Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

кинзерская   Марина Леонидовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА СО СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ ПЕЧЕНИ И ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 Ц кардиология

14.00.19- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская  академия дополнительного образования  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:        

доктор медицинских наук, профессор  Волкова  Эмилия Гиршевна

чл. - кор. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук,

профессор  Архипов Михаил Викторович доктор медицинских наук,

профессор Васюк Юрий Александрович

доктор медицинских наук,

профессор  Камалов Ильдар Исхакович

Ведущая организация - Федеральное Государственное Учреждение Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации.

Защита состоится  28 октября 2008 года в  10  часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом - на сайте ВАК www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан л____ ________________2008 г.

Ученый секретарь Совета,  доктор медицинских наук, профессор  Гришина И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В сложной и многогранной проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) вопросы течения, прогноза заболевания остаются чрезвычайно актуальными. ХСН характеризуется высокой распространенностью, крайне неблагоприятным прогнозом и большими финансовыми затратами (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2002; Ф.Т. Агеев и соавт., 2004; Ю.Н. Беленков и соавт., 2006; K.F.J. Adams et al., 1996; J.G.F. Cleland et al., 2001). По данным эпидемиологических исследований, распронстраненность ХСН в странах Европы и США варьирунет от 1 до 1,5%,  значительно увеличиваясь с возрастом и достигая уже 10% среди лиц старше 60 лет (H.J. Dargie et al., 1997; T.A. McDonagh et al., 1997). Отечественное популяционное исследование ЭПОХА-ХСН показало, что частота встречаемости ХСН по мягким критериям  в репрезентативной выборке достигает 11,7%, а по критериям клинической значимости  - 5,5% (В.Ю. Мареев и соавт., 2003).

Проблему ХСН следует отнести не только к медицинским, но и к социальным, поскольку это состояние требует, в том числе и больших финансовых затрат. Ряд современных фармако-экономических анализов показал, что на ХСН в странах Европы и США тратится от 1 до 2% всего бюджета здравоохранения (M. Malek, 1999). Большую часть (от 67 до 70%) в структуре затрат на лечение больных с ХСН занимают расходы, связанные с госпитализациями (T. Riden-Bergsten et al., 1999; S. Stewart et al., 2002).

Однако, основная причина, требующая пристального внимания к ХСН - это крайне неблагоприятный прогноз (С.В. Зиц, 2002; И.В. Фомин и соавт., 2006). ХСН остается одной из самых частых причин смертности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для всех случаев ХСН, независимо от причины и функционального класса (ФК), ежегодная смертность составляет 10%; 5-летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% среди женщин (M.R. Cowie et al., 2002). Все это диктует необходимость поиска дополнительных маркеров, критериев, позволяющих улучшить возможность прогнозирования течения и исходов заболевания.

Как известно, ХСН представляет системное поражение органов, в котором ремоделирование сердца играет ключевую роль (Ю.А. Васюк, 2003). Состояние других органов и систем также является жизненно важным. При этом к важнейшему звену регуляции относят печень и изменения, развивающиеся в печени, рассматриваются как чрезвычайно значимые в течении ХСН (E. Braunwald, 1998).

Проблему взаимосвязи изменений со стороны сердца и печени целесообразно рассматривать с 2-х позиций:  с одной стороны, в печени наступают изменения, обусловленные первичным поражением миокарда и связанные с этим расстройствами центральной гемодинамики, кислородным голоданием и гуморальными сдвигами (А.С. Логинов и соавт., 1984; Г.И. Сторожаков и соавт., 2005), с другой стороны, гепатоцеллюлярная патология может являться важным фактором для возникновения или усугубления уже имеющихся сердечно-сосудистых нарушений (П.Е. Крель и соавт., 1989; Z. Sweeting, 1989; Д.В. Гарбузенко, 2007)  и оказывать влияние на прогноз.

В основе поражения печени при ХСН лежат как морфологические, так и функциональные изменения.  Тяжелое поражение печени чаще  ассоциируется  с плохим прогнозом, что определяет необходимость мониторинга функции печени (Г.И. Сторожаков и соавт., 2005). Однако существует мнение, что наличие поражения печени у больного с ХСН  не ухудшает прогноз и поэтому не требует применения какой-либо специфической терапии (Ш. Шерлок, 2002).

Механизмами, приводящими к гипоксии печеночной ткани у больных с ХСН различной этиологии, являются: пассивный венозный застой, ишемия (снижение сердечного выброса),  артериальная гипоксемия.

Перивенулярный фиброз, являющийся морфологическим субстратом застойной печени, распространяющийся вглубь печеночных долек, переходит на перипортальные зоны, приводя к развитию цирроза и портальной гипертензии, клинические проявления которых усугубляют течение ХСН.

Из многих методов диагностики ультрасонография позволяет наиболее точно выявить увеличение размеров, изменение структуры печени, расширение печеночных и портальной вен (В.В. Щетинин и соавт., 2002). Следует отметить, что пока недостаточно внимания уделяется выявлению ультрасонографических структурных изменений паренхимы печени, свойственных именно для кардиального фиброза.  Характерные изменения кровотока, определяемые при допплерографии, заключаются в нарушении фазности  доплеровского спектра в печеночных венах (K. Sakai et al., 1983), а также снижении средней линейной скорости кровотока и появлении пульсирующего кровотока (A.J. Duerinckx et al., 1990) в воротной вене. Установлена взаимосвязь между уровнем давления в правом предсердии и степенью выраженности такой пульсации. Однако этих данных недостаточно для представления о значимости нарушений портальной гемодинамики для прогнозирования течения ХСН. В связи с обозначенными положениями сформулирована основная цель работы.

Цель:

Исследовать закономерности и особенности взаимосвязи ремоделирования сердца и структурно-функциональных характеристик печени при хронической сердечной недостаточности, оценить их влияние на прогноз заболевания.

Задачи:

1. Изучить особенности портальной, печеночной гемодинамики и структурные изменения печени при хронической сердечной недостаточности в зависимости от вариантов ремоделирования миокарда.
2. Разработать универсальную методику количественной эхографической оценки структуры печени, воспроизводимую на ультразвуковой аппаратуре с различными способами формирования изображения, изучить ее возможности для выявления структурных изменений паренхимы при хронической сердечной недостаточности.
3. Исследовать основные показатели, характеризующие структурные и функциональные изменения печени, в зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности, ее функционального класса, клинико-функциональных характеристик миокарда.
4. Разработать прогностические критерии течения и исходов хронической сердечной недостаточности с учетом особенностей  поражения печени.
5. Изучить выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от вариантов ремоделирования печени.

Научная новизна:

1. Впервые установлены общие закономерности и особенности взаимосвязи структурно-функционального ремоделирования сердца и печени у больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Разработаны и описаны прогностические критерии клинического течения и исходов хронической сердечной недостаточности, основанные на комплексной оценке параметров ремоделирования миокарда и структурно-функциональных характеристик печени и печеночной гемодинамики.

3. Предложена методика количественной эхографической оценки структуры печени при калибровочных настроечных параметрах ультразвуковых приборов, как с аналоговым, так и с цифровым типом формирования сигнала.

4. Установлены признаки структурно-функционального ремоделирования печени при хронической сердечной недостаточности различной этиологии, проявляющиеся в виде специфических количественных структурных изменений паренхимы, повышения периферического сосудистого сопротивления артериального русла и развития различных типов реактивности портальной системы.

5. Определен специфический для хронической сердечной недостаточности гиперкинетический тип реактивности портальной гемодинамики и установлена его роль в определении прогноза течения и исхода ХСН.

6. Установлены дополнительные дифференциально-диагностические критерии изменений структуры и гемодинамики печени при хронической сердечной недостаточности и  циррозе печени.

7. Разработаны и описаны в виде математической модели прогностические критерии клинического течения и исходов хронической сердечной недостаточности, основанные на комплексной оценке параметров ремоделирования миокарда и структурно-функциональных характеристик печени и печеночной гемодинамики.

  Практическая значимость:

1. В клиническую практику  внедрен алгоритм прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности, основанный на анализе взаимосвязи выявляемых при ЭХОКГ гемодинамических параметров, характеризующих функциональное состояние миокарда, в совокупности с показателями печеночной гемодинамики и структуры печени, позволяющих выявить пациентов с наиболее неблагоприятными типами реакции на функциональные пробы с пищевой нагрузкой для формирования групп, нуждающихся в профилактических мероприятиях.

2. В качестве метода отбора для формирования указанных групп  использован неинвазивный, безопасный для пациентов, многократно воспроизводимый в динамике метод ультрасонографии, дополненный количественными эхографическими тестами и функциональными методами оценки гемодинамики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели ремоделирования сердца и структурно-функциональные изменения печени (ремоделирование печени) при хронической сердечной недостаточности тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены, что проявляется вне зависимости от этиологии, возраста и пола пациентов и свидетельствует о типовых патологических реакциях, протекающих в сердце и печени при ХСН.
2. Изменение портального кровотока является ранним маркером начальных проявлений ремоделирования печени при хронической сердечной недостаточности, при этом последовательность изменений печени, как органа-мишени, может быть представлена следующей закономерностью: увеличение размеров печени, количественные структурные изменения ее паренхимы, расширение воротной и печеночных вен, нарушение печеночной и портальной гемодинамики.
3. Разработанные методы оценки структуры печени и реактивности портального кровотока являются высокоинформативными, обеспечивают диагностику с высокой специфичностью и прогностической ценностью отрицательного результата.
4. Выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии существенно зависит от особенностей реактивности портальной гемодинамики.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу Челябинского центра неотложной кардиологии на базе МУЗ ГКБ №3,  Челябинского Областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн, НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ЮУЖД, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины  ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава на циклах кардиологии, функциональной диагностики и кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава на циклах Ультразвуковая диагностика и Ультразвуковая допплерография.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на конференции Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней (Челябинск, 2001), на научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы кардиологии (Тюмень, 2004),  на научно-практической школе - семинаре Ультразвуковi дослiджения в хiрургi (Судак, Украина, 2005), на 1-м съезде кардиологов Уральского Федерального округа Задачи кардиологии в реализации  национального проекта Здоровье (Челябинск, 2006), на 1-м и 2-м съездах врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2006; Челябинск, 2008), на семинаре Системы диагностической визуализации Шимадзу (Челябинск, 2007), на заседании областного научного общества кардиологов (Челябинск, 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 28 работ, в том числе 12 работ в рецензируемых научных журналах, включенных в список изданий, рекомендованных ВАК для опубликования материалов докторских диссертаций. Имеется 3 патента на изобретения, кроме того, получена 1 приоритетная справка на изобретение Роспатента.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на  276  страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений.

Материалы исследования иллюстрированы 38 рисунками и 52 таблицами.

Указатель литературы содержит библиографические сведения о 446 литературных источниках, из них 169 отечественных и 277 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено как когортное, контролируемое, сравнительное. Всего обследовано 276 пациентов. В основную группу вошли 176 пациентов в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст  пациентов - 60,8110,04 лет; мужчин - 92, женщин - 84) с  ХСН различной этиологии, отобранные методом сплошной выборки за период 2001-2005 г.г. из госпитализированных в кардиологическое отделение городского центра неотложной кардиологии, специализирующегося на лечении больных с ХСН,  на базе Челябинской городской клинической больницы №3. Пациенты  соответствовали критериям включения, не содержали критериев исключения. Причинами развития ХСН были: ишемическая болезнь сердца (ИБС) без артериальной гипертензии (АГ) - у  40 пациентов (22,7%), ИБС в сочетании с гипертонической болезнью - у 69 (39,2%), гипертоническая болезнь без ИБСЦ  у 9 (5,1%), ревматические пороки сердца - у 44 (25%), другие причины (дилатационная кардиомиопатия - ДКМП, врожденные пороки сердца - дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки - ДМЖП, ДМПП) - у 14 (8%).

Критерии включения.

В исследование включались больные старше 18 лет, имеющие признаки ХСН I-IV ФК по классификации NYHA, 1964г. (I-III стадии ХСН ОССН), давшие информированное согласие на участие в исследовании. Диагноз ХСН устанавливался на основании клинических проявлений (субъективных - одышка при физической нагрузке и (или) в покое, быстрая утомляемость, сердцебиение, объективных - застойные хрипы в легких, периферические отеки), а также данных инструментального обследования - признаки застоя в легких при рентгенологическом исследовании, признаки нарушения систолической и (или) диастолической функции левого желудочка при эхокардиографии (ЭХОКГ).

Критерии исключения.

Указания в анамнезе или наличие клинических признаков заболеваний печени, злоупотребление алкоголем.

Контрольную группу составили 50  лиц в возрасте 40-79 лет  (средний возраст - 59,008,69 лет, мужчин - 23 , женщин - 27), без признаков ХСН и заболеваний печени, поступивших в эту же больницу за период 2001-2005 г.г. (глазное, неврологическое отделения). 

Кроме того, обследовано 50 пациентов с циррозом печени в возрасте 29-80 лет (средний возраст - 57,829,97лет, мужчин - 44, женщин - 6), которые составили группу сравнения. Пациенты были обследованы в период 1994-1998 г.г. на базе гастроэнтерологического и хирургического отделений Дорожной клинической больницы. Тяжесть состояния пациентов оценивалась по шкале Child-Pugh (клиническая стадия А у 24, стадия В  у 20, стадия С у 6 пациентов).  У всех пациентов диагноз цирроза печени был верифицирован гистологически при выполнении пункционной биопсии под контролем УЗИ. Основная, контрольная группы и группа сравнения были сопоставимы по возрасту (p>0,05). Основная и контрольная группы были сопоставимы также и по полу (p>0,05). В группе сравнения преобладали мужчины (88%).

Больным основной и контрольной групп  проводились следующие виды исследований: общеклиническое, биохимическое (оценка функциональных проб печени), рентгенологическое обследование, электрокардиография (ЭКГ), ЭХОКГ, ультразвуковое (УЗИ) и допплерографическое обследование печени (УЗДГ). Больным группы сравнения проводились: общеклиническое, биохимическое исследование, УЗИ и УЗДГ печени, пункционная биопсия печени. Кроме того, пациентам основной группы проводилась оценка прогноза, причем пациентам с ХСН IIБ-III стадий (142 чел.) с построением кривых дожития методом Каплана-Мейера.

Клиническое исследование.

В соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН второго пересмотра (2006 г.) диагноз ХСН выставлялся на основании характерных симптомов: субъективных - одышка при физической нагрузке и (или) в покое, быстрая утомляемость, сердцебиение и  объективных - застойные хрипы в легких, периферические отеки.

Диагноз ХСН подтверждался объективными инструментальными методами, прежде всего теми, которые позволяют оценить состояние сердца.

ЭКГ проводилась у всех пациентов в 12 стандартных отведениях на аппаратах KENZ-601 (Япония). 

Биохимическое обследование. Проводили исследование ферментов печени (АСТ, АЛТ), определяли уровень общего (Бил.Об.) и конъюгированного (прямого) билирубина, оценивался протромбиновый индекс и уровень общего белка.

Рентгенологическое обследование. Рентгенография органов грудной клетки проводилась на рентгеновской установке РУМ-20 с усилителем рентгеновского изображения (Россия)  в прямой  проекции, при необходимости - в правой передней и левой передней косых проекциях.  Оценивали состояние легочного рисунка, изучали форму и положение сердечно-сосудистой тени, размеры сердца и отдельных его полостей. 

ЭХОКГ. Исследование проводилось на аппаратах Aloka SSD-650 и Aloka SSD-4000 секторным датчиком с рабочей частотой 2 МГц и  электронным фазированным датчиком с частотой 3 МГц по стандартной методике в В и М - режимах, режиме импульсной допплерографии с применением цветового допплеровского картирования кровотока. Определялись: диаметр аорты (АО),  передне-задний размер левого предсердия (ЛП), размеры межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) левого желудочка (ЛЖ), КДР (конечный диастолический размер) и КСР (конечный систолический размер), передне-задний размер правого желудочка (ПЖ), диаметр легочной артерии (ЛА). Рассчитывались  конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), фракция сократимости (ФС) - передне-заднее укорочение ЛЖ.

Фракция выброса ЛЖ (ФВ, %) вычислялась по формуле Teicholz L.E. (1976). Вычислялись фракция сократимости (ФС), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле К. Devereux и N. Reichek (1997) и индекс массы миокарда (ИММЛЖ), рассчитанный как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела.  За верхнюю границу нормы ИММЛЖ принимались стандартные критерии - 125 г/кв.м у мужчин, 110 г/кв.м у женщин. Рассчитывался показатель относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС) по формуле: ОТС =  (МЖП + ЗС) /КДР. За нормальные значения ОТС принималась величина, равная или меньшая 0,45. Показатель ОТС отражает соответствие толщины стенок миокарда ЛЖ размеру его понлости. Его увеличение при ремоделировании ЛЖ свидетельнствует о преобладании процессов гипертрофии миокарда, а снижение  - о преобладании процессов дилатации понлости. Нормальные значения ОТС указывают на соответстнвие степени гипертрофии миокарда ЛЖ размеру его полости (Васюк Ю.А., 2003).

При анализе показателей ИММЛЖ и ОТС ЛЖ различали следующие типы геометрии (A. Canau, 1992): нормальная геометрия ЛЖ (нормальный ИММЛЖ и нормальная  ОТС); концентрическое ремоделирование ЛЖ (нормальный ИММЛЖ и увеличенная ОТС); концентрическая ГЛЖ (увеличенный ИММЛЖ и увеличенная ОТС); эксцентрическая ГЛЖ (увеличенный ИММЛЖ и нормальная ОТС). С использованием допплерометрии оценивалась скорость кровотока в ЛА, а также определялись скорость кровотока и наличие регургитации на митральном, трикуспидальном и аортальном клапанах. По форме кровотока на митральном и трикуспидальном клапанах оценивалась диастолическая функция левого и правого желудочков. Были выделены следующие типы трансмитрального диастолического потока (Ф.Т. Агеев и соавт., 1994; Н. Шиллер, 2005):

1. Нормальный: ВИВР (время изоволюметрического расслабления  ЛЖ) у пациентов до 30 лет менее 92 ms, в возрасте 30-50 лет 92-100 ms, в возрасте старше 50 лет менее 105 ms, соотношение пиковых скоростей E/А<1, а DT (время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ) <220ms у пациентов в возрасте до 50 лет, Е/А>0,5, а DT<280 ms у пациентов старше 50 лет.
2. Гипертрофический: ВИВР у пациентов до 30 лет более 92 ms, в возрасте 30-50 лет более 100 ms, в возрасте старше 50 лет более 105 ms, соотношение пиковых скоростей E/А>1, а DT>220ms у пациентов в возрасте до 50 лет, Е/А<0,5, а DT>280 ms у пациентов старше 50 лет.
3. Псевдонормальный: ВИВР, соотношение пиков E/А и показатели DT соответствовали возрастной норме, но при проведении пробы Вальсальвы или при перемещении контрольного объема от точки смыкания створок митрального клапана в полость ЛЖ проявлялись признаки гипертрофического типа потока.
4. Декомпенсированный (рестриктивный) - соотношение пиков Е/А более 2, ВИВР менее 70 ms, соотношение пиков S/D<<1 при оценке потока в правой легочной вене.

При допплеровском исследовании определялось наличие или отсутствие признаков легочной гипертензии по форме потока на ЛА (D. Turkevich et al., 1988).  Систолическое давление в ЛА (СДЛА) рассчитывалось по методу Chan K-L (1987). Давление в ПП -  по методу  C.M. Otto и A.S. Perelman  (1995).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени.

Исследование проводилось конвексным датчиком с частотой 3,5  МГц,  натощак.  Измерялись косой вертикальный размер (КВР) правой доли печени, кранио-каудальный размер (ККР) левой доли.  Эхогенность печени оценивалась по методике пороговой видеоденситометрии (Патент №2082319 от 27.06.1997). Методика основана на одном из свойств серой шкалы - нелинейной зависимости  амплитуды отражения от усиления сигнала с наличием пороговых величин у анэхогенных и гиперэхогенных тканей. Сущность метода заключается в том, что анализ изображений печени проводился после предварительной калибровки прибора по усилению сигнала, ориентированной на пороговое значение амплитуды отражения крови в просвете печеночной (ПВ) или нижней полой вен (НПВ). Это дает возможность получать сравнимые показатели у разных пациентов. С помощью программного пакета прибора для проведения амплитудной гистографии оценивались 2 показателя:  ПГСШ - преобладающая градация серой шкалы, соответствующая средней амплитуде отражения в зоне интереса, а также предложенный показатель Д (дисперсность), характеризующий степень неоднородности исследуемой ткани и представляющий собой отношение ширины основания кривой гистограммы к ширине всего основания графика (в %). Для количественной оценки структуры тканей на аппаратах с цифровым принципом формирования изображения разработан способ устранения зависимости эхогенности эталонной среды (крови) от сложных программных предустановок путем создания алгоритма предварительного расчета индивидуального для каждого прибора значения амплитуды отражения крови по оценке фоновой яркости экрана прибора по серой шкале на минимальном уровне усиления. На этот способ также получен патент РФ (Патент РФ  № 2270607 от 27.02.2006).

Проводилась допплерометрическая оценка сосудов печени: ствола воротной вены (ВВ), печеночных вен (ПВ), собственной печеночной артерии (СПА), нижней полой вены (НПВ). В СПА измеряли пиковую систолическую скорость кровотока (ПСС в СПА), конечную диастолическую скорость, рассчитывали индекс резистентности (RI). ВВ визуализировали в воротах печени. Измеряли ее диаметр (ДВВ) и среднюю скорость кровотока в ней (ЛСКВВ),  рассчитывали объемную скорость  кровотока (ОСКВВ).  Проводили оценку пульсации портального кровотока по классификации Duerinckx A. (1990). Выявляли 5 градаций пульсации в ВВ: 1 - постоянный монофазный кровоток  в ВВ; 2 - пульсация в систолу с амплитудой менее 1/3 от основного спектра; 3 - пульсация с амплитудой от 1 до 2/3 от основного спектра; 4 - систолическая пульсация больше 2/3 с разрывом спектра; 5 - реверсивный систолический кровоток. ПВ визуализировали у места их впадения в НПВ. При УЗДГ качественно оценивался кровоток в ПВ. НПВ лоцировали  в месте ее расположения около хвостатой доли печени. Определяли ее размер, характер кровотока и степень коллабирования на глубоком вдохе. Селезенку лоцировали из стандартного доступа в левом подреберье. Оценивали ее размеры и максимальную площадь.  У части пациентов с ХСН проводили УЗДГ селезеночной вены: измеряли ее диаметр (СВ) и  среднюю скорость кровотока (ЛСКСВ); рассчитывали объемную скорость кровотока (ОСКСВ) и сплено-портальный индекс по формуле: СПИ= (ОСКСВ / ОСКВВ) х100%. 

Проба с пищевой нагрузкой.

Через 30 минут после приема пищи вновь проводили оценку кровотока в ВВ. Определяли процент прироста диаметра ВВ (%прир. ДВВ проба), ЛСКВВ (% прир. ЛСКВВ проба) и ОСКВВ (% прир. ОСКВВ проба). За нормальную величину прироста ОСКВВ принимались значения 70-115% (Э.И. Гальперин  и соавт., 1992).

Методы статистического анализа.

Анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с помощью пакета программ Microsoft Excel 2000, BIOSTAT, SPSS 13.0. Достоверность различий оценивалась с использованием непараметрических критериев Mann-Whitney (U). Степень взаимосвязи между переменными оценивались с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Все значения представлены в виде М (среднее значение) (стандартное отклонение). Различия считались статистически достоверными при p<0,05.

Прогноз заболевания изучался по показателю выживаемости, оцененному по методу Каплана-Мейера.  При этом  информация о судьбе  каждого пациента с ХСН (n=176) была получена из базы данных Областного адресного бюро. Причины смерти пациентов уточнялись в результате личного контакта с родственниками и по документам свидетельств о смерти. Сроки наблюдения составили 5 лет. Рассчитывались показатели средней выживаемости пациентов от момента обследования до момента смерти (в мес.) с последующим построением кривых выживаемости КапланаЦМейера. Кривые КапланаЦМейера были построены для 142  пациентов с ХСН IIБ-III стадиями для различных типов реактивности портального кровотока. Кроме того, для обработки данных применялась программа статистического дискриминантного анализа, выведены дискриминантные  уравнения.  Определялись показатели диагностической значимости наличия гиперреактивного типа портальной гемодинамики для прогнозирования выживаемости пациентов.

Результаты исследования.

При проведении биохимического, рентгенологического исследований у пациентов контрольной группы отклонений от возрастных нормативных значений не выявлено. При ЭКГ выявлены неспецифические изменения (изменения  зубца Т - у 58%, признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) - у 10%, неполная блокада правой ножки п. Гиса - у 14%). При ЭХОКГ и УЗИ печени, включая пороговую видеоденситометрию, УЗДГ печеночного кровотока как натощак, так и после пробы с пищевой нагрузкой, у пациентов контрольной группы отклонений от нормативных значений, описанных в литературе, также не выявлено.

Пациенты основной группы при проведении клинического исследования согласно классификации ХСН подразделялись следующим образом: I стадия ХСН - n=10, II A стадия ХСН -  n=24, II Б стадия ХСН - n=99, III стадия ХСН - n =43. При анализе мы пользовались подразделением в зависимости от стадий, а не функциональных классов, как содержащих более стабильные характеристики и более полно отражающих поражение органов-мишеней. В дальнейшем пациенты основной группы были объединены в следующие: группа 1 - пациенты с  ХСН I-IIА стадий (нарушение гемодинамики только в одном круге кровообращения - в малом круге при нагрузке или в покое) - 34 пациента и группа 2 - пациенты с  ХСН IIБ-III стадий (вовлечение в процесс и малого, и большого круга кровообращения) - 142 пациента.

При обследовании пациентов основной группы (176 чел.) выявлены значимые отклонения от нормы всех изучаемых показателей.  При рентгенологическом исследовании выявлены признаки кардиомегалии - у 75,6%, центрального венозного застоя - у 36,9%, смешанного венозного застоя - у 33%, признаки легочной гипертензии - у 8% пациентов. При ЭКГ  отмечено, что у пациентов основной группы выявлялись следующие изменения: мерцание и трепетание предсердий (51,7 %), гипертрофия ЛЖ (33,5 %), депрессия сегмента ST (35,2 %), изменения зубца Т (43,2 %), блокада правой ножки п. Гиса (26,7 %), рубцовые изменения миокарда (21,6 %), частые предсердные и желудочковые экстрасистолы (12,5 %), синусовая тахикардия (10,2 %), полная блокада левой ножки п. Гиса (5,1 %). Наше исследование подтверждает, что нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил (отрицательное предсказующее значение >90 %) (Нац. Рекомендации, 2006), то есть отмечены все признаки, наиболее важные для объективизации ХСН.

При ЭХОКГ у пациентов основной группы выявлено значимое изменение всех показателей, подтверждающих наличие систолической и (или) диастолической дисфункции. Нужно отметить, что ухудшение всех показателей ЭХОКГ у пациентов основной группы отмечено  независимо от пола и возраста. При проведении корреляционного анализа зависимости показателей ЭХОКГ и возрастом пациентов значимых связей (p<0,05) не получено. Выявлены корреляции средней степени между  полом и  размерами аорты (r=-0,41), КДР (r=-0,25). Эти величины оказались выше у мужчин, что согласуется с данными литературы о наличии половых различий этих параметров (В.В. Митьков, 1998). При сравнении всех показателей ЭХОКГ в зависимости от стадии  ХСН у пациентов отмечалось закономерное  ухудшение  показателей по мере нарастания стадии. Важно подчеркнуть, что у пациентов с ХСН I-IIА стадий выявлено увеличение размеров ЛП и ПП, ПЖ, КДР, КСР, КДО, КСО, УО, ММЛЖ и ИММЛЖ, СДЛА, степени митральной (МН) и трикуспидальной недостаточности (ТН), в сравнении с контрольной группой. По мере нарастания стадии ХСН у пациентов отмечается дальнейшее ухудшение  указанных показателей, а также  снижение ФВ и ФС. Кроме того, у пациентов с ХСН I-IIА стадий  выявлено достоверное увеличение ОТС (0,460,10) в сравнении с контрольной группой (0,450,06), у пациентов со IIБ-III стадиями ХСН, напротив, ОТС снижалась (0,430,18)  как в сравнении с контрольной группой, так и с группой I-IIА стадий. Это свидетельствует о том, что у пациентов I-IIА стадии ХСН  преобладают концентрическое ремоделирование миокарда и концентрическая гипертрофия, а у пациентов  IIБ-III стадии - эксцентрическая гипертрофия. Переход от более благоприятного концентрического ренмоделирования, характерного для артериальной гипертензии и перегрузки давленинем, к неблагоприятному эксцентрическому происходит при присоединении объемной перегрузки. Главную роль при этом переходе играют присоединяющаяся недостаточность митрального клапана или ишемия миокарда, провоцирующая гибель кардиомиоцитов, причем часто эти процессы протекают параллельно (Ю.А. Васюк, 2003). Таким образом, нарушения показателей центральной гемодинамики появляются уже у пациентов с ХСН I-IIА стадий и ухудшаются по мере нарастания стадии ХСН.

При анализе показателей УЗИ печени у пациентов основной группы выявлено значимое  увеличение размеров печени, как правой доли (154,6918,85 мм), так и левой (83,6813,71 мм) в сравнении с контрольной группой (правая доля - 138,5820,04 мм, левая доля - 76,207,71 мм), (p<0,00).  Выявлено также увеличение показателей, характеризующих структуру печени, а именно: ПГСШ (17,306,16 град.) и Д - (43,7310,11 %) в сравнении с контрольной группой (ПГСШ - 11,561,86 град., Д - 33,686,08 %), (p<0,00), что свидетельствует о повышении эхогенности и степени неоднородности  ткани печени. Размеры селезенки при этом достоверно не отличались от контроля (28,9112,12 см в основной группе, 27,128,35 см в контрольной), (p>0,05). Кроме того, выявлено увеличение диаметра ВВ натощак (10,271,37 мм), в сравнении с контрольной группой (9,580,56 мм), (p<0,00), и снижение ЛСКВВ (13,863,83 см/с, в контрольной группе 15,182,85 см/с), (p=0,001).  В связи с этим ОСКВВ не отличался от контроля и составил 690,93243,80 мл/мин (в контрольной группе 664,43165,82 мл/мин), (р>0,05). Расширение ВВ и снижение ЛСКВВ свидетельствует о развитии у  пациентов с ХСН портальной гипертензии.  Наряду с этим, в исследовании выявлено, что у пациентов основной группы после пробы с пищевой нагрузкой отмечен больший диаметр ВВ (11,561,57 мм), в сравнении с контрольной группой (10,941,04 мм), (р=0,011), и меньшие значения ЛСКВВ (19,065,07 см/с, в контрольной группе 20,413,23 см/с) (р=0,01).  Что касается оценки кровотока в СВ, то отмечен меньший, чем в контроле, диаметр СВ натощак (в основной группе - 5,330,83 мм, в контрольной группе - 5,750,44 мм), (р=0,003), и меньшие значения ОСКСВ (247,0594,24 мл/мин в основной группе, 309,6842,68 мл/мин в контрольной), (р=0,001). В связи с этим отмечены более низкие значения СПИ в основной группе (39,082,98 %) в сравнении с контрольной (43,213,75 %), (р=0,001), что может свидетельствовать о перераспределении кровотока из СВ в верхнюю брыжеечную. При анализе показателей УЗИ и УЗДГ печени каких-либо существенных особенностей, показывающих зависимость изменений этих показателей от половой или возрастной принадлежности пациентов, не получено. При проведении корреляционного анализа также не получено значимой зависимости (р<0,05) показателей структуры и гемодинамики печени от пола и возраста пациентов.

У пациентов основной группы установлена зависимость от стадии ХСН, а именно: у пациентов I-IIА стадий отмечалось только достоверное увеличение размеров правой доли печени (148,2615,42 мм), (р=0,001), а также диаметра ВВ как натощак (10,120,91 мм), (р=0,001), так и после пробы с пищевой нагрузкой (11,741,33 мм), (р=0,008), однако эти величины не превышали нормативные значения. Все основные параметры УЗИ, амплитудной гистографии, УЗДГ печени значимо отличались только у пациентов IIБ-III стадии. У них отмечено достоверное увеличение размеров печени (правая доля 156,9419,32 мм, левая доля 85,1114,61 мм), (р<0,00), показателей ПГСШ (18,536,15 град.), (р<0,00), и Д (45,679,80 %),  (р<0,00), характеризующих ее структуру. Отмечено увеличение  диаметра ВВ как  натощак (10,311,46 мм), (р=0,001), так и  после пробы с пищевой нагрузкой (11,511,62 мм), (р=0,008), при этом ЛСКВВ (13,743,88 см/с) ниже, чем в контроле, (р=0,001), поэтому ОСКВВ (689,66251,00 мл/мин) достоверно не отличалась от контрольной группы (664,43165,82 мл/мин), и пациентов с I-IIА стадией (696,21214,42 мл/мин), (р>0,05).  При анализе характера пульсации портального кровотока выявлено значимое увеличение доли (по критерию z) пациентов со 2-м вариантом портального пульсирующего кровотока и уменьшение доли пациентов c 1-м вариантом по мере нарастания стадии ХСН, (р<0,00). Однако, по данным литературы,  и 1-й, и 2-й варианты кровотока наблюдаются и у здоровых лиц (A. J. Duerinckx et al., 1990). Что касается 3, 4 и 5-го вариантов пульсации, характерных для ХСН, то они выявлялись только у пациентов IIБ-III стадии ХСН. При анализе кровотока в СПА выявлено, что ПСС в СПА не отличалась в группах, но у пациентов IIБ-III стадий ХСН отмечено значимое нарастание RI (0,670,08, в контрольной группе,  0,640,06, (р=0,01), у пациентов I-IIА стадий 0,630,06), как и у пациентов группы сравнения (0,680,06), (р<0,00), что подтверждает нарастание фиброзных изменений в печени именно у пациентов IIБ-III стадий ХСН. При анализе кровотока в СВ у пациентов IIБ-III стадий определялось уменьшение ЛСКСВ (17,086,46 мл/мин, в контрольной группе - 20,114,65 мл/мин, (р=0,007), у пациентов I-IIА стадией 20,703,53 мл/мин),  диаметра СВ (5,300,90 мм, в контрольной группе 5,750,44 мм, (р=0,004),  у пациентов I-IIА стадий 5,400,60 мм),  ОСКСВ (234,3294,07 мл/мин, в контрольной группе 309,6842,68 мл/мин, (р<0,00), у пациентов I-IIА стадий 288,4084,26 мл/мин). При этом у пациентов данной группы не отличалась ОСКВВ, а СПИ снижен (38,487,58 %, в контрольной группе 43,213,75 %, (р=0,001), у пациентов I-IIА стадий 41,054,04 %). Это свидетельствует о перераспределении кровотока из системы СВ в верхнюю брыжеечную. Таким образом, значимое поражение печени при ХСН, как органа-мишени, наступает именно у пациентов с ХСН IIБ-III стадий. 

 

Рис. 1. Показатели ультразвукового исследования печени у пациентов в зависимости от стадий ХСН (*- достоверные различия у пациентов с ХСН I-IIА стадий в сравнении с контролем, **- достоверные различия у пациентов с IIБ-III стадий в сравнении с контролем).

В связи с этим  дальнейший анализ показателей центральной гемодинамики и УЗИ печени  проводился именно у пациентов этой группы.

При сопоставлении  показателей в группе сравнения (цирроз печени)  c контрольной группой отмечено увеличение размеров печени (правая доля 146,3517,60 мм, (р=0,042), левая доля 82,5612,65 мм, (р=0,003)), селезенки (площадь селезенки в группе сравнения 69,3418,12 см, в контрольной группе - 27,128,35 см, (р<0,00)).  Кроме того, выявлено повышение показателя Д (в группе сравнения 37,546,36 %, в контрольной группе 33,686,08 %, (р=0,003)). Показатель ПГСШ у пациентов с циррозом не отличался от контрольной группы и даже имел тенденцию к снижению (при циррозе этот показатель составил 10,717,42 град., в контрольной группе 11,561,86 град., (р>0,05))  Вероятно, это обусловлено наличием в печени при циррозе, помимо фиброзных элементов, характеризующихся высокой эхогенностью, узлов регенерации с низкой эхогенностью.  Как отмечено ранее, ПГСШ при ХСН значительно возрастала, подтверждая увеличение числа отражающих фиброзных элементов с равномерным их распределением по всей паренхиме печени (в основной группе ПГСШ 17,306,16 град.). Таким образом, эхографические параметры, описывающие структуру печени при ХСН и циррозе, имеют общие закономерности и особенности. При обоих заболеваниях растет структурная неоднородность паренхимы печени, описываемая показателем  Д, в то же время при ХСН показатель средней амплитуды отражения (ПГСШ) значительно повышается, при ЦП остается низким.

В группе сравнения также выявлено значимое увеличение диаметра ВВ натощак (12,321,34 мм, (р<0,00)) и снижение ЛСК в ней (11,203,68 см/с, (р<0,00)). Эти изменения имеют одинаковую направленность с изменениями в основной группе, но выражены в значительной большей степени. Такая направленность изменений кровотока в ВВ характерна для портальной гипертензии. После пробы с пищевой нагрузкой в группе сравнения выявлены большие значения диаметра ВВ (12,621,23 мм, (р<0,00)) и меньшие значения ЛСКВВ (12,543,45 см/с), как и в основной группе, но выраженность этих сдвигов больше. При этом отмечены достоверно меньшие значения ОСКВВ после пробы (883,56260,22 мл/мин, (р<0,00)) и значительно меньший прирост ОСКВВ (11,083,68 %, (р<0,00)). В контрольной группе ОСКВВ после пробы составил 1156,78252,13 мл/мин, прирост ОСКВВ 76,8221,48 %.  При оценке кровотока в СВ выявлено значимое увеличение диаметра СВ (9,021,2 мм, (р<0,00)), ОСКСВ (643,3456,22 мл/мин, (р<0,00)) и, в связи с этим, более высокие значения СПИ (79,342,35 %, (р<0,00)), что объясняется перераспределением кровотока из системы ВВ в СВ. Это отражает свойственный именно для цирроза печени и отсутствующий при надпеченочной портальной гипертензии процесс формирования порто-кавальных анастомозов. Кроме того, при оценке кровотока в СПА выявлены достоверно более высокие значения RI в группе сравнения (0,680,06), в контрольной группе этот показатель составил 0,640,06, (р<0,00). Это характерно для развития фиброзных изменений в печени, которые приводят к повышению сопротивления кровотоку в сосудах. При этом не было выявлено значимых изменений ПСС в СПА.  Внутри группы сравнения  были выявлены различия, коррелирующие с тяжестью течения заболевания. При достаточно стабильных показателях  ПГСШ и Д выявлены 4 типа нарушений портальной гемодинамики (по классификации Левитан Б.Н. и соавт. (2001)).

Нормокинетический тип гемодинамики, при котором при нормальных параметрах диаметра ВВ, ЛСК и ОСК единственным значимым критерием было снижение прироста ОСК при пробе с пищевой нагрузкой до 25-40 % выявлен у 14 пациентов в стадии А (по Чайлд-Пью).

Гиперкинетический тип с расширением ВВ и увеличением ОСКВВ в среднем до 1212,46110,20 мл/мин выявлен у 10 пациентов в стадии А и у 10 в стадии В. 

Псевдонормокинетический тип (ОСК - 806,4550,14 мл/мин) выявлен у 10 пациентов в стадии В. В отличие от данных Левитана Б.Н. (2001), этот тип встречался у наших больных в стадии В, а не С. 

Гипокинетический тип (ОСК - 570,2123,40 мл/мин) был выявлен у 6 пациентов в стадии С. На наш взгляд, этот тип является наиболее неблагоприятным, что согласуется с данными других авторов (В.В.Митьков и соавт., 2000). У большинства пациентов в стадиях В и С прирост ОСК при пробе с пищевой нагрузкой отсутствовал. Таким образом,  параметры печеночной гемодинамики при ХСН и циррозе печени также имеют свои закономерности и особенности.  Изменение показателей кровотока в ВВ (увеличение диаметра ВВ, снижение ЛСКВВ как натощак, так и после пробы с пищевой нагрузкой), повышение RI в СПА (при ХСН только у пациентов IIБ-III стадий) имеют одинаковую направленность, но при циррозе эти изменения более выражены.  Кровоток в СВ подвержен разнонаправленным изменениям: при ХСН СПИ снижается, что свидетельствует о перераспределении кровотока из системы СВ в верхнюю брыжеечную, при циррозе, наоборот,  СПИ возрастает, что говорит о перераспределении кровотока из системы ВВ в СВ. Вероятно, это обусловлено тем, что при  циррозе печени кровенаполнение бассейна СВ обеспечивается функционированием портокавальных шунтов. При ХСН этот механизм компенсации невозможен из-за того, что давление в НПВ выше, чем в ВВ, и кровь из ВВ депонируется в бассейн верхней брыжеечной вены, имеющий большую емкость.

Рис. 2. Показатели ультразвукового исследования печени у пациентов основной группы, контрольной группы и группы сравнения (* - достоверные различия у пациентов с ХСН в сравнении с контролем, ** - достоверные различия у пациентов с циррозом в сравнении с контролем).

При изучении показателей центральной гемодинамики в зависимости от этиологии развития ХСН выявлены закономерные различия. Изучены показатели ЭХОКГ у пациентов с ХСН IIБ-III стадий нескольких групп: гипертоническая болезнь без ИБС, ИБС в сочетании с гипертонической болезнью, ИБС без АГ, ревматические пороки сердца, другие причины (ДКМП, врожденные пороки сердца).

Так, в группе пациентов с гипертонической болезнью (n=6) выявлено увеличение размеров ЛП (49,387,36 мм) и ПП (48,3310,01 мм). Размеры ЛЖ не отличались от нормы (КДР 48,339,93 мм, КСР 29,838,98 мм), нормальными оставались ФВ (69,008,67 %) и ФС (39,176,62 %), т.е. у пациентов имела место сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией. ИММЛЖ у них составил 163,2539,44 г/м, а ОТС 0,590,24, т.е. у пациентов определялась концентрическая гипертрофия ЛЖ. У части этих пациентов (n=3) выявлялся гипертрофический тип трансмитрального кровотока (ВИВР 107,6724,00 мс), определялась значительная легочная гипертензия (СДЛА 51,6716,33 мм рт.ст.).

Группа пациентов с ИБС в сочетании с гипертонической болезнью  (n=45) характеризовалась увеличением ЛП (45,503,21 мм) и ПП (42,917,53 мм), ПЖ (32,514,95 мм), КДР (56,4210,32 мм), КСР (40,8711,98 мм), КДО (164,6265,99 мл), КСО (82,9153,61 мл), ММЛЖ (358,30104,03 г), ИММЛЖ (190,2950,69 г/м), ОТС (0,470,21), т.е. у пациентов преобладала концентрическая гипертрофия ЛЖ.  Отмечалось снижение ФВ (53,6215,13 %) и ФС  (28,5810,13 %). Кроме того, у этих больных определялась значительная легочная гипертензия (СДЛА 50,3115,89 мм рт.ст.). При внутригрупповом сравнении в этой группе у пациентов с наличием (n=24) и отсутствием постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) (n=21) выявлено различие только в размерах ЛП и ПЖ, которые оказались выше у пациентов без ПИКС. Так, у пациентов с ИБС, ПИКС в сочетании с гипертонической болезнью размеры ЛП и ПЖ составили соответственно 47,336,17 мм и 31,175,17 мм, у больных с ИБС, нарушениями ритма сердца 51,718,03 мм и 34,054,30 мм. Вероятно, это обусловлено диффузным поражением миокарда вследствие коронарного атеросклероза и влиянием нарушений ритма  у пациентов этой группы.

В группе пациентов с ИБС без АГ (n=35) выявлено увеличение размеров ЛП (48,517,05 мм) и ПП (42,766,09 мм), ПЖ (33,405,65 мм), КДР (57,378,54 мм), КСР (43,469,98 мм), КДО (168,0058,99 мл), КСО (91,0049,25 мл), ММЛЖ (298,26110,06 г), ИММЛЖ (167,1559,81 г/м). При этом ФВ и ФС были снижены (48,5412,91 % и 24,918,00 % соответственно). ОТС у этих пациентов также была снижена (0,380,11). Таким образом, у пациентов отмечались признаки эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. Как и в остальных группах, выявлялись признаки легочной гипертензии (СДЛА 54,1213,20 мм рт.ст.). При этом все основные показатели ЭХОКГ в группах с наличием и отсутствием ПИКС не отличались между собой.

Группа пациентов с приобретенными (ревматическими)  пороками сердца - митральными и митральноЦаортальными  (n=43) характеризовалась увеличением ЛП (55,0014,72 мм) и ПП (44,008,34 мм), ММЛЖ (271,76102,59 г) и ИММЛЖ (160,2565,07 г/м), наличием значительной легочной гипертензии (СДЛА 52,3716,62 мм рт.ст.). Размеры ЛЖ оставались в пределах нормативных значений (КДР 53,7012,99 мм, КСР 37,5713,21 мм). ФВ (56,6914,78 %) и ФС (30,719,97 %) также не отличались от нормы, ОТС составила 0,430,17, т.е. у пациентов выявлялась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. При внутригрупповом сравнении у пациентов с митральноЦаортальными пороками выявлялись значимо большие значения размеров ЛЖ  по сравнению с пациентами с митральными пороками сердца (КДР 56,0311,73 мм и 47,6714,64 мм соответственно, КСР 39,5511,79 мм и 32,3315,69 мм), КДО (167,8185,28 мл и 119,5892,92 мл),  КСО (80,0661,42 мл и 53,6766,64 мл), УО (87,7735,87 мл и 65,8330,04 мл), ММЛЖ (294,62106,48 г и 212,7063,18 г), ИММЛЖ (173,9069,42 г/м и 124,1033,82 г/м). Объяснить это можно тем, что в этой группе у 26 пациентов (83,9 %) к митральному пороку присоединялась аортальная недостаточность, которая способствовала прогрессированию эксцентрического типа ремоделирования ЛЖ. У  этих же пациентов выявлено значимо более высокие значения  уровня СДЛА (56,2316,88 мм рт.ст. и 42,4211,30 мм рт.ст.)  и, соответственно, размеров ПЖ (31,845,50 мм и 25,255,91 мм).

Группа пациентов с другой патологией (n=13), к которой принадлежали пациенты с ДКМП (n=6)  и врожденными пороками сердца (ДМПП и ДМЖП) - (n=7), отличалась дилатацией полостей сердца: ЛП (57,3117,75 мм), ПП (55,8511,66 мм), ПЖ (35,695,57 мм), КДР (63,0818,77 мм), КСР (45,6217,04 мм), КДО (223,92152,58 мл), КСО (113,9297,75 мл), ММЛЖ (353,84255,76 г), ИММЛЖ (184,29119,09 г/), наличием значительной легочной гипертензии (СДЛА 56,0820,39 мм рт.ст.). ФВ и ФС при этом были снижены (50,2314,77 % и 26,629,33 %), а ОТС отличалась самыми низкими значениями (0,330,09). Таким образом, у пациентов этой группы имела место эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Вероятно, в эти изменения основной вклад внесли пациенты с ДКМП.

При анализе структурно-гемодинамических показателей печени у пациентов с различной этиологией ХСН значимых различий не выявлено. 

Это касается размеров печени, показателей, характеризующих ее структуру (ПГСШ и Д), диаметра ВВ, ЛСКВВ и ОСКВВ, ПСС в СПА и RI, ОСКСВ и СПИ, ОСКВВ после пробы с пищевой нагрузкой и % ее прироста.

Важнейшим гемодинамическим параметром при ХСН является глобальная сократительная способность миокарда, которая оценивается по величине фракции выброса. Были проанализированы показатели ЭХОКГ в зависимости от величины ФВ ЛЖ. Все пациенты были подразделены на 3 подгруппы: с ФВ>55 %  (n=61), 40-54 % (n=52) и менее 40 % (n=29). При сравнении группы пациентов с ФВ 40-54 % в сравнении  с группой с нормальной ФВ >55%  выявлено значимое увеличение КДР (59,3110,62 мм и 47,978,55 мм, (р<0,00)), КСР (44,467,91 мм и 29,646,80 мм, (р<0,00)), КДО (184,0485,97 мл и 112,7946,03 мл, (р<0,00)), КСО (95,5647,30 мл и 36,4320,22 мл, (р<0,00)), ММЛЖ (354,82154,62 г и 264,6988,00 г, (р=0,002)) и ИММЛЖ (195,7973,28 г/м и 146,5148,50 г/м, (р=0,001)), диаметра ЛА (28,623,27 мм и 26,624,04 мм, (р=0,001)), ОТС (0,400,10 и 0,530,21, (р<0,00)). Это свидетельствует о том, что по мере нарастания систолической сердечной недостаточности концентрический тип ремоделирования ЛЖ переходит в эксцентрический. При дальнейшем снижении ФВ (менее 40 %) выявлено нарастание указанных показателей (КДР 67,458,11 мм, КСР 56,077,66 мм, КДО 244,0369,02 мл, КСО 157,3855,98 мл),  к которому присоединяется уменьшение толщины стенок ЛЖ (МЖП 9,142,01 мм и ЗС 9,931,67 мм), дальнейшее снижение ОТС (0,280,05). Это свидетельствует о прогрессировании эксцентрического типа ремоделирования ЛЖ. Кроме того, у пациентов с ФВ менее 40 % отмечается значимое снижение показателя ВИВР (83,3322,29 мс, в группе с ФВ 40-54 % 100,9521,69 мс, (р=0,001) в группе с ФВ>55 % 109,1312,02 мс, (р=0,03)), что свидетельствует также о переходе гипертрофического типа трансмитрального кровотока в псевдонормальный, который является более неблагоприятным.

При анализе показателей УЗИ печени в зависимости от величины ФВ из всех изучаемых параметров отмечается только достоверное снижение СПИ у пациентов с ФВ менее 40 % (34,577,77 %), в то время как в группе с ФВ>55% эта величина была 39,917,79 % (p=0,034). Это свидетельствует  о перераспределении кровотока из системы СВ в систему верхней брыжеечной.

Группа пациентов со IIБ-III стадиями ХСН была проанализирована в зависимости от наличия или отсутствия мерцания предсердий.  Отмечено, что у пациентов с мерцанием предсердий (n=86) выявлены большие отклонения параметров ЭХОКГ в сравнении с пациентами без мерцания предсердий (n=56), такие, как: размеры ЛП (54,7013,08 мм и 46,597,31 мм соответственно, (р<0,00)), ПП (46,588,57 мм и 41,598,58 мм, (р<0,00)), ПЖ (33,315,67 мм и 30,885,67 мм, (р=0,023)), степени ТН (2,161,07 балла и 1,520,91 балла, (р<0,00)), а также СДЛА (55,3516,66 мм рт.ст. и 47,8513,47 мм рт.ст., (р=0,009)). Известно, что отрицательное действие мерцания (фибрилляции) предсердий на гемодинамику возникает вследствие потери эффективного предсердного сокращения, высокой частоты сокращений желудочков, нерегулярности диастолических интервалов. И если в нормально функционирующем сердце данные изменения, как правило, полностью компенсируются, то при нарушении функции ЛЖ, особенно систолической, компенсаторные механизмы рано или поздно не выдерживают и у больных с фибрилляцией предсердий постепенно развиваются вторичные изменения в миокарде  с клиникой  прогрессирующей недостаточности кровообращения (С.Н. Терещенко и соавт., 2003). При сравнении показателей, характеризующих структуру и гемодинамику печени, выявлено, что из всех изучаемых параметров отмечаются только более высокие значения ПГСШ и Д при наличии мерцания предсердий в сравнении с группой пациентов без мерцания. ПГСШ при наличии мерцания составила 19,636,29 град., в то время как при отсутствии мерцания - 16,875,59 град. (p=0,005),  Д 46,839,44 % и 43,9310,15 %, (p=0,042). Это свидетельствует о нарастании фиброзных изменений в печени у пациентов при наличии мерцания предсердий. 

Проанализированы также показатели ЭХОКГ в зависимости от уровня систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Все пациенты с ХСН IIБ-III стадией ХСН подразделены на 2 группы - с уровнем СДЛА 30-49 мм рт. ст. (n=75)  и 50 мм рт. ст и более (n=67).  При проведении такого анализа выявлено, что по мере нарастания уровня СДЛА отмечается закономерное увеличение размеров ЛП (48,079,83 мм и 55,3412,72 мм, (р<0,00)) и ПП (41,247,16 мм и 48,518,89 мм, (р<0,00)), ПЖ (29,994,82 мм и 35,005,64 мм, (р<0,00)), нарастание степени МН (2,150,98 балла и 2,511,02 балла, (р=0,034)) и ТН (1,460,80 балла и 2,401,09 балла, (р<0,00)). 

При анализе показателей УЗИ печени в этих группах выявлено увеличение показателей ПГСШ и Д  по мере нарастания уровня СДЛА (ПГСШ 17,195,62 град. и 20,036,41 град., (р=0,004), Д 43,498,93 % и 48,1210,21 %, (р=0,009)), что говорит о нарастании фиброзных изменений в печени. Кроме того, отмечено  увеличение  прироста ОСКВВ после пробы с пищевой нагрузкой (75,7265,93 % и 96,2284,54 %, (р=0,037)).

  Проведен анализ показателей ЭХОКГ у пациентов с сохраненным синусовым ритмом (n=56) в зависимости от типа трансмитрального кровотока. Выделялось 3 типа: гипертрофический (n=35), псевдонормальный (n=12)  и рестриктивный (декомпенсированный) (n=9). У пациентов  с рестриктивным  типом выявлены значимо большие размеры и объемы ЛЖ по сравнению с пациентами с гипертрофическим типом: КДР (63,119,63 мм и 55,5110,30 мм, (р=0,037)),  КСР (51,1110,35 мм и 39,4910,80 мм, (р=0,006)), КДО (207,5675,70 мл и 158,0967,72 мл, (р=0,04)), КСО (129,1166,42 мл и 75,6049,73 мл, (р=0,001)). У этих пациентов в большей степени выражена МН (2,890,60 балла и 2,110,9 балла, (р=0,013)) и ТН (2,000,71 балла и 1,430,88 балла, (р=0,025)), а ФВ и ФС  имеют более низкие значения (ФВ 38,899,28 % и 55,6012,27 %, (р=0,001), ФС 19,445,20 % и 29,498,50 %, (р=0,002)).  Также у этих пациентов меньше толщина МЖП, ЗС, ОТС (0,330,09 и 0,470,19, (р=0,005)), что свидетельствует о наличии у них эксцентрического типа ремоделирования. При анализе показателей УЗИ печени у этих пациентов  выявлен  больший прирост ОСКВВ при рестриктивном типе кровотока (104,3362,03 %) в сравнении с гипертрофическим типом  кровотока (59,1139,40 %, (р=0,03)). Значимых отличий остальных показателей не выявлено. 

Были проанализированы показатели ЭХОКГ в зависимости от типов геометрии ЛЖ. Группу пациентов с нормальной геометрией ЛЖ составили всего 4 человека с различной этиологией ХСН. В связи с малочисленностью группы показатели ЭХОКГ у них не анализировались. Остальные пациенты были подразделены на 3 подгруппы:  концентрическое ремоделирование (n=13), концентрическая гипертрофия (n=38) и эксцентрическая гипертрофия (n=87) ЛЖ. Выявлено, что у пациентов с концентрической гипертрофией выявляются  большие показатели размеров и объемов ЛЖ по сравнению с пациентами с концентрическим ремоделированием:  КДР (47,187,40 мм и 41,154,32 мм, (р=0,002)), КСР (30,957,83 мм и 25,154,14 мм, (р=0,011)),  КДО (106,8236,10 мл и 76,1518,60 мл, (р=0,003)), КСО (41,1823,87 мл и 23,6210,41 мл, (р=0,01)), УО (64,76 21,83 мл и 52,4614,22 мл, (р=0,037)),  МЖП (14,082,57 мм и 11,772,42 мм, (р<0,00)) и ЗС (13,662,97 мм и 10,381,33 мм, (р<0,00)),  ММЛЖ (314,9892,42 г и 171,0336,58 г, (р<0,00)) и ИММЛЖ (176,4246,82 г/м и 92,8914,07 г/м, (р<0,00)). ОТС у пациентов с концентрической гипертрофией также несколько выше, чем у пациентов с концентрическим ремоделированием, но различия недостоверны (0,610,22 и 0,530,08 соответственно, (р>0,05)). У пациентов  с эксцентрической гипертрофией отмечается дальнейшее нарастание размеров и объемов ЛЖ: КДР (62,789,53 мм), КСР (47,3310,55 мм), КДО (207,6879,56 мл), КСО (111,8260,26 мл), УО (93,7534,30 мл), ММЛЖ (347,85131,9 г)  и ИММЛЖ (190,8165,81 г/м), (р<0,00),  уменьшается МЖП (10,311,83 мм), ЗС ЛЖ (10,631,63 мм), снижается ОТС (0,340,07), (р<0,00).  Кроме того, у пациентов с эксцентрической гипертрофией, в сравнении с пациентами с концентрическим ремоделированием, увеличиваются размеры ЛП (53,1813,19 мм и 45,8510,02 мм, (р=0,046)) и ПП (46,028,30 мм и 41,179,29 мм, (р=0,034)), ПЖ (32,994,78 мм и 29,008,09 мм, (р=0,016)), нарастает степень МН (2,531,00 балла и 1,691,18 балла, (р=0,01)) и ТН (2,001,00 балла и 1,461,39 балла, (р=0,044)), снижаются ФВ (47,0712,37 % и 69,3110,62 %, (р<0,00)) и ФС (24,377,78 % и 39,087,95 %, (р<0,00)). Таким образом, наше исследование показало, что  эксцентрический тип геометрии ЛЖ - самый неблагоприятный по показателям центральной гемодинамики.

Рис. 3. Показатели ЭХОКГ у пациентов в зависимости от типов геометрии левого желудочка (* - достоверные различия при концентрической гипертрофии в сравнении с концентрическим ремоделированием, ** - достоверные различия при эксцентрической гипертрофии в сравнении с концентрическим ремоделированием).

При анализе показателей УЗИ печени у пациентов с различными типами геометрии ЛЖ выявлены различия только при наличии эксцентрической гипертрофии миокарда в сравнении с концентрическим ремоделированием. При этом типе гипертрофии ЛЖ отмечается достоверное увеличение размеров левой доли печени (87,0915,14 мм и 77,2512,05 мм, (р=0,032)), а также снижение ОСКСВ (221,3891,28 мл/мин и 235,8876,94 мл/мин, (р=0,031)) и снижение СПИ (36,657,18 % и 39,639,02 %, (р=0,01)), что свидетельствует о перераспределении кровотока из СВ в верхнюю брыжеечную. 

Рис. 4. Показатели ЭХОКГ у пациентов в зависимости от типов геометрии левого желудочка (* - достоверные различия при эксцентрической гипертрофии в сравнении с концентрическим ремоделированием).

При биохимическом исследовании крови у пациентов основной группы выявлено достоверное повышение показателя общего билирубина и снижение уровня общего белка сыворотки крови в сравнении с контрольной группой.  Но эти показатели в целом находились в пределах нормативных значений (билирубин об. 19,1010,28 Мкмоль/л в основной группе, 14,92,69 Мкмоль/л в контрольной, (р<0,00); об. белок 75,747,43 г/л в основной группе, 80,034,52 г/л в контрольной, (р=0,001)).  При этом установлено, что показатели общего билирубина  и общего белка в основной группе отличались только у пациентов с ХСН IIБ-III стадий (142 чел.), у пациентов же с ХСН I-IIА стадий (34 чел.) не отличались от контроля.  Из других оцененных биохимических параметров показатели трансаминаз (АСТ, АЛТ), характеризующих состояние цитолитического синдрома, в группах не отличались между собой и соответствовали нормативным значениям. Таким образом, повышение показателей билирубина сыворотки крови и снижение уровня общего белка свидетельствуют о вовлечении в патологический  процесс печеночной ткани при ХСН, но отсутствие этих изменений не исключает поражения печени. Были проанализированы показатели центральной гемодинамики у пациентов с повышенным уровнем общего билирубина (n=24) в сравнении с пациентами с нормальным уровнем  билирубина (n=118). В группе пациентов с повышенными цифрами общего билирубина выявлены значимо более высокие размеры ЛП (56,3810,17 мм и 50,5111,93 мм, (р=0,005)) и ПП (49,889,38 мм и 43,558,27 мм, (0,002)), ПЖ (35,505,33 мм и 31,715,67 мм, (р=0,002)),  СДЛА (59,8315,06 мм рт.ст. и 50,7715,25 мм рт.ст., (р=0,018)). Показатель ВИВР, оцененный у части пациентов (n=6 при повышении общего билирубина, n=51 при нормальных цифрах общего билирубина), наоборот, оказался  ниже (84,1720,10 мс и 102,4719,98 мс, (р=0,026)), вероятно, за счет перехода гипертрофического типа трансмитрального кровотока в псевдонормальный. Таким образом, ряд показателей ЭХОКГ у пациентов с повышенными цифрами билирубина хуже, т.е. ХСН вносит свой вклад в поражение печени, как органа-мишени. При анализе показателей УЗИ печени у этих пациентов выявлены значимо более высокие цифры ПГСШ (20,796,60 град. и 18,055,97 град., (р=0,032)) и Д (50,639,99 % и 44,649,47 %, (р=0,007)), характеризующих структуру печени, что свидетельствует о прогрессировании фиброзных изменений в ней. Кроме того, у этих пациентов выявлено достоверное возрастание % прироста ОСКВВ при ухудшении биохимических показателей (111,8883,99 % и 80,0171,44 %, (р=0,025)).

Рис. 5. Показатели центральной гемодинамики и ультразвукового исследования печени у пациентов в зависимости от уровня билирубина (представлены только достоверные различия).

В связи с тем, что подобные изменения величины прироста ОСКВВ при пробе с пищевой нагрузкой были ранее  отмечены  при нарастании уровня СДЛА и при выявлении рестриктивного типа трансмитрального кровотока, а в целом в группе с ХСН IIБ-III стадий изменений этого показателя не выявлено, мы разделили  группу дополнительно на 3 подгруппы в зависимости от характера реакции на пробу. Гипореактивным типом портальной гемодинамики считали прирост ОСК менее 70%, нормореактивным - 70-115%, гиперреактивным - выше 115%.

При анализе показателей центральной гемодинамики выявлено, что у пациентов с гиперреактивным типом портального кровотока в сравнении с пациентами с гипореактивным типом  выявлены значимо более высокие размеры ЛП (54,0312,30 мм и 49,1111,25 мм, (р=0,031)) и ПП (49,215,75 мм и 42,717,71 мм, (р+0,001)), ПЖ (34,625,02 мм и 31,365,46 мм, (0,003)), КДР (61,8213,06 мм и 53,8011,26 мм, (0,003)), КСР (46,5012,34 мм и 38,2611,89 мм, (0,002)), КДО (204,88106,50 мл и 150,8773,34 мл, (0,005)), КСО (112,5670,35 мл и 71,8254,34 мл, (0,001)), ЛА (29,414,06 мм и 27,213,50 мм, (0,006)), выше СДЛА (55,8512,62 мм рт.ст. и 50,5916,40 мм рт.ст., (р=0,024)), более выраженная степень МН (2,650,98 балла и 2,230,91 балла,0,02 ()) и ТН (2,180,97 балла и 1,841,00 балла, (р<0,05)).  У этих пациентов отмечаются  более низкие показатели ФВ (47,1212,41 % и 55,6614,18 %, (р=0,003)) и ФС (24,537,68 % и 29,719,5 3%, (р=0,007)), что свидетельствует о прогрессировании у них систолической сердечной недостаточности. Кроме того, отмечаются более низкие показатели ОТС (0,360,10 и 0,460,21, (0,002)), что на фоне повышенных цифр ИММЛЖ  (194,6087,78 г/м и 167,8550,58 г/м) свидетельствует о  формировании у них эксцентрического типа геометрии ЛЖ.  Снижение ВИВР, оцененное у части пациентов (n=9), свидетельствует о переходе гипертрофического типа трансмитрального кровотока в псевдонормальный (86,7827,70 мс и 106,0816,20 мс, (р=0,006)).

Рис. 6. Показатели центральной  гемодинамики в зависимости от типа реактивности портальной системы (** - достоверные различия у пациентов с гиперреактивным типом портальной гемодинамики в сравнении с гипореактивным типом).

Таким образом, самым неблагоприятным типом портального кровотока  по показателям центральной гемодинамики является гиперреактивный тип.

При УЗИ печени выявлено, что у пациентов с гиперреактивным типом портальной гемодинамики отмечаются более высокие показатели ПГСШ (22,816,64 град. и 17,085,25 град., (p<0,00)) и Д (50,978,11 % и 43,519,88 %, (p<0,00)), свидетельствующие о прогрессировании фиброзных изменений печени. У пациентов с гиперреактивным типом выявляются также достоверно более низкие значения ЛСКВВ (11,593,61 см/с и 14,573,53 см/с, (p<0,00)) и ОСКВВ натощак (560,56215,92 мл/мин и 745,20254,75 мл/мин, (p<0,00)), значительное (в 2 и более раз) повышение этих показателей после пробы с пищевой нагрузкой (190,2477,14 % и 38,2822,25 %, (p<0,00)). Кроме того, у этих пациентов выявлены более низкие значения ЛСКСВ (12,763,42 см/с и 18,454,90 см/с, (p<0,00)) и ОСКСВ (166,8873,80 мл/мин и 266,2478,09 мл/мин, (p<0,00)), значительное снижение СПИ (30,594,94 % и 41,975,51 %, (p<0,00)), что свидетельствует о перераспределении кровотока из системы СВ в верхнюю брыжеечную.

Рис. 7. Показатели структуры и гемодинамики печени в зависимости от типа реактивности портальной системы (** - достоверные различия у пациентов с гиперреактивным типом портальной гемодинамики в сравнении с гипореактивным типом).

Таким образом, самым неблагоприятным типом портальной гемодинамики и по структурноЦгемодинамическим характеристикам печени также является гиперреактивный тип. При анализе показателей центральной гемодинамики, структуры и гемодинамики печени,  впервые удалось описать специфический именно для ХСН и не встречающийся при других диффузных заболеваниях печени тип реакции портальной гемодинамики - гиперреактивный (Патент № 2001135657 от 10.01.2004).

В исследовании было установлено множество корреляций по различным направлениям: между показателями центральной гемодинамики, между показателями, характеризующими структуру и гемодинамику печени и между показателями центральной гемодинамики и структурно-функциональными характеристиками печени. Выявлены значимые прямые корреляционные связи средней степени между основными показателями, отражающими прогрессирование ХСН, такими, как стадия ХСН, размеры полостей сердца, объемы левого желудочка, уровень давления в легочной артерии, степень митральной, трикуспидальной недостаточности, наличие мерцания предсердий,  геометрия левого желудочка  и размерами печени, показателями, отражающими степень выраженности фиброзных изменений в ее паренхиме - ПГСШ и Д, а также типом пульсирующего кровотока в воротной вене (по классификации Duerinckx A., 1990) и уровнем общего билирубина.  Выявлена значимая отрицательная корреляционная связь средней степени между практически всеми указанными показателями центральной гемодинамики  и кровотоком в СВ, показателем СПИ.

Доказательством значимости выявляемых изменений в нашем исследовании являлась оценка прогноза выживаемости. 

Была прослежена судьба пациентов за 5-летний период наблюдения.  Из 34 пациентов I-IIА стадиями ХСН все пациенты на момент окончания исследования были живы. Среди пациентов с IIБ-III стадиями ХСН (n=142) за 5-летний период наблюдения умерло 50 человек (35,2%).

Для оценки прогноза хронической сердечной недостаточности в зависимости от типов портального кровотока были построены кривые выживаемости КапланаЦМейера.  В группе с гипореактивным кровотоком из 76 пациентов за 5-летний период наблюдения умерло 18 человек (23,6 %), с нормореактивным типом из 32 - 13 пациентов  (40,6 %), с гиперреактивным типом из 34 - 19 пациентов (55,8 %). При оценке достоверности по критерию z значимым оказалось различие в группах с гипо- и гиперреактивным типом портального кровотока (р=0,02).

Рис. 8. Кривые дожития пациентов с различными типами реактивности портального кровотока.

1 - гипореактивный кровоток,

2 -  нормореактивный кровоток,

3 - гиперреактивный кровоток.

Время дожития в группах составило: в группе с гипореактивным кровотоком - 25,0013,79 мес., с нормореактивным кровотоком - 14,002,40 мес., с гиперреактивным кровотоком - 11,006,71 мес. При оценке дожития в группах с разным типом реактивности методом выявлены достоверные различия (р=0,004).

Таким образом, самым неблагоприятным и по показателю выживаемости является гиперреактивный тип кровотока.

Исходя из приведенных выше данных, важнейшим параметром, влияющим на дожитие с высокой достоверностью (p=0,004), является тип реактивности портального кровотока, т.е. прирост ОСКВВ. В связи с этим был проведен дискриминантный анализ, направленный на выявление факторов, влияющих на формирование типов реактивности портальной системы.

Наиболее сильное влияние на формирование типов реактивности оказали следующие параметры: степень митральной недостаточности (МН баллы), % прир. ОСКВВ, СПИ, Бил.Об.  В связи с тем, что выявлено 3 типа реактивности портальной системы, были выведены 2 уравнения дискриминантной  функции, для которых точные значения p составили <0,05.  Вычисляя значения этих функций и используя график  (Рис. 9), можно определить предсказанную принадлежность к тому или иному типу реактивности портальной системы.

F1(x) = 0,411 + 0,255 х МН + 0,013 х % прир. ОСКВВ Ц 0,046 х СПИ Ц  - 0,013 х Бил.Об.

F2 (y) = - 0,859 + 0,398 х МН + 0,02 х % прир. ОСКВВ Ц - 0,004 х СПИ Ц 0,069 х Бил.Об.

Рис. 9. График функций определения типа реактивности портальной системы.

1 - гипореактивный тип,

2 Цнормореактивный тип

3 - гиперреактивный тип

По результатам классификационной статистики предсказательную принадлежность к гипо-, нормо- или гиперреактивному типу портальной гемодинамики, вычисленную на основании приведенных уравнений, можно определить в 89,4 % случаев.

Были рассчитаны показатели диагностической значимости наличия гиперреактивного типа портального кровотока для определения прогноза исхода ХСН. Чувствительность составила 38 %, специфичность - 83,7 %, прогностическая ценность положительного результата - 55,9 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 71,3 %, т.е. выявление  гиперреактивного типа портальной гемодинамики отличается высокой специфичностью и прогностической ценностью отрицательного результата.

Таким образом, полученные в исследовании факты свидетельствуют о существенной роли изменений портального кровотока в прогнозе ХСН.

По нашему мнению, переход от гипо - к нормо - и гиперреактивному типам реакции на пищевую нагрузку может быть объяснен  воздействием нарушения артериального кровотока в бассейне СПА, а именно снижением скоростных показателей  и повышением общего периферического сопротивления, т.е. ремоделирования сосудистого русла вследствие прогрессирующего снижения ФВ и повышения давления в  НПВ и ПВ.  В связи с этим натощак развивается частичный сброс артериальной крови в систему ВВ с формированием пульсирующего кровотока в ней (3-, 4-, 5-й типы пульсации по классификации Duerinckx A., 1990), совпадающего по фазам с артериальной пульсацией. Возможно, это отчасти связано с более выраженной активацией и перенапряжением  симпатоадреналовой системы вследствие прогрессирующей при ХСН  десенситизации сосудистой системы, в том числе сосудов  печени на катехоламины. Пищевая нагрузка вызывает повышение скорости и снижение общего периферического сопротивления в ветвях СПА, что приводит к усилению перфузии  печеночных долек и усилению портального кровотока по принципу гидравлического насоса. По-видимому, при пищевой нагрузке под воздействием нейрогуморальных факторов, обеспечивающих активацию печеночного кровотока в норме,  чувствительность артериол печеночной дольки к катехоламинам при ХСН в определенных случаях может восстанавливаться. Прирост объема циркулирующей крови в системе ВВ при развитии такого механизма тем более выражен, чем выше степень застойных явлений в ее бассейне, особенно в русле верхней брыжеечной вены, в связи с тем, что данный механизм является единственным компенсаторным вариантом при отсутствии порто-кавального шунтирования, которому препятствует повышение давления в системе НПВ. Этот механизм на фоне прогрессирующего фиброза печени усугубляет нарушение функции печеночной паренхимы, приводит к  попаданию в большой круг кровообращения желчных пигментов и необезвреженных токсических  веществ, усугубляет перегрузку бассейна НПВ, что, вероятно, является одним из факторов, способствующих неблагоприятному исходу.

Установленные  изменения в печени вне зависимости от этиологии ХСН, а только от степени поражения органа-мишени, нарушения перфузии органа, изменений параметров кровотока, позволяют говорить о типовых патологических реакциях ремоделирования печени, протекающих параллельно с ремоделированием миокарда.

Выводы.

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии, начиная со  IIБ стадии, развивается структурно-функциональная перестройка печени, проявляющаяся в увеличении размеров, расширении печеночных и воротной вен, изменении количественных параметров, характеризующих структуру паренхимы, нарушении печеночной и портальной гемодинамики.

  2.  Изменения портальной гемодинамики и артериального кровотока при хронической сердечной недостаточности и при поражении печени вследствие цирроза имеют однонаправленные изменения: увеличение диаметра воротной вены и снижение линейной скорости кровотока в ней, повышение индекса периферического сопротивления,  однако выраженность этих изменений при циррозе существенно выше.

3. Кровоток в селезеночной вене при хронической сердечной недостаточности и циррозе печени подвержен разнонаправленным изменениям: при хронической сердечной недостаточности сплено-портальный индекс снижается, что свидетельствует о перераспределении кровотока из системы селезеночной вены в верхнюю брыжеечную, при циррозе, наоборот, сплено-портальный индекс возрастает, что говорит о перераспределении кровотока из системы воротной вены в селезеночную.

4. На основании разработанной методики количественной эхографической оценки паренхимы печени установлены количественные структурные изменения показателей преобладающей градации серой шкалы (ПГСШ) и дисперсности (Д), которые при хронической сердечной недостаточности и циррозе имеют свои особенности: для хронической сердечной недостаточности характерно повышение показателей ПГСШ (17,306,16 град.)  и Д (43,7310,11 %), для цирроза - ПГСШ остается в пределах нормативных значений (10,717,42 град.), а показатель Д также повышен (37,546,36 %), что позволяет считать их диагностически значимыми.
5. Структурно-гемодинамические изменения печени развиваются при хронической сердечной недостаточности любой этиологии, вне завимости от возраста и пола пациентов, и свидетельствуют об универсальном механизме ремоделирования органа-мишени и его сосудистого русла. 
6. Проба с пищевой нагрузкой позволяет выявить 3 типа портальной гемодинамики при хронической сердечной недостаточности, а именно: гипо -,  нормо - и гиперреактивный. При этом гиперреактивный тип является наиболее неблагоприятным как по  показателям центральной гемодинамики, структурно-функциональным характеристикам печени, так и  по выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
7. У пациентов при эксцентрическом варианте гипертрофии левого желудочка, в отличие от остальных вариантов ремоделирования сердца, отмечается увеличение размеров печени, диаметра воротной вены, снижение объемной скорости кровотока в селезеночной  вене и снижение спленоЦ портального индекса.
8. Разработаны  прогностические критерии исходов хронической сердечной недостаточности, основанные на комплексной оценке параметров ремоделирования миокарда и структурно-функциональных характеристик печени и печеночной гемодинамики, отличающиеся высокой специфичностью (83,7%) и  прогностической ценностью отрицательного результата (71,3%).
9. Выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью определяется состоянием ремоделирования миокарда и печени. При этом в качестве прогностических критериев могут быть применены предложенные дискриминантные уравнения.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется использовать следующий алгоритм инструментального обследования пациента с хронической сердечной недостаточностью:

А) ЭХОКГ по стандартному протоколу,

Б) Ультразвуковое исследование, включающее:

- оценку размеров печени, качественную оценку эхогенности и структуры, измерение размеров печени, воротной и селезеночной вен,

- пороговую видеоденситометрию печени по предложенной методике с вычислением параметров ПГСШ и Д,

- допплерографию портальной системы и оценку кровотока в печеночной артерии натощак,

- проведение функциональной пробы с пищевой нагрузкой с оценкой типа реактивности портального кровотока.

2. Для более точной диагностики типа портальной гемодинамики могут быть использованы предложенные формулы дискриминантных уравнений.

3.  На основании предложенного алгоритма рекомендуется  выявлять пациентов с наиболее неблагоприятными типами реакции на функциональные пробы для формирования групп риска, нуждающихся в более тщательном наблюдении и проведении профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.  Кинзерский,  А.Ю. Новые возможности ультразвуковой амплитудной гистографии и магниторезонансная томография в дифференциальной диагностике хронических диффузных заболеваний печени [Текст]/А.Ю. Кинзерский, С.Н. Леонтьев, М.Л. Кинзерская//Актуальные вопросы медицинской радиологии: тез. Всерос. научн.- практич. конф.- Челябинск, 1997.-С.168-169.

2.  Пат. 2082319 Российская Федерация, МПК6 С1 А 61В 8/08. Способ количественной оценки ультрасонографического изображения органов и тканей [Текст]/А.Ю. Кинзерский, М.Л. Кинзерская, С.Н. Леонтьев, Д.В. Медведев; заявители и патентообладатели А.Ю. Кинзерский, М.Л. Кинзерская, С.Н. Леонтьев, Д.В. Медведев. - № 94024339/14; заявл. 09.06.94; опубл. 27.06.97//Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели. - М.,1997. -  Бюлл. № 18.Ц С.50.

3. Кинзерская М.Л. Возможности количественной оценки эхографической структуры миокарда в диагностике постинфарктного кардиосклероза [Текст] / М.Л. Кинзерская, А.С. Празднов//Артериальная гипертензия.-1998.- Т.4, №1.- С. 83-84.

4. Характер изменений допплерографических параметров портальной гемодинамики у больных циррозом печени с синдромом  портальной гипертензии  [Текст] /А.Ю. Кинзерский, Д.В. Гарбузенко, М.Л. Кинзерская и др.//Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. - Челябинск,2000.-С. 59-61

5. Динамика изменений допплерографических параметров портальной гемодинамики у больных циррозом печени [Текст]/А.Ю. Кинзерский, Д.В. Гарбузенко, М.Л. Кинзерская и др.//Рентгенология ХХI века. Проблемы и надежды: тез. докл. YIII Всерос. съезда рентгенологов и радиологов.- Челябинск - Москва, 2001.-С. 197.

6. Кинзерская,  М.Л. Пороговая видеоденситометрия  печени у больных с хронической сердечной недостаточностью [Текст]/М.Л. Кинзерская, А.Ю. Кинзерский//Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. - Челябинск, 2001.-С.38.

7. Кинзерская,  М.Л. Особенности портального кровотока у больных с хронической сердечной недостаточностью [Текст]/М.Л. Кинзерская// Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. - Челябинск, 2002.-С.80.

8. Кинзерская, М.Л. Особенности портальной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью [Текст]/М.Л. Кинзерская, А.Ю. Кинзерский//Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2002.-№2.-С. 202.

9. Кинзерская,  М.Л. Структурная оценка печени у больных с хронической сердечной недостаточностью методом пороговой видеоденситометрии [Текст] /М.Л. Кинзерская, А.Ю. Кинзерский//Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2002.- №2.- С.203-204.

10. Кинзерская,  М.Л. Оценка портальной гемодинамики и структуры печени у больных с хронической сердечной недостаточностью [Текст]/М.Л. Кинзерская //4-й съезд Рос. ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тез. докл.-  М., 2003.- С.141.

11. Кинзерская,  М.Л. Особенности портальной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [Текст] /М.Л. Кинзерская// Достижения и перспективы современной лучевой диагностики. Радиология-2004: тез. докл.- М., 2004.- С. 97-98.

12. Кинзерская, М.Л. Способ количественной оценки ультрасонографического изображения паренхиматозных органов методом амплитудной гистографии на ультразвуковых сканерах с цифровым принципом формирования изображения [Текст]/М.Л. Кинзерская, А.Ю. Кинзерский//Достижения и перспективы современной лучевой диагностики. Радиология: тез. докл.- М., 2004.-С. 99-100.

13. Пороговая видеоденситометрия при ультрасонографических исследованиях [Текст] /А.Ю. Кинзерский,  Э.Г. Волкова, В.А. Вдовиченко,  М.Л. Кинзерская и др.// Учеб. пособие. - Челябинск, 2004.- 30с.

14. Пат. 2220660 Российская Федерация, МПК7 С2 А 61 В 8/06. Способ диагностики нарушений портального кровотока при сердечной недостаточности [Текст]/ А.Ю. Кинзерский, М.Л. Кинзерская; заявители и патентообладатели Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. - № 2001135657; заявл. 24.12.2001; опубл. 10.01.2004//Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели. - М., 2004. -  Бюл. № 1.Ц С.604.

15. Кинзерская,  М.Л. Эхографическая оценка структуры и гемодинамики печени у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [Текст] / М.Л. Кинзерская//Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф.- Челябинск, 2004.-С. 35-36.

16. Кинзерская,  М.Л. Особенности оценки портального кровообращения  и эхографической структуры печени у больных с хронической сердечной недостаточностью [Текст]/М.Л. Кинзерская//Актуальные вопросы кардиологии: материалы XI ежегод. науч.- практич. конф. с междунар. участием.- Тюмень, 2004.-С.25-26.

17. Кинзерская,  М.Л. Особенности портального кровообращения  и эхографической структуры печени у больных с хронической сердечной недостаточностью [Текст]/М.Л. Кинзерская//Казан. мед. журн.-2005.-№ 3.-С. 221-223.

18. Количественная оценка ультразвукового изображения [Текст]/И.В. Клюшкин, А.Ю. Кинзерский, М.Л. Кинзерская и др.//Казан. мед. журн.- 2005.-№ 3.- С. 237-240. 

19. Кинзерская,  М.Л. Особенности портальной гемодинамики и структуры печени у больных с хронической сердечной недостаточностью [Текст]/ М.Л. Кинзерская//Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней.- Челябинск, 2005.- С. 151.

20. Кинзерская,  М.Л. Портальная гемодинамика и количественная оценка эхографической структуры печени при хронической сердечной недостаточности [Текст]/М.Л. Кинзерская//Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования.- Челябинск, 2005.-Т.I. -С. 151-152.

21. Кинзерская,  М.Л. Прогностическое значение оценки эхографической структуры печени и печеночного кровотока при хронической сердечной недостаточности [Текст]/М.Л. Кинзерская, Э.Г. Волкова//Задачи кардиологии в реализации национального проекта Здоровье.- Челябинск, 2006.- С. 83-85.

22. Кинзерская,  М.Л. Значение оценки эхографической структуры печени и печеночного кровотока в прогнозировании течения хронической сердечной недостаточности  [Текст]/М.Л. Кинзерская//VII Всерос. научн. форум Радиология, 2006: материалы конф.- М., 2006.- С. 112.

23. Пат. 2270607 Российская Федерация, МПК С2А 61 В 8/06. Способ количественной оценки  ультрасонографического изображения паренхиматозных органов [Текст]/ М.Л. Кинзерская, А.Ю. Кинзерский; заявители и патентообладатели Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. - № 2003137275/14; заявл. 24.12.2003; опубл. 27.02.2006//Официальный бюллетень Изобретения. Полезные модели. - М., 2006. -  Бюл. № 6.Ц С.504.

24. Кинзерская,  М.Л. Сравнительная оценка показателей количественной эхографии и портальной гемодинамики у больных с циррозом и кардиальным фиброзом печени [Текст]/М.Л. Кинзерская, А.Ю. Кинзерский//Вестн. Челяб. Гос. педагогического университета. - 2006.-№5.2.- С. 234-242.

25. Кинзерская,  М.Л. Прогностическое значение оценки резерва портальной гемодинамики при хронической сердечной недостаточности [Текст]/М.Л. Кинзерская//Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2006.- №6.- С. 84.

26. Кинзерская,  М.Л. Взаимосвязь ремоделирования миокарда со структурно-функциональными характеристиками печени при хронической сердечной недостаточности [Текст]/М.Л. Кинзерская // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006.- №6.- С. 65-70.

27. Кинзерская,  М.Л. Значение параметров портальной гемодинамики для прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности [Текст]/ М.Л. Кинзерская // Казан. мед. журн.- 2007.-№ 4.- С. 336-339.

28. Кинзерская,  М.Л. Прогнозирование течения и неблагоприятных исходов хронической сердечной недостаточности на основании оценки портальной гемодинамики и структуры печени [Текст]/М.Л. Кинзерская, Э.Г. Волкова //2-й  съезд кардиологов Уральского Федерального округа: материалы  съезда.-Екатеринбург, 2007.- С. 161-162.

КИНЗЕРСКАЯ Марина Леонидовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА СО СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ ПЕЧЕНИ И ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 - кардиология

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии

ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 11.06.08 г.

Отпечатано в ООО Проспект-Центр с готовых оригинал-макетов заказчика

Тираж 100 экз.

Заказ № 341

г.Челябинск, пр.Ленина, д.53, тел.2-308-200, факс 236-13-14

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине