Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Вахрушина Евгения Владимировна

Клинико-лабораторное обоснование иммунокорригирующей терапии больных с рецидивирующим афтозным стоматитом

14.01.14 Ц Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении  Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рабинович Ольга Филипповна

Официальные оппоненты:

Гилёва Ольга Сергеевна Ц доктор медицинских наук, профессор, декан по работе с иностранными учащимися и заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Иванова Елена Владимировна - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ДПО "РМАПО Минздравсоцразвития Росси"

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.

Защита состоится л16 мая 2012 г. в 1000 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России (ул. Тимура Фрунзе, д.16).

Автореферат разослан л16 апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н.  И.Е. Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки рта (СОР), характеризующееся возникновением афт (язв) и протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями. Заболевание является одним из наиболее распространенных поражений СОР (Цветкова А.А., 2009; Scully C. et al., 2008; Porter S.R. et al., 2009; Barnes L., Chiosea S.I. et al., 2011).

Несмотря на проведенные экспериментальные и клинико-лабораторные исследования, этиология и патогенез РАС остаются до конца невыясненными (Исаев В.Н.,1978; Банченко Г.В., 1984; Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., 2005; Ионов В.В., 2008; Boras V.V., Savage N.W., 2007; Porter S.R. et al., 2009; Riera M.G., Riera A.E., 2011). В связи с недостаточной эффективностью существующей терапии поиск новых средств и методов лечения данного заболевания остается актуальным.

Анализ научных исследований, посвященных оценке функционального состояния иммунной системы при афтозном стоматите, показывает неоднозначное понимание, а иногда и противоречия между авторами в интерпретации полученных данных (Цветкова А.А., 2009; Miamoto N.T.,  Nelson T., Borra R.C., 2008; Porter S.R. et al., 2009).

Ранее предполагалось, что в основе повреждения СОР при РАС лежат механизмы модуляции клеточного иммунного ответа, однако ряд исследователей склоняется к антителозависимым цитотоксическим реакциям либо активации иммунных комплексов  (Jurge S. et al., 2006;  Scully C., Porter S.R., 2008; Wilhelmsen N., Weber R., Miziara I., 2008).

Таким образом, изучение состояния местного и общего иммунитета, а также проведение морфологических и иммуногистохимических исследований очагов поражения СОР при РАС позволит значительно расширить представления о патогенезе, возможности диагностики, улучшить профилактику и лечение данного заболевания.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

  Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с рецидивирующим афтозным стоматитом с использованием иммунокорригирующей терапии на основании изучения иммунологического и иммуноморфологического статуса.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность рецидивирующего афтозного стоматита в структуре заболеваний слизистой оболочки рта  по данным отделения ЦНИИС и ЧЛХ за последние 5 лет.
2. Систематизировать по формам и течению особенности клинических проявлений рецидивирующего афтозного стоматита.
3. Изучить иммунологическое состояние больных с различными формами рецидивирующего афтозного стоматита по данным фагоцитоза, популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов и цитокинов в периферической крови до и после лечения.
4. Провести морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов  из очагов поражения на разных стадиях развития патологического процесса.
5. Разработать схемы комплексного патогенетического лечения больных с рецидивирующим афтозным стоматитом.

Научная новизна

Впервые проанализирована частота распространенности РАС в структуре  заболеваний СОР по данным специализированного отделения ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России за последние 5 лет.

У больных с РАС СОР проведено изучение общих иммунологических процессов, а именно образования активных форм кислорода, поликлональной активации В-системы иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов и цитокинов в периферической крови.

Впервые в России у больных с РАС проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование из очагов поражения на разных стадиях развития патологического процесса.

На основании проведенных клинико-лабораторных исследований усовершенствована схема комплексной патогенетической терапии РАС, включающая применение иммуномодуляторов - полиоксидония и вобэнзима.

Практическая значимость

На основании выявленных механизмов патогенеза РАС осуществлен новый подход к лечению данного заболевания и разработаны схемы комплексного лечения (исходя из его форм), направленного на коррекцию выявленных нарушений.

Установлено, что проведение ИГХ исследования с использованием поликлональных антител к Ig A, Ig M и Ig G, Cd3 фрагменту комплемента, фактору некроза опухоли (ФНО-) и Т-лимфоцитам (CD8+ и CD16+) позволяет осуществить мониторинг стадии развития патологического процесса в СОР при РАС. Показана высокая диагностическая значимость ИГХ исследования для выявления инициальных патоморфологических изменений при данном заболевании.

Разработан и внедрен в практику новый эффективный метод лечения РАС с применением иммунокорректоров Полиоксидония и Вобэнзима, направленный на нормализацию имеющейся при данной патологии нарушения общего иммунитета.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. РАС СОР характеризуется конкретными клиническими формами проявления, коррелирующие с нарушениями фагоцитоза и разных звеньев Т- и В-систем иммунитета.
2. РАС СОР характеризуется специфическими иммуноморфологическими особенностями на разных стадиях развития патологического процесса. Интенсивность воспалительного процесса прямо пропорциональна степени инфильтрации слизистой оболочки рта Ig A, Ig M, Ig G, Cd3 фрагментом комплемента и  Т-лимфоцитами.
3. Разработанные схемы лечения являются патогенетически обоснованными. Эффективность лечения зависит от форм клинического течения, длительности заболевания и состояния иммунологической системы.

ичный вклад автора

Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, курировала пациентов в течение всего времени наблюдения. При участии автора были проведены серии ИГХ исследований биоптатов  из очагов поражения на разных стадиях развития патологического процесса. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на III Международном конгрессе Новые технологии в стоматологии (Казань, 2010), на I научно-практической конференции молодых ученых Инновационная наука - эффективная практика (Москва, 2010), на II научно-практической конференции молодых ученых Современные технологии в экспериментальной клинической стоматологии (Москва, 2011).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отделения кариесологии и эндодонтии,  пародонтологии, заболеваний слизистой оболочки рта и профилактики стоматологических заболеваний, а также научно-организационного отдела ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе в центральной печати - 4 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 37 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы Материалы и методы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 220 источников, из них отечественных - 96  и зарубежных - 124.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели была проведена оценка клинико-анамнестического, иммунологического и иммуноморфологического статуса больных с РАС, а также разработаны схемы комплексного патогенетического лечения.

Под наблюдением находилось 90 больных (основная группа) с РАС в стадии обострения, обратившихся в отделение заболеваний слизистой оболочки рта.  Кроме того, был проведен детальный анализ 50 архивных историй болезни больных с РАС, составивших контрольную группу.

Среди больных основной группы было 44 (49%) женщины  и 46 (51%) мужчин в возрасте от 18 до 50 лет, большая часть больных - в возрасте от 25 до 34 лет. Фибринозная форма РАС выявлена у 49 человек, гландулярная - у 27, рубцующаяся - у 14 больных.  Среди больных контрольной группы было 26 (52%) женщины и 24 (48%) мужчин. По клиническим формам больные контрольной группы были распределены следующим образом: фибринозная форма - 27 больных, гландулярная - 15, рубцующаяся - 8 больных.

По клинической характеристике, морфологическим проявлениям, длительности заболевания, характеру сопутствующей патологии основная и контрольная группы были сопоставимы.

При опросе пациента особое внимание уделяли жалобам, возможным причинам и частоте обострений, длительности проявлений афтозных элементов, наличию соматической патологии и ранее проведенному лечению.

Традиционный метод лечения больных с РАС контрольной группы включал в себя назначение общеукрепляющей (витамины группы В и С), антибактериальной и противовоспалительной (трихопол) терапии. Местное лечение заключалось в проведении противовоспалительной (0,12% раствор хлоргексидина), анальгезирующей (Тантум-Верде) и кератопластической (масляный раствор витамина А, каротолин) терапии. Всем больным, у которых были выявлены дисбиотические нарушения различной степени, назначались препараты для нормализации микрофлоры (ацилакт и бифилиз).

За клинической динамикой течения РАС наблюдали в течение 2 лет.

При лабораторном обследовании больных основной группы особое внимание  было уделено изучению иммунологического состояния больных с различными формами РАС и ИГХ исследованию эпителия СОР с очагов поражения. В исследовании периферической крови были использованы данные обследования практически здоровых лиц, не имеющих хронических общесоматических заболеваний и поражений СОР (группа сравнения).

Оценку фагоцитарной активности лейкоцитов и макрофагов проводили методом проточной лазерной цитометрии с применением Stаphylococcus aureus, меченного флуоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ) ("Sigma", США). Осуществляли также определение активных форм кислорода - изменение спонтанной и индуцированной хемилюминесценции с использованием усилителя - люминола.

Оценку состояния гуморального иммунитета проводили путем определения иммуноглобулинов в сыворотке крови; уровень Ig A, Ig M и Ig G определяли с помощью метода иммунотурбидиметрии, уровень Ig E - с помощью двухцентрового иммуноферментного анализа (ИФА) с моноклональными антителами (МАТ) против различных эпитопов молекулы Ig E. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли на основании их повышенной способности осаждаться в присутствии различных концентраций полиэтиленгликоля (ПЭГ). Чем выше молекулярная масса комплекса, тем требуется меньшая концентрация ПЭГ, были использованы его 6% и 8% концентрации, позволяющие осадить крупные (малопатогенные), средние и мелкие (патогенные) комплексы. Методом ELISpot определяли уровень противовоспалительного (ИЛ-10) и провоспалительных (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-) цитокинов.

Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы (CD4+), цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+), В-лимфоциты (CD19+) идентифицировали с помощью МАТ, меченных ФИТЦ. NK-клетки (CD16+)  идентифицировали с помощью смеси двух МАТ, конъюгированных с ФИТ - или фикоэритрином. Учет результатов проводили на проточном цитометре FACSCalibur  (Becton Dickinson, США) по программе Simulset в специально составленной панели.

Морфологическое исследование эпителия СОР пациентов с РАС в биоптатах из очагов поражения было проведено в соответствии со стандартным протоколом. Для проведения ИГХ исследования на срезы наносили 50 мкларазведенной сыворотки и при помощи безбиотиновой системы детекции на основе пероксидазы хрена (BioGenex, США) проводили выявление реакции антиген-антитело. В завершении срезы заключались  в канадский бальзам под покровное стекло и исследовались под микроскопом.

Обработку результатов проводили на основе методов дисперсионного анализа данных, используя пакет компьютерных программ (Microsoft Excel 2010, Statsoft Statistica 6.0) . Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней арифметической (m) и вероятность ошибки (p).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По данным архивного материала отделения заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ за период с 2005 по 2010 гг. с диагнозом  рецидивирующий афтозный стоматит в отделении находилось на лечении 507 человек в возрасте от 18 до 52 лет, из которых 248 мужчин и 259 женщин. Было отмечено ежегодное увеличение частоты выявления РАС среди других заболеваний СОР. Так, в  2005 г. РАС встречался в 7% случаев, а  в  2010 г. количество пациентов увеличилось и составляло уже 10%.

Все больные с РАС, принимающие участие в исследовании (основная и контрольная группа), были разделены по клиническим формам заболевания согласно классификации А.И. Рыбакова и Г.В. Банченко (1978). Каждая форма РАС имела четкие клинические характеристики.

При фибринозной форме РАС отмечалось бело-желтое пятно, интенсивность окраски которого зависела от состояния окружающей слизистой.  Фибринозная бляшка была спаяна с подлежащими тканями и не снималась при поскабливании. В окружении афты отмечался ободок гиперемии (демаркационный вал), ограничивающий ее  от окружающей видимой нормальной слизистой оболочки. Болезненность наблюдалась в фазе развития элемента в связи с раздражением рецепторных анимальных нервных волокон медиаторами воспаления. На месте эпителизировавшихся афт слизистая оболочка оставалась неизмененной. Наиболее частым местом локализации элементов  явилось преддверие полости рта, кончик и боковые поверхности языка, слизистая щек и губ.

Гландулярная форма РАС характеризовалась  появлением  одиночных и слившихся элементов поражения. Локализация определялась расположением малых слюнных желез  и их дериватов (гранул Фордайса):  слизистая  губ и щек, твердое и мягкое нёбо, дно полости рта. Для гландулярной формы РАС были характерны дистрофические изменения в области протоков и ацинусов малых слюнных желез, что приводило к их сужению, закупорке и местной воспалительной реакции. В острой фазе процесса определялась резкая болезненность за счет  раздражения рецепторных зон СОР. Глубина поражения определялась топографией всего протока. Воспаление распространялось на дольки желез и основное междольковое вещество, хотя мы наблюдали зияние лишь концевой части протока.

Рубцующаяся форма РАС отличалась от других форм упорным течением, длительным существованием язв (иногда до 1,5-3 мес). Язвы были выполнены некротическим детритом, в основании отмечался воспалительный плотный инфильтрат, по краям язвы отмечался плотный валик. Болезненность даже в начальной стадии процесса была выражена. По периферии рубцующихся язв часто появлялись мелкие эрозивные элементы идентичного характера. Их появление задерживало сроки эпителизации. Эпителизация рубцующихся язв была замедленной, что было связано с глубиной поражения, рецидивирующей активацией незаконченного воспаления по краям и вблизи первичного элемента. У больных с частыми рецидивами слизистая оболочка была бугристая с участками рубцевания. Рубцы нежные, в последующем рассасывающиеся и почти не деформирующие слизистую оболочку.

Помимо общепринятого лабораторного обследования, было проведено иммунологическое исследование.

При изучении функциональной активности фагоцитов отмечена тенденция к усилению образования активных форм кислорода. Наиболее выраженные изменения отмечались у больных с рубцующейся формой РАС (323,466,5) относительно группы сравнения (211,419,6), что является отражением значительной остроты воспалительного процесса.

Результаты изучения клеточного иммунитета показали, что при всех формах РАС наблюдалась отчетливая тенденция к повышению уровня CD8+ клеток, являющихся цитотоксическими лимфоцитами и выполняющие важную роль по элиминации из организма чужеродных клеток. При фибринозной (40,22,13) и гландулярной форме (41,9 3,21)  CD8+ Т-лимфоциты были незначительно повышены относительно группы сравнения (36,13,71), тогда как у больных с рубцующейся формой РАС регистрировалось значительное их увеличение (45,63,57).

Содержание NK-клеток в периферической крови возрастало в небольшом количестве при гландулярной (27,32,37) и рубцующейся форме (25,11,43), а при фибринозной форме (22,21,23) уровень CD16+ Т-клеток был сопоставим с группой сравнения (21,51,78).

При определении цитокинов в периферической крови больных с РАС было установлено повышенное содержание  провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-α) среди всех форм РАС (табл. 1).

Таблица 1

Содержание интерлейкинов в периферической крови у больных с РАС (пг/мл) (n = 110)

Группа	ИЛ-8	ФНО-α
Группа сравнения	45,2 23,3	3,1 2,1
Фибринозная	85,13 21,6*	9,8 2,3*
Гландулярная	80,31 16,3*	8,3 2,4*
Рубцующаяся	71,2 23,7	5,1 2,37

*Разница статистически достоверна (p<0,05).

Несмотря на то, что наибольшее повреждение слизистой оболочки происходили при рубцующейся форме РАС, в сыворотке крови у больных данной группы было выявлено незначительное повышение  провоспалительных цитокинов (табл. 1), что указывает на несостоятельность целого ряда иммунных механизмов, в частности фагоцитарной активности, так как ИЛ-8 является хемоаттрактантом для нейтрофилов. 

Изучение содержания иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных с РАС позволило получить следующие данные:  уровень Ig A незначительно повышался среди 3 форм больных с РАС, что можно расценить как защитную реакцию на микробную инвазию. Усиление продукции Ig M и Ig G при фибринозной и гландулярной форме явилось результатом острого воспалительного процесса  и наличия хронического воспаления при рубцующейся форме РАС. Повышение уровня ЦИК к Ig G также свидетельствует об активном участии данного класса иммуноглобулинов в хроническом воспалительном процессе у больных с рубцующейся формой РАС. Уровень Ig E был повышен относительно группы сравнения у пациентов с  гландулярной формой РАС. Усиленная продукция Ig E при гландулярной форме позволяет говорить об аллергизации организма микробными агентами (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гуморального иммунитета у больных с различными формами РАС (n = 110)

Группа	Ig A, г/л	Ig M, г/л	Ig G, г/л	Ig E, МЕ	ЦИК к Ig G, усл. ед.
Группа сравнения	2,50 1,70	1,25 0,45	14,20 3,50	67,10 3,24	0,09 0,03
Фибринозная	2,60 0,22	3,10 0,32	19,10 2,10	57,30 1,42	0,06 0,04
Гландулярная	2,62 0,11	2,90 0,24	21,20 3,50	89,30 3,14	0,10 0,03
Рубцующаяся	2,59 0,12	3,21 0,13	24,30 2,17	70,20 1,74	0,17 0,05

При гистологическом исследовании было выявлено, что в начале развития афтозного элемента лежат процессы лимфоцитарной инфильтрации эпителия и развитие отека. Фибринозно-некротическое воспаление слизистой оболочки начинается с изменений в подслизистой оболочке; вслед за расширением сосудов и  периваскулярной инфильтрацией происходит отек шиповатого слоя эпителия, затем спонгиоз и формирование микрополостей. Начальные изменения заканчиваются некрозом эпителия и эрозированием слизистой оболочки. Дефект эпителия заполняется фибрином, который прочно спаивается с подлежащими тканями. Процесс заживления характеризуется формированием в области дна язвы грануляционной ткани и эпителизацией за счет регенерации эпителия и закрытия язвенного дефекта СОР.

С целью выявления механизмов повреждения клеток многослойного плоского эпителия (МПЭ) при афтозном стоматите было проведено ИГХ исследование биоптатов из очагов поражения.

Проведенные исследования выявили распределение Ig A, Ig M, Ig G и С3d фрагмента комплемента в зоне гидропических изменений и некроза кератиноцитов СОР. Распределение Ig A, Ig M, Ig G и С3d фрагмента комплемента в одной и той же зоне - шиповатом слое МПЭ может свидетельствовать об иммунокомплексном механизме разрушения кератиноцитов.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что  инфильтрация лимфоцитов в области формирующейся язвы  предполагает также участие клеточного звена иммунитета, что подтверждается увеличением количества  CD 8+ Т-лимфоцитов в периферической крови у пациентов с РАС.

Настоящие исследования показали, что в стадии альтерации в зоне воспалительной реакции отмечается небольшое количество CD4+ Т-лимфоцитов, преимущественно в периваскулярном пространстве подслизистой оболочки, в той же области обнаружена высокая концентрация CD8+ Т-лимфоцитов. В самой зоне  альтерации кератиноцитов выявлена высокая плотность внутриэпителиальных натуральных киллеров с положительной ИГХ реакцией на CD16+ Т-лимфоцитами, что свидетельствует об их участии в цитотоксическом  механизме повреждения эпителия.

Установлено, что уровень  ФНО- повышен в поврежденных участках СОР при РАС, что не противоречит данным зарубежных авторов (Natah S. et al., 2004; Jurge S. et al., 2006).

Исследование последующих механизмов некроза СОР проводилось в области дна язвы. В настоящей работе не выявлено распределение Ig A в зоне некроза, однако в этой зоне отмечено интенсивное ИГХ окрашивание на Ig M и Ig G, что свидетельствует об иммунокомплексном разрушении стенки сосудов. ИГХ исследование C3d фрагмента комплемента,  не обнаружило их локализацию в фибринозном экссудате, в качестве положительного контроля распределение Cd3 фрагмента комплемента имеет место в расширенных сосудах сохранившейся подслизистой оболочке.

Отрицательная реакция в фибринозном экссудате на Ig A подтверждает данные о том, что  Ig A не связывается с C3d фрагментом комплемента и не повреждает сосудистую стенку. Отсутствие C3d фрагмента комплемента в фибринозном экссудате в области дна язвы свидетельствует о его быстром разрушении в некротической области.

В проведенных исследованиях выявлена положительная ИГХ реакция с антителами к ФНО- в области фибринозно-некротического воспаления дна язвы, а именно в цитоплазме клеток-теней, принадлежащих Т-лимфоцитам. В поверхностной некротической зоне не отмечается CD4+ и CD8+ клеток. Незначительное число CD4+ Т-лимфоцитов и высокая концентрация CD8+ клеток располагается в воспалительном инфильтрате сохранившейся подслизистой оболочке. 

В области дна язвы в зоне фибринозно-некротического воспаления и в воспалительном инфильтрате распределяется большое количество CD 16+  Т-лимфоцитов. Это свидетельствует о том, что данный вид клеток синтезирует ФНО- и  принимает непосредственное участие в формировании некроза подслизистой оболочки. 

Таким образом, характер распределения иммуноглобулинов и CD 16+  Т-лимфоцитов в области дна язвы указывает на антителозависимую  клеточную цитотоксическую реакцию в начальной стадии развития  афтозного стоматита. 

ечение

Сложный и многофакторный этиопатогенез РАС предполагает комплексный подход к патогенетической терапии этого заболевания.

В настоящее время существует много методов и способов лечения РАС, но ни один из них не является максимально эффективным, приводящим к стойкой и продолжительной ремиссии.

Всем больным независимо от клинических форм РАС проводили санацию полости рта, которая заключалась в снятии мягкого налета; удалении зубного камня, устранении очагов одонтогенной инфекции, замене некачественных пломб;  удалении зубов, не подлежащих восстановлению; пришлифовывании острых краев зубов, а также в рациональном протезировании с использованием однородных материалов. Из рациона питания рекомендовали исключить раздражающую и горячую пищу.

Оценку эффективности традиционного лечения проводили на основании изучения изменений клинической симптоматики, длительности ремиссии и частоты рецидивов.

Все больные контрольной группы отмечали улучшение своего состояния, что характеризовалось уменьшением или полным исчезновением болей в полости рта и чувства дискомфорта, а также сокращением сроков эпителизации. Сроки ремиссии заболевания при фибринозной и гландулярной форме РАС после проведенного традиционного лечения составили 4-5 мес, а при рубцующейся форме около 3 мес, что соответственно уменьшило количество рецидивов. Афтозные элементы при фибринозной форме эпителизировались в течение 8 дней, а  при гландулярной и рубцующейся форме срок эпителизации составил 10-17 дней (табл. 3).

Таблица 3

Результаты оценки эффективности  традиционных методов лечения больных с РАС * (n = 50)

Клиническая характеристика	Клинические формы РАС
	фибринозная	гландулярная	рубцующаяся
Сроки ремиссии (месяцы)	4,8 3,66,0	3,7 2,84,6	2,5 1,93,3
Количество рецидивов (год)	2,6 2,03,2	3,5 2,64,3	4,9 3,56,7
Сроки эпителизации (дни)	8 6,79,1	10 8,111,3	17 15,318,7
Уменьшение или полное исчезновение болей в полости рта и дискомфорт (дни)	5 2,67,9	6,2 4,58,2	10 7,313,2

* Представлены средние величины и их 95% доверительные интервалы.

Выявленные изменения в иммунологическом и иммуноморфологическом статусе больных с РАС основной группы позволили включить в комплексную терапию иммунокорригирующие препараты (Полиоксидоний и Вобэнзим).

Сочетанное применение Полиоксидония и Вобэнзима обусловлено фармакологическими свойствами данных препаратов. Полиоксидоний, являясь высокомолекулярным химически чистым иммуномодулятором, обладает выраженным дезинтоксикационным и противовоспалительным действием, а также адъювантными свойствами.  Вобэнзим - препарат  растительного происхождения, который помимо того, что он является иммуномодулятором, характеризуется выраженным фибринолитическим, противоотечным и анальгезирующим действием.

Эффективность лечения больных  основной группы с применением иммуномодуляторов оценивали по изменениям клинической картины, срокам эпителизации, длительности ремиссии, количеству рецидивов в течение года и лабораторным иммунологическим показателям.

Установлено, что при сочетанном применении Полиоксидония и Вобэнзима срок ремиссии удлинялся, соответственно количество рецидивов в течение года уменьшалось до 1-2 раз в год при фибринозной и гландулярной форме и до 2-4 раз при рубцующейся форме, а также сокращались сроки перманентного течения заболевания. Субъективно больные отмечали уменьшение болей в полости рта, при локализации элементов на задней стенке глотки, нёбных душках и язычке появлялась возможность полноценного приема пищи и безболезненного глотания. Объективно отмечалось уменьшение площади и глубины поражения.  Клиническая картина при фибринозной и гландулярной форме РАС имела положительную динамику более чем у 50% пациентов, что характеризовалось в уменьшении сроков эпителизации до 5-7 дней, в изменении характера течения заболевания:  афты становились более мелкими и менее болезненными, увеличивался срок ремиссии. Учитывая, что рубцующаяся форма является наиболее тяжелой,  эпителизация элементов в течение 10-14 дней считалось позитивным изменением в развитии заболевания. Инфильтрат в основании язвы уменьшался, дно очищалось от налета, начинался процесс эпителизация без обратного развития,  на фоне не зажившего элемента рядом или в отдалении новые поражения идентичного характера не появлялись, что свидетельствовало  о положительном результате лечения (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных с РАС с использованием полиоксидония и вобэнзима*

(n = 90)

Клиническая характеристика	Клинические формы РАС
	фибринозная	гландулярная	рубцующаяся
Сроки ремиссии (месяцы)	8 6,59,5	6 4,87,2	4 2,15,9
Количество рецидивов (год)	1,5 1,21,9	2 1,72,5	3 2,05,7
Сроки эпителизации (дни)	6 4,87,2	7 5,28,8	12 10,113,9
Уменьшение или полное исчезновение болей и дискомфорта в полости рта (дни)	2,5 1,33,7	3,4 2,24,6	5,5 4,36,7

* Представлены средние величины и их 95% доверительные интервалы.

Хороший клинический эффект лечения с применением Полиоксидония и Вобэнзима у больных с РАС сочетался с нормализацией большинства показателей иммунного статуса.

Так, отмечалось значительное снижение спонтанного образования активных форм кислорода, что следует рассматривать как результат замедления воспалительного процесса (табл. 5).

Таблица 5

Показатели образования активных форм кислорода лейкоцитами больных с РАС до и после лечения (n = 110)

Группы	Индуцированная хемилюминесценция, мВ/мин
	до лечения	после лечения
Группа сравнения	211,4 19,6
Фибринозная	214,4 18,9	212,4 17,9
Гландулярная	230,2 39,5	226,2 23,4
Рубцующаяся	323,4 66,5	278,1 35,2

Количество CD8+ Т-лимфоцитов уменьшалось, соответственно нормализовалось  соотношение CD4+/CD8+, что приводило к снижению иммунологических реакций с цитотоксическим эффектом и как следствие к купированию воспалительного процесса (табл. 6). NK-клетки в процессе лечения практически не изменялись.

Таблица 6

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов у больных с РАС до и после лечения (n = 110)

Группы	CD8+		CD4 +/ CD8+
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Группа сравнения	36,1 3,71		1,9 0,17
Фибринозная	40,2 2,13	37,2 2,37	1,02 0,34	1,13 0,29
Гландулярная	41,9 3,21	39,1 2,13	1,05 0,15	1,14 0,15
Рубцующаяся	45,6 3,57	40,1 3,41	0,66 1,2	0,98 0,87

Отмечалась регуляция уровня активности провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ФНО-), что ограничило их неблагоприятное воздействие на СОР (табл.7).

Таблица 7

Содержание интерлейкинов в периферической крови у больных с РАС до и после

ечения (n = 110)

Группы	ИЛ-8			ФНО-α
	до лечения	после лечения		до лечения	после лечения
Группа сравнения	45,2 23,3			3,1 2,1
Фибринозная	85,13 21,6		48,73 21,81	9,8 2,3	4,8 1,1
Гландулярная	80,31 16,3		50,31 17,31	8,3 2,4	3,3 1,6
Рубцующаяся	71,2 23,7		46,1 13,42	5,1 2,37	3,1 2,1

Наблюдалась нормализация В-клеточного иммунитета, что выражалось в снижении в сыворотке крови уровня Ig A, Ig M, Ig G, ЦИК к Ig G и  Ig E  (табл. 8, 9).

Таблица 8

Показатели уровня иммуноглобулинов у больных с РАС до и после лечения

Группыа	Ig A, г/л		Ig M, г/л		Ig G, г/л
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Группа сравнения	2,50 1,70		1,25 0,45		14,2 3,5
Фибринозная	2,60 0,22	2,49 0,42	3,1 0,32	1,90 0,52	19,1 2,1	15,1 3,1
Гландулярная	2,62 0,11	2,36 0,18	2,9 0,24	1,70 0,35	21,2 3,5	16,6 2,9
Рубцующаяся	2,59 0,12	2,41 0,24	3,21 0,13	1,84 0,35	24,3 2,17	16,8 2,7

(n = 110)

Таблица 9

Показатели уровня Ig E и ЦИК к Ig G  у больных с РАС до и после лечения (n = 110)

Группы а	Ig E, МЕ		ЦИК к Ig G, усл. ед.
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Группа сравнения	67,1 3,24		0,09 0,03
Фибринозная	57,3 1,42	37,3 4,22	0,06 0,04	0,06 0,02
Гландулярная	89,3 3,14	49,3 2,57	0,10 0,03	0,09 0,06
Рубцующаяся	70,2 1,74	36,2 5,34	0,17 0,05	0,11 0,06

Получив четкую положительную динамику течения РАС  при назначении иммуномодуляторов - полиоксидония и вобэнзима, нами предложены и успешно апробированы в клинической практике следующие схемы комплексной терапии больных с РАС.

ечение фибринозной формы РАС включает обязательную санацию полости рта. Из общеукрепляющего лечения - комплекс витаминов группы В и фолиевая кислота  для компенсации их дефицита в организме. Полиоксидоний рекомендуется применять в дозировке 12 мг, рассасывая под языком в течение 14 дней. При перманентном течении заболевания, помимо полиоксидония, назначается вобэнзим по 3 таблетке 3 раза в день в течение  3 недель. Местное лечение заключается в полоскании полости рта антисептическими растворами Мексидол-dent, Vivax в течение 10 дней; аппликациях на элементы поражения биологически активными  пленками Диплен-Дент, пропитанными различными лекарственными веществами (лидокаин, солкосерил, хлоргексидин, дексаметазон и метронидазол). Рекомендуется также  использовать полупроводниковый лазерный аппарат Оптодан с автоматизированным управлением, являющийся светолечебным прибором широкого диапазона, работающий в 1 противовоспалительном и 2 регенерирующем режимах.

При  гландулярной форме РАС проводят тщательную санацию полости рта.  Общее лечение включает применение витаминов группы В, витамина С, фолиевой кислоты и витамина Е в течение 21-30 дней. Полиоксидоний рекомендуется назначать по 6 мг внутримышечно в количестве 10 инъекций, последующие 10 дней по 12 мг 2 раза в день рассасывать под языком, за 20-30 мин до еды. Вобэнзим рекомендуется использовать по 5 таблеток 3 раза в день в течение 3 недель.

Гландулярная форма РАС, характеризуется дистрофическими изменениями в области протоков и ацинусов МСЖ, что приводит к их сужению, закупорке и развитию местной воспалительной реакции. В таких случаях назначается фонофорез с интерфероном и/или флуцинаром от 7 до 10 процедур. Местно применяют антисептические и противовоспалительные полоскания в течение 10-14 дней; аппликации кератопластическими мазями по 3-4 раза в день  в течение 10-14 дней.

При рубцующейся форме РАС полиоксидоний рекомендуется назначать по 6 мг внутривенно от 2 до 4 инъекции, последующие 5 инъекций - внутримышечно через 1 день; вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день - 3 недели, последующие  3 недели - по 3 таблетке 3 раза в день. Общее лечение также включает витаминотерапию (комплекс витаминов группы В, С и Е, фолиевая кислота и микроэлементов - селен-актив и  цинк), применение трихопола по 1 таблетке 2 раза в день. Местно рекомендуется использовать антисептические, противовоспалительные и обезболивающие полоскания - Мексидол-dent, Vivax, ОКИ или Тантум-Верде в  течение 14 дней. Назначаются также аппликации кератопластическими мазями (био-пленки Диплен-Дента с дексаметазоном чередовать с метронидазолом, обладающим выраженным противовоспалительным и антибактериальным действием; 5% метилурациловую мазь и солкосерил дентальную адгезивную пасту) и использование лазерного аппарата Оптодан на 1 режиме, а в последующем на 2 режиме до 7-10 дней.

При всех  формах РАС с выявлением измененной нормальной и резидентной микрофлоры полости рта различной степени рекомендуется назначение бактериофагов, которые являются высокоэффективными иммунобиологическими препаратами антибактериального действия.

Все приведенные схемы лечения рекомендуются для широкого применения в практическом здравоохранении при лечении РАС.

Выводы

1.        Ретроспективный анализ архивного материала отделения заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России  за период  с 2005 по 2010 гг.  показал, что РАС составляет 10% от общего числа пациентов с заболеваниями СОР.  Установлено, что фибринозная форма РАС встречается в 38% случаев, гландулярная форма - в 44%, рубцующаяся форма - в 10% случаев, некротическая и деформирующая в 7% и 1% соответственно.

2.        Клиническая картина РАС СОР характеризуется разнообразием  в зависимости от форм заболевания, а тяжесть течения заболевания коррелирует с нарушениями  иммунологического статуса больных.

3.        У больных с РАС наблюдается нарушение Т-клеточного звена иммунитета за счет увеличения  в периферической крови CD8+ Т-клеток. У больных с рубцующейся формой и особенно при перманентном течении заболевания увеличивается продукция активированных форм кислорода. 

4.        У больных с рубцующейся формой отмечается поликлональная активация В-системы иммунитета, что выражается в  увеличении в сыворотке крови уровня Ig A, Ig M, Ig G, повышении уровня ЦИК к Ig G. При гландулярной форме имеется увеличение уровня Ig E (иммуноглобулин, опосредующий аллергические реакции). Для всех форм РАС характерно повышенное содержание в периферической крови провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-8 и ФНО-).

5.        По данным ИГХ исследования в зоне гидропических изменений и некроза кератиноцитов выявляется положительная реакция на Ig A, Ig M, Ig G и Cd3 фрагментом комплемента, что свидетельствует об иммунокомплексном разрушении кератиноцитов при РАС.

6.        В стадии альтерации в зоне воспалительной реакции отмечается высокая концентрация CD8+ и CD16+ Т-лимфоцитов, что говорит об участии этих клеток в цитотоксических механизмах разрушения кератиноцитов при РАС.

7.        При лечении больных с РАС с использованием полиоксидония и вобэнзима происходит снижение в сыворотке крови продукции активных форм кислорода; отмечается нормализация клеточного и гуморального иммунитета, что выражается в уменьшении количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), снижении уровня Ig A, Ig M, Ig G, ЦИК к Ig G и Ig E, а также наблюдается нормализация  интерлейкинового статуса.

Практические рекомендации

1.        Для объективного анализа состояния иммунной системы у больных с РАС СОР рекомендуется использование иммунологических методов исследования периферической крови для оценки фагоцитарной активности лейкоцитов, Т- и В- систем иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов и цитокинов.

2.        Проведение ИГХ исследований эпителия СОР  из  очагов поражения на разных стадиях развития патологического процесса с использованием в качестве маркеров антитела к Ig A, Ig M и Ig G, Cd3 фрагменту комплемента, фактору некроза опухоли (ФНО-) и Т-лимфоцитам (CD8+, CD16+) позволяет оценить степень повреждения эпителия.

3.        Больным c РАС СОР рекомендуется назначение иммунокорректоров - полиоксидония и вобэнзима. Применение  иммунокорректоров для лечения РАС оказывается высокоэффективным, что проявляется в положительной динамике клинического течения заболевания и нормализации иммунологических показателей.

4.        Рекомендуется использование следующих схем лечения рецидивирующего афтозного стоматита с применением Полиоксидония и  Вобэнзима в зависимости от клинических форм заболевания:

Фибринозная форма - санация полости рта; витаминотерапия; полиоксидоний по 12 мг 2 раза в день рассасывать под языком в течение 14 дней. При перманентном течении заболевания, помимо полиоксидония, назначают вобэнзим по 3 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель. Местно: антисептические полоскания, кератопластики, лазеротерапия.

  Гландулярная форма - санация полости рта; витаминотерапия. Полиоксидоний назначают по 6 мг внутримышечно в количестве 10 инъекций, в последующие 10 дней по 12 мг  2 раза в день рассасывать под языком; вобэнзим - по 5 таблеток 3 раза в день в течение 3 недель. Местная антисептическая, противовоспалительная и кератопластическая терапия. По показаниям проводят фонофорез.

  Рубцующаяся форма - санация полости рта; витаминотерапия; лазеротерапия; трихопол по 1 таблетке 2 раза в день, лечение с целью нормализации микрофлоры. Полиоксидоний рекомендуется назначать по 6 мг внутривенно от 2 до 4 инъекции, последующие 5 инъекций внутримышечно через день. Вобэнзим применяют по 5 таблеток 3 раза в день в течение 3 недель, в последующие 3 недели по 3 таблетке 3 раза в день. Местно: антисептические, противовоспалительные, обезболивающие полоскания; кератопластическая терапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Панфилова Е.Г., Вахрушина Е.В. Рецидивирующий афтозный стоматит Ц этиология, патогенез (Часть I) // Стоматология. Ц 2010. Ц Т.89, № 1. Ц С. 71-74.
2. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Вахрушина Е.В. Рецидивирующий афтозный стоматит: классификация, клинические формы и лечение (Часть II) // Стоматология. Ц 2010. Ц Т.89, № 3. Ц С. 76-80.
3. Вахрушина Е.В., Гусева А.В.  Особенности микробиологического статуса у больных с рецидивирующим афтозным стоматитом  // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых Инновационная наука - эффективная практика. - М., 2010. - С. 30.
4. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Бабиченко И.И., Ковязин В.А., Вахрушина Е.В. Особенности иммуноморфологического статуса больных с рецидивирующим афтозным стоматитом // Клиническая стоматология. Ц 2011. Ц № 2. Ц С. 20-22.
5. Вахрушина Е.В. Особенности иммунологического статуса больных рецидивирующим афтозным стоматитом // Материалы Второй научной-практической конференции молодых ученых Современные технологии в экспериментальной клинической стоматологии. - М., 2011. - С. 23.
6. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Вахрушина Е.В. Применение местного иммунокорригирующего препарата имудон в комплексном лечении рецидивирующего афтозного стоматита // Сборник  Материалов конгресса Человек и лекарство. - М, 2011. - С. 226-227.
7. Рабинович О.Ф., Бабиченко И.И., Рабинович И.М., Ковязин В.А., Вахрушина Е.В. Иммуноморфология рецидивирующего афтозного стоматита // Архив патологии. Ц 2012. Ц Т. 74, №2. Ц С. 35-39.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине