Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ГРЕХОВА ИРИНА АЛЕКСЕЕВНА
КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СОЛЯНОГО СИЛЬВИНИТОВОГО УСТРОЙСТВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
14.01.01 - акушерство и гинекология 14.02.01 - гигиена
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Пермь 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Баранников Владимир Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ (г. Пермь) Гребенкин Борис Евгеньевич чл.-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор ПГНИУ, главный научный сотрудник ИЭГМ УрО РАН (г. Пермь) Демаков Виталий Алексеевич
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Казань)
Защита состоится л23 апреля 2012 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).
Автореферат разослан л____ марта 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Лебедева Татьяна Михайловна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема плацентарной недостаточности (ПН) привлекает большое внимание исследователей, что объясняется высокой частотой данной патологии и негативными ее последствиями для плода [Аржанова О.Н. 2001, Серов В.Н. 2004, Сидорова И.С., Макаров И.О. 2010, Neerhof M.G., Thaete L.G. 2008, Grigore D. 2008, Beinder E. 2009]. Лечение беременных с ПН является предметом острых дискуссий. На протяжении последнего десятилетия достигнут существенный прогресс в лечении данной патологии, но несмотря на это не представляется возможным полностью избавить беременных от ПН какими-либо лечебными воздействиями [Волощук И.Н. 2002, Costa S.L., Proctor L., Dodd J.M., Toal M. 2008]. Применяемые средства терапии могут только способствовать стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения [Касабулатов Н.М. 2004, Сидельникова В.М. 2002, Тютюнник В.Л.
2007, Rehn A.E. 2004, Turan O.M. 2008, Roberts C.T. 2008, Germani D. 2008].
В настоящее время комплексная патогенетическая терапия ПН включает вазоактивные препараты, средства метаболического действия, дезагреганты, мембраностабилизаторы, применение которых нередко ведет к полипрагмазии и не всегда дает желательный результат [Пономаренко Г.Н, Тофан Н.И. 2004, Серов В.Н., Заварзина О.О., Жаров Е.В. 2007, Neerhof M.G., Thaete L.G. 2008, Burhardt T. 2009]. В этих условиях поиск возможности оптимизации лечебных воздействий, в особенности не связанных с применением медикаментов, является актуальным. Одним из возможных решений этой проблемы является использование природных и преформированных физических факторов калийных солей как немедикаментозного метода в комплексном лечении женщин с осложненным течением беременности [Баранников В.Г., Сандакова Е.А., Кириченко Л.В. 2008].
В ПГМА разработаны и запатентованы соляные сооружения, способные оказывать на организм адаптогенное, иммуномодулирующее, саногенное действие [Баранников В.Г., Дементьев С.В., Ахматдинов О.С. 2005]. Солелечение с помощью этих устройств продемонстрировало высокую эффективность в педиатрической, хиругической и дерматологической практиках и, несмотря на доказанную безопасность этого метода, никогда не применялось в акушерстве. Механизмы лечебного воздействия солетерапии на систему мать - плацента - плод не изучены как при нормальном течении беременности, так и в условиях акушерской патологии.
Цель исследования Изучить влияние соляного сильвинитового устройства на морфофункциональное состояние системы мать - плацента - плод и обосновать возможность его применения в комплексной терапии беременных с хронической плацентарной недостаточностью.
Задачи исследования 1. Изучить изменения гигиенических факторов палаты акушерского стационара при оборудовании их соляными сильвинитовыми устройствами.
2. Оценить воздействие микроклимата палат, оборудованных соляными сильвинитовыми устройствами, на функциональное состояние дыхательной, сердечно-сосудистой систем и психоэмоциональную сферу беременных.
3. Охарактеризовать динамику клинико-лабораторных показателей беременных с хронической плацентарной недостаточностью при лечении в палатах, оборудованных соляными сильвинитовыми устройствами.
4. Исследовать эхографические проявления плацентарной недостаточности и допплерометрические показатели кровотока в процессе комплексного лечения беременных в палатах, оборудованных соляными сильвинитовыми устройствами.
5. Разработать эффективную методику применения соляных сильвинитовых устройств в комплексном лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью.
Научная новизна Результаты исследования расширяют представление о способах повышения адаптационных возможностей организма матери и плода при беременности, осложненной хронической плацентарной недостаточностью. Впервые проведены комплексные клинико-гигиенические исследования по обоснованию возможности использования соляных сильвинитовых устройств в лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью, отмечены возможные физиологические эффекты этого влияния, такие как снижение частоты дыхания, сердечных сокращений и артериального давления, увеличение пульсового давления и функциональных резервов системы дыхания. Впервые получены данные об изменении обмена железа у женщин с плацентарной недостаточностью в условиях повышенного содержания легких отрицательных аэроионов и компонентов соляного аэрозоля во внутренней среде палаты акушерского стационара в отсутствие ферротерапии. На основании полученных экспериментальных данных физико-химических параметров внутренней среды палат, а также результатов оценки эффективности лечения пациенток определены оптимальные режимы эксплуатации соляных сильвинитовых устройств, способствующие сохранению их целебных свойств.
Практическая значимость Клинико-физиологическое обоснование использования соляных сильвинитовых устройств как компонента комплексного лечения хронической плацентарной недостаточности позволяет применять его в акушерской практике в условиях стационара и женских консультаций, а также как один из методов профилактики акушерских и перинатальных осложнений у женщин группы риска.
Изданы методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, интернов, ординаторов по методике применения соляных сильвинитовых устройств у беременных с хронической плацентарной недостаточностью для повышения эффективности их лечения.
Впервые разработан и запатентован способ, повышающий эффективность комплексного лечения беременных с хронической плацентарной недостаточностью (Патент РФ № 2410131), и внедрен в практическое здравоохранение.
Положения, выносимые на защиту 1. Внутренняя среда палаты, оборудованной соляными сильвинитовыми устройствами, характеризуется повышенными концентрациями легких отрицательных аэроионов и соляного мелкодисперсного аэрозоля, стабильными микроклиматическими условиями.
2. Внутренняя среда палаты, оборудованной соляными сильвинитовыми устройствами, оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую, дыхательную системы и психоэмоциональную сферу беременных.
3. Использование соляных сильвинитовых устройств в комплексном лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью способствует нормализации тонуса матки, двигательной активности плода и уменьшению отечного синдрома с улучшением показателей гемограммы и содержания минералов в сыворотке крови.
4. Внутренняя среда палаты, оборудованной соляными сильвинитовыми устройствами способствует уменьшению проявлений синдрома задержки развития плода, гипоксии плода, нормализации количества околоплодных вод, эхоструктуры плаценты и восстановлению плодово-плацентарного кровотока.
Внедрение результатов исследований в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу отделения патологии беременности МУЗ ГКБ № 7 Свердловского района г. Перми, а также используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС; коммунальной гигиены и гигиены труда ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы Материалы диссертационной работы были представлены на Межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторнокурортных условиях (Пермь, 2008); Региональной научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ (Пермь, 2009); Городской научно-практической конференции Избранные вопросы ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (Пермь, 2009); I конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием Высокотехнологические виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка (Екатеринбург, 2009); II Российской научнопрактической конференции Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей (Пермь, 2011).
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 3 из которых в центральных изданиях, рекомендуемых ВАК; получен один патент на изобретение РФ (№ 2410131); изданы методические рекомендации Применение соляных сильвинитовых устройств в комплексном лечении женщин с хронической плацентарной недостаточностью (Пермь, 2009).
ичное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации Автор лично осуществляла отбор пациентов для исследования, проводила анкетирование, объективный осмотр, назначала обследование, выполняла инструментальные, эхографические и допплерометрические исследования. Проводила аналитическую оценку результатов данных, полученных при сборе анамнеза и объективном осмотре, лабораторных показателей и данных функционального обследования, оценивала динамические изменения на фоне проводимой терапии.
Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились лично автором. Гигиенические исследования выполнялись совместно с сотрудниками кафедры коммунальной гигиены и гигиены труда.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками.
Библиография представлена 174 работами отечественных и 69 - зарубежных авторов.
Работа подготовлена при поддержке гранта РГНФ № 08-06-82605 а/у.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Исследование проводилось на базе отделения патологии беременности МУЗ Городская клиническая больница № 7 г. Перми, являющегося клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ. Исследование проводилось в два этапа. На 1-м этапе изучалась внутренняя среда палаты, оборудованной соляными сильвинитовыми устройствами (ССУ), в сравнении с внутренней средой обычной палаты стационара. На 2-м этапе было предпринято экспериментальное, проспективное, контролируемое, нерандомизированное исследование 108 беременных, которые были отобраны согласно критериям включения. Женщины были разделены на 2 группы. Группу наблюдения составили 64 беременных, проходивших курс медикаментозного лечения в палатах, оборудованных ССУ. В группу сравнения вошли 44 беременных, лечившихся в обычных палатах стационара. Все беременные получали медикаментозное лечение в течение двух недель. Группы были сопоставимы по возрасту, срокам беременности, основной акушерской патологии, тяжести плацентарной недостаточности и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Оценка состояния проводилась трижды в течение пребывания беременных в стационаре: при поступлении, на 7-е и 14-е сутки. Далее была проведена сравнительная оценка эффективности терапии ПН и исходов родов в двух группах. Таким образом, в нашей работе был использован комплекс гигиенических, физиологических, клинико-лабораторных методик с применением методов функциональной диагностики.
С помощью гигиенических методов были изучены микроклимат, аэроионизация воздушной среды и мелкодисперсный многокомпонентный соляной аэрозоль. Исследования факторов внутрипалатной среды проводили традиционными гигиеническими методами на общепринятой аппаратуре: изучалась температура, относительная влажность, скорость движения воздуха, аэроионизация, концентрация аэрозольных частиц. Исследования проводились 3 раза в день, и рассчитывалась средняя арифметическая.
Далее проводились физиологические исследования сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем беременных. Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по следующим показателям: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), пульсовое давление (ПД). Оценку функционального состояния органов дыхания проводили по частоте дыхания (ЧД), функциональным дыхательным пробам Штанге и Генча. Использовали интегральные методы оценки мозговой работоспособности с помощью корректурной пробы. Анализ результатов проводили по интенсивности и показателю внимания. Оценку психоэмоционального состояния беременных выполняли с помощью теста САН.
Все беременные были обследованы согласно современным нормативным документам (согласно приказу МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г.).
абораторные тесты включали: общий и биохимический анализы крови;
коагулограмму; общий анализ мочи. Проводили бактериоскопическое исследование выделений из влагалища и цервикального канала. По показаниям применяли бактериологические методы. Ультразвуковое исследование проводилось в соответствии со стандартом согласно приказу МЗ РФ № 457 на аппарате ALOKA SSD 3500 (Япония) с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5Ц5 МГц. Учитывая ведущую роль гемодинамических нарушений в развитии хронической плацентарной недостаточности (ХПН), применялся метод допплерометрии. Для оценки состояния плода осуществлялась кардиотокография (КТГ), с оценкой согласно рекомендациям FIGO. Выделяли нормальный, подозрительный и патологический типы, проводили оценку по шкале Fisher в баллах. Анализировали исходы родов, состояние детей при рождении, данные патоморфологического изучения последов.
Данные, полученные в результате исследования, и их графическое изображение обработаны с использованием программ Statistica 6,0 и Excel 2003, а также авторского [Шелудько В.С. 2001] пакета прикладных электронных таблиц (ППЭТ) Stat2000. Вычислялись показатели среднего значения и доверительного интервала, производилась проверка статистических гипотез по t-критерию Стьюдента и 2, затем находили вероятность ошибки (р). При p < 0,05 различия между средними считались достоверными.
Результаты исследования и их обсуждение При обосновании гигиенических режимов эксплуатации и изучении внутренней среды палаты, оборудованной соляными сильвинитовыми устройствами выявлено, что они обладают специфическими лечебными факторами, воздействующими на организм пациенток. Основные лечебные эффекты ССУ обусловлены высоким содержанием легких отрицательных аэроионов, наличием мелкодисперсного многокомпонентного соляного аэрозоля, стабильным микроклиматом. ССУ представляет собой облицованную природным сильвинитом прикроватную поверхность стен больничной палаты площадью не менее 1,3 м2 на одну пациентку. В нижней части сооружения расположен воздуховод, выполненный из плиток природной калийной соли, в стенках которых сделаны отверстия для направленного движения воздуха, прошедшего через дробленый сильвинит. Палатный воздух, пройдя через заполненный солью воздуховод, подвергается очистке и насыщению частицами соляного многокомпонентного аэрозоля. Далее поток обогащенного воздуха контактирует с соляной поверхностью ССУ, что приводит к увеличению концентрации соляных частиц в зоне дыхания пациенток. Воздух палаты насыщается мелкодисперсным соляным аэрозолем, а также легкими отрицательными аэроионами, которые образуются при ионизации молекул кислорода.
Проведенные фоновые гигиенические исследования физических параметров внутренней среды показали, что микроклимат в обеих палатах находился в пределах температурного комфорта и поддерживался стабильным на протяжении суток. Все параметры находились в пределах существующих санитарных норм согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. При сопоставлении исходных параметров внутренней среды обычных палат акушерского стационара и палат, оборудованных ССУ, не было выявлено статистически значимых различий между показателями температуры и относительной влажности воздуха. Аэроионизационная обстановка оценивалась по концентрации легких положительных и отрицательных аэроионов, а также их соотношению, выраженному через коэффициент униполярности. При оценке аэроионизационной обстановки в экспериментальной палате выявлено, что концентрация легких отрицательных аэроионов в воздухе была 602,3 28,4 ион/см, легких положительных - 156,7 17,6 ион/см. Расчетный коэффициент униполярности составил 0,26 0,01. Средняя концентрация легких отрицательных аэроионов в экспериментальной палате была в 2,2 раза выше, чем в обычных палатах. Коэффициент униполярности на протяжении всех суток был менее единицы. Полученные результаты свидетельствовали о благоприятной аэроионизационной обстановке в палате, оборудованной ССУ. Средняя концентрация легких отрицательных аэроионов обычных палатах стационара была 269,0 29,3 ион/см3, легких положительных - 397,5 13,8 ион/см3. Коэффициент униполярности превышал единицу (1,47 0,08), что свидетельствовало о неудовлетворительном состоянии аэроионизационной обстановки.
Изменения показателей внутренней среды палаты, оборудованной ССУ, в течение суток представлены в табл. 1.
Таблица Динамика показателей внутренней среды палаты, оборудованной ССУ (M m) Время суток Показатели Утро День Вечер 1. Температура воздуха, С 24,7 0,2 25,0 0,4 25,5 0,2. Относительная влажность, % 46 1,2 46,5 1,0 47,0 0,3. Скорость движения воздуха, м/с 0,09 0,02 0,08 0,01 0,08 0,4. Легкие отрицательные аэроионы, 602,3 28,4 520,8 23,6* 540,0 20,5* ед/см 5. Легкие положительные аэроионы, 230,0 13,5 365,0 15,6* 156,7 17,6* ед/см 6. Коэффициент униполярности 0,38 0,04 0,7 0,02* 0,29 0,01* 7. Соляной аэрозоль (мг/м3) 0,84 0,01 0,87 0,013 0,8 0,Примечание: * - достоверное отличие при уровне р < 0,Максимальная концентрация легких отрицательных ионов отмечалась в утренние часы (602,3 28,4 ед/см), днем она снижалась до 520,8 23,6 ед/см и к вечеру составляла 540,0 20,5 ед/см. Различия показателей были статистически достоверными. Днем регистрировалась максимальная концентрация положительных аэроионов (365,0 15,6 ед/см), к вечеру она снижалась в 2 раза и составляла 156,7 17,6 ед/см. В обычных палатах стационара достоверных изменений изучаемых факторов внутренней среды в течение суток не было выявлено.
Для обоснования режимов эксплуатации соляной микроклиматической палаты нами проведены физиологические исследования состояния дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем пациентов в динамике курса солелечения. При этом установлено, что высокие концентрации легких отрицательных аэроионов оказывали выраженное положительное воздействие на функциональное состояние органов дыхания беременных. У пациенток группы наблюдения достоверно снижалась частота дыхательных движений (с 17,4 0,74 до 14,47 0,45 в минуту (р 0,05)), происходило возрастание функциональных проб с задержкой дыхания:
проба Штанге с 18,57 1,5 до 28,8 0,74 секунды, проба Генча с 13,04 0,74 до 19,04 1,6 секунды (р 0,05)), что свидетельствовало об улучшении функции дыхательной системы и увеличении дыхательного резерва. Положительное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы беременных группы наблюдения в динамике курса лечения подтверждается достоверным снижением ЧСС с 85,66 2,41 до 70,4 2,1 ударов в минуту, систолического и диастолического АД. В группе сравнения ЧСС и АД в динамике курса медикаментозной терапии достоверно не изменялись.
Субъективная оценка состояния пациентов, проведенная с помощью психологического теста САН, в динамике лечения свидетельствует об увеличении показателей по категориям самочувствие - лактивность и настроение уже в середине курса лечения, что указывает на повышение энергетического потенциала жизнедеятельности, уровня эмоционального благополучия и улучшение процессов адаптации. В группе сравнения значительных изменений в показателях не было выявлено.
Таким образом, проведенные исследования показали выраженное положительное влияние лечебных факторов палат, оборудованных ССУ, на состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем беременных с хронической плацентарной недостаточностью.
Далее проводилась оценка эффективности комплексного лечения беременных. Средний возраст беременных группы наблюдения составил 27,21 3,2 г., группы сравнения - 26,20 2,8 г. Отличий по семейному положению, социальному статусу и уровню образования между беременными обеих группы не выявлено. Курение имело место лишь у 28 (18 %) беременных группы наблюдения, употребление алкоголя и наркотиков не отмечено ни у одной из обследованных беременных. Для женщин обеих групп было характерно наличие отягощенного репродуктивного анамнеза, включающего невынашивание, замершую беременность, внутриутробное инфицирование плода. Также в анамнезе у беременных обеих групп имелись гинекологические заболевания, среди которых лидирующее место занимали воспалительные заболевания органов малого таза, в частности эндометрит и сальпингоофорит. Эндометриоз и миома матки несколько чаще выявлялись у беременных группы наблюдения. Однако статистически достоверных различий по этим показателям у женщин анализируемых групп не выявлено (р > 0,2Ц0,85). В структуре соматической патологии у беременных обеих групп наиболее часто встречались анемия 1-й степени, синдром вегетативной дистонии, инфекции мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит), при сравнительном анализе которых достоверных различий не обнаружено (р > 0,06).
Анализ жалоб и данных объективного обследования беременных, получавших различные схемы курсовой терапии, свидетельствовал о более выраженном положительном клиническом эффекте схемы лечения с включением солетерапии. Боли внизу живота сочетались с гипертонусом миометрия у 46,9 6,2 % беременных группы наблюдения и 44,6 5,7 % беременных группы сравнения.
Треть беременных обеих групп предъявляли жалобы на изменение двигательной активности плода, а умеренные отеки голеней и стоп при поступлении в стационар наблюдались у 1/5 беременных обеих групп. Уже на 3-й день после начала терапии у беременных группы наблюдения снижался тонус матки, уменьшалась повышенная двигательная активность плода, улучшалось общее самочувствие, отсутствовали жалобы, в то время как у беременных группы сравнения, получавших традиционную медикаментозную терапию, ликвидация жалоб, уменьшение отечного синдрома, снижение тонуса матки и двигательной активности плода происходили лишь на 6Ц7-й день.
При оценке данных лабораторных исследований у женщин группы наблюдения выявлялось повышение числа эритроцитов, уровня гемоглобина крови, уменьшение количества лейкоцитов и снижение СОЭ (р < 0,04Ц0,001). У беременных группы сравнения статистически значимых различий этих показателей в процессе лечения не наблюдалось (р > 0,07Ц0,68). Хотя достоверных различий между группами не получено, различия между показателями до и после лечения в группе наблюдения по t-парному критерию Стьюдента свидетельствуют о более высокой эффективности терапии в группе беременных с применением ССУ (табл. 2).
Таблица Динамика показателей гемограммы у беременных обеих групп (M m) Группа наблюдения (n = 64) Группа сравнения (n = 44) Показатель после после до лечения p до лечения p лечения лечения Гемоглобин, г/л 110,52 1,35 113,33 1,21 0,001 112,80 1,49 113,64 1,23 0,Эритроциты, 1012/л 3,81 0,04 3,92 0,05 0,02 3,85 0,05 3,87 0,04 0,Тромбоциты, 109/л 245,63 3,73 248,53 3,04 0,30 245,32 4,42 241,20 4,24 0,Лейкоциты, 109/л 9,10 0,31 8,21 0,31 0,04 9,24 0,36 8,84 0,28 0,СОЭ, мм/ч 38,39 1,24 35,12 1,02 0,04 40,20 1,11 39,57 1,06 0,Примечание: p - достоверность различий в каждой группе до и после лечения; * - достоверно значимые различия (p < 0,05) между группой наблюдения и группой сравнения По результатам биохимических тестов не выявлено достоверных отличий по сравнению с нормой как до, так и после различных схем курсового лечения.
Однако повторное исследование показало, что у беременных группы наблюдения на фоне медикаментозного курса лечения в сочетании с солетерапией выявляется существенная достоверная положительная динамика со стороны содержания калия (с 4,4 0,13 до 5,5 0,2 ммоль/л, p < 0,02); натрия (с 142,14 1,27 до 145,03 1,30 ммоль/л, p < 0,04) и кальция (с 2,33 0,03 до 2,41 0,04 ммоль/л, p < 0,03), что соответствует химической структуре минерала сильвина и может свидетельствовать о прямом насыщении сыворотки крови соляным аэрозолем.
Корреляционный анализ между показателями системной гемодинамики матери и содержанием минералов в сыворотке крови выявил прямую среднюю корреляционную зависимость между снижением АД и увеличением в сыворотке крови концентрации ионов калия (r = 0,51).
Увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов и сывороточного железа свидетельствует об улучшении окислительно-восстановительных процессов во время солетерапии без использования препаратов железа.
Назначение солетерапии в комплексе лечения ХПН позволило добиться снижения частоты синдрома задержки развития плода (СЗРП) 1-й степени (табл.
3). Достоверное снижение частоты гипотрофии плода получено как между группами, так и внутри группы наблюдения, в то время как в группе сравнения эти изменения были недостоверны (p > 0,16).
Таблица Фетометрические показатели и эхографическая картина изменений плаценты в процессе лечения (M m) Группа наблюдения (n = 64) Группа сравнения (n = 44) Показатель, % до после до после p p лечения лечения лечения лечения СЗРП 1-й ст., асим18,8 4,9 12,5 4,1 0,01 29,5 6,9 25,0 6,5* 0,1метричная форма Гиперплазия, преждевременное созре- 11,1 4,0 4,4 2,6 0,05 6,8 3,8 4,5 3,1 0,3вание плаценты Примечание: p - достоверность различий в каждой группе до и после лечения; * - достоверно значимые различия (p < 0,05) между группой наблюдения и группой сравнения При плацентографии (табл. 3) выявлена положительная динамика у беременных обеих групп. Несмотря на то что эхографические признаки преждевременного созревания плаценты встречались реже в обеих группах после окончания лечения, достоверность различий до и после лечения имелась лишь в группе наблюдения. В ходе эхографического исследования было оценено количество околоплодных вод (рис. 1). В I группе после лечения произошла нормализация количества околоплодных вод (ОПВ) у 92,8 3,2 % обследованных, причем у женщин как с исходным маловодием, так и многоводием. У беременных группы сравнения имелась тенденция к увеличению количества околоплодных вод (p > 0,32) и уменьшению проявлений многоводия (p > 0,31), но статистически эти изменения были недостоверны. Количество беременных с маловодием в этой группе не изменилось (p > 1,0).
Рис. 1. Динамика количества околоплодных вод у беременных обеих групп При допплерометрическом исследовании кровотока в артериях пуповины (рис. 2) установлено увеличение показателей сосудистой резистентности у всех беременных при поступлении в стационар. Нормализация плодово-плацентарного кровотока на 7-й день от начала лечения отмечалась у 62 пациенток (98 %) группы наблюдения (р < 0,05), тогда как в группе сравнения восстановление кровотока происходило в 3 раза реже - у 13 беременных (29 %) и полностью он нормализовался только к концу курса лечения (р < 0,05).
Рис. 2. Динамика систоло-диастолического соотношения АП плода у беременных обеих групп Следует отметить, что при дальнейшем ведении беременных группы наблюдения эффект от проведенной терапии был более длительным. Так, повторной госпитализации по поводу нарастания степени тяжести плацентарной недостаточности в 1-й группе не было, тогда как в группе сравнения 8 (18%) беременных были повторно направлены на стационарное лечение в связи с ухудшением плодово-плацентарного кровотока через 28Ц30 дней.
Важной составной частью комплексной оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ). Так, по данным КТГ у беременных группы наблюдения средний балл по шкале W. Fisher к середине курса лечения не только достоверно увеличился, но и оказался в пределах нормы (с 7,3 0,04 до 8,26 0,05, р < 0,05), тогда как в группе сравнения этот показатель достоверно увеличился, но не достиг нижней границы нормы (с 7,1 0,05 до 7,93 0,04, р > 0,05). К окончанию курса лечения у всех пациенток оценка КТГ по шкале W. Fisher составляла 8Ц9 баллов (8,40 0,в группе наблюдения и 8,10 0,04 в группе сравнения). Оценка данных КТГ по FIGO при компенсированной хронической плацентарной недостаточности показала положительную динамику в обеих группах. Подозрительные типы КТГ в обеих группах после лечения не встречались.
Таким образом, проведенный анализ выявил многочисленные взаимосвязи между результатами, полученными при физиологических, биохимических, функциональных исследованиях, и клинико-анамнестическими данными. Эти взаимосвязи определяют взаимообусловленность в процессах единства организма как на клеточном, так и на органном уровнях, являющихся отдельными звеньями патогенеза хронической плацентарной недостаточности.
С целью оценки эффективности отдаленных результатов лечения беременных с ХПН предложенной схемой сочетанного курсового применения базисной медикаментозной терапии в комбинации с солелечением проводился сравнительный анализ родов, массо-ростовых показателей новорожденных, а также оценка их по шкале Апгар. Во всех группах роды были преимущественно срочными и протекали через естественные родовые пути: у 54 (82,6 5,7 %) беременных в группе наблюдения и 36 (80,5 5,0 %) в группе сравнения (р > 0,1Ц 0,3). Запоздалые роды статистически достоверно чаще (2 = 4,0; р < 0,05) наблюдались у беременных 2-й группы (8,8 4,3 %) по сравнению с аналогичным показателем у женщин 1-й группы и (3,1 2,2 %). Преждевременные роды произошли у 3 (4,3 0,3 %) рожениц группы наблюдения и у 2 (4,9 0,3 %) в группе сравнения. Оперативное родоразрешение чаще имело место у беременных группы сравнения, но статистически эта разница была недостоверной (2 = 0,76 и 0,9;
p >0,5). Среди показаний для экстренного кесарева сечения у беременных обеих групп лидировал дистресс плода. Аномалии родовой деятельности достоверно чаще выявлялись у беременных 2-й группы по сравнению с 1-й группой (2 = 2,8;
р < 0,05). Одним из факторов снижения частоты аномалии родовой деятельности у женщин, прошедших курс солелечения, безусловно, является более частое своевременное излитие околоплодных вод (ОПВ) в конце первого периода родов (в 71,2 5,7 и 51,6 7,5 % случаев соответственно; критерий 2 = 7,3; р < 0,04).
Таким образом, положительное влияние солелечения на организм матери и внутриутробное состояние плода проявлялось существенным уменьшением частоты преждевременных родов и экстренного КС, более частым своевременным излитием ОПВ в конце первого периода родов, статистически достоверным уменьшением частоты аномалий родовой деятельности (р < 0,01Ц0,05). Это, на наш взгляд, связано с улучшением микроциркуляции в маточно-плацентарном русле, что ведет к полноценному кровоснабжению миометрия и, как следствие, к нормализации сократительной деятельности матки.
Для характеристики состояния новорожденных изучали массу, рост и оценку по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни. В группе сравнения новорожденные имели достоверно более низкую массу тела и меньший рост (р < 0,05) (табл. 4). Роды гипотрофичным плодом в группе наблюдения встречались существенно реже, чем в группе сравнения (27,7 2,1 и 39,1 3,2 %; р < 0,05).
Таблица Массо-ростовые показатели плодов и их оценка по шкале Апгар (M m) Группа I Группа II Достоверность различий Показатель (наблюдения) (сравнения) между группами n = 64 n = 44 t-критерий p Масса новорожден3486,3 91,6 3189,8 112,8 2,031 0,047 ного, г Рост, см 51,4 0,1 50,3 0,2 2,044 0,043 Оценка по шкале Апгар, баллы - на 1-й минуте 7,9 0,1 7,5 0,2 2,018 0,046 - на 5-й минуте 8,5 0,1 8,1 0,2 2,031 0,045 Примечание: * - достоверно значимые различия (p < 0,05) между группой наблюдения и группой сравнения Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что применение ССУ в комплексном лечении ХПН не оказывает отрицательного влияния на состояние здоровья матери и плода. Проведенное исследование позволяет отметить положительное влияние ССУ на массо-ростовые показатели новорожденных, а также их состояние, что подтверждается достоверным увеличением среднего балла оценки по шкале Апгар (р < 0,05). Определенную роль здесь, повидимому, играет устранение у беременных дородовой гипоксии плода, неизбежной в условиях ХПН.
При патоморфологическом исследовании последов признаки хронической плацентарной недостаточности обнаружены в 90,3 и 92,3 % случаев обеих групп. Морфологические особенности последа при ХПН характеризовались патологической незрелостью в виде диссоциированного развития ворсинчатого хориона; патологической незрелостью и преобладанием промежуточно незрелых ворсин; воспалительными изменениями, проявляющимися бактериальным и вирусно-микоплазменным плацентитом. Наблюдались редукция мышечной оболочки сосудов, инволютивно-дистрофические процессы и циркуляторные расстройства. Также преобладала облитерирующая ангиопатия опорных ворсин; эктазия и тромбоз пупочной вены;
диффузные межворсинчатые кровоизлияния, а также вокруг пупочных сосудов.
Таким образом, проведенные исследования показали, что комплексная терапия ХПН, включающая солелечение, оказывает более выраженное лечебное действие на функциональное состояние фетоплацентарного комплекса и способствует пролонгированию беременности и улучшению перинатальных исходов.
ВЫВОДЫ 1. Внутренняя среда палаты, оборудованной соляными сильвинитовыми устройствами, характеризуется высокими концентрациями легких отрицательных аэроионов (602,3 28,4 ед/см), мелкодисперсного многокомпонентного соляного аэрозоля (0,87 0,013 мг/м3) и оптимальным микроклиматом.
2. Включение солетерапии в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности приводит к изменениям функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем беременных, что выражается в снижении артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания с увеличением дыхательного резерва, а также в улучшении показателей внимания, самочувствия, активности и настроения.
3. Лечебный эффект солетерапии в комплексном лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью выражается в улучшении клинико-лабораторных показателей: исчезновении головных болей напряжения, отеков, снижении тонуса матки и нормализации двигательной активности плода, повышении показателей гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, макроэлементов сыворотки крови (калия, кальция, натрия), а также снижении количества лейкоцитов.
4. Включение соляных сильвинитовых устройств в комплексную терапию хронической плацентарной недостаточности способствует нивелированию признаков синдрома задержки развития плода 1-й степени, эхографических признаков плацентарной недостаточности в плаценте, количества околоплодных вод (особенно при маловодии). С помощью допплерометрии зарегистрирована достоверная нормализация индексов сосудистого сопротивления в артериях пуповины плода.
5. Лечение беременных с хронической компенсированной плацентарной недостаточностью в условиях палат, оборудованных соляными сильвинитовыми устройствами, позволяет реально снизить риск рождения детей с гипотрофией, проводить профилактику дистресса плода, аномалий сократительной деятельности матки, перенашивания, заболеваний матери и плода, связанных с преждевременным излитием околоплодных вод.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При лечении женщин с хронической плацентарной недостаточностью в третьем триместре беременности рекомендуется в терапевтический комплекс включать солетерапию.
2. Положительным моментом предложенной методики является возможность ее использования в акушерской практике в условиях стационара и женских консультаций.
3. Солелечение в сочетании с комплексной медикаментозной терапией может использоваться как один из методов профилактики акушерских и перинатальных осложнений у женщин группы риска.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Применение соляных сильвинитовых устройств в лечении беременных женщин с плацентарной недостаточностью / В.Г. Баранников, Л.В. Кириченко, И.А. Грехова, Е.А. Сандакова, С.В. Дементьев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях. - Пермь, 2008. - С. 110Ц113.
2. Клинико-физиологическое исследование воздействия соляных сильвинитовых устройств на беременных женщин с плацентарной недостаточностью / В.Г. Баранников, И.А. Грехова, Л.В. Кириченко, Е.А. Сандакова, Е.Ю. Касатова, Е.А. Русанова // Современные проблемы науки и образования. - М.: Академия естествознания, 2008. - № 6. - С. 17Ц18.
3. Опыт применения соляных сильвинитовых устройств в лечении беременных с плацентарной недостаточностью / Е.А. Сандакова, В.Г. Баранников, И.А. Грехова, Л.В. Кириченко, Е.Ю. Касатова // Онкология - XXI век. Здоровье и образование: материалы IV (13) международной научной конференции. - Пермь: Книжный формат, 2009. - С. 235Ц238.
4. Физиолого - гигиеническое обоснование применения соляных сильвинитовых устройств в комплексном лечении беременных женщин с плацентарной недостаточностью // Л.В. Кириченко, В.Г. Баранников, В.А. Черешнев, Е.А. Сандакова, И.А. Грехова, М.В. Черешнева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы (Екатеринбург, 28Ц30 октября 2009). - Екатеринбург, 2009. - С. 418Ц420.
5. Экспериментальное обоснование использования природных калийных солей верхнекамского месторождения для лечения плацентарной недостаточности у женщин с осложненным течением беременности / В.Г. Баранников, Л.В. Кириченко, Л.Д. Киреенко, Е.А. Сандакова, Е.Ю. Касатова, И.А. Грехова // Региональный конкурс РГНФ. Результаты научных исследований, полученные за 2008 год. Аннотационные отчеты / Перм. гос. ун-т. - Пермь, 2009. - С. 150Ц154.
6. Оценка эффективности комплексного лечения плацентарной недостаточности с включением соляных сильвинитовых устройств в лечении беременных с плацентарной недостаточностью / Е.А. Сандакова, В.Г. Баранников, И.А. Грехова, Л.В. Кириченко, Е.Ю. Касатова // Здоровье семьи - XXI век: материалы XIV Международной научной конференции. - Пермь: ОТ и ДО, 2010. - Ч. II. - С. 375Ц377.
7. Применение солетерапии в комплексном лечении беременных женщин с плацентарной недостаточностью / В.Г. Баранников, Л.В. Кириченко, Е.А. Сандакова, И.А. Грехова // Вестник восстановительной медицины - М., 2010. - № (37). - С. 44Ц47. (Из списка журналов, рекомендованных ВАК).
8. Результаты использования калийных солей Верхнекамского месторождения в лечении женщин с осложненным течением беременности / В.Г. Баранников, Л.В. Кириченко, Е.А. Сандакова, Е.Ю. Касатова, И.А. Грехова // Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т 27, № 5.Ц С. 14Ц21. (Из списка журналов, рекомендованных ВАК).
9. Гигиеническая оценка внутренней среды палаты акушерского стационара, оборудованной соляными сильвинитовыми устройствами для комплексного лечения беременных / И.А. Грехова, Л.В. Кириченко, В.Г. Баранников, Е.А. Сандакова, Е.А. Русанова // Здоровье семьи - 21 век [Электронный журнал]. - 2011. - № 3.Ц С. 17Ц22. (Из списка журналов, рекомендованных ВАК).
Подписано в печать 16.03.2012. Формат 60 90/16.
Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 59/2012.
Отпечатано в издательстве Пермского национального исследовательского политехнического университета.
Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113.
Тел. (342) 219-80-33.