Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЩЁКОТОВА АЛЕВТИНА ПАВЛОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ, ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ, ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И  ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ 

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пермь 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Туев Александр Васильевич  заслуженный  деятель науки РФ

  доктор медицинских наук,

профессор ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Официальные оппоненты:

Драпкина Оксана Михайловна доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением кардиологии клиники пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Максимов Николай Иванович  доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Хлынова Ольга Витальевна  доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение  высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится л___9____октября_2012 г.  в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26)

Автореферат разослан л____ ______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Н.Н. Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические заболевания печени, ассоциированные с гепатотропными вирусами, являются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения  всех стран мира. Широкая распространенность патологии печени (от 3 до 15 на 1 000 обследованных), неуклонный рост заболеваемости, инвалидности и смертности обусловливают актуальность данной проблемы (Хазанов А.И., 2003., Berkes J., Cofler S. J., 2005). В индустриально развитых странах вирус гепатита С является причиной развития у 70% больных хронических гепатитов (ХГ), доля больных на стадии цирроза печени (ЦП) - от 20 до 40%, смертность от него достигает 70% через 5 лет после установления диагноза (Benvegnu L., 2004, Chevaliez S., 2007). Предполагается, что к 2020 г. число инфицированных вирусом гепатита С в мире удвоится (Armstrong G. L., 2002). В связи с этим более глубокое изучение механизмов патогенеза заболеваний печени необходимо для выяснения точек приложения рациональной терапии и увеличения продолжительности жизни больных, снижения количества осложнений, профилактики прогрессирования ХГ в ЦП и формирования гепатоцеллюлярной карциномы. Частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) в России достигает 20%. Известно этиологическое значение хронических диффузных заболеваний печени в развитии ЖКБ, которая, в свою очередь, способствует развитию ХГ и даже ЦП (Мараховский Ю. Х., 2003, Silva M.A.,  2005).

В патогенезе хронических вирусных гепатитов и прогрессировании их в ЦП большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки печеночных синусоидов и эндотелиальной дисфункцией (ЭД) (Liu F., 2001). В результате повреждения эндотелия синусоидов возникает дисбаланс продукции вазоактивных цитокинов, увеличивается выработка коллагена, происходит изменение фенестрированности синусоидов. Коллагенизация пространства Диссе и нарастание внутрипеченочного сосудистого сопротивления приводят к значительным нарушениям печеночного кровообращения, развитию ишемии и некроза печеночной ткани с последующим фиброзированием печени. Процессы ангиогенеза в печени также тесно связаны с функциональной состоятельностью эндотелия [Звягинцева Т.Д., 2005; Montesinos M.C., 2004, Wynn А.; 2008]. 

  Актуальными являются разработка и внедрение в клиническую практику адекватных методов оценки функционального состояния эндотелия и способов коррекции эндотелиальных нарушений [Andersson T. I., 1999]. Так как в широком смысле ЭД может быть определена как неадекватное образование в эндотелии разных биологически активных веществ, то важным методом оценки наличия и степени выраженности эндотелиальных нарушений является определение в крови этих веществ [Meigs J.B., 2004; Звягинцева Т.Д., 2005]. При повреждении эндотелия увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) выявляется при многих патологических состояниях [Петрищев Н.Н., 2001, Thomas H., 2005].

Активная молекула ОА вырабатывается гепатоцитами и клетками ретикулоэндотелиальной системы печени (Лазебник Л.Б., 2005).  Исследование ОА в крови при острых процессах в печени выявило активизацию его выработки; при хронических заболеваниях печени, особенно при ЦП, возникает угнетение процессов биосинтеза ОА,  вследствие чего нарушается баланс между вазоконстрикторами и вазодилятаторами [Hernandez-Gea V., 2011; Hon W.M., 2002]. Однако на сегодняшний день остается противоречивость трактовки значения данного мессенджера в патогенезе заболеваний печени.

Антагонистом ОА по влиянию на тонус сосудов является эндотелин-1 (Эт-1), который вносит вклад в развитие портальной гипертензии и стимуляции фиброза печени [Звягинцева Т.Д., 2005. Liu F., Li J.X., Li C.M., Leng X.S., 2001]. Многочисленными исследованиями установлено закономерное нарастание при поражении эндотелия активности фактора Виллебранда (ФВ) в плазме крови при значительных сосудистых поражениях, что является фактором риска тромбозов [Долгов В.В., 2005; Bazo J.G., 2004].

Вырабатываемый эндотелием васкулоэндотелиальный фактор роста (ВЭФР) служит активатором неоангиогенеза и  участвует в патогенезе цирроза печени [Wynn А., 2008]. Поражение эндотелия может быть фактором патогенеза и при ЖКБ [Silva M.A., 2005]. Универсальность метаболических нарушений гепатогенного происхождения предусматривает системность травматизации эндотелиальной выстилки в целом в организме [Петрищев Н.Н., 2003].

В связи с этим важно изучить особенности клинических проявлений, оценить наличие и степень выраженности ЭД у больных хроническим гепатитом, ЦП и ЖКБ, выяснить патогенетическое и прогностическое значение поражения эндотелия и возможность коррекции эндотелиальных нарушений при заболеваниях печени. Указанные предпосылки определили направление данного исследования.

Цель исследования

Оценить клинико-лабораторные показатели и функциональное состояние эндотелия,  охарактеризовать клинико-патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите, циррозе печени и желчнокаменной болезни, а также возможности маркеров состояния эндотелия для оценки эффективности терапии.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинико-лабораторные показатели и состояние эндотелия при хроническом гепатите, циррозе печени и желчнокаменной болезни.

2. Определить зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени при гепатобилиарной патологии.

3. Оценить взаимосвязь поражения эндотелия и клинико-лабораторных  характеристик хронического вирусного гепатита, цирроза печени и желчнокаменной болезни.

4. Определить место маркеров эндотелиальной дисфункции в оценке нарушения функций печени и процессов фиброзирования при заболеваниях печени.

5. Разработать диагностические алгоритмы для оценки степени эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите и циррозе печени.

6. Выявить возможности оценки эндотелиальной дисфункции для мониторирования эффективности лечения при заболеваниях печени.

Научная новизна исследования

Новизна исследования определяется комплексной характеристикой на клиническом и патогенетическом уровнях поражения эндотелия при заболеваниях печени, изучением возможностей диагностического и прогностического значения оценки маркеров состояния эндотелия.

Сформулирована концепция влияния сочетания регионарного и системного поражения  эндотелия на прогрессирование поражения печени при ХГ, ЦП и ЖКБ. ЭД облигатно возникает при заболеваниях печени, занимая центральное место в прогрессировании печеночного континуума. ЭД развивается при воздействии повреждающих синусоиды и гепатоциты факторов к дисфункции систем печеночного метаболизма и к прогрессированию гепатофиброза. Выраженность ЭД маркирует степень поражения гепатоцитов и развития фиброза, что определяет применимость маркеров состояния эндотелия в качестве диагностических и дифференциально-диагностических тестов. Результативность противовирусной терапии при ХГ ассоциирована с коррекцией эндотелиальных нарушений.

В рамках концепции: 

1. Впервые в комплексе изучено функциональное состояние эндотелия при заболеваниях печени, установлено, что при ЖКБ, ХГ и ЦП имеются признаки повреждения и дисфункции эндотелия. Оценена зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени. 

2. Впервые определена чувствительность и специфичность лабораторных тестов оценки функционального состояния эндотелия у больных с заболеваниями печени для дифференциации степени выраженности эндотелиальных нарушений при ХГ, ЦП и ЖКБ.

3. Уточнена взаимосвязь параметров поражения эндотелия с различными звеньями патогенеза при хронических диффузных заболеваниях печени и ЖКБ (клинико-биохимическими синдромами, маркерами фиброза, неспецифической иммунной реактивности, психовегетативным статусом). Уточнена взаимосвязь маркеров ЭД с уровнем вирусной нагрузки при вирусном гепатите С и полиморфизмом гена эндотелиальной синтазы оксида азота (NOS3) у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени.

4. Проведена оценка ЭД как мишени для терапевтического воздействия при заболеваниях печени. Установлено, что использование у больных хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином сопровождается значительным уменьшением эндотелиальных нарушений. Симптоматическое лечение при ЦП приводит к некоторому улучшению состояния эндотелия. Оперативное лечение ЖКБ сопровождается ухудшением в послеоперационном периоде функции эндотелия.

Практическая ценность работы

Наряду с основными параметрами у больных при заболеваниях печени необходимо контролировать маркеры ЭД, имеющие значение в патогенезе ХГ, ЦП и ЖКБ.

Предложен комплекс методов оценки функционального состояния эндотелия при патологии печени и определения степени выраженности эндотелиальных нарушений при ХГ, ЦП и ЖКБ. Выявленные изменения показателей функционального состояния эндотелия, значимость ЭД в патогенезе, а также высокие операционные характеристики методов оценки функционального состояния эндотелия позволили обосновать возможность их включения в программу обследования и мониторинга больных ХГ, ЦП и ЖКБ.

  Разработан алгоритм для дифференциальной диагностики ХГ и ЦП с учетом маркеров ЭД.

  Предложено оценивать маркеры состояния эндотелия для объективизации эффективности терапии при ХГ и ЦП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синдром поражения эндотелия является облигатной составляющей патогенеза при заболеваниях печени. Максимальная степень нарушений функционального состояния эндотелия характерна для больных ЦП, умеренная степень ЭД  наблюдается при ХГ, минимально выраженная - при ЖКБ.
2. Степень поражения эндотелия при заболеваниях печени зависит от нарушения функционального состояния гепатоцитов, что подтверждается взаимосвязью маркеров ЭД с синдромами цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления,  печеночно-клеточной недостаточности, тестами фиброза, неспецифической иммунной реактивности, психовегетативными нарушениями и обусловлено вирусной нагрузкой и полиморфизмом гена эндотелиальной синтазы оксида азота.

3. Методы комплексной оценки функционального состояния эндотелия обладают высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и эффективностью при сравнении с маркерами фиброза печени и позволяют дифференцировать ХГ и ЦП.

4. Этиотропная противовирусная терапия сопровождается выраженной положительной динамикой маркеров дисфункции эндотелия при хроническом гепатите, симптоматическая терапия при циррозе печени  приводит к частичному улучшению функционального состояния эндотелия, оперативное лечение при желчнокаменной болезни в послеоперационном периоде сопровождается усугублением поражения эндотелия.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в отделениях и клинико-диагностических лабораториях КМСЧ № 1 г. Перми, НУЗ ОКБ на ст. Пермь-2 Свердловской железной дороги ОАО РЖД, ПКИБ г. Перми, Кировской городской клинической больницы №1 г. Кирова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсе клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, кафедре госпитальной терапии №1, кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, в ГБОУ ВПО Кировской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.

Связь работы с научными программами

Тема диссертации утверждена на ученом совете ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера  Росздрава 21 декабря 2010 г. (протокол №8). Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ, номер государственной регистрации 01.2.00305520.

ичный вклад автора в исследование

  Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, формировании цели и задач, анализе литературы по теме диссертации. Разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Общеклиническое обследование, анализ медицинской документации, взятие биологического материала, преаналитический этап и исследование маркеровсостояния эндотелия, проведение реогепатографии, а также статистическая обработка результатов, их анализ и обобщение проводились автором лично.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научной сессии ПГМА Терапия и кардиология (Пермь, 2006), научных сессиях ПГМА (Пермь, 2006, 2009Ц2012), краевых конференциях Пермского краевого отделения Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Пермь, 2008, 2010, 2011, 2012), Всероссийском конгрессе гастроэнтерологов (2009), международных научных конференциях (Египет, Хургада, 2009, Вьетнам, 2010), на 12-м Конгрессе Евроазиатского общества гастроэнтерологов и хирургов (Азербайджан, Баку, 2011), Первом Конгрессе терапевтов Приволжского федерального округа (Пермь, 2011).

  Апробация проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета, кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии,  курса клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 23.05.2012 года (протокол № 8).

Публикации

  По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 16 в рекомендованных ВАК изданиях, имеются 2 патента на изобретение: № 2383021 от 27.02.2010 г. Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени и №2883024 от 27.02.2010 г. Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени.  Опубликована монография Функциональное состояние эндотелия при гепатитах и циррозах печени (2011 г.).

Структура и объем работы

  Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 224 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 234 источника, из которых 82 отечественных и 152 иностранных. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 57 рисунками.

Работа выполнена на курсе клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС (зав. курсом - доц. А.П. Щёкотова) ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (ректор - заслуженный деятель науки, проф. И.П. Корюкина).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  Материал, методы и дизайн исследования. В исследовании приняли участие 180 человек. Пациентов распределили на 3 группы: с ХГ - 100  человек, ЦП в исходе вирусного гепатита С - 50, ЖКБ - 30. В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: ХГ и ЦП вирусной этиологии, ЖКБ, мужской и женский пол, возраст старше 20 лет, письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования стали несоответствие критериям включения, беременность, а также патологические состояния, сопровождающиеся выраженной ЭД: сердечно - сосудистые заболевания (ИБС, артериальная гипертензия, аритмии, инсульты в анамнезе), сахарный диабет, бронхиальная астма, болезни почек, онкологические заболевания.

Клиническое обследование пациентов включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб гепатологического характера. На первом этапе обследовано 180 больных ХДЗП (средний возраст - 44 года; мужчин - 45 человек, женщин - 33.

Исследование имело параллельный дизайн, было простым, открытым, контролируемым (рис. 1). При формировании групп наблюдения использовался метод адаптивной рандомизации.

Рис. 1. Дизайн исследования

В группе с ХГ по полу пациенты распределились следующим образом: мужчин - 58%, женщин 42%, средний возраст больных составил 35,610,7 года. В группе с ЦП мужчин - 57%, женщин - 43%, средний возраст больных составил 54,511,7 года. В группе с ЖКБ все пациенты были женского пола, средний возраст - 5312,5 лет. Контрольная группа состояла из 34 практически здоровых лиц, не имевших в анамнезе заболеваний печени, женщин было 25, мужчин - 9, средний возраст составил 35,910,9 года.

       Методы, использованные в работе:

1. Анализ первичной медицинской документации.
2. Клинические методы (сбор анамнеза, физикальное обследование).
3. Общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (функциональные печеночные тесты).

4. Определение серологических маркеров вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа (ИФА).

5. Индикация HCV-РНК, определения генотипа вируса, уровня вирусной нагрузки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

6. Инструментальные методы - ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, селезенки, портальной вены; сцинтиграфия печени, реогепатография.

7. Тесты оценки функционального состояния эндотелия изучали в сыворотке крови методом ИФА: уровень общего оксида азота - с  использованием набора SYSTEMS (США); эндотелина-1 - набора BIOMEDICA CRUPPE (США); васкулоэндотелиального фактора роста - набора BIOSOURCE (США). Количественное определение функциональной активности фактора Виллебранда (ФВ) проводили на агрегометре 230 LA НПФ Биола (г. Москва) с использованием набора для фирмы НПО Ренам (г. Москва). Подсчитывали количество десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови по методу Hladovec, 1978 г. [Петрищев Н.Н., 2001].

8. Оценка выраженности фиброза печени путем определения гиалуроновой кислоты (ГК) в сыворотке крови методом ИФА.        

9. Исследование параметров неспецифического иммунитета: моноцитарного хемоатракантного белка-1 (МХБ-1) в крови - методом ИФА с использованием набора Вектор-Бест (г. Новосибирск);  показателей фагоцитоза:  фагоцитарной активности лейкоцитов - ФАЛ, абсолютного фагоцитоза - АФ, фагоцитарного индекса [Карпищенко А.И., 2002].

10. Исследование агрегационной способности тромбоцитов (АТ) с агонистами - ристоцетином, аденозиндифосфатом (АДФ) и коллагеном на агрегометре 230 LA НПФ Биола (г. Москва) с использованием набора для фирмы НПО Ренам (г. Москва).

11. Использование госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [Zigmond A. S., Snaith R. P., 1983] и анкеты А. М. Вейна (Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений, заполняемый обследуемым) для оъективизации психовегетативного статуса при гепатобилиарной патологии.

12. Исследование полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота (NOS3) на приборе ДТ96 методом ПЦР с помощью набора ДНК-технология (г. Москва).

Программа лечения. Для реализации цели 2-го этапа в группе больных ХГС были выделены 2 подгруппы, сопоставимые по полу и возрасту: основная группа в составе 20 больных и группа сравнения из 20 пациентов. Пациентам с ХГС основной группы наблюдения проводилась комбинированная противовирусная терапия препаратом Реаферон (фирма Вектор) в  дозе 3 млн МЕ в сутки через день в сочетании с препаратом Рибавирин в дозе 800Ц1200 мг/кг в сутки. Длительность лечения составила 24Ц48 недель. Пациенты группы сравнения получали симптоматическую терапию (дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных вливаний 5%-ной глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты, мезим-форте 1 табл. 3 раза в день), гептрал 1 табл. 3 раза в день. Длительность лечения составляла 3Ц4 недели.        Пациентам с ЦП (30 чел.) проводили синдромную дезинтоксикационную терапию (внутривенные вливания 5%-ной глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты), назначали ферментные препараты и гепатопротекторы. Оценка показателей функционального состояния эндотелия в динамике в группах наблюдения проводилась через 1 месяц после начала лечения. У пациентов с ЖКБ (15 чел.) оценивали маркеры ЭД через 3 недели после холецистэктомии.

       Статистическая обработка материала. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов программ STATISTICA 6,0  Microsoft и Office Excell 2003. При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего арифметического (М) одно среднее квадратичное стандартное отклонение (). Для сравнения групп по количественным признакам при нормальном распределении применен дисперсионный анализ Стьюдента для независимых групп. Для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) выполнен дисперсионный анализ по Стьюденту для зависимых групп. При сравнении трех групп применен однофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между группами использован критерий Стьюдента (p).

Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Для выявления различий в группах больных применен метод дискриминационного анализа с использованием критерия Z. Использованные данные были нормированы для создания модели Фишера, основанного на равности дисперсий. При оценке значимости различий показателей, полученных при динамическом наблюдении, использовался парный критерий Стьюдента. Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении р<0,05 [Реброва О.Ю., 2003].

Проводился анализ операционных характеристик тестов оценки функционального состояния эндотелия - диагностической чувствительности, диагностической специфичности и диагностической эффективности (Власов В.В., 2008). Распределение результатов исследований получали при помощи построения кумулятивных кривых и нахождения точки разделения между обследуемыми группами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

       Клиническая характеристика больных. Анализ клинического статуса больных ХГ и ЦП, данных физикального обследования, оценка лабораторных показателей, данных инструментальных методов исследования позволили определить ведущие клинические синдромы в основных группах пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Ведущие синдромы в группах больных ХГ и ЦП

Синдромы	ХГ (n=100)	ЦП (n=50)
Астенический	82%	100%
Диспепсический	60%	100%
Геморрагический	__	32%
Гепатомегалия	88%	70%

Окончание таблицы 1

Синдромы	ХГ (n=100)	ЦП (n=50)
Спленомегалия	6%	67%
Гиперспленизм	__	76%
Цитолитический	78%	83%
Холестатический	19,6%	83%
Печеночно-клеточной недостаточности	19,6%	90%
Мезенхимально-воспалительный	74,5%	100%
Портальная гипертензия	__	100%
Тромбоцитопения	15%	40%

Большее количество синдромов, в том числе и более значимые сдвиги  биохимических показателей, наблюдались в группе больных ЦП.        

  Маркеры фиброза печени при ХГ и ЦП. Проведено исследование прямого маркера фиброза - ГК и непрямого - соотношения АСТ/АЛТ. Показатели фиброза демонстрировали следующие изменения (рис. 2): концентрация ГК, присутствующая в экстрацеллюлярном матриксе, была достоверно выше при ХГ и особенно при ЦП (р1=0,02 и р2=0,007 соответственно), между группами пациентов также были достоверные различия (р3=0,00001). Коэффициент де Ритиса при ХГ не отличался от такового в контрольной группе, а при ЦП составил 2,371,8 и был достоверно выше, чем у здоровых (р2=0,02) и у пациентов с ХГ (р3=0, 0003).

Рис. 2. Средние показатели концентрации ГК (нг/мл) и соотношения АСТ/АЛТ при ХГ и ЦП

Результаты исследования подтверждают положение о том, что соотношение АСТ/АЛТ может использоваться для дифференциальной диагностики ХГ и ЦП при значении выше 1, что связано с повышением выхода митохондриальной АСТ и нарушением синтеза АЛТ, возрастание коэффициента указывает на прогрессирование цирроза и прогнозирует течение заболевания [Giannini E., Risso D., Botta F. Et al., 2003].

То, что коэффициент де Ритиса в группе больных с ЦП не всегда был выше 1, возможно, связано с выраженным цитолизом у ряда пациентов, не исключена и гипердиагностика ЦП по клиническим данным и результатам УЗИ печени, селезенки и портальной системы, так как при активности воспаления при ХГ возможно формирование динамической портальной гипертензии. При ХГ выявлено повышение соотношения АСТ/АЛТ более 1 у ряда пациентов, что может быть связано с гиподиагностикой  в этих случаях ЦП.

У пациентов с ХГ повышенное содержание ГК отражает начало активации фиброза при хроническом воспалении печени. У больных ЦП медиана концентрации ГК в крови более чем в 7 раз превышала уровень показателя при ХГ (см. рис. 1), а соотношение АСТ/АЛТ - в 2,6 раза.

  Показатели неспецифического иммунитета при патологии печени. У больных ЖКБ и ХГ выявлено достоверное повышение содержания в крови макрофагального хемоаттрактантного белка-1 (МХБ-1) (р1-2=0,002, р1-3=0,003) по сравнению с группой практически здоровых лиц, что свидетельствует о стимуляции макрофагального воспалительного ответа при хронической вирусной  инфекции в фазе реактивации (рис. 3). При ЦП концентрация МХБ-1 не отличалась от значений контрольной группы, что свидетельствует об уменьшении воспалительного процесса на фоне прогрессирования фиброза в печени.

Рис. 3. Концентрация МХБ-1 и ФАЛ при ЖКБ, ХГ и ЦП

Нам представляется, что выработка МХБ-1 повышается, когда воспалительные и некротические процессы наиболее выражены, при стихании их, по мере замещения ткани печени соединительной тканью, менее чувствительной к недостатку кислорода и уровню эндогенной интоксикации, МХБ-1 снижается. Тем не менее, у ряда пациентов этой группы концентрация цитокина была выше показателей в группе сравнения, что служит свидетельством сохраняющейся активности воспаления при ЦП. Выявлены достоверные различия между повышенной концентрацией МХБ-1 при ХГ и нормализацией этого показателя при ЦП (см. рис. 3). При ЖКБ концентрация этого цитокина повышена, как и при ХГ, что свидетельствует о воспалительной активности в стенке желчного пузыря на фоне ЖКБ.

Фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) в равной степени снижена при ЖКБ, ХГ, ЦП (р1-2=0,0004) (см. рис. 3). Фагоцитарный индекс у обследованных оставался в пределах нормы (2,150,17), при этом абсолютный фагоцитоз уменьшен по сравнению со здоровыми в 1,5 раза на фоне снижения лейкоцитоза при ХГ и ЦП до 79,8 33,5 и 82,833,9 (р1-2=0,003, р1-3=0,01). Снижение показателей фагоцитоза может быть связано с изменением иммунной реактивности на фоне репликации вируса при ХГ. При развитии выраженного фиброза на стадии формирования цирроза печени показатели фагоцитоза снижены в такой же степени, это может быть связано с преобладанием метаболических нарушений, в том числе со снижением антитоксической функции печени, что угнетает фагоцитоз на фоне ЦП. Таким образом, маркеры неспецифической иммунной реактивности, особенно МХБ-1, могут использоваться для диагностики и дифференциальной диагностики ХГ и ЦП.

Психовегетативный статус у пациентов с гепатобилиарной патологией. У больных выявлялись  признаки тревоги и депрессии, выраженные в баллах, по сравнению с группой практически здоровых лиц. Признаки тревоги и депрессии в группе контроля отсутствовали у 73,4Ц86,6% обследованных, при ХГ - у 21Ц42%, при ЦП - у 30%. При ЦП отмечена более выраженная тревожность на клиническом уровне по сравнению с ХГ: 30% и 16,6%, уровень субклинически выраженной тревоги в группах практически одинаков: около 40%, отсутствуют симптомы у 42% и 30% пациентов ХГ и ЦП соответственно.

В группе сравнения у пациентов с ЖКБ клинически выраженная тревога и депрессия отмечались  в 4,1 и 2,2 раза чаще, чем при ХГ и ЦП (рис. 4). Сочетанные тревожно-депрессивные состояния практически всегда сопровождаются вегетативной дисфункцией (синдромом вегетативной дистонии), что отмечено у обследованных пациентов при изучении вегетативного статуса по схеме А.М. Вейна. Нарушения тонуса вегетативной нервной системы отмечались при ХГ - у 91,3% больных, при ЦП - у 100%, при ЖКБ - у 87%.

Рис. 4. Выраженность тревоги, депрессии и вегетативной дистонии при заболеваниях печени (баллы)

Таким образом, выраженность психовегетативных нарушений зависит от тяжести поражения печени: более значимые изменения отмечают при циррозе, чем при ХГ. У пациентов с ЖКБ тревожно-депрессивные нарушения были максимальны, выраженность вегетативных нарушений - промежуточная между группами с ХГ и ЦП. Эти данные свидетельствуют о вкладе психовегетативных нарушений в патогенез ГБП, что также может опосредованно влиять на состояние эндотелия у пациентов исследуемых групп.

Импепедансометрия печени при ХГ и ЦП. При проведении импедансометрии печени у 35 больных с заболеваниями печени выявлено, что индекс объема (ИО) токопроводящей жидкости в печеночных синусоидах при ХГ был достоверно выше, чем у здоровых и составил 1,40,55 л/м2 (p=0,0088). Это указывает на застой крови в синусоидах (рис. 5). Возрастание ИО можно связать с наличием активного воспалительного процесса и воспалительной инфильтрации в зоне портальных трактов при ХГС в фазе реактивации.

Рис. 5. ИО жидкости в печеночных синусоидах при ХГ и ЦП

  У пациентов с ЦП наблюдается ложноположительная динамика ИО: данный показатель уменьшился до 0,760,13 л/м2, утратив различия со здоровыми, что может свидетельствовать о снижении притока крови в синусоиды на фоне перестройки сосудистой архитектоники печени. Исследование ИО в динамике при ХГ дает возможность предполагать формирование ЦП. При выраженном асците  у больных с ЦП ИО вновь повышается, но эти результаты уже не могут указывать на объем токопроводящей жидкости в печеночных синусоидах, так как над областью самой печени  находится жидкость.

  Таким образом, исследование кровообращения в печени методом реогепатографии свидетельствует о том, что нарушение кровотока в печеночных синусоидах может являться патогенетическим фактором прогрессирования хронических заболеваний печени.

Показатели функционального состояния эндотелия при заболеваниях печени значимо отличались от аналогичных параметров у практически здоровых лиц. Выявлено достоверное снижение уровня выработки ОА (р=0,001) в сочетании с повышением концентрации Эт-1 (р=0,0001), что указывает на дисбаланс соединений, влияющих на тонус сосудов и ведет к ухудшению кровообращения и формированию портальной гипертензии. Увеличение количества  ДЭЦ (р=0,001) и концентрации ВЭФР (р=0,001) подтверждает наличие выраженного повреждения сосудистого эндотелия при ГБП. Выработка ВЭФР была достоверно повышена (р=0,001), что может свидетельствовать о неоангиогенезе и сосудистой перестройке в печени на фоне повреждения эндотелия при ГБП. Активность ФВ у всех обследованных была повышена, что подтверждает повреждение эндотелия. Проанализированы маркеры поражения эндотелия при ХГ, ЦП и ЖКБ (табл. 2). 

Таблица 2

Показатели дисфункции и повреждения эндотелия при ЖКБ, ХГ, ЦП

и в группе практически здоровых лиц

Показатели	Контрольная группа (n=34)	ЖКБ (n=15)		ХГ (n=50)		ЦП (n=30)
	Mσ	Mσ	р1	Mσ	р2	Mσ	р3
OА, мкмоль/л	29,433,34	17,77,1	0,000005	18,73,02	0,001	13,074,52	0,001
Эт-1, фмоль/л	0,300,13	0,410,2	0,1	0,680,23	0,001	0,790,24	0,001
ДЭЦ, 104/л	3,021,21	5,52,3	0,0001	5,891,18	0,001	8,12 2,67	0,001
ФВ,%	80,112,77	92,111,4	0,02	102,114,8	0,003	120, 014,9	0,0001
ВЭФР, пг/мл	158,972,8	265,0262,9	0,17	249,594,5	0,003	375,0116,6	0,000

Примечание: р1 - достоверность отличий в группах здоровых и больных ЖКБ; р2 - достоверность отличий в группах здоровых и больных ХГ; р3 - достоверность отличий в группах здоровых и больных ЦП

Достоверное снижение при ХГ и ЦП уровня ОА сочеталось с повышением концентрации Эт-1, причем этот дисбаланс был более значимым при ЦП. У больных с ЖКБ также выявлено снижение выработки ОА (р1=0,000005), но концентрация Эт-1 не отличалась значимо от таковой у здоровых. Увеличение количества ДЭЦ отмечено во всех группах пациентов (р1=0,0001, р2=0,001, р3=0,001), максимально выраженное - при ЦП. Активность ФВ также была достоверно повышена: при ЖКБ показатель составил 92,111,4 % (р1=0,02), при ХГ - 102,14,75% (р2=0,003), при ЦП - 1204,86% (р=0,0001). Данные изменения могут способствовать снижению тромборезистентности сосудистой стенки, в том числе в гемокапиллярах печени.

ВЭФР у пациентов с диффузными заболеваниями печени был достоверно повышен, причем более  выраженное увеличение концентрации  этого пептида наблюдалось при ЦП по сравнению с ХГ (р=0,000), что свидетельствует об активации неоангиогенеза в печени и при ЦП является маркером перестройки сосудистой архитектоники органа.

Медиана ВЭФР сопоставима у пациентов с ЖКБ и ХГ, но из-за большого разброса показателей в группе ЖКБ отличия от контрольной группы были не достоверны. Между параметрами ЭД и повреждения эндотелия в группах больных с ЖКБ, ХГ и ЦП выявлены достоверные отличия.

       Так как группы больных ХГ и ЦП не сопоставимы по возрасту и полу,  для исключения возможного наличия у больных с хроническими заболеваниями печени зависимости эндотелиальных нарушений от возраста и пола был проведен корреляционный анализ возраста и показателей функционального состояния эндотелия, при котором достоверных взаимосвязей не найдено. Не выявлены и различия показателей ЭД в группах женщин и мужчин.

Таким образом, у больных с патологией печени выявлены признаки ЭД в виде снижения уровня OА и повышения концентрации Эт-1 в плазме крови и маркеры повреждения эндотелия, характеризующиеся повышением количества ДЭЦ, уровня ВЭФР и функциональной активности ФВ в плазме крови.

Выраженность эндотелиальных нарушений при ХГ и ЦП не зависит от возраста и пола пациентов. Данные изменения могут приводить к нарушениям печеночной гемодинамики на фоне уменьшения вазодилятирующего потенциала эндотелия за счет дисбаланса вазоактивных соединений, а также свидетельствовать о процессах перестройки сосудистой системы печени и ослаблении атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия. Степень эндотелиальных нарушений зависит от тяжести поражения печени: максимальная выраженность ЭД характерна для больных ЦП, умеренная выявлена при ХГ, минимальная - у пациентов с ЖКБ. 

  Особенности тромбоцитарного гемостаза при заболеваниях печени.  На фоне ЭД у больных ХГ, и в большей степени - ЦП,  значительно увеличена активность ФВ, при уменьшении выработки OА это способствует повышению тромбогенности сосудистой стенки на фоне ЭД. Такая ситуация частично нивелируется снижением количества тромбоцитов при ХГ и особенно при ЦП. При ХГ увеличение агрегационной функции тромбоцитов общепринятым методом выявляется только при использовании в качестве индуктора ристоцетина, у больных с ЦП на фоне снижения количества тромбоцитов показатели агрегации при этом остаются в норме (табл. 3).

Таблица 3

Количество и агрегационная способность тромбоцитов при ХГ и ЦП

Показатели	Контрольная группа	ХГС	ЦП	р1	р2	р3
Тромбоциты, 109/л	250,046,7	21,0745,9	161,041,5	0,02	0,01	<0,001
АТ с ристо- цетином, %	69,38,3	81,113,81	74,617,3	0,004	0,1	0,2

Примечание: р1 - значимость различий в группе контроля и у пациентов с ХГ; р2 Цв группе контроля и у пациентов с ЦП; р3 - в группах пациентов с ХГ и ЦП

  Снижение количества тромбоцитов при заболеваниях печени и повышенная активность ФВ изменяют показатели истинной АТ. Поэтому мы оценили соотношение ФВ/тромбоциты. Выявлено достоверное увеличение этого соотношения: при ХГ оно возросло в 1,5 раза, при ЦП - в 2,3 раза. Путем введения поправочного коэффициента определили скорригированную способность тромбоцитов к агрегации. Это позволило выявить у всех пациентов ХГ и ЦП нарушения тромбоцитарного гемостаза в виде повышения агрегации, что может вести к снижению тромборезистентности эндотелия при патологии печени, хотя и компенсируется снижением тромбоцитов.

  Особенности гена эндотелиальной синтазы оксида азота при ХГ и ЦП. При исследовании полиморфизма гена NOS3 у пациентов с ХДЗП и в группе сравнения получены следующие результаты (табл. 4). Патологическая гомозигота с заменой гуанина на тимин 894G>T (rs1799983) отмечена у 19% пациентов, что превышает встречаемость в группе сравнения (7%) и в смешанной популяции (7%).

Таблица 4

Распространенность генотипов и аллелей полиморфизма гена NOS3 (T894G)

Заболевания	Генотипы			Аллели
	T/T	G/T	G/G	T	G
ХДЗП (n=41)	19%	52%	29%	45%	55%
ЦП (n=15)	17 %	67 %	16 %	50 %	50 %
ХГ (n=29)	21 %	38 %	41 %	40 %	60 %
Острый панкреатит (n=15)	7%	40%	53%	27%	73%
Смешанная популяция (n=4480)	7 %	34 %	59 %	24 %	76 %

 

В целом распространенность генотипов и аллелей гена NOS3  в группе сравнения практически не отличалась от таковой в смешенной популяции [ хотя из-за небольшого числа наблюдений достоверных отличий между пациентами с заболеваниями печени и острым панкреатитом не получено. Патологическая гомозигота при ХГ имела место в 21% случаев, что чаще у чем смешанной популяции: z=2,565, р=0,01. Гетерозигота (G894Т) выявлена у 52% обследованных с заболеваниями печени, это также достоверно отличалось от показателя в смешанной популяции: z=2,254, р=0,024. 

  Чаще гетерозигота выявлялась и при ЦП: z=2,419, р=0,016. Нормальная гомозигота на фоне ЦП отмечена реже: z=3,116, р=0,002. Это связано с тем, что у популяции больных ХДЗП выявлено снижение частоты протективного аллеля G и увеличение частоты аллеля риска Т до 0,45, что достоверно выше его распространенности в смешанной (0,24) популяции z=2,943, р=0,003. Аналогичные данные по генетическому полиморфизму получены нами для больных ХГ - распространенность патологического аллеля Т составила 40%. В популяции больных ЦП выявлено увеличение его частоты: у больных ЦП - 50%, в смешанной популяции - 24%, z=2,049, р=0,041. Выявленные особенности генетического полиморфизма NOS3 у пациентов с ХГ и ЦП позволяют нам рассматривать минорный аллель T как показатель риска в развитии хронических заболеваний печени. При относительном преобладании в смешанной популяции людей с генотипом G/G (59 %) у пациентов с патологией печени это соотношение меняется в пользу генотипа G/T (52 %).

  Неблагоприятные в таких случаях аллельные варианты гена могут выступать как факторы наследственного риска развития ЭД при заболеваниях печени, а частота неблагоприятных вариантов гена эндотелиальной синтазы ОА?  связана  с тяжестью ЭД и поражения печени при ХГ и ЦП.

   Место эндотелиальной дисфункции в структуре патогенетических механизмов при заболеваниях печени. Проведено исследование взаимосвязей между маркерами ЭД в группах пациентов с ЖКБ, ХГ, ЦП. При этом установлено наличие обратной достоверной взаимосвязи между уровнем ОА, содержанием Эт-1, ВЭФР, ФВ и количеством ДЭЦ (табл. 5). То есть, чем более выражена дисфункция, тем выше показатели повреждения эндотелия как при ХГ и ЦП, так и при ЖКБ.

Таблица 5

Взаимосвязи маркеров ЭД в группах пациентов с ГБП

Исследуемые показатели	ЖКБ (n=14)		ХГ (n=50)		ЦП (n=30)
	r1	p1	r2	p2	r3	p3
OА и Эт-1	- 0,9	0,0007	- 0,91	0,00001	- 0,74	0,0003
OА и ДЭЦ	- 0,51	0,0003	- 0,57	0,003	- 0,92	0,00001
OА  и ФВ	- 0,85	0,006	- 0,57	0,017	- 0,78	0,000006
Эт-1 и ДЭЦ	0,91	0,0005	0,76	0,00004	0,85	0,000005
Эт-1 и ФВ	0,81	0,02	0,5	0,014	0,72	0,0003
ДЭЦ и ФВ	0,73	0,04	0,55	0,014	0,8	0,000004
ДЭЦ и ВЭФР	0,32	0,3	0,61	0,015	0,86	0,0003
ВЭФР и OА	-0,1	0,5	- 0,49	0,125	- 0,9	0,0001
ВЭФР и Эт-1	0,15	0,8	0,5	0,1	0,5	0,09
ВЭФР и ФВ	0,22	0,56	0,72	0,013	0,85	0,0002

Примечание: r1,  r2, r3 - взаимосвязи показателей в группах больных ЖКБ, ХГ, ЦП соответственно; p1,  p2, p3 - достоверность корреляций в группах пациентов с ЖКБ, ХГ, ЦП соответственно

  Таким образом, наличие взаимосвязей между OА, Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ  подтверждает достоверность этих показателей как маркеров поражения эндотелия при ГБП.

  Взаимосвязь лабораторных показателей печеночных синдромов и показателей ЭД у пациентов при ХГ и ЦП. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь лабораторных параметров состояния эндотелия и биохимических показателей функциональных печеночных проб при ХДЗП (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционный анализ показателей функционального состояния эндотелия и  биохимических маркеров  в группах больных ХГ и ЦП

Показатели	ХГ		ЦП
	r1	p1	r2	p2
ДЭЦ и АЛТ	0,69	0,01*	0,5	0,01*
ДЭЦ и АСТ	0,18	0,3	0,56	0,005*
ДЭЦ и общий билирубин	0,62	0,001*	0,7	0,0001*

Окончание таблицы 6

Показатели	ХГ		ЦП
	r1	r2	r2	p2
ДЭЦ и связанный билирубин	0,82	0,04*	0,94	0,05
ДЭЦ и ЩФ?	0,9	0,0003*	0,87	0,00002*
ДЭЦ и ГГТП ?	0,8	0,2	0,89	0,0005*
ДЭЦ и общий белок	- 0,02	0,9	- 0,8	0,0003*
ДЭЦ и ПТВ?	- 0,02	0,89	- 0,6	0,02*
ВЭФР и АЛТ	0,11	0,77	0,83	0,001*
ВЭФР и АСТ	0,33	0,16	0,92	0,00002*
ВЭФР и общий билирубин	0,08	0,8	0,9	0,00001*
ВЭФР и ГГТП	0,97	0,005*	0,9	0,006*
ВЭФР и общий белок	- 0,97	0,005*	- 0,9	0,01*
ВЭФР и ПТВ	- 0,4	0,05	- 0,89	0,01*
ФВ и АЛТ	0,1	0,5	0,6	0,001*
ФВ и АСТ	0,2	0,2	0,59	0,002*
ФВ и общий билирубин	0,05	0,9	0,6	0,005*
ФВ и ЩФ	0,61	0,14	0,53	0,03*
ФВ и ГГТП	0,97	0,05	0,9	0,0003*
ФВ и общий белок	- 0,46	0,35	- 0,77	0,001*
ФВ и ПТВ	- 0,08	0,64	- 0,55	0,03*
ОА и АЛТ	- 0,6	0,03*	- 0,46	0,01*
OА и АСТ	- 0,18	0,3	- 0,49	0,01*
NO и общий билирубин	- 0,1	0,8	- 0,77	0,0001*
OА и тимоловая проба	- 0,2	0,7	- 0,6	0,02*
OА и общий белок	0,1	0,7	0,76	0,001*
OА и ПТВ	0,26	0,1	0,9	0,03*
Эт-1 и АЛТ	0,69	0,01*	0,83	0,00004*
Эт-1 и АСТ	0,23	0,1	0,86	0,00001*
Эт-1 и общий билирубин	0,005	0,9	0,73	0,001*
Эт-1 и ЩФ	0,42	0,3	0,8	0,0002*
Эт-1 и ГГТП	0,42	0,3	0,8	0,02*
Эт-1 и тимоловая проба	0,13	0,5	0,54	0,03*
Эт-1 и общий белок	- 0,5	0,09	- 0,8	0,001*
Эт-1 и ПТВ	- 0,13	0,41	- 0,8	0,05

Примечание: r1,  r2 - взаимосвязь показателей в группе больных ХГ и ЦП соответственно;  p1, p2 - достоверность отличий в группе пациентов с ХГ и с ЦП соответственно; * - различия достоверны

У больных при ХГ выявлены достоверные взаимосвязи показателей функционального состояния эндотелия (OА, Эт-1, ДЭЦ) с маркером цитолиза - АЛТ; отмечена также достоверная взаимосвязь маркеров повреждения эндотелия и тестов холестаза: ДЭЦ со связанным билирубином и щелочной фосфатазой (ЩФ). Гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), как чувствительный маркер холестаза и цитолиза, коррелирует с ВЭФР и имеет  тенденцию к корреляции с ФВ. Общий белок демонстрирует обратные достоверные взаимосвязи с ВЭФР, что свидетельствует о снижении белково-синтетической функции печени при нарастании ЭД.

Протромбиновое время (ПТВ), удлинение которого является проявлением синдрома печеночно-клеточной недостаточности, имеет обратную корреляцию с маркерами поражения эндотелия, достоверные взаимосвязи тестов характерны для пациентов с ЦП. В целом, у больных с ЦП тесты оценки функционального состояния эндотелия достоверно коррелируют с большинством функциональных печеночных проб, характеризующих синдромы цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимального воспаления. Это свидетельствует об усугублении  поражения эндотелия при гепатодепрессии на фоне ЦП.

  Взаимосвязь маркеров фиброза и показателей функционального состояния эндотелия. Нами проведена оценка взаимосвязи между маркерами фиброза (ГК, АСТ/АЛТ), ЭД и показателями, которые входят в ряд гепатопанелей диагностики фиброза печени: гемоглобином, тромбоцитами, билирубином (табл. 7).

Таблица 7

Корреляции показателей маркеров фиброза, эндотелиальной дисфункции, гемоглобина, тромбоцитов, билирубина при ХГ и ЦП

Показатели	ХГ		ЦП
	r1	р1	r2	р2
ГК и OА	-0,85	0,01*	-0,1	0,7
ГК и Эт-1	0,74	0,02*	0,96	0,0004*
ГК и ВЭФР	0,5	0,01*	0,8	0,02*
ГК и ФВ	0,8	0,04*	0,17	0,65
ГК и гемоглобин	- 0,1	0,5	- 0,6	0,02*
ГК и тромбоциты	- 0,08	0,6	- 0,74	0,03*
ГК и билирубин	-0,1	0,69	0,8	0,04*
ГК и АСТ/АЛТ	-0,04	0,8	0,8	0,04*
АСТ/АЛТ и OА	0,44	0,03*	0,9	0,04*
АСТ/АЛТ и Эт-1	0,9	0,004*	0,75	0,03*
АСТ/АЛТ и ВЭФР	0,4	0,02*	0,9	0,03*
АСТ/АЛТ и ДЭЦ	0,88	0,001*	0,03	0,4

Окончание таблицы 7

Показатели	ХГ		ЦП
	r1	р1	r2	р2
АСТ/АЛТ и гемоглобин	-0,39	0,04*	-0,84	0,01*
АСТ/АЛТ и тромбоциты	- 0,2	0,1	- 0,82	0,04*
АСТ/АЛТ и СОЭ	0,4	0,04*	0,7	0,02*

Примечание: r1, r2 - взаимосвязь показателей в группах больных ХГ и ЦП соответственно; p1, p2 - достоверность отличий в группах пациентов с ХГ и ЦП соответственно; * - различия достоверны

При ХГ достоверные корреляции выявлены между ГК и маркерами ЭД: обратная - с ОА, прямые - с Эт-1, ВЭФР и ФВ. При ЦП достоверные взаимосвязи отмечены с Эт-1 и ВЭФР и логичные обратные корреляции ГК с тромбоцитами, гемоглобином.

  Непрямой маркер фиброза - коэффициент де Ритиса - как у пациентов с ХГ, так и при ЦП взаимосвязан с выраженностью ЭД. Отмечена обратная взаимосвязь между соотношением АСТ/АЛТ, гемоглобином, тромбоцитами. Корреляция  СОЭ и АСТ/АЛТ может указывать на нарастание диспротеинемии при развитии фиброза печени. Связь между исследованными признаками у пациентов с ХГ в равной мере носила характер сильной и средней силы, при ЦП практически все связи имели сильный характер, то есть при развитии цирроза возрастает взаимосвязь маркеров фиброза и эндотелиальной дисфункции.

  Таким образом, показатели поражения эндотелия как при ХГ, так и у больных ЦП в большинстве случаев демонстрируют взаимосвязь с прямыми и непрямыми маркерами фиброза печени - ГК, коэффициентом де Ритиса, тромбоцитами, гемоглобином, билирубином, СОЭ. Следовательно, содержание OА, Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ в сыворотке крови может использоваться для дифференциации минимального и умеренного фиброза при ХГ и выраженного фиброза  при ЦП.

  Взаимосвязь показателей неспецифического иммунитета с маркерами фиброза и поражения эндотелия. Проанализированы корреляции между параметрами неспецифической иммунной реактивности, ЭД и маркерами фиброза при ХГ и ЦП. Выявлены взаимосвязи умеренной силы и сильные между МХБ-1, параметрами фагоцитоза, ЭД и маркерами фиброза (табл. 8).

Таблица 8

Корреляции МХБ-1, параметро  фагоцитоза, ЭД и фиброза при ХГ ЦП

Показатели	ХГ		ЦП
	r1	р1	r2	р2
МХБ-1 и ФАЛ	0,5	0,04*	0,4	0,3
МХБ-1 и ФИ	0,7	0,002*	0,1	0,6
МХБ-1 и АФ	0,7	0,01*	0,1	0,5
МХБ-1 и OА	-0,8	0,0001*	-0,9	0,0003*
МХБ-1 и Eт-1	0,9	0,0004*	0,9	0,004*
МХБ-1 и ГК	-0,23	0,3	-0,7	0,03*
МХБ-1 и АСТ/АЛТ	-0,6	0,004*	-0,17	0,5
ФАЛ и OА	0,96	0,003*	0,9	0,03*
ФАЛ и лейкоциты	0,23	0,32	0,59	0,04*
ФИ и ОА	0,9	0,001*	0,2	0,7
ФИ и ДЭЦ	-0,5	0,04*	-0,04	0,8
АФ и ОА	0,08	0,77	0,61	0,044*

Примечание: r1,  r2 - взаимосвязь показателей в группах больных ХГ и ЦП соответственно; p1, p2 - достоверность корреляции в группах пациентов с ХГ и ЦП соответственно; * - корреляции достоверны

Выработка МХБ-1 коррелирует с выраженностью поражения эндотелия при ХГ, что имеет место и у больных ЦП, несмотря на снижение этого показателя. МХБ-1 также участвует в стимуляции фиброза печени на стадии активного воспаления при ХГ, что подтверждается взаимосвязью с непрямым маркером фиброза печени - соотношением АСТ/АЛТ. МХБ-1 может служить показателем активности процессов фиброза в печени при формировании цирроза на фоне ХГ вирусного генеза, так как при ЦП выявлена взаимосвязь МСР-1 с прямым маркером фиброза - ГК.

Соотношение параметров психовегетативного статуса и состояния эндотелия при заболеваниях печени. При проведении корреляционного анализа показателей ЭД и параметров психовегетативного статуса при ХГ выявлена прямая достоверная взаимосвязь между ДЭЦ и  уровнем тревоги (р=0,049), а также прямые корреляции выраженности тревоги, депрессии и вегетативной дисфункции. При ЦП отмечена прямая взаимосвязь показателей тревоги и депрессии (р=0,007), между ДЭЦ и другими показателями психовегетативных параметром взаимосвязей не было. При ЖКБ имелись достоверные взаимосвязи между ДЭЦ (прямые), OА  (обратные) и выраженностью тревоги, депрессии и вегетативной дистонии. 

Таким образом, взаимосвязь тревоги, депрессии и вегетативной дистонии между собой и с показателями ЭД максимально выражена у пациентов с ЖКБ. При ХГ аналогичные взаимосвязи выражены в большинстве случаев, у пациентов с ЦП они отсутствуют. Очевидно, на фоне выраженных метаболических изменений при ЦП влияние психовегетативных нарушений на состояние эндотелия менее значимо.

Взаимосвязь показателей тромбоцитарного гемостаза и поражения эндотелия при ХГ и ЦП. При проведении корреляционного анализа  количества и агрегационной способности тромбоцитов и тестов функционального состояния эндотелия в группе больных ЦП выявлена достоверная взаимосвязь вышеуказанных показателей (табл. 9).

Таблица 9

Корреляции показателей функционального состояния эндотелия,

количества и агрегационной активности тромбоцитов

Показатели	ХГ (n=70)		ЦП (n=30)
	r1	p1	r2	p2
OА и количество тромбоцитов	0,12	0,45	0,8	<0,001*
OА и АТ с ристоцетином	- 0,19	0,37	- 0,52	0,04*
OА и АТ с коллагеном	- 0,2	0,3	- 0,53	0,05*
OА и АТ с АДФ	- 0,12	0,4	- 0,6	0,05*
Эт-1 и количество тромбоцитов	- 0,13	0,47	- 0,75	0,004*
Эт-1 АТ с ристоцетином	0,19	0,3	0,63	0,03*
ДЭЦ и количество тромбоцитов	- 0,2	0,24	- 0,83	<0,001*
ДЭЦ и АТ с ристоцетином	0,16	0,47	0,5	0,03*
ДЭЦ и АТ с коллагеном	0,06	0,78	0,66	0,01*
ДЭЦ и АТ с АДФ	0,22	0,35	0,8	0,01*
ДЭЦ и  vWF	0,55	0,014*	0,8	<0,001*
ВЭФР и количество тромбоцитов	-0,07	0,7	- 0,94	0,005*
ВЭФР и АТ с АДФ	0,11	0,6	0,82	0,04*
ФВ и количество тромбоцитов	- 0,16	0,38	- 0,94	0,005*
Окончание таблицы 9
Показатели	ХГ (n=70)		ЦП (n=30)
	r1	p1		r1
ФВ и АТ с ристоцетином	0,31	0,13	0,5	0,04*
ФВ и АТ с коллагеном	0,28	0,16	0,45	0,04*
ФВ и АТ с АДФ	0,19	0,36	0,73	0,01*
Количество тромбоцитов и АТ с ристоцетином	- 0,09	0,68	- 0,58	0,04*
Количество тромбоцитов и АТ с коллагеном	- 0,07	0,7	- 0,7	0,01*
Количество тромбоцитов и АТ с АДФ	- 0,01	0,9	- 0,7	0,01*

Примечание: r1, r2 - взаимосвязь показателей в группах больных с ХГ и ЦП соответственно; p1, p2 - значимость корреляции в группах больных с ХГ и ЦП соответственно; * - корреляции достоверны

То есть, чем больше десквамация эндотелиоцитов, тем выше активность ФВ, который присутствует в субэндотелии. Количество тромбоцитов демонстрировало положительную взаимосвязь с OА и обратные корреляции сЭт-1, ВЭФР, ФВ. То есть чем более выражено поражение эндотелия, тем ниже количество тромбоцитов у пациентов с ЦП.

Показатели АТ имели отрицательную зависимость от количества тромбоцитов, что свидетельствует о возрастании агрегационной способности тромбоцитов по мере снижения их количества на фоне ЭД. Это может предрасполагать к образованию пристеночных агрегатов тромбоцитов и нарушению микроциркуляции в печени.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что поражение эндотелия является патогенетически неблагоприятным фактором в нарушении кровообращения в печени и вносит вклад в развитие портальной гипертензии у пациентов с ХГ, а повышение ФВ и стимуляция АТ является компенсаторным механизмом в отношении развития геморрагического синдрома при снижении тромбоцитов на фоне патологии печени. 

Взаимосвязь уровня вирусной нагрузки при ХГ, маркеров состояния эндотелия и фиброза печени. У пациентов с ХГ до начала противовирусной терапии определен уровень вирусемии, который в среднем составил 8,92,06106 копий/мл (Mm)б, Me - 5,3, min - 1, max - 45. У 76% пациентов вирусная нагрузка была выше 2106 копий/мл, у 24% - низкой: от 1 до 2106 копий/мл. Вирусемия достоверно коррелировала с показателями повреждения эндотелия, что подтверждает цитопатическое действие вируса гепатита С на эндотелий (табл. 10). Чем выше уровень вирусной нагрузки, тем больше десквамация эндотелия (р=0,045) и выработка ВЭФР (р=0,001), который в свою очередь запускает процессы неоангиогенеза и способствует перестройке сосудистой архитектоники печени.

Таблица 10

Взаимосвязь уровня вирусной нагрузки, показателей функционального

состояния эндотелия и маркеров фиброза печени при ХГ

Показатели	ХГС (n=24)
	r	p
ВН и OА	-0,29	0,2
ВН и Эт-1	0,34	0,3
ВН и ДЭЦ	0,6	0,045*
ВН и ВЭФР	0,9	0,001*
ВН и ГК	0,99	0,0015*
ВН и АСТ/АЛТ	0,93	0,007*

Примечание: r - взаимосвязь показателей; р - значимость их корреляции

  Выявлены сильные взаимосвязи между вирусемией и маркерами фиброза печени: уровень ВН достоверно корррелирует с ГК (р=0,0015) и соотношением АСТ/АЛТ (р=0,007). Таким образом, чем выше вирусная нагрузка, тем активнее запускаются процессы выработки рубцовой соединительной ткани в печени. Поражение эндотелия при ХГС взаимосвязано с уровнем ВН и непосредственно участвует в патогенезе ХГ и прогрессировании поражения печени в виде развития фиброза при инфекции вирусом гепатита С.

Операционные характеристики маркеров функционального состояния эндотелия, фиброза печени и неспецифической иммунной реактивности при заболеваниях печени. Для оценки операционных характеристик тестов определения функционального состояния эндотелия, маркеров фиброза и неспецифической иммунной реактивности - диагностической чувствительности, специфичности и эффективности у больных с заболеваниями печени и группы контроля были построены кумулятивные кривые, найдены точки разделения показателей обследуемых групп для OА, Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ. Концентрация оксида азота 22 мкмоль/л, эндотелина-1 0,5 фмоль/л, количество десквамированных эндотелиоцитов 4,5104/л, выработка васкулоэндотелиального фактора роста 262,5  пг/мл, функциональная активность фактора Виллебранда 85% свидетельствуют о наличии повреждения и дисфункции эндотелия при хронических заболеваниях печени.

Для стратификации ХГ (n=80) и ЦП (n=40), помимо маркеров функционального состояния эндотелия, проведено определение диагностической чувствительности, специфичности и эффективности маркеров фиброза и неспецифической иммунной реактивности (табл. 11).

Таблица 11 

Операционные характеристики тестов определения функционального

состояния эндотелия, фиброза печени и МХБ-1  у больных ХГ и ЦП

Тесты	Точка разделения	Чувствитель- ность, %	Специфич- ность, %	Эффектив- ность, %
OА, мкмоль/л	17,0	80	87	85
Эт-1, фмоль/л	0,74	84	87	85
ДЭЦ, 104/л	7,1	80	85	83
ВЭФР, пг/мл	312,3	91	80	85
ФВ, %	105,0	92	52	70
ГК, нг/мл	120,0	92	76	84
АСТ/АЛТ	1,5	67	96	82
МХБ-1, нг/мл	175	59	60	59

Таким образом, определена возможность дифференциации ХГ и ЦП по степени выраженности эндотелиальных нарушений. Концентрация OА 17,0 мкмоль/л, Эт-1 0,74 фмоль/л, количество ДЭЦ 7,1104/л, концентрация ВЭФР   312,3 пг/мл, функциональная активность ФВ 105% характерны для поражения эндотелия при ХГ. Показатели ОА и ВЭФР ниже, а Эт-1, ДЭЦ и ФВ выше этих значений свидетельствуют о более выраженном поражении эндотелия и характерны для ЦП.

Таким образом, изученные тесты дисфункции эндотелия для стратификации ЦП и ХГ имеют чувствительность, специфичность и эффективность, в целом сопоставимые с операционными характеристиками общепринятых  показателей фиброза печени - ГК и АСТ/АЛТ. Диагностическая чувствительность показателя МХБ-1 при точке разделения 175 пг/мл для ХГ составляет 59%, диагностическая специфичность теста для исключения ЦП - 60%. Хотя различие концентрации МХБ-1 при ХГ и ЦП было достоверно,  интегративный показатель эффективности теста составил 59%, то есть информативность этого показателя для стратификации  гепатита и цирроза относительно невысока.

  Следовательно, содержание OА, Эт-1, ДЭЦ, ВЭФР и ФВ в комплексе  может использоваться для дифференциации минимального и умеренного фиброза при ХГ и выраженного фиброза  при ЦП со средней диагностической чувствительностью 86%,  специфичностью - 69% и эффективностью - 78%.

  Влияние лечения пациентов с заболеваниями печени на функциональное состояние эндотелия. На фоне комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином в основной группе  больных вирусным гепатитом С уровень OА  повысился  на 35% (р=0,01), а концентрация Эт-1 снизилась на 63% (р=0,01), утратив отличия от группы контроля. Количество ДЭЦ на фоне лечения уменьшилось на 35,5% (р=0,002) от исходного значения, уровень ВЭФР понизился на 46% (р=0,01), и не отличался от значения у здоровых лиц. Функциональная активность ФВ снизилась на 16% (р=0,042), достигнув показателей контрольной группы.

Эти результаты свидетельствует об уменьшении степени дисфункции и повреждения эндотелия на фоне противовирусной терапии уже через 1 месяц. В группе сравнения исходные показатели достоверно не отличались от основной группы, на фоне симптоматической терапии достоверной коррекции вышеупомянутых показателей функционального состояния эндотелия не наблюдалось (рис. 6).

104/л

Рис. 6. Динамика десквамации эндотелия в процессе лечения

при ХГ, ЦП и ЖКБ

В группе сравнения исходные показатели достоверно не отличались от основной группы, на фоне симптоматической терапии достоверной коррекции вышеупомянутых показателей функционального состояния эндотелия не наблюдалось. Следовательно, комбинированная ПВТ у больных ХГС через 1 месяц от её начала приводит к выраженному уменьшению эндотелиальных нарушений и даже нормализации уровня Эт-1, ВЭФР и ФВ.

При оценке позднего вирусологического ответа у 90% пациентов основной группы  после ПВТ установлена элиминация вируса.  Следовательно, комбинированная ПВТ у больных ХГС через 1 месяц от её начала приводит к выраженному уменьшению эндотелиальных нарушений и даже нормализации уровня Эт-1, ВЭФР и ФВ.

Симптоматическое лечение пациентов с ЦП привело к положительной динамике ДЭЦ с 10,04,0 до 6,61,58 (р=0,002), уровень Еt-1 при этом недостоверно возрос, другие маркеры ЭД остались без динамики (см. рис. 6).

При оценке влияния оперативного лечение на состояние эндотелия у больных ЖКБ выявлено увеличение выраженности ЭД по количеству ДЭЦ. Через 3 недели после холецистэктомии количество ДЭЦ в плазме крови достоверно повысилось с 6,62 до 9,01104/л (р=0,0009) (см. рис. 6). Возможно, операционная травма и сопутствующий ей стресс сохраняют свое патогенетическое воздействие на эндотелий в течение послеоперационного периода. 

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что у больных заболеваниями печени наряду с клинико-лабораторными признаками, включающими изменения функциональных печеночных проб, биохимических маркеров фиброза, неспецифического иммунного ответа, психовегетативного статуса, кровообращения в печени имеет место дисфункция эндотелия.
2. При заболеваниях печени признаки поражения эндотелия проявляются в виде формирования специфического синдрома эндотелиальных нарушений в виде снижения выработки оксида азота, увеличения синтеза эндотелина-1, повышения десквамации эндотелия, увеличения выработки васкулоэндотелиального фактора роста и фактора Виллебранда.
3. Эндотелиальные нарушения вносят вклад в клинику, патогенез и прогрессирование заболеваний печени за счет нарушения кровообращения в печени, ремоделирования сосудистой системы за счет неоангиогенеза и стимуляции фиброза печени. Синдром поражения эндотелия проявляется нарушением кровенаполнения  печени с увеличением индекса объема жидкости в печеночных синусоидах при хроническом гепатите и псевдонормализацией его при формировании циррозе печени.
4. Максимально выраженные признаки дисфункции эндотелия  наблюдаются при циррозе печени, умеренные - при хроническом гепатите, минимальные - у пациентов с желчнокаменной болезнью. При хронических диффузных заболеваниях печени степень поражения эндотелия не зависит от возраста и пола больных.

5. Параметры неспецифического иммунитета могут использоваться для оценки выраженности воспалительного процесса при хронических заболеваниях печени. Макрофагальный хемоаттрактантный белок-1 позволяет косвенно оценить активность воспалительного процесса в печени: уровень его повышен при хроническом гепатите, а при формировании цирроза печени, когда превалируют процессы фиброзирования,  снижается до уровня здоровых лиц, демонстрируя достоверные взаимосвязи с маркерами фиброза.

6.  При гепатобилиарной патологии имеются признаки психовегетативных нарушений: при хроническом гепатите и циррозе печени тревога и депрессия и выражены умеренно, при желчнокаменной болезни - значительно, максимально выражены вегетативные нарушения у пациентов с циррозе печени.

7. При заболеваниях печени маркеры эндотелиальной дисфункции демонстрируют достоверную взаимосвязь с выраженностью клинико-биохимических синдромов цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-воспалительного синдрома, нарушениями тромбоцитарного гемостаза, выраженностью фиброза печени, неспецифического воспалительного ответа,  психовегетативного синдрома и уровнем вирусной нагрузки.

8. Методы комплексной оценки функционального состояния эндотелия обладают высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и позволяют дифференцировать степень тяжести эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени. Показатели состояния эндотелия в качестве тестов стратификации гепатита и цирроза демонстрировали  эффективность, сопоставимую с глюкуроновой кислотой: оксид азота - 85%, эндотелин-1 - 85%, десквамированные эндотелиоциты - 83%, васкулоэндотелиальный фактор роста - 85%, фактор Виллебранда - 70%.

9. Выявленные генетические особенности полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота в виде увеличения аллеля риска Т (G894Т) подтверждают предрасположенность к нарушению выработки оксида азота в эндотелии при хроническом гепатите и циррозе печени.

10. Комбинированная противовирусная терапия реафероном в сочетании с рибавирином у больных хроническим гепатитом С через 1 месяц от её начала приводит к значительному уменьшению эндотелиальных нарушений, синдромная терапия при хроническом гепатите не ведет к существенному уменьшению эндотелиальной дисфункции. Синдромная терапия при циррозе печни сопровождается частичной коррекцией дисфункции эндотелия. Холецистэктомия при желчнокаменной болезни сопровождается ухудшением состояния эндотелия в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс методов диагностики у больных с заболеваниями печени следует включать определение маркеров повреждения и дисфункции эндотелия: уровень оксида азота, эндотелина-1, количество десквамированных эндотелиоцитов, концентрацию васкулоэндотелиального фактора роста и исследование функциональной активности фактора Виллебранда. Концентрация оксида азота 22 мкмоль/л, эндотелина-1 0,5 фмоль/л, количество десквамированных эндотелиоцитов 4,5104/л, выработка васкулоэндотелиального фактора роста 262,5  пг/мл, функциональная активность фактора Виллебранда 85% свидетельствуют о наличии повреждения и дисфункции эндотелия при хронических заболеваниях печени.
2. Дифференциальную диагностику степени выраженности эндотелиальных нарушений при  хроническом гепатите и циррозе печени следует осуществлять с учетом оценки показателей функционального состояния эндотелия. Уровень оксида азота 17,0 мкмоль/л, эндотелина-1 0,74 фмоль/л, количество десквамированных эндотелиоцитов 7,1104/л, концентрация васкулоэндотелиального фактора роста 312,3 пг/мл функциональная активность фактора Виллебранда 105% характерны для поражения эндотелия при хроническом гепатите. Показатели ОА и ВЭФР ниже, а Эт-1, ДЭЦ и ФВ выше этих значений свидетельствуют о более выраженном поражении эндотелия и характерны для цирроза печени.
3. Исследование полиморфизма генов эндотелиальной синтазы оксида азота может использоваться в качестве теста прогноза развития дисфункции эндотелия при хроническом гепатите и цирроза печени.
4. Псевдонормализация концентрации макрофагального  хемоаттрактантного белка-1 и индекса объема жидкости в печеночных синусоидах методом реогепатографии может применяться для диагностики формирования цирроза печени на фоне хронического гепатита.
5. Выявление полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота с увеличением аллеля риска Т позволяет прогнозировать развитие эндотелиальной дисфункции и прогрессирование заболеваний печени.
6. При проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом целесообразно учитывать динамику показателей функционального состояния эндотелия через 1 месяц лечения как прогностический фактор эффективности лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ

1. Булатова И.А., Щекотова А.П., Третьякова Ю.И. Дисфункция эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени // Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т. ХС. - № 1. - С. 46Ц48.

2. Щёкотова А.П. Состояние эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени // Пермский  медицинский журнал. - 2009. - Т. 26. - №2. - С. 78Ц82.

3. Щёкотов В.В., Булатова И.А., Щёкотова А.П. Функциональное состояние эндотелия при хроническом гепатите С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - №3. - 2009. - №3. - С. 42-45.

4. Щёкотова А.П., Щекотов В.В., Попов А.П., Булатова И.А., Щекотова И.В.  Показатели дисфункции эндотелия и импедансометрия печени при хронических диффузных заболеваниях печени // Пермский  медицинский журнал. - 2009. - Т. 26. - №4. - С. 75Ц79.

5. Щёкотова А.П., Ройтман А.П., Булатова И.А., Щёкотов В.В.  Диагностическая эффективность тестов определения дисфункции эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - №10 - С. 24Ц26.

6. Щекотов В.В., Третьякова Ю.И., Щекотова А.П., Булатова И.А., Соловьева И.В., Циммерман И.Я. Динамика депрессивных нарушений, дисфункции эндотелия и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с хроническим воспалением под влиянием лечения тианептином // Кардиология. - 2009. - № 10. - С. 61Ц64.

7. Щёкотова А.П. Дисфункция и повреждение эндотелия при гепатобилиарной патологии // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №1.(66). - С.96Ц99.

8. Щёкотова А.П., Туев А.В., Щекотов В.В., Булатова И.А.  Взаимосвязь показателей эндотелиальной дисфункции и синдромов, возникающих при хронических диффузных заболеваниях печени // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т. ХС1. - №2. - С.143Ц148.

9. Щёкотов В.В., Щёкотова А.П., Булатова И.А. Взаимосвязь маркеров эндотелиальной дисфункции и фиброза при хроническом гепатите и циррозе печени // Клиницист.  - №3. - 2011. - С.68Ц72.

10. Щёкотова А.П., Щекотов В.В., Булатова И.А., Латышева С.Э., Ненашева О.Ю., Кривцов А.В., Ларионова Г.Г.  Моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1, фагоцитоз, маркеры эндотелиальной дисфункции и фиброза при хроническом гепатите и циррозе печени // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2011. - №5. URL: www.science-education.ru/99-4852.

11. Щёкотова А.П. Маркеры поражения эндотелия и агрегация тромбоцитов при хроническом гепатите и циррозе печени // Клиницист. Ц 2012. - №1. - С. 33Ц37.

12. Щёкотова А.П. Взаимосвязь маркеров эндотелиальной дисфункции и фиброза печени с вирусной нагрузкой при хроническом вирусном гепатите С // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). Ц 2012. - № 1. URL: www.science-education.ru/101-5458

13. Щёкотова А.П. Динамика показателей эндотелиальной дисфункции у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы в процессе лечения // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2 (2). - С. 402Ц406.

14. Щёкотова А.П. Эндотелин-1 - эффективный тест дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени // Пермский медицинский журнал. - 2012. - №1. - С. 55Ц59.

15. Щёкотова А.П., Кривцов А.В., Булатова И.А., Загородских Е.Б.  Эндотелиальная дисфункция и полиморфизм гена эндотелиальной синтазы оксида азота при хронических заболеваниях печени // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2012. - №. - 2.  URL:

16. Щёкотова А.П. ДЭЦ - тест дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени // Здоровье семьи - 21 век. - 2012. - № 1. (электронный журнал).

Материалы международных и Всероссийских конференций

17. Булатова И.А., Щекотова А.П. Дисфункция эндотелия и возможности ее коррекции на фоне противовирусной терапии при хроническом гепатите С // Материалы 13-й Российской конференции Гепатология сегодня. - 17-19 марта 2008 г. - Москва. - Приложение к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. - №1 (том ХV111).  - С. 70.

18. Щёкотова А.П., Щекотов В.В., Булатова И.А. Роль оксида азота как маркера дисфункции эндотелия при хроническом гепатите С //  Материалы 4-й (13-й) междунар. конференции Онкология - 21 век. Здоровье и образование, Вьетнам, 2009. - №127. - С. 312Ц314. 

19. Щёкотова А.П., Щекотов В.В., Булатова И.А. Фактор Виллебранда и эндотелин-1 при хронических гепатитах и циррозах печени // Материалы 13-й междунар. науч. конференции Здоровье семьи - 21 век, Хургада, Египет, 2009. - №185. - С. 426Ц427.

20. Щёкотова А.П., Булатова И.А. Показатели состояния эндотелия и функциональные печеночные пробы при циррозе печени // Материалы Всерос. гастроэнтерологической конференции. Ц М., 2009.

21. Щёкотова А.П., Попов А.В. Перекисное окисление липидов при хроническом бескаменном и калькулезном холецистите // Материалы I Итало-российской науч. конференции по онкологии и эндокринной хирургии, V Международной науч. конференции ОНКОЛОГИЯ - XXI ВЕК, XIV Международной науч. конференции ЗДОРОВЬЕ НАЦИИ - ХХI ВЕК, Пермь,  2010. - №108. - С. 321Ц322.

22. Shchekotova А.Р. Indicators of nonspecific immunity  and dysfunction of endothelium in chronic hepatitis and cirrhosis // Abstracts XII International Euroasian Congress of surgery and gastroenterology, Baku, 2011. - P. 185.

23. Щекотов В.В., Щёкотова А.П. Психовегетативные нарушения при хроническом гепатите и циррозе печени // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. - М., ООО Издательский дом Бионика. - 2011. - С. 253Ц254.

Публикации в других изданиях

24. Щекотова А.П., Головской Б.В., Щекотова И.В, Булатова И.А. Роль вазоактивных цитокинов в патогенезе хронических гепатитов // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года. В 2 т. - Т. 2. Клинические науки. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, - 2006. - С. 44Ц45.
25. Жижилев Е.В., Щекотова А.П., Попов А.В., Щекотова И.В., Циммерман И.Я. Десквамированные эндотелиоциты в плазме крови и импедансометрия печени у больных хроническими гепатитами // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года. В 2 т. - Т. 2. Клинические науки. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2006. - С. 18Ц19.

26. Булатова И.А., Щекотова А.П., Гальбрайх Р.Б., Макарова Н.Л. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе хронического гепатита С // Мир вирусных гепатитов. - 2008. - С. 2-5.

27. Щекотов В.В., Циммерман И.Я., Третьякова Ю.И., Соловьева И.В.,  Щекотова А.П., Булатова И.А. Влияние периоперационного стресса на  эндотелий сосудов и фагоцитарную активность нейтрофилов у больных хроническим калькулезным холециститом // Медицина критических состояний. - 2008. - № 1. - С. 38Ц43.

28. Щёкотова А.П., Булатова И.А. Соотношение тестов дисфункции эндотелия и печеночных синдромов при хроническом вирусном гепатите С // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2009. - С. 206Ц208.

29. Щёкотова А.П., Булатова И.А., Щекотов В.В., Ялова В.С., Шешукова Е.Ю. Агрегация тромбоцитов и фактор Виллебранда при хронических заболеваниях печени //Материалы научной сессии. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2010. - С. 137Ц139.

30. Щёкотова А.П., Малютина Н.Н., Невзорова М.С., Щекотов В.В.  Эндотелиальная дисфункция и психовегетативные нарушения у больных хроническими диффузными заболеваниями печени и работниц физического труда // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 128Ц131.

31. Щёкотова А.П. Состояние эндотелия при желчнокаменной болезни // Актуальные вопросы хирургии // Материалы краевой науч.-практ. конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера. - Пермь, 2011. - С. 292Ц296.

32. Щёкотова А.П., Булатова И.А., Мугатаров И.Н. Фактор Виллебранда - возможный тест дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - №3. - С. 39Ц41.

33. Щёкотова А.П., Булатова И.А., Мугатаров И.Н. NO - тест дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - №3. - С. 41Ц44.

34. Щёкотова А.П. Эффективность исследования васкулоэндотелиального фактора роста для дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени // Материалы научной сессии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера. - Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 2012. - С. 77Ц80.

Патенты

35. В.В. Щекотов, А.П. Щёкотова, И.А. Булатова, И.Н. Мугатаров. Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели. - 2010. - №6.

36. В.В. Щекотов, А.П. Щёкотова, И.А. Булатова, И.Н. Мугатаров. Способ дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита и цирроза печени // Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели.-2010.-№6.

Монография

37. Булатова И.А., Щекотов В.В., Щекотова А.П. Функциональное состояние эндотелия при гепатитах и циррозах печени. Маркеры дисфункции эндотелия // LAP LAMBERT Academic Pablishing (2011-11-02).-126 с. ISBN-10: 3846544078.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АТ - агрегация тромбоцитов

ВЭФР - васкулоэндотелиальный фактор роста

ГБП - гепатобилиарная патология

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ГК - гиалуроновая кислота

ДЭЦ - десквамированные эндотелиоциты

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИО - индекс объема

ИФА - иммуноферментный анализ

МХБ-1 - макрофагальный хемоаттрактантный белок-1

ОА - оксид азота

ПВТ - противовирусная терапия

ПТВ - протромбиновое время

ПЦР - полимеразная церная реакция

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ФВ - фактор Виллебранда

ХГ - хронический гепатит

ХГС - хронический гепатит С

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭД - эндотелиальная дисфункция

Эт-1 - эндотелин-1

NOS3 - ген эндотелиальной синтазы оксида азота

ЩЁКОТОВА АЛЕВТИНА ПАВЛОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ, ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ, ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И  ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ 

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пермь - 2012

Подписано в печать 05.06.2012.

Формат 6090/1/16.

Бумага офсетная. Печать на ризографе.

Усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе ОТ и ДО

614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19, тел./факс (342) 224-47-47

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине