Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БУГУН ОЛЬГА ВИТАЛЬЕВНА
Клинико-функциональные варианты эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков
14.00.09 - педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Иркутск - 2008
Работа выполнена в ГУ Научный центр медицинской экологии ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Валентинович доктор медицинских наук, профессор Леонтьева Ирина Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Бишарова Галина Ивановна доктор медицинских наук, чл.Цкорр. РАМН, профессор Манчук Валерий Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор Мартынович Наталья Николаевна
Ведущая организация: ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН
Защита состоится л______________________2008 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при ГУ Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Автореферат диссертации разослан л_________________2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Шолохов Л.Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы Артериальная гипертензия (АГ), являясь в настоящее время величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяет структуру кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, показатели которой среди трудоспособного населения России в 5-7 раз превышают аналогичные показатели в других странах [Оганов Р.Г., 2004; Филиппов Г.П., 2005; Григоричева Е.А., 2008;
Кобалава Ж.Д., 2008; Леонова М.В., 2008].
Последние десятилетия характеризуются существенным изменением структуры кардиоваскулярной патологии в детской популяции Российской Федерации. Возраст начала многих, считавшихся ранее свойственными только взрослым, заболеваний значительно снизился, изменилась клиническая картина и прогноз ряда патологических состояний. В настоящее время помимо тревожной тенденции к увеличению численности больных с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ), зафиксировано омоложение данной патологии. По сведениям различных авторов, ЭАГ в детской популяции регистрируется с частотой от 2 до 18% [Леонтьева И.В., 2006; Розанов В.Б., 2006; Лебедькова С.Е., 2006; Жаркова Л.П., 2007;
Козлова Л.В., 2007; Ларионова З.Г., 2007; Бунина Е.Г., 2007].
В связи с большим разнообразием факторов и механизмов регуляции, влияющих на уровень АД, современные представления о патогенезе ЭАГ полны противоречий. В ряде случаев ЭАГ начинается в детском возрасте как функциональное расстройство, которое затем различными патогенетическими путями приводит к органным повреждениям. Необходимость оптимизации диагностики определяет важность изучения структурно- функциональных особенностей наиболее рано поражающихся органов - мишеней, и в первую очередь сердечно- сосудистой системы [Ледяев М.А., 2005; Рывкин А.И., 2005; Иваничев Г.А., 2007; Сакаева Г.Д., 2007; Смоленская О.Г., 2008].
На сегодняшний момент можно говорить о направлении, которое сосредоточило свое внимание на новом объекте - эндотелии, рассматривая его как бы с двух сторон: как орган- мишень, в первую очередь, подвергающийся контакту с биологически активными веществами и наиболее рано повреждающийся, и ключевое звено патогенеза [Бувальцев В.И., 2001; Руда М.М., 2008].
Не вызывает сомнения важность оценки состояния системы нейрогуморальной регуляции, участвующей в сложных компенсаторных и адаптационных реакциях гемодинамического гомеостаза, периферического сосудистого тонуса. Все вышесказанное определяет комплекс исследований, необходимых для оценки прогноза заболевания на ранних стадиях его формирования. Сегодня взаимодействие симпатической нервной системы и уровня АД рассматривается с позиций общих представлений об этиологии и патогенезе ЭАГ как полигенного заболевания, реализующегося в зависимости от влияния внешних факторов. До сих пор неизвестно, является ли активация симпатической нервной системы проблемой, возникающей в подростковом или молодом возрасте, либо она становится отражением более длительных процессов, происходящих еще внутриутробно или в первые годы жизни человека, что приводит к ее активации и повышению уровня АД в детстве и подростковом периоде [Рывкин А.И., 2005; Иваничев Г.А., 2007; Бунина Е.Г., 2007].
Верификация начальных отклонений в суточном ритме уровня артериального давления и величине этого показателя, а также дифференциальная диагностика различных вариантов ЭАГ, проводимая методом суточного мониторирования необходима. Показано, что параметры суточного мониторирования уровня АД в большей степени коррелируют с поражением органов-мишеней при эссенциальной артериальной гипертензии, чем значения случайных измерений этого уровня.
Повышенная вариабельность уровня артериального давления является многогранным по механизмам своего развития фактором риска раннего и прогрессирующего поражения органов-мишеней, а также неблагоприятного прогноза в целом [Горяева А.А., 2003; Образцова Г.И., 2005; Плотникова И.В., 2005; Сакаева Г.Д., 2007].
До настоящего времени остаются до конца невыясненными закономерности и механизмы формирования данной патологии на этапах онтогенетического развития ребенка, а также критерии диагностики доклинических проявлений ЭАГ и влияние повышенного уровня артериального давления на органы- мишени.
Работа выполнена в рамках гос. бюджетной темы: Закономерности формирования артериальной гипертензии у детей и подростков разных этнических групп в зависимости от средовых воздействий: (гос. регистрационный № 01.2.009986).
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования:
Цель работы:
Установить клинико-функциональные варианты формирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков и обосновать дифференцированный подход к ее профилактике и реабилитации.
Задачи исследования:
1. Выявить закономерности циркадной организации уровня АД у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией.
2. Определить особенности вегетативного гомеостаза (исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность), вегетативного обеспечения у детей и подростков с клинико- функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии (лгипертония на белый халат, лабильный и стабильный).
3. Оценить состояние системы нейрогуморальной регуляции у детей и подростков с различными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.
4. Исследовать функцию эндотелия у пациентов с различными клинико- функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.
5. Охарактеризовать состояние лорганов-мишеней у детей и подростков с различными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.
6. Обосновать саногенетически направленные программы реабилитации пациентов в зависимости от клинико- функционального варианта эссенциальной артериальной гипертензии.
Научная новизна Впервые в педиатрической практике при проведении исследования вегетативного гомеостаза в зависимости от клинико- функционального варианта ЭАГ установлено, что у пациентов с лабильным и стабильным вариантами преобладает гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности в сочетании с ваготоническим исходным вегетативным тонусом, в то время как у пациентов с лгипертонией на белый халат данные характеристики достоверно не отличаются от нормы.
Доказано, что у пациентов с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат превалирует гиперсимпатикотонический вариант вегетативного обеспечения, в то время как у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ - гипердиастолический вариант вегетативного обеспечения Установлено, что удовлетворительная адаптация у пациентов с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат и у пациентов с лабильным вариантом ЭАГ встречается, соответственно в 98,2% и 96,1% случаев, в то время как у пациентов со стабильным вариантом в 16,5% диагностирована напряженная, неудовлетворительная адаптация.
Новыми являются данные, что стабилизация повышенного уровня артериального давления сопровождается увеличением встречаемости психоэмоциональных и астеновегетативных нарушений в виде эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, затрудненного засыпания и поверхностного сна, раздражительности, лабильности настроения.
Приоритетными являются данные, свидетельствующие, что у пациентов с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат уровень адаптационных возможностей и физической работоспособности организма характеризуется высоким и средним уровнем толерантности организма к предложенной дозированной физической нагрузке, дистоническим типом реакции сердечно- сосудистой системы, удовлетворительным качеством восстановительного периода.
Выявлено преобладание патологического паттерна суточного профиля по типу избыточного снижения уровня диастолического компонента артериального давления у пациентов с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат, лабильным и стабильным вариантами ЭАГ.
В соответствии с клинико- функциональным вариантом ЭАГ при проведении оценки средних значений величины и скорости утреннего подъема уровня артериального давления установлено, что у пациентов с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат и лабильным вариантом ЭАГ показатель величины утреннего подъема уровня САД соответствует нормативным значениям, в то время как у пациентов со стабильным вариантом установлено значительное как увеличение скорости утреннего подъема уровня САД, так и величины утреннего подъема уровня САД и ДАД.
При комплексном исследовании функции эндотелия у пациентов по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления методом дуплексного сканирования плечевой и лучевой артерий выявлено увеличение толщины комплекса интима - медиа, изменение уровня гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции в виде повышения содержания эндотелина -1, тканевого активатора плазминогена и снижения ингибитора активации плазминогена первого типа в плазме крови.
Впервые у пациентов по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления показано усиление нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца.
Новыми являются данные, что морфофункциональная перестройка сердца у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ заключается в преобладании типа, характеризующегося сочетанием увеличения диаметра левого желудочка, левого предсердия, диаметра правого желудочка и его выходного тракта, а также гиперкинетическим типом гемодинамики.
Доказано наличие гипертонической ангиопатии у 8,8% пациентов с клинико- функциональным вариантом феномена лгипертонии на белый халат; у 10,9% пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом и у 58,6% пациентов со стабильным вариантом ЭАГ.
Впервые предложены патогенетически обоснованные подходы к реабилитации пациентов с эссенциальной артериальной гипертензии в зависимости от клинико- функциональных вариантов, а также ее профилактики.
Научно-практическая значимость работы На основе комплексного исследования выявлены особенности морфофункциональных изменений миокарда левого желудочка, данных суточного мониторирования уровня артериального давления и характера эндотелиальной дисфункции, что позволит улучшить дифференциальную диагностику и прогноз клинической динамики эссенциальной артериальной гипертензии в педиатрической практике.
Изучен комплекс ультразвуковых показателей сердца (КДДлж, КСДлж, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КСО, КДО) с позиции ремоделирования миокарда, определена их диагностическая значимость в качестве маркеров ранней стадии развития артериальной гипертензии у детей и подростков.
Впервые в педиатрии разработан и применен способ диагностики эндотелиальной дисфункции путем механической стимуляции эндотелия лучевой артерии повышенным посткомпрессионным кровотоком у подростков при артериальной гипертензии (патент №2320270, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2008), а также гипотензивное средство для лечения детей с артериальной гипертензией (патент №2283656, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.09.2006).
Положения, выносимые на защиту:
1. При клинико- функциональных вариантах эссенциальной артериальной гипертензии с лабильным и стабильным повышением уровня артериального давления у детей и подростков диагностируется дисфункция эндотелия, верифицированная по уровню гуморальных маркеров (повышение уровня эндотелина-1, ингибитора активации плазминогена первого типа, снижение тканевого активатора плазминогена в сыворотке крови) и нарушению эндотелийзависимой вазодилатации.
2. Изменение структуры суточной вариабельности и суточного профиля уровня артериального давления является одним из определяющих факторов формирования органных нарушений по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления в детском и подростковом возрасте.
3. В мероприятиях по комплексной дифференциальной диагностике лабильного и стабильного вариантов эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков необходимо использовать способ механической стимуляции эндотелия лучевой артерии, основанный на повышении посткомпрессионного кровотока после артериальной окклюзии.
4. В комплексе реабилитационных мероприятий у детей и подростков в соответствии с клинико- функциональным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии, особенно, лгипертонией белого халата, необходим подход, основанный на применении методов немедикаментозной (нормобарической гипоксической оксигенации, методики биологической обратной связи) и медикаментозной активации стресс - лимитирующих систем организма.
Апробация работы Всероссийском конгрессе Детская кардиология 2002 (г. Москва, 2002); V Цом Российском научном форуме Кардиология 2002 (г. Москва, 2002); Всероссийском Конгрессе Детская кардиология 2004 (г. Москва, 2004); IV Цом Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (г. Москва, 2005); I-ом Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2005); II Международном симпозиуме по сердечно- сосудистому ультразвуку (г. Москва, 2005); V Цом Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (г. Москва, 2006); VIII Цом Всероссийском научном форуме Кардиология 2006 (г. Москва, 2006); Сибирской научно- практической конференции Артериальная гипертония: медико- социальные и организационно- методические проблемы профилактики и лечения (г. Иркутск, 2005); XV-ом Всемирном конгрессе международного Кардиологического доплеровского общества (г. Тюмень, 2006); IX-ом Всероссийском научном форуме Кардиология 2007 (г.
Москва, 2007); II-ом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2007); V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков (г. Иркутск, 2007); Российской научно- практической конференции ВНОК Профилактика сердечно- сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения (г.Новосибирск, 2008); V-ом Всероссийском конгрессе Детская кардиология 2008 (г. Москва, 2008).
Внедрение результатов работы в практику Материалы диссертации используются при обследовании и лечении пациентов в Клиниках ГУ Н - МЭ ВСН - СО РАМН, лечебных учреждениях г. Улан- удэ, г.
Читы, в Ивано-Матренинской городской детской клинической больнице г. Иркутска, детских поликлиниках г. Иркутска, в учебном процессе кафедры патологической физиологии, педиатрии Иркутского государственного медицинского университета.
Публикации По теме диссертации опубликовано 73 печатные работы, 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, одна глава в монографии, монография. патента: №2320270, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2008 и №2283656, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.09.2006.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 374 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 71 таблицу, 37 рисунков. Перечень использованной литературы содержит 532 источника, в том числе 344 отечественных и 1зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования На базе Клиники ГУ Н - МЭ ВСН - СО РАМН за период с сентября 2002 по август 2007 года было проведено клинико- функциональное обследование 750 детей, имеющих различный уровень АД, в возрасте 13,713,93 лет, в том числе 253 девочки и 497 мальчиков. Диагнозы вынесены на основании клинико- инструментальных критериев в соответствии с современной классификацией, разработанной экспертной группой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов России. Получение информированного согласия на участие в проводимом исследовании являлось обязательной процедурой при включении ребенка в одну из групп наблюдения.
Всем пациентам, имеющим повышенный уровень АД, в обязательном порядке проводился дифференциально - диагностический поиск для выявления симптоматической артериальной гипертензии (АГ). Применение комплекса диагностических процедур позволяло исключить (известные и определяемые на современном этапе развития медицины) патологические изменения со стороны различных органов и систем, которые могут обусловить повышение уровня АД, то есть вторичную АГ.
В соответствии с данными, полученными в результате проведения суточного мониторирования артериального давления (СМАД), были сформированы 4 группы. В первую группу отнесено 76 практически здоровых подростков (данная группа была использована для контроля). Во вторую группу были включены 182 (27%) человека с феноменом лгипертонии на белый халат; в третью группу- 413 (84%) человек с лабильным вариантом (ЛАГ) и четвертую группу составили 79 (16%) пациентов со стабильным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии (САГ).
Программа обследования включала клинико-анамнестический, генеалогический, физикальный, а также целый ряд инструментальных методов исследования.
При сборе анамнеза уделялось внимание аспектам, которые могли бы повлиять на принятие правильных клинических решений при установлении диагноза. С целью выявления возможной перинатальной патологии анализировалось течение анте - и перинатального периодов: патологическое течение беременности, наличие острых и/или хронических заболеваний, факт приема лекарственных препаратов во время беременности, а также осложненное течение родов: асфиксия, длительный безводный период, слабость родовой деятельности, недоношенность, крупный плод и др.), длина и масса при рождении. Выяснялись особенности течения периода новорожденности и развития ребенка на первом году жизни (динамика физического и психомоторного развития, перенесенные заболевания, в том числе и, неврологические отклонения). Анализ развития ребенка в последующие годы включал: выявление частоты простудных заболеваний, с последующим вычислением инфекционного индекса, наличие различных заболеваний и хронических очагов инфекции. При изучении наследственного анамнеза выявлялись заболевания родственников I, II, III-ей степени родства.
Оценка объективного клинического статуса проводилась с применением методов физикального обследования. По общепринятой методике производилось измерение основных антропометрических показателей индивидуума с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ). Оценка ИМТ проводилась согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1997). Выполнялась оценка физического развития и биологического возраста. Измерение уровня АД проводилось согласно рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского Общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России.
Функциональные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях, кардиоинтервалография (КИГ), активная клиноортостатическая проба (КОП), проба с дозированной физической нагрузкой - велоэргометрия (ВЭМ), фоновая компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ) с использованием стандартных функциональных проб, суточное мониторирование уровня артериального давления (СМАД), холтеровское мониторирование.
Ультразвуковые методы исследования: одномерная и двухмерная эхокардиография с допплеркардиографией митрального и аортального кровотока, допплервазография интра- и экстракраниальных сосудов с функциональными пробами, оценка функции эндотелия методом механической стимуляции лучевой артерии повышенным кровотоком (после окклюзии).
Рентгенографические методы исследования: органов грудной клетки, кистей, черепа.
абораторные методы исследования: оценка гормонального статуса, определение уровня гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции:
используемые калибровочные образцы t-PA, PAI-1, эндотелина 1-21 соответствовали международным стандартам ВОЗ.
Для математической обработки полученного материала были использованы методы вариационной статистики с вычислением следующих показателей: среднее арифметическое значение (М), медиана (Ме), стандартная ошибка средней арифметической (m), среднеквадратичные отклонения (). Табличные данные представлены в виде средних СКО или в тех случаях, когда распределение данных отличалось от нормального, в виде медианы и значений 25 и 75 перцентилей распределения.
Для оценки достоверности различий средних величин использовали двухсторонний критерий Стьюдента при сравнении двух групп критериев, Ньюмена- Кейсла при множественных сравнениях. При сравнении величины гемодинамических сдвигов у разных групп обследуемых использовались медианные значения, так как в данном случае распределение соответствующих показателей было отличным от нормального. При сравнении показателей периферической и церебральной гемодинамики, учитывая отличное от нормального распределение большинства изучаемых признаков использовался непараметрический критерий Крускала- Уоллиса и критерий Дана при множественных сравнениях. Достоверность различий качественных признаков проверялась с помощью критерия или, в случае малой численности групп, точного критерия Фишера. Все различия считались достоверными при p<0,05.
Корреляционный анализ количественных показателей проводился методом парных корреляций с определением коэффициента корреляции Пирсона (r). В случае отличного от нормального распределения количественных признаков, корреляционный анализ проводился с помощью определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Выявленная корреляционная зависимость считалась достоверной при p<0,05. Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows версии 6,0 (StatSoft, USA).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наличие УгипертоническогоФ анамнеза констатировано в 76,4% (р<0,01) случаев из группы пациентов со стабильным вариантом ЭАГ (17,11% случаев у обследованных из группы контроля, в 17,03% - из группы пациентов с вариантом лгипертонии на белый халат и 47,4 % с лабильным клинико- функциональным вариантом). Имеет место повышение процента наследственной отягощенности по ЭАГ по мере стабилизации повышенного уровня АД. Очевидно, что у этих пациентов отмечается более раннее формирование данной патологии и менее благоприятный прогноз в катамнезе.
Преобладание отягощенного биологического анамнеза в виде: нарушения физиологического течения беременности - 34,17% (р<0,05) (21,05% - у обследованных I -ой группы, 22,52% - II Цой, 27,11% - III -ей); патологического отклонения в перинатальном периоде - асфиксия во время затяжных родов и их стимуляции - 37,13% (14,47%, 15,39% и 23,72%) выявлено у пациентов, отнесенных со стабильным вариантом ЭАГ. Констатирована высокая заболеваемость ОРВИ пациентов со стабильным вариантом - 49,36% (р<0,05) (38,15% у лиц из I-ой группы, 38,46% - II -ой группе и 47,21% - III - ей). Наличие хронического тонзиллита диагностировано в 54,43% (р<0,05) случаев у пациентов IV Цой группы, в то время как в I-ой группе - 44,73%, во II-ой - 38,46% и в III-ей - 52,54%.
Пациенты со стабильным вариантом ЭАГ имеют в 48,6% (р<0,01) случаев высокое и выше среднего физическое развитие, в то время как среди пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом - 27,0% и 13,1% в группе пациентов с лгипертонии на белый халат соответственно; в 40,5% случаев - макросоматотип (15,54% - III - ая группа, 12,3% - II - ая группа); в 62,1% случаев - дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие, показатель данного параметра у пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом ЭАГ составляет 50,2% и у пациентов с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат - 47,6%. В данном случае имеет место феномен акселерации, для которого характерна гетерохромность развития органов и систем, что играет чрезвычайно важную роль в патогенезе ЭАГ.
Пациенты со стабильным вариантом ЭАГ в 40,3% (р<0,05) случаев (исследование признаков полового развития по шкале Таннера) (18,4% случаев - у пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом и 14,3% - с вариантом лгипертонии на белый халат), а также в 6,2% случаев (сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья) (2,4% и 2,1% соответственно) имеют опережение биологического развития в сравнении с паспортными данными.
Становление уровня АД, превышающего нормативные показатели связанно с ускоренным биологическим развитием.
При изучении исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у пациентов с феноменом лгипертонии на белый халат, были получены результаты сопоставимые с данными обследованных лиц группы контроля: процентное преобладание эйтонического варианта в сравнении с ваготоническим и симпатикотоническим вариантами, соответственно: 86,61%, 12,34%, 1,05% - в I группе и 70,56%, 27,46%, 1,98% - во II - ой. При проведении данного фрагмента настоящего исследования в группах с лабильным и стабильным вариантами были получены сходные показатели ИВТ: эйтония - 18,42%, ваготония - 78,94% и симпатикотония - 2,64%. Имеет место достоверное преобладание ваготонического варианта ИВТ. Хочется отметить, что даже у пациентов с феноменом лгипертонии на белый халат ИВТ имеет тенденцию к ваготонии.
При исследовании вегетативной реактивности (ВР) пациентов с феноменом лгипертонии на белый халат, были получены результаты сопоставимые с данными лиц группы контроля: процентное преобладание эйтонического варианта. При проведении вышеописанного раздела настоящего исследования у пациентов с лабильным и стабильным вариантом, аналогично показателям ИВТ, были получены сходные параметры ВР: эйтония - 44,75%, гиперсимпатикотония - 47,36%, асимпатикотония - 7,89%. Имеет место преобладание гиперсимпатикотонического варианта ВР за счет повышенной активности симпатоадреналовой системы (САС), которая является одним из пусковых механизмов в патогенезе развития ЭАГ.
Результаты, полученные в ходе исследования вегетативного (ВО), представлены ниже и демонстрируют процентную представленность вариантов клиноортопробы (КОП) у пациентов с повышенным уровнем АД, а именно: у пациентов из группы с лабильным и стабильным вариантами (рис.1).
0,6 I Эйтонический 52,94% ЛАГ САГ II Гипердиастолический 46,70% 0,III Асимпатикотонический 37,40% 0,4 IV Симпатикоастенический V Астеносимпатический 0,VI Гиперсимпатикотонический 0,13,76% 13,30% 11,30% 9,23% 8,70% 0,1 3,77% 2,90% 0,00% 0,00% I II III IV V VI Рис. 1. Варианты вегетативного обеспечения у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией У пациентов с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат превалирует гиперсимпатикотонический вариант вегетативного обеспечения, у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ превалирует гипердиастолический вариант вегетативного обеспечения, причем в большей степени сдвиг адаптационно- компенсаторных механизмов отмечается в группе пациентов со стабильным вариантом; вторую позицию у пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом занимает асимпатикотонический вариант, у пациентов со стабильным вариантом - астеносимпатический вариант.
Частота встречаемости удовлетворительной, напряженной, неудовлетворительной адаптации и ее срыва у пациентов с повышенным уровнем АД каждой из обследуемых групп составила: 98,18%, 1,56%, 0,26% и 0,00% - II группа; 96,12%, 3,32%, 0,45%, 0,11% - III группа; 83,54%, 7,12%, 5,79%, 3,55% - IV группа. Нами показана более частая встречаемость напряженной, неудовлетворительной адаптации или ее срыва у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ. Необходимо отметить, что в большем проценте случаев данные типы адаптации был констатированы у пациентов IV - ой изучаемой группы, так же как и статистически более высокие средние значения индекса функциональных изменений (2,34 усл. ед.) выявлены именно в этой группе, в сравнении с группой контроля (1,76 усл. ед., р= 0,0465).
Частота эмоциональных и вегетативных нарушений у пациентов по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления нарастает. При этом пациенты со стабильным вариантом отличаются от пациентов с лабильным клинико- эмоциональным вариантом большей процентной представленностью таких проявлений как повышенная утомляемость (16,46% и 24,05%, р0,03), эмоциональная лабильность (19,85% и 26,6%, р0,03), затрудненное засыпание (15,74% и 21,51%, р0,05), поверхностный сон (18,40% и 30,4%, р0,01), раздражительность (18,40% и 20,2%, р0,05).
Исследование среднесуточных показателей спектрального и временного анализа вариабельности ритма сердца показало усиление симпатических влияний на сердечный ритм по мере стабилизации уровня повышенного АД.
Нами проведена оценка уровня активности ренина, концентрации АКТГ, кортизола и альдостерона в плазме крови у обследованных с различным уровнем АД.
Статистически достоверное отличие диагностировано при определении уровня кортизола плазмы, который составил у пациентов со стабильным вариантом ЭАГ 603,9519,13 нмоль/мл, по сравнению с 424,047,73 нмоль/мл (р<0,05) у обследованных из группы контроля. Уровень альдостерона у пациентов со стабильным вариантом также был статистически достоверно выше, чем в контрольной группе (соответственно 81,618,72 и 47,607,28 пг/мл, р<0,05).
При анализе полученных средних величин уровня САД и ДАД, а также ЧСС пациентов из II-ой, IIIЦей и IVЦой группы констатировано наличие более высоких показателей в сравнении с группой контроля. В группе обследованных со стабильным вариантом ЭАГ зарегистрированы наиболее высокие значения уровней САД, ДАД и ЧСС за все периоды исследования (р<0,05). Интересно, что в группе с феноменом лгипертонии на белый халат данные показатели, полученные в ходе СМАД, превышают таковые по сравнению с группой контроля, но статистически не достоверно.
Таблица Средние значения показателей суточного мониторирования уровня артериального давления, Мm Показатели Контроль ГБХ ЛАГ САГ СМАД САД офисное, 120,21,34 121,341,28 128,601,30 * 144,562,2* # мм рт.ст.
ДАД офисное, 65,32,23 73,411,43 75,441,56 * 81,622,41* мм рт.ст.
САД среднедневн.
114,15,89 122,34,39 130,74,11 * 140,23,95* # мм рт.ст ДАД среднедневн.
67,213,37 70,334,11 75,673,65 80,546,05* мм рт.ст.
САД средненочн.
99,217,05 105,84,10 112,5 7,22 119,88,47* мм рт.ст.
ДАД средненоч.
54,074,19 56,04,05 59,43,54 64,157,24* мм рт.ст.
ЧСС среднедневн.
76,51,83 79,322,03 81,51,74 83,11,52* уд/мин ЧСС средненочн.
54,771,45 58,31,67 60,771,36 63,41,6* уд/мин Примечание:*- различия достоверны при р<0,05. *-при сравнении с контрольной группой; - при сравнении с группой ГБХ; # - при сравнении с группой ЛАГ.
Полученные результаты обусловлены увеличением сердечного выброса (увеличение ударного объема крови, немаловажное значение имеет и увеличение уровня ЧСС), что приводит, в свою очередь, к неадекватному нарастанию ОПСС и, соответственно, формированию гиперкинетического типа кровообращения.
78,7% I dippers 80% II non- dippers по САД 70% 60% III over- dippers по ДАД 50,0% 46,6% 46,6% 50% IV non- dippers по САД и ДАД 40,0% 40% V over- dippers по САД и ДАД 26,7% 30% 22,3% 21,3% 16,7% 20% 13,3% 6,7% 6,7% 6,7% 6,7% 10% 5,5% 5,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0% I II III IV V Контроль ГБХ ЛАГ САГ Рис. 2 Распределение обследованных на группы по величине суточного индекса (%) уровня АД Распределение обследованных на группы по величине суточного индекса (рис.
2): вариант, характеризующийся ригидным ритмом уровня АД (лnon-dippers) констатирован у обследованных из группы контроля - в 21,3% случаев, у пациентов II Цой группы - 16,7%, III Цей группы - 6,7% и у пациентов IV Цой - в 6,7% случаев.
Вариант с избыточным снижением уровня ДАД во время ночного сна (лoverdippers) диагностирован у пациентов с различным уровнем повышения АД: в группе с феноменом лгипертонии на белый халат - 22,3%, в группе с лабильным клинико- функциональным вариантом - 46,6% и 26,7% случаев в группе со стабильным вариантом. В ряде случаев отмечалось сочетание избыточного снижения уровней САД и ДАД во время ночного сна (лover-dippers): во- II Цой группе - в 5,5% случаев и в IV Цой группе - в 6,7%.
Вариант, характеризующийся сочетанием ригидного ритма как уровня САД, так и уровня ДАД (лnon-dippers) констатирован: у пациентов II Цой группе - в 5,55% случаев, у пациентов III Цей и IV Цой групп, соответственно - в 6,7% и в 13,3% случаев.
У пациентов из группы контроля, группы с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат и лабильным вариантом ЭАГ показатель величины утреннего подъема уровня САД соответствует нормативным значениям, хотя и отмечается его увеличение по мере прогрессирования повышения уровня АД.
У пациентов из группы со стабильным вариантом констатировано статистически значимое увеличение скорости утреннего подъема уровня САД, а также величины утреннего подъема уровня САД и ДАД. Значительная процентная представленность повышенной вариабельности выявлена у пациентов всех групп наблюдения с различным уровнем повышения АД, составляя соответственно 73,4% - 86,8% случаев.
При дуплексном сканирование плечевой артерии у пациентов со стабильным вариантом ЭАГ выявлено увеличение толщины комплекса интима- медиа (КИМ) до 0,80,04 мм (у обследованных группы контроля 0,60,03 мм). Нами предложен способ диагностики эндотелиальной дисфункции у подростков при артериальной гипертензии (патент №2320270, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2008), для исследования эндотелийзависимой вазодилатации лучевой артерии с помощью пробы с реактивной гиперемией.
Полученные результаты приведены в таблице 2.
Таблица Динамика скоростных показателей кровотока, индексов сопротивления в лучевой артерии у пациентов с различным уровнем повышения артериального давления Vessel S,см/с M,см/с D,см/с PI S/D RI САГ 61,258,39 19,884,28 10,384,09 2,410,55 6,881,82 0,820,a. radialis ЛАГ 56,257,19 16,54,2 10,073,22 3,190,37 6,942,1 0,840,a. radialis САГ 94,8822,1* 24,255,95 12,503,84 3,450,48 8,932,0 0,870,a. radialis ЛАГ 76,2113,9 18,313,98 8,073,26 3,781,46 10,397,9 0,890,a. radialis Примечание:*- р<0,05; a. radialis 1-исходные показатели, a. radialis 2- на фоне реактивной гиперемии. Скорости кровотока: S, см/с- систолическая (пиковая); M, см/с - средняя; D, см/с- диастолическая и индексы: PI - пульсативный (PI=S-D/M), S/D- систолодиастолический, RI Црезистивный (RI=S-D/S).
Имеет место достоверное увеличение пиковой скорости кровотока в лучевой артерии в группе пациентов с САГ (рис.3).
Рис. 3 Прирост пиковой скорости кровотока в лучевой артерии у пациентов со стабильным вариантом артериальной гипертензией Изменение пиковой скорости кровотока в лучевой артерии в ответ на реактивную гиперемию выглядело следующим образом: в группе подростков с лабильным клинико- функциональным вариантом - 127,435,4%, в группе пациентов со стабильным вариантомАГ - 172,411,9% (р<0,05).
Уровень гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции в плазме крови у пациентов с ЭАГ (в большей степени у пациентов со стабильным вариантом):
повышенное содержание уровня эндотелина - 0,380,03 фмоль/мл, в то время как у обследуемых из группы контроля - 0,240,01 фмоль/мл и ингибитора активации плазминогена первого типа -59,613,45 нг/мл и соответственно - 496,35 нг/мл (р<0,05), а также пониженное содержание тканевого активатора плазминогена - 0,950,02 нг/мл в сравнение с группой контроля - 2,070,05 нг/мл.
Дисфункция ВНС Ваготония: ИВТ Гиперсимпатикотония: ВР Гипердиастолический вариант ВО Вазокон Увеличение индекса Нарушение суточного стрикция резистентности профиля АД Изменение Эндотелиальная мозгового кровотока дисфункция Изменение (нарушение эндотелийзависимой сосудистой вазодилатации) стенки Увеличение пиковой скорости кровотока Увеличение ЭАГ ОПСС Поражение органов- мишеней Осложнение АГ Рис. 4 Интегральная схема включения эндотелиальной дисфункции в патогенез эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков У пациентов изучаемых групп выявлено: процентное преобладание различных нарушений ритма и проводимости среди электрокардиографических изменений, зарегистрированных у пациентов с лабильным, и в большей степени со стабильным вариантом ЭАГ, также как и ЭКГ- признаки лзаинтересованности миокарда левого желудочка в виде гипертрофии. У пациентов с различными клинико- функциональными вариантами ЭАГ отмечается тенденция к нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления:
дисперсия интервала QT составляет соответственно: от 40,62,4м/с до 48,42,6м/с (p<0,05).
При изучении структурно- функциональных изменений сердца, в котором использовались показатели, характеризующие как структуру миокарда, так и состояние общей гемодинамики [Коренев Н.М. с соавт., 2005] выявлено: у пациентов с лабильным (12,74%) и стабильным (26,58%) вариантами ЭАГ преобладает тип, характеризующийся сочетанием увеличения диаметра левого желудочка, левого предсердия, диаметра правого желудочка и его выходного тракта, а также гиперкинетическим типом гемодинамики.
26,58% 30% 25% 15,18% 20% 12,74% 15% 7,59% 6,31% 6,73% 10% 3,16% 1,21% 5% 0% 1 тип 2 тип 3 тип 4 тип ЛАГ САГ Рис. 5 Частота встречаемости и структура типов морфо- функциональной перестройки сердца у пациентов с ЭАГ Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что уже на ранних этапах становления ЭАГ у пациентов формируются изменения структурно- функциональных показателей сердца. Корреляционный анализ выявил наличие прямой взаимосвязи величины суточного индекса с ИММЛЖ и коэффициентом чувствительности эндотелия, уровня САД среднего с ММЛЖ, конечным систолическим объемом (КСО), конечным диастолическим объемом (КДО), конечным систолическим диаметром (КСД); уровня ДАД среднедневного с конечным диастолическим диаметром (КДД), толщиной задней стенки миокарда левого желудочка (ТЗСЛЖ), КДО.
У пациентов со стабильным вариантом ЭАГ констатировано снижение физической работоспособности. Так, если в группе контроля общая выполненная работа составила 1156,5122,3 Вт, то во II Цой группе - 935,7179,69 Вт, в III Цей - 929,1663,77 Вт, в IV Цой уже - 892,570,02 Вт (р<0,05).
Процентная представленность низкого уровня толерантности к физической нагрузке увеличивается по мере стабилизации повышенного уровня АД у пациентов II Цой группы - 1,11%; III Цей - 5,08% и 15,19% в IV Цой группе; в группе контроля данный вариант толерантности не зафиксирован.
При изучении типа реакции ССС на предложенную физическую нагрузку выявлено прогрессивное увеличение доли лиц с гипертензивным типом реакции по мере нарастания степени тяжести ЭАГ. Обращает на себя внимание регистрация дистонического типа реакции ССС, характерного для выраженных вегетативных дистоний, у пациентов II -ой и III -ей групп, соответственно: 35,50% и 40,70%, в то время как у пациентов IV Цой группы данный феномен зафиксирован в 25,00% случаев. Лица с нормотензивным типом реакции гемодинамики относились, в превалирующем большинстве, к группе контроля (54,90%), а также в группе пациентов с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат (28,80%) и со стабильным вариантом ЭАГ (12,50%), что вероятно связано с более сохранными константами деятельности ССС у пациентов с феноменом лгипертонии на белый халат и успевшими сформироваться адаптационными сдвигами гемодинамики у пациентов со стабильным вариантом. Рисунок 6 демонстрирует процентную представленность типов реакции ССС во время проведения велоэргометрической пробы у пациентов всех четырех изучаемых групп.
Контроль 70% 62,5% ГБХ 58,3% 54,9% 60% ЛАГ 50% 40,7% САГ 35,5% 35,7% 40% 28,8% 27,5% 25,0% 30% 17,6% 20% 12,5% 10% 1,0% 0% Норма Дистон. Гипертен.
Рис. 6 Тип реакции сердечно- сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку у обследованных с различным уровнем артериального давления(%) Выраженная гипертензивная реакция у пациентов с повышенным уровнем АД проявляется подъемом уровня САД до 177,912,34 мм рт.ст. у пациентов из группы со стабильным вариантом ЭАГ и 167,411,43 мм рт.ст. у пациентов из группы с лабильным клинико- функциональным вариантом, что достоверно выше повышения уровня систолического АД на предложенную физическую нагрузку у пациентов из группы контроля 149,514,76 мм рт.ст. (р0,05). У пациентов из группы с лгипертонией на белый халат уровень САД составил 166,2511,43 мм рт.ст. Уровень ДАД во всех изучаемых группах имел статистически незначимые различия. Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что в наибольшей степени развитие гипертензивной реакции на предложенную дозированную физическую нагрузку характерно для пациентов с ЭАГ (с некоторым процентным превалированием в группе пациентов со стабильным вариантом). Необходимо отметить, что наименьший подъем уровня ЧСС, а именно - 137,917,16 уд/мин констатирован в группе пациентов IV Цой группы, в то время как во II Цой и III Цей группах этот показатель составил соответственно: 158,2 15,82 уд/мин и 161,7516,32 уд/мин.
Восстановительный период лзатянут по уровню САД в 6,0% случаев у пациентов группы контроля и в 7,1% - в группе с вариантом феномена лгипертонии на белый халат, что практически равнозначно; в 9,0% - у пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом и в 20,0% случаев у пациентов со стабильным вариантом, что свидетельствует о недостаточной адаптивности организма пациентов со стабильным вариантом к предложенной физической нагрузке и выражается в избыточной реакции симпатического звена ВНС.
У пациентов со стабильным вариантом выявлено увеличение пиковой скорости кровотока в общей сонной артерии справа 71,725,1 см/с и слева 72,820,9 см/с (в сравнении с контролем соответственно: 56,416,4 см/с и 58,616,9 см/с) (р0,05);
увеличение индекса резистентности в правой артерии 2,480,68 см/с (р0,05), в левой артерии - 2,460,57 см/с (контроль 1,980,54 см/с и 2,020,52 см/с); уменьшение времени ускорения в правой общей сонной артерии 0,0350,01сек. и в левой артерии - 0,0330,01сек. (контроль 0,0470,018 сек. и 0,0490,016 сек). Снижение времени ускорения кровотока в правой внутренней сонной артерии 0,0320,013 сек. и в левой артерии - 0,0320,001сек. (контроль 0,0440,016 сек. и 0,0450,015 сек.) (р0,05);
увеличение времени замедления в правой артерии 0,1210,018 сек. и в левой артерии 0,1250,01 сек. (контроль 0,100,02 сек. и 0,100,02 сек.) (р0,05). Выявленные изменения церебрального кровоснабжения имеют одинаковую направленность со взрослыми больными, но степень их выраженности на начальных этапах онтогенеза значительно меньше, что определяется недостаточным лгипертоническим стажем.
Наиболее чувствительным индикатором изменения в центральных механизмах регуляции является характер взаимодействия различных структур головного мозга, выраженный в системе функциональных связей между параметрами его биоэлектрической активности. Отмечено, что универсальным и объективным критерием изменения функционального состояния организма в целом являются межполушарные характеристики головного мозга, колебания уровня функционального состояния которого отражаются в степени неравномерности распределения биопотенциалов между различными областями двух гемисфер.
Рис. 7 Распределение показателей доли внутриполушарных и межполушарных корреляционных связей между средне-эффективными частотами спектра ЭЭГ у здоровых детей и детей с лабильной АГ (в скобках указано абсолютное число, без скобок представлена величина доли).
Примечание: Л-П - межполушарные корреляционные связи, Л-Л - левополушарные корреляционные связи, ПП правополушарные корреляционные связи л-п* - достоверное (p<0,05) отличие показателя доли в сравнении с показателем доли межполушарных корреляций у детей одинакового возраста внутри группы контроля и внутри группы пациентов с ЛАГ.
Выявлено, что уже у пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом межполушарный баланс смещен в сторону правого полушария, которое ответственно за вегетативную, гуморальную, эндокринную регуляцию, контролирует внутренние гомеостатические процессы в организме и обеспечивает биологические механизмы адаптации. Динамические изменения структуры межкортикальных связей правого полушария к 9-10 годам у детей с лабильным вариантом ЭАГ определяются функциональными взаимоотношениями, выявляющимися в 7-8 лет, в то время как изменения в левом полушарии носят разнонаправленный характер.
При анализе распределения основных индексов ЭЭГ у обследованных из группы контроля превалирует процентная представленность и - индексов, соответственно - 52,63% и 27,63%, в то время как - индекс, являющийся патологическим, зафиксирован в 19,74% случаев. У пациентов из группы с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат также констатировано преобладание - индекса - 48,35% и - индекса - 26,38% со статистически незначимой тенденцией к снижению их представленности; - индекс констатирован в 25,27% случаев с некоторой тенденцией к увеличению, в сравнении с обследованными из I Цой группы. В III - ей изучаемой группе распределение основных индексов ЭЭГ выглядело следующим образом: в наибольшем проценте случаев выявлен - индекс - 41,16%; - индекс - в 18,88% случаев; - индекс - в 39,95%, что превышает данный показатель, полученный при обследовании пациентов первых двух групп. При изучении описанных выше показателей, констатированных при обследовании пациентов из группы со стабильным вариантом ЭАГ, выявлено статистически значимое преобладание процентной представленности патологического - индекс - 55,71%, в то время как - индекс диагностирован в 25,31% случаев и - индекса - 18,98%.
91,21% 8,79% ГБХ 89,11% 10,89% ЛАГ 41,45% 58,55% САГ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Норма Гипертензионная ангиопатия Рис. 8 Распространенность гипертензионной ангиопатии I стадии у пациентов с различным уровнем повышения артериального давления Повреждение такого органа - мишени как сосуды глазного дна обнаруживаются не только у пациентов со стабильным вариантом (58,55%), но и на фоне умеренного повышения уровня АД, то есть в группе пациентов с лабильным вариантом ЭАГ (10,89%), а также в группе пациентов с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат (8,79%). По мере прогрессирования ЭАГ меняется и картина глазного дна, что подтверждает диагностированная в 3,79% случаев у пациентов из группы со стабильным вариантом ЭАГ II-ая стадия гипертензионной ангиопатии.
В ходе проведенного исследования констатировано наличие микроальбуминурии (МАУ) уже у пациентов с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат в 7,14% случаев, в 14,28% случаев у пациентов с лабильным вариантом и 25,31% случаев у пациентов со стабильным вариантом ЭАГ, что является статистически значимой величиной в сравнении с группой контроля.
Таким образом, результаты проведенного исследования демонстрируют, что поражение органов- мишеней имеет место уже на ранних этапах становления эссенциальной артериальной гипертензии.
У пациентов с различными клинико- функциональными вариантами ЭАГ имеет место дисбаланс функционирования стресс-лимитирующих и стресс-реализующих систем организма, поэтому является патогенетически обоснованным применение методов активации естественных стресс-лимитирующих систем - медикаментозных и немедикаментозных (нормобарической гипоксической оксигенации; методики биологической обратной связи) в комплексе реабилитационных мероприятий.
На фоне проведения медикаментозной коррекции с использованием даларгина, вводимого при помощи эндоназального электрофореза, изолированно или в сочетании с пероральным применением фенибута, - токоферола было отмечено статистически достоверное снижение повышенного уровня артериального давления как систолического, так и диастолического компонентов у пациентов.
После проведения курса терапии с помощью методики биологической обратной связи у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, имеет место начальное возмущение системы, что может привести к длительной флуктуации системы около нормального уровня АД, с последующим восстановлением первоначально повышенного уровня. Поэтому нами оценивалась эффективность проводимых сеансов БОС-тренинга (контроль снижения уровня АД) через 3 месяца после проведения терапевтического курса.
32 пациентам с вариантом лгипертонии на белый халат, 37 пациентам с лабильным клинико- функциональным вариантом и 48 пациентам со стабильным вариантом ЭАГ осуществлялось проведение сеансов БОС - терапии. Осуществлялось измерение времени распространения пульсовой волны в течение одной минуты, с регистрацией значения скорости после каждого четвертого сердечного сокращения.
В динамике через 7 и 14 дней, на фоне ежедневно проводимого тренинга были выполнены повторные измерения уровня АД и времени распространения пульсовой волны. Через 7 дней все пациенты обследованы повторно, через 14 дней - 89,3% - из группы с лгипертонией белого халата, 90,2% из группы с лабильным клинико- функциональным вариантом и 91,4% - из группы со стабильным вариантом ЭАГ. У пациентов с вариантом лгипертонии на белый халат в 39,5% случаев наблюдалась нормализация уровня АД. Контрольное измерение уровня АД, проведенное через недели тренинга показало нормализацию уровня АД у 52,2% пациентов данной группы. У пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом в 37,3% случаев наблюдалась нормализация уровня АД, через 2 недели тренинга нормализация уровня АД отмечалась у 48,2%. В группе со стабильным вариантом повторное исследование, проведенное через 7 дней, выполнено также у всех пациентов, при этом снижение уровня АД наблюдалось 19,3% случаев. Измерение уровня АД через 2 недели тренинга, в 55,1% случаев снижение повышенного уровня АД. Таким образом, при более длительном применении метода биологической обратной связи мы получаем нормализацию уровня повышенного АД у 50-55% пациентов.
При первом обследовании пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом время распространения пульсовой волны составило в среднем 42,34,мсек, при проведении повторного исследования (через 7 дней на фоне проведения тренинга) - 91,35,7 мсек (р<0,01), третьего (через 14 дней) - 252,311,4 мсек (р<0,001). При первом исследовании пациентов из группы со стабильным вариантом время распространения пульсовой волны составило 39,23,1 мсек, при проведении второго исследования - 102,16,2 мсек, третьего 231,4 11,3 мсек (через 2 недели коррекции повышенного уровня АД).
Таким образом, время распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертензией увеличивается в зависимости от длительности применения методики биологической обратной связи. Увеличение продолжительности распространения пульсовой волны на фоне тренинга имеет отрицательную корреляционную связь с уровнем АД (r= - 0,36). Следовательно, метод БОС необходимо применять у пациентов с лечебно-профилактической целью, так как в динамике у более чем 50% пациентов, имеющих повышение уровня АД, он эффективен. Применение данной методики позволяет, увеличивать время распространения пульсовой волны через 7 дней, а через 2 недели нормализовать.
Установлено, что имеет место наличие обратной корреляционной связи между увеличением времени распространения пульсовой волны и уровнем АД. Метод неинвазивен, экономичен, не имеет побочных явлений, что позволяет корригировать уровень АД у пациентов уже с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат.
Активация стресс-лимитирующих систем методом нормобарической гипоксической оксигенации (НБГО) проводилось нами у 29 пациентов с лгипертонией белого халата, 35 пациентов с лабильным клинико- функциональным и у 42 пациентов из группы со стабильным вариантом.
Состояние пациентов оценивалось до начала проведения НБГО, сразу после курса бароадаптации и через 3 месяца. Констатировался уровень САД, ДАД и ЧСС, а также допплеркардиографические параметры трансмитрального кровотока.
После курса НБГО у всех пациентов статистически достоверно уменьшились показатели трансмитрального кровотока - время спада скорости в фазу раннего наполнения (Тd) и продолжительность систолы предсердий (Тaf). НБГО приводит к более экономной работе сердца в покое и проявляется урежением ЧСС, укорочением временных интервалов при допплеркардиографическом исследовании митрального кровотока, что соответственно, увеличивает функциональные резервы миокарда левого желудочка.
Тренирующее воздействие НБГО обусловливает адаптационную перестройку ССС у пациентов с ЭАГ, которая характеризуется расширением вегетативного резерва адаптации и диастолического резерва миокарда ЛЖ, увеличением толерантности к физической нагрузке и транзиторной дыхательной гипоксии.
Положительный клинический эффект после курса НБГО у пациентов с ЭАГ сохраняется в течение 6-8 месяцев. Практически все пациенты - 94,7% с лгипертонией на белый халат, 93,7% с лабильным клинико- функциональным вариантом и 94,4% со стабильным вариантом, отмечали улучшение общего самочувствия, увеличение физической активности, уменьшении вегетативнозависимых жалоб, снижение тахикардии. Данное улучшение оставалось стабильным на протяжении трех месяцев, также как и уровень САД и ДАД находился в пределах нормативных значений.
Таким образом, реабилитационные программы для пациентов с различными клинико- функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии должны включать методики, использование которых активизирует стресс - лимитирующие системы организма.
Выводы:
1. Циркадная организация суточного профиля уровня артериального давления у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией характеризуется повышением его вариабельности, а также избыточным снижением уровня диастолического артериального давления в период сна у 22,3% пациентов с лгипертонией на белый халат, 46,6% пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом ЭАГ и у 26,7% со стабильным вариантом.
2. Для пациентов с лабильным и стабильным вариантами эссенциальной артериальной гипертензии характерны изменения вегетативного гомеостаза, проявляющиеся сочетанием парасимпатической направленности исходного вегетативного тонуса с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности и гипердиастолическим вариантом вегетативного обеспечения, в то время как для пациентов из группы с вариантом лгипертонии на белый халат преобладающим является гиперсимпатикотонический тип вегетативного обеспечения.
3. Биоэлектрическая активность головного мозга у пациентов с различными клинико- функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии характеризуется признаками дисфункции на диэнцефальном уровне с нарушением зональных различий - ритма, билатеральными синхронными вспышками в - диапазоне и повышением индекса патологических форм активности по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления.
4. У пациентов со стабильным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии отмечается достоверно более высокий уровень концентрации кортизола и альдостерона в плазме крови в сравнении с пациентами из группы с вариантом лгипертонии на белый халат и лабильным клинико- функциональным вариантом.
5. Гуморальными маркерами эндотелиальной дисфункции при эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков является: повышение содержания эндотелина-1 и ингибитора активации плазминогена первого типа в сочетание со снижением тканевого активатора плазминогена в плазме крови.
6. Предикторами стабилизации повышенного уровня артериального давления в детском и подростковом возрасте является наличие эндотелиальной дисфункции, повышение вариабельности у 86,8% пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом и у 73,4% пациентов со стабильным вариантом и суточного индекса уровня артериального давления.
7. У пациентов со стабильным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии отмечается достоверно более частое поражение органов- мишеней, характеризующееся в 24,8% случаев морфофункциональными изменениями миокарда левого желудочка и нестабильностью электрофизиологических свойств миокарда в 17,3%, нарушением релаксационных свойств артерий вертебро- базиллярного бассейна у 32,7% пациентов, возникновением гипертензионной ангиопатии сетчатки практически у половины пациентов и наличием микроальбуминурии в 25,31% случаев.
Практические рекомендации:
1. Для верификации варианта эссенциальной артериальной гипертензии рекомендуется обязательное проведение суточного мониторирования уровня артериального давления с использованием дифференциально- диагностических критериев феномена лгипертонии на белый халат, лабильного и стабильного вариантов.
2. Пациенты с клинико- функциональным вариантом лгипертонии на белый халат подлежат обязательному диспансерному наблюдению, в ходе которого рекомендовано использование клинико-анамнестического, генеалогического, физикального, а также ряда инструментальных методов исследования для определения типа гемодинамики и исключения гипертрофии миокарда левого желудочка, а также определение функционального состояния вегетативной нервной системы для выявления нарушений нейровегетативной регуляции системы кровообращения.
3. В комплексную терапию пациентов с различными клинико- функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии необходимо включение немедикаментозных (нормобарической гипоксической оксигенации, методики биологической обратной связи) и медикаментозных методов активации стресслимитирующих систем организма.
4. При оценке качества проводимого лечения необходимо ориентироваться на динамику показателей суточного мониторирования уровня артериального давления при назначении соответствующей терапии (немедикаментозной и медикаментозной) для пациентов с различными клинико- функциональными вариантами, а также с целью оценки эффективности гипотензивной терапии у пациентов со стабильным вариантом.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Долгих В.В. Роль наследственной отягощенности в формировании артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири / В.В. Долгих, О.В. Бугун// Актуальные вопросы современной медицины: Материалы Шестой науч. - практ.
конф. врачей. - Новосибирск, 1996. - С. 90-91.
2. Бугун О.В. Актуальность изучения этиопатогенетических механизмов формирования артериальной гипертензии у детей г. Иркутска / О.В. Бугун, В.В.
Долгих // Материалы Рос. - яп. междунар. симп. - Иркутск, 1996. - С. 370.
3. Бугун О.В. Микроэлементоз как одно из условий формирования артериальной гипертензии у детей г. Иркутска / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Материалы Всерос.
науч. - практ. конф. - Чита, 1996. - С. 289.
4. Бугун О.В. Распространенность синдрома артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Материалы Шестой междунар. науч. - практ. конф.
врачей. - Смоленск, 1996. - С. 28-29.
5. Бугун О.В. Эффективность фармакологической коррекции измененной реактивности у детей с синдромом артериальной гипертензии / О.В. Бугун, В.В.
Долгих // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Материалы Шестой междунар. науч. - практ. конф. врачей. - Смоленск, 1996. - С. 17-18.
6. Уровень артериального давления у детей Восточной Сибири / О.В. Бугун [и др.]; ГУ Н - МЭ ВСН - СО РАМН // Метод. рекомендации. - Иркутск, 1998. - 21 с.
7. Биологическая обратная связь в коррекции повышенного артериального давления у детей / О.В. Бугун [и др.] // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы Сибир. - Америк. междунар. науч. - практ. конф. врачей. - Иркутск, 1998. - С. 32 - 36.
8. Долгих В.В. Уровень артериального давления у детей младшего школьного возраста, проживающих в г. Иркутске / В.В. Долгих, О.В. Бугун, И.В. Бугун // Материалы науч. - практ. конф., посвящ. 75- летию кафедры детских болезней с детскими инфекциями ИГМУ. - Иркутск, 1998. - С. 37.
9. Долгих В.В. Электрокардиографические изменения при эссенциальной артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири / В.В. Долгих, В.А.
Кондратенко, О.В. Бугун // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий:
Материалы науч. - практ. конф. - М., 1999. - С. 3.
10. Долгих В.В. Патогенетические принципы коррекции повышенного артериального давления у детей / В.В. Долгих, О.В. Бугун, И.В. Бугун // Лечение и профилактика артериальной гипертонии: Материалы науч. - практ. конф. - М., 2000. - С. 3.
11. Электрокардиографические характеристики циркадных типов экстрасистолий у детей по результатам холтеровского мониторирования / О.В. Бугун [и др.] // Современные методы диагностики заболеваний сердечно- сосудистой системы:
Материалы науч. - практ. конф. - Кемерово, 2000. - С. 7.
12. Экстракраниальная допплервазография в педиатрической практике / О.В.
Бугун [и др.] // Современные методы диагностики заболеваний сердечно- сосудистой системы: Материалы науч. - практ. конф. - Кемерово, 2000. - С. 8.
13. Долгих В.В. Результаты эхокардиографического исследования у детей с эссенциальной артериальной гипертензией / В.В. Долгих, О.В. Бугун // Современные методы диагностики заболеваний сердечно- сосудистой системы: Материалы науч. - практ. конф. - Кемерово, 2000. - С. 10.
14. Бугун О.В. Распространенность эссенциальной артериальной гипертензии у детей Восточной Сибири / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Профилактическая кардиология:
Материалы Первой науч. - практ. Всерос. конф. - М., 2000. - С. 8.
15. Современные методы коррекции эссенциальной артериальной гипертензии / О.В. Бугун [и др.] // Детская кардиология 2002: Материалы Всерос. конгр. - М., 2002.
- С. 62.
16. Бугун О.В. Синдром позвоночной артерии / О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг, В.В.
Долгих // Кардиология 2002: Материалы Пятого Рос. науч. форума. - М., 2003. - С.
207-208.
17. Бугун О.В. 24- часовое мониторирование артериального давления в диагностике эссенциальной артериальной гипертензии в детском возрасте / О.В.
Бугун, В.В. Долгих // Бюл. СО РАМН. - 2003. - №2. - С. 76-84.
18. Бугун О.В. Особенности суточного вариабельного артериального давления у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Артериальная гипертония - возрастные аспекты: Материалы Всерос. конф. - М., 2003. - С. 56.
19. Особенности метаболизма у детей с тенденцией к повышению артериального давления / О.В. Бугун [и др.] // Артериальная гипертония - возрастные аспекты:
Материалы Всерос. конф. - М., 2003. - С. 76.
20. Региональные показатели физического развития детей и подростков Иркутской области: метод. рекомендации / О.В. Бугун [и др.] // ГУ Н - МЭ ВСН - СО РАМН. - Иркутск, 2004. - С. 43.
21. Методы работы организационно- методического центра по профилактике сердечно- сосудистых заболеваний у детей и подростков / О.В. Бугун [и др.] // Детская кардиология 2004: Материалы Всерос. конгр. - М., 2004. - С. 227 - 228.
22. Долгих В.В. Суточное мониторирование артериального давления у детей с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией / В.В. Долгих, Т.В.
Денисова, О.В. Бугун // Сибир. мед. журн. - 2005. - Т.20,№4. - С. 10 - 14.
23. Бугун О.В. Параметры интервала QT по данным холтеровского мониторирования у детей и подростков, проживающих в Иркутской области / О.В.
Бугун, В.С. Антонец, А.В. Зурбанов // Вестн. аритмологии, приложение А. - 2005. - №39. - С. 18.
24. Бугун О.В. Электрокардиографические особенности у новорожденных детей, родившихся путем операции кесарево сечение / О.В. Бугун, А.Г. Гаранин, В.В.
Долгих // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: IV Рос. конгр.:
Сб. тез. - М., 2005. - С. 135.
25. Бугун О.В. Вегетативный гомеостаз и показатели суточного мониторирования артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза / О.В. Бугун, Т.В.
Денисова, В.В. Долгих // I Съезд кардиологов СФО: Материалы съезда. - Томск, 2005. - С. 71.
26. Вегетозависимые аритмии у детей с функциональными кардиопатиями по данным холтеровского мониторирования / О.В. Бугун [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: IV Рос. конгр.: Сб. тез. - М., 2005. - С.
84.
27. Бугун О.В. Транскраниальная допплерография у детей и подростков с аретериальной гипертензией / О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Вестн. аритмологии, приложение А. - 2005. - №39. - С. 29 - 30.
28. Бугун О.В. Распространенность малых аномалий развития сердца у детей, проживающих в различных экологических зонах (результаты эхокардиографического скрининга) / О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг, Т.В. Денисова // Вестн. аритмологии, приложение А: - 2005. - №39. - С. 30 - 31.
29. Бугун О.В. Суточное мониторирование артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза / О.В. Бугун, Т.В. Денисова, В.В. Долгих // Вестн.
аритмологии, приложение А. - 2005. - № 39. - С. 34 - 35.
30. Бугун О.В. Вегетативный гомеостаз и показатели суточного мониторирования артериального давления у подростков с микроаденомами гипофиза / О.В. Бугун, Т.В.
Денисова, В.В. Долгих // Сибир. мед. журн., приложение. - 2005. - Т.20, №2. - С. 71.
31. Нейрогенная дистрофия миокарда у недоношенных новорожденных / О.В.
Бугун [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 4. - С. 145 - 146.
32. Бугун О.В. Показатели суточного мониторирования артериального давления у девушек с пролактиномами гипофиза / О.В. Бугун, Т.В. Денисова, В.В. Долгих // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек: Сб. тезисов. - М., 2005. - С. 152 - 154.
33. Хронозависимые аритмии у детей и подростков по данным Холтеровского мониторирования / О.В. Бугун [и др.] // Вестн. аритмологии. - 2005. - №39. - С. 17.
34. Долгих В.В. Суточное мониторирование артериального давления у детей с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией / В.В. Долгих, Т.В.
Денисова, О.В. Бугун // Сибир. мед. журн. - 2005. - Т.20,№4. - С. 10 - 14.
35. Бугун О.В. Роль нормобарической гипооксигенации в коррекции эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков / О.В. Бугун, В.В.
Долгих // Бюл. ВСН - СО РАМН. - 2003. - №6. - С. 142 - 144.
36. Характер биоэлектрической активности головного мозга у детей с различным уровнем артериального давления / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСН - СО РАМН. - Иркутск. - 2005. - №5. - С. 166 - 169.
37. Бугун О.В. Дисфункция эндотелия в патогенезе артериальной гипертензии / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: Материалы Рос. науч. конф. с междунар. участием, 25 - 27 янв., 2006 г. - Курск, 2006. - С. 258 - 262.
38. Бугун О.В. Дополнительный критерий в диагностике стабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте / О.В. Бугун, В.В. Долгих, А.Е.
Гольденберг // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии:
Материалы. V Рос. конгр., 24 - 26 окт., 2006 г. - М. - 2006. - С. 76 - 77.
39. Бугун О.В. Морфофункциональное состояние сердца у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от степени среднесуточной вариабельности артериального давления / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Рос. конгр., 24 - 26 окт., 2006 г. - М., 2006. - С. 76.
40. Бугун О.В. Особенности вегетативного обеспечения жизнедеятельности у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / О.В. Бугун, В.В. Долгих, Т.В. Денисова // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы: Материалы конф., 19 - 20 апреля 20г. - Томск, 2006. - С. 20.
41. Бугун О.В. Особенности вегетативной регуляции у подростков со стабильной артериальной гипертензией / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Кардиология 2006:
Материалы VIII Всерос. науч. форума, 24 - 27 января 2006 г. - М., 2006. - С. 29.
42. Долгих В.В. Вазомоторная функция плечевой артерии в диагностике эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Материалы XIII Междунар. конгр. по Приполярной медицине, 12-16 июня 2006 г. - Новосибирск, 2006. - С. 70 - 71.
43. Долгих В.В. Допплерография экстра - и интракраниальных артерий у детей школьного возраста с артериальной гипертензией / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е.
Гольденберг // Кардиология 2006: Материалы VIII Всерос. науч. форума, 24 - января 2006 г. - М., 2006. - С. 51.
44. Долгих В.В. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике различных форм артериальной гипертензии у подростков / В.В. Долгих, Т.В. Денисова, О.В. Бугун // Артериальная гипертония: медико-социальные и организационно-методические проблемы профилактики и лечения: Материалы Сибир. науч. - практ. конф., 24 - 25 ноября, 2005 г. - Иркутск, 2005. - С. 21 - 23.
45. Долгих В.В. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е.
Гольденберг // Материалы XV Всемирного конгр. междунар. кардиолог.
допплеровского о-ва, 24 - 26 мая, 2006 г. - Тюмень, 2006. - С. 71 - 72.
46. Влияние нормобарической гипокситерапии на эмоциональное состояние детей и подростков с артериальной гипертензией / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСН - СО РАМН. - Иркутск. - 2006. - №3. - С. 29 - 31.
47. Значение пробы с реактивной гиперемией в качестве дополнительного критерия диагностики артериальной гипертензии / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСН - СО РАМН. - Иркутск, 2006. - №3. - С. 171 - 181.
48. Взаимосвязь уровня артериального давления и психоэмоциональной нагрузки детей школьного возраста / О.В. Бугун [и др.]; ГУ Н - МЭ ВСН - СО РАМН. - Иркутск, 2008. - 10 с. - Деп. В ВИНИТИ РАН 27.02.2008; №170- В2008.
49. Программа дифференцированного наблюдения за детьми и подростками с синдромом артериальной гипертензии / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСН - СО РАМН. - 2007. - №2. - С. 19 - 24.
50. Долгих В.В. Состояние процессов ауторегуляции мозгового кровотока и эндотелийзависимой вазодилатации у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Бюл. ВСН - СО РАМН. - 2006. - №3. - С. 32 - 36.
51. Формирование эссенциальной артериальной гипертензии у детей Иркутской области в процессе онтогенетического развития / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСН - СО РАМН. - 2007. - №2. - С. 24 - 29.
52. Характер биоэлектрической активности головного мозга у детей с лабильной артериальной гипертензией / О.В. Бугун [и др.] // Бюл. ВСН - СО РАМН. - 2007. - №2. - С. 44 - 49.
53. Долгих В.В. Диагностика эндотелиальной дисфункции путем механической стимуляции эндотелия лучевой артерии повышенным посткомпрессионным кровотоком у подростков при АГ / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Бюл.
ВСН - СО РАМН. - 2007. - №3. - С. 77.
54. Долгих В.В. Диагностика эндотелиальной дисфункции у подростков при артериальной гипертензии / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Актуальные вопросы кардиологии: Материалы XIV науч. -практ. конф., 22 - 23 ноября 2007 г. - Тюмень, 2007. - С. 52-53.
55. Долгих В.В. Дуплексное сканирование и допплерометрия артерий верхних конечностей в диагностике артериальной гипертензии у подростков / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е. Гольденберг // Кардиология 2007: Материалы IX Всерос. науч.
форума, 12 - 14 февраля 2007 г. - М., 2007. - С. 143.
56. Опыт применения нормобарической гипокситерапии в лечении детей и подростков с артериальной гипертензией / О.В. Бугун [и др.] // Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте 2007: Сб. науч. тр. по материалам науч. - практ. конф., 1 - 15 июня 2007 г. - Одесса, 2007. - С. 46 - 49.
57. Проба с реактивной гиперемией как дополнительный критерий диагностики артериальной гипертензии / О.В. Бугун [и др.] // Сибир. мед. журн., приложение. - 2007. - №1. - С.20.
58. Бугун О.В. Возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике АГ у детей и подростков / О.В. Бугун, В.В. Долгих, А.Е. Гольденберг // Профилактика сердечно- сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Материалы науч. - практ. конф. ВНОК. - Новосибирск, 2008. - С. 26 - 27.
59. Алгоритмы диагностики и лечения, принципы профилактики артериальной гипертензии у подростков: метод. рекомендации / О.В. Бугун [и др.]; ГУ Н - МЭ ВСН - СО РАМН. - Иркутск, 2008. - С. 23.
60. Этногенетические аспекты формирования АГ у детей и подростков Восточной Сибири / О.В. Бугун [и др.] // Профилактика сердечно- сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Материалы науч. - практ. конф. ВНОК. - Новосибирск, 2008. - С. 27 - 28.
61. Артериальная гипертензия у детей и подростков Восточной Сибири: основные моменты патогенеза / О.В. Бугун [и др.] // Профилактика сердечно- сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: Материалы науч. - практ. конф.
ВНОК. - Новосибирск, 2008. - С. 92 - 93.
62. Psychophysiologic mechanisms of formation of EAH in children and adolescents/ O.V. Bugun [et al.] // Психофизиологический Конгресс.- СПб.- 2008.- С.14.
63. Бугун О.В. Вегетативное обеспечение у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / О.В. Бугун, В.В. Долгих // Материалы Первого объединенного науч. - практ. форума детских врачей. - Орел, 2008. - С. 67.
64. Вазомоторная функция сосудистого эндотелия при повышенном уровне артериального давления у военнослужащих срочной службы / О.В. Бугун [и др.] // Военно- мед. журн. - 2008. - С. 300-303.
65. Бугун О.В. Межполушарные взаимоотношения головного мозга у детей с вегетососудистой дистонией / О.В. Бугун, Н.В. Королева, В.В. Долгих // Бюл. ВСН - СО РАМН. - 2008. - №2. - С. 34-37.
66. Долгих В.В. Допплерография экстра- и транскраниальных артерий у детей школьного возраста с артериальной гипертензией / В.В. Долгих, О.В. Бугун, А.Е.
Гольденберг // Детская кардиология 2008: Материалы V Всерос. конгр. - М., 2008. - С. 11 - 12.
67. Бугун О.В., Долгих В.В., Леонтьева И.В., Колесникова Л.И. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков: клинико- функциональные варианты /Иркутск: Изд-во ВСН - СО РАМН, 2008.- 180 с.
68. Долгих В.В. Дуплексное сканирование и допплерометрия общих сонных артерий в диагностике артериальной гипертензии у подростков / В.В. Долгих, О.В.
Бугун, А.Е. Гольденберг // Детская кардиология 2008: Материалы V Всерос. конгр. - М., 2008. - С. 17 - 19.
69. Роль вегетативных механизмов в формировании психосоматических заболеваний / О.В. Бугун; Под ред. акад. С.И. Колесникова, чл.-корр. Л.И.
Колесниковой // Особенности биоэлектрической активности и процессов перекисного окисления липидов у детей при различных психосоматических расстройствах. - Новосибирск, 2008. - С.84-123.
70. Заявка № 2004112096 /15 Российская Федерация. Детский сердечно- сосудистый растительный сбор / О.В., Бугун [и др.] // Изобретения. - 2005. - №28. - С.
23.
71. Патент 23133337 Российская Федерация. Гипотензивное средство для лечения детей с артериальной гипертензией / О.В. Бугун [и др.] // Изобретения. - 2005. - №28.- С.14-18.
72. Пат. 2283656 С 2 Российская Федерация. Гипотензивное средство для лечения детей с артериальной гипертензией / О.В. Бугун [и др.]; ГУ Н - МЭ ВСН - СО РАМН.
- № 2004112096/15; заявл. 20.04.2004; опубл.. 20.09.2006, Бюл. 26. - 4 с.
73. Пат. 2320270 С 1 Российская Федерация. Способ диагностики эндотелиальной дисфункции у подростков при АГ / О.В. Бугун, В.В. Долгих, А.Е. Гольденберг; ГУ Н - МЭ ВСН - СО РАМН. - №2006130346/14; заявл.22.08.2006; опубл. 27.03.2008, Бюл. 9. - 4 с.
Соискатель: О.В. Бугун СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ВарАД - вариабельность артериального давления ВР - вегетативная реактивность ВРС- вариабельность ритма сердца ВЭМ- велоэргометрия ГБ- гипертоническая болезнь ГБХ - гипертония белого халата ДВГ- допплервазография ДКГ- допплеркардиография ИВТ - исходный вегетативный тонус ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИН- индекс напряжения К - коэффициент чувствительности эндотелия КИГ - кардиоинтервалография КОП - клиноортостатическая проба ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия МАР - малые аномалии развития МАРС - малые аномалии развития сердца Мо- мода вариационной пульсограммы НБГО- нормобарическая гипоксическая оксигенация ОПСС - общее периферическое сопротивление РААС- ренин- ангиотензин- альдостероновая система САГ - стабильная артериальная гипертензия СИ - суточный индекс СМАД - суточное мониторирование артериального давления ТКДС -транскраниальное дуплексное сканирование ЭАГ- эссенциальная артериальная гипертензия ЭЗВД- эндотелийзависимая вазодилатация ЭТ- эндотелин ЭхоКГ - эхокардиография
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине