Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БАЛДАЕВ Алексей Александрович
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХИТОВ НА ФОНЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
14.01.08 - Педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Иваново 2012
Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный консультант:
доктор медицинских наук Краснова Елена Евгеньевна
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педиатрии ФДППО ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России Рывкин Аркадий Исаакович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России Гнусаев Сергей Федорович Ведущая организация - ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Защита состоится 21 ноября 2012 года в 12:00 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л______________2012 года.
Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Людмила Алексеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются серьезной проблемой здравоохранения из-за их широкой распространенности, а также изменений в организме, деформирующих здоровье индивидов.
ОРЗ составляют около 90% всей инфекционной патологии детского возраста, являясь самыми частыми заболеваниями в амбулаторной практике (Шарапова О. В., 2004; Самсыгина Г. А., 2006; Геппе Н. А., Волков И. К, 2007; Ильенкова Н. А., 2007; Зайцева О. В., 2009; Мизерницкий Ю. Л., Мельникова И. М., 2009). За последние десять лет их количество у детей увеличилось в 3,6 раза, преимущественно за счет острых и рецидивирующих воспалительных процессов верхних и нижних дыхательных путей (Ганичева Н. П. 2004; Лукашова И. В., 2005; Терещук В. И., 2005; Мизерницкий Ю. Л, 2006; Рывкин А. И.
и др., 2008; Enarson D. A., 1999; Patrick L., 2006; Weigl J.A., Puppe W., Belke O. et аl., 2005).
В этой разнородной по этиологии и локализации поражения группе инфекционно-воспалительных заболеваний особое место занимают острые бронхиты, пик заболеваемости которыми регистрируется у детей раннего возраста (Таточенко В. К., 2004; Бойченко Т. Е., 2007; Смирнова М. О., Сорокина Е. В., 2009). В частности, по данным Г. А. Самсыгиной (2008), бронхиты встречаются у детей второгочетвертого годов жизни в 2Ц4 раза чаще, чем в возрасте 7Ц15 лет.
В последние 3 года отмечается ежегодное увеличение числа детей, госпитализированных в стационар по поводу острого бронхита (Романцов М. Г., Ершов Ф. И., 2009).
Это заболевание представляет серьезную медико-социальную проблему в связи с ростом заболеваемости, а также теми последствиями, которые перенесенные бронхиты могут оставлять. Своеобразие течения бронхитов связано не только с этиологическим агентом, но и с индивидуальными особенностями организма, к числу которых относят нарушения метаболизма соединительной ткани - дисплазии, вызывающие отклонения ее развития в эмбриональном и постнатальном периодах. В современной литературе накапливаются работы, доказывающие усугубляющую роль дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в формировании различных видов соматической патологии, в том числе органов респираторного тракта. Однако сведения о течении острых бронхитов у детей, имеющих диспластические соединительнотканные отклонения, во-первых, малочисленны, а во-вторых, противоречивы. Также следует учесть, что в ряде случаев у детей имеет место неоднократное повторение эпизодов острого бронхита, которое трактуется как рекуррентное течение заболевания. В этой связи дальнейшее изучение клинических особенностей острых бронхитов на фоне ДСТ, в том числе имеющих рекуррентное течение, актуально и необходимо, поскольку своевременное прогнозирование и меры по предупреждению данной патологии позволят не только снизить заболеваемость, но и предотвратить развитие ее последствий, что и предопределило цель настоящего исследования.
Цель научного исследования Выявить клинико-функциональные особенности острых бронхитов у детей раннего возраста, протекающих на фоне дисплазии соединительной ткани, с тем чтобы обосновать дополнения в программу их обследования для оптимизации прогноза течения и лечебнореабилитационных мероприятий.
Задачи научного исследования 1. Выявить наиболее значимые медико-биологические факторы формирования острых бронхитов у детей, имеющих фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии.
2. Дать клиническую характеристику острого простого и обструктивного бронхитов, протекающих на фоне дисплазии соединительной ткани, у детей раннего возраста.
3. Уточнить изменения показателей лабораторных (гемограммы, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности слюны) и рентгенографического методов исследования при острых бронхитах у детей с соединительнотканной дисплазией.
4. Установить характер нарушений бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания методом бронхофонографии у детей раннего возраста с острыми бронхитами на фоне соединительнотканной дисплазии.
5. На основании оценки информативной значимости фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии и клиникоанамнестической характеристики заболеваний разработать формализованные прогностические таблицы различных форм острых бронхитов у детей раннего возраста и обосновать дифференцированные подходы к их лечению и реабилитации.
Научная новизна исследования Установлены медико-биологические факторы риска возникновения острых бронхитов на фоне соединительнотканной дисплазии у детей раннего возраста.
Доказано модифицирующее влияние дисплазии соединительной ткани на течение острых бронхитов, выраженность и продолжительность основных симптомов и лабораторно-функциональные характеристики заболевания.
Выделены варианты течения бронхообструкции при острых бронхитах у детей раннего возраста с соединительнотканной дисплазией, имеющие значение для прогноза течения и планирования дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий.
Разработаны критерии прогнозирования рекуррентного течения острых бронхитов у детей раннего возраста при наличии у них соединительнотканной дисплазии и обоснована программа лечебнореабилитационных мероприятий.
Практическая значимость исследования Предложены бронхофонографические маркеры изменений функции внешнего дыхания у детей раннего возраста с бронхитами на фоне соединительнотканной дисплазии, верифицирующие характер нарушений бронхиальной проходимости.
Разработана формализованная таблица, основанная на информативной ценности показателей для прогнозирования рекуррентного течения острых бронхитов у детей раннего возраста при наличии у них соединительнотканной дисплазии.
Систематизирован комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий детям с острыми бронхитами на фоне соединительнотканной дисплазии.
Основные положения, выносимые на защиту Дисплазия соединительной ткани оказывает модифицирующее влияние на течение острых бронхитов, обусловливая большую выраженность и пролонгацию ведущих симптомов и синдромов заболевания, способствует его рекуррентному течению, что обосновывает необходимость внесения дополнений в программу обследования детей раннего возраста для прогноза течения и оптимизации лечебнореабилитационных мероприятий.
Апробация результатов работы Основные положения диссертации представлены на ХII Конгрессе педиатров России Актуальные проблемы педиатрии (Москва, 2008), научно-практической конференции с международным участием Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы (Москва, 2010); на Первом съезде врачейпедиатров Ивановской области (Иваново, 2011); на научно-практической конференции врачей-педиатров и детских пульмонологов Актуальные вопросы детской пульмонологии (Иваново, 2012); на межкафедральной научной конференции сотрудников вуза (Иваново, 2012).
Внедрение По результатам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Результаты исследования и практические рекомендации представлены в информационном письме для врачей Острые бронхиты у детей раннего возраста с дисплазией соединительной ткани, прогностические таблицы рекуррентного течения бронхита у детей раннего возраста внедрены в работу МБУЗ Детская городская клиническая больница № 1, поликлиника № 8, МБУЗ Детская городская клиническая больница № 5, поликлиника № 5 г. Иванова.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней лечебного факультета и педиатрии ФДППО ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России Объем и структура диссертации Диссертация изложена на _____ страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована ____ таблицами и ____ рисунками. Библиография включает 191 отечественный и 49 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Методы и материал исследования Работа выполнена в МУЗ Детская городская клиническая больница № 1 г. Иванова на клинической базе кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России с 20по 2012 гг.
В соответствии с дизайном работы в число обследованных лиц включались дети первых трех лет жизни с острыми бронхитами, находившиеся на стационарном лечении в МУЗ Детская городская клиническая больница № 1 г. Иванова. Наблюдали 231 ребенка с острым бронхитом в возрасте от 1 года до 3 лет жизни, в том числе 139 (60,17%) мальчиков и 92 (39,83%) девочки. Острый (простой) бронхит диагностирован у 125 (54,11%) больных, в том числе у 73 (58,40%) мальчиков и 52 (41,60%) девочек. Диагноз обструктивного бронхита установлен у 106 (45,89%) детей, среди которых доля мальчиков была в 1,5 раза выше, чем девочек (62,26 и 37,74% соответственно). Все дети наблюдались в манифестной фазе заболевания на протяжении всего периода лечения в стационаре.
У всех больных с бронхитами определяли наличие и количество внешних фенотипических признаков ДСТ, а также малых аномалий развития. Для оценки выраженности ДСТ использовали балльную оценку диспластических признаков (Абакумова Л. Н., 2006).
При оценке количества и выраженности диспластических признаков оказалось, что у 101 (43,72%) ребенка имела место неклассифицируемая (недифференцированная) ДСТ: умеренно выраженная - у 63 (62,38%) и выраженная - у 38 (37,62%) детей. Все эти больные составили основную группу наблюдения. В группу сравнения включены 130 (56,28%) детей без ДСТ, то есть с отсутствием или минимальным набором диспластических проявлений.
Для решения поставленных задач использованы клиникофункциональные и лабораторные методы, позволяющие оценить динамику изменений в организме с учетом фазы патологического процесса. Результаты клинического обследования детей заносились в специально разработанные карты наблюдений.
Данные генеалогического и биологического анамнезов, частота и характер заболеваемости изучены путем опроса детей и их родителей, а также выкопировки сведений из медицинской документации - истории болезни (форма № 3) и истории развития ребенка (форма № 122-У). Генеалогический анамнез пробандов включал информацию о состоянии здоровья родственников трех поколений. При сборе биологического анамнеза учитывали наличие экстрагенитальной патологии у матери в период беременности данным ребенком, отягощенный гинекологический анамнез, течение настоящей беременности и родов, в том числе наличие гестозов, угрозы выкидышей, острые заболевания беременной, воздействие неблагоприятных экологических факторов во время беременности и родов. Учитывали социальный анамнез семьи.
Физическое и нервно-психическое развитие детей оценивали по стандартным методикам.
Анализировали характер и выраженность основных клинических проявлений острых бронхитов, а также их тяжесть, которые выражали в баллах.
Проводили общий анализ крови. При оценке показателей гемограммы рассчитывали гематологические индексы, позволяющие косвенно оценить протекание отдельных процессов в организме ребенка.
Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиоксидантной активности (АОА) в слюне определяли методом биохемилюминесценции (БХЛ) на приборе БХЛ-07. Одновременно определяли уровень МДА в слюне методом спектрофотометрии по Рlасеr (1968) в модификации Э. Н. Коробейниковой (1989).
По показаниям выполняли рентгенографическое обследование легких и проводили секторальную оценку полученных данных.
Функцию внешнего дыхания исследовали с помощью бронхофонографического диагностического автоматизированного прибора Паттерн-01 (Малышев В. С., 2000). Оценивали Аобщ - показатель общей акустической работы дыхания, А1 - показатель акустической работы дыхания в низкочастотном (0,2Ц1,2 кГц) диапазоне, А2 - в среднечастотном (1,2Ц5,0 кГц) и А3 - в высокочастотном (5,0Ц12,6 кГц) диапазонах, отражающие состояние проходимости соответственно в верхних, средних и нижних дыхательных путях. Рассчитывали коэффициенты К1, К2 и К3, являющиеся интегративными показателями работы в соответствующих отделах респираторной системы.
Акустические характеристики дыхания определяли исходно и в динамике лечения. Детям с обструктивным бронхитом проводили тест с бронхолитиками (беродуал, сальбутамол). Проба с бронхолитиками считалась положительной при снижении уровня акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (А3) и коэффициента К2 более чем на 15%.
Наиболее характерные внешние фенотипические признаки ДСТ выявляли при объективном осмотре, учитывая при этом уровень диспластической стигматизации: до 5 признаков - низкий (популяционная норма), 6Ц9 признаков - средний, 10 и более - высокий уровень (Хацкель С. Б. и др., 2007).
Для выявления органных (висцеральных) проявлений ДСТ выполняли ультразвуковое исследование сердца, почек, желчного пузыря и пр. О наличии у ребенка ДСТ судили по выявлению у него 6 и более клинико-инструментальных признаков соединительнотканной дисплазии, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс не менее 2Ц3 различных органов и систем (Кадурина Т. И., Абакумова Л. Н., 2010).
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel-2003 с учетом вычислительных методов, рекомендуемых для биологии и медицины (Гублер Е. В., 1990; Гринхальх Т., 2004; Жижин К. С., 2007). Рассчитывали среднюю арифметическую вариационного ряда (М), ошибку средней арифметической (m), коэффициенты парной корреляции (r). Достоверность различий (p) оценивали по t-критерию Стьюдента. Информативность признаков определяли с помощью последовательного анализа А. Вальда в модификации А. А. Генкина, а также расчета информативной значимости по Кульбаку.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате сравнительного исследования установлено, что фенотипический портрет детей основной группы представлен более часто выявляемыми диспластическими нарушениями со стороны скелета, кожи и ее придатков, ротовой полости, глаз, ушей. Из 60 проявлений дисморфогенеза, выявленных у детей этой группы, 24 (40,0%) отсутствовали у детей группы сравнения. Помимо внешних фенов, выявлены органные отклонения со стороны сердечно-сосудистой, билиарной и мочевыводящей систем. Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей 1Ц3 лет имеет место многообразие диспластических проявлений, свидетельствующее о недостаточной зрелости соединительной ткани в этом возрасте. Множественность поражения обусловлена тем, что тератогенный терминационный период для многих органов и систем примерно одинаков. В этой ситуации особое значение приобретает выявление неблагоприятных факторов, способствовавших нарушению нормального морфогенеза.
Установлено, что пациенты основной группы чаще, чем группы сравнения, рождены от третьих и более родов, в первую очередь матерями в возрасте 31 года и старше (соответственно 41,58 и 26,92%, р < 0,02). Отцов старше 36 лет было в 3 раза больше в основной группе (10,89 и 3,08%). Учет возраста родителей в период рождения детей имеет особое значение, поскольку по мере его повышения увеличивается риск мутагенных воздействий на материнский, отцовский и детский организм.
Антенатальный период развития детей основной группы протекал на фоне патологического течения беременности у 83,17% их матерей. У них чаще, чем в группе сравнения, выявляли анемию беременных (46,53 и 29,23%, р < 0,01), различные соматические заболевания (41,58 и 26,92%, р < 0,02) и вредные привычки (21,78 и 9,23%, р < 0,01). Соответственно, неблагоприятное течение внутриутробного периода, особенно в первый триместр беременности (период органогенеза), прослежено у 37, 62% детей с ДСТ. Генетический груз заболеваний соединительной ткани отмечен в основной группе у 35,64% семей, в группе сравнения - лишь у 10,0%.
Оценка выраженности ДСТ у детей основной группы в зависимости от формы бронхита показала, что при простом бронхите 60% детей имели средний уровень стигматизации, 40% - высокий.
При обструктивном бронхите, наоборот, 61% составляли дети с высоким, а 39% - со средним уровнем. Балльная оценка подтвердила большую тяжесть ДСТ у больных с обструктивным бронхитом, поскольку выраженные проявления у них (72,22%) встречались в 2 раза чаще, чем при простом бронхите (35%).
Анализируя клинические проявления простого бронхита, установлено, что тяжесть заболевания, определяемая по выраженности и продолжительности основных клинических симптомов, была сопряжена с количеством соединительнотканных проявлений. Так, фебрильная лихорадка у детей основной группы регистрировалась в 2,6 раза чаще, чем в группе сравнения (соответственно в 40,35 и 15,07% случаев), при этом сроки нормализации температуры тела у 38,60% больных с ДСТ затягивались свыше пяти суток.
Характеристика кашля при простом бронхите у детей обеих групп не имела существенных различий за исключением больших сроков сохранения этого симптома у больных с ДСТ. Физикальные изменения в бронхах также были сходными и заключались в большом количестве сухих и влажных хрипов на фоне жесткого дыхания. В большинстве случаев данная симптоматика удерживалась около полутора-двух недель.
Обструктивный бронхит у детей основной группы также протекал с большей выраженностью клинических симптомов, что отражал более высокий, чем в группе сравнения, коэффициент тяжести заболевания (30,13 0,64 и 26,79 0,34 балла). Начало заболевания сопровождалось фебрильной температурой у 43,14% больных с ДСТ и только у 7,94% детей без ДСТ. Субфебрилитет отмечался соответственно у 35,29 и 87,30% больных. У четверти больных с ДСТ гипертермия сохранялась пять и более дней, в то время как в группе сравнения у большинства больных (80%) температура нормализовалась в первые трое-четверо суток, в том числе у 47,62% - в первые 2 дня.
Более длительное сохранение лихорадки у больных основной группы может быть обусловлено пролонгированной персистенцией инфекта в бронхиальном дереве из-за нарушения эвакуации мокроты.
Если у половины детей (53,97%) группы сравнения имели место слабо выраженные, а у 46,03% - умеренно выраженные симптомы интоксикации, то у всех больных основной группы признаки интоксикации были более выраженными и пролонгировались свыше недели, что может являться косвенным признаком бактериальной природы заболевания.
У большинства больных обеих групп имела место среднетяжелая бронхиальная обструкция. Однако ликвидация обструктивных нарушений у больных группы сравнения на фоне лечения отмечена в среднем через трое суток, то у детей основной группы не раньше пятых суток. Кашель 66,67% детей группы сравнения был сухим и надсадным, у 25,4% интермиттирующим, и у подавляющего большинства больных был купирован на второй неделе от начала госпитализации. При физикальном обследовании у одной трети (34,92%) больных этой группы отмечено небольшое количество сухих хрипов на фоне жесткого дыхания в сочетании с эмфизематозностью легких, а у 65,08% определили обилие сухих и влажных хрипов. В основной группе лишь у 15,69% детей кашель длительное время был сухим, у остальных он быстро становился продуктивным - влажным. У подавляющего числа больных (96,08%) уже в первые дни болезни имело место обилие сухих и влажных разнокалиберных хрипов, которые почти в половине случаев сохранялись более двух недель, а у 7,85% - более трех недель.
Итак, острые бронхиты у детей раннего возраста клинически характеризуются гиперкриническим или бронхоспастическим типами бронхообструкции. Для гиперкринического типа бронхообструкции характерны шумное дыхание, длительный влажный кашель с трудно отходящей мокротой, одышка смешанного характера с превалированием экспираторного компонента, диффузные влажные разнокалиберные хрипы. Реже встречавшемуся бронхоспастическому типу свойственны малопродуктивный навязчивый кашель, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, эмфизема легких, сухие свистящие и немногочисленные влажные хрипы.
Следует особо отметить достаточно высокую (20,79%) частоту повторных случаев острого бронхита (рекуррентный бронхит) в течение одного года у детей, имевших более 6 признаков дисплазии и стигм, почти в 6,5 раз превышавшую таковую в альтернативной группе (3,08%). Иными словами, у каждого пятого больного основной группы отмечены случаи повторившегося в течение года острого бронхита. При этом диагностировать рецидивирующий бронхит у этих детей не представлялось возможным, а рассматривать их как угрожаемых по данной патологии было весьма вероятным.
Из дополнительных методов исследования, используемых в клинической практике, оценка показателей периферической крови сохраняет свое значение, позволяя судить о характере воспалительного процесса, реактивности организма и, в конечном итоге, выбрать терапевтическую тактику.
Высокая вариабельность показателей лейкоцитограммы явилась свидетельством неоднородности этиологических факторов заболевания. В основной группе несколько чаще, чем в группе сравнения, выявляли лейкоцитоз, нейтрофилез, в том числе со сдвигом влево, моноцитоз, которые позволили предположить бактериальную природу бронхитов. На пролонгированное течение воспалительного процесса у детей с ДСТ указывало длительное сохранение лейкоцитоза у трети больных, а нейтрофилеза - у 40,32% детей.
На выраженность и продолжительность воспаления и интоксикации при бронхитах на фоне ДСТ указывает большая величина лейкоцитарного индекса интоксикации, сохранявшаяся и на фоне ликвидации клинических проявлений заболевания.
При оценке гемограммы у 27,27% детей основной группы регистрировалась анемия легкой степени, которая встречалась в 2 раза чаще, чем у пациентов группы сравнения (12,12%, р < 0,02). Наши результаты совпали с данными Д. А. Пономаревой (2008), которая объясняет развитие анемии при наличии ДСТ сокращением продолжительности жизненного цикла эритроцитов вследствие нарушения микрорельефа их мембран, придавая особое значение интенсификации ПОЛ в дестабилизирующем влиянии на мембраны.
По данным БХЛ, средняя величина максимальной амплитуды окисления слюны у больных с ДСТ была достоверно выше, чем в группе сравнения (соответственно 52,67 4,03 и 42,90 3,72), и имела прямые корреляции с диспластической стигматизацией детей (r = 0,48). Одновременно с интенсификацией ПОЛ у больных основной группы отмечено снижение антиоксидантной активности слюны, выражавшееся в увеличении площади светосуммы (241,27 10,21 и 170,90 17,83, р < 0,02).
При повторном исследовании у подавляющего большинства (97%) пациентов группы сравнения произошла нормализация показателей ПОЛ и АОА. У детей с ДСТ нормализации показателей не произошло в 45% случаев, что в совокупности с другими гематологическими данными свидетельствует о пролонгированной воспалительной реакции.
В ряде случаев с диагностической целью мы использовали рентгенологический метод исследования, показанием к которому явилось наличие какого-либо из симптомов, вызывавших подозрение на пневмонию.
При сопоставлении рентгенологических данных отмечена более частая встречаемость периваскулярной (80,95%) и перибронхиальной (69,05%) инфильтрации у пациентов с ДСТ, чем без таковой (43,18% и 47,73%), свидетельствующая о большей выраженности воспалительной реакции.
У детей основной группы в 1,5 раза чаще отмечали завуалированность просвета промежуточного бронха (66,67 в сравнении с 49,91%, р < 0,02), указывающего на нарушение эвакуации бронхиального секрета. Со снижением дренажной функции бронхов связано более частое возникновение участков гиповентиляции у больных с ДСТ (51,76% в сравнении с 20,45%, р < 0,02). У детей без ДСТ снижение пневматизации в основном (88,89%) наблюдалось в верхних (IA или IБ) или в средних (IIA или IIБ) зонах, что объяснялось естественным нарушением эвакуации секрета в силу анатомических особенностей хода бронхов. У пациентов с ДСТ участки гиповентиляции одинаково часто регистрировали в верхних, средних и нижних зонах.
Мы полагаем, что более частое нарушение пневматизации в нижних зонах свидетельствует о снижении дренажной функции, обусловленном спаданием стенок бронхов при наличии несостоятельности их соединительнотканных структур, либо о несостоятельности мукоцилиарного клиренса.
У трети (33,33%) пациентов основной группы на фоне диффузного процесса имела место асимметрия рентгенологической картины, возможно, обусловленная диспластическими изменениями легочных сосудов и/или и бронхов (или их разветвлений). Известно, что аномалии ветвления бронхов приводят к нарушению аэродинамической характеристики воздушного потока, которое имитирует бронхообструктивный синдром. Достоверное преобладание частоты встречаемости деформированного рисунка у пациентов основной группы также заставляет предположить наличие причинно-следственной связи его формирования с ДСТ. В группе сравнения неравномерность изменений и деформация легочного рисунка встречались в единичных случаях.
Оценивая функцию внешнего дыхания, мы отметили, что в острый период простого бронхита преимущественно повышаются показатель акустической работы дыхания в диапазоне средних частот (А2) и коэффициент К2, отражающие заинтересованность бронхов среднего калибра. Значимое (р < 0,01) преобладание этих величин у детей с ДСТ мы связываем с меньшей эффективностью эвакуаторной функции бронхиального дерева, возможно, обусловленной его диспластическими изменениями. У трети детей с ДСТ отмечены существенные акустические нарушения в низкочастотном диапазоне (А1), указывающие на вовлеченность в патологический процесс трахеи и долевых бронхов. Нельзя исключить, что этот феномен также обусловлен диспластическими изменениями в трахее, крупных бронхах, поскольку выявлен он преимущественно у пациентов с высоким уровнем стигматизации.
У 15% детей клинической картиной простого бронхита и ДСТ и у 5% больных без ДСТ по данным бронхофонографии (БФГ) выявлена скрытая бронхиальная обструкция, на что указывало повышение паттерна дыхания в диапазоне высоких частот (А3). Сопоставление полученных данных с анамнестическими сведениями показало, что у больных из группы сравнения имелся неблагоприятный атопический анамнез, ранее отмечен эпизод обструктивного бронхита, поэтому данная категория детей является угрожаемой по развитию бронхиальной астмы. Треть детей основной группы с выявленной скрытой бронхиальной обструкцией (5%) имела атопический дерматит и семейную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, что также позволяет отнести их к группе риска по бронхиальной астме. У остальных 10% больных в анамнезе выявлены частые респираторные инфекции (5Ц9 раз в год), в том числе повторные (рекуррентные) бронхиты.
Мы согласны с мнением А. А. Павликова (2009), который связывает данный акустический феномен у часто болеющих детей с развитием транзиторной гиперреактивности бронхов.
Данные БФГ при обструктивном бронхите характеризовались повышением акустической работы дыхания во всех звуковых диапазонах. Клинические проявления бронхиальной обструкции у больных с ДСТ сочетались в первую очередь с повышением А3 по сравнению с контролем в 8 раз, а с группой сравнения - в 6 раз. Однако при значимых изменениях акустической работы дистальных отделов респираторного тракта у детей с ДСТ среднее значение К3 практически не отличалось от контрольного и было почти в 2 раза меньше, чем в группе сравнения. Объясняется это максимальными изменениями в низкочастотной зоне (А1), выявленными у 80% детей с ДСТ.
Усиление акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне у детей-диспластиков может быть обусловлено так называемой экспираторной обструкцией трахеи и крупных бронхов в результате их диспластических изменений (Кучмаева Т. Б., 2008). Не менее интересен тот факт, что у больных с ДСТ при бронхиальной обструкции существенно повышается акустическая работа дыхания в среднечастотном диапазоне (А2) по сравнению с контролем в 26 раз, а с пациентами без ДСТ - в 9 раз. Такое различие может быть обусловлено как большим скоплением секрета в просвете средних бронхов, так и непосредственно диспластическими изменениями их стенки.
Сопоставление клинических и бронхофонографических данных показало, что для бронхоспастического варианта обструктивного бронхита, чаще встречающегося у детей без ДСТ, характерно более значимое повышение акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне и повышение К3, отражающего состояние дистальных отделов респираторного тракта (мелких бронхов). Для гиперкринического варианта бронхиальной обструкции, свойственного детям с ДСТ, характерно значительное повышение всех паттернов, что свидетельствует о распространенном патологическом процессе в бронхиальном дереве, а более выраженная акустическая работа в низкочастотном спектре при незначительных отклонениях К3 указывает на проксимальный характер обструкции.
Для подбора бронхолитической терапии мы проводили БФГ до и после ингаляций лекарственных средств. Оказалось, что у детей с бронхоспастическим вариантом заболевания хороший эффект наступает после применения адреномиметиков (сальбутамол), а больные с гиперкриническим вариантом лучше реагировали на применение комбинации адреномиметика и холинолитика (беродуал), особенно в сочетании с последующим после ингаляции вибрационным массажем и постуральным дренажем.
Отмечено, что у больных основной группы даже на фоне клинического выздоровления сохранялись изменения на бронхофонограмме в 70% случаев, тогда как у детей группы сравнения - только в 15%.
У 27% детей с ДСТ даже после купирования клинических проявлений бронхита сохранялись высокие показатели работы в низкочастотном диапазоне. Повторное проведение БФГ через неделю после выписки выявило незначительную регрессию данного показателя, что позволило заподозрить наличие трахеобронхиальной дисплазии и определило необходимость дальнейшего обследования детей.
Таким образом, рассмотрев клинические особенности острых бронхитов у детей раннего возраста с признаками недифференцированной ДСТ, мы установили общую закономерность их течения, а именно большую тяжесть и продолжительность клинических проявлений, пролонгированность лабораторных признаков воспаления, преобладание гиперкринического типа бронхообструкции. При этом корреляционные взаимосвязи этих показателей с уровнем стигматизации и рядом диспластических признаков позволяют подтвердить влияние ДСТ на течение острых бронхитов. Выявленные отличия рентгенологических данных указывают на более выраженное нарушение эвакуации бронхиального секрета при ДСТ, что позволяет объяснить выше перечисленные клинические особенности и дает возможность предположить их обусловленность диспластическими изменениями в бронхиальном дереве. Вероятность диспластических изменений трахеобронхиального дерева подтверждают и бронхографические данные, при которых установлена не только большая амплитуда акустических волн во всех частотных диапазонах, но и значимое их преобладание в низкочастотной зоне, сохраняющееся после лечения, что рядом авторов (Кучмаева Т. Б., 2008) рассматривается как критерий трахеобронхиальной дисплазии. Кроме того, БФГ позволила выявить скрытую обструкцию бронхов у трети детей с ДСТ, в анамнезе которых прослеживались частые респираторные заболевания или несколько эпизодов перенесенных ранее бронхитов, что можно объяснить развившейся транзиторной гиперчувствительностью бронхов.
Учитывая изложенное, следует предположить, что дети раннего возраста с клиническими проявлениями соединительнотканной дисплазии могут составлять группу риска по формированию рекуррентного бронхита, являющегося предвестником рецидивирующего бронхита и хронических бронхолегочных заболеваний. Поэтому, наряду с анализом анамнеза, мы провели катамнестическое исследование по данным историй развития детей, оценив частоту бронхитов до настоящего эпизода и в течение последующих 1,5Ц2 лет. Оказалось, что у 24 (23,76%) детей с ДСТ констатированы неоднократные эпизоды бронхита, которые в большинстве случаев (20,79%) были расценены как рекуррентное, а у 2,97% детей - как рецидивирующее течение заболевания. Отметим, что число детей с повторными бронхитами при наличии ДСТ было в 7 раз больше, чем без таковой, и большинство их них (18 детей) имели высокий уровень диспластической стигматизации.
В связи с этим мы предприняли попытку разработать критерии прогноза рекуррентных бронхитов, протекающих на фоне ДСТ. С этой целью мы сопоставили клинико-анамнестические и лабораторноинструментальные данные 24 детей с рекуррентным и 77 детей с острым бронхитом, выявив наиболее значимые из них. Оказалось, что дети с рекуррентным бронхитом более часто были рождены от матерей старше 36 лет с патологически протекавшей беременностью, в половине случаев третьей и более по счету. Отягощенная наследственность по ДСТ у этих больных была значительно выше. Отмечена частая встречаемость вредных привычек у родителей. Следовательно, у данной категории детей наблюдается концентрация наследственных и средовых факторов, неблагоприятно влияющих на развитие соединительной ткани.
Среди многообразия внешних фенотипических проявлений у детей с рекуррентным бронхитом с большей частотой выявляли 8 главных диспластических признаков: различные деформации грудной клетки, сопровождающиеся изменением хода ребер, положения диафрагмы с ограничением ее экскурсии; рано формирующуюся астеническую конституцию, ранний кариес и нарушения роста зубов, тонкую кожу, грыжи и мышечную гипотонию, наличие которой снижает активность дыхательной мускулатуры и диафрагмы, способствуя развитию бронхолегочных заболеваний. В целом, у 75,0% детей с рекуррентным бронхитом имел место высокий, а у 25,0% - средний уровень диспластической стигматизации, а у трети (33,33%) детей - сочетание с 2Ц3 висцеральными диспластическими проявлениями. Следовательно, для детей раннего возраста, угрожаемых по рекуррентному течению бронхитов, характерен рано формирующийся диспластический фенотип.
Наличие деформированного легочного рисунка на рентгенограмме легких также встречалось преимущественно у пациентов с повторными бронхитами. Особенностью данных БФГ являлось повышение акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах с преобладанием низкочастотного спектра волн, что свидетельствует о возможном наличии у них диспластических нарушений в трахее и бронхах. При повторном исследовании, проведенном после лечения, у подавляющего большинства детей с рекуррентным бронхитом на фоне уменьшения акустической работы средних и мелких бронхов сохранялась повышенной таковая в трахее и крупных бронхах.
Для рекуррентных бронхитов характерна большая продолжительность эпизода воспалительного процесса, обусловленная, скорее всего, нарушением эвакуации инфицированной мокроты. Не меньшее значение для пролонгации воспаления может иметь депрессия АОА у детей с ДСТ.
Для оценки вероятности формирования рекуррентного течения бронхитов у детей раннего возраста с признаками соединительнотканной дисплазии создана прогностическая модель, основанная на формуле Байеса для независимых признаков, методе последовательного анализа Вальда в модификации А. А. Генкина (1964).
ечебные мероприятия детям с бронхитами, протекающими на фоне ДСТ, следует проводить согласно общеизвестным принципам, но с учетом модифицирующего влияния соединительнотканной дисплазии на их течение.
Терапия бронхообструктивного синдрома должна проводиться с учетом типа бронхиальной обструкции - гиперкринического или бронхоспастического. При гиперкриническом варианте предпочтителен комбинированный бронхолитик, включающий 2-адреномиметик и М-холинолитик (беродуал), поскольку блокатор холиновых рецепторов влияет на секрецию слизи. Ингаляции бронхолитика следует сочетать с ингаляцией мукоактивного препарата (амброксол). Ингаляции бронхо- и муколитика можно проводить через небулайзер одновременно, что позволяет снизить количество процедур. При бронхоспастическом типе более эффективным будет применение 2-адреномиметика.
Важным моментом проведения муколитической терапии у детей с ДСТ является сочетание ее с физическими методами, способствующими отхождению бронхиального секрета. Вибрационный или клопф- массаж, постуральное положение ребенка, лечебная гимнастика должны назначаться как можно раньше (со 2Ц3-го дня лечения при нормальной температуре тела).
Учитывая, что неблагоприятное течение бронхитов во многом обусловлено диспластическими нарушениями, лечение детей раннего возраста должно дополняться препаратами, улучшающими метаболические процессы в соединительной ткани (элькар). Для достижения максимально выраженного эффекта рекомендуется принимать препарат до 6 месяцев. После 1Ц2-месячного перерыва возможно проведение повторного курса лечения.
ВЫВОДЫ 1. Наиболее значимыми медико-биологическими факторами риска формирования острых бронхитов у детей с соединительнотканной дисплазией являются: отягощенная заболеваниями соединительной ткани наследственность, неблагоприятный антенатальный период развития, обусловленный патологически протекавшей беременностью (на фоне анемии, соматической патологии или вредных привычек особенно в первом триместре) у матери в возрасте 31 года и старше, рождение ребенка в третьих и более по счету родах в сочетании с высокой частотой у него сопутствующих заболеваний и аномалий развития внутренних органов.
2. Соединительнотканная дисплазия модифицирует течение острых бронхитов, определяя выраженность и продолжительность воспаления (кашля, физикальных изменений в легких, температуры, интоксикации) и его лабораторных маркеров, ухудшение дренажной функции бронхов, обусловленное изменениями трахеобронхиального каркаса по данным бронхофонографии, что предрасполагает к рекуррентному течению заболевания.
3. Клиническая характеристика острых обструктивных бронхитов, протекающих на фоне соединительнотканной дисплазии, характеризуется преимущественно гиперкриническим типом бронхообструкции, которому присущи шумное дыхание, длительный влажный кашель с трудно отходящей мокротой, одышка смешанного характера с превалированием экспираторного компонента, диффузные влажные разнокалиберные хрипы. Реже встречается бронхоспастический тип, который характеризуется наличием малопродуктивного навязчивого кашля, экспираторной одышки с участием вспомогательной мускулатуры, эмфизематозностью легких, сухими, свистящими и немногочисленными влажными хрипами.
4. Изменения гематологических показателей у больных бронхитами, протекающими на фоне соединительнотканной дисплазии, проявляются в трети случаев анемией, а также отклонениями лейкоцитарных индексов, отражающих выраженность и продолжительность воспалительного процесса и эндогенной интоксикации, которые сочетаются с интенсификацией перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной защиты слюны. У половины больных имеет место нарушение дренажной функции бронхов, проявляющееся возникновением участков гиповентиляции в нижних зонах легких в связи со спаданием стенок бронхов при наличии несостоятельности их соединительнотканных структур либо мукоцилиарного клиренса.
5. Диагностика нарушений бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания методом бронхофонографии у детей раннего возраста с острыми бронхитами основывается на возрастании показателей акустической работы дыхания во всех звуковых диапазонах. Усиление акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне детей-диспластиков может быть обусловлено экспираторной обструкцией трахеи и крупных бронхов, в среднечастотном диапазоне - скоплением секрета в просвете средних бронхов и непосредственно диспластическими изменениями их стенки, а в высокочастотном спектре - обструкцией мелких бронхов.
6. Диагностика и прогноз рекуррентного течения острых бронхитов основывается на клинико-анамнестических данных, указывающих на концентрацию наследственных и средовых факторов, неблагоприятно влияющих на развитие соединительной ткани, рано формирующийся диспластический фенотип, наличие деформированного рисунка на рентгенограмме легких, повышение акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах с преобладанием низкочастотного спектра волн, сохраняющимся повышенным и после лечения на фоне уменьшения акустической работы средних и мелких бронхов на бронхофонограмме, которые сочетаются с пролонгацией воспалительного процесса в связи с нарушением эвакуации мокроты в силу диспластических нарушений костно-мышечного остова грудной клетки и бронхиального дерева на фоне депрессии антиоксидантной защиты.
7. Эффективность комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхитах у детей с соединительнотканной дисплазией повышается при учете типа бронхообструкции и использовании средств и немедикаментозных мероприятий, улучшающих дренажную функцию бронхов, что уменьшает продолжительность лечения больного.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При обследовании детей раннего возраста с острыми бронхитами следует учитывать наличие признаков дисплазии соединительной ткани, типа бронхообструкции, который определяется клинически и уточняется с помощью бронхофонографии.
Вероятность формирования рекуррентного течения бронхитов у детей раннего возраста с признаками соединительнотканной дисплазии может быть оценена с помощью формализованной таблицы, представляющей прогностическую модель, основанную на наиболее информативных прогностических коэффициентах, которые позволяют сделать заключение о неблагоприятном или благоприятном прогнозе.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ 1. Балдаев А. А. Острые бронхиты у детей с соединительнотканной дисплазией / А. А. Балдаев, Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, Е. В. Шниткова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. - Т. 17, № 2. - С. 56Ц59.
Прочие публикации 2. Балдаев А. А. Организация наблюдения детей с недифференцированными формами соединительнотканной несостоятельности в условиях детской городской клиники / В. В. Чемоданов, А. А. Балдаев, И. С. Горнаков, Е. Е. Краснова, Е. В. Буланкина, Е. В. Шниткова, М. С. Философова, М. Ю. Воронова, О. П. Шлыкова // Вестн. Ивановской медицинской академии. Специальный выпуск. - 2007. Т. 12, № 3Ц4. - С. 194.
3. Балдаев А. А. Опыт организации специализированной помощи детям, больным рецидивирующим обструктивным бронхитом, в условиях дневного детского стационара / Г. Л. Лавров, В. В. Чемоданов, А. А. Балдаев, Л. В. Радостина, И. В. Мясникова, В. С. Охрименко // Вестн. Ивановской медицинской академии.
Специальный выпуск. - 2007. - Т. 12. - № 3Ц4. - С. 161.
4. Балдаев А. А. Соединительнотканная дисплазия у детей с соматическими заболеваниями / В. В. Чемоданов, А. А. Балдаев, А. В. Костылева, Е. Е. Краснова // Материалы ХII Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2008. - С. 372.
5. Балдаев А. А. Острые бронхиты у детей раннего возраста с недифференцированной соединительнотканной дисплазией / А. А. Балдаев, Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, Е. В. Шниткова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы : рос. сб. науч. тр. с междунар. участием / под ред.
С.Ф. Гнусаева, Т. И. Кадуриной, А. Н. Семячкиной. - М. ; Тверь ;
СПб. : ПРЕ100, 2010. - С. 172Ц176.
6. Балдаев А. А. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани: формирование научного багажа / В. В. Чемоданов, Е. Е. Краснова, И. С. Горнаков, Е. В. Шниткова, Г. Л. Лавров, Л. А. Трутнева, Е. В. Буланкина, Е. Б. Карпова, О. П. Шлыкова, А. А. Балдаев // Репродуктивное здоровье нового поколения : сб.
науч. тр. / под ред. А. И. Малышкиной. - Иваново : Изд-во Иваново, 2010. - С. 330Ц335.
7. Балдаев А. А. Недифференцированные соединительнотканные дисплазии у детей / В. В. Чемоданов, Е. Е. Краснова, А. А. Балдаев, Е. В. Шниткова // Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному : сб. статей / под ред.
Н. А. Геппе. - М. : Изд-во Первого Моск. гос. мед. ун-та им.
И. М. Сеченова, 2011. - С. 97Ц99.
8. Балдаев А. А. Острые бронхиты у детей раннего возраста с дисплазией соединительной ткани : информ. письмо для врачей / А. А. Балдаев, Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов. - Иваново, 2012. - 12 с.
БАЛДАЕВ Алексей Александрович КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ БРОНХИТОВ НА ФОНЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 17.10.2012. Формат 6084 116.
Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.
ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.