Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЗАГРУБИНА АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2012

Работа выполненав ГБОУ ВПО Ставропольская государственнаямедицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:        доктор медицинских наук,  профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты:        Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО Ставропольская

государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и

социального развития  Российской Федерации,

заведующая кафедрой детских болезней

ечебного и стоматологического

факультетовСтавропольской

государственноймедицинской академии

Шадрин Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО Ставропольская

государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального

развития  Российской Федерации,

заведующий кафедрой госпитальной

педиатрии Кубанского государственного

медицинского университета

Ведущая организация:        ГБОУ ВПО Волгоградскийгосударст-

венныймедицинский университет

Министерстваздравоохранения и

социального развития Российской

Федерации

Защита состоится  л29 мая 2012 г. в 11 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан  л_____ ___________________ 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного

советаКалмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.Актуальность и социальная значимость проблемы лечения и реабилитации детей с заболеваниями почек очевидна, учитывая значительную распространенность данной патологии, высокий процент инвалидизации, неблагоприятное влияние на рост и развитие ребенка(БарановА.А.и соавт., 2007; МухинН.А.и соавт., 2008; Эрман М.В.и соавт., 2010; ИгнатоваМ.С., 2011;КоровинаН.А.исоавт., 2011;ShaikhN.,2008).

В патологии детского возраста заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих мест. За последние годы отмечается возрастание удельного веса инфекций мочевой системы (ИМС) в общей структуре заболеваемости у детей с 18 до 36Ц100 на 1000 детского населения,что связано не только с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики, но и ростом влияния неблагоприятных факторов окружающей среды, снижением иммунитета, ухудшением здоровья женщин репродуктивного возраста и беременных, а также широким и подчас бесконтрольнымиспользованием антибиотиков(Эрман М.В.и соавт., 2010; ИгнатоваМ.С., 2011; КоровинаН.А. и соавт., 2011; МаковецкаяГ.А.и соавт., 2011; СтрелковаТ.Ни соавт., 2011; HaynesRB.etal., 2006).

Клиническая картина почечной инфекции в последнее время претерпевает определенный патоморфоз, проявлением которого служит увеличение случаев маломанифестного и латентного течения болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий (ГриценкоВ.А.и соавт., 2006;МальцевС.В.и соавт., 2009). Разнообразие клинических форм патологии органов мочевой системы у детей определяется уровнем поражения, условиями инфицирования, особенностями микробной флоры,наличием или отсутствием обструкции мочевых путей, дисплазии почечной ткани,а также нарушением почечной гемодинамики (УзуноваА.Н.и соавт., 2006; ИгнатоваМ.С., 2011; КоровинаН.А.и соавт., 2011; MontiniG.etal., 2011).

Многими авторами отмечается, что чем больше внешних признаков синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ), тем выше вероятность наличия дисплазии внутренних органов, что может иметь серьезные клинические последствия (Гладких Н.Н., 2008; КадуринаТ.И.и соавт., 2009; КалмыковаА.С.и соавт., 2009,МамбетоваА.М.и соавт., 2011). Высокая степень коллагенизации органов мочевой системы позволяет ожидать при малых сердечных аномалиях многообразных проявлений дисплазии соединительной ткани и с их стороны. В то же время в литературе нет единого мнения о клинической симптоматике ИМС у больных с СДСТ (Хрущева Н.А. и соавт., 2007; Калдыбекова А.А., 2008; ВыхристюкО.Ф. и соавт., 2009; Васильева И.Г. и соавт., 2010; МамбетоваА.М.и соавт., 2011).Отсюда очевидно, что проблема СДСТ заслуживает большого внимания и разностороннего изучения.

В связи с постоянно меняющимися свойствами микрофлоры мочи, ростом антибиотикорезистентности, проблема выбора адекватной этиотропнойтерапии ИМС является чрезвычайно актуальной. Оптимальный выбор антибактериальных препаратов для лечения ИМС является непростой задачей и определяется знанием спектра возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, чему посвящены многочисленные исследования в России и за рубежом, причем подчеркивается важность таких данных для создания региональных практических рекомендаций(МальцевС.В.и соавт., 2008;ШевелевА.Н., 2008; ЗоркинС.Н.и соавт., 2010; Сафина А.И., 2010; ЮдинаЕ.В.и соавт., 2010; ИгнатоваМ.С., 2011; ЭрманМ.В.и соавт., 2011; HobanD.J., 2011; IpekIO., 2011;LiuY., 2011; SharmaA., 2011; YoonJE., 2011).

Цель исследования:установить частоту встречаемости инфекций мочевой системы, особенности клинико-инструментальной характеристики, современной этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы у детей г. Ставрополя в зависимости от возраста и пола.

Задачи исследования:

1. Установить частоту встречаемости инфекции мочевой системы у детей г. Ставрополя в зависимости от возраста, пола и формы заболевания.
2. Выявитьфакторы риска развития инфекций мочевой системыу детей.
3. Изучить особенности клинической картины и лабораторно-инструментальной характеристики инфекций мочевой системы у детей в зависимости от возраста и пола.
4. Изучить особенности современной этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы в зависимости от возраста и пола детей.
5. Датьклинико-инструментальную характеристику инфекций мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

Научная новизна работы. Впервые получены данные о частоте встречаемости микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей разного возраста и пола г. Ставрополя.

Впервые выявлены у детей от 2 месяцев до 5 лет наиболее значимые сочетания перинатальных факторов риска развития микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы. В группе детей от 2 месяцев до 1 года установлено сочетание угрозы прерывания беременности с абортами и/или выкидышами в анамнезе, гестозом, урогенитальными инфекциями во время беременности или внутриутробной гипоксией плода. У детей от 1 до 5 лет наиболее частым сочетанием были: угроза прерывания беременности и гестоз, аборты и/или выкидыши в анамнезе, преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период.

Установлено, что характер жалоб зависит от нозологической формы, возраста и пола ребенка: у мальчиков грудного возраста, дизурия чаще проявлялась в виде странгурии, у мальчиков старше года и у девочек грудного возраста - частых и болезненных мочеиспусканий. Доказано, что между возрастом ребенка и степенью повышения температуры тела существует прямая зависимость: чем старше ребенок, тем выше уровень лихорадки, и наоборот. Выявлена высокая частота инфравезикальной обструкции (ИВО) у обследованных детей. У больных младше 3 лет достоверно чаще наряду с ИВО выявлялся пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).

Впервые у детей г. Ставрополя установлены особенности этиологической структуры инфекций мочевой системы в зависимости от возраста: в течение последних 4 лет сохраняется ведущая роль возбудителей семейства Enterobacteriaceae, однако нарастает частота инфекций мочевой системы энтерококовой этиологии (14,3-18,7%).

Впервые у детей г. Ставрополя выявлены возрастные особенности чувствительности и устойчивости уропатогенов. Наибольшей чувствительностью выделенная флора обладала к цефалоспоринам III и IV поколения, аминогликозидам, карбапенемам и фторхинолонам, при этом высорезистентна к пенициллинам, цефалоспоринам I и II поколения, нитрофуранам и ко-тримоксазолу.

Впервые изучены особенности клинико-инструментальной характеристики инфекций мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), которые характеризуются выраженным интоксикационным синдромом, высокой гуморальной активностью, длительным периодом купирования мочевого синдрома и повторными эпизодами заболевания.

Практическая значимость.Выявленные факторы риска антенатального и интранатального периодов позволят выделить группу беременных с риском развития патологии мочевой системы у ребенка. Наличие факторов риска требует проведения эффективных профилактических и лечебных мероприятий на этапе прегравидарной подготовки, а также во время беременности. Выявление факторов риска и их последующее устранение может стать реальной мерой профилактики растущего числа пороков развития и заболеваний мочевой системы новорожденных.

Все дети от матерей из групп перинатального риска по формированию заболеваний мочевой системы нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении у педиатра, нефролога и уролога до года жизни с исследованием общего анализа мочи и УЗИ-контролем изменений в мочевой системе в клинически значимые сроки (ОАМ в 1 и 3 мес., далее по показаниям; УЗИ - в 1 и 6 мес., далее по показаниям), а также в проведении профилактических и оздоровительных мероприятий.

Выявленные региональные особенности современной этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы в зависимости от возраста детей, позволили разработать дифференцированный подход к выбору антибактериальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Высокая частота инфравезикальнойобсрукции у детей с инфекцией мочевой системы.

2.Сохраняется ведущееместо возбудителей семейства Enterobacteriaceaeв этиологической структуре микробно-воспалительных заболеваний мочевой системыу детей г. Ставрополя с 2 мес. до 5 лет.

3. Выделенная флора обладает высокой чувствительностью к цефалоспоринам III и IV поколения, аминогликозидам, карбапенемам и фторхинолонам, при этом высорезистентна к пенициллинам, цефалоспоринам I и II поколения, нитрофуранам и ко-тримоксазолу.

ичный вклад автора. Диссертантом лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий сведения о распространенности,структуре,факторах риска развития, клинико-инструментальной характеристике, структуре и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы у детей, об особенностях течения инфекции мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

ично автором проведено клиническое обследование, установлена частота встречаемости и структура микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей, дана оценка особенностям клинико-инструментальной характеристики, проведен анализэтиологической структурыи чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекций мочевой системы у детейг. Ставрополя.Автором лично проанализированны полученные результаты на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей МБУЗ г. СтаврополяДетская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского, МБУЗ Городская детская поликлиника № 3 г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1в журнале, рекомендованномВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования доложены на XVI, XVII, XVIII, XIX,XX итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2008-2012 гг.); на XV и XVI Конгрессах педиатров России Актуальные проблемы педиатрии (Москва, 2011, 2012 гг.);научно-практической конференции Фармакотерапия и диетология в педиатрии (Ставрополь, 2010); научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней, детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2012).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 127 отечественных и 81 иностранных источника. Работа изложена на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 26 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 Педиатрия и детская хирургия.Номер государственной регистрации 01201065114.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами обследование детей проводилось по многоэтапной программе. На первом этапе исследования для изучения частоты встречаемости и структуры заболеваний органов мочевой системы был проведен ретроспективный анализ 707 историй болезни детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в детской городской клинической больнице (ДГКБ) им. Г.К. Филиппского г. Ставрополя за период с 2005 по 2007 годы.На втором этапе исследования проводилось комплексное обследование 450 детей в возрасте с 2 месяцев до 5 лет с острыми внебольничными инфекциями верхних и нижних мочевых путей (за период с 2008 по 2011 гг.).Все обследуемые дети были разделены по возрастному признаку на 3 группы:I группа Цот 2 мес. до 1 года, II группа - от 1 до 3 лет, III группа - с 3 до 5 лет. Контрольную группу составили 29 детей того же возраста, имевших, согласно медицинской документации, I группу здоровья.Всем детям, находившимся под наблюдением, проведено традиционное нефроурологическое обследование.

На третьем этапе исследования всем детям было прорведено клинико-фенотипическое исследование с оценкой признаков СДСТ и ЭхоКГ с допплеранализом. Таким образом, была выделена группа детей с СДСТС, в которую вошли 112 детей: 88 девочек и 24 мальчика. Средний возраст обследуемых детей составил 2,020,28 лет. В группу сравнения были включены 45 детей того же возраста (средний возраст 1,850,39 лет) с аналогичными заболеваниями мочевой системы, у которых при осмотре количество стигм не превышало трех, а при ЭхоКГ исследовании не диагностировались малые аномалии сердца.

Математическая обработка материала исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ MicrosoftExcel и пакета программ SPSS 16 с использованием параметрических и непараметрических методов. При сравнении двух групп с нормальным характером распределения данных использовали t-тест для независимых группировок, а при характере распределения, отличном от нормального, применяли непараметрические статистические методы: критерий Манна-Уитни и критерий Вальда-Вольфовица. Для определения доверительных границ долей (процентов) использовался метод углового преобразования Фишера. Для оценки достоверности различий показателей пользовались критерием Пирсона (-квадрат). Критический уровень значимости р при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05 (ЮнкеровВ.И., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам ретроспективного исследования за период с 2005 по 2007 гг. отмечалосьувеличение частоты встречаемости заболеваний органов мочевой системы среди детей и подростков г Ставрополя. В общей структуре заболеваемостипо данным обращаемости в педиатрическое отделения ДГКБ в 2005 г. нефрологические больные составили 11,0%, из них 8,4% детей страдали ИМС. В 2006 г. доля детей с патологией мочевой системы составила 17,4%, в том числе 11,8% - с ИМС. В 2007 г. 19% детей были госпитализированы по поводу заболеваний почек и мочевыводящих путей, из них у 13,6% Цмикробно-воспалительной этиологии.

Выявлено, что в среднем каждый шестой госпитализированный ребенок страдал ИМС. В нозологической структуре ИМС ведущее положение занимает острый пиелонефрит (ПН, 40-50%), причем количество этих больных за период с 2005 по 2007 гг. увеличилось на 11,5% (рис.1).

Рис.1.Структура заболеваний органов мочевой системы у детей

и подростков

За период с 2008 по 2011 годы в структуре острых микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей первых пяти лет жизни несколько уменьшилась доля вторичного обструктивногоПН (с 67,4 до 50,6%), за счет увеличения среди детей дизметаболических нарушений.Таким образом, доля вторичногонеобструктивного и смешанного ПН продолжает расти.

Примечание: *,**,*** - достоверность различий в сравнении с I группой, * - р<0,05;

** - р<0,01; ***-р<0,001

Рис.2. Формы острого пиелонефрита в зависимости от возраста

В нозологической структуре острых микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы во всех возрастных группах преобладает вторичный обструктивный пиелонефрит, второе ранговое место у детей старше 1 года занимает вторичный смешанный пиелонефрит (рис.2).

Причиной обструкции чаще всего выступает ИВО (63-86%), а также ПМР - у детей до 3 лет (24-27%) и нейрогеннаядисфункция мочевого пузыря (НДМП)(23-47%) - у детей старше 3 лет.

При анализе анамнестических данных обследуемых детей выявлено, что акушерско-гинекологический анамнез достоверно чаще был отягощен у матерей, обследуемых детей (I группа - у 44,9%, р<0,01; II группа - у 36,4%, р<0,01; III группа - у 34,5%, р<0,05) в сравнении с данными контрольной группы (6,9%) (табл.1).

Таблица1

Особенности течения беременности у матерей детей с ИМС (%)

Признаки	I группа(n=138)	II группа(n=173)	III группа(n=139)	Контрольная группа (n=29)
1 беременность	49,3*	53,8*	49,6*	68,9
2беременность	24,6	23,1	24,5	31,1
3беременность	16,7	11,0	12,2	-
4 и >беременность	9,4	12,1	13,7	-
Патологическое течение беременности:	73,2*	70,5*	61,2*	34,5
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез	44,9**	36,4**	34,5*	6,9
Аборты/выкидыши в анамнезе	29,7*	33,5*	33,1*	10,3
ГестозI половины беременности	29,0	32,4	28,8	27,6
Гестоз II половиныбеременности	26,1*	16,8	15,1	6,9
Угроза прерывания беременности	42,8*	36,4*	29,5	17,2
Хроническая внутриутробная гипоксия плода	20,3*	16,8*	7,2	3,4
Гестационный пиелонефрит	24,6*	26,6*	23,0*	10,3
Анемия	10,9	11,6	10,8	10,3
ОРВИ во время беременности	23,2*	30,6*	17,3	10,3
Вредные привычки	18,1	21,4	20,1	17,2
Обострение во время беременности хр. патологии	45,7*	41,6*	43,9*	13,7
Урогенитальные инфекции	16,7	9,8	5,8	3,4

Примечание:*,** - достоверность в сравнении с контрольной группой:

       *-p <0,05, ** - p <0,01

Патологическое течение беременности наблюдалось у матерей детей I, II и IIIгруппы в 2 раза чаще, чем у матерей детей контрольной группы(р<0,05).

Течение беременности у каждой третьей женщины I-III групп осложнилось гестозом на ранних сроках беременности. Угроза прерывания беременности (УПБ) чаще наблюдалась у матерей детей I группы (р<0,05), практически у каждой второйженщины. Во второй группе угроза прерывания беременности встречалась в 2(р<0,05), а в третьей - в 1,7раза чаще, чем в контрольной группе.

Гестационный пиелонефрит наблюдался у 1/4 матерей детей с ИМС, достоверно чаще, чем в контрольной группе. Анемия беременных регистрировались с одинаковой частотой во всех группах.

У матерей наблюдаемых нами детей чаще диагностировались урогенитальные инфекции во время беременности, в I группе в 5 раз чаще, чем в контрольной (р<0,05). Обострение хронической патологии во время беременности наблюдалось чаще у матерей, детей с ИМС: 45,7%, 41,6% и 43,9%, соответственно в I, II и III группе против 13,7% в контрольной группе (р<0,05).Женщины, обследуемых групп в 1,5-3 раза чаще болели ОРВИ во время беременности (p<0,05).

Таблица 2

Особенности течения родов у матерей детей с ИМС (%)

Признаки	I группа(n=138)	II группа(n=173)	III группа(n=139)	Контрольная группа (n=29)
Патология родов:	65,9*	57,2*	50,4	34,5
Преждевременное излитие околоплодных вод	37,7*	27,2	25,9	13,8
Операция кесарева сечения	19,6	17,3	18	13,8
Преждевременные роды	8,7	6,4	5,8	3,4
Родовая травма	21	9,8	11,5	17,2
Стремительные роды	9,4	5,8	3,6	3,4
Слабость родовой деятельности	7,2	7,5	5,0	0
Стимуляция родовой деятельности	14,5	6,4	7,2	6,9
Асфиксия/Аспирация околоплодными водами	10,1	14,5	7,9	6,9

Примечание:*,** - достоверность в сравнении с контрольной группой: *- p <0,05, ** - p <0,01

Патология в родах достоверно чаще имела место у матерей детей I группы (р<0,05) (табл.2).Преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период практически в 2-2,5 раза чаще наблюдались у матерей I и II группы детей с ИМС(р<0,05).

Сочетание патологического течения беременности и родов наблюдалось у каждой второй матери детей из I группы, что достоверно чаще, чем в III группе (р<0,05). Впервые выявлены у детей от 2 месяцев до 5 лет наиболее значимые сочетания перинатальных факторов риска развития микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы. В группе детей от 2 месяцев до 1 года установлено сочетание угрозы прерывания беременности с абортами и/или выкидышами в анамнезе, гестозом, урогенитальными инфекциями во время беременности или внутриутробной гипоксией плода. У детей от 1 до 5 лет наиболее частым сочетанием были: угроза прерывания беременности и гестоз, аборты и/или выкидыши в анамнезе, преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период.

Прианализеанамнестическихданныхобследуемыхдетейс ИМС выявлено, чтонаследственностьдостоверноотягощена по заболеваниям почек и мочевыводящих путей (МВП) (39,9%,32,4% и 42,4% - соответственно в I, II, и III группах) по сравнениюссемьямиконтрольнойгруппы (10,3%, соответственно с достоверностью различий pI<0,05, pII<0,05, pIII<0,01).

У детей грудного возраста инфекция мочевой системы часто протекала на фоне гипоксически-ишемической энцефалопатии и железодефицитной анемии. У 2/3 детей старше года инфекция мочевой системы развивалась на фоне заболеваний органов дыхания. У каждого четвертого ребенка независимо от возраста наблюдались воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагинит, баланопостит).

Практически каждый второй ребенок имел короткий период грудного вскармливания. Дети с ИМС имели более низкую резистентность к острым респираторным вирусным инфекциям, что следует учитывать при составлении индивидуального плана наблюдения ребенка для проведения адекватных оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

При анализе жалоб детей с ИМС выявлено, что у детей первого года жизни достоверно чаще, чем у детей более старшего возраста наблюдалось беспокойство во время мочеиспускания,странгурия, субфебрильная лихорадка, снижение аппетита и капризность, слабость и вялость(табл.3).

Таблица 3

Частота и характер жалоб детей с ИМС в зависимости от возраста(%)

Жалобы	I группа (n=138)	II группа (n=173)	III группа (n=139)
Болевой синдром	3,6	20,2***,	59,0***
Болезненные мочеиспускания	23,2	38,2*	38,1*
Беспокойство во время мочеиспускания	29,7	9,8***	-
Частые мочеиспускания	27,5	40,5	44,6*
Редкие мочеиспускания	13,0	15,0	14,4
Странгурия	14,5	9,8*,	3,6**
Недержание мочи (дневное/ночное)	-	8,1	14,4
Императивные позывы на мочеиспускание	-	2,3*	7,2*
ихорадка субфебрильная фебрильная пиретическая гиперпиретическая	25,4 31,9 23,2 -	12,7** 25,4 24,3 2,3	17,3 25,2 30,9 -
Бледность	7,2	6,9	0,7**
Слабость, вялость	22,5	17,9	12,9
Капризность	13,8	5,2*,	0,7***
Снижение аппетита	20,3	16,8	10,8*
Отсутствие жалоб	7,2	8,7	5,0

Примечание: *,**,*** - достоверность различий в сравнении с I группой: *-p<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001; ,, - достоверность различий в сравнении с III группой: - p<0,05, - p<0,01, - p<0,001

У детей II возрастной группы чаще, чем у остальных наблюдались частые и болезненные мочеиспускания, повышение температуры тела до фебрильных цифр, боли в животе. Среди детей старше 3 лет наиболее часто встречающимися оказались жалобы на боли в животе и поясничной области, учащенные и болезненные мочеиспускания, пиретическую лихорадку.

Отмечены также некоторые гендерные различия в частоте встречаемости определенных жалоб: беспокойство во время мочеиспускания встречалось в 2, странгурия - в 3 раза чаще у мальчиков (27,1% и 17,6% соответсвенно), чем у девочек (9,6% и 7,4%соответсвенно, р<0,01). Это, вероятно, связано с анатомическими особенностями строения МВП мальчиков.Диарея достоверно чаще наблюдалась у мальчиков первого года жизни (7,1% против 1,9% - у девочек,р<0,05).

Данные объективного обследования во всех возрастных группах были немногочисленными и неспецифичными, чаще носили системный характер и являлись проявлением интоксикационного и астеновегетативного синдромов: лихорадка, бледность, пастозность век, периорбитальные тени.

В анализе крови вне зависимости от возраста наблюдались признаки гуморальной активности: лейкоцитоз (41,8%), нейтрофилез (46,1%), повышение СОЭ (45,6%), однако были выявлены и особенности: среди детей первого года жизни чаще, чем у остальных диагностировалась анемия (30,4%, в т.ч. у 20% детей старше 6 мес., в сравнении со II группой - 11% и III группой - 11,5%,р<0,05) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (40%, 26%, 36,7%, соответственно в I, II и III группах, рI-II<0,05).

У детей первых пяти лет при поступлении в анализах мочи выявлялись: лейкоцитурия (87,6%), мутность (44,2%), легкая степень протеинурии (42%) и большое количество слизи (28,7%).Сочетание лейкоцитурии и гематурии чаще, чем у других встречалось среди детей до 1 года (23,3%, 9,0% и 16,2% соответственно в I, II и III группах; рI-II<0,01).Салурия преобладала у детей старше 1 года (30,1% и 38,8% во II и III группах, рI-II,I-III<0,001). Вне зависимости от возраста салурия чаще носила характер оксалурии.

Согласно результатаммикционнойцистоуретрографии, наиболее частой находкой среди обследованных детей явилась ИВО (94,6, 91,7 и 95,3% соответственно в I, IIи III группах) (рис.3).ПМР у детей до 3 лет диагностировался в 2-3 раза чаще, чем у детей старше 3 лет.Эти данные согласуются с данными литературы (ПапаянА.В., 2008;Пекарева Н.А. и соавт., 2008; SupavekinS., 2006; HannulaA., 2010).

Односторонний ПМР наиболее часто встречался в группе от 1 до 3 лет - у 17,5%, т. е. в 2,7 раза больше в сравнении с III возрастной группой. Двусторонний ПМР, напротив, более характерен был для детей до одного года, который диагностировался почти в 3 раза чаще, чем у детей от 1 до 3 лет (p<0,05), и в 4,6 раза - чем в группе с 3 до 5 лет (p<0,01). Это, по-видимому, связано с врожденной аномалией развития интрамурального отдела мочеточников (Павлов А.Ю., 2006; Soccorso G., 2010; IsmailiK., 2011).

Рис.3. Результаты микционнойцистоуретрографии

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с III группой, р<0,05; ** - достоверность различий в сравнении с I группой, р<0,01

Анализ сопутствующей патологии у детей I группы показал, что наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на болезни нервной системы (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС) - 31,2% (достоверность различий со II (р<0,001) и III(р<0,01) группой, второе ранговое место занимали болезни органов дыхания - 33,3%, третье - болезни половой системы - вульвовагиниты/баланопоститы (24,6%), далее следовала ЖДА, которая в этой группе встречалась достоверно чаще, чем в других (19,6%, р<0,01).

В группе детей от 1 до 3 лет у каждого второго наблюдались расстройства питания (28,9% детей имели дефицит массы тела, практически в 2 раза больше, чем в I группе, р<0,01). Болезни органов дыхания занимали второе место у детей II группы (43,9%, больше в сравнении с I группой, на долю хронических очагов инфекции в носоглотке приходилось 23%, р<0,001). Затем следовали заболевания половых органов - вульвовагиниты/баланопоститы (23,1%) и болезни кожи и подкожной клетчатки (11,0%, в 2 раза больше, чем среди детей III группы, р<0,05).

Патология дыхательной системы, которая была представлена в основном хроническим аденоидитом и тонзиллитом, преобладала над другими у детей с 3 до 5 лет и составляла 61,2% (р<0,001). У 25,2% детей данной группы наблюдались расстройства питания в виде дефицита массы тела, практически в 2 раза больше, чем в I группе(р<0,01). На третьем месте, как и у остальных, находились воспалительные заболевания наружных половых органов (20,1%).

По результатам микробиологического исследования мочи нами были изучены особенности современной структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей ИМС у детей г. Ставрополя.

Рис.4. Динамика изменений в этиологической структуре ИМС у

детей до 5 лет

Анализ динамики изменений структуры возбудителей внебольничных ИМСу детей до 5 лет за 2008-2011 гг. показал, что лидирующие позиции твердо занимают представители семейства Enterobacteriaceae. Однако на протяжении с 2008 по 2009 отмечалось некоторое уменьшение их доли, за счет увеличения частоты выделения Enterococcusfaecalis (рис.4).

С 2010 г. вновь отмечается тенденция к увеличению Enterobacteriaceae (90,5%), в 2011 г. их доля стала несколько меньше и составила 87,5%.

Enterococcusfaecalis в этиологической структуре ИМС стабильно занимает вторую позицию, пик его распространенности приходится на 2009 год (29,4%), а далее происходит постепенное снижение частоты выделения его в культуре мочи. В 2011 году у 18,7% детей ИМС имела энтерококковую этиологию. Эти показатели превышают данные по другим регионам России (АРМИД-1 (Санкт-Петербург, Смоленск, Москва, Нижний Новгород, Казань, Оренбург, Иркутск, 2001) - 8,5%, Пермь (2007) - 4,4%, Волгоград (2006) - 1,2%, Омск (2006) - 2,3%, Хабаровск (2010) - 8,3%, Киев (2009) - 8,7%, Казань (2010) - 9,2%, Воронеж (2009) - 10,3%).Другие уропатогены выделялись значительно реже и постепенно их доля в этиологической структуре снижается.

По результатам нашего исследования, основными возбудителями внебольничных ИМС вне зависимости от возраста являются представители семейства Enterobacteriaceae, главным образом Escherichiacoli (рис.5).

Рис. 5. Структура возбудителей ИМС

в зависимости от возраста детей

В I группе их доля в этиологической структуре составила 90,5%, в т.ч. у 7,1% были обнаружены микробные ассоциации с другими возбудителями (рис. 6). Другие уропатогены выделялись значительно реже. Так, Enterococcusfaecalis регистрировался у 16,7% детей данной группы, причем, у 9,5% в составе микст-инфекции он выступал в качестве второго и третьего микроорганизмов. На третьем месте среди возбудителей ИМС у детей до 1 года находится Candidaspp. и ее ассоциации (4,8%). В группе детей с 1 до 3 лет уропатогены семейства Enterobacteriaceae обнаружены у 90,9%, из них у 12,1% детей - как микст-инфекция. На втором месте, как и в 1 группе, находились Enterococcusfaecalis и его ассоциации (12,1%), на третьем - Pseudomonas (6,1%) (рис. 7).

В III группе доля представителей семейства Enterobacteriaceaeсоставила 90,5%, тогда, как Enterococcusfaecalis выявлялся в 1,7 - 2,4 раза чаще (28,6%), у 4,8% детей этой группы высевалсяStaphylococcusaureusи его ассоциации (рис. 8).

Среди детей до 1 года (рис.6), возбудители семейства Enterobacteriaceae обладали наибольшей чувствительностью к ципрофлоксацину (89,2%), цефоперазону (78,4%), меропенему (75,7%), цефтазидиму (73,0%), цефотаксиму (73,0%), цефепиму (73,0%), гентамицину (70,3%), амикацину (64,9%) и офлоксацину (64,9%).

Анализируя чувствительность Enterobacteriaceae к антибактериальным препаратам во второй группе, следует отметить доминирующее значение ципрофлоксацина (89,7%), гентамицина (86,2%), цефоперазона (79,3%), цефтазидима (79,3%), меропенема (79,3%), цефотаксима (75,9%), цефепима (75,9%) и амикацина (72,4%) (рис. 7).

Рис.6. Чувствительность Enterobacteriaceae к антибактериальным препаратам у детей I группы (%)

У детей в возрасте с 3 до 5 лет установлена высокая чувствительность Enterobacteriaceae к цефтазидиму (89,5%), гентамицину (89,5%, причем достоверно выше, чем в I группе, р<0,05), ципрофлоксацину (89,5%), цефоперазону (73,7%),цефепиму (73,7%), имипенему (73,7%), цефотаксиму (68,4%), сульперазону (68,4%), меропенему (68,4%) и амикацину (68,4%)(рис. 8).

Нами был выявлен высокий уровень резистентности возбудители семейства Enterobacteriaceae к ампициллину: в I группе у 75,7%, во II - 65,5% и несколько ниже в III группе - 63,2% (рис. 6, 7, 8).

Больше, чем у половины детей первого года жизни флора была устойчива и к амоксициллину, что несколько больше, чем в III группе (47,4%) и достоверно чаще, чем в группе детей от 1 до 3 лет (34,5%, достоверность различий в сравнении с I группой, р<0,05). Амоксиклав сохраняет высокую эффективность по отношению к Enterobacteriaceae, резистентность к нему отмечается у 19,7%, 17,2% и 26,3% соответственно в I, II и III группе.

Рис.  7. Чувствительность Enterobacteriaceae к антибактериальным

препаратам у детей II группы (%)

Согласно полученным данным, цефалоспорины I и II поколения обладают низкой активностью в отношении Enterobacteriaceae в I и III группах детей. Резистентность к цефалексину составила 29,7% и 21,1%, тогда как во II группе лишь 6,95% (р<0,05). К цефазолину были устойчивы около половины, кцефуроксиму - 35,1% штаммов, выделенных у детей первого года жизни, во IIгруппе - в 2 раза меньше (р<0,05).

Большей активностью против возбудителей из семейства Enterobacteriaceae обладали цефалоспорины III-IV поколения, из них наибольшей - цефоперазон и сульперазон, для детей всех групп. У детей до одного года 20-25% выделенных уропатогенов были устойчивы к цефотаксиму, цефтазидиму и цефепиму, тогда как у детей старше года резистентность флоры к ним в среднем не превышала 5-10% (р<0,05).

Резистентными к имипенему и меропенему были соответственно 8,1% и 10,8% микроорганизмов из семейства Enterobacteriaceae, выделенных в I группе. Отмечено, что с возрастом % резистентных штаммов уменьшается, а в группе с 3 до 5 лет - не регистрируются вообще.У каждого третьего ребенка первого года жизни возбудители из семейства Enterobacteriaceae были устойчивы к действию гентамицина. Резистентность к амикацину наблюдалась у 10,3-15,8%, в зависимости от возраста ребенка. Фторхинолоны обладали высокой активностью в отношении возбудителей из семейства Enterobacteriaceae, а также имели низкий уровень резистентности, однако их использование до 14 лет возможно лишь по жизненным показаниям.

Рис.  8. Чувствительность Enterobacteriaceae к антибактериальным

препаратам у детей III группы (%)

Были выявлены особенности течения и клинической картины ИМС у детейс синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.Наиболее часто выявлялись следующие внешние фенотипические признаки СДСТ: широкая переносица и седловидный нос (63,6%), астеническое телосложение (54,5%), третий тип мочкиуха (50%), гипертелоризм (40,9%), второй палец стопы больше первого (40,9%), высокое небо (40,9%).

Анализ клинико-инструментальной характеристики ИМС показал, что у детей с СДСТС заболевание чаще протекало с фебрильной (30,4%) и пиретической лихорадкой (30,4%, р<0,05), тогда как у 37,8% детей группы сравнения на фоне нормальной температуры тела (р<0,05). Для детей с СДСТС более характерными были признаки гуморальной активности: лейкоцитоз (52,7%, р<0,05), нейтрофилез (48,2%, р<0,05), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (41,8%, р<0,05) и повышение СОЭ (56,4%, р<0,01). Тогда как у детей группы сравнения чаще ОАК был без патологии (40,9%, р<0,05). В остальном принципиальных достоверных различий не наблюдалось.

В структуре соматических аномалий у детей с микробно-воспалительными заболеваниями почек и МВП преобладали: инфравезикальная обструкция (53,6%), дизметаболическая нефропатия (19,6%) и ПМР (16,1%), остальные аномалии регистрировались реже.66,7% детей группы сравнения выписывались из стационара с клинико-лабораторной ремиссией, а в группе с СДСТ - только 37,5% (р<0,05), у большей части детей данной группы (52,7%, р<0,01) удавалось добиться лишь клинического улучшения.

В Ы В О Д Ы

1. В структуре нефрологической патологии инфекция мочевой системы составила 71,6%. В нозологической структуре острых микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы во всех возрастных группах преобладал вторичныйобструктивный пиелонефрит.
2. Наиболее значимыми сочетаниями факторов риска микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей следует считать: отягощенную наследственность по заболеваниям почек и мочевыводящих путей и короткий период грудного вскармливания, в группе детей от 2 месяцев до 1 года -сочетание угрозы прерывания беременности с абортами и/или выкидышами в анамнезе, урогенитальными инфекциями во время беременности или внутриутробной гипоксией плода. У детей от 1 до 5 лет - сочетание угрозы прерывания беременности с гестозом, абортами и/или выкидышами в анамнезе.
3. При инфекции мочевой системы у детей первых пяти лет жизни установлена высокая частота инфравезикальной обструкции. У больных младше трех лет часто наряду с инфравезикальной обструкцией выявлялся пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
4. У детей грудного возраста инфекция мочевой системы часто протекает на фоне гипоксически-ишемическогопоражения центральной нервной системы и железодефицитной анемии. У 2/3 детей старше года инфекция мочевой системы развивалась на фоне заболеваний органов дыхания. У каждого четвертого ребенка независимо от возраста наблюдались воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагинит, баланопостит).
5. В этиологической структуре инфекций мочевой системы у детей с 2 месяцев до 5 лет г. Ставрополя сохраняется ведущая роль возбудителей семейства Enterobacteriaceae, в последние три года отмечен рост частоты инфекций мочевой системы энтерококовой этиологии. Наибольшей чувствительностью выделенная флора обладала к цефалоспоринам III и IV поколения, аминогликозидам, карбапенемам и фторхинолонам, при этом была высорезистентна к пенициллинам, цефалоспоринам I и II поколения, нитрофуранам и ко-тримоксазолу.
6. Инфекция мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, высокой гуморальной активностью, длительным периодом купирования мочевого синдрома и повторными эпизодами заболевания, в сравнении с детьми без синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.
7. Значимыми фенотипическими признаками, характерными для синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с инфекцией мочевой системы явились такие стигмы, как седловидный нос, широкая переносица, астенический тип телосложения, третий тип мочки уха, второй палец стопы больше первого. Висцеральные изменения были представлены патологией органов мочевой системы (инфравезикальная обструкция, дизметаболическая нефропатия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики развития инфекции мочевой системы у детей, необходимо выделять группу беременных с риском развития патологии мочевой системы, согласно выявленным факторым риска антенатального и интранатального периодов. Наличие факторов риска требует проведения эффективных профилактических и лечебных мероприятий на этапе прегравидарной подготовки, а также во время беременности. Выявление факторов риска и их последующее устранение является реальной мерой профилактики растущего числа пороков развития и заболеваний мочевой системы новорожденных.
2. Дети, имеющие факторы перинатального риска по формированию заболеваний мочевой системы, нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении у педиатра, нефролога и уролога (по показаниям) до года жизни с исследованием общего анализа мочи и ультразвуковым контролем изменений в мочевой системе в клинически значимые сроки (общий анализ мочи в 1 и 3 мес., далее по показаниям; ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей - в 1 и 6 мес., далее по показаниям), а также в проведении профилактических и оздоровительных мероприятий.
3. Для эмпирической терапии внебольничной инфекций мочевой системы у детей в г.Ставрополе целесообразно использовать:

• У детей грудного возраста в качестве стартового атибиотика: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III-IV поколения: цефоперазон и его комбинацию с ингибитором бета-лактамаз - сульперазон, цефепим. В качестве антибиотиков резерва: амикацин,меропенеми имипенем.
• У детей от 1 до 3 лет: в качестве стартового атибиотика: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III-IV поколения: цефоперазон и его комбинацию с ингибитором бета-лактамаз - сульперазон, цефтазидим, цефотаксим и цефепим. В качестве антибиотиков резерва: аминогликозиды имеропенем.
• У детей с 3 до 5 лет: в качестве стартового атибиотика:цефалоспорины III-IV поколения: цефоперазон и его комбинацию с ингибитором бета-лактамаз - сульперазон, цефтазидим, цефотаксим и цефепим. В качестве антибиотиков резерва: аминогликозиды,имипенеми меропенем.

4. Антибиотики из группы пенициллинов (ампициллин, амоксициллин), цефалоспоринов I поколения и левомицетин не следует назначать для эмпирической терапии в связи с высоким уровнем резистентности к ним Enterobacteriaceae.Применение в качестве противорецидивной терапии широко используемого в настоящее время представителя нитрофуранов - фурадонина, ставится под сомнение, т.к. по данным нашего исследования до 47% штаммов Enterobacteriaceae(в группе с 3 до 5 лет) к нему резистентны.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загрубина А.Н. Мониторинг чувствительности возбудителей инфекций мочевой системы у детей первых пяти лет жизни г. Ставрополя / А.Н. Загрубина, А.С. Калмыкова,В.Н. Муравьева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 1. - С. 29 - 32.
2. Загрубина А.Н. Структура заболеваний органов мочевыделительной системы у детей / А.Н. Загрубина// МатериалыXVI итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. / СтГМА. - Ставрополь, 2008. - С. 213-214.
3. Загрубина А.Н. Факторы риска в структуре заболеваний органов мочевыделительной системы у детей / А.Н. Загрубина// МатериалыXVII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. / СтГМА. - Ставрополь, 2009. - С. 224-225.
4. Загрубина А.Н. Клинико-инструментальная характеристика острого пиелонефрита у детей / А.Н. Загрубина// МатериалыXVIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. / СтГМА. - Ставрополь, 2010. - С. 474-475.
5. Загрубина А.Н. Спектр чувствительности возбудителей инфекций мочевой системы у детей / А.Н. Загрубина // Фармакотерапия и диетология в педиатрии:материалы науч.- практ. конф. / СтГМА. - Ставрополь, 2010. - С. 38.
6. Загрубина А.Н. Структура сопутствующей патологии у детей с инфекцией мочевой системы / А.Н. Загрубина, А.С. Калмыкова, М.А. Попова, Ф.М. Такушинова// Актуальные проблемы педиатрии:материалы XV Конгресса педиатров России. - М., 2011. - С. 302.
7. Загрубина А.Н. Структура возбудителей инфекций мочевой системы у детей / А.Н. Загрубина// МатериалыXIX итоговой (межрегиональной) научной конференции молодых ученых. / СтГМА. ЦСтаврополь, 2011. - С. 46-47.
8. Загрубина А.Н.Клинико-инструментальная характеристика инфекций мочевой системы у детей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А.Н. Загрубина, А.С. Калмыкова, В.С. Калмыкова // Сб. статей науч.- практ. конф педиатров и неонатологов, посвященная 80-летию чл.-корр. РАМН профессора К.В. Орехова. / СтГМА. - Ставрополь, 2011. - С.68-73.
9. Загрубина А.Н. Особенности течения инфекций мочевой системы у детей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / А.Н. Загрубина, А.С. Калмыкова, В.С.Калмыкова, М.А. Попова, Ф.М. Такушинова// Актуальные проблемы педиатрии:материалы XVI Конгресса педиатров России. - М. - 2012. - С. 261.
10. Загрубина А.Н. Внешние фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с инфекцией мочевой системы / А.Н. Загрубина, А.С. Садовая // МатериалыXIX итоговой (межрегиональной) научной конференции и молодых ученых. / СтГМА. ЦСтаврополь, 2012. - С. 42-43.

СОКРАЩЕНИЯ

ДГКБ - детская городская клиническая больница

ЖДА - железодефицитная анемия

ИВО - инфравезикальной обструкции

ИМС - инфекций мочевой системы

МВП - мочевыводящие пути

НДМП - нейрогеннаядисфункция мочевого пузыря

ОАМ - общий анализ мочи

ОРВИ - острые респираторные заболевания

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПН - пиелонефрит

СДСТ - синдром дисплпзии соединительной ткани

СДСТС - синдром дисплпзии соединительной ткани сердца

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПБ - угроза прерывания беременности

ЦНС - центральная нервная система

ЭхоКГ - эхокардиография

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине