Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Черкашина Ирина Ивановна

КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.04 - внутренние болезни

14.01.25 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Красноярск - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре внутренних болезней №1 и ГУ НИИ терапии СО РАМН, г. Новосибирск

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор  Никулина Светлана Юрьевна

доктор медицинских наук,

профессор  Логвиненко Надежда Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Демко Ирина Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Светлана Витальевна

доктор медицинских наук,

профессор  Волкова Людмила Ивановна

Ведущая организация: ФГУ НИИ пульмонологии

ФМБФ России

Защита состоится л____ _______________2010 г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при Красноярском государственном медицинском университете имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Автореферат разослан л____ ___________2010 г.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент  С.Ю. Штарик

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

       Последние десятилетия ознаменовались большими успехами в диагностике и лечении БА и ХОБЛ. Тем не менее, БА и ХОБЛ остаются важнейшей медицинской, социальной проблемой и принадлежат к числу наиболее распространенных заболеваний (Авдеев С.Н., 2006; GINA, 2007; COLD, 2007; Masoli M., Fabian D., Holt S. et al., 2004).        

БА относится к числу типичных мультифакториальных заболеваний. Установлена важная роль наследственности в возникновении заболевания (Балаболкин И.И., 2003; Василевский И.В. с соавт., 2003; Украинцева С.В., 1998; Чучалин А.Г., 1999). Дискуссионным остается вопрос о типе наследования БА, так как многочисленные исследования дают весьма противоречивые результаты (Фрейдин М.Б., 2001; Wjjjst M., Fischer G., Immervoll T. et al., 1999).

Данных о пенетрантности БА чрезвычайно мало. B. Sibbald (1997) и M.Gradly et al. (1982) определили аутосомно-доминантный тип наследования БА с неполной пенетрантностью. М.Б.Фрейдин (2001) установил, что атопическая БА наследуется по рецессивному типу с 50% пенетрантностью. В популяции г. Красноярска пенетрантность БА не изучалась.

       Среди большого числа генов, которые могут принимать участие в формировании предрасположенности к развитию БА, внимание привлекают гены хемокиновых рецепторов CCR5, CCR2, ген фактора некроза опухолей альфа (TNF) и ген рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms). Ген c-fms кодирует рецептор, играющий важную роль в пролиферации и дифференцировке моноцитов и макрофагов (Максимов В.Н., 2007). Ген TNF отвечает за синтез TNF-, являющийся одним из ключевых медиаторов воспалительной реакции (Buckova D. et al., 2002). Гены хемокиновых рецепторов CCR5 и CCR2 ответственны за направленную миграцию и выход из сосудистого русла в ткани иммунокомпетентных клеток (Blank U. et al.,1989; Muller A.L., Lukacs N.W., 2004). В немногочисленных работах показана важная роль полиморфизма этих генов в формировании различных заболеваний органов дыхания (Manes S. et al., 2003; Anthony W. et al., 2003; Lavergne E. et al., 2004). В то же время, существует довольно противоречивая информация об их роли в отношении развития БА (Witte J.S. et al., 2002; Schuh S.M. et al., 2002). Кроме того, работ, посвященных исследованию ассоциативной связи нарушений в системе указанных генов с БА на семейном материале, крайне мало.

Как БА, так и ХОБЛ - представляют собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. В настоящее время мало информативных диагностических маркеров, надежно дифференцирующих БА и ХОБЛ, поэтому их поиск продолжается (Шмелев Е.И., 2002, 2003). Разработка современных достоверных методов, позволяющих диагностировать БА и ХОБЛ на раннем этапе развития, формировать группы риска с целью проведения первичной профилактики развития БА и ХОБЛ, а также прогнозировать особенности течения этих заболеваний, является одной из актуальных проблем пульмонологии. Перспективными для этих целей являются исследования, посвященные изучению генетических основ БА и ХОБЛ (Ивчик Т.В., 1999; Викторова Т.В. с соавт., 2007; Ходжаянц Н.Е., 2004; Sakao S. et al., 2001; Joos L. et al., 2002). Следует отметить, что роль полиморфизма генов CCR5 и TNF при ХОБЛ изучена недостаточно (Корытина Г.Ф. с соавт., 2008; Сеитова Г.Н., 2006; Higham M.A et al., 2000; Huang S.L., 1997; Kucukaycan М. et al., 2002; Sakao S. et al., 2001), а данные о полиморфизме генов ССR2 и с-fms у больных ХОБЛ в литературе полностью отсутствуют.

В процессе изучения заболеваний с наследственной предрасположенностью очень важно определение фенотипических предикторов болезни. В качестве таких фенотипических предикторов могут быть использованы конституциональные особенности человека. Генетическая конституция может быть рассмотрена в виде предпосылки при формировании любой патологии человека (Бубнов Ю.И., 1990). В литературе имеются единичные работы, посвященные выяснению взаимосвязей особенностей типа телосложения и БА (Бургарт Т.В. с соавт., 2008; Рыбас А.В., 2007; Либердовская Е.Д., 2009). Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучение влияния полиморфных вариантов генов-кандидатов на развитие и течение бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, а также выявление особенностей морфологической конституции больных бронхиальной астмой и их родственников для осуществления генетического прогноза и оптимизации профилактики данных заболеваний.

Задачи исследования

1. Изучить пенетрантность бронхиальной астмы в семьях, проживающих в г. Красноярске.

2. Исследовать полиморфные варианты генов хемокиновых рецепторов CCR5 и CCR2, фактора некроза опухолей - (TNF), рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) у больных бронхиальной астмой, их родственников и лиц контрольной группы и провести анализ ассоциаций аллельных вариантов, включенных в исследование генов, с бронхиальной астмой и ее клиническими проявлениями.

3. Определить полиморфные варианты генов хемокиновых рецепторов CCR2 и CCR5, фактора некроза опухолей - (TNF) и рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) у больных ХОБЛ.

4. Выявить соматометрические особенности больных БА и их родственников и оценить взаимосвязь между полиморфизмом генов хемокиновых рецепторов CCR2 и CCR5, фактора некроза опухолей - (TNF), рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) и соматометрическими показателями больных бронхиальной астмой.

5. Установить фенотипические предикторы бронхиальной астмы.

Научная новизна результатов исследования

В настоящей работе впервые определена пенетрантность бронхиальной астмы в семьях, проживающих в г. Красноярске.

Впервые изучен полиморфизм генов хемокиновых рецепторов CCR5 и CCR2, гена фактора некроза опухолей - (TNF) и гена рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) в семьях больных бронхиальной астмой и больных ХОБЛ.

Впервые проведена оценка относительного вклада антропометрических факторов у жителей г. Красноярска в развитие бронхиальной астмы и изучена связь полиморфных вариантов генов хемокиновых рецепторов CCR2 и CCR5, фактора некроза опухолей - (TNF) и рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) с антропометрическими признаками больных бронхиальной астмы.

Практическая значимость работы

Полученные данные расчетов пенетрантности бронхиальной астмы позволяют предполагать генетический риск развития этой патологии в семьях.

Изучение полиморфных вариантов генов хемокиновых рецепторов CCR5 и CCR2, фактора некроза опухоли- (TNF) и рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (c-fms) у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ позволяет выявить молекулярно-генетические различия при этих заболеваниях, а также осуществить генетический прогноз развития заболеваний в семьях.

Учет морфологических признаков у родственников больных с бронхиальной астмой в семье имеет существенное значение для определения прогноза и выработки профилактических мероприятий развития бронхиальной астмы.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах КрасГМУ при подготовке студентов и врачей.

Внедрение результатов исследования в практику

По теме диссертационного исследования внедрены рац. предложения:

1. Проведение семейного анализа с использованием стандартизированных упрощенных родословных в семьях больных с бронхиальной астмой.

2. Соматотипологическая характеристика больных бронхиальной астмой для определения прогноза тяжести течения заболевания.

3. Клинико-функциональный алгоритм диагностики бронхиальной астмы.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику специализированного пульмонологического отделения МУЗ ГКБ №20, терапевтических и поликлинических отделений МУ ГБ №2 и МУ ЦГБ г. Лесосибирска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пенетрантность бронхиальной астмы в семьях г. Красноярска составляет 78%, что свидетельствует о высокой экспрессии мутантного аллеля.
2. Вклад в риск развития бронхиальной астмы вносит генотип II гена CCR5. У больных аллергической бронхиальной астмой аллель D гена хемокинового рецептора ССR5 может рассматриваться в качестве протективного фактора в отношении развития аллергической бронхиальной астмы. Носительство генотипа pq гена c-fms - предрасполагающий фактор формирования неаллергической БА.
3. Носительство гомозиготного генотипа V/V гена CCR2 является протективным фактором в отношении развития других аллергических заболеваний (аллергический ринит и атопический дерматит), а носительство аллеля 64I является предрасполагающим фактором в отношении развития аллергии.
4. Значимое снижение частоты генотипа 64V/V гена CCR2 является протективным фактором, а наличие редкого аллеля 64I предрасполагающим фактором в отношении развития ХОБЛ. Генотип A/A и аллель А полиморфизма -308 G/A гена фактора некроза опухоли TNF являются генетическими предикторами ХОБЛ.
5. Жировой дизморфизм является фенотипическим маркером аллергической бронхиальной астмы, ассоциированной с генотипом II гена CCR5.

ичный вклад автора

Диссертация является самостоятельным научным трудом, выполненным на базе кафедры внутренних болезней №1 Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого и ГУ НИИ терапии СО РАМН. Автором осуществлялся набор обследованных лиц, оценка их клинического состояния, постановка диагноза, проведение соматометрического исследования по методу Бунака В.В., Галанта И.Б. в модификации Чтецова В.П. и соавт. (1978). Автор участвовала в проведении функциональных методов исследования: спирографии, пикфлоуметрии. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание публикаций и диссертации.

Апробация основных положений работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания в условиях Севера (Якутск, 2008 г.), на краевой пульмонологической конференции Актуальные вопросы респираторной медицины (Красноярск, 2008 г.), на заседании терапевтического общества (Красноярск, 2009 г.), на III Сибирском конгрессе Человек и лекарство (Красноярск, 2009 г.), на заседании проблемной комиссии по специальности лвнутренние болезни ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 17 мая 2010 г..

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ в центральной и местной печати, из них 15 - в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 368 страницах, иллюстрирована 45 рисунками и 136 таблицами. Она состоит из введения и глав: обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Библиографический указатель включает 526 источников: 198 отечественных и 328 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В период с 2003 по 2008 гг. обследовано 548 больных БА и 96 больных ХОБЛ, проходивших стационарное лечение в пульмонологическом отделении МУЗ ГКБ № 20 г. Красноярска. Основным критерием включения в основную группу являлось наличие синдрома бронхиальной обструкции.

Критерии отбора в основную группу: 

1. Наличие подтверждённого диагноза БА у пробанда;
2. Родственники пробанда с подтверждённым диагнозом БА;
3. Родственники пробанда с подтверждённым диагнозом других

аллергических заболеваний;

4. Родственники пробанда без атопических заболеваний;
5. Больные с подтверждённым диагнозом ХОБЛ;
6. Место основного проживания - г. Красноярск;
7. Способность больного выполнять необходимые процедуры;
8. Согласие на исследование.

Критерии исключения:

1. Больные с неуточнённым диагнозом БА и ХОБЛ;
2. Больные БА и ХОБЛ с другими хроническими и острыми заболеваниями легких (рак легких, туберкулёз, пневмония, ТЭЛА и др.);
3. Больные БА в сочетании с ХОБЛ;
4. Больные БА и ХОБЛ с тяжёлой сопутствующей и сочетанной патологией (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность и др.);
5. Жители Красноярского края;
6. ица моложе 16 лет и лица с перенесёнными травмами опорно - двигательного аппарата для проведения соматометрического исследования;
7. Пациенты, не способные правильно выполнять дыхательный маневр при определении ФВД.

Согласно критериям включения и исключения, было отобрано 98 чел (они являлись пробандами) и дальнейшее исследование проведено на материале их семей. Таким образом, в основную группу вошли 98 пробандов, больных БА, 238 их родственников I, II, III степени родства и 96 больных с диагнозом ХОБЛ. Все обследованные являлись европеоидами, жителями г. Красноярска.

Согласно цели и задач исследования родственники пробандов были разделены на 3 подгруппы:

1 подгруппа - родственники с БА (55/238 - 23,11%)

2 подгруппа - родственники, у которых на основании клинико- инструментального исследования были диагностированы другие аллергические заболевания (аллергический ринит, атопический дерматит, поллиноз, крапивница и т.д. - 69/238 - 28,99%)

3 подгруппа - здоровые родственники (без атопических заболеваний)  (114/238 - 47,9%). В дальнейшем родственники, имеющие БА, были соединены с группой пробандов (все больные БА). 

Из 98 пробандов, больных БА, было 30 мужчин и 68 женщин. Средний возраст пробандов этой группы был 51,0 (43,0; 60,0), из них мужчин 50,5 (25,3; 65,0), женщин - 51,0 (43,5; 57,0). Среди 238 родственников было 91 мужчин и 147 женщин. Средний возраст родственников составил 30,0 (20,0; 45,0), из них мужчин - 27,0 (19,0; 40,0), женщин - 33,0 (20,7; 46,0).

Родственников с БА было 55 человек (19 мужчин и 36 женщин), с другими аллергическими заболеваниями - 69 человек (22 мужчин и 47 женщин) и здоровых родственников - 114 человек (50 мужчин и 64 женщин). Средний возраст родственников с БА составил 43,0 (22,0; 62,5), из них мужчин - 40,0 (22,0; 55,0); женщин - 44,0 (22,0; 64,3). Средний возраст родственников с аллергическими заболеваниями был 28,0 (19,0; 36,8), из них мужчин - 23,0 (17,8; 29,3), женщин - 32,0 (20,0; 40,0). Средний возраст здоровых родственников составил 28,0 (19,0; 40,0), из них мужчин - 25,0 (18,8; 35,3) и женщин - 32,0 (20,0; 43,8). Среди больных ХОБЛ мужчины составляли 94,79%. Средний возраст больных ХОБЛ составил 68,5 (59,8; 74,0).

В 98 семьях пробандов проведено генеалогическое исследование. Проанализировано 98 родословных. Оценена частота встречаемости БА и других аллергических заболеваний в каждом поколении.

В 62 семьях больных БА и у 96 больных ХОБЛ проведены молекулярно-генетические исследования. Молекулярно-генетические исследования проведены на базе ГУ НИИ терапии СО РАМН (г. Новосибирск). При оценке полиморфизма генов у больных БА, их родственников и больных ХОБЛ в качестве контроля использовали популяционную выборку здоровых лиц, жителей г. Новосибирска, n= 464, средний возраст 35,0 (29,0; 45,0), обследованных в рамках международного проекта ВОЗ МОНИКА (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний). Данные генотипирования предоставлены ГУ НИИ терапии СО РАМН (Новосибирск) и получены в рамках договора о сотрудничестве от 01.12.2008г.

Соматометрические исследования проведены у членов 51 семьи больных БА. В соматометрическое исследование были включены 89 пробандов без БА и 180 их родственников I и II степени родства (контрольная группа). Условиями для включения в данную контрольную группу были: отсутствие синдрома бронхиальной обструкции, нормальные показатели ФВД по данным спирометрии. Среди 89 пробандов контрольной группы, включенных в соматометрическое исследование, было 35 мужчин и 54 женщины. Средний возраст их составил 44,0 (34,5; 51,0). Среди родственников этой группы были 61 мужчина и 119 женщин. Средний возраст родственников составил 25,0 (18,0; 40,5).

Диагноз БА устанавливался в соответствии с Глобальной стратегией лечения и профилактики БА (GINA 2002, 2006, 2007) на основании жалоб на приступы затрудненного дыхания или приступообразный кашель, купирующиеся ингаляцией 2 - агонистов, наличия обратимой бронхиальной обструкции, подтвержденной объективными методами обследования (суточный разброс ПСВ20%, прирост ОФВ112%). Степень тяжести и обострения БА определяли по общепринятым критериям (GINA 2002, 2006, 2007).

Диагноз АтД, крапивницы, АР и поллиноза устанавливался на основании критериев, изложенных в национальных согласительных документах (Хаитов Р.М., 2000; ARIA, 2001).

Диагноз ХОБЛ устанавливали по рекомендациям, представленным программой GOLD (2006, 2007гг.) на основании жалоб на хронический кашель, выделение мокроты и нарастающую по своей интенстивности одышку, наличие факторов риска в анамнезе и результатов исследования ФВД (ОФВ1/ФЖЕЛ<70% и постбронходилатационного значения ОФВ1< 80% от должного). I стадия диагностирована у 5 (5,2%) человек, II стадия - у 30 (31,25%), III стадия - у 50 (52,08%) и IV стадия - - у 11 (11,46%) (табл.1).

Из 96 больных ХОБЛ 62 (64,58%) имели сопутствующую патологию, из них 29 (30,25%) - по 2 сопутствующих заболевания. Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречалась ИБС (31чел - 32,29 %), артериальная гипертензия II стадии (24чел - 25,0%) и заболевания желудочно-кишечного тракта (13 чел - 13,54%).

 

  Таблица 1

Клиническая характеристика больных ХОБЛ

Стадии ХОБЛ	Количество больных (n= 96)
	n	%
ХОБЛ I стадия	5	5,2
ХОБЛ II стадия	30	31,25
ХОБЛ III стадия	50	52,08
ХОБЛ IV стадия	11	11,46
Возраст, Mm	68,810,88
Длительность заболевания, лет	13,660,84
Курящие/некурящие	76/20
Пачки/лет, Mm	42,392,56
Одышка по щкале MRC, баллы	2,190,09
ОФВ1, % долж	38,921,64
ОФВ1/ФЖЕЛ,% долж	56,651,28

Всем пробандам, их родственникам и больных ХОБЛ было проведено клинико-инструментальное исследование по следующей программе: клинический осмотр, оценка ФВД, генеалогическое, соматометрическое и молекулярно-генетические исследования.

Генеалогический анализ проводили с применением простого сегрегационного анализа по лсибсовому методу Вайнберга. Сибсовый метод используется в предложении об исчерпывающей регистрации случаев заболевания (в частности, когда регистрация проводится через пораженных родителей) и соответственно вероятность регистрации равна 1. В этом случае оценку сегрегационной частоты получали по формуле [Лильина Е.Т. с соавт., 1983]:

SF - оценка сегрегационной частоты

ri  - количество пораженных сибсов i - ой семьи

si - общее число детей в одной семье

Стандартную ошибку сегрегационной частоты вычисляли по формуле для исчерпывающей регистрации (Лильина Е.Т. с соавт., 1984):

Критерии соответствия получаемых оценок сегрегационной частоты их ожидаемым значениям для определенного типа наследования вычислялись по следующей формуле: (Лильина Е.Т. с соавт., 1984):

SF - оценка сегрегационной частоты

SF0 - ожидаемое значение сегрегационной частоты: 

для аутосомно - рецессивного типа наследования - 0,25;

для аутосомно - доминантного - 0,5;

- стандартная ошибка сегрегационной частоты

Если значение t превышало величину 2,58, то для анализируемого заболевания гипотеза о соответствии определенному типу наследования отвергалась.

Пенетрантность определялась по формуле (П) = 100,

где SF - оценка сегрегационной частоты, SF0 - ожидаемое значение сегрегационной частоты (Шабалин В.Н., 1994).

С помощью молекулярно-генетических методов исследованы полиморфные варианты генов хемокиновых рецепторов CCR5 (CCR5delta32) и CCR2 (полиморфизм V64I), гена фактора некроза опухоли (TNF позиция -308) и гена РМКСФ (c-fms) по полиморфному сайту в 3'-нетранслируемой области гена на расстоянии 34 н.п. от стоп-кодона трансляции, в позициях 34293 и 34294: ТССА. ДНК выделяли по стандартной методике из лейкоцитов периферической крови. Изучение полиморфных вариантов исследуемых генов проводили с помощью амплификации соответствующих участков генома методом ПЦР, используя структуру праймеров и параметры температурных циклов, описанных в литературе (Воевода М.И. с соавт., 2002; Yudin N.S et al., 1998; Warzocha К.et al., 1998).

Соматометрическое исследование проводили по методу Бунака В.В., И.Б. Галанта в модификации Чтецова В.П. и соавт. (1978).

При статистической обработке материала использовали стандартный алгоритм статистических процедур (Афифи А., Эйзен С., 1982; Поллард Д., 1982), при этом методы статистической обработки применялись в зависимости от характера учетных признаков и числа групп сравнения. Для определения характера распределения количественных показателей, использовали критерий Шапиро-Уилкса. При отсутствии нормального распределения описательная статистика представлена в виде медианы и перцентелей. Для определения значимости различий при множественном сравнении применяли критерий Крускала-Уоллиса, для попарного сравнения - критерий Манна-Уитни. При нормальном распределении показателей использована описательная статистика, представленная в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего. Достоверность различий нормально распределенных показателей в сравниваемых группах определялась с использованием критерия Стъюдента (t-критерия).

Возрастную динамику количественных показателей изучали с помощью линейно-регрессионного анализа. Поправку на возраст вводили, используя данные регрессионной зависимости по формуле (Фалконер Д.С., 1985):

где i - корригированное значение исходной величины признака i го индивида; Ti - возраст i-го индивида; T0 - возраст, к которому приводятся все значения (принимали равным среднему возрасту индивидов конкретной половозрастной группы); b - коэффициент регрессии признака на возраст.

Для последующего изучения взаимосвязей количественных признаков и генетического анализа данные подвергались нормировке:

   

Качественные критерии представлены в виде процентных долей со стандартной ошибкой доли. Для определения статистической значимости отличий между качественными признаками применяли критерий хи-квадрат (2). Если ожидаемые частоты были менее 5, то использовался точный критерий Фишера. Сила связи между изученными признаками определялась при помощи критерия корреляции Пирсона и при непараметрическом распределении - Спирмена.

В антропометрических исследованиях использован метод главных компонент (Епископян А.И., Ордуханян А.А., 1985, Ан С.В., 1986, Беспалько И.Г., 1991).        Различия в распределении частот аллелей и генотипов изучаемых генов между группами оценивали посредством критерия 2. Когда объем выборки не превышал 5 случаев, применяли критерий Фишера. Относительный риск (OR - odds ratio) заболевания по конкретному аллелю или генотипу вычисляли как отношение шансов (OШ - odd ratio) (Bland J.M., Altman D.G., 2000). Подсчитывали OШ по стандартной формуле: ОШ=(ad)/(bc), где a - частота аллеля (генотипа) в выборке больных, b- частота аллеля (генотипа) в контрольной группе, c - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в выборке больных, d - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в контрольной выборке. OШ указан с 95%-ным доверительным интервалом (Confidence interval CI) (Лакин Г.Ф., 1990; Флейс Дж., 1989). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Excel, Statistica for Windows 6.0 и SPSS 13.

Репрезентативность выборки: Объем выборки определялся по стандартной формуле:

где, р - величина показателя изучаемого признака;

q - (100 - p);

t - доверительный коэффициент, показывающий какова вероятность того, что размеры показателя не будут выходить за границы предельной ошибки (обычно берется t = 2, что обеспечивает 95% вероятность безошибочного прогноза);

Δ Ч предельная ошибка показателя.

Общая заболеваемость БА в г. Красноярске в 2008 г. - 9,4 на 1000 нас., ХОБЛ - 9,7 на 1000 нас., доверительный коэффициент принят равным 2, что обеспечивало 95% вероятность безошибочного прогноза, предельная ошибка показателя установлена в пределах 5%, то фактическая величина (186) осмотренных превышала расчетную.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучены клинико-функциональные особенности БА у пробандов и их больных родственников. БА наблюдалась у 98 пробандов и у 55 их родственников I, II и III степени родства (табл. 2).

Таблица 2

Распределение бронхиальной астмы среди пробандов и их

родственников в зависимости от клинической формы заболевания

Форма БА	Пробанды, n=98		Родственники, n=55		Р1-2
	абс	%	абс	%
Аллергическая	74	75,51	52	94,55	0,43
Неаллергическая	24	24,48	3	5,45	0,02

У 74 (75,51%) пробандов и 52 (94,55%) родственников - БА была аллергической. Неаллергическая БА встречалась у 24 (24,48%) пробандов и только у 3 (5,45%) родственников (р=0,02).

У 74 (75,51%) пробандов выявлен отягощенный аллергологический анамнез. У 31 (41,89%) из них отмечалась полисенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам, у 9 (12,16%) - изолированная сенсибилизация к бытовым аллергенам, у 6 (8,11%) - к пыльцевым аллергенам. Пищевую аллергию имели 15 (20,27%) обследованных. Лекарственная аллергия и/или непереносимость отмечена у 7 (9,46%), у большинства из них были аллергические реакции на антибиотики пенициллинового ряда в анамнезе.

Таблица 3

Распределение бронхиальной астмы среди пробандов и их

родственников в зависимости от степени тяжести заболевания

Тяжесть БА	Пробанды n=98		Родственники с БА n=55		Р1-2
	абс	%	абс	%
егкая	26	26,53	34	61,82	0,04
Среднетяжелая	46	46,94	19	34,54	0,60
Тяжелая	26	26,53	2	3,64	0,33

У 26 (26,53%) пробандов диагностирована БА легкой степени тяжести, из них у 10 (10,2%) человек - интермиттирующей и у 16 (16,33%) человек легкой персистирующей. У 46 (46,94%) человек БА была среднетяжелая и у 26 (26,53%) - тяжелая (табл. 3). У родственников пробандов выявлено преимущественно легкое течение болезни - 34 (61,82%); из них, у 31 (91,18%) человека - легкая интермиттирующая и у 3-х (8,82%) - легкая персистирующая. БА средней степени тяжести диагностирована у 19 (34,54%) человек и тяжелая - у 2 (3,64%) человек (табл.3).

  Таблица 4

Распределение бронхиальной астмы среди пробандов и их родственников в зависимости от выраженности обострения заболевания

Обострение	Пробанды, n=98		Родственники с БА, n=55		Р1-2
	абс	%	абс	%
егкое	23	23,47	1	1,82	0,37
Среднетяжелое	67	68,37	-		-
Тяжелое	8	8,16	-	-	-
Отсутствует	-	-	54	98,18	-

Длительность заболевания у пробандов в среднем составила 12,701,16 лет, у родственников с БА - 15,952,21 лет. У 23 (23,47%) пробандов выявлено лёгкое обострение БА, у 67 (68,37%) - среднетяжёлое и у 8 (8,16%) - тяжёлое (табл. 4). У 54 (98,18%) обследованных родственников обострения болезни не было. У 1 (1,82%) человека отмечалось легкое обострение (табл. 4). Стероидозависимая БА отмечена у 7 (7,14%) пробандов и у 1-ой (1,82%) родственницы - сестры пробанда.

Таблица 5

Функциональная характеристика пробандов в зависимости

от степени тяжести бронхиальной астмы

Показатели	Степень тяжести БА			Р1-2	Р1-3	Р2-3
	егкая n=26	Среднетяжелая n=46	Тяжелая n=26
ФЖЕЛ,% долж, среднее (95%ДИ)	96,66 (82,48-110,84)	69,75 (62,53-76,99)	53,55 (44,67-62,42)	0,017	0,036	0,186
ОФВ1,% долж, среднее (95%ДИ)	102,20 (44,67-62,42)	64,31 (56,85-71,76)	53,55 (44,67-62,42)	0,04	0,002	0,02
ОФВ1 / ФЖЕЛ среднее (95%ДИ)	105,63 (100,59-110,67)	93,99 (89,26-98,73)	80,22 (72,85-87,59)	0,364	0,04	0,007
МОС75%, среднее (95%ДИ)	78,22 (56,09-100,37)	57,41 (44,98-69,85)	40,87 (35,02-46,73)	0,001	0,039	0,298

Таблица 6

Показатели функции внешнего дыхания у пациентов на момент обследования

Показате-ли	Пробанды (n=98)				Родственники с БА ( n=55)				Р1-2
	Сред-нее	Станд откл.	Станд. ошиб средн.	95% ДИ	Сред-нее	Станд откл.	Станд. ошибк.средн.	95% ДИ
ЖЕЛ,% долж	64,32	21,71	2,35	59,64 -69,01	83,64	22,42	4,24	74,95- 92,34	0,48
ФЖЕЛ,%долж	68,44	23,85	2,59	63,29-73,58	93,69	23,37	4,42	84,63 -102,75	0,67
ОФВ1,% долж	64,21	25,89	2,81	58,62-69,80	99,73	26,33	4,98	89,52-109,94	0,74
ОФВ1/ ФЖЕЛ	92,14	17,36	1,88	88,39-95,88	108,45	9,07	1,71	104,93-111,97	0,3
МОС25,%	52,15	32,71	3,55	45,10-59,21	99,81	35,58	6,72	86,01-113,61	0,63
МОС50,%	61,07	109,71	11,90	37,41-84,74	103,99	42,27	7,98	87,60-120,39	0,76
МОС75,%	61,19	39,78	4,32	52,61-69,78	121,08	50,50	9,54	102,09-141,26	0.39

       Функциональные показатели подтверждали степень тяжести и обострения БА (табл. 5, 6). Более выраженные изменения ФВД имелись в группе пробандов (табл. 6).

У 19 (19,38%) пробандов БА наблюдались другие атопические поражения, в частности, АтД (4,08%), АР разной степени тяжести (14,28%) и поллиноз (1,02%). У родственников с БА выявлены различные атопические заболевания в 10,9% случаев, из них у 2 (3,64%) человек диагностирован АтД, у 4 (7,27%) - АР. Среди родственников с аллергическими заболеваниями у 11 (4,62%) человек диагностирован АтД, у 30 (12,61%) - крапивница, у 20 (8,4%) - АР разной степени тяжести, у 6 (2,52%) - поллиноз и у 2 (0,84%) - отек Квинке.

Сопутствующая патология наблюдалась у 65,31% пробандов и у 20,16% их родственников. ИБС диагностирована у 9 (9,18%) пробандов и у 11 (4,62%) родственников. ГБ II стадии выявлена у 42 (42,86%) пробандов и у 36 (15,13%) родственников. Патология ЖКТ выявлена только у пробандов в виде хронического гастрита (4,08%) и язвенной болезни желудка в фазе ремиссии (5,1%).

С целью изучения семейного накопления обследовано 98 пробандов и 238 их родственников. Семейное накопление БА в семьях г. Красноярска составило 23,11%2,7 (55 больных родственников из 238), что значимо превышало частоту заболевания в популяции (по данным литературы - распространенность БА в популяции 5,6 - 7,3%).

В семьях пробандов с БА наибольший процент пораженных приходился на родственников II и III степени родства. Так, БА выявлена у 17 (26,98%) родственников II степени родства, у 4 (57,14%) родственников III степени родства и у 34 (20,24%) обследованных I степени родства. Заболеваемость сибсов в семьях составила 21,43% для братьев и 25,0% для сестер. Среди родственников II степени родства наиболее подвержены БА были дяди (100,0%), тети (60,0%), бабушки (60,0%), племянники (30,0%). Среди родственников I степени родства аллергические заболевания отмечены у 47 человек (27,98%), среди родственников II степени - у 21 человек (33,33%) и среди родственников III степени родства - у 1человек (14,29%), т.е. в семьях пробандов с БА аллергическими заболеваниями чаще страдали родственники II родства.

После установления значимой роли наследственности в формирование БА, проведен сегрегационный анализ, заключающийся в оценке соответствия ожидаемых при определенном типе наследования и наблюдаемых сегрегационных частот. Для сбора семейного материала использована единичная регистрация. В таблице 7 представлены сибства для анализа сегрегационной частоты БА, в которых один из родителей болен, а другой нет. Для формального генетического анализа типа наследования использован лсибсовый метод Вайнберга. Все числовые данные в формулу Вайнберга взяты из таблицы 7.

Таблица 7

Сегрегационный анализ в семьях пробандов с бронхиальной астмой

Размер сибства	Число сибств (N)	Общее число детей в выборке (S)	Число сибств с пораженными детьми				Общее число пораженных детей (R)
			1 пораженный ребенок	2 пораженных ребенка	3 пораженных ребенка	4 пораженных ребенка
2х сибсовые	31	62	22	9	-	-	40
3хсибсовые	16	48	12	3	1	-	21
4хсибсовые	6	24	4	1	-	1	10
Всего:	53	134	38	26	3	4	71

Сибсовый метод Вайнберга

 

где, SF - оценка сегрегационной частоты

ri - количество больных сибсов i - ой семи

si - общее число детей в одной семье

SF0 - ожидаемое значение сегрегационной частоты:

для аутосомно - рецессивного типа наследования - 0,25;

для аутосомно - доминантного - 0,5;

- стандартная ошибка сегрегационной частоты

Согласно законам экспериментальной генетики, аутосомно-доминантный тип наследования, вычисляемый по методу Вайнберга, определяется, если критерий наследуемости t<2,58. Учитывая результаты лсибсового метода сегрегационного анализа в семьях, пробанды которых страдали БА, мы предположили аутосомно-доминантный тип наследования этого заболевания.

Нами определена пенетрантность БА в семьях г. Красноярска. Для определения пенетрантности использована формула, указанная в методах исследования.

П = 100 = 100 = 78%.

Указав пенетрантность через отношение наблюдаемой сегрегационной частоты заболевания (SF) к ожидаемой (SF0), выраженное в процентах (Шабалин В.Н., 1994), мы показали, что при предположении аутосомно-доминантного типа наследования она составляет 78%. Таким образом, учитывая генетическую детерминированность БА, признаки заболевания будут проявляться у 78% носителей патологического гена.

Следующим этапом работы явилось изучение связи наследственной отягощенности и полиморфизма некоторых генов - кандидатов с БА. В результате проведенного исследования I/D полиморфизма гена CCR5 выявлено отсутствие статистически достоверных различий частот генотипов и аллелей у целой выборки больных БА и их родственников по сравнению с популяционным контролем (табл. 8).

 

Таблица 8

Распределение частот генотипов и аллелей I/D полиморфизма гена ССR5

среди больных бронхиальной астмой и контрольной группы

	Контроль (n=263)			БА (n=90)
Генотипы	n	%m		n	%m
II	206	78,3 2,6		78	86,73,7
ID	56	21,32,5		12	13,33,5
DD	1	0,40,2		0	0
р	0,209
Аллели: I	468	89,01,4	168		93,31,9
D	58	11,01,4	12		6,71,9
р*	0,111
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,576; 0,302-1,1
Генотип II	206	78,3 2,6	78		86,73,6
Генотипы ID+DD	57	21,7 2,6	12		13,33,6
р*	0,092
ОШ; 95% ДИ ОШ	1,799; 0,916-3,532

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля; р*- уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера;

Среди больных БА нами установлено повышение частоты носителей гомозиготного генотипа по распространенному аллелю (II) (86,7%3,7 и 78,3%2,6; р=0,209) и отсутствие носителей редкого гомозиготного генотипа (DD) в сравнении с группой контроля. Среди больных БА носители аллеля D гена CCR5 встречались в 1,6 раз реже, чем в группе контроля: 6,7%1,9 (12 человек) и 11,0%1,4 (58 человек) соответственно (ОШ = 0,567; 95% ДИ 0,302 - 1,1; р=0,111). В то же время, показаны существенные отличия в распределении частот генотипов и аллелей по гену CCR5 у больных аллергической и неаллергической БА в сравнении с контролем (табл. 9). Среди больных аллергической БА достоверно преобладал II генотип гена CCR5 по сравнению с лицами контрольной группы (90,4%3,5 и 78,3%2,6; ОШ = 0,383, 95% ДИ 0,167 - 0,881; р=0,019) и больными неаллергической БА (90,4%3,5 и 70,6%1,1; ОШ = 0,255; 95%ДИ 0,069 - 0,936; р=0,030). Тогда как, у больных неаллергической БА повышена доля ID генотипа по сравнению с лицами контрольной группы (29,4%1,0 и 21,3%2,5; р=0,715) и больными аллергической БА (29,4%1,0 и 9,6%3,3; ОШ = 0,255; 95% ДИ 0,069 - 0,936; р=0,030).

Таблица 9

Распределение частот генотипов и аллелей гена CCR5 у

больных бронхиальной астмой и контрольной группы

	Контрольная группа (n=263)		Аллергическая БА (n=73)		Неаллергическая БА (n=17)
Генотипы	n	%m	n	%m	n	%m
II	206	78,3 2,6	66	90,43,5	12	70,61,1
ID	56	21,32,5	7	9,63,3	5	29,41,0
DD	1	0,40,2	-	-	-	-
р			0,064		0,715
Аллели: I	468	89,01,4	139	95,21,8	29	85,36,0
D	58	11,01,4	7	4,81,8	5	14,76,0
р*			0,026**		0,572
ОШ; 95% ДИ ОШ			0,406; 0,181-0,91		1,391; 0,518-3,735
Генотип II	206	78,3 2,6	66	90,43,4	12	70,61,0
Генотипы ID+DD	57	21,7 2,6	7	9,63,4	5	29,41,0
р*			0,019**		0,545
ОШ; 95% ДИ ОШ			0,383; 0,167-0,881		1,506; 0,509-4,451

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля; р*- уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера; ** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов и аллелей с показателями группы контроля

У больных аллергической БА частота аллеля D была существенно ниже, (4,8%1,8 и 11,0%1,4; ОШ = 0,406; 95%ДИ 0,181 - 0,91; р=0,026), а у больных неаллергической БА - несколько выше, чем в популяционном контроле (14,76,0 и 11,0%1,4; ОШ = 1,391; 95%ДИ 0,518 -3 ,735; р=0,572). Нами выявлено незначительное снижение частоты встречаемости носителей нормального аллеля ССR5 у больных неаллергической БА в сравнении с контролем (85,36,4 и 89,01,44 р=0,572). Но, достоверных различий в распределении частот генотипов и аллелей по гену CCR5 в группе больных неаллергической БА с популяционным контролем получено не было.

Анализ распределения генотипов полиморфизма гена CCR5 в выборке больных астмой показал статистически значимую ассоциацию генотипа II с легким течением БА (табл. 10). Носителей генотипа II среди больных легкой БА было достоверно больше в сравнении с лицами контрольной группы (92,5%4,3 и 78,32,6; р=0,034). Аллель I среди лиц с легкой астмой встречался также значимо чаще, чем в контроле (96,3%2,1 и 89,01,4; ОШ = 0,314; 95% ДИ 0,096 - 1,028; р=0,045).

Таблица 10 

Распределение генотипов и частот аллелей гена ССR5 среди больных бронхиальной астмой разной степени тяжести и контрольной группы

Генотипы	Контроль (n=263)  %m (n)	егкая БА  (n=40)  %m (n)	Средняя БА (n=34)  %m (n)	Тяжелая  БА (n=16) %m (n)
II	78,3 2,6(206)	92,54,3(37)	82,46,6(28)	81,39,8(13)
ID	21,32,5(56)	7,54,0(3)	17,66,4(6)	18,79,6(3)
DD	0,40,2(1)	-	-	-
р		0,110	0,826	0,940
Аллели
I	89,01,4(468)	96,32,2(77)	91,23,5(62)	90,65,2(29)
D	11,01,4(58)	3,71,9(3)	8,83,3(6)	9,45,0(3)
р*		0,045**	0,682	1,0
ОШ, 95%ДИ ОШ		0,314; 0,096-1,028	0,781; 0,323-1,885	0,835; 0,247-2,826
Генотип  II	78,3 2,6(206)	92,54,3(37)	82,46,6(28)	81,39,8(13)
Генотипы ID+DD	21,7 2,5(57)	7,54,0(3)	17,66,4(6)	18,79,6(3)
р*		0,034**	0,663	1,0
ОШ; 95%ДИ ОШ		0,293; 0,087-0,985	0,774; 0,306-,961	0,834; 0,23-3,027

Примечание: р -  уровень значимости при сравнении распределения генотипов  с показателями группы контроля; р*- уровень значимости, достигнуиый точным критерием Фишера; ** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов и аллелей с показателями группы контроля

При этом, в группе больных БА по мере нарастания степени тяжести заболевания прослеживалась тенденция к накоплению гетерозиготного генотипа ID и аллеля D (табл. 10). По результатам нашего исследования, статистически значимых различий в частотах генотипов и аллелей гена хемокинового рецептора ССR5 между контрольной группой, выборкой родственников пробандов I, II и III степени родства не получено. Носители гетерозиготного генотипа (ID) и гомозиготного генотипа по редкому аллелю (DD) встречалась несколько чаще среди родственников с признаками атопии (25,5%5,8), чем в группе контроля (21,7%2,6), но статистически достоверных различий между исследуемыми группами не получено (OШ=1,234; 95%ДИ 0,629 - 2,421; p = 0,593). Носителей аллеля D в группе родственников с аллергией было также больше, чем в контроле (13,63,3 и 11,01,4; ОШ=0,785; 95% ДИ 0,42 - 1,443; =0,415). Среди здоровых родственников носители генотипов ID и DD встречались реже (14,9%3,8), чем в контрольной группе (21,7%2,6), но статистически достоверных различий между исследуемыми группами также не получено (OШ=1,575; 95%ДИ 0,815-3,042; p = 0,216). В группе здоровых родственников и контрольной группе частота гомозиготного генотипа II достигала 85,1%3,8 и 78,3%2,6 соответственно. Отмечено, что носителей аллеля D в группе здоровых родственников было значительно меньше в сравнении с контролем (8,0%2,1 и 11,01,4; ОШ = 0,706; 95% ДИ 0,383 -1,30; p = 0,314).

В целом, при изучении вклада полиморфизма гена CCR5 мы установили ассоциацию с развитием аллергической БА в семьях. Выявленное повышение частоты генотипа II гена CCR5 у больных аллергической БА по сравнению с контрольной группой может свидетельствовать о значимом вкладе в риск развития аллергической бронхиальной астмы. Результаты нашего исследования позволяют сделать вывод о том, что аллель D гена хемокинового рецептора ССR5 можно рассматривать как протективный фактор развития аллергической БА.

В нашем исследовании у больных БА не выявлено изменений в распределении генотипов гена CCR2 по сравнению с популяционным контролем (ОШ = 0,999; 95% ДИ - 0,575-1,738; р=1,0) (табл. 11). При изучении данных по носительству аллелей V и I достоверных различий между больными БА и лицами контрольной группы выявлено также не было (ОШ = 0,949; 95%ДИ 0,572 - 1,575; р = 0,899) (табл. 11). Но, нами выявлены статистически достоверные различия частот аллелей в группе родственников с аллергией в сравнении с популяционной контрольной группой. Аллель 64I гена CCR2 чаще встречался в группе родственников с аллергическими заболеваниями по сравнению с контрольной группой (19,03,6 и 11,61,1; р = 0,035). Показатель ОШ составил 1,77, 95%ДИ 1,07 -2,95. Наряду с этим, наблюдалось статистически достоверное увеличение частоты генотипа V/V среди здоровых родственников по сравнению с группой родственников с аллергией (82,8%4,0 и 67,2%6,2 соответственно: ОШ = 0,4; 95% ДИ 0,196 - 0,93; р = 0,04) (табл. 12).

Таблица 11

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма гена ССR2 у больных бронхиальной астмой и контрольной группы

	Контроль (n=464)		Больные БА (n=90)
Генотипы	n	%m	n	%m
64V/ V	366	78,91,9	71	78,94,4
64V/ I	88	19,01,8	18	20,04,2
64I/ I	10	2,11,4	1	1,11,0
р	0,796
Аллели: V	820	88,41,1	160	88,92,4
I	108	11,61,1	20	11,12,4
р*	0,899
ОШ;  95% ДИ ОШ	0,949; 0,572-1,575
Генотип 64V/64V	366	78,91,9	71	78,94,3
Генотипы V/I+I/I	98	21,11,9	19	21,14,3
р*	1,0
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,999; 0,575-1,738

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля; р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера;

Также выявлены статистически значимые различия в распределении частот аллелей между группами родственников с аллергией и здоровыми родственниками. Доля носителей аллеля 64I выше в группе родственников с аллергией по сравнению с группой здоровых родственников (19,03,6 и 9,22,2 соответственно, р=0,01). Отношение шансов обнаружить носителя аллеля 64I в группе родственников с аллергией в 2,6 раза выше, чем в группе здоровых родственников (95% ДИ 1,3-5,4).

Таблица 12

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма гена ССR2 среди родственников

Аллели	Родственники с аллергическими заболеваниями % m (n=58)	Здоровые родственники % m (n=87)
V	81,03,6(94)	90,82,2(158)
I	19,03,6(22)	9,22,2(16)
р	0,01*
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,379; 0,185-0,776
Генотип  64V/V	67,26,2(39)	82,84,0(72)
Генотипы 64V/I+64I/I	32,86,2(19)	17,24,0(15)
р	0,04**
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,428; 0,196-0,934

Примечание: р - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера;

* - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты аллелей; 

** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов

Таким образом, на основании этих данных можно предположить, что аллель 64I вносит определенный вклад в развитие других аллергических заболеваний. Носительство аллеля 64I является предрасполагающим фактором в отношении развития аллергии.

В 2002 году обнаружена ассоциация -308A аллеля гена фактора некроза опухоли TNF с повышенным риском развития БА (Witte J.S. et al., 2002). Известно, что G-308A полиморфизм в промоторной области гена фактора некроза опухоли TNF ассоциирован с повышением продукции TNF-. В нашем исследовании у пробандов и их родственников с БА не выявлено связи полиморфизма гена фактора некроза опухоли TNF в позиции -308 с предрасположенностью к БА. При анализе распределения частот генотипов среди больных БА, установлена тенденция к увеличению доли носителей лмутантного гомозиготного генотипа А/А по сравнению контролем (4,5%2,2 и 1,9%0,8 соответственно), но различие не достигало уровня статистической достоверности (р=0,357). Отмечена тенденция к повышению  аллеля -308A (12,42,5 и 11,4%1,4 соответственно) по сравнению контролем, но различие также не достигало уровня статистической достоверности (ОШ = 0,915; 95%ДИ 0,543 - 1,543; р=0,789) (табл. 13).

Таблица 13

Распределение частот генотипов и аллелей -G308A полиморфизма

гена TNF в группе больных БА и в контрольной группе

	Контрольная группа (n=258)		БА (n=89)
Генотипы	n	%m	n	%m
G/G	204	79,12,5	71	79,81,2
G/A	49	19,02,4	14	15,73,9
A/A	5	1,90,8	4	4,52,2
р	0,357
Аллели: G	457	88,61,4	156	87,62,5
A	59	11,41,4	22	12,42,5
р*	0,787
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,915; 0,543-1,543
Генотип  G/G	204	79,12,5	71	79,84,3
Генотипы G/A+A/A	54	20,92,5	18	20,24,3
р*	1,0
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,958; 0,527-1,741

Примечание: р -  уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля ; р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера

Распределение генотипов и аллелей в гене фактора некроза опухоли TNF у больных БА отличается от наблюдаемых у больных БА в других исследованиях (Баранов В.С. с соавт., 2000, 2008; Останкова Ю.В. с соавт., 2008; Witte J.S. et al., 2002). Результаты работы Иващенко Т.Э. с соавт. (2008) свидетельствовали о безусловной связи полиморфизма G-308А гена TNF с БА и, по-мнению авторов, наличие аллеля -308А следует рассматривать как фактор наследственного риска атопической БА. В нашем исследовании подтвердить эту ассоциацию не удалось. Однако не исключен вклад данного полиморфизма в предрасположенность к БА, что подтверждается результатами исследований, проведенных на других популяциях и требует дальнейшего изучения. Анализ полиморфизма в 3Тнетранслируемой области гена рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора (с-fms) среди пробандов и их родственников, страдающих БА, показал преобладание носителей гетерозиготного генотипа pq (38,9%5,1 и 29,3%2,1 соответственно) и снижение носителей редкого мутантного генотипа qq в сравнении с контролем (4,4%2,2 и 8,7%1,3 соответственно) (табл. 14).

Таблица 14

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма гена c-fms

в группе больных бронхиальной астмой и в контрольной группе

	Контроль (n=461)		БА (n=90)
Генотипы	n	%m	n	%m
pp	286	62,02,3	51	56,75,2
pq	135	29,32,1	35	38,95,1
qq	40	8,71,3	4	4,42,2
р	0,117
Аллели
p	707	76,71,4	137	76,13,2
q	215	23,31,4	43	23,93,2
р*	0,848
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,969; 0,666-1,410
Генотип  pp	286	62,02,3	51	56,75,2
Генотипы pq+qq	175	38,02,3	39	43,35,2
р*	0,346
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,8; 0,506-1,264

Примечание: р -  уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями

группы контроля; р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера

Но, распределение частот генотипов гена c-fms достоверно не отличались между выборками больных БА и лицами контрольной группы (р = 0,402 и р = 0,093 соответственно). Различий в распределении частот аллелей полиморфного локуса гена c-fms в исследуемых группах нами не выявлено (ОШ = 0,969; 95% ДИ 0,666 - 1,41; р = 0,848). Распределение частот генотипов и аллелей гена c-fms среди больных аллергической БА практически не отличалось от лиц контрольной группы (р=0,341).

Наряду с этим, среди больных неаллергической БА наблюдалось статистически достоверное уменьшение частоты генотипа рр (35,3%1,6 и 62,0%2,3 соответственно, р=0,034) и значимое преобладание носителей гетерозиготного генотипа в сравнении с популяционным контролем (табл. 15).

Таблица 15

Распределение частот генотипов и аллелей гена с-fms среди больных разной формой бронхиальной астмой и контрольной группы

Генотипы	Контрольная группа (n=461)		Аллергическая БА (n=73)		Неаллергическая БА (n=17)
	n	%m	n	%m	n	%m
pp	286	62,02,3	45	61,65,7	6	35,31,6
pq	135	29,32,1	25	34,25,6	10	58,81,9
qq	40	8,71,3	3	4,12,3	1	5,95,7
р			0,341		0,034**
Аллели: p	707	76,71,4	115	78,83,4	22	64,78,2
q	215	23,31,4	31	21,83,4	12	35,38,2
р*			0,627		0,148
ОШ; 95%ДИ ОШ			1,128; 0,738-1,726		0,558; 0,271-1,145
Генотип  pp	286	62,02,3	45	61,65.7	6	35,31,6
Генотипы pq+qq	175	38,02,3	28	38,45,7	11	64,71,6
р*			1,0		0,040**
ОШ; 95% ДИ ОШ			0,983; 0,592-1,634		0,334; 0,121-0,919

Примечание: р -  уровень значимости при сравнении распределения генотипов

с  показателями группы контроля; р* - уровень значимости, достигнутый точным

критерием Фишера; ** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты

генотипов  с показателями группы контроля

Носителей гетерозиготного генотипа (pq) было почти в 1,5 раза больше, чем в контрольной группе (58,8%1,9 и29,3%2,1 соответственно, р=0,034), что свидетельствовало об ассоциации между наличием генотипа pq и неаллергической БА (табл. 15).

Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса гена c-fms в группах родственников достоверно не различались с контрольной группой. Но, среди родственников с аллергией носителей гетерозиготного генотипа pq было больше, чем среди лиц контрольной группы (40,4%6,5 и 29,3%2,1 соответственно, р = 0,215). При этом, носители аллеля q среди родственников с аллергическими заболеваниями встречались чаще, чем в контроле  (28,9%4,2 и 23,3%1,4, ОШ = 1,342; 95%ДИ 0,870 - 2,068; р = 0,2).

Таким образом, учитывая полученные результаты, генотип pq гена с-fms можно рассматривать как генетический предиктор формирования неаллергической БА. Носители аллеля р гена рецептора макрофаг колонии стимулирующего фактора с-fms имеют достаточно большой риск развития БА по сравнению с лицами контрольной группы. Генотип qq вероятно можно рассматривать как протективный фактор в отношении развития БА. Родственников больных БА с различными проявлениями аллергии и генотипом pq можно отнести к группе риска развития данной патологии. В доступной литературе исследования ассоциации полиморфизма 3ТUTR (34293 и 34294 TCCA) гена с-fms с БА отсутствует. Предложить стройную обоснованную гипотезу, объясняющую причинно-следственные связи, которые дают обнаруженные ассоциации, пока не представляется возможным. В таких случаях обычной практикой является попытка повторения исследования на больших выборках, экспериментальные работы на культурах клеток, животных с изучением экспрессии гена и т.д.

В результате нашего исследования полиморфизма гена хемокинового рецептора CCR5 выявлено отсутствие достоверных изменений в распределении частот  генотипов и аллелей у больных ХОБЛ по сравнению с популяционным контролем. Вероятно, нарушение функциональной активности CCR5 не является значимым фактором риска заболевания ХОБЛ. Возможно, это связано с тем, что основные патофизиологические изменения при ХОБЛ обусловлены нейтрофильным воспалением (нейтрофилы не экспрессируют CCR5).

Нами, при изучении V64I полиморфизма гена хемокинового рецептора ССR2 у больных ХОБЛ, установлено достоверное повышение частоты встречаемости носителей аллеля 64I в группе больных ХОБЛ в сравнении с контрольной группой (18,7%3,2 и 11,6%1,0 соответственно, р = 0,021) (табл. 16). Отношение шансов обнаружить носителя аллеля 64I в группе больных ХОБЛ в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе (95% ДИ: 1,102 - 2,787).

Таблица 16

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма

гена ССR2 у больных ХОБЛ и в контрольной группе

	Контроль (n=464)		Больные ХОБЛ (n=72)
Генотипы	n	%m	n	%m
64V/V	366	78,91,9	48	66,75,6
64V/I	88	19,01,8	21	29,25,3
64I/I	10	2,11,4	3	4,22,3
р	0,066
Аллели: V	820	88,41,1	117	81,33,2
I	108	11,61,1	27	18,73,2
р*	0,021**
ОШ; 95% ДИ ОШ	1,752;  1,102-2,787
Генотип 64V/V	366	78,91,9	48	66,75,5
Генотипы 64V/I+64I/I	98	21,11,9	24	33,35,5
р*	0,033**
ОШ; 95% ДИ ОШ	1,867; 1,09-3,199

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля; р*- уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера; ** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов и аллелей с показателями группы контроля

Кроме того, выявлено преобладание числа носителей гомозиготного генотипа 64V/64V гена CCR2 в контрольной группе в сравнении с больными ХОБЛ (78,9% и 66,7% соответственно, ОШ=0,54; 95% ДИ:0,31 - 0,92;р = 0,033) (табл. 16). При изучении распределения генотипов гена CCR2 выявлено достоверное различие между больными с III стадией ХОБЛ и контрольной группой (табл. 17). У больных III стадией ХОБЛ отмечено достоверное повышение частоты встречаемости носителей гетерозиготного генотипа (64V/I) по сравнению с контрольной группой (34,2%7,7 и 19,0%1,8; ОШ = 0,411; 95% ДИ 0,206 - 0,817; р=0,03). Частота вариантного аллеля I была достоверно выше у больных III cтадией ХОБЛ, чем у здоровых (22,44,8 и 11,61,1; ОШ = 0,457; 95% ДИ 0,257 - 0,813; р=0,011).

Таблица 17

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма гена CCR2

у больных с разными стадиями ХОБЛ и в контрольной группе

Генотипы	Контроль % m (n=464)	ХОБЛ II ст., % m (n=23)	ХОБЛ III ст., %m (n= 38)	ХОБЛ IV ст., %m (n=9)
64V/ V	78,91,9(366)	78,38,6(18)	60,57,9(23)	55,66,6(5)
64V/ I	19,01,8(88)	17,4 7,9(4)	34,27,7(13)	44,46,6(4)
64I/ I	2,21,4(10)	4,3 4,5(1)	5,33,6(2)	-
р		1,0	0,030**	0,153
Аллели: V	88,41,1(820)	87,05,0(40)	77,64,8(59)	77,89,8(14)
I	11,61,1(108)	13,05,0(6)	22,44,8(17)	22,29,8(4)
р*		0,813	0,011**	0,256
ОШ		0,878	0,457	0,461
95% ДИ ОШ		0,364-2,119	0,257-0,813	0,149-1,426
Генот.64V/V		78,38,6(18)	60,57,9(23)	55,66,6(5)
Генотипы V/I+ I/I		21,78,6(5)	39,57,9(15)	44,46,6(4)
р*		1,0	0,014**	0,335
ОШ		0,964	0,411	0,088-1,270
95% ДИ ОШ		0,349-2,661	0,206-0,817	0,160-4,042

Примечание: р -  уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля ; р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера; ** -  достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов и аллелей с показателями группы контроля

Таким образом, полученные данные, свидетельствуют об ассоциации между наличием редкого аллеля 64I в гене ССR2 и ХОБЛ, а также о том, что носительство гомозиготного генотипа 64V/64V является протективным фактором в отношении развития ХОБЛ.

В развитии ХОБЛ доказана существенная роль TNF-, являющийся мощными факторами адгезии и хемотаксиса нейтрофилов. Известно, что высокие концентрации TNF- в мокроте, БАЛЖ и в сыворотке больных ХОБЛ свидетельствуют об участии данного цитокина в местном и в системном воспалении при ХОБЛ (Chung K.F., 2001). При этом, уровень TNF- детерминирован одноименным геном TNF. Согласно литературным данным, результаты исследования взаимосвязи -308G/А полиморфизма гена TNF с развитием ХОБЛ оказались противоречивыми. Так, Корытина Г.Ф. (2008), Keatings V.M. et al. (1996), Kucukaycan M. et al. (2002) не установили связи по данному маркеру с развитием заболевания. В то же время, Sakao S.et al. (2001), Gao P.S., Huang S.K. (2004), Сеитова Г.Н. (2004, 2006) обнаружили значительные ассоциации аллеля А гена TNF с заболеванием.

Нами, при изучении полиморфизма -308G/A гена TNF, были получены различия между больными ХОБЛ и контрольной группой (табл. 18).

Таблица 18

Распределение частот генотипов и аллелей -G308A полиморфизма гена фактора некроза опухоли TNF у больных ХОБЛ и в контрольной группе

	Контрольная группа (n=258)		Больные ХОБЛ (n=74)
Генотипы	n	%m	n	%m
G/G	204	79,12,5	46	62,25,6
G/A	49	19,02,4	22	29,75,3
A/A	5	1,90,8	6	8,13,2
р	0,003**
Аллели: G	457	88,61,4	114	77,03,5
A	59	11,41,4	34	23,03,5
р*	0,001**
ОШ; 95% ДИ ОШ	1,262; 1,075-1,480
Генотип G/G	204	79,12,5	46	62, 5,6
Генотипы G/A+ A/A	54	20,92,5	28	37,85,6
р*	0,06
ОШ; 95% ДИ ОШ	2,3;  1,317 - 4,015

Примечание: * - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты аллелей с показателями группы контроля; р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием Фишера; ** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов и аллелей с показателями группы контроля

Доля носителей лмутантного гомозиготного генотипа А/А среди лиц с ХОБЛ была значительно выше, по сравнению с контролем (8,1%3,2 и 1,9%0,8) и различие достигало уровня статистической достоверности (р=0,003). При изучении распределения генотипов и аллелей полиморфного локуса -308GA гена TNF выявлена ассоциация между аллелем А и ХОБЛ.

Среди больных ХОБЛ выявлено значимое преобладание носителей аллеля А в сравнении со здоровыми лицами (ОШ = 0,433; 95%ДИ-0,271 - 0,692; р=0,001). Были получены достоверные различия у больных с различными стадиями ХОБЛ по сравнению с контрольной группой. Доля носителей лмутантного гомозиготного генотипа А/А среди лиц с III и IV стадиями ХОБЛ значительно выше по сравнению контролем (10,5%4,9, и 11,2%0,4 и 1,9%0,8) и различие достигало уровня статистической достоверности (р = 0,01 и р = 0,024). У больных с II и IV стадиями ХОБЛ суммарное значение частот генотипов G/A и A/A было достоверно выше, чем в контрольной группе (41,750,1, 55,6%6,6 и 20,952,5 соответственно; р=0,038 р=0,027).

  Таблица 19

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма гена TNF у больных с различными стадиями ХОБЛ и в контрольной группе

Генотипы	Контроль %m (n= 258)	ХОБЛ I ст %m (n= 3)	ХОБЛ II ст  %m (n=24)	ХОБЛ IIIcт %m (n=38)	ХОБЛ IVст  %m (n=9)
G/G	79,12,5(204)	100,0(3)	58,30,1(14)	65,87,7(25)	44,46,5(4)
G/A	19,02,4(49)	-	37,59,3(9)	23,76,9(9)	44,46,5(4)
A/A	1,90,8(5)	-	4,22,0(1)	10,54,9(4)	11,20,4(1)
р		0,673	0,68	0,01*	0,024*
Аллели: G	88,61,4(457)	100,0(6)	77,16,0(37)	77,64,8(59)	66,61,1(12)
A	11,41,4(59)	-	22,96,0(11)	22,44,8(17)	33,31,1(6)
р*		1,0	0,036**	0,015**	0,042**
ОШ		0,987	2,303	2,232	3,227
95% ДИ ОШ		0,977-0,977	1,115-4,758	1,22-4,082	1,098-9,484
Генотип  G/G	79,12,5(204)	100,0(3)	58,30,1(14)	65,87,7(25)	44,46,6(4)
Генотипы G/A+A/A	20,92,5(54)	-	41,70,1(10)	34,27,7(13)	55,66,6(5)
р*		1,0	0,038**	0,094	0,027**
ОШ		1,015	0,371	0,509	0,212
95% ДИ ОШ		0,998-1,032	0,156-0,880	0,244-1,061	0,055-0,816

Примечание: р - уровень значимости при сравнении распределения генотипов с показателями группы контроля;  р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием  Фишера; ** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов и аллелей с показателями группы контроля

Отмечена ассоциация между наличием мутантного аллеля А и степенью тяжести ХОБЛ. Обнаружено статистически значимое повышение частоты аллеля А гена фактора некроза опухоли TNF в группе больных с II - IV стадиями ХОБЛ, по сравнению с контрольной группой (22,96,0; 22,4%4,8; 33,3%1,1 и 11,4%1,4 соответственно, р = 0,036; р = 0,015 и р=0,042) (табл. 19).

При исследовании распространенности генотипов и аллелей полиморфизма ЦG308A гена фактора некроза опухоли TNF в группах больных БА и ХОБЛ также обнаружены значимые различия (табл. 20). Частота носителей генотипов G/A и A/A среди больных ХОБЛ достоверно превышала частоту носителей этих генотипов среди больных БА (37,8%5,6 и 20,2%4,3; ОШ = 0,416; 95%ДИ 0,207 - 0,838; р=0,015). Причем, редкий генотип A/A встречался в 2 раза чаще среди больных ХОБЛ, чем среди больных БА (8,1%3,2 и 4,5%2,2 соответственно; р=0,045) (табл. 20).

Таблица 20

Распределение частот генотипов и аллелей -G308A полиморфизма гена фактора некроза  опухоли TNF среди больных ХОБЛ и бронхиальной астмы

	БА (n=89)		Больные ХОБЛ (n=74)
Генотипы	n	%m	n	%m
G/G	71	79,81,2	46	62,25,6
G/A	14	15,73,9	22	29,75,3
A/A	4	4,52,2	6	8,13,2
р	0,045**
Аллели: G	156	87,62,5	114	77,03,5
A	22	12,42,5	34	23,03,5
р*	0,012**
ОШ; 95%ДИ ОШ	2,115; 1,174-3,808
Генотип  G/G	71	79,84,3	46	62,2 5,6
Генотипы G/A+A/A	18	20,24,3	28	37,85,6
р*	0,015**
ОШ; 95% ДИ ОШ	0,416; 0,207-0,838

Примечание: р* - уровень значимости, достигнутый точным критерием  Фишера; ** - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты генотипов и аллелей  между группами

Частота аллеля А в группе больных ХОБЛ почти в 2 раза выше, чем в группе с БА (23,0%3,5 и 12,4%2,5 соответственно; ОШ = 2,115; 95% ДИ 1,174 - 3,808; р=0,012).

Таким образом, при изучении распределения генотипов и аллелей полиморфного локуса -308GA гена фактора некроза опухоли TNF выявлена ассоциация между генотипов A/A, аллелем А и ХОБЛ. Полученные данные позволяют сделать предположение, что генотип A/A и аллель А полиморфизма -308 G/A гена фактора некроза опухоли TNF могут являться генетическими предикторами ХОБЛ.

Проведен сравнительный анализ результатов полиморфизма 3ТUTR (34293 и 34294 TCCA) гена макрофаг - колониестимулирующего фактора с-fms у больных ХОБЛ и в контрольной группе. Распределение частот генотипов гена c-fms достоверно не отличалось между выборками больных ХОБЛ и лиц контрольной группы (ОШ = 0,928; 95% ДИ 0,560 - 1,539; р = 0,796).

Таким образом, на примере нашей выборки сравнительный анализ участия генов ССR2, ССR5, TNF и c-fms в развитии БА и ХОБЛ позволил раскрыть некоторые генетические аспекты этих заболеваний. В ходе исследования показана дифференциация исследуемых полиморфных вариантов генов, задействованных в формировании заболеваний: гены ССR5 и c-fms связаны с развитием БА, гены CCR2 и TNF - c развитием ХОБЛ. Полученные результаты свидетельствуют, что наличие определенных полиморфизмов генов, может оказывать влияние на развитие БА, ХОБЛ у жителей г. Красноярска.

В последнее время в медицине уделяется много внимания конституциональным типам больным, их связям с определенными заболеваниями. Но, исследований, посвященных изучению типов конституции при различных заболеваниях бронхолегочной системы, в том числе БА, крайне мало (Бургарт Т.В., 2008; Либердовская Е.Д., 2009; Рыбас А.В., 2007). В настоящей работе оценены конституционально-морфологические фенотипы больных БА и их родственников с применением факторного анализа. Для этого была составлена корреляционная матрица антропометрических показателей и для них выделены значимые и высоко значимые коэффициенты корреляции (r>0,6). Комплексный анализ антропометрических признаков методом главных компонент (факторный анализ) у больных БА и их родственников позволил привести большое число переменных к наименьшему числу независимых влияющих величин и дать им физиологическую интерпретацию. Анализ корреляционной матрицы в группе больных БА показал определенную композиционную структуру трех главных компонент. Первая главная компонента, забирающая на себя максимальную долю изменчивости исходных признаков, отражала жировой компонент веса тела; вторая главная компонента, вклад которой в общую дисперсию системы признаков ниже, отражала мышечный компонент веса тела; третья главная компонента, несущая на себе наименьший вклад в общую дисперсию системы признаков, отражала костный компонент веса тела.

У родственников с аллергическими заболеваниями пробандов БА порядок расположения трех главных компонент по наибольшему вкладу в общую дисперсию был иным: первая главная компонента отражала мышечный компонент веса тела, вторая главная компонента - костный компонент веса тела, третья главная компонента - жировой компонент веса тела.

В группе здоровых родственников пробандов с БА первая главная компонента - жировой компонент веса тела, вторая главная компонента - костный компонент веса тела, третья главная компонента - мышечный компонент веса тела.

Анализ корреляционной матрицы в контрольной группе также показал композиционные отличия трех главных компонент от больных БА. В контрольной группе порядок расположения трех главных компонент по наибольшему вкладу в общую дисперсию был следующим: первая главная компонента - мышечный компонент веса тела, вторая главная компонента - жировая компонента веса тела, третья главная компонента - костный компонент веса тела.

Таким образом, в результате многофакторного анализа антропометрических признаков отмечено, что больные с БА отличаются от лиц контрольной группы преимущественным накоплением жирового компонента веса тела. В группе здоровых родственников также преобладал жировой компонент веса тела. Мышечный компонент веса тела преобладал в группе родственников с аллергическими заболеваниями и в контрольной группе.

В нашем исследовании проведен многомерный статистический анализ антропологических показателей у больных БА в зависимости от генотипов полиморфизма генов ССR5, CCR2, TNF и c-fms. Для этих антропометрических показателей выделены значимые и высоко значимые коэффициенты корреляции (r>0,6). Порядок расположения главных компонент по наибольшему вкладу в общую дисперсию больных БА, носителей различных генотипов полиморфизма генов CCR5, CCR2 и TNF был следующий: первая главная компонента - жировой компонент веса тела, вторая главная компонента - мышечный компонент веса тела, третья главная компонента - костный компонент веса тела.

У больных БА с различными генотипами полиморфизма гена c-fms порядок расположения трех главных компонент по наибольшему вкладу в общую дисперсию таким: у больных БА с pp генотипом гена c-fms первая главная компонента - жировой компонент веса тела, вторая главная компонента - мышечный компонент веса тела, третья главная компонента - костный компонент веса тела. У лиц носителей pq генотипа гена c-fms: первая главная компонента - мышечный компонент веса тела, вторая главная компонента - жировой компонент веса тела, третья главная компонента - костный компонент веса тела. При этом, у лиц, носителей qq генотипа гена c-fms: первая главная компонента - жировой компонент веса тела, вторая главная компонента - костный компонент веса тела и третья главная компонента - мышечный компонент веса тела.

Таким образом, у больных БА наибольшее количество корреляционных связей относится к жировой компоненте веса тела. Но, учитывая, что нами выявлена ассоциация БА с генотипом II гена CCR5, есть основание считать, что жировой дизморфизм является фактором, способствующим проявлению полиморфизма гена, ответственного за развитие аллергической БА. Преобладание жировой компоненты веса тела можно рассматривать как фенотипический предиктор развития аллергической БА, ассоциированной с генотипом II гена CCR5.

Подводя итоги, следует отметить, что в настоящей работе впервые изучен полиморфизм генов CCR5, CCR2, TNF, c-fmc в семьях больных БА, а также у больных ХОБЛ. Впервые показано защитное действие и вклад в развитие БА и ХОБЛ различных полиморфизмов указанных генов. Также впервые оценена композиционная структура главных компонент веса тела у больных БА, их родственников и определена связь между морфологической конституцией больных БА и их генотипами.

Выводы

1. Пенетрантность бронхиальной астмы в семьях г. Красноярска составила 78%, что свидетельствует о высокой экспрессии мутантного аллеля.
2. Выявленное повышение частоты генотипа II гена CCR5 у больных аллергической бронхиальной астмой по сравнению с контрольной группой (90,4%3,5 и 78,3%2,6; ОШ=0,383; 95%ДИ 0,167Ц0,881; р=0,019) может свидетельствовать о значимом вкладе в риск развития аллергической бронхиальной астмы. В то же время у больных аллергической бронхиальной астмой низкая частота встречаемости генотипа ID (7,5%4,0 и 21,3%2,5, р =0,034) и редкое носительство аллеля D в сравнении с группой контроля (4,8%1,8 и 11,0%1,4, ОШ=0,406; 95%ДИ 0,181-0,91; р=0,026) позволяет рассматривать аллель D гена хемокинового рецептора ССR5 протективным фактором развития аллергической бронхиальной астмы.
3. Достоверное преобладание генотипа 64V/V гена CCR2 среди здоровых родственников пробандов с бронхиальной астмой по сравнению с их родственниками с другими аллергическими заболеваниями (82,8%4,0 и 67,2%6,2 соответственно: ОШ 0,4; 95%ДИ 0,2-0,9; р=0,045) позволяет предположить, что носительство гомозиготного генотипа V/V гена CCR2 является протективным фактором в отношении развития аллергических заболеваний. Более частое выявление аллеля 64I в группе родственников с аллергией (р=0,01) по сравнению с группой здоровых родственников позволяет думать, что носительство аллеля 64I является предрасполагающим фактором в отношении развития аллергии.
4. У больных с неаллергической бронхиальной астмой выявлено снижение гомозиготного генотипа рр гена с-fms (35,3%1,6) в сравнении с контрольной группой (29,3%2,1;р=0,034) и установлена ассоциация генотипа pq этого же гена (58,8%1,9, р=0,034) с неаллергической бронхиальной астмой. Учитывая полученные результаты, генотип pq можно рассматривать как генетический предиктор формирования неаллергической бронхиальной астмы, а генотип qq, вероятно, можно рассматривать как протективный фактор в отношении развития неаллергической бронхиальной астмы.
5. В отличие от больных бронхиальной астмой у больных ХОБЛ выявлено значимое снижение частоты генотипа 64V/V гена CCR2 в сравнении с контрольной группой (66,7% и 78,9% соответственно, ОШ=0,54; 95% ДИ 0,31-0,92; р=0,033) и определена ассоциация между наличием редкого аллеля 64I (18,7%3,2 и 11,6%1,0 соответственно; ОШ=0;95% ДИ 1,102 - 2,787; р=0,021) и ХОБЛ. Это позволяет предположить, что носительство гомозиготного генотипа 64V/64V является протективным фактором в отношении развития ХОБЛ.
6. Выявлена ассоцияция между -308G/A полиморфизмом гена фактора некроза опухоли и тяжестью течения ХОБЛ. Среди больных ХОБЛ, носителей генотипов G/A, A/A (29,7%5,3 и 19,0%2,4; р=0,003 и 8,1%3,5 и 1,9%0,8, р=0,003 соответственно) и аллели А гена TNF (23,0%3,5 и 11,4%1,4 соответственно, ОШ=1,262; 95%ДИ 1,075 - 1,48; р=0,001) было значимо больше, чем в контрольной группе и среди больных бронхиальной астмой. Полученные данные позволяют сделать предположение, что генотип A/A и аллель А полиморфизма -308 G/A гена фактора некроза опухоли TNF могут являться генетическими предикторами ХОБЛ.
7. Преобладание жирового компонента веса тела, выявленное при изучении морфоконституциональных особенностей больных бронхиальной астмой, можно считать фенотипическим предиктором развития аллергической бронхиальной астмы, ассоциированной с генотипом II гена CCR5.

Практические рекомендации

1. В соответствии с полученными результатами и приложением №9 приказа №770 О всеобщей диспансеризации населения от 1986 г., приказом Минздравсоцразвития России №80н от 20 февраля 2008 г. О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан, приложением №1 приказа №47 Порядок проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, п. 2 и п. 6 вышеуказанного приказа, постановления Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. №921 разработаны методические рекомендации по обследованию и взятию на диспансерный учет семей больных, страдающих БА и ХОБЛ по следующим группам:

       I группа - практически здоровые родственники, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни;

II группа - лица с генетическим риском развития заболевания (носители генотипа II гена CCR5 и генотипа pq гена c-fms), нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляются индивидуальные программы профилактических мероприятий;

2. Преобладание жирового компонента веса тела (объем талии > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) следует рассматривать как фенотипический предиктор развития экзогенной бронхиальной астмы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ изменчивости компонентов сомы в семьях больных бронхиальной астмы / И.И. Черкашина, Е.Д. Либердовская, С.Ю. Никулина и др. // Сб. матер. всероссийской научной конф. Актуальные вопросы и достижения современной антропологии, Новосибирск. - 2008. - С. 105 - 109.
2. Диагностика и лечение тяжелой вирусиндуцированной астмы / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштейн, И.И. Черкашина и др. // Российский национальный конгресс Человек и лекарство, 10-й: тезисы докладов. - М., 2003. - С. 561.
3. Диагностика и лечение тяжелых форм вирусиндуцированной бронхиальной астмы / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштейн, И.И. Черкашина и др. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2003. - №1. - С. 47 - 51.
4. Диагностика и терапия тяжелых обострений обструктивной патологии легких // В.А. Шестовицкий, А.В. Кулигина-Максимова, Ю.И. Гринштейн, И.И. Черкашина // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2001. - №5. - С. 35 - 39.
5. Дифференцированная небулайзерная терапия в лечении обострений бронхиальной астмы / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштейн, И.И. Черкашина и др. // Российский национальный конгресс Человек и лекарство, 10-й: тезисы докладов. - М., 2003. - С. 561.
6. Изучение полиморфизма гена хемокинового рецептора CCR2 у больных бронхиальной астмой и их родственников / И.И. Черкашина, С.Ю. Никулина, В.А. Шульман и др. // Туберкулез и болезни легких. М., 2010. - №5. - С. 60 - 63.
7. Клинико-генетический анализ больных бронхиальной астмой / И.И. Черкашина, С.Ю. Никулина, Н.И. Логвиненко и др. // Пульмонология. - 2009. - № 2. - С. 77 - 82.
8. Клинико-генетические аспекты больных бронхиальной астмой и их родственников / И.И. Черкашина, С.Ю. Никулина, Н.И. Логвиненко и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. М., 2008. - №9. - С.7 - 50.
9. Комбинированная небулайзерная терапия в лечении тяжелых форм бронхиальной астмы / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштейн, И.И. Черкашина и др. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12: Сб. резюме. - М., 2002. - С. 81.
10. Небулайзерная терапия тяжелых форм бронхиальной астмы/ В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштейн, И.И. Черкашина и др. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2002. - №5. - С. 42 - 46.
11.   Никулина,С.Ю. Клинико-генеалогические и соматотипологические аспекты бронхиальной астмы: метод. рекомендации для последипломного образования врачей / С.Ю. Никулина, И.И. Черкашина, Е.Д. Либердовская. - Красноярск, 2009. - 22 с.
12. Особенности полиморфизма гена TNF- у больных БА и их родственников / И.И. Черкашина, С.Ю. Никулина, Н.И. Логвиненко и др. // Туберкулез и болезни легких. М., 2009. - №8. - С. 51 - 56.
13. Особенности полиморфизма гена TNF- у больных БА и ХОБЛ / И.И. Черкашина, С.Ю. Никулина, Н.И. Логвиненко и др. // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - №1. - С.16 - 19.
14. Особенности полиморфизма гена хемокинового рецептора CCR5 у больных бронхиальной астмой и их родственников / И.И. Черкашина, С.Ю. Никулина, Н.И. Логвиненко и др. // Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 21(26). - С.132 - 135.
15. Опыт работы Астма - школы в городской клинической больнице / И.И. Черкашина, Е.Д. Либердовская, А.И. Аристов и др. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12: Сб. резюме. - М., 2002. - С. 79.
16. Полиморфизм гена хемокинового рецептора CCR5 у больных бронхиальной астмой и их родственников/ И.И. Черкашина, С.Ю. Никулина, В.А. Шульман и др. // Сибирский медицинский журнал.- Томск, 2010. - №1. - С. 45 - 49.
17. Полиморфизм генов хемокиновых рецепторов CCR2 и CCR5 у больных бронхиальной астмой и их родственников / И.И. Черкашина, С.Ю. Никулина, В.А. Шульман и др. // Пульмонология. - 2010. - № 1. - С. 66 - 73.
18. Соматотипологические особенности больных с бронхиальной астмой и их родственников / И.И. Черкашина, Е.Д. Либердовская, С.Ю. Никулина и др. // Актуальные проблемы морфологии: сб. тр., под ред. В.Г. Николаева, Н.С. Горбунова. Красноярск, 2008. - С. 129 - 132.
19. Соматотипологические особенности больных с бронхиальной астмой и их родственников / И.И.Черкашина, Е.Д. Либердовская, С.Ю. Никулина и др.// Актуальные вопросы и достижения современной антропологии: матер. международной научной конф. - Новосибирск, 2006.
20. Соматотипологические особенности больных с бронхиальной астмой / И.И. Черкашина, Е.Д. Либердовская, С.Ю. Никулина и др. // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - №4. - С. 94 - 96.
21. Соматотипологические особенности больных с бронхиальной астмой / И.И. Черкашина, Е.Д. Либердовская, С.Ю. Никулина и др. // сб. трудов научной сессии Актуальные проблемы респираторной медицины, Зеленогорск, 2008. - С. 60 - 64.
22. Тяжелые формы бронхиальной астмы, диагностика и лечение / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштейн, И.И. Черкашина и др. // Сибирское медицинское обозрение. - 2002. - №1(21). - С. 15 - 17.
23. Фенотипические особенности больных с бронхиальной астмой / И.И. Черкашина, Е.Д. Либердовская, С.Ю. Никулина и др. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - №1. - С. 38 - 40.
24. Фенотипическая характеристика больных бронхиальной астмой / И.И. Черкашина, Е.Д. Либердовская, С.Ю. Никулина и др. // сборник научно-практических статей, посвященных юбилею городской клинической больницы №20. - Красноярск, 2008. - С.133 - 135.

25. Хроническая обструктивная болезнь легких: практическое руководство для врачей-курсантов / В.А. Шестовицкий, И.И. Черкашина, Н.В. Топольская и др. - Красноярск: Изд - во Краснояр. мед. ун - т, 2009. - 80 с.

26.Цитооксидантные маркеры воспаления в оценке эффективности дифференцированной терапии тяжелых форм обструктивных заболеваний легких / Ю.И. Гринштейн, В.А. Шестовицкий, А.В. Кулигина-Максимова, И.И. Черкашина / Клиническая медицина. - 2003. - №7. - С. 28 - 31.

27.Цитологическая характеристика воспаления бронхов при обструктивных заболеваниях легких / Ю.И. Гринштейн, В.А. Шестовицкий, А.В. Кулигина-Максимова, И.И. Черкашина // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12: сб. резюме. - СПб., 2003. - С. 397.

28. Шестовицкий, В.А. Особенности базисной терапии тяжелой астмы / В.А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштейн, И.И. Черкашина // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения, профилактики, этические аспекты: матер. III Сиб. конгр. Человек и лекарство. - Красноярск, 2009. - Т.2. - С. 287 - 289.

Список использованных сокращений

АР		аллергический ринит
АтД		атопический дерматит
БА		бронхиальная астма
ГБ		гипертоническая болезнь
ДИ		доверительный интервал
ДН		дыхательная недостаточность
ЖЕЛ		жизненная емкость легких
ИБС		ишемическая болезнь сердца
МОС		мгновенная объемная скорость
МФЗ		мультифакториальное заболевание
OФВ1		объем форсированного выдоха за первую секунду
ОФВ1/ФЖЕЛ		отношение объема форсированного выдоха в одну секунду к форсированной жизненной емкости легких, выраженное в процентах
ПОС		пиковая объёмная скорость
ПСВ		пиковая скорость выдоха
ОШ		отношение шансов
ФВД		функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ ФЛГ		форсированная жизненная емкость флюорография
ХОБЛ		хроническая обструктивная болезнь легких
GINA		бронхиальная астма - глобальная стратегия
GOLD		ХОБЛ - глобальная стратегия
МСР		белок хемотаксиса лимфоцитов
MIP-1,		макрофагальные воспалительные белки
NO		оксид азота
NO2		закись (диоксид) азота
RANTES		регулятор активности нормальной экспрессии и секреции Т-клеток
TNF		фактор некроза опухоли

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине