Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Нубарян Анна Павловна

Клинико-лабораторное обоснование выбора методов и материалов для получения оттисков при протезировании с опорой на дентальные имплантаты

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

д.м.н., профессор  Гветадзе Рамаз Шалвович

Официальные оппоненты:

Миргазизов Марсель Закеевич - Заслуженный деятель науки Татарстана, д.м.н., профессор, ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, профессор кафедры клинической стоматологии и имплантологии.

осев Федор Федорович - д.м.н., профессор, ФУВ Московский областной научно-клинический институт им. Владимирского, зав. кафедрой ортопедической стоматологии.        

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России.

Защита состоится  л21 ноября  2012 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ул. Тимура Фрунзе д.16).

Автореферат разослан л19 октября 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

к.м.н.                                                                Гусева Ирина Евгеньевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Дентальная имплантация - одно из самых прогрессивных направлений в современной стоматологии. Внедрение в клиническую практику имплантатов в качестве опорных элементов ортопедических конструкций позволяет уменьшить применение съемных протезов или значительно улучшить их фиксацию в полости рта (Гветадзе Р.Ш., 2001; Параскевич В.Л., 2002; Misch C.E., 2010).

Успех лечения с применением дентальных имплантатов зависит от многих факторов, среди которых получение оттиска, воспроизводящего все особенности клинической ситуации ротовой полости, является одним из важнейших ортопедических этапов (Зицманн Н., Шерер П., 2005; Bortoli S., Consolo U., Rossi R., 2009). Несмотря на стремительные темпы прогресса в области CAD/CAM технологий, большинство существующих сегодня систем используют гипсовые модели, следовательно, требуют качественного оттиска.

Небрежное получение оттиска может привести к погрешностям при изготовлении конструкции с опорой на имплантаты и развитию таких осложнений, как ослабление и поломка винтовых соединений, нарушение краевого прилегания, накоплению зубных отложений с последующей реакцией со стороны как мягких, так и костной тканей (Робустова Т.Г. , Загорский  В.А., 2011). Повышенные требования к точности фиксации внешних реставраций с опорой на имплантаты связаны с тем, что в отличие от естественных зубов вокруг остеоинтегрированных  имплантатов нет периодонтальной связки, и поэтому они обландают практически нулевой физиологической подвижностью (Andreoni D., Maiorana C., Abbondanza T., 2005; Mish C.E., 2010).

Главные задачи при получении оттиска - получение максимально точного отображения на рабочей модели положения лабораторного аналога имплантата, соответствующего положению имплантата в челюсти пациента, и состояния рельефа слизистой оболочки в области установленных имплантатов (Фрадеани М., 2007; Wong K.M., 2009). Точное воспроизведение контуров мягких тканей в области дентальных имплантатов является одним из ключевых моментов для высокоэстетического ортопедического лечения (Хаан В., 2010).

Выбор оттискного материала должен быть основан на понимании его возможностей и ограничений, на соответствии его физико - механических свойств технике получения оттиска, что является одним из ключевых моментов  при изготовлении всех видов протезных конструкций с опорой на имплантаты (Craig R., Powers J., Wataha J., 2000).

Вышеизложенное обосновывает актуальность проведенных исследований по изучению оттискных материалов, методов получения оттисков, точных показаний к их выбору и методике применения при протезировании с опорой на имплантаты.

Цель исследования: повышение эффективности ортопедического лечения за счет оптимального выбора методик и материалов для получения оттисков при изготовлении протезов с опорой на дентальные имплантаты.

Задачи исследования:

1. Исследовать физико - механические свойства оттискных материалов и материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек, применяемых для получения оттисков при протезировании с опорой на имплантаты.
2. Определить методику получения оттиска и оттискной материал, обладающих оптимальными характеристиками для точного воспроизведения пространственного расположения аналогов имплантатов.
3. Провести на экспериментальных моделях сравнительную оценку влияния метода получения оттиска и вида оттискного материала на глубину его проникновения между оттискными трансферами и искусственной десной.
4. Определить оптимальный материал для  индивидуализации оттискного трансфера и изучить особенности динамики изменений микроциркуляторных показателей в слизистой оболочке маргинальной десны на этапах ортопедического лечения при использовании данной методики.
5. Обосновать, исходя из проведенных исследований, практические рекомендации по выбору материалов и методик для получения оттисков при изготовлении протезов с опорой на дентальные имплантаты.

Научная новизна

Впервые выполнен сравнительный анализ по основным физико-механическим свойствам оттискных материалов разных типов, применяемых при протезировании с опорой на имплантаты.

Впервые изучено на экспериментальных моделях влияние различных оттискных материалов и методик  получения оттисков на показатели их качества: точность воспроизведения пространственного расположения аналогов имплантатов, соответствующего положению имплантата в челюсти пациента и глубину проникновения материала между оттискным трансфером и маргинальной десной.

Впервые проведен сравнительный анализ материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек по таким параметрам, как прочность при изгибе и модуль упругости при изгибе; изучено изменение прочности адгезионного соединения оттискного материала с образцами материалов, используемых для изготовления индивидуальных ложек, при использовании адгезива и без него.

Впервые на экспериментальной модели разработана оригинальная методика изучения методом фотометрии точности передачи пространственного расположения аналогов имплантатов  при различных способах получения оттиска.

Впервые определен оптимальный материал для  индивидуализации оттискного трансфера и изучены особенности динамики изменений микроциркуляторных показателей в слизистой оболочке маргинальной десны  на этапах ортопедического лечения при использовании данной методики.

Впервые выявлены особенности микрогемодинамики в слизистой оболочке маргинальной десны при установке расширяющих формирователей десны различного диаметра, сопровождающиеся снижением уровня кровотока (на 64-220%), его активности (на 47-86%), что свидетельствует о развитии ишемии в микроциркуляторном русле на фоне вазоконстрикции, которая купируется через 7-10 дней.

Практическая значимость

На основании результатов проведенных исследований определены преимущества и недостатки применения различных видов оттискных материалов, оттискных ложек и методов получения оттиска, используемых при протезировании с опорой на имплантаты.

Изучено влияние вида оттискного материала и метода получения оттиска на степень проникновения оттискного материала между оттискным трансфером и маргинальной десной.

На основании результатов лабораторных исследований разработана тактика ведения больных с учётом дифференцированного подхода к выбору оттискного материала и методики получения оттиска в зависимости от анатомо-функционального строения тканей протезного ложа и от количества имплантатов, локализации и направления их оси.

ичный вклад автора

Автором лично проведены клинические и лабораторные исследования, подготовлены публикации по выполненной работе. При участии автора были проведены динамические исследования состояния микроциркуляции в тканях маргинальной десны у дентальных имплантатов.

Научные  положения, выносимые на защиту

1. На воспроизведение пространственного расположения дентальных имплантатов и точность отображения контура маргинальной десны при получении оттисков оказывает влияние используемый оттискной материал и метод получения оттиска.
2. Усовершенствованная методика получения оттиска, с помощью индивидуализированного оттискного трансфера позволяет воспроизвести топографические особенности мягких тканей, окружающих дентальный имплантат, сохраняя анатомо-функциональные свойства тканей протезного ложа.
3. По данным ЛДФ установлено, что в слизистой оболочке маргинальной десны снижается уровень микроциркуляции (на 64-200%) , что свидетельствует о развитии ишемии в микроциркуляторном русле, степень выраженности которой зависит от диаметра расширяющего формирователя десны и купируется через 7-10 дней.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на III научно-практической конференции молодых ученых Актуальные проблемы стоматологии (г.Москва, 2012 г).

Диссертационная работа апробирована 19 июня 2012 года на совместном заседании сотрудников отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения современных технологий протезирования, отделения сложного челюстно-лицевого протезирования, отделения функциональной диагностики, отделения  разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в центральной печати - 7.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения собственных результатов исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 236 источников, из них отечественных - 95, зарубежных - 141. Работа содержит 25 таблиц и иллюстрирована 99 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач были проведены лабораторные исследования и изучено клинико-функциональное  состояние слизистой оболочки маргинальной десны у 87 человек в возрасте от 21 до 60 лет с частичным отсутствием зубов.

1. При проведении лабораторных исследований были изучены:

1. Физико-механические свойства оттискных материалов разных типов в соответствии с требованиями стандарта ГОСТ Р 52578-2006 (воспроизведение деталей поверхности, изменение линейных размеров, консистенция, эластичное восстановление после деформации, деформация при сжатии); также изучена текучесть оттискных материалов с помощью методики фирмы 3M ESPE (США) на приборе плавник акулы. Исследовались следующие оттискные материалы: Honigum Light (DMG, Германия) , Betasil vario implant (Muller-Omicron Dental, Германия), Impregum Penta Soft (3М ESPE, CША), Identium Medium (Kettenbach, Германия), Fresh Clear (Dreve, Германия), Impregum Garant L DuoSoft (3М ESPE, CША).
2. Точность передачи пространственного расположения аналогов имплантатов при получении оттисков различными методиками и материалами. Для данного исследования была изготовлена экспериментальная мастер - модель с 4 установленными аналогами имплантатов фирмы Astra tech dental (Швеция) диаметром 3.5/4.0 мм. Аналоги  I  и IV были установлены под внутренними углами  70,60 () и 68,10() соответственно, к плоскости основания модели, II и III Цперпендикулярно плоскости. Проводилось сравнение расположения контрольных точек на винтах оттискных трансферов (A-B - 6,00 мм; А-С - 15,80 мм; A-D - 18,70 мм) и углов ( и ) на  аналогах имплантатов мастер - модели с соответствующими  точками  и углами на аналогах имплантатов гипсовых моделей отлитых по оттискам, полученных с мастер - модели:

• с использованием различных оттискных материалов (табл. 1);
• индивидуальными ложками, изготовленных из разных материалов: Drufoplast (Dreve, Германия), Elite LC Tray (Zhermack, Италия), Протакрил М (Стома, Украина).
• прямым и непрямым методами; при снятии оттисков были использованы стандартные трансферы для открытой и закрытой ложек фирмы Astra tech dental (Швеция) диаметром 3.5/4.0 мм;
• при  шинировании оттискных трансферов различными методиками (лтрансферчек, метод нанесения с помощью материалов - Duralay (Reliance, США) и  Pattern Resin LS (GC corporation, Япония).

Регистрацию расположения аналогов имплантатов с установленными на них оттискными трансферами проводили фотографированием (Canon PowerShot G9, Япония). Анализ полученных данных проводился с помощью графического редактора Adobe Photoshop CS5.

Таблица 1

Виду изучаемых оттискных материалов

Материал, фирма и страна производитель	Тип оттискного материла (ISO 4823:2000)	Вид оттиска	Хим. Состав	Номер регистрационного удостоверения
Honigum Light (DMG, Германия)	тип 3	Одноэтапный двухслойный	А- силикон	ФСЗ 2010/07063
Honigum Putty Soft (DMG, Германия)	тип 0	Одноэтапный двухслойный	А- силикон	ФСЗ 2010/07063
Betasil vario implant (Muller-Omicron Dental, Германия)	тип 2	Одноэтапный однослойный	А- силикон	ФСЗ 2008/00140
Impregum Penta Soft (3М ESPE, CША)	тип 2	Одноэтапный однослойный	Полиэфир	ФСЗ 2010/08408
Identium Medium (Kettenbach, Германия)	тип 2	Одноэтапный однослойный	А- силикон	ФСЗ 2009/05129
Fresh Clear (Dreve, Германия)	тип 2	Одноэтапный однослойный	А- силикон	ФСЗ 2008/03360
Impregum Garant L DuoSoft (3М ESPE, CША)	тип 3	Одноэтапный двухслойный	Полиэфир	ФСЗ 2008/01519
Impregum Garant H DuoSoft (3М ESPE, CША)	тип 1	Одноэтапный двухслойный	Полиэфир	ФСЗ 2008/01519

3. Физико - механические свойства (прочность при изгибе и модуль упругости при изгибе) материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек: Drufoplast (Dreve, Германия), Elite LC Tray (Zhermack, Италия), Протакрил М (Стома, Украина). Данное исследование проводилось на испытательной машине Zwick/Roell Z 010 (Германия) в соответствии с требованиями стандарта ГОСТ Р 51889 - 2002.
4. Прочность адгезионного соединения оттискного материала с образцами материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек (Drufoplast, Elite LC Tray, Протакрил М) без и с использованием адгезива Polyether Adhesive (3M ESPE, США); за основу была взята методика стандартного определения прочности связи резины с  металлом методом отрыва (ГОСТ 209-62). Исследование проводили на испытательной машине Zwick/Roell Z 010 (Германия).
5. Глубина проникновения оттискных материалов разных типов между оттискными трансферами и маргинальной десной при получении оттисков прямым методом. Для данного исследования были разработаны 3 экспериментальных модели с установленными 3 аналогами имплантатов фирмы Astra tech dental (Швеция) диаметром 3.5/4.0 мм  и десневыми масками из материала Esthetic Mask automix (DETAX, Германия) с различными контурами десневого края в зависимости от формы и диаметра установленных формирователей десны (Uni формирователь десны 3.5/4.0 мм и расширяющие формирователи десны диаметром  4.5 мм и 5.5 мм, высотой 4 мм). Исследуемые оттискные материалы представлены в таблице 1. Оттиски получали одноэтапным методом индивидуальной оттискной ложкой из материала Elite LC Tray с помощью стандартных оттискных трансферов фирмы Astra tech dental (Швеция) диаметром 3.5/4.0 мм. Проникновение материала изучалось с помощью микроскопа МБС-10.
6. Соответствие контура десневого края искусственной десны экспериментальной модели и  оттискного трансфера при индивидуализации его различными материалами. Использовались разработанные экспериментальные модели с диаметром контура десневого края, смоделированного по форме расширяющих формирователей диаметром  4.5мм и 5.5 мм (высотой 4 мм). Для индивидуализации стандартных оттискных трансферов фирмы Astra tech dental (Швеция) диаметром 3.5/4.0 мм использовались следующие материалы: Pattern Resin LS (GC corporation, Япония), Protemp 4 (3M ESPE, США),  Re-Fine Bright (Yamahachi Dental, Япония), Gradia direct posterior (GC corporation, Япония), Estelite Flow Quick (Tokuyama Dental, Япония). Для оценки соответствия контуру десневого края искусственной десны индивидуализированные оттискные трансферы были отсканированы с помощью оптического 3D-сканера Zfx scan III (Zfx, Германия).

2. Клинико-функциональное обследование слизистой оболочки  маргинальной десны в области установленных дентальных имплантатов было проведено у 87ачеловек в возрасте от 21 до 60алет при ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов (у 72 человек протяженность  дефектов (включенных и концевых) составляла 1 зуб, у 15 чел. - 2-3 зуба).

Дентальная имплантация проводилась с использованием внутрикостных имплантатов фирмы Astra tech dental  (Швеция). Всего было установлено 105 имплантатов.

Все пациенты были  разделены на III группы в зависимости от диаметра дентальных имплантатов: имплантаты диаметром 3.5/4.0 мм (I группа), диаметром 4.5/5.0 мм (II группа) и  диаметром 3.0 мм (III группа). В зависимости от диаметра формирователя десны I и II группы были разделены на 2 подгруппы: Iа - с расширяющим формирователем d=4.5 мм и Iб - с расширяющим формирователем d=5.5 мм, IIа - с расширяющим формирователем d=5.5 мм; IIб - с расширяющим формирователем d=6.5 мм. В III группе при формировании контура маргинальной десны устанавливались формирователи десны, индивидуализированные с помощью композиционного материала Estelite Flow Quick (Tokuyana Dental, Япония) (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример применения методики индивидуализации формирователей десны.

а - Установленные в полости рта стандартные расширяющие формирователи десны.

б - Прикрученные в полости рта индивидуализированные формирователи десны.

Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты проводили с использованием одиночных металлокерамических коронок и ортопедических несъемных металлокерамических конструкций с опорой на 2-3 имплантата.

Для максимально точного воспроизведения на модели клинической ситуации  полости рта оттиски получали с помощью усовершенственной технологии, при которой индивидуализировали оттискной трансфер с помощью материала Protemp 4 (3M ESPE, США) (прямой и непрямой методы). Использовались стандартные оттискные трансферы для открытой ложки  фирмы Astra tech dental (Швеция). При изготовлении ортопедических конструкций  при формировании контура маргинальной десны с помощью стандартных расширяющих формирователей десны - использовались стандартные абатменты Astra tech dental (Швеция) (диаметр абатмента соответствовал диаметру установленного формирователя десны); при формировании с помощью индивидуализированных формирователей десны - индивидуальные абатменты.

Состояние опорных тканей после дентальной имплантации и на этапах протезирования оценивали по данным клинических, рентгенологических  и  функциональных методов исследования (лазерной допплеровской флоуметрии).

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике. При изучении стоматологического статуса обращали особое внимание на состояния слизистой оболочки и зубов, ограничивающих дефект зубных рядов, вид прикуса, степень атрофии и рельеф костной ткани, протяженность дефекта зубного ряда, межокклюзионную высоту в области дефекта.

Для определения состояния зубов и костной ткани челюстей  проводили цифровую ортопантомографию на аппарате Orthophos XG 5 DS/Ceph (Sirona Dental Systems, Германия), для предоперационной диагностики проводили обследование пациентов на дентальном компьютерном томографе NewаTomа3G (Q.&R., S.r.l., Италия).

Методом ЛДФ было изучено состояние  микроциркуляции в слизистой оболочке маргинальной  десны  с помощью анализатора тканевого кровотока ЛАКК-02 (НПП Лазма, Россия).

Состояние микроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции (М), характеризующему уровень тканевого  кровотока, параметру  (), определяющему колеблемость потока эритроцитов.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм определяли уровень вазомоций (ALF/) и  сосудистый тонус (/ALF), характеризующие активный механизм модуляций кровотока, а также высокочастотные  (AHF/) и пульсовые флуктуации (ACF/), относящиеся к пассивному механизму модуляции тканевого кровотока. Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляций определяли по индексу флаксомоций (ИФМ).

Динамические наблюдения  состояния микроциркуляции в тканях маргинальной десны были проведены после второго этапа внутрикостной имплантации в следующие сроки: исходное состояние (через 14 дней после вскрытия дентального имплантата), после установки формирователя десны, через 10 дней после установки формирователя десны (перед установкой абатмента), после установки абатмента, после установки несъемной ортопедической конструкции (через 7 дней).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики: вычисляли среднеарифметические величины, среднеарифметическое отклонение. Достоверность различий определяли с помощью однофакторного дисперсионного анализа, для оценки различий двух групп использовали критерий достоверности Стьюдента. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Excel 2000 for Windows (Microsoft, США).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Все полученные результаты при изучении физико - механических свойств исследуемых оттискных материалов (точность воспроизведения деталей поверхности, консистенция, изменение линейных размеров, эластичное восстановление, деформация сжатия)  отвечают требованиям ГОСТ Р 52578-2006.

По данным исследования по измерению степени текучести наилучшие результаты при проникновении в клиновидное пространство прибора плавник акулы (3M ESPE, США) показали материалы низкой вязкости Impregum Garant L DuoSoft (23,70 0,21 мм) и Honigum light (18,20  0,12 мм) (p0,01). Оттискные материалы для монофазного оттиска показали меньшую текучесть по сравнению с коррегирующими материалами.

Выявлены отличия при изучении точности передачи пространственного расположения аналогов имплантатов  при снятии оттисков различными методиками и материалами. При сравнении различных видов оттискных материалов наибольшие отклонения были получены у оттисков с применением монофазных материалов, по сравнению с двухслойными. При  сравнении монофазных оттискных материалов наибольшее отклонение положения аналогов имплантатов на моделях происходило при снятии оттисков материалом Fresh Clear.

Представляет интерес сравнение точности гипсовых моделей, полученных по оттискам, снятых методами закрытой и открытой ложек. Неоспоримое преимущество было выявлено у оттисков, полученных прямым методом. На моделях, изготовленных по оттискам, полученных методом закрытой ложки, углы   и равны 73,10 0,53 и 66,50 0,25, соответственно; линейное изменение между исследуемыми точками от соответствующих точек  на аналогах имплантатов мастер - модели: A-B - 0,80 0,03 мм, A-C - 0,40 0,02 мм, A-D - 0,40 0,02 мм (p0,05). Сравнительное изучение различных способов шинирования оттискных трансферов для прямого метода получения оттисков показало значительное преимущество метода трансферчек: линейное изменение отмечалось только на отрезке A-B - 0,10 0,10, что практически соответствует значениям показателей на мастер-модели (p0,05).

При изучении физико-механических свойств материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек получены следующие результаты: у светоотверждаемой пластмассы Elite LC Tray прочность при изгибе 79,00 2,00 МПа и модуль упругости при изгибе 8720,00 401,00 МПа, материал Drufoplast имеет прочность при изгибе 57,00 2,00 МПа, модуль упругости при изгибе 2940,00 138,00 МПа, у пластмассы холодного отверждения Протакрил М - - 61,00 2,00 МПа, E - 2086,00 82,00 МПа (p0,05).

При исследовании адгезионного соединения оттискного материала с образцами материалов для изготовления индивидуальных ложек наилучшей адгезией к оттискной массе Impregum Penta Soft  обладает  быстротвердеющая пластмасса Протакрил М (отр - 3,39 0,14 МПа, P - 125,00 3,45 Н). Светоотверждаемый материал - Elite LC Tray имеет адгезионную прочность при отрыве 3,03 0,11 МПа (P - 148,40 5,28 Н), а термопластинчатая прозрачная пластмасса Drufoplast - 0,62 0,03 МПа (P - 43,50 1,82 Н) (p0,05).

При использовании адгезива Polyether Adhesive результаты несколько изменились: Протакрил М также обладал наибольшей адгезией к оттискной массе (отр - 5,14 0,23 МПа, P - 195,40 8,14 Н). Другие исследуемые материалы (Elite LC Tray и Drufoplast) имели адгезионную прочность при отрыве 2,93 0,11 МПа (P - 143,80 6,12 Н) и 1,99 0,08 МПа (P - 125,00 5,67 Н) (p0,05).

При изучении влияния вида оттискного материала на глубину его проникновения при получении оттисков с экспериментальной модели с десневой маской, изготовленной  по форме Uni формирователей десны диаметром 3.5/4.0 мм, оттискной материал практически не проник между оттискными трансферами и краем десневой маски.

При получении оттисков с модели с десневой маской, изготовленной  по форме расширяющих формирователей десны диаметром  4.5 мм более глубокое проникновение материалов было отмечено при одноэтапном двухслойном методе с материалами: полиэфирным Impregum Garant L DuoSoft/ Impregum Garant H DuoSoft и А - силиконовым Honigum Light/Honigum Putty Soft. Среди  монофазных оттискных материалов значения глубины проникновения  у  Identium Medium и  Impregum Penta Soft были несколько выше (1,00 0,04 мм и 0,90 0,03 мм, соответственно) (p0,05) (рис. 2).

Результаты исследований свидетельствуют о том, что при получении оттисков с экспериментальной модели с десневой маской, изготовленной  по форме расширяющих формирователей десны диаметром  5.5 мм, наибольшей проникающей способностью обладает полиэфирный материал Impregum Garant L DuoSoft/ Impregum Garant H DuoSoft - 3,10 0,01 мм. А-силиконовый материал Honigum Light/Honigum Putty Soft при снятии оттиска одноэтапным двухслойным методом проник на глубину 3,00 0,02 мм. Полученные данные показали, что материал Betasil vario implant имеет наименьшую глубину проникновения среди монофазных оттискных материалов 1,10 0,05 мм (p0,05) (рис. 3).

Рис. 2. Глубина проникновения оттискных материалов на экспериментальной модели с десневой маской, изготовленной  по форме расширяющих формирователей десны диаметром  4.5 мм.

Рис. 3. Глубина проникновения оттискных материалов на экспериментальной модели с десневой маской, изготовленной  по форме расширяющих формирователей десны диаметром  5.5 мм.

При сравнительной оценке соответствия контура десневого края и  оттискного трансфера при индивидуализации его различными материалами следует, что композиционный материал Protemp 4 и  моделировочная пластмасса Pattern Resin LS максимально точно воспроизводят контур десневого края экспериментальных моделей. Быстротвердеющая пластмасса  Re-Fine Bright вследствие большой усадки при полимеризации имеет наибольшее пространство: экспериментальная модель № 1 - 0,25 0,001  мм, экспериментальная модель № 2 - 0,23 0,003 мм. Материалы Gradia direct posterior, Estelite Flow Quick имеют пространства между краями индивидуализированными оттискными трансферами и десневой маской: экспериментальная модель № 1 - 0,17 0,005 мм и 0,19 0,007  мм, экспериментальная модель № 2 - 0,19 0,007  мм и 0,22 0,007 мм, соответственно. Различия между показателями достоверны с вероятностью более 95%.

Результаты ЛДФ в области слизистой оболочки  маргинальной десны показали, что значения показателей микроциркуляции изменялись по сравнению с исходными данными в зависимости от диаметра расширяющего формирователя десны.

При установке расширяющего формирователя десны диаметром 4.5 мм (I а  группа) и диаметром 5.5 мм (I б группа) уровень кровотока  снижался на 64% и в 2,3 раза, соответственно, на фоне падения интенсивности кровотока (σ) на 47% и 86%, соответственно, что свидетельствовало о развитии  ишемии в микроциркуляторном русле, которая купировалась через 10 дней (табл. 2, рис. 4).

После установки абатмента  уровень кровотока вновь снижался на 16% и 12%, соответственно, его интенсивность также падала на 11% и 45%, соответственно, что свидетельствовало о развитии  ишемии в системе микроциркуляции, по сравнению с формирователем десны.

Через 7 дней после окончания ортопедического лечения уровень кровотока восстанавливался до значений близких к исходному.

Таблица 2

Динамика интенсивности кровотока () в слизистой оболочке маргинальной десны после установки расширяющего формирователя десны и абатмента

Сроки наблюдений	(перф.ед.)
	IА гр.	IБ гр.	IIА гр.	IIБ гр.	IIIгр.
Исходное состояние	2.50	2.80	0.66	0.70	1.53
	0,20	0,02	0.02	0.05	0.02
После установки формирователя десны	1.70 0,04	1.50 0,13	0.31 0.13	0.17 0.04	1.15 0.04
Через 10 дней	2.00	2.90	0.75	0.60	1.60
	0,13	0,03	0.13	0.13	0.13
После установки абатмента	1.80	2.00	0.60	0.30	1.43
	0,12	0,15	0.12	0.09	0.09
Через 7 дней	2.40	2.70	0.70	0.70	1.58
	0.05	0,01	0.05	0.02	0.03

Рис. 4. Динамика показателей микроциркуляции в слизистой оболочке маргинальной десны после установки расширяющего формирователя десны и абатмента.  Примечание: 1 - исходное состояние; 2 - после установки формирователя десны; 3 - через 10 дней; 4 - после установки абатмента; 5 - через 7 дней.

При установке расширяющего формирователя десны диаметром 5.5 мм  (II а группа) и диаметром 6.5 мм (II б группа) уровень кровотока  снижался на 31% и 35%, соответственно. Интенсивность кровотока (σ) уменьшалась  на 53% и 76%, соответственно. Подобная динамика свидетельствовала о развитии  ишемии в микроциркуляторном русле и купировалась через 10 дней.

После установки абатмента  уровень кровотока вновь снижался на 11% и 12%, соответственно, а его интенсивность падала на 9% и 16%, соответственно, что свидетельствовало о развитии незначительной  ишемии в системе микроциркуляции, которая купировалась  через 7 дней после фиксации коронки.

При установке индивидуализированного формирователя десны  у пациентов  в III группе в тканях маргинальной десны  интенсивность кровотока (σ) снижалась  на 33%, что свидетельствовало о развитии незначительной ишемии в микроциркуляторном русле, которая купировалась через 7 дней.

После установки абатмента  уровень кровотока и его интенсивность вновь снижались на 11%, что свидетельствовало о развитии незначительной ишемии в системе микроциркуляции и было выражено в меньшей степени по сравнению с I и II группами. 

Через 7 дней после фиксации коронки показатели микроциркуляции восстанавливались до исходных значений, что свидетельствовало о нормализации трофики тканей десны. 

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм в ответ на установку формирователя десны в микроциркуляторном русле слизистой оболочки маргинальной десны отмечалось угнетение вазомоторного механизма в регуляции тканевого кровотока (ALF/σ снижался на 11 - 28%), что сопровождалось повышением тонуса микрососудов на 20-57% в I группе и более выраженным  на 38-73% во II группе,  что свидетельствовало о развитии вазоконстрикции, в связи с чем эффективность функционирования микроциркуляции снижалась и восстанавливалась через 10 дней. После установки абатмента в микроциркуляторном русле слизистой оболочки десны вновь развивалась незначительная ишемия, которая  купировалась через 7 дней после установки ортопедической конструкции.

Таким образом, полученные изменения микрогемодинамики в слизистой оболочке маргинальной десны по данным ЛДФ  свидетельствовали о компенсаторных изменениях  тканевого кровотока в микроциркуляторном русле в ответ на сдавление тканей маргинальной десны в процессе ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов.

ВЫВОДЫ:

1. При изучении физико - механических свойств исследуемых оттискных материалов (точность воспроизведения деталей поверхности, консистенция, изменение линейных размеров, эластичное восстановление, деформация сжатия) все полученные результаты  отвечают требованиям ГОСТ Р 52578-2006.
2. При изучении текучести оттискных материалов с помощью методики лакулий плавник фирмы 3M ESPE выявлено, что глубина проникновения у материалов средней вязкости меньше по сравнению с низковязкими; наилучшей проникающей способностью среди материалов средней вязкости обладает полиэфир Impregum Penta Soft (3М ESPE, CША), а среди низковязких - Impregum Garant L DuoSoft (3M ESPE, США).
3. Наиболее точное воспроизведение пространственного расположения аналогов имплантатов наблюдалось при использовании технологии шинирования оттискных трансферов методом трансферчек; при сравнении различных оттискных материалов - у материалов для двухслойного оттиска Honigum Light/Honigum Putty Soft (DMG, Германия) и Impregum Garant L DuoSoft/ Impregum Garant H DuoSoft (3М ESPE, CША).
4. При сравнении точности передачи пространственного расположения аналогов имплантатов  при получении оттисков с помощью различных  индивидуальных оттискных ложек (Drufoplast, Elite LC Tray, Протакрил М) не выявлено преимуществ какого-либо из исследуемых материалов. Установлено, что светоотверждаемая пластмасса Elite LC Tray (Zhermack, Италия) имеет самые высокие показатели прочности при изгибе и модуля упругости при изгибе, а пластмасса Протакрил М (Стома, Украина) обладает наибольшей адгезионной прочностью при отрыве с использованием адгезива Polyether Adhesive (3M ESPE, США) и без него.
5. Выявлено, что прямой метод получения оттисков при протезировании с опорой на имплантаты дает лучшие результаты воспроизведения положения аналогов имплантатов, соответствующие положениям дентальных имплантатов в челюсти пациентов, по сравнению с методом закрытой ложки.
6. При формировании контура десневого края с помощью Uni формирователя десны 3.5/4.0 мм фирмы Astra tech dental оттискной материал не способен проникнуть в пространство между оттискным трансфером и маргинальной десной.
7. При получении оттисков с экспериментальных моделей с десневыми масками, изготовленными  по форме расширяющих формирователей десны фирмы Astra tech dental диаметром 4.5 мм и  5.5 мм., базовый материал двухслойных оттисков  обеспечивает  давление на коррегирующий, таким образом, достигается большая глубина проникновения по сравнению с монофазными.
8. Композиционный материал Protemp 4 (3М ESPE, CША) и  моделировочная пластмасса Pattern Resin LS (GC corporation, Япония) при индивидуализации оттискных трансферов максимально точно воспроизводят контур десневого края экспериментальных моделей.
9. Реакция микрососудов в слизистой оболочке маргинальной десны в ответ на установку расширяющего формирователя десны в I группе  сопровождается снижением уровня кровотока на 64%, его активности на 47-86%, что свидетельствует о развитии ишемии в микроциркуляторном русле на фоне вазоконстрикции (20-57%), которая выражена в еще большей степени во II группе и купируется через 10 дней.
10. При установке индивидуализированного формирователя десны в слизистой оболочке маргинальной десны в системе микроциркуляции отмечается снижение уровня тканевого кровотока на 30-33%, что свидетельствует о развитии менее выраженной ишемии по сравнению с I и II группой и которая купируется через 7 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения высокой прецизионности рекомендуется получать оттиск при протезировании с опорой на имплантатах прямым способом, совмещая  с методикой шинирования оттискных трансферов трансферчек.
2. При получении оттисков следует применять двухслойные материалы, обладающие высокой точностью воспроизведения пространственного расположения аналогов имплантатов, соответствующих положению имплантатов в челюсти пациента и наибольшей глубиной проникновения материала между оттискными трансферами и маргинальной десной.
3. При снятии оттисков, используя индивидуальные оттискные ложки из материалов Drufoplast (Dreve, Германия) и Протакрил М (Стома, Украина), необходимо использовать адгезив Polyether Adhesive (3М ESPE, CША), так как увеличивается адгезионная прочность при отрыве с оттискным материалом.
4. Для индивидуализации оттискного трансфера рекомендуется использовать самоотверждаемый, композиционный материал Protemp 4 (3М ESPE, CША) и  моделировочную пластмассу Pattern Resin LS (GC corporation, Япония).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нубарян А.П.  Усовершенствование технологии снятия оттисков при протезировании с опорой на имплантаты // Материалы 2-й научно-практической конференции молодых ученых Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии. - М. - 2011. - С. 158-159.
2. Нубарян А.П.  Повышение эффективности ортопедического лечения на этапе снятия оттиска с помощью индивидуальной ложки при одновременном протезировании на имплантатах и естественных зуба // Материалы 1-й научно-практической конференции молодых ученых Инновационная наука - эффективная практика. - М. - 2010. - С. 156-158.
3. Гветадзе Р.Ш., Нубарян А.П., Русанов Ф.С.  Роль прецизионного оттиска в успешном ортопедическом лечении с опорой на имплантаты // Стоматология. - 2012. - № 3. Ц С. 70-75.
4. Гветадзе Р.Ш., Кречина Е.К., Нубарян А.П., Абрамян С.В.  Исследование микрогемодинамики в маргинальной десне при формировании ее контура после 2-го этапа внутрикостной дентальной имплантации // Стоматология. - 2012. - №4. Ц С. 46-48.
5. Гветадзе Р.Ш., Абрамян С.В., Русанов Ф.С., Нубарян А.П., Иванов А.А.  Сравнение физико-механических свойств материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек, применяемых при протезировании с опорой на имплантаты  // Стоматология. Ц 2012. - №6. Ц С. 8-11.
6. Абрамян С.В., Нубарян А.П. Определение текучести оттискных материалов, применяемых на этапе получения оттисков при  протезировании с опорой на дентальные имплантаты // Стоматология. Ц 2012. - №5. Ц С. 65-66.
7. Абрамян С.В., Нубарян А.П., Иванов А.А. Применение индивидуальных сегментных оттискных ложек при протезировании с опорой на имплантаты в сложных клинических ситуациях // Стоматология. Ц 2012. - №5. Ц С. 66.
8. Гветадзе Р.Ш.,  Абрамян С.В., Русанов Ф.С., Нубарян А.П., Иванов А.А. Сравнительное исследование способности проникновения оттискных материалов между оттискным трансфером и маргинальной десной //  Российский стоматологический журнал. - 2012. - №5. Ц С. 4-6.
9. Гветадзе Р.Ш.,  Абрамян С.В., Русанов Ф.С., Нубарян А.П., Иванов А.А. Определение оптимального сочетания методик и материалов для получения оттисков путём сравнительного анализа точности расположения аналогов имплантатов // Российский вестник дентальной имплантологии. Ц 2012. - №2. Ц С. 12-16.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине