Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
АЛИЕВА Камила Магомедовна
Клинико-функциональная характеристика и возможности оптимизации терапии хронических обструктивных заболеваний легких в пожилом и
старческом возрасте
14.00.05 - внутренние болезни
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Махачкала - 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО л Дагестанская государственная медицинская
академия ФАЗ СР
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Кубатай Аскандарович Масуев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Эсед Мутагирович Эседов,
доктор медицинских наук, профессор Юрий Константинович Новиков,
доктор медицинских наук, профессор Заурбек Рамазанович Айсанов.
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И.М Сеченова
Защита состоится 25 декабря 2007г. в 12 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская
академия ФАЗ СР (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала,
пл.им. В.И.Ленина,1)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Дагестан-
ская государственная медицинская академия ФАЗ СР (367025,Республика
Дагестан, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева,1)
Автореферат разослан 23октября 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор ЕЕЕ.. М.Р.Абдуллаев
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), к которым относятся бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются важной проблемой здравоохранения. В настоящее время ХОЗЛ занимают в мире четвертое место среди причин хронической заболеваемости и смертности. При этом, несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенеза, создании новых эффективных лекарственных препаратов, во многих странах мира, включая Россию, сохраняется тенденция роста инвалидности и смертности [Чучалин А.Г., 2003]. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения, эти заболевания имеют общие черты. Кроме того, возможно сочетание этих двух заболеваний у одного больного [Шмелев Е.И., 2004].
Периодические обострения являются характерной чертой течения обструктивных заболеваний легких и одной из частых причин обращения за медицинской помощью и госпитализаций [Лещенко И.В., 2004]. Наряду с ростом заболеваемости, отмечается устойчивая тенденция к росту числа лиц, нуждающихся в неотложной помощи и госпитализируемых в связи с тяжелым течением ХОЗЛ на фоне сопутствующих заболеваний гериатрического возраста.
Несмотря на то, что полностью излечить ХОЗЛ нельзя, современные методы лечения, особенно при БА, позволяют эффективно контролировать заболевание. Эта задача ложится на первичное звено здравоохранения, и от адекватности проводимой терапии зависит прогноз заболевания и развитие осложнений. Неадекватное тяжести БА лечение, не способно эффективно контролировать заболевание, приводит к ранней инвалидизации, вынуждает больных с неконтролируемой БА систематически обращаться за скорой медицинской помощью (СМП). Хотя стоимость профилактического лечения БА кажется высокой, стоимость ее неправильного лечения намного выше, что ложится серьезным бременем на здравоохранение [GINA 2002, 2006].
Важным шагом в деле улучшения помощи больным хроническими обструктивными заболеваниями легких явилось принятие в 2005г. Национальных Программ и приоритетного Национального проекта Здоровье, предусматривающих доступность для больных высокоэффективных препаратов, подавляющих воспаление в дыхательных путях. В этой связи актуальным является изучение состояния амбулаторной помощи, структуры антиастматической терапии, проводимой больным БА в пожилом и старческом возрасте. Состояние больных ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте усугубляется формированием полиморбидности, что утяжеляет их состояние и усложняет задачи врача по лечению [Дворецкий Л.И, 2005]. Наиболее часто в гериатрическом возрасте ХОЗЛ сочетаются с ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При сопутствующей кардиальной патологии у больныхХОЗЛ необходима своевременная диагностика сердечной недостаточности и адекватная терапия, направленная на профилактику формирования хронического легочного сердца (ХЛС), прогрессирования легочной гипертензии (ЛГ) и тотальной сердечной недостаточности.
Обострения ХОЗЛ требуют интенсификации бронхолитической терапии. Согласно международным согласительным документам по диагностике и лечению БА и ХОБЛ, лечение обострений рекомендуется начинать с введения бронхорасширяющих препаратов через небулайзер [GINA 2002, 2006, COLD, 2003]. Основными преимуществами небулайзерной терапии является высокая депозиция лекарства в мелких ветвях бронхиального дерева и быстрое наступление терапевтического эффекта при купировании обострений БА и ХОБЛ [Архипов В.В., 2000, Авдеев С.Н., 2001, 2003, Овчаренко С.И. с соавт., 2003, Палеев Н.Р. с соавт., 2004].
При сочетанной патологии в пожилом возрасте может возрастать вероятность побочных эффектов фармакотерапии. Многие антиастматические препараты вызывают разнообразные нарушения ритма, что обусловлено грубыми морфологическими изменениями миокарда[ Кучмин А.Н., 2002]. Представляется актуальным разработка безопасных и эффективных методов применения симпатомиметиков, антихолинергических препаратов (АХЭП), их комбинаций, небулизируемых глюкокортикостероидов (НГКС), с минимальными кардиотоксическими эффектами у больных пожилого и старческого возраста. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО ДГМА ФАЗ СР. Номер госрегистрации темы 01200705122.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучить особенности клинико-функциональной картины, проанализировать состояние амбулаторной и неотложной помощи, разработать и обосновать методы, позволяющие оптимизировать лечение больных БА и ХОБЛ пожилого и старческого возраста.
При выполнении данного исследования нами были поставлены следующие задачи :
1.Изучить особенности клинического течения ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте.
2.Проанализировать состояние амбулаторной помощи, структуру антиастматической терапии и ее фармакоэкономические аспекты у больных БА пожилого и старческого возраста.
3.Изучить состояние неотложной помощи и оценить возможности небулайзерной терапии бронхолитиками и НГКС на догоспитальном этапе лечения обострения у больных БА гериатрического возраста.
4.Исследовать состояние центральной гемодинамики, выраженность ЛГ и особенности ремоделирования сердца в пожилом и старческом возрасте у больных ХОЗЛ.
5.Исследовать состояние диастолической функции (ДФ) правого (ПЖ) и левого желудочков (ЛЖ) сердца и дать оценку взаимосвязи параметров систолической и диастолической функции сердца в пожилом и старческом возрасте у больных ХОЗЛ.
6. Изучить клиническую эффективность небулайзерной терапии бронхолитиками, их комбинациями, НГКС в сравнении с традиционной терапией обострения у больных БА и ХОБЛ пожилого и старческого возраста.
7.Дать лабораторно-инструментальную оценку эффективности и безопасности небулайзерной терапии обострения БА и ХОБЛ по данным ЭКГЦисследования, пикфлоуметрии и функции внешнего дыхания (ФВД).
8.Оценить влияние небулайзерной бронхолитической и традиционной терапии на состояние внутрисердечной гемодинамики, ДФ, уровень ЛГ у больных ХОЗЛ гериатрического возраста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ В работе впервые дана комплексная оценка особенностей клинического течения и состояния внутрисердечной гемодинамики, параметров ДФ и ЛГ у больных БА и ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте.
По мере прогрессирования ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте происходит усугубление диастолической дисфункции (ДД) не только ПЖ, но и ЛЖ. Впервые показано, что степень ремоделирования правых и левых отделов сердца отражает выраженность ДД сердца, что является предиктором прогноза при ХОЗЛ. Признаки ремоделирования правых отделов и нарушение ДФ ПЖ более выражены по сравнению с таковыми левых отделов сердца.
Анализ состояния амбулаторной помощи больным БА, структуре потребляемых антиастматических препаратов, позволяет впервые предложить пути рационального расходования выделяемых бюджетных средств для проведения адекватной терапии больным БА в Республике Дагестан (РД).
Анализ состояния неотложной помощи больным БА в РД позволил впервые определить причины частой обращаемости за неотложной помощью. Обосновано применение небулайзерной терапии при оказании неотложной помощи больным БА гериатрического возраста. Показано, что применение небулайзерной терапии позволяет снизить уровень госпитализации в 2,5 раза в сравнении с традиционной терапией.
Предложены безопасные и эффективные схемы небулайзерной терапии бронхолитиками, их комбинациями, НГКС, адаптированные для больных пожилого и старческого возраста с обострением БА и ХОБЛ, как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах лечения. Впервые предложен способ лечения ХОЗЛ комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, позволяющий безопасно применять небулайзерную бронхолитическую терапию при тяжелой БА и ХОБЛ с сопутствующей ИБС, сложными нарушениями ритма и АГ. Дана клинико-инструментальная оценка эффективности и безопасности метода небулайзерной терапии различными бронхолитиками, их комбинациями, НГКС, в лечении обострения БА и ХОБЛ у гериатрических больных по данным ЭКГ, ФВД, ЭКГ- мониторирования по Холтеру. Показано преимущество небулайзерной терапии по сравнению с традиционными методами лечения БА и ХОБЛ в гериатрическом возрасте.
Данные о влиянии небулайзерного метода терапии бронхолитиками на показатели внутрисердечной гемодинамики и параметры ДФ ПЖ и ЛЖ впервые показали его преимущество в сравнении с традиционной терапией обострения БА и ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные данные расширяют представления об особенностях течении ХОЗЛ и механизмах формирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ХЛС в пожилом и старческом возрасте. Показано, что степень ремоделирования правых и левых отделов сердца отражает выраженность ДД сердца и является предиктором прогноза при ХОЗЛ. Полученные данные позволяют рекомендовать допплерэхокардиографию для ранней диагностики изменений сердечной гемодинамики, ДФ, определения и мониторирования ЛГ с целью своевременной медикаментозной коррекции выявляемых изменений у больных БА и ХОБЛ. Для своевременного выявления нарушений ритма, коронарного кровообращения и контроля за безопасностью бронхолитической терапии, рекомендуется включать в план обследования изучаемой категории больных, особенно при сопутствующей ИБС, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
На основании анализа амбулаторной помощи, структуры потребления антиастматических препаратов в РД даны рекомендации органам здравоохранения по рациональному использованию и приобретению лекарственных препаратов больным БА. На основании высокой клинико-инструментальной эффективности метода небулайзерной терапии обосновано его применение в лечении больных гериатрического возраста. Предложен способ лечения обострения ХОЗЛ с сопутствующей ИБС, комбинацией фенотерола и ипратропия бромида через небулайзер, в которой концентрация бета-2 агониста вдвое ниже в сравнении с препаратом Беродуал. Полученные результаты позволяют дифференцированно подобрать безопасные бронхолитики, их комбинации больным, предпочитающим регулярное применение в амбулаторных условиях небулайзерной терапии, что способствует улучшению качества жизни и прогнозу заболевания в пожилом и старческом возрасте.
ичное участие автора в получении результатов исследования
Внедрение метода небулайзерной терапии в практику работы всех подразделений Республиканского медицинского центра (РМЦ) и ее проведение с использованием различных бронхолитиков и НГКС, внедрение исследования ФВД и его проведение, ведение и динамическое клинико-инструментальное наблюдение 320 больных, госпитализированных в Госпиталь ветеранов ВОВ и труда РМЦ, осуществлено лично автором. Анализ эхокардиографических данных, подготовка карт-выписок из историй болезней, анализ 350 амбулаторных карт, фармакоэкономический анализ антиастматической терапии и состояния неотложной помощи при БА за 1999-2006гг. проведено непосредственно автором. Обработка медицинской документации, анализ и обобщение полученных результатов, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций проводились лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Особенностями течения БА у больных гериатрического возраста являются тяжелое течение заболевания и раннее формирование стероидозависимости.
2.В структуре наиболее потребляемых антиастматических препаратов в пожилом возрасте преобладают производные метилксантинов, короткодействующие бронходилятаторы (КДБД) и системные ГКС (СГКС). Потребление базисных противовоспалительных препаратов в РД неадекватно уровню заболеваемости и тяжести астмы.
3.У больных гериатрического возраста с ХОЗЛ наблюдаются признаки ремоделирования как правых, так и левых отделов сердца, сопровождающиеся нарушением ДФ правых и левых отделов сердца, коррелирующие с тяжестью заболевания. У больных ХОБЛ в сравнении с больными БА наблюдаются более выраженные нарушения.
4.При обострении БА небулайзерная бронхолитическая терапия у больных гериатрического возраста обладает большей клинико-инструментальной эффективностью в сравнении с традиционной. Применение небулайзерной терапии является экономически целесообразным как на догоспитальном, так и на стационарном этапах лечения.
5. Дифференцированный подход к назначению бронхолитиков и их комбинаций с учетом сопутствующей кардиальной патологии позволяет избегать развития кардиотоксических эффектов Предлагаемый способ лечения обострения ХОБЛ и БА комбинацией фенотерола и ипратропия бромида безопасен и высокоэффективен, оптимален для длительной терапии в амбулаторных условиях при сопутствующей ИБС, нарушениях ритма и АГ.
6.Применение НГКС будесонида в сочетании с небулайзерной бронхолитической терапией у пожилых больных существенно повышает эффективность проводимой терапии при обострении БА.
7.Небулайзерная бронхолитическая терапия в сравнении с традиционной терапией метилксантинами, статистически значимо снижает уровень легочной гипертензии, улучшает показатели диастолической функции левого и правого желудочков сердца.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс Небулайзерная терапия применяется в работе терапевтического, кардиологического и реанимационного отделений Госпиталя ветеранов ВОВ и труда, Гериатрического центра, стационара РМЦ, Реабилитационном Центре РД, бригад станции скорой медицинской помощи (ССМП) г. Махачкалы, о чем имеются акты внедрения.
Метод допплерэхокардиографии используется в работе РМ - у больных ХОЗЛ, о чем имеются акты внедрения. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО ДГМА ФАЗ СР при проведении практических занятий и лекций.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, из них 8 работ напечатаны в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ для публикации материалов докторской диссертации (Пульмонология, 2007, Вестник новых медицинских технологий, 2007, Клиническая геронтология, 2001, 2003,2005). Подана заявка на изобретение № 2005123678/14(026664) от 25.07.2005.
Апробация работы Основные положения работы доложены на заседаниях Дагестанского республиканского терапевтического общества(2005, 2007гг.), республиканских конференциях Проблемы пожилого пациента(2005), Здравоохранение Дагестана в период реформ (2005), Новые технологии в медицине(2003, 2004), Приборы и методы диагностики в медицие(2006); на 13, 14, 15 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания, Международных конференциях Пожилой больной. Качество жизни (Москва, 2002, 2005). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО Даггосмедакадемия ФАЗ СР 26.02. 2007г., протокол №24.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 232 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 352 источника, в том числе 178 на русском и 174 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками, 32 таблицами, выписками из истории болезней.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
На госпитальном этапе исследования в обследование было включено 320 пациентов, лечившихся в Госпитале ветеранов РМ - РД в связи с обострением БА и ХОБЛ в 2002-2005гг.
Критериями включения пациентов в исследование: 1.Добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.2.Возраст от 60 лет и старше. 3.Достоверный диагноз. 4. Изначально высокая готовность следовать предписанию врача. 5.Удовлетворительная визуализация при ЭхоКГ исследовании.
Критериями исключения из исследования:1.Невозможность или нежелание пациента дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании.2. Индивидуальная непереносимость препаратов, предназначенных для терапии.3. Пациенты с заболеваниями, которые могут повлиять на результаты исследования.
Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Даггосмедакадемии. От всех больных и лиц контрольной группы было получено информированное согласие на участие в данном исследовании.
Диагноз определялся на основании обследования, включавшего: 1-детальный анализ клинической картины заболевания; 11- общеклиническое и биохимическое исследования; рентгенологическое и ЭКГ-исследования; спирометрическое исследование с проведением теста на обратимость бронхиальной обструкции с симпатомиметиком; пикфлоуметрию; допплерэхокардиографическое исследование (эхо-КГ), пульсоксиметрию. Исследование ФВД проводилось на спироанализаторах ЭТОН и Superspiro по стандартизированным методикам с учетом площади поверхности тела. Анализировались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), максимальная объемная скорость выдоха (МОС), индекс Тиффно (отношение ОФВ1/ФЖЕЛ), максимальный поток выдоха на уровне 75% -25% ЖЕЛ (МОС75, МОС50, МОС25). Оценивались три воспроизводимые попытки. Больным проводился тест на обратимость бронхиальной обструкции с ингаляцией фенотерола или сальбутамола. Тест считался положительным, если величина прироста объема форсированного выдоха за 1 сек. была равна или превышала 12% от исходных значений больного. Исследование проводилось дважды: до и после лечения. Всем больным выполнялась пикфлоуметрия с помощью пикфлоуметра Ferraris исходно, через 30-60-180 мин. и в последующем два раза в день ежедневно в период проводимой небулайзерной терапии.
Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппаратах Diasonics Gateway 2 D, LOGIC 400 и TOSHIBA с электронным мультичастотным датчиком с частотой ультразвука 2,5-4,0 мГц при поступлении пациентов в стационар и после курса лечения. В М-режиме и В-режиме измеряли следующие параметры функции ЛЖ и ПЖ: диаметр Ао, передне-задний размер ЛП, конечно-диастолический и конечно- систолический размер ЛЖ и ПЖ (КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, КДР ПЖ и КСР ПЖ), толщину межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу(МЖПд и МЖПс), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), толщину передней стенки ПЖ (ТПСПЖ), диаметр выходного тракта ПЖ (ВТПЖ), размер ПП, диаметр легочной артерии(ЛА), правой и левой ее ветвей. Показатели центральной гемодинамики (ФВ, S, КДО, КСО, УО) рассчитывали по формуле L.Teicholz [Ройтберг Г.Е., 2003]. Наличие ЛГ определялось при СДЛА более 30 мм Hg. Для оценки ДФжелудочков исследовали трансмитральный и транстрикуспидальный кровотоки с использованием импульсного допплеровского режима. Исследовали следующие показатели: максимальную скорость кровотока в фазу раннего (быстрого) диастолического наполнения желудочков (Е,м/c), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения желудочков (А, м/с), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения желудочковЦЕ/А ПЖ и Е/А ЛЖ, время замедления потока раннего диастолического наполнения (DТ, мс) и время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, мс).
Для изучения состояния амбулаторной помощи больным БА, проанализировано 350 амбулаторных карт пациентов, состоящих на учете в поликлиниках г. Махачкала, из них доля лиц гериатрического возраста составила 75% (262 пациента) и проведено анкетирование 65 человек (мужчин -31, женщинЦ34).
Состояние лекарственной терапии больных БА, имеющих право на получение социальной помощи в виде набора социальных услуг, анализировалось по данным, полученным при изучении рецептурных назначений по персонифицированной базе данных за 2006г. в РД. Использовали следующие показатели: количество больных получающих льготное лекарственное обеспечение, среднестатистическая стоимость лечения в год, в месяц, стоимость одного обслуженного льготного рецепта, структура потребления антиастматических препаратов.
Для изучения состояния неотложной помощи больным БА изучены данные обращаемости на СМП за период с 1999 по 2006гг. Учитывались обращаемость по поводу БА, структура вызовов, возрастной и половой состав обратившихся, временные и сезонные влияния. На этом этапе работы небулайзерная терапия (НТ) бронхолитиками и НГКС проводилась 70 больным БА старших возрастных групп, среди которых преобладала инфекционно-зависимая форма(45чел) преимущественно среднетяжелого и тяжелого персистирующего течения. Оценку эффективности НТ проводили с помощью специально разработанной анкеты, в которую вносили субъективные, объективные данные в баллах (речь, одышка, ЧДД, хрипы), параметры гемодинамики, сопутствующую патологию, причины ухудшения состояния, данные о предшествующей терапии, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) до и после лечения. Показаниями для госпитализации считались тяжелое жизнеугрожающее обострение БА, высокий риск смерти, отсутствие эффекта от проводимой терапии.
В госпитальных условиях НТ проводилась с помощью небулайзералPary Boy(лPary, Германия) 2-3 раза в день, продолжительность ингаляцииЦот 5 до 12 мин. Оценку клинической эффективности терапии проводили по динамике ведущих клинических симптомов (кашель, одышка, удушье), количеству отделяемой мокроты, частоте дыхательных движений в мин (ЧДД), динамике физикальных данных (уменьшение или исчезновение высокотональных хрипов в легких), эпизодам ночных пробуждений, потребности в дополнительных ингаляциях КДБД, показателям ПСВ в динамике лечения. Безопасность терапии оценивали путем сравнения показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня артериального давления (АД), количества экстрасистол в мин., появлению нежелательных эффектов (тремор, головные боли, головокружение) до и после проведения НТ. Для проведения НТ использовали следующие препараты:
1-Беродуал (Boehringer Ingelhеime) 1,5-2 мл. 1 мл_беродуала содержит 0,5мг фенотерола гидробромида и 0,25мг ипратропиума бромида; 2- комбинацию фенотерола 0,25мг (Беротек, Boehringer Ingelhеime) и ипратропиума бромида 0,25мг (Атровент, Boehringer Ingelhеime); 3- сальбутамол 2,5 мг (Вентолин небулы, Glaxo Wellcome; Сальгим, Пульмомед); 4- фенотерола гидробромид 1 -1,5 мг (1-1,5мл) (Беротек); 5- ипратропиума бромид 0,25-0,5 мг (1-2мл) (Атровент). Кроме того, использовали НГКС будесонид 1 -2 мг (Бенакорт, Пульмомед). Небулизируемый препарат смешивали с 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида и проводили ингаляцию до полного осушения камеры небулайзера. Выбор бронхолитика осуществлялся с учетом возраста и сопутствующей, прежде всего, кардиальной, патологии. Лицам контрольной группы (20 больных БА, 17 больных ХОБЛ), сопоставимым по полу, возрасту, тяжести заболевания, находившимся на стационарном лечении в связи с обострением заболевания, проводилась традиционная бронхолитическая терапия внутривенным капельным введением 2,4% раствора эуфиллина 5-10 мл 2 раза в день. Проводимая сопутствующая терапия во всех группах больных была сопоставимой и включала по показаниям глюкокортикостероиды, антибиотики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты.
Статистическая обработка материала
Результаты исследования подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере в ОС Windows XP с помощью пакета прикладных программ Statistica-6.0 фирмы Stat Soft, Inc 1984-2001, Biostat и Microsoft Excel. Количественные признаки представлялись в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (). Достоверность различий определяли по t - критерию Стьюдента. Для корреляционного анализа применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена, Гамма. Различия считались статистически значимыми при р <0,05.
Особенности клинического течения и характеристика больных хроническими
обструктивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста
Распределение больных по возрастным группам проводили согласно классификации ВОЗ. К пожилым относили больных 60 - 74- лет(115 чел), к лицам старческого возраста - старше75лет( 55 чел.). Диагноз БА ставился на основании рекомендаций Международного консенсуса по БА(GINA, 2002, 2006). На стационарном этапе в исследование было включено 170 больных БА( средний возраст - 71,4 6,5лет), из них мужчин-113, женщинЦ57. Длительность заболевания составила 15,59,2лет. Преобладала тяжелая персистирующая БА-75,3%, персистирующая среднетяжелая БА - в 24,7%. Среди обследованных лиц у 78,8% наблюдалась инфекционно-зависимая БА, у 19,4%-смешанная, у 1,8% -аспириновая БА. В 90,7% случаев дебют БА начинался после 40 лет. Начавшись после 60-ти лет, у 80% больных старческого возраста течение БА носило тяжелый характер. В 35,9% больные БА связывали развитие болезни с длительным воздействием неблагоприятных профессиональных факторов (ветеринарные врачи, фармацевты, маляры, меховщики, столяры). 80% больных БА связывали начало заболевания с инфекционным агентом. В гериатрическом возрасте отмечена высокая частота сочетания БА с ХОБЛ - более чем у 90% больных пожилого и 100% больных старческого возраста. Особенностью клинической картины БА, именно при развитии ее в гериатрическом возрасте, часто является недооценка тяжести своего состояния, нечеткость в описании симптомов. 57% больных БА страдало ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК, экстрасистолическая аритмия имела место у 35,2% больных, пароксизмальные нарушения ритмаЦу 12,9% больных, мерцательная аритмия - у 11,1% больных, постинфарктный кардиосклероз у 6,4% больных АГ при БА встречалась с высокой частотой- 61% (104 чел). В 76,9% встречалась АГ11 ст., АГ III ст. - у 23,1% больных. В пожилом возрасте при
БА декомпенсированное ХЛС встречалось в 10%, в старческом возрасте вдвое реже (5,5%), что указывает на то, что больные с длительным стажем астмы и далеко зашедшим ХЛС редко доживают до старческого возраста.
Частота лекарственной аллергии в гериатрическом возрасте при БА составила 24,7% (42 больных). Наиболее часто отмечалась непереносимость антибиотиков, димедрола, новокаина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Поскольку обострение ХОЗЛ сопровождается сдвигами гемокоагуляции и риском тромбоэмболических осложнений, дезагрегантная терапия, в частности, ацетилсалициловой кислотой является оправданной и обоснованной мерой, но требует наблюдения за состоянием больного. В 4,7% случаев на фоне ацетилсалициловой кислоты и диклофенака, наблюдалось ухудшение состояния больных. Непереносимость НПВС в сочетании БА (неполная астматическая триада) встречалась чаще полной астматической триады, которая была установлена у 1,7% больных. 65% больных БА отмечали непереносимость бытовых аллергенов (домашней пыли), резких запахов, повышенную чувствительность к воздействию холодного воздуха, высокую метеочувствительность. У больных БА пожилого возраста на первый план выходили жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой (94,5%), приступы удушья (88,8%), одышку смешанного характера при небольшой физической нагрузке или в покое(80%)(p<0,05). В старческом возрасте все больные указывали на приступы удушья, кашель с мокротой. У 80% больных наблюдалась приступообразная одышка экспираторного характера, достоверно реже наблюдалась одышка смешанного характера. Экспираторная приступообразная одышка в четыре раза чаще отмечалась у больных БА в старческом возрасте. Хотя ряд авторов [Батагов С.Я.,1998, 2006; Федосеев Г.Б., 2006] указывает, что при БА гериатрического возраста имеет место стертость клинической симптоматики и приступы удушья отсутствуют у большей части больных(до 63,2%), наше исследование, проведенное в период обострения заболевания, выявило достаточно очерченную симптоматику заболевания.
Диагноз и степень тяжести ХОБЛ устанавливали на основании рекомендаций программы GOLD(2003, 2004). Всего обследовали 150 больных ХОБЛ( мужчин-134, женщин Ц16). Больных пожилого возраста было 95, старческогоЦ55чел. Средний возраст больных- 73,97,1лет, длительность заболевания -16,510,8 лет. Диагноз ХОБЛ II ст. был установлен у 14%, ХОБЛ III ст.- у 60%, ХОБЛ IV ст. у 26% обследованных лиц. Индекс массы тела (ИМТ) при ХОБЛ пожилого возраста составил 25,1,5,1кг/м2, в старческом возрасте - 22,94,1кг/м2(p<0,05). Наличие профессиональных вредностей и неблагоприятных факторов окружающей среды наблюдалось у 75,3 больных ХОБЛ. У 93,3% больных ХОБЛ в анамнезе имел место инфекционный агент. Фактор курения в анамнезе отметили 82%, а у женщин ни в одном случае. Инфекционный фактор, табакокурение и длительное воздействие производственных поллютантов (деревянная, строительная, цементная пыль), предшествовали развитию ХОБЛ у гериатрических больных. Частота встречаемости ИБС при ХОБЛ выше, чем при БА. У пожилых больных ХОБЛ ИБС наблюдали в 65% случаев, а в старческом возрасте у 80% больных, постинфарктный кардиосклероз Цу 14,6%, экстрасистолическая аритмия - у 34,7%, мерцательная аритмия - у 12%, пароксизмы мерцания - у 4,6%. В то же время АГ у больных ХОБЛ встречалась реже, чем при БА - в 48%. ХОБЛ, осложненная декомпенсированным ХЛС встречалась в 14%. Выраженность клинической симптоматики была обусловлена стадией заболевания. Так, на ранних стадиях жалобы отличались скудостью симптоматики. Подавляющее большинство больных ХОБЛ II ст. (76%) предъявляли жалобы на сухой или малопродуктивный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке. У больных ХОБЛ III ст. отмечалось снижение переносимости физической нагрузки, одышка приобретала постоянный характер. На IV ст. ХОБЛ у 85,7% больных имел место цианоз, у 88,6% больных наблюдались отеки на нижних конечностях, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры наблюдалось у 60%, ортопноэ - у 45% больных.
Состояние амбулаторной терапии и ьготного лекарственного обеспечения
больных бронхиальной астмой
Анализ амбулаторной фармакотерапии больных БА включал двухэтапное исследование. На 1-м этапе (1999-2002гг.) было установлено, что наиболее назначаемыми препаратами у больных гериатрического возраста были метилксантины ( у 87,2%, из них эуфиллин- у 76,2%, ретардные формы- у 11% больных). 70,2% больных принимали КДБД - фенотерол и сальбутамол -в 63,5%, астмопент- в 6,7%.Больным не назначались длительно действующие бронходилятаторы (ДДБД), комбинированные препараты(бета-2агонист+ АХЭП). АХЭП (Атровент) получали 1,7% больных. Популярными препаратами в старших возрастных группах были комбинированные эфедрин-содержащие препараты - теофедин
( 44,1% больных) и - солутан (9,3%больных). Стабилизаторы тучных клеток (кромогексал) получали 8,5% больных. В конце 90-х годов ИГКС получали 5,1% больных, в 2002-Ц 9,3% больных, однако дозы не соответствовали тяжести заболевания. Около половины гериатрических больных (49,2%) являлись стероидозависимыми, но попыток перевода на ИГКС не было.
Анализ амбулаторной терапии больных БА, проведенный в 2003-2006гг. показал, что в структуре антиастматической терапии произошли определенные положительные сдвиги. Самыми назначаемыми препаратами являются КДБД (у 73,3%), причем фенотерол в 86,3%. Метилксантины применяют 66%, однако в отличие от прежних лет в основном ретардные формы теофиллина. Препараты теофилина и теофедрин стали применять реже. В последние годы отмечено увеличение доли больных получающих базисную терапию ИГКС ( 23,3%), однако дозы ИГКС не соответствуют тяжести БА. 33% больным назначается кромогликат натрия, что нецелесообразно у пожилых лиц. 8,3% больных использовали комбинированный препарат (сальметерол + флутиказон)- серетид. Надо отметить, что больные, регулярно получавшие комбинированные препараты, имели стойкую положительную динамику, отсутствие серьезных обострений и высокий комплайенс к лечению. Результаты проведенного анкетирования больных, подтвердили рост применения ИГКС. 46% опрошенных указали, что они применяют ИГКС периодически.
С целью изучения состояния лекарственной терапии больных БА, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение(ДЛО), нами были проанализированы данные, полученные при изучении рецептурных назначений за 2006г. в РД по персонифицированной базе данных. В РД в 2006 г. в федеральном регистре обратившихся насчитывалось 2363 больных БА(0,95% всех льготников). Более трети больных БА (840 чел.) составили гериатрические больные. Средняя стоимость одного рецепта в РД в 2006г. составила 828,65 руб. Среднестатистическая стоимость амбулаторной фармакотерапии в год по РД составила 2065,43 руб., а в месяц - 172,1 руб. Больным БА было всего выписано 17515 рецептов на общую сумму 8311609,91 руб, что составило 2,8% всех отпущенных рецептов в РД. Данные представлены в табл.1.
Таблица 1
Финансовые затраты на амбулаторную фармакотерапию у больных имеющих
право на ДЛО по РД в целом и у больных БА за 2006 г. (руб)
а | Всего по РД | Всего по РД б-м БА | Всего по РД б-м БА гериатрического возраста |
Сумма отпущенных средств | 514085966,6 | 8311609,91 | 2783818,88 |
Кол-во выписанных рецептов | 620385 | 17515 | 5966 |
Ср. стоимость рецепта | 828,65 | 474,54 | 466,61 |
Ср. стоимость лечения в год | 2065,43 | 3517,4 | 3314,07 |
Ср. стоимость лечения в месяц | 172,1 | 293,11 | 276,17 |
.
Общая сумма расходов на медикаменты больным БА составила 1,62% от всех выделенных средств. Средняя стоимость одного обслуженного льготного рецепта больного БА составила 474, 54 руб, при том, что средняя стоимость одного рецепта в РФ на начало 2006 г. была 364 руб.
Среднестатистическая стоимость амбулаторной фармакотерапии одного больного БА в год в полтора раза превышала общую среднестатистическую стоимость по РД и составила 3517,40 руб., в расчете на месяц 293,11 руб. Больным БА гериатрического возраста было выписано 5966 рецептов на сумму 2783818,88 руб., т.е.33,42% от суммы, выделенной на БА. Средняя стоимость рецепта у гериатрических больных составила 466,61 руб, а среднестатистическая стоимость фармакотерапии в год была несколько ниже, чем в целом у больных БА и составила 3314,07 руб., а в расчете на месяц- 276,17 руб.
При изучении фармакоэкономических аспектов антиастматической терапии установлено, что наибольшая доля выделяемых бюджетных средств приходится на долю комбинированных препаратов (ИГКС+ДДБД)-29,2% в целом и 32% среди гериатрических больных, причем предпочтение врачей отдавалось серетиду. На втором месте в структуре потребления при БА стоят КДБД - 17,34%, причем у гериатрических больных - 20,8%. На третьем месте по затратам стоят ИГКС - 12,25% всех средств, а в гериатрическом возрасте -10%. Большая сумма (7,6%) выделенных для БА средств и 5,4% средств для гериатрических больных выделяется на кромогексал. На СГКС выделяется 2,7% всех средств, а у пожилых лиц в 2,5 раза больше(6,4%). Такое соотношение подтверждает полученные данные о высокой частоте стероидозависимой БА в гериатрическом возрасте.
Таким образом, анализ финансовых аспектов амбулаторной фармакотерапии больных БА в РД показал, что стоимость амбулаторной фармакотерапии одного больного в полтора раза превышает среднюю статистическую стоимость лечения в республике, что указывает на большую социальную значимость БА. Стоимость лечения в гериатрическом возрасте была ниже. В пожилом возрасте чаще, чем в молодом и среднем, используют метилксантины, КДБД и СГКС. Наибольшая доля средств, расходуемых на ДЛО больных БА приходится на высокие по стоимости комбинированные препараты (ИГКС + ДДИБД), однако количество больных получивших их очень мало. .
Анализ данных персонифицированного отпуска показал, что больше всего отпускается производных метилксантиновЦ3,39упак/чел в год, на втором месте стоят КДБД - 2,46упак/чел в год, на третьем месте - СГКС - 1,4 упак/чел в год. На долю ИГКС приходится 0,88упак/чел в год, а комбинированных препаратов -0,63упак/чел в год. Данные представлены на рис.1.
Рис. 1. Структура лекарственных назначений у больных БА
На основании полученных данных представляется оправданным рациональный подход к формированию заявок на лекарственное обеспечение больных БА, сокращение доли бета-2 агонистов и более широкое применение комбинированных бронхолитиков (бета-2 агонист + АХЭП), сокращение закупок мембраностабилизаторов. Для максимального лекарственного обеспечения больных базисными препаратами рекомендуется увеличение доли недорогих дженериков ИГКС беклометазона, признаваемого золотым стандартом базисной терапии БА и дженериков ДДБД формотерола, входящих в список ДЛО больных БА.
Анализ состояния и оптимизация неотложной помощи больным бронхиальной
астмой в г. Махачкала
Анализируя обращаемость больных на ССМП в 1999-2006гг, было установлено, что доля обратившихся с обострением БА составляла 2,4 - 3% от общего числа. 55% больных БА составляли лица пожилого и старческого возраста. 87,6-89,9% обратившихся по поводу обострения БА, не нуждались в неотложной госпитализации. Частота госпитализации лиц с обострением БА составляла 7,8- 9,3%; больше всего обращений на СМП поступает от 8 до 16 часов дня. В последние годы отмечен рост применения СГКС при обострении БА (в1999г. - в 0,6% случаев, в 2006- в 12,25% случаев). Для оптимизации неотложной помощи 70 больным с обострением БА на догоспитальном этапе нами была применена небулайзерная терапия (НТ) бронхолитиками (беродуал, сальбутамол) и НГКС будесонидом (Бенакорт). Преобладали больные со среднетяжелым обострением БА (55 больных). Подавляющее большинство составляли больные, не получающие базисной и адекватной бронхолитической терапии, наибольшую группу составили больные(24%), применявшие СГКС перорально в сочетании с теофиллином. Большинство пациентов до вызова СП использовали КДБД от 3 до 30 раз в сут. У 42 больных(1-я группа), был применен беродуал в дозе 1,5-2 мл. 10 больным (2-я группа) применяли сальбутамол 2,5 мг (Сальгим) и небулизируемый ГКС будесонид в дозе 1мг, который больные получали после ингаляции бронхолитика. 3-я группа (18чел.) получала сальбутамол (Вентолин). Эффективность НТ сравнивали с традиционной терапией обострения БА, объем и результаты которой изучали по архивной базе данных.
На фоне проведенной НТ бронхолитиками, наблюдалось значительное уменьшение одышки, купирование удушья, уменьшение количества сухих свистящих хрипов. При динамическом исследовании ПСВ на фоне НТ в среднем отмечен его прирост со 140 43 до 27657 л/мин (р <0,01). Приступ удушья был купирован у 36 больных(85,7%) 1-й группы однократной ингаляцией беродуала. У шести больных не удалось купировать полностью приступ удушья и им был введен парентерально СГКС (преднизолон в дозе 30-60мг), что в пяти случаев (11,9%) полностью купировало приступ удушья. Один больной с тяжелой атопической БА ввиду неэффективности терапии был госпитализирован. Уровень госпитализации в этой группе составил 2,4%. Повторно обращались на СМП 2 больных(4,7%).
Применение комбинированной НТ сальбутамолом и будесонидом (2-я группа) было наиболее эффективным при купировании обострения БА средней тяжести. Комбинированная НТ способствовала достижению положительного клинического эффекта и купированию приступа удушья, не потребовала инфузионной терапии и госпитализации больных. Повторных обращений на СП в этой группе больных отмечено не было. Эффективность НТ однократной ингаляцией сальбутамола у больных 3-й группы была сопоставимой с данными больных 1-й группы (83,3%). Дополнительно к НТ сальбутамолом СГКС были применены у 3-х больных(16,6%), что позволило полностью купировать приступ удушья. В 3-й группе был госпитализирован один больной( 5,5%) .
Полученные результаты указывают на высокую эффективность НТ при обострении БА. Уровень госпитализации на фоне традиционной терапии составлял 8,9%, а при применении НТ в трех группах составил 2,9%. Частота госпитализации снизилась втрое. Повторные вызовы СМП у больных, получавших традиционную терапию, имели место в 7% случаев, а при НТЦв 2,85%. Таким образом, частота повторных вызовов при использовании небулайзерной терапии на догоспитальном этапе снижалась в 2,5 раза. Купирование приступа достигалось в короткие сроки. Наиболее часто из нежелательных эффектов отмечалось повышение ЧСС, которое имело место при применении сальбутамола у 7 больных, но носило статистически недостоверный характер (p>0,05). Из нежелательных эффектов необходимо указать на появление тремора, который наблюдался у 14 больных(33%), получавших НТ беродуалом, и у 5-х больных получавших сальбутамол (17,9%).Длительность проведения комбинированной терапии была несколько выше, поскольку требовалось проведение двух последовательных ингаляций. При подсчете стоимости НТ и традиционной терапии установлено, что НТ беродуалом дешевле традиционной терапии, поскольку последняя наряду с эуфиллином, чаще чем небулайзерная терапия, требует применения нескольких второстепенных препаратов, что делает ее еще дороже в зависимости от стоимости медикаментов. Более дорогостоящей является небулайзерная терапия, включающая бронхолитик + ИГКС (будесонид) + СГКС. Однако, ее применение позволяет на догоспитальном этапе купировать обострение БА, что экономически намного эффективнее транспортировки и последующей госпитализации больного. Учитывая, что стоимость одного обслуженного вызова бригады СМП к больному БА в г. Махачкала в 2006г. составила 308,74 р., очевидны огромные материальные потери, которые имеют место вследствие неадекватной амбулаторной терапии больных БА и высокая экономическая целесообразность применения небулайзерной терапии на догоспитальном этапе лечения .
Состояние ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ при хронических
обструктивных заболеваниях легких в гериатрическом возрасТЕ
Исследование показателей центральной гемодинамики у больных брон-хиальной астмой и ХОБЛ пожилого и старческого возраста
Больные были разделены на 3 группы. 1группа - больные ХОБЛ, 11 группа - больные БА, 111 - контрольная группа. Результаты ЭхоКГ исследования больных ХОБЛ и БА пожилого и старческого возраста позволили установить признаки ремоделирования ЛЖ. Выявлено увеличение толщины толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ(ЗСЛЖ) по сравнению с лицами той же возрастной категории без наличия сердечно-легочной патологии (контрольная группа -22 чел). Данные представлены в таблице 2.
Систолическая функция ЛЖ у больных ХОЗЛ оставалась в пределах нормативных величин. Однако отмечалась достоверная тенденция к снижению сократительной способности миокарда ЛЖ в сравнении с контрольной группой, о чем свидетельствует уменьшение ударного объема (УО), ФВ и S.
Таблица 2
Показатели центральной гемодинамики у обследованных больных
Показатели | I группа - ХОБЛ (n =78) | II группа - БА (n =86) | КГ (n =22) |
Ао, см | 3,220,28 | 3,180,36 | 3,090,24 |
П, см | 3,680,40 | 3,700,34 | 3,780,25 |
КДР, см | 4,810,48 | 4,870,44 | 4,970,38 |
КДО, мл | 109,925,32 | 112,823,95 | 117,620,6 |
КСР, см | 3,150,51 | 3,180,44 | 3,030,37 |
КСО, мл | 41,115,87 | 41,613,83 | 36,911,57 |
УО, мл | 68,814,06** | 71,614,57* | 80,615,90 |
МЖП, см | 1,10,13* | 1,070,11* | 1,000,07 |
ТЗСЛЖ, см | 1,080,12* | 1,070,11* | 0,990,09 |
ФВ, % | 62,967,84* | 62,756,38** | 68,226,86 |
S, % | 34,395,82* | 34,254,74** | 38,445,57 |
* достоверность р <0,05 - сравнение с контрольной группой;
** достоверность р <0,01 - сравнение с контрольной группой
Состояние диастолической функции левого желудочка у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ пожилого и старческого возраста
Проведенное исследование показало, что у всех наблюдаемых больных имеется диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ. Поскольку между изучаемыми группами некоторые различия имели статистически недостоверный характер, сравнивали больных в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА.
Больные БА были разделены на две подгруппы:средней тяжести(А) и тяжелой(Б). У больных БА средней тяжести выявлено нарушение диастолической функции (ДФ) по релаксационному типу, а в 13% случаев у больных тяжелой БА, наблюдался псевдонормальный тип ДД ЛЖ (при сравнении трансмитрального потока с потоком в легочных венах или на пробе Вальсальва).
Больные ХОБЛ также были разделены по степени тяжести на две подгруппы: А -II и Б -III - IV степени. В группе больных ХОБЛ II ст. имело место нарушение диастолической функции ЛЖ по релаксационному типу, в группе ХОБЛ III и IVст. - по псевдонормальному типу. Полученные данные представлены в таблице 3. У больных среднетяжелой БА и ХОБЛ 11ст. наблюдалось нарушение ДФ ЛЖ по 1-му типу. У них по сравнению с контрольной группой выявлены различия скоростных и временных показателей: снижение скорости Емк, соотношения скоростей Е/Амк, удлинение времени DT и IVRT(р <0,05). Сравнивая показатели диастолической функции ЛЖ у исследуемых пациентов было выявлено, что при ХОБЛ II ст. изменения показателей Е мк, Е/А мк и IVRT более выражены в сравнении с показателями при средне-тяжелой БА. У больных тяжелой БА и ХОБЛ III - IV степени снижение скоростных показателей(Емк, Е/Амк) по сравнению с пациентами контрольной группы было незначительным, что обусловлено наличием у них псевдонормализации доплеровского спектра, а не более легкой степенью нарушения диастолической функции.
Таблица 3
Показатели ДФ ЛЖ у обследованных больных в зависимости от степени тяжести заболевания.
Показатели | ХОБЛ | БА | КГ | ||
II ст. | III-IV ст. | среднетяж. | тяжелая | ||
Емк, см/с | 43,78,9*/** | 50,313,9 | 49,36,40*/** | 53,215,80 | 55,010,6 |
Амк, см/с | 67,711,1 | 74,714,0 | 72,714,5 | 72,313,70 | 68,511,3 |
Е/Амк | 0,650,1*/** | 0,70,3 | 0,690,10*/** | 0,760,30 | 0,830,2 |
DT, мс | 221,152,3 | 223,459,5 | 230,031,9* | 225,337,2* | 203,537,7 |
IVRT, мс | 124,815,2*/** | 117,920,2 | 121,110,64*/** | 116,019,80 | 110,015,2 |
* достоверность р <0,05 - сравнение с контрольной группой;
** достоверность р <0,05 - сравнение больных ХОБЛ и БА;
Таким образом, утяжеление ХОЗЛ сопровождается усугублением ДД левых отделов. Морфологической основой для ремоделирования сердца являются мелкие очаги некроза, фиброз, гипертрофия и дистрофия кардиомиоцитов, возникающие у больных БА на фоне основных антиастматических препаратов [Кучмин А.Н, 2002].
Оценка параметров ремоделирования правых отделов сердца и уровня легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста
Г была выявлена у 85% больных ХОБЛ, 83% больных БА и у 27% пациентов контрольной группы. Уровень систолического давления в легочной артерии (СДЛА) у больных ХОБЛ был выше, чем у больных БА. СДЛА у больных ХОЗЛ значительно превышало значения в контрольной группе (41,1612,61;35,047,87 и 24,385,80 соответственно). Более высокие цифры ЛГ при ХОБЛ обусловлены необратимыми морфологическими изменениями в бронхолегочном аппарате [Бахарева И.В.,2002; Шойхет Я.Н.,2004]. Выраженная ЛГ(с цифрами более 50 мм Hg) определялась только у 21,8 % больных ХОБЛ, у 5,8 % больных БА. Выявление у больных контрольной группы ЛГ, помимо других причин обусловлено наличием в ней пациентов из высокогорных районов Дагестана, поскольку при длительном проживании в условиях высокогорья вследствие гипоксии развиваются адаптивные изменения, проявляющиеся ЛГ [Сабиров И.С., 2005]. Легочная гипертензия, выявленная у больных ХОБЛ и БА, носила в большинстве случаев умеренный характер, что соответствует данным многих авторов [Богданова Ю.В. 2000, Чичерина Е.Н. 2003]. У больных ХОЗЛ по сравнению с КГ (0,490,07см), выявлены достоверные признаки гипертрофии передней стенки ПЖ (0,740,11 и 0,66+ 0,08см, р<0,001). Диаметр ПЖ и ВТПЖ ТПСПЖ были также достоверно увеличены по сравнению с группой контроля (табл.4.).
Таблица 4
Показатели ремоделирования правого желудочка, легочной артерии и легочной гипертензии.
Показатели | I группа -ХОБЛ (n=78) | II группа - БА (n=86) | III группа - КГ (n=22) |
ДПЖ, см | 2,850,53*/** | 2,550,39*/** | 2,050,23 |
ВТПЖ, см | 3,430,36*/** | 3,130,37*/** | 2,570,28 |
ТПСПЖ, см | 0,740,11*/** | 0,660,08*/** | 0,490,07 |
А, см | 2,740,27*/** | 2,630,20*/** | 2,020,16 |
А правая ветвь | 1,930,38*/** | 1,820,12*/** | 1,510,12 |
А левая ветвь | 1,720,18*/** | 1,660,13*/** | 1,380,09 |
СДЛА, мм Hg | 41,1612,61*/** | 35,047,87*/** | 24,385,80 |
* достоверность р <0,05 - сравнение с контрольной группой;
** достоверность р <0,05 - сравнение больных ХОБЛ и БА;
Таким образом, у больных ХОБЛ и БА, было выявлено наличие существенных и достоверных признаков ремоделирования правых отделов: гипертрофии и дилатации ПЖ, расширение ЛА и ее ветвей, ЛГ в сравнении с контрольной группой. Процессы ремоделирования ПЖ у больных ХОБЛ и БА возникают уже при умеренном повышении СДЛА.
А В
Рис. 2. Анализ взаимозависимости величин размера правого желудочка (ПЗРПЖ) (А) и толщины передней стенки правого желудочка (ПСПЖ) (В) от систолического давленя в легочной артерии (СДЛА) у больных ХОБЛ.
В результате проведенного корреляционного анализа у больных ХОБЛ и БА была установлена высокая корреляционная связь между значениями СДЛА и размерами правого желудочка (ПЗРПЖ), СДЛА и толщиной передней стенки ПЖ у больных ХОБЛ (r=0,65, р=0,00). Следует отметить, что у пациентов ХОБЛ коэффициент корреляции был выше (рис.2А,В). Таким образом, чем выше СДЛА, тем более выражена степень ремоделирования правых отделов сердца, что закономерно прослеживается у больных ХОБЛ.
Состояние диастолический функции правых отделов сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких в гериатрическом возрасте
Исследование транстрикуспидального потока у всех обследованных больных выявило наличие ДД правых отделов. Данные представлены в табл.5,6. В зависимости от степени тяжести ХОБЛ больные были разделены на 2 подгруппы: АЦII ст. и В-III-IV степени. Подгруппу А при БА составили больные среднетяжелой БА, подгруппу В - больные тяжелой БА.
При БА наблюдалось снижение Е/Атк и удлинение времени DT(р <0,05). Чаще всего наблюдали релаксационный тип ДД ПЖ. Псевдонормальный тип ДД был выявлен у нескольких больных тяжелой БА. У больных ХОБЛ в подгруппе В чаще наблюдался 2-й (псевдонормальный и рестриктивный) тип ДД. Поэтому более достоверные изменения показателей транстрикуспидального потока по сравнению с контрольной группой выявлены у больных ХОБЛ 11ст.
Таблица 5.
Показатели диастолической функции ПЖ у больных БА с учетом тяжести заболевания
Показатель | Подгруппа А | Подгруппа В | КГ |
Етк, см/с | 40,64,30 | 40,08,60 | 43,47,10 |
Атк, см/с | 55,26,20** | 57,810,90** | 47,76,84 |
Е/Атк | 0,730,11** | 0,700,14** | 0,90,18 |
DT, мс | 216,724,10** | 214,338,8* | 191,023,3 |
* р < 0,05 - достоверно по сравнению с контрольной группой;
** р < 0,01 - достоверно по сравнению с контрольной группой;
Таблица 6
Показатели диастолической функции ПЖ у больных ХОБЛ с учетом тяжести заболевания
Показатель | Подгруппа А | Подгруппа В | КГ |
Етк, см/с | 38,84,3 | 40,610,4 | 43,47,1 |
Атк, см/с | 53,19,3 | 53,714,4 | 47,76,8 |
Е/А тк | 0,730,08* | 0,860,60** | 0,900,1 |
DT, мс | 212,244,1* | 211,644,6* | 191,023,3 |
* p <0,01 - достоверно по сравнению с контрольной группой;
Таким образом, по мере нарастания тяжести ХОБЛ ДФ ПЖ ухудшается в большей степени, чем ДФ ЛЖ. Значимые нарушения ДФ определяются на ранних стадиях болезни и указывают на то, что ДД является единым процессом для обоих желудочков сердца. Более выраженные изменения ДФ отмечены у больных ХОБЛ, что возможно связано с более высокой ЛГ, гемореологическими и вентиляционными сдвигами.
Таким образом, полученные данные, свидетельствуют о том, что у больных ХОЗЛ имеют место нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ, что может быть ранним проявлением развивающейся ХСН, являющейся предиктором прогноза ХОЗЛ.
Взаимосвязь параметров систолической и диастолической функций право-
го и левого желудочков сердца у больных хроническими обструктивны-
ми заболеваниями легких пожилого и старческого возраста
При проведении корреляционного анализа параметров ремоделирования и состояния ДФ ПЖ при ХОБЛ было установлено наличие существенной достоверной корреляционной связи между показателем Е/Атк и диастолическим размером ПЖ (r =- 0,43; р<0,01), ВТПЖ(r= - 0,63; p<0,01), диаметром ЛА (r= - 0,38; p<0,05) и уровнем СДЛА (r=-0,49, р<0,05). Корреляционные связи между параметрами ремоделирования левых отделов и ДФ ЛЖ были слабее. Выявлена взаимосвязь Е/Алж с СДЛА(r=0,41; р<0,05), слабая взаимосвязь IVRT с ТЗСЛЖ(r=0,32; р<0,05) и МЖП (r=0,31; р<0,05). У больных БА также была установлена корреляционная взаимосвязь скоростного показателя Е/Амк с размером ЛП (r=0,43; р<0,01), толщиной МЖП (r=0,38; р<0,05), Е/Атк с толщиной ПСПЖ(r=0,45; р<0,01).
Рис.3.Анализ взаимозависимости ремоделирования ПЖ и диастолической функции
ПЖ размера выходного тракта правого желудочка(ВТПЖ) и отношения скоро
стей Е/Атк у больных ХОБЛ.
Небулайзерная терапия У больных с обострением хрони-
ческих обструктивных заболеваний легких
в гериатрическом возрасте
Небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы
Поскольку основу терапии обострения ХОБЛ и БА составляют бронходилататоры, целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности небулайзерной бронхолитической терапии у больных пожилого и старческого возраста в сравнении с традиционной терапией. Наблюдаемые больные были разделены на 5 групп. 1-я группа- (60 больных) получала Беродуал 1-2мл ; 2-я группа-(35 больных) комбинацию фенотерола 0,25-0,5мг (Беротек) и ипратропиума бромида 0,25мг-0,5мг (Атровент); 3-я группа - (31 больной) получала сальбутамол 2,5 мг; 4-я группа - (16 больных) фенотерол 1 -1,5 мг; 5-я группа - (10 больных) НГКС будесонид (Бенакорт) 1-2мг в сочетании с сальбутамолом. Выбор бронхолитика осуществлялся с учетом возраста и сопутствующей, прежде всего, кардиальной, патологии. Контрольную группу составили 20 больных сопоставимых по полу, возрасту, тяжести заболевания, находившихся на стационарном лечении в связи с обострением БА, получавших традиционную бронхолитическую терапию - 2,4% раствор эуфиллина в дозе 5-10 мл внутривенно капельно 2 раза в день. Результаты проведенного исследования показали, что во всех группах получавших небулайзерную бронхолитическую терапию, отмечено значительное улучшение самочувствия. Положительная динамика клинических симптомов наблюдалась у 93,7 % больных БА. Одышка прошла к 9,0 3,7 дню, кашель исчезал к 10,43,05 дню, приступы удушья стабильно прекращались к 5,9 2,6 дню, пробуждение под утро сохранялось до 8,13,6 дней, хрипы в легких сохранялись до 13,2 2,1 дней. Во время первой ингаляции откашливалась обильно иногда до 1 стакана, мокрота, которая до этого отходила с трудом. Для изучаемой нами старшей возрастной группы, особенно значимыми факторами явились неинвазивность, удобство и простота выполнения процедуры ингаляции, не требовавшая усилий с их стороны. На фоне небулайзерной бронхолитической терапии отмечено снижение потребности в дополнительных ингаляциях КДБД (в 3,9 раза) и повышение толерантности к физической нагрузке. Практически все больные отмечали преимущества этого метода в сравнении рутинной терапией обострения.
У больных контрольной группы, эффективность лечения была ниже. На фоне положительной динамики, регресс клинических симптомов обострения был менее выражен. В этой группе одышка прошла к 15,24,9 дню, кашель - к 144,09 дню, приступы удушья полностью прошли на 9,3 3,7 день, хрипы в легких выслушивались до 17,22,4, ночные пробуждения сохранялись до 13,12,1 дня. Длительность проведения небулайзерной бронхолитической терапии составила 15,53,6 дней, а традиционной терапии - 19, 6 4,3 дней (р< 0,05).
Рис.4. Динамика купирования клинической симптоматики (в днях) у больных с
обострением БА
По мере улучшения состояния больного уменьшалась потребность в НТ, что позволяло уменьшить разовые и суточные дозы небулизируемых бронхолитиков. Некоторые больные ввиду тяжести состояния, нуждались в небулайзерной бронхолитической терапии весь период госпитализации. 27 больных с тяжелой БА после достижения выраженного положительного эффекта и выписки из стационара, в домашних условиях предпочтение отдали небулайзерному способу введения бронхолитиков. Наибольшее число нежелательных эффектов было зарегистрировано при ингаляциях фенотерола и поэтому мы в дальнейшем заменяли его на другой бронхолитик. На втором месте был сальбутамол, вызывавший головокружения и головные боли, часто тремор. При ингаляциях высокой дозы беродуала (2 мл) у 14 больных (23,3%)появлялся тремор рук. Субъективно сальбутамол переносился больными лучше, чем фенотерол, поэтому мы ограничились небольшой группой больных. Следует отметить хорошую переносимость НТ фенотеролом и ипратропия бромидом в предлагаемом соотношении, при которой не наблюдались нежелательные эффекты. При назначении высоких доз симпатомиметиков через небулайзер важным является контроль гемодинамических параметров. Наиболее часто отмечалось повышение ЧСС, которое имело место при применении беротека. При использовании БД в средних дозах и комбинации фенотерола и ипратропия бромида отмечалась тенденция к снижению систолического АД (САД), статистически достоверное снижение диастолического АД (ДАД). При небулизации сальбутамола и беродуала (1,5-2,0мл) у 12 больных с умеренной АГ и экстрасистолической аритмией наблюдались повышение САД на 10мм.рт. ст, учащение экстрасистол, тахикардия. В одном случае больная пожилого возраста ввиду развития приступа стенокардии, сопровождавшегося депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях и гипертонического криза с подъемом АД до 200/110мм Hg , досрочно прекратила НТ сальбутамолом. У двоих больных на фоне высокой дозы беродуала (2мл) появились симптомы ишемии миокарда, сопровождавшиеся депрессией сегмента ST в левых грудных отведениях, что также потребовало отмены препарата. В нашей работе нежелательные кардиотоксические эффекты чаще наблюдались у больных с тяжелым течением БА при сопутствующей ИБС и при передозировке симпатомиметиков и метилксантинов на догоспитальном этапе.
Таблица 7
Динамика ЧСС, АД, ЧДД, ПСВ до и после небулайзерной терапии бронхолитиками
у больных БА
Препарат | ЧСС | САД | ДАД | ЧДД | ПСВ |
БД до | 91,12,3 | 137,218,5 | 85,55,3 | 25,13,6 | 194,762,73 |
После | 92,813,7 | 130,213,5 | 80,14,2 | 22,23,2** | 246,373,5* |
Сальбутамол до | 94,712,6 | 132,715,9 | 84,75,2 | 24,63,2 | 200,664,3 |
После | 96,413,1 | 135,715,0 | 81,24,5 | 21,22,04* | 255,072* |
Ф + И до | 93,415,9 | 138,218,7 | 84,29,6 | 25,33,3 | 182,955,8 |
После | 8714,36** | 132,520,4 | 80,59,4* | 22,13,2* | 228,675,2** |
Фенотерол до | 94,45,2 | 141,519,7 | 85,85,1 | 25,33,1 | 197,175,8 |
После | 102,14,3* | 135,520,3 | 82,24,1 | 22,53,84 | 23671,9* |
КГ до | 87,25,1 | 140,34,7 | 88,35,7 | 25,24,3 | 198,765,8 |
После | 96,45,4* | 1357,3 | 84,25,1 | 23,33,4 | 211,868,3 |
* достоверность p< 0,05
** достоверность p< 0,01
Выявлено статистически значимое учащение ЧСС после эуфиллина на 9,2,уд/мин. При ингаляциии фенотерола ЧСС также повышалось в среднем на 7,7уд/мин. в сравнении с исходным. Учащение ЧСС сопровождалось сердцебиением, которое особенно часто наблюдалось у больных, получавших фенотерол (8 чел) и эуфиллин (7 чел). У всех больных с ИБС, нарушениями ритма, после фенотерола и эуфиллина учащались имевшие место экстрасистолы в среднем в 3 раза (р<0,05). При анализе ЭКГ по Холтеру у 3-х больных контрольной группы наблюдалось учащение предсердных экстрасистол, появление частой полиморфной желудочковой экстрасистолии, развитие пароксизмов мерцательной аритмии. На фоне НТ комбинацией фенотерола и ипратропия и Беродуала(1,0-1,5 мл), ЧСС снижалось. У больных имевших в анамнезе ИБС, постинфарктный кардиосклероз, частую экстрасистолическую аритмию, средние дозы Беродуала (1,5мл) вызывали учащение экстрасистол. Наибольшая частота кардиотоксических эффектов небулизируемых бронхолитиков отмечалась у больных на фоне фенотерола, что указывает на ограничение его применения в гериатрическом возрасте. Беродуал и сальбутамол вызывают побочные эффекты в меньшей степени, однако следует соблюдать осторожность больным с ИБС, нарушениями ритма и проводить наблюдение за показателями гемодинамики при назначении не только в высоких, но и средних дозах. Комбинация фенотерола и ипратропия бромида в предлагаемом соотношении не вызывает нежелательных и кардиотоксических эффектов, что позволяет рекомендовать ее в терапии больных БА с сопутствующей ИБС, нарушениями ритма и АГ. В процессе терапии отмечалась положительная динамика данных пикфлоуметрии и ФВД (табл.7,8.).
Таблица 8
Динамика показателей ФВД и ПСВ у больных БА на фоне небулайзерной и традиционной терапии
Показатели | Больные БА (небулайзерная терапия n-89 ) | Больные БА (традиционная терапия n -16) | ||
До | После | До | После | |
ЖЕЛ, л | 2,210,74 | 2,80,81* | 2,360,87 | 2,690,92 |
ОФВ1, л | 0,970,31 | 1,450,44* | 1,050,34 | 1,270,46* |
ПСВ | 182,3656,1 | 26462,1* | 191,058,2 | 234,3+71,4* |
МОС25 | 1,20,68 | 1,580,81 | 1,260,7 | 1,440,72 |
МОС50 | 0,740,28 | 1,010,46 | 0,80,31 | 1,060,47 |
МОС75 | 0,40,16 | 0,550,18* | 0,470,2 | 0,550,3 |
*- достоверность p< 0,05
В группах получавших НТ, она была статистически достоверно более выраженной в сравнении с группой контроля. Сальбутамол и беродуал имели сходную бронхорасширяющую способность. Так, на фоне однократной ингаляции сальбутамола и беродуала прирост ПСВ составлял 27,5% и 26,8% соответственно. Комбинация фенотерола с ипратропием и фенотерола вызывала меньший прирост ПСВ (21,2% и 19,8% соответственно) После однократного применения эуфиллина отмечался статистически недостоверный прирост ПСВ на 6,6%. На фоне НТ отмечен статистически значимый прирост показателей ЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, МОС75. Так, прирост ЖЕЛ составил 27,2%, ОФВ1- на 49%, ПСВ - на 45%, МОС 75 - на37,5% (р< 0,05). У больных контрольной группы степень прироста показателей ФВД была значительно ниже.
Ингаляции будесонида в дозе 1-2мг проводились 1 раз в день. Кроме того, больные получали ингаляции сальбутамола 2,5 мг 2-3 раза в день. Отмечена положительная динамика всех изучаемых показателей (рис.5, табл.9). Улучшение самочувствия больных было отмечено у 4-х больных на 2-3-й день терапии, у остальных на 5-6 день. Одышка купировалась к 6,8+1,4-й дню, кашель прошел на 9,11,3-й день, приступы удушья прошли к 3 дню, хрипы в легких сохранялись до 112,3 дня, ночные пробуждения под утро сохранялись 4,10,7дней. Потребность в приеме дополнительных ингаляций КДБД прошла у 6-ти больных к 5-му дню, а у 4-х к 7- му дню терапии. У 2-х больных имел место пароксизмальный кашель и першение в горле, что обусловлено горьким привкусом препарата. По числу побочных кардиотоксических эффектов НТ будесонидом не отличается от небулайзерной бронхолитической терапии.
У больных, получавших будесонид, по данным пикфлоуметрии в половине случаев наблюдался прирост ПСВ на 20% к 5 дню терапии, а у остальных к 7 дню. Имело место статистически достоверное увеличение показателей ОФВ1, ПСВ(p<0,05). Таким образом, ингаляционная терапия НГКС будесонидом (Бенакорт), приводит к более быстрому регрессу клинической симптоматики обостренияБА, существенно улучшает показатели ФВД, что позволяет сокращать сроки госпитализации больных. Кроме того, применение НГКС является и более безопасным в сравнении с системными ГКС.
Рис.5.Динамика купирования клинической симптоматики (в днях) у больных на фо-
не небулайзерной бронхолитической терапии и будесонидом.
Таблица 9
Динамика показателей ФВД у больных БА на фоне небулайзерной терапии сальбу-
тамолом и будесонидом
Показатели | Больные БА (сальбутамол; n-31) | Больные БА (сальбутамол +будесонид; n-10) | ||
Исходно | После лечения | Исходно | После лечения | |
ЖЕЛ | 2,440,88 | 3,020,9 | 2,60,93 | 3,41,02 |
ОФВ1 | 0,990,37 | 1,450,5* | 1,20,4 | 1,740,68* |
ПСВ | 189,662,3 | 24072* | 195,159,1 | 279,176,1* |
МОС25 | 1,40,87 | 1,851,16 | 1,560,9 | 1,941,2 |
МОС50 | 0,840,43 | 1,110,66 | 0,920,5 | 1,270,8 |
МОС75 | 0,480,26 | 0,550,26 | 0,510,3 | 0,670,32 |
*- достоверность p< 0,05
Результаты исследования показывают, что применение комбинированных препаратов лучше переносится больными, имеет больший профиль безопасности и патогенетически более оправдано в пожилом возрасте, ввиду уменьшения плотности бета-2 рецепторов и возрастания роли холинергической иннервации в регуляции бронхиального тонуса, частого сочетания БА с ХОБЛ.
У 11 больных с тяжелым обострением БА, было изучено влияние беродуала и сальбутамола на показатели сатурации кислорода SaО2 до и через 30 мин. после ингаляции. На фоне небулизации беродуала имеет место прирост SaО2 (с 92,12,6% до 94,22,9%), а при небулизации сальбутамола у 4-х больных SaО2 имело тенденцию к понижению (с 94,2 1,9 до 92,22,7), однако выявленные изменения носили статистически недостоверный характер (p>0,05).
Небулайзерная бронхолитическая терапия у больных c обострением ХОБЛ
Согласно проводимой терапии пациенты ХОБЛ(72больных) были распределены на три группы: I гр. (35 больных) получала 1,5Ц2мл беродуала; II гр.(22 больных)- комбинацию 0,25мг фенотерола гидробромида (беротек) и 0,25мг ипратропия бромида (атровент); III гр.(15 больных) - атровент 0,25- 0,5мг. Контрольная группа состояла из 17 больных ХОБЛ, получавших традиционную бронхолитическую терапию. Сравнительный анализ динамики основных клинических симптомов обострения ХОБЛ на фоне НТ различными бронхолитиками показал высокую эффективность лечения во всех группах больных. Значимых достоверных различий в клинической эффективности НТ между группами выявлено не было. На фоне курса небулайзерной бронхолитической терапии во всех группах уменьшается выраженность респираторных симптомов, повышается толерантность к физической нагрузке. Все больные отмечали значительное уменьшение одышки, кашля, у 58 (80,5%)больных исчезли хрипы в легких. ЧДД статистически значимо снижалась в 1-й и 2-й группах больных. Одышка в покое проходила на 8,0 3,5 день, кашель проходил к 16,44,2 дню, количество мокроты существенно уменьшалось к 12,54,1 дню (р<0,05). Отмечалось прекращение одышки в покое, уменьшение одышки при спокойной ходьбе. Выраженность кашля, потребность в КДБД значительно уменьшилась по сравнению с контрольной группой (р<0,05).
В группах больных ХОБЛ по сравнению с больными БА отмечена меньшая частота развития нежелательных эффектов (тремора, головокружения, головных болей), что связано с применением комбинированных препаратов и м-холинолитика. Сравнивая влияние небулизируемых бронхолитиков на ЧСС, выявлено урежение ЧСС после ингаляции комбинации фенотерола и ипратропия бромида (p <0,05) и ипратропия бромида( p < 0,01), более выраженное после ингаляции последнего (табл.10). Беродуал не оказывал существенного влияния на величину ЧСС у больных ХОБЛ. Ипратропия бромид вызывал снижение диастолического АД (p < 0,05). Статистически значимых изменений АД у больных ХОБЛ под влиянием остальных бронхолитиков не выявлено. У больных, имевших в анамнезе ИБС, постинфарктный кардиосклероз, частую экстрасистолическую аритмию, средние и высокие дозы беродуала вызывали на фоне предсердной экстрасистолии, развитие желудочковой экстрасистолии, в 5-ти случаях - наблюдалась депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях и появление ангинозных болей, что потребовало перевода больных на ингаляции ипратропия бромида.
Таблица 10
Динамика ЧСС, АД, ЧДД, ПСВ до и после небулайзерной терапии у больных ХОБЛ
Препарат | ЧСС | САД | ДАД | ЧДД | ПСВ |
БД до | 90,414,2 | 140,517,8 | 83,55,2 | 25,13,6 | 207,456,3 |
После | 89,8,13,7 | 134,0815,5 | 81,54,4 | 21,23,2* | 242,464,5* |
Ф+И до | 92,612,6 | 143,217,9 | 85,95,5 | 26,63,2 | 178,156,3 |
После | 90,412,31* | 13815,9 | 81,44,9 | 23,23,0* | 217,061,3* |
Ипратроп.до до до | 89,0714.7 | 143,917,2 | 83,35,7 | 24,33,5 | 247,765,6 |
После | 84,511,8** | 136,120,4 | 78,54,4* | 22,13,2 | 272,271,2* |
КГ до | 81,211,1 | 140,34,7 | 88,35,7 | 24,14,4 | 178,152,2 |
После | 92,112,2* | 1357,3 | 84,25,1 | 23,04,5 | 189,257,3 |
*- достоверность p < 0,05
*- достоверность p < 0,01
На фоне ипратропия бромида отрицательных кардиотоксических эффектов отмечено было. В контрольной группе у больных с сопутствующей ИБС и экстрасистолической аритмией, получавших до поступления бронхолитики, на фоне лечения регистрировалось учащение ЧСС, учащались имевшие место предсердные экстрасистолы (p<0,05). У двух больных (11,7%) при мониторировании ЭКГ по Холтеру было зарегистрировано появление частых политопных желудочковых экстрасистол, развитие пароксизмов мерцания.
По данным ФВД в группах, получивших небулайзерную терапию, имело место статистически достоверное увеличение показателей ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ (табл.11). На фоне традиционной терапии эуфиллином, отмечалась тенденция улучшения параметров ФВД, однако статистически достоверным был прирост параметра ПСВ (p<0,05).
Таблица 11
Динамика показателей ФВД у больных ХОБЛ на фоне
небулайзерной терапии
Показатели | Небулайзерная терапия (n=55) | КГ (n=12) | ||
До | После | До | После | |
ЖЕЛ, л | 1,840,48 | 2,020,9 | 1,960,49 | 2,11,07 |
ОФВ1, л | 0,80,22 | 1,070,2* | 0,850,24 | 0,940,68 |
ПСВ, л/мин | 179,656,3 | 2306,72* | 187,157,2 | 211,167,1* |
ФЖЕЛ, л | 2,050,43 | 2,40,4* | 2,020,41 | 2,230,63 |
*- достоверность p < 0,05
Влияние небулайзерной терапии на показатели внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции ЛЖ и ПЖ и выраженность легочной гипертензии у больных с обострением ХОЗЛ пожилого и старческого возраста.
В сравнительном аспекте оценивалось влияние НТ беродуалом, комбинации фенотерола и ипратропия бромида и традиционной терапии внутривенным капельным введением 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
На фоне проведенного лечения СДЛА снижалось во всех 3-х группах больных. Наиболее выраженный гипотензивный эффект отмечался у больных, получавших НТ беродуалом как среди больных БА, так и среди больных ХОБЛ. При ХОБЛ СДЛА снизилось на 21,3 % - с 48,714,7 до 38,310,2 мм Hg (р<0,001), при БА - на 19%. В группе ХОБЛ, получавших комбинацию фенотерола и ипратропия, СДЛА снизилось на 15,3 % - с 43,015,5 до 37,015,7 мм Hg, в группе БА - на 13,4% (р<0,001). У больных, получавших традиционную терапию, имело место статистически недостоверное снижение СДЛА на 4 % при ХОБЛ - с 37,29,9 до 36,09,5 мм Hg и на 9,3% при БА.
На фоне проведенной НТ беродуалом изменялись скоростные и временные показатели ДФ. Так, у больных БА отмечено повышение Е мк (с 47,86,6 до 52,27,5 см/с, р=0,05) и отношения скоростей Е/А мк (с 0,640,09 до 0,70,09), Етк, Е/Атк, уменьшение DTмк, IVRT и DTтк. У получавших НТ комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, наблюдалась тенденция к увеличению Емк и уменьшению времени DTмк, статистически значимо улучшались значения Етк, Е/Атк, DTтк и IVRT. На фоне традиционной терапии увеличивалось Е/Атк и уменьшалось время DTтк, отмечалась тенденция улучшения временных показателей ДФ ЛЖ.
Таким образом, на фоне небулайзерной бронхолитической терапии отмечалось улучшение скоростных и временных показателей ДФ ЛЖ и ПЖ по сравнению с исходными значениями. Необходимо отметить, что беродуал обладал более выраженным действием на показатели ДФ сердца. На фоне традиционной терапии улучшались некоторые скоростные и временные показатели правых отделов сердца (Е/А тк и DT тк), а динамика показателей ДФ ЛЖ носила статистически недостоверный характер.
Под влиянием терапии беродуалом у больных ХОБЛ наблюдалось повышение скоростных показателей и уменьшение временных показателей (табл.12) и Е мк по сравнению с исходной. У больных получавших фенотерол + ипратропия бромид выявлено улучшение временных и скоростных показателей ЛЖ и DTтк. Положительной динамики скоростных показателей ДФ ПЖ не отмечалось. На фоне традиционной терапии больных ХОБЛ отмечено снижение временных показателей ЛЖ.
Таблица 12
Динамика показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ у больных ХОБЛ
под влиянием небулайзерной и традиционной терапии
Показатели | БД | Ф+И | КГ | |||
до | после | До | после | до | после | |
Емк, см/с | 53,817,2 | 58,18,8 | 52,315,3 | 53,813,5 | 48,816,6 | 50,510,6 |
Амк, см/с | 73,66,5 | 69,810,9* | 63,87,3 | 64,54,1 | 66,813,6 | 67,415,9 |
Е/Амк | 0,740,28 | 0,850,21* | 0,840,3 | 0,840,2 | 0,740,25 | 0,760,11 |
DT, мс | 232,836,9 | 218,221,9* | 223,822,7 | 220,521,5* | 248,430,7 | 225,744,3* |
IVRT, мс | 108,713,4 | 97,510,8* | 123,05,2 | 111,018,9* | 121,016,6 | 112,513,5* |
Етк, см/с | 40,03,8 | 42,64,4* | 50,515,0 | 48,811,0 | 40,89,9 | 40,57,7 |
Атк, см/с | 53,07,9 | 50,77,6 | 47,313,2 | 48,16,4 | 46,07,4 | 46,84,8 |
Е/Атк | 0,760,12 | 0,850,14* | 1,20,8 | 1,00,3 | 0,940,41 | 0,870,1 |
DT, мс | 223,327,0 | 204,522,6* | 233,027,8 | 207,521,8* | 225,524,7 | 234,727,9 |
* - достоверность р < 0,05
ВЫВОДЫ
1. Особенностями течения бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте являются позднее развитие заболевания, в 80% случаев носящее тяжелый стероидозависимый характер. В структуре наиболее назначаемых препаратов у больных БА в пожилом и старческом возрасте преобладают производные метилксантинов, короткодействующие бронходилятаторы и системные глюкокортикостероиды.. Применение базисных противовоспалительных препаратов у больных бронхиальной астмой не адекватно уровню заболеваемости и тяжести астмы.
2. Обострение бронхиальной астмы является причиной обращения больных, более половины которых являются лицами гериатрического возраста, за скорой медицинской помощью в 2,4-3% случаев. Причинами частой обращаемости является неудовлетворительная амбулаторная терапия. Применение небулайзерной терапии бронхолитиками и небулизируемыми глюкокортикостероидами на догоспитальном этапе позволяет снизить уровень госпитализаций в 3 раза, частоту повторных вызовов - в 2,5 раза.
3.У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких гериатрического возраста наблюдаются признаки ремоделирования левого и правого желудочков сердца. Более выраженные структурные изменения правых отделов сердца имеют место при ХОБЛ. Между уровнем легочной гипертензии и параметрами правого желудочка установлена достоверная корреляционная связь.
4. Диастолическая дисфункция сердца развивается на ранних стадиях хронических обструктивных заболеваний легких и усугубляется по мере их прогрессирования. Выявлено влияние степени ремоделирования правого желудочка на показатели его диастолической функции.
5.Небулайзерная бронхолитическая терапия в сравнении с традиционной, способствует более быстрому регрессу клинической симптоматики обострения хронических обструктивных заболеваний легких, сопровождается статистически достоверным выраженным приростом показателей ФВД, сокращением сроков госпитализации, следовательно, экономически более эффективна. Применение небулизируемых глюкокортикостероидов позволяет добиться более быстрого купирования обострения, более значимого улучшения показателей ФВД (ОФВ1, МОС 75, ПСВ, ЖЕЛ), сократить сроки стационарного лечения.
6. Небулайзерная терапия беродуалом в средних дозах и комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, в которой концетрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в беродуале, не оказывает кардиотоксических эффектов, что обусловливает положительное соотношение эффективность/безопасность у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких с сопутствующей ИБС.
7. У больных тяжелой ХОБЛ и БА, получающих в амбулаторных условиях регулярную небулайзерную бронхолитическую терапию, особенно при сопутствующей ИБС и нарушениях ритма, наиболее безопасной является предлагаемая комбинация бронхолитиков, в которой концетрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в беродуале
8. Небулайзерная бронхолитическая терапия у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких приводит к снижению уровня легочной гипертензии, улучшению показателей диастолической функции правого желудочка. Наиболее выраженный клинико-инструментальный эффект наблюдается у больных, получавших небулайзерную терапию беродуалом. В основе высокой клинической эффективности небулайзерной терапии, помимо бронходилятации, лежат механизмы улучшения расслабления ЛЖ и ПЖ, вследствие выраженных вазодилатирующих влияний.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным пожилого и старческого возраста для лучшего контроля бронхиальной астмы, снижения риска формирования стероидозависимых форм, на амбулаторном этапе лечения рекомендуется проведение регулярной базисной противовоспалительной и бронхорасширяющей терапии в адекватных тяжести состояния дозах. Больным тяжелой БА и ХОБЛ, особенно с сопутствующей ИБС и нарушениями ритма, показана регулярная небулайзерная бронхолитическая терапия в амбулаторных условиях комбинацией фенотерола и ипратропия бромида, в которой концентрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в препарате беродуал.
2. Для снижения уровня легочной гипертензии, улучшения показателей диастолической функции у больных пожилого и старческого возраста со стабильной БА и ХОБЛ из бронхолитиков предпочтение следует отдавать беродуалу.
3.Для купирования приступа бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте на догоспитальном этапе рекомендуется применение небулайзерной бронхолитической терапии. Больным со среднетяжелым обострением астмы рекомендуется комбинация небулизируемых бронхолитиков и глюкокортикостероидов ( будесонид). При тяжелом обострении астмы дополнительно к комбинированной терапии рекомендуется введение парентерально системных глюкокортикостероидов.
4. При обострении хронических обструктивных заболеваний легких рекомендуется применение небулайзерной терапии бронхолитиками и глюкокортикостероидами для более быстрого купирования обострения болезни, уменьшения объема системных глюкокортикостероидов и сокращения сроков госпитализации. Наиболее предпочтительными ввиду наименьшей частоты нежелательных и кардиотоксических эффектов в пожилом возрасте являются беродуал и комбинация фенотерола и ипратропия бромида, в которой концентрация бета-2 агониста вдвое ниже, чем в беродуале
5.Для раннего выявления изменений диастолической функции сердца, и, следовательно, начальных признаков хронической сердечной недостаточности, у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких целесообразно проводить допплерэхокардиографическое исследование. С целью раннего выявления признаков ремоделирования сердца, определения, последующего мониторирования и коррекции уровня легочной гипертензии, в план ежегодного диспансерного наблюдения рекомендуется включение эхокардиографического исследования.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- К.М.Алиева, М.И. Ибрагимова, К.А. Масуев. Внутрисердечная гемодинамика у больных бронхиальной астмой и влияние небулайзерной терапии бронхолитиками на ее показатели / / Пульмонология.- 2007.- №1.- С.60-63.
2. П.К.Алиева, Д.Н. Казанбиев, К.А. Масуев, К.М.Хархарова-Алиева. Влияние сопутствующей кардиальной патологии на вариабельность ритма сердца у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких / / Вестник новых медицинских технологий. -2007- т. Х1У.- №1.- С. 40-41.
3. Д.Г. Казанбеков, К.А. Масуев, К.М.Алиева. Эффективность методов реабилитации больных бронхиальной астмой / / Вестник новых медицинских технологий.-2007.- т. Х1У.- № 3.- С.120-121.
4. К.М.Хархарова-Алиева, М.А. Хархаров, Т.Я. Габибова и др. Анализ терапии пожилых больных бронхиальной астмой.// Клиническая геронтология.- 2001.-Т.7.-№9.- С.19.
5. К.М.Хархарова ЦАлиева, М.И. Ибрагимова, И.М. Ибрагимов, М.А. Хархаров. Нарушение кардиогемодинамики у больных ХОБЛ пожилого возраста / / Клиническая геронтология.- 2002.- Т.8.- №8.- С. 26-27.
6. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, С.Г. Хархарова. Небулайзерная терапия больных ХОБЛ пожилого возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией // Клиническая геронтология.- 2002.-Т.8.- №8.- С.25.
7. М.И. Ибрагимова,. К.М.Хархарова ЦАлиева, С.Ш. Сулейманов, Р.А. Джалилова Динамика систолического давления в легочной артерии (СДЛА) под влиянием небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой (БА) пожилого и старческого возраста / / Клиническая геронтология.- 2005. - Т.11.- №9.- С.25.
8. К.М.Алиева, С.Г. Хархарова, К.А. Масуев. Сравнительная эффективность и безопасность комбинированного лечения больных бронхиальной астмой гериатрического возраста // Клиническая геронтология.- 2005.-Т.11.- №9.- С.23.
9. К.М.Хархарова ЦАлиева, М.А. Хархаров, К.А. Масуев. Клинические аспекты и рациональная терапия больных бронхиальной астмой пожилого возраста / / В сб.: Не нарушивший клятвы: воспоминания и материалы конференции, посвященные памяти А.М. Масуева - Махачкала,- 1999- С.104-108.
10. К.М.Хархарова ЦАлиева, М.А. Хархаров, К.А. Масуев. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у пожилых лиц / / Актуальные вопросы пульмонологии: Материалы научно-практической конференции.- Махачкала, 2002.- С. 36-40.
11. К.М.Хархарова ЦАлиева, М.А. .Хархаров, К.А. Масуев. Первый опыт небулайзерной терапии больных ХОБЛ пожилого возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией / / Сборник резюме 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002 г.- С. 36.
12. К.А.Масуев, З.Б. Ибрагимова, Д.Н. Казанбиев, К.М.Алиева. Лечение хронических обструктивных болезней (ХОБЛ) у пожилых. Состояние проблемы в Дагестане./ / Очерки клинической геронтологии.- Махачкала, 2002.- С. 43-57.
13. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, С.Г. Хархарова, Р.А. Джалилова и др. Оценка бронхолитического и кардиальных эффектов небулизируемых бронхолитиков у больных ХОБЛ старших возрастных групп с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией / / X российский национальный конгресс Человек и лекарство: Сборник материалов конгресса- М., 2003.- С. 32.
14. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, С.Г. Хархарова, И.Н. Магарамова и др. Фармакотерапия больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях /./ Там же - С. 8.
15. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, М.-Р.А. Зияудинов, З.З. Ибрагимова З.З. и др. Неотложная помощь больным бронхиальной астмой в условиях работы станции скорой медицинской помощи./ / Сборник резюме 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб.,2003г.- С.162.
16. К.М.Хархарова ЦАлиева, М.А. Хархаров, З.З.Ибрагимова, М.И.Ибрагимова. Небулайзерная терапия больных бронхиальной астмой гериатрического возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией./ / Там же - С.19.
17. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, М.И.Ибрагимова, З.З. Ибрагимова /Реабилитация больных бронхиальной астмой/ / Сб. научных трудов. Реабилитология.- М., 2003.- С.271-276.
18. К.М.Хархарова ЦАлиева, М.А. Хархаров, Д.А. Джалилова, М.И. Ибрагимова и др. Современные аэрозольные технологии в лечении бронхообструктивных заболеваний легких. // Новые технологии в медицине: Материалы II Республиканской научно-практической конференции.- Махачкала.- 2003.- С. 353-355.
19. К.М.Хархарова ЦАлиева, С.Г Хархарова., З.З. Ибрагимова, Х.М., Исмаилов. и др. Эффективность небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой пожилого возраста. // Там же - С.355-357.
20. К.М.Хархарова ЦАлиева, М.Кадиев, Н.Сархадов и др. Состояние ургентной помощи и пути ее оптимизации у больных бронхиальной астмой в г. Махачкале. / / Новые технологии в медицине: Материалы 111 Республиканской научно-практической конференции.- Махачкала: ИП - ДГМА.- 2004.- с. 357-360.
21 М.И.Ибрагимова, К.А. Масуев, К.М.Алиева, С. Петросов. Диагностика гемодинамических нарушений больных хроническими обструктивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста с сопутствующей ИБС и артериальной гипертензией II-III степени // Сборник тезисов 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- М., 2004.- С. 426.
22. К.А. Масуев, И.Б. Ибрагимова, С.Ш.Сулейманов, К.М.Алиева и др. Микробиологический мониторинг этиологии пневмоний у пожилых по данным госпиталя ветеранов.// - Там же.- С. 366.
23. Д.Г Казанбеков, К.А Масуев, К.М.Алиева, З.З.Ибрагимова Эффективность реабилитационных мероприятий при хронических обструктивных заболеваниях легких // Там же. - С.371.
24. M.I.Ibragimova, K. A. Masuev, K.M.Alieva, S. Petrosov. Diagnostics of hemodynamic abnormalities in elderly chronic obstructive pulmonary diseases patients with accompanying coronary artery disease and arterial hypertension // 3-rd Congress of European Region 14 National Congress on Lung Diseases. Moscow, June 22-26, 2004, p. 148.
25. K. A Masuev, I. B. Ibragimova, S.S. Suleimanov, K.M.Alieva. et al. Special features of clinical symptoms in stagnant pneumonia observed in the patients of old and senile age, according to the hospital of veterans of war and work // Там же. - Р.223.
26. K. A Masuev, I. B. Ibragimova, S.S. Suleimanov, K.M.Alieva. et al. Microbiological monitoring of etiology of pneumonia in elderly according to hospital for veterans of war and work. / / Там же. Р . 223.
27. D.G.Kazanbecov, K.A.Masuev, K.M.Alieva et al. Еffectiveness of rehabilitation arrangements in patients with chronic obstructive lung diseases // Там же.- P.151.
28. М.И. Ибрагимова, К.А. Масуев, К.М.Алиева, ,. Диагностика сердечной недостаточности у больных обструктивными заболеваниями легких пожилого и старческого возраста. // Проблемы пожилого пациента: Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Республиканского медицинского центра МЗ РД. - Махачкала: ИП - ДГМА.- 2005. - С. 116-119.
29. Т.Я Габибова., К.М.Хархарова ЦАлиева, С.Г Хархарова., М.М Тирулов. Лекарственная терапия в гериатрическом возрасте. //- Там же.- С.61-65.
30. М.И. Ибрагимова, К.М.Алиева. Легочная гипертензия у больных ХОБЛ и БА и методы ее диагностики в старших возрастных группах // Там же. - С. 111- 115.
31. К.А. Масуев, К.М.Алиева, М.И. Ибрагимова. Хроническая обструктивная болезнь легких и особенности ее течения и диагностики в пожилом возрасте.// Там же.- С. 208-211.
32. К.М.Хархарова ЦАлиева, М.А. Хархаров, К.А. Масуев, М.И. Ибрагимова. Способ лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ смесью раствора фенотерола гидробромида и ипратропиума бромида в комбинации 1 к 2 у больных пожилого и старческого возраста. // Там же.- С. 269-272.
33. К.М.Хархарова ЦАлиева, И.М.,Ибрагимов, М.А Хархаров, К.А. Масуев. Организация пульмонологической помощи больным гериатрического возраста в условиях госпиталя ветеранов. // Здравоохранение Республики Дагестан в период реформ: Материалы научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан. - Махачкала: ИП - ДГМА.- 2005.- С. 65-66.
34. К.М.Хархарова ЦАлиева, М.А. Хархаров, К.А. Масуев, Т.Я. Габибова и др. Совершенствование неотложной помощи больным бронхиальной астмой // Тезисы докладов Х11 Российского Национального конгресса Человек и лекарство. М., 2005.-С.272-273.
35. К.А.Масуев, М.Т.Кудаев, М.А.Хархаров, К.М. Алиева и др. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса лечебного факультета. - Махачкала: ИП - ДГМА, 2005.- С. 72.
36. К.М.Алиева, М.И. Ибрагимова, К.А. Масуев. Оценка эффективности беродуала в коррекции легочной гипертензии при бронхиальной астме и ХОБЛ у пациентов гериатрического возраста // Тезисы докладов Х11 Российского Национального конгресса Человек и лекарство. М., 2006.-С. 687-688.
37. М.И.Ибрагимова, К.М.Алиева, К.А. Масуев. Клинико-инструментальная диагностика легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких пожилого возраста // Приборы и методы диагностики и терапии в медицине.- Махачкала: ИП - ДГТУ.- 2006.- С.160-167.
38. К.А.Масуев, М.И Ибрагимова, К.М.Алиева. Особенности течения и диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте // Сборник научных трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора М.М.Максудова.- Махачкала.- 2006.- С.400-402.
39. К.М.Алиева, М.А. Хархаров, М.-Р.А. Зияудинов. Оптимизация неотложной помощ при обострении бронхиальной астмы // Сборник материалов III конгресса Евро-Азиатского респираторного общества. Астана, 2007 .- С. 13
40. К.М.Алиева, М.И Ибрагимова. Влияние небулайзерной бронхолитической и традиционной терапии на уровень систолического давления в легочной артерии (СДЛА) у больных бронхиальной астмой (БА) гериатрического возраста.//Там же - С. 14.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АС - астматический статус БА - бронхиальная астма БД - беродуал ВТПЖ - выходной тракт правого желудочка ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор ДД - диастолическая дисфункция ДЛО-дополнительное лекарственное обеспечение ДДБД- длительно действующие бронходилятаторы ДФ - диастолическая функция ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИБС - ишемическая болезнь сердца ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды КГ- контрольная группа КДР - конечно- диастолический размер желудочка КДБД- короткодействующие бронходилятаторы КСР - конечно- систолический размер желудочка А - легочная артерия Г - легочная гипертензия Ж - левый желудочек П - левое предсердие МЖП - межжелудочковая перегородка МО - минутный объем МОС75Ц25-максимальная объемная скорость | выдоха на уровне 25%, 50%,75% ЖЕЛ НПВ - нижняя полая вена НТ - небулайзерная терапия ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек. ПЖ - правый желудочек ПЗРПЖ - переднезадний размер правого желудочка ПСВ - пиковая скорость выдоха ПП - правое предсердие ПСПЖ - передняя стенка правого желудочка РД-Республика Дагестан, РМ - - Республиканский медицинский центр СГКС- системные глюкокортикостероиды СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СрДЛА - среднее давление в легочной артерии СМП - скорая медицинская помощь ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка в диастолу УО - ударный объем ФВД - функция внешнего дыхания ФВ - фракция выброса ХЛС - хроническое легочное сердце ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧД - частота дыхания ЧСС - число сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография GINA - Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы SaО2 - сатурация кислорода |
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине