Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
САМОЙЛОВА ЮЛИЯ ГЕННАДЬЕВНА
КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИE, ПСИХОСОЦИАЛЬНЫE ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СООТНОШЕНИЙ ПРИ CАХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА И ОЖИРЕНИИ.
14.01.02 - эндокринология
14.01.06 - психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Томск-2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
Сибирский государственный медицинский университет Росздрава
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Семке Валентин Яковлевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Руяткина Людмила Александровна
доктор медицинских наук, профессор Догадин Сергей Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович
Ведущая организация:
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий
Защита состоится л_______2010г. в____часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН (630089 г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ терапии СО РАМН.
Автореферат разослан л___________________________________ 2010 г.
Ученый секретарь
доктор медицинских наук Кузнецов А.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Одной из приоритетных задач современной медицины является решение проблем профилактики и реабилитации хронической патологии, в связи с выраженными масштабами нарушения здоровья населения и продолжающимися процессами депопуляции, истоки которых уходят в детство (Т.Р. Бахтадзе, 2005, М.И. Балаболкин, 2006, В.А. Петеркова, 2008). По официальным данным ВОЗ (2009 г.) частота заболеваний эндокринной системы за последние 3 года выросла на 29,5%. Сахарный диабет приобрел масштабы Эпидемии неинфекционного характера (Europian IDDM Polish Group Medical Europe, The Netherlands, 2008), изменилась возрастная структура заболеваемости, отмечается четкая тенденция к ломоложению как сахарного диабета 1 и 2 типа, так и ожирения (МЗ РФ, 2008). Дебютируя, в детском и молодом возрасте патологический процесс способствует развитию сосудистых осложнений, приводя к ранней инвалидизации больных и высокому уровню смертности.
Несмотря на выдающиеся исследования в области изучения сахарного диабета и связанных с ним метаболических нарушений, наличия многочисленных скрининговых программ, как по своевременному выявлению заболевания, так и по профилактике сосудистых осложнений, перед диабетологической службой и наукой в целом остается много нерешенных вопросов. Не уделяется должного внимания исследованию психосоматических симптомокомплексов при сахарном диабете в возрастном аспекте, хотя клинико-патогенетические изменения тесно переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и психоэмоциональными сдвигами. При этом чрезвычайно важное значение имеет установление характера взаимоотношений между клиническим течением патологического процесса и преморбидными психологическими особенностями больных, которые определяют успешность управления заболеванием и достижение компенсации. Кроме того, длительное течение сахарного диабета способствует возникновению невротических реакций, усугубляющих течение и прогноз заболевания. Однако, данные литературы по этому вопросу немногочисленны, разноречивы и представлены преимущественно в исследованиях у взрослых (И.И. Александрова и соавт., 2004; Н.П. Гарганеева, 2009, A. Tsuchida et. al., 2001; F.Bieke et al., 2004; T.J.Rabelink, T.F.Luscher, 2006; S.M. Sweitzer et al., 2006; J.R.Gossa, 2007; Calcutt et al., 2008; C.Guattrini et al., 2008). Имеющаяся информация, по поводу ассоциаций клинических характеристик и психосоматических особенностей пациентов с сахарным диабетом, а также их влияния на уровень качества жизни носит противоречивый, а порой взаимоисключающий характер (О.Г. Михайловская, 2005, В.М. Атаманов, 2007, Ю.А. Александровский, 2007, В.Я. Семке, 2007, Положий Б.С., 2007, Е.А. Суркова, 2008, В.Я.Семке, Н.П. Гарганеева, 2009, R.J. Gatchel 2004; G.J. Boyle, V.M. Ciccone, 2006, J. Vlaeyen 2006, M.B. Pecyna, 2006, E.B. Blanchard, 2008, S. Holmes, N.T. North, 2009, R. Chakraverty, C. Parsons, 2009). Вопросы реабилитации касаются в основном медицинских аспектов состояния здоровья больных (М.Э.Целина, 2003; Д. Делеглиз и др., 2004; И.И. Заболотных и др., 2006, Н. В.Львова, 2008, Е.А.Суркова, 2009).
Не менее актуальной проблемой современного здравоохранения является ожирение, которое также как и сахарный диабет относится к числу многофакторных заболеваний эндокринной системы. Ожирение тесно ассоциировано с целым рядом серьезных осложнений, таких как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и др., что приводит к потере трудоспособности, инвалидизации и сокращению продолжительности жизни человека. В течение последних лет проблема ожирения является одной из самых изучаемых в научной и практической медицине, что связано с высокой распространенностью данной патологии. В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую. Ожирением страдают от 20 до 50% активного населения и не менее 15% составляют дети и подростки. Открытия, которые были сделаны в фундаментальной и экспериментальной физиологии, позволили рассматривать ожирение как причину и одновременно следствие серьезных метаболических нарушений в организме. С практической точки зрения к ожирению перестали относиться как к простому спутнику многих патологических процессов. Стало очевидно, что ожирение - это хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, которое при прогрессирующем течении осложняется нарушением функций различных органов и систем, изменяя внешний облик человека, способствуя формированию психологического дискомфорта, а также приводя к развитию вторичных психологических и психовегетативных нарушений (Ю.И. Строев, Л.П.Чурилов, Л.А.Чернова, 2003, С.А. Бутрова, 2003, О.В. Ремизов, 2005, Т.Р. Бахтадзе,2006, Красноперова Н.Ю., 2007, Н.В. Болотова, 2009). Избыточной массе тела, как правило, сопутствуют расстройства пищевого поведения, которым уделяется недостаточное научное внимание, особенно в детском и подростковом возрасте. Между тем, именно их недооценка приводит к снижению комплаентности пациента, отказу от лечения, либо к рецидиву после его проведения (О.Г.Михайловская, 2005, Р.Кушнер, Д. Бессесен, 2005, Е.И. Ройтман, 2006). В связи с этим представляется актуальным изучение состояния психологической адаптации, ее роли в формировании поведенческих реакций, изменении образа жизни у пациентов с изучаемой патологией.
Анализ литературы показывает, что, несмотря на многообразие научных работ, в них, в основном, лишь констатируются факты выявленных особенностей психики при сахарном диабете или ожирении без попыток их комплексного анализа, не рассматриваются предпосылки формирования психоэндокринного синдрома, который по мере прогрессирования патологического процесса трансформируется в состояние, характеризующееся глобальным нарушением психических функций.
Таким образом, актуальность изучения данной проблемы определяется не только распространенностью и медико-социальной значимостью сахарного диабета 1 типа и ожирения, но и отсутствием четких путей оптимизации реабилитационных мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи детям и подросткам. Установление общих закономерностей развития психосоматических взаимосвязей позволит не только определить их роль в прогнозе течения заболеваний, но и выбрать адекватную стратегию терапии, которая была бы доступна в работе с больными в общемедицинской сети.
Цель работы: определить клинико-метаболические, психосоциальные закономерности формирования психосоматических нарушений при сахарном диабете 1 типа и ожирении в детском, подростковом возрасте для оптимизации стратегии реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и заболеваемость сахарного диабета 1 типа и ожирения среди детского и подросткового населения Томска и Томской области.
2. Определить структуру и характер психосоматических нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1типа и пациентов с ожирением различного генеза.
3. Изучить роль клинико-метаболических, психосоциальных факторов в достижении оптимальной компенсации патологического процесса, низкой приверженности к терапевтическим вмешательствам и эффективной реабилитации у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением.
4. Проанализировать закономерности формирования психосоматических, нейробиологических взаимосвязей и предпосылки развития психоэндокринного синдрома у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением на различных этапах течения заболеваний.
5. Провести интегральную оценку уровня качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением с оценкой влияния интервенционного вмешательств на различных этапах течения заболеваний.
6. Разработать и обосновать с позиции повышения качества жизни и эффективности медицинской помощи методологию интегрированного, дифференцированного подхода реабилитации больных с сахарным диабетом 1 типа и ожирением различного генеза.
7. Оценить клинико-метаболическую, психосоциальную эффективность и экономической эффективности дифференцированного мониторинга лечебно-профилактических мероприятий больных с хронической эндокринной патологией.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые:
-проведено комплексное многофакторное исследование сахарного диабета 1 типа, ожирения, метаболического синдрома в детском, подростковом и юношеском возрасте, которое позволило получить новые знания об эпидемиологических особенностях, факторах риска развития данной патологии, уточнить клинико-патогенетические и клинико-психологические механизмы их формирования с учетом совокупности конституционально-биологических, клинико-метаболических, психосоциальных факторов;
-установлено, что на фоне прогрессирования сахарного диабета 1типа и отсутствии своевременной коррекции симптомокомплекс тревожности трансформируется в депрессию различной степени выраженности, усугубляя тяжесть и прогноз течения заболевания и являясь коморбидным по отношению к соматическому заболеванию, которое в свою очередь, затрудняет диагностику нарушений со стороны психического статуса;
-получены данные, которые свидетельствуют, что при хронической гипергликемии и увеличении длительности сахарного диабета 1 типа в детском и подростковом возрасте возникают условия для повреждения не только клеток эндотелия сосудов с развитием сосудистых осложнений, но и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности нейроспецифической енолазы, высокий уровень которой увеличивает риск развития у пациентов энцефалопатии, создавая предпосылки для формирования психоэндокринного синдрома.
-проанализированы общие для различных патологических состояний (сахарный диабет, ожирение) психосоматические симптомокомплексы, которые определяют не только клиническое течение заболевания, уровень качества жизни больных, но и стратегию проведения реабилитационных мероприятий. Достижение оптимального локуса контроля при сахарном диабете 1 типа зависит от типа отношения пациентов к болезни. Наиболее частыми вариантами дисгармоничной адаптации к заболеванию являются: при длительности сахарного диабета до 1 года тревожный тип, от 1 года до 5 лет эгоцентрический и сенситивный, при длительном течении заболевания сенситивный и анозогнозический. У пациентов с избыточной массой тела независимо от генеза тип реагирования на заболевание не зависит от длительности патологического процесса. У больных с выраженной инсулинорезистентностью дисгармоничность по отношению к своему состоянию представлена тревожным и эргопатическим типами, тревожным, обессивно-фобическим и анозогнозическим;
- установлено, что клинические проявления ожирения различного генеза в детском и подростковом возрасте зависят от типов пищевого поведения, психологических характеристик личности (по факторам: "А"-общительность, "В"-степень парциальных когнитивных нарушений, "С"-степень эмоциональной зрелости и "Н"-интенсивность межличностного взаимодействия, "I"- наличие беспокойства по поводу своего здоровья, "Q3"-способность к установлению контактов выявляют способность к контролю своих эмоций и поведения), особенностей воспитания ребенка, реакции на наличие заболевания, выраженности тревожности и определяют выраженность гипералиментации, которая является предиктором формирования пищевой аддикции, усугубляющей прогноз течения патологического процесса во взрослой жизни;
-проведена комплексная оценка качества жизни детей и подростков с эндокринной патологией во взаимосвязи с клинико-психологическими проявлениями заболевания, изменениями метаболического и гормонального статуса на различных этапах течения заболеваний. С увеличением гликированного гемоглобина отмечается тенденция к снижению таких прямых показателей качества жизни как ролевое функционирование, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, психическое здоровье, уменьшение показателя роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, свидетельствующего о появлении безразличия и равнодушия к своему состоянию здоровья. Показатель стабильности состояния достоверно значимо уменьшается при длительности заболевания более 5 лет, хотя при хорошей компенсации, он остается в пределах значений, близких к стабильности. При ожирении значимое снижение отмечено по 4 шкалам из 8: ролевое функционирование, общее здоровье, психическое здоровье, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Чем выше значения индекса массы тела и степень ожирения, тем более значимые изменения отмечены по данным шкалам. Основными факторами, достоверно снижающими качество жизни пациентов как с сахарным диабетом 1 типа, так и ожирением различного генеза, оказывающими влияние на большинство показателей шкал качества жизни (причем как психических, так и физических) являются наличие тревожных и депрессивных симптомов;
-доказано, что разработанный алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с элементами поведенческой терапии обладает высокой клинической эффективностью, способствуя в комплексе с традиционной лечением изменить пищевые стратегии, мотивации пациентов как в отношении проведения самоконтроля, так и динамики комплайнса, способствуя повышению уровня качества жизни пациентов увеличивая количество качественно прожитых лет жизни (1,5 QALY при сахарном диабете, 2,4 QALY при ожирении).
Практическая значимость
В результате проведенного исследования получены данные, которые позволили на модели распространенных, социально-значимых заболеваний эндокринной системы, таких как сахарный диабет 1 типа и ожирение определить комплекс методов ранней диагностики психосоматических нарушений с целью назначения своевременной их коррекции с учетом возрастных особенностей и закономерностей течения патологического процесса на этапах оказания медицинской помощи.
Результаты исследования способствуют внедрению и распространению концепции оценки качества жизни, открывая новый подход независимой экспертизы эффективности реабилитационных мероприятий и проводимого лечения, направленных на повышение уровня здоровья и качества жизни, могут быть использованы специалистами амбулаторно-поликлинических ЛПУ и стационаров.
Алгоритм определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалидов вследствие сахарного диабета 1 типа дает реальную перспективу оценки ближайшего будущего пациента и оптимизации программ психокоррекционных мероприятий, составляемых психологами, врачами-экспертами бюро медико-социальной экспертизы.
Интегрированная модель реабилитации, объединяющая усилия врачей общей медицинской практики с психологами и психиатрами позволяет оказывать своевременную и адекватную помощь больным с хронической эндокринной патологией (сахарный диабет 1 тип и ожирение) с коморбидными психическими расстройствами, проводить эти мероприятия в обычных, нестигматизирующих условиях для больного. Широкое применение биопсихосоциальной модели реабилитации в общемедицинскую практику способствует повышению эффективности лечения и оптимизации социально-экономических показателей оказания медицинской помощи населению.
Положения, выносимые на защиту:
1 Сахарный диабет 1 типа и ожирение различного генеза на ранних стадиях развития в детском и подростковом возрасте сопровождаются развитием психопатологического симптомокомплекса, который является коморбидным по отношению к основному заболеванию и усугубляя тяжесть течения и прогноз патологического процесса.
2. Психосоматические расстройства при сахарном диабете 1 типа и ожирении имеют определенную последовательность развития, зависят от конституциональных особенностей, полового диморфизма, длительности и тяжести заболевания, проявляются как клиническими психоневрологическими, так субклиническими нарушениями, выявляющимися при клинико-лабораторном, нейропсихологическом, биохимическом исследовании.
3. Интегральные показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа, ожирением зависят не только от наличия заболевания, но и выраженности психосоматических взаимосвязей, определяющих оптимальную адаптацию в микросоциуме.
4. Внедрение комплексных программ медико-психосоциальной реабилитации, основанных на принципах рациональной и дифференцированной терапии, позволяет оптимизировать существующую систему реабилитации больных с сахарным диабетом 1 типа, ожирением, проводить стратификацию факторов риска прогрессирования заболевания и определять адекватную стратегию превентивных мероприятий с достижением клинической эффективности не только в соматическом, но и психическом статусе, что в целом оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с эндокринной патологией.
Внедрение результатов исследования
Алгоритм медико-психосоциальной коррекции при сахарном диабете типа 1, ожирении различного генеза включен в комплекс терапевтических мероприятий, проводимых в эндокринологическом отделении МЛПУ Детская больница №1 г. Томска, эндокринологическом отделении консультативно-диагностической поликлиники Томской областной клинической больницы Департамента здравоохранения Администрации Томской области, Институте эндокринологии ГОУ ВПО СибГМУ.
Результаты исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях по дисциплинам: эндокринология и диабетология на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ для студентов, интернов, ординаторов, слушателей ФПК и ППС.
Комплексная программа реабилитации детей с сахарным диабетом типа 1 на этапе санаторно-курортного лечения апробирована и реализуется на базе местных санаториев-профилакториев: Энергетик (с 2000 г.), Прометей (с 2003г), Синий Утес (с 2004 г).
Критерии оценки реабилитационного потенциала у пациентов с сахарным диабетом применяются врачами-экспертами МСЭК Томской области.
Апробация материалов диссертации
Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на: межрегиональной конференции Сибири и Дальнего Востока (Красноярск, 1999); Всероссийской научно-практической конференции. (Омск, 2000); IX съезде педиатров России (Москва, 2001); конференции молодых ученых Науки о человеке (Томск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции эндокринологов (Москва, 2003); международной конференции по оценке качества жизни (Москва, 2003); II Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практической конференции Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков (Томск, 2005); научно-практической конференции молодых ученых педиатров Здоровье детейЦнаше будущее (Томск, 2005); III Всероссийской научно-практической конференции Достижения науки в практику детского эндокринолога (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской Государственной медицинской академии (Новосибирск, 2005); научно-практической конференции Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход (Томск, 2006); V Всероссийском съезде эндокринологов Высокие технологии в эндокринологии (Москва, 2006), 7 конгрессе молодых ученых Науки о человеке (Томск, 2006), I международном конгрессе Психосоматическая медицина (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции Здоровье детей - наше будущее (Томск, 2007), научно-практической конференции врачей общей практики Метаболический синдром-взгляд эндокринолога (Томск, 2007); научно-практической конференции Психические расстройства в общемедицинской сети( Томск, 2009); научно-практической конференции Тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения (Томск, 2009); Всероссийской школе-семинаре Роль детского эндокринолога в реализации проекта Здоровье (Томск, 2007); IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); обществе эндокринологов Томска и Томской области (Томск, 2009); заседании кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (Томск, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010).
Результаты исследования отмечены премией международной конференции по оценке качества жизни (Москва, 2005).
Работа выполнена при частичной финансовой поддержке гранта РГНФ №00-06-00162-а Психо-социальная и биомедицинская модель реабилитации семей детей больных инсулинзависимым сахарным диабетом в условиях Сибирского региона.
Программа комплексной реабилитации пациентов с сахарным диабетом 1 типа и их семей стала победителем конкурса Департамента по вопросам семьи и детей Администрации Томской области и включена в Областную целевую программу Дети Томской области на 2010 год.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 86 научных печатных работ, из них 17 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, в зарубежной печати - 5, учебно-методических пособий, утвержденных УМО - 6, учебных пособий для слушателей ФПК и ППС, утвержденных ЦМС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава-2. В результате работы получен патент РФ на изобретение Антидиабетическое средство № 2283659 от 11.04.2005.
ичное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автором организованы все этапы проведения научно-исследовательской работы, проанализированы полученные материалы, составлена база данных для статистического анализа. Реабилитационные мероприятия, направленные на повышение качества жизни, улучшение психо-эмоционального состояния пациентов и их семей проводились при тесном взаимодействии автора с эндокринологами, педиатрами, врачами общей врачебной практики, психологами и психиатрами. Лично соискателем разработана электронная версия программы контроля уровня знаний в Школе диабета для детей и подростков.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста (без указания списка литературы), содержит введение, обзор литературы, 8 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 522 источника, в том числе 299 отечественных и 223 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 53 рисунками, 80 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Общая характеристика материалов и методов исследования
В исследование включались пациенты с верифицированным диагнозом сахарный диабет 1 типа, ожирение, подписавшие информированное согласие и не имеющие критериев исключения:
- острые осложнения сахарного диабета 1 типа
- сахарный диабет 2 типа
-наличие тяжелых сопутствующих соматических, онкологических, гематологических, эндогенных психоневротических заболеваний
-отказ от подписания информированного согласия.
Проведенное комплексное исследование предполагало изучение и анализ клинико-метаболических, психологических, социальных взаимосвязей, оценку их влияния на уровень качества жизни и выбор стратегии реабилитации больных с сахарным диабетом типа 1 и ожирением различного генеза у детей и подростков.
Набор клинического материала осуществлялся в ОГУЗ Эндокринологический диспансер (главный врач Н.Г. Шнайдер), Институте Эндокринологии ГОУ ВПО СибГМУ (директор Е.Б. Кравец) в эндокринологическом отделении МЛПУ Детская больница № 1 г. Томска (главный врач В.А. Карташов). Данное исследование проводилось на основании разрешения ЛЭК ГОУ ВПО СибГМУ и письменного информированного согласия обследованного или его родителей до начала исследования. Поправок и изменений в первоначальном протоколе не было. В соответствии с целью и задачами работы исследование включало несколько этапов:
1-й этап: ретроспективное описательное одномоментное эпидемиологическое исследование с целью уточнения распространенности ожирения. Проводился анализ результатов, полученных во время Всероссийской диспансеризации детского населения (приказ ДЗАТО №112 от 29.04.02).Осмотр детского населения Томска и Томской области осуществлялся в составе врачебных бригад детских поликлиник Томска и Областной Детской консультативной поликлиники (главный врач В.А.Сальников).По результатам профилактических осмотров в течение года было осмотрено 225241 человек, что составило (93,5% детского населения в возрасте от 0 до 18 лет). Выборку составили 4630 амбулаторных карт детей и подростков, имеющих избыточную массу тела. Для уточнения особенностей течения ожирения у этих пациентов ретроспективно проанализировано 1080 историй болезней в МЛПУ Детская больница №1 г.Томска.
Анализ эпидемиологических показателей СД 1 типа осуществлялся по данным регистра больных сахарным диабетом за период с 2000 по 2008 гг. и проведен сравнительный анализ показателей за период с 1987 по 2008 с учетом данных отчетов комитета Государственной статистики Томской области.
2-й этап: изучение клинико-психологических особенностей течения сахарного диабета 1типа (СД 1), ожирения на этапах эволюции заболеваний. Всего на данном этапе было обследовано 954 человека (рис.1). С СД 1 - 200 человек в возрасте от 0 до 18 лет, при этом мальчиков 90 (средний возраст 11,61,9 лет) и 110 девочек (средний возраст 14,91,6 лет), 57 человек с СД 1 типа в возрасте с 18 до 25 лет (средний возраст 22,32,6лет).
Рисунок 1 Общая характеристика объекта исследования
Сравнительный анализ клинико-метаболических особенностей течения патологического процесса у пациентов с СД 1 типа, различие потребности в заместительной терапии инсулином, времени возникновения хронических сосудистых осложнений сахарного диабета, позволило разделить обследованных на подгруппы с учетом длительности заболевания, пола, возраста и места жительства (табл.1).
Группы были сопоставимы, достоверных различий по критерию 2 не отмечено (2=1,92, р=0,38, 2=0,31, р=0,85, 2 =0,10,р=0,95).
Таблица 1
Характеристика обследованных больных с СД 1 ожирением, МС и контрольной группы в зависимости от возраста, пола, места проживания, длительности патологического процесса.
Группы (n) | Пол абс.(%) | Место жительства абс.(%) | Возраст абс.(%) | Длительность пат. процесса абс.(%) | |||||
Муж. | Жен. | Город | Село | Дети | Подростки | до 1 г | 1-5 л | 5 лет | |
Больные с СД 1типа (n=200) | 109 (54,5) ср. возр. 14,30,6 | 91 (45,5) ср. возр. 13,71,1 | 107 (53,5) ср.возр 14,31,8 | 93 (46,5) ср. возр. 11,62,1 | 113 (56,5) ср.возр. 10,31,6 | 87(43,5) ср.возр 14,10,7 | 38(19) ср. возр 9,62,1 | 104(52) ср.возр 13,9 1,6 | 58(29) ср.возр 15,7 1,8 |
Больные с ожирением (n=385) | 196 (50,9) ср.возр. 15,11,2 | 189 (49,1) ср.возр. 10,31,6 | 245 (63,5) ср.возр. 14,80,5 | 140 (36,4) ср.возр. 12,32,4 | 91 (23,6) ср.возр. 9,82,3 | 294 (76,3) ср.возр 15,20,9 | 122 (31,7) ср.возр 10,22,6 | 140 (36,4) ср.возр 12,03,4 | 113 (29,3) ср.возр 16,32,5 |
Контрольная группа (n=150) | 65(43,3) ср.возр 14,20,6 | 85(56,7) ср.возр. 13,52,1 | 150(100) ср.возр. 13,81,2 | - | 61(40,6) ср.возр. 11,31,7 | 89(59,3) ср.возр. 15,11,4 | - | - | - |
Группу больных с ожирением различного генеза составили 385 человек (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика пациентов по степени выраженности ожирения и нозологической форме n, (%)
Степень ожирения | Нозологическая форма ожирения | Достоверность | |||
Конституционально-экзогенное ожирение, n=207 | Гипоталамическое ожирение, n=56 | Ожирение смешанного генеза,n=67 | Метаболический синдром, n=55 | 2=4,17, р1-2=0,12, 2 = 7,84, р1-3=0,049 2 = 17,4, р1-4=0,0097 2=8,12, р2-3=0,043 2=2.17, р2-4=0,0537 2 = 8,01, р3-4=0,045 | |
1 степень (10-25%) | 71(34,2) | 14(25,0) | 14(20,8) | 18(32,7) | |
2 степень (26-49%) | 73(35,2) | 21(37,5) | 26(38,8) | 7(30,9) | |
3 степень (50-99%) | 60(28,9) | 12(21,4) | 23(34,3) | 13(23,6) | |
4 степень (100%) | 3(0,77) | 9(16,1) | 4(5,9) | 7(12,7) | |
Примечание: расчет % проводился из расчета обследованных пациентов каждой группы, достоверность показателей по критерию- 2
Контрольную группу составили 150 практически здоровых детей и подростков, из них 85 девочек (средний возраст 13,60,9 лет) и 65 мальчиков (средний возраст 14,20,6 лет), сопоставимых по возрасту, полу. Все дети были без отягощенного анамнеза с нормальными показателями физического развития, без очагов хронической инфекции, с отсутствием воспалительных и инфекционных заболеваний в течение 2 месяцев до исследования, не имеющие отклонений в психологическом развитии и не состоящие на диспансерном учете у врачей. Обследованные контрольной группы проживали в г.Томске, посещали средние учебные учреждения г. Томска: Русский лицей №55, МОУ гимназии № 7,56, ДЮСШ Томь. Кроме того, в исследование были включены родители пациентов с изучаемой патологией - 104 человека и родители здоровых детей - 58 человек.
На каждого обследованного заполнялась разработанная индивидуальная анкета, в которой регистрировались данные анамнеза жизни, заболевания, антропометрические, инструментальные и лабораторные показатели, результаты психологического тестирования и опросников качества жизни. Дизайн 2-го этапа - открытое простое рандомизированное исследование в сравнении с группой контроля.
3-й этап: изучение влияния комплексной медико-психосоциальной программы реабилитации на степень достижения компенсации основного заболевания и уровень приверженности к выполнению врачебных рекомендаций больными с изучаемой патологией. Дизайн третьего этапа нашей работы - открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах. После включения в исследование ежегодно в течение 5 лет регистрировались контрольные показатели клинико-психологического обследования. Пациенты с СД 1 типа и ожирением различного генеза были разделены методом случайных чисел на 2 группы, получающих различные схемы терапевтического воздействия. В длительном наблюдении приняли участие 54 человека с СД 1типа (1 группа), заболевшие в детском возрасте, из них 30 пациентов наблюдались с момента установления диагноза. Вторую группу наблюдения составили 50 больных с СД 1 типа, получающие стандартные терапевтические рекомендации в условиях поликлиник по месту жительства у эндокринологов и врачей общей практики.
Первую группу больных с ожирением составили 48 человек (из них 21 с МС), получающих комплексную терапию 2 раза в год по 10 сеансов с элементами поведенческой терапии с учетом типов пищевого поведения, кроме того, всем рекомендовалась диетотерапия и расширение двигательной активности. Больные группы сравнения (40 человек, в которую вошли 19 человек с МС) не проходили обучения, получая рекомендации по диетотерапии, лечебной физкультуре без элементов психологической коррекции. Динамическое наблюдение осуществлялось в амбулаторных условиях. Весь период наблюдения был разделен на 3 основных этапа: 1 этап - инициации снижения массы тела (6 месяцев), 2 этап - (6-12 месяц) стабилизации массы тела, 3 этап - динамическое наблюдение пациентов 2 раза в год. При завершении каждого этапа проводилась оценка эффективности лечения по антропометрическим, метаболическим показателям, анализировали динамику изменений пищевого поведения, психологического статуса, комплаентность, уровень КЖ пациентов оценивали 1 раз в год.
4-й этап: оценка клинико-психологической и экономической эффективности проводимых реабилитационных мероприятий при СД 1 типа, ожирении, МС. Цель данного этапа работы - рационализация затрат на терапию и оптимизацию мониторинга реабилитации. Эффективность при СД 1 типа, ожирении, МС проводилась с использованием метода затраты-полезность (утилитарность). В качестве единицы полезности применялся интегральный показатель QALY (сохранные годы качественной жизни). Изучение динамики показателей и клинико-экономическое исследование выполнено в дизайне простого проспективного рандомизированного исследования в двух группах пациентов.
В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, использовались физикальный и клинико-патологический методы исследования. Для верификации диагноза и наличия осложнений, а также для уточнения сопутствующей патологии применялись лабораторные и функциональные исследования, которые включали общеклинические методы: общий анализ крови и мочи, глюкозурический, гликемический профили, биохимический анализ крови. Для выявления нарушений углеводного обмена у больных с ожирением проводили тест толерантности к углеводам, определение глюкозы исследовали глюкозооксидазным методом на анализаторе Биосен. Уровень общего гомоцистеина в сыворотке крови изучался с помощью количественного иммуноферментного метода наборами фирмы Axis (Норвегия) на аппарате LABSYSTEMS Мультискан MS №35200, 7588. Содержание гликозилированного гемоглобина (HbA1с) в капиллярной крови определяли иммунологическим методом на автоматическом клиническом химическом анализаторе УHitachi-911Ф (Германия, 1996) с помощью набора Roche, фруктозамин с использованием реактивов БиохимМак для иммуноферментного анализатора ElmiSky Line.Наличие микроальбуминурии оценивали количественным иммунотурбодиметрическим методом (лHitachi-911, Roche). Общий холестерин (ХС), триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) определяли методом преципитации на биохимическом многоканальном анализаторе Express-550, фирмы Ciba-Corning (Великобритания) после 12-ти часового голодания, с использованием реактивов Human (Германия) и Bio-Analytic Industries (США), коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по методу Климова А.Н. (Бородина Е.П., 2003). Результаты оценивали согласно критериям NCEP. Показатели серотонина оценивали с помощью наборов БиохимМак (Россия) на аппарате ElmiSkyLine и Termo Wellwach 4мк2, для определения нейроспецифической енолазы применяли набор Roche (США). Гормональное исследование ТТГ, Т4св, Т3, ПРЛ, кортизола, ЛГ, ФСГ, тестостерона, СТГ проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Уровень лептина, инсулина оценивался по принципу ферментной амплификации одностадийного сэндвичного ИФА с использованием набора DSL-10-23100 ACTIVE Human Leptin ELISA, для количественного определения ИФР-1 крови использовали набор BioSource Multispecies TGF-1. Состояние -клеточного аппарата поджелудочной железы оценивали по показателям С-пептида с использованием тест-системы для радиоиммунного метода Immunotech, Чехия. Для расчета инсулинорезистентности (ИР) применяли малую математическую модель гомеостаза глюкозы (Homeostasis Model Assesment - НОМА) с определением показателя HOMA-R, косвенно отражающего степень чувствительности к инсулину и вычисляемого по формуле: гликемияинсулин/22,5 (Одуд К.А., 2003). Для подтверждения ИР и проведения сравнительного анализа вычислялся индекс Caro (глюкоза/ИРИ мкЕД/л). Адипонектин определяли иммуноферментным методом набором фирмы ВСМ, Diagnostics, США.
В комплекс обязательных методов диагностики входили функциональные исследования: УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы в режиме реального времени на стационарном аппарате SHIMADZU SDL-310 и портативном аппарате Logic-100 с датчиками: 3,5 мГц линейный; 3,5 мГц конвексный; 7,5 мГц линейный. ЭКГ проводили на аппарате NIHON KOHDEN corporation Cardiofax GEM Модель ECG-9020k (Япония, 2003). Для кардиоинтервалографии (КИГ) использовали методику Р.М. Баевского и соавт. (1984) с оценкой показателей в покое и при переходе в ортостаз. Для нейрофизиологической диагностики с оценкой уровня развития электрической активности коры проводилась ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами с зональным картированием ритмов и составлением спектрограмм для 19 каналов при использовании компьютерной программы обработки ЭЭГ на электроэнцефалографе Энцефалан 131-03.
Психологическое обследование проводилось с помощью методов клинико-психологического интервью, наблюдения и тестирования. Для оценки различных аспектов личности человека применялся опросник Кеттелла (вариант CPQ для детей и подростков 8-12 лет и подростковый вариант, адаптированный Э.М.Александровской, И.Н. Гильяшевой 1986). Изучение неосознаваемых переживаний, связанных как с ситуативно обусловленным состоянием, так и с базовыми индивидуально-типологическими особенностями человека определяли методом цветовых выборов модификация восьмицветового теста Люшера в модификации Л.Н. Собчик (2003). Для дифференциальной диагностики феномена тревожности использовался тест Спилбергера в адаптации Ханина (1976). Социально-ситуативную тревогу определяли с помощью теста Кондаша (1973). Для диагностики тревожно-депрессивных симптомов применялись шкалы CDI, Бека. Для выявления родительского отношения был использован психодиагностический инструмент, разработанный А.Я. Варгой и В.В. Столиным - тест ОРО (1984). Применение теста ЛОБИ (личностный опросник Бехтеревского института) позволило диагностировать тип отношения к болезни и другие связанные с нею личностные отношения у больных хроническими соматическими заболеваниями. Тип пищевого поведения оценивали с помощью модифицированного голландского опросника DEBQ (the Dutch Eating Behavior Questionnaire), разработанный Van Strein T и соавт. (1986). Особенности пищевых привычек изучали с помощью дневника питания и специально, разработанной для детей и подростков анкеты, комплаентность (степень выполнения врачебных рекомендаций) оценивали по частоте проведения самоконтроля (измерение веса, заполнение дневника не менее 2 недель до очередного визита к врачу). Динамику показателей качества жизни больных оценивали с помощью опросника качества жизни MOS SF-36 (русифицированная версия J.E.Ware,1992).
Для определения эффективности проводимых мероприятий проводился стоимостно-утилитарный анализ: затраты-полезность (утилитарность). В качестве единицы полезности использован интегральный показатель QALY.
Уровень знаний в вопросах терапии заболевания для пациентов с СД 1 типа оценивался с помощью специальной компьютерной программы, разработанной совместно со специалистами ГОУ ВПО Томский политехнический университет, включенного в программу обучения больных. Количество правильных ответов оценивали по 100 бальной системе: ≤70 ответов-неудовлетворительный (низкий), 71-80-удовлетворительный (средний), >80-хороший (высокий) уровни. Для больных с избыточной массой тела разработан тестовый опросник, оценивающий уровень знаний о заболевании по 5-бальной системе.
Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel, версия 7, SPSS, версия 11.5 и Statistica for Windows, версия 5, Megastat. Для количественных показателей рассчитывалась средняя арифметическая величина (m) и стандартное отклонение (SD). При отсутствии нормального распределения для описания результатов рассчитывались медиана и интерквартильный размах (25 и 75 перцентили). Для сравнения значений показателей в двух группах были использованы методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента для нормального распределения показателей и критерий Манна-Уитни для остальных (two-tailed). Проверка на нормальность осуществлялась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова с поправкой Шапиро-Уилкса. Для групп более 2 использовались метод ANOVA и Крускал-Уоллиса в зависимости от распределения. В случае, когда значение в одной из ячеек таблицы сопряжённости было меньше 5, сравнение проводилось с помощью критерия -2 и между группами использовали точный критерий Фишера. Анализ зависимости признаков рассчитывался с помощью коэффициентов корреляции: параметрического - Пирсона, непараметрического - Спирмена. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05. При корреляционном анализе связь между показателями оценивали как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции Спирмена r>0,70, имеющую среднюю силу при r от 0,69 до 0,30 и как слабую при r<0,29. Для определения связи уровней факторов риска и наличием ожирения и МС проводился многофакторный анализ. Для дифференцированной качественной оценки признаков применялся факторный, дисперсионный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В работе представлены основные результаты исследования, которые отражают общий системный подход в анализе психосоматических взаимосвязей. СД 1 типа и ожирение являются не только распространенными социально значимыми заболеваниями, но и адекватными моделями для изучения общности развития механизмов психосоматических соотношений при хронической эндокринной патологии.
Анализируя, данные регистра СД 1 типа нами выяснено, что заболеваемость среди детей и подростков Томской области увеличилась с 1987 года по 2007 год (20 лет) среди детей в 7,1 раза. Отмечается выраженная тенденция к ломоложению сахарного диабета. По данным Е.И. Кондратьевой в 2000 году не регистрировалось случаев заболевания сахарным диабетом типа 1 у детей грудного возраста, тогда как в 2007 году диагностировано 2 случая дебюта заболевания и у 9 пациентов поставлен диагноз СД 1 типа в возрасте до 4 лет. Было установлено два пика заболеваемости в возрасте 7-10 лет и 12-14 лет, что согласуется с данными, приводимыми Кондратьевой Е.И. (2001), В.А Петерковой, Т.Ю. Ширяевой (2005). При сравнительном анализе, проводимом с показателями других федеральных округов РФ, выяснено, что г.Томск и Томская область имеют средние показатели распространенности и заболеваемости сахарным диабетом 1 типа. Заболеваемость у детей до 14 лет города Томска на 01.01.2008 г. регистрировалась на уровне - 17,0, в области 13,2 на 100 тыс. детского населения. Среди подростков заболеваемость в г.Томске в 2007 году была - 5,2, в области - 6,9 на 100 тыс. подросткового населения.
Распространенность ожирения среди детей, проживающих в Томске и Томской области, составила 7,6, и среди подростков 6,4 на 100 тыс. детского населения, соответствуя средним значениям, зарегистрированным в России, которые соответствуют 8,5 на 100 тыс. детского населения. Динамика распространенности ожирения среди детей и подростков имеет четкую тенденцию к увеличению. За период с 2000 по 2007 г. в г.Томске в 1,78 и в Томской области в 1,81 раза.
Частота МС (согласно критериям IDF, 2008) составила 1,6% у пациентов с ожирением, при этом в возрасте до 12 лет, МС не регистрировался, что согласуется с данными, полученными Г.Н. Рахимовой, Ш.Ш. Азимовой (2009), результатами, представленными исследователями IDF, 2007, проводимыми среди финских подростков, у которых МС встречался в 2,4%, у американских школьников в 3,9%. Согласно рекомендациям ВОЗ, все факторы риска МС, разделены на модифицируемые и немодифицируемые, для их оценки у детей и подростков нами проведен многофакторный регрессионный анализ. Несмотря на то, что в последние годы в научной литературе широко изучается роль различных факторов риска МС до сих пор нет уточненного перечня. Проведенный многофакторный анализ подтвердил высоко значимую ассоциацию выявленных основных и дополнительных факторов риска развития МС у респондентов с ожирением, различную по силе взаимосвязи и отношению шансов (OR), с высокой достоверностью. При многофакторном анализе не было выявлено ассоциации МС с возрастом детей до 12 лет (2=6,21, р=0,004) и с гендерными различиями (2=2,56 р=0,004). Отягощенный наследственный анамнез по ожирению имел высокую связь с МС (2=67,34, р=0,001, OR=10,83, 6,89<OR<11,78), тогда как с СД 2 типа значимой взаимосвязи не получено (2=10,77, р=0,002, OR=9,27, 7,98<OR<10,56). Многомерный регрессионный анализ подтвердил высокую ассоциацию МС с дислипидемией (2=62,51, р=0,001, OR=9,45, 6,45<OR<12,45), гиперурикемией, (2=58,23, р=0,001, OR=8,85, 5,34<OR<11,65), АГ (2=46,86, р=0,004, OR=9,75, 8,78<OR<10,73). Была получена достоверно значимая связь ИМТ и МС, а также МС и ИР (2=24,56, р=0,002, OR=4,65, 3,67<OR<5,63 и 2=31,14, р=0,001, OR=4,65, 3,67<OR<5,63 соответственно). Проанализированы взаимосвязи с дополнительными факторами риска МС, такими как тип пищевого поведения (ТПП) (2=36,89, р=0,001, OR=9,39, 6,89<OR<11,9), гиперлептинемия (2=56,78, р=0,005, OR=11,45, 9,56<OR<13,34), гипосеротонинемия (2=34,83, р=0,001, OR=6,52, 4,78<OR<8,26), гипоадипонектинемия (2=37,24, р=0,003, OR=10,37, 9,5<OR<11,24). Частота развития МС экспотенциально увеличивается при наличии двух и более факторов риска, о чем свидетельствует многофакторный регрессионный анализ (2=61,40, р=0,005, OR=4,00, 2,51<OR<6,38)
Анализ психосоматических аспектов сахарного диабета 1 типа
У пациентов, страдающих СД 1 типа, встречаются, как психологические нарушения, так и психопатологические расстройства, которые не только способствуют ухудшению социальной адаптации больных в обществе, но и влияют на лечение, а также прогноз заболевания. Необходимость организации расширенного клинико-лабораторного и психологического обследования детей, подростков и молодых людей с СД 1 типа была обусловлена тем, что больные, несмотря на проводимые, терапевтические мероприятия, обучение в Школе диабета не достигали полной компенсации в 85,5% случаев, о чем свидетельствовало проведенное исследование.
Установление диагноза СД 1 типа, осознание того, что эндокринная система нормально не функционирует, становится психотравмирующей ситуацией для многих детей, подростков и их семей. Проведенное комплексное обследование позволило выявить рассогласованность всех компонентов установки (когнитивной, поведенческой, эмоциональной). Из анамнеза методом интервьюирования было выяснено, что у 140(70%) пациентов отмечена низкая мотивация к самоконтролю, отсутствовали цели на ближайшее будущее. Выявлены психологические особенности рефлексии больных СД 1 типа, в отношении ребенка к самому себе, к друзьям, родителям, к классу, его повышенная требовательность, чувство страха, одиночества, и нередко агрессивность. Необходимо учитывать, что каждый возрастной период в жизни ребенка имеет свои особенности, изменения которых могут стать фоном для развития психосоматических расстройств во взрослой жизни.
Для оценки личностных особенностей использованы различные варианты многофакторного опросника Р. Кеттелла. Среди больных с СД 1 типа по сравнению с детьми контрольной группы выявлены низкие показатели шкалы С [6,4(4,67;8,76)], по сравнению с группой контроля [6,61(5,01;9,20)], (р=0,042), что свидетельствовало о более выраженной у пациентов эмоциональной неустойчивости, тревожности, возбудимости. Достоверно значимое снижение показателей шкалы F в группе больных с СД 1 типа по сравнению с контролем [7,78(6,01;9,92)], (р=0,041) свидетельствовали о беспечности по отношению к своему здоровью, отсутствии желания брать ответственность за свое лечение на себя, отсутствии желания планировать свои действия в будущем. По данному фактору нами проведен корреляционный анализ с частотой самоконтроля уровня гликемии, который показал отрицательную корреляцию слабой выраженности (r=-0,12 при р=0,048). Невысокие показатели шкалы D характеризуют больных с СД 1 типа как более инертных [5,31(2,92;7,93)] по сравнению со сверстниками контрольной группы [7,09(2,97;8,67)], (р=0,018). Об эмоциональной неустойчивости обследованных основной группы свидетельствовали значения фактора С [6,54(4,67;8,76)] в сравнении с контролем [6,61 (5,01;9,20)], (р=0,042). Пониженное значение шкалы Q2 у пациентов с СД 1 типа [5,52 (4,27;9,69)] и [6,75(2,85;9,25)], (р<0,0001) демонстрировали подверженность чужому влиянию. Наиболее выраженные достоверные отличия по данной шкале отмечены у мальчиков основной группы [5,37(4,22;9,68)], (р=0,012). Полученные результаты подтверждаются сниженными показателями шкалы Q3 у больных СД 1типа [6,43(5,17;8,46)] по сравнению с группой контроля [6,74(4,54;9,98)], (р=0,064), отражающие отсутствие самостоятельности пациентов. Необходимо отметить, что у всех обследованных основной группы выражена внутренняя напряженность, что подтверждено значениями фактора Q4 [7,51(5,20; 9,06)] и [7,49(5,48; 8,98)], (р<0,0001).1 Анализ результатов теста Кеттелла выявил достоверные гендерные различия факторов у пациентов с СД 1 типа в сравнении с группой контроля. Наиболее выраженные отличия регистрировались у мальчиков по факторам D[4,75 (2,72; 7,40)] и [7,13 (4,14; 8,40)] соответственно, (р=0,008), F [7.31(5,38; 8.91)] и [7,78 (5,89; 9,40)], (р=0,03), Q2 [5,37(4,22; 9,68)] и [4,68 (3,88; 5,60)], (р=0,0011), Q4 [7,18 (4,93;8.84)] и [7,68(6,40;9,09)], (р=0,012). Проведенный в дальнейшем сравнительный анализ свидетельствовал о том, что отличия были достоверны при сравнении лиц мужского и женского пола с СД 1 типа по факторам D, F, I, J, О, Q4 (р=0,01, р=0.029, р=0,032, р=0,022, р=0,0065, р=0,029 соответственно). Статистически гипотеза подтвердилась у лиц мужского пола, страдающих СД1типа в сравнении с обследованными мальчиками контрольной группы по фактору В [5,21 (2,96;7,8)] и [7,67(5,44;9,55)] соответственно при р<0,0001, что свидетельствовало о наличии парциальных когнитивных нарушений и снижении способности к решению абстрактных задач, уменьшению интереса к мыслительной деятельности у детей и подростков с СД 1 типа, которые могут возникать в результате сосудистых осложнений, что подтверждалось слабой линейной корреляционной зависимостью (r=0,23, р=0,045) с наличием ретинопатии и нейропатии (r=0,1, р=0,051), но при этом у данной категории больных нет достоверных отличий по шкале М [6,95(4,53; 9,40)], [7,17(4,80; 9,25)] соответственно, р=0,701, свидетельствующей о достаточном уровне интеллектуальных возможностей. Показатели D в сравнении с контролем [4,75(2,72; 7,40)] и [7,13(4,14; 8,40)], соответственно, (р=0,008), косвенно указывали на снижение способности к самоконтролю и, как следствие приверженности к выполнению предписаний врача. Гипотимия, которую характеризует фактор О имела место у пациентов с СД 1 типа по сравнению с контролем [6,72(4,95; 8,90)] и [7,80(5,56; 9,83)], (р=0,058), достоверно подтверждалась значениями шкалы Q4 [7,18(4,93; 8,84)] и [7,68(6,40; 9,09)], (р=0,012), демонстрирующей выраженность психоэмоциональных нарушений у мальчиков основной группы. Была проанализирована взаимосвязь личностных характеристик пациентов с СД 1 типа и длительности заболевания, в результате чего выявлена достоверная зависимость факторов выраженность, которых усугублялась с увеличением давности патологического процесса В [4,50(3,63;7,38)], [4,28(2,94;7,21)] и [6,25(3,91; 8,67)] при (р=0,02, р=0,98, р=0,27 соответственно), I [10,50(8,13;11,48)], [6,85(5,29; 8,71)], [6,75(4,73;8,77) при (р=0,012, р=0,015, р=0,79 соответственно), Q3 [10,50(7,75; 11,46)], [7,00(5,55; 8,45)] (р=0,0007, р=0,0006), хотя при стаже более 5 лет [6,56(4,50; 8,06)] различия не имели достоверных отличий (р=0,28).
Анализ теста ОРО (А.Я.Варга, 1984) показал, что именно у категории детей и подростков, имеющих указанные нарушения выявлена прямая корреляционная взаимосвязь умеренной степени выраженности шкал Q2 и Q3 с симбиотическими отношениями в семьях (r=0,43, р<0,001, r=0,23, р<0,001соответственно). Особенностью воспитания ребенка с СД 1 типа является то, что ему определяется лособый статус среди членов семьи.
Анализ родительских установок и системы эмоционального отношения к ребенку показал, что в основной группе отвергают своих детей 14,2 % родителей, равно как и в контрольной группе 17,1 % (2=22.36, р=0,43). Социально-желательный образ родителя (шкала кооперация) демонстрируют 27,4% родителей экспериментальной группы и 19,3% контрольной (2=8.26, р=0,02). Наличие симбиотических связей отмечается у 42,0% родителей основной группы и 28,2 % контрольной (2=12.26, р=0,045); авторитаризм и стремление пристально следить за социальными достижениями ребенка выявляются в экспериментальной группе в 23,6 % случаев, а в контрольной в 25,5 % случаев (2=8.26, р=0,65). Неудачниками своих детей воспринимают 0,9% родителей основной группы и 1,8 % родителей контрольной группы (2=7,15, р=0,035). Преобладающие данные по шкалам симбиоз в основной группе и лавторитарная гиперсоциализация в обеих группах позволяют предполагать, что родители воспринимают своих детей неприспособленными, сочетают воспитательный процесс с жестким контролем, регламентацией жизни ребенка, что способствовало возникновению эмоциональных нарушений, появлению психосоциальной дезадаптации, снижению мотивированности и комплаентности больных с СД 1 типа.
Психоэмоциональное напряжение (ПЭН) по опроснику Люшера выявлено у 81,813,9% пациентов с СД 1 типа и 78,912,8% обследованных контрольной группы (2=18.26, р=0,049), особенно в подростковом возрасте (2=25,83, р=0,0005). В обеих группах преобладала неудовлетворенность в теплых эмоциональных чувствах, привязанности, покое (синий цвет). Однако у здоровых детей эта фрустрация встречается чаще в 42,7% по сравнению с пациентами с СД 1 типа 28,5% (2=11,48, р=0,118), при этом отмечены достоверные различия между мальчиками и девочками основной группы со сверстниками аналогичного пола группы контроля (2=123,17, р=0,0016; 2=26,56, р=0,0004), у подростков и детей основной группы отличий не было (2=11,65, р=0,112), в сравнительном аспекте с группой контроля подростков отмечены различия (2=16,04, р=0,024). Анализ теста Люшера свидетельствовал о наличии зависимости психоэмоционального напряжения от длительности патологического процесса, пола и возраста больных.
Таблица 3
Характеристика уровня тревожности по методике Кондаша у пациентов с СД 1 типа в зависимости от возраста в сравнении с группой контроля (mSD)
Шкалы тревожности (баллы) | Дети | Подростки | р* | ||
основная группа,n=105 | контрольная группа,n=61 | основная группа, n=95 | контрольная группа n=89 | ||
Школьная тревожность | 16,938,35 | 23,2215,25 | 16,819,05 | 24,3715,75 | р*=0,91 |
р=0,0006 | р=0,0001 | ||||
Самооценочная тревожность | 16,527,7 | 15,786,52 | 15,038,11 | 15,896,57 | р*=0,18 |
р=0,53 | р=0,44 | ||||
Межличностная тревожность | 17,239,56 | 44,2414,85 | 17,098,19 | 41,6115,28 | р*=0,91 |
р<0,0001 | р<0,0001 | ||||
Общая тревожность | 42,4221,44 | 23,8414,87 | 40,7519,39 | 20,0613,36 | р*=0,57 |
р<0,0001 | р<0,0001 | ||||
Примечание: р - достоверность различий между основной и контрольной группой по t-тесту,
р*-достоверность различий между детьми и подростками основной группы
Оценка тревожности по шкале социально-ситуационной тревожности Кондаша показала наличие достоверно высокого уровня у пациентов основной группы в сравнении с обследованными группы контроля как в детском, так и подростковом возрасте (табл.3).
Анализ показателей теста Кондаша в зависимости от половых различий показал отсутствие достоверных отличий между мальчиками и девочками основной группы, но отмечена четкая достоверная разница при сравнении школьной (р=0,0024, р<0,0001), межличностной (р<0,0001; р<0,0001) и общей тревожности (р<0,0001; р<0,0001) в основной и контрольной группе. Значения самооценочной тревожности не отличались от аналогичных показателей здоровых сверстников (р=0,44; р=0,59).
Таблица 4
Характеристика уровня тревожности по методике Кондаша у пациентов с СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания в сравнении с группой контроля (mSD)
Шкалы тревожности (баллы) | Длительность заболевания (годы) | Контрольная группа, n=150 | р | ||
До 1 года,n=30 | 1г-5 лет, n=94 | Более 5 л. n=76 | |||
Школьная тревожность | 16,1113,31 | 16,647,93 | 17,197,97 | 23,91 15,69 | р1-к=0,06 р2-к<0,0001 р3-к=0,00013 |
р*=0,86 | |||||
Самооценочная тревожность | 16,778,33 | 16,167,48 | 15,58,31 | 15,86,6 | р1-к=0,68 р2-к=0,71 р3-к=0,72 |
р*=0,79 | |||||
Межличностная тревожность | 16,229,36 | 17,249,57 | 17,188,4 | 42,915,3 | р1-к<0,0001 р2-к<0,0001 р3-к<0,0001 |
р*=0,94 | |||||
Общая тревожность | 42,021,98 | 41,2320,38 | 42,1320,78 | 21,4613,34 | р1-к<0,0001 р2-к<0,0001 р3-к<0,0001 |
р*=0,95 | |||||
Примечание: р* - достоверность различий между группами с различной длительностью заболевания по ANOVA
р - достоверность различий между пациентами основной группы и контрольной группой по t-тесту:
р1- к достоверность различий 1 группы с контрольной, р2- к достоверность различий 2 группы с контрольной, р3- к достоверность различий 3 группы с контрольной
Полученные показатели уровня тревожности в зависимости от длительности патологического процесса свидетельствовали, что достоверной зависимости по школьной (р=0,86), самооценочной (р=0,79), межличностной (р=0,94) и общей тревожности (р=0,95) не отмечено, но получены результаты, подтверждающие отличия от значений группы контроля по всем шкалам (табл.4).
С целью подтверждения наличия тревожности у больных пациентов с СД 1 типа и дифференциальной диагностики ее как личностного свойства или состояния проведено тестирование с использованием теста Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю. Л.Ханина, который показал высокий уровень личностной и реактивной тревожности зарегистрированный в 32,1% и 57,7% соответственно у мальчиков (ЛТ- 2=102,03, р<0,0001;РТ-2=115,17, р<0,0001) и у девочек в 39,56% и 48,35% (ЛТ- 2=105,3, р<0,0001;РТ- 2=107,79, р<0,0001) случаях. В контрольной группе высокий уровень тревоги не регистрировался. Умеренно выраженная тревожность имела такую же тенденцию у мальчиков: личностная тревожность регистрировалась в 35,7% и реактивная в 15,59%, у девочек 29,67% и 21,97% соответственно, у респондентов группы контроля не отмечено. Тревожность слабой степени выраженности регистрировалась с одинаковой частотой, как в основной группе, так и в контрольной (табл.5).
Таблица 5
Характеристика тревожности у пациентов с СД 1 типа в зависимости от пола в сравнительном аспекте с контрольной группой, n(%)
Степень выраженности тревожности | Основная группа | Контрольная группа | р | ||||||
Т | РТ | Т | РТ | ||||||
муж., n=109 | дев. n=91 | муж.n=109 | дев. n=91 | муж n=65 | дев n=85. | муж n=65 | дев. n=85. | ||
Слабая | 35(32,1) | 28(30,76) | 29(26,6) | 27(29,67) | 65 (100) | 85 (100) | 65 (100) | 85 (100) | 21=102,03 р1<0,0001 22=115,17 р2<0,0001 23=105,3 р3<0,0001 24=105,3 р4<0,0001 |
Умеренная | 39(35,7) | 27(29,67) | 17(15,59) | 20(21,97) | - | - | - | - | |
Высокая | 35(32,1) | 36(39,56) | 63(57,7) | 44(48,35) | - | - | - | - | |
2=1,36 р*=0,505 | 2=2,08 р*=0,35 | ||||||||
Примечание: ЛТ- личностная тревожность, РТ- реактивная тревожность,
р* - достоверность различий между мальчиками и девочками основной группы по критерию 2,
р1-достоверность различий ЛТ между мальчиками основной и контрольной групп критерию 2
р2-достоверность различий РТ между мальчиками основной и контрольной групп,
р3- достоверность различий ЛТ между девочками основной и контрольной групп
р4- достоверность различий РТ между девочками основной и контрольной групп
Анализируя зависимость тревожности от длительности заболевания было выявлено, что в группе длительно болеющих пациентов (свыше 5 лет) частота регистрации высокой ЛТ была достоверно выше у 129 (64,5%) человек (ЛТ- 2=101,36, р=0,046; РТ-2=5,04, р=0,55), остальные показатели не имели достоверной значимости. Низкие значения РТ у больных с СД 1 типа могут быть следствием бессознательного вытеснения больными мыслей о наличии у них тяжелого заболевания, вследствие срабатывания определенных механизмов психологической защиты. Наличие микрососудистых осложнений СД 1 типа отмечалось у 42(67,5%) пациентов с высокой ЛТ, тогда как среди больных с умеренной и низкой тревожностью встречались у 33(16,5%) обследованных (2=108,35, р<0,001).
Обследование пациентов по тесту CDI показал выраженные отличия пациентов с СД 1 типа по уровню выраженности депрессии от обследованных контрольной группы. Достоверных отличий между детьми и подростками основной группы не отмечено (р=0,52). Общий показатель (ОП) по шкалам опросника у детей с СД 1 типа составил (36,9215,18), в группе контроля (22,033,4), (р<0,0001), в подростковом возрасте (35,5314,98) у пациентов и в группе здоровых сверстников (21,934,4), (р<0,0001). Анализ индивидуальных анкет и опросников позволил выявить наибольшие изменения по шкале А (негативное настроение) у 42,1% обследованных, и шкале Д (ангедония, потеря чувства наслаждения) 38,6% пациентов. Результаты опросника CDI сопоставимы с показателями шкалы депрессии Бека и показывают достоверные различия между мальчиками и девочками основной (37,1415,25; 35,3214,88 соответственно) и контрольной групп (21,394,39; 22,073,92 соответственно), (р<0,0001) по шкале CDI. Аналогичные результаты гендерных отличий отмечены по шкале депрессии Бека у мальчиков и девочек с СД 1 типа (30,8813,27; 30,812,68, соответственно) и мальчиков группы контроля (24,4611,56; 22,410,63) при достигнутом уровне достоверности (р=0,0015; р<0,0001соответственно). Результаты проведенного исследования, представленные в табл.6, показали, что с увеличением длительности патологического процесса у пациентов увеличиваются значения общих показателей по шкале CDI.
Таблица 6
Характеристика депрессии (CDI) у пациентов с СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания в сравнении с группой контроля (mSD)
Уровень депрессии (баллы) | Длительность заболевания (годы) | Контрольная группа, n=150 | р | ||
До 1 года,n=30 | 1г-5 лет, n=94 | Более 5 л., n=76 | |||
Шкала(CDI) | 22,8421,6 | 31,3119,4 | 37,5517,19 | 23,1614,16 | р1-к<0,0001 р3-к<0,0001 р3-к=0,0009 |
р*=0,007, р*1-2=0,43, р*1-3= 0,06, р*2-3=0,005 | |||||
Шкала депрессии Бека | 27,116,33 | 30,4612,99 | 31,5813,42 | 22,144,52 | р1-к=0,002 р2-к<0,0001 р3-к<0,0001 |
р*=0,56 | |||||
Примечание: р*-достоверность различий между пациентами основной группы в зависимости от стажа по ANOVA: р*1-2-между- 1 и 2 группой, р*1-3-между 1 и 3 группой, р*2-3- между 2 и 3 группой .
р- достоверность различий между основной и контрольной группами по t-тесту: р1-к-между 1 группой и контролем, р2-к - между 2 группой и контролем, р3-к между 3 группой и контролем
Таким образом, можно предполагать, что не только стаж заболевания оказывает влияние на выраженность изменений. В результате дальнейшего обследования выявлена слабая зависимость показателей шкалы от уровня HbA1c (r=0,1; р=0,046).
Ключевые патогенетические механизмы депрессивных состояний связаны со сложной дисрегуляцией серотонинергической, норадренергической системы, а также системы эндогенных опиоидных пептидов мозга. Для объективной оценки выявленных с помощью вербальных опросников, нарушений было проведено определение уровня серотонина и нейроспецифической енолазы (НСЕ) в крови (табл.7).Полученные результаты свидетельствуют о повышении уровня НСЕ в 1,64 раза, и уменьшении серотонина в 1,66 раза в крови у пациентов с СД 1 типа по сравнению с группой контроля, при этом необходимо отметить, что у обследованных не было отличий в гендерном аспекте (р=0,33) и не отмечено тенденции к увеличению в зависимости от стажа заболевания (р=0,74).
Таблица 7
Анализ показателей серотонина и НСЕ у больных с СД 1 типа в зависимости от стажа заболевания в сравнении с группой контроля, (mSD)
| Показатели | Длительность заболевания | Контр. группа, n=150 | р* | ||
До 1 года, n=30 | 1г-5 лет, n=94 | Более 5л. n=76 | |||
Серотонин (нг/мл) | 3,462,07 | 2,671,2 | 2,911,52 | 4,061,06 | р*=0,19 |
р | р1-к=0,0023, р2-к< 0,0001,р3-к=0,0049 | ||||
НСЕ (нг/мл) | 13,475,91 | 14,159,03 | 13,208,37 | 7,93,99 | р*=0,74 |
р | р1-к=0,00013, р2-к= 0,0057,р3-к<0,0001 | ||||
Примечание: р*- достоверность различий между пациентами основной группы в зависимости от длительности заболевания по ANOVA, р -достоверность между основной и контрольной группами: р1-к-между 1 группой и контролем, р2-к - между 2 группой и контролем, р3-к между 3 группой и контролем по t-тесту.
Дальнейшее исследование показало, что показатели серотонина имели достоверную зависимость от выраженности уровня тревожности (табл.8).
Таблица 8
Показатели | Выраженность личностной тревожности (ЛТ) | Выраженность реактивной тревожности (РТ) | Контр. группа, n=150 | р | |||||||
слабая, n=63 | умеренная, n=66 | высокая n=71 | слабая, n=56 | умеренная, n=37 | высокая n=107 | ||||||
Серотонин (нг/мл) | 2,911,51 | 2,781,56 | 2,751,14 | 2,921,66 | 2,901,23 | 2,580,89 | 4,61,06 | р1-к<0,0001 р2-к<0,0001 | |||
р*=0,77 | р*=0,32 | ||||||||||
НСЕ (нг/мл) | 13,578,94 | 12,97,76 | 14,499,01 | 13,018,06 | 13,578,29 | 14,048,98 | 7,93,99 | р1-к<0,0001 р2-к<0,0001 | |||
р*=0,55 | р*=0,76 | ||||||||||
Характеристика показателей серотонина и НСЕ у больных с СД 1 типа в зависимости от стажа заболевания в сравнении с группой контроля, (mSD)
Примечание: p*- достоверность различий между группами по ANOVA, p- достоверность различий между группой слабой степени выраженности тревожности по t-тесту: р1-к- между 1 группой и контролем по ЛТ, р2- между 1 группой и контролем по РТ
Рисунок 2 Корреляционная связь показателей тревоги и уровня НСЕ у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
Таким образом, чем сильнее выражены изменения уровня тревожности, тем ниже значения серотонина (рис.2).
Проведенный корреляционный анализ показателей серотонина с основным локусом контроля (HbA1c) не выявил достоверно значимых взаимосвязей (p=0,068), но была отмечена слабая корреляционная связь со значениями фруктозамина в стадии субкомпенсации (r=0,12, p=0,0041), декомпенсации (r=0,24, p=0,0453) и достоверная связь с частотой легких и скрытых гипогликемий (p=0,0026). Наибольшие изменения были выявлены при корреляционном анализе между шкалами депрессии (CDI) и Бека (r=0,81, р=0005, r=0,76, р=0,001соответственно). При изучении зависимости выраженности уровня общей тревожности от уровня HbA1c не получено достоверно значимой разницы (р=0,07). Выявленная линейная корреляция от уровня фруктозамина (r=0,42, р=0,002), длительности заболевания (r=0,33, р=0,0001) и наличия сосудистых осложнений нейропатии (r=0,34, р=0,0014), нефропатии (r=0,26, р=0,0043), дает возможность предполагать, что уровень тревожности, несмотря на отсутствие достоверной корреляции с основным критерием компенсации зависит от степени компенсации углеводного обмена, о чем свидетельствуют вышеуказанные показатели.
Пациенты с частыми скрытыми гипогликемиями, выявленными с помощью CGMS имели более значимое снижение серотонина (p<0,0001) и повышение НСЕ (p<0,0001), при этом у данной категории больных отмечался высокий уровень РТ по шкале Спилбергера-Ханина. Выявленные достоверные взаимосвязи представляют научный интерес в связи с тем, что при проведении лечебно-профилактических мероприятий усилия врачей направлены на снижение уровня гликемии и показателя компенсации (HbA1c) без учета психосоматических аспектов течения заболевания. Изучение взаимосвязей сосудистых осложнений и НСЕ выявило наиболее высокий уровень достоверности при наличии пролиферативной ретинопатии (р=0,0018), при 1 и 2 стадии ретинопатии, уровень достоверности достиг значений р=0,047, р=0,039 соответственно. При нефропатии при наличии стадии МАУ (р=0,0024) и длительности заболевания более 10 лет (р=0,0015), при поражении сосудов нижних конечностей достоверные отличия отмечались при диагностике стадии 2А (р=0,045) и выраженности клинических проявлений в виде парестезий (р=0,0213). При этом необходимо отметить, что признаки легкой или скрытой депрессии сочетались с увеличением показателей НСЕ, по методу (CDI) (р=0,001), по шкале Бека (р=0,005).
Анализ нейрофизиологических коррелятов тревожности позволил выявить, что для пациентов с СД и низкими значениями тревожности было характерно преобладание достаточно организованного -ритма в высокоамплитудной ЭЭГ-активности при незначительной выраженности ритмов -диапазона (12%). ЭЭГ у лиц с высокой тревожностью характеризовалась низкоамплитудной активностью с незначительной дезорганизацией -ритма (30%) и существенно большей, по сравнению с группой испытуемых с низкой тревожностью, выраженностью -ритма (до 20%), (p=0,0272). При этом доминирующим ритмом у пациентов с высокой тревожностью являлся -диапазон (38%), тогда как у индивидов с низкой тревожностью наблюдалась максимальная выраженность ритмики -диапазона (57%), (p=0,0421). Учитывая, что выраженность симптомов тревожности зависит от уровня компенсации углеводного обмена можно предполагать, что стресс в сочетании с хронической гипергликемией при СД 1 типа способствуют формированию условий для повреждения не только клеток эндотелия сосудов, но и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови некоторых специфических для мозга пептидов, в частности НСЕ. Достоверно повышенный уровень НСЕ в крови является доказательством повреждения нейрональных мембран, свидетельствуя о дисфункции мозговых структур, усугубляющихся с увеличением длительности СД 1 типа.
Сложившийся под влиянием заболевания паттерн личностных отношений к самой болезни, к лечению, врачам, медперсоналу, родным и близким, окружающим, учебе, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит) мы проанализировали с помощью опросника ЛОБИ. Проанализированы особенности типа отношения к болезни (ТОБ) во взаимосвязи с демографическими показателями, компенсацией углеводного обмена и длительностью заболевания (табл.9).
Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют, что ТОБ к своему заболеванию у пациентов с СД1 типа не зависит от пола (2=8,42, р=0,75), как у мальчиков, так и девочек наиболее частым вариантом ТОБ является тревожный, который зарегистрирован у 32,1% и 34,06% соответственно. Мнительность по поводу опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных неудач в жизни, учебе с одинаковой частотой встречается как у девочек, так и у мальчиков, что подтверждается обессивно-фобическим ТОБ в 32,1% и 34,06% соответственно, (р=0,23), но при этом мальчики чаще, чем девочки адекватно оценивают свое состояние (6,4% и 4,39% соответственно), (р=0,047). Обращает внимание частота апатического ТОБ, которая чаще отмечается у девочек (9,89%), (р=0,005), свидетельствующая об отсутствии желания проводить лечение, нежелании общения с медперсоналом.
Таблица 9
Взаимосвязь ТОБ пациентов с СД 1 типа и длительностью заболевания (по опроснику ЛОБИ), n(%)
Тип отношения к болезни | Больные с давностью СД до 1 года (n=30) | Больные с давностью СД от 1 до 5 лет (n=94) | Больные с давностью СД более 5лет (n=76) | р |
Гармоничный | 3(10) | 5(5,26) | 5(5,2) | 2=63,44, р<0.0001 |
Тревожный | 5(16,6) | 27(28,4) | 37(38,5) | |
Ипохондрический | 3(10) | 16 (16,8) | 14(14,58) | |
Меланхолический | 6(20) | 15 (15,7) | 10(10,4) | |
Апатический | 3(10) | 4(4,2) | 6(6,25) | |
Невростенический | 0(0) | 9 (9,4) | 10 (10,4) | |
Обессивно-фобический | 6(20) | 27(28,47) | 37(38,5) | |
Сенситивный | 0(0) | 5(5,2) | 11(11,4) | |
Эгоцентрический | 0 (0) | 0(0) | 3(3,1) | |
Эйфорический | 1(3,3) | 5(5,26) | 8(8,3) | |
Анозогнозический | 0(0) | 9(9,47) | 10(10,4) | |
Эргопатический | 2(6,6) | 5(5,26) | 8(8,3) | |
Паронояльный | 0(0) | 0(0) | 3(3,1) |
Примечание: расчет % проводился из расчета обследованных пациентов каждой группы, достоверность показателей по критерию- 2
Как для мальчиков так и для девочек свойственна удрученность заболеванием, непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности лечения, пессимистические взгляды, что демонстрируется высокими 15,59%, 10,98%, (р=0,64) результатами по меланхолической шкале. Изучая частоту встречаемости ТОБ, в зависимости от возраста пациентов выяснено, что различия не имели достоверно значимых различий (2=7,66, р=0,81). У подростков, также как у пациентов допубертаного возраста наиболее частым вариантом ТОБ является тревожный (30,97%; 35,63% соответственно), (р=0,044) и обессивно-фобический (30,97%; 35,63% соответственно),(р=0,0043). У подростков с СД1 по сравнению с детьми, выражено существенное повышение показателей по шкале анозогнозии, которую зарегистрировали 12,64% больных (р=0,052). В подростковом возрасте повышается уровень сенситивности, чрезмерной озабоченности о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни, которая встречается у 11,49% обследованных (р=0,02), тогда как у детей сенситивный ТОБ отмечался в 5,3%. В результате анализа ТОБ в зависимости от длительности патологического процесса отмечена трансформация ТОБ (табл.8). У больных, с впервые выявленной патологией и непродолжительным стажем, с одинаковой частотой встречается тревожный ТОБ, зарегистрированный у большинства пациентов (20%,28,4%,38,5% соответственно), (р=0,022). Увеличивается в зависимости от стажа количество больных у которых регистрируется обессивно-фобический ТОБ (22,2%; 28,47%; 38,5% соответственно), (р=0,013). С увеличением длительности заболевания повышается количество больных, которые имеют сенситивный тип реагирования на наличие заболевания (р=0,026). При длительном течении заболевания (более 5 лет) в 10(10,4%) случаях был выражен анозогнозический ТОБ, появление которого приводило к отказу от выполнения медицинских рекомендаций и снижению уровня комплаентности.
Таким образом, на этапах эволюции патологического процесса у больных происходит психологическая трансформация отношения к своему заболеванию. После установления диагноза большинство пациентов находятся в состоянии беспокойства и мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни, развития возможных осложнений, неэффективности лечения. Больные стремятся к поиску новых способов лечения, дополнительной информации о заболевании, вероятных осложнениях, методах лечения. Постепенно тревожность по поводу своего заболевания сменяется отказом от лечения и выполнения рекомендаций в полном объеме, что не могло не отразиться на частоте проведения самоконтроля и степени компенсации углеводного обмена. Кроме того необходимо отметить снижение количества больных с гармоничным ТОБ с 10% до 5,2% (р=0,023), при этом увеличивается эгоцентрический вариант, особенно среди девочек (р=0,014). Проведенная оценка ассоциаций уровня компенсации углеводного обмена по значениям HbA1c и ТОБ достоверно значимой разницы не выявила. Это позволило установить, что увеличение стажа заболевания было связано с нарастанием проявлений дезадаптирующих ТОБ, таких как тревожный (r=0,2; р=0,01), апатический (r=0,17; р=0,05), сенситивный (r=0,3; р<0,0001), эргопатический (r=0,2; р=0,001). Среднесуточный уровень гликемии был связан с общим уровнем тревожности, который, в свою очередь, имел сильную связь с дезадаптирующими ТОБ: тревожным (r=0,6; р=0,0032), неврастеническим (r=0,5; р=0,0054), сенситивным (r=0,4; р=0,001) и паранойяльным ТОБ (r=0,4; р=0,001). Полученные данные сопоставимы с результатами других психологических тестов (методика Спилбергера-Ханина, тест Кондаша) и лабораторными показателями мозговых нейромедиаторов. Из этого следует, что мероприятия по формированию гармоничного ТОБ необходимо осуществлять как можно раньше.
Изучая возможности достижения компенсации углеводного обмена при СД 1 типа, нельзя не учитывать фактор терапевтического обучения, ставшего в последнее десятилетие неотъемлемой частью лечебно-профилактической помощи при данной патологии. Нами проведен анализ уровня знаний больных, обученных в Школе диабета. Обучение проводилось по структурированной программе единого образца, разработанного ГУ ЭН - РАМН и утвержденного Министерством здравоохранения №135 от 06.05.1997, что предполагало равную информированность пациентов и владение необходимыми практическими навыками для достижения компенсации углеводного обмена. Полученные результаты свидетельствуют, что достижение компенсации не имеет достоверной зависимости (p=0,06) от уровня знаний больных о своем заболевании. В связи с этим нами проведен анализ взаимосвязи уровня HbA1c с психологическими предикторами, которые способствуют достижению адекватного гликемического контроля. Установлено, что основными предикторами, выделенными в результате регрессионного анализа, являются ТОБ, особенности воспитания в семье и психологические особенности личности обследованных пациентов. Достижение адекватного гликемического контроля возможно при наличии гармоничного ТОБ. Необходимо отметить, что частота самоконтроля в нашем исследовании достоверно не различалась при гармоничном и эгоцентрическом ТОБ (p=0,08), но при этом эгоцентрический вариант не способствует конечному достижению адекватного гликемического контроля. Основными особенностями личности, способствующими достижению компенсации являются: низкие значения факторов В,G,C,Q4. Кооперация родителей и ребенка с СД 1 типа приводила к адекватному самоконтролю. Анализ позволил выделить факторы, препятствующие достижению адекватного самоконтроля: анозогнозический, неврастенический, эргопатический типы отношения к болезни, симбиотические отношения между родителями и детьми, гиперсоциализация, высокие показатели уровня депрессии. Коэффициенты регрессии представлены на рис.3. В исследовании не было получено достоверно значимых отличий выраженности коэффициентов регрессии от давности патологического процесса и тяжести заболевания (p=0,62, p=0,53 соответственно).
Рисунок 3 Факторы, определяющие достижение адекватного гликемического контроля
Психологические факторы, способствующие повышению локуса контроля можно расценивать как психологический потенциал личности, который имеет прогностическую ценность, позволяя определить прогноз течения и прогрессирования патологического процесса.
В результате проводимого исследования нами выдвинута гипотеза о том, что психосоматические взаимосвязи не являются специфичными исключительно для больных с СД 1 типа. С целью проверки гипотезы мы провели комплексное клинико-психологическое обследование детей и подростков с избыточной массой тела. Повышение распространенности нарушений пищевого поведения, а также широкий спектр психосоматических, нейроэндокринных и психопатологических расстройств, сопровождающих ожирение, подтвердил актуальность наших исследований в данной области. Как правило, большинство работ, проводилось с изучением психосоматических аспектов взрослых пациентов (Т.Г. Вознесенская, Г.А. Рыльцова, 2007, А.В. Вахмистров, 2007, И.И.Дедов, С.А. Бутрова, Ф.Х. Дзгоева, 2008). При этом многие исследователи единодушно указывают на необходимость разработки эффективных терапевтических вмешательств, так как ожирение приводит к существенному росту финансовых затрат на здравоохранение и общество в целом (А. С. Аметов, 2001, Т.Р. Бахтадзе, 2004, Н. Б. Болотова, 2007, Л.Е. Бутрова, 2007, М.А. Коваренко, Л.А. Руяткина, 2007). Одним из наиболее важных факторов, влияющих на эффективность снижения массы тела, является желание и готовность ребенка и его родителей к изменению образа жизни и характера питания. Во многом это зависит от личностных особенностей ребенка, внутренней картины болезни, характера семейного воспитания.
Характеристика личности пациентов с избыточной массой тела на основании опросника Кеттелла показала отсутствие достоверных отличий показателей КЭО, ожирения смешанного генеза и ГСПП (р=0,78, р=0,61, р=0,83 соответственно), но было отмечено слабое отличие от результатов теста у больных с МС (р=0,048). Анализ результатов проводимого тестирования показал отсутствие достоверных отличий по полу (р=0,64) и по возрасту (р=0,76). Большинство больных 80,2% (2=21,27, р=0,034) имели низкие значения по фактору А [5,64(4,98; 7,61)], у больных с наличием МС показатели составили [3,33(4,65;7,24)], а в группе контроля [6,62(5,35; 8,48)], (р=0,028), что свидетельствовало о психологическом дискомфорте, замкнутости, негибкости в социальном взаимодействии. 69,6% обследованных характеризуются ригидностью установок поведения, негативным отношением к окружающим, склонностью к самообвинению, что подтверждалось показателями фактора Q1, у больных с КЭО [3,13(2,62;4,72)],(р=0,039), во второй группе больных [2,6(2,1;4,4)], (р=0,026), при ГСПП [3,31(2,92; 4,86)], (р=0,049), пациенты с МС по данному фактору не отличались от других форм ожирения, но имели аналогично низкие показатели [3,6(3,1;5,23)],(р=0,021) в сравнении с контрольными значениями [6,75(2,89;9,25)], (р=0,042). У 66,1% респондентов отмечается наличие эмоциональной неустойчивости, на что указывал фактор С при КЭО и смешанном генезе распределение стенов составляло [4,23(4,11; 6,88)], [4,29(4,13; 7,01)], (р=0,039, р=0,056 соответственно), при ГСПП [4,56(4,02; 7,32)], (р=0,45), МС [4,87(4,36; 7,68)], (р=0,032) по сравнению с данными, представленными контрольной группой [6,61(5,01; 9,20)], (р=0,041). Поведение, определяемое фактором D у пациентов с избытком массы тела непостоянно, неуравновешенно, подвержено влиянию случая, безответственно, неорганизованно у всех обследованных с ожирением, так как было выражено достоверно значимое отличие от контроля [7,09 (2,97;8,67)], (р=0,029), при КЭО [5,48(4,01; 8,76)], во второй группе обследованных [5,61(4,89; 9,21)], у пациентов с ГСПП [5,98(5,76; 8,99)], МС [5,66(4,74; 8,67)], (р=0,76) при сравнении при сравнении результатов с группой контроля. В 72,2% случаев отмечалась самоуверенность, независимость (фактор Е), так же наличие параноидных особенностей: подозрительность, завистливость, низкая самооценка. Черты, определяемые данной шкалой не имели достоверных различий между группами [6,45(6,02;10,04)], [6,38(5,97;9,56)], [6,29(5,65;8,79)], [6,13(5,88;8,75)], (р=0,86), но отличались от результатов, полученных при тестировании здоровых детей и подростков [8,1(6,36;9,75)], (р=0,004). Неустойчивость настроения, импульсивность поведения, отмечаемая пациентами с ожирением (фактор F), была выражена преимущественно у больных с МС [5,75(5,86; 7,95)], по сравнению с контролем [7,78(6,01;9,92)], (р=0,04). Анализ психологических особенностей личности пациентов с избыточной массой тела позволил составить общий психологический портрет: больные, как правило, инертны, замкнуты с низким уровнем самоконтроля и высоким уровнем внутренней напряженности.
При изучении выраженности уровня тревожности у пациентов с ожирением по шкале Спилбергера-Ханина были зарегистрированы симптомы умеренной и высокой тревожности у пациентов независимо от генеза ожирения. С одинаковой частотой отмечались симптомы как реактивной (2=8,52 р<0,0001), так и личностной (2=2,05, р<0,0001) тревожности. Средние показатели ЛТ у детей с КЭО превышали аналогичные показатели больных с ГСПП и МС в 1,21 раза. При этом высокая РТ вызывает нарушение внимания, характеризовалась напряжением, беспокойством, нервозностью. Значения высоких показателей ЛТ тревоги подтверждались данными опросника Кеттелла по шкалам Q3 (r=0,22, р=0,001), E (r=0,62, р=0,004), что определяло агрессивность, невротический конфликт, эмоциональные срывы, которые были характерны для больных с ожирением.
Результаты выраженности высоких показателей тревожности, выявленные по шкале Спилбергера-Ханина у пациентов с ожирением в общей группе были сопоставимы (р=0,001, r=0,043) с высокими показателями школьной (r=0,16, р=0,001), межличностной (r=0,25, р=0,001), и общей тревожности (r=0,27, р=0,001), определяемые по методике Кондаша.
Наличие депрессивных симптомов проанализировали аналогично обследованию больных с СД 1 типа по шкалам (CDI) и Бека, которые показали отсутствие достоверной разницы общих показателей пациентов с ожирением различного генеза. Полученные данные по двум шкалам были сопоставимы и демонстрировали выраженные отличия от результатов группы контроля (табл.10).
Анализ индивидуальных карт показал выраженные нарушения у больных с ожирением по шкалам А (негативное настроение) и Е (самооценка). Корреляционный анализ, проводимый между гормональными и психологическими характеристиками показал, что у больных с МС выявлено наличие корреляционных взаимосвязей между значениями тревожно-депрессивных симптомов и уровнем серотонина и достоверная корреляция с уровнем лептина и инсулина.
В исследовании отмечено, что у больных с ожирением признаки дезадаптации связаны с наличием различных типов реагирования на заболевание, при которых оказывается затронутой, в первую очередь, эмоциональная сфера отношений, проявляющаяся в форме тревожно-депрессивного фона настроения, угнетенного состояния, подавленности, поведения по типу раздражительной слабости, с недостаточно внимательным, пренебрежительным, беспечным, иногда безответственным отношением к своему состоянию, что служило подтверждением наличия тревожно-депрессивной симптоматики.
Таблица 10
Состояние тревожности (тест Кондаша) и депрессии (CDI, шкала Бека) у пациентов с ожирением и обследованных контрольной группы,(m SD)
Показатели, (баллы) | КЭО, n=207 | Ожирение смешанного генеза, n=67 | ГСПП, n=56 | МС, n=55 | Контрольная группа, n=150 | р* |
Школьная тревожность | 20,8614,39 | 22,817,4 | 21,216,6 | 20,7211,7 | 23,915,6 | р*=0,808 |
р | р1-к=0,058, р2-к=0,65, р3-к=0,29, р4-к=0,17 | |||||
Самооценочная тревожность | 15,777,95 | 16,347,9 | 15,47,22 | 15,57,6 | 15,86,6 | р*=0, 92 |
р | р1-к=0,94, р2-к=0,62, р3-к=0,71, р4-к=0,805 | |||||
Межличностная тревожность | 17,169,17 | 16,18,9 | 16,088,99 | 17,88,4 | 42,915,3 | р*=0,62 |
р | р1-к<0,0001, р2-к<0,0001, р3-к<0,0001, р4-к<0,0001 | |||||
Общая тревожность | 36,618,9 | 37,2622,57 | 39,318,9 | 34,218,2 | 21,413,3 | р*=0,59 |
р* | р1-к<0,0001, р2-к<0,0001, р3-к<0,0001, р4-к<0,0001 | |||||
Шкала (CDI) | 32,815,07 | 30,910,6 | 30,713,4 | 30,4513,1 | 23,1611,16 | р*=0,52 |
р* | р1-к<0,0001, р2-к<0,0001,р3-к<0,0001, р4-к<0,0001 | |||||
Шкала Бека | 28,5412,2 | 29,311,7 | 26,710,1 | 28,111,7 | 22,144,52 | р*=0,71 |
р* | р1-к<0,0001, р2-к<0,0001, р3-к<0,0001,р4-к<0,0001 | |||||
Примечание: р*- достоверность различий между группами по t-тесту,
р - достоверность различий при сравнении основной группы с контролем по t-тесту: р1-к-сравнение больных с КЭО с контролем, р2-к- сравнение пациентов с ожирением смешанного генеза с контролем, р3-к - сравнение больных ГСПП с контролем, р4-к- сравнение пациентов с МС с контролем.
Проведенное исследование позволило установить, что увеличение стажа заболевания было связано не только с нарастанием проявлений дезадаптирующих ТОБ, таких как, неврастенический, анозогнозический, паранойяльный, при этом отмечалось снижение частоты гармоничного типа, но и нарушением типов пищевого поведения.
Эмоциональная напряженность является хроническим стрессогенным фактором, который занимает значительное место среди этиологических факторов ожирения, способствуя формированию фундамента развития пищевой аддикции. Пищевую аддикцию можно отнести к психогениям настоящего времени (Ю.А. Князев, С.Л. Бушуев, 1999, М.Л. Гаврилов, 2001, А.В. Ротов, 2002, В.Я. Семке, 2007). Пищевое поведение и энергетический баланс регулируются комплексом генетических, поведенческих и нейроэндокринных факторов (P.Zimmet, G.Alberti, F.Kaufman, N.Tajima, 2007, Т.А.Wadden, G.D.Foster, K.A. Letizia et al., 2008). Формирование патологических типов пищевого поведения неразрывно связано с нарушением всей мотивационной системы и другими эмоционально-личностными особенностями индивидуума. Однако на практике весьма редко учитывают типологию нарушений пищевого поведения, эмоционально-личностных и психовегетативных расстройств пациентов в детском, подростковом возрасте, что затрудняет лечение ожирения у больных зрелого возраста. По данным опросника DEBQ, у больных с ожирением различного генеза достоверно чаще диагностировался лэкстернальный ТПП в 46,3 % случаях. Эмоциогенный ТПП чаще регистрировался у 27,1% пациентов с ожирением без ИР, средние показатели (3,60,23,) превышали аналогичные данные больных с ИР (2,950,56) и детей группы контроля (1,980,25). Ограничительное пищевое поведение отмечалось у пациентов с ожирением конституционального генеза и у 23,6% пациентов с МС, преимущественно с небольшим стажем заболевания. Диагностически значимыми психологическими факторами, способствующими увеличению показателей эмоциогенного ТПП, являлись личностные характеристики пациентов, к которым относятся факторы А, С, Н, I, Q3, особенности взаимоотношений в семье, выраженность ситуационной, личностной тревожности. Нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптивный способ разрешения эмоционального дискомфорта. Вкусовые качества пищи использовались как фактор (аддикт) снятия внутреннего эмоционального напряжения, ухода от реальности у большинства пациентов с ожирением. В ситуации выработанных семейных стереотипов культа еды при недостатке положительных эмоций человек может использовать прием пищи в качестве компенсаторного способа нормализации эмоционального фона, вариантом адаптации при неблагоприятных социальных условиях или психическом неблагополучии. Гипералиментацию можно расценить как неполноценную форму психоэмоциональной адаптации, которая, несомненно, способствовала усугублению течения ожирения и выступала как предиктор формирования пищевой аддикции, замыкая патологический порочный круг. Аддикция к еде является промежуточным звеном между химическими и нехимическими зависимостями, когда пища использовалась в виде аддиктивного агента, используя который человек устраняется от его субъективной реальности (рис.4). Таким образом, гипералиментация, наслаиваясь на конституциональную предрасположенность приводила в дальнейшем к обменно-метаболическим и психическим дисфункциям что в свою очередь способствовала возникновению вторичных соматических нарушений.
Рисунок 4 Динамика развития пищевой аддикции у детей и подростков с ожирением различного генеза
Анализ литературных данных показывает различие взглядов исследователей на взаимоотношения основных форм пищевого поведения. Бесспорным является взаимосвязь личностных нарушений и расстройств приёма пищи, которые можно рассматривать как взаимодействие внутри единства, отражающее связь соматических и психических составляющих в решении единой проблемы. Продолжение изучения данного вопроса на выборках пациентов с изучаемой патологией с использованием стандартизированных методик позволит расширить возможности реабилитационных и профилактических мероприятий по развитию ожирения и его осложнений со стороны специалистов разного профиля.
Полученные результаты исследования, доказали, что любое хроническое заболевание, в данном случае СД1и ожирение сопровождаются выраженными психоэмоциональными нарушениями, развитием дисгармоничных типов отношения к болезни, возникновением тревожно-депрессивных симптомов, которые могут рассматриваться не только как предрасполагающие факторы для развития неврозов в зрелом возрасте, но и как предпосылки, способствующие формированию патологического порочного круга, что утяжеляет клиническую динамику, определяя прогноз и стратегию реабилитационных мероприятий. Избыточная тревожность, как первый и облигатный признак любого дистресса, играет определяющую роль в формировании начальных проявлений психовегетативного синдрома.
Следующим этапом научно-исследовательского поиска была оценка показателей КЖ с помощью общего стандартизированного опросника SF-36. В проведенной работе подтверждена точка зрения российских и зарубежных исследователей (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2007, П.Кайнд, 2008), которые считают, что при хроническом заболевании показатели КЖ снижаются. Полученные результаты свидетельствовали, что показатели общего уровня КЖ в сравнительном аспекте с контрольной группой действительно снижались у как детей, так и подростков больных сахарным диабетом. Необходимо отметить, что не только в основной группе регистрировалось снижение составляющих КЖ, но и у большинства здоровых сверстников эти показатели не достигали среднепопуляционных значений, что определяло влияние на КЖ других факторов, кроме наличия заболевания.
Детальный анализ полученных данных показал достоверные отличия показателей шкалы (BP) у детей с СД 1 типа (80,2621,48) от группы контроля (86,8216,37), (р=0,044), что демонстрировало выраженную роль субъективных болевых ощущений пациентов в ограничении его деятельности за последнее время. Результаты, представленные в табл.11 свидетельствуют об отсутствии достоверной разницы ответов респондентов основной группы по большинству параметров общей выборки с контрольной группой, но при этом регистрируется достоверное снижение суммарного показателя КЖ физического функционирования (PНs) у больных СД 1 типа как детей (52,815,36), так и подростков (52,724,66) в сравнении со сверстниками аналогичного возраста группы контроля (54,625,38; 55,195,28 соответственно), (р=0,039, р=0,001 соответственно).
Выраженные отличия у детей основной группы (39,80,22) по сравнению с контролем (45,88,8,69), (р<0,0001) регистрировались по шкале MHs, определяющей психологический компонент здоровья, что свидетельствовало о влиянии заболевания на данный показатель КЖ. В большинстве научных публикаций (Новикова И.А., Варварина Г.Н., Кострова А.И., 2007, Spilker B., 2006), посвященных изучению КЖ, не было выявлено гендерных отличий, тогда как в нашей работе получены данные, свидетельствующие о том, что наибольшие изменения характерны для лиц мужского пола.
Таблица 11
Сравнительная оценка качества жизни пациентов с сахарным диабетом и обследованных детей и подростков контрольной группы (m SD)
Параметры КЖ | Дети с СД 1 типа, (n=113) | Дети контрольной группы (n=57) | Подростки с СД (n=87) | Подростки контрольной группы (n=88) | p* |
P F | 87,5614,56 | 87,3614,4 | 83,24 17,9 | 89,6613,28 | р*=0,063 |
р=0,93 | р=0,007 | ||||
RP | 71,9534,26 | 71,0534,32 | 73,7531,03 | 70,2236,9 | р*=0,701 |
р=0,87 | р=0,49 | ||||
BP | 80,2621,48 | 86,8216,37 | 82,1120,55 | 82,4117,29 | р*=0,53 |
р=0,044 | р=0,91 | ||||
GH | 55,25 19,9 | 58,7719,53 | 56,0820,8 | 52,5319,74 | р*=0,53 |
р=0,27 | р=0,24 | ||||
VT | 64,4320,56 | 70,1718,49 | 67,6220,9 | 65,520,1 | р*=0,28 |
р=0,07 | р=0,49 | ||||
SF | 74,98 18,35 | 81,1417,37 | 75,0516,72 | 75,4219,25 | р*=0,97 |
р=0,0037 | р=0,89 | ||||
RE | 60,8938,58 | 59,6438,18 | 65,1334,44 | 58,841,1 | р*=0,42 |
р=0,84 | р=0,27 | ||||
MN | 68,6016,63 | 68,1415,47 | 66,5216,44 | 68,7616,6 | р*=0,38 |
р=0,86 | р=0,37 | ||||
PНs | 52,815,36 | 54,625,38 | 52,724,66 | 55,195,28 | р*=0,9 |
р=0,039 | р=0,001 | ||||
MHs | 39,80,22 | 45,88,8,69 | 42,0510,01 | 44,539,7 | р*=0,106 |
р<0,0001 | р=0,102 | ||||
р -достоверность различий между детьми и подростками основной группы и контрольной группой по t-тесту, р* - достоверность различий между детьми и подростками основной группы
Достоверно значимые отличия по полу были отмечены по шкалам PF и MHs. Отличия по полу были отмечены по шкалам PF у мальчиков с СД1 (83,5517,88), при этом в контроле значения были достоверно выше и составили (89,0611,65), (р=0,029). Таким образом, можно предполагать, что мальчики испытывают более значимые ограничения в повседневной деятельности и связанной с ней физической нагрузкой, чем лица женского пола.
В исследованиях, проведенных на взрослой популяции пациентов (3.3. Алугишвили, Т.Н. Подкопаева, Т.В. Щербинина, 2005), было определено, что показатели КЖ также как характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного и компенсации патологического процесса. В исследовании, проведенном нами, было выявлено отсутствие влияния уровня компенсации углеводного обмена на показатели КЖ. Однако необходимо отметить, что с увеличением НвА1с, отмечалась тенденция к снижению таких показателей, как PF, GH, VT, SF, MH, В, с ухудшением компенсации у больных, уменьшается показатель самочувствия по сравнению с предыдущим годом (СС) у больных СД 1 типа, демонстрируя ухудшение общего состояния в динамике (рис. 5).
Проведенное исследование зависимости показателей КЖ от длительности течения СД 1 свидетельствовало о том, что КЖ пациентов имело тенденцию к снижению, наибольшие отличия отмечались по показателям общей жизнеспособности (VT). При непродолжительном течении заболевания результаты составляли 78,887,4 и с увеличением стажа значения шкалы достоверно снижались 61,8322,91, (р=0,011, р=0,026). Уровень достоверности был достигнут при сравнении показателей (VT) пациентов с длительностью патологии более 5 лет (р=0,04), что доказывало влияние стажа заболевания на качество жизни больных.
Рисунок 5 Показатели КЖ у больных с СД 1 типа в зависимости от степени компенсации углеводного обмена
Анализ результатов показал, что на КЖ оказывают значимое влияние эмоциональные нарушения, которые определены шкалами (RE) при длительности до 1 года 77,7737,26, а при увеличении стажа 56,2636,73, (р=0,043) и суммарным показателем (MHs), который имел значения при небольшой продолжительности (40,935,88), уменьшаясь со временем до 38,749,52, (р<0,0001). В группе больных, имеющих сосудистые осложнения в сравнении с группой пациентов с СД 1 без осложнений была обнаружена достоверная обратная связь между наличием сосудистых осложнений и уровнем (SF) (r=-0.33, p<0,05), а также достоверная прямая связь между степенью выраженности осложнений и показателями жизнеспособности (VT) и общим компонентом психологического здоровья (MH) (r=0,28;0,26; соответственно при p=0,001).
Проведенные в России работы по оценке КЖ детей, подростков с СД 1носят немногочисленный характер, в основном касаются отдельных составляющих, не дают характеристику КЖ в зависимости от психологических особенностей пациентов и типа реагирования на заболевание. В нашем исследовании напротив, была доказана роль указанных факторов, которые в большей степени определяли уровень КЖ, чем наличие соматической патологии. При оценке корреляции между КЖ и социально-психологическими факторами значимая связь получена между уровнем депрессии и всеми показателями КЖ, кроме BP (r=от-1.26 до r=-0,51, p=0,0038). Также выявлена достоверная взаимосвязь между показателями тревожности пациентов и КЖ по пяти (PF, RP, VT, SF, MH) из восьми шкал (r=-0.28 до r=-0.45, p=0.049), обратная корреляция средней силы между выраженностью общей тревожности и такими составляющими КЖ как (VТ) и социальное функционирование (SF) (r=-0.39 и r=-0.3 соответственно), (p=0.05). Установлена достоверная обратная связь между возрастом пациентов и показателями шкал (RF) (r=-0.29,p=0.004) и (VT) (r=-0.28, p=0.003). Анализ показателей КЖ выявил зависимость отдельных компонентов, выраженность которых зависит от ТОБ. К таким факторам можно отнести: гармоничный тип отношения к болезни определяющий высокий уровень показателей шкалы общего здоровья (GH) (93,0910,25), (р=0,049) и ипохондрический ТОБ оказывающий влияние на снижение значений шкалы социального функционирования (SF) (67,720,18),(р=0,011). Наличие ипохондрического ТОБ способствует снижению показателей ролевого (RP) и социального компонента КЖ (SF) (52,2734,3), (р=0,03) и (74,5517,7), (р=0,012) соответственно, достоверно значимые взаимосвязи выявлены с суммарной психологической составляющей, которая определяла социальную адаптацию пациента в обществе (40,49,6), (р=0,03). ОбессивноЦфобический ТОБ способствует снижению показателя (GH) (53,5819,22), (р=0,04). Высокий уровень сенситивности приводил к снижению ролевового эмоционального функционирования (RE) (35,422,6), (р=0,001). При оценке корреляций между КЖ и социально-психологическими факторами получена связь между уровнем депрессии и всеми показателями КЖ, кроме показателя болевых ощущений, также между показателями симптомов тревожности и КЖ по пяти (PF,RP,VT,SF,MH) из восьми шкал.
Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует, что CД 1 типа приводит к ограничениям во всех составляющих (физической, психической, социальной) нормальной жизни человека. Однако наибольшее влияние на КЖ пациентов оказывают психоэмоциональные особенности больных. Кроме того, факторами, достоверно снижающими КЖ пациентов с СД 1 типа и являлись режимы инсулинотерапии, выраженность тревожно-депрессивных симптомов и ТОБ.
Для того, чтобы выяснить, насколько специфичны изменения КЖ у больных с СД 1 типа было проведено аналогичное исследование у пациентов с ожирением различного генеза, у которых также отмечалось снижение большинства показателей КЖ по сравнению с группой контроля, исключение составила шкала (SF), определяющая субъективную оценку респондентом уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами. Пациенты независимо от генеза заболевания (ожирение смешанного генеза (р<0,15), ГСПП (р=0,22), МС (р=0,23) не имели отличий от контрольной группы, кроме больных с КЭО формой (р=0,0001), у которых регистрировались достоверные отличия от группы контроля.
Было установлено, что с увеличением длительности патологического процесса отмечается тенденция к снижению всех показателей КЖ, что согласуется с данными, проведенными зарубежными коллегами (S. Lazzer, Y. Boirie, A. Bitar, 2003). Наибольшие достоверно значимые отличия получены по шкалам PF, MH, и критерия жизнеспособности VT, по другим показателям достоверно значимых отличий не выявлено. Стойкое снижение жизнеспособности можно рассматривать как фактор риска развития различных депрессивных состояний, который по данным литературы (Д.Г. Бессесен, Р.Кушнер, 2004) является частым спутником хронического заболевания. Косвенно это подтверждает и субъективная оценка больными состояния своего психического здоровья MHs, которая была достоверно снижена.
При изучении зависимости критериев КЖ и степени ожирения не отмечено достоверных отличий по шкалам PF, RP, GH, SF, RE, PH. Значимые отличия отмечены по MH между пациентами с КЭО и ожирением смешанного генеза в сравнении с больными с МС. Несмотря на отсутствие достоверных отличий, прослеживается общая негативная тенденция ухудшения КЖ пациентов, позволяя предположить, что при большей выборке респондентов могут быть получены доказательства влияния других факторов на все составляющие КЖ больных.
Основными ценностными ориентациями пациентов, непосредственно связанными с КЖ являлись личностные характеристики больных. В исследовании получены результаты, свидетельствующие о положительной корреляционной связи фактора С (эмоциональная устойчивость) и шкалой RE, СС (сравнение самочувствия по сравнению с предыдущим годом) и фактором Q3 (степень самоконтроля) и шкалой VT. Интерпретация полученных данных свидетельствует о влиянии психологических особенностей личности, определяющих степень самоконтроля и выполнения рекомендаций по соблюдению диеты и контролю массы тела. Анализ данных КЖ и ТОБ позволил выявить положительную корреляционную связь между критерием PF, RP и тревожным типом отношения к болезни, шкалой VT и ипохондрическим ТОБ, RE и обессивно-фобическим ТОБ, PF и сенситивным ТОБ. Полученные результаты были частично сопоставимы с опубликованными данными ученых (Caraulet M., Perezlemas F., Tebar F.Y., Zamora, 2007), но они не учитывали в своих изысканиях влияния личностных особенностей пациентов показатели на КЖ и ТОБ. Результаты сравнительной оценки показателей в зависимости от пола в отличие от пациентов с СД 1 типа показали отсутствие различий у больных с ожирением между лицами мужского и женского пола по всем шкалам.
Таким образом, нами установлено, что КЖ снижалось при любом хроническом заболевании. При этом основным фактором, определяющим КЖ при СД 1 типа является психологический компонент здоровья и в меньшей степени соматический, тогда как при ожирении на КЖ оказывают влияние и соматический и психологический составляющие в равной степени. Полученные данные позволили определить основные мишени для проведения коррекции и являлись дополнительным аргументом, свидетельствующим о необходимости использования показателей КЖ в качестве критерия эффективности терапевтических вмешательств.
На заключительном этапе проводимого исследования нами была проанализирована эффективность реабилитационных мероприятий. Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода. В исследовании была использована модель интегрированной медицины (В.Н. Козырев, 2000), подразумевающая осуществление медицинской помощи при психосоматических расстройствах в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии, направленной на личность пациента и его социальное окружение, с целью отказа от социально неприемлемых стратегий в поведении и закрепления одобряемых социумом, развития собственной творческой активности, методов, ориентированных на помощь в построении концепции будущего, которая адекватна личностным особенностям, стратегии и тактики осуществления жизненных планов и самореализации. В рамках комплексной программы реабилитации предполагалось тесное сотрудничество психиатра-консультанта, психолога, эндокринолога, педиатра или врача общей практики, а также социальных работников (рис.6).
В проведенном исследовании было установлено, что основными предикторами, способствующими достижению адекватного контроля, выделенными в результате регрессионного анализа, являются: ТОБ, особенности воспитания в семье и психологические личностные характеристики обследованных пациентов, позволяя выделить критерии эффективности проводимых мероприятий. В качестве критериев оценки клинической эффективности был использован основной критерий компенсации НвА1с, психологические аспекты оценивались тестами тревожно-депрессивных состояний, динамика типа реагирования на заболевание с применением ЛОБИ, интегральные показатели качества жизни были проанализированы с помощью метода затраты-полезность (утилитарность) с расчетом критерия QALY.
Наиболее значимые различия достигнуты через 4 года наблюдения. При этом при проведении сравнительного анализа внутригрупповых значений, в первой группе отмечена достоверная положительная динамика через 2 года от начала проведения комплексного метода лечения с 2007 по 2009 гг.
Рисунок 6. Структура психосоциальной реабилитации больных с хронической эндокринной патологией
Во второй группе (рис.7 б) достоверных отличий показателей НвА1с не достигнуто, хотя линия тренда имела положительную динамику показателя компенсации углеводного обмена .
а)б)
Рисунок 7 Динамика изменений НвА1с в группах наблюдения больных с СД 1 типа
Учитывая, что у большинства обследованных детей и подростков с СД 1 типа были выявлены тревожно-депрессивные изменения, мы проанализировали динамику выявленных нарушений в катамнезе и оценили эффективность комбинированной программы реабилитации по психологическим опросникам тревожности Спилбергера в модификации Ханина, шкалам депрессии CDI и Бека.Показатели уровня НвА1с свидетельствовали о достоверной положительной динамике показателей НвА1с у пациентов 1 группы (рис.7а).
Результаты анализа динамики личностной и реактивной тревожности, определяемые по опроснику Спилбергера, свидетельствовали о положительной динамике личностной тревожности выраженной степени у пациентов 1 группы наблюдения, достоверные различия были достигнуты через 4 года от начала терапии, частота выраженной тревоги в 2006 составляла 24(44,4%), в 2009 8(14,8%), (2=16,04, р<0,0003), значения шкал личностной тревожности слабой и умеренной степени не имели не изменялись. Реактивная тревожность имела аналогичную тенденцию, достигая наиболее выраженных отличий в 1 группе в 2009 году с 12 (22,2%) до 11 (20,37%), (2=17,03, р=0,0002). В течение 2005-2008гг. показатели в 1 группе наблюдения не имели достоверной разницы: 2006г.- ЛТ 2=0,93, р=0,627, РТ Наиболее значимые различия достигнуты через 4 года наблюдения. При этом при проведении сравнительного анализа внутригрупповых значений, в первой группе отмечена достоверная положительная динамика через 2 года от начала проведения комплексного метода лечения с 2007 по 2009 гг. 2=7,63, р=0,02, в 2007г. ЛТ- 2=4,53, р=0,103, РТ- 2=4,13, р=0,12, в 2008г ЛТ 2=0,85, р=0,32, РТ 2=6,68, р=0,35). Во второй группе наблюдения достоверных отличий не зарегистрировано (ЛТ - р=0,051, РТ- р=0,61). Таким образом, на основании теста Спилбергера можно предполагать, что большинство пациентов находились в длительном состоянии избыточной тревожности, определяя необходимость длительных терапевтических интервенций на самых ранних этапах соматического заболевания и постоянного психокорреционного сопровождения (проведение сокурации). Представленные результаты показали отсутствие достоверной разницы показателей шкал депрессии за период с 2005 года по 2009 год между мальчиками и девочками как в 1 группе по шкале (CDI) (р=0,82, р=0,96, р=0,8, р=0,86, р=0,64 соответственно) и шкале Бека (р=0,34, р=0,86 р=0,16, р=0,16, р=0,78 соответственно), так и во 2 группе не отмечено в гендерных отличий, что подтверждается значениями шкал (CDI) (р=0,45, р=0,89, р=0,83, р=0,33, р=0,42 соответственно) и Бека (р=0,55, р=0,33, р=0,27, р=0,27, р=0,58 соответственно). Сравнительная характеристика результатов пациентов (табл.12), получающих комплексную терапию показала значимые отличия по полу при сопоставлении данных мальчиков 1 группы со 2 группой в 2008 году (шкала CDI, р=0,016), положительная динамика сохранялась и в 2009 году (шкала CDI, р=0,0012), по шкале Бека разница была зарегистрирована лишь через 4 года от начала терапевтических мероприятий, достигнув критического уровня достоверности (р=0,050) в 2009 году.
Результаты сравнения у лиц женского пола показали отсутствие различий между показателями 1 и 2 групп за период 2005-2008гг, в 2009 году отмечена достоверная разница значений, которая демонстрировала положительную динамику на фоне проводимой терапии в первой группе наблюдения (шкала CDI-27,711,8; шкала Бека-25,69,1) в сравнении со второй, в которой отмечена отрицательная динамика и увеличение депрессивной симптоматики (шкала CDI-41,212,1; шкала Бека-34,513,1), (р=0,0003; р=0,007 соответственно).
Анализируя индивидуальные показатели обследованных пациентов, были выделены шкалы, по которым регистрировались наибольшие изменения: негативная самооценка и шкала ангедония. Шкала Бека демонстрировала аналогичную отрицательную динамику результатов у больных 2 группы наблюдения.
Полученные в результате динамического наблюдения данные, подтвержденные заключениями клинических психологов, свидетельствовали о том, что у большинства обследованных отмечалась смешанная тревожно-депрессивная симптоматика.
Таблица 12
Динамика показателей депрессии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг., (m SD)
Уровень депрессии (баллы) | 1 группа(n=54) | ||||
2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | |
шкала(CDI) | 34,6316,37 | 30,2912,4 | 31,8614,2 | 27,1210,86 | 26,3910,0 |
р* | р*=0,019 | ||||
р (05-n ) | - | р (05-06)=0,12 | р (05-07)=0,34 | р(05-08)=0,0092 | р(05-09)=0,0059 |
р (06-n ) | - | - | р(06-07)=0,57 | р(06-07)=0,21 | р(06-07)=0,16 |
р (07-n ) | - | - | - | р (07-08 )=0,088 | р(07-08)=0,063 |
р (08-n ) | - | - | - | - | р (08-09 )=0,87 |
шкала Бека | 25,778,03 | 26,09,9 | 25,286,81 | 25,186,79 | 24,387,5 |
р* | р*=0,85 | ||||
уровень депрессии | 2 группа(n=50) | ||||
шкала(CDI) | 35,7915,14 | 38,3617,5 | 30,1713,72 | 38,5114,1 | 39,3913,8 |
р* | р*=0,0048 | ||||
р (05-n ) | - | р (05-06)=0,44 | р (05-07)=0,057 | р(05-08)=0,09 | р(05-09)=0,22 |
р (06-n ) | - | - | р(06-07)=0,01 | р(06-07)=0,45 | р(06-07)=0,75 |
р (07-n ) | - | - | - | р (07-08 )=0,0003 | р(07-08)=0,001 |
р (08-n ) | - | - | - | - | р (08-09 )=0,61 |
шкала Бека | 25,029,01 | 26,0410,73 | 25,96,97 | 26,6910,23 | 33,612,6 |
р* | р*=0,0001 | ||||
р (05-n ) | - | р (05-06)=0,75 | р (05-07)=0,38 | р(05-08)=0,39 | р(05-09)=0,0036 |
р (06-n ) | - | - | р(06-07)=0,6 | р(06-07)=0,61 | р(06-07)=0,0019 |
р (07-n ) | - | - | - | р (07-08 )=0,99 | р(07-08)=0,0002 |
р (08-n ) | - | - | - | - | р (08-09 )=0,0002 |
р # (Б)1-2 | р=0,61 | р=0,36 | р=0,85 | р=0,91 | р=0,0009 |
р # (CDI)1-2 | р(CDI)1-2=0,71 | р(CDI)1-2=0,008 | р(CDI)1-2=0,52 | р(CDI)1-2<0,0001 | р(CDI)1-2<0,0001 |
Примечание: р*- достоверность различий в группе по t-тесту
р - достоверность различий между группами при сравнении показателей по годам: р (05-n )- сравнение с 2005 годом, р (06-n)-сравнение с 2006 годом,) р-(07-n )-сравнение с 2007 годом, р (08-n )- сравнение с 2008 годом, р #-достоверность различий между группами: р # (Б)1-2- между 1 и2 группой по шкале Бека, р # (CDI)1-2-между 1 и 2 группой по шкале (CDI)
Анализ результатов пациентов 2 группы показал преобладание депрессивных симптомов с отрицательной динамикой в катамнезе, что подтверждало точку зрения отечественных и зарубежных авторов, которые рассматривали тревожность, как состояние хронологически, предшествующее развитию депрессивных расстройств (Цивилько М.А., 2002, Погосова Г.В., 2007, Lustman P., Anderson R.J., Freedland K.E. et. al., 2000).
В проведенном исследовании получены достоверные отличия, подтверждающие более выраженные психоэмоциональные нарушения, в том числе и тревожные и депрессивные симптомы у лиц мужского пола, что согласуется с данными опубликованными авторами (M.A. van Tilburg, C.C. McCaskill et.al.,2005), но противоречит мнению ученых (Lustman P., Anderson R.J., Freedland K.E. et. аl, 2004), которые считают, что в молодом возрасте чаще тревожно-депрессивные состояния встречаются у девушек.
Дополнительным критерием, подтверждающим положительную динамику со стороны тревожно-депрессивных состояний были результаты лабораторного исследования уровня серотонина в крови, показатели которого достоверно повышались (р=0,0028) через 3 года после начала эксперимента, при этом во второй группе, показатели имели тенденцию к снижению (р=0,003) (рис.8).
Рисунок 8 Характеристика показателей серотонина у больных с сахарным диабетом 1 типа в динамике за период с 2005 по 2009гг
Психопатологические проявления соматизированных симптомокомплексов с тревожными и депрессивными нарушениями, способствующими развитию коморбидных состояний и формированию нозогений, определялись отношением пациента к своему заболеванию, в связи с этим психологическая эффективность проводимых мероприятий была оценена с использованием опросника ЛОБИ. Полученные в результате исследования данные свидетельствовали о достоверно значимой положительной динамике и трансформации типа отношения к болезни за короткие сроки (рис.9).
Рисунок 9 Выраженность ТОБ у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг.
При проведении курсов психологической коррекции увеличивалось количество больных имеющих гармоничный тип реагирования на наличие заболевания, при значимом уменьшении пациентов с тревожным типом. Быстрая динамика изменений ТОБ, отмеченная в работе, возможно, определялась резервами психологической защиты растущего организма. Наше предположение подтверждается данными, опубликованными ранее (И.А.Новиковой и соавт. 1999, Е.С. Боярская, 2006) о том, что гармоничный ТОБ у подростков с СД 1 типа 1 сопровождался большим набором механизмов психологической защиты, позволяющим гибко адаптироваться к меняющимся условиям социальной среды. Изменения ТОБ находились в тесной взаимосвязи с показателями качества жизни пациентов. Ежегодный мониторинг показал, что пациенты как первой, так и второй групп не достигали среднепопуляционных значений. Необходимо отметить, что абсолютные показатели КЖ больных первой группы имели тенденцию к увеличению по шкалам ролевое, физическое, социальное функционирование и показателей общего здоровья. Необходимо отметить, что абсолютные показатели КЖ больных 1 первой группы имели тенденцию к увеличению по шкалам (PF) (69,0322,8; 70,1920,4; 76,9820,5), RP (33,6539,25; 43,6241,7, 48,5841,7), BP (56,826,9; 54,726,3; 61,0526,6), GH 46,314,642,815,8; 48,216,09), SF (63,922,3; 68,323,6; 71,4624,19), но показатели не достигали достоверно значимых значений (р=0,122, р=0,16, р=0,46, р=0,20, р=0,25 соответственно). Увеличения достигли показатели шкалы RE, оказывающей влияние на эмоциональную составляющую качества жизни, (45,5141,7; 56,840,7; 57,8640,9) (р=0,048) по сравнению со 2 группой наблюдения (56,944,5; 54,843,2; 41,6642,6), (р=0,017) и шкалы PF, обладающей чувствительностью по отношению к ролевому функционированию респондента (69,0322,8; 70,1920,4; 76,9820,5); при этом во второй группе отмечена тенденция к снижению данного показателя (75,817,7; 74,123,9; 67,2925,34 соответственно), (р=0,003) положительные результаты были получены после длительного периода реабилитационных мероприятий через 3 года от начала терапии. Анализ взаимосвязи с ТОБ показал достоверную положительную взаимосвязь умеренной выраженности шкалы (SF) и гармоничного ТОБ (r=0,31, р=0,003). Таким образом, тип отношения к болезни влиял на все компоненты КЖ пациентов с СД 1 типа. Полученные нами данные сопоставимы с результатами исследований, проводимых аргентинскими коллегами (M.L. Macias, de M. Molinero, Ropolo, R. Bauducco,2009), считающими что основной мишенью психотерапевтического воздействия должен быть тип отношения к болезни, который в свою очередь, несомненно, будет приводить к улучшению качества жизни больных.
В настоящее время любая терапевтическая интервенция должна сопровождаться проведением экономической обоснованности, в связи с тем, что динамику психологических критериев трудно оценить финансовыми критериями, поэтому мы сочли необходимым провести анализ с учетом утилитарного критерия (полезности) для больного, отражающего изменения продолжительности жизни и ее качества (табл.13). Результаты сравнительного анализа, показали достоверные различия пациентов 1 и 2 групп наблюдения. В первой группе наблюдения с высокой степенью достоверности отмечены различия при сопоставлении значений рейтинговой шкалы в динамике.
Таблица 13
Динамика показателя QALY у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг., (mSD)
Группы наблюдения | QALY (мм) | ||||
2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | |
1 гр.(n=54) | 41,3817,32 | 49,2919,05 | 48,9220,74 | 55,7421,98 | 73,1823,77 |
р* | р*<0,0001 | ||||
р | р05-06= 0,026 р05-07=0,042 р05-08=0,0003 р05-09<0,0001 | р06-07= 0,92 р06-08=0,106 р06-09<0,0001 | р07-08= 0,1 р07-09<0,0001 | р08-09=0,0001 | - |
2 гр. (n=54) | 43,9317,0 | 42,321,53 | 41,9121,56 | 46,5320,51 | 42,6715,99 |
р* | р *=0,77 | ||||
р# | р#1-2=0,45 | р#1-2=0,08 | р#1-2=0,09 | р#1-2=0,03 | р#1-2<0,0001 |
р- достоверность различий в 1 группе по годам , р*- достоверность различий в группе по ANOVA
р#- достоверность различий по годам между 1 и 2 группой по t-тесту
За период проведения реабилитации больные, получавшие лечение в 1 группе наблюдения за 5 лет терапии приобретали 1,5 QALY, т.е. качественно прожитых лет жизни, тогда как во 2-й группе динамики QALY не отмечено, что, несомненно, отражает значимость проводимых мероприятий, как для больного, так и для государства в целом, т.к., способствует увеличению продолжительности жизни и улучшению социальной адаптации больных с СД1 типа.
Кроме того проведенный анализ абсолютного количества госпитализаций свидетельствует о том, что больные 2 группы значительно чаще пациентов 1-й группы обращались за экстренной медицинской помощью, при этом финансовые затраты на количество случаев госпитализаций за весь период наблюдения постоянно увеличивались, что является косвенным фактором, подтверждающим экономическую обоснованность проводимой реабилитации.
Не менее важной задачей исследования была оценка эффективности проводимой комплексной программы реабилитации при ожирении. Проведенное исследование показало, что длительное мониторирование пациентов с элементами психологической коррекции является эффективным, но в значительно меньшей степени, чем при сахарном диабете, что согласуется с мнением многочисленных авторов (Ю.И.Строев, Л.П.Чурилов, Л.А. Чернова, А. Ю. Бельгов, 2007, P.Zimmet, G.Alberti, F.Kaufman, N.Tajima, 2007, Т.А. Wadden, G.D.Foster, K.A. Letizia et al.,2007, В.Я. Семке, И.Е. Куприянова, Б.А. Дашиева, А.А.Марков, Н.В. Шинкевич, З.А. Ситдиков Е.С.Байкова, Е.В.Яныгин, В.Б.Никитина, Н.Ю.Мальцева, 2008, А.В. Ротов, М.А.Медведев, Л.А. Витебская, В.А. Петеркова, 2009, Т.Г. Вознесенская, 2009), которые считают, что ожирение относится к заболеваниям при котором лечение обладает недостаточной, а в некоторых случаях низкой эффективностью с отсутствием четких путей оптимизации реабилитационного направления на этапе первичного звена здравоохранения. По нашим данным изменение клинических показателей, основным из которых являлся ИМТ, были незначительными (табл.14).
Таблица 14
Динамика ИМТ у пациентов с избыточной массой тела в ходе исследования, (mSD)
Группы | Годы наблюдения | ||||
2005г | 2006г | 2007г | 2008г | 2009г | |
Группа 1, n=48 | 29,94,7 | 29,32,6 | 29,45,05 | 29,254,8 | 29,044,3 |
р | р=0,91 | ||||
Группа 2, n=40 | 29,83,8 | 30,024,2 | 30,15,0 | 31,64,6 | 31,64,6 |
р | р=0,35 | ||||
р* | р*=0,55 | р*=0,61 | р*=0,15 | р*=0,26 | р*=0,009 |
Примечание: р- достоверность различий в группе в динамике по годам по t-тесту
р*-достоверность между группами по t-тесту
Несмотря на недостаточную динамику ИМТ отмечались изменения метаболических показателей, о чем свидетельствовали результаты лабораторных исследований. Значения лептина и адипонектина в 1 группе имели достоверную динамику снижения, которая достигла достоверных значений в 2009г., во 2-й группе была отмечена отрицательная динамика (табл.15). В результате проведенного исследования уменьшились проявления ИР, определяемые по индексам НОМА и Caro. Показатели С-пептида, ИРИ не имели значимых отличий при их сравнении в группе в динамике и между группами.
Кроме положительной клинико-гормональной динамики у пациентов были отмечены изменения со стороны психологического статуса, о чем свидетельствовали результаты тестирования. Выраженность симптомов тревоги у пациентов с избыточной массой тела динамически изменялась в период наблюдения.
Таблица 15
Динамика уровня лептина, адипонектина за период с 2005 по 2009гг. (mSD)
Показатели | Группы наблюдения | |||||
1 группа, (n=48) | 2 группа, (n=48) | |||||
2005г | 2007г | 2009г | 2005г | 2007г | 2009г | |
ептин,(нг/мл) | 8,926,11 | 8,134,55 | 7,083,44 | 8,384,65 | 8,423,54 | 10,117,32 |
р* | р*=0,026, р(05)-(07)<0,0001 р(05)-(09)<0,0001, р(07)-(09) =0,0001 | р*=0,003, р(05)-(07)<0,0001 р(05)-(09)<0,0001, р(07)-(09)<0,0001 | ||||
р | р=0,031, р1(05)-2(05)<0,0001; р1(07)-2(07)=0,0001; р1(09)-2(09)=0,0092 | |||||
Адипонектин (нг/мл) | 9,183,93 | 9,434,05 | 10,123,54 | 9,144,09 | 8,533,54 | 8,833,61 |
р* | р*=0,001, р(05)-(07)<0,0001 р(05)-(09)<0,0001, р(07)-(09)=0,0002 | р*=0,073 | ||||
р | р=0,0024, р1(05)-2(05)=0,056; р1(07)-2(07)=0,003; р1(09)-2(09) )<0,0001 | |||||
Примечание: р* - достоверность значений в группе по ANOVA: р(05)-(07)-сравнение между 2005 и 2007гг, р(05)-(09)- сравнение между 2005 и 2009гг,р(07)-(09)- сравнение между 2007 и 2009гг.
р- достоверность значений при сравнении показателей между группами в динамике по t-тесту
Выраженность симптомов тревожности у пациентов с избыточной массой тела динамически изменялась в период наблюдения. Тест Спилбергера-Ханина на 1-м этапе терапии показал отсутствие достоверных отличий как ЛТ, так и РТ у пациентов обеих групп наблюдения (р=0,78), на этапах реабилитации положительная динамика РТ была отмечена в 2007 году. Уменьшилось количество больных в 1-й группе наблюдения с высоким уровнем тревоги (2=7,63, р=0,02), большинство пациентов сохраняли умеренно выраженный уровень тревоги без достоверных изменений на протяжении всего периода наблюдения с 2005 по 2009гг. (2=8,45, р=0,45; 2=9,12, 2=11,63, р=0,065, 2=13,32, р=0,89, 2=6,54, р=0,076 соответственно), высокие значения ЛТ уменьшились через год от начала лечения (2 =14,93, р=0,027), выраженной динамики умеренной и слабой тревоги не регистрировалось (2 =4,45, р=0,36, 2 =7,54, р=0,77 соответственно).
Проведенное тестирование пациентов с ожирением по шкалам CDI и Бека демонстрировало отсутствие выраженных достоверных изменений на протяжении двух лет (с 2005 по 2007гг.). Положительная динамика с достоверно значимыми показателями была зарегистрирована в 2008 году по шкале CDI при значениях (28,812,01), (р=0,029) с сохранением тенденции в 2009 году (25,413,2), демонстрируя эффективность проводимых мероприятий. Противоположная динамика отмечена во второй группе наблюдения, в которой регистрировалось ухудшение динамики выраженности тревожно-депрессивных симптомов. У больных с избытком массы тела в период инициации снижения массы было зафиксировано снижение уровня депрессивного состояния по шкале Бека с (25,57,37) до (23,656,7), (р=0,02), затем выражено повышение данного показателя с усугублением симптоматики, которая наиболее отчетливо доказывается в 2008 и 2009гг. (31,214,4; 31,013,5),(р=0,003;р=0,017 соответственно). Показатели шкалы CDI во второй группе не имели достоверных отличий за весь период наблюдения, сохраняя высокие значения ОП, с выраженным изменением по отдельным составляющим фактору Д (ангедония), (р=0,026) и Е (негативная самооценка),(р=0,003).
Анализ опросника DEBQ по оценке ТПП показал, что были достигнуты положительные результаты у больных с эмоциогенным типом пищевого поведения, снижение напряженности по отношению к пищевым стимулам было отмечено через 12 месяцев от начала терапии с (2,70,23) до (2,20,96), (р=0,049), в дальнейшем наметилась тенденция к повышению данного показателя, свидетельствуя о снижении эффективности проводимых мероприятий (2,950,56), (р=0,006). Более устойчивые отличия регистрировались через 3 года терапевтических манипуляций (p<0,0001), сохраняясь на протяжении дальнейшего мониторинга. В 1-й группе регистрировалось уменьшение показателей ограничительного ТПП (2,820,35), (2,010,56), (р=0,001) с сохранением вышеуказанных закономерностей. Экстернальный тип пищевого поведения не имел достоверных отличий при сравнении результатов тестирования больных 1-й и 2-й групп.
Основным критерием достижения высокого уровня приверженности к выполнению врачебных рекомендаций является ТОБ. Контрольное тестирование пациентов с избыточной массой тела показало (2=17,62, р<0.0001) увеличение количества больных, имеющих гармоничный тип реагирования на наличие заболевания (p=0,001), тогда как показатели тревожного (р=0,001) ипохондрического (р=0,002), обессивно-фобического (p=0,003), сенситивного (p=0,03), и анозогнозического ТОБ (p=0,024) уменьшились.
Обязательным критерием оценки эффективности реабилитационных мероприятий являлась оценка динамики качества жизни больных. Результаты, полученные по опроснику SF-36, показали, что в первой группе после проведенной терапии, направленной на изменение пищевых стратегий и коррекцию пищевой аддикции наметилась положительная динамика показателей качества жизни по шкале GH (общее здоровье) (45,513,4) (40,814,4), (р=0,03) и суммарного компонента психологического благополучия MHs (38,210,7), (42,115,6), (р=0,032), остальные показатели качества жизни не имели достоверных различий как внутри группы, так и при сравнении значений в динамике между группами.
Наиболее значимые отличия между группами были получены при анализе визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) оценки качества жизни (табл.16).
Таблица 16
Динамика показателя QALY у пациентов с сахарным диабетом 1 типа за период с 2005 по 2009гг., (mSD)
Группы наблюдения | QALY (мм) | ||||
2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | |
1 группа (n=54) | 41,3817,32 | 49,2919,05 | 48,9220,74 | 55,7421,98 | 73,1823,77 |
р* | р*<0,0001 | ||||
р | р05-06= 0,026 р05-07=0,042 р05-08=0,0003 р05-09<0,0001 | р06-07= 0,92 р06-08=0,106 р06-09<0,0001 | р07-08= 0,1 р07-09<0,0001 | р08-09=0,0001 | - |
2 группа (n=54) | 43,9317,0 | 42,321,53 | 41,9121,56 | 46,5320,51 | 42,6715,99 |
р* | р *=0,77 | ||||
р# | р#1-2=0,45 | р#1-2=0,08 | р#1-2=0,09 | р#1-2=0,03 | р#1-2<0,0001 |
р- достоверность различий в 1 группе по годам, р*- достоверность различий в группе по ANOVA, р#- достоверность различий по годам между 1 и 2 группой по t-тесту
Результаты сравнительного анализа, представленные в таблице, показали достоверные различия пациентов 1 и 2 групп наблюдения, достигнутые на 3 этапе мониторинга в 2008 году, сохраняя полученные результаты в дальнейшем. В 2005 году не было достоверных отличий показателей QALY (47,216,1),(43,5516,03),(р=0,28), в 2009 году отмечена значимая разница значений рейтинга, которые составили (72,112,1), (56,617,9), (р<0.0001). Расчет показателей QALY за 5 лет показал, что при применении комплексной программы реабилитации составил 2,4 качественно прожитых года жизни, что определяет необходимость продолжения работы с данным контингентом больных.
Резюмируя полученные результаты оценки эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых с больными, имеющими избыточную массу тела, можно констатировать, что программа мотивационного обучения с элементами поведенческой терапии являлась эффективной, способствовала в комплексе с диетотерапией ожирения измению пищевых стратегий, мотиваций пациентов как в отношении массы тела, метаболических нарушений, так и типа отношения к болезни и динамики комплайнса.
Таким образом, в результате комплексного исследования состояния здоровья пациентов детского, подросткового и юношеского возраста с СД 1 типа и больных с ожирением различного генеза представлена концепция о важной роли психосоматических взаимосвязей, определяющих течение, прогноз и стратегию реабилитационных мероприятий на этапах эволюции заболеваний. Установлены общие закономерности формирования выявленных нарушений, которые зависят от клинических, психологических особенностей личности, типа реагирования на заболевание и выраженности тревожно-депрессивной симптоматики. Комплексная медико-психосоциальная реабилитация, основанная на принципах рациональной и дифференцированной терапии, позволила достичь клинической эффективности не только в соматическом, но и психическом статусе, что в целом оказывало положительное влияние не только на качество жизни, но и способствовало улучшению социальной адаптации пациентов с эндокринной патологией.
ВЫВОДЫ:
1. Распространенность сахарного диабета 1 типа в 2007 году составила 78,3, у детей - 61,6, у подростков - 136,4 на 100 тыс. детского и подросткового населения, что в 1,4, 1,7 и 1,1 раз соответственно больше по сравнению с 2000г. Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа среди детей Томской области увеличилась с 1987 года по 2007 год в 7,1 раза, а среди подростков за 10 лет 1997 года по 2007 в 2,5 раза, мальчики в возрастной группе до 14 лет болеют в 1,8 раза чаще, чем девочки.
Распространенность ожирения среди детей, проживающих в Томске и Томской области за период с 2000 по 2007 гг. увеличилась в 1,78, в 1,81 раза соответственно и составила 7,6 на 100 тыс. детского населения; среди подростков, 6,4 на 100 тыс. детского населения. Среди мальчиков распространенность ожирения увеличилась в 1,72 раза за период с 2000 года по 2007 годы, среди девочек динамики роста не регистрировалось. Дети и подростки, проживающие в городских условиях, страдают ожирением чаще, чем сверстники сельской местности, при этом частота осложненных форм ожирения выше у лиц, проживающих в селе.
2. У детей и подростков с ожирением выявлены дополнительные предикторы развития метаболического синдрома (гиперлептинемия, гипоадипонектинемия, гипосеротонинемия), и психологические факторы риска (деформация пищевого поведения с формированием пищевой аддикции), требующие своевременного проведения превентивных мероприятий, направленных на их коррекцию.
3. Для большинства пациентов с хронической эндокринной патологией (сахарный диабет 1 типа и ожирение) характерно наличие психосоматических нарушений различной степени выраженности, которые являются коморбидными по отношению к основному патологическому процессу и при отсутствии своевременной коррекции усугубляют тяжесть и течение патологического процесса.
4. Клинико-динамический анализ свидетельствует об общих механизмах формирования психосоматических соотношений как при сахарном диабете 1 типа так и при ожирении. У пациентов, с указанными заболеваниями выявлены психологические факторы, к которым относятся эмоциональная напряженность, тревожно-депрессивный симптомокомплекс, дисгармоничность внутренней картины болезни, истероидные черты, характерные чаще для подростков, оказывающие влияние на прогнозирование течения заболевания, эффективность проведения терапевтических и реабилитационных мероприятий, направленных на достижение компенсации углеводного обмена. Выраженность факторов зависит от тяжести и длительности патологического процесса. По мере прогрессирования заболевания уменьшается личностная специфичность, нарастают симптомы ригидности, эмоциональной уплощенности, увеличивается апатичность и безразличность по отношению к заболеванию, что приводит к низкому уровню проведения самоконтроля и как следствие способствует ухудшению прогноза заболевания.
4. Длительное катамнестическое наблюдение пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением позволило установить, что симптомокомплекс тревожности при отсутствии психологической коррекции трансформируется в депрессию различной степени выраженности, усугубляя прогноз и тяжесть течения патологического процесса и является коморбидным по отношению к соматическому заболеванию, которое в свою очередь затрудняет диагностику нарушений со стороны психического статуса.
5. Дисбаланс функциональной полушарной активности, дефицит серотонинергической системы свидетельствуют об увеличении риска развития депрессивных состояний у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от давности заболевания и декомпенсации углеводного обмена.
6.Длительная декомпенсация углеводного обмена при сахарном диабете 1 типа способствует повреждению не только клеток эндотелия сосудов с развитием сосудистых осложнений, но и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности нейроспецифической енолазы, высокий уровень которой увеличивает риск развития энцефалопатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с формированием психоэндокринного синдрома.
7. Использование инновационных способов введения инсулина приводит к улучшению компенсации углеводного обмена и является независимым фактором, способствующим повышению качества жизни больного с сахарным диабетом 1 типа.
8. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий зависит от особенностей пищевого поведения и типа отношения к болезни. При ожирении признаки дезадаптации связаны с наличием эйфорического, анозогнозического типов реагирования на заболевание. Отношение к заболеванию у пациентов с метаболическим синдромом в большей степени связано с появлением фобий и ипохондрического синдрома. Наиболее частым типом нарушения пищевого поведения, независимо от выраженности инсулинорезистентности является экстернальный тип пищевого поведения. Наличие эмоциогенного типа пищевого поведения способствует формированию пищевой аддикции, которая определяет тяжесть и течение ожирения у детей и подростков.
9. Показатели качества жизни при сахарном диабете 1 типа в большей степени зависят от психологических факторов, чем от клинико-лабораторных изменений и четкую тенденцию к снижению при прогрессировании патологического процесса.
10. Оценка качества жизни может быть использована как динамический интегральный показатель прогнозирования течения заболеваний, стратификации факторов риска, оптимизации стратегии терапии при проведении реабилитационных программ, а также субъективного отношения пациента к лечению с целью достижения его оптимальной адаптации в микросоциуме.
11. Разработанный алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с элементами поведенческой терапии обладает высокой клинической эффективностью, способствуя в комплексе с традиционной лечением изменить пищевые стратегии, психологические мотивации пациентов как в отношении проведения самоконтроля, так и динамики комплайнса и способствует повышению уровня качества жизни пациентов увеличивая количество качественно прожитых лет (1,5 QALY при сахарном диабете, 2,4 QALY при ожирении).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование позволило уточнить распространенность и заболеваемость наиболее часто встречающихся заболеваний эндокринной системы в возрастном аспекте Томска и Томской области и рекомендуется для использования органами управления здравоохранения для планирования бюджетных финансовых средств, направленных на повышение эффективности организации и проведения лечебно-профилактических мероприятий для детей и подростков с целью повышения уровня качества жизни.
2. С целью выявления скрытых гипогликемических состояний, своевременной коррекции инсулинотерапии, профилактики развития нейрофизиологических изменений головного мозга у пациентов с сахарным диабетом 1 типа применение суточного мониторирования уровня гликемии с помощью системы CGMS должно быть рутинным методом исследования и проводиться всем пациентам с данной патологией не менее 2 раз в год. Целесообразно включение данного метода в МЭС оказания медицинской помощи на любом этапе реабилитации.
3. Для своевременного выявления и коррекции психосоматических нарушений у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением в план диспансерного наблюдения целесообразно ежегодно включать профессиональную консультацию психолога для составления индивидуальной комплексной программы реабилитации. Особую группу риска составляют пациенты с впервые установленным диагнозом, лица мужского пола, больные в возрасте 18-25 лет и с длительностью заболевания более 10 лет.
5. Пациентам с психопатологическими расстройствами (тревожно-депрессивное состояние) обучение в Школе диабета по общепринятой структурированной программе не рекомендуется, необходима индивидуализация программы реабилитации с учетом выявленных нарушений и достижения их редукции. Обучение должно проводиться с участием специалистов разного профиля (эндокринолог, психолог, психотерапевт, социальный работник), согласно предложенному алгоритму комплексной реабилитации с целью повышения коэффициента эффективности.
6. Для достижения оптимального локуса контроля и выявления факторов, затрудняющих достижение компенсации основного патологического процесса рекомендуется использование комплекса методик, апробированных в настоящем исследовании (электронные варианты теста ОРО, ЛОБИ, шкала депрессии Бека, Люшера) и таблиц определения уровня психологического реабилитационного потенциала.
7. Анализ уровня качества жизни должен проводиться на всех этапах оказания медицинской помощи врачами и психологами стационаров, поликлиники бюро медико-социальной экспертизы для проведения независимой оценки эффективности реабилитационных мероприятий и терапевтических интервенций, направленных на повышение уровня здоровья и качества жизни детского населения в целом.
8. Усовершенствованный за счет включения комплекса психологических и психотерапевтических мероприятий алгоритм реабилитации больных с сахарным диабетом и ожирением рекомендуется включать в медико-экономические стандарты как экономически эффективный метод реабилитации, позволяющий снижать затраты на лечение данной категории больных
9. Для повышения качества оказания медицинской помощи на этапах эволюции заболеваний необходимо проведение тематического усовершенствования на циклах послевузовского образования специалистов врачей общей практики, педиатров, терапевтов, эндокринологов по вопросам своевременной диагностики психосоматических нарушений, мониторинга эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Психосоматический статус у детей с сахарным диабетом, пути коррекции./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б.//Российский педиатрический журнал-2003.-№1-С. 34-37.
- Распространенность сахарного диабета у детей и подростков Томской области. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Латыпова В.Н., Солодилова Е.А.//Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции эндокринологов.- Москва, 2003.-С. 65-66.
- Особенности амбулаторного этапа реабилитации детей с сахарным диабетом 1 типа. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. // Реабилитология.- 2003.- №1- С. 79-81.
- Роль медицинской сестры в работе Школы управления диабетом./ Самойлова Ю.Г., Цветкова Т.С. //Главная медицинская сестра.-2003.-№8.- С.15-17
- Роль психологических аспектов в оценке качества жизни у детей сахарным диабетом 1 типа и их семей и методы их коррекции. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. // Сб. материалов международной конференции по оценке качества жизни.- Москва, 2003.- С. 45-47.
- Новый инсулин на рынке России /Самойлова Ю.Г.// Аптечное Дело.- 2003.- № -7.- С. 8-9.
- Психологические особенности детей и подростков с сахарным диабетом 1типа и их роль в оценке качества жизни./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Киселева Е.С. //Научно-практический медицинский журнал Мать и дитя в Кузбассе.-2003.- №1.-С.62-64.
- Клинико-психологическая реабилитация детей и подростков с соматотропной недостаточностью. Критерии качества жизни. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Шеренкова Е.Н.//Сб. материалов 36 интернационального симпозиума Гормон роста и факторы роста в эндокринологии и метаболизме - Копенгаген, 2004.- С.34.
- Особенности секреции гормона роста у детей и подростков с ожирением. /Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Киселева Е.С.// Сб. материалов 36 интернационального симпозиума Гормон роста и факторы роста в эндокринологии и метаболизме - Копенгаген, 2004.- С.35.
- Распространенность и структура тиреопатий у детей и подростков с ожирением. /Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Киселева Е.С. // Сб. материалов Эндокринология Сибири, посвященный 50-летию эндокринологической службы.- Красноярск, 2004.-С. 65-66.
- Новые технологии в лечении детей и подростков с сахарным диабетом типа 1./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Солодилова Е.А. //Сб.тезисов докладов 3 Всероссийского диабетологического конгресса.- Москва, 2004. -С.582-583.
- Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета 1 типа среди детей и подростков в Томской области. / Кондратьева Е.И., Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Шнайдер Н.Г., Солодилова Е А.//Российский педиатрический журнал.- 2004.- №3- С.113-115.
- Эпидемиологические и клинико-психологические аспекты ожирения детей и подростков, проживающих в Томской области. Пути оптимизации реабилитации./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В., Солодилова Е.А., Киселева Е.С., Матюшева Н.Б.//Сб. материалов научно-практической конференции Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков.- Томск, 2005.-С. 135-138.
- Немедикаментозная коррекция нарушений полового созревания девочек-подростков с сахарным диабетом типа 1./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В., Кондратьева Н.М. // Сб. материалов научно-практической конференции Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков.- Томск, 2005.- С.139-141.
- Психологические аспекты ожирения детей и подростков, проживающих в Томской области. Пути оптимизации реабилитации./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. Киселева Е.С., Матюшева Н.Б. // Сб. материалов научно-практической конференции молодых ученых педиатров Здоровье детейЦнаше будущее.-Томск, 2005.- С. 93-96.
- Распространенность ожирения среди детей и подростков Томской области. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Киселева Е.С., Солодилова Е.А., Фофанова Н.В.// Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов.-2005-№ 2.-Том 2.-С.70-71.
- Эпидемиология ожирения у детей и подростков, проживающих в Томской области./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Киселева Е.С., Фофанова Н.В., Солодилова Е.А., Матюшева Н.Б. //Сб. материалов III Всероссийской научно-практической конференции Достижения науки в практику детского эндокринолога. - Москва, 2005.-С.167.
- Коррекция микронутриентов - важнейший элемент программы нормализации массы тела./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Удинцев С.Н.//Аптечное дело.-2005.-№4.-С.31-42.
- Сахарный диабет: Комментарии специалиста./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. // Биолит-Инфо.-2005.-№4.-С.5-6.
- Генетические маркеры и их взаимосвязь с обменом липидов на этапах развития микроангиопатий у детей и подростков./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Юрченко Е.В., Фрейдин М.Б., Горбатенко Е.В., Солодилова Е.А.//Сахарный диабет. -2005.-№2.-С.14-17.
- Качество жизни как показатель эффективности реабилитации детей и подростков с ожирением./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Мухин П.Ю., Киселева Е.С. //Сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской Государственной медицинской академии.- Новосибирск, 2005.-С. 169-171.
- Коррекция задержки полового созревания девочек-подростков с сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В., Кондратьева Н.М. // Сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГОУВПО Новосибирской Государственной медицинской академии.- Новосибирск, 2005.-С. 90-91.
- Оценка эффективности мотивационного обучения детей и подростков с ожирением./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я.//Казанский научно-практический медицинский журнал.-2005-Том 86.-С.129-130.
- Применение эплира при нарушении полового созревания девочек-подростков с сахарным диабетом типа 1./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В. //Казанский медицинский журнал.- 2005. Том 86.-С.125.
- Клинические, метаболические и иммунологические особенности формирования сосудистых осложнений сахарного диабета у детей и подростков./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В., Колосова М.В. // Казанский медицинский журнал. - 2005.- Том 86.- С. 124.
- Природная аптека Сибири при сахарном диабете./ Самойлова Ю.Г.// Биолит-Инфо.-2005.-№5.-С.7-8.
- Антидиабетическое средство./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Буркова В.Н. (Патент РФ на изобретение) №2283659 от 11.04.2005.
- Медико-психосоциальные аспекты реабилитации детей и подростков с сахарным диабетом типа 1. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В. // Вопросы современной педиатрии.-2006.-№1.-Том 5.- С.511-512.
- Ожирение как медико-социальная проблема в педиатрии./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В, Киселева Е.С. // Вопросы современной педиатрии.-2006.-№1.Том 5.- С. 512-513.
- Анализ врачебных ошибок диагностики ургентных состояний при сахарном диабете 1 типа./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В, Скурихина Е.А., Сивкова О.С. // Вопросы современной педиатрии.- 2006. №1.-Том 5.- С.151.
- Особенности питания детей и подростков при сахарном диабете 1 типа. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В, Скурихина Е.А., Сивкова О.С.// Вопросы современной педиатрии.-2006.-№1.Том 5.- С.152.
- Состояние гепатобилиарной системы у детей с сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Бирюлина Т.В., Горбатенко Е.В, Сивкова О.С. //Вопросы современной педиатрии.- 2006.- №1.-Том 5.-С. 288.
- Структурно-метаболический статус и функциональная активность клеток красной крови при лечении детей, больных сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Новицкий В.В., Колосова М.В, Степовая Е.А. // Сахарный диабет.-2006.-№2(31).- С.29-33.
- Биопсихосоциальный подход в лечении сахарного диабета типа 1 у детей и подростков. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф.// Сб. материалов научно-практической конференции Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход.- Томск, 2006.- С.31-32.
- Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения у детей и подростков, страдающих ожирением./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф.//Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2006.-№3.-С.71-75.
- Взаимосвязь ID- полиморфизма гена ACE и Е-174 М-полиморфизма гена AGT с диабетическими микроангиопатиями у детей и подростков./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Юрченко Е.В., Фрейдин М.Б., Солодилова Е.А. //Проблемы эндокринологии.-2006.-№1.- Том 52.- С.3-6.
- Клинико-психологические особенности и пищевого поведения у детей и подростков, страдающих ожирением. /Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Матюшева Н.Б., Кудашкина М.А.// Сб.материалов 5 Всероссийского съезда эндокринологов Высокие технологии в эндокринологии.- Москва, 2006.- С. 605.
- Особенности типов пищевого поведения и психологических особенностей детей, страдающих ожирением./Самойлова Ю.Г., Кудашкина М.А. // Сб. материалов 7 конгресса молодых ученых Науки о человеке.-Томск, 2006.-С.43-44.
- Типы пищевого поведения и психологические особенности детей и подростков, страдающих ожирением./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я. // Сб.материалов I международного конгресса Психосоматическая медицина.-Санкт-Петербург, 2006.-С.168.
- Клинико-психологические особенности и уровень качества жизни детей и подростков с ожирением конституционального генеза./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф. // Научно-практический медицинский журнал Мать и дитя в Кузбассе. - 2006.-№3.- С.20-25.
- Новые медицинские технологии в лечении детей и подростков с сахарным диабетом типа 1. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Матюшева Н.Б., Марачева Т.А., Энерт А.В. // Сб. материалов XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. - Москва, 2007.- С. 597.
- Влияние избыточной массы тела на становление пубертата у детей и подростков, проживающих в Томской области./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Матюшева Н.Б. // Сб. материалов XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.- Москва, 2007.- С.595.
- Психосоматические взаимосвязи и типы пищевого поведения у детей и подростков, страдающих экзогенно-контитуциональным ожирением./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф, Матюшева Н.Б.// Сб.материалов XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии.- Москва, 2007.-С.597-598.
- Особенности психосоматического статуса детей и подростков сахарным диабетом типа 1./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф.//Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2007.-№3 (46).-С. 42-48.
- Особенности соматопсихосоциальных взаимосвязей у пациентов с ожирением конституционального генеза./ Самойлова Ю.Г., Матюшева Н.Б.//Сб. материалов научно-практической конференции Здоровье детей-наше будущее.-Томск, 2007.-С.74-76.
- Новые возможности достижения компенсации в лечении детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Короткова О.Е. // Сб. материалов научно-практической конференции Здоровье детей-наше будущее.-Томск, 2007.-С.54-56.
- Природная аптека Сибири при сахарном диабете./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. // Биолит-инфо. -2007.-№1.-С. 14-15.
- Гипергомоцистеинемия как ранний маркер развития диабетической нефропатии. /Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В.//Сб.материалов конгресса Современные технологии в педиатрии и хирургии.-Санкт-Петербург,2007.- С.97.
- Алгоритмы амбулаторной эндокринологии./ Кравец Е.Б., Самойлова Ю.Г., Столярова В.А., Цыров Г.И., Латыпова В.Н., Саприна Т.В.//Учебное пособие. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России № 1 от 21.09.2007) Томск: изд-во Аграф-Пресс, 2008.- 342 с.
- Клинико-фармакологическая оценка эффективности различных вариантов сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа в условиях стационарного лечения. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Калитвянская Т.А., Ядмаа О. // Сб. материалов IV Всероссийского диабетологического конгресса.- Москва, 2008.- С.360.
- Метаболический синдром в общеврачебной практике./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Матюшева Н.Б., Буланова А.А., Дорохова В.В., Ядмаа О.//Бюллетень сибирской медицины.-2008.- №1.-С.80-87.
- Мониторинг заболеваемости и распространенности сахарного диабета 1 типа у детей и подростков, проживающих в Томске и Томской области./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В.//Сб. материалов IV Всероссийского диабетологического конгресса.- Москва, 2008.- С.260.
- Гипергомоцистеинемия в диагностике сосудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В.//Сб. материалов IV Всероссийского диабетологического конгресса.- Москва, 2008.- С.268.
- Состояние вегетативной нервной системы у детей с сахарным диабетом 1 типа./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В.// Сб. материалов IV Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2008.- С.270.
- Клиническое значение уровня гомоцистеина как фактора риска развития сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В. // Педиатрия. Журнал им. Сперанского.-2008.- №5 (87).- С.6-10.
- Ранняя диагностика тиреопатий у детей дошкольного и младшего школьного возраста с ожирением различного генеза./ Кравец Е.Б., Самойлова Ю.Г., Блохина Т.В., Карпов А.Б., Латыпова В.Н., Столярова В.А. //Российский педиатрический журнал.-2008.-№2.-С.23-26.
- Метаболический синдром-взгляд эндокринолога./ Кравец Е.Б., Самойлова Ю.Г., Тюкалова Л.И., Гарганеева Н.П., Столярова В.А., Цыров Г.И.//Учебное пособие. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России № 857 от 29.11.2007) Томск: изд-во Аграф-Пресс, 2008.- 156 с.
- Роль серотонина в развитии тревожных и депрессивных расстройств у детей и подростков с избыточной массой тела. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. // Сб.материалов XVI национального конгресса Человек и лекарство.-Москва, 2009.-С.367.
- учевая диагностика остеопенического синдрома у больных с сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Саприна Т.В., Завадовская В.Д., Оюнчимэг Я, Солодилова Е.А. // Сб. материалов XVI национального конгресса Человек и лекарство.- Москва,2009.- С.367.
- Психопатологические особенности детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2009.-№1 (52).- С. 77-79
- Эффективность немедикаментозного лечения задержки полового созревания у девочек-подростков с сахарным диабетом типа 1./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Саприна Т.В., Матюшева Н.Б., Солодилова Е.А., Горбатенко Е.В. //Сб. материалов VII Всероссийской научно-практической конференции Приоритетный национальный проект Здоровье. - Санкт-Петербург, 2009.-С.20-21.
- Особенности санаторно-курортного лечения детей с сахарным диабетом в условиях Сибирского региона./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В.//Сб. материалов XIII Конгресса педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии, Томск, 2009.-С.134.
- Клинический подход к оценке качества жизни у больных сахарным диабетом типа. / Самойлова Ю.Г., Оюунчумэг Ядмаа, Кощевец Т.Ю. //Бюллетень Сибирской медицины.-2009.-С.72-75.
- Показатели скорости клубочковой фильтрации у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В.//Сб. материалов XIII Конгресса педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии.Томск.-2009.-С.76.
- Инновационные технологии в диагностике и лечении пациентов с сахарным диабетом 1-типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б.//Сб. материалов XIII Конгресса педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. Томск.-2009.- С.133.
- Особенности санаторно-курортного лечения детей с сахарным диабетом в условиях Сибирского региона./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В. //Сб.материалов XIII Конгресса педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии.Томск.-2009.-С.134.
- Основные мишени психологической реабилитации детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Казанцева Н.В., Шагалова Л.В.//Сб. материалов III Сибирского съезда эндокринологов с международным участием. Красноярск, 2009.- С.51-53.
- Клинические и фармакологические аспекты лечения сахарного диабета 2 типа./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Милованова Т.А., Ядмаа О, Энерт А.В. // Сб. материалов III Сибирского съезда эндокринологов с международным участием.- Красноярск, 2009.- С.53-55.
- Распространенность сахарного диабета и диабетической нефропатии в Томской области./Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Милованова Т.А., Энерт А.В., Харахулах М.И., Солодилова Е.А.//Сб. тезисов Всероссийского Конгресса Диабет и почки.- Москва, 2009.-С.40.
- Экзогенные и эндогенные факторы прогрессирования диабетической нефропатии./ Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Энерт А.В., Горбатенко Е.В., Юрченко Е.В.//Сб. тезисов Всероссийского Конгресса Диабет и почки.-Москва,2009.-С.41.
- Взаимосвязи родительского отношения и личностных характеристик детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Шагалова Л.В., Корнетов А.Н. // Сб. материалов XIII международной конференции Здоровье семьи в XXI веке. Хургада, 2009.-С.409-410.
- Инсулин и инсулинотерапия./Самойлова Ю.Г., Ваизова О.Е., Столярова В.А.//Учебное пособие. Томск: изд-во Печатная мануфактура. 2009.- 103с.
- Физиология и патология репродуктивной системы у детей и подростков./ Самойлова Ю.Г., Горбатенко Е.В., Солодилова Е.А.,Олейник О.А.//Учебное пособие. Рекомендовано ЦМС ГОУ ВПО СибГМУ , Томск: изд-во Печатная мануфактура. 2009.- с.112
- Тестовые задания по клинической эндокринологии. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Столярова В.А., Латыпова В.Н., Саприна Т.В., Олейник О.А.//Учебное пособие. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России № 17-29/336 от 30.09.2009. Томск: изд-во Печатная мануфактура. 2010.- 126с.
- Роль психологических факторов в достижении адекватного гликемического контроля у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. / Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Олейник О.А.//Бюллетень Сибирской медицины.-2010. -№1.-С.97-102
- Взаимосвязь содержания эндотелина 1-21 в сыворотке крови и показателей суточного мониторирования артериального давления с диабетической нефропатией у детей и подростков, больных сахарным диабетом типа 1./Самойлова Ю.Г., Энерт А.В., Иванов С.Н.// Бюллетень Сибирской медицины.-2010.-№1- С.63-69
- Эндотелин как фактор риска развития сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Энерт А.В., Иванов С.Н. //Сибирский медицинский журнал. 2010.№2 (25).-С.38-43
- Влияние психологических факторов на достижение компенсации сахарного диабета 1 типа в детском и подростковом возрасте./ Самойлова Ю.Г., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф., Олейник О.А., Энерт А.В.//Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2010.-№1 (58)-С. 35-39
- Эндотелин 1-21 при сахарном диабете 1 типа в детском и подростковом возрасте./ Самойлова Ю.Г., Энерт А.В., Иванов С.Н.//Сб. тезисов Всероссийского V диабетологического Конгресса.- Москва, 2010.-С.265.
- Показатели артериального давления при сахарном диабете 1 типа в детском и подростковом возрасте. / Самойлова Ю.Г., Энерт А.В., Иванов С.Н.//Сб. тезисов Всероссийского V диабетологического Конгресса.- Москва, 2010.-С.263
- Нейровегетативная регуляция при сахарном диабете 1 типа. /Иванов С.Н, Энерт А.В., Самойлова Ю.Г.//Сб. тезисов Всероссийского V диабетологического Конгресса.- Москва, 2010.-С.223
- Показатели качества жизни и психосоматических аспектов сахарного диабета 1 типа/ Самойлова Ю.Г., Энерт А.В., Олейник О.А. //Сб. тезисов Всероссийского V диабетологического Конгресса.- Москва, 2010.-С.194.
- Качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа / Самойлова Ю.Г., Энерт А.В., Олейник О.А. //Сб. тезисов Всероссийского V диабетологического Конгресса.- Москва, 2010.-С.240
- Распространенность и заболеваемость сахарным диабетом 1 типа в Томской области за 2009 год. / Самойлова Ю.Г., Энерт А.В. //Сб. тезисов Всероссийского V диабетологического Конгресса.- Москва, 2010.-С.62
- Сравнительный анализ эпидемиологических показателей сахарного диабета 1 типа в Томской области за период с2000 по 2009гг./ Самойлова Ю.Г., Энерт А.В. //Сб. тезисов Всероссийского V диабетологического Конгресса.- Москва, 2010.-С.49
- Интегральные показатели качества жизни у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа./ Самойлова Ю.Г., Олейник О.А. // Педиатрия. Журнал им. Сперанского.-2010.- №3 (87).- С.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
Б - болевые ощущения пациентом
ВР - вегетативная реактивность
ГИ - гиперинсулинемия
ГСПП - гипоталамический синдром пубертатного периода
Г - -гомоцистеин
ЖС-жизнеспособность
ИМТ-индекс массы тела
ИР-инсулинорезистентность
ИРИ-иммунореактивный инсулин
КА-коэффициент атерогености
КЭО - конституционально-экзогенное ожирение
КЖ - качество жизни
МАУ - микроальбуминурия
НСЕ-нейроспецифическая енолаза
НвА1с - гликированный гемоглобин
ОЗ - общее здоровье
ОРО - опросник родительского отношения
ПЭН - психоэмоциональное напряжение
ПЗ - психическое здоровье
РФ- роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности
РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности
СА - социальная активность
СЖК - свободные жирные кислоты
СС- сравнение самочувствия
СТТГ - стандартный тест толерантности к глюкозе
ТПП- тип пищевого поведения
ТОБ - тип отношения к болезни
ФА - физическая активность
В заключение своей работы считаю своим долгом выразить огромную признательность и благодарность за помощь в выполнении моей работы
доктору медицинских наук, профессору
Кравец Елене Борисовне
(к глубокому сожалению посмертно),
академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору,
директору НИИ Психического здоровья СО РАМН
Семке Валентину Яковлевичу,
доктору медицинских наук
Белокрыловой Маргарите Федоровне
Подписано в печать_________Формат 60х84/16.
Ризография. Объем___________п.л. Бумага SvetoCopy.
Тираж 100 экз. Заказ______Отпечатано в 2010 г.
Томск_______________________
1 высокие баллы по шкале Q4 характерны для людей с невротическими расстройствами.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине