Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ГАМЗАТОВА

ЗИМФИРА АБДУРАЛИМОВНА

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ,

ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тюмень-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

Научный руководитель:  член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Медведева Ирина Васильевна

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

Осколков Сергей Анатольевич

ГБОУ ВПО Тюменская государственная

медицинская академия Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор

Кузин Анатолий Иванович

ГБОУ ВПО Челябинская государственная

медицинская академия Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:        ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится "  " апреля 2012 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л__ февраля 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета                                                Фролова О.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность.

       Висцеральное ожирение является одним из патогенетических факторов формирования высокого кардиометаболического риска, обусловленного активацией синтеза воспалительных адипокинов (Trayhurn P., Wood 2004), ростом атерогенности липидного профиля, формированием инсулинорезистентности и различными нарушениями в системе гемостаза (Alessi M.C., Juhan-Vague I. 2006; Despres J.P. 2007). Поэтому центральное место в комплексном лечении больных с ожирением должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира.

Существенное внимание развитию профилактического направления уделяется в реализации Приоритетного национального проекта Здоровье. Одним из основных методов повышения эффективности лечения считается терапевтическое обучение пациентов. В литературе приводятся данные об организации и клинической эффективности школ для пациентов с АГ (Оганов Р.Г  2010; Черников Н.Е. 2009). Однако, отсутствие зависимости между факторами повышенного сердечнососудистого риска и качеством жизни, уровнем тревожности в сочетании с низкой информированностью о состоянии собственного здоровья обусловливают недостаточную приверженность граждан, к выполнению врачебных рекомендаций по профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний (Алексеева С.В. 2009; Добрых С.В. с соавт. 2009; Шальнова С.А. с соавт. 2006).

Проведенный анализ литературы показывает, что комплексных работ по изучению возможностей управлением кардиометаболическим риском у жителей трудоспособного возраста с абдоминальным ожирением, проживающих в условиях Севера с использованием образовательных технологий не проводилось. Однако проживание в условиях Севера, с учетом воздействия неблагоприятным факторов, способствует нарушению функционирования различных систем организма, что требует комплексного подхода к профилактике (Хаснулин В.И. с соавт. 2009) и обосновывает изучение клинико-метаболической эффективности использования Школы коррекции веса у пациентов с абдоминальным ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Цель исследования

Изучить клинико-метаболическую эффективность использования образовательных технологий (Школа коррекции веса) у жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста имеющих избыточную массу тела и абдоминальное ожирение

Задачи исследования

1. Охарактеризовать структуру и распространенность факторов кардиометаболического риска (АГ, гиперхолестеринемия, курение, нерациональное питание, НФА) среди организованного контингента лиц трудоспособного возраста, проживающего в условиях Крайнего Севера, в зависимости от наличия избыточной массы тела и абдоминального ожирения.
2. Провести сравнительный анализ эффективности работы Школы коррекции веса на динамику структуры и распространенность факторов кардиометаболического риска, у пациентов с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением.
3. Изучить влияние Школы коррекции веса на качество жизни пациентов с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера.
4. Провести сравнительный анализ уровня биохимических маркеров сердечнососудистого риска (СРБ, TNF-, IL-6, PAI-1, Д-димер, NT-pro-BNP) и степени выраженности инсулинорезистентности (иммунореактивный инсулин, индекс HOMA-IR) у жителей Крайнего Севера в зависимости от наличия избыточной массы тела и абдоминального ожирения.
5. Оценить влияние использования образовательных технологий (Школа коррекции веса) на уровень маркеров сердечнососудистых заболеваний и выраженность инсулинорезистентности, у пациентов с избытком массы тела и абдоминальным ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Научная новизна исследования

Впервые выполнено комплексное исследование клинико-лабораторной эффективности использования образовательных технологий (Школа коррекции веса) у жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста имеющих избыточную массу тела и абдоминальное ожирение. Показано, что использование Школы коррекции веса приводит к снижению частоты регистрации нарушений макро- и микронутриентного состава суточного рациона, а также к уменьшению частоты регистрации избыточной массы тела, НФА и статистически значимому снижению инсулинорезистентности и концентрации TNF-, IL-6, фибриногена и СРБ в течение 3 месяцев. При этом уменьшение концентрации СРБ отмечено как в краткосрочный период (3 месяца) так в более отдаленный период (12 месяцев), несмотря на отсутствие значимых различий по ИМТ. Установлено, что при отсутствии активных форм обучения распространенность нарушений нутриционного статуса и других значимых факторов риска у пациентов с избыточной массой тела и ожирением остается на прежнем уровне или увеличивается в течение 12 месяцев наблюдения.

Получены новые данные о характере фактического питания, частоте гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и уровне растворимых молекул - маркеров сердечнососудистых заболеваний у организованного контингента трудоспособного возраста проживающего в условиях Крайнего Севера с умственным характером трудовой деятельности в зависимости от наличия избыточной массы тела и абдоминального ожирения.

Практическое значение работы

Продемонстрирована целесообразность расширения общепринятых скрининговых обследований жителей Крайнего Севера, независимо от наличия ожирения и избытка массы тела, путем включения вопросников по определению уровня стресса; определения степени выраженности тревоги и депрессии (HADS); оценки качества жизни (MOS SF-36) и оценки фактического питания по методу анализа частоты потребления пищи.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по использованию Школы коррекции веса в условиях Крайнего Севера, с проведением занятий на рабочем месте. Показана клиническая и лабораторная эффективность образовательных технологий с использованием коллективной формы обучения у пациентов с избытком массы тела и абдоминальным ожирением с умственным характером трудовой деятельности

Основные положения, выносимые на защиту

1. У жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста, имеющих абдоминальное ожирение достоверно чаще регистрирую такие факторы риска как артериальная гипертензия и гипертриглицеридемия на фоне роста инсулинорезистентности и снижения качества жизни, в сравнении лицами, имеющими нормальную массу тела.
2. Использование Школы коррекции веса у жителей Крайнего Севера с избытком массы тела и ожирением приводит к снижению распространенности традиционных факторов риска, выраженности метаболических нарушений и улучшению качества жизни
3. Максимально выраженный положительный эффект Школы коррекции веса у жителей Крайнего Севера с избытком массы тела и ожирением фиксируется в течение первых 3-х месяцев после обучения, через 12 месяцев распространенность факторов риска возвращается к исходным значениям.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в зданиях рекомендуемых перечнем ВАК, 1 статья в сборнике и 3 тезиса в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.

Апробация работы

Состоялась 23 января 2012 года на заседании проблемной комиссии Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Миндравсоцразвития РФ. Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии (Тюмень 2011), Всероссийской научно-практической конференции Инновации в кардиологии (Москва 2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 89 отечественных и 117 иностранных источников. Работа содержит 22 таблицы и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований

Скрининговое исследование проводилось в ходе проведения  профилактических осмотров среди организованного контингента трудоспособного возраста с умственным характером трудовой деятельности, проживающего в ЯНАО (г. Новый Уренгой), всего обследовано 432 человека - пришлое население Крайнего Севера трудоспособного возраста (21-60 лет). Изучена распространенность традиционных факторов кардиометаболического риска, в зависимости от наличия избыточной массы тела и абдоминального ожирения. Проведена оценка антропометрических показателей (ИМТ, ОТ), измерение уровня САД и ДАД, особенностей пищевого рациона с расчетом витаминной обеспеченности, атерогенности питания, макро- и микронутриентной недостаточности. Выполнены биохимические исследования (показатели функции печени, мочевая кислота) с исследованием параметров липидного обмена (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) и определение концентрации глюкозы в капиллярной и венозной крови, а также анализ псохо-эмоциональных особенностей и качества жизни в зависимости от наличия  и степени выраженности абдоминального ожирения.

Далее проведен сравнительный анализ уровня маркеров сердечнососудистых заболеваний: определение маркеров системного воспаления (СРБ, TNF-, IL-6), исследование некоторых параметров гемостаза (PAI-1, фибриноген); оценка параметров углеводного обмена и инсулинорезистентности (постпрандиальная гликемия, тест толерантности к глюкозе, иммунореактивный инсулин с расчетом индекса HOMA) в зависимости от наличия избыточной массы тела и степени выраженности абдоминального ожирения, с изучением корреляционных взаимосвязей между данными параметрами. Методом случайной выборки были сформированы 3 группы, критериями для включения в которые явились следующие параметры: 1 группа исследования: нормальная масса тела - ИМТ<25 кг/м2 и значения окружности талии у мужчин менее 94 см, у женщин менее 80 см (50 человек); 2 группа исследования: избыток массы тела ИМТ 25-29,9 кг/м2 и/или значения окружности талии у мужчин менее 102 см, у женщин менее 94 см (50 человек); 3 группа: абдоминальная форма ожирения - ИМТ 30 кг/м2 и более, и/или значения окружности талии у мужчин более 102 см, у женщин более 94 см (50 человек).

Критерии исключения из исследования: возраст старше 60 лет; нарушения углеводного обмена (НГН и НТГ) и СД 2 типа; ишемическая болезнь сердца; симптоматические варианты артериальной гипертонии; тяжелая сердечная недостаточность; заболевания почек; отказ от участия в исследовании.

На заключительном этапе исследования проведено открытое рандомизированное исследование эффективности образовательной программы по коррекции АО и избытка массы тела с использованием групповой формы обучения (Школа коррекции веса) через 3 месяца и через 12 месяцев после начала вмешательства. Из пациентов 2-й и 3-й группы методом случайной выборки были сформированы две группы: группа сравнения - 50 человек (медиана возраста - 40,5 лет, интерквартильный размах от 36 до 44 лет) без использования образовательных программ. Данной категории граждан давались стандартные рекомендации по коррекции факторов риска в период проведения осмотра. Группа вмешательства составила 50 человек (медиана возраста - 43 года, интерквартильный размах от 37 до 49 лет), которым проводилась образовательная программа по формированию здорового образа жизни с использованием профилактического консультирования на рабочем месте (Школа коррекции веса).

Рис. 1. Схема протокола исследования

Программа Школы разработана на основе рекомендованных программ Государственного научно-исследовательского института профилактической медицины (Р.Г. Оганов 2010). Программа включала 8-10 часов занятий (5-7 занятий по 80-90 минут каждое), по 10-12 человек в группе. Схема протокола исследования представлена на рисунке 1.

Специальные методы исследования

Клинические исследования

1. Определение уровня тревоги и депрессии  - Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).
2. Определение уровня стресса. - вопросник Reeder L.G.
3. Изучение качества жизни - русская версия вопросника MOS SF-36 (автор J. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts).
4. Изучение особенностей фактического питания  - метод анализа частоты потребления пищи  (институт питания РАМН)
5. Оценка уровня физической активности - сокращенная версия вопросника л7-day PAR (Seven-day physical activity recall)

абораторные исследования

1. Биохимическое исследование крови - исследование проводилось на анализаторах Synchron Clinical System СХ 5 PRO фирмы Beckman Coulter и Humalyzer 3000 фирмы HUMAN GmbH.
2. Определение TNF- , IL-6, PAI-1, Д-димер, инсулин и NT-pro-BNP, пг/мл - твердофазный иммуноферментный анализ на аппарате УMultiscanФ (ThermoLabSystems), иммуноферментные наборы фирмы  Bender MedSystems и  DRG (Германия) В качестве материала использовалась цитратная плазма. Для хранения образцов более 24 часов использовалась температура -70С0 , в этом случае удаётся избежать потерь активности гормонов и цитокинов.
3. Индекс HOMA = концентрация глюкозы * концентрация инсулина

22,5

Методы статистического анализа.

Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0. Тестирование соответствия распределения количественных признаков проводилось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25 и 75 процентиль). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в двух независимых группах, использовался непараметрический U-критерий Mann-Whitney. Для сравнения нескольких групп (3 и более) использовался критерий Краскел-Уиллиса. Для качественных признаков различия установлены путем проверки нулевой статистической гипотезы с использованием точного критерия Фишера (Fisher exact p) для независимых групп и критерия МакНемара (лMacNemar Chi-square) для связанных групп. Сравнение двух зависимых групп проводилось с использованием критерия Вилкоксона (количественные признаки). Анализ взаимосвязи двух признаков устанавливался  с использование коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наиболее часто регистрируемыми ФР являются нарушения состава суточного рациона, характеризующиеся снижением потребления микроэлементов и витаминов, преобладанием жиров и моносахаридов, с высоким потреблением холестерина. Далее в порядке убывания следует низкая физическая активность, что, скорее всего, связано с характером трудовой деятельности обследуемого контингента, и гиперхолестеринемия. Курение и АГ регистрируются несколько ниже. Следует особо отметить, что нарушения пищевого рациона регистрировались примерно с одинаковой частотой независимо от группы, тогда как АГ у пациентов с АО встречается в 4,6 раза чаще, а ГТГ в 14 раз чаще пациентов с нормальной массой тела, что, несомненно, отражает наличие патогенетической связи между данными ФР.

Рис. 1 Распространенность и структура наиболее значимых факторов риска у жителей Крайнего Севера в зависимости от наличия избытка массы тела и ожирения

Примечание: *  -p<0,05 по сравнению с 1-й группой (точный критерий Фишера)

Повторный анализ особенностей фактического питания исследуемых групп в динамике наблюдения показал достоверное снижение частоты регистрации недостаточного содержания витаминов и/или микроэлементов, относительно исходного уровня в группе с использованием профилактического консультирования через 3 месяца. Частота недостатка 1 и более витамина снизилась с 94% до 42%, а частота потребления 1 и более микроэлемента менее рекомендованных значений с 96% до 38%. Значимое снижение частоты недостатка витаминов сохранилось через 6 и 12 месяцев от начала наблюдения, составляя 36% и 38%, а также 44% и 46%, соответственно. Частота избыточного потребления жиров снизилась только относительно исходных. В группе без использования образовательных технологий значимой динамики, по частоте регистрации нарушений макронутриентного и микронутриентного состава суточного рациона, не получено. Максимально выраженный положительный эффект в коррекции суточного рациона, наблюдается в течение первых 3-х месяцев. Однако через 12 месяцев наблюдения положительные сдвиги в составе суточного рациона у данной категории пациентов группы практически по всем параметрам, за исключением частоты недостатка витаминов и/или микроэлементов и избыточного содержания жиров возвращались к исходным значениям. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности проведенной программы профилактического консультирования (Школа коррекции веса) в долгосрочной перспективе (12 месяцев) на параметры нутриционного статуса пациентов с избытком массы тела и ожирением.

Анализ динамики частоты регистрации других наиболее значимых факторов риска в исследуемых группах, показал, что использование образовательных технологий (Школа коррекции веса) приводит к уменьшению частоты НФА как через 3 месяца, так и через 6 месяцев наблюдения, относительно исходных данных и результатов группы сравнения. Показатели частоты курения и избыточного потребления алкоголя значимой динамике не подверглись ни за один исследуемый период (рис. 2).

Рис. 2 Динамика частоты некоторых факторов риска у пациентов с избытком массы тела и ожирением на фоне использования Школы коррекции веса

В ходе анализа динамики индекса массы тела установлено, что у пациентов группы сравнения отмечен непрерывно прогрессирующий рост индекса массы тела с течением времени (рис. 3). У пациентов группы вмешательства индекс массы тела за 3 месяца снизился практически 10% от исходных значений.

Рис. 3 Динамика индекса массы тела у пациентов с избытком массы тела и ожирением на фоне использования Школы коррекции веса

Примечание: * - p<0,05, по сравнению с исходными параметрами в данной группе, критерий Wilcoxon, p1-2<0,05 - в сравнении с  группой сравнения критерий Mann-Whitney

Анализ липидного профиля показал, что в группе сравнения через 3 месяца наблюдения значимой динамики получено не было, тогда как через 12 месяцев отмечались значимые изменения, характеризующиеся более атерогенными сдвигами. Подтверждением чему служит более высокий уровень ТГ и снижение концентрации ЛПВП, что привело к увеличению КА на 12% (таблица 1).

Таблица 1

ипидный профиль у пациентов с избытком массы тела и ожирением на фоне Школы коррекции веса Me(25-75 процентиль)

Показатель	Группа сравнения (n=50)			Группа вмешательства (n=50)
	исходно	3 месяца	12 месяцев	исходно	3 месяца	12 месяцев
ОХС, ммоль/л	5,65 (5,0-6,2)	5,7 (5,2-6,4)	5,8 (5,5-6,5)	5,72 (5,01-6,3)	5,59* (4,7-5,8)	5,65** (5,1-6,11)
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,5 (1,4-1,8)	1,51 (1,3-1,7)	1,41* (1,3-1,6)	1,49 (1,25-1,8)	1,53 (1,4 -1,7)	1,5 (1,4-1,9)
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,25 (2,9-3,5)	3,30 (2,8-3,61)	3,37 (3,1-3,81)	3,31 (3,0-3,39)	3,19 (2,8-3,2)	3,22 (2,9-3,5)
ТГ, ммоль/л	1,21 (0,7-2,0)	1,2 (0,9-1,9)	1,41* (0,91-2,1)	1,2(0,77-1,93)	1,08*, ** (0,73-1,2)	1,11** (0,8-1,25)
КА	2,7 (1,9-3,3)	2,71 (2,1-3,0)	3,01* (2,6-3,5)	2,8 (2,5-3,15)	2,58* (2,0-2,6)	2,7** (1,6-2,6)

Примечание: * - p<0,05, по сравнению с исходными параметрами в данной группе, критерий Wilcoxon, ** - p1-2<0,05  в сравнении с  группой сравнения критерий Mann-Whitney

В группе с применением Школы коррекции веса в течение первых 3-х месяцев значимо снизилась концентрация ОХС и ТГ. Данные изменения привели к снижению КА, также содержание ТГ было значимо ниже аналогичного параметра группы сравнения. Исследования, проведенные через 12 месяцев показали, что параметры липидного профиля в группе с использованием Школы коррекции веса практически не отличались от исходных параметров. Однако на фоне этого, концентрация ОХС и ТГ, а также КА были значимо ниже аналогичных показателей группы сравнения.

В ходе анализа психо-эмоциональных особенностей установлено, что высокий уровень тревожности в группе пациентов с нормальным весом регистрируется у 22% пациентов, в группе с избыточной массой тела у 48%  и при наличии АО у 60%, что статистически значимо выше аналогичного параметра пациентов с нормальной массой тела. Кроме этого, группы значимо различались по частоте регистрации выраженного стресса, частота которого составила в 1-й группе - 28%, во 2-й группе - 48% и в 3-й группе - 54%. По частоте депрессии значимых различий между группами получено не было, уровень данного параметра составил 12% в группе с нормальной массой тела, 20% при наличии избытка массы тела и 28% в группе с АО. Корреляционный анализ показал наличие прямой взаимосвязи гиподинамии со степенью выраженности тревоги, а также со степенью выраженности тревоги и стресса.

Анализ субъективной оценки качества жизни показал, что физический компонент здоровья в группе пациентов с нормальной массой тела составил 52,5 (48-59) баллов и психический компонент - 58,5 (51-67) баллов, в группе с избыточной массой тела данные цифры составили 46,5 (40-55) баллов и 50 (46-55) баллов соответственно. В группе с абдоминальным ожирением 44,5 (38-48) баллов и 45,5 (43-50) баллов, соответственно.

Анализ факторов взаимосвязанных с качеством жизни пациентов показал, что психический и физический компоненты качества жизни пациентов напрямую взаимосвязаны с уровнем физической активности, тогда как со степенью выраженности тревоги, депрессии, ИМТ и гиперхолестеринемией выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь. При этом, максимально выраженная зависимость психического компонента качества жизни получена со степенью выраженности депрессии, тогда как физический компонент в наибольшей степени взаимосвязан с ИМТ, фактом наличия гиподинамии и уровнем физической активности.

При оценке динамики качества жизни у пациентов с избытком массы тела и АО проживающих в условиях Крайнего Севера установлено, что на фоне проведения стандартных рекомендаций значимых изменений отдельных компонентов качества жизни не получено, как через 3 месяца после лечения, так и через 12 месяцев (рис. 4).

Рис. 4 Динамика значений физического и психического компонента качества жизни у пациентов с избытком массы тела и ожирением на фоне использования Школы коррекции веса

В группе с использованием Школы коррекции веса отмечено значимое увеличение физического компонента качества жизни как через 3 месяца после вмешательства, так и через 6 месяцев, при этом значимые отличия отмечены и относительного группы сравнения. Через 1 год значения физического компонента качества жизни практически приблизились к исходным значениям. На фоне этого зафиксированы изменения психического компонента качества жизни как через 3 месяца дней после проведения Школы коррекции веса, так и через 6 месяцев, с сохранением значимых различий, относительно исходного уровня и группы сравнения через 12 месяцев наблюдения.

Таблица 2

Сравнительный анализ маркеров сердечнососудистых заболеваний у жителей Крайнего Севера в зависимости от наличия абдоминального ожирения Me(25-75 процентиль)

Показатель	1 группа (n=50)	2 группа (n=50)	3 группа (n=50)	Kruskal-Wallis test:
СРБ-hs, мг/л	0,32 (0,28-0,55)	0,8 (0,39-1,19)	1,28 (0,58-2,13)	p=0,001
TNF-, нг/мл	3,68 (2,67-5,16)	5,08 (3,64-7,88)	5,11 (3,47-6,55)	p=0,004
IL-6, пг/мл	1,18 (0,67-1,49)	1,97 (1,12-2,54)	2,14 (1,43-2,9)	p=0,0201
Фибриноген, мг/дл	316 (199-345)	395 (335-487)	470 (421-486)	p=0,0031
PAI-1, нг/мл	77,84 (72,76-90,3)	105,2 (94,5-110,6)	116,5 (107,8-126,9)	p=0,0072
Д-димер, нг/мл	72,7 (32,5-112,9)	100,2 (73,8-127,8)	94,5 (42,2-127,3)	p=0,0321
NT-pro-BNP, пг/мл	173,5 (152-216)	211 (177-271,5)	248 (204-279,5)	p=0,0044

Примечание:  p -уровень значимости критерия Краскел-Уоллиса

Медиана концентрации СРБ у пациентов с АО в 4 раза выше, чем у пациентов имеющих нормальную массу тела, критерий Kruskal-Wallis показал значимые различия между группами. Уровень концентрации TNF- статистически значимо различался между группами. Содержание другого провоспалительного цитокина - IL-6, также статистически значимо различалось. Также группы значимо различались по концентрации PAI-1, Д-димера и NT-pro-BNP.

Таблица 3

Сравнительный анализ параметров углеводного обмена у жителей Крайнего Севера в зависимости от наличия абдоминального ожирения

Me(25-75 процентиль)

Показатель	1 группа (n=50)	2 группа (n=50)	3 группа (n=50)	Kruskal-Wallis test:
Глюкоза, ммоль/л	4,55 (4,2-4,9)	4,8 (4,5-5,5)	5 (4,7-5,35)	p=0,0216
Инсулин, нг/мл	7,5 (4,91-9,58)	12,88 (9,16-14,9)	15,37 (11,87-18,02)	p=0,0000
Индекс HOMA	1,51 (1,12-2,26)	2,74 (2,1-3,53)	3,41 (2,34-4,5)	p=0,0000

Примечание:  p -уровень значимости критерия Краскел-Уоллиса

Анализ параметров углеводного обмена показал, что группы значимо различались по всем исследуемым параметрам. Концентрация инсулина у пациентов 2-й и 3-й группы практически в 2 раза выше контрольной группы (таблица 3).

Таким образом, уже при наличии избыточной массы тела, когда основные параметры углеводного обмены компенсированы, начинается формирование ИР в периферических тканях, что нивелируется повышением концентрации инсулина в плазме. Индекс HOMA 2,7, свидетельствующий о ИР зафиксирован у 14% пациентов имеющих нормальную массу тела, в группе с избытком массы тела частота данного параметра составила 52% и при наличии АО - 70%, что статистически значимо чаще, чем у пациентов 1-ой группы.

Корреляционный анализ показал, что с уровнем ИР напрямую взаимосвязан ИМТ, ОТ, доля жиров в суточном рационе, процентное содержанием моносахаридов и наличие ГТГ. Также, концентрация инсулина взаимосвязана с содержанием таких маркеров воспаления как СРБ, TNF-, интерлейкин-6 и фибриноген. Увеличение концентрации СРБ ассоциируется с увеличением энергетической ценности суточного рациона, долей жиров в суточном рационе, ИМТ и содержанием инсулина. На фоне этого, концентрация TNF- статистически значимо взаимосвязана только с ИМТ и степенью выраженности ИР - с концентрацией инсулина и индексом HOMA. Максимально выраженная взаимосвязь концентрации PAI-1 получена с содержанием инсулина в плазме. Наибольший коэффициент ранговой корреляции Спирмена концентрации NT-pro-BNP получен с наличием артериальной гипертензии. Далее по мере уменьшения силы корреляционной взаимосвязи следует концентрация СРБ, гиперхолестеринемия, уровень САД и концентрация TNF-.

Таблица 4

Параметры углеводного обмена у пациентов с избытком массы тела и ожирением на фоне Школы коррекции веса Me(25-75 процентиль)

Показатель	Группа сравнения (n=50)			Группа вмешательства (n=50)
	исходно	3 месяца	12 месяцев	исходно	3 месяца	12 месяцев
Глюкоза, ммоль/л	4,9 (4,3-5,6)	5,0 (4,8-5,5)	4,9 (4,75-5,7)	5 (4,6-5,4)	4,8 (4,5-5,7)	4,8 (4,4-5,4)
Инсулин, нг/мл	14,2 (11-17,9)	15,5 (12,3-18)	14,4 (11,3-18)	14,7 (13-18,2)	12,3* (10-13,7)	12,6* (11-14,3)
Индекс HOMA	3,09 (2,3-3,65)	3,44 (2,8-3,79)	3,13 (3,1-3,5)	3,26 (2,76-3,6)	2,62*, ** (2,1-2,8)	2,68** (2, -2,98)

Примечание: * - p<0,05, по сравнению с исходными параметрами в данной группе, критерий Wilcoxon,** -  p1-2<0,05 в сравнении с  группой сравнения критерий Mann-Whitney.

У пациентов с избытком массы тела и АО проходивших обучение по программе Школы коррекции веса отмечено достоверно уменьшение концентрации инсулина через 3 месяца наблюдения, как относительно исходных значений, так и уровня группы сравнения. Индекс HOMA значимо снизился как через 3 месяца, так и через 12 месяцев, относительно исходных значений и уровня группы сравнения. Значения данного параметра снизились на 19,7% и 17,6% относительно исходных значений (таблица 4).

Полученные данные по динамике концентрации инсулина и индекса HOMA свидетельствуют о снижении степени выраженности ИР на фоне использования Школы коррекции веса, что, скорее всего, связано с уменьшением ИМТ, так как именно ИМТ показал наиболее сильную корреляционную взаимосвязь с концентрацией инсулина. Результаты уменьшения индекса HOMA через 12 месяцев, на фоне отсутствия различий по ИМТ мы связываем с сохранением положительных изменений в нутриционном статусе и меньшей частоте НФА, относительно исходного уровня.

На фона вышеописанных изменений, отмечено значимое снижение частоты регистрации ИР в группе вмешательства, как через 3 месяца, так и через 12 месяцев наблюдения (рис. 6).

Рис. 6 Динамика частоты регистрации ИР (индекс HOMA>2,7) у пациентов с избытком массы тела и ожирением на фоне Школы коррекции веса

Примечание: * - p<0,05, по сравнению с исходными параметрами в данной группе, критерий MacNemar Chi-square, p1-2<0,05 - в сравнении с группой сравнения точный критерий Фишера.

Повторный анализ концентрации маркера системного воспаления - С реактивного белка с использованием критерия Wilcoxon, показал снижение его концентрации с 1,14 (0,66-1,6) мг/л до 0,79 (0,35-1,0) мг/л в течение 3-х месяцев(p<0,05). С сохранением результата и через 12 месяцев (рис. 19) когда медиана данного параметра составила 0,86 (0,69-1,1) мг/л. Полученные данные указывают на снижения риска развития сердечнососудистых событий, оцениваемого по концентрации СРБ, установлено, что низкий риск (концентрация СРБ менее 1 мг/л) регистрируется у 46% пациентов 2-ой группы исходно, через 3 месяца у 68% и через 12 месяцев у 52% пациентов.

Повторный анализ таких маркеров сердечнососудистых заболеваний как TNF-, IL-6, фибриноген и PAI-1 проводился только через 3 месяца наблюдения. Установлено, что в группе сравнения через 3 месяца наблюдения статистически значимых различий в динамике концентрации данных параметров не получено с некоторой тенденцией к росту содержания  интерлейкина-6.

Таблица 5

Сравнительный анализ уровня маркеров сердечнососудистых заболеваний у жителей Крайнего Севера в зависимости от наличия абдоминального ожирения Me(25-75 процентиль)

Показатель	Группа сравнения (n=50)		Группа вмешательства (n=50)
	исходно	3 месяца	исходно	3 месяца
TNF-, нг/мл	5,1(3,5-7,1)	5,23(3,8-7,9)	5,2(3,75-7,6)	4,6**(3,1-5,3)
IL-6, пг/мл	2,11(1,7-2,6)	1,99(1,5-2,32)	2,1(1,83-2,9)	1,69(1,12-1,97)
Фибриноген, г/л	4,25(3,7-4,5)	4,2(3,45-4,23)	4,3(4,1-4,87)	3,7**(3,4-4,17)
PAI-1, нг/мл	111,2 (99,5-120,6)	120,5 (104,5-129,7)	106,5 (101,8-124,2)	99,6 (94,5-124,5)

Примечание: * - p<0,05, по сравнению с исходными параметрами в данной группе, критерий Wilcoxon, ** - p1-2<0,05 в сравнении с  группой сравнения критерий Mann-Whitney.

В группе вмешательства отмечено значимо снижение концентрации TNF-, IL-6 и фибриногена. Значимой динамики концентрации PAI-1 не получено, при наличии некоторого снижения данного параметра (таблица 5).

Резюмируя полученные данные, можно заключить, что при отсутствии активных форм обучения распространенность нарушений нутриционного статуса и других значимых факторов риска у пациентов с избыточной массой тела и ожирением остается на прежнем уровне или увеличивается в течение 12 месяцев наблюдения. Использование профилактического консультирования в виде групповых образовательных программ (Школа коррекции веса) приводит к снижению частоты регистрации нарушений макро- и микронутриентного состава суточного рациона, а также к уменьшению частоты регистрации избыточной массы тела и НФА, что сопровождается снижением концентрации таких растворимых молекул, как TNF-, интерлейкина-6, фибриноген и СРБ в течение 3 месяцев. При этом уменьшение концентрации СРБ отмечено как в краткосрочный период (3 месяца) так в более отдаленный период (12 месяцев). Полученные данные свидетельствуют о возможности управления такими биологическими факторами кардиометаболического риска как АО, дислипидемия, высокий уровень маркеров воспаления, нарушения в системе гемостаза и ИР путем коррекции нутриционного статуса и уменьшением распространенности НФА в организованной популяции работающего населения проживающего вы условиях Крайнего Севера с использованием Школы коррекции веса на рабочем месте. Применение данного метода образовательных технологий сопровождается повышением качества жизни пациентов с избытком массы тела и ожирением.

ВЫВОДЫ

1. У жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста наиболее часто регистрируемыми ФР являются нарушения состава суточного рациона питания, характеризующиеся снижением потребления микроэлементов и витаминов, преобладанием жиров и моносахаридов, с высоким потреблением холестерина, низкая физическая активность и гиперхолестеринемия. Нарушения пищевого рациона регистрируются примерно с одинаковой частотой независимо от ИМТ, тогда как АГ у пациентов с АО встречается в 4,6 раза чаще, а гипертриглицеридемия в 14 раз чаще пациентов с нормальной массой тела.
2. Проведение Школы коррекции веса приводит к снижению частоты регистрации нарушений макро- и микронутриентного состава суточного рациона, а также к уменьшению частоты регистрации избыточной массы тела и НФА, тогда как при отсутствии активных форм обучения распространенность нарушений нутриционного статуса и других значимых факторов риска у пациентов с избыточной массой тела и ожирением остается на прежнем уровне или увеличивается в течение 12 месяцев наблюдения.
3. У жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста с наличием АО отмечается высокая распространенность стресса и депрессии, на фоне значимого снижения физического и психического компонентов качества жизни. При проведении Школы коррекции веса отмечено увеличение физического и психического компонента качества жизни через 3 и 6 месяцев, с сохранением положительного сдвига через 12 месяцев по психическому компоненту.
4. У лиц с избытком массы тела и абдоминальным ожирением, проживающих в условиях Крайнего Севера на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности регистрируется достоверное повышение уровня биохимических маркеров сердечнососудистых заболеваний (С-реактивный белок, TNF-, IL-6, PAI-1, Д-димер, NT-pro-BNP), взаимосвязанное с нарушениями нутриционного статуса.
5. Проведение Школы коррекции веса приводит к статистически значимому снижению инсулинорезистентности и концентрации TNF-, IL-6, фибриногена и СРБ в течение 3 месяцев. При этом уменьшение концентрации СРБ отмечено как в краткосрочный период (3 месяца) так в более отдаленный период (12 месяцев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой распространенности факторов риска у пациентов с проживающих в условиях Крайнего Севера при профилактическом обследовании рекомендуется помимо общепринятых скрининговых обследований использовать опросники по определению частоты регистрации факторов риска по программе CINDI; определению уровня стресса; определению степени выраженности тревоги и депрессии (HADS); оценки качества жизни  (MOS SF-36) и оценки фактического питания по методу анализа частоты потребления пищи независимо от индекса массы тела.
2. В целях повышения эффективности профилактических программ в условиях амбулаторно-поликлинического звена у пациентов с избытком массы тела и ожирением проживающих в условиях Крайнего Севера рекомендуется проводить Школы коррекции веса не реже 1 раза в 12 месяцев, в режиме 5-7 занятий по 40-60 минут.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уровень маркеров воспаления у жителей Крайнего Севера с высоким сердечно-сосудистым риском, на фоне использования образовательных технологий. Васильева И.Н., Гамзатова З.А., Петров И.М. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии. - Тюмень. - 2011. - С.39-40.
2. Метаболическая эффективность различных схем терапии у жителей Крайнего Севера с артериальной гипертензией. Петров И.М., Васильева И.Н., Гамзатова З.А. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии. - Тюмень. - 2011. - С.40.
3. Клинико-метаболическая эффективность индивидуального консультирования у пациентов с абдоминальным ожирением и предиабетом. Петров И.М., Васильева И.В., Гамзатова З.А., Медведева И.В. Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №1. - С - 31-34*.
4. Оценка отдаленных результатов профилактического консультирования пациентов с избытком массы тела и абдоминальным ожирением. Петров И.М., Гамзатова З.А., Васильева И.В. Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2. - С - 21-24*.
5. Динамика метаболических параметров и функции эндотелия у больных абдоминальным ожирением на фоне назначения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Петров И.М., Слепов М.Н., Гамзатова З.А., Материалы Всероссийской научно-практической конференции Инновации в кардиологии. - Москва. - 2011. - С.44.
6. Влияние Школы коррекции веса качество жизни пациентов с избытком массы тела и ожирением проживающих в условиях Крайнего Севера. Петров И.М., Васильева И.Н., Гамзатова З.А., Медведева И.В.Сборник научных трудов конференции: Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра - Тюмень. - 2011. - С.32-35
7. Эффективность образовательных технологий у жителей Крайнего Севера с высоким кардиометаболическим риском. Петров И.М, Медведева И.В., Гамзатова З.А., Васильева И.В. CardioСоматика. - 2011. - №4. - С - 123-126*.

*- отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HOMA-IR	-	индекс инсулинорезистентности
IL-6	-	интерлейкин 6
NT-proBNP	-	концевой фрагмент натрийуретического пептида
PAI-1	-	ингибитор тканевого активатора плазминогена-1
TNF-	-	фактор некроза опухолей альфа
АГ	-	артериальная гипертензия
АО	-	абдоминальное ожирение
ГТГ	-	гипертриглицеридемия
ДАД	-	диастолическое артериальное давление
ИМТ	-	индекс массы тела
ИР	-	инсулинорезистентность
КА	-	коэффициент атерогенности
НГН	-	нарушение гликемии натощак
НТГ	-	нарушение толерантности к глюкозе
НФА	-	низкая физическая активность
ОХС	-	общий холестерин
САД	-	систолическое артериальное давление
СД	-	сахарный диабет
СРБ	-	С-реактивный белок
ТГ	-	триглицериды
ФР.	-	фактор риска
ХС ЛПВП	-	ипопротеины высокой плотности
ХС ЛПНП	-	ипопротеины низкой плотности

ГАМЗАТОВА

ЗИМФИРА АБДУРАЛИМОВНА

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ,

ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.02.2012 г

Формат 60х80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф.

Тираж 100. Зак. № 811

Типография ООО Печатник, лицензия ПД № 17-0027

Тюмень, ул. Республики, 148 корп. .

Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине