляетнся разнное качество жизни, зависящее от дифференцированного ведения пацинентов и монниторинга состояния их здоровья и трудоспособности.

ичный вклад диссертанта в исследование.

Выборка всех материалов исследования, в том числе парафиновых блоков с операционными биоптатами опухолевой ткани и медицинских карт стационарнного больного, проведена лично диссертантом в архиве Кировской областнной клиничеснкий больницы и Кировского областного клинического онкологического диспансенра. Также он принимал непосредственное участие в выполнении запланированных морфологинческих исследований. Автор диснсертации лично проводил анкетированние пациентов или их родственников в отдалённом послеоперационном перионде, равно как и анализ всех данных научной работы, включая их стантистиченскую обранботку.

Автором лично написаны публикации по теме диссертацинонной ранботы и сама диссертация.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования используются в неврологическом и нейрохирурнгиченском отделениях Кировской областной клинической больницы, неврологинческом отделении Северной городской клинической больницы, в учебнном пронцессе кафеднры неврологии и нейрохирургии Кировской государственной мендицинской акаденмии.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы докладывались на VI Международнной и XV Всероссийнской Пироговской научной мендицинской конференнции монлондых учёных (Москва, РГМУ, 2011), секции неврология и нейрохирурнгия; на XII итонговой нанучно-практической конференции молодых учённых с международнным учанстинем Молондёжь и медициннская наука в XXI веке (Киров, 2011), в секциях невнрология и психиатрия и линостранных язынков; на XIII научно-практической конференции молодых учёных с международным участием Монлодёжь и медициннская наука в XXI веке (Киров, 2012), в секции неврология и психиатрия. Апронбация работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохинрургии, патологической анатомии, онкологии, госпитальной хирургии, анатомии, общей хинрургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России (2012); на заседаннии научно-координационного совета по неврологии и психиатрии совместно с профильными кафедрами неврологии лечебного, педиатрического факультетов и ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состонит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекоменданций, прилонжений. Библиографический указатель включает 109 отечественных и 87 зарубежнных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 63 рисуннками. Приведено 11 описаний клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Мантериалом исследования послужили сведения по диагнонстике и леченнию 102 больных глиомой головного мозга, проходивших пернвичное лечение в нейрохирурнгическом отделении Кировской областной клиниченской больнинцы с 1999 по 2004 гг. включительно. Комбиниронванная терапия церебнральной опухонли включала рандикальное удаление бластомы и послеоперацинонное лечение в Кировском областнном клиническом онкологическом диспаннсере, где пациенты получали курс лученвой и химиотерапии (курсы темодала).

Проанализиронваны журналы регистрации операционнного и биопнсийного матенриала, мединцинские карты стационарного больнного, контнрольнные карты диспаннсерного наблюдения, данные магнитно-резонансной томографии головнного мозга, гистологические и иммуногистохимические микропрепараты ткани удалённых опунхолей. Для изучения качества жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде применялись шкала Карновского (шкала клиниченской оценки тяжести сонстояния больнного) и опросник состояния здоронвья и жизненнной активности у пронлеченных больных церебральными новообразованиями.

Пациенты с глиомой наблюдались в возрасте от 9 до 69 лет, причём на возраснтную группу 21Ц50 лет принходится почти 3/4 случаев (71,57%). Исследование раснпределения глиальных опухолей по полонвому признанку выявило преобладание лиц женского пола: 42,16% мужчин и 57,84% женщин. По локализации супратенторинальные неоплазмы составили 85,9% наблюденний, а субтенториальнные - 14,1%.

При анализе клининко-неврологической картины глиом головного мозга до проведения комбиниронванной терапии изучены жалобы больных, поступающих в нейрохинрургическую клинику, анамнез заболевания, общесоматический и невролонгический статусы. Учтены данные консультаций окунлиста.

Морфологический материал представлен гистологическими препаратанми, конторые были изготовлены их парафинонвых блонков с опенрационными биоптантами. Для изучения микропрепаратов применены общепнринятые методы окраснки - гемантоксилин-эозин и пикнронфуксин по ван Гизонну.

Иммуногистохимически окнраншенные микропрепаранты выполнены в лаборатонрии ИГХ-диагностики опухолей Республикансконго клиннического онкологического диснпансера (Казань, республика Татарснтан). Использовали антитела к белкам пронмежуточных филаментов эпителиальных клеток (цитокератиннам - ЦКР), к протеиннам клеток мезенхимального происхождения (виментину), белку гена-супрессонра р53, маркёру пролиферации Ki-67, а также другим спенцифинченским для мознговой ткани белкам (белок S100, кислый глиальный фибрилнлярнный белок - КГФБ, основнной белок миелина - MBP), к молекуле CD34 - маркёру энндотелия, эпителиальнонму мембранному антигену (ЭМА).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помонщью программы Биостатистика (лBiostat). При определении парнного критенрия Стьюндента устанавливались средннее арифнметическое (M), ошибка среднего (m). Вычиснлялись доверительные границы генеральной совокупннонсти (в 95%). С целью выявнления достоверности разнличий между изучаенмыми групнпами применнялся непаранметрический стантистичеснкий метод - U-критенрий Манна-Уитни, позволяющий вынявлять различия в значении количественного параметра между малыми выборками. При разработке математической модели индивидуальной выживаемости больных глиомой нами применялся метод линейнной регрессии.

Результаты исследования и их обсуждение.

В диссертационной работе исследованы корреляционные взаимоотношения между клиническими проявлениями и морфологией церебнральных глиом. Установнлено, что на дооперационной стадии развития глиальной неоплазмы возможно с достаточно высокой степенью достоверности предполагать гистобиологический вариант опухоли, и, соответственно, опренделять тактику дальнейшего обследованния пациента и предвидеть прогноз заболевания.

Процесс диагностики церебральных бластом включает в себя 2 этапа - до- и послеоперационный. К задачам пернвого этапа относятся выявнление у больного симптомов клинического денбюта опухоли и направление его на КТ или МРТ гонловного мозга и консультацию нейрохирурга для исключения или подтверждения наличия новообразования. Первые симптомы глиомы, как правило, малоспецифичнны, но именно они служат для невролога основанием для КТ- или МРТ-обследованния пациента. Таким обранзом, на первом этапе верифинцирунется факт наличия лобънёмного процесса - церебральной опухоли.

Для ранней диагностики глиомы необхондимо ориентироваться на инициальнные, нередко изолированные неврологинческие симптомы, связанные с патологией головного мозга. К ним отнносятся следующие признаки: 1. эпизондическое появленние немотивированной головной боли, особенно приснтупообнразного характера с рвотой; 2. внезапное появление в подростковом и зрелом возрасте эпилептиченских принпадков, особенно с фокальным началом (судороги, галлюцинаторнные обонянтельные, вкусовые ощущения и другие варианты); 3. возникновение незначительнных неврологических дисфункнций очагонвого характера: монопарез и монопарестензия, гемианопсия, речевые расстнройства, атакнсия; 4. изменение обычной поведеннческой активности - апатия, оглушение, рассеянность, эйфонрия.

Сами по себе перечисленные микросимптомы недостаточны для постановнки диагноза церебрального новообразования и поэтому требуют инструментальнного дополнения при обследовании больных. В первую очередь это относится к струкнтурной оценке головного мозга с помощью КТ или МРТ, которые могут быть вынполнены на амбулаторном этапе.

Нами сформулированы также наиболее типичные клинические симптомокомнплексы при глиомах разной степени дифференцировки. Установлено, что ранние проявления дифнференнциронванных глиальных неоплазм супратенториальной топонграфии представлены появлением умеренной головной боли (70,6% случаев) и панроксизнмальными расстройствами в виде генерализованных (20,6%) или фокальных (14,7%) эпилепнтических приступов. Дебют низкодифференцированных глиом (ананпластические астроцитомы и глиобластомы) чаще всего проявлялся упорными гонловными болями (89,1%) с тошнотой и рвотой (23,9%) и быстро нарастающей сланбостью в конечностях (41,3%), угнетением психичеснкой и моторной активности.

Учёт перечисленных особенностей клинической манифестации глиальнных опухолей, создание для пациентов с подобными симпнтомами приоритетных услонвий для раннего выполнения нейровизуализации является необходимым фактором улучншения результантов лечения нейроонкологических больных.

Следует заметить, что в процессе роста бластома проходит начальную стандию бессимптомного развития за счёт имеющихся в полости черепа резервных простнранств (вытеснение ликвора из субарахноидальных щелей и прилежащего желундочка мозга), что позволяет ей вначале избегать серьёзнонго конфликта с веществом мозга. Поэтому к моменту возникновения первых клинических симптомов объём новообразования уже достигает 2Ц4 см в диаметре, вполне выявляемом при нейронвизуалинзации.

В анамнезе заболевания мы определили характерные темпы развития глиальнных опухолей различной степени анапланзии. Дифференциронванные глиомы выденляются относительно медленным нараснтанием симптонматики, период от начала клинической манифестации до поступления больного в нейрохирургическую клиннику составляет в среднем 9 месяцев. Низкодифференцированнные глиомы отличанются более быстрым нарастанием симптомов. Средний пенриод от дебюнта заболеванния до поступления в стационнар равнялся 4Ц6 месяцам.

Кроме того, для предвидения гистобиологической формы бластомы следует учитывать возраст пациента и топографию новообразования. Так, молодой вознраст больнонго и субтенториальная локализация неоплазмы обычно связанны с дифференнцированной астроцитомой или эпендимарной опухолью. Среднний и пожилой вознраст больнного и супратенториальная локализация глиомы достоверно чаще ассоцинированы с ананпластической астроцитомой и глиобластомой.

При госпитализации пациента в нейрохирургическую клиннику выполняется предоперационное уточнение топографии опухоли в головном мозге, её размера, васкуляризации, связи с соседними функционально значимынми образованиями, крупными сосудами и черепными нервами, а также зона иснходного роста и направнление дальнейшего распространения туморозной массы, и другие тактические вопнросы. То есть нейрохирургом собираетнся информация для планирования вида опенрации и предвидения трудностей её проведения.

При поступлении пациентов в клинику у всех больных дифференцированнными глиомами отмечено ясное сознание, а у больных низкодифференцированнынми глиальными опухолями ясное сознание было в 63,0% наблюдений, умеренное оглушение - в 30,4%, глубокое оглушение - в 4,3% и сопор - в 2,2%.

В неврологическом статусе у пациентов с дифференциронванными глионмами как самые частые нарушения выявлены контралатеральный гемипанрез (23,5%) и мелкоразмашистый горизонтальный нистагм (17,6%), а в случае локанлизации новонобразования в задней черепной ямке - координаторные нарушения, мозжечковая атаксия (26,5%). У пациентов с низкодифференцированными глиомами частыми проявлениями болезни были контралатеральный гемипарез (58,7%), контралатенральная гемигипестезия (34,8%), парез мимических мышц по центральному типу (19,6%), лобная атаксия (19,6%), горизонтальный нистагм (13,0%) и сходящееся консоглазие (10,9%).

Помимо общесоматического и неврологического обследований, все больнные глиальными неоплазмами головного мозга прошли осмотр нейроофнтальмолога, конторый почти у половины пациентов с дифференцированными глиомами установил полнокровие вен глазного дна, а также начальный и, реже, выраженный застой дисков зрительных нервов. Наиболее типичными изменениями сосудов глазного дна у больных низкодифференцированными глиальными опухолями являлись полннокровие вен и сочетание последнего со спазмом артерий, в более чем половине случаев - разные стадии застоя дисков зрительных нервов, причём чаще встречался выраженный застой.

Нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга) относится к обязательнным диагностическим процедурам при церебральных глиомах, позвонляя не только уточнить локализацию, разнмеры и макроскопинческие особеннности новообразованния, но и предположить стенпень его злокачественности и гистологичеснкий тип. Так, супратенториальные доброкачественные (диффузные) астроцитонмы при МРТ-иснследовании выглядят как гомогенные изо- или гипоинтеннсивные образования на Т1- и гиперинтенсивные образования на Т2-взвешеннных томограммах. Перифонкальный отёк для данных опухолей не характерен, они обычно не накапливают контраст, при этом возможно наличие кистозного компонента, а в случае значинтельных размеров бластомы - положительный масс-эффект.

Злокачественные астроцитарные неоплазмы (анапластические астроцинтомы и глиобластомы) визуализируются как гетерогенные изо- или гипоиннтенсивные обнразования на Т1- и гиперинтенсивные образования на Т2-взвеншенных (при глиобнластомах могут быть участки изо- и гипоинтенсивности) МР томограммах. Типичнны обширный перифокальный отёк и положинтельный масс-эффект в виде сменщения окружающих мозговых структур, значинтельное, но неоднороднное усиление сигнала после введения контрастного вещества. Для глиобластомы характерно нанличие обширного некроза в ценнтре опунхоли, который имеет обычнно сниженный по отношению к туморозной массе сигнал, а также возможнно распространение новонобразования по тракнтам и комиссурам белого вещества.

Учитывая, что гистологическая форма глиальной бластомы является основнным фактором выживаемости больных, точному патоморфологическому заключеннию отвондится весьма значимая роль. Поэтому гистологическое исследование опенрационного биоптата ткани глиомы со стандартной окраской гематоксинлинном и эонзином относится к необходимым диагностическим мероприятиям. В формулировке данного заключения рекомендуется указынвать конкретный морфологический варинант новообразования в соответствии с новейшей международной классифинкации опухолей ЦНС (ВОЗ, 2007). При изучении микропрепанрата следует обращать внинмание на патогномонничные структуры для разных ванриантов глиом (например, на наличие псевдорозеток и иснтиннных розеток, типичных для эпендимом).

В нашем исследовании все 102 биоптата головного мозга больных глинальной бластомой распределены по гистологическим типам. Полученные результаты принвендены в табл. 1. Устанновнлено, что основную часть глиом составляют астроцитарнные неоплазмы (диффузные и анапластические астроцитомы, глиобластонмы). На их долю приходятся 86,26% (88 случаев). Эпендимарнные опухоли диагностированы у 9 больных - 8,82%. Встречаемость олигодендроглиальнных и олигоастроцинтарных опухолей равняется 4,92% (5 случаев).

Таблица 1.

Гистологические типы церебральных глиом.

гистологические формы	%	n
диффузные астроцитомы	28,43	29
анапластические астроцитомы	19,60	20
глиобластомы	38,23	39
олигодендроглиальные опухоли	3,92	4
олигоастроцитарные опухоли	1,0	1
эпендимарные опухоли	8,82	9

Анализ степени гистологической дифференцировки глиальных новообразованний показал преобладание злокачественных форм. Так, доброкачественные (дифнференциронванные) опухонли составили 37,25% (38 случаев), а злокачественнные (нендифференцированные) - 62,75% (64 случая).

Определён средний возраст пациентов при изучаемых нами патоморфологиченских разновиднностях глиальных новообразований. Выяснилось, что среди астроцинтарных опунхолей самый меньший средний возраст больных типичен для диффузнных аснтроцитом (35,175,43 лет). С нарастанием степени злокачественнности бланстомы увеличивается вознраст пострадавших: анапластические астронцитомы - 37,755,29 лет, а глиобнластомы выделяются наибольшими средними значенниями - 46,773,87 лет. Относительно высокий средний возраст пациеннтов также характенрен для олигодендроглиальнных опухолей - 44,520,36 года. Одно наблюдение больнного олигоастроцитомой относится к группе пациеннтов четвёртого десятилентия (38 лет). Эпендимарные опухоли отличаются наименьшим средним вознрастом больных среди всех гистологических тинпов глиом головнного мозга - 288,35 лет.

Впервые нами выявлена достоверная разница между средним возрастом больнных глиобластомой и диффузной астроцитомой (p = 0,002), анапластичеснкой астнроцитомой (p = 0,005), эпендимарной опухолью (p = 0,000). Также достонверно отнличается средний возраст пациентов с эпендимомой от остальных глином - астроцинтарных и олигодендроглиальных новообразований (p = 0,01).

Установлена взаимосвязь между супратенториальной и субтенторинальнной тонпографией и гистологической формой глиальной неопланзмы. На основаннии полунченных данных можно констатировать, что субтеннториальнно располаганются, как правило, дифференцированные виды аснтронцитарных опухолей. При этом к супрантенториальной локализации относитнся больншинснтво наблюденний астроцитарных глиом - 91,67%, тонгда как к субтенториальной - только 8,33%. Все глиобласнтомы имели супратеннтонриальную топографию. Аналогичнным обнразом - над tentorium cerebelli - локализуются олигодендроглиальные и олигоастроцитарные опухоли. В отличие от назнванных гистологических тинпов неоплазм эпендимарные новообразонвания находили чаще субтентонринально - в 6 из изучаемых 9 случаев (66,67%).

Таким образом, произведённое нами распределение супратенториальнных и субтенториальных церебральных глиом по гистологиченским видам обнаружило чёткую взаимозависимость. Выявлено, что 90,41% глиальных опухолей, располонженных над тенториумом, составляют неоплазмы астронцитарного происхождения (из них почти половина - 43,83% - глиобнластонмы), 5,48% - олигодендроглиомы и олигоастроцитомы, всего 4,11% - эпенндимомы. С другой стороны, среди субтентонриальных глиом эпендинмарные новообразования занимают 50% случаев, а остальнные 50% приходятся на астронцитарные опухоли - диффузные (41,67%) и анапласнтические (8,33%) астроцитомы.

Анализ гистологических препаратов даёт возможность достаточно чётко разнгранничивать церебральные глиомы по уровню анаплазии. Дифференциронванной опухоли (в частности, диффузной астроцитоме) соответствует налинчие одного принзнака злокачественности (атипия клеточных ядер), низкодифференнцированнной - 2-х маркёров (ядерная атипия + митозы) при анапластической аснтроцитоме либо 3Ц4 признаков (ядерная атипия + митозы + некроз и/или эндонтелиальная пролиферанция), характерных для глиобластомы.

Однако встречаются глиномы смешанного строения. Нередко структура опухонли имеет включения (островки) анаплазии, что не всегда позвонляет однозначно отннести неоплазму к определённому варианнту развития.

Иммуногистохимическое исследование относится к дополнительнной морфонлогической процедуре диагностики глиом. Обландая высокой достоверностью, имнмуногистохимия позволяет поднтвердить глианльную природу опухоли и пронвести углублённый анализ её гистобиологических характеристик. ИГХ выполнняется для конкретизации патоморфолонгического заключения.

Проведено иммуногистохимическое исследование пяти гистологических варинантов церебральных глиом, имеющих различия по гистогенезу и стенпенни малигнинзации: диффузная астронцитома, анапластическая астнроцитонма, глиобластома, олингодендроглинома, анапланстическая эпендимома. Сделано сравнение полученных имнмунонгистохимический реакций между изучаемыми новообразованиями, уточняюнщее диагностику оснновных видов глинальных опухолей.

При верификации астроцитарной бластомы с целью подтверждения её глиальнного происхождения проведены реакции на КГФБ, белок S100 и виментин, котонрые были позитивными, маркёр пролиферации Ki-67 и белок p53 для установления стенпени анапланзии. Пограничнным значением индекса Ki-67 в доброкачественной глионме считается 5% (если индекс Ki-67 больше, то это указывает на анапнластиченскую астронцитому или глиобластому) (рис. 1). ИГХ-ренакция на протеин p53 высоко понзитивна в глинобнласнтоме, вследствие суперэкспрессии данного белка мутантным геном. Также глиобластома показывает равномернную сланбую положительную реакнцию на цитонкератины (ЦКР) клона пан.

Рис. 1. Глиобластома. Экспрессия Ki-67 (позитивная реакнция больше, чем в 10% опухолевых клеток). 100.

При изучении эпендимарной опухоли выполнено исследование на КГФБ, бенлок S100, винментин, реакция на которые была равнонмерно позитивной. Также отнмечена понзитивная реакция на эпитенлиальный мембнранный антиген (ЭМА), хотя в реднких случаях злокаченственных эпендинмом он может не выявляться. Выявление высонких показантелей Ki-67 указало на наличие анапластиченской эпендимомы.

С целью ИГХ-верификации олигодендроглиомы, помимо исследования экспнрессии специфических для мозговой ткани протеинов (КГФБ, белок S100), в панель маркёров вклюнчили MBP (основнной белок миелина, myelin basic protein), показавнший яркую равномернную позитивную реакнцию. На степень анаплазии олигоденднроглинального новообразования указали ренакции на Ki-67 (в нашей работе - невынсокий уронвень пролинферации) и белок p53, которые нарастают при малигнизиронванных форнмах бластом.

Для оценки интенсивности васкуляризации глиальной опухоли и пролиферанции эндотелия (что характерно для глиобластомы), проведено ИГХ-изучение сондержания монленкулы CD34, являющиеся маркёром эндотелия.

Выявленные нами особенности иммуногистохимических реакций клеток новонобразования со стандартными антителами обобщены в табл. 2.

Таблица 2.

Результаты иммуногистохимических реакций при исследовании операционных биоптатов тканей удалённых глиом разных гистологических типов.

гистология глиомы головного мозга	КГФБ	белок S100	вимен-тин	Ki-67	p53	MBP	ЦРК	ЭМА
диффузная астроцитома	+++			<1%	+
анапластическая астроцитома	+++	+++	+++	5Ц7%	++
глиобластома	+++	+++	+++	>10%	+++		+
олигодендроглиома	+++	++		<5%	+	+++
анапластическая эпендимома	++	++	++	8Ц10 %	Ц			++

Реакция: отрицательная (Ц), слабая (+), умеренная (++), выраженная (+++).

Резюмируя сказанное выше, следует отметить, что заключение о степени злонкачественности глиальной опухоли делается с учётом всех параметров - анамнеза жизни и развития заболевания у пациента, клинико-неврологичеснкой картинны, коннсультации нейроофтальмолога, данных магнитно-резонанснной томогранфии головнного мозга, макроскопичеснкого вида бластомы, гистологической и иммуногистонхимической характеристики. Эти ментоды представляют сонбой диагноснтический алнгоритм последовательного обследованния больнонго глиомой (см. рис. 2).

Рисунок 2.

В диссертационной работе проанализирован прогноз у пациентов с глиомой головного мозга после комбиннированнного лечения. Предснтавлена однолетняя и пянтилетняя выживаенмость больных астроцитарнынми и эпендимарными опухонлями, результаты которой приведены в табл. 3 и на рис 3 и 4.

Таблица 3.

Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных церебральными глиомами различного гистологического типа.

гистологический вид	всего	1 год, %	1 год, n	5 лет, %	5 лет, n
диффузн. астроцитомы	18	94,44 1	17	72,22 2, 3	13
анапл. астроцитомы	13	76,92	10	38,46 3	5
глиобластомы	30	43,33 1	13	3,33 2, 3	1
эпендимарные опухоли	7	85,71	6	71,43	5
и т о г о	68	Ц	46	Ц	24

n - количество живущих пациентов.

1 p = 0,001; 2 p = 0,000 - диффузнные астроцитомы/глиобластонмы.

3 p = 0,000 - диффузнные астроцитомы/анапластические астроцитомы + глиобнластомы.

Рис. 3. Однолетняя выживаемость больнных астроцитарными и эпендимарнными опухолями головного мозга после комбининрованной терапии.

Рис. 4. Пятилетняя выживаемость больнных астроцитарными и эпендимарнными опухолями головного мозга после комбининрованной терапии.

Рассмотрение цифрового материала показало уменьшение числа живущих панциентов по нарастаннии степени анаплазии астроцитарного новообразованния. При глинобластонмах констатинрован санмый низкий процент выживших пациентов. Учинтывая, что продолжительность жизни после комбинированной тенранпии известна у всех больных глиобластомой, для данной группы пациненнтов была подсчитана мендиана жизни, составившая 15,06,08 месянцев. Бонлее благоприятный прогноз ханрактерен для больных эпендимомой и диффузнной астроцитомой. Относительно благоприятные данные по выживаемости констатированы у больнных олигодендронглиомами и олигоастроцитонмами.

Сравнение продолжительности жизни пациентов с астроцитарными опухонлями головного мозга разной степени дифференцировки с помощью непараметнрического кринтерия Манна-Уитни констатировало высоко достоверные разлинчия пятилетней (p = 0,000) и однолетней (p = 0,001) выживаемости больных диффузными астроцинтомами и глиобластонмами. Также высоко достоверной является разница пятилетнней вынживаемости пациентов с дифференцированными (диффузные астроцитомы) и низкодифференцированными (анапластические астроцитомы и глиобластонмы) астроцитарными неоплазмами (p = 0,000).

Представленные сведения по пятилетней выживаемости группы пациеннтов с олигодендроглиальнными, олигоастронцитарными и эпендимарными опунхолями (всенго 10 наблюдений) достоверно свидетельствуют о более благонприятном прогнозе при данных новообразованиях, по сравнению с астроцинтарными бластомами (p = 0,011). Учитывая продолжительность жизни больнных основными гистологическинми типами глиальных неоплазм в послеоперационном периоде, выявлено, что пянтилетняя выживаемость пациентов с дифференцированными глиомами с высокой достоверностью оптимистичнее по сравнению с низкодифференцированными форнмами (p = 0,000).

Таким образом, гистологический тип опухоли является основным прогностинческим фактором у больных церебральной глиомой. Относительно благоприятным прогнонзом достоверно обладают как дифнференцированные (диффузные) астронцинтомы, так и эпендимарные, олингодендроглиальнные и олигоастроцинтарнные опухоли. Более пессимистичные показатели выживаенмости отмечены у панциентов с недифнференцированными астроцитарными неоплазмами: ананпластинческими астроцинтонмами и особенно с глиобластоманми.

В качестве дополнительных факторов прогноза проанализированны возраст панциентов и локализация бластом. Изучение среднего возраста больных астроцитарнными опухолями поканзало, что с нарастанием злокачественности новообразования увеличинвается и среднний возраст пациентов. Можно предполагать, что для форминрования более малигнозной глиомы требуется большая степень и диапазон мутангенности различных геннов и соответствующих им белков-онкогеннов и супрессоров, происходящие по мере увеличения возраста больных (фактор старения организма). Церенбральнные глиомы, обладающие более благоприятным прогнозом (диффузнные астроцитомы и эпендимомы), характеризуются относительно молодым средним возрастом пациентов в момент дебюта заболевания.

Исследована однолетняя и пятилетняя выживаемость больных диффузнными и анапластическими астроцитомами в разных возрастных группах - у панциентов монлодого возраста (до 35 лет включительно) и более старшего (средний и пожинлой возраст - свыше 35 лет). Полученные результаты принведены в табл. 4 и 5, показынвающих при этих опухолях меньшее количестнво живущих больных в старшей вознрастной группе. Медиана жизни для пацинентов с глиобластомой головного мозга в вознрастной группе до 35 лет составила 23,257,37 месяца, что почти в 2 раза дольше, чем для более старших больных (12,735,24 месяцев).

Таблица 4.

Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных диффузнной астроцитомой головного мозга в разных возрастных группах.

возраст	всего	1 год, %	1 год, n	5 лет, %	5 лет, n
35 лет	10	100,0	10	80,0	8
> 35 лет	8	87,5	7	62,5	5

Таблица 5.

Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных анапластической астронцитомой головного мозга в разных возрастных группах.

возраст	всего	1 год, %	1 год, n	5 лет, %	5 лет, n
35 лет	6	100,0	6	50,0	3
> 35 лет	7	57,1	4	28,6	2

Анализ представленных результатов позволяет утверждать, что молондой вознраст больных является благоприятным прогнностическим факнтором у пациентов с астроцинтарными новообразованиями. Так, высоко достоверно констатиронвана лучшая пятилетняя выживаемость больных церебральными опухолями астроцинтарного происхождения в возрастной группе до 35 лет включительно по сравнению с более старшей возрастной группой (p = 0,000). Аналогична разница пятилетней выживаемости у пациентов в возрасте до и свыше 35 лет с низкодифференциронванными астроцитарными неоплазмами (анапластические астроцитомы и глиобланстомы) (p = 0,000). Достонверными являются также различия и в однолетней выжинваемости больнных названнынми опухолями (p = 0,002), принчём все 10 молодых панциентов с ананпластичеснкими астроцитомами и глиобласнтомами прожили более 1 года понсле хирурнгического лечения. Следует добавить, что при сравнении выживанемости больных глиобластомой в возрастных группах до 35 лет включительно (4 нанблюдения) и свыше 35 лет (26 наблюдений) тоже отмечанется достовернная разнинца (p = 0,03).

Исследование олигодендроглиальных и эпендимарных опухолей не выявинло значимого влияния на прогноз степени дифференцировки неоплазнмы и вознраста пациентов (во всех случаях p > 0,06), что составляет особенность данной группы новообразований головного мозга.

Помимо изучения влияния гистологического строения глиальной опухоли и вознраста больных на прогноз заболевания, также изучена выжинваемость пациеннтов с различной окализацией бластомы. В зависимости от отношения глиомы к tenнtorium cerebelli установлена неоднозначная однолетнняя и пятилетняя выживаемость больных с супратенториальной и субтентонриальной топографией опухонли (табл. 6). Субтенториальные глиальные неоплазмы по гистолонгической структуре в нашем иснследовании предснтавлены диффузными астронцинтомами и эпендимомами (по 4 случая каждого вида). Среднний возраст панциненнтов равняетнся 26,29,57 годам. К супратенториальнным глиомам в основнном относятся астроцитарные новообразованния (51 наблюденние из общего числа 57 случаев, причём 27 из них занимают глинобластомы), а также эпендимарные опухоли (3 случая), олигодендроглинальнные и олигоастроцитарные опухоли (3 случая).

Таблица 6.

Однолетняя и пятилетняя выживаемость больных церебральными глиомами супратенториальной и субтенториальной локализации.

окализация	всего	1 год, %	1 год, n	5 лет, %	5 лет, n
субтенториальная	8	87,5	7	87,5 1	7
супратенториальная	57	61,5	35	29,8 1	17

1 p = 0,01 - субтенториальные/супратенториальные глиомы.

Статистический анализ полученных результатов выявил достоверно бонлее блангоприятный прогноз при глиальных бластомах, расположенных в заднней черепной ямке, по сравнению с супратенториальной топографией опухонли (при пятилетней выживаемости p = 0,01). Это обусловлено в первую очередь редконстью злокачестнвенных астроцитарных глиом среди опухолей задней черепной ямки, что и влияет на продолжинтельность жизни больных.

Для математического прогнозирования индивидуальной продолжительнонсти жизни больных в послеоперационном пенриоде (в месяцах) нами использована линейная многонфакторная регрессия с пошаговым метондом ввода переменных. Учитывались факторы: гистологический вариант глиомы, возраст и пол пациента, локализанция неоплазмы.

Изучаемые факторы дихотомизированы. По гистологической структуре: 0 - прогнонстически благоприятные гистологические варианты (диффузные астроцитонмы, олигоденндроглиомы, эпендимомы); 1 - прогностически неблагоприятнные гиснтологические варианнты (анапластические астроцитомы, глиобластомы). По возраснту больных: 0 - возрастная группа до 35 лет включительно; 1 - возраснтная группа старше 35 лет. По полу: 0 - больнные женского пола; 1 - больные мужского пола. По расположению опухоли: 0 - супратенториальная локализанция; 1 - субтенторинальная локализация.

На основании полученных данных определено решающее правило, описываенмое формулой:

F = 70,035 Ц k1Х 1 + k2X2 Ц k3X3

где F - продолжительность жизни пациентов после комбинированной теранпии глиомы головного мозга (в месяцах);

к1, к2, к3 - коэффициенты уравнения регрессии, равные соответственно - 34,387, 36,339, 15,788;

Х1 - гистологический вид глиомы (решающий признак);

Х2 - суб- или супратенториальное новообразование;

Х3 - возраст пациента.

Например, при прогностически благоприятном гистологическом варианте глинальной опухоли (диффузная астроцитонма или эпендимома), её супратенториальной локализации и возрасте больного до 35 лет - все признаки имеют значение, равное нулю. При введении их в уравнение расчётная продолжительность жизни составит величину - 70,035 месяцев.

Значимость математической модели прогнозирования выживания пациеннтов опренделялась дисперсионным анализом, показавшим, что уравнение в целом доснтоверно (p<0,001). В то же время переменная Х4 - пол больного - слабо влияла на прогнноз и потому не вошла в формунлу. Представленная мондель может применняться самостоятельно для ориентировки продолжительности жизни больных, а также с учётом результатов одно- и пятилетней выживаемости пациентов с разнынми гистологическими типами глиом.

Таким образом, нами выделены не только отдельные факторы благополучнного прогноза - дифференцированная опухоль, молодой возраст больнонго, субтенторинальное расположение - но и их совокупность, что потенцирует вероятность хороншего исхода заболевания после комбинированной терапии.

В настоящей работе проведено исследование качества жизни больных разнными гистологическими видами глиом головного мозга в отдалённом послеопенрационном периоде (средний срок катамнеза - 5 лет). Панциентам или их родстнвенникам предлагалось заполнить Опросный лист состояния здоронвья и жизненнной акнтивности у пронленченных больных церебральными новообразованиями и шкалу Карновского. 21 человек - общее количество больных или их родственнинков, откликнувшихся на приглашение клиники и принявших участие в заполнении комплекта анкет, при этом на период анкетирования из обследованнных после опенрации пациентов продолжали жить 11.

На основании полученных сведений уточнены корреляционные взаимоотноншения между качеством жизни больных астроцитарными опухолями и степеннью анаплазии бластомы. Изучение опросников о состоянии здоровья определило оснновные проявнленния заболевания в отдалённом периноде после удаления дифференнцированной (диффузной) астроцитомы (7 наблюдений): эпизодичеснкие головные боли (85,71% наблюдений), когнитивные нарушенния (снижение памяти - 71,43%, замендленние сконрости мышления - 57,14%), нарушения сна (долго не могут засннуть, понверхнностный сон) - 71,43% и понвышенная утомляемость (от умственных и финзиченских заннятий) - 57,14%. Наличие эпилептических припадков не отмечено ни в одном случае; у одного панциента присутнствует слабый правосторонний гемипарез, из жанлоб обнщего характера на снинжение настроения также указано только в одной аннкете (фон настроения понижен, преимущественно грустный).

Больные зрелыми глиомами головного мозга в ряде наблюдений возвращанлись к труду на предприятиях; почти все из них работали на приусадебных участнках. Имеется основание предполагать возможность более активной реабилитации пациентов к труду для достижения ими экономической и социальной независимонсти и возвращения их к полной жизни.

Анализ жалоб у больных недиффенреннцированными астроцитомами понказал, что все анкетируемые в этой группе (3 наблюдения) предъявляли жанлобы на головнные боли, причём у двоих отмечены частые цефалгии. Кроме того, все пациенты свидетельствовали о снижении фона наснтроения. Такие жалобы, как снижение панмяти, нарушение сна, занмедление мышления, повышенная утомляемость, по своей встречаемости и выраженности в целом аналогичны больным диффузными астронцитомами, носят неспецифический характер и у пролеченных пациентов являются отражением резидуальных последствий комбинированнного лечения.

У всех изучаемых больных недиффенреннцированными астроцитомами установнлено в послеоперационном периоде наличие эпилептичеснких припаднков. Однако течение церебральной опухоли с длинтельно существующими эпилептическими припаднками является благонприятнным прогностическим фактором, так как эти панциенты имели длительный срок выживания после операции.

Среднее значение шкалы Карновского у больных дифференцированнынми астнроцитомами составило 82,8613,60 балла (80 балнлов - нормальнная активнность, но с усилием; некоторые симптомы), а у больных низкодифференциронванными астнроцитомами - 6020 балнлов (60 балнлов - перинондическая необхондимость постонронней помощи при сохранении способности к самостонянтельному выполнению большей части своих потребностей), так как у некоторых пациентов сохранянлись умеренно выраженный гемипарез, атаксия и другие симптомы.

Также нами проанализирован катамнез трёх клинических наблюдений с благонприятными результатами комбинированной терапии, несмотря на разные гистолонгичеснкие типы церебральных глиом (диффузная астроцитома, глиобластома, анапнластическая эпендимома), с ханрактеристикой состояния здоровья и социальной акнтивности пациентов в отндалённом послеоперанционном пенриоде. Показано, что станбилизанция туморознонго процесса во всех случаях создаёт условия для когнитивной и моторнной реабинлитации больнных. С другой стороны, повышение жизнедеятельнности пациентов создаёт положительный эмоциональный настрой и способствует санации опухонлевого процесса.

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированные и низкодифференцированные церебральные глионмы, особенно астроцитарного происхождения, обладают отличающимся компнлексом характеристик, включающим анамнез и клинико-неврологическое тенчение заболенвания, результаты нейровизуализации (МРТ), данные гистологиченского и иммунонгистохимического исследованний операционных биоптатов. Последовательное изунчение этих особенностей составляет диагностический алгоритм изучения свойств глиальной опухоли у больных.

2. Гистологический вариант глиомы коррелирует с возраснтом пациента и топонграфией новообразования. Молодой возраст больнонго и субтенториальнная локалинзация неоплазмы чаще связанны с дифференцированной астроцитонмой или эпендинмарной опухолью. Среднний и пожилой возраст больнного и супратенториальная лонкализация глиомы более вероятно ассоциинрованы с анапластической астроцитомой и глиобластомой. Достоверно доказано, что глиобластомы выделяются наибольншим, а эпендимомы - наименьшим средним возрастом пациентов.

3. Основным критерием прогноза выживания больных церебральной глионмой является гистологическая форма новообразования. Достоверно бонлее благоприятнным прогнозом обладают дифнференцированные (дифнфузнные) астроцитомы, эпенндимарные опухоли, олингодендроглиальнные и олигоастроцитарные опухоли. Прогнностически пессимистичны низкодифференцированные астроцитарные опухоли: анапластические астроцитонмы и глиобласнтомы, выживаемость больных при котонрых наименьшая.

4. Дополнительным достоверным прогностическим фактором у пациеннтов с астроцитарными глиомами служит вознраст больных. Установлено, что показатенли выживаемости пациентов с астроцинтарными опухолями лучше в молодом возрасте (до 35 лет включительно) в сравненнии с возрастнной группой старше 35 лет. Изученние влияния на выживаемость больнных расположения неопнлазмы показало достонверно более благоприятный прогноз при субтенториальной топографии глиомы в сравнении с супрантеннториальной топографией. Подтвержндено, что течение глиальнной опухоли с длительно существующими эпилептическими припаднками в посленоперационнном периоде относится к благоприятным факторам прогноза. Сочетание благоприятных и неблагоприятных прогностических критериев обеспечивает мантематическое вычисление индивидуальной выживаемости пациентов после комбиннированной терапии.

5. У больных церебральной глиомой в отдалённом послеоперационном перионде наблюдается разнородное качеснтво жизни, зависящее от гистологической форнмы бластомы и степени её дифнференцировки. Целесообразна разработнка комплекса меропнриятий (активный диспансерный контроль, ежегодные МРТ головного мозга в течение 5 лет после операции) для симптоматическонго лечения и своевременного выявления осложннений первичной неоплазмы и возможного рецидива глиальной опухоли, а гибкий инндивидуализированный подход к назначению группы иннванлиднности может способстнвовать возвращеннию трудоспособных пациентов к активной социальнной жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе обследования и ведения больных церебральной глиомой слендует использовать разработанный диагностический и прогностический алнгоритм, оснонванный на комплексной клинико-неврологической, МРТ, гистолонгической и иммунногистохимической диагностике. Применение его повышает точность предвидения исходов заболевания и возможностей социальной и эконномической реабилитации пациентов.

2. Следует учитывать клинико-морфологические характеристики, свойственнные дифференцированным и низкодифференцированным глиальным новообразонваниям головного мозга, особенно астроцитарного происхождения, в диагностике опухоли, что позволяет объективнее определить тактику леченния и предполагать эффективность комбинированной терапии.

3. С целью прогноза выживания больных в послеоперационном периоде важно ориентироваться на основной (гистологическая форма церебральной глиномы) и донполнительные (возраст пациента, локализация опухоли, наличие эпинлепнтических припадков после операции) прогностические факторы, даюнщие стантистически обонснованную вознможность предвидеть продолжинтельнность, а также качество жизни пациентов. Для адекватного ведения и медико-социальной оринентации больных после комбинированной терапии целесообразно применять математичеснкую мондель индивидуальной выживаемости пациентов.

4. Уточнение варианта опухолевого процесса требует проведения в послеопенрационном периоде мониторинга состояния здонровья больных глиальной опухолью головного мозга с ежегодным осмотром нейронхирургом и контрольнной МРТ головнного мозга. Такое наблюдение прендусматривает дифференциронванный подход к пациентам с обоснованием бонлее активной их реабилитации к труду с целью доснтижения ими экономической и социальной независимости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колотов К.А. Длительное выживание больной глиобластомой гонловнонго мозга после комбинированного лечения / К.А. Колотов, Б.Н. Бейн // Вестнник невнрологии, психиатрии и нейрохирургии, 2011. - № 3. - С. 63Ц67 (из перечня ВАК).

2. Колотов К.А. Диффузная астроцитома головного мозга и возможнность изленчения больных после комбинированной терапии / К.А. Колотов // Пермснкий мединцинский журнал, 2012. - Т. 29. - № 1. - С. 134Ц138 (из перечня ВАК).

3. Колотов К.А. Достоверные критерии прогноза выживания больнных церебнральной глиомой после комбинированной терапии / К.А. Колотов // Пермский мендицинский журнал, 2012. - Т. 29. - № 2. - С. 31Ц37 (из перечня ВАК).

4. Колотов К.А. Математическое прогнозирование выживания больнных церебнральной глиомой после комбинированной терапии / К.А. Колонтов, П.Г. Чупраков, Б.Н. Бейн, П.Г. Распутин // Вестнник неврологии, психинатрии и нейрохирургии, 2012. - № 5. - С. 64Ц69 (из перечня ВАК).

5. Колотов К.А. Клинико-анатомические особенности глиом головного мозга в прогностическом аспекте / К.А. Колотов // Молодёжь и медициннская наука в XXI веке: материалы IX итоговой науч.-практ. конф. студеннтов и молондых учёных с международным участием. - Вятский медицинский вестник: спенциальный вынпуск. - 2005. - № 1. - С. 59Ц60.

6. Колотов К.А. Возрастно-половая структура церебральных глиом по даннным нейрохирургического отделения Кировской ОКБ / К.А. Колотов // Рождестнвенские чтения: сб. науч. работ сонтрудников МСЧ администрации г. Магнитонгорска и ОАО Магнитогорский менталлургический комбинат. - 2006. - С. 150Ц152.

7. Колотов К.А. Диагностическая значимость основных методов гистолонгиченского исследования глиальных опухолей / К.А. Колотов // Новые технолонгии леченния неврологических больнных: сб. науч. трудов Кировской межрегионнальной науч.-практ. конф. неврологов, детских неврологов и нейрохирургов. - Киров: КГМА, 2006. - С. 32Ц34.

8. Колотов К.А. Клинико-морфологическая характеристика церебральных глином в прогностическом аспекте / К.А. Колотов // Материалы докладов IX коннгресса Международ. ассоциации морфологов. - Морфология, 2008. - Т. 133, № 2. - С. 65.

9. Колотов К.А. Прогноз у больных астроцитарными и эпендимарными опухонлями головного мозга после комбинированного лечения / К.А. Колонтов, А.В. Ким // Материалы VI Междуннародной (XV Всерос.) Пироговской науч. мед. конф. стундентов и молодых учёных. - Вестник РГМУ, 2011. - Специальный выпуск № 1. - С. 244Ц245.

10. Колотов К.А. Влияние гистологической формы церебральной глиомы на выживаемость больных после комбинированного лечения / К.А. Колонтов, А.В. Ким // Молондёжь и медициннская наука в XXI веке: материалы XII открытой итонговой науч.-практ. конф. студеннтов и молодых учёных с международным участинем. - Кинров: Кировская ГМА, 2011. - С. 105.

11. Колотов К.А. Наблюдение диффузной астроцитомы головного мозга в детнском возрасте / К.А. Колонтов, А.В. Ким // Молондёжь и медициннская наука в XXI веке: материалы XII открытой итоговой науч.-практ. конф. студеннтов и монлодых учёных с международным участинем. - Киров: Кировнская ГМА, 2011. - С. 106.

12. Kolotov К.А. Influence of histological form of cerebral glioma on the patiнents' survival after combined treatment / К.А. Kolotov, A.V. Kim // Молондёжь и мендициннская наука в XXI веке: материалы XII открытой итоговой науч.-практ. конф. студеннтов и молодых учёных с международным участинем. - Киров: Кировнская ГМА, 2011. - С. 210Ц211.

13. Колотов К.А. Клинический случай эпендимарной опухоли головного мозга / К.А. Колонтов, Б.Н. Бейн // Вятский медицинский вестник, 2011. - № 1. - С. 9Ц11.

14. Колотов К.А. Влияние возраста больных астроцитарными опухолями гонловного мозга на продолжительность их жизни после комбинированного ленчения / К.А. Колонтов, А.В. Колотова // Современные геронтологичеснкие технонлогии: нервные и психические болезни в гериатрической практинке: материалы межренгиональной науч.-практ. конф. - Пермь: Пермская ГМА, 2012. - С. 38Ц41.

15. Колотов К.А. Качество жизни больных церебральной глиомой в отданлённном послеоперационном периоде / К.А. Колонтов, Б.Н. Бейн // Диагностика и леченние заболеваний нервной системы: сб. науч. трудов межрегиональной науч.-практ. конф. неврологов, детских неврологов и нейрохирурнгов. - Киров: Кировнская ГМА, 2012. - С. 33Ц36.

16. Колотова А.В. Патоморфологическая характеристика нейроэпителиальнных опухолей головного мозга в детском возрасте / А.В. Колотова, К.А. Колонтов // Динагностика и лечение заболеваний нервной системы: сб. науч. трудов межренгионнальной науч.-практ. конф. неврологов, детских невролонгов и нейрохирурнгов. - Киров: Кировская ГМА, 2012. - С. 36Ц39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИГХ - иммуногистохимия

КГМА - Кировская государственная медицинская академия

КГФБ - кислый глиальный фибриллярный белок

КОКБ - Кировская областная клиническая больница

КОКОД - Кировский областной клинический онкологический диспансер

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЦКР - цитокератины

ЦНС - центральная нервная система

ЭМА - эпителиальный мембранный антиген

CD34 - маркёр эндотелия

GFAP - КГФБ (glial fibrillary acidic protein)

Ki-67 - белок Ki-67, маркёр пролиферации

KPS - шкала Карновского (Karnofsky Performance Score)

MBP - основной белок миелина (myelin basic protein), маркёр олигодендроглии

p53 - белок p53, показатель степени злокачественности опухоли

S-100 - белок S-100, специфический для мозговой ткани

n - количество наблюдений

Подписано в печать .2012 г.

Формат 60х84/1/16.

Бумага офсетная. Печать на ризографе.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии КОГБУЗ

Медицинский информационно-аналитический центр.

610000, г. Киров, ул. Преображенская, 82, тел. (8332) 64-10-19

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине